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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS-Oportunidades

Coordinacin de Supervisin Operativa


Departamento de Salud reproductiva

Plan de intervencin para reducir la mortalidad materna y perinatal en IMSS-Oportunidades

2007
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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

ndice de contenido. Pgina Introduccin Polticas Objetivos mbito de aplicacin Ruta critica para reducir muerte materna y perinatal Lneas estratgicas Vigilancia epidemiolgica Fortalecimiento de la calidad de la atencin mdica Supervisin y evaluacin 43 3 5 5 6 7 8 11 26

Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Introduccin
La muerte materna tienen que ver con el fallecimiento de las mujeres por causas atribuibles a un embarazo y ms all de ser un indicador de salud increblemente sensible, de la eficiencia del sistema de salud, es una tragedia para la comunidad y muy especialmente para la familia que la sufre, a tal grado que la mortalidad materna a sido sealado como un indicador de desarrollo, ya que ms del 80 por ciento de las muertes maternas son prevenibles con el acceso a atencin obsttrica esencial. La urgente necesidad de abatir la mortalidad materna principalmente en los pases en vas de desarrollo ha sido refrendada en mltiples acuerdos internacionales, firmados por nuestro pas, tal es el caso de la cumbre del milenio, reunin efectuada en septiembre del ao 2000 auspiciada por la Organizacin de las Naciones Unidas y donde se establecieron 8 objetivos y 16 metas con el propsito de reducir los rezagos que afectan a los pases en vas de desarrollo; entre las metas planteadas, se estableci el reducir en tres cuartas partes la tasa de mortalidad materna de 1990 al 2015.; lo que implica para IMSS-Oportunidades que si en 1990 se registro una tasa de 115 esta se reducira a 28.7, con una reduccin de 3.5 puntos de tasa por ao.

La mortalidad materna es un problema que requiere de atender un gran nmero de aristas para poder resolverlo En este sentido se han venido instrumentando una serie de estrategias encaminadas a lograr una reduccin en el numero de muertes maternas que cada ao se presentan; sin embargo, a pesar de estos esfuerzos anualmente mas de 1,000 embarazadas fallecen en Mxico; 10 por ciento de ellas en comunidades del mbito de IMSS-Oportunidades. Si bien se han realizado diferentes esfuerzos, no han sido suficientes ni han tenido el impacto deseado, si en el 2006 hiciramos una evaluacin del avance en la reduccin de la mortalidad materna observaramos que no obstante no se ha reducido, existe un incremento explicado en gran parte por la reciente incorporacin del sistema de bsqueda intencionada, pero mostrando tambin que poco se ha avanzado en la resolucin de este grave problema.

Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 En cuanto a las principales causas de muerte materna, en IMSS-Oportunidades, estas no se han modificad en los ltimos 20 aos, siendo la hemorragia, la enfermedad hipertensiva del embarazo y la sepsis en este orden de importancia los 3 primeros lugares, observando una inversin de lo que ocurre en las estadsticas del pas donde los trastornos hipertensivos ocupan el primer lugar. Mas all de las causas o entidades patolgicas que desencadenan el fallecimiento, existen 2 factores que condicionan de manera trascendente la muerte de una mujer durante el embarazo, parto y puerperio y estas son:

1. Inoportunidad o retraso en el diagnstico y/o instalacin de tratamiento 2. Tratamiento inadecuado y/o ineficaz (generalmente por inadecuada capacidad tcnica)
En cuanto a la inoportunidad, se deben reconocer 3 momentos de retardo en la atencin efectiva de las complicaciones, situacin que se ha categorizado en el marco conceptual de las tres demoras:

1) Demora al decidir solicitar atencin 2) Demora al trasladar a la mujer a la unidad de salud 3) Demora al recibir atencin especifica efectiva
Esta situacin se explica por una serie de factores sociales, culturales, econmicos y de calidad de la atencin de los servicios de salud y en el entendido de que el Programa IMSS-Oportunidades aborda todos estos aspectos en las comunidades de su mbito de responsabilidad, tiene la mayor posibilidad de xito, sin embargo, es necesario establecer un plan de accin integral y ordenado que permita replantear las actividades de todos los actores involucrados en la atencin de este problema, con acciones irreductibles pero lo suficientemente flexible para adaptarse a las condiciones locales, en este sentido este documento pretende fungir como gua de las acciones mnimas a realizar sin coartar la creatividad y capacidad resolutiva del eficiente personal de conduccin y operativo de IMSS-Oportunidades.

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Polticas
Los diferentes grupos de conduccin del Programa sern los encargados de asesorar, supervisar y evaluar a los equipos de salud de las unidades mdicas rurales y Asistentes Rurales de Salud para verificar que se realicen las acciones y procedimientos aqu contenidos. Los integrantes del cuerpo de gobierno, equipo multidisciplinario delegacional y del equipo zonal debern coordinar la capacitacin de los equipos de salud y Auxiliares de rea mdica y mdicos generales de los Hospitales Rurales, equipos de salud de las unidades mdicas rurales, promotores voluntarios de salud, parteras y Asistentes Rurales de Salud para que conozcan y apliquen las acciones aqu contenidas. Los integrantes del equipo multidisciplinario delegacional y el equipo zonal acordaran a nivel interinstitucional acciones de apoyo interinstitucional e intersectorial a las acciones de los equipos de salud y voluntarios de la comunidad. Los integrantes del equipo multidisciplinario delegacional y el equipo zonal acordaran plazos para desarrollar las acciones e indicadores de evaluacin para las acciones de mejora propuestas por las zonas de servicios mdicos.

Objetivo General:
Este plan de intervencin tiene como objetivo fundamental reducir la mortalidad materna y perinatal en el mbito de IMSS-Oportunidades.

Objetivos especficos: Fortalecer las acciones de prevencin primaria (planificacin familiar, control prenatal y control del puerperio) para reducir la mortalidad materna y perinatal.

Identificar y abordar oportuna y eficientemente los casos potenciales de mortalidad materna y perinatal Desarrollar una respuesta organizada y sistemtica ante eventos obsttricos crticos. Establecer un sistema de monitoreo, asesora y supervisin permanente para evitar la recurrencia.

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Erradicar las acciones de mejora rutinaria e inefectiva del trabajo creativo de los grupos de conduccin del programa.

mbito de aplicacin:
El presente plan de accin es de aplicacin obligatoria para el personal de los Grupos de Gestin, Equipos Multidisciplinarios, IMSS-Oportunidades. Equipos de Asesora y Supervisin Zonal, Equipos de Salud de las unidades mdicas, Cuerpos de gobierno y personal operativo de Hospitales Rurales del Programa

Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 El presente plan toma como base la ruta crtica para la atencin de embarazos de alto riesgo que se esquematiza a continuacin:

Ruta crtica
Multparas > 35 aos Indgena Comunidad a 2 hr y + de HR

Atencin de embarazos de alto riesgo


Embarazo de alto riesgo UMR repetidoras de MM
Adolescentes

En UMR: Fondo fijo revolvente para traslado Interrelacin estricta con parteras En HR: Capacidad resolutiva al 100%

Alternado UMR y HR

Control prenatal

Integracin inmediata al CARA Grupo educativo Grupo de apoyo

Monitoreo: Quincenal por ARS y Semanal por PSV y animadores juveniles

Atencin institucional del parto


Embarazo y/o Parto Complicado Traslado inmediato y supervisado a IMSS-RO (2do y 3er nivel) y/o SS Embarazo con riesgo Obsttrico elevado Embarazo y/o trabajo de parto NO complicado Traslado a HR con Certificacin inmediata de asistencia

Traslado oportuno y atencin Supervisada en albergue de HR

Puerperio
Estancia hospitalaria Mnima de 72 hr, estrictamente vigilada

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Lneas estratgicas
Con base en el anlisis de los casos de muerte materna y perinatal ocurridos en los ltimos 5 aos, en IMSS-Oportunidades se determinaron las siguientes 3 lneas estratgicas, como las mnimas necesarias para lograr una efectiva y real disminucin de los casos de muerte materna Esto no excluye cualquier otra accin que a la fecha se este realizando o que se vaya a realizar por parte de las delegaciones a fin de alcanzar la reduccin de la muerte materna y perinatal, por el contrario todas las iniciativas que no estn contenidas en el presente plan son bienvenidas como una sinergia para alcanzar nuestro objetivo.

