HISTORIA CLNICA

ECTOSCOPA:

Estado de gravedad aparente: Edad aparente:

No grave.

70 aos. Paciente lcido, en decbito dorsal pasivo, facies compuesta, con sonda nasogstrica y equipo de venoclisis en mano derecha.

Signo destacado:

ANAMNESIS:

FILIACIN

Tipo de anamnesis: Directa. Tipo de informacin: Confiable.

Nombre: Edad: Sexo: Raza: Estado civil:

Umber Elvideo Purizaca Bances. 74 aos. Masculino. Mestiza. Casado. Catlico. Secundaria incompleta (3ro secundaria). Soldador. llimo.

Religin: Grado de instruccin: Ocupacin:

Lugar de nacimiento: Lima.

Procedencia:
Domicilio:

Calle Filadelfia 2353 Distrito San Martn de Porres Lima.

Fecha de ingreso: Fecha de realizacin de HC: Persona responsable:

Jueves 19-07-12, 07:00 p.m. Martes 24-07-12, 9:30 a.m. Zoila Chicoma de Purizaca (esposa).

ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta:

Dolor abdominal. 2 das. Insidioso. Progresivo.

Tiempo de Enfermedad: Forma de inicio: Curso de la enfermedad:

Sntomas y signos principales: Dolor abdominal.

Descripcin cronolgica: Paciente refiere que 2 das antes del ingreso despus del almuerzo present dolor tipo clico en parte inferior de abdomen, de intensidad 8/10, el cual se intensificaba con la posicin decbito dorsal, para tratar de aliviar el dolor se provoc el vmito sin conseguir mejora, razn por la cual acude a una clnica en el distrito de Olmos, donde le administran medicamentos (no refiere) sin mejora alguna. Niega nauseas y fiebre. Debido a la persistencia del dolor dej de comer y tena problemas para conciliar el sueo. 1 dia antes del ingreso acude al Hospital de la Solidadridad donde le realizan anlisis y una ecografa abdominal, administrndole medicamentos (no refiere) sin mostrar mejora. El da jueves 19/07/12 persiste el dolor abdominal con las mismas caractersticas, razn por la cual es llevado al servicio de emergencia del HRDLM.

Funciones biolgicas: Disminuido. Normal. Disminuido. Diuresis: ml/24h). Normal. Frecuencia: 4-5/d (vol: 1000

Apetito: Sed: Sueo: Defecacin:

Disminuida.

Variacin Ponderal: Niega.

ANTECEDENTES. PERSONALES.

a.

GENERALES. Residencias anteriores: Siempre ha radicado en Ferreafe. Historia Epidemiolgica:

Viajes de residencia: Niega Contacto con persona enferma: Niega Contacto o consumo con elementos potencialmente
txicos o infectantes: Niega Aspectos socioeconmicos: Grado de instruccin: Superior universitario. Ocupaciones: Profesora de escuela secundaria. Vivienda: Casa propia, de material noble. Cuenta con los servicios bsicos.

b.

Vive con su padre, madre y 3 hermanas. Vestimenta: Buenas condiciones de aseo y conservacin. Alimentacin: Dieta hipocalrica e hiposdica. Refiere 3 comidas al da Hbitos nocivos: Niega. FISIOLGICOS. Desarrollo fsico: Parto eutcico a trmino. Desarrollo Psicomotriz normal. Desarrollo psquico: Desarrollo cognoscitivo y emocional normal.

c.

PATOLGICOS. Enfermedades de la infancia: Inmunizaciones: Completas. Parotiditis, Sarampin.

Enfermedades anteriores: Diagnstico de LES en junio del 2009 en clnica particular. Diagnstico de HTA en Enero del 2011 en el H.N.A.A.A. Diagnstico de Nefritis Lpica tipo IV en setiembre del 2011 en el H.N.A.A.A. Enfermedades venreas: Niega. Medicacin habitual: Prednisona 5 mg 2 v/d. Captopril 25 mg/12h. Alergia a medicamentos y frmacos: Niega. Intervenciones quirrgicas: Niega. Traumatismos: Niega. Hospitalizaciones previas: HRDLM Noviembre 2009. Clnica Millenium Noviembre 2010. Hospital Agustn Arbu Neyra, Ferreafe Agosto 2011. FAMILIARES.

A.

6 personas integran la familia: Padre, madre y 3 hermanas. 1 de sus

hermanas padece de morfea.

Padres vivos. Madre (44 aos) padece de DM2. Padre (49 aos) sano.
Abuela materna fallecida a los 52 aos, padeci de DM2. Abuela paterna fallecida a los 62 aos a causa de paro cardaco. REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS.

Generales: Refiere prdida de 4 Kg en el ltimo mes. No refiere escalofros ni fiebre. Cabeza: No refiere cefaleas, mareos ni cada del cabello.

