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INTRODUCCIN
El embarazo es un estado hipercoagulable Proteccin contra la hemorragia durante el aborto y el nacimiento Es un riesgo de trombosis cinco veces mayor
La incidencia de trombosis venosa es 6 veces ms frecuente La prevalencia de trombolismo venoso es de 1 en 1000 embarazos, 40% evoluciona a embolismo pulmonar
La trombofilia incrementa el riesgo a 1 y 6 mujeres complicando el riesgo tambin de desprendimiento de placenta, preeclampsia, aborto y muerte fetal.
El objetivo de la anticoagulacin es prevenir y tratar la trombosis materna y mejorar los resultados del embarazo Reducir la morbilidad y mortalidad materna Proteccin fetal
Aumento en la presin de los vasos por el tero Aumento de la distensibilidad y capacitancia venosa Disminucin de la protena S y aumento de la C Plaquetopenia del embarazo
El nacimiento se relaciona con lesin vascular lo que activa la cascada de la coagulacin El proceso de coagulacin se normaliza 4 a 6 semanas posparto
Consideraciones en el embarazo
Hay un incremento de las protenas que se unen a la heparina Los agentes que cruzan la placenta son potencialmente teratognicos El 45% de los embarazos no se logran por el uso de anticoagulantes Se debe de individualizar la teraputica empleada en relacin riesgo-beneficio
Heparina no fraccionada
Molcula de 3000a 30000 daltons No atraviesan la barrera placentaria, no teratognico No se excreta por leche ni se absorbe por va abdominal Tx primera eleccin en el embarazo
Su efecto se debe a su afinidad con la antitrombina III ( va intrnseca) Se alarga el TPTa Se administra mediante infusin IV o va subcutnea Vida media de 90 minutos Metabolismo a travs de hgado y rin
Heparinizacin
Obtener estudios en base de TPTa y plaquetas Heparina endovenosa 24000 U a 40000 U por da diluidas en solucin salina al 9% controlado con bomba. Mantener el TPT 2 veces de su valor basal en anticoagulacin intensa Determinar dmeros D sricos
30% con riesgo de producir malformaciones 14 a 56% de riesgo de aborto Puede producir restriccin del crecimiento, prematurez y muerte fetal Warfarina en mujeres con vlvulas cardiacas mecnicas Se debe ajustar la dosis a INR 2.0 a 3
Antiagregantes plaquetarios
ASA inhibe la cox2 dosis de 50 a 1200mg Se utiliza con heparina en trombofilias como el SAF Prtesis valvulares Efectos adversos, hemorragia, hipersensibilidad, exantema, alopecia y prpura
Dipiridamol
Inhibe la fosfodiesterasa disminuyendo la agregacin plaquetaria
Se necesitan dosis repetidas por su efecto breve
Agentes trombolticos
Lisan los trombos preexistentes Potencializan vas fibrinolticas Se usa la estreptocinasa Y activador tisular de plasmingeno recombinante Riesgo de aborto, parto pretrmino, hemorragia uterina grave y hemorragia fetal
Anticoagulacin inicial
Mujeres con warfarina deben ser convertidas a HBPM antes del embarazo o despus de la concepcin Va parenteral El tiempo de vida media de la warfarina es de 36 a 42 hrs con riesgo de aborto
En mujeres con prtesis valvulares se prefiere usar heparina de la 6ta a la 12ava semana de gestacin Warfarina hasta las 37 semanas de gestacin con cambio a heparina Se puede usar dosis bajas de warfarina en INR entre 2 y 3
Manejo anteparto
Contar con BH, plaquetas y tiempo Iniciar con bolo de heparina 5000 U y continuar 1000 U ms por hora (TPT) 1.5 veces el valor basal 5 a 10 das conversin a HBPM Para mantener TPT en 1.5 veces el valor control
Da 5. Continuar dosis de acenocumarina y heparina segn da anterior Da 6. Ajustar dosis de acuerdo a TP de control
Manejo intraparto
Suspender la heparina 24 hrs antes de la induccin Riesgo de hematoma epidural En pacientes de alto riesgo suspender 6 hrs antes del nacimiento Se administra sulfato de protamina en operaciones de urgencia o trabajo de parto avanzado
En tratamientos con cumarnicos se indica cesrea para proteger al feto de hemorragia intracraneal En intervenciones de urgencia con anticoagulantes orales, administrar plasma fresco 10 a 15 ml/kg Administrar 10 mg de vitamina k IV
En pacientes con prtesis valvulares con uso continuo de heparina IV, suspender es fase activa
PUERPERIO
En pacientes estables reiniciar la anticoagulacin 4 a 6 hrs despus del parto Heparina bolo de 5000 U Warfarina iniciarse en el primer da posparto hasta 6 semanas posparto En trombosis durante el embarazo hasta 6 meses