Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
FICHA CENSAL - DATOS PERSONALES AGENTE (la presente tiene valor de DECLARACIN JURADA)
Instrucciones Generales: - Esta ficha deber ser presentada con fotocopia de la primera hoja del documento de identidad. - Para informar nmeros de documentos o fechas, por favor consignar una cifra por casillero. - En los casos que no alcancen los lugares para la carga de los datos de hijos, menores en guarda, familiares a cargo, servicios extraprovinciales o capacitacin; srvase agregar otra hoja (segn corresponda) completando los datos faltantes.
DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS 1 NOMBRES TIPO DOCUMENTO 2 SEXO 3 CUIL: CARPETA MDICA NMERO FECHA NACIMIENTO LOCALIDAD PROVINCIA ESTADO CIVIL 6 FECHA ENLACE FECHA DIVORCIO FECHA CIUDADANIA FECHA FALLECIMIENTO
5
N DOCUMENTO
APTITUD FSICA 4
A PAIS
D D D D
M M M M
A A A A
DOMICILIO 7
CALLE PISO LOCALIDAD TELFONO FAX E - MAIL LUGAR FIRMA AGENTE DPTO.
MANZANA
N ESCALERA
C. POSTAL
NMERO NMERO
FECHA
1 - En el caso de las agentes mujeres, informar solamente el apellido de SOLTERA. 2 - Informar dentro de las siguientes posibilidades: LE - LIBRETA DE ENROLAMIENTO, LC -
LIBRETA CVICA, DNI - DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD. Para los agentes extranjeros no naturalizados consignar: PA - PASAPORTE o CE - CDULA DE IDENTIDAD. 3 - M-MASCULINO o F-FEMENINO segn corresponda. 4 - Indicar, segn corresponda: APTO ABSOLUTO, APTO RELATIVO, APTO PROVISORIO, INAPTO. 5 - Informar, en cualquiera de los casos en que corresponda el dato: da y mes con DOS dgitos y siempre el ao con CUATRO dgitos. 6 - Puede ser: SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIDO DE HECHO, CASADO Y SEPARADO DE HECHO, VIUDO Y UNIDO DE HECHO, DIVORCIADO Y UNIDO DE HECHO. 7- Informar el LTIMO EXCLUSIVAMENTE.
Pgina 1 de 6
DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRES TIPO DOCUMENTO
N DOCUMENTO
A A A
A A A
A A A A A
FECHA
Pgina 2 de 6
DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRES TIPO DOCUMENTO
N DOCUMENTO
A A
A A
A A
APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADO FECHA NACIMIENTO D M FECHA RES. JUDICIAL GUARDA D M FECHA FALLECIMIENTO D M
A A A
FECHA
Pgina 3 de 6
DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRES TIPO DOCUMENTO
N DOCUMENTO
A A A
A A A
A A A
FECHA
Pgina 4 de 6
DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRES TIPO DOCUMENTO
N DOCUMENTO
CAPACITACIN
NIVEL 8 TTULO OBTENIDO 9 EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN
FECHA
8 - Informar TODOS los que el agente haya obtenido: PRIMARIO (E.G.B.); MEDIO/TCNICO
(POLIMODAL); TERCIARIO (SUPERIOR NO UNIVERSITARIO); UNIVERSITARIO; POSTGRADO. 9 - CONSIGNAR EL NOMBRE QUE FIGURE EN LA CERTIFICACIN RESPECTIVA.
Pgina 5 de 6
DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRES TIPO DOCUMENTO
N DOCUMENTO
DESDE
MES AO DA
HASTA
MES AO
SI
NO
FECHA
SELLO ORGANISMO
10 - Cuando se informen servicios prestados fuera del mbito de la Administracin Provincial, consignar
segn corresponda: NACIONAL, MUNICIPAL, COMUNAL o DE ORDEN PRIVADO. donde el agente preste servicios.
11 - Indicar, segn corresponda, el Ministerio, la Secretara de Estado o el Organismo Descentralizado 12 - Indicar, segn corresponda: DIRECCIN GENERAL, ESCUELA, HOSPITAL, COMISARA,
JUZGADO, etc.
Pgina 6 de 6