El dibujo como medio de comunicacin en la entrevista inicial con nios con cncer

Publicado en la revista n034 www.aperturas.org Autor: Olivares Paret, Almudena

Resea: Drawing as means of communication at the initial interview with children with cancer. Autor: Alain Di Gallo. Journal of Child Psychotherapy, vol. 27, n 2, 197-210. 2001

El artculo reseado centra su atencin en los objetivos principales en la entrevista inicial con nios enfermos de cncer, en la evaluacin del paciente y de los recursos familiares para afrontar cuanto supone emocional y vitalmente la enfermedad oncolgica. Para ello el autor emplea el dibujo como medio de expresin y comunicacin en un dilogo donde no slo se interviene a travs de las palabras. La produccin grfica ofrece una va de acceso a un significado profundo al que de otro modo sera difcil llegar. Al mismo tiempo el autor aporta material clnico grfico muy valioso, dada la escasez de publicaciones al respecto, ilustrativo de su trabajo.

La resea seguir el guin propuesto por el autor en el desarrollo del artculo, de forma que se presentarn en primer lugar las aportaciones expuestas en la introduccin, la entrevista inicial con nios con cncer, el significado del dibujo del nio en el proceso de evaluacin y su aplicacin clnica. Se irn comentando y discutiendo aspectos relevantes a lo largo de todo el desarrollo, incluyendo aportaciones pertinentes de otros autores de inters.

Introduccin

El autor comienza sealando la importancia de la intervencin psicosocial junto con la intervencin mdica en el tratamiento de la enfermedad oncolgica en el nio por el impacto emocional, el estrs y el dao corporal que sta supone, su tratamiento y los cambios que conlleva a nivel personal y en el entono social.

La multitud de trabajos fruto de la investigacin en psicooncologa muestran la fractura que supone la enfermedad cancergena en la vida de la persona y su familia y los mecanismos que se desencadenan para hacerle frente, desde factores psicosociales como la red de apoyo social, los estados emocionales, el control percibido, etc. a estrategias de afrontamiento que favorecen la adaptacin durante el proceso de diagnstico y tratamiento e, incluso, un mejor pronstico a la enfermedad (Olivares Paret, 2003). Incluso el infante que, por su momento

evolutivo, todava no llega a la comprensin cognitiva de lo que supone esta enfermedad es capaz de percibir la amenaza, el miedo y la incertidumbre en su propio cuerpo y en quienes lo rodean, expresndolo de un modo distinto a las palabras que an le faltan.

Este trabajo aporta la riqueza del simbolismo expresado a travs de los dibujos infantiles como medio por el cual llegar a la experiencia profunda que supone la enfermedad para el nio, su invasividad en la representacin de su mundo interior, su estado de nimo y sus recursos yoicos. Como indica el autor los nios con cncer rara vez hablan directamente de sus sentimientos. El simbolismo del lenguaje, por lo directo que es, presenta tambin una amenaza para ellos (Di Gallo, 2001, p.197). De ah la necesidad de crear un espacio comn entre la realidad y la fantasa donde a veces son difciles las palabras, pero que favorezca una comunicacin respetuosa de la resistencia y al tiempo creadora de un vnculo entre paciente y terapeuta en el cual poder ir dejando aparecer sus miedos y ansiedades a travs de los trazos, formas, tamaos, colores, etc. Entendido de este modo, este lugar comn nos evoca el bien conocido espacio transicional de Winnicott (1979), donde la comunicacin a travs del dibujo toma una funcionalidad similar al juego y la representacin del nio expresa la situacin de su espacio vital actual. Siguiendo a Aberastury (1991), el dibujo ofrece la posibilidad de recrear su propia imagen mutilada y ofrecer un canal a la angustia que genera la enfermedad, favoreciendo su disminucin y un mejor manejo de la misma.

La entrevista inicial con nios con cncer

En la primera entrevista, Di Gallo recibe en primer lugar a la familia con el fin de explicar su funcin y recoger informacin sobre la situacin familiar, las relaciones entre sus miembros y el deseo de recibir apoyo psicosocial confiando a su hijo al terapeuta, en el momento de enfermedad en el que se ven inmersos. En la entrevista con el nio se busca verificar este deseo, adems de explorar la disposicin, necesidades y capacidades del infante para establecer un dilogo y su desarrollo previsible.

