Η Ποιότητα στις Υπηρεσίες Υγείας

Περιεχόμενα

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΩΝ

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1

1.1 Ορισμός της ποιότητας

1.2 Ιστορική αναδρομή

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2

2.1Φιλοσοφία κατασκευής

1ο στάδιο: Επιλογή θεμάτων και προτεραιοτήτων

2ο Στάδιο: Η αρχική εκτίμηση

3ο Στάδιο: Οριστική αξιολόγηση του σχεδιασμού βελτίωσης

4ο Στάδιο: Εφαρμογή των ενεργειών βελτίωσης

5ο Στάδιο: Επανεκτίμηση των αποτελεσμάτων των ενεργειών διασφάλισης της ποιότητας

Η αρχική εκτίμηση: Επιβεβαίωση της ύπαρξης του προβλήματος

Οριστική αξιολόγηση: Η βάση του σχεδίου βελτίωσης

Εφαρμογή και παρακολούθηση των ενεργειών βελτίωσης

Επαναξιολόγηση: Η επίδραση της διασφάλισης της ποιότητας

Η εφαρμογή του σχεδίου βελτίωσης και η επαναλαμβανόμενη αξιολόγηση

2.2 Περιεχόμενα του προγράμματος διασφάλισης ποιότητας κατά JC

Κριτική της απόδοσης του ιατρικού προσωπικού

Κριτική των χειρουργικών επεμβάσεων

Κριτική της θεραπευτικής λειτουργίας

Κριτική της λειτουργίας του ιατρικού φακέλου

Κριτική της χρησιμοποίησης του αίματος

Κριτική της χρησιμοποίησης των αντιβιοτικών

Έλεγχος ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων

Κριτική χρησιμοποίησης των πόρων

Κριτική των ατυχημάτων και των κινδύνων ασφαλείας

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3

3.1 Η διασφάλιση (assurance) και συνεχής βελτίωση της ποιότητας(CQI)

3.2 Μέθοδοι διασφάλισης της ποιότητας στον υγειονομικό τομέα

3.2.1 Επαγγελματική Διαπίστευση (Vocational Accreditation)

3.2.2 Ατομική Διαπίστευση (Individual Accreditation ή Professional Credentialing)

3.2.3 Κριτική Θνησιμότητας και Νοσηρότητας (Mortality and Morbidity Review)

Ανάλυση ατομικών περιπτώσεων (Individual Cases)

3.2.4 Έλεγχοι Κριτηρίων (Criteria Audits)

3.2.5 Νεκροτομή

3.2.6 Έλεγχος Ιστών (Tissue Audit)

3.2.7 Κριτική της κατανάλωσης των πόρων (Utilisation Review)

3.2.8 Η ικανοποίηση του χρήστη (Patient Satisfaction)

Αξιοπιστία (reliability) και εγκυρότητα (validity) ερωτηματολογίου

3.2.9 Αναφορά περιστατικών(Incident Reporting)

3.2.10 Ιατροδικαστής (Coroner)

3.2.11 Μονάδες παραπόνων (Health Complaint Units)

3.2.12 Διαπίστευση Νοσοκομείου (Hospital Accreditation)

3.2.13 Παράμετροι πρακτικής ή κατευθυντήριες οδηγίες

3.2.13.1Κριτήρια αναθεώρησης (Review Criteria)

3.2.14 Τυχαίοι Έλεγχοι (Random audits)

3.2.15 Φιλτράρισμα συμβάντων (Occurrence screening)

3.2.16 The International Organisation for Standardisation (ISO)

3.2.16.1.2.5 Πιστοποίηση ή διαπίστευση;

3.2.17 Τεκμηριωμένη Ιατρική (Evidence Based Medicine)

3.2.18 Κλινικός έλεγχος (Clinical Audit)

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5

5.1 Η προετοιμασία συλλογής των δεδομένων

5.2 Η συλλογή των δεδομένων

5.3 Η κατανόηση της μεταβλητότητας (variation)

5.4 Χρονιαία διαγράμματα (Run charts)

5.4.1 Η χρησιμοποίηση των χρονιαίων διαγραμμάτων

5.5 Διαγράμματα ελέγχου (control charts)

5.5.1 Διαίρεση του διαγράμματος ελέγχου σε ζώνες

5.5.2 H επιλογή διαγράμματος ελέγχου

5.5.2.1 Τύποι διαγραμμάτων ελέγχου

5.5.3 Ανάπτυξη στρατηγικών βελτίωσης

5.5.4 Μελέτη περίπτωσης (case study) στατιστικού ελέγχου διεργασίας στον υγειονομικό τομέα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6

6.1 Malcolm Baldrige National Quality Award

6.2 Το υπόδειγμα του Ευρωπαϊκού Ιδρύματος για τη Διαχείριση της Ποιότητας (European Foundation for Quality Management)

6.2.1Το υπόδειγμα του Ευρωπαϊκού Ιδρύματος για τη Διαχείριση της Ποιότητας (European Foundation for Quality Management) στον υγειονομικό τομέα

6.2.2 Η εφαρμογή του υποδείγματος του Ευρωπαϊκού Ιδρύματος για τη Διαχείριση της Ποιότητας (European Foundation for Quality Management) στον υγειονομικό τομέα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7

