Historia Clnica y Anamnesis en Fisioterapia:

Historia Clnica Es el relato escrito o verbal, de la enfermedad o lesin de un paciente. Se puede decir que se trata de un episodio de la biografa mdica del enfermo aunque se suele ampliar con los antecedentes y abarca todos los aspectos humanos de la persona ms all de su enfermedad.

Confeccin de una ficha clnica

La Ficha Clnica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta en cuya portada o cartula se identifica el nombre del paciente, su nmero de RUT (o el nmero de ficha clnica del hospital). Tambin es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina). Las secciones que se encuentran en la ficha clnica son las siguientes: A. En el caso de una hospitalizacin:

Anamnesis o historia clnica. Examen fsico (general y segmentario). Diagnsticos. Fundamentos de los diagnsticos y plan a seguir. Evoluciones diarias de la situacin del paciente. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada da). Exmenes efectuados con sus resultados. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.

B. En el caso de consultas o controles en la consulta:

Resumen del motivo de la consulta. Hallazgos positivos del examen fsico. Hiptesis diagnsticas. Resultado de exmenes. Indicaciones para la casa. C. Otra documentacin:

Hojas de estadstica del hospital. Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos.

Anamnesis: Empiezo con la ficha personal del paciente: Nombre, edad, sexo, profesin, lugar de residencia Hay una primera referencia, sujetiva, que tiene el valor de precisar el problema concreto y responde a las preguntas: Qu le pasa?- Qu le molesta Des de cuando? En general es recomendable citar literalmente las propias palabras del paciente y su forma de expresarlas para tener conocimiento de su personalidad y de su vivencia con la patologa. La historia de la enfermedad actual es el nacleo primordial del interrogatorio y a veces se empieza por esto, i solo se piden antecedentes si se considera necesario. La primera pregunta sobre la enfermedad actual ser: Cmo empez? es decir, cuales fueron las primeras manifestaciones o molestias. Despus progresamos poco a poco, por das o meses dependiendo de si se trata de un proceso agudo o crnico, de manera que se pueda establecer el desarrollo de los acontecimientos patolgicos. La historia nunca se puede convertir en una lista o catlogo de sntomas, tiene que reflejar la secuencia en el tiempo de los hechos, en el orden sucesivo de su aparicin. La actitud a forma de cronista, tiene que ser expectante y imparcial, atendiendo a no influir sobre el enfermo con la forma afirmativa o negativa de la pregunta, buscando una corroboracin coactiva de la cual el profesional tiene que terminar pensando. Durante toda la anamnesis, pero especialmente, en al historia actual, el profesional debe esforzarse a interpretar correctamente el lenguage del enfermo. Es vital traducir las palabras equvocas, buscando el contenido conceptual preciso, es decir, no olvidar nunca que tratamos personas y no patologas andantes.

Con el objetivo de familiarizarse con estos temas vamos a citar un ejemplo concreto: El estudio del dolor

EL DOLOR: El primer paso se trata de situar el dolor dentro de la relacin espacio tiempo. Para eso deben realizarse 4 preguntas bsicas: Dnde le duele? (Circunscrito o difuso / localizado o irradiado) Des de cuando le duele? (histrico: Agudo o crnico) Cmo le duele? (Intensidad con relacin a qu) Cuando le duele? (en movimiento o en reposo / diurno o nocturno)

A continuacin detallamos todos los adjetivos cualitativos de dolor que podemos referenciar en una anamnesis. A la larga, todos ellos nos deben conducir a una buena pista para poder identificar, en la exploracin posterior, la estructura especfica responsable del dolor, as como la vivencia del paciente de su propia enfermedad. De la misma forma, nos debe servir, para saber si el tratamiento a seguir, es competencia de la fisioterapia o en cambio se debe derivar al mdico, o a otro profesional de la salud.

Duracin: Debemos fijarnos en la duracin. La antigedad del dolor, en un doble aspecto. El que se refiere a la duracin hasta el momento presente el histrico, y la duracin de acceso, que puede ser breve o de carcter persistente.

Presentacin: Hay dolores que empiezan sbitamente y otros que aparecen de forma gradual y pausada. En los primeros se alcanza rpidamente su mxima intensidad y si su disminucin es brusca tenemos dolores paroxsticos por ejemplo: la neuralgia del trigmino. A continuacin conviene fijarse en la frecuencia de la presentacin del dolor. En algunas ocasiones se trata de una crisis nica u otras veces son de repeticin. Manifestacin y frecuencia: Pulstil por ejemplo por causas inflamatorias artritis reumatoide, o de tipo permanente por causas mecnicas artrosis. Juntamente con la frecuencia se puede pedir el horario del dolor y es interesante recordar el ritmo de progresin lesional es decir, la modificacin que experimenta dicho horario. En los procesos evolutivos el dolor se va haciendo ms continuo. Percepcin: Las notas cualitativas del dolor tienen un carcter sujetivo, pues dependen mucho del enfermo, de su personalidad, su estado de nimo, su cultura, i por lo tanto no siempre son datos aprovechables. EVA:

Circunstancias del dolor: Son las condiciones o factores que lo modifican agravndolo o alivindolo, as como la serie de manifestaciones que acompaan su acceso, por ejemplo: dolor que aparece o empeora con el esfuerzo; o hipertensin arterial secundaria a un dolor de tipo angioso.

