Arzneiverordnungs-Report 2019

Teil IAllgemeine Verordnungs- und Marktentwicklung

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019

U. Schwabe et al. (Hrsg.)Arzneiverordnungs-Report 2019https://doi.org/10.1007/978-3-662-59046-1_1

1. Arzneiverordnungen 2018 im Überblick

Ulrich Schwabe¹  , Wolf-Dieter Ludwig²  , Dieter Paffrath³   und Jürgen Klauber⁴  

(1)

Pharmakologisches Institut der Universität Heidelberg, Heidelberg, Deutschland

(2)

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Berlin, Deutschland

(3)

Köln, Deutschland

(4)

Wissenschaftliches Institut der AOK, Berlin, Deutschland

Ulrich Schwabe (Korrespondenzautor)

Email: ulrich.schwabe@pharma.uni-heidelberg.de

Wolf-Dieter Ludwig

Email: wolf-dieter.ludwig@akdae.de

Dieter Paffrath

Email: dieter.paffrath@googlemail.com

Jürgen Klauber

Email: juergen.klauber@wido.bv.aok.de

1.1 Segmente des Arzneimittelmarktes

1.2 Verordnungsschwerpunkte nach Indikationen

1.3 Verordnung führender Arzneimittel

1.4 Patentgeschützte Arzneimittel

1.4.1 Internationale Preisvergleiche

1.4.2 Kosten neuer Patentarzneimittel

1.5 Generika

1.6 Biosimilars

1.7 Orphan-Arzneimittel

1.8 Umstrittene Arzneimittel

1.9 Wirtschaftlichkeitsreserven von Arzneimitteln

Literatur

Die Originalversion dieses Kapitels wurde revidiert: In Tab. 1.4 wurden die Angaben zu Ozempic® korrigiert. Ein Erratum ist verfügbar unter https://​doi.​org/​10.​1007/​978-3-662-59046-1_​49

Auf einen Blick

Ausgabenprofil Die Arzneimittelausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit Zuzahlungen der Versicherten (V) sind nach der vorjährigen Zunahme auch 2018 erneut um 3,2 % auf 41,153 Mrd. € (+1,218 Mrd. €, Konto 04399V) gegenüber dem Vorjahr angestiegen und liegen damit weiterhin bei 17,2 % der Leistungsausgaben der GKV (Bundesministerium für Gesundheit 2019). Die GKV-Gesamtausgaben stiegen um 3,9 % auf 239,369 Mrd. €. Den größten Block in den GKV-Ausgaben bilden weiterhin mit großem Abstand die Kosten für Krankenhausbehandlung mit 77,899 Mrd. € (+3,1 %, Konto 04699V). Danach folgen die Ausgaben für die vertragsärztliche Versorgung mit 43,922 Mrd. € (+3,0 %, Konto 04099V), die bereits genannten Arzneimittelausgaben und die Ausgaben für zahnärztliche Behandlung mit 14,456 Mrd. € (+2,4 %, Konto 04299Z). Die Gesamtzahl der GKV-Versicherten hat sich von Juli 2017 bis Juli 2018 auf 72,997 Mio. (Vorjahr 72,737 Mio. +0,8 %, Konto 09996) erhöht, so dass die Veränderungswerte je Versicherten entsprechend geringere Ausgabenanstiege ergeben.

1.1 Segmente des Arzneimittelmarktes

Die Marktsegmente des GKV-Arzneimittelmarktes gliedern sich in die beiden Hauptbereiche der Patentarzneimittel mit einem Umsatz von 19,779 Mrd. € (46,2 %) und den größeren Bereich der patentfreien Arzneimittel mit 21,962 Mrd. € (51,3 %) (Tab. 1.1). Wesentlich stärker unterscheidet sich die therapeutische Anwendung der beiden Marktbereiche nach Verordnungen und verordneten definierten Tagesdosen (DDD). Hier dominieren die patentfreien Arzneimittel, währen die Patentarzneimittel nur einen Anteil von 6,6 % am DDD-Gesamtvolumen haben. Dementsprechend liegen die Therapiekosten der Patentarzneimittel im Vergleich zu den patentfreien Arzneimitteln 12,5-fach höher.

Eine weitere wichtige Differenzierung des Arzneimittelmarktes ist die Klassifikation in Nicht-Biologika und Biologika, die sich in erster Linie nach dem Herstellungsverfahren unterscheiden. Nicht-Biologika sind kleinmolekulare Wirkstoffe, die überwiegend chemisch synthetisiert werden und biologisch relativ stabil sind. Eine spezielle Untergruppe sind komplexe Nicht-Biologika, die keine homo-molekulare Struktur aufweisen und aus mehreren Elementen bestehen (liposomale Arzneimittel, Eisen-Zucker-Komplexe, Glatiramoide) (Übersicht bei Schellekens et al. 2014). Biologika sind hochmolekulare Wirkstoffe, die von einem biologischen Organismus hergestellt werden und vorwiegend aus Polypeptiden (Antikörper, Zytokine, Hormone) bestehen (Kap. 4, Abschn. 4.​1). Biologika sind keine grundsätzlich neue Arzneimittelgruppe, sondern werden als Impfstoffe schon seit mehr als 200 Jahren angewendet (Übersicht bei Freissmuth 2016). Die unterschiedlichen Moleküleigenschaften und Herstellungsverfahren der beiden Arzneimittelgruppen bestimmen auch ganz wesentlich den Status nach Ablauf des Patentschutzes. Patentfreie chemische Arzneimittel werden als Generika oder generikafähige Erstanmelderpräparate bezeichnet und weisen eine identische molekulare Struktur wie der ursprünglich patentgeschützte Wirkstoff auf. Patentfreie biologische Arzneimittel sind entweder biosimilarfähige Erstanbieterpräparate oder Biosimilars, die in Bezug auf Struktur, Funktion, Qualität sowie klinische Wirksamkeit und Sicherheit einem zugelassenen biologischen Originalprodukt sehr ähnlich, aber nicht identisch sind (Ausnahme Bioidenticals) (Declerck et al. 2016). Bei den generikafähigen und biosimilarfähigen Erstanbieterpräparaten handelt es sich um ehemals patentgeschützte Arzneimittel, die trotz generischer Alternativen oder Biosimilars weiterhin in Form der teuren Originalpräparate verordnet werden. Änderungen gegenüber den im Vorjahr publizierten Zahlen ergeben sich zum größten Teil daraus, dass bisher unklassifizierte Arzneimittel den einzelnen Marktsegmenten zugeordnet wurden.

Im Patentmarkt haben die Biologika mit 8,640 Mrd. € inzwischen 44 % des Umsatzes erreicht. Im Nicht-Patentmarkt dominieren dagegen die Nicht-Biologika mit 16,770 Mrd. € (76 %), die überwiegend in Form von Generika (12,573 Mrd. €) und zu einem geringeren Anteil als generikafähige Erstanbieterpräparate (4,197 Mrd. €) verordnet werden. Bei den patentfreien Biologika entfällt jedoch weiterhin der größte Teil des Umsatzes auf die biosimilarfähigen Erstanbieterpräparate (80 %) und nur ein kleiner Anteil auf die Gruppe der preisgünstigeren Biosimilars (20 %). Wie im vergangenen Jahr sind wiederum die Rezepturarzneimittel in allen Arzneimittelgruppen enthalten, auf die ein Umsatzvolumen von 4,456 Mrd. € und damit 10 % des gesamten GKV-Arzneimittelmarktes entfallen. Lange Zeit wurde im Arzneiverordnungs-Report ausschließlich der GKV-Fertigarzneimittelmarkt dargestellt, obwohl bekannt war, dass vor allem im Bereich der Onkologie der überwiegende Teil der Verordnungen auf Rezepturarzneimittel in Form von parenteralen Infusionslösungen entfällt, während onkologische Fertigarzneimittel einen kleineren Verordnungsanteil haben. Nach der 2010 eingeführten gesetzlichen Auskunftspflicht für die Herstellung von Rezepturarzneimitteln war es möglich, auch den Bereich der Rezepturarzneimittel im Arzneiverordnungs-Report genauer zu analysieren, was in erster Linie bei den Onkologika von Bedeutung ist (Kap. 37). Die pharmakologisch-therapeutischen Analysen werden im Arzneiverordnungs-Report generell auf der Basis der Arzneimittelnettokosten (Bruttoumsatz minus gesetzliche Hersteller- und Apothekenabschläge) durchgeführt. Im Jahre 2018 betrugen sie 40,068 Mrd. € nach Abzug der gesetzlichen Abschläge (2,768 Mrd. €). Dagegen sind die von den Krankenkassen ausgehandelten Herstellerrabatte (4,503 Mrd. €) nicht öffentlich zugänglich und erscheinen nur als Gesamtsumme, die in der Statistik des Bundesministeriums für Gesundheit publiziert wird (Tab. 1.1).

Tab. 1.1

Marktsegmente des GKV-Arzneimittelmarktes 2018. Angegeben sind Umsatz (Fertigarzneimittel plus Rezepturarzneimittel), Nettokosten (Umsatz abzüglich gesetzliche Hersteller- und Apothekenabschläge ohne vertragliche Rabatte nach § 130a Abs. 8 SGB V), definierte Tagesdosen (DDD), die jeweiligen Veränderungsraten (in %) und DDD-Kosten

a Einschließlich weiterer Biologika, die weder Referenzarzneimittel noch Biosimilar sind.

b Arzneimittel ohne Informationen zu Patent- bzw. Schutzfristen, die weder dem geschützten noch dem generikafähigen Markt zugeordnet werden können. Dazu gehören beispielsweise Mineralstoffe und homöopathische Arzneimittel.

c Neben den Rezepturen und In-vitro-Diagnostika sind unter anderem Pflaster und Verbandsstoffe oder Hilfsmittel enthalten (vgl. Tab.​ 48.​3).

d Individuell hergestellte parenterale Lösungen, Zytostatikazubereitungen, Auseinzelungen und aus Fertigarzneimitteln entnommene, patientenindividuelle Teilmengen gemäß Tab.​ 48.​3, die in allen Arzneimittelgruppen (Rezepturen und Fertigarzneimittel) enthalten sind.

