ANESTESIA

DR. MARIO DE LA TORRE

VALORACION PREOPERATORIA

Es una funcin esencial del servicio de anestesiologa y es un error limitarla slo a una evaluacin rpida del paciente y pedido de exmenes complementarios de forma rutinaria y sin inters. Todo paciente que va a ser sometido a una intervencin programada o de emergencia debe tener su evaluacin preanestsica.

El Objetivo principal es de clasificar RIESGO CARDIACO.

Anamnesis
Historia

Qx previas: dificultades y/o complicaciones Historia familiar: parlisis prolongada con relajantes musculares, muerte inesperada durante una anestesia, defectos genticos, trastornos mdicos familiares.

Exploracin fsica y sus condiciones

Hbito

corporal, Sist. Cardiovascular, Ap. respiratorio Semiologa abdominal y desarrollo neurolgico. Temperatura corporal y accesos venosos

Solicitar e interpretar con cuidado las pruebas de laboratorio

Hematocrito

y hemoglobina Electrocardiograma: acompaado de la evaluacin cardiolgica, de lo contrario carece de valor. PTT, TP y recuento de plaquetas. Rx de trax, funcin respiratoria, CPK, pruebas renales, glicemia, etc.

EXAMEN DE VIAS RESPIRATORIAS

Apertura bucal, obstrucciones, infecciones agudas o crnicas. Detectar posibles problemas de intubacin, estado de las piezas dentarias, semiologa facial.

ENFERMEDADES PULMONARES

Evaluacin

Anamnesis:
Edad Hbitos EPOC.

txicos

Exploracin fsica:
Obesidad o caquexia dificultades en la intubacin Cianosis y acropaquia afeccin parnquima

pulmonar subyacente. Tiraje y dificultad del habla por disnea dificultad ventilacin severa. Auscultacin: Roncus Bronquititis, estenosis. Sibilantes Asma. Crepitantes EAP, neumona lobular, infarto de pulmn.

Analtica:
Leucocitosis proceso infeccioso Hematocrito elevado insuficiencia

respiratoria

Rx y EKG Gases sanguneos:

PaO2

a 60mmhg y una PaCO2> a 45mmhg morbimortalidad de 6,5L y 5L < Enf. Restrictiva. 5.5L (85%) jvenes y 4.2L (65%) en ancianos y ndice FEV1/FVC < Enf. Obstructiva.
CV : normal (+/- 20%) 25 ml/cm. varn y 20 ml/cm. mujer y VEF1: suele ser del 85-90% de CV

Espirometria:
FVC FVC

EPOC

Representa un problema a nivel mundial, causa frecuente del incremento de la morbimortalidad intra y postoperatoria. Es un proceso que se caracteriza por una limitacin permanente del flujo areo causada por anomalas de la va area y del parnquima pulmonar en forma de enfisema. Las causas ms frecuentes del sndrome EPOC: La bronquitis El enfisema pulmonar

Qu conducta seguir ante pacientes con EPOC en una Ciruga?

Para que un paciente con EPOC pueda ser tratado quirrgicamente deben cumplirse dos requisitos en la valoracin preoperatoria: Valoracin Clnica: Anamnesia, examen fsico Pruebas complementarias: AGA Espirometra La valoracin del estado clnico decide la eleccin del mtodo anestsico.

Los pacientes que cumplan cualquiera de los siguientes requisitos:

Antecedentes de enfermedad respiratoria > 70 aos, Fumadores, Obesos (IMC > 30) Deformidad del trax o vrtebras torcicas Ciruga torcica o abdominal alta

Deben ser evaluados de su funcin respiratoria de una forma ms exhaustiva.

Se consideran como pacientes de alto riesgo:

PaO2

< 60 mm Hg PCO2 > 50 mm Hg FVC + FEV1 (expresados como % del valor normal o 100%) < 100

Factores que Incrementan el Riesgo de Sufrir Complicaciones Pulmonares Postoperatorias

No Pulmonares Pulmonares

Proximidad al diafragma Duracin de la ciruga Edad Obesidad severa

Fumador crnico Produccin de esputo Disnea Funcin respiratoria anormal

Conducta Anestsica y Monitorizacin

La medicacin preanestsica no es aconsejable en pacientes hipoxmicos o hipercpnicos. Los Halogenados permiten administrar FiO2 altas, mitigan la hiperreactividad bronquial y la recuperacin postanestsica es rpida.

El empleo de anestsicos inhalados durante o a continuacin de la intubacin han demostrado ser efectivos en estos enfermos, el sevoflurano es mas efectivo como broncodilatador que el halotano y el isoflurano. El desflurano no ha mostrado tener el efecto brocodilatador del resto de los agentes de inhalacin. A bajas dosis (menor de 1,7 MAC) el isoflurano es menos efectivo que el halotano. La anestesia regional es un mtodo con muy buenas ventajas en estos enfermos. Es una alternativa viable para eliminar la estimulacin traqueal con el tubo endotraqueal, lo particular estara relacionado con la anestesia subaracnoidea o peridural.

