ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

I.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE

FECHA DE EVALUACIN:

.
Nombre

:.....
Edad

F. de Nac.

:..
:..

Telfono(s) :

Domicilio

..
Acompaante

Paciente

Padre

Madre

Otro :

Derivado desde

:... Acompaa examenes:

Motivo de consulta :

Sntomas:

.
Asiste a:

Sala cuna

Jardn Infantil

Escuela: ..

Edad de ingreso: .. Nivel:

.
Vive con:

Padre

Madre

Hermanos

Otros.
Quien lo cuida

Padre

Madre

Hermanos

Otros

...
Ocupacin de los padres

Padre:

Madre..
Sistema de Salud: .
II.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
A.- ANTECEDENTES PRE-NATALES/NATALES/POST-NATALES
Embarazo

: de trmino

Prematuro

de

semanas:

.
Tipo de Parto

: Normal

Apgar

Lactancia

Cesrea
Peso

Otro:.

Talla

Hbitos Orales: ..

Hospitalizacin: .. Fecha:
Enfermedades Familiares:
Enfermedades

relevantes

del

nio:

Medicamentos:

..
Tratamientos/Diagnsticos previos

................................
Tratamiento FA

previo:

No

Fecha: .. Duracin:

Objetivo

central

del

tratamiento:

.:
Otitis:

Si

No

Frecuencia:

A veces

Frecuentemente

veces:

.
A usted le parece que su hijo oye normalmente?

Si

No

Explique:

2
Alguna vez evaluaron la audicin de su hijo? Si

No

Resultados:

B.- DESARROLLO PSICOMOTOR

Fijacin ocular (1-5 m)

: .....................

Control de cabeza (6 m)

....................

Sedestacin (8 m) : .......................
Caminar: . aos .. meses.

Hablar: . aos .. meses.

Comer solo: . aos .. meses.

Control

diurno

nocturno

de

esfnter

vesical

anal:

C.- DESARROLLO LINGUISTICO

Etapa Pre-lingstica
Llanto diferenciado (2 m.): ....................

Sonrisa (6 m.)

: .................... Vocalizaciones

(2

m.) : .................
Balbuceo (6 m.)

: .....................

Imitacin (12-18 m.) : ....................Comprensin del NO:

: ...........................

Frases de 2 pals

.
Etapa Lingstica
Holofrase (12 m.)

: ...........................

Frases + de 2

pals: ............................
Comunicacin

actual

: ..................................................................................................................................................
........
Trastorno/Retraso Lgje

NO

SI

Tipo:

D.- DESARROLLO PSICOSOCIAL

Relacin

del

nio

con

su

familia

: ..................................................................................................................................................
Relacin

del

nio

con

otros

nios

: ..................................................................................................................................................
Adaptacin

escolar

: ..................................................................................................................................................
..............
Rasgos

de

personalidad

: ..................................................................................................................................................
..............
Otras actividades:

OTROS ASPECTOS QUE SE OBSERVARON DURANTE LA ENTREVISTA

Conducta de los padres durante la entrevista:

..
..
..
Conducta del nio durante la entrevista con los padres:

..
..
..

3
Observaciones:

..

_____________________________
Fonoaudilogo(a)