Im GKV-Arzneimittelmarkt ist der Umsatz seit 2003 von 24,1 Mrd. € um 78 % auf 42,8 Mrd. € im Jahre 2018 gestiegen, wobei allerdings seit 2012 zusätzlich zu den Fertigarzneimitteln auch die Umsätze der Rezepturarzneimittel einbezogen wurden (Abb. 1.1). Seit 2010 werden neben dem Umsatz auch die Nettokosten des GKV-Arzneimittelmarktes (Umsatz abzüglich gesetzlicher Rabatte) dargestellt. In den letzten 15 Jahren gab es drei Gesetze (GKV-Modernisierungsgesetz, GMG 2003; Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung, AVWG 2006; GKV-Änderungsgesetz, GKV-Ä 2010), um die überproportional steigenden Arzneimittelausgaben zu reduzieren. Die gesetzlichen Maßnahmen haben sichtbare Spuren bei den Arzneimittelkosten hinterlassen, aber die grundsätzlichen Kostenprobleme nie längerfristig in den Griff bekommen. Das GKV-Änderungsgesetz war zugleich eine flankierende Maßnahme im Vorgriff auf das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG, Inkrafttreten 01.01.2011), mit dem jährliche Einsparungen von 2,0 Mrd. € erzielt werden sollten. Der weitere Verlauf der GKV-Arzneimittelumsätze zeigt allerdings, dass dieses Ziel bis 2018 nie erreicht wurde. Denn seit 2012 trat leider genau das Gegenteil ein, nämlich ein Anstieg der Arzneimittelnettokosten um insgesamt 13,1 Mrd. €, also etwa 2,2 Mrd. € pro Jahr (Abb. 1.1).

Abb. 1.1

Verordnungen und Umsatz 2003 bis 2018 im GKV-Arzneimittelmarkt (seit 2012 Fertigarzneimittel und Rezepturarzneimittel)

Der scheinbar ungebremste Umsatzanstieg hat mehrere Ursachen. Hauptursache war über viele Jahre das überproportionale Umsatzwachstum der Patentarzneimittel (siehe Abschn. 1.4). Die ursprüngliche Intention des Gesetzgebers war gewesen, mit dem AMNOG nicht nur den Zusatznutzen von neuen patentgeschützten Arzneimitteln, sondern auch von versorgungsrelevanten Patentarzneimitteln des Bestandsmarkts zu bewerten. Drei Jahre nach Inkrafttreten des AMNOG wurden 2013 statt der angestrebten 2,0 Mrd. € jedoch nur 150 Mio. € Einsparungen durch Erstattungsbeträge erzielt (Tab. 1.6). Trotzdem wurde die Nutzenbewertung des Bestandsmarkts 2014 mit dem 14. SGB V-Änderungsgesetz durch Streichung des § 35a Absatz 6 SGB V wieder aufgehoben. Der immense Kostenanstieg ist umso erstaunlicher, als sich die Zahl der ärztlichen Verordnungen seit 2004 nie wieder von dem Schock des GMG erholt hat und seitdem bis 2018 insgesamt nur um 16,0 % auf 661 Mio. Verordnungen angestiegen ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass in diesem Zeitraum auch die Zahl der GKV-Versicherten von 70,422 Mio. auf 72,997 Mio. im Jahre 2018 zunahm (+3,7 %).

Ganz anders als die Verordnungen hat sich das DDD-Volumen in den einzelnen Gruppen des GKV-Arzneimittelmarktes entwickelt. Hier stehen Generika (einschließlich generikafähige Erstanbieterpräparate) mit 35,8 Mrd. DDD weit an der Spitze und haben damit einen Verordnungsanteil von 87 % (Tab. 1.1). Den Rest teilen sich Patentarzneimittel, Biosimilarmarkt und unklassifizierte Arzneimittel mit erheblich kleineren DDD-Volumina. Die verordnungsmäßige Dominanz der Generika besteht schon seit über 20 Jahren, hat sich aber in der derzeitigen Ausprägung erst seit 2004 entwickelt (Abb. 1.2). Seitdem ist das Verordnungsvolumen der Generika auf mehr als das Doppelte angestiegen und liegt jetzt 13-fach höher als das der patentgeschützten Arzneimittel, das in diesem Zeitraum fast um die Hälfte abnahm. Aus der gegenläufigen Entwicklung der Verordnungsvolumina resultiert 2018 erneut ein enormer Unterschied der mittleren DDD-Nettokosten der patentgeschützten Arzneimittel mit 6,89 € im Vergleich zu den DDD-Kosten der Generika, die mit 0,35 € gegenüber dem Vorjahr sogar leicht gesunken sind (Tab. 1.1). Auch die generikafähigen Erstanbieterpräparate sind mit DDD-Kosten von 1,54 € vierfach teurer als Generika, so dass durch eine schnellere Umstellung generikafähiger Erstanbieterpräparate auf Generika ein rechnerisches Einsparpotenzial von 2,979 Mrd. € realisiert werden könnte.

Abb. 1.2

Verordnungsvolumen nach definierten Tagesdosen für Gesamtmarkt, den Generikamarkt und patentgeschützte Arzneimittel von 1999 bis 2018

Der Vergleich der Tagestherapiekosten offenbart zugleich das wesentliche Problem der gesamten Kostenentwicklung der Arzneimittel. Bei den patentgeschützten Arzneimitteln liegen sie inzwischen im Durchschnitt 12,5-mal so hoch wie bei den Nicht-Patentarzneimitteln. Trotz steigender Kosten nahm das DDD-Volumen der patentgeschützten Arzneimittel auch 2018 weiter ab (−1,6 %) und hat damit im Verhältnis zu den Generika einen nur noch geringen Anteil an der Arzneimittelversorgung (Tab. 1.1). Generika gewinnen jedes Jahr weitere Marktanteile hinzu und decken in erster Linie den Mehrbedarf an Arzneimitteln, während patentgeschützte Arzneimittel mit ihren hohen Kosten immer seltener verordnet werden. Im Generikamarkt scheint der Wettbewerb zumindest teilweise zu funktionieren, während im Patentmarkt die sinkenden Marktanteile früher über Preiserhöhungen kompensiert wurden. Seit dem Inkrafttreten des Preismoratoriums von 2010, das zuletzt im Mai 2017 durch das GKV-Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz (AMVSG) bis zum 31. Dezember 2022 verlängert wurde, sind Umsatzsteigerungen nur noch durch entsprechend höhere Preise für neu eingeführte Produkte möglich. Allerdings hat sich der Umsatzanstieg der patentgeschützten Arzneimittel seit 2017 sichtbar abgeschwächt (Abb. 1.3). Eine Ursache für die geringeren Kosten der Patentarzneimittel ist der erneute Rückgang bei den Hepatitis-C-Therapeutika um 148 Mio. € im Vergleich zu 2017 (Tab.​ 34.​3).

Abb. 1.3

Verordnungen und Umsatz patentgeschützter Arzneimittel 1999 bis 2018 im GKV-Fertigarzneimittelmarkt (ab 2001 mit neuem Warenkorb und ab 2016 ergänzt um Zubereitungen)

1.2 Verordnungsschwerpunkte nach Indikationen

Die wichtigsten Entwicklungen in der Verordnung der 40 führenden Arzneimittelgruppen 2018 finden sich in der unten dargestellten Übersicht (Tab. 1.2). Aufgrund der stetig steigenden Kostendynamik der Arzneitherapie werden die therapeutischen Schwerpunkte seit 2016 auf der Basis von Verordnungskosten analysiert. Dadurch sind die Arzneimittelgruppen mit neuen, teuren Patentarzneimitteln und sehr kleinen Verordnungsvolumina besser erkennbar. Die geänderte kostenorientierte Systematik ermöglicht mit den 40 führenden Arzneimittelgruppen eine weitgehende Erfassung des Gesamtmarkts nach Nettokosten (96 %), Verordnungen (93 %) und DDD-Volumen (95 %). Eine vollständige Übersicht über alle Arzneimittelgruppen findet sich im Kapitel mit der ergänzenden statistischen Übersicht (Kap. 48, Tab.​ 48.​5).

Tab. 1.2

Umsatzstärkste Arzneimittelgruppen 2018

An der Spitze der umsatzstärksten Arzneimittelgruppen stehen mit weitem Abstand die Onkologika, die seit 2017 neben den Fertigarzneimitteln einen größeren Anteil in Form von Rezepturarzneimitteln enthalten (Tab. 1.2). Die Nettokosten sind 2018 erneut um 537 Mio. € (+8,3 %) auf 7,007 Mrd. € gestiegen. Damit haben die Onkologika jetzt ihren Kostenanteil am GKV-Arzneimittelmarkt nochmals auf 17,5 % (Vorjahr 16,8 %) erhöht. Der größte Anteil entfällt auf monoklonale Antikörper (2,637 Mrd. €) und Proteinkinaseinhibitoren (1,710 Mrd. €), die beide hohe Zuwachsraten (13,3 % bzw. 9,5 %) hatten (Kap. 37, Tab.​ 37.​1). Die höchste Kostensteigerungsrate hatten spezielle Arzneimittel zur Behandlung des multiplen Myeloms (687 Mio. €, +16,1 %) durch hochpreisige Kombinationstherapien über lange Zeiträume. Das größte DDD-Verordnungsvolumen mit einem Anteil von fast 70 % entfällt weiterhin auf die Gruppe der Hormonantagonisten, die zur Behandlung des Mammakarzinoms und des Prostatakarzinoms eingesetzt werden.

Auf dem zweiten Rang stehen die Immunsuppressiva, die ihre Position durch stark erhöhte Nettokosten (+11,3 %) und einen hohen Anstieg des DDD-Volumens (6,9 %) weiter ausgebaut haben (Tab. 1.2). Zu dieser Gruppe gehören gemäß der ATC-Kodierung nicht nur die bekannten zytotoxischen Immunsuppressiva (Azathioprin, Mycophenolsäure) und Calcineurininhibitoren, die in der Transplantationsmedizin unentbehrlich sind (Kap. 32, Immunglobuline und Immunsuppressiva), sondern vor allem zahlreiche Biologika aus den Gruppen der TNFα-Inhibitoren, der Interleukin-Inhibitoren und weiterer selektiv wirkender Immunsuppressiva, die in der Rheumatologie (Kap. 20, Antirheumatika und Antiphlogistika), Gastroenterologie (Kap. 34, Magen-Darmmittel und Lebertherapeutika) und Neurologie (Kap. 36, Pharmakologische Behandlung der multiplen Sklerose) ihren festen Platz haben.

