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ACCIDENTES DEL PARTO

Dr. Ral Verstegui Docente de Ginecologa II

DESGARRO DEL CUELLO UTERINO


ESPONTANEOS Se produce por el pasaje de la cabeza fetal por un cuello an no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los partos espontneos desgarro espontneo: menor de 2 cm , poco sangrante que no necesita tratamiento en su mayora.

DESGARRO DEL CUELLO UTERINO

ARTIFICIALES Son consecutivos al pasaje de la cabeza fetal por un cuello aun no dilatado totalmente, pujos prematuros intervenciones sin dilatacin completa exponindose a lesiones de continuidad. Estos desgarros miden ms de 2 cm , generalmente bilaterales.

ETIOLOGIA

Maniobras manuales para dilatacin artificial Exceso de volumen fetal Parto precipitado Incorrecta aplicacin de frceps Primiparidad tarda Cicatrices cervicales

DIVISION
SUPRAVAGINALES
INTRAVAGINALES

DIAGNOSTICO

tero contrado Hemorragia intensidad variable Visualizacin de desgarro (extensin fondo de saco vaginales, segmento inferior, parametrios o incluso vejiga)

TRATAMIENTO

Traquelorrafia: 1.- Comprimir el tero hacia el interior de la pelvis. 2.- Tomar el labio anterior del cuello con una pinza y traccionar fuera de la vagina. 3.- Tomar el labio posterior, visualizando el desgarro en toda su extensin.
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Sutura con catgut cromado 00 con puntos separados o continuos comenzando por encima del ngulo de desgarro. Laparotoma cuando el desgarro se prolongue al cuerpo uterino o a los parametrios.

DESGARRO VAGINAL

Es una lesin de la pared de la vagina de trayecto que puede ser longitudinales o transversales, que puede abarcar solo a la mucosa, a todos los planos de la vagina y an a los rganos vecinos (vejiga, recto). Generalmente se extienden al perine.

ETIOLOGIA

Expulsivo no bien atendido Partos forzados Desprendimiento ceflico en deflexin Exceso de volumen fetal Aplicacin de frceps, rotacin intravaginal Cicatriz de parto anterior Perineotomia insuficiente Dilataciones violentas de vaginas fibrosas
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Diagnstico
tero contrado Hemorragia persistente Solucin de continuidad al tacto Visualizacin de la lesin

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Tratamiento

Sutura con catgut cromado 00 con punto continuos pasados, en doble plano si el desgarro es profundo.. si la vejiga est afectada es de rigor la colocacin de una sonda permanente

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Complicaciones

Inflamaciones agudas o crnicas del tejido conjuntivo pelviano Fstulas perineales, rectales o vesicales

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Desgarros vulvoperineales
PREDISPONENTES. Paridad, Edad Presentacin del producto Perine cuando este es grueso y alto, tambin se dan estos desgarros Cicatrices anteriores, Con instrumentos como los frceps. Maniobras para extraccin fetal cuando existen presentaciones anormales
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Desgarros de la vulva

Orquilla posterior y comisura posterior Parauretral cerca del cltoris Labios mayores y menores

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Desgarros vulvoperineales
Se clasifica en grados que van del primer al cuarto grado

I grado.- Afecta los tejidos superficiales, piel y la mucosa, pero independiente de la longitud. II grado.- Afecta piel, vagina y msculos del perine . Incluye todo el cuerpo perineal hasta el esfnter pero no lo alcanza

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Desgarros vulvoperineales

III grado.- Afecta piel, vagina, msculos del perine y el esfnter externo del ano. IV grado.- Afecta piel, vagina, msculos del perine, esfnter del ano y mucosa rectal. se convierten en una sola cavidad vagina y recto.

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Desgarros vulvoperineales
- No complicados o incompletos( del primer al tercer grado) - Complicados completos (se considera al cuarto grado).

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Etiologa.

