Tratamento de canal convencional: opo extrao de dentes afetados endodonticamente - reviso

M.A. Leon-Roman1 & M.A. Gioso2

1- Mdico Veterinrio; Laboratorio de Odontologa Comparada FMVZ-USP 2- Mdico Veterinrio; Cirurgio Dentista; Prof.Dr. Departamento de Cirurgia FMVZ-USP

Resumo O tratamendo de canal convencional - ou penetrao desinfetante - uma das alternativas de terapia para dentes que apresentam seu sistema endodntico comprometido em decorrncia de pulpite ou de fraturas com ou sem exposio da polpa, para os quais, at pouco tempo atrs, preconizava-se a extrao. O tratamento de canal convencional pode ser dividido em 3 etapas: instrumentao do canal (preparo qumico-cirrgico), em que a polpa necrosada e os microorganismos so removidos e a cmara pulpar desinfectada com a utilizao de limas em conjunto com substncias qumicas; obturao do canal, realizada com material especial como a guttapercha e cimentos base de xido de zinco, com a finalidade de preencher o canal tratado e impedir o crescimento bacteriano, principalmente em seu tero apical; restaurao - realizada ao final do tratamento -, na qual podem ser utilizados diferentes materiais - resinas compostas, ionmero de vidro, amlgama de prata ou prtese (metlica ou metalo-cermica). Palavras-chave Odontologia, endodontia, canal, ces, gatos Abstract The conventional Root Canal Therapy (RCT) consists in an alternative treatment to teeth that present an injured endodontic system, like in cases of pulpitis or tooth fractures with or without pulp exposure. The treatment was until recently extraction of the damaged tooth. RCT can be divided in 3 stages: canal instrumentation (chemical-surgical procedures), in which the necrosed pulp and microorganisms are removed and the pulpar chamber disinfected by endodontic files, together with chemical substances; canal obturation with gutta-percha and cements based on zinc oxide compounds, with the aim of filling the treated canal and inhibiting bacterial regrowth, particularly in the apical third; and restoration, accomplished at the end of the treatment, in which many materials can be applied (such as composite resins, glass ionomer, silver amalgam, or either metallic or metalloceramic prostheses). Keywords Dentistry, endodontics, canal, dogs, cats

INTRODUO A endodontia a parte da odontologia responsvel pelo diagnstico e o tratamento das afeces da poro interna do dente (polpa) quando sua vitalidade est comprometida ou destruda. Para preservar dentes para os quais a medicina veterinria preconizava unicamente a extrao, at pouco tempo atrs, algumas formas de tratamento so necessrias. O tratamento tambm possibilita a resoluo de infeces dentais e periodontais que podem ser resultado no s de leses locais como tambm de problemas sistmicos. Mas, para a realizao do tratamento endodntico, fundamental conhecer a anatomia bsica endodntica, a fisiologia, a patologia, o diagnstico, os equipamentos, os instrumentos e as tcnicas de obturao, bem como os processos ps-operatrios. Quando a polpa lesada e sua vitalidade comprometida, podem ocorrer complicaes como infeces ou abscessos. A indiferena do profissional mdico veterinrio diante desse problema - principalmente se a afeco parece no apresentar sinais no paciente - pode levar no apenas a problemas dentais e perda do elemento dental, como determinar afeces sistmicas. A opo de extrair o dente afetado melhor que ignorar o problema, porm o tratamento endodntico oferece opo de manter o elemento dental, preservando a esttica e as funes. O diagnstico das leses endodnticas em odontologia veterinria complexo e restrito. Em odontologia humana, o profissional conta com sintomas mais
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objetivos para o diagnstico, que incluem o relato de dor pelo paciente, a sensibilidade ao calor ou ao frio, a percusso e as sensaes de gosto ou odor. J o mdico veterinrio no conta com tais recursos, dispondo to somente dos exames clnico e radiogrfico como meios semiolgicos.

