Sistemas de puntuacin de severidad

Sistemas que han sido diseados para determinar cuantitativamente la magnitud de una enfermedad

Establecer al mismo tiempo pronstico y curso.

Implementar control de calidad

Classifying Scoring Systems

General Scores Specialised & Surgical Intensive Care Preop evaluation Lung resection score EUROSCORE ONTARIO Parsonnet score System 97 score QMMI score POSSUM (physiologic & operative severity score for the enUmeration of mortality & morbidity) IRISS score GCS Trauma Scores Therapeutic Intervention Nursing Scores TISS (therapeutic intervention scoring system) TISS 28 (simplified TISS)

SAPS II expanded & predicted mortality APACHE II & predicted mortality SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) ODIN (Organ Dysfunctions &/or Infection) MPM (Mortality Probability Model) LODS (Logistic Organ Dysfunction System) TRIOS (Three days recalibrated ICU outcome Score)

ISS (Injury Severity Score) RTS (revised trauma score) TRISS (trauma injury severity score) ASCOT (a severity characterization of trauma) 24h ICU Trauma Score

 APACHE II
(DE Knaus WA and cols Crit Care Med 1985;13:818)

(Evaluacin

de la salud crnica y fisiolgica aguda del ingles Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation) Es el mas usado en la actualidad .

APACHE II
Es un sistema especifico de enfermedad. Las variables que mide son edad tipo de ingreso ,evaluacin crnica y 12 variables fisiolgicas .
Fue validado en 5815 ingresos en UCI de 13 hospitales

 APACHE III
(de Knaus WA and cols CHEST 1991;100:1619)

Se diseo para mejorar los resultados

del APACHE II empleando para ello una

muestra mucho mayor.

 En la actualidad es un producto con un propietario comercial. Es un sistema desarrollado en 17440 ingresos en 40 hospitales, cuenta con 18 variables

APACHE
El APACHE y sus posteriores mejores , (APACHE II,III) se basan en el concepto de que la gravedad de la enfermedad de un paciente cdo ingresa en UCI viene determinada por su reserva fisiolgica y la magnitud de la alteracin fisiolgica

APACHE II
Se introdujo en 1985 e incorporaba muchos cambios importantes en el sistema original APACHE II .

El numero de variables fisiolgicas se redujo de

34 a 12 (puntos previos como osmolaridad

plasmtica ,acido lctico y anergia fueron borrados).

 Los puntos asignados a IRA se duplicaron , y se concedi mas peso a SCG.

Adems de estos cambios se aadieron los

puntos que reflejaban la importancia del

estado quirrgico se aadieron para reflejar su asociacin independiente con el riesgo de

muertes

 Elimino el cuestionario sobre el estado previo de salud y se otorgaron puntos de riesgo para demostrar el descenso en la reserva fisiolgica por la edad y

enfermedades crnicas.


1. 2. 3.

El APACHE II
consiste en una puntuacin numrica que varia de 0 a 71 , y se divide en tres partes Puntos que miden la amplitud de la alteracin de 12 medidas fisiolgicas (APS) Puntos por edad Puntos por enfermedad crnica La puntuacin se obtiene con los peores valores del primer da de UCI. El APACHE II se valido con los datos recogidos entre 1979-1982 de 5815 ingresos en UCI de 13 hospitales

 El APACHE II se a utilizado en estudios sobre pronostico y control de casos en ensayos teraputicos

Su capacidad para estratificar a los pacientes

en grupos bien definidos con riesgos discretamente distintos de morir en un hospital, se ha usado para realizar estudios sobre resultados clinicos de pctes con diversas

enfermedades

 Tambin se ha usado como control en ensayos teraputicos para asegurar que tanto el grupo de tto como el control tengan enfermedades de gravedad equivalente

 Su puntuacin puede usarse para predecir riesgo de muerte en grupos de pctes con diversos diagnsticos en UCI

APACHE
Crit Care Med. 1981 Aug;9(8):591-7. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE.

APACHE
El Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) viene siendo diseado y actualizado desde 1981 por Knaus y colaboradores. La versin inicial, hoy conocida como APACHE I: 34 variables disponibles al ingreso en UCI, o para ser recogidas como mximo durante las primeras 32 horas de estancia. 1985, APACHE II 14 variables: 12 variables fisiolgicas de las primeras 24 horas de estancia en UCI, ms la edad y el estado de salud previo. 1991, APACHE III, no ha conseguido mejorar su antecesor, que sigue plenamente vigente.

