MIASTENIA GRAVIS

DEFINICIN
La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune. Se presentan anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AchR) que interrumpen la funcin de la acetilcolina en la unin neuromuscular presentando en debilidad muscular episdica. Los Msculos bulbar, facial y de las extremidades proximales son los ms comnmente afectados y justifican los sntomas de la debilidad general, ptosis o desprendimiento del prpado superior y diplopa. La debilidad en los msculos de la respiracin puede llevar a la falla respiratoria la cual es llamada crisis miastnica. Las complicaciones asociadas a falla respiratoria son la causa de muerte en paciente con Miastenia Gravis.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisin de los impulsos nerviosos a los msculos. Ocurre cuando la comunicacin normal entre el nervio y el msculo se interrumpe en la unin neuromuscular, el lugar en donde las clulas nerviosas se conectan con los msculos que controlan. Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas secretan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a travs de la sinapsis neuromuscular, y se adhiere a los receptores de acetilcolina, en la membrana post-sinptica. Los receptores se activan y generan una contraccin del msculo. En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unin neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contraccin muscular. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunitario del cuerpo. Por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, porque el sistema inmunitario, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a s mismo por error. Adems, se ha demostrado que los pliegues post-sinpticos estn aplanados o simplificados, disminuyendo la eficacia de la transmisin. La acetilcolina es liberada normalmente, pero los potenciales generados son de intensidad inferior a la necesaria. Los mecanismos por los cuales los anticuerpos disminuyen el nmero de receptores son tres: Degradacin acelerada por enlaces cruzados y endocitosis precoz de los receptores. Bloqueo del sitio activo del receptor. Lesin de la membrana muscular post-sinptica por los anticuerpos en colaboracin con el sistema del complemento. Los anticuerpos son del tipo Inmunoglobulina G (IgG) dependientes de linfocitos T, por lo que el tratamiento inmunosupresor constituye una diana teraputica. Por otro lado, la actividad repetida acaba disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada (lo que se conoce como agotamiento pre sinptico). Tambin conlleva una activacin cada vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo (fatiga miastnica). Estos mecanismos explican el aumento de la fatiga tras el ejercicio, y la estimulacin decreciente en el electromiograma. El timo, es un rgano situado en el rea superior del pecho debajo del esternn (hueso en el centro del pecho) exactamente en el mediastino anterior, desempea un papel importante en el desarrollo del sistema inmunitario durante la etapa fetal. Sus clulas

forman una parte del sistema inmunitario normal del cuerpo. La glndula es bastante grande en los nios, crece gradualmente hasta la pubertad y luego se reduce en tamao hasta ser reemplazada por tejido graso con la edad. En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glndula del timo es anormal. Contiene ciertos racimos de clulas inmunitarias caractersticas de una hiperplasia linfoide, una condicin que generalmente se presenta solamente en el bazo y los ganglios linfticos durante una respuesta inmunitaria activa. Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis desarrollan timones. Los timones generalmente son benignos, pero pueden llegar a ser malignos. Suelen ser por la aparicin de clulas mioides (similares a miocitos), que tambin pueden actuar como productoras del auto antgeno, y generar una reaccin autoinmune contra el timo. No se ha entendido completamente la relacin entre la glndula del timo y la miastenia gravis. Los cientficos creen que es posible que la glndula del timo genere instrucciones incorrectas sobre la produccin de anticuerpos receptores de acetilcolina, creando as el ambiente perfecto para un trastorno en la transmisin neuromuscular. Sin embargo, s se ha demostrado que el 65% de los pacientes miastnicos tienen un timo anmalo, y el 35% lo tienen hiperplsico. Clasificacin de Osserman de la miastenia gravis: Grupo Grupo I Grupo IIa Grupo IIb Grupo III Grupo IV Descripcin Miastenia ocular Miastenia generalizada leve Miastenia generalizada moderada Miastenia fulminante aguda Miastenia tarda severa

Afecciones de la clasificacin de Osserman: Grado I. Afectacin exclusiva de los ojos: ptosis palpebral y diplopa. Forma clnica poco importante, pero altamente invalidante, que responde mal a los anticolinestersicos. Generalmente no se opera. Grado II-a. Afectacin de ojos, tronco y extremidades, con buena respuesta teraputica mdica y quirrgica. Grado II-b. Forma bulbar que afecta la musculatura general, y en especial los msculos: faciales, labiales, de la masticacin, del paladar, de la lengua, responsables de la articulacin de la palabra y de la deglucin. Esta forma puede presentar crisis respiratorias por trastorno de la deglucin, con paso de alimentos a las vas respiratorias y neumonas por aspiracin. Este grado tiene peor pronstico, buena respuesta teraputica mdica y quirrgica, pero con aparicin de beneficio ms lento.