Mit einem weiteren deutlichen Abstand folgen an dritter Stelle die Antidiabetika, die mit einem geringfügig gestiegenen Verordnungsvolumen erneut höhere Nettokosten aufweisen, ein Zeichen für das weitere Vordringen teurer Patentarzneimittel. Zu dem Kostenanstieg haben vor allem die SGLT2-Inhibitoren (Gliflozine) und die GLP-1-Agonisten beigetragen, die in den neuen Leitlinien aufgrund positiver kardiovaskulärer Endpunktstudien als Erstlinientherapie nach Metformin bei Typ-2-Diabetespatienten mit kardiovaskulären Risiken empfohlen werden (Kap. 15). Nicht berücksichtigt sind bei dieser Auswertung die Kosten der Glucoseteststreifen mit einem Umsatz von 590 Mio. € (Kap. 48, Ergänzende statistische Übersicht, Tab.​ 48.​3), so dass sich die Gesamtkosten der Antidiabetika und der zugehörigen Diagnostika auf 2.990 Mio. € belaufen.

Wie in den vergangenen Jahren zeigen die Antithrombotika einem nochmaligen hohen Kostenanstieg (+10,9 %). Er ist durch die weiter steigende Verordnung der neuen direkten oralen Antikoagulantien (Thrombinantagonisten, Faktor-Xa-Antagonisten) bedingt und hat dazu geführt, dass sie nun schon deutlich mehr als die traditionellen Vitamin-K-Antagonisten verordnet wurden (Kap. 19, Antithrombotika und Antihämorrhagika, Abb.​ 19.​1). Das hat in den letzten sieben Jahren Mehrkosten von 1,7 Mrd. € verursacht, obwohl die Vitamin-K-Antagonisten nach der Bewertung in anerkannten Leitlinien weiterhin einen höheren Evidenzgrad als die neuen oralen Antikoagulantien haben.

Die Antiasthmatika haben trotz eines kaum veränderten DDD-Volumens (+0,4 %) weiter steigende Nettokosten (+3,5 %). Das ist vor allem durch häufigere Verordnungen von langwirkenden Muscarinrezeptorantagonisten (LAMA) bedingt, die inzwischen Verordnungskosten von 556 Mio. € erreicht haben. Der größte Teil der Mehrkosten ist durch Neueinführung von weiteren Wirkstoffkombinationen bedingt, wodurch ihre zunehmende Bedeutung für die COPD-Therapie unterstrichen wird (Kap. 23, Bronchospasmolytika und Antiasthmatika, Tab.​ 23.​6).

Die Psychopharmaka zeigen erneut etwas geringere Verordnungskosten, obwohl das DDD-Volumen leicht angestiegen ist (+0,7 %), was vor allem durch gestiegene Verordnungen der Antidepressiva bedingt war. Der Kostenrückgang beruht auf einer weiteren Zunahme von preisgünstigen Generika bei den Antidepressiva aus den Gruppen der Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) und der Serotonin- und Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SNRI) (Kap. 41, Psychopharmaka, Tab.​ 41.​3 und Tab.​ 41.​4).

Auch bei den Analgetika geht ein leicht erhöhtes Verordnungsvolumen (+0,5 %) erstmals seit vielen Jahren mit einem Kostenrückgang (−1,4 %) einher. Das beruht vor allem auf der Einführung von Generika für eine überteuerte Oxycodon-Naloxon-Kombination (Targin) aus der Gruppe der stark wirksamen Opioidanalgetika. Die Oxycodonkombination hatte keinen gesicherten Zusatznutzen gezeigt und wurde daher nicht für die Verordnung empfohlen. Diese lobenswerte Kostensenkung ist aber nur ein Tropfen auf den heißen Stein, denn mit den neuen Generika wurden nur 27 Mio. € eingespart (Kap. 10, Analgetika, Abschn. 10.​2.​4). Wesentlich höhere Einsparungen in Höhe von 435 Mio. € könnten bei den stark wirksamen Opioidanalgetika (166,1 Mio. DDD, DDD-Kosten 4,87 €/DDD, Verordnungskosten 809 Mio. €) durch eine Leitlinien-basierte Schmerztherapie mit dem Goldstandard Morphin (günstigste DDD-Kosten 2,25 €) erzielt werden (Kap. 10, Analgetika, Tab.​ 10.​1).

Die Angiotensinhemmstoffe sind mit einem kleinen Kostenanstieg (+1,4 %) auf Rang 8 der führenden Indikationsgruppen vorgerückt. Darüber hinaus sind sie seit vielen Jahren die verordnungshäufigste Arzneimittelgruppe mit dem höchsten DDD-Volumen, auf das über 20 % aller verordneten Tagesdosen entfällt. Sie gehören zu den erfolgreichsten Arzneimitteln zur Behandlung der Hypertonie sowie von Herz- und Nierenkrankheiten (Kap. 9). Als Angiotensinhemmstoffe werden ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorantagonisten und Renininhibitoren zusammengefasst. Die größten Verordnungsanteile haben ACE-Hemmer (62 %) und Angiotensinrezeptorantagonisten (38 %), während Renininhibitoren nur sehr geringe Bedeutung haben.

Die Dermatika werden erstmals als komplette Indikationsgruppe in der Tabelle der umsatzstärksten Arzneimittelgruppen zusammengefasst, während bisher nur einzelne ATC-Subgruppen dieser Indikation (z. B. Corticoidexterna) verfügbar waren. Das therapeutische Spektrum dieser Indikationsgruppe wurde bisher durch preisgünstige Lokaltherapeutika geprägt. Das hat sich 2018 rasant geändert, weil die Dermatika den höchsten prozentualen Kostenanstieg (18,3 %) aller Indikationsgruppen bei nur geringfügig gestiegenem DDD-Volumen (+1,0 %) zeigen. Hauptgrund sind die beträchtlichen Kosten von drei neuen monoklonalen Antikörpern zur systemischen Behandlung der Psoriasis (Ustekinumab, Secukinumab) und der atopischen Dermatitis (Dupilumab), die 2018 zusammen auf 667 Mio. € (+40,0 %) gestiegen sind und damit 50 % aller Dermatikakosten ausmachen (Kap. 26 Dermatika, Tab.​ 26.​10 und Tab.​ 26.​14).

Die Virostatika sind 2018 nach einem erneuten starken Kostenrückgang (−13,5 %) auf Rang 10 zurückgefallen, was vor allem durch weiter gesunkene Verordnungskosten der Hepatitis-C-Therapeutika auf 345 Mio. € (2017: 493 Mio. €) bedingt ist (Kap. 34, Magen-Darmmittel und Lebertherapeutika, Tab.​ 34.​3). Die zweite Teilgruppe der Virostatika betrifft die antiretroviralen Mittel zur Behandlung der HIV-Infektion, die jetzt höhere Kosten (592 Mio. €) als die Hepatitis-C-Therapeutika verursacht haben, aber insgesamt ebenfalls leicht rückläufig (−4,4 %) waren (Kap. 13, Antibiotika und Chemotherapeutika, Tab.​ 13.​10).

Bei den Ophthalmika hat sich der massive Kostenzuwachs der letzten Jahre weitgehend normalisiert (+3,5 %). In dieser traditionell preisgünstigen Indikationsgruppe mit vielen Generika konzentrieren sich die Kosten auf zwei Arzneimittel zur Behandlung der altersbedingten neovaskulären Makuladegeneration (Aflibercept, Ranibizumab). Die Verordnungskosten dieser beiden Präparate betrugen 2018 schon 662 Mio. € und kamen damit auf 55 % aller Ophthalmikakosten (Kap. 38, Tab.​ 38.​9).

Bei den Immunstimulanzien waren die Verordnungskosten ähnlich wie in den letzten fünf Jahren weiter rückläufig (−6,4 %). Zu dieser Gruppe gehören gemäß der ATC-Kodierung koloniestimulierende Faktoren (Filgrastim, Lenograstim), Interferone, Glatirameracetat und BCG-Impfstoff sowie weitere Immunstimulanzien (bakterielle, pflanzliche, homöopathische) ohne spezifische pharmakologische Eigenschaften. Der größte Kostenanteil der Immunstimulanzien entfällt auf Betainterferone (499 Mio. €) und Glatirameracetat (245 Mio. €), die beide als parenterale Präparate zur Behandlung der Multiplen Sklerose eingesetzt werden. Seit 2014 haben ihre Verordnungen kontinuierlich abgenommen, weil in zunehmendem Maße orale Präparate mit alternativen Wirkmechanismen bevorzugt werden (Kap. 36, Tab.​ 36.​1).

Schließlich sind noch die Lipidsenker erwähnenswert, weil sie nach den Angiotensinrezeptorantagonisten und den Ulkustherapeutika auf das drittgrößte Verordnungsvolumen (2.437 Mio. DDD) kommen. Die Verordnungskosten sind erneut angestiegen (+5,3 %), was vor allem durch eine parallele Zunahme des DDD-Volumens (+5,7 %) bedingt ist. Dominierende Hauptgruppe sind die Statine (Verordnungsanteil 92 %) zur Senkung des LDL-Cholesterins, mit denen in zahlreichen Studien das Risiko für kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse gesenkt wurde (Kap. 33, Tab.​ 33.​1). Auffällig ist der erneute massive Verordnungszuwachs der PCSK9-Inhibitoren (+68 %) trotz der bestehenden Verordnungseinschränkungen und unzureichender Evidenz bei kardiovaskulären Endpunkten (Tab.​ 33.​2).