APACHE
El APACHE y sus posteriores mejores , (APACHE II,III, IV) se basan en el concepto de que la gravedad de la enfermedad de un paciente cdo ingresa en UCI viene determinada por su reserva fisiolgica y la magnitud de la alteracin fisiolgica

APACHE
El estado de salud del paciente en los 3-6 meses previos al ingreso, estratificndolo en cuatro grupos: A: Buena salud previa sin limitacin funcional B: Leve a moderada limitacin de la actividad, debida a problemas de salud crnicos C: Restriccin seria pero no incapacitante de la actividad, producida por problemas crnicos de salud D: Restriccin grave de la actividad por la enfermedad, incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en instituciones sanitarias
Knaus WA, Zimmerman JE et al. APACHE acute physiology and chronic healt evaluation: a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.

PRONOSTICO
Puntos APACHE 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 >31 Mortalidad hospitalaria 2,3 % 4,3 % 8,6 % 16,4 % 28,6 % 56,4 % 70 %

ESTADO DE SALUD PREVIO DEL PACIENTE Y SU RESPUESTA

ESTADO DE SALUD PREVIO AL INGRESO PROBABILIDAD DE MUERTE EN UCI PROBABILIDAD DE MUERTE EN EL HOSPITAL

A
B C D

7,3%
5,9% 10,5% 11,7%

12%
12% 16,5% 25%

APACHE II
1985 Knaus et al VARIABLES FISIOLOGICAS Temperatura rectal Presin arterial media Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Oxigenacin PH arterial Sodio srico Potasio srico Creatinina srica Hematocrito Recuento leucocitario Puntuacin de Glasgow para el coma
Knaus WA, Draper EA et al. APACHE II: A severity of dissease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.

EDAD
44 aos
45-54 aos 55-64 aos 65-74 aos > 75 aos

0 puntos
2 puntos 3 puntos 5 puntos 6 puntos

ESTADO PREVIO
Tipo de paciente Paciente no quirrgico Estado de salud previo Fracaso orgnico crnico o inmunodepresin Puntos 5

Sin fracaso e inmunocompetente Fracaso orgnico crnico o inmunodepresin

Sin fracaso e inmunocompetente

0 5
0 2 0

Ciruga urgente

Ciruga programada

Fracaso orgnico crnico o inmunodepresin Sin fracaso e inmunocompetente

APACHE II Y MORTALIDAD HOSPITALARIA (%)

Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35

Pte medico.

14

24

40

52

72

82

P. quirurg.

12

30

36

72

88

 SAPS II
(puntuacin simplificada de la fisiologa aguda, del ingles Simplified Acute Physiologic Score) (De LeGall and cols JAMA 1993; 270-2478)

Se desarrollo de una muestra 13152 ingresos en UCI en 12 pases emplea 17 variables,

incluyendo 12 medidas fisiolgicas edad y tipo de ingreso, y la presencia de SIDA ,cancermetastasico, o neoplasias malignas hematologicas

 MPMII
I(Lemeshow S et al. Mortality probability models (MPM II) based on an international cohort of intensive care patients. JAMA 1993;270:2478-86)

( Modelo de probabilidad de mortalidad ;del ingles Mortality Probability Model) desarrollado a partir de 19124 ingresos en UCI en 12 paises efectua mediciones al ingreso, incluye 03 variables cronicas ,05 diagnosticos agudos, y otras 03 variables (Reanimacion
preingreso,VM,e ingreso medico o quirurgico programado)

EL MPM24 utiliza 13 variables ,05 de las cuales se usaron al ingreso, se hacen mediciones alas 24,48,72 hrs para estimar la probabilidad de mortalidad

 TISS

(Cullen et.al. 1976)

(Therapeutic Intervention Scoring System). Cuantifica la cantidad de cuidado que se le ofrece al paciente critico.se basa en la medicion de 76 actividades de enfermeria,tecnicas de monitoreo,procedimientos de reanimacion y tecnologia. Esta mide la severidad de la enfermedad en forma indirecta al cuantificar el nivel de servicios provistos al paciente .