Anatomia
A polpa dentria ocupa a cavidade interior do dente. composta por tecido conjuntivo frouxo irrigado por vasos sangneos, alm dos vasos linfticos. Possui inervao por fibras mielinizadas e no-mielinizadas. A polpa dividida em polpa coronal e polpa radicular, que correspondem coroa anatmica e raiz, respectivamente. Os animais mais velhos apresentam distribuio e densidade das clulas e fibras do canal radicular diferentes daquelas dos animais jovens. Com o envelhecimento do animal a largura do canal radicular diminui, em decorrncia da deposio de dentina secundria pelos odontoblastos. Essa deposio se acelera com os estmulos, como nas reas de atrito dental, em que a dentina (agora chamada de terciria) tem funo reparadora. A dentina primria aquela inicialmente depositada em dentes ainda em formao. A polpa comunica-se com o periodonto atravs do pice (tero mais extremo da raiz). Em animais jovens, nos quais o pice ainda no est completamente formado, a polpa comunica-se com o periodonto pela abertura apical. O fechamento do pice ocorre com o envelhecimento do animal, pois dentina e cemento vo sendo depositados, estreitando cada vez mais a abertura apical. Aps o
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fechamento do pice, por volta dos nove meses de idade, a comunicao da polpa com o periodonto se d atravs de foraminas, diferentemente do que ocorre em humanos, nos quais h persistncia de um forame (forame apical). A estrutura de canalculos denominada Delta Apical. Canais laterais ou acessrios no so freqentes em ces e gatos. Nesses animais, a polpa conectada ao ligamento periodontal em qualquer regio da raiz, mais comumente em seu tero apical. O sucesso do tratamento endodntico depende da obturao do delta apical e dos canais laterais.

sinais clnicos e dos achados histolgicos. Ambas as pulpites, aguda ou crnica, podem ser subclassificadas em parciais ou totais, dependendo da extenso da leso. Pulpites no tratadas ou irreversveis podem resultar em necrose pulpar, alm dos traumas que provocam a quebra do suprimento vascular. Vale dizer que, em geral, as pulpites tm carter irreversvel, em decorrncia da inflamao e dos edemas no interior das paredes inelsticas do conduto radicular. Quando constata leso endodntica, o clnico deve diagnosticar se a polpa est viva ou morta, termos largamente utilizados em endodontia.

Patologia da Polpa
Assim como outros tecidos conjuntivos, a polpa reage aos estmulos desenvolvendo um processo inflamatrio. Diferentes fatores podem comprometer a higidez do tecido pulpar. Os fatores etiolgicos envolvidos so: microorganismos, fatores qumicos, alteraes trmicas ou quebra do suprimento vascular, em geral por traumatismos. Microorganismos A infeco por bactrias pode ocorrer quando a polpa for exposta ao ambiente bucal em casos de fratura dentria. Da mesma forma, cries profundas e leses reabsorsivas podem resultar em contaminao bacteriana da dentina e da polpa. A infeco tambm pode ser resultante de bacteremia. Devido ao fenmeno da anacorese, bactrias circulantes provenientes de um foco infeccioso no organismo podem migrar para outros stios que apresentam processo inflamatrio, por tropismo. Em endodontia, a polpa afetada de um dente, mesmo sem fratura das estruturas mineralizadas, pode atuar como foco de atrao dos microorganismos, promovendo a migrao de microorganismos para o interior da cmara pulpar. Fatores Qumicos A pulpite estril resultante de irritao qumica pode ocorrer quando a polpa exposta sofre a aplicao de medicao ou materiais irritantes. Essa ocorrncia mais comum nos procedimentos realizados em seres humanos, nos quais a restaurao de dentes vitais freqente. Alteraes Trmicas Alteraes de temperatura no dente podem produzir pulpite estril, levando necrose do tecido interno. A maior causa de alteraes trmicas o mau uso das canetas de ultrasom ou brocas, quando aplicadas por muito tempo em um mesmo dente. Quebra do suprimento vascular A grande causa da quebra de suprimento vascular so os traumas resultantes de luxao ou avulso do dente. Outro fator de quebra do suprimento sangneo pode ser o movimento ortodntico decorrente do excesso de fora aplicada. A necrose pulpar resulta da perda da irrigao sangnea. Os canais radiculares de dentes que foram avulsionados e reimplantados devem ser submetidos a tratamento endodntico.

