Epidermal nevi (EN) are congenital hamartomas of embryonal ectodermal origin classified on the basis of their main component;

the component may be sebaceous, apocrine, eccrine, follicular, or keratinocytic. An estimated one third of individuals with epidermal nevi have involvement of other organ systems; hence, this condition is considered to be an epidermal nevus syndrome (ENS). Solomon defines epidermal nevus syndrome as a sporadic neurocutaneous linkage of congenital ectodermal defects in the skin, brain, eyes, and/or skeleton. Epidermal nevus syndrome is often termed the Solomon syndrome. Schimmelpenning first detailed epidermal nevi with neurologic anomalies; hence, the term Schimmelpenning syndrome. The term organoid nevus may be used to emphasize the admixture of epidermal cells often evident in individual lesions of epidermal nevi. Gustav Schimmelpenning, born in 1928 in Oldenburg (Germany), served from 1971-1994 as the head of the Department of Psychiatry at the University of Kiel.[1]In 1957, he described a case of sebaceous nevus involving the head, with ipsilateral ocular lesions including coloboma of the upper lid, increased density of cranial bones, epileptic seizures, and mental retardation. He called this combination of anomalies a new phacomatosis. Subsequently, others reported this phenotype as Schimmelpenning syndrome, Feuerstein-Mims syndrome, Schimmelpenning-Feuerstein-Mims syndrome, epidermal nevus syndrome, Solomon syndrome, linear sebaceous nevus (LSN) syndrome, organoid nevus phacomatosis, or Jadassohn nevus phacomatosis. A clinical entity called epidermal nevus syndrome should be more precisely defined and distinguished by clinical, histopathologic, and genetic criteria. In this review, 4 distinct epidermal nevus syndromes, recognizable by the different types of associated epithelial nevi, are described. These include linear sebaceous nevus, linear nevus comedonicus (NC), linear epidermal nevus (LEN), and

inflammatory linear verrucous epidermal nevus (ILVEN). Each type may be regarded as part of a syndrome with systemic associations. Linear epidermal nevus syndrome is a congenital neurocutaneous disorder characterized by linear epidermal nevus with significant involvement of the nervous, ophthalmologic, and/or skeletal systems.[2] Clinical manifestations include mental retardation, seizures, and movement disorders that are caused by a wide range of neuropathologic lesions. Intracranial and/or intraspinal lipomas may occur. Linear sebaceous nevus, also known as organoid nevus syndrome, often has the term linear deleted because almost all syndromic sebaceous nevi are linear. It has also been called Schimmelpenning-Feuerstein-Mims syndrome and Jadassohn nevus phakomatosis. Schimmelpenning syndrome, as noted above, links a sebaceous nevus with cerebral anomalies, coloboma, and lipodermoid of the conjunctiva. Linear nevus comedonicus is also known as comedone nevus, nevus follicularis keratosus, nevus acneiformis unilateralis, and nevus zoniform. Cataracts may be a prominent feature of nevus comedonicus syndrome. Inflammatory linear verrucous epidermal nevus is a linear, persistent, pruritic plaque, usually first noted on a limb in early childhood. Originally described by Unna in 1896, a few patients were reported prior to 1971 when Altman and Mehregan[3] delineated inflammatory linear verrucous epidermal nevus as a distinct entity in 25 patients. They coined the name inflammatory linear verrucous epidermal nevus, labeling it a clinical and histopathologic type of linear verrucous nevus that is often inflammatory or psoriasiform. Inflammatory linear verrucous epidermal nevus accounts for approximately 5% of patients with epidermal nevi and has been described in a mother and daughter.

Six different syndromes with epidermal nevi as part of them have been delineated. These include (1) Proteus, (2) congenital hemidysplasia with ichthyosiform nevus and limb defect, (3) phakomatosis pigmentokeratotica, (4) sebaceous nevus, (5) Becker nevus, and (6) nevus comedonicus[4] syndromes. Phacomatosis pigmentokeratotica is characterized by the presence of multiple organoid nevi with sebaceous differentiation, a speckled lentiginous nevus, and skeletal and neurologic abnormalities.[5] It may or may not be associated with extracutaneous involvement. The spectrum has recently been expanded with the description of linear Cowden nevus as a new distinct epidermal nevus.[6] This nonorganoid epidermal nevus is probably due to loss of heterozygosity, occurring at an early developmental stage in an embryo with a germline PTEN mutation, giving rise to Cowden disease.
Patofisiologi Epidermal nevi arise from pluripotential germinative cells of the basal layer of the embryonic epidermis. Inflammatory linear verrucous epidermal nevus is distinct from psoriasis; however, they may share some common pathogenic pathways. These pathways are probably mediated by interleukin 1, interleukin 6, tumor necrosis factor-alpha, and intercellular adhesion molecule-1. Epidermal nevus syndromeassociated skeletal disease focal bone defects may manifest as fibrous dysplasia, even without the typical radiographic or histopathologic findings of fibrous dysplasia.[7] A patient had elevated circulating fibroblast growth factor 23 (FGF-23) levels with no activating mutations. This focal skeletal disease may be a source of FGF-23 in persons with epidermal nevus syndrome and thus may be a clue to its pathogenesis. A bilateral, systematized epidermal nevus syndrome patient was described with cerebral involvement caused by a mosaic FGFR3 mutation, possibly representing a distinct entity within the group of epidermal nevus syndromes.[8] Other mutations of FGFR3 have been described in keratinocytic epidermal nevus syndrome.[9]
3

The Schimmelpenning-Feuerstein-Mims syndrome, which is composed of a craniofacial nevus sebaceus, seizures, developmental delay, and ocular and skeletal abnormalities, is a sporadic condition hypothesized to result from mosaicism involving a lethal autosomal dominant gene. [10] It has been described in severely affected discordant monozygotic twins, supporting the concept of a postzygotic mutation.