 SOFA
El anlisis de los componentes de puntuacin de un sistema de disfuncin orgnica como el SOFA (Sequential Organ Failure Assessment = Evaluacin Secuencial de Falla Orgnica)
proporciona una descripcin exacta del estado de enfermedad del paciente.

En la actualidad existen 4 escenarios en los cuales se emplean los sistemas de gravedad : En investigacin clnica: para comparar estudios controlados , para determinar tamao de muestras, para aleatorizacion por severidad de enfermedad En administracin: para describir utilizacin de recursos en UCI ,para describir agudeza de enfermedad y para guiar reembolzos,idemnizaciones o presupuestos Evaluacin de Actuaciones en UCI: Calidad de cuidado, comparacin de resultados entre UCIs de diferentes regiones y con diversas caractersticas de trabajo Medicin de Pronsticos en Pacientes Individuales y para guas de cuidados:decisiones sobre intensidad del cuidado, decisiones sobre iniciar o suspender un tipo de cuidado

SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment = Evaluacin
Secuencial de Falla Orgnica)

Desarrollo en 1994 durante una conferencia de consenso organizado por la sociedad

europea de Cuidados Intensivos y Medicina de

Emergencias

en un intento de proveer un medio de descripcin cuantitativa y objetiva del grado de falla orgnica relacionado a sepsis.

 Fue publicado en 1996.

Inicialmente denominado sistema de evaluacin de falla orgnica relacionado a sepsis

demostr posteriormente que este sistema

describa adecuadamente la presencia o ausencia de disfuncin-falla en otro tipo de pacientes.

 Ha sido validado en retrospectivamente en la

base de datos del estudio Europeo norteamericano(ENAS)

y prospectivamente en pacientes criticamente

enfermos no seleccionados de 40 UCIs

incluyendo pacientes con trauma.

 Se han publicado mediciones derivadas de este sistema de puntuacin ,logrndose una descripcin mas detallada de los patrones de disfuncin orgnica en el tiempo en pacientes crticamente enfermos

 Evalua 06 sistemas :
Respiratorio(Pa/FiO2) Coagulacion(Plaquetas) Hepatico(Bilirrubinas) Cardiovascular(PAM;DOPA,ADREN,NORAD) Nervioso Central(SCG) Renal(Diuresis Creatinina)

 Una puntuacin de 0 se asigna ala funcin

normal,hasta una puntuacin de 4 para el valor

mas alterado

As se puede evaluar la funcin orgnica individual y monitorizarla en el tiempo y se

puede calcular una puntuacin global

 Una puntuacion SOFA total alta(SOFA Mximo)

y un delta de SOFA alto(SOFA Total mximoSOFA total a la admisin) ha sido relacionada con una peor evolucin , y se ha demostrado que la puntuacin total se incremente en los no supervivientes.

SOFA score(1994)
SOFA Score (1994)
PUNTAJE PaO2/FiO2 (torr) Plaquetas (x103/mm3) Bilirrubinas (mg/dL) Hipotensin arterial (dosis = g/kg/min) Glasgow Creatinina (mg/dL) o Diuresis

>400

>150

<1,2

No hipotensin

15

< 1,2

< 400

< 150

1,2 a 1,9

PAM< 70

13 a14

1,2 a 1,9

< 300

<100

2,0 a 5,9

Dopa< 5 Dobu. Cualquier dosis

10 a12

2,0 a 3,4

< 200 con VM

<50

6,0 a 11,9

Dopa>5 ,Epi< 0.1,Noerepi<0.1

6 a9

3,5 a 4,9 (D< 500 cc / da) > 5,0 (D< 200 cc/ da)

< 100 con VM

<20

> 12

Dopa> 15,Epi>0.1,Norepi>0.1

<6

SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment = Evaluacin Secuencial de Falla Orgnica)

Desarrollo en 1994 durante una conferencia de consenso

organizado por la sociedad europea de Cuidados

Intensivos y Medicina de Emergencias

en un intento de proveer un medio de descripcin

cuantitativa y objetiva del grado de falla orgnica relacionado a sepsis. objetivo inicial no era predecir el resultado sino describir una secuencia de complicaciones en el enfermo crtico

 Fue publicado en 1996.