Diagnstico das Afeces da Polpa

Em humanos, o diagnstico da pulpite baseia-se principalmente nos sintomas clnicos de dor. importante lembrar que, em caso de necrose pulpar, a sensibilidade deixa de existir. J em ces e gatos, as pulpites so raramente diagnosticadas porque, embora o proprietrio relate sintomas, os clnicos gerais podem podem no consider-los: o animal pode apresentar diminuio de apetite - com conseqente perda de peso -, usar somente um lado da boca para a mastigao, lamber constantemente o corpo, e manifestar briquismo (atrito exagerado entre dentes superiores e inferiores), sialorria, sensibilidade a alimentos quentes ou frios, sangramento do dente (exposio de canal) e sinais de infeco, abscesso ou fstula na regio do dente afetado; a palpao da gengiva prxima ao dente lesado pode provocar dor. Porm, na maioria das vezes o clnico geral detectar, como nico e tardio sinal, a descolorao do dente, ou seja, identificar o problema quando a a polpa j estiver necrtica. A radiografia intra-oral do dente afetado endodonticamente pode revelar leses sseas reabsorsivas - sugeridas pela radiolucncia da regio periapical (regio prxima extremidade da raiz) -, que podem estar ou no associadas presena de cisto, granuloma ou abscesso periapical e leso de reabsoro do pice radicular, com ou sem fistulao. Cerca de 85% das leses reabsorsivas periapicais, radiograficamente, no fistulam. A fistulao mais comum ocorre nas razes do quarto pr-molar superior, com drenagem infra-orbitria, e denominada Fstula do Carniceiro. Existem aparelhos eletrnicos que detectam a viabilidade da polpa atravs da gerao de pulsos de alta freqncia sobre o esmalte e a dentina. Para detectar se h reao nas terminaes nervosas dos tbulos dentinrios, tais aparelhos desencadeiam sintomas de dor. Mas esse recurso ainda pouco utilizado na rotina odontolgica animal, pois a maior parte dos procedimentos odontolgicos em medicina veterinria so realizados com o paciente sob anestesia geral, o que dificulta a mensurao da resposta nervosa (ex: dor) aps o estimulo eltrico.

Tratamento Endodntico
Alternativas de Tratamento em Endodontia H diferentes alternativas para a terapia endodntica, e a escolha da melhor conduta guarda estreita relao com as particularidades do paciente, como idade, durao da afeco, sinais clnicos etc. Quando a polpa ainda est viva ou parcialmente viva e h necessidade de implementar o tratamento de canal, possvel realizar a pulpectomia, ou seja, remover totalmente a polpa. Quando ocorre a exposio da polpa devido fratura dentria recente - ou seja, num perodo menor do que 24 horas (embora ainda no haja estudos precisos sobre o tempo exato) -, possvel realizar a remoo parcial da polpa (poro afetada/contaminada), principalmente quando se opta
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Classificao das Afeces da Polpa

As afeces da polpa podem ser divididas em pulpite e necrose pulpar. A pulpite pode ser classificada como aguda ou crnica, de acordo com a severidade dos

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por manter a vitalidade pulpar e conseqente desenvolvimento dental no futuro. Esse procedimento denominado pulpotomia, e tambm pode ser implementado para reduzir e/ou amputar a coroa dental nos casos de anomalias de ocluso, ou como opo para animais de temperamento extremamente agressivo (procedimento polmico), de maneira estril. A apicoectomia (ou apicectomia) consiste na resseco da ponta da raiz e tratamento de canal por via retrgrada. indicada nos casos de complicaes da terapia endodntica convencional, ou nos casos de leses periapicais extensas. Quando necessrio tratar o canal mas o dente ainda no atingiu a sua maturidade (animais com menos de 11 meses), indicada a realizao da apexificao - que permite o desenvolvimento dentrio -, que propicia o fechamento do pice por tecido osteide ou cementide estimulado pela obturao do canal com hidrxido de clcio (puro). O tratamento de penetrao desinfetante (ou tratamento de canal convencional) um dos procedimentos mais comumente empregados em endodontia. indicado em casos de injrias irreversveis ao sistema endodntico, quando ocorre necrose pulpar, normalmente em conjunto com o comprometimento da poro periapical em dentes permanentes. Pode ser indicado tambm em casos de dentes cujo tratamento endodntico no logrou sucesso, exigindo a reobturao do canal. A penetrao desinfetante consiste na remoo do tecido morto (necrose pulpar) por meio de instrumentao e desinfeco da cmara pulpar com o emprego de limas endodnticas e substncias qumicas.