 Grado III. Forma de miastenia de comienzo brusco, instauracin rpida y afectacin general, bulbar y, especialmente, respiratoria. Su pronstico es ms severo, con crisis miastnicas frecuentes. Tiene una respuesta a la terapia mdica inconstante y buen resultado a la timectoma. Grado IV. Miastenia de larga evolucin, con clnica poco importante que, despus de un largo perodo de evolucin, se complica de forma brusca y presenta afectacin respiratoria. Tiene mal pronstico debido a las frecuentes complicaciones respiratorias. La respuesta teraputica, tanto mdica como quirrgica, es pobre.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 3 - 6 por milln de habitantes Prevalencia: 14 - 25 por cien mil habitantes Hombre: 60 - 70 aos Mujer: 20 - 30 aos Primera dcada de la vida: 10% de los casos

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA MIASTENIA GRAVIS

Debilidad de los msculos oculares ms del 90% de los caso con: Ptosis palpebral Diplopa Mueca facial. Fasciculaciones del prpado superior. Paresia ocular progresiva. Parlisis oculofaciobulbar fluctuante. Paresia en cuello, extremidades, trax. Fatiga. Maxilar colgante. Hiperacusia. Atrofia muscular. Lengua tridente. Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello. Dificultad para subir escaleras. Cambio en la expresin facial, dificultad para sonrer y gesticular. Dificultad para deglutir alimentos (slidos ya sea por la falta de fuerza para masticar y lquidos, como el agua por ejemplo, en consecuencia a la falta de fuerza para tragar). Dificultad para respirar.

 Trastornos en el habla (disartria). La voz sale como gangosa en consecuencia de la falta de fuerza en las cuerdas vocales, la lengua, etc. Tumores tmicos se asocian en un 15 a 20%.

Diagnstico
Prueba farmacolgica La primera prueba diagnstica se realiza generalmente con el cloruro de edrofonio (prueba de Tensilon) endovenoso. La dosis inicial es de 1mg, seguida de 2,3 y 5 mg, en intervalos de 3 a 5 minutos. Se aconseja realizar la prueba en condiciones de doble ciego con la administracin de una solucin fisiolgica como placebo. Se debe disponer de una jeringa con atropina para controlar los sntomas gastrointestinales o, en casos raros, de bradicardia e hipotensin. La prueba de Tensilon debe realizarse con mucho cuidado en pacientes con asma o arritmias cardacas. Esta prueba es de gran utilidad en pacientes con ptosis o debilidad de los msculos extraoculares y tiene una sensibilidad del 80-95% en pacientes con miastenia gravis ocular (MGO). Se han descrito pruebas falsas positivas en pacientes con enfermedad de neurona motora, sndrome de Guillan-Barr, sndrome miastnico, tumores de la hipfisis y neuropatas oculares diabticas. Un 20% de los pacientes con MGO tiene una prueba falsa negativa. Pruebas electrofisiolgicas La estimulacin repetitiva de distintos nervios es el mtodo electrofisiolgico ms frecuentemente utilizado para detectar una alteracin de la transmisin neuromuscular. La temperatura del miembro que se va a estudiar debe ser mayor de 34C y el paciente debe abstenerse de tomar inhibidores de la colinsterasa 12 horas antes del estudio. Se aplican de cuatro a seis estmulos a una frecuencia de 2 Hz, antes y despus de 30 segundos de ejercicio. Se repiten estos estmulos en intervalos de 1 minuto hasta 5 minutos despus de finalizado el ejercicio. La prueba se considera positiva cuando existe una diferencia de amplitud de ms del 10% entre el primer y quinto potencial evocado. Esta prueba no es especfica de la MG ya que puede ser positiva en otras enfermedades neuromusculares. El electromiograma de fibra aislada (EMGFA) es una prueba ms sensible para estudiar la transmisin neuromuscular. Aproximadamente un 90% de los pacientes con MG leve presenta un EMGFA anormal. Un 60% de los individuos con MGO muestran anormalidades en el EMGFA de msculos de miembro superior. Este estudio tampoco es especfico de la MG y es ms difcil de realizar dada su complejidad tcnica. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina La presencia de ACRA en pacientes con manifestaciones clnicas compatibles o caractersticas de la MG confirma el diagnstico. Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueantes, moduladores y de ligadura. El nivel de anticuerpo no se correlaciona con

el cuadro clnico. Los ACRA estn presentes en un 75-85% de los pacientes con MG generalizada. Aunque los falsos positivos son raros, se han observado en pacientes con lupus eritematoso y con enfermedades hepticas autoinmunes. Estudios radiolgicos Un 10% de los pacientes de MG padecen timomas. La mayora de estos tumores son benignos pero son localmente invasores. Por esta razn, se recomienda obtener una tomografa computarizada o una resonancia magntica de trax en todo paciente diagnosticado con MG. Prueba de Tensilon La prueba consiste en cloruro de edrofonio endovenoso, el cual al ser inyectado da una mejora inmediata en el cuadro de miastenia, principalmente en la expresin facial. Electromiografa de fibra aislada.

FACTORES QUE EMPEORAN LA MIASTENIA GRAVIS

Clima clido Hipertermia corporal Trastornos emocionales Enfermedades virales respiratorias Hipertiroidismo e hipotiroidismo Embarazo, puerperio Ciclo menstrual.

TRATAMIENTO GENERAL
El tratamiento de la MG ha avanzado en los ltimos aos especialmente debido a la disponibilidad de nuevos frmaco; sin embargo, todava se discute cul es el tratamiento ms eficaz para los pacientes con esta enfermedad. Ningn tratamiento ha demostrado ser eficaz en estudios clnicos rigurosos. En algunos casos, es difcil separar una respuesta teraputica de la historia natural de la enfermedad, ya que un 22% de los pacientes no tratados experimentan una mejora espontnea. No existe un rgimen teraputico uniforme para todos los pacientes, de manera que el tratamiento debe ser individualizado. El tratamiento ideal debera ser eficaz, tener efectos secundarios mnimos, ser de fcil administracin y de bajo coste. A continuacin describir los tratamientos disponibles Frmacos anticolinestersicos Este grupo de sustancia prolonga la accin de la acetilcolina en la unin neuromuscular y mejora la debilidad muscular en cierto grupo de pacientes con MG. Estos frmacos son tiles para el tratamiento sintomtico de la MG, pero no influyen en la patogenia de la enfermedad. El bromuro de piridostigmina (Mestinon) se utiliza frecuentemente en dosis de 30-60mg cada 3 a 6 horas. La dosis se debe ajustar a la respuesta del paciente. Los efectos secundarios ms comunes se deben a los efectos muscarnicos e incluyen: dolores abdominales, diarrea, aumento de la salivacin y secreciones respiratorias. Tambin puede ocurrir bradicardia. Para controlar los efectos secundarios, se puede utilizar la atropina o el glicopirrolatos y, si dichos efectos son graves, debe considerarse un tratamiento alternativo. Corticosteroides Muchos pacientes mejoran con la administracin de corticosteroides. La prednisona en dosis de 1mg /kg/da resulta eficaz en la mejora de la debilidad muscular. Es importante seguir de cerca al paciente porque en algunos casos una o dos semanas despus de comenzar la administracin de prednisona los pacientes desarrollan una exacerbacin de la debilidad muscular. En la mayora de casos este empeoramiento se controla con Mestinon o plasmafresis (PF), pero debe vigilarse la funcin respiratoria en caso de que el paciente requiera respiracin asistida. Una vez

obtenida una mejora mxima, la dosis de prednisona se reduce gradualmente. Algunos pacientes requieren dosis bajas de corticosteroide de forma crnica para evitar remisiones. Los efectos secundarios de los corticosteroides son numerosos e incluyen aumento de peso, cambios en la piel, predisposicin al desarrollo de cataratas, lceras gstricas, infecciones, osteoporosis con necrosis vascular de ciertas articulaciones, cambios psicolgicos, etc... Se debe seguir al paciente para controlar los efectos secundarios. Plasmafresis La PF es til y eficaz en pacientes con compromiso respiratorio o bulbar que ponen en riesgo la vida del paciente. Tambin se utiliza para preparar al apaciente previo a la timectoma y acelerar la recuperacin en casos de crisis miastnicas. Los beneficios de la PF son transitorios y en general se tolera bien. Los efectos secundarios ms comunes son dificultad en el acceso endovenoso, hipotensin transitoria y arritmias. Inmunoglobulina Recientemente se ha utilizado inmunoglobulina endovenosa (Igev) en grandes dosis con buenos resultados en pacientes con MG. Se desconoce el mecanismo de accin. La dosis administrada es de 0.4 g/kg/da durante cinco das consecutivos y los beneficios son transitorios. Los efectos secundarios ms frecuentes son cefaleas, fiebre, mialgias y meningitis asptica. Otros efectos secundarios descritos incluyen reacciones anafilcticas, hipotensin, insuficiencia renal, accidentes tromboemblicos y transmisiones de hepatitis C. Inmunosupresores La azatioprina es efectiva en dosis de 2-3 mg/kg/da. Se puede realizar sola o combinada con los corticosteroides. La mejora clnica demora de unos tres a seis meses. Los efectos secundarios ms comunes son fiebre, nuseas y depresin de la mdula sea. Se debe controlar el hemograma y debe reducirse la dosis si el nmero de glbulos blancos disminuye por debajo de 3.500 unidades. Las enzimas hepticas aumentan levemente pero es rara la insuficiencia heptica. Se desconocen los efectos secundarios a largo plazo, pero puede existir un aumento del riesgo de desarrollar enfermedades neoplsicas. Las ciclofosfamida es un potente inmunosupresor que se ha utilizado en aquellos pacientes que no han respondido a otras terapias. Una forma de administracin descrita incluye una induccin endovenosa de 200 mg/da durante cinco das seguidos de una dosis oral de 3-5 mg/kg. Los efectos secundarios pueden ser graves e incluyen leucopenia, cistitis hemorrgica, sntomas gastrointestinales y anorexia. En algunos pacientes con MG se utiliza ciclosporina en dosis total de 3-6 mg/kg/da, dividida en dos dosis. Los niveles sanguneos de 100-150 mg/l se correlaciona con la

mejora clnica. Los efectos secundarios ms frecuentes son nefrotoxicidad, hipertensin, cefalea e hirsutismo. Timectoma La timectoma es ms eficaz en adultos jvenes (menores de 40 aos) con MG generalizada, pero tambin se benefician de ella otros pacientes. En pacientes con MGO los beneficios de la timectoma no son tan obvios, i existe una demora de seis meses a varios aos en la observacin de los beneficios de sta. En general, un 85% de los pacientes mejoran con la timectoma; un 35% entran en remisin, sin necesitar tratamiento farmacolgico y un 50% reducen los requerimientos de medicacin. No es posible distinguir radiolgicamente a los pacientes con timoma o hiperplasia tmica. Por tanto, estos enfermos deben someterse a la ciruga ya que el timoma puede invadir estructuras adyacentes en el mediastino. Jeretzki ha realizado una revisin reciente de los mtodos quirrgicos y las controversias al respecto de la timectoma. Crisis miastnicas El tratamiento de la crisis miastnica incluye el tratamiento de la funcin respiratoria con ventilacin asistida si la capacidad vital disminuye por debajo de 15 mg/kg. Una vez que se ha intubado al paciente y estabilizado la funcin respiratoria, generalmente se comienza el tratamiento con PF o corticosteroides endovenosos (1 mg/kg/da). Los pacientes comienzan a mejorar despus del tercer da. Las infecciones respiratorias son una de las causas que frecuentemente desencadenan una crisis miastnica.

TRATAMIENTO REHABILITACIN
Se puede utilizar: Efectuar ejercicios de kinesioterapias como ejercicios activos libres y ejercicios pasivos sin resistencia y evitar la fatigar. Aumentar el tono y se puede lograr por medio de aproximaciones, tcnica de Rood, estimulacin tctil, movilizaciones y posturas adecuadas. Usar la masoterapia ya que el masaje es til para calmar y aumentar la circulacin de la sangre a los msculos tensos y dolorosos. La termoterapia y la crioterapia son de gran utilidad para brindarles relajacin y analgesia a los pacientes. La utilizacin de la hidroterapia las permite una repercusin teraputica sobre el cuerpo y facilitan el movimiento del aparato locomotor. Terapias respiratorias. Nota: Realizar ejercicios lentamente y avanzar conforme sea la evolucin del paciente.

BIBLIOGRAFA Y LINKOGRAFA
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