CLASIFICACIN DE REAS Las reas institucionales se clasifican en crticas, semicrticas o no crticas segn el riesgo de infeccin generado por la actividad

que all se realice.(12,15) Se consideran reas crticas o de alto riesgo de infeccin, los quirfanos, las salas de parto, la sala de pequea ciruga de urgencias, la central de esterilizacin, las unidades de dilisis, reas de preparacin de soluciones parenterales.(12) Son reas semicrticas o de mediano riesgo de infeccin las unidades de cuidado intensivo, servicios de hospitalizacin, servicios de alimentos, urgencias, morgue y oncologa. Dentro de las reas no crticas o de bajo riesgo de infeccin se encuentran las oficinas, pasillos, salas de espera, consultorios, rehabilitacin cardiaca, neurologa, rehabilitacin fsica, neumologa y medicina nuclear. CLASIFICACIN DE ELEMENTOS Los materiales, artculos o equipos medico quirrgicos pueden dividirse en tres categoras de acuerdo con el riesgo relacionado con su uso. Elementos crticos: son aquellos que penetran en cavidades internas o estriles del cuerpo incluyendo el sistema vascular. Estos pueden ser: instrumental quirrgico, catteres centrales y perifricos, implantes, laparoscopios, elementos cortopunzantes, prtesis valvulares, ortopdicas, entre otros. Estos elementos deben ser sometidos al pro-ceso de esterilizacin, o en casos de emergencia se puede realizar desinfeccin de alto nivel a los laparoscopios y/o artroscopios.(2,3,10,12,15) Elementos semicrticos: son todos los artculos que entran en contacto con piel y mucosas no intactas, como por ejemplo los equipos de terapia respiratoria, de endoscopia digestiva, de hidroterapia, y cistoscopia, entre otros. Requiere desinfeccin de alto nivel (DAN). Elementos no crticos: son aquellos que entran en contacto con la piel intacta, mucosa oral o parte alta del tubo digestivo o no hacen contacto con el paciente; son ejemplo de artculos no crticos las camillas hospitalarias, ropa de cama, tensimetros, equipos para examen fsico y de electrocardiografa, entre otros. Estos elementos se deben someter a una desinfeccin de bajo nivel (DBN).(2,3,10,12,15,16) A continuacin se especificarn las precauciones que debe tener el personal para la atencin de los pacientes y el manejo de las diferentes reas hospitalarias y equipos. 1. PERSONAL 1.1. Lavado de manos La microflora de la piel contiene microorganismos residentes y transitorios. Los microorganismos residentes sobreviven y se multiplican en la piel, estos pueden convertirse en altamente virulentos, mientras que la flora transitoria representa contaminantes que pueden sobrevivir solamente en periodos limitados de tiempo. El lavado de manos con jabones y detergentes es efectivo para remover mucha de la flora transitoria y eliminar e inhibir la flora residente.(2,4,8,11,17)

El lavado de manos se define como una friccin breve y enrgica de las superficies enjabonadas, seguida por un enjuague bajo el chorro de agua. Su objetivo es reducir la flora residente, (entendiendo por sta la flora cutnea normal de las manos y antebrazos del individuo, que puede estar conformada por organismos patgenos como el Stafilococo aureus), y tambin remover las bacterias transitorias (entendiendo por estas microorganismos que se adquieren por contaminacin con el medio ambiente, generalmente no patgenos).