Avaliao Radiogrfica O primeiro passo de qualquer procedimento endodntico, e de grande importncia durante o decorrer da cirurgia, a avaliao radiogrfica. A radiografia intra-oral obedece s tcnicas de paralelismo ou da bissetriz. Ambas as tcnicas apresentam diferena no posicionamento do cone do aparelho de radiologia em relao ao dente em questo, evitando distores, encurtamentos ou alongamentos da imagem, o que poderia comprometer tanto o diagnstico como a avaliao dos passos seguintes. Assim, so avaliados aspectos do dente como: leses periapicais, largura do canal, reabsoro radicular (interna ou externa), fechamento do pice (delta apical) e comprimento do canal. Acesso ao Canal Feita a radiografia de diagnstico, procede-se ao acesso do canal radicular. O acesso deve obedecer anatomia do dente, pois o desenho da polpa segue o formato do elemento dental, tanto em sua poro coronal como radicular. O acesso realizado com uma broca acoplada caneta de alta rotao, e sua confirmao pode ser feita com explorador. As brocas ou pontas diamantadas mais comumente usadas so as FG1012, 1013 e 1014, que so esfricas. Vale lembrar que em dentes de ces e gatos no comum a extruso de pus pelo conduto radicular, o que ocorre em dentes de seres humanos com maior freqncia, provavelmente devido s particularidades anatmicas do pice. Odontometria

Anestesia
Em odontologia veterinria, todos os procedimentos so realizados sob anestesia geral inalatria, pois o tratamento de canal em animais, diferentemente do que ocorre em humanos, feito em uma nica sesso, pois muitos pacientes no devem ser objeto de intervenes anestsicas subseqentes. A anestesia local e/ou regional ainda no empregada em animais - como feito em larga escala em odontologia humana -, mas seu uso seria ideal para que fosse realizada a anestesia geral inalatria sem riscos, visto que durante os procedimentos endodnticos existe sempre a possibilidade de estmulos dolorosos repentinos, o que desestabiliza os parmetros vitais do paciente. Ressalte-se, entretanto, que em animais a anestesia local ou regional deve ser utilizada em conjunto com a anestesia geral, e vem sendo estudada por pesquisadores da rea.

Em seguida, realiza-se a odontometria (tambm dita condutometria), ou seja, determina-se o comprimento da cmara pulpar colocando uma lima endodntica de pequeno calibre atravs do local de acesso. A lima inserida at atingir o delta apical por sinestesia(sensao ttil). Para certificar-se de que o delta apical foi alcanado, realiza-se uma nova radiografia. Analisa-se a radiografia e, caso a lima tenha atingido o delta apical, anotada a medida da lima com uma rgua milimetrada, obtendo-se ento o comprimento do canal, tambm chamado de comprimento real de trabalho (CRT). Esta medida importante, uma vez que as demais limas empregadas na instrumentao do canal devem respeitar esse comprimento: o aumento desse comprimento pode indicar que o delta apical foi rompido; se o comprimento for menor, provvel que o canal esteja sendo instrumentado de forma incompleta.

Tratamento de Canal Procedimentos Cirrgicos

Convencional

Preparo Qumico-Cirrgico (PQC) O preparo qumico-cirrgico do canal (PQC) realizado com a instrumentao utilizando limas endodnticas do tipo Kerr ou Hedstrom - e substncias qumicas, em geral o hipoclorito de sdio associado a outros produtos. Instrumentao do Canal A limagem ou instrumentao tem como objetivo a retirada mecnica de debris, tecido necrosado e resqucios de polpa infectada. De preferncia, antes do uso das limas, a polpa, se ainda presente, deve ser removida com um extirpanervos (barbed broach). A instrumentao do canal estar completa aps a utilizao de pelo menos trs limas de dimetro maior a partir da primeira; assim, se a instrumentao foi iniciada com uma lima n15, as limas

Existem vrios mtodos e materiais empregados no preparo qumico-cirrgico e preenchimento do canal, mas o objetivo do tratamento de canal convencional o mesmo. Sob anestesia geral, os passos do tratamento de canal so os seguintes. - Antissepsia da cavidade oral - Radiografia periapical - Acesso ao canal radicular - Instrumentao do canal pulpar - Irrigao do canal pulpar - Secagem do canal pulpar - Obturao (preenchimento) do canal pulpar - Restaurao do local de acesso ao canal radicular e radiografia - Proservao (acompanhamento)