7.1 Ιστορική αναδρομή

7.2 Ορισμός και χρήση του κόστους της ποιότητας

7.3 Υποδείγματα μέτρησης του κόστους της ποιότητας

7.3.1 Υπόδειγμα κόστους διεργασιών (Process Cost Model)

7.3.2 Υπόδειγμα Πρόληψης-Αξιολόγησης-Αποτυχίας (PAF Cost Model)

Επεξήγηση των τριών κατηγοριών κόστους του υποδείγματος

Κόστος πρόληψης

Κόστος αξιολόγησης

Κόστος αποτυχίας

7.3.3 CIMA

Επεξήγηση των τμημάτων του CIMA

Οργάνωση και κόστος της διεύθυνσης ποιότητας

Σχετιζόμενο με την ποιότητα κόστος ενός συγκεκριμένου προϊόντος ή έργου

Κόστος εφαρμογής ISO 9000

7.3.4 Six Sigma

7.3.5 Κριτική της σχέσης κόστους-ποιότητας στον υγειονομικό τομέα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8

8.1 Υφιστάμενες τεχνολογίες

8.1.1 Κωδικοποίηση δεδομένων (Codification of data)

8.1.2 Συστήματα μείγματος περιπτώσεων (Case -mix systems)

8.1.3 Ηλεκτρονικοί ιατρικοί φάκελοι (Computer–based Medical Records)

8.1.3.1 Χαρακτηριστικά του ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου

8.1.3.2 Το απόρρητο του ηλεκτρονικού ιατρικού φακέλου

8.1.4 Συστήματα προσομοίωσης ειδικών (Expert Systems)

8.2.1 Η συλλογή δεδομένων

8.2.2 Η αποθήκευση

8.3 Σύγχρονες τεχνολογικές τάσεις

Το πλέγμα (Mesh)

Η εμπειρία περιβάλλοντος χρήστη (Ambient User Experience)

Υλικά τρισδιάστατης εκτύπωσης (3D Printing Materials)

Πληροφορίες για τα πάντα (Information of Everything)

Προχωρημένη Μηχανική Μάθηση (Advanced Machine Learning)

Αυτόνομοι πράκτορες και πράγματα (Autonomous Agents and Things)

Προσαρμοζόμενη αρχιτεκτονική ασφάλειας (Adaptive Security Architecture)

Εξελιγμένη Αρχιτεκτονική Συστήματος (Advanced System Architecture)

Εφαρμογές πλέγματος και αρχιτεκτονική υπηρεσιών (Mesh App and Service Architecture)

Πλατφόρμες διαδικτύου των πραγμάτων (Internet of Things Platforms)

Εμβόλια για την αποτροπή επιδημιών δημόσιας υγείας

Κλινικές δοκιμές με κατεύθυνση τη γονιδιωματική

Επεξεργασία γονιδίου με τη χρήση CRISPR

Συστήματα καθαρισμού ύδατος για την πρόληψη των μολυσματικών ασθενειών

Έλεγχος εμβρυϊκού DNA χωρίς κύτταρα

Ανίχνευση καρκίνου με ανάλυση πρωτεϊνικών βιοδεικτών

Φυσικά ελεγχόμενα τεχνητά άκρα

Θεραπεία της μειωμένης γυναικείας σεξουαλικής επιθυμίας

Απρόσκοπτη απομακρυσμένη παρακολούθηση (frictionless remote monitoring)

Νευροααγγειακή αναζήτηση stent

8.4 Διερεύνηση της επίδρασης της ηλεκτρονικής υγείας

Τηλεϊατρική

Η εφαρμογή της τηλεϊατρικής

Γραμμωτοί κώδικες

Εξατομικευμένη ηλεκτρονική φροντίδα υγείας

Service-oriented computing, grid computing, cloud computing

Ο δεσμός ηλεκτρονικής υγείας και ποιότητας

Η σχέση ηλεκτρονικής υγείας και ασθενοκεντρικής φροντίδας υγείας

Σχέση ηλεκτρονικής υγείας και εκπαίδευσης

8.5 Το μέλλον

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9

9.1 Εννοιολογική και ιστορική προσέγγιση της ασφάλειας του ασθενή

9.2 Ορισμοί

9.3 Υποδείγματα, εργαλεία και το πλαίσιο της αποτελεσματικής διαχείρισης του κινδύνου (risk management)

9.3.1 Υπόδειγμα για την εξέλιξη των αποκλίσεων διεργασίας, που οδηγούν σε βλάβη

9.3.2 Το υπόδειγμα για την ανάπτυξη των συμβαμάτων και των επιπλοκών

9.3.3 Το υπόδειγμα διεργασίας (process model)

9.3.4 Η ανάλυση αποτυχιών και επιπτώσεων (failure mode and effects analysis)

9.3.5 Συνέντευξη κρίσιμου γεγονότος (Critical Incident Interview)

9.3.6 Ανάλυση δέντρου αιτιών (Causal Tree Analysis)

9.3.7 Υπόδειγμα ταξινόμησης των αποτυχιών του συστήματος (Eindhoven Classification Model)

9.3.8 HazOp (Hazard and Operability Analysis)

9.3.9 Σύστημα διαχείρισης αναφοράς συμβαμάτων (IRMS) και σύστημα διαχείρισης επιπλοκών και αναφοράς συμβαμάτων (CIRMS)