Epidemiology
Frequency
International The syndromes are uncommon. In a review by Rogers and associates[11] of 131 patients with epidermal nevi and epidermal nevus syndrome, one third of the patients had the nevus sebaceous type, 60% had the noninflammatory type, 6% had inflammatory linear verrucous epidermal nevus, and only 2 had nevus comedonicus.

Mortality/Morbidity
Mortality and morbidity are related to the associated systemic anomalies.

Sex
Linear sebaceous nevus syndrome and nevus comedonicus syndrome have a female-to-male ratio of 1:1. This ratio may also be true of linear epidermal nevus. Inflammatory linear verrucous epidermal nevus has a female predominance, with a female-tomale ratio of 4:1.

Age
The age at diagnosis ranges from birth to age 40 years.

History
Epidermal nevi are patches, plaques, or nodules that may be bilateral or distributed on most of the body. Usually, no symptoms of the nevi are present, with the exception of inflammatory linear verrucous epidermal nevus. Inflammatory linear verrucous epidermal nevus is a linear, persistent, pruritic plaque, usually first noted on a limb in early childhood. The clinical history may reflect symptoms associated with

underlying anomalies. Inflammatory linear verrucous epidermal nevus, unlike the other types of epidermal nevi, demonstrates erythema and sometimes pruritus.
Updated: Mar 22, 2012

Causes
The basis of the cause may be the activation of an autosomal dominant lethal mutation that survives by mosaicism. These cells might survive only by being adjacent to normal ones[17] Inflammatory linear verrucous epidermal nevus has been described in a mother and daughter.
Updated: Mar 22, 2012

Differential Diagnoses

Acrokeratosis Verruciformis of Hopf CHILD Syndrome Epidermodysplasia Verruciformis Epidermolytic Hyperkeratosis (Bullous Congenital Ichthyosiform Erythroderma) Erythrokeratodermia Variabilis Keratosis Follicularis (Darier Disease) Lichen Nitidus Lichen Planus Lichen Simplex Chronicus Lichen Striatus Nevus Comedonicus Nevus Sebaceus Porokeratosis Proteus Syndrome

Imaging Studies
MRIs can be used to evaluate intracranial involvement. MRIs may show cerebral atrophy, dilated ventricles, hemimegalencephaly, pachygyria, or enlarged white matter. Multiple abnormalities are found on neuroimaging studies in patients with Jadassohn nevus phacomatosis. Findings include hemimegalencephaly (usually ipsilateral to the major skin lesions and contralateral to

neurologic deficits), cortical atrophy, pachygyria, cortical heterotopias, agenesis of the corpus callosum, and Dandy-Walker syndrome. EEG findings are abnormal in approximately 90% of patients. In almost all patients who had focal paroxysmal electroencephalographic abnormalities, the epileptiform focus was ipsilateral to the major skin lesions.

Histologic examination of the 4 types of epidermal nevi is variable. Typically, the histologic examination of linear epidermal nevus reveals marked hyperkeratosis, papillomatosis, and acanthosis with rete ridge elongation in a psoriasiform pattern. Changes of epidermolytic hyperkeratosis, acantholytic dyskeratosis, and those resembling verruca vulgaris and comedo formation may also be observed. Histologic examination of inflammatory linear verrucous epidermal nevus reveals a similar psoriasiform hyperplasia of the epidermis, alternating parakeratosis without a granular layer, and orthokeratosis with a thickened granular layer. Occasionally, changes of epidermolytic hyperkeratosis, acantholytic dyskeratosis, and those resembling verruca vulgaris and comedo formation may be noted. In nevus comedonicus, rudimentary hair follicles are dilated to form epidermal invaginations, which are filled with keratin in concentric lamellae. The follicular walls are composed of several layers of keratinocytes, which occasionally show changes of epidermolytic hyperkeratosis. Scattered hair shafts and small sebaceous lobes may be evident in early specimens; in older specimens, the shafts and lobes, as well as arrector pili muscles, are absent. The interfollicular epidermis is often papillomatous and hyperkeratotic, and ossification may be observed in the dermis. Linear sebaceous nevus combines epidermal, follicular, sebaceous, and apocrine gland abnormalities. It reflects the normal sebaceous elements seen in infancy, childhood, and adolescence. Thus, in early life, the lesions are well developed because of maternal hormonal expression, whereas, in childhood, they are underdeveloped and reduced in size and number. At this stage, incomplete and undifferentiated hair structures may be a key to diagnosis, with prominent keratin-filled infundibula and malformed hair germs. At puberty, this neoplasm tends to blossom with large, maturing sebaceous glands and papillomatous hyperplasia. In adulthood, benign appendageal tumors as well as malignant ones may develop. Syringocystadenoma papilliferum, chondroid syringoma, and nodular hidradenoma are most common in infancy. Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma, or keratoacanthoma are most common in adulthood. Rarely, tumors, such as apocrine carcinoma and porocarcinoma, may appear with more metastatic potential. One series of 155 cases of linear sebaceous nevus with clinicopathologic correlation could not identify any cases of authentic basal cell carcinoma or other malignancies, whereas several examples of primitive follicular induction and trichoblastomas were evident.[20] Other cutaneous hamartomas, hyperplasias, and neoplasms in that series included sebomatricoma, apocrine gland cyst, poroma, and different histopathologic variants of what are often considered to be warts (eg, classic warts, tricholemmoma, desmoplastic tricholemmoma). Neuropathologic findings may also be evident. Nervous system changes may also occur in patients with linear epidermal nevus syndrome. Disorganization of cortical neuronal migration and organization, polymicrogyria,

heterotopia, white matter gliosis, increased neuronal size, and/or excessive neuron and astrocyte proliferation may be observed.

Medical Care
Therapy is often challenging. Epidermal nevi are usually resistant to topical and intralesional steroids, dithranol, topical retinoids, and cryosurgery. Topical calcipotriol may be effective. In the United States, calcipotriol is not approved for children younger than 12 years.[21, 22] For Schimmelpenning syndrome, antiepileptic medications (if needed) should be promptly considered.

Surgical Care
If the size and the site are suitable, the nevus may be excised if desired by the patient. [23] A neonate with seizures, linear sebaceous nevus syndrome, and hemimegalencephaly benefited from a hemispherectomy at 36 weeks' gestational age.[24]

Consultations
For nevus comedonicus syndrome, if an associated cataract is present, consult an ophthalmologist for therapy

Medication Summary
No ideal medical therapy for the cutaneous lesions of epidermal nevus syndrome exists. The vitamin D analogue calcipotriol may be tried in each form of this disease, particularly inflammatory linear verrucous epidermal nevus.

Vitamin D analogues
Class Summary
May work by inhibiting epidermal proliferation, promoting keratinocyte differentiation, and/or exerting immunosuppressive effects on lymphoid cells.

Calcipotriol (Dovonex)
Synthetic vitamin D-3 analog that regulates skin cell production and development. Inhibits epidermal proliferation, promotes keratinocyte differentiation, and has immunosuppressive effects on lymphoid cells. Use 0.005% topical ointment.

Further Inpatient Care

Inpatient care is indicated only when potentially serious or life-threatening medical problems result from internal defects of the brain, eyes, or skeleton

Deterrence/Prevention
Epidermal nevus syndrome is a sporadic neurocutaneous linkage of congenital ectodermal defects and cannot be prevented.

Complications
A newborn girl was documented with a right-sided extended epidermal nevus, congenital rhabdomyosarcoma of the inguinal area, and hemihypertrophy. One should watch for a spectrum of organ system involvement in epidermal nevus syndrome at a very early age life.[25]

Prognosis
The prognosis depends on the presence and the severity of any of a variety of associated internal defects.

Patient Education
The patient and/or the family should be reassured that epidermal nevus syndrome is not a genetic disorder that can be passed to future children.

What is epidermal nevus?

An epidermal nevus (plural: nevi) is an abnormal, noncancerous (benign) patch of skin caused by an overgrowth of skin cells. Epidermal nevi are typically seen at birth or develop in early childhood. They can be flat, tan patches of skin or raised, velvety patches. As the affected individual ages, the nevus can become thicker and darker and develop a wart-like (verrucous) appearance. Often, epidermal nevi follow a pattern on the skin known as the lines of Blaschko. The lines of Blaschko, which are invisible on skin, are thought to follow the paths along which cells migrate as the skin develops before birth. There are several types of epidermal nevi that are defined in part by the type of skin cell involved. The epidermis is the outermost layer of skin and is composed primarily of a specific cell type called a keratinocyte. One group of epidermal nevi, called keratinocytic or nonorganoid epidermal nevi, includes nevi that involve only
8

keratinocytes. Other types of epidermal nevi involve additional types of epidermal cells, such as the cells that make up the hair follicles or the sebaceous glands (glands in the skin that produce a substance that protects the skin and hair). These nevi comprise a group called organoid epidermal nevi. Some affected individuals have only an epidermal nevus and no other abnormalities. However, sometimes people with an epidermal nevus also have problems in other body systems, such as the brain, eyes, or bones. In these cases, the affected individual has a condition called an epidermal nevus syndrome. There are several different epidermal nevus syndromes characterized by the type of epidermal nevus involved.
How common is epidermal nevus?

Epidermal nevi affect approximately 1 in 1,000 people.

What genes are related to epidermal nevus?

Mutations in the FGFR3 gene have been found in approximately 30 percent of people with a type of nevus in the keratinocytic epidermal nevi group. The gene mutations involved in most epidermal nevi are unknown. Mutations associated with an epidermal nevus are present only in the cells of the nevus, not in the normal skin cells surrounding it. Because the mutation is found in some of the body's cells but not in others, people with an epidermal nevus are said to be mosaic for the mutation. The FGFR3 gene provides instructions for the fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) protein. This protein is involved in several important cellular processes, including regulation of growth and division of skin cells. The FGFR3 protein interacts with specific growth factors outside the cell to receive signals that control growth and development. When these growth factors attach to the FGFR3 protein, the protein is turned on (activated), which triggers a cascade of chemical reactions inside the cell that control growth and other cellular functions. The most common FGFR3 gene mutation in epidermal nevi creates a protein that is turned on without attachment of a growth factor, which means that the FGFR3 protein is constantly active. Cells with a mutated FGFR3 gene grow and divide more than normal cells. In addition, these mutated cells do not undergo a form of self-destruction called apoptosis as readily as normal cells. These effects result in overgrowth of skin cells, leading to epidermal nevi. Read more about the FGFR3 gene.
How do people inherit epidermal nevus?

This condition is generally not inherited but arises from mutations in the body's cells that occur after conception. This alteration is called a somatic mutation.

Occasionally, the somatic mutation occurs in a person's reproductive cells (sperm or eggs) and is passed to the next generation. An inherited FGFR3 gene mutation is found in every cell in the body, which results in skeletal abnormalities rather than epidermal nevus.
Calcipotriol (INN) or calcipotriene (USAN) is a synthetic derivative of calcitriol or vitamin D. It is used in the treatment of psoriasis, marketed under the trade name "Dovonex" in the United States, "Daivonex" outside of North America, and "Psorcutan" in Germany.
Contents
[hide]

1 Mechanism 2 Usage and efficacy 3 Side effects 4 References 5 External links

[edit]Mechanism The efficacy of calcipotriol in the treatment of psoriasis was first noticed by the observation of patients receiving various forms of vitamin D in an osteoporosis study. Unexpectedly, some patients who also suffered from psoriasis experienced dramatic reductions in lesion counts.[1] The precise mechanism of calcipotriol in remitting psoriasis is not well-understood. However, it has been shown to have comparable affinity with calcitriol for the vitamin D receptor (VDR), while being less than 1% as active as the calcitriol in regulating calcium metabolism. The vitamin D receptor belongs to the steroid/thyroid receptor superfamily, and is found on the cells of many different tissues including the thyroid, bone, kidney, andT cells of the immune system. T cells are known to play a role in psoriasis, and it is thought that the binding of calcipotriol to the VDR modulates the T cells gene transcription of cell differentiation and proliferation related genes. [edit]Usage

and efficacy

Available as a cream, ointment or scalp solution (50 g/mL), calcipotriol is applied twice daily to plaque psoriasis on the body or scalp, but not the face. Improvement is usually detectable within 2 weeks. Most patients show some improvement, slightly
10

more so than is seen with the use of corticosteroids alone. Tachyphylaxis does not occur, an improvement over glucocorticoid therapy.[2]

Side effects
Calcipotriol has been shown in clinical trials to have an excellent safety profile.[3] Reports of hypercalcaemia are rare.[4] It is also available in combination with the synthetic glucocorticoid betamethasone asbetamethasone/calcipotriol.
NEVUS PIGMENTOSUS Sinonim : Nevus sel nevus, Nevus nevoseluler Defenisi : Nevus pigmentosus merupakan tumor jinak yang tersusun dari selsel nevus. 2 Kelainan kulit yang disertai pigmentasi merupakan masalah yang banyak ditemukan di klinik, salah satunya adalah nevus pigmentosus. Hampir setiap orang mempunyai nevus, sedangkan nevus yang mengalami perubahan mempunyai risiko 400 kali lebih tinggi untuk menjadi ganas. 3 Etiologi : Sel-sel nevus kulit berasal dari neural crest, sel-sel ini membentuk sarang-sarang kecil pada lapisan sel basal epidermis dan pada zona taut dermoepidermal. Sel-sel ini membelah dan masuk dermis dan membentuk sarangsarang pada dermis. 2,4 Manifestasi Klinik : Nevus pigmentosus dapat terjadi di semua bagian kulit tubuh, termasuk membrana mukosa dekat permukaan tubuh. Lesi dapat datar, papuler, atau papilomatosa, biasanya berukuran 24 mm, namun dapat bervariasi dari sebesar peniti sampai sebesar telapak tangan. Pigmentasinya juga bervariasi dari warna kulit sampai coklat kehitaman. 2,4,5 Nevus pigmentosus kongenital merupakan nevus yang terdapat sejak lahir atau timbul beberapa bulan setelah kelahiran. 3 Menurut ukurannya dapat dibagi menjadi 3 kelompok : lesi kecil bila diameter nevus lebih kecil dari 1,5 cm sampai dengan 20 cm, dan lesi luas (giant) bila bergaris tengah tebih dari 20 cm. 3 Nevus sebaseus Jadassohn (NSI) adalah lesi hamartomatosa yang bertasa tegas, sebagian besar terdiri dari kelenjar sebasea dan biasanya timbul di wajah dan kulit kepala. Nevus ini jarang berhubungan dengan bermacam-macam defek ektodermal dan mesodermal. 6 Nama lain adalah nevus sebasea, nevus sebaseus linearis, hiperplasia kelenjar sebasea kongenital, hamartoma kelenjar sebasea, adenoma sebasea

11

Imam Budi Putra : Tumor-Tumor Jinak Kulit, 2008 USU e-Repository ? 2008 sirkumskripta, pilo syringo sebaseus nevi, nevus organois dan nevus epiteliomatosus sebaseus kapitis. 7,8 NSJ merupakan pertumbuhan yang jarang ditemukan. Didapatkan pada kurang lebih 0,3% dari seluruh neonatus dengan angka kejadian yang sama pada laki-laki dan wanita. 2 Tidak didapat faktor rasial/etnik, familial atau faktor yang diwariskan. 6,7 NSJ dikatakan berasal dari sel germinativum dari lapisan basal epidermis embrionik yang mempunyai potensi untuk berdiferensiasi menjadi berbagai tipe tumor epitelial. 6 Gambaran klinis NSJ biasanya berupa lesi yang soliter, atau multipel, berbentuk plakat yang berbatas tegas, berwarna kuning kecoklatan, oranye, atau merah mengkilat, verukosus dengan diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Lesi paling sering terdapat pada kepala dapat juga pada wajah, leher dan batang tubuh. Nevus ini biasanya tampak pada saat lahir atau beberapa waktu kemudian. Pada masa kanak-kanak sampai sebelum pubertas lesi biasanya berbentuk datar, tetapi akan tumbuh menjadi verukosus dan lebih tebal, menetap seumur hidup dan menimbulkan alopesia. Lesi NSJ yang luas dan linier dikenal dengan sindrom nevus sebaseus, menunjukkan kelainan-kelainan sistemik seperti epilepsi, retardasi mental, kelainan sistim saraf kelainan tulang, kelainan mata dan ginjal. 6-8 Sindrom nevus epidermal (SNE) atau disebut juga organois nevus phakomatosis, Schimmelpenning, sindrom Feuerstein dan Mim serta sindrom solomon merupakan suatu sindrom kongenital didapat yang diturunkan secara autosomal dominan. Penyakit ini ditandai adanya kelainan kulit berupa nevus epidermal yang berhubungan dengan berbagai kelainan pada sistem organ lain yaitu susunan saraf pusat, skletal, kardiomaskular, mata dan urogenital. 2,4 Penyebab SNE belum diketahui dengan pasti, namun diduga karena adanya kesalahan migrasi dan perkembangan jaringan embrionik atau terjadinya kesalahan pada proses pemisahan ektoderin dari neural tube. 2,4,9 Penyakit ini lebih sering disertai dengan kelainan skletal, saraf dan mata. Kelainan skeletal ditemukan pada 15-70% pasien, kelainan neurologik ditemukan pada 15-50% pasien dan kelainan mata ditemukan pada 9-30% pasien. Sidrom nevus epidermal merupakan suatu kasus yang jarang ditemukan, angka Imam Budi Putra : Tumor-Tumor Jinak Kulit, 2008 USU e-Repository ? 2008

12

kejadiannya hanya l6% dari seluruh kasus nevus epidermal. Penyakit ini dapat ditemukan sejak lahir hingga usia 40 tahun dengan perbandingan yang sama antara laki-laki dan perempuan. 2 Secara histopatologi dikenal nevus junctional, nevus compound dan nevus dermal. Seperempat sampai sepertiga kasus melanoma maligna dikatakan berasal dari nevus pigmentosus. Tipe nevus penting diketahui untuk menentukan prognosis. Dari ketiga tipe nevus, diaktakan bahwa nevus junctional lebih mempunyai potensi untuk menjadi ganas. 10 Pemeriksaan histopatologi selain memerlukan waktu, juga tidak semua pasien setuju untuk dibiopsi. Pada keadaan biopsy tidak dapat dilaksanakan, diperlukan suatu cara untuk lebih mendekati diagnosis histopatologi berdasarkan hal tersebut maka dikembangkan alat yang disebut surface microscopy dengan menggunakan tehnik mikroskop epileuminesen. Tehnik ini non invasive yang memungkinkan untuk melihat secara in vivo gambar histomorfologi kulit dan memberikan harapan bagi para klinis untuk membuat diagnosis kelainan pigmentasi kulit secara lebih akurat. Apabila gambaran klinis nevus bisa dipertajam dengan tehnik epiluminesenm, maka banyak manfaat yang akan didapat. 11 Diagnosis Banding : Melanoma maligma, nevus biru, nevus sel epiteloid dan atau nevus spindel, KSB berpigmen, Histiositoma, Keratosis seboroik berpigmen. Pengobatan : Pada umumnya tidak diperlukan pengobatan. Namun bila menimbulkan masalah sesara kosmetik, atau sering terjadi iritasi karena gesekan pakaian, dapat dilakukan bedah eksisi. Bila ada kecurigaan ke arah keganasan dapat dilakukan eksisi dengan pemeriksaan histopatologi. Prognosis: Pada umumnya baik. Tetapi pada nevus junctional dan nevus compound harus mendapat perhatian karena ada kemungkinan berubah menjadi ganas.

Definisi Nevus verukosus adalah istilah umum yang menggambarkan adanya bercak berpigmen pada kulit. yang membentuk lesi lesi verukosus berwarna coklat. Nevus terdiri dari bermacammacam jenis, antara lain yang disebut nevus melanositik dan giant hairy nevus. Nevus jenis ini merupakan kelainan yang jinak. Nevus melanositik oleh orang awam dikenal sebagai istilah tahi lalat (nevus pigmentosus). Giant hairy nevus menjadi penting karena sekitar 1015% dapat berkembang menjadi ganas. II.2 Anatomi dan Fungsi Kulit

13

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong(6). Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benteng pertahanan terhadap bakteri, virus dan jamur. Kehilangan panas dan penyimpanan panas diatur melalui vasodilatasi pembuluh darah kulit atau sekresi kelenjar keringat. Setelah kehilangan seluruh kulit,maka ciran tubuh yang penting akan menguap dan elektrolit-elektrolit yang penting akan menghilang dari tubuh, akan menguap dan lektrolit-elektrolit akan hilang dalam beberapa jam saja. Contoh dari keadaan ini adalah penderita luka bakar. Bau yang sedap atau tidak sedap dari kulit berfungsi sebagai pertanda penerimaan atau penolakan sosial dan seksual. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jalinan ujungujung saraf yang bertautan(7). Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat(6). Secara anatomis kulit tersusun atas 3 lapisan pokok terdiri dari : a. lapisan epidermis, b. lapisan dermis, c. subkutis, sedangkan alat-alat tambahan juga terdapat pada kulit antara lain kuku, rambut, kelenjar sebacea, kelenjar apokrin, kelenjar ekrin. Keseluruhan tambahan yang terdapat pada kulit dinamakan appendices atau adnexa kulit(2). A. EPIDERMIS Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk (keratinosit), mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu(6).

14

Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) : 1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti. 2. Stratum Lusidum. Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis. 3. Stratum Granulosum. Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans. 4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk

mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans. 5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit. Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans)(6). B. DERMIS Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai True Skin. Lapisan dermis ini paling tebal dapat dijumpai di punggung dan paling tipis pada palpebrae. Hubungan antara dermis dan epidermis ini tidaklah sebagai bidang yang rata, tetapi berbentuk gelombang. Bagian dermis yang menonjol ke dalam epidermis dinamakan papilla, sedangkan bagian epidermis yang menonjol ke dermis disebut rete ridge. Papila ini pada telapak tangan dan jari-jari terutama tersusun linier yang member gambaran kulit yang berbeda-beda sebagai dermatoglyphic (sidik jari). Bagian dermis papiler ini tebalnya sekitar seperlima dari tebal dermis total. Bagian bawah dari dermis papiler ini dinamakan dermis retikuler yang mengandung vasa darah dan lymphe, serabut syaraf, adnexa dan lainnya(7).

15

Dermis ini tersusun dari beberapa unsure atau organ yang meliputi: unsure seluler, unsure fibrous, substansi dasar, pembuluh darah dan limphe, system saraf. Kelima unsure atau organ yang menyusun dermis akan kita bahas satu demi satu. 1. Unsur seluler lebih banyak didapatkan pada stratum papillaris yang terdiri dari: 1. fibroblast: merupakan sel pembentuk unsur untuk fibrous dan substansi dasarnya 2. Sel mast : merupakan sel pembentuk dan penyimpanan histamine dan histamine like substance yang berperan dalam anafilaksis. 3. Makrofag : merupakan sel fagosit yang berfungsi memfagosit bahan-bahan asing fan mikroorganisme. 4. Leukosit : Banyak dijumpai pada proses-proses peradangan yang dapat berupa mononuclear ataupun granulosit. 2. Unsur fibrous lebih padat pada stratum retikularis dibandingkan pada stratum papilaris. Unsur fibrous terdiri dari : 1. Kolagen : merupakan 70% dari berat kering seluruh jaringan ikat, serabut ini terbentuk oleh fibroblast, tersusun atas fibrin dari rantai polypeptide. Serabut ini bertanggung jawab pada ketegangan kulit merupakan unsure pembentuk garis langer (cleavage line) 2. Elastin : Hanya 2 % dari berat kering jaringan ikat. Serabut elastin, ini juga dibentuk oleh fibroblast tetapi susunannya lebih halus disbandingkan dengan kolagen. Serabut elastin ini bertanggung jawab atas elastisitas kulit. 3. Retikulin : Merupakan serabut kolagen yang masih muda dan hanyalah dapat dilihat dengan pewarna khusus. 3. Substansi dasar, tersusun dari bahan mukopolisakaris (asam hialuronat dan dermatan sulfat), yang juga dibentuk oleh fibroblast. Substansi dasar hanya merupakan 0,1% dari berat kering jaringan ikat, tetapi substansi dasar ini mampu menahan sejumlah air, sehingga akan menempati ruang terbesar dari dermis. 4. Pembuluh darah dan limfe : Pada kulit yang masih normal, darah yang sampai pada kulit merupakan 10% dari seluruh peredaran darah dalam tubuh. Pembuluh darah di dalam kulit terdiri dari 2 plexus yaitu :

16

1. Plexus superficialis : terdapat pada bagian atas dermis dan tersusun sejajar dengan epidermis. Plexus superficialis ini terdiri dari atas kepiler-kapiler, endarteriole dan venulae yang member makan ke papilla. 2. Plexus profunda : Terdapat pada bagian bawah dermis atau dekat subcutis dan terutama terdiri atas pembuluh-pembuluh darah yang lebih besar dari pada plexus superficialis. Pada jari-jari di antara arteriole dan venulae terdapat kelompokan otot polos yang mempunyai fungsi khusus yaitu mengatur shunt arterio-venosa dan sering dinamakan glomus. Sedangkan pembuluh limfe biasanya mengikuti pembuluh darah(2). 1. Sistem saraf Kulit diinervasi oleh kira-kira 1.000.000 serabut saraf aferen. Sebagian besar terdapat pada wajah dan ekstremitas, sedangkan pada punggung relative sedikit. Serabut saraf ini mempunyai akson dengan badan sel yang berada pada dorsal root ganglia . Serabut saraf ini masuk kulit melalui lapisan lemak subkutan, kemudian masing-masing terbagi dua yaitu serabut saraf bermyelin dan serabut saraf tidak bermyelin. Serabut saraf bermyelin berjalan horizontal membentuk anyaman dengan serabut yang sama, kemudian naik ascenden bersama pembuluh darah dan menginervasi dermis bagian superficial. Dalam perjalanan selanjutnya serabut ini dibungkus oleh sel Schwann dan sebagian tidak bermyelin. Sebagian berakhir di dermis, beberapa melakukan penetrasi membrane basalis tetapi tidak jauh melanjut ke epidermis. Ada 3 macam serabut saraf yag terdapat pada kulit, yaitu : 1. Serabut adrenergic : berfungsi untuk menginervasi pembuluh darah (untuk vasokonstriksi pembuluh darah, m erector papilare (untuk kontraksi otot tersebut), dan kelenjar apokrin (untuk pengatur sekresi kelenjar apokrin. 2. Serabut kolinergik : berfungsi menginervasi kelenjar ekrin. 3. Serabut sensorik : berfungsi untuk menerima rangsangan dari luar tubuh. Ada beberapa akhiran serabut saraf sensorik, yaitu : 1. Korpuskulum Meisnerri, 2. Korpuskulum Paccini, 3. Akhiran serabut saraf bebas. Ketiga akhiran serabut sensorik tersebut lebih jauh adalah sebagai berikut :

17

1. Korpuskulum Meisnerri berfungsi menerima rangsangan sentuhan dan tekanan ringan. Terdapat pada papilla dermis dan paling banyak dapat dijumpai pada telapak tangan dan kaki. 2. Korpuskulum Paccini berfungsi untuk menerima rangsangan tekanan dalam dan terdapat pada dermis bagian dalam terutama pada bagian-bagian badan yang sering menahan beban berat. 3. Akhiran saraf rambut bebas berfungsi untuk menerima rangsangan panas, dingin, nyeri, gatal. Akhiran saraf bebas ini terdapat terutama pada papilla dermis dan sekitar folikel rambut. Batas antara epidermis dan dermis dibentuk oleh zone membrane basalis. Dengan menggunakan mikroskop electron, membrane ini dapat dilihat terdiri dari 4 komponen yaitu : membrane sel dari sel basal dengan hemidesmosom, celah intermembranous, lamina basalis, komponen fibrous dermis yang dapat dilihat dengan mikroskop biasa dengan pewarna khusus menggunakan PAS. Zone membrane basalis ini merupakan filter semipermeable yang memungkinkan pertukaran sel dn cairan antara dermis dan epidermis(2). Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi(6). C. SUBKUTIS Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber(6). VASKULARISASI KULIT Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri

18

asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis(6). II.3 Fisiologi Kulit Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme. Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas(6).

Nevus verukosus
nevus verrucosus sangat jarang ditemukan. Nevus verrucosus sendiri merupakan bagian tumor permukaan epidermis(surface epidermis). Seperti lazimnya, tumor-tumor epidermis dibagi atas tumor yang berasal dari permukaan epidermis dan yang berasal dari apendiks epidermis. Kelainan ini juga sering dinamakan Nevus Unius Lateralis atau Nevus Lateralis saja, Localised Linear Epidermal Nevus dan Nevus Systematicus.Kelainan ini biasanya dijumpai sejak lahir atau tidak lama sesudah lahir dan sering ditemukan di tungkai atau di lengan terutama di bagian fleksor, tetapi dapat juga di bagian lain tubuh dan lebih sering unilateral. Secara histopatologik tumor-tumor permukaan epidermis dibagi dalam tiga bentuk : (1) Tipe yang lokalisata dengan gambaran histopatologik papiloma, (2) Tipe inflamasi dengan gambaran dermatitis, (3) Tipe sistemik dengan gambaran histopatologik papiloma yang sering disertai degenerasi granuler
19

Secara histologis nevus dapat dibagi berdasarkan lokasinya: 1. Junctional nevus: bila sel nevus berada di batas antara epitel dengan jaringan ikat. 2. Intramukosa nevus: bila sel nevus berada pada jaringan ikat. 3. Compound nevus: bila sel nevus berada pada dua daerah sekaligus, baik pada jaringan ikat maupun pada sel epitel. 4. Blue nevus: bila sel nevus terletak amat dalam pada jaringan ikat dan berbentuk seperti gerombol.

Gambar 1. Klasifikasi nevus pigmentosus secara histologi

Bila ditinjau secara histologis, sel nevus memiliki prevalensi tinggi menjadi suatu melanoma. Hal ini membuat lesi berpigmen intraoral sebaiknya tidak di abaikan begitu saja dan dilakukan suatu biopsy. Penyebab dan epidemiologi belum jelas, biasanya imbul setelah dewasa muda dan terjadi dengan frekuensi yang sama antara pria dan wanita. Gejala penyakit Tampak benjolan tak teratur dengan permukaan kasar, warna coklat abu-abu. Lokalisasi terdapat pada kepala yang berambut, dada, wajah dengan efloresensi nodula-nodula konfluen dengan permukaan tak rata, warna sama dengan kulit sekitarnya dan pada perabaan kasar. Gambaran histopatologi berupa epidermis hiperkeratosis, akantosis, dan pailomatosis. Dermis ditemukan sel-sel radang tak spesifik.
20

Nevus verukosis di diagnosis banding dengan nevus pigmentosus dan karsinoma sel basal. Penatalaksanaan dengan eksisi total dan bedah listrik dengan elektrokauterisasi atau elektrokoagulasi dengan prognosis baik. . contoh kasus dan penatalaksanaanya Penderita seorang wanita, umur 16 tahun, bangsa Indonesia dirawat di bagian Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo sejak tanggal 27 Oktober 1978. Dalam aloanamnesa (penderita tidak mengerti bahasa Indonesia) sejak lahir di tungkai bawah dan atas kiri ditemukan kutil-kutil berwarna kemerahan yang lambat laun berubah menjadi abu-abu kehitaman. Kelainan ini meluas sampai ke daerah pusar dan kira-kira satu tahun yang lalu tungkai membengkak, pegal dan timbul borok kecil di kaki kiri. Pengobatan oleh dokter berupa pil, kapsul dan suntikan tidak memberikan perbaikan. Dalam pemberiksaan status internus didapatkan seorang penderita yang tidak tampak sakit, tidak anaemik, kompos mentis, gizi sedang, tensi 120/80 mm Hg, nadi 80/menit, suhu axila 36 C dan berat badan 50 kg. Tidak didapatkan kelainan jantung, paru-paru, hati maupun limpa. Dalam pemeriksaan status dermatologikus di seluruh tungkai dan kaki kiri, labium mayus kiri, gluteal kiri, abdomen kuadrant kiri bawah sampai setinggi umbilikus tampak efloresensi berupa papulapapula yang verukus dan berwarna keabu-abuan serta menunjukkan hiperkeratotik. Di kaki kiri ditemukan edema dan di per-tengahan tungkai bahwah kiri didapati ulkus yang bulat dengan diameter 2,5 cm, dinding tidak bergaung, dasarnya rata ditutupi pus dan berbau busuk. Kelenjar inguinal lateral kiri serta femoralis kiri tidak menunjukkan pembesaran atau tanda-tanda radang. Pemeriksaan laboratorium rutin untuk urin feces dan darah tepi masih dalam batas-batas normal, sedangkan LED 70/110(60 /120 )cara Westergren. Pemeriksaan parasitologik dilaku-kan tgl. 7 November 1978 tiga malam berturut-turut; tidak ditemukan mikrofilaria di dalam darah. Pemeriksaan sinar tembus tgl.30Oktober 1978 tampak pembengkakan softtissue tidak merata, berbenjol banyak, tulang intact.

21

Hasil pemeriksaan histopatologik 1).Sediaan kesatu (jaringan kulityangverukus). Jaringan kulit dengan epidermis

hiperkeratotik akantosis hebat. Dermis sembab, pembuluh darah melebar, terlihat proliferasi sel-sel fibroblast dan sebukan sel-sel radang menahun. Tidak tampak kelainan khas atau tanda-tanda keganasan. Gambaran histologik lebih menyerupai Nevus verrucosus. 2).Sediaan kedua (jaringan kulit yang ulceratif). Jaringan kulitdengan epidermis akantotik hebat, terdapat exositosis. Dermis sembab, pembuluh darah melebar. Terlihat sebukan sel-sel radang menahun dan sel-sel PMN. Tidak tampak tanda-tanda khas atau keganasan.. Bambaran histologik sesuai dengan proses kronik non-spesifik dengan infeksi sekunder . Pengobatan Penderita menolak cara pengobatan yang dianjurkan dan keluar rumah sakit tanggal 5Desember 1978. Rencana pengobatan berupa dermabrasi bertahap dan pemberian 5fluorouracil 2 - 5% sesudah operasi untuk mencegah residif . nevus verrucosus seperti kasus ini sangat jarang ditemukan. Pada kasus ini dadapatkan peradangan sebuah ulkus yang diduga mungkin merupakan degenerasi maligna dari Nevus verrucosus tersebut, tetapi pemeriksaan histopatologiktidak menunjukkan keganasan. Oleh Dogliotti MA dkk. Dilaporkan suatu kasus degenerasi maligna di mana timbul suatu karsino-

22

ma planocellulare (1). Untuk pengobatan Nevus verukus yang setempat ataupun yang luas dianjurkan untuk dilakukan dermabrasi sekaligus/ataupun bertahap. Prof. Makuto Seiji di Jepang (2) banyak melakukan tindakan ini dengan hasil yang cukup memuaskan. Sesudah dermabrasi diberikan salep 5-fluorouracil 2 - 5% untuk mencegah residif. Jika residif dapat dilakukan dermabrasi ulangan. Selain dermabrasi, beberapa penulis menganjurkan pengobatan dengan salep methotrexate 5% yang dioleskan beberapa kali sehari dengan hasil yang cukup baik. Pengobatan lain yang dianjurkan di dalam kepustakaan ialah pemberian retinoic acid yang diberikan secara oral dengan hasil yang juga memuaskan.

23