I. Vigilancia epidemiolgica, que incluye: 1.


Vigilancia epidemiolgica activa de embarazadas de riesgo, que incluye las

siguientes acciones: Identificacin e incorporacin oportuna, del 100% de embarazadas de

nuestro universo de trabajo.

Evaluacin y diferenciacin entre embarazos de bajo y alto riesgo (estas Seguimiento y vigilancia estrecha y sistemtica de las embarazadas de

ltimas se consideraran como casos potenciales de muerte materna). alto riesgo hasta la resolucin de su embarazo.

2.
o

Vigilancia epidemiolgica de la muerte materna y perinatal: Bsqueda intencionada de casos de muerte materna Notificacin inmediata de muerte materna y perinatal Confrontas interinstitucionales Integracin de expedientes de auditoria de muerte materna

o o
o

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II. Fortalecimiento de la calidad de la atencin mdica, que incluye:


1. Fortalecimiento de la competencia tcnica

Donde la premisa es: garantizar habilidades tcnicas mnimas del personal

(mdicos y parteras) para considerarlo como calificado y certificado en la atencin de: Control prenatal Atencin de parto Atencin de urgencias obsttricas Control del puerperio

2.

Habilitacin de entornos, que incluye:

Implementacin del Triage obsttrico en UMR y HR Garantizar la disponibilidad oportuna y suficiente en el 100% de las unidades del equipamiento mnimo (equipo, instrumental y medicamentos). Referencia controlada y oportuna de casos complicados (Red interinstitucional de atencin a mujeres con complicaciones obsttricas y rutas de decisiones para traslados). Traslado responsable y continuidad de la atencin

III. Supervisin y Evaluacin, que incluye: 1. Supervisin y asesoria.


2. Evaluacin. Para el cumplimiento de las acciones y estrategias aqu mencionadas es fundamental que exista un liderazgo organizacional para desarrollar cclicamente las 4 fases de gestin de la calidad enumeradas en el siguiente cuadro y resolver exitosamente el problema de la muerte materna, as como mantener un control claro de las acciones realizadas y los efectos alcanzados, en este sentido habrn de definirse responsabilidades claras de cada lnea de accin.

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Fases de la gestin de la calidad

Decisin: Implementacin: Evaluacin:

Establecimiento de metas, unidades y/o localidades a intervenir, acciones y actividades a desarrollar y responsables Ejecucin y seguimiento de acciones y actividades

Medir y analizar los logros, metas, acciones realizadas de acuerdo a las programadas De la eficiencia, resultado e impacto de las acciones y actividades implementadas

Anlisis:

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Lneas estratgicas
Vigilancia epidemiolgica, que incluye:

1.

Vigilancia epidemiolgica activa

de embarazadas de riesgo, que incluye las

siguientes acciones: Identificacin e incorporacin oportuna, del 100% de embarazadas de

nuestro universo de trabajo.

Evaluacin y diferenciacin entre embarazos de bajo y alto riesgo (estas Seguimiento y vigilancia estrecha y sistemtica de las embarazadas de

ltimas se consideraran como casos potenciales de muerte materna). alto riesgo hasta la resolucin de su embarazo. Introduccin El embarazo constituye un proceso fisiolgico trascendente en la vida de las mujeres, en el cual el organismo presenta una serie de cambios adaptativos a las nuevas condiciones, establecindose un frgil equilibrio entre los diferentes aparatos y sistemas del cuerpo, el cual, puede ser roto por una serie de factores y circunstancias de tipo biolgico, psicolgico y social desencadenando daos y lesiones que pueden ser temporales o permanentes llegando incluso hasta la muerte, esta serie de circunstancias se denominan, factores de riesgo y al embarazo que presenta uno o varios factores de riesgo se denomina embarazo de alto riesgo El control prenatal tiene como objetivo fundamental adems de vigilar la evolucin de las principales variables propias de la gestacin: ganancia de peso, crecimiento y desarrollo fetal, TA, etc., prevenir y/o identificar oportunamente cualquier factor que favorezca o aumenta la probabilidad de desarrollar alguna patologa o complicacin con el fin de eliminarlo o controlarlo. Es importante considerar que los factores de riesgo pueden presentarse en forma paulatina y progresiva o bien, sbitamente incluso en embarazos aparentemente "norm evolutivos, de ah la importancia, que en cada consulta prenatal se debe determinar o actualizar la presencia o no, de algn o algunos factores de riesgo para tomar medidas efectivas y oportunas, para su control o

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 eliminacin. Otro elemento importante a considerar es que cada factor de riesgo tiene diferente peso en la probabilidad de desarrollar alguna complicacin, de ah la importancia determinar el tipo y la urgencia en las medidas que vamos a adoptar y no tratar a todos los embarazos de riesgo con las mismas medidas o con la misma intensidad En resumen es muy importante recordar que en cada consulta prenatal debemos:

1.

Identificar la presencia o no de algn o algunos factores de riesgo. alguna complicacin

2. Evaluar la gravedad o el peso que tiene ese factor en el desarrollo de Tomar medidas efectivas y oportunas para su control o eliminacin.

3.

Vigilancia epidemiolgica activa de embarazadas de riesgo Con base en el anlisis de las muertes maternas ocurridas en IMSS-Oportunidades, se ha detectado, que a pesar de que en prcticamente todas las consultas prenatales se determina o califica el riesgo de la embarazada, no se toman medidas para evitar que este riesgo repercuta en la salud materna, o si bien se adoptan medidas, estas no son acordes a la gravedad o magnitud de los riesgos. Derivado de esto, es necesario implementar mecanismos que nos permitan primero, identificar e incorporar al control prenatal al 100% de las embarazadas de nuestro universo de trabajo e incorporarlas en la forma mas temprana posible a control prenatal; segundo , evaluar en el 100% de las embarazadas el riesgo obsttrico que presentan en cada consulta, a fin de diferenciar entre aquellas mujeres que cursan con una gestacin de bajo riesgo y las que presentan un embarazo de lato riesgo; tercero, l de los embarazos de alto riesgo, evaluar el tamao del riesgo y tomar medidas para su control. A partir de estas acciones se debern adoptar mecanismos para una vigilancia epidemiolgica activa de los embarazos de alto riesgo, donde el equipo de salud llevara un registro especifico de los embarazos con alto riesgo de acuerdo al riesgo obsttrico calculado en cada consulta prenatal (segn MF-5), realizando un seguimiento especial, estrecho mas all de lo que establecen las normas y lineamientos institucionales, ya que representan casos potenciales de muerte materna y deber diferenciarse del control de las embarazadas de bajo riesgo

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Sistema de deteccin y abordaje de casos potenciales Entre las principales causas de las defunciones maternas se encuentran la demora en la deteccin de complicaciones y en el inicio de su tratamiento, as como la derivacin inoportuna y en malas condiciones, por lo que resulta indispensable por una parte que toda la estructura intervenga para realizar la deteccin oportuna y por otra parte que exista un eficiente control y conocimiento general de que hacer cuando se presente un caso. Objetivos: Desarrollar sistema de deteccin oportuna de casos que puedan evolucionar a complicaciones Establecer ruta de decisiones efectivas en el abordaje de complicaciones o inminencia de Establecer medidas anticipadas a eventos crticos para resolverlos eficientemente

que a su vez deriven en dao a la salud o muerte. complicacin obsttrica.