Προσάρτημα 4ου κεφαλαίου

Η βάση της οργανωτικής μεταβολής

Τεχνικές Οργανωτικής Μεταβολής

Ατομικές Τεχνικές (Individual Techniques)

Στοχοθεσία (Goal Setting)

Τροποποίηση συμπεριφοράς (Operant Conditioning)

Η διαχειριστική προοπτική της τροποποίησης συμπεριφοράς (Operant Conditioning)

Τεχνικές νοσοκομειακής κλίμακας (Organisation-wide Techniques)

Σχέδιο εφαρμογής Διαχείρισης Ολικής Ποιότητας (TQM) στα Ελληνικά νοσοκομεία

Το στάδιο της παραδοσιακής διαχείρισης

Το στάδιο της πελατειακής αντίληψης (οπτική marketing)

το στάδιο βελτίωσης των διεργασιών

Εμπόδια κατά το στάδιο της βελτίωσης των διεργασιών

Βήματα του διευθύνοντος συμβούλου κατά το στάδιο της διεργασίας

Το διάγραμμα βελτίωσης της διεργασίας

Στρατηγικές ομάδων βελτίωσης των διεργασιών

1η Στρατηγική

«Βελτιώνετε αδιάκοπα το σύστημα παραγωγής και εξυπηρέτησης»

Εφαρμογή Μεθόδου

Η διαδικασία των βελτιώσεων

2η Στρατηγική

«Ο πελάτης ορίζει την ποιότητα»

Αντιστάσεις στη στρατηγική

3η Στρατηγική

«Η τυραννία του προμηθευτή»

Το στάδιο της καινοτομίας

Αρχές της καινοτομίας

Ανασχεδιασμός (reengineering) του Νοσοκομείου

Εισαγωγή

Η φύση της πνευματικής εργασίας

Οργανωτικές αδυναμίες της πνευματικής εργασίας

Η προετοιμασία της εύστροφης σκέψης

Η διαμόρφωση της ευκαιρίας

Η επιχειρησιακή διαχείριση της ανθρώπινης σκέψης

Η πολυνοητική οργάνωση

Η ενδυνάμωση της εύστροφης σκέψης

Προσάρτημα 5ου κεφαλαίου

Ορολογία

Ελληνόγλωσση βιβλιογραφία

Ξενόγλωσση βιβλιογραφία

Δημοσιεύτηκε από τoν Αναστάσιο Μουμτζόγλουυ στο Smashwords.com

Copyright 2016 Αναστάσιος Μουμτζόγλου

Σύμφωνα με το Νόμο 2121/1993 περί Πνευματικών Δικαιωμάτων και τους σχετικούς διεθνείς κανονισμούς που ισχύουν και στην Ελλάδα, ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ η αναδημοσίευση και η αναπαραγωγή - ολική, μερική ή περιληπτική - ή η κατά παράφραση ή διασκευή και απόδοση του περιεχομένου του παρόντος βιβλίου με οποιοδήποτε τρόπο - μηχανικό, ηλεκτρονικό, φωτοτυπικό, ηχογράφησης ή οποιοδήποτε άλλο - χωρίς προηγούμενη γραπτή άδεια της συγγραφέως/εκδότη.

Smashwords Edition, License Notes

(Σημείωση των Εκδόσεων Smashwords)

Το ηλεκτρονικό αυτό βιβλίο είναι μόνο για δική σας χρήση. Απαγορεύεται να το στείλετε δωρεάν ή να το πουλήσετε σε τρίτους. Εάν θέλετε να το στείλετε σε τρίτο πρόσωπο, παρακαλώ όπως αγοράσετε ένα νέο αντίτυπο.

Ευχαριστώ που σέβεστε τη δουλειά και τον κόπο του συγγραφέα.

ISBN: 978-960-93-7760-7

Κείμενο και Έκδοση: Αναστάσιος Μουμτζόγλου

Σχεδιασμός Εξωφύλλου: Αναστάσιος Μουμτζόγλου & Γεώργιος Κουβέλης

Η τελειότητα δεν είναι πράξη, αλλά συνήθεια

Αριστοτέλης

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΩΝ

1. Η διαφορά μεταξύ της διασφάλισης(assurance) και βελτίωσης της ποιότητας(quality improvement)

2. Δενδροδιάγραμμα επιλογής διαγράμματος ελέγχου

3. Τα κρτήρια του υποδείγματος Malcolm Baldrige

4. Το υπόδειγμα επιχειρησιακής αριστείας του EFQM

5. Το υπόδειγμα του EFQM στον υγειονομικό τομέα

6. Το υπόδειγμα για την εξέλιξη των αποκλίσεων διεργασίας, που οδηγούν σε βλάβη

7. Το απλοποιημένο αιτιολογικό διάγραμμα για την ανάπτυξη συμβαμάτων, επιπλοκών και άλλων ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων

8. Βασικά σχήματα στην ανάλυση δένδρου ελαττωμάτων

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ

1. Στάδια αυτοδιαχείρισης

2. Ευαισθησία, ειδικότητα, ποσοστό συμφωνίας και ποσοστό επιβεβαίωσης των κλινικών και μεταθανάτιων διαγνώσεων