Ojos: No refiere dolor ni inflamacin. Odos: Refiere audicin normal, no presenta zumbidos, no dolor ni secreciones. Nariz: Refiere olfaccin normal, no refiere secreciones, no epistaxis. Boca: Refiere presencia de lceras en mucosa bucal. Faringe y laringe: No refiere dolor de garganta ni presencia de trastornos de la deglucin. Cuello: No refiere dolor, rigidez, ni tumoraciones. Aparato respiratorio: Refiere disnea de reposo (dificultad

respiratoria en decbito dorsal) Aparato cardiovascular: No refiere alteraciones. Aparato gastrointestinal: No refiere alteraciones. Aparato genito-urinario: Refiere disminucin del volumen urinario. Menarquia a los 10 aos, ritmo irregular. FUR: hace 6 meses. Refiere menstruacin de 1 da de duracin y escaso volumen desde el 2009.

I.

Neuropsiquitrico: Refiere estabilidad emocional, no refiere mareos, no convulsiones, y no alteraciones de la memoria. Aparato locomotor: Refiere dolor de rodillas al arrodillarse. Piel y anexos: Refiere estras en piel de abdomen y espalda. Refiere crecimiento de vello facial y en piel de espalda. Uas: Refiere fragilidad. Sistema linftico: No refiere hipertrofia ganglionar.

EXAMEN FSICO. 1. EXAMEN GENERAL. a. Control de signos vitales.

Presin arterial: Frecuencia de pulso: Frecuencia respiratoria: Temperatura:

120/80. 100x. 20x.

36,6 C.

Peso: Talla: IMC:

66 Kg 1.53 m. 28.19

b. Apreciacin general. Paciente mujer, joven, facies cushingoide,

brevilnea, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, regular estado de nutricin, buen estado de hidratacin. Colaboradora al examen.

c. Piel y faneras. Se evidencia piel de temperatura normal, elstica.

No ictericia, no cianosis, no palidez. Se evidencia estras albas en piel de abdomen y espalda. Hiperpigmentacin en piel de cuello y regin axilar. Uas ligeramente plidas (+/+++), frgiles. Cabello negro, opaco, reseco, frgil.

d. Tejido celular subcutneo: Aumento del panculo adiposo, de

distribucin uniforme. No se evidencia tumoraciones, ni edema.

e. Sistema linftico: No se evidencia adenopatas. f. Aparato locomotor: Movilidad conservada de columna vertebral y
extremidades. Msculos de tonicidad normal. Fuerza muscular conservada. 2. EXAMEN REGIONAL.

a. Cabeza.
Crneo: Normocfalo, simtrico. No presenta dolor a la palpacin. Cara: Hirsutismo facial.

Ojos: movimientos oculares normales, pupilas simtricas y

fotoreactivas.

Nariz: recta, fosas nasales permeables, no se evidencia

dolor a la percusin de los senos frontal y maxilar.

 Odos:

pabellones

auriculares

de

forma

normal,

no

dolorabilidad preauricular.

Boca: simetra labial, lengua de aspecto normal. Dientes: Piezas dentales (2) ausentes en arcada inferior. Encas: Rosadas, no se evidencia supuracin ni sangrado. Mucosa oral: lcera de 1 cm, bordes definidos, centro
blanquecino, localizada cerca al 3er molar derecho.

b. Cuello.

Cilndrico,

corto.

No

presenta

dolor,

rigidez,

ni

tumoraciones. No adenopatas. Se evidencia presencia de giba en regin posterior de cuello. Hiperpigmentacin en piel de cuello. c. Trax y pulmones.

Inspeccin: espalda.

Trax

simtrico.

Respiracin

costal

superior.

Movimientos respiratorios rtmicos. Estras albas en piel de

Palpacin: presentes.

Amplexacin

conservada.

Vibraciones

vocales

Percusin: Sonoridad conservada. Auscultacin: Murmullo vesicular presente. No soplos. Rales bronquiales en base de hemitrax izquierdo.

d. Aparato cardiovascular.

Inspeccin: No se observa choque de punta, no ingurgitacin yugular. Palpacin: No se palpa choque de punta. Percusin: rea de matidez cardiaca conservada. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares. No

taquicardia. No soplos. e. Abdomen.

Inspeccin: Abdomen simtrico, globuloso. No se evidencian cicatrices, ni circulacin colateral. Estras albas en piel de abdomen.

Palpacin: Abdomen blando, depresible, no doloroso. No visceromegalias. No edemas. Percusin: Sonoridad normal. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.

f. Genito-urinario. Puo percusin lumbar negativo. Puntos renoureterales negativos.

g. Sistema nervioso. Paciente despierta, orientada, ubicada en tiempo, espacio y persona, conservacin de la memoria mediata e inmediata, lenguaje apropiado. Funcin motora y sensitiva conservada. Pupilas isocricas y fotoreactivas. No se evidencia signos menngeos, ni reflejo de Babinsky. II. DATOS BSICOS:

Paciente mujer, 24 aos. Peso: 66 Kg. Talla: 1.53 m. Sobrepeso (IMC: 28.19). Antecedente de LES, HTA y nefritis lpica tipo IV.
Facies cushingoide. Cansancio. Dolor de espalda (regin de hemitrax derecho) tipo hincada. Disnea de reposo. Edema sacro y de MI +/+++. Oliguria (200-300 ml/24h) Prdida de 4Kg en el ltimo mes.

lceras en mucosa bucal.