Constitucin:
Al examinar el aspecto general de los individuos se pueden clasificar en diferentes tipos, por el conjunto de carcteres que ofrecen el estado anatmico y funcional del cuerpo,sean caracteres hereditarios o adquiridos.

Krestchmer clasifica en tres grupos los tipos constitucionales: -Leptosomtico o ectomorfo -Atltico o mesomorfo -Pcnico o endomorfo

Tambin se estudian las constituciones astnicas de Stiller, que no sn ms que la forma acentuada del tipo leptosomtico.

INSPECCIN GENERAL Es la exploracin visual que recoge las modificaciones de la superficie del cuerpo o de la regin concreta que se quiere explorar. Podemos dividir las manifestaciones que la inspeccin nos puede dar, en tres grandes grupos: Datos generales - Edad aparente, nutricin,constitucin, tipologa. Datos anatmicos o estticos- Referidos a las modificaciones del organismo en reposo, con alteraciones esquelticas o morfolgicas, constitucin, coloracin y aspecto de la piel, etc Datos funcionales o dinmicos- Corresponden al funcionamiento de los diferentes rganos, movimientos respiratorios, palpitaciones, pulsaciones, etc. Medicin de longitudes y permetros.

Exploracin y Valoracin fsica - Observacin des de todos los planos (dismorfismos) - Palpacin: (distonas) Palpacin cutania Palpacin sea Palpacin ligamentosa - Movilizacin (dismovilidades) Movilizacin Cualitativa articular: Fluidez: falta de rebote, sensacin o endfeel, ausencia de ruido, ausencia de dolor - Mediciones Goniometra o mediciones centimtricas de todos los movimientos articulares - Valoracin muscular: Palpacin, prueba de extensibilidad, test muscular activo.

Valoraciones Cualitativas:

Epicrisis: o estado actual de la enfermedad o de la lesin del paciente. Muchas veces la epicrisis coincide con el informe de Alta o de derivacin del paciente a otro servicio, mdico o de fisioterapia. Por ejemplo:

Manresa, 07/06/06 A la atencin del Dr. Lucas Grijander Daz El paciente ngel P.S de 56 aos de edad, hace dos meses (10.03.06) visita en nuestro centro para iniciar rehabilitacin, con un diagnstico de fractura de la cabeza humeral del brazo derecho, por cada. Apenas se le puede realizar tratamiento por dolorintenso durante la movilizacin y diversas parestesias en la mano. En nueva visita con el mdico Dr. Ramn.D.A colega suyo, se le realizan pruebas electromiogrficas en el brazo derecho, no encontrndose ninguna afectacin destacable. Tras esta visita regresa 16-04-06 i se decide iniciar el tratamiento de fisioterapia con 15 sesiones prescritas. Por disponibilidad del paciente se realizan 3 sesiones semanales. A la exploracin fsica se detecta: Limitacin de la movilidad postinmovilizacin del hombro derecho. Una atrofia importante (grado 2) de la musculatura gleno-humeral: deltoides, bceps y trceps, as como de todos los fijadores de la escpula (serrato anterior, trapecio y romboides). Presenta igualmente una hipertona de musculatura extensora cervical. La movilidad del codo normal. Movilidad de mueca ligeramente afectada sobretodo hacia la extensin. Todos los reflejos conservados pero evidente prdida de respuesta propioceptiva (disestesias). Presenta dolor puntual en la cara externa del tercio distal del brazo, antebrazo y mueca, as como parestesias en los dedos. El tratamiento ha ido enfocado a: - Favorecer el trofismo de la zona y eliminar adherencias por la inmovilizacin con masoterapia - Recuperacin de la movilidad pasiva y activa con terapia manual de recentraje de la articulacin gleno-humeral y reequilibracin escpulotorcica. - Reeducacin propioceptiva. - Compensacin muscular y recuperacin de la funcionalidad.

Tras 15 sesiones, la evolucin y respuesta del paciente es muy favorable en cuanto a la movilidad articular (valores funcionales estndar) y la fuerza muscular, (grado 4 en la escala de Daniels), pero sigue padeciendo de hormigueos en la mano de predominio nocturno. Le rogara tuviera a bien a examinarlo para poder descartar otras afectaciones no mecnicas de ndole metablico o degenerativo. Atentamente: Roberto P.D Fisioterapeuta Colegiado 2436