3. Σύγκριση νοσοκομείων πόλεων Α και Β

4. Στάδια ανάπτυξης παραμέτρων πρακτικής σε εθνικό επίπεδο

5. Η τριλογία της ποιότητας

6. Έλεγχος μεταβλητότητας

7. Έλεγχος στατιστικής τάσης

8. Η διαχείριση τυχαίων και ειδικών αιτίων μεταβλητότητας

9. Σύστημα βαθμολόγησης μεθόδου, εφαρμογής και αποτελεσμάτων

10. Οι πολλαπλασιαστικοί παράγοντες των κριτηρίων του EFQM

11. Κριτήρια EFQM και βαθμολογία

12. HazOp -Λέξεις-οδηγοί και η σημασία τους

13. Παρουσίαση δραστηριοτήτων, υπεύθυνων διενέργειάς τους καθώς και του χρόνου διενέργειας σε σύστημα διαχείρισης αναφοράς συμβαμάτων (IRMS) και σύστημα διαχείρισης επιπλοκών και αναφοράς συμβαμάτων (CIRMS)

14. Managerial Grid

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Σε καμία χρονική περίοδο η ιατρική δεν παρουσίασε τέτοια βαθειά μεγέθυνση γνώσης και τεχνολογιών. Καθώς, όμως, η ιατρική και η τεχνολογία προοδεύουν με γοργό ρυθμό, το σύστημα υγείας αδυνατεί να μεταφράσει τη γνώση σε πράξη, δεν συμβάλλει στην άριστη αξιοποίηση των πόρων και μαστίζεται από την ανικανότητά του να παράσχει με συνέπεια φροντίδα υψηλής ποιότητας για όλους τους Έλληνες.

Αυτό, που είναι, όμως, ενοχλητικό είναι η απουσία πραγματικής προόδου στην αναδιοργάνωση του συστήματος υγείας με σκοπό τη μείωση του κόστους, τη βελτίωση της ποιότητας και την ενσωμάτωση της τεχνολογίας της πληροφορικής στη βελτίωση των διοικητικών και κλινικών διαδικασιών.

Το βάρος της συνολικής επίδρασης των προβλημάτων ποιότητας του Ελληνικού τομέα υγείας, που είναι καταλυτικό, προέρχεται από την αυξανόμενη πολυπλοκότητα της επιστήμης και της τεχνολογίας, την αύξηση των χρόνιων παθήσεων, την ελλιπή οργάνωση των συστημάτων παροχής φροντίδας και τους περιορισμούς στην αξιοποίηση της τεχνολογίας. Έτσι, απαιτεί την άμεση προσοχή όλων των εμπλεκόμενων, δηλαδή, των επαγγελματιών υγείας, των πολιτικών, αλλά και των ασθενών, αφού η πρόκληση σχετίζεται με την αποτελεσματική φροντίδα υγείας για όλους τους Έλληνες. Η αντιμετώπιση της πρόκλησης απαιτεί ριζοσπαστική σκέψη, αφού η υψηλότερη ποιότητα δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί με τα υπάρχοντα συστήματα φροντίδας υγείας.

Το υπάρχον σύστημα υγείας δεν είναι δυνατό να κάνει αυτή τη δουλειά, ούτε περισσότερη δουλειά είναι δυνατό να βοηθήσει. Οι επαγγελματίες υγείας εργάζονται, ήδη, σκληρά να κάνουν καλά τη δουλειά τους. Η μόνη λύση είναι η αλλαγή των συστημάτων φροντίδας υγείας, αφού η φροντίδα υγείας έχει προβλήματα ασφάλειας και ποιότητας λόγω των ξεπερασμένων συστημάτων εργασίας. Επιπλέον, ο ελλιπής σχεδιασμός συμβάλλει στην αποτυχία των εργαζόμενων, ανεξάρτητα από το επίπεδο της προσπάθειάς τους.

Έτσι, εάν θέλουμε ασφαλέστερη και υψηλής ποιότητας φροντίδα υγείας, χρειάζεται να επανασχεδιάσουμε το σύστημα υγείας στη βάση της ασφάλειας του ασθενή, της αποτελεσματικότητας, της αποδοτικότητας και της ασθενοκεντρικής προσέγγισης. Επιπλέον, το σύστημα πρέπει να παρέχει ισότιμη και αποτελεσματική φροντίδα υγείας. Ένα τέτοιο σύστημα υγείας μπορεί να καλύψει καλύτερα τις ανάγκες των ασθενών, αλλά και των επαγγελματιών υγείας. Οι ασθενείς θα βιώνουν ασφαλέστερη, αξιόπιστη και ολοκληρωμένη φροντίδα υγείας και οι επαγγελματίες υγείας την ικανοποίηση της προσφοράς.

Α.Μ.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στη σύγχρονη εποχή, η φροντίδα υγείας χαρακτηρίζεται από ριζικές μεταβολές στους μηχανισμούς πληρωμής και κινήτρων, τάση για οριζόντια και κάθετη ολοκλήρωση και ζήτηση μεγαλύτερης υπευθυνότητας σχετικά με την απόδοση και τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα(outcomes). Συνακόλουθα, το management του υγειονομικού τομέα διέρχεται μια περίοδο δραστικής αλλαγής, πού χαρακτηρίζεται από τη διαμόρφωση σημαντικών διαχειριστικών δομών και σχέσεων. Έτσι, η εξελικτική πορεία των υγειονομικών συστημάτων δεν είναι δυνατό να προσομοιωθεί μόνο στη βάση των δυνάμεων της αγοράς και του εύρους της κυβερνητικής δραστηριότητας (έμφαση στην αποδοτικότητα),αλλά σκιαγραφείται κυρίως από μια αυξανόμενη στροφή στην ποιότητα (Barnett & Kemp1994).