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utilizadas na seqncia devem ser as de n 20, 25 e 30, e, se necessrio, a de n 35. Com isto, acredita-se que as paredes do canal radicular tenham sido bem instrumentadas. Todavia, o nmero de limas a serem utilizadas depende das condies anatomopatolgicas do canal radicular. Para polpa viva (pulpectomia total) so utilizadas, em geral, trs limas. Para polpa morta (penetrao desinfetante), cinco limas, pois o conduto est, em tese, mais contaminado. Preparo Qumico do Canal Desinfeco Durante a instrumentao, emprega-se o EndoPTC, substncia detergente que tem como objetivos a lubrificao do canal e a diminuio da tenso superficial dos fluidos presentes na polpa. Em conjunto com o Endo-PTC, o canal irrigado com Soluo de Dakin (hipoclorito de sdio a 0,5%) ou Milton (a 1%), com o auxlio de uma seringa e agulha hipodrmica, para a desinfeco do canal. Com a diminuio da tenso superficial conferida pelo detergente, a Soluo de Dakin consegue penetrar e desinfetar, alm da polpa, os tbulos dentinrios. Estas duas substncias em conjunto reagem, produzindo efervescncia resultante da liberao de oxignio nascente, o que confere propriedades antisspticas ao preparo qumico do canal. importante salientar que a irrigao deve ser abundante, pois a desinfeco do canal radicular tem grande relevncia no sucesso do tratamento endodntico. O PQC est terminado quando no se observa mais a presena de material escurecido (tecido necrosado) quando da irrigao. H ainda vrios tipos de substncias irrigadoras disponveis no mercado, mas o hipoclorito de sdio aquela mais utilizada. Prova do Cone Terminado o PQC, realizada a prova do cone, ou seja, coloca-se no canal radicular um cone de guttapercha, do mesmo nmero da ltima lima endodntica empregada na instrumentao. O cone de gutta-percha um material borrachide, em cuja composio esto presentes substncias qumicas que conferem a radiopacidade observada radiografia. Sua funo de obturao (preenchimento) do canal, alm de possuir propriedades bacteriostticas. Nesse procedimento, o cirurgio testa a obturao do canal com o cone de gutta-percha, denominado Cone Principal . Este deve ocupar quase todo o espao da polpa, alcanando o delta apical, e permanecer levemente preso. Essas caractersticas devem ser confirmadas por tomada radiogrfica. Secagem do Canal Aps a Prova do Cone, o cone principal removido do canal e este seco. A secagem pode ser realizada com o uso de sugador introduzido diretamente na cmara pulpar, mas esse equipamento dificilmente est presente no consultrio Odontolgico Veterinrio. Alm do sugador, empregam-se as pontas de papel estreis, que so pequenas pontas confeccionadas em papel absorvente. Essas pontas de papel so introduzidas atravs do local de acesso do canal, retiradas para verificar se esto umedecidas, e substitudas por outras pontas de papel, at que a cavidade esteja completamente seca. O canal deve ser seco porque o cimento obturador a ser empregado no adere s paredes internas se estas estiverem midas, alm de promover sua diluio ou acelerao de seu endurecimento.

Obturao (preenchimento) do Canal O objetivo da obturao do canal destruir o remanescente de microorganismos impossveis de serem removidos e, principalmente, impedir nova reproliferao bacteriana proveniente da regio periapical (osso infectado ou abscesso presente). Em uma placa de vidro, o cimento obturador espatulado. A maioria dos cimentos tem em sua composio xido de Zinco (p) e Eugenol (lquido), mas existem diversos outros tipos de cimento obturador. Na espatulao os dois compostos so misturados, para que haja a reao qumica denominada reao de presa, que promove a formao de estruturas cristalinas microscpicas, endurecendo o cimento. Dependendo do tipo de cimento, a placa de vidro indicada deve ser spera (placa de vidro despolida), pois alguns cimentos obturadores, como o NRicket, possuem gros de prata que devem ser quebrados para que haja a reao de presa. O cimento deve ser aplicado no canal radicular. Para isso pode-se utilizar o cone principal de gutta-percha mas, para obter melhores resultados de preenchimento utiliza-se o Lentulo acoplado ao micro-motor. O lentulo um instrumento endodntico cuja conformao fsica (forma helicoidal) permite a aplicao do cimento, espalhando o material pelas paredes internas do canal. importante lembrar que, antes da aplicao do cimento pelo lentulo, deve-se testar o instrumento no canal para confirmar que este no se prende a nenhuma estrutura interna, evitando o risco de fratura desta broca quando de sua movimentao. A obturao prossegue com a aplicao dos cones de gutta-percha. O cone principal embebido em cimento e inserido no canal radicular atravs do local de acesso. Esse cone deve atingir o delta apical da mesma forma que ocorreu na prova do cone. Em seguida so aplicados cones menores, denominados cones acessrios, para obturar totalmente o canal. Ao final da obturao, o excesso de gutta-percha (penacho) cortado com o auxlio de tesoura ou de instrumento metlico aquecido ao rubro. O material presente no interior do dente condensado verticalmente, em direo apical, a fim de promover a mxima obliterao do canal radicular. Aps a condensao do material, utiliza-se uma broca tipo Gattes-Gliden de dimetro compatvel ao canal, acoplada ao micro-motor, para remover a gutta-percha da coroa anatmica do dente, pois esse material, com o tempo, promove o escurecimento dentrio, o que pode conferir insucesso ao tratamento sob o ponto de vista esttico. Existem outros meios de se introduzir gutta-percha no canal radicular, como a injeo do material em forma de sol (derretida). Para isolar a obturao com gutta-percha, material restaurador intermedirio base de hidrxido de clcio colocado sobre a obturao , e uma tomada radiogrfica realizada para verificar se a obturao do canal foi completa.

Restaurao (Dentstica)
Terminada a obturao do canal radicular, procedese restaurao do dente. A restaurao pode ser realizada com o uso de diferentes materiais, e cada tipo de restaurao tem um objetivo. No caso de fratura dentria pode-se optar pela instalao de uma prtese total porm, dependendo do temperamento e dos hbitos do animal, recomendada apenas a restaurao atravs do fechamento do canal do remanescente dentrio, com o uso de resina composta, amlgama de prata ou ainda ionmero de vidro. Caso o dente apresente a sua coroa intacta, a restaurao tem como

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objetivo fechar o local de acesso usado na instrumentao do canal. Para restaurar o local do acesso (cmara pulpar), utiliza-se preferencialmente a resina fotopolimerizvel. A aplicao desse material pressupe a adoo de alguns passos importantes, que garantem a sua fixao e aderncia. O acesso deve receber condicionamento cido (em geral, cido fosfrico 35%), que cria no dente microporos, durante 15 segundos. O dente lavado por 20 segundos e seco com a seringa trplice do equipo odontolgico. Sobre a rea condicionada aplica-se o agente de unio, que uma resina lquida fotopolimerizvel. O agente de unio sofre ao do fotopolimerizador, criando uma superfcie resinosa sobre o dente. Sobre esta camada, aplica-se a resina composta definitiva, que tambm deve ser fotopolimerizada. Essa aplicao pode ser feita com o uso de curetas plsticas para resina. Aplica-se o fotopolimerizador para que a resina sofra reao qumica e polimerize. Essa resina possui diversas cores e tonalidades, para adequar-se cor do dente restaurado. A restaurao termina com o polimento da superfcie da resina, evitando a presena de excessos. Para isso, usam-se brocas de acabamento. O polimento da resina deveria ser efetuado 24 horas aps o procedimento, em uma nova interveno anestsica, evitando contrao e expanso da massa. Entretanto, esse procedimento invivel na maioria dos casos, e no deve ser realizado em alguns tipos de resina, como as autopolimerizveis, pois as partculas de quartzo ou slicas so arrancadas, deixando a superfcie rugosa.

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Consideraes Finais
H diversas alternativas de tratamento para as fraturas dentrias e as pulpites, agregando novos conceitos de terapia odontolgica. O tratamento das afeces endodnticas depende da avaliao da integridade da polpa e do emprego da terapia adequada para cada tipo de afeco; para todos esses procedimentos necessrio equipamento especial, como aparelho de radiografia odontolgico, equipo com canetas (micro-motor e contra-ngulo).

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