Habr que diferenciar a la mujer que por sus caractersticas tiene mayor riesgo de presentar complicaciones (mujer con alto riesgo obsttrico o reproductivo), la mujer que an cuando se haya clasificado con bajo riesgo, presente una complicacin durante el embarazo, parto y/o puerperio y aquella que cursa un internamiento y cuenta con caractersticas clnicas que requieren especial atencin institucional para prevenir un desenlace fatal. De esta manera se otorgara un tratamiento especfico a la mujer que es conocida con alto riesgo obsttrico, otro a la mujer que presenta alguna complicacin no esperada que derive en urgencia obsttrica y por tanto requiera una respuesta institucional organizada y sistemtica, y un tercer esquema para a las pacientes que estando ingresadas a la unidad mdica presenten caractersticas especiales que requieran ser atendidas para evitar que se conviertan en casos de muerte materna. La deteccin de casos se iniciara con la estructura comunitaria, que ser la encargada de realizar la deteccin de mujeres embarazadas a travs de l@s promotor@s voluntari@s, asistentes rurales, parte@s y medic@s tradicionales, quienes informaran al equipo de salud cada 15 das de la altas y bajas del censo de mujeres embarazadas, as mismo el equipo de salud informara de mujeres

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 remisas o que presentan alguna problemtica durante su cita de control prenatal que requiera especial atencin de la estructura comunitaria. Durante la deteccin y seguimiento de embarazadas tambin se realizara educacin para la el autocuidado de la salud y la demanda calificada de servicios. El riesgo obsttrico, ser evaluado en cada consulta prenatal por el equipo de salud, a partir del anlisis realizado con apoyo del formato MF5 (anexo 1) y se incluirn como pacientes de alto riesgo, aquellas mujeres que no obstante calificar con menos de cuatro puntos en la MF5 (lo que las sita en bajo riesgo) tengan 15 aos o menos, 35 aos o ms o que sean multparas. (cuadro 1)

Cuadro 1.- Valoracin de Riesgo Obsttrico


Grupos Voluntarios Identifican a Embarazadas

Equipo de Salud UMR/HR Inicio del control prenatal y asignacin de RO

Bajo riesgo Menos de 4 Control prenatal en UMR Atencin institucional o acompaada del parto Referencia oportuna con certificacin a hospital para su atencin de parto

Alto riesgo 4 y ms Menor de 19 aos Mayor de 35 aos Multpara

Inclusin al sistema de vigilancia activa de la embarazada de alto riesgo Control prenatal en UMR, consultas 1,3, 4,5,7 Control prenatal en HR: 2, 6

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Una vez establecido el riesgo obsttrico, la mujer continuar control prenatal en primer nivel, cuando sea de bajo riesgo y ser revalorada cada mes para reasignar RO y modificar manejo si en algn momento se reclasifica con alto riesgo. Si contina durante todo el embarazo como bajo riesgo se programa atencin del parto en unidad mdica ya sea por mdico, auxiliar o partera calificada acompaada con el mdico de la unidad. Cuando una mujer se clasifique como de alto riesgo se deber derivar para valoracin en segundo nivel, integrarse al sistema de vigilancia activa de la embarazada de alto riesgo y deber recibir en el hospital al menos las consultas 2 y 6 por el ginecoobstetra ( mas en caso de que el riesgo lo amerite y el ginecoobstetra lo determine), este deber emitir la contrarreferencia al equipo de salud y al grupo comunitario a travs del volante diseado con este fin, indicando las medidas que las autoridades locales, el grupo comunitario y el equipo de salud, debern realizar respecto al caso especifico en cuestin, y en caso de que el embarazo cursara sin complicaciones programara la atencin del parto en el Hospital Rural y definir la fecha de traslado al alberge Hospitalario. (cuadro 2) El equipo zonal y el equipo multidisciplinario mantendrn vigilancia de la evolucin de la paciente y plan de manejo para activar la red de atencin interinstitucional a las complicaciones obsttricas y plantear el caso como usuaria potencial.

Cuadro 2.- Decisiones y manejo de mujeres con alto Riesgo Obsttrico


Alto riesgo 4 y ms Por MF5 Menor de 19 aos Mayor de 35 aos Multpara Ginecoobstetra Control prenatal en las consultas 2,4,6,7,8 y 9 Emite volante de contrarreferencia comunitario y a equipo de salud Programa atencin Hospitalaria del parto y fecha de traslado al alberge.

Equipo de salud UMR

Equipo Zonal Coord. Vig. Epidemiolgicas

Equipo multidisciplinario

Informa al equipo zonal Informa a equipo multidisciplinario Gestiona efectividad de las redes Programa visitas a embarazadas por la y Jefe de zona de servicios mdicos de atencin estructura comunitaria para solicitar familiar Actualiza censo nominal durante las Supervisa procesos y coordina responsable, COMETAZ suficiencia de recursos Capacitar sobre: Apoya gestiones comunitarias e Actualiza censo conjunta entre Para fortalecer estas acciones cada unidad medica deber establecer en forma nominal durante -Signos de Alarma Obsttrica institucionales para los traslados las COMETAZ -Atencin Institucional del Parto equipos de conduccin y los equipos de salud: 1. Una red comunitaria para el apoyo -Derivacin Oportuna Acompaada -Lactancia Materna -Metodologa Anticonceptiva

los de

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 traslados de pacientes de alto riesgo y/o complicadas, y 2. Establecer un directorio o red institucional para la atencin de las mujeres referidas. La red comunitaria para el apoyo de traslados, busca generar alianzas y compromisos con la propia comunidad, las autoridades locales y/o cualquier grupo organizado, a fin de contar con los medios econmicos, materiales (vehculos, gasolina), etc. para realizar el traslado de una embarazada complicada o de alto riesgo en cualquier momento, para eso deber establecerse un directorio (que lo tenga disponible tanto el equipo de salud como los grupos voluntario y parteras) con los nombres y direcciones para que en caso necesario el equipo de salud, la partera, los grupos voluntario, etc, sepan y puedan dirigirse a esa(s) persona(as) para realizar el traslado y con esto evitar demoras en la bsqueda o gestin en el momento de la urgencia. El directorio o red institucional para la atencin de las mujeres referidas, busca que con base en los recursos y unidades medicas disponibles en la zona y/o regin se establezca por escrito y en forma clara, a que unidades puede canalizarse una mujer o recin nacido que requiera atencin especializada, en esta red deben considerarse tanto las unidades de IMSS en su rgimen obligatorio, la Secretaria de Salud y/o las del propio Programa, en el entendido que la premisa ser que esa unidad cuenta con la capacidad resolutiva para resolver la urgencia en forma mas oportuna. Obviamente cada unidad deber hacer su propia red, dadas su ubicacin, distancia y accesibilidad a las unidades de apoyo. As como en la red comunitaria de apoyo para el traslado, esta red deber ser del conocimiento y dominio del personal comunitario y/o parteras. La urgencia obsttrica, se establecer evaluando a todas las mujeres, durante el embarazo, el parto o el puerperio y cuando alguna de estas presente alguno de los criterios especificados como cdigo rojo en el TRIAGE obsttrico (vase ms adelante); una vez establecida la urgencia obsttrica se activara la ruta crtica esquematizada en el cuado 3.
Urgencia Obsttrica

Cuadro 3.- Decisiones y manejo de mujeres con Urgencia Obsttrica


Medico UMR AAM Jefe ZSM Equipo Multidisciplinario

Activa red interinstitucional de Responsabilidades para la deteccin oportuna ade casos potenciales de muerte materna en atencin urgencias obsttricas

UMR.

Activa al equipo local de traslado Establece responsable de acompaamiento Notifica va radio y o telfono: Jefe de Zona de Servicios Mdicos (Director HR) Equipo Zonal HR

Asesora va radio y o telfono: Valora lugar de referencia Activa equipo de atencin Inmediata

Activa red de atencin Obsttrica interinstitucional Suple funciones de JZSM

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Equipo multidisciplinarios 1. 2. Actualizar el censo de embarazadas de alto riesgo de las unidades mdicas bajo su Apoyar al equipo zonal en la gestin ante autoridades locales, municipales, estatales y responsabilidad grupos de la comunidad para el traslado de las embarazadas de alto riesgo y/o complicadas a la unidad hospitalaria ms cercana con capacidad resolutiva. 3. Evaluar en cada visita de supervisin a las UMR, que se cuente con el registro de embarazadas de alto riesgo, con riesgo obsttrico actualizado en cada consulta, especificando las medidas adoptadas por el equipo de salud, verificando que estas adems de que se hayan cumplido, hayan sido efectivas y oportunas. Equipo zonal

1. 2.

Actualizar semanalmente, el censo de embarazadas de alto riesgo de las unidades Apoyar al equipo de salud en la gestin ante autoridades locales y grupos de la

mdicas bajo su responsabilidad comunidad para el traslado de las embarazadas de alto riesgo y/o complicadas a la unidad hospitalaria ms cercana con capacidad resolutiva. 3. Evaluar en cada visita de supervisin a las UMR, que se cuente con el registro de embarazadas de alto riesgo, con riesgo obsttrico actualizado, especificando las medidas adoptadas por el equipo de salud, verificando que estas adems de que se hayan cumplido, hayan sido efectivas y oportunas. Equipo de salud

1. Actualizar censo de embarazadas en forma semanal de la poblacin bajo su responsabilidad


(manteniendo comunicacin semanal con los grupos voluntarios para la bsqueda y notificacin a la unidad) 2. Elaborar listado con embarazadas de alto riesgo.