Η διαφαινόμενη διαφοροποίηση του γνωστικού περιεχομένου της επιστημονικής ενασχόλησης ενσωματώνει την αναμφισβήτητη πολυποίκιλη μεταβολή του σύγχρονου εξωτερικού περιβάλλοντος και τη γνωστή διαχειριστική διαπίστωση, ότι η μονοσήμαντη αντίδραση δεν επιτυγχάνει σημαντική λειτουργική διαφοροποίηση. Στο πλαίσιο αυτό, προσπαθεί να εισαγάγει την ποιότητα στα νοσοκομεία μέσα από τη διαρκή βελτίωση της ποιότητας(CQI), πού εμπλέκει σταδιακά το σύνολο της οργανωτικής δομής και εξουσιοδοτεί το υγειονομικό προσωπικό και τους χρήστες των υπηρεσιών υγείας στη σχηματοποίηση μιας σύγχρονης οργανωτικής δομής.

Η εξέταση, λοιπόν, της έννοιας της ποιότητας στον υγειονομικό τομέα πρέπει επιστημονικά να συσχετισθεί άμεσα με τον εννοιολογικό προσδιορισμό της στρατηγικής αλλαγής (strategic change) στο χώρο των νοσοκομείων. Η στρατηγική αλλαγή δομείται στα ακόλουθα χαρακτηριστικά στοιχεία:

•  τη διαδικασία αλλαγής της οργανωτικής δομής, που πρέπει να δίδει ιδιαίτερη έμφαση στην επίδρασή της στο προσωπικό.

•  στην ουσιαστική εμπλοκή του ανθρώπινου δυναμικού

και επιδιώκει τη γνωστική και συναισθηματική μεταβολή στον πυρήνα του ατόμου και του οργανισμού.

Στα πλαίσια της στρατηγικής αλλαγής, το νοσοκομείο έχει δυνητικά τις ακόλουθες επιλογές:

•  να αγνοήσει την επιβαλλόμενη αλλαγή

•  να διαμορφώσει την πορεία του ύστερα από τις συντελούμενες αλλαγές

Στην πραγματικότητα, όμως, η σύνδεση στρατηγικής αλλαγής και εφαρμοσμένης ποιότητας, επιβάλλονται από τη σύγχρονη κοινωνική, οικονομική και υγειονομική συγκυρία, λόγω της παγκοσμιοποίησης της οικονομίας.Η παγκοσμιοποίηση της οικονομίας απειλεί τις επιχειρήσεις με σημαντική μείωση του όγκου των συναλλαγών τους (downsizing), πού δεν είναι δυνατό να προσδιορισθεί επακριβώς

•  της έννοιας του χρόνου

Ο χρόνος αποτελεί το σπουδαιότερο σύγχρονο ανταγωνιστικό αντίβαρο, λόγω της επιταχυνόμενης ταχύτητας της ζωής και ενσωματώνεται αναπόφευκτα στη διαμόρφωση της οργανωτικής δομής.

•  της τεχνολογίας

Τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μια σημαντική πρόοδος στην πληροφορική και την ιατρική και σε μικρότερο, αλλά επίσης σημαντικό, βαθμό στις τηλεπικοινωνίες. Η ανάπτυξη της τεχνολογίας οδηγεί σε οικονομίες κλίμακας (economies of scale) με αποτέλεσμα την μείωση του κόστους και τη διαφοροποίηση της οργανωτικής δομής.

•  του περιβάλλοντος

Διαπιστώνεται ένας αυξανόμενος προβληματισμός για το φυσικό περιβάλλον και αναλαμβάνονται ενέργειες, πού σχετίζονται με την ποιότητα της κληροδότησης (bequest) ανάμεσα στις γενεές.

•  της ποικιλομορφίας (diversity)

Η παγκοσμιοποίηση της ποικιλομορφίας είναι εμφανής στον προβληματισμό της διακυβέρνησης (governance) και τίθεται από το βιοτικό επίπεδο των πολιτών λιγότερο αναπτυγμένων κρατών, ενώ το φάσμα της προσδιορίζεται από τα άτομα, πού με οποιοδήποτε τρόπο επιθυμούν την αναγνώριση των προσωπικών διαφορών τους.

•  της επιχειρησιακής σμίκρυνσης (downsizing)

Η επιχειρησιακή σμίκρυνση πρέπει να θεωρείται δεδομένη, αφού ο κύκλος της μεγέθυνσης με τη χρησιμοποίηση της διαφοροποίησης (diversification) τείνει να ολοκληρωθεί.

•  της συμμετοχικής δράσης των εργαζόμενων

Η διαχείριση της διαρθρωτικής αλλαγής παύει να αποτελεί διαχειριστική (managerial) μόνο ευθύνη και ενσωματώνει την συμμετοχή των εργαζόμενων.

Στο διαμορφούμενο πλέγμα σχέσεων, με βάση τους προηγούμενους παράγοντες, πρέπει επιπλέον να προστεθούν:

•  η μελλοντική διεύρυνση των συναλλαγών

Αυτή η διαπίστωση απαιτεί την οριοθέτηση της έννοιας των παγκοσμιότητας των πελατών καθώς και του προσδιορισμού των αναγκών τους.