 Ultima regla hace 6 meses. Menstruacin de 1 da de duracin y escaso volumen. Dolor de rodillas al esfuerzo fsico. Estras albas en piel de abdomen y espalda. Hirsutismo facial y en piel de espalda. Uas frgiles y ligeramente plidas (+/+++). Hiperpigmentacin en piel de cuello y regin axilar. Giba de bfalo. Rales bronquiales en base de hemitrax izquierdo. III. LISTA DE PROBLEMAS.

Lupus eritematoso sistmico. HTA.

Nefritis lpica tipo IV.

Sndrome doloroso torcico.

Sndrome disneico. Sndrome de condensacin pulmonar. Sndrome de derrame pleural. Efectos secundarios a uso crnico de corticoides. Efectos secundarios a inmunosupresor (ciclofosfamida). IMPRESIN DIAGNSTICA.

IV.

LES en actividad.
Nefritis lpica tipo IV. V. PLAN DE TRABAJO.

1. Plan diagnstico. Hemograma completo.

Hematocrito. Protenas de 24 horas. Examen completo de orina. Protenas en sangre. Glucosa, urea y creatinina. Clearance de creatinina.

 Radiografa de trax. Ecografa renal. Biopsia renal.

2. Plan teraputico.
2do pulso de Ciclofosfamida.

Hidroxicloroquina.
Prednisona 5mg 2v/d. Calcio 500 mg va oral. Ranitidina 300mg tab va oral Captopril 25mg VO c/12h Ac Flico 2 tabletas va oral. 3. Plan educacional. Control de funciones vitales. Dieta blanda.

VI.

RESULTADO DE EXMENES AUXILIARES.

a) 14/10/11

rea: 24.9 Hb: 11.7 Leucocitos: 7700 Segmentados: 9%. Examen de orina: Hemates: 2 a 4 x campo
campo Leucocitos: 2 a 3 x

Diuresis 560 cm3/24 horas pH: 7,489 Hemoglobina: 12,4 g/dL

pCO2: 28,3 mmHg pO2: 82,5 mmHg

Na:136 mmol/L

 Ca:0,98 mmol/L Bilirrubina 1.7 (aumentada) b) 15/10/11

Leucocitos en orina: 2 a 3 x campo

c) 16/10/11

Creatina: 3mg/dL (0.5-0.9 mg/dL) Urea: 74.9 (10-50) Hematocrito: 36 Hb: 11.7
Leucocitos: 7700 (5000-10000)

Segmentados: 79% Plaquetas: 202 000

COMENTARIO: En esta paciente se presenta un LES en actividad, ya que presenta algunas manifestaciones propias de la enfermedad como son el dolor de rodillas y las ulceras en la mucosa bucal. Una biopsia renal dio como resultado nefritis lpica tipo IV, la cual puede explicar el edema sacro y de miembros inferiores que present la paciente durante su ingreso al hospital. Los pacientes con glomerulonefritis lpica proliferativa Clase IV (glomerulonefritis proliferativa difusa con ms del 50% de compromiso glomerular y proliferacin celular que resulta en la formacin de medias lunas) tienen el peor pronstico y la mayor incidencia de insuficiencia renal terminal. Terapia agresiva con glucocorticoides en dosis altas ms drogas citotxicas-inmunosupresoras es el tratamiento

recomendado ya que es eficaz y mejora la sobrevida renal en un nmero importante de casos. Para el tratamiento de su enfermedad se utiliza principalmente ciclofosfamida y prednisona. El uso de ciclofosfamida en el tratamiento del LES mejora el pronstico de estos pacientes. Sin embargo, al efecto se han descrito serias de la complicaciones infecciosas asociadas inmunosupresor

ciclofosfamida, sobre todo en pacientes que reciben concomitantemente altas dosis de prednisona. La dosis acumulada de Ciclofosfamida oral se ha presentado como un fuerte predictor de dao gonadal y neoplasias. Esto, sumado a la toxicidad vesical y a la similar eficacia demostrada, ha convertido el uso de ciclofosfamida en pulsos endovenosos (EV) mensuales en una de las principales elecciones teraputicas en LES con compromiso de rganos mayores. Los efectos secundarios de la ciclofosfamida son diversos, siendo los principales: toxicidad medular, infecciones, infertilidad, cistitis hemorrgica y neoplasias. En la paciente se observa como efecto secundario a este frmaco la amenorrea. En el LES la Prednisona se indica para el tratamiento sintomtico de procesos inflamatorios propios de la enfermedad (artropatas), sin embargo este frmaco tiene muchos efectos secundarios y en la paciente encontramos algunos de ellos: cara de luna llena, giba de bfalo, hirsutismo facial y en piel de espalda, aumento de peso y estras albas en piel de abdomen y espalda. El dolor en hemitrax derecho que se intensifica con el decbito lateral derecho y la disnea haran sospechar un derrame pleural, por lo que estara indicada una radiografa de trax para confirmar el diagnstico. La disnea, el dolor torcico y los rales bronquiales haran sospechar un sndrome de condensacin pulmonar.