3. Determinar y actualizar el riesgo obsttrico en cada consulta prenatal al 100% de


embarazadas.

4. Notificar en forma semanal al equipo zonal los datos de las embarazadas de alto riesgo,
sealando aquellas que ameritan traslado o alguna medida urgente que salga de las

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 posibilidades de la unidad mdica, o bien que tenga renuencia o no le sea posible ser referida a otra unidad para la atencin de su complicacin o parto. 5. Con base en la calificacin del riesgo deber tomar y consignar en el expediente clnico, las medidas especficas adoptadas para limitar, corregir o atender el riesgo, asegurando que esta se realice. 6. Atender el evento obsttrico en las mujeres de bajo riesgo y/o apoyar la atencin que realicen las parteras rurales.

2. Vigilancia epidemiolgica activa de la muerte materna y perinatal:


Esta lnea contempla las siguientes acciones:

o Bsqueda intencionada de casos de muerte materna y perinatal o Notificacin inmediata de muerte materna y perinatal
o o Introduccin La vigilancia epidemiolgica activa es el proceso mediante el cual se debe notificar en forma inmediata a los distintos niveles de conduccin cuando existe una defuncin materna. Tiene por objeto, conocer de una manera expedita las causas y los factores determinantes en la defuncin de una mujer durante el embarazo, parto o puerperio; y establecer medidas correctivas para evitar que se sigan presentando. o Notificacin inmediata de muerte materna Confrontas interinstitucionales Integracin de expedientes de auditoria de muerte materna

Es el proceso a travs del cul se entera de las principales caractersticas de una defuncin relacionada con el embarazo parto y/o puerperio a los diferentes niveles de conduccin dentro de las primeras 48 horas de ocurrido el evento. Esta actividad se realiza con la finalidad de establecer acciones inmediatas y tomar decisiones efectivas para impedir la reincidencia, es necesaria la participacin comunitaria para bsqueda

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 intencionada de casos a travs de la vigilancia epidemiolgica simplificada y los mecanismos de informacin comunitaria con el equipo de salud, quien deber notificar inmediatamente al nivel jerrquico superior. Se realiza a travs del formato Higehia 2004 (anexo 2) y se debe de transmitir al nivel jerrquico inmediato superior en las primeras horas de que se tenga conocimiento del evento. Con el propsito de disminuir el subregistros de la mortalidad perinatal, a partir del 19 de febrero del presente ao, se hace obligatoria la notificacin inmediata del 100 por ciento de las muertes perinatales (fetal tarda y la neonatal temprana) que ocurran tanto en las UMR como en los HR, considerando los siguientes lineamientos:

1. El reporte se realizara a mas tardar 72 hr despus de ocurrido el fallecimiento, va electrnica


a los siguientes correos: ricardo.sanchezarmas@imss.gob.mx y juan.ledezma@imss.gob.mx en el formato (anexo 3) 2. El formato ser requisitazo por el mdico que atendi el parto 3. El responsable de enviar el reporte para las defunciones ocurridas en UMR es el asesor mdico zonal y para HR el coordinador de vigilancia epidemiolgica)

Notificacin oportuna y confrontas interinstitucionales

A travs de las redes sociales mencionadas se debe informar a los distintos niveles la ocurrencia de alguna defuncin materna. La bsqueda intencionada se inicia con los grupos voluntarios, que debern estar capacitados, para avisar de manera inmediata, cuando se enteren de una defuncin materna en su comunidad, al equipo de salud de la unidad mdica ms cercana y este debe informar, usando cualquier medio de comunicacin, al asesor mdico de la zona correspondiente, este a su vez informa al equipo multidisciplinario y al coordinador de vigilancia epidemiolgica que integraran el expediente y lo transmitirn a nivel central, es importante sealar que a nivel Nacional se realizan confrontas semestrales que permiten mantener una buena calidad en la informacin y verificar la clasificacin y decodificar las defunciones en razn de los expedientes y autopsias verbales, por lo que es necesario contar con toda esta informacin sobre todo en casos controversiales o clasificados como defunciones no obsttricas..

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

La notificacin, se realiza a travs del formato Higehia 2000 (anexo 2) y se debe de transmitir al nivel jerrquico inmediato superior una vez que se integre el expediente y se sesione en los niveles correspondientes, no debern transcurrir ms de de 10 das entre la ocurrencia el evento y la notificacin delegacional. Es importante, que una vez integrado el expediente se realice una confronta con los representantes de INEGI y de la SSA en las diferentes jurisdicciones sanitarias con la finalidad de cotejar la congruencia de la informacin y verificar la codificacin para contar con datos fidedignos que permitan la correcta toma de decisiones. o Integracin de expedientes de auditoria de muerte materna

Al mismo tiempo que se realiza la notificacin inmediata, se debe de ir recopilando toda la informacin relacionada con el caso: -

Notificacin inmediata de las defunciones relacionadas con el embarazo, en el formato Higeia 2004, Notificacin de las defunciones relacionadas con el embarazo, en el formato Higeia 2000, Expediente clnico de cada uno de los niveles donde recibi atencin mdica la fallecida, Certificado de defuncin, Autopsia verbal en los casos que no tuvieron contacto institucional Anlisis del caso por eslabones crticos que incluya la participacin de los grupos voluntarios, Acta de sesin de los comits de auditoria de mortalidad materna por nivel. Dictamen de la defuncin Acciones de mejora que eviten que se repita las fallas que originaron la defuncin y que contribuyan a la disminucin de las principales causas de la defuncin Indicadores que permitan evaluar el avance en las acciones especficas.

El asesor mdico auxiliar de la zona ser el responsable de informar al Director y al Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica del hospital rural sede de la zona de servicios mdicos correspondiente; quienes a su vez informarn al Supervisor Mdico delegacional de la regin. Es responsabilidad de

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 ste la notificacin a nivel central, a las reas de vigilancia epidemiolgica y de salud reproductiva, sin embargo, Los Directores de Hospital y los Coordinadores de vigilancia epidemiolgica, sern los responsables de realizar notificacin inmediata simultanea a nivel central y al grupo jerrquico superior inmediato as como al grupo de gestin y seguimiento en las delegaciones donde existan (cuadro 4).

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Cuadro 4.- Flujograma para la vigilancia epidemiolgica de la muerte materna

Grupos Voluntarios o equipo de salud Se enteran del caso

Convoca a sesin del Comit local de A.M.M.

Equipo de Salud UMR

Elabora y recopila Expediente del caso: - Notificacin Inmediata (Higeia 2004) - Notificacin (Higeia 2000) - Expediente clnico completo - Certificado de defuncin - Autopsia verbal - Anlisis por eslabones crticos - Acta de sesin del comit de AMM - Dictamen de la defuncin - Acciones de mejora e indicadores de evaluacin

Asesor Mdico Auxiliar

Recaba la Informacin del caso en los distintos niveles

Director HR Coord Vig. Epidemiolgica

Sup. Mdico Deleg. Analista Regional Grupo de gestin

Comit de auditoria de mortalidad materna en la zona de supervisin


Introduccin Como ya se menciono, el 80% de las muertes maternas y perinatales son prevenibles y evitables, lo que habla que para que se desencadenaran el fallecimiento hubo una serie de fallas que favorecieron el deceso, de ah la trascendencia de analizar el 100% de los casos de mortalidad, para que a partir de las fallas, deficiencias y/o omisiones se adopten las medidas necesarias para evitar que se susciten nuevamente; con esta idea a partir de ahora, se pone en marche el comit de auditoria

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 materna en la zonas de supervisin, que servir como apoyo a los comits hospitalarios y/o jurisdiccional y que tendr como propsito fundamental tomar decisiones para corregir fallas tanto en caso de mortalidad materna y perinatal, partiendo del anlisis de los casos. Objetivos: Sistematizar la deteccin de fallas en la atencin materno infantil que condicionan la muerte Establecer acciones de mejora efectivas y medidles que resuelvan las fallas operativas y Evaluar el desempeo operativo y redisear estrategias como parte del aprendizaje

materna. eviten la reincidencia institucional fruto del anlisis y auditoria concienzuda. El comit se integra con acta formal, sesionara mensualmente (en la reunin mensual zonal) siempre que haya una defuncin materna o perinatal, debindose considerar tanto las ocurridas en los HR, UMR y/o en el domicilio, trayecto o con la partera, debiendo participar el 100% de los mdicos encargados de las UMR de la zona. La auditoria del caso, en primer nivel, se enfocara muy directamente a detectar las fallas en las actividades que corresponden a la estructura comunitaria, el apoyo de las autoridades locales, la participacin familiar, la oportunidad en la solicitud de servicios y efectividad de la red de traslados. La pericia, expertes y oportunidad de las acciones del equipo de salud se analizaran en el comit de segundo nivel con participacin de especialistas en obstetricia no obstante el evento se desarrollase en primer nivel. Es importante aclarar que el comit solo tiene fines de anlisis y establecimiento de medidas correctivas y NO tiene fines persecutorios NI punitivos.

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Actividades a realizar en el seno del comit: Realizar auditoria y anlisis integral de cada caso de mortalidad materna ocurrido durante el ltimo mes analizando aciertos y desaciertos, proponiendo y estableciendo medidas para evitar la recurrencia.

Con base en el anlisis del caso, se establecer un plan de accin a realizar a corto plazo y Difundir los casos de mortalidad y acciones de mejora a supervisar en sesiones al interior del Hospital y en reuniones zonales.

Cada sesin se desarrollar previa integracin del expediente respectivo con los siguientes documentos: Expediente clnico Certificado de defuncin Autopsia verbal en casos en los cuales no haya existido atencin mdica Formato para la notificacin de de las defunciones relacionadas con el embarazo Higeia2004 Copia del formato de notificacin inmediata de defunciones relacionadas con el embarazo 2004 Resumen del caso, elaborado por el personal medico involucrado en el evento

Responsabilidades para Comit de auditoria de mortalidad materna en la zona de supervisin Equipo multidisciplinario

1. 2.
3. 4.

Evaluar en cada zona de supervisin la existencia y funcionalidad del comit zonal Apoyar y facilitar el desarrollo de las sesiones del comit Evaluara que las recomendaciones y compromisos establecidos en la sesin se Apoyar al equipo zonal y de salud en la realizacin e implementacin de los

de auditoria de muerte materna.

implementen. compromisos establecidos en las sesiones del comit.

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Equipo zonal 1. 2. 3. 4. 5. Presidir el comit Implementar el comit en su zona y darlo a conocer s los equipos de salud Informar al personal mdico de la zona, la existencia de casos a presentar. Conducir las sesiones del comit. Verificar que en cada sesin se establezcan compromisos que den solucin a las Evaluara y dar seguimiento en cada visita de supervisin a las UMR que las medidas

fallas y/o omisiones que condicionaron la muerte

6.

establecidas en la sesin del comit se hayan implementado, proporcionando asesoria para su instrumentacin.

7.

Informara al supervisor mdico de su regin del resultado de la sesin, as como

enviara copia de las conclusiones y compromisos del caso analizado. Equipo de salud

1.

El mdico responsable de la UMR donde haya ocurrido la defuncin deber elaborar

resumen clnico del caso para su presentacin en la sesin del comit, as mismo deber recabar el expediente clnico del caso (considerando las defunciones ocurridas tanto en la UMR, comunidad y/o traslado) 2. El 100% de mdicos de UMR de la zona deber participar en la sesin del comit.

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

II. Fortalecimiento de la calidad de la atencin mdica


1. Fortalecimiento de la competencia tcnica

El fortalecimiento de la competencia tcnica de las personas que atienden eventos obsttricos (independientemente si son personal institucional o comunitario) busca garantizar habilidades mnimas para considerarlo como calificado. El acceso total a la atencin por personal calificado de la embarazada, durante el parto y en el puerperio es una recomendacin de la OMS para reducir la mortalidad materna basada en la evidencia internacional, sin embargo, el hecho de que solamente mdicos brinden atencin obsttrica, no garantiza que se consiga el objetivo de reducir muerte materna, ya que se debe recibir entrenamiento especifico y adquirir las capacidades mnimas para brindar este tipo de atencin, por otra parte, en algunos pases se ha entrenado a volunatri@s no medic@s con resultados altamente satisfactorios. Por lo que habr de dirigir el proceso de entrenamiento a los involucrados en la atencin obsttrica a nivel comunitario, UMR y HR.: Mdic@s generales de UMR y HR Auxiliares de rea mdica prioritariamente a l@s de UMR Parter@s Asistentes Rurales

Los personajes comunitarios esenciales en la prestacin de servicios de obstetricia en la comunidad deben capacitarse y certificarse con el apoyo de personal mdico y de enfermera en el Hospital Rural en el servicio de Ginecoobstetricia, lo que fortalecer la interrelacin y motivara una modificacin de actitudes encaminada a la adquisicin de habilidades mnimas, reduccin de practicas de riesgo e identificacin temprana de complicaciones, en este trascendente grupo de prestadores de servicios.

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Habilidades mnimas del personal calificado

2.

Para el control prenatal se deben considerar como mnimo el manejo adecuado

de los siguientes aspectos:

Habilidad y actitud para realizar adecuadamente acciones irreductibles en control prenatal: o o o Establecimiento e interpretacin de riesgo obsttrico Monitoreo e interpretacin de parmetros clnicos y paraclnicos en la embarazada. Consejera, prescripcin y aplicacin de metodologa anticonceptiva pos evento obsttrico.

o Identificar y dar tratamiento inicial a urgencias obsttricas durante el embarazo


Hemorragia Enfermedad Hipertensiva del embarazo Sepsis

Conocimiento pleno de la ruta crtica para la atencin del embarazo de alto riesgo y de los acuerdos Institucionales e interinstitucionales para derivacin de mujeres embarazadas con complicaciones.

Para la atencin del parto se deben considerar como mnimo el manejo adecuado de los siguientes aspectos:

Habilidad y actitud para realizar adecuadamente acciones mnimas durante la atencin del parto: o Consejera de emergencia, prescripcin y aplicacin de metodologa anticonceptiva posevento obsttrico

o Identificacin de factores de riesgo y actuar en consecuencia o Monitoreo de la mujer y feto durante el trabajo de parto, parto, alumbramiento y puerperio
inmediato. o Manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto

o Identificacin y tratamiento inicial de complicaciones durante el trabajo de parto, parto y


alumbramiento.

o Referencia oportuna de la madre/feto a un nivel superior de atencin si surgen


complicaciones que requieren intervenciones que estn fuera de su competencia

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Conocimiento pleno de los acuerdos Institucionales e interinstitucionales para derivacin URGENTE de mujeres con complicaciones durante el parto.

Conocimiento y capacidad de coordinacin con el sistema comunitario de traslados. se deben considerar como mnimo el manejo

Para la atencin de urgencias obsttricas adecuado de los siguientes aspectos: Conocimiento pleno de:

Red comunitaria de apoyo para la referencia de casos obsttricos o recin nacidos complicados o de alto riesgo.

Red institucional para la atencin de casos obsttricos o perinatales complicados. Protocolos de atencin de la enfermedad Hipertensiva del embarazo y de la hemorragia obsttrica

Habilidad y actitud para identificar y dar tratamiento inicial de complicaciones durante el embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio. Habilidad para realizar reanimacin cardiopulmonar cerebral bsica

Para el control del puerperio se deben considerar como mnimo el manejo adecuado de los siguientes aspectos:

Habilidad y actitud para realizar adecuadamente acciones mnimas durante el control del puerperio: Consejera, prescripcin y aplicacin de metodologa anticonceptiva posevento obsttrico y durante el periodo nter gensico.

Identificacin de factores de riesgo y actuar en consecuencia Identificacin y tratamiento inicial de complicaciones en la madre y el recin nacido durante el puerperio. Referencia oportuna de la madre y Recin Nacido a un nivel superior de atencin si surgen complicaciones que requieren intervenciones que estn fuera de su competencia

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Conocimiento pleno de los acuerdos Institucionales e interinstitucionales para derivacin URGENTE de mujeres con complicaciones derivadas del proceso reproductivo.

Conocimiento y capacidad de coordinacin con el sistema comunitario de traslados.

Cuadro 5.- Responsabilidades en el proceso de entrenamiento para certificar al personal como Calificado.