(4,14,16-18) 1.1.1 Indicaciones(3,4,8,10,13,15,18,19) Al llegar al hospital NE: Categora II Antes de practicar maniobras invasivas como la realizacin de venopuncin perifrica o central, cateterismo urinario, aspiracin de secreciones. NE: Categora IA Antes de atender recin nacidos, ancianos y pacientes en estado crtico. NE: Categora II Antes de atender enfermos con compromiso inmunolgico. NE: Categora IIA. Antes y despus de manipular heridas quirrgicas, traumticas o asociadas con un procedimiento invasivo. NE: Categora IIA Siempre que se entre en contacto con membranas mucosas, sangre y lquidos corporales, as como con secreciones o excresiones. NE: Categora IIA Despus de atender personas infectadas o colonizadas con microorganismos epidemiolgicamente significativos, por ejemplo microorganismos multirresistentes. NE: Categora IIA 1.1.2. Recomendaciones generales El personal mdico y de enfermera debe usar uas cortas, limpias y sin esmalte. No usar uas artificiales.(2,4,6,20) NE: Categora IIA No usar jabones cosmticos en el rea hospitalaria.(10,11,16) NE: Categora IIA El secado de las manos cumple dos funciones principales: retirar el exceso de agua y los microorganismos muertos o inhibidos. La toalla de tela acta como objeto inanimado que porta microorganismos de ah que cuando se reutiliza, algunos de ellos se adhieren a la piel de los prximos en secarse perdindose la accin microbicida del jabn.(10) NE: Categora IIA Antes de prcticarse el lavado de manos deben ser retiradas todas las joyas de las manos. No se debe portar joyas durante la jornada de trabajo.(2,4,6,20) NE: Categora IIB El primer lavado del da debe incluir el lavado de las uas. NE: Categora IIB No usar cepillos durante el lavado de manos.(2,8,20) NE: Categora IIIB Desocupe por completo los dispensadores de jabn cuando adicione nuevo jabn

 Las personas con heridas, quemaduras o lesiones abiertas en las manos o brazos no pueden frotarse, porque esto aumenta el conteo bacteriano, por consiguiente deben abstenerse de participar en los procedimientos quirrgicos .(2,8,10) 1.1.3. Tcnica de lavado de las manos El lavado de las manos con jabn corriente es efectivo para la remocin mecnica de microorganismos transitorios, cuando ste se realiza con agentes antimicrobianos destruye o inhibe el crecimiento microbiano (remocin qumica). Es conocido que el principal factor que influye en la efectividad del lavado quirrgico diferente al agente antisptico es la tcnica del lavado.(2,11,14,21) 1.1.3.1 Lavado de las manos(4,15,17,19) Humedecer las manos, adicionar la solucin indicada. NE: Categora IA Realizar un vigoroso frotamiento de las superficies y la parte lateral de las manos por lo menos durante 10 segundos seguidos. NE: Categora IA Enjuagar bajo una fuente de agua.(2-8,10,13-15,19,20) NE: Categora IA Secar las manos con toallas de papel. NE: Categora IIA 1.1.3.2. Lavado quirrgico de las manos Realizar por cinco minutos el lavado inicial de las manos al comenzar el da.(6,15,20) NE: Categora IIA Hacer un lavado de manos de dos minutos entre cada ciruga.(2,16,20) NE: Categora IIA No tocar objetos no estriles una vez realizado el lavado de manos, si esto sucede se debe repetir todo el procedimiento. Evitar mojar el vestido quirrgico. Lavado inicial:(15,20) NE: Categora IIA Abrir el grifo de agua ajustando la cantidad y la temperatura Mojar las manos, brazos y codos; enjabonarlos bien con solucin antisptica (Anexo 1) y enjuagarlos. NE: Categora IIA Luego realizar el lavado de las uas, manteniendo las puntas de los dedos (incluyendo el pulgar) juntos y uniformes. Enjuagar. Continuar el lavado empezando con el pulgar, 10 veces con cada uno de los dedos por las cuatro caras. Adicionalmente, frotar los pliegues cutneos de nudillos y codos para hacerles penetrar el jabn. Agregar pequeas cantidades de agua durante el lavado. Frotar el antebrazo 10 veces en forma circular teniendo en cuenta los cuatro planos (anterior, posterior y laterales) iniciando por la parte distal hacia la proximal. El lavado idealmente debe extenderse unos seis centmetros por encima del codo.