Un bloqueo alto en estos pacientes produce reduccin de la efectividad de los msculos accesorios respiratorios sobre todo en la anestesia espinal que disminuye el volumen de reserva espiratorio, un problema en el paciente bronqutico crnico.
Ventilacin Mecnica en el Paciente con EPOC. No es infrecuente la historia de que en ocasiones un paciente en estas condiciones no puede ser ventilado de forma efectiva en el saln de operaciones. A excepcin de algunos ventiladores (Servo-Draguer), los ventiladores para la anestesia no estn diseado para pacientes con fallo respiratorio.

Monitorizacin

Pulsioximetra: Es imprescindible, sustituye a las gasometras repetidas, es importante recordar que los pacientes con EPOC son hipoxmicos, las fracciones inspiratorias de oxigeno no deben ser elevadas al menos que exista un evento que lo justifique. Tambin, la oximetra de pulso en pacientes fumadores puede ofrecer datos de saturometra algo alterados, la presencia de los residuos de monxido de carbono y metahemoglobina ocupan la fraccin de hierro de la hemoglobina mostrando saturaciones normales aparentemente.

Capnografa. Es fundamental, se debe interpretar su significado hemodinmico y respiratorio, es una medicin no invasiva de la presin parcial de CO2 en el aire espirado donde provee un tiempo real del manejo del estatus respiratorio. La representacin grfica es la clave en la interpretacin de muchos de los fenmenos respiratorios en estos pacientes

ENFERMEDAD RENAL

Se basar en el interrogatorio, exploracin fsica pruebas complementarias, que nos permitirn evaluar:

La causa de la ERC (si es posible) El estado de ERC Sus manifestaciones clnicas Pruebas complementarias a solicitar: Pct. con ERC en estados 3-5 se solicitar preoperatoriamente:

ECG, Rx torax, Hemograma, hemostasia bsica (plaquetas, INR, TTPA), glucemia, creatinina, ionogramam (sodio, potasio), calcio, equilibrio cido-base, albmina.

Pct.

con ERC estados 1 a 2.

El mejor ndice para evaluar la funcin renal es la estimacin del FG. La concentracin de creatinina srica no debe ser utilizada como nica magnitud biolgica para evaluar la funcin renal El filtrado glomerular debe ser estimado a partir de ecuaciones que proporcionan estimaciones adecuadas del filtrado glomerular en adultos Cockroft- Gault: Aclaramiento (140 x edad) x peso x (0.85 ) de creatinina = 72 x creatinina estimado

VALORACIN EN IRC

Hemostasis del sodio y la volemia Exploracin de la piel y mucosas. Especial a los pacientes que siguen dieta hiposdica y tratamiento diurtico por el riesgo de hipovolemia. Es importante conocer la diuresis diaria (ml_24h). Analtica: valorar nivel de sodio en plasma. Si hipo_hipernatremia (Na+ 130-148) solicitar la osmolaridad plasmtica y remitir al nefrlogo para control. Indicar el aporte hidroelectroltico adaptado a sus necesidades (Segn el BH aprox.1-1,5 L/da). Valorar en Rx de trax: edema intersticial, derrame pleural

Hemostasia del Potasio

No subestimar los efectos de la hipercaliemia en pacientes con ERC Buscar cambios en el ECG asociados con la severidad de la hipercaliemia Objetivo preoperatorio: K+ 5,5 mmol/L Tratar preoperatoriamente si K+ 5,5 mmol/L

Equilibrio Acido-Base
Determinar el equilibrio cido-base preoperatorio. Mantener niveles de bicarbonato basales alrededor de 2N-22 mmol_L Evitar situaciones de hipoventilacin

Anemia
Hemoglobina preoperatoria 110N g/L. Si < 110 g/L remitir al nefrlogo para optimizar el tratamiento. Continuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas en el perioperatorio. Los criterios transfusionales son los mismos que para los pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en cuenta su patologa cardiovascular y el riesgo de sobrecarga de volemia y de hipercaliemia postransfusional.

Hemostasia

Valorar el riesgo de sangrado por clnica de ditesis hemorrgica (consultar a hematologa para mejor estrategia). Manejo preoperatorio de frmacos antiagregantes segn la gua correpondiente. Seguir el protocolo de profilaxis tromboemblica del centro. Monitorizar la actividad de la heparina para ajustar la dosis: Tiempo de tromboplastina parcial activado (HNF) o actividad anti-xa (HZPM).

Metabolismo fosfo-calcico

En todos los pacientes mantener niveles de calcio en el rango normal (segn laboratorio correspondiente): 8.49.5 mg/dl (2,10-2.37 mmol/L). y el producto fosfoclcico < 55 mg2/dl2 Atencin a las manifestaciones clnicas de hipocalcemia (parestesias, confusin, larigoespasmo, broncoespasmo, tetania, convulsiones). En ECG: prolongacin del intervalo QT, arritmias. Si los niveles de fsforo o calcio estn fuera de los rangos recomendados remitir al paciente al Nefrlogo para que indique o ajuste el tratamiento oportuno. Recordar el cuidado especial en la movilizacin y colocacin en posicin quirrgica.

Endocrino - Metabolico

Mantener tratamiento hipoglicemiante. La determinacin de albuminuria/proteinuria mediante tira reactiva puede ser un complemento en la evaluacin de la funcin renal. En pacientes diabticos, seguir las pautas generales de manejo perioperatorio del paciente diabtico. Control estricto de la glicemia.