Equipo de Salud UMR

Capacitacin a Estructura Comunitaria

Equipo de Salud y especialista en obstetricia HR

Parteras Rurales Asistentes Rurales

El

personal que

Parto Limpio y seguro Urgencias Obsttricas Signos y Sntomas de alarma Obsttrica Referencia Efectiva Reanimacin Neonatal APEO

mdico otorgue

no

mdico atencin

obsttrica

deber entrenarse para considerarse como personal calificado adems en:

Aplicacin sistematizada de TRIAGE obsttrico y Plan de accin para la reduccin de la mortalidad materna.

Es importante que los procesos de capacitacin y certificacin tengan una duracin mnima de 2 semanas (se debern enfocar al personal de las unidades que han sido repetidoras de muerte materna o bien que presenten la mayor productividad en la atencin de eventos obsttricos) y que se desarrolle en el Hospital Rural con las siguientes caractersticas: Desarrollo terico en aulas de los Hospitales Rurales

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Servicios de practica consulta externa, urgencias y toco ciruga Certificar como personal calificado aquell@s que acrediten el curso y demuestren sus habilidades. Y debe contener como mnimo lo siguiente: Control prenatal Parto limpio y seguro Control del puerperio Urgencias obsttricas Decisiones oportunas en obstetricia Triage obsttrico Plan de accin para la reduccin de la mortalidad materna Habilitacin de entornos.

2.

Sin lugar a dudas la habilitacin de entornos es una actividad que nos compete a todos, desde el personal inminentemente operativo, que percibe la necesidad de uno u otro insumo, hasta el personal de nivel central encargado de coordinar las acciones pertinentes para un adecuado equipamiento de unidades y personal comunitario. La habilitacin de entornos incluye: 1. Triage obsttrico en UMR 2. Equipamiento mnimo (equipo, instrumental y medicamentos) del personal calificado que brinda atencin en la comunidad en UMR y Hospital Rural

3. Referencia controlada y oportuna de casos complicados (Red interinstitucional de


atencin a mujeres con complicaciones obsttricas y rutas de decisiones para traslados). Traslado responsable y continuidad de la atencin

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Triage obsttrico 1. Definicin.

Del verbo francs Triar, que significa Elegir, Ordenar Clasificar El Triage, es un sistema que nos permite clasificar la gravedad en la que se encuentra un determinado paciente con cierta patologa y sirve para establecer el tipo y velocidad de las acciones que se deben implementar para evitar que su estado se agrave ocasionndole incluso la muerte. 2. Antecedentes.

El triage inicia en el medio sanitario militar durante la I Guerra Mundial y ante la necesidad de dar solucin al gran nmero de muertes resultantes de la diversidad de problemas presentados en combate. El triage es empleado en muchas instituciones de salud para la Clasificacin, agrupacin y priorizacin de heridos; de acuerdo con la categora y calidad de sus lesiones. El triage se usa mundialmente ante la ocurrencia de bajas masivas producidas durante grandes desastres y guerras. 3. Triage Obsttrico

Una de las prioridades del Programa IMSS Oportunidades es disminuir la muerte materna en nuestras unidades hospitalarias, es por eso, que a partir del ao 2006 se inici con reforzamiento de mltiples actividades de control y seguimiento para evitar la muerte materna en nuestro universo de trabajo. Considerando tanto los factores geogrficos, econmicos y sociales, que por si mismos originan en muchos de los casos de atencin obsttrica, retrasos en la atencin calificada tanto del evento obsttrico como de alguna complicacin, adems que tambin en muchas ocasiones existe inoportunidad en la toma decisiones por parte del personal (institucional y comunitario), que van desde el tipo de medicamento a administrar hasta si se traslada una paciente, se tomo la decisin de implementar en el 100% de la UMR, el triage obsttrico, con el firme propsito de reducir la

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 inoportunidad en la toma de decisiones ante un evento obsttrico complicado, un embarazo de alto riesgo o alguna urgencia obsttrica. 4. Objetivos del Triage Obsttrico

El principal objetivo del triage es brindar atencin prioritaria a las pacientes embarazadas en riesgo de acuerdo a la severidad de su padecimiento. Una de las cosas que se debe tener clara es que el triage no es una tcnica, sino es un sistema de clasificacin y evaluacin rpida para determinar una medida teraputica, por lo cual NO ES POSIBLE DAR NORMAS FIJAS PARA REALIZAR TRIAGE, este debe considerar los siguientes factores:
o o o o o o

Tipo y magnitud del padecimiento Nmero y calidad de pacientes (Priorizacin) Caractersticas clnicas de las pacientes Disponibilidad de recursos Distancias a los hospitales de mayor nivel de atencin Caractersticas del terreno Principios para la clasificacin

5.

Los diferentes tipos de clasificacin estn basados en la nocin de plazo teraputico y estn amparados en los siguientes principios: La salvacin del binomio, teniendo en cuenta que siempre la vida de la madre tiene preferencia sobre la del feto La conservacin de rganos y funcionalidad de ellos. La calidad de vida. Las principales amenazas para la vida durante la gestacin estn constituidas por la hemorragia, el choque y enfermedad hipertensiva durante el embarazo.

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 La clasificacin debe conseguir identificar ante todo, aquellas pacientes crticas que necesitan reanimacin inmediata, y separarlas de las dems; adems, de aquellas que no debern recibir asistencia bien por ser leves y solo precisar auto-cuidados.

6.

Caractersticas de la clasificacin en el Triage.

Dinmica Permanente: en toda la cadena asistencial, re-evaluando de manera


traslado.

continuada a cada paciente Adaptada: al nmero de pacientes, la distancia a los centros asistenciales, el

nmero de medios de transporte y la capacidad asistencial de la zona Rpida, para no retrasar la atencin de las pacientes que esperan su turno. No

debe retomarse una paciente ya clasificada y estabilizada demorando su plan de manejo o 30 segundos para clasificar una paciente como muerta 1 minuto para clasificar las pacientes con padecimientos leves 3 minutos para clasificar una vctima como grave o muy grave Completa: ninguna vctima debe trasladarse antes de ser debidamente

clasificada, con las excepciones de existencia de riesgo potencialmente importantes Precisa y segura, ya que todo error inicial puede ser fatal para una urgencia

grave, pues no siempre es posible rectificar. Ante la duda de en qu categora incluir a un paciente es recomendable hacerlo siempre en la categora superior Tradicionalmente se definen dos tipos de triage.
o

Primer triage, realizado por personal no mdico (p.ej. parteras) en el lugar del incidente, utilizando para ello alguno de los mtodos de clasificacin ya existentes, en dicha fase no debe ser necesario emplear nunca ms de 3 minutos por paciente

Segundo triage, realizado en la Unidad Mdica, realizado por personal mdico

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Cmo llevar a cabo el proceso de clasificacin? Para asegurar el cuidado, seguimiento y continuidad del tratamiento, es necesaria la identificacin de las pacientes con tarjetas por COLORES, los ms empleados son las de colores (verde, amarillo, rojo y negro) que siguen un criterio internacionalmente establecido. Con base en lo anterior se establecen las clasificaciones siguientes: Pacientes de primera categora (ROJO) Sinnimos: Prioridad uno, extrema urgencia, etiqueta roja Padecimientos que deben ser asistidos inmediatamente a su clasificacin.
Rojo Atencin de Urgencia TA 160/100 o ms y < 60/40 FC > 110 y < 60 x' FR 35 y 18x' Temp 38 35 Salida por va vaginal de sangre fresca (Hemorragia) Falta de movimientos fetales despus de la semana 20 Dolor obsttrico antes de la semana 34 Salida por va vaginal de lquido amnitico antes de la semana 34 Protusin de cordn o extremidad fetal Dolor abdominal a la descompresin Epigastralgia asociada con TA = a 140/90 Retensin placentaria Accidentes automovilisticos

Pacientes de segunda categora (AMARILLO) Sinnimos: prioridad dos, prioritarios, etiqueta amarilla Pacientes cuya primera asistencia puede demorarse hasta 60 minutos y permite iniciar manejo teraputico del padecimiento e inclusive organizar y preparar planes de manejo quirrgico.
Amarillo Atencin Prioritaria TA 140/99 a < 159/99 Temp 37 y 38 Salida por va vaginal de lquido amnitico de la semana 34.1 a 37 mayor de 8 hrs. de evolucin Loquios ftidos Sopor o confusin Dolor obsttrico de la semana 34.1 a 36.6 Revaloracin con la paciente ansiosa, angustiada enojada

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Pacientes de tercera categora (VERDE) Sinnimos: prioridad tres, no urgentes, atencin habitual o etiqueta verde Pacientes cuya primera asistencia puede demorarse una o ms horas, sin riesgo de muerte.