Inicialmente denominado sistema de evaluacin de

falla orgnica relacionado a sepsis

demostr posteriormente que este sistema describa adecuadamente la presencia o ausencia de disfuncin-falla en otro tipo de pacientes.

SOFA
Evalua 06 sistemas :
Respiratorio(Pa/FiO2) Coagulacion(Plaquetas) Hepatico(Bilirrubinas) Cardiovascular(PAM;DOPA,ADREN,NORAD) Nervioso Central(SCG) Renal(Diuresis Creatinina)

 Una puntuacion SOFA total alta(SOFA Mximo) y un

delta de SOFA alto(SOFA Total mximo-SOFA total a la

admisin) Ha sido relacionada con una peor evolucin , y se ha demostrado que la puntuacin total se incremente en los no supervivientes.

Escala Karnofsky
Karnofsky DA, Abelman WH,Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom. CANCER 1948; 1: 634-56.

Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas. Es un elemento predictor independiente de mortalidad, tanto en patologas oncolgicas y no oncolgicas. Sirve para la toma de decisiones clnicas y valorar el impacto de un tratmiento y la progresin de la enfermedad del paciente

Score SIMPLIFICADO AGUDA FISIOLGICOS

SCORE DE PROBABILIDAD DE INFECCIN (IPS: INFECTION PROBABILITY SCORE)

Peres Bota D, Mlot C, Lopes Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:257984.

 La IDSA/ATS 2007 / guas consenso identificado dos criterios principales para la admisin directa a una unidad de cuidados intensivos (UCI): shock sptico que requieren apoyo vasopresor y necesidad de ventilacin mecnica . La presencia de cualquier de criterio requiere cuidados intensivos

CPIS
Puntuacin clnica infeccin pulmonar : datos combina clnicos, fisiolgicos, radiogrficos, y microbiolgicos en un resultado numrico

 La validacin inicial de la ECIC encontr que una puntuacin mayor que correlaciona con NAV seis. Estudio prospectivo de cohortes, sensibilidad y especificidad de slo el 60 y el 59 por ciento, respectivamente.

CLASIFICACIN DE MALLAMPATI DE INTUBACIN DIFCIL

Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LV, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985;32:429-34. - Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42:487-90.

MONITOREO DE LA SEDACION
Varios sistemas de puntuacin han sido desarrollados, que utilizan varios criterios para determinar la profundidad de la sedacin.
Escala de Evaluacin de Actividades Motoras (MAAS), escala de sedacin-agitacin (SAS), Escala de Agitacin Bizek (BAS),E Escala COMFORT, (NIOS) Escala de Sheffield, Escala de sedacin de Ramsay Herramienta de evaluacin de la sedacin Minnesota (MSAT), Escala de agitacin-sedacin de Richmond (RASS)
Las escalas de SAS, MAAS, MSAT, y RASS son instrumentos vlidos y confiables para la evaluacin de la profundidad de la sedacin en adultos que reciben ventilacin mecnica Y en estado crtico.

La escala de Ramsay fue desarrollado como una herramienta de investigacin, pero puede ser clnicamente til.

 Introducida por Teasdale y Jennet en 1974, para cuantificar el nivel de conciencia despus de un trauma craneo-enceflico. Su uso se ha extendido para la valoracin de pacientes con disminucin del nivel de conciencia por otras causas.

SISTEMA PIRO
La Predisposicin (P) del paciente condiciona su posible evolucin desfavorable: factores genticos, la patologa subyacente o enfermedades coexistentes. La Infeccin (I), El agente patgeno causal, la cantidad de inculo, su localizacin y su extensin, el retraso en la implantacin de un tratamiento antibitico eficaz o el error en la seleccin de la antibioterapia emprica.

La Respuesta (R) La liberacin de mediadores de la inflamacin (proinflamatorios y moduladores de la inflamacin)

La Disfuncin Orgnica (O) El nmero de rganos disfuncionantes o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo teraputico.