El autor apunta que normalmente la disposicin del nio al dilogo guarda estrecha relacin con el estilo de comunicacin familiar, cuanto ms fluida sea en casa ms fcil es para el hijo abrirse al terapeuta y contarle sus cosas. En el caso de familias con escasa comunicacin, donde el equilibrio familiar se sostiene a travs de un estilo defensivo, las intervenciones y el afecto que promueve la relacin teraputica puede vivirse como una amenaza. Pero este dilogo tambin depende de la capacidad emptica del terapeuta, de su acercamiento y respeto al modo en que los miembros de la familia estn sobrellevando la situacin en la que se encuentran. El trabajo con enfermos de cncer en general, y en especial con nios,

moviliza en el terapeuta muchos sentimientos contratrasferenciales imprescindibles de manejar para no identificarse con el sufrimiento del nio e incrementar as su ansiedad.

En el trabajo teraputico con nios enfermos de cncer el objetivo prioritario no es trabajar desde los conflictos en general, sino establecer un dilogo significativo y confiado que permita la integracin de la experiencia traumtica causada por la enfermedad, el fortalecimiento de su yo, la recuperacin de aquellas partes daadas y el mantenimiento de una experiencia de continuidad y coherencia corporal. Di Gallo insiste en la importancia de la edad del nio, la etapa de su desarrollo cognitivo y emocional y sus capacidades fsicas y psquicas para el establecimiento y desarrollo de la comunicacin. Resalta tambin la evaluacin de los recursos de afrontamiento ante las tensiones y restricciones fsicas, psquicas y sociales que genera la enfermedad y el reconocimiento y respeto de mecanismos defensivos bsicos como la regresin, cuando est amenazada la propia supervivencia. Si estos mecanismos son generalizados como forma de autoproteccin yoica, impedirn el contacto apropiado del nio con su entorno y la posibilidad de establecer un dilogo. La tarea del terapeuta consistir en ayudar al nio a buscar salidas a su aislamiento; en nios pequeos y en periodo de latencia la intervencin requiere ms recursos que slo el verbal.

El autor cita los criterios para la psicoterapia con nios oncolgicos aportados por Brgin (1992), dependiendo del estado psico-fsico del nio y de la severidad de la enfermedad:

Evaluacin de las funciones del yo y de los mecanismos defensivos.

Modalidad de establecimiento del contacto del nio y factores que facilitan la comunicacin: intereses, creatividad, humor, expresin y regulacin emocional. Representacin del self: sentimiento de vala personal, vivencia de su yo corporal e integridad de su cuerpo.

Relaciones objetales, figuras significativas, arraigo en su entorno social e importancia del apoyo externo para el mantenimiento del equilibrio personal.

El significado del dibujo de un nio en el proceso de evaluacin

En toda intervencin teraputica en la clnica infantil, el dibujo, al igual que el juego, es un medio de expresin que los nios emplean con frecuencia y que resulta muy til en el tratamiento. Siguiendo a Luquet (1978) resaltamos la necesidad de considerar el estadio evolutivo del nio para comprender el desarrollo del grafismo correspondiente a cada edad, desde el garabato de los primeros aos donde predomina la descarga motora, a la etapa preesquemtica entre los 3 y los 6 aos donde hay intencin figurativa, se empiezan a imitar objetos y a representar el cuerpo humano, la etapa de realismo intelectual entre los 6 y los 7 aos donde aparecen los elementos reales de cada objeto, y la etapa del realismo visual a partir de los 9 aos donde se aprecian elementos de desarrollo intelectual como la dimensionalidad y la perspectiva. De acuerdo con otro importante estudioso del grafismo infantil, Widlcher (1971), descubrimos en cada etapa el deseo del nio de expresar la realidad que l experimenta y conoce, lo que a l le llama la atencin, no necesariamente la representacin que el adulto esperara encontrar.

Di Gallo seala que en el proceso teraputico el dibujo tambin se ve influido por la relacin del nio con el terapeuta adems de expresar su estado actual y sus experiencias, por lo que adquiere un significado especial que slo puede ser comprendido desde este contexto privilegiado, donde el dibujo cobra mayor relevancia comunicativa y expresiva. En este sentido Dio Bleichmar (2005) seala la importancia de la actitud del terapeuta en el encuentro interpersonal, la empata y la invitacin a la participacin permiten en el nio el inicio del contacto y favorecen la comunicacin, observando en todo momento las modalidades de relacin que activa el infante.

Di Gallo alude a la revisin de la literatura sobre los dibujos infantiles realizada por MeiliSchneebeli (1993) donde diferencia las siguientes funciones:

funcin comunicativa: el dibujo es un espacio de expresin del mundo interno del nio al exterior, permitiendo as el contacto con el entorno que le rodea.

funcin holstica: el dibujo muestra la visin del nio de su mundo y de sus sentimientos en su totalidad, esta condensacin creativa en los objetos que representa le proporciona confianza y satisfaccin.

funcin ilustrativa: muestra la etapa citada del realismo visual de Luquet donde el nio busca imitar la realidad que ve. Segn Meili-Schneebeli el dibujo se presenta por s mismo y no tiene valor simblico (Di Gallo, p. 201).

funcin expresiva: todo cuanto el nio hace en el dibujo, su modo de dibujar, cmo emplea los materiales, lo que representa, expresa su estado mental y su estado de nimo en el momento actual.