Verde Atencin Habitual Signos vitales normales Revaloraciones de trabajo de parto sin ansiedad Prurito y flujo vaginal Mastalgia

Pacientes de cuarta categora (NEGRA) Sinnimos: prioridad cero, muertos, etiqueta negra Pacientes sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paros cardiorrespiratorios no presenciados, TCE, destruccin multiorgnica, etc. En estas vctimas no debe efectuarse ningn esfuerzo teraputico

Negro Defunciones

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Elegir quin precisa atencin inmediata, quin puede esperar 1 o ms horas, quin est tan mal que no tiene remedio y quin ya est muerto es algo definitivamente complicado y de cuidado

En la actualidad ya existen sistemas internacionales de clasificacin, de los cuales podemos hacer referencia:

Prioridad de atencin, notificacin y traslado en 1er nivel de acuerdo al TRIAGE obsttrico


Atencin Inmediata y traslado Certificado con medico o AAM Atencin Prioritaria y traslado supervisado con familiar o agente comunitario
Aviso HR Equipo zonal Autoridad local

Atencin Habitual
Aviso Equipo de salud

Aviso HR Asesor Zonal Autoridad local Responsable de traslados

Rojo Atencin Inmediata


TA 160/100 o ms y < 60/40 Amarillo FC > 110 y < 60 x' FR 35 y 18x' Atencin Prioritaria

Temp 38 35 Verde Salida por vaTA 140/99 sangre fresca vaginal de a < 159/99 Atencin Habitual Falta de movimientos fetales despus de la Temp 37 y 38 semana 20 Salida por va vaginal de lquido Dolor obsttrico antes de vitales normales Signos la semana 34 Salida por vaamnitico lquidosemana 34.1 a vaginal de de la amnitico antes Revaloracin sin ansiedad de la semana 37 mayor de 8 hrs. de 34 Prurito Protusin de evolucin y flujo vaginal cordn o extremidad fetal Dolor abdominal Mastalgia a la descompresin Sopor o confusin Loquios ftidos Dolor obsttrico de la semana Epigastralgia asociada con TA = a 140/90 34.1 a 36.6 Retensin placentaria

Revaloracin con la paciente ansiosa, angustiada enojada

Traslado responsable y continuidad de la atencin

TRIAGE obsttrico aplicable en 1 y 2 nivel

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Atencin Inmediata

Prioridad de atencin y notificacin en 2 nivel de acuerdo al TRIAGE obsttrico


Aviso

Mdico encargado de urgencias Director mdico Obstetra y/o Cirujano Quirfano y anestesilogo Jef@ de enfermeras

Atencin Prioritaria
Aviso Aviso Coordinador designado Director mdico Medico encargado de urgencias

Atencin Habitual
Equipo de salud Encargad@ de urgencias

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Es imprescindible establecer criterios muy claros y especficos de traslado, si bien una decisin oportuna de trasladar a una mujer puede salvarle la vida, realizar un traslado en malas condiciones puede precipitar una defuncin. 4. Equipamiento mnimo (equipo, instrumental y medicamentos) del personal calificado que brinda atencin en la comunidad en UMR y Hospital Rural El 80% de las acciones para prevenir la muerte materna tiene que ver con el proceso de la atencin (oportunidad y efectividad) mas que con los recursos materiales, sin embargo es necesario garantizar contar el abasto oportuno y suficiente de los siguientes medicamentos y equipo para la atencin de la embarazada, el parto y el recin nacido: Material y Equipo Equipo de atencin de parto Ligaduras o cintas umbilicales Estetoscopio de Pinard Mesa con pierneras funcionales Lmpara de chicote Bascula Estetoscopio Baumanometro Cinta mtrica Equipos de venoclisis con punzocat (16 y 18)

Medicamentos Oxitocina Hidralazina V.O. e I.V. Alfa-metildopa V.O. Cloranfenicol oftlmico Vitamina K

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Soluciones endovenosas (fisiolgica, glucosada al 5% y hartmann)

Y es responsabilidad de los equipos zonales y multidisciplinarios verificar que existan y en caso que no, realizar su gestin para el abasto oportuno y suficiente y en caso necesario dar aviso a nivel central para su apoyo.

5. Referencia controlada y oportuna de casos complicados (Red interinstitucional de


atencin a mujeres con complicaciones obsttricas y rutas de decisiones para traslados). Traslado responsable y continuidad de la atencin La atencin obsttrica por personal calcificado en un entorno habilitarte, ha sido identificada alrededor del mundo como una de las principales estrategias para reducir la mortalidad materna, por esta tasa es fundamental que la mujer tenga acceso a servicios especializados hospitalarios cuando presenta alto riesgo de complicacin o urgencia obsttrica y en este sentido todo el Sistema Nacional de Salud esta involucrado y es necesario que se hagan efectivas las acciones establecidas en el diario oficial de la federacin y en los acuerdos con el IMSS-Rgimen Obligatorio para otorgar atencin inmediata, gratuita y efectiva a las mujeres que cursen con alto riesgo o complicacin obsttrica. En este sentido los equipos zonales, multidisciplinarios y los grupos de gestin sern los encargados de coordinar redes de atencin interinstitucional a las mujeres de nuestro mbito de responsabilidad segn factibilidad, estableciendo acuerdos para que se desarrolle sin dilacin todo un sistema de atencin que involucre a todas las instituciones. Ser adems necesario que cada grupo de conduccin cuente con mapas de localizacin geogrfica que permitan identificar a que Hospital se tiene el ms rpido acceso, independientemente de la institucin a la que pertenezca, lo que permitir agilizar la atencin de la urgencia. Con lo anterior cada unidad mdica debe saber y tener por escrito a que hospital(es) ya sea del Programa, la secretaria de salud y/o rgimen obligatorio con capacidad resolutiva puede ser referida alguna paciente ya sea de alto riesgo o con alguna complicacin, esta informacin debe ser del conocimiento no solo del mdico, sino tambin de la auxiliar de rea mdica e incluso de los grupos voluntarios, dado que en buena parte de las UMR solo se tiene servicio por 8 hr, con lo que la atencin de las embarazadas se realiza por personal de la comunidad y es precisamente a ellos a

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 quienes se les presentan en muchas ocasiones la urgencia y deben estar en condiciones de enviarla lo mas pronto posible a alguna unidad hospitalaria y no perder tiempo en buscar donde puede ser atendida. El envo de pacientes entre las diferentes unidades se har considerando: La capacidad resolutiva de la unidad de referencia Que la unidad receptora cuente con personal mdico y de apoyo y con los insumos apropiados para la atencin de la paciente. Ubicacin de la paciente. La derechohabiencia a alguna institucin Una paciente debe ser aceptada tomando en cuenta la complejidad de su padecimiento y el nivel resolutivo de la unidad que lo atender. Antes de enviar a un paciente a otra unidad, la unidad receptora deber tener conocimiento del caso y haber aceptado al paciente. La comunicacin se establecer entre los mdicos responsables de cada unidad. Al solicitar el traslado se proporcionar al mdico informacin sobre el diagnstico, condicin de gravedad, tratamiento previo, evolucin, sugerencias teraputicas y recursos que sern requeridos para su manejo.

Acciones para el establecimiento de la rede interinstitucional de atencin obsttrica 1. Establece Redes de Comunicacin Institucional e Interinstitucional a travs de telfono, fax o radio para asegurar atencin entre UMR - HR, HR - 3er Nivel y todas las necesarias.

2. Activar el Comit de referencia y Contrarreferencia regional 3. Acordar Redes de apoyo Interinstitucional para atencin de pacientes con alto riesgo
obsttrico con base en recursos y unidades hospitalarias disponibles.

