ALIAGA Y BALUIS S.A.C.

Seguridad e Higiene Industrial

Formato de Inspeccin FI - SMA - 003

FORMATO DE INSPECCION DE EXTINTORES

Ubicacin: rea: Fecha: hora: Nombre: Firma: Fecha: Inspector Nombre: Firma: Fecha: Jefe de Seguridad y Medio Ambiente Ing. Wilson Bardales Daz

Extintores Aspecto a Evaluar 1 Codificacion Tipo de Extintor Capacidad en Kg. Manometro Pasador Fecha de Vencimiento Tarjeta de Registro Procedimiento de Empleo Precinto de Seguridad Manguera Palanca de Disparo Vastago Disparador Soporte y asa Sealizacion LEYENDA NT No tiene OK Buenas Condiciones R Reparacion 1 2 3 7-10 Almacn de Produccin Almacn de Gerencia Almacn de Gasfiteria Oficina San Martin de Porres 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10

Condicion Identificada

Accion Correctiva

Seguimiento

4 5 6

Vestuarios de Aliaga y Baluis s.a.c. Almacn de Aliaga y Baluis s.a.c. Oficina de Aliaga y Baluis s.a.c.