Para Di Gallo el dibujo es una aproximacin a la personalidad del nio, concuerda con Widlcher (1987) en que la lectura del dibujo en su totalidad nos muestra su relacin afectiva con su entorno, sus movimientos de acercamiento y retirada, su deseo o miedo, que caracteriza su relacin con la gente y las cosas (Di Gallo, p. 201). Como vemos, ambos autores abogan por el significado simblico inherente al dibujo que en ocasiones conduce a contenidos ms profundos, de carcter inconsciente, ms all de su contenido manifiesto. El autor vuelve a citar a Widlcher para destacar los procesos de condensacin y desplazamiento que, como en el sueo, aparecen en el dibujo y en el comentario espontneo del nio: Dibujar es un juego. De hecho tiene en comn con el juego los elementos de seriedad y fantasay la paradoja revelada por la aparente antinomia entre seriedad e inintencionalidad se resuelve con la hiptesis de la actividad psquica inconsciente (Di Gallo, p. 201). Sin embargo Di Gallo previene de la tentacin por parte del terapeuta de buscar significados encubiertos ms all de lo que el nio desea expresar en el inicio de ese dilogo todava incipiente. Antes de hacer inferencias sobre el dibujo es importante partir del relato del nio del contenido manifiesto y su propia interpretacin. Como indica Rodulfo (1991) hemos de unir la asociacin verbal del nio a la representacin grfica sin olvidar en la interpretacin el significante pictogrfico all representado que escapa al proceso secundario.

Casos clnicos

El autor presenta dos casos clnicos de dos nios con cncer con una situacin vital similar. Thomas, con un tumor seo y Mateo, con un tumor cerebral. Ambos tenan 11 aos en el momento de la entrevista, vivan con sus padres y hermanos, recibieron tratamiento durante aos, sufrieron recidivas de la enfermedad, recibieron quimioterapia intensiva y trasplante de mdula. Este tipo de terapia se realiza en condiciones de aislamiento hospitalario entre diez y catorce das hasta que se regeneran las clulas sanguneas; el riesgo es elevado, por los efectos txicos de la quimioterapia y por el riesgo de infecciones.

Durante las entrevistas con cada nio Di Gallo emple la tcnica del garabato. Este juego consiste en dibujar por turno un nmero de veces un garabato diferente y el otro tiene que completarlo con la figura que le sugiera, al final se pide al nio que elabore con todos ellos una historia. El autor lo utiliza como una herramienta que facilita la comunicacin entre paciente y terapeuta, ms que como una tcnica teraputica discutida por autores como Winnicott (Di Gallo, p. 203). Para Di Gallo se crea una secuencia conjunta de dibujos donde aparecen contenidos y emociones compartidas por ambos e influidas por las motivaciones conscientes e inconscientes de cada uno. Por eso, desde esta perspectiva es indispensable que el terapeuta tenga formacin y experiencia psicoanaltica para manejar lo que el nio y sus circunstancias despiertan en l (contratrasferencia) y cautela ante los mecanismos defensivos.

Considero oportuno sealar que esta tcnica combina la dimensin proyectiva de la expresin grfica con la dimensin ldica propia del juego, que da como resultado el proceso de interrelacin. Aqu podemos descubrir las caractersticas antes descritas por Brgin, as como el anlisis de contenidos de la subjetividad del nio, sus sentimientos y estados mentales que cobran sentido en la secuencia, tal y como enfatiza Dio Bleichmar (2005): no slo qu dibuj el nio, sino el orden, su actitud y la respuesta del terapeuta. Aportara riqueza indagar tambin la intencionalidad del autor con cada dibujo en respuesta al del nio, as como un acercamiento mayor al anlisis proyectivo de algunos elementos grficos.

A continuacin expondr un resumen de la informacin clnica ofrecida por el autor a la cual remito, sobre todo por la expresividad y la secuencia de los dibujos y comentarios que no reproducir aqu. El autor observa en los dibujos e historias espontneas fruto de las entrevistas con ambos nios similitudes en los temas, pero diferente forma de afrontar la situacin de enfermedad en la que se encontraba cada uno.

THOMAS

Thomas se mostr receptivo a comunicarse con el terapeuta desde el primer contacto con l, le cont, sin oponer resistencia, su historia y cmo se encontraba. Tena buena capacidad de relacin con la gente, se apoyaba en los dems cuando se encontraba mal especialmente cuando estaba angustiado. De la observacin de sus dibujos se extrae una buena percepcin y contacto con la realidad a pesar de las dos recidivas vividas anteriormente despus de los tratamientos, as como su esperanza en que la intervencin mdica an pudiera cazar al cncer como el ratn de su dibujo.

MATEO

Como se aprecia en sus dibujos y en su historia, Mateo no se apoyaba apenas en la relacin con los dems, su estado psquico regresivo le colocaba en un mundo mgico e inmaterial donde se acompaaba de figuras omnipotentes; tan slo apareca una alusin a su tierra natal como smbolo de seguridad. Sin embargo el grafismo no apareca desestructurado ni la historia inconexa, Mateo mantena as su estructura yoica para defenderse de la ansiedad y el dolor que viva.

El autor compara los recursos de ambos nios, su estructura yoica y el entorno social, y seala que Thomas tendra mejor pronstico para afrontar psquicamente la enfermedad. Con l consider que la relacin teraputica podra ayudarle a mantener el equilibrio psquico, mientras que Mateo permaneca impermeable a esta ayuda, sumergido en su mundo interno donde se senta seguro, quiz como muestra de su fortaleza yoica y del lmite hasta el cual el nio permita la relacin con l.

Aludiendo al enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997) como contribucin a la comprensin del funcionamiento psquico de ambos nios, encontramos que el mdulo predominantemente afectado es la autoconservacin, es evidente la angustia dada la amenaza a la supervivencia que viven desde hace aos a causa del cncer, del dao fsico por la agresividad de los tratamientos, de las recidivas, de la incertidumbre y la escasa esperanza sobre su sanacin. Inevitablemente esto afecta al resto de los sistemas motivacionales donde, a pesar de no tener mucha informacin, podemos deducir de los dibujos cmo cada uno se defiende apoyndose diferencialmente en sus recursos personales. Thomas encuentra alivio desde el apego a figuras significativas, mientras que Mateo se refugia en la fantasa mgica como ltimo recurso, disociativo, ante el fracaso de los procedimientos mdicos. Me cuestionara si no es precisamente Mateo quien ms necesita la intervencin teraputica aunque sea quien ms resistencia ofrece a ella, quiz porque la fortaleza yoica es ms dbil de lo que aparenta o porque la presencia del duelo final se hace cada vez ms inevitable. Por otro lado no deja de ser simblico que su ltimo dibujo sea precisamente un bote salvavidas.

Este artculo resalta el dibujo como tcnica valiosa y til en la evaluacin diagnstica y en el proceso teraputico con nios oncolgicos; que junto con el juego, el modelado, etc., se considera sin duda una herramienta indispensable por la gran mayora de los autores a lo largo de la historia del psicoanlisis infantil. Cabe aadir su utilidad en aquellas

circunstancias en las cuales el lenguaje se ve mermado y el grafismo abre una va de comunicacin y de creacin tanto en nios como en adultos.

Para finalizar, reitero mi recomendacin encarecida al lector de esta resea a acudir al texto original y seguir el desarrollo de los dibujos donde poder apreciar los contenidos y la secuencia de la expresin pictrica de los casos clnicos descritos. Considero que este artculo muestra tambin la importante labor de los equipos interdisciplinares donde se complementan la intervencin mdica y psicolgica, constituyendo un apoyo psicosocial fundamental en enfermedades invasivas como el cncer.

BIBLIOGRAFA Aberasturi, A. (1991). Los dibujos infantiles como relato. Aportaciones al psicoanlisis de nios. Paids. Buenos Aires. Brgin, D. (1992). Zur Indikation psychoanalytischer Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. Kinderanalyse, 0: 22-45. Bleichmar, H. (1997). Avances en psicoterapia psicoanaltica. Hacia una tcnica de intervenciones especfica. Paids. Barcelona. Dio Bleichmar, E. (2005). Manual de psicoterapia de la relacin padres e hijos. Paids. Barcelona. Luquet, G.H. (1978). El dibujo infantil. Editorial Mdico-Tcnica. Barcelona. Meili-Schneebeli, E. (1993). Wenn Kinder zeichnen: Bedeutung, Entwicklung und Verlust des bildnerischen Ausdrucks. Zrich: Pro juventute. Olivares Paret, A (2003). Factores psicosociales y estrategias de afrontamiento en pacientes oncolgicos. Tesis doctoral no publicada. Universidad Nacional de Educacin a Distancia. Madrid. Rodulfo, M. (1991). El nio del dibujo. Paids. Buenos Aires. Widlcher, D. (1971). Los dibujos de los nios. Herder. Barcelona. Widlcher, D. (1987: 128-9). Was eine Kinderzeichnung Verrt. Fischer-Verlag. Frankfurt. Winnicott, D.W. (1979). Realidad y juego. Gedisa. Barcelona.