Insgesamt summieren sich die Mehrkosten der 40 führenden Indikationsgruppen mit gestiegenen Kosten auf 1.430 Mio. € (Tab. 1.2). In den 15 Indikationsgruppen mit rückläufigen Verordnungskosten wurden insgesamt 532 Mio. € eingespart. Der größte Anteil des Kostenrückgangs entfällt auf die erneute Abnahme bei den Virostatika mit 207 Mio. € (siehe oben). In einigen Indikationsgruppen beruhen die gesunkenen Arzneimittelkosten aber nicht auf einer Abnahme des Verordnungsvolumens, sondern gehen im Gegenteil sogar mit einem erhöhten DDD-Volumen einher. Diese gegenläufige Entwicklung findet sich bei Psychopharmaka, Analgetika, Virostatika und Antiepileptika, die aufgrund weiter zunehmender Generikaverordnungen deutliche Abnahmen der Nettokosten zeigen (Tab. 1.2).

1.3 Verordnung führender Arzneimittel

Die aktuelle Entwicklung der 30 führenden Arzneimittel nach Nettokosten verdeutlicht weitere Schwerpunkte der Ausgabendynamik des Arzneimittelmarktes. Die Kosten dieser Arzneimittel sind wiederum stärker angestiegen (+9,3 %) als die Kosten des Gesamtmarkts (+3,7 %) und haben damit Mehrausgaben von 848 Mio. € verursacht (Tab. 1.3). Das bedeutet, dass 2018 fast 60 % des gesamten Kostenanstiegs des GKV-Arzneimittelmarkts durch die 30 führenden Arzneimittel (darunter auch 12 AMNOG-bewertete Produkte) verursacht wurde.

Tab. 1.3

Führende 30 Arzneimittel 2018 nach Nettokosten. Angegeben sind die Nettokosten im Jahr 2018 mit der prozentualen Änderung und der Änderung in Mio. Euro im Vergleich zu 2017

Die größte Arzneimittelgruppe der 30 führenden Arzneimittel sind die Onkologika mit zehn Präparaten und Nettokosten von 3.220 Mio. €. Neu hinzugekommen sind drei Onkologika (Keytruda, Imbruvica, Jakavi) mit besonders hohen prozentualen Anstiegen. Nicht mehr vertreten ist Rituximab (MabThera) nach einem starken Verordnungsrückgang um mehr als 50 % infolge des Patentablaufs und der Einführung von mehreren Biosimilars (Kap. 37, Tab.​ 37.​9).

Die zweite große Gruppe bilden die TNFα-Inhibitoren, die überwiegend zur Behandlung anderweitig therapierefraktärer Patienten mit rheumatoider Arthritis, aber zunehmend auch bei weiteren Indikationen (ankylosierende Spondylitis, Psoriasisarthritis, Psoriasis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) eingesetzt werden. Die Präparate Adalimumab (Humira) und Golimumab (Simponi) zeigen nur noch geringe Zunahmen der Verordnungskosten, während mit Benepali (Etanercept) nach einer hohen prozentualen Zunahme erstmals ein Biosimilar in die Gruppe der führenden Arzneimittel gelangt ist (Tab. 1.3). Die führenden TNFα-Inhibitoren haben inzwischen Nettokosten von 1.750 Mio. € erreicht. Alle TNFα-Inhibitoren sind vor Inkrafttreten des AMNOG ohne Nutzenbewertung und Erstattungspreisverhandlungen in Deutschland auf den Markt gekommen, so dass mit der Markteinführung von weiteren Biosimilars deutliche Kostensenkungen zu erwarten sind (Kap. 4, Biosimilars).

Die nächste umsatzstarke Gruppe sind die Präparate der neuen direkten oralen Antikoagulantien, bei denen zusätzlich zu Rivaroxaban (Xarelto) und Apixaban (Eliquis) als weiteres Präparat Edoxaban (Lixiana) nach einem massiven prozentualen Zuwachs in die Gruppe der umsatzstärksten Arzneimittel aufgerückt ist. Die Nettokosten dieser drei Präparate betragen jetzt 1.576 Mio. €.

Zur Behandlung der Multiplen Sklerose sind in diesem Sektor drei Präparate vertreten, die zusammen auf Nettokosten von 761 Mio. € kommen. Bemerkenswert ist bei den oralen Präparaten die erneute Zunahme von Fingolimod (Gilenya), während das bisher erfolgreiche Dimethylfumarat (Tecfidera) stagniert. Parenterale Präparate waren rückläufig (Copaxone) oder sind nach erneuter Verordnungsabnahme (Rebif) nicht mehr in der Spitzengruppe vertreten (Kap. 36, Pharmakologische Behandlung der multiplen Sklerose, Tab.​ 36.​1).

Weitere teure Arzneimittel sind die zwei VEGF-Antikörper (Lucentis, Eylea) zur Behandlung der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration, die trotz des weltweiten Off-Label-Einsatzes des erheblich preiswerteren VEGF-Antikörpers Bevacizumab (Avastin) weiter leicht steigende Verordnungskosten aufweisen (Kap. 38, Ophthalmika, Tab.​ 38.​9). Die Nettokosten dieser beiden Präparate betragen jetzt 662 Mio. €.

Schließlich ist zu erwähnen, dass zwei besonders verordnungsintensive Generika (Novaminsulfon Lichtenstein, Ibuflam) mit nur geringen Zuwächsen ihren Platz in der Spitzengruppe der 30 kostenstärksten Arzneimittel behalten haben. Daneben sind unter den 30 führenden Arzneimitteln noch sieben weitere patentfreie Arzneimittel aus der Gruppe der Biologika (Humira, Herceptin, Enbrel, Lantus, Benepali, Clexane) und der Nicht-Biologika (Copaxone) vertreten. Fünf führende Präparate des Vorjahres (MabThera, Remicade, Spiriva, Symbicort, Rebif) sind nach ausgeprägten Verordnungsrückgängen nicht mehr unter den 30 umsatzstärksten Arzneimitteln vertreten, weil sie Verordnungen an neu eingeführte Biosimilars oder Generika verloren haben.

1.4 Patentgeschützte Arzneimittel

Patentgeschützte Arzneimittel waren über viele Jahre Hauptursache der steigenden GKV-Arzneimittelausgaben. In den letzten 20 Jahren sind die Umsätze patentgeschützter Arzneimittel von 6,7 Mrd. € im Jahre 1999 mit zwei Unterbrechungen auf 19,8 Mrd. € im Jahre 2018 gestiegen und erhöhten damit gleichzeitig ihren Umsatzanteil am Gesamtmarkt von 35,6 % auf 46,2 % (Abb. 1.3). In den letzten beiden Jahren hat sich die Wachstumsdynamik der Patentarzneimittel jedoch abgeschwächt, so dass sie 2018 einen etwas geringeren Anteil (669 Mio. €) als die Nicht-Patentarzneimittel (734 Mio. €) an dem gestiegenen Arzneimittelumsatz im Gesamtmarkt (1,365 Mrd. €) hatten (Tab. 1.1). Ob das eine zufällige Entwicklung oder ein Zeichen der zunehmend greifenden Effekte der Nutzenbewertung und der vereinbarten Erstattungsbeträge ist, wird sich erst an der Entwicklung in den nächsten Jahren zeigen. Eine rückläufige Bedeutung der teuren Patentarzneimittel für die Kostenentwicklung deutet sich 2018 vor allem im Bereich der Biologika an, da Patentarzneimittel in diesem Sektor nur einen relativ moderaten Umsatzanstieg (2,6 %) hatten, während patentfreie Biologika vor allem bei den Biosimilars (+77,0 %) aber auch bei den biosimilarfähigen Erstanbieterpräparaten (+12,6 %) kräftig zunahmen (Tab. 1.1).

1.4.1 Internationale Preisvergleiche

Seit vielen Jahren ist bekannt, dass die Arzneimittelpreise für Patentarzneimittel in Deutschland höher liegen als in anderen Ländern (Simoens 2007; Garattini et al. 2008; Jönsson et al. 2008; Europäisches Parlament 2011; Kanavos et al. 2011; Vogler et al. 2014). Hauptgrund für die großen Preisunterschiede ist die Tatsache, dass Deutschland bis zum Inkrafttreten des AMNOG keinerlei Preiskontrollen bei der Markteinführung patentgeschützter Arzneimittel durchführte. Die Hersteller patentgeschützter Arzneimittel konnten den Arzneimittelpreis bis Ende 2010 generell frei festlegen. Das hat sich mit Inkrafttreten des AMNOG zu Beginn des Jahres 2011 grundsätzlich geändert. Für Arzneimittel mit einem Zusatznutzen werden gemäß AMNOG (§ 130b Absatz 1 SGB V) Erstattungsbeträge in zentralen Verhandlungen des GKV-Spitzenverbands mit den pharmazeutischen Unternehmern vereinbart. Das gleiche gilt für Arzneimittel ohne Zusatznutzen, die keiner Festbetragsgruppe zugeordnet werden. Bei der Festlegung von Erstattungsbeträgen soll auch die Höhe des tatsächlichen Abgabepreises in anderen europäischen Ländern berücksichtigt werden (§ 130b, Absatz 9, SGB V). Allein schon dafür sind internationale Preisvergleiche erforderlich.

Die methodischen Probleme internationaler Preisvergleiche sind keineswegs gelöst, zumal solche Untersuchungen aus ganz unterschiedlichen Motiven durchgeführt werden (Wagner und McCarthy 2004; Machado et al. 2011). Eine zuverlässige Methode für aussagefähige Preisvergleiche besteht darin, identische Arzneimittelpackungen zu vergleichen, auch wenn damit nur ein begrenztes Segment des Arzneimittelmarktes untersucht werden kann, weil Packungsgrößen und Dosisstärken in einigen Ländern verfügbar sind, in anderen aber nicht (Wagner und McCarthy 2004). Aus diesem Grunde wurde im Arzneiverordnungs-Report die Methode des Preisvergleichs mit den jeweils umsatzstärksten Arzneimittelpackungen für Schweden, Großbritannien, Niederlande und Frankreich angewendet. Mit dieser Methode wurden erhebliche Einsparpotenziale für den deutschen Patent- und Generikamarkt berechnet. Auch der Vergleich mit Bruttoinlandsprodukt-adjustierten Herstellerabgabepreisen aus 8 europäischen Ländern ergab im deutschen Markt für Patentarzneimittel nach Berücksichtigung des gesetzlichen Herstellerabschlags und der Einsparungen durch Erstattungsbeträge für AMNOG-Arzneimittel ein theoretisches Einsparpotenzial, das für die Jahre 2015 und 2016 1,44 Mrd. € bzw. 1,50 Mrd. € und damit 13 % des Herstellerumsatzes betrug (Arzneiverordnungs-Report 2016 und 2017, Kap. 7, Europäischer Preisvergleich für patentgeschützte Arzneimittel).