Sobredistensin mecnica del perine, Feto macrosomico Perineotoma insuficiente Perine poco elstico Cicatriz anterior Edema Hipoplasia Pelvis estrecha con ngulo pbico muy agudo Desprendimiento en occipito sacra
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TRATAMIENTO

Desgarros de primer y segundo grado:

Puntos separados con catgut cromado OO en uno o dos planos de acuerdo al caso Desgarro de tercer grado: Sutura del esfnter del ano con catgut cromado 0 y los dems tejidos plano por plano. Desgarro de cuarto grado: Sutura de pared rectal con catgut cromado 00 o 000 con puntos separado sin llegar a la luz. Sutura del esfnter del ano, resto de tejidos por planos
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ROTURA DE UTERO
Es toda solucin de continuidad en la musculatura uterina y/o peritoneo visceral anexo, acaecida durante el embarazo, ms comnmente durante el trabajo de parto, en forma espontnea o traumtica.

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Dehiscencia: rotura de un tero con cicatriz previa Rotura: Rotura de un tero sin cicatriz previa

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Rotura del segmento inferior (durante el parto) Rotura del cuerpo (durante el embarazo)

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Rotura del segmento inferior

completa (regin anterior) Incompleta (Peritoneo integro) Desgarro complicado

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Rotura del cuerpo

Por lo general son completas siendo excepcional las incompletas, tanto el feto como la placenta suelen pasar al abdomen.

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ETIOLOGIA
Causas Determinantes Causas Predisponentes

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Causas determinantes
Parto obstruido Traumatismo Abdomen Pndulo Mala conduccin o induccin con oxitocina y/o misoprostol

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Parto Obstruido

Estrechez pelviana. Tumores previos Macrosomia fetal Hidrocefalia Vicios de actitud y situaciones, tales como la presentacin de cara o frente en variedad posterior o la situacin trasversal.
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TRAUMATISMOS

Traumatismos naturales Traumatismos provocados

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Causas Predisponentes

Multiparidad La hipoplasia y las malformaciones del tero Cicatrices de intervenciones anteriores, (cesreas, especialmente corporales, miomectomas, etc.). Procesos inflamatorios agudos o subagudos a nivel del tero.
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Amenaza de Rotura Uterina o Rotura inminente

Estado general alterado. Contracciones uterinas: muy dolorosas, muy frecuentes, muy intensas Signo de Bandl Signo de Frommel ( ligamentos redondos tensos) Signo de Pinard (hemorragia escasa, oscura) Feto con SFA o muerto
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ROTURA CONSUMADA

Dolor brusco y lacerante como una pualada cuando se ha roto el tero. Cesacin repentina de las contracciones en rotura completa Cesacin paulatina del dolor , rotura incompleta. Hemorragia: puede ser externa, interna o mixta Shock hipovolemico: taquicardia, hipotensin, palidez, sudoracin fra.
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Feto puede palparse fcilmente cuando ha pasado a la cavidad abdominal total o parcialmente. FCF: negativa tero se palpa como un tumor duro un costado del tamao de un puo. Tenesmo urinario, con orina que pueden ser hematricas
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ROTURA INCOMPLETA puede percibirse a travs de al pared abdominal, el tumor subperitoneal del hematoma de carcter creciente. A lo que se agrega cierto enfisema de la piel (signo de Clark) y en otras ocasiones la sensacin de lquido libre en la cavidad peritoneal

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Sntomas vaginales

Cuello se encuentra algo aligerado de su estado anterior como flotando en la excavacin. La presentacin si no ha pasado a cavidad abdominal se percibe alta y mvil Se puede tactar con el dedo explorado la rotura si es completa llegar a pared abdominal.
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ROTURA SILENCIOSA