•  η γήρανση του πληθυσμού

Συχνά παραγνωρίζεται το γεγονός, ότι η γήρανση του πληθυσμού σχετίζεται άμεσα με την μελλοντική ανακατανομή της οικονομικής δραστηριότητας.

•  η μεταβολή της τεχνολογίας

Ουσιώδη εξέλιξη για την αγορά των υπηρεσιών υγείας αποτελεί το γεγονός, ότι η γεωγραφική απόσταση δεν θα επηρεάζει στο μέλλον την προσπελασιμότητα των αγορών (Braithwaite et. Al 1995).

•  οι εργασιακές αλλαγές

Η δια-βίου εκπαίδευση αναμένεται να διεκδικήσει μεγαλύτερο τμήμα του χρόνου των εργαζόμενων και η απασχόληση σε διαφορετικούς εργασιακούς χώρους θα αποτελέσει καθημερινή πραγματικότητα.

•  οι κοινωνικές αλλαγές

Αναμένεται ότι η κοινωνία θα τμηματοποιηθεί στη βάση της μεγαλύτερης ποικιλομορφίας (diversity) και των μικρότερων κοινωνικών περιορισμών.

Είναι, λοιπόν, προφανές ότι η ανάπτυξη ποιοτικών διεργασιών στα νοσοκομεία, απαιτεί αύξηση της ανθρώπινης ευστροφίας (flexible people), ευλύγιστη τεχνολογία (flexible technology), εύστροφη εργασία (flexible work), εύστροφη σκέψη (flexible thinking) και εύστροφους διευθύνοντες συμβούλους (flexible managers).

Η αύξηση της ανθρώπινης ευστροφίας, πού σχετίζεται με την καλύτερη προετοιμασία της συμμετοχικής διαδικασίας και της λήψης των αποφάσεων, στηρίζεται στις ακόλουθες διαπιστώσεις:

•  η συμμετοχή αποτελεί βραδεία διαδικασία και αποδίδει μόνον όταν τα άτομα είναι προετοιμασμένα να συμμετάσχουν.

•  η πραγματική ανθρώπινη ευστροφία (flexible people) επιτυγχάνεται με τη συμμετοχική διαδικασία, αλλά οι εργαζόμενοι είναι ανάγκη να αναπτύξουν τις κοινωνικές τους ικανότητες, να μιλούν σε κοινό, να καταλαβαίνουν την πορεία για επίτευξη συμφωνίας και να διευκολύνουν τη συμμετοχική δράση.

•  οι εργαζόμενοι επιθυμούν να διαμορφώνουν τις αποφάσεις, πού επηρεάζουν το μέλλον τους.

Τέλος, τονίζεται ότι η πλήρης συμμετοχή προϋποθέτει τη μετεξέλιξη του ατόμου τουλάχιστον στο στάδιο της συνειδητότητας. Η επίτευξη του σταδίου της συνειδητότητας επιτυγχάνεται με την παροχή ευκαιριών, πού δημιουργούν τις ακόλουθες συνθήκες:

•  άμεσες εμπειρίες και ρόλους

•  επίτευξη στόχων με νόημα

•  σχετική απελευθέρωση από την ανησυχία και την πίεση.

Αντίθετα, οι παράγοντες πού εμποδίζουν την συμμετοχή είναι:

•  ο εργασιακός σχεδιασμός και η διαχείριση των ανθρώπινων πόρων

•  η διαχείριση της συμμετοχής, η δυναμική της ιεραρχίας και η στάση του ατόμου απέναντι στο νοσοκομείο

•  κοινωνικοί, ιδεολογικοί και πολιτικοί προσανατολισμοί.

Η εισαγωγή ευλύγιστης τεχνολογίας (flexible technology) στα νοσοκομεία πρέπει να οικοδομείται στις ακόλουθες διαστάσεις:

•  η αγορά σύγχρονης τεχνολογίας δεν είναι αρκετή για να μετατοπίσει την καμπύλη παραγωγικών δυνατοτήτων, αφού το σημαντικότερο είναι η λειτουργία του συστήματος ως συνόλου.

•  η ευλύγιστη τεχνολογία προϋποθέτει μεταβολή της ευστροφίας των ανθρώπων.

•  οι εργαζόμενοι πρέπει να είναι ενημερωμένοι για τα αποτελέσματα των αποφάσεων τους σε σχέση με τη τεχνολογία, εάν πρόκειται να διδαχθούν την αποτελεσματική χρήση της.

•  η σύγχρονη τεχνολογία είναι δυνατό να επηρεάσει κάθε επίπεδο του συστήματος

•  για τη δυσλειτουργία του τεχνολογικού εξοπλισμού δεν είναι υπεύθυνα μόνον τα μηχανήματα.

Αντίθετα, πρέπει να προσανατολισθούμε στα άτομα, τους οργανισμούς και τα ευρύτερα συστήματα μέσα στα οποία ενυπάρχουν.