Vincent JL. Sepsis definitions. Lancet Infect Dis 2002; 2: 135

SISTEMAS DE EVALUACIN DE LA GRAVEDAD

APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Knaus et al en 1981 La afectacin fisiolgica (APS: Acute Physiology Score) Cardiovascular: 7 variables (frecuencia cardiaca, presin arterial media, presin venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato srico y pH sanguneo) Respiratorio: 3 variables (frecuencia respiratoria espontnea, P(A-a)O2 con FiO2 1 y paCO2). Renal: 3 variables (diuresis diaria, BUN srico y creatinina srica) Gastrointestinal: 6 variables (bilirrubina, amilasa, albmina, fosfatasas alcalinas, GOT y anergia a pruebas de estimulacin cutnea) Hematolgico: 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo de protrombina). Sptico: 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos positivos para hongos y cultivos positivos de LCR). Metablico: 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y osmolaridad plasmtica) Neurolgico: 1 variable (Glasgow Coma Score)

SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE)

Edad Frecuencia cardiaca Presin arterial sistlica Temperatura corporal Dbito urinario Hematocrito Recuento leucocitario Glucosa plasmtica Urea plasmtica Potasio plasmtico Sodio plasmtico Bicarbonato srico Glasgow Coma Score Puntos SAPS 5-6 7-8 9-10 Mortalidad % 10,74,1 13,3 3,9 19,4 7,8

11-12
13-14 15-16 17-18

24,5 4,1
30,0 5,5 32,1 5,1 44,2 7,6

19-20
21

50,0 9,4
81,1 5,4

en 8 UCIs de Francia
Le Gall JR, Loira P et al. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 1984; 12: 975-977.

13.152 pacientes de 137 UCIs

Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.

MPM (Mortality Probability Model)

Se desarroll en un nico hospital, con una muestra de 755 pacientes. Su modificacin posterior (MPM II) se bas en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes

MPM (Mortality Probability Model)

MPM 0
Edad Alteracin fisiolgica aguda: Coma o estupor Frecuencia cardiaca 150 ppm. Tensin arterial sistlica 90 mmHg Ventilacin mecnica Fracaso Renal Agudo Arritmias cardiacas graves Accidente cerebrovascular Sangrado gastrointestinal Efecto masa craneal Reanimacin cardiopulmonar previa al ingreso Estado crnico de salud:
Insuficiencia renal crnica Cirrosis Neoplasia metastsica
Paciente mdico o quirrgico urgente

MPM 24
Edad Parmetros evaluados al ingreso: Cirrosis Neoplasia metastsica Efecto masa craneal Paciente mdico o quirrgico urgente Parmetros evaluados a las 24 horas de tratamiento: Coma o estupor profundo a las 24 horas Creatinina > 2 mg/dl Infeccin confirmada Ventilacin mecnica a las 24 horas del ingreso PO2 < 60 mmHg Tiempo de Protrombina

Tipo de paciente:

SISTEMAS DE VALORACIN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES SPTICOS

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
0 Respiratorio: pO2/FiO2 Renal: creatinina/ Diuresis Heptico: bilirrubina Cardiovascular: PAM/FVA > 400 < 1,2 1 400 1,2-1,9 2 300 2,0-3,4 3 200* 3,5-4,9 < 500 ml /d 6,0-11,9 DA > 5 N/A 0,1 4 100* 5 < 200 ml /d 12 DA > 15 N/A > 0,1

< 1,2 No hipotensi n

1,2-1,9 PAM < 70

2,0-5,9 DA 5 DBT

Hematolgico: plaquetas
Neurolgico: Glasgow

> 150
15

150
13-14

100
10-12

50
6-9

20
<6

SOFA mayor a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%, sensibilidad del 30,7%, especificidad del 98,9%

MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)

MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)

MODS: Disfuncin orgnica mltiple y mortalidad
Puntuacin 0 1-4 5-8 9-12 13-16 17-20 Mortalidad (%) 0 1 3 25 50 75

Marshall JC y col. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652

IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE)

Puntuacin de probabilidad de infeccin (puntos IPS) 0 T corporal C FC (ppm) FR (rpm) Leucocitos (x103/mm3) PCR (mg/dl) SOFA score 37,5 80 25 5-12 6 5 >5 > 25 > 12 <5 >6 1 2 > 37,5 81-140 > 140 3 6 8 12

El punto de corte es 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9% .
Bota D, Melot C, Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: 2579-2584