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 Rutas de decisiones para traslados Detectar la complicacin oportunamente y tomar una decisin inmediata y efectiva es imprescindible para que la mujer tenga acceso al tratamiento adecuado en el tiempo adecuado por lo que no basta con que la familia identifique oportunamente que algo no anda bien, sino que requiere que el personal de primer contacto identifique cuando una paciente requiere atencin inmediata y As tambin deber evitarse al mximo trasladar pacientes inestables o en estado terminal que no se beneficien del esfuerzo y que generen mayor problemtica familiar, social e institucional, en este sentido las con contraindicaciones para trasladar a una paciente son: Datos clnicos de muerte cerebral Inestabilidad hemodinmica Pacientes con sangrados activos No haber recibido tratamiento inicial (mdico o quirrgico) previo a su traslado

As tambin cuando se realice un traslado debe contemplar los principios tico-mdicos mnimos de: No hacer dao Ser equitativos Otorgar la atencin que el padecimiento requiere Ofrecer el mximo beneficio con mnima exposicin al riesgo Informar al paciente para informado y compartido Las Condiciones de traslado se acuerdan y respetan entre el mdico que enva y el mdico que recibe. Una vez aceptado el paciente, la unidad que enva, agilizar la movilizacin del mismo, informar y orientar al familiar el procedimiento de envo y la unidad receptora reservar de manera garantizada un lugar para ste. realizar el proceso de obtencin del consentimiento

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007 En todo traslado debe ir el formato MF-5 y anexo que incluir: enva. Un resumen de la evolucin del paciente durante su permanencia en la unidad que Los resultados de estudios paraclnicos practicados, as como, en su caso, la

indicacin de solicitar resultados pendientes y el procedimiento para obtenerlos. Los tratamientos aplicados y evolucin durante su estancia en la unidad que enva. Las condiciones clnicas del paciente inmediatamente antes de trasladar. Sugerencia para manejo posterior.

Es importante considerar que en muchas ocasiones ser necesario la referencia de embarazadas de alto riesgo una hasta dos semanas de la fecha de parto, por lo que es necesario disponer y garantizar que los albergues de los HR se encuentren en buenas condiciones y con los recursos mnimos para garantizar la estada la mujer y su acompaante.

El traslado se realiza previa autorizacin por escrito del familiar responsable de la paciente.

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

IV. Supervisin y Evaluacin 1. Conduccin, evaluacin y seguimiento. Es de suma importancia la pronta y correcta instrumentacin de cada una de las lneas plasmadas en el presente plan a fin de lograr reducir la mortalidad materna en el corto plazo y solo a travs de la supervisin, evaluacin, y asesora por parte de los equipos de conduccin a las unidades, lograremos este objetivo. Con el hecho de distribuir o disponer del plan solo en papel en las unidades, no se lograra ningn efecto es necesario y urgente trabajar conjunta y sistemticamente a fin de cada lnea de las aqu plasmadas realmente este efectiva y eficazmente operando en todo nuestro mbito, de ah que todos los equipos de supervisin (incluyndo los de nivel central) incorporaran invariablemente a sus actividades de supervisin los siguientes elementos. o Elementos a evaluar y supervisar:

Debern identificarse, evaluarse y supervisarse a travs del sistema de asesora supervisin sistematizado de IMSS-Oportunidades, los avances en los siguientes aspectos: 1. Implementacin de las estrategias del plan de intervencin para reducir la mortalidad materna 2. Evaluacin de los siguientes indicadores: Razn de muerte materna en los ltimos tres aos Atencin institucional del parto Cobertura de control prenatal Oportunidad del control prenatal Cobertura de acciones irreductibles durante el control prenatal Cobertura de mujeres embarazadas de alto riesgo valoradas en segundo nivel Cobertura de atencin Hospitalaria del parto de mujeres embarazadas de alto riesgo Cobertura de Proteccin anticonceptiva en menores de 20 y mayores de 35 aos. Cobertura de proteccin anticonceptiva pos evento obsttrico

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Gestin y desempeo directivo

Este ser evaluado de acuerdo al nivel de aplicacin de las lneas estratgicas de este plan de accin y la efectividad de las gestiones interinstitucionales y con autoridades locales para el establecimiento de redes comunitarias y mecanismos de traslado. As tambin se evaluara la calidad del perfil de mortalidad y o morbilidad materna, as como la calidad de anlisis, acciones de mejora y dictmenes del comit de auditoria.

Sin dejar de mencionar que el principal indicador de evaluacin ser alcanzar reducir la mortalidad materna un 50% en el transcurso de este ao.

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

PRIORIDAD

SIGNOS VITALES

PADECIMIENTOS

Salida por va vaginal de sangre fresca (Hemorragia), ms de 4 toallas por hora Falta de movimientos fetales despus de la semana 20 Dolor obsttrico antes de la semana 34 Salida por va vaginal de lquido amnitico antes de la semana 34 Protusin de cordn o extremidad fetal Retraso menstrual con dolor abdominal a la

TA: 160/100 o ms y < 60/40

FC: > 110 y < 60 x' FR: 35 y 18x' Temp: 38 35

descompresin o severo. Hipertensin arterial en el embarazo Epigastralgia asociada con TA = a 140/90 Retensin placentaria Traumatismos o Accidentes Convulsiones en el embarazo Choque en el embarazo

II
TA: 140/99 a < 159/99 FR: 60-70 x FR: 18-20 Temp: 37 y 38

Salida por va vaginal de sangre fresca (ms de 10 toallas por da) Son vaginal posparto o postaborto sin hipotensin o taquicardia Salida por va vaginal de lquido amnitico de la semana 34.1 a 37 mayor de 8 hrs. de evolucin Ingurgitacin mamaria Fiebre Loquios ftidos Disminucin de movimientos fetales Sopor o confusin

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007


Dolor obsttrico de la semana 34.1 a 36.6 Dolor abdominal posquirrgico Signos de infeccin en la herida quirrgica Revaloracin con la paciente ansiosa, angustiada enojada Sintomatologa urinaria en la embarazada
Revaloraciones de trabajo de parto sin ansiedad Prurito o flujo vaginal Mastalgia Amenorrea sin sangrado o dolor

III

Signos vitales normales

Dismenorrea Dispareunia Irregularidad en el ciclo menstrual Prolapso vaginal o vesical

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

MECANISMO DE CLASIFICACION

Prioridad I

PRIORIDAD

SIGNOS VITALES

TIEMPOS

PADECIMIENTOS

Auscultacin inmediata signos por Paciente Ingreso de de vitales personal Cualquiera que sea motivo de consulta

capacitado

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Prioridad II

PRIORIDAD

SIGNOS VITALES

TIEMPOS

PADECIMIENTOS

Salida por va vaginal de sangre fresca (Hemorragia), ms de 4 toallas por hora Falta de movimientos fetales despus de la semana 20 Dolor obsttrico antes de la semana 34 Salida por va vaginal de lquido amnitico antes de la semana 34 Protusin de cordn o extremidad fetal

TA: 160/100 ms y < 60/40

o
Retraso menstrual con dolor abdominal a la descompresin o severo. Hipertensin arterial en el embarazo Epigastralgia asociada con TA = a 140/90 Retensin placentaria

FC: > 110 y < 60 x' FR: 35 y 18x' Temp: 38 35

Traumatismos o Accidentes Convulsiones en el embarazo Choque en el embarazo

NOTA: Mujeres embarazadas Con riesgo Obsttrico igual o mayor a 4, deben ser referidas para control prenatal alterno conforme a los criterios de la Ruta Crtica de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo. De igual forma paciente embarazada multpara, primigesta adolescente o mayor de 35 aos deben ser canalizadas a la unidad de atencin de mayor nivel segn criterios de referencia e individualizando cada caso

48

Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

PRIORIDAD

SIGNOS VITALES

TIEMPOS

PADECIMIENTOS

Salida por va vaginal de sangre fresca (ms de 10 toallas por da) Son vaginal posparto o postaborto sin hipotensin o taquicardia Salida por va vaginal de lquido amnitico de la semana 34.1 a 37 mayor de 8 hrs. de evolucin Ingurgitacin mamaria

TA: 140/99 a < 159/99 FR: 60-70 x FR: 18-20 Temp: 37 y 38

Fiebre Loquios ftidos Disminucin de movimientos fetales Sopor o confusin Dolor obsttrico de la semana 34.1 a 36.6 Dolor abdominal posquirrgico

II

Signos de infeccin en la herida quirrgica Revaloracin con la paciente ansiosa, angustiada enojada Sintomatologa urinaria en la embarazada

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Plan de intervencin para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

PRIORIDAD

SIGNOS VITALES

TIEMPOS

PADECIMIENTOS

Revaloraciones de trabajo de parto sin ansiedad Prurito o flujo vaginal Mastalgia

Signos vitales normales

Amenorrea sin sangrado o dolor Dismenorrea Dispareunia

III

Irregularidad en el ciclo menstrual Prolapso vaginal o vesical

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