•  κάθε νοσοκομείο είναι μια μοναδική οντότητα

Η εύστροφη εργασία (flexible work) απαιτεί από τα άτομα την ανάπτυξη νέων δεξιοτήτων, μεθόδων και τεχνολογιών, χωροταξική μετατόπιση, καταβολή αμοιβών για καινοτομίες και λειτουργία με το μικρότερο αριθμό περιορισμών. Η τελευταία διαπίστωση έχει σημαντική οργανωτική σπουδαιότητα, αφού ακυρώνει τις παραδοσιακές διαχειριστικές αντιλήψεις και εισάγει τα επόμενα δεδομένα στο χώρο της ποιοτικής διαχείρισης (management). Οι νέες διαχειριστικές αντιλήψεις σχετίζονται άμεσα με τις ακόλουθες διαπιστώσεις:

•  η περιγραφή της εργασίας αυξάνει την ακαμψία της

Στο μεταβαλλόμενο κόσμο, το μόνον πού δεν χρειάζεται ένα νοσοκομείο είναι ένα αμετάβλητο οργανόγραμμα.

•  ο σχεδιασμός συστημάτων, πού υποστηρίζουν την εύστροφη εργασία απαιτεί διαφοροποίηση σε σχέση με τον χώρο και τον έλεγχο των εργαζόμενων.

Η εύστροφη σκέψη (flexible thinking) στα νοσοκομεία ενσωματώνει τα πορίσματα της θεωρίας των προσδοκιών (expectancy theory), πού ισχυρίζεται ότι τα άτομα επιλέγουν τις σκέψεις και την συμπεριφορά τους με βάση την αντίδραση των άλλων. Επίσης, απορρίπτει τον ανταγωνισμό και τη βασική ιδέα της ιεραρχικής δομής, ότι «στην κορυφή βρίσκονται οι καλύτεροι».

Τέλος, η εφαρμοσμένη ποιότητα απαιτεί «εύκαμπτους» διευθύνοντες συμβούλους (flexible managers), πού αποδέχονται την έννοια της αυτοδιαχείρισης (self management) και υιοθετούν τα στάδια εφαρμογής της (πίνακας 1).

Πίνακας 1

Στάδια αυτοδιαχείρισης

Πηγή:W. Pasmore (1994)

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1

Εννοιολογική και Ιστορική Προσέγγιση της Ποιότητας

1.1 Ορισμός της ποιότητας

Ο προσδιορισμός της έννοιας της ποιότητας στο τομέα της υγείας είναι αόριστος, αφού η ποιότητα δύσκολα γίνεται αισθητή. Έτσι ο ορισμός της ποιότητας είναι πολυδιάστατος και υποκειμενικός. Ο Dr. W. Edwards Deming, ορίζει την ποιότητα, με βάση το σύστημα εμβριθούς γνώσης (SoPK), ως ένα κύκλο συνεχούς βελτίωσης που δεν τελειώνει ποτέ. Για τον Dr. Joseph Juran, η έννοια της ποιότητας περιστρέφεται γύρω από την καταλληλότητα για χρήση. Η προσέγγισή του βασίζεται στην ανάπτυξη διεπιστημονικών ομάδων που χρησιμοποιούν μια ποικιλία διαγνωστικών εργαλείων για την κατανόηση των διεργασιών, που παράγουν ανεπιθύμητα αποτελέσματα. Ο Phillip Crosby ορίζει την ποιότητα σε όρους απόδοσης, προσεγγίζοντας τις διεργασίες που παράγουν μηδέν ελαττώματα. Κατά τον Phillip Crosby, όταν υπάρχουν ελαττώματα, αυξάνεται το κόστος παραγωγής προϊόντων ή υπηρεσιών.

Ένας άλλος ορισμός, που έχει αποδειχθεί χρήσιμος σε πολλά προγράμματα ποιότητας στο χώρο της υγείας, ενσωματώνει δύο απλές έννοιες:

•  την έννοια των χαρακτηριστικών (features)

Χαρακτηριστικά(features) ορίζονται τμήματα της φροντίδας υγείας, που προσελκύουν ασθενείς και διακρίνουν ένα επαγγελματία από ένα άλλο ή ένα νοσοκομείο από τα υπόλοιπα.

•  τηνέλλειψηελαττωμάτων (freedom from deficiencies)

Η έλλειψη κλινικών ελαττωμάτων (a clinical process deficiency) ορίζεται ως οποιοδήποτε λάθος, που είναι δυνατό να αποφευχθεί ή οποιοδήποτε ακατάλληλο βήμα στην πρόληψη, τη διάγνωση και θεραπεία ενός υγειονομικού προβλήματος. Τονίζεται, ότι ο ορισμός των ελαττωμάτων ενσωματώνει την έννοια του κόστους και της ποιότητας.

Επίσης, το Institute of Medicine (1990) έχει ορίσει την ποιότητα, ως το βαθμό κατά τον οποίο οι υπηρεσίες υγείας αυξάνουν την πιθανότητα των επιθυμητών υγειονομικών αποτελεσμάτων, που είναι συνεπή με την τρέχουσα επαγγελματική γνώση. Ο ορισμός ενσωματώνει την έννοια της έλλειψης ελαττωμάτων αλλά όχι αναγκαία την έννοια των χαρακτηριστικών.

Τέλος, ένας άλλος τρόπος να εξετάσουμε την ποιότητα είναι να αναγνωρίσουμε ότι κρίνεται με δύο τρόπους:

•  Υπαρκτήποιότητα (quality in fact)

Ο αντικειμενικός στόχος είναι η μέτρηση ειδικών διεργασιών και των αποτελεσμάτων τους.