 Mantener los brazos retirados del cuerpo y hacia arriba, permitiendo que el agua escurra hacia los codos.(20,15,17,19) NE: Categora IIA Las manos y brazos despus del lavado quirrgico deben secarse con una compresa estril, antes de vestir la blusa quirrgica y los guantes. Debe coger la compresa por una de sus esquinas y secarse en el siguiente orden: mano, antebrazo y codo, luego con la mano seca tomar la compresa por el extremo seco inferior y repetir el procedimiento en la otra mano. NE: Categora IIA 1.1.3.3. Friccin higinica de las manos Procedimiento que se realiza entre paciente y paciente con el fin de remover la flora transitoria de las manos utilizando soluciones antispticas con alcohol isoproplico con concentraciones entre el 70 y 90%.(17-19, 22-25) NE: Categora IIA. Se utiliza la solucin con emolientes (glicerina por ejemplo) frotando las palmas y zonas interdigitales durante 10 a 15 segundos. No se debe realizar este procedimiento si: No se ha realizado el lavado de las manos al inicio del turno Se ha entrado en contacto directo con fluidos corporales. En este caso se debe realizar el lavado clnico de las manos antes de realizar cualquier otro procedimiento.(17-19) NE: Categora IIA 1.2. Ropa quirrgica La ropa quirrgica adecuada es aquella que representa una barrera efectiva entre la piel, el cabello, la orofaringe, los pies y el ambiente quirrgico. Para disminuir la posibilidad de contaminacin de la ropa de ciruga, es importante vestirse en el siguiente orden: -Gorro: debe colocarse antes del vestido de mayo, el cabello debe quedar totalmente cubierto para prevenir la cada de partculas en el vestido quirrgico. Se debe cambiar si accidentalmente se ensucia.(2,6) -Vestido quirrgico o "vestido de mayo": debe tener las siguientes caractersticas;(20) de tejido fino, estrecho, fresco, limpio y representar una barrera efectiva. Las polticas para el manejo del vestido quirrgico vara entre hospitales, as como tambin el uso de ste por fuera de las salas. El vestido quirrgico debe usarse nica y exclusivamente dentro de la institucin. No debe utilizarse para salir a zonas comerciales, a la casa o a la calle.( 6,13,20,23) Para circular dentro de la institucin con el vestido quirrgico utilice una bata blanca encima, excepto en los casos en los cuales la intervencin practicada se considera infectada o ste se haya manchado.(13,16,26-27) Para reingresar a las salas de ciruga se puede utilizar el mismo vestido quirrgico, excepto en las siguientes situaciones: Haber atendido a pacientes infectados o haber realizado curaciones El vestido quirrgico est sucio o manchado.

-Bata quirrgica: las blusas estriles deben tener material impermeable en la regin frontal y en las mangas. La parte delantera de la bata, de la cintura hacia arriba hasta el nivel de los hombros y de las mangas hasta los codos se considera rea estril. (20) Muchas batas tienen un puo de poliester que no es resistente a los fluidos, por lo tanto se hace necesario que ste sea cubierto totalmente por el guante. Esta bata debe usarse nica y exclusivamente en el rea quirrgica. -Polainas: no se ha demostrado que el uso de polainas disminuya el conteo de bacterias en la sala de ciruga. Ideal-mente deben ser de material impermeable y cubrir totalmente los zapatos.(16,27) Las polainas deben colocarse despus del vestido quirrgico e inmediatamente antes de ingresar a los quirfanos. No utilizarlas fuera de las salas de ciruga. Se puede prescindir de su uso utilizando zapatos exclusivos para el quirfano. (20,26) Mascarillas faciales o tapabocas: las mscarillas se utilizan como filtro bacteriano y se contaminan con saliva hmeda cargada de bacterias rpidamente despus de que se colocan. Las mscaras de gasa o de tela no ofrecen en realidad proteccin adecuada, se deben utilizar preferiblemente desechables y cubrir totalmente la nariz y la boca. (20,26-28) NE: Categora IIA Si sangre o fluidos del cuerpo, tocan la mscara, sta debe ser reemplazada. Si un procedimiento tiene la posibilidad de salpicar la cara o los ojos, todo miembro del equipo debe usar protectores ya sean mascarillas con visera o gafas quirrgicas.(2,20,27,28) Solamente se cambiarn las polainas, gorros y tapabocas en los casos que existan salpicaduras de sangre y fluidos corporales. -Guantes: se deben usar guantes estriles para ejecutar la manipulacin de los elementos estriles. Las manos nicamente deben tocar la parte interna de los guantes, si se toca la parte externa del guante ste se considera contaminado, por lo tanto se debe cambiar.(2,4,6,8,10,11,20,21,29,30)NE: Categora IIA. Si los guantes contienen polvo para lubricar la postura, todos los vestigios de ste se deben remover con una compresa hmeda estril.(2,4,6,8,10,11,20,21,29,30) NE: Categora IA. En procedimientos no estriles se pueden utilizar guantes limpios de examen para proteccin del trabajador de salud utilizando un par de guantes por paciente. Los guantes no sustituyen el lavado de las manos.(2,4,6,8,10,11,20,21,29,30) NE: Categora IIB Una vez se retiren los guantes se debe realizar nuevamente el lavado de las manos.(2,4,6,8,10,11,20,21,29,30) NE: Categora IIA. 2. REAS HOSPITALARIAS 2.1. Trnsito o circulacin El acceso o el paso del personal, pacientes y/o visitantes de un rea a otra (crtica, semicrtica y no crtica) dentro de la Institucin debe cumplir las siguientes normas para la prevencin y control de la infeccin. El acceso del personal, pacientes y/o visitantes a las reas hospitalarias ser limitado en las zonas demarcadas con lneas de color rojo o avisos de "rea restringida"

 Los pacientes deben ser trasladados por la ruta ms directa al rea de destino para evitar la contaminacin cruzada.(2,6,10,12,14,29-31) NE: Categora IIB Limitar el nmero de personas en las reas crticas principalmente durante la realizacin de procedimientos (mximo 10 personas), debido a que los niveles de contaminacin microbiana son proporcionales al nmero de personas que se encuentran en el rea.(2,6,12,20,29-31) NE: Categora IIB Recomendaciones especficas para los quirfanos(2,6,12,20,29-31) Mantener ventilacin con presin positiva en los quirfanos con relacin a las reas adyacentes. NE: Categora IIA Mantener como mnimo 15 recambios de aire por hora. NE: Categora IIA Mantener cerradas las puertas de los quirfanos una vez ha iniciado el procedimiento evitando as interferir con el sistema de ventilacin de la sala quirrgica o mezclar el aire de la sala con el pasillo.(2,6,21,29-31) NE: Categora IIA Usar flujo laminar para cirugas de implantes ortopdicos. NE: Categora IIA El equipo quirrgico debe permanecer dentro de la sala durante todo el procedimiento y la comunicacin verbal debe limitarse a lo estrictamente necesario. NE: Categora IIB. Utilizar filtros de aire. Deben ser filtros seriados en los cuales el primero debe tener una efectividad de filtrado del 30% como mnimo y el segundo una efectividad del 90% o filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) con una efectividad del 99,97%.(2,6,21,27,29-31) NE: Categora IIA. Es necesario cambiarlos de acuerdo con la indicacin del fabricante. 2.2. Limpieza y desinfeccin La limpieza practicada en Instituciones prestadoras de salud excluye el uso de la escoba para barrer, debido a que muchos microorganismos depositados en el piso, pueden hacerse viables si se les levanta por la accin de corrientes de aire que se pueden formar. De acuerdo con la clasificacin de reas y de desinfeccin: la desinfeccin de bajo nivel (DBN) se recomienda para reas no crticas, la desinfeccin de nivel intermedio (DNI) para las reas semicrticas y reas crticas.(3,10,15) NE: Categora IIA. Los desinfectantes ms comnmente utilizados son los compuestos clorados y fenlicos, estos ltimos no se encuentran disponibles en Colombia.(3,10,14) (Anexo 1) No existe evidencia con relacin a la rotacin de desinfectantes dentro de las instituciones hospitalarias, nicamente se est realizando este tipo de acciones en la industria farmacutica. La tcnica de limpieza y desinfeccin recomendada incluye el empleo de los siguientes principios:

 De arriba hacia abajo: iniciando por techos, luego paredes y puertas; y por ltimo suelos De adentro hacia fuera iniciando por el lado opuesto a la entrada Iniciar de lo ms limpio y terminar en lo ms contaminado, evitando as la proliferacin de microorganismos Las superficies deben quedar lo ms secas posibles. La humedad favorece la multiplicacin de los grmenes Al cambiar de labor, es necesario lavar muy bien los guantes y desinfectarlos o desecharlos si es necesario Retirar elementos y/o residuos hospitalarios segn las normas de bioseguridad y manejo de los mismos. A continuacin se especificarn los tres tipos de limpieza: terminal, recurrente y semanal para cada rea de la institucin. .2.1. Limpieza recurrente(3,10,14,29-30,34) Se considera limpieza recurrente a la desinfeccin realizada despus de cada procedimiento quirrgico(10,20,29-30) o la limpieza diaria de la habitacin ocupada. 2.2.1.1. rea crtica Materiales Carro de aseo hospitalario, bolsas roja, negra, amarilla y blanca, detergente desengrasantes, desinfectantes, balde, guantes negros y rojos (quirfanos), bayetilla, trapero y tapabocas. Procedimiento 1. Retirar elementos usados con el paciente (desechos comunes, ropa, material que ha tenido contacto con fluidos corporales) y distribuirlos de acuerdo con el proceso establecido en el protocolo institucional de "Manejo de residuos especiales" 2. Humedecer un pao o bayetilla en solucin jabonosa desinfectante y/o hipoclorito de sodio a 500 ppm (Anexo 2) o alcohol al 70%. No se debe sacudir ningn elemento ya que el polvo contiene microorganismos o grmenes que se pueden dispersar. Limpiar en el siguiente orden: Equipos como mquina y carro de anestesia, mesa auxiliar, electrocauterio, mesa de mayo, mesa de reserva, lmparas cielticas, atriles, portaplatn, portabandeja, cables y vitrinas. Mesa quirrgica y colchoneta por ambos lados. 3. Trapear con pao hmedo el suelo, teniendo en cuenta las tcnicas recomendada 4. Dotar la sala de las bolsas para desechos hospitalarios Nota: El siguiente procedimiento quirrgico se debe iniciar nicamente cuando las superficies tanto en muebles como en pisos estn secas.

Los traperos y baldes se deben lavar entre cada limpieza. (CDC HIPAC 2001) NE: Categora IIB Todos los procedimientos quirrgicos se consideran contaminados, no slo en los casos en que el diagnstico infeccioso este confirmado; por lo tanto el manejo de la sala y del instrumental debe seguir los pasos de cualquier procedimiento. En los casos en que el diagnstico infeccioso est confirmado el instrumental al igual que la ropa debe ser rotulado como "contaminado" antes de ser enviado a la central de esterilizacin o lavandera respectivamente. La desinfeccin de reas crticas: los quirfanos, salas de procedimientos (curaciones, suturas) deben limpiarse con desinfectantes de nivel intermedio como limpieza terminal (Anexo 1), y as mismo se deben limpiar y desinfectar una vez cada semana.(3,10,20,29-30) NE: Categora IIB No se recomienda el uso de la aspersin como mtodo de desinfeccin de reas debido a la falsa seguridad que se da al personal y al riesgo de inhalacin de sustancias txicas tanto del personal como del paciente CDC HIPAC.(33,35) NE: Categora IB 2.2.1.2. rea semicrtica La limpieza y desinfeccin de la habitacin se debe realizar cuando el paciente no tenga visita. Materiales Carro de aseo hospitalario, bolsas roja, negra, amarilla, blanca, detergente y desengrasante, desinfectante, balde, guantes, bayetilla y trapero. Procedimiento 1. Utilizar los guantes rojos para realizar el aseo y desinfeccin del bao y negros para la limpieza de la habitacin. 2. Retirar los elementos usados por el paciente (desechos comunes, ropa, material que ha tenido contacto con fluidos corporales). Esta actividad se debe hacer tres veces al da y/o cuando lo requiera el paciente. 3. Humedecer un pao o bayetilla blanca en solucin detergente jabonosa. No se debe sacudir ningn elemento. Limpiar en el siguiente orden: Nichos, paneles de habitacin Closet Barandas de la cama Muebles y elementos como: televisor, telfonos, mesa de noche, mesa puente Lavamanos incluyendo sifones 4. Lavar el cuarto de bao incluyendo el sanitario utilizando pao, guantes y desinfectante de nivel intermedio. (Anexo 1 y 2)

El aseo rutinario de los patos, rioneras, platones y orinales consiste en lavar con agua y secar cada vez que se use. Se sometern a aseo terminal estos elementos al egreso del paciente; este aseo consiste en: Lavar con agua y jabn Realizar inmersin en una solucin de hipoclorito de sodio a 50 ppm (Anexo 2) Enjuagar, secar Colocar marquilla de "desinfectado", Nota: Para pacientes de estancia prolongada se realizar un aseo terminal cada semana. 5. Trapear los suelos con pao humedecido con solucin detergente. Cuando en la habitacin se encuentra un paciente con diagnstico de algn tipo de patologa infectocontagiosas y/o inmunosupresin tener en cuenta: 1. El personal de aseo debe colocarse bata, tapabocas, gorro y guantes, segn el tipo de aislamiento que requiera. 2. Utilizar desinfectantes de nivel intermedio (Anexo 1 y 2), alcoholes al 70%, formaldehido 3. Mantener la puerta cerrada y ventanas abiertas. 1. Lerma C. Asepsia y Antisepsia -Historia y Cultura. Documento preliminar. 1999 2. FELAC. Herida e infeccin Quirrgica. Curso avanzado para cirujanos. Legis S.A. Santa Fe de Bogot, Colombia. 1999, 67-80. 3. Arroyave M, Gonzlez G. Infeccin Intra-hospitalaria: Prevencin y control. Comit de control de infecciones. Hospital Universitario San Vicente de Paul. 3a. edicin. 1999, 103-106. 4. Guideline for handwashing and hospital enviromental control. 1985. 5. CDC. Guidelines for Isolation precautions in hospitals 1995. 6. Guideline for prevention of surgical site infection. 1999. 7. Gmez Muoz JM, Echeverri de Pimiento S, Cuervo Polanco MP, et al. Gua para la prevencin de infecciones intravasculares asociadas con CVC. Actual. Enf. 2000; 3(2): 34-41. 8. Laboratory Centre for Disease Control, Health Cnada. Infection control guidelines. Supplement. Hand washing, Clea-ning, Disinfection and Sterilization in Health Care. 1998. 9. Divisin Mdica. Circular interna: guas de manejo institucional. 1999. 10. ACOFAEN, Instituto de Seguros Sociales. Gua de intervencin en enfermera basada en la evidencia: Infecciones Intrahospitalarias. 11. Guideline for Hand washing and hand antisepsis in health care settings. Reprinted with permission Larson E. American Journal of infection control 1995, 24(4): 312-342. 12. Johnson & Johnson Medical. Instruccin Programada en Asepsia. 1994.

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