Die Erstattung von Arzneimitteln in Deutschland unterscheidet sich aber weiterhin in zentralen Punkten von anderen europäischen Ländern. In Deutschland kann der pharmazeutische Unternehmer ein neues patentgeschütztes Arzneimittel weiterhin zu einem frei festgelegten Listenpreis auf dem Markt bringen, der bereits ab dem ersten Tag der Markteinführung von den Krankenkassen erstattet werden muss. Aber erst ein Jahr nach der Markteinführung gilt der vom GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Unternehmer vereinbarte Erstattungsbetrag für neue Arzneimittel. Um übermäßige Preisforderungen der pharmazeutischen Unternehmer im ersten Jahr nach der Markteinführung zu limitieren, müsste der spätere Erstattungspreis rückwirkend ab erstem Tag des Marktzugangs gelten. Aber selbst der nur begrenzte Ansatz im Referentenentwurf des GKV-Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetzes (AM-VSG) von 2016, wonach der Erstattungsbetrag rückwirkend nur für die wenigen Produkte mit einen Umsatz von 250 Mio. € im ersten Jahr gelten sollte, wurde in der Endfassung des Gesetzes noch gestrichen. Da die Erstattungsbeträge nicht schon bei der Markteinführung gültig sind, belaufen sich die Mehrkosten der freien Preisbildung im ersten Jahr einschließlich Preisänderungen nach Neubewertungen seit 2011 auf 1.521 Mio. €, davon 201 Mio. € im Jahre 2018 (Kap. 6, Der GKV-Arzneimittelmarkt 2018: Trends und Marktsegmente, Abschn. 6.​4.​4).

Die Erstattung frei festgelegter Arzneimittelpreise während des ersten Jahres nach der Markteinführung eines neuen Arzneimittels wird in keinem anderen europäischen Land in dieser Form praktiziert. Mit wenigen Ausnahmen entscheiden in den anderen europäischen Ländern die zuständigen Institutionen zunächst über die Erstattungsfähigkeit und den Erstattungspreis eines Arzneimittels. Zentraler Ansatz der Preisregulierung stellt in den meisten europäischen Ländern die internationale Preisreferenzierung dar, die allerdings bei hochpreisigen Medikamenten meist nur als erster Schritt angewandt wird. In der Folge werden mit den pharmazeutischen Unternehmern die Erstattungspreise verhandelt und diese in vertraulichen Rabattverträgen vereinbart. Vertragliche Rabattabkommen sind in anderen Ländern vor allem ein Instrument zur Steuerung des Marktzugangs für hochpreisige Patentarzneimittel, während in Deutschland die Rabattverträge überwiegend den generikafähigen Markt betreffen (Kap. 6, Abschn. 6.​4.​2).

Die mangelhafte Transparenz von Arzneimittelpreisen wird seit vielen Jahren kritisiert (z. B. Vogler und Paterson 2017). Kürzlich hat die Weltgesundheitsorganisation eine Resolution zur Verbesserung der Transparenz der Märkte für Arzneimittel, Impfstoffe und andere Gesundheitsprodukte verabschiedet, die von 20 Mitgliedsstaaten (darunter die EU-Staaten Griechenland, Italien, Luxemburg, Malta, Portugal, Slowenien, Spanien) eingebracht wurde. In der Resolution werden die Mitgliedstaaten aufgefordert, durch wirksame gesetzliche Maßnahmen für mehr Transparenz von Forschungskosten und Preisen für Arzneimittel und Impfstoffe zu sorgen, um den Zugang zu Gesundheitsprodukten weltweit zu verbessern (World Health Organization 2019). Deutschland, Ungarn und das Vereinigte Königreich distanzierten sich förmlich von der angenommenen Resolution, da die Debatte nicht alle möglichen Auswirkungen vollständig berücksichtigt habe. Nach Auffassung des Bundesministeriums für Gesundheit sind die Arzneimittelpreise in Deutschland transparent, wenn auch die Arzneimittelrabatte als Geschäftsgeheimnisse anerkannt werden, die zwischen Industrie und Krankenkassen ausgehandelt werden. Die Position der Bundesregierung hat für heftigen Streit mit verschiedenen Hilfsorganisationen (Ärzte ohne Grenzen, Brot für die Welt) sowie Vertretern der Grünen und der Linken gesorgt (Deutsche Ärzteblatt 2019a).

1.4.2 Kosten neuer Patentarzneimittel

Die enorme Kostendynamik der patentgeschützten Arzneimittel zeigt sich nicht nur am gesamten Umsatzvolumen der Gruppe sondern auch an den Jahrestherapiekosten der neueingeführten Arzneimittel. Im Jahre 2018 wurden in Deutschland 37 Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen auf den Markt gebracht (Kap. 3, Tab.​ 3.​1). Davon kosteten 24 Patentarzneimittel mehr als 20.000 € pro Jahr (Tab. 1.4). Die Jahrestherapiekosten lassen keinerlei Relation zu dem therapeutischen Nutzen erkennen, denn nach der frühen Nutzenbewertung des G-BA war bei 18 dieser besonders teuren Arzneimittel ein Zusatznutzen nicht quantifizierbar oder nicht belegt. Neben den Jahrestherapiekosten pro Patient wird im Rahmen der Nutzenbewertung auch die Anzahl der für die Behandlung infrage kommenden Patienten für das neue Arzneimittel ermittelt.

Tab. 1.4

Jahrestherapiekosten neuer Arzneimittel 2018 und Zahl der zu behandelnden Patienten gemäß Angaben in den Nutzenbewertungen des G-BA sowie GKV-Gesamtkosten. Jahrestherapiekosten bei Arzneimitteln ohne Bewertung nach Daten im Kap. 3 (Neue Arzneimittel 2018)

Für die Kostenträger sind nicht nur die Jahrestherapiekosten pro Patient, sondern vor allem die absoluten jährlichen Gesamtkosten eines neuen Arzneimittels von Bedeutung. Dazu werden im Rahmen der Nutzenbewertung keine Feststellungen getroffen, obwohl die dafür notwendigen Zahlen mit der Nutzenbewertung publiziert werden. Die Gesamtkosten eines neuen Arzneimittels, die mit der indikationsbezogenen Erstattung auf für die GKV zukommen, ergeben sich aus der Multiplikation der Jahrestherapiekosten mit der Anzahl der für die Behandlung infrage kommenden Patienten, was in der Gesundheitsökonomie als sogenannte Budget-Impact-Analyse bezeichnet wird. Mit dieser Methode wurden die GKV-Gesamtkosten für die 37 neuen Arzneimittel des Jahres 2018 berechnet (Tab. 1.4). Daraus resultieren zwei auffällige Ergebnisse. Erstens verursachen extrem teure Arzneimittel nicht in allen Fällen sehr hohe GKV-Gesamtkosten, wie das Beispiel der Vestronidase alfa (Mepsevii) für die Enzymersatztherapie von Patienten mit Mucopolysaccharidose VII zeigt. Trotz der höchsten Jahrestherapiekosten (1,076 Mio. €) hat es die geringsten GKV-Gesamtkosten von 4,8 Mio. €, weil es nur wenige Patienten mit dieser seltenen Krankheit gibt (Tab. 1.4).

Noch auffälliger ist das zweite Ergebnis, dass mehrere neue Arzneimittel auf rechnerische Milliardenkosten kommen, die jedoch jenseits aller Realitäten des deutschen GKV-Arzneimittelmarktes liegen. Die Summe der berechneten GKV-Gesamtkosten der 37 neuen Arzneimittel des Jahres 2018 beträgt 52,9 Mrd. € und ist in dieser Höhe absolut unrealistisch, da sie sogar noch über den jährlichen Gesamtnettokosten des GKV-Arzneimittelmarktes von 40,1 Mrd. € liegt (Tab. 1.1). Diese riesige Milliardensumme verdeutlicht aber die Preispolitik und potenzielle Umsatzziele der pharmazeutischen Unternehmer. Denn die Preisforderungen haben durchaus einen realen Hintergrund, weil nicht nur die Preise neuer Arzneimittel, sondern auch die Anzahl der für die Behandlung infrage kommenden Patienten im Dossier für die Nutzenbewertung angegeben werden müssen. Um solche potenziell hohen Milliardenkosten abzuwenden, gibt es lediglich allgemeine Empfehlungen, aber keine gesetzlichen Regelungen. So wird empfohlen, neue Arzneimittel bis zur Nutzenbewertung und der Festlegung des Erstattungsbetrags äußerst zurückhaltend zu verordnen, weil Krankenkassen die Verordnung eines Arzneimittels ohne Zusatznutzen, dessen Preis über dem vergleichbarer Medikamente liegt, als unwirtschaftlich ansehen (Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg 2019). Geplante gesetzliche Regelungen zur Beschränkung der Umsätze infolge überhöhter Arzneimittelpreise im ersten Jahr nach der Markteinführung wurden im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens für das AMVSG wieder gestrichen (Abschn. 1.4.1).

Der krasseste Fall von potenziellen Milliardenkosten für die GKV durch neue Patentarzneimittel des Jahres 2018 ist das Biologikum Erenumab (Aimovig) zur Migräneprophylaxe, das uneingeschränkt für alle Patienten mit mindestens 4 Migränetagen pro Monat zugelassen ist. Gemäß Nutzenbewertung beträgt die Anzahl der für die Behandlung infrage kommenden Patienten insgesamt 2,435 Mio. Patienten. Bei Jahrestherapiekosten von 12.435 € und der Verschreibung an alle Patienten ergeben sich für Erenumab theoretisch GKV-Gesamtkosten von 30,3 Mrd. € (Tab. 1.4). So hohe Milliardenkosten sind weit weg von der praktischen Realität. Denn amerikanische Analysten erwarten zwar, dass Erenumab einen Blockbusterstatus erreichen wird, die Umsatzprognose liegt jedoch nur bei 1,6 Mrd. $ für 2024 (Mullard 2019). Auch aus anderen Gründen sind so hohe Milliardenkosten unwahrscheinlich. So empfehlen Kassenärztliche Vereinigungen eine äußerst zurückhaltende Verordnung neuer Arzneimittel bis zur Nutzenbewertung. Inzwischen liegt jedoch das Ergebnis der Nutzenbewertung von Erenumab vor. Bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit auf mindestens eine prophylaktische Medikation (Anzahl 2.409.500 Patienten) und mehrere medikamentöse Therapien (Anzahl 10.500 Patienten) war ein Zusatznutzen nicht belegt. Nur bei Patienten, die auf keine der bisher verfügbaren medikamentösen Therapien ansprechen oder sie nicht vertragen, hat die Nutzenbewertung einen Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen ergeben. Die Zahl der für diese Subgruppe infrage kommenden Patienten wurde mit 14.000 bis 15.000 angegeben, so dass GKV-Gesamtkosten von 198 Mio. € resultieren, wenn alle diese Patienten mit dem neuen Migräneprophylaktikum behandelt würden. Bei den beiden Patientengruppen ohne Zusatznutzen würde aber die Behandlung immer noch riesige Kosten verursachen, selbst wenn nur 5 % dieser Patienten tatsächlich behandelt würden.

Für die Lösung des Kostenproblems kommen mehrere Möglichkeiten in Betracht. Der G-BA kann ein Arzneimittel ohne Zusatznutzen von der Verordnung für bestimmte Patientengruppen ausschließen, wie das für die PCSK9-Inhibitoren geschehen ist. Bisher wurde ein solcher Verordnungsausschluss von Erenumab nicht beschlossen, obwohl er von dem pharmazeutischen Unternehmer für die beiden Patientengruppen ohne Zusatznutzen vorgeschlagen wurde (Gemeinsamer Bundesausschuss 2019). Eine weitere Möglichkeit der Kostensenkung ist die Vereinbarung eines Erstattungsbetrages in Form eines Mischpreises durch den GKV-Spitzenverband, da der G-BA für die drei Patientensubgruppen verschiedene zweckmäßige Vergleichstherapien festgelegt und den Zusatznutzen unterschiedlich bewertet hat. Die Berechnung eines solchen Mischpreises wird jedoch auf große praktische Schwierigkeiten stoßen, da die zweckmäßige Vergleichstherapie von Erenumab ausschließlich aus Generika besteht und bei 99,4 % der für die Behandlung infrage kommenden Patienten kein Zusatznutzen belegt ist. Schließlich besteht noch die Möglichkeit, dass Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen Strukturverträge nach § 73a SGB V abschließen, um die Versorgungsqualität und die Wirtschaftlichkeit besonders teurer Arzneimittel zu erhöhen, wie das für die Therapie der Hepatitis C in einem Vertrag der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und der AOK Rheinland/Hamburg (2016) geschehen ist. Dieser Strukturvertrag hat zum Ziel, die Versorgung der Patienten durch qualitätsgesicherte Behandlung (zulassungskonforme Verordnung der HCV-Therapie, verbindlich orientiert an die Praxisempfehlungen des Berufsverbandes niedergelassener Gastroenterologen, Bewertung des Zusatznutzens berücksichtigend) zusätzlich kosteneffektiv zu gestalten, während im Gegenzug die AOK Nordrhein/Hamburg auf die Durchführung regelhafter Regresse verzichtet (Simon et al. 2015). In den aktuellen Empfehlungen zur Therapie der chronischen Hepatitis C wird bei fehlendem Zusatznutzen durch den G-BA eine Weiterverordnung im Falle höherer Kosten gegenüber der Vergleichstherapie nicht mehr als wirtschaftlich eingestuft (Berufsverband niedergelassener Gastroenterologen 2018). In der Realität bewirkt ein solcher Strukturvertrag den Verordnungsverzicht von neuen Arzneimitteln ohne belegten Zusatznutzen auf regionaler Ebene. Man darf also gespannt sein, wie die Kostenprobleme eines so teuren Arzneimittels wie Erenumab mit seinen beträchtlichen Jahrestherapiekosten und GKV-Gesamtkosten gelöst werden.

1.5 Generika

Der Verordnungsanteil der Generika ohne patentfreie generikafähige Erstanbieterpräparate am Gesamtmarkt ist seit 1999 von 47,1 % auf 76,2 % im Jahre 2018 angestiegen (Abb. 1.4). Im Vergleich zu den im Vorjahr publizierten Daten ergeben sich für 2018 Abweichungen, weil sich die aktuelle Zahl von 496 generikafähigen Wirkstoffen gegenüber dem Vorjahr (482) erneut erhöht hat. Einen vollständigen Überblick über den prozentualen Anteil der Generikaverordnungen von generikafähigen Wirkstoffen gibt die ergänzende statistische Übersicht (Kap. 48, Tab.​ 48.​9). Darunter sind vier generikafähige Arzneimittel mit Nettokosten von über 30 Mio. €: Simvastatin/Ezetimib (93,9 Mio. €), Ezetimib (66,7 Mio. €), Olmesartan/Amlodipin (52,5 Mio. €) und Calcipotriol/Betamethason (37,3 Mio. €) (Kap. 6, Tab.​ 6.​4). Ein wesentliches Hemmnis für eine zügige Bildung von Festbetragsgruppen ist die relativ lange Dauer des Verfahrens und die gesetzliche Vorgabe, dass mindestens ein Fünftel aller Verordnungen und mindestens ein Fünftel aller Packungen zum Festbetrag verfügbar sein müssen (§ 35 Absatz 5 SGB V). So hatten von den 33 Wirkstoffen, die 2017 patentfrei wurden, 13 Wirkstoffe 2018 immer noch einen Verordnungsanteil von weniger als 20 % (Kap. 6, Tab.​ 6.​4) und konnten daher nicht unter Festbetrag genommen werden.

Abb. 1.4

Anteil der Generika am Gesamtmarkt 1999 bis 2018 (ab 2001 mit neuem Warenkorb und ab 2016 mit Zubereitungen)

Wie groß der Preisunterschied von generikafähigen Erstanbieterpräparaten zu Generika ist, zeigt das Beispiel des 2018 patentfrei gewordenen Ezetimib, das mit dem aktuellen Packungspreis als Originalpräparat (Ezetrol 100 Tbl. 100 mg 178,48 €) vierfach teurer als das preisgünstigste Generikum (Ezetimib beta 100 Tbl. 10 mg 45,33 €) ist. In den Niederlanden ist derzeit das preisgünstigste Generikum (Ezetimib Medical Valley 100 Tbl. 10 mg 5,55 €) sogar 30-fach billiger als das deutsche Originalpräparat. Da in Deutschland 2018 die Ezetimibpräparate mit Nettokosten von insgesamt 66,7 Mio. € verordnet wurden und die definierte Tagesdosis (DDD) im Durchschnitt 1,27 € kostete (Kap. 33, Tab.​ 33.​2), könnten wir mit einem niederländischen Ezetimibpreis 60,7 Mio. € der Verordnungskosten einsparen. Das Beispiel zeigt in überzeugender Weise, dass bei der Festsetzung von Festbeträgen nicht nur deutsche sondern auch europäische Preise von Generika einbezogen werden sollten, in ähnlicher Weise wie bei der Vereinbarung von Erstattungsbeträgen von neuen Arzneimitteln auch die Preise in anderen europäischen Ländern zu berücksichtigen sind. Ebenso zeigen Berechnungen zum internationalen Biosimilarmarkt, dass ein Festbetragsmodell mit deutschen Arzneimittelpreisen eine Einsparung von 18 % erzielen würde, während das gleiche Festbetragsmodell mit den Preisen in mehreren europäischen Ländern sogar eine Einsparung von 44 % erreichen könnte (Kap. 8, Tab.​ 8.​6).

Die größte prozentuale Zunahme der Generikaverordnungen gab es nach Inkrafttreten des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes (AVWG) im Jahre 2007 (Abb. 1.4). Im Jahre 2004 ist der Umsatzanteil der Generika als Folge der geänderten Arzneimittelpreisverordnung kräftig angestiegen. Dieser hohe Zuwachs beruhte speziell auf der Verteuerung preiswerter Generika durch einen einheitlichen Festzuschlag von 8,10 € pro verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel und war kein Zeichen einer erhöhten Verordnung von Generika. Nach einem neuen Maximum mit einem Umsatzanteil von 37,0 % im Jahre 2013 war das anteilige Umsatzvolumen der Generika am Gesamtmarkt in den letzten fünf Jahren wieder rückläufig und hat 2018 nur noch einen Anteil von 29,4 % (Abb. 1.4).

Die Verordnung von Generika trägt seit 30 Jahren zur Dämpfung der Arzneimittelausgaben bei. Daher wurde im Arzneiverordnungs-Report regelmäßig das Einsparpotenzial von Generika auf der Basis der preisgünstigsten deutschen Generika berechnet. Die erste Berechnung wurde für die Verordnungsdaten des Jahres 1987 durchgeführt und ergab ein Einsparpotenzial vom 818 Mio. € (1,6 Mrd. DM) für den damaligen Generikamarkt von 3.597 Mio. € (7.035 Mio. DM) (Arzneiverordnungs-Report 1988, Überblick über die Arzneiverordnungen im Jahre 1987). Die berechneten Einsparpotenziale der Generika stiegen bis 2010 auf 1.584 Mio. € (Abb. 1.5). Seit 2003 haben die Krankenkassen die Möglichkeit, mit Arzneimittelherstellern Rabattverträge abzuschließen, die 2007 mit der Verpflichtung der Apotheker zur Abgabe rabattierter Arzneimittel wesentlich effektiver wurden. Bereits vier Jahre später erreichten die Rabatterlöse der Krankenkassen 1.721 Mio. €. Damit wurden die berechneten Einsparpotenziale der Generika auf Ebene der Listenpreise schon nach wenigen Jahren durch die Rabattverträge abgeschöpft. Inzwischen sind die Rabatterlöse im Jahre 2018 weiter auf 4.503 Mio. € (Vorjahr 4.033 Mio. €) angestiegen (Abb. 1.5), so dass rabattierte Generika meistens deutlich kostengünstiger sind, als es die niedrigsten Listenpreise ausweisen (Kap. 6, Abschn. 6.​4.​2 Arzneimittel-Rabattverträge).