•  Υποθετικήποιότητα (quality in perception)

Υποκειμενικές αξιολογήσεις της ποιότητας, του αποτελέσματος και της υπηρεσίας.

Γενικά, είναι δυνατό να υποστηριχθεί ότι στη διαχείριση της ποιότητας κυριαρχούν δύο βασικές αντιλήψεις. Η πρώτη σχετίζεται με την ποιότητα στη τεχνική διάστασή της (technical art) και η δεύτερη με την ποιότητα στη διάσταση της τέχνης (art of care). Η τεχνική διάσταση αναφέρεται στην επάρκεια της προληπτικής και θεραπευτικής διαδικασίας, ενώ η διάσταση της τέχνης στο «περιβάλλον» των υπηρεσιών υγείας.

1.2 Ιστορική αναδρομή

Η λειτουργία ενός μηχανισμού διασφάλισης της ποιότητας σε κάθε χρονική περίοδο προϋποθέτει την ύπαρξη υψηλής πολιτισμικής στάθμης, που συνοδεύεται από αναπτυγμένη τεχνολογία. Έτσι, ο μηχανισμός ελέγχου της ποιότητας, τυποποίησης και πιστοποίησης των παραγόμενων προϊόντων στον τόπο παραγωγής και την αγορά εμφανίζεται στην κλασσική Ελλάδα (Βαρουφάκης 1996). Οι αρχαίοι Έλληνες εφάρμοζαν πρότυπα με πολύ αυστηρές προδιαγραφές και σκληρές ποινές. Τα πρότυπα αυτά κάλυπταν όλο το φάσμα των παραγόμενων προϊόντων από μέταλλα μέχρι γεωργικά προϊόντα, τρόφιμα και ποτά.

Αξίζει να σημειωθεί στα πλαίσια της υγειονομικής ποιότητας , ότι ο Αριστοτέλης στο έργο του «Αθηναίων Πολιτεία» αναφέρει ότι οι Αθηναίοι όριζαν με νόμο δέκα αγορανόμους, που είχαν την φροντίδα να μη πετούν οι οδοκαθαριστές τα σκουπίδια σε απόσταση μικρότερη από δέκα στάδια από τον περίβολο της πόλης. Επίσης, εμπόδιζαν τον αποκλεισμό του δημόσιου δρόμου από τους κατοίκους και φρόντιζαν να εγείρονται ξύλινοι εξώστες, που προεξείχαν στην οδό. Τέλος, επέβλεπαν την τοποθέτηση των υδρορροών στα σπίτια σε υψηλό σημείο και την μεταφορά των πτωμάτων των νεκρών, που αποβίωναν στους δρόμους με τη βοήθεια δημόσιων υπηρετών.

Στη νεότερη εποχή η έννοια της υγειονομικής ποιότητας εισάγεται από την Florence Nightingale (1858), που προβαίνει σε μια σειρά μελετών περιγραφής της νοσοκομειακής φροντίδας του Βρετανικού Στρατού στο πόλεμο της Κριμαίας. Χρησιμοποιεί τον αριθμό των νοσοκομειακών θανάτων σε κάθε διαγνωστική κατηγορία και υποστηρίζει ότι οι συνθήκες υγιεινής επηρεάζουν τη θνησιμότητα. Επιπλέον, το 1863 προτείνει ομοιόμορφο σύστημα εξιτηρίου για να συσχετίσει τους δείκτες υγείας με την χρησιμοποίηση των κλινών. Με τη συλλογή των στοιχείων εκτιμά την ανάγκη να διερευνηθεί η πορεία του ασθενή στο νοσοκομείο.

Στην αρχή του 20ου αιώνα, η έννοια της ποιότητας στον υγειονομικό τομέα προωθείται με το σύστημα των τελικών αποτελεσμάτων (end-results system) του Avery Codman. Έχουν προηγηθεί τα διαγράμματα αναισθησίας με τον Harvey Cushing, οι ακτίνες Χ με τον Walter Cannon, η επιστημονική διαχείριση των νοσοκομείων με ανάλυση διαγραμμάτων εργασίας με τους Frank και Lillian Gilbreth, το American College of Surgeons με τη διαπίστευση του νοσοκομείου (accreditation), η καταγραφή των καρκινοπαθών.

Ενδεικτικά αναφέρεται, ότι κατά τον Avery Codman, τα ανεπαρκή αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεων είναι δυνατό να εξηγηθούν με βάση τις ακόλουθες αιτίες:

•  λάθη οφειλόμενα σε τεχνικές γνώσεις

•  λάθη οφειλόμενα σε έλλειψη χειρουργικής κρίσης

•  λάθη οφειλόμενα σε έλλειψη φροντίδας ή εξοπλισμού

•  λάθη οφειλόμενα σε έλλειψη διαγνωστικής ικανότητας

•  την ανίατη μορφή των ασθενειών

•  στην άρνηση του ασθενή για θεραπεία

•  στις ανεξέλεγκτες περιπλοκές των χειρουργικών επεμβάσεων

Επίσης, ιδιαίτερη μνεία απαιτεί ο Avedis Donabedian, που υποστήριξε ότι η ποιότητα επηρεάζεται από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

•  τη δομή(structure)

Η δομή περιλαμβάνει τον χώρο παροχής της φροντίδας υγείας και τα στοιχεία(instrumentalities) του προϊόντος.

•  τη διεργασία (process)

Η