Rotura sobre cicatriz antigua: Hemorragia escasa. Ocasional Contracciones uterinas: Rara vez cesan completamente. FCF: Desaceleraciones variables y despus desaceleraciones tardas. Bradicardia Dolor persistente en hipogastrio La rotura puede extenderse por continuar el trabajo de parto y causar mayor hemorragia con hematoma en el ligamento ancho.
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TRATAMIENTO

AMENAZA DE ROTURA UTERINA O ROTURA INMINENTE: Frenar la dinmica uterina con tocolticos. Cesrea. ROTURA CONSUMADA: Transfusin sangunea Laparotoma inmediata Extraccin del feto y placenta Histerectoma total o subtotal de acuerdo al estado de la paciente. Sutura de dehiscencia: tratamiento conservador
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HEMATOMA PARAGENITALES
Derrame sanguneos que se producen en el espesor del tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar, sin rotura, de los planos superficiales.

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DIVISION

Supraaponeuroticas Por encima del diafragma pelviano accesorio y del elevador (Parametrio y ligamento ancho) Infraponeuroticas por debajo (paracolpio, vulva y perin)

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Supraaponeuroticas

Se debe a desgarros submucosos en el tejido paracervical o a desgarros incompletos subperitoneales del segmento inferior. Son cuadros graves en los que la hemorragia se debe a la lesin de vasos importantes, sobre todo venosos.

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INFRAAPONEUROTICAS

La congestin de los rganos plvicos, aumentada por la dinmica uterina, favorece la efraccin vascular producida por el pasaje del feto a frote Tambin el trabajo de parto largo y laborioso y el volumen exagerado de la cabeza puede contribuir a su formacin
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SINTOMATOLOGIA

Sensacin de cuerpo extrao Ardor en la regin vulvoperineal Dolor irradiado al muslo En la vagina suele pasar desapercibido hasta que los sntomas de compresin, dificultad en la miccin, defecacin y hasta retencin de loquios, obliguen a un examen.
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Asientan en un labio generalmente, donde se comprueba un tumor ovoideo y tenso. Palpacin de fluctuacin pasa a empastamiento. Si la hemorragia es copiosa, se acompaa de sntomas de anemia aguda.

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HEMATOMA VULVOVAGINAL

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EVOLUCION

Pequeos se reabsorben Grandes, cesa su crecimiento al equilibrarse la presin sangunea y aumentan de consistencia al coagularse. Si no se trata puede abrirse al exterior por esfacelo de la pared, pudindose complicar con infeccin.
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TRATAMIENTO

Si esta cerrado se impone una conducta expectante 24 a 48 horas, se colocara una bolsa de hielo in situ. Despus incisin paralela a la hendidura vulvar, en el limite entre piel y mucosa, evacuando los cogulos, realizar hemostasia

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EPISIOTOMA

Incisin realizada en el introito vulvar y en el perin, de direccin, extensin y profundidad variable. Finalidad ampliar el introito vulvar y facilitar la salida del feto. ANESTESIA

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Cundo PRACTICAR?

Cuando la cabeza distiende el perin y en el acm de una contraccin

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DIRECCION DE LA INCISION

Episiotoma Media, secciona el perine en la lnea media hasta cerca el ano. Ventajas: aumenta el dimetro AP Favorece la episiorrafia menos dolorosa escasa hemorragia

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Episiotoma Medio lateral o Diagonal Se inicia en la lnea media en la comisura posterior y se desva hacia un lado del perin. Episiotoma Lateral se inicia en la unin del tercio inferior con el tercio medio del introito vulvar y se extiende en direccin a la tuberosidad isquitica.
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Extensin y Profundidad de la Incisin

Habitualmente 4 cms. Comprende pared vaginal, la piel, del introito vulvar y del perin, el msculo bulbocavernoso y el msculo transverso del perine y las fibras ms superficiales del elevador del ano

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Episiorrafia

Despus del alumbramiento Revisin de canal genital 1. Sutura pared vaginal 2. sutura de los msculos perineales 3. Sutura de la piel del perin

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