Abb. 1.5

Einsparpotenziale von Generika mit jeweils preisgünstigen deutschen Präparaten und Rabatterlöse der Krankenkassen gemäß § 130a Abs. 8 SGB V von 2007 bis 2018

Wie bereits mehrfach dargestellt, sind die Generikapreise in Deutschland deutlich höher als in vielen europäischen Nachbarländern. Teilweise sind die hohen deutschen Generikapreise durch unsere gesetzlichen Regelungen (Apothekenfestzuschlag von derzeit 8,51 € pro Packung, voller Mehrwertsteuersatz von 19 %) bedingt, wodurch gerade preisgünstige Generika überproportional verteuert werden. Aber auch ein Preisvergleich der Generika auf der Basis der Herstellerabgabepreise hat gezeigt, dass Deutschland zusammen mit Frankreich und den Niederlanden das höchste Preisniveau hatte (Simoens 2007). Das wurde in den vorangegangenen Jahren durch exemplarische Preisvergleiche der umsatzstärksten deutschen Generika und generikafähigen Wirkstoffe mit entsprechenden schwedischen, britischen und niederländischen Arzneimitteln auf der Basis der jeweils umsatzstärksten Packungsgrößen bestätigt (Arzneiverordnungs-Report 2010, 2011, 2012 und 2015, jeweils Tab. 1.6).

1.6 Biosimilars

Der Markt der Biosimilars ist seit 2010 sprunghaft gewachsen, erkennbar an einer 13-fachen Zunahme der Nettokosten von 75 Mio. € auf 989 Mio. € im Jahre 2018 (Kap. 4, Biosimilars, Abb.​ 4.​1). Allerdings ist der prozentuale Anteil der Biosimilars am biosimilarfähigen Gesamtmarkt mit 24,6 % weiterhin nicht viel höher als im Jahre 2010 (damals 20,5 %). Beim DDD-Volumen liegt der Anteil der Biosimilars sogar noch niedriger und beträgt mit 65 Mio. DDD nur 6,6 % an den 978 Mio. DDD des biosimilarfähigen Gesamtmarktes (Tab. 1.1). Die Einsparpotenziale durch Umstellung auf das jeweils preisgünstigste Biosimilar sind 2018 ebenfalls gestiegen (Kap. 6, Der GKV-Arzneimittelmarkt 2018: Trends und Marktsegmente, Abb.​ 6.​10). Sie haben sich 2018 fast verdoppelt und betragen jetzt schon 538 Mio. € (Vorjahr: 279 Mio. €), sind aber im Vergleich zu den Einsparpotenzialen bei den Generika noch sehr gering, da die Verkaufspreise der Biosimilars immer noch relativ hoch liegen.

Bei der Berechnung der Einsparpotenziale ist allerdings zu berücksichtigen, dass bisher alle biosimilarfähigen Biologika vor Inkrafttreten des AMNOG ohne Nutzenbewertung und ohne Verhandlung eines Erstattungspreises auf den Markt kamen. Aufgrund der freien Preisbildung waren die deutschen Preise von Patentarzneimitteln und insbesondere von Biologika schon immer teurer als in anderen europäischen Ländern. Das zeigt das Beispiel des umsatzstärksten deutschen Arzneimittels Humira (Wirkstoff Adalimumab), das 2018 mit Nettokosten von 1.015 Mio. € an der Spitze der umsatzstärksten Arzneimittel steht (Tab. 1.3). Schon 2012 haben wir durch einen internationalen Preisvergleich nachgewiesen, dass Humira 16,5 % teurer war als in den Niederlanden, wenn die deutschen Nettokosten nach Abzug der gesetzlichen Abschläge und die unterschiedlichen deutschen und niederländischen Mehrwertsteuersätze berücksichtigt wurden (Arzneiverordnungs-Report 2012, Kap. 1, Tab. 1.4).

Die bisher mit deutschen Preisen berechneten Einsparpotenziale durch Biosimilars sind etwa doppelt so hoch, wenn als Vergleich europäische Biosimilarpreise herangezogen werden (Kap. 8, Tab.​ 8.​6). Um diese höheren Einsparpotenziale zu realisieren, sollte ein Erstattungspreis für Biosimilars auf der Basis eines Preisvergleichs mit anderen europäischen Länden wie bei den patentgeschützten Biologika gesetzlich verankert werden. Mit einer solchen Preisverhandlung könnten Kosteneinsparungen in dem schnell wachsenden Sektor der biosimilarfähigen Biologika wesentlich effektiver und möglicherweise auch schneller als derzeit erzielt werden. Der Nettokostenanteil der Biosimilars und biosimilarfähigen Biologika (4,846 Mrd. €) am Gesamtmarkt der Biologika (12,994 Mrd. €) beträgt derzeit 37,3 % und liegt damit deutlich niedriger als der Kostenanteil von allen generikafähigen Arzneimitteln (15,435 Mrd. €) am Gesamtmarkt der Nicht-Biologika (26,088 Mrd. €) 59,2 % (Tab. 1.1). In Anbetracht der in Zukunft zunehmenden Bedeutung der Biosimilars werden Eigenschaften, Zulassung, Austauschbarkeit und Verordnung dieser Untergruppe der biologischen Arzneimittel in einem eigenen Kapitel dargestellt (Kap. 4, Biologika und Biosimilars).

1.7 Orphan-Arzneimittel

Orphan-Arzneimittel sind Medikamente zur Behandlung seltener Krankheiten. Trotzdem haben sie seit vielen Jahren einen hohen Anteil an den neu zugelassenen Arzneimitteln. Im Jahre 2018 sind unter den 37 Neueinführungen 13 Orphan-Arzneimittel entsprechend einem Anteil von 35 % vertreten (Kap. 3, Tab.​ 3.​1). Orphan-Arzneimittel haben naturgemäß nur kleine Verordnungsvolumina und erreichten 2018 in Deutschland insgesamt nur 20,6 Mio. DDD (Kap. 5, Abb.​ 5.​2). Das sind gerade einmal 0,05 % des gesamten DDD-Volumens von 41,386 Mrd. DDD (Tab. 1.1). Trotz des geringen Verordnungsvolumens haben Orphan-Arzneimittel 2018 ein Umsatzvolumen von 3.870 Mio. € erreicht. Der Umsatz von Orphan-Arzneimitteln ist seit 2007 aufgrund eines besonders dynamischen Wachstums sechsfach angestiegen (Kap. 5, Abb.​ 5.​2) und umfasste 2018 9,0 % des Bruttoumsatzes des gesamten GKV-Arzneimittelmarktes von 42,836 Mrd. € (Tab. 1.1). Wegen hoher DDD-Kosten (177,45 €) sind Orphan-Arzneimittel 26-fach teurer als alle patentgeschützten Arzneimittel (Tab. 1.1, Tab.​ 5.​2).

In Anbetracht der zunehmenden Bedeutung der Orphan-Arzneimittel werden Eigenschaften, Zulassung, Nutzenbewertung und Verordnung die Arzneimittel für seltene Krankheiten in einem eigenen Kapitel dargestellt (Kap. 5, Orphan-Arzneimittel).

1.8 Umstrittene Arzneimittel

Arzneimittel mit umstrittener Wirksamkeit sind dadurch definiert, dass ihre therapeutische Wirksamkeit nicht in ausreichendem Maße durch kontrollierte klinische Studien nachgewiesen wurde. Die erste Aufstellung im Arzneiverordnungs-Report umfasste 1986 elf Arzneimittelgruppen mit einem Verordnungsvolumen von 1,7 Mrd. € (3,4 Mrd. DM) (Arzneiverordnungs-Report 1986). Die rückläufige Entwicklung der umstrittenen Arzneimittel hat sich 2018 mit einer Abnahme auf 23,76 Mio. Verordnungen (−3,3 %) und Nettokosten von 490 Mio. € (−1,1 %) fortgesetzt (Tab. 1.5). Viele umstrittene Arzneimittel sind in den USA, Großbritannien und den skandinavischen Ländern nicht erhältlich oder nur als Nahrungsergänzungsmittel im Handel. Daher wurde schon vor 30 Jahren gefolgert, dass wir ohne Nachteil für unsere Patienten auf diese umstrittenen Arzneimittel verzichten können (Gysling und Kochen 1987). Die Verordnungsentwicklung hat diese Prognose eindrucksvoll bestätigt. Gegenüber dem Spitzenwert von 5,1 Mrd. € im Jahre 1992 (hier dargestellt ab 1999) sind die Umsätze in dem Bereich jetzt auf 0,5 Mrd. € zurückgegangen (Abb. 1.6).

Tab. 1.5

Arzneimittel mit umstrittener Wirksamkeit 2018

Abb. 1.6

Verordnungen und Umsatz umstrittener Arzneimittel von 1999 bis 2018

Das noch verbleibende Umsatzvolumen der umstrittenen Arzneimittel ist nicht in vollem Umfang für Einsparungen verfügbar, weil nur ein Teil durch wirksame Arzneimittel ersetzt werden kann. In einigen Arzneimittelgruppen werden nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Substitution vorgeschlagen, die nicht mehr erstattungsfähig sind und daher nicht mehr bei den Substitutionskosten berücksichtigt werden. Bei weiteren Indikationsgruppen können keine anderen Arzneimittel empfohlen werden, weil ein Leistungsausschluss festgelegt wurde. Häufig handelt es sich um die Behandlung geringfügiger Gesundheitsstörungen, die eine hohe Selbstheilungstendenz haben und den leistungsrechtlichen Verordnungsausschlüssen nach § 34 Abs. 1 SGB V unterliegen.

Zu den Arzneimitteln mit umstrittener Wirksamkeit gehören auch die Homöopathika, die bisher nicht als eigene Arzneimittelgruppe erfasst wurden. Aus Anlass der aktuellen Diskussion über die Aufhebung der Erstattungsfähigkeit von homöopathischen Mitteln in Frankreich (Deutsches Ärzteblatt 2019b) haben wir die Verordnungen von Homöopathika und anthroposophischen Arzneimitteln des Jahres 2018 zusammengestellt, die in mehreren Tabellen (Tab.​ 13.​8, Tab.​ 20.​5, Tab.​ 21.​3, Tab.​ 21.​4, Tab.​ 29.​4, Tab.​ 30.​3, Tab.​ 34.​4, Tab.​ 38.​9, Tab.​ 42.​3) gelistet sind. Es handelt sich insgesamt um 15 Präparate mit Nettokosten von 6,5 Mio. €. Schon vor 15 Jahren wurde das Ende der Homöopathie prophezeit, als die Schweizer Regierung die Versicherungsleistungen für Homöopathie und weitere komplementäre Behandlungsmethoden eingestellt hatte, weil sie die geforderten Wirksamkeitskriterien nicht erfüllt hatten (Editorial 2005). Genau wie damals vermittelt die erneute Diskussion jedoch den Eindruck, dass die Popularität der Homöopathie umso größer zu sein scheint, je verdünnter die Evidenz ist.

1.9 Wirtschaftlichkeitsreserven von Arzneimitteln

Seit 1998 werden im Arzneiverordnungs-Report Wirtschaftlichkeitsreserven von Arzneimitteln dargestellt, die bis 2009 im Bereich Generika, Analogpräparate und umstrittene Arzneimittel ermittelt wurden. Ein erster großer Erfolg bei der Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven war der erwähnte Verordnungsrückgang der umstrittenen Arzneimittel mit einer Einsparung von insgesamt 4,6 Mrd. €, der seit 1992 durch eigenständige Sparanstrengungen der Ärzteschaft ohne Unterstützung durch gesetzliche Regelungen erreicht wurde (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2000).

Das wichtigste Instrument zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ist die Neubildung und Aktualisierung von Festbetragsgruppen für Arzneimittel (§ 35 SGB V). Seit 1989 hat sich das mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) eingeführte Festbetragssystem mit Erstattungshöchstgrenzen für Arzneimittel als erfolgreiche Maßnahme zur Kostenstabilisierung etabliert. Der G-BA bestimmt die einzelnen Arzneimittelgruppen, für die Festbeträge festgesetzt werden können. Festbeträge stellen dabei eine indirekte Form der Preissteuerung dar, da sie nicht direkt in die Preisfestlegung eingreifen, sondern Erstattungshöchstgrenzen setzen. Referenzpreissysteme werden dabei allgemein als weniger restriktiv angesehen als direkte Preiskontrollen, weil mit diesem Instrument ein wirksamer Preiswettbewerb gefördert wird, ohne dass die therapeutisch notwendige Arzneimittelauswahl und die Versorgungsqualität eingeschränkt werden. Deutschland gehört im internationalen Vergleich zu den Pionieren bei der Etablierung von Referenzpreissystemen. Die Preisstabilität für Arzneimittel im deutschen Arzneimittelmarkt ist seit 1989 im Wesentlichen ein Erfolg der Festbeträge (Kanavos und Reinhardt 2003). Arzneimittel für alle drei Festbetragsgruppen haben zum Juni 2019 insgesamt Einsparungen von 8,2 Mrd. € pro Jahr erreicht (GKV-Spitzenverband 2019).

Ein weiterer Erfolg war 2006 das Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (AVWG), mit dem bestehende Defizite bei der Steuerung der Arzneimittelausgaben beseitigt wurden. Schon bald nach Inkrafttreten des Gesetzes gingen die Einsparpotenziale vor allem von Analogpräparaten zurück (vgl. Arzneiverordnungs-Report 2007, Kap. 1, Tab. 1.8). Hauptgründe waren die Anpassung von Festbeträgen, aber auch die Mehrverordnung preiswerter Generika von teuren Analogpräparaten. Wesentlichen Anteil hatte eine Initiative der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein mit einer Liste von Analogpräparaten (Me-too-Liste), die trotz heftiger juristischer Gegenwehr zahlreicher Arzneimittelhersteller vom Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen und anderen Sozialgerichten bestätigt wurde (Grill 2007). Sie wurde von mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen übernommen und ist auch nach 12 Jahren ein Instrument für eine wirtschaftliche Arzneiverordnung von Bestandsmarktarzneimitteln. Mit dem Patentablauf vieler Analogpräparate stehen inzwischen allerdings nur noch 21 Arzneimittel (Vorjahr 29) auf der aktuellen Me-too-Liste (Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein 2019).

Eine entscheidende Rolle zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven haben die Krankenkassen mit der Möglichkeit, mit Herstellern kassenspezifische Arzneimittelrabattverträge abzuschließen (§ 130a Abs. 8 SGB V). Seit die Apotheken im April 2007 verpflichtet wurden, die kassenspezifischen Rabattverträge bei der Arzneimittelabgabe vorrangig zu bedienen, wurde eine umfangreiche und jährlich wachsende Senkung der Arzneimittelausgaben erreicht. Nach 12 Jahren einer erfolgreichen Umsetzung ist der GKV-Rabattbetrag 2018 auf 4,503 Mrd. € gestiegen und entspricht damit 11,2 % der Arzneimittelausgaben (Tab. 1.1).

Mit dem Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG) wurde ein grundlegender Durchbruch bei der Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven patentgeschützter Arzneimittel erzielt. Mit dem Inkrafttreten des AMNOG wurde erstmals eine verpflichtende Bewertung des Zusatznutzens von Arzneimitteln in Deutschland eingeführt und eine jahrzehntelange Sonderstellung des deutschen Arzneimittelmarktes beendet. Die maßgebende Grundlage für die angestrebten Einsparungen waren internationale Preisvergleiche von patentgeschützten Arzneimitteln, mit denen eine Gesamtentlastung von rund 2 Mrd. € pro Jahr für die GKV geschätzt wurde (Deutscher Bundestag 2010). In den ersten Jahren lagen die Sparerfolge allerdings noch weit unter den ursprünglichen Erwartungen, weil es mehrere nachträgliche Beschränkungen der Nutzenbewertung durch gesetzliche Änderungen gegeben hat. Im Jahre 2018 wurden jedoch 2,65 Mrd. € durch Erstattungsbeträge eingespart, womit erstmals die ursprünglich anvisierten jährlichen Einsparungen übertroffen wurden (Tab. 1.6). Die Summe aller AMNOG-Einsparungen in der Zeit von 2012 bis 2018 beträgt insgesamt 7,292 Mrd. €.

Tab. 1.6

Bruttoumsatz für Arzneimittel mit Erstattungsbeträgen und Einsparung durch Erstattungsbeträge im Fertigarzneimittelmarkt gemäß §130b SGB V. Angaben nach Arzneiverordnungs-Report 2012 bis 2018. Ab 2015 mit Einsparungen aus individuellen parenteralen Zubereitungen

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2. Zulassungsverfahren für neue Arzneimittel in Europa

Wolf-Dieter Ludwig¹  

(1)

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Berlin, Deutschland

Wolf-Dieter Ludwig

Email: wolf-dieter.ludwig@akdae.de

2.1 Zulassungsverfahren für neue Arzneimittel in Europa

2.2 Beschleunigte Zulassungsverfahren

2.2.1 Bedingte Zulassung

2.2.2 Zulassung unter außergewöhnlichen Umständen

2.2.3 Beschleunigte Beurteilung

2.2.4 PRIORITY MEDICINES (PRIME)

2.3 Zulassung von neuen Arzneimitteln durch die EMA: begrenzte Kenntnisse über Wirksamkeit und Sicherheit

2.4 Reformvorschläge der EMA hinsichtlich der regulatorischen Anforderungen an die Zulassung

2.4.1 Wissenschaftliche Beratung vor Einreichung eines Zulassungsantrags

2.5 Unterschiede der Zulassungsverfahren in Europa, USA und Japan

Literatur

Auf einen Blick

Die Zulassung neuer Humanarzneimittel wird in Europa durch die Richtlinie 2001/83/EC sowie verschiedene Verordnungen der Europäischen Gemeinschaft geregelt. Das zentralisierte Verfahren ermöglicht auf der Grundlage von einem Zulassungsantrag bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur die Zulassung in allen Mitgliedsstaaten des europäischen Wirtschaftsraumes. Daneben existieren nationale und zwei gemeinschaftliche Zulassungsverfahren. In den letzten beiden Jahrzehnten wurden sowohl in Europa als auch in den USA verschiedene Prozeduren eingeführt, die eine beschleunigte Zulassung neuer Arzneimittel ermöglichen und dadurch Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen bzw. ohne geeignete arzneitherapeutische Alternativen einen raschen Zugang zu neuen Wirkstoffen ermöglichen sollen. Im Rahmen beschleunigter Verfahren müssen nach Zulassung das Nutzen-Risiko-Verhältnis regelmäßig – in der Regel jährlich – überprüft und die mit der Zulassung verbundenen Auflagen erfüllt werden.

Ein Sonderweg betrifft Arzneimittel, die zur Behandlung für seltene Leiden (Orphan-Arzneimittel) zugelassen werden. Sie werden grundsätzlich im zentralisierten Verfahren zugelassen und können zusätzlich eine bedingte Zulassung bzw. eine Zulassung unter außergewöhnlichen Umständen beantragen, falls umfangreiche Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit aus klinischen Studien noch nicht vorliegen.

Auswertungen der in den letzten beiden Jahrzehnten in den USA und Europa abgeschlossenen beschleunigten Zulassungsverfahren belegen, dass bei Markteintritt neuer Arzneimittel die Erkenntnisse zu Wirksamkeit und Sicherheit häufig noch unvollständig sind. Diese Aussage wird auch gestützt durch die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses in der frühen Nutzenbewertung von neuen, beschleunigt zugelassenen Arzneimitteln, die häufig einen nicht quantifizierbaren oder nicht belegten Zusatznutzen ergeben. Daraus resultiert die Notwendigkeit, nach Zulassung in kontrollierten klinischen Prüfungen bzw. Beobachtungsstudien weitere Evidenz für den klinischen Nutzen und die