ACTUALIZACIN

Patologa del mesenterio. Isquemia intestinal

M. Calvo Moya, G. Cacho Acosta, I. Gmez Molins y C.M. Fernndez Rodrguez
Unidad de Aparato Digestivo. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. La isquemia intestinal es la situacin clnica que surge cuando el aporte sanguneo al territorio mesentrico es insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. Clasificacin. Engloba tres condiciones clnicas: las isquemias mesentricas aguda y crnica, y la colitis isqumica, segn el territorio vascular afectado y la velocidad de instauracin. Isquemia mesentrica aguda. Es la consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior, que puede afectar al intestino delgado, al colon derecho o a ambos El origen ms frecuente es la embolia, pero puede surgir por la trombosis o vasoconstriccin de la misma Es fundamental el diagnstico y tratamiento precoz a fin de evitar la elevada mortalidad asociada. Isquemia mesentrica crnica. Suele manifestarse como un cuadro clnico caracterstico denominado angina intestinal Aparece en pacientes con marcada arteriosclerosis y no suele requerir un tratamiento urgente. Colitis isqumica. Es la forma ms frecuente de isquemia intestinal y engloba un amplio espectro de manifestaciones, desde la hemorragia digestiva baja por afectacin de la mucosa hasta colitis fulminante en los casos de afectacin transmural En general tiene buen pronstico y suele resolverse de forma espontnea.

Conceptos y clasificacin
La mayor parte del flujo sanguneo del tracto digestivo proviene del tronco celaco, la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria mesentrica inferior (AMI), completndose mediante las arterias rectales medias e inferiores (fig. 1). El flujo esplcnico supone el 20% del gasto cardaco y se incrementa durante la digestin1. Algunas de las vsceras abdominales, como el hgado, tienen doble circulacin, o abundante circulacin colateral, como el duodeno o el recto, lo que hace que sean poco susceptibles a la isquemia. No sucede lo mismo con el colon, el yeyuno e leon, por lo que en estas reas la prevalencia de lesiones isqumicas es mayor. La isquemia intestinal es el resultado de una gran variedad de condiciones que producen la interrupcin o reduccin del flujo sanguneo intestinal o del drenaje venoso, que condicionan un dao celular debido a la disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes. El tipo de lesiones producidas por la isquemia va a depender del tipo de vaso afectado, grado de oclusin, mecanismo por el que se produce, forma de presentacin y de la existencia o no de circulacin colateral. Como isquemia intestinal se entienden tres entidades clnicas bien diferenciadas en cuanto a su etiologa, diagnstico, tratamiento y pronstico: la isquemia mesentrica aguda (IMA), la isquemia mesentrica crnica (IMC) y la colitis isqumica (CI). Su frecuencia se resume en la tabla 12.

Isquemia mesentrica aguda

La IMA supone un tercio de las isquemias intestinales. Se produce por una disminucin del flujo sanguneo a nivel de la AMS y, como consecuencia, lesin, en mayor o menor medida, de los territorios intestinales que esta irriga, es decir, el intestino delgado y el colon derecho.

La importancia de esta entidad radica en que, en los ltimos aos, est aumentando su prevalencia debido a diversos factores, fundamentalmente por el envejecimiento de la poblacin, y en que, a pesar de los avances diagnsticos y teraputicos, su mortalidad sigue siendo muy elevada (59-93%)1-3. La clave para aumentar las tasas de supervivencia se basa, por un lado, en la prevencin y tratamiento de los factores de riesgo ms frecuentes, y, por otro, en la celeridad en el manejo diagnstico y teraputico, antes de que se produzca el infarto intestinal4. La IMA se puede producir por afectacin de la AMS debido a embolia, trombosis o vasoconstriccin, por trombosis de la vena mesentrica superior (VMS) o por compromiso
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cionalmente sufre fenmenos emblicos debido a su menor calibre, y el tronco celaco porque se bifurca en la aorta en ngulo recto7. Es la causa ms frecuente de IMA y su gravedad depende, fundamentalmente, de lo proximal que se asiente el mbolo, as, los mbolos que se alojan cerca de su origen producen afectacin intestinal extensa. No obstante, lo ms frecuente es que se alojen distalmente al origen de la arteria clica media, principal rama de la AMS, condicionando, por la perfusin a travs de la arteria pancreaticoduodenal, la preservacin del yeyuno proximal. Trombosis de la arteria mesentrica superior Suele producirse en reas de aterosclerosis, frecuentemente en el origen de la AMS o del tronco celaco8, por lo que no es infrecuente que los pacientes refieran cuadros de dolor abdominal posprandial o presenten prdida de peso previos al episodio. Adems, los pacientes pueden tener historia previa de trombosis venosa profunda o de alteraciones de la coagulacin (deficiencia de antitrombina III, protena C o S, entre otras)2. Isquemia mesentrica no oclusiva En este caso, la disminucin del flujo esplcnico se produce por vasoconstriccin reactiva a situaciones en las que se produce bajo gasto, como respuesta del organismo para mantener el flujo en rganos vitales9. Por lo tanto, ha de sospecharse en pacientes con dolor abdominal agudo e intenso, no explicado por otras causas, en el contexto de una sepsis, infarto agudo de miocardio, ciruga cardaca reciente10, en pacientes sometidos a dilisis reciente11 u otras causas de hipotensin. Isquemia focal segmentaria La isquemia puede ser el resultado de un compromiso vascular en una regin limitada del intestino por las mismas causas que en los casos anteriores y, adems, por obstruccin mecnica al flujo o por radiacin. La lesin vascular de este tipo puede manifestarse como una enteritis aguda, crnica, o como una estenosis, pero sin las complicaciones de riesgo vital asociadas a una isquemia ms extensa debido a que la circulacin colateral suele prevenir el infarto intestinal.

Fig. 1. Ramas de la arteria mesentrica superior y de la arteria mesentrica inferior.

TABLA 1

Tipos de isquemia intestinal y frecuencia aproximada

Tipo Colitis isqumica Isquemia mesentrica aguda Isquemia mesentrica crnica Isquemia focal segmentaria Incidencia (%) 75 25 5 5

TABLA 2

Tipos de isquemia mesentrica aguda y frecuencia aproximada

Tipo Embolia de la AMS Trombosis de la AMS Isquemia mesentrica no oclusiva Trombosis de la VMS Isquemia focal segmentaria
AMS: arteria mesentrica superior; VMS: vena mesentrica superior.

Incidencia (%) 50 10 25 10 5

del flujo vascular de un segmento limitado intestinal, lo que se conoce como isquemia focal segmentaria (IFS)2,5 (tabla 2).

Isquemia mesentrica aguda de origen arterial

Embolia de la arteria mesentrica superior El origen ms frecuente de los mbolos que la producen es el cardaco, siendo las arritmias el factor precipitante ms comn6; suele aparecer en pacientes con historia de embolismos en otras localizaciones. Por el contrario, la AMI excep232
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Isquemia mesentrica aguda de origen venoso

Trombosis venosa mesentrica La trombosis venosa mesentrica (TVM) puede producir un cuadro clnico agudo, subagudo o crnico. La edad media de presentacin es menor que la de aquellos con patologa me-

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sentrica arterial por la asociacin de esta ltima con la aterosclerosis. Las trombosis agudas suponen el 10% de las IMA y se producen en pacientes con alteraciones de la coagulacin.

TABLA 3

Factores de riesgo para la isquemia mesentrica aguda

Embolia de la arteria mesentrica superior Arritmias Cardioversin Cateterismo cardaco Infarto agudo de miocardio Prtesis valvulares Isquemia focal segmentaria Estrangulacin herniaria Radioterapia Trombosis venosa segmentaria Anticonceptivos orales Embolia ateromatosa Vasculitis Adenocarcinoma de sigma

Manifestaciones clnicas

Endocarditis Alteraciones de la contractilidad miocrdica

Embolismo previo o simultneo Diseccin arterial La IMA se manifiesta como un cuadro de dolor abdominal, intenTrombosis de la arteria mesentrica superior Trombosis de vena mesentrica superior so, cuya severidad no suele enconEdad avanzada Estados de hipercoagulabilidad trar correlacin con la exploracin Antecedentes de accidente vascular (cerebrovascular, Deficiencia de antitrombina III coronario o perifrico) fsica que, en un principio, antes de Sndrome antifosfolpido Hipertensin arterial que se produzca el infarto intestiDeficiencia de vitamina S o C Diabetes Mutacin del factor V de Leiden nal, suele ser anodina. No obstante, Insuficiencia cardaca congestiva Anticonceptivos orales su presentacin clnica, a menudo, Estados de hipercoagulabilidad Neoplasias depende de las alteraciones patolVasculitis Hipertensin portal gicas subyacentes y de los factores Trauma Traumatismo predisponentes (tabla 3). En geneIsquemia mesentrica no oclusiva Infeccin o inflamacin intraabdominal ral, los pacientes con embolia o Shock cardiognico Apendicitis aguda trombosis de la AMS presentan Shock hipovolmico Pancreatitis aguda un inicio agudo de los sntomas Sepsis Diverticulitis aguda y un rpido deterioro de su condiDilisis Abscesos cin clnica, mientras que aquellos Frmacos hipotensores Enfermedad inflamatoria intestinal con isquemia mesentrica no ocluEnfermedad heptica Sndromes mieloproliferativos siva (IMNO) o TVM suelen tener un inicio ms gradual y un curso clnico ms prolongado12,13. Con El 25% de los pacientes con IMA tiene una radiografa frecuencia los pacientes pueden presentar, adems, fiebre, simple de abdomen normal y este hallazgo es un factor de nuseas, vmitos, diarrea, melenas o hematoquecia. buen pronstico ya que hace improbable la presencia de lesioEn ancianos, la IMA se presenta frecuentemente con snnes mucosas avanzadas. La mortalidad en estos casos es de un tomas inespecficos, con disminucin del nivel de conciencia 29%, mientras que si se evidencian alteraciones tales como eno taquipnea, siendo el dolor abdominal menos frecuente que grosamiento de las asas intestinales, impresiones digitiformes en pacientes jvenes14. (signo de la huella o thumbprinting) que son sinnimos de edema y hemorragia intramural, o leo, el pronstico se ensombrece ya que se ha descrito una mortalidad asociada del 78%16. Diagnstico

Puesto que la IMA puede progresar de forma rpida a un infarto intestinal, es preciso realizar un diagnstico precoz a fin de iniciar el tratamiento lo ms rpidamente posible2. Un elevado ndice de sospecha en pacientes con factores de riesgo con un cuadro clnico y una exploracin fsica compatibles han de conducir a la realizacin de las pruebas radiolgicas apropiadas, ya que las alteraciones analticas, como la leucocitosis, acidosis metablica, elevacin de la lactato deshidrogenasa (LDH) o de la creatinfosfokinasa (CPK), suelen ser sinnimos de necrosis establecida15 y, por lo tanto, de mal pronstico. Radiografa simple de abdomen Los hallazgos en la radiografa simple de abdomen en los pacientes con IMA son inespecficos, sin embargo, ha de realizarse en todos los casos en los que exista una sospecha diagnstica a fin de descartar otras patologas que pueden cursar con una clnica similar (lcera gstrica perforada, colecistitis, pancreatitis aguda, obstruccin intestinal, entre otras)2, puesto que el planteamiento teraputico difiere de la IMA.

Ecografa doppler Debido a su bajo coste y a que es una tcnica no invasiva, se ha estudiado su rentabilidad en el diagnstico en pacientes con sospecha de IMA. Esta tcnica ha demostrado una alta especificidad, entre el 92 y el 100%, pero una baja sensibilidad, tan solo del 70 al 89%, en el diagnstico17,18. Las principales limitaciones de esta tcnica son: su baja rentabilidad en el diagnstico de estenosis a nivel de las porciones distales de los vasos esplcnicos; las estenosis u oclusiones identificadas por s solas no son diagnsticas de IMA ya que las oclusiones completas de dos, incluso tres vasos se pueden observar en pacientes asintomticos; la interpretacin de los resultados es muy difcil puesto que el flujo a travs de la AMS es muy variable; por ltimo, no tiene rentabilidad en el diagnstico de la IMNO. Tomografa axial computarizada La tomografa axial computarizada (TAC) carece de la suficiente sensibilidad y especificidad, del 64 y 92% respectiMedicine. 2008;10(4):231-41

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vamente, como para ser empleada como tcnica diagnstica en la IMA19. En los casos de IMA evolucionada, se puede observar con esta tcnica neumatosis intestinal, gas portal, ausencia de realce de la pared intestinal tras la administracin de contraste intravenoso en fase arterial o infarto de un rgano slido. En el caso de la TVM, la TAC ha demostrado una sensibilidad del 100% en el diagnstico de la TVM aguda y de un 93% en el diagnstico de la TVM crnica20. Por lo tanto, la TAC debe ser la prueba inicial a realizar en los pacientes en los que se sospeche IMA y tengan factores de riesgo para desarrollar TVM. Arteriografa mediante resonancia magntica La arteriografa mediante resonancia magntica (angioRM) presenta una alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico de estenosis u oclusin en el origen de la AMS o del tronco celaco, as como en el diagnstico de la TVM (sensibilidad del 100% y especificidad del 98%)21. No obstante, su precisin diagnstica en la enfermedad oclusiva distal y en la IMNO an no ha sido determinada22.

TABLA 4

Hallazgos en la arteriografa segn la etiologa de la isquemia mesentrica aguda

Embolia de la arteria mesentrica superior Localizacin de la arteria clica media Signo del menisco a nivel de la oclusin Lesiones arterioesclerticas mnimas en varios vasos mesentricos Varias lesiones oclusivas en las ramas arteriales mesentricas mbolos en arterias extramesentricas Isquemia mesentrica no oclusiva Afectacin de los troncos mesentricos principales Signo de la ristra de salchichas a nivel de los troncos mesentricos principales y disminucin del relleno de las ramas arteriales de mediano y pequeo calibre produciendo un aspecto de rbol arterial podado Ausencia de aterosclerosis extramesentrica Aumento del calibre de la AMS tras la infusin de frmacos vasodilatadores intraarteriales
AMS: arteria mesentrica superior.

Trombosis de la arteria mesentrica superior Localizacin en el origen de la AMS Defecto de replecin plano a nivel de la oclusin Estenosis del origen del tronco celaco Presencia de colaterales

Trombosis de la vena mesentrica superior Retraso del flujo arterial Acumulacin del contraste a nivel de la pared intestinal Reflujo de contraste a la aorta

Cuadro clnico y exploracin fsica compatibles Sospecha de IMA Estabilizacin hemodinmica Realizacin de pruebas de laboratorio Radiografa simple de abdomen Peritonitis? No No disponible Antecedentes de TVP, estados de hipercoagulabilidad u otros antecedentes que hagan sospechar TVM? S Laparotoma

Arteriografa convencional En ausencia de indicacin clnica S No para la realizacin de laparotoma TAC Arteriografa exploradora urgente, la angiografa mesentrica sigue siendo la prueba TVM de eleccin en los casos en los que EAMS IMNO TAMS TVM se sospeche IMA. Su sensibilidad y especificidad en el diagnstico de este proceso es del 90-100% y del Fig. 2. Algoritmo diagnstico de la isquemia mesentrica aguda (IMA). EAMS: embolia de la arteria mesentrica superior; IMNO: isquemia mesentrica no oclusiva; TAC: tomografa axial computarizada; TAMS: trom100% respectivamente. bosis de la arteria mesentrica superior; TVM: trombosis venosa mesentrica; TVP: trombosis venosa proProporciona, mediante la infunda. yeccin de contraste a nivel de la AMS y del tronco celaco, imgenes de los grandes vasos mesentriAnte la sospecha de oclusin arterial mesentrica, ha cos, de las ramas perifricas y colaterales que pueden de realizarse lo ms precozmente posible ya que el diagayudar en la planificacin de un procedimiento de revasculanstico, antes de la atricin del infarto intestinal, es el facrizacin. La arteriografa, adems de confirmar el diagnstitor ms importante para mejorar la supervivencia8. Es ms co de la IMA, permite establecer la etiologa de la misma, distinguiendo formas oclusivas de no oclusivas (tabla 4), as controvertido su empleo en los casos en los que se sospecomo la administracin de frmacos trombolticos y vasoche IMA y existan signos de peritonitis, lo que traduce la dilatadores arteriales que resultan tiles no solo en el trapresencia de infarto intestinal y, por lo tanto, retrasara tamiento de la vasoconstriccin de la IMNO, sino tambin la realizacin de una laparotoma urgente. En la figura 2 se en la disminucin del vasoespasmo asociado a las formas muestra la secuencia a seguir en los casos de sospecha de oclusivas. IMA.
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Tratamiento
Medidas generales El objetivo del tratamiento de la IMA es restablecer el flujo intestinal lo ms precozmente posible. No obstante, el manejo inicial ha de ir dirigido a la estabilizacin hemodinmica mediante la adecuada reposicin hdrica y la optimizacin de la funcin cardaca, la correccin de las alteraciones electrolticas y de la acidosis metablica, la administracin de antibiticos de amplio espectro por va intravenosa y la descompresin intestinal mediante la colocacin de una sonda nasogstrica (tabla 5). Todo ello deriva de la evidencia de que este manejo inicial, realizado de forma precoz, en pacientes con sepsis, hecho frecuente en los pacientes con IMA, disminuye la mortalidad de un 46 a un 30%23. El tratamiento posterior est condicionado por la presencia o no de signos de irritacin peritoneal y por la causa de la IMA. Siempre que existan datos de peritonitis se ha de practicar laparotoma exploradora urgente, independientemente de la etiologa de la IMA, con el fin de reparar el vaso afectado e identificar los segmentos intestinales necrticos. Si existen largos segmentos de intestino con viabilidad dudosa slo ha de resecarse el segmento claramente necrtico, realizando una reintervencin a las 24 horas. Este intervalo permite la delimitacin entre intestino viable, como resultado de la administracin de vasodilatadores intraarteriales y de las medidas de reanimacin, y no viable para prevenir un posible sndrome de intestino corto como consecuencia de la reseccin intestinal amplia2,4.

TABLA 5

Tratamiento inicial de los pacientes con sospecha de isquemia mesentrica aguda

Medidas iniciales Colocacin de catter de Swan-Ganz Monitorizacin de la presin arterial y saturacin de oxgeno Colocacin de sonda nasogstrica y sonda vesical Reposicin hdrica Correccin de las alteraciones electrolticas y de la acidosis metablica Administracin de antibiticos de amplio espectro (cobertura de anaerobios y gramnegativos) por va intravenosa Retirada de frmacos vasoconstrictores

Tratamiento de la embolia de la arteria mesentrica superior El tratamiento de la embolia de la AMS (EAMS) depende de varios factores: la presencia o ausencia de signos de peritonitis, grado de oclusin arterial (completa o parEAMS cial), localizacin del mbolo resPapaverina pecto al origen de la arteria ileocPeritonitis? No S Caractersticas del mbolo preoperatoria lica (proximal, mbolos mayores, o distal, mbolos menores) y el tiemLaparotoma: Oclusin Oclusin po de evolucin desde el inicio de embolectoma parcial distal completa + reseccin de intestino inviable de la arteria proximal a los sntomas. ileoclica la arteria En presencia de peritonitis es < 12 horas ileoclica Papaverina de evolucin > 12 horas imprescindible la intervencin quiposoperatoria de evolucin rrgica realizndose embolectoma y reseccin del intestino infartaExisten segmentos Tromboembolticos de dudosa viabilidad? do24. En general, puesto que la EAMS se asocia a una vasoconsS No triccin refleja de las ramas obstruidas y de las ramas no obstruiReintervencin das, hecho que se puede perpetuar en las siguientes a pesar de la realizacin de una em24 horas bolectoma, se acepta el uso de vasodilatadores como tratamiento Anticoagulacin complementario a la ciruga1. Estos han de administrarse antes, duranFig. 3. Algoritmo teraputico de la embolia mesentrica aguda. EAMS: embolia de la arteria mesentrica sute y despus de la intervencin, reperior. comendndose el uso de papaveriMedicine. 2008;10(4):231-41

na a dosis de 1 mg/ml con una velocidad de infusin de 3060 mg/h hasta obtener una arteriografa normal. En los casos en los que no existen signos de peritonitis, se pueden plantear otras opciones teraputicas, siempre que se trate de una embolia menor ya que en las embolias mayores la ciruga, salvo contraindicacin, sigue siendo obligatoria. Dichos tratamientos, cuyo xito se ha evaluado en series pequeas y casos clnicos, incluyen el uso de heparina25 o agentes trombolticos como la urocinasa, la estreptocinasa o el activador del plasmingeno tisular recombinante (rtPA)26,27. Las probabilidades de xito con estas terapias alternativas son mayores cuando la oclusin de la luz es parcial y el tiempo de evolucin, inferior a 12 horas28. Tras el tratamiento agudo de este cuadro, independientemente de que haya sido precisa o no la intervencin quirrgica, est indicada la anticoagulacin oral durante 6 meses para prevenir la recurrencia de nuevos fenmenos emblicos29 (fig. 3).

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Tratamiento de la trombosis de la arteria mesentrica superior El tratamiento de la trombosis de IMNO la AMS (TAMS) es principalmente quirrgico. La trombectoma aislaCorreccin de la causa precipitante da, debido a la alta frecuencia con que este proceso se asocia a placas Infusin de papaverina aterosclerticas, se asocia a una alta tasa de reoclusin a largo plazo por Signos de peritonitis? lo que siempre ha de asociarse a una revascularizacin arterial meAusentes Persisten o reaparecen diante una derivacin o bypass. En funcin de la contaminacin o no Interrumpir la perfusin durante 30 minutos Laparotoma: reseccin de intestino inviable del campo quirrgico, se empleay repetir la arteriografa r un injerto aortovisceral autlogo Papaverina posoperatoria o una prtesis de polister respectivamente. No existe Vasoconstriccin vasoconstriccin Reintervencin en las siguientes 24 horas En los pacientes con riesgo quisi existen largos segmentos intestinales rrgico elevado y sin datos de pede dudosa viabilidad Perfusin 24 horas Continuar la perfusin ritonitis, puede plantearse bien la durante 5 das infusin de agentes trombolticos, bien la realizacin de un procedimiento de revascularizacin no quiFig. 4. Algoritmo teraputico de la isquemia mesentrica aguda no oclusiva (IMNO). rrgico como la angioplastia transluminal percutnea (ATP)30. Al igual que en los casos de la EAMS, para prevenir recurrencias est indicado el tratamiento posterior Tratamiento de la trombosis venosa mesentrica con anticoagulantes orales durante 6 meses. La TVM puede tener una presentacin aguda, subaguda o crnica, y ser sintomtica o asintomtica. El tratamiento vara en funcin del contexto clnico en el que se realiza el diagTratamiento de la isquemia mesentrica no oclusiva nstico. Si el diagnstico es casual, mediante la realizacin de El tratamiento inicial debe ir dirigido a la correccin del facuna TAC indicada por otros motivos, no existen datos en la tor precipitante, ya que si persiste la situacin de bajo gasto, literatura que nos ayuden a tomar una decisin con la suficualquier intento de mejorar la perfusin intestinal resulta ciente evidencia cientfica. En principio, se acepta tanto la acestril. titud expectante como la anticoagulacin oral durante un peA diferencia de la EAMS y de la TAMS, el tratamiento riodo de 3 a 6 meses1. Si la TVM se presenta como una IMA, de la IMNO es esencialmente farmacolgico y se basa en la infusin selectiva en la AMS de frmacos vasodilatadores, en en los que se diagnostica por TAC o por arteriografa, el traconcreto la papaverina. A pesar de que se ha investigado el tamiento, al igual que cualquier IMA, viene determinado por papel de otros frmacos vasodilatadores, es con este con la presencia o no de signos de peritonitis. La existencia de peel que existe mayor experiencia. La pauta de administracin ritonitis es indicacin de laparotoma urgente para la realies idntica a la empleada en la EAMS. Dicha actitud terazacin de trombectoma y reseccin del intestino necrtico putica ha logrado reducir la mortalidad de este cuadro de (fig. 5). En ausencia de signos de irritacin peritoneal, el traun 70-90% en las series publicadas hace 20 aos, hasta un tamiento indicado es la administracin de heparina sdica in50-55%31. travenosa, con un bolo inicial de 5.000 unidades seguida de una perfusin continua de 1.000 U/h32. La dosis se ajusta seEl manejo teraputico posterior va a depender de la respuesta al tratamiento vasodilatador (fig. 4). Si durante la pergn la prolongacin del tiempo parcial de la tromboplastina, fusin de papaverina aparecen signos de irritacin perisiendo el objetivo el alargamiento de la misma 2-2,5 veces toneal, no existe remisin de los mismos tras iniciar el tratarespecto al control. Esta anticoagulacin intravenosa se manmiento o existe empeoramiento de la situacin clnica del patiene de 7 a 10 das, tras los cuales se inicia el tratamiento con ciente, se ha de realizar laparotoma urgente siguiendo los anticoagulantes orales que se han de mantener durante 6 mecriterios indicados en la EAMS. Si los signos de peritonitis ses o, en los casos en los que la TVM se asocie a una condidesaparecen, se interrumpe la perfusin durante 30 minutos cin protrombtica, de forma indefinida. A pesar de que en y se repite la arteriografa para valorar si ha remitido la vasootros procesos, como el tromboembolismo pulmonar, se ha constriccin esplcnica. Si se confirma la resolucin de la vademostrado que la eficacia de las heparinas de bajo peso mosoconstriccin, la perfusin intraarterial ha de mantenerse lecular es similar a la de la heparina sdica, ante la ausencia de durante 24 horas; en el caso contrario, ha de mantenerse duestudios que demuestren su eficacia en la IMA, por el morante 5 das. Cuando se valore interrumpir el tratamiento vamento se recomienda el uso de heparina sdica. sodilatador, se aconseja repetir la arteriografa para aseguOtras alternativas teraputicas, como la trombolisis con rarse de la desaparicin de la vasoconstriccin. estreptocinasa, urocinasa o rt-PA, a falta de estudios compa236
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Sospecha de TVM

aterosclerosis y representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal33.

Sintomtica Peritonitis?

Asintomtica Abstencin teraputica o anticoagulacin durante 6 meses

Manifestaciones clnicas

Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro clnico caracterstico que consiste en dolor abdominal No S que aparece precozmente tras la inHeparina Laparotoma: gesta y cede en el plazo de 2 horas. tromboectoma La intensidad del dolor es mayor + reseccin tras la ingesta de comidas copiosas de intestino inviable con alta proporcin de grasa. Los Anticoagulacin sntomas suelen progresar con la consecuente prdida de peso, descrita hasta en el 80% de los casos, Fig. 5. Algoritmo teraputico de la trombosis venosa mesentrica (TVM). debido a la aversin de la comida por miedo al dolor. En algunos casos puede producirse una IMA sobre una IMC debido a la formacin de trombos sobre placas de aterosclerosis.
Cuadro clnico y factores de riesgo de aterosclerosis Valorar la posibilidad de otras causas de dolor abdominal posprandial Alta sospecha de IMC

Diagnstico
El dolor abdominal posprandial puede tener diversas etiologas como la pancreatitis crnica, la lcera pptica, el cncer de pncreas y la litiasis biliar sintomtica entre otras. El diagnstico, por lo tanto, se establece por la presencia de un cuadro clnico compatible, en pacientes con coexistencia de otras enfermedades vasculares (cardaca, cerebral o perifrica), la demostracin arterogrfica de obstruccin de al menos dos de los vasos esplcnicos y la exclusin de otras patologas que cursen con sntomas similares6. La demostracin arteriogrfica de la oclusin de dos, o incluso tres, de los vasos principales del territorio esplcnico, por s sola no constituye una prueba inequvoca de IMC, puesto que estas lesiones se pueden encontrar en sujetos asintomticos34 (fig. 6). Pruebas bioqumicas La rentabilidad de las mismas reside en la identificacin de factores de riesgo para el desarrollo de IMC como son la dislipidemia o la diabetes, as como en la identificacin de datos que apoyen la malabsorcin intestinal que pueden presentar estos pacientes. Radiologa de abdomen La radiografa simple de abdomen habitualmente es normal aunque, en ocasiones, se pueden apreciar calcificaciones vasculares que orienten al diagnstico de la IMC. La radiografa baritada del tracto digestivo superior puede ser normal o mostrar datos inespecficos de malabsorcin intestinal. Endoscopia digestiva Tanto la endoscopia digestiva alta, como la colonoscopia suelen ser normales. Son tiles para realizar el diagnstico
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S Arteriografa

No Pruebas no invasivas

Sospecha de IMC

Fig. 6. Algoritmo diagnstico de la isquemia mesentrica crnica (IMC).

rativos frente al tratamiento convencional, todava deben considerarse como tratamientos experimentales en el tratamiento de estos pacientes. Tratamiento de la isquemia focal segmentaria El tratamiento definitivo de la IFS es la reseccin del segmento intestinal afecto.

Isquemia mesentrica crnica

La IMC, tambin conocida como angina intestinal, se produce cuando existe una desproporcin entre las demandas de oxgeno, lo cual ocurre fundamentalmente durante la digestin, y el flujo sanguneo proporcionado por el sistema vascular. Generalmente se produce en personas con marcada

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diferencial con otros cuadros de dolor abdominal y prdida de peso de otra etiologa. Ecografa doppler La ecografa doppler mesentrica es una tcnica til en el estudio de pacientes con sospecha elevada de IMC. Presenta una sensibilidad diagnstica del 90% en aquellos casos en los que exista una estenosis de la AMS o del tronco celaco superior al 50%35. Su realizacin tras la ingesta no aumenta la rentabilidad diagnstica. La determinacin del pico de flujo sistlico en el territorio mesentrico puede predecir una estenosis de ms del 70% de la luz de los vasos principales, con una sensibilidad y especificidad del 92 y el 96% respectivamente36. Puesto que tiene un valor predictivo negativo elevado, del 99%, en el diagnstico de estenosis vasculares mesentricas, la presencia de un pico de flujo sistlico dentro de los lmites normales hace que se deban investigar otras etiologas como causantes del cuadro de dolor abdominal. AngioRM Adems de proporcionar informacin acerca de estenosis de los vasos mesentricos principales, permite valorar, mediante estudios funcionales, el incremento del flujo mesentrico posprandial normal comparado con el flujo mesentrico en el ayuno, que es menor en los casos de IMC37. No obstante, a pesar de que su posible aplicabilidad resulta atractiva, es precisa una amplia experiencia para su realizacin y, por ello, ha de considerarse como una tcnica experimental en el diagnstico de la IMC. Tonometra Esta tcnica, an en fase de desarrollo, consiste en la colocacin de un catter que mide el pH intestinal a nivel del yeyuno tras la ingesta. El registro de acidosis intraluminal se correlaciona con el dolor abdominal y puede ser un buen marcador de isquemia tisular.

construccin quirrgica y ATP con o sin la colocacin de un stent. La eleccin va a depender de la experiencia de cada centro, de la edad del paciente, comorbilidad asociada y del nmero y severidad de la oclusin vascular. Revascularizacin quirrgica Se han descrito diversas tcnicas de revascularizacin quirrgica, como la reimplantacin de la AMS en la aorta abdominal, la endarterectoma mesentrica y el bypass. La eleccin del procedimiento depende de las caractersticas del paciente y de la experiencia del cirujano puesto que, hasta la fecha, ningn ensayo clnico ha demostrado la superioridad de ninguna de ellas frente a las otras38. La mortalidad perioperatoria vara de un 0 a un 11% segn las series. No obstante, la mayora de los estudios incluyen a pacientes con IMA sobre IMC, con lo que la interpretacin de los resultados ha de hacerse con cautela. La permeabilidad del injerto vascular a los 5 aos es del 57 al 69%, siendo las tasas de supervivencia a los 5 aos del 63 al 77%39. La ausencia de la recurrencia de los sntomas se mantiene en el 80 y el 60% de los pacientes a los 5 y 10 aos de la ciruga respectivamente. Angioplastia transluminal percutnea La ATP ha supuesto una alternativa a la ciruga en aquellos pacientes que, por sus comorbilidades, son malos candidatos quirrgicos o en aquellos en los que la estenosis vascular es corta. A pesar de que la experiencia con esta tcnica es limitada, la mayora describe unas tasas del 75 al 100% en cuanto al control del dolor, pero con unas tasas elevadas de recurrencia de los sntomas, aproximadamente del 17 al 50% en el primer ao, debidas a la reestenosis, que generalmente pueden tratarse mediante una segunda ATP40. Con la finalidad de mejorar estos resultados se ha propuesto la implantacin de stent metlicos tras la realizacin de la ATP. La experiencia con esta tcnica es pequea pero se han descrito unos resultados similares a los obtenidos con la ciruga. No disponemos de ensayos clnicos controlados que comparen la ATP, con o sin stent, con la revascularizacin quirrgica, aunque posiblemente, si estudios prospectivos demuestran que la tasa de reestenosis es similar o inferior a la obtenida con la ciruga, en un futuro prximo esta se convertir en la tcnica de eleccin en el tratamiento de la IMC.

Arteriografa convencional
Se recomienda la realizacin de la arteriografa en aquellos casos en los que no se consiga el diagnstico mediante la aplicacin de las tcnicas no invasivas anteriormente citadas o cuando estas sugieran que va a ser precisa una actitud intervencionista. Debe demostrar la oclusin de al menos dos de las arterias esplcnicas principales, con la presencia de abundante circulacin colateral, para que el diagnstico de IMC sea probable. Tan slo un 5% de los pacientes con angina intestinal muestran una oclusin aislada de una de las tres arterias principales. La arteriografa, adems, permite valorar la posibilidad o no de realizar revascularizacin arterial.

Colitis isqumica
La CI es la causa ms frecuente de isquemia intestinal y suele aparecer en individuos de edad avanzada2. Generalmente es el resultado de una reduccin brusca y frecuentemente transitoria del flujo sanguneo que resulta insuficiente para las demandas metablicas del colon. Dicha disminucin del aporte sanguneo puede producirse por cambios en la circulacin sistmica o por cambios locales, bien anatmicos, bien funcionales, en los vasos mesentricos. Dos regiones son especialmente susceptibles a la isquemia, el ngulo esplnico, irrigado por ramas terminales de la AMS, y la unin rectosigma, irrigada por ramas terminales de la AMI. En otras reas, como en el recto, la isquemia es excepcional dado que tienen una doble circulacin.

Tratamiento
Las alternativas teraputicas disponibles para aquellos pacientes cuyos sntomas sean debidos a la IMC incluyen la re238
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TABLA 6

Causas de colitis isqumica

Oclusin y vasoconstriccin de las arterias mesentricas principales Trombosis venosa mesentrica

mbolos de colesterol Diseccin artica Arritmias Infarto agudo de miocardio Shock Cirugas vasculares
Diseccin artica y reparacin

Estados de hipercoagulabilidad
Deficiencia de antitrombina III Sndrome antifosfolpido Deficiencia de protena S o C Mutacin del factor V de Leiden Anticonceptivos orales Neoplasias

Bypass aortocoronario
Reconstruccin aortoilaca Trasplante renal

Hipertensin portal Traumatismo Infeccin o inflamacin intraabdominal

Apendicitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Abscesos Enfermedad inflamatoria intestinal

dad leve o moderada, que habitualmente se sita en flanco y fosa ilaca izquierda, con distensin abdominal y, en ocasiones, rectorragia o hematoquecia moderadas. En la exploracin fsica suele existir febrcula y dolor a la palpacin profunda a nivel del rea afectada. En los casos en los que la afectacin es ms intensa, los pacientes suelen presentar signos de peritonismo, leo paraltico y shock.

Frmacos
Digoxina Diurticos AINE Estrgenos Sumatriptn Simvastatina Afectacin de las ramas arteriales perifricas Diabetes Vasculitis Amiloidosis Radiacin Otros Corredores de fondo Colonoscopia o enema opaco Traumatismo Consumo de cocana
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Diagnstico
El diagnstico generalmente se establece a partir de la sintomatologa, la exploracin fsica, los hallazgos de las pruebas complementarias y la exclusin de otras entidades que pueden cursar con un cuadro clnico similar (tabla 7). Pruebas bioqumicas No existen marcadores especficos de isquemia, pero en los casos en los que existe necrosis tisular se observa acidosis lctica, leucocitosis, elevacin de la CPK, LDH o amilasa. Radiologa de abdomen Los hallazgos de la radiografa simple de abdomen son inespecficos. En los casos de isquemia grave, suele observarse distensin de las asas colnicas. Las alteraciones del enema opaco de doble contraste tpicamente son segmentarias y consisten en la presencia del signo de la huella o thumbprinting. Dichos hallazgos, en el plazo de una a dos semanas, pueden desaparecer o ser sustituidos por la presencia de lceras colnicas. En fases tardas, en los pacientes en los que persiste la sintomatologa, se puede evidenciar la presencia de zonas rgidas y estenosis. Tomografa axial computarizada En general, los hallazgos de la TAC son inespecficos y, en fases iniciales, suele ser normal. La alteracin ms caracterstica es el engrosamiento segmentario de la pared colnica (fig. 7). Puede contribuir al diagnstico diferencial con otros cuadros de dolor abdominal como la diverticulitis aguda. Endoscopia digestiva Es la tcnica ms sensible en el diagnstico y, adems, permite la toma de biopsias cuya principal rentabilidad es la de establecer el diagnstico diferencial con otras formas de colitis. La colonoscopia completa o la sigmoidoscopia han de considerarse en aquellos casos en los que no haya sido posible el diagnstico con las pruebas anteriormente descritas y
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Sndromes mieloproliferativos
Obstruccin mecnica Hernia estrangulada

TABLA 7

La causa ms frecuente de CI Diagnstico diferencial de es la vasoconstriccin esplcnica la colitis isqumica reactiva a la disminucin del voluColitis infecciosa men circulatorio efectivo (CI no Enfermedad inflamatoria oclusiva) (tabla 6). En el 85% de intestinal los pacientes la afectacin es leve, Diverticulitis aguda producindose la resolucin comIsquemia mesentrica aguda pleta clnica y radiolgica en dos Colitis actnica semanas, sin secuelas41. AproxiNeoplasia de colon madamente el 15% desarrolla un cuadro fulminante, con afectacin transmural, gangrena o necrosis, con el consecuente riesgo vital; tan solo una minora desarrolla complicaciones a largo plazo consistentes en colitis crnica segmentaria y estenosis. La mortalidad de la CI depende de la magnitud, siendo del 6% en los casos en los que no se desarrolla necrosis intestinal, del 50 al 75% en los casos en los que se realiza ciruga por gravedad de la enfermedad y del 100% en los casos de necrosis intestinal tratados de forma conservadora42.

Manifestaciones clnicas
La forma de presentacin de la CI depende del contexto clnico, as como de la extensin y duracin de la isquemia. Los pacientes con CI suelen tener dolor abdominal, de intensi-

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sentar aspecto atrfico que se traduce, en el estudio histolgico, en la presencia de atrofia glandular y la presencia de granulomas. Arteriografa De escasa utilidad en el diagnstico ya que, en la mayora de los casos, el flujo intestinal en el momento de desarrollo de los sntomas se encuentra reestablecido, por A B lo que suele ser normal. No obstanFig. 7. Hallazgos en la tomografa axial computarizada (TAC) de una isquemia mesentrica aguda (IMA). A. Ente, puede tener su indicacin en los grosamiento parietal del colon transverso que no presenta captacin de contraste intravenoso en fase arterial. casos en los que no se puede excluir B. Tras la administracin de contraste intravenoso (fase arterial). No se observa afectacin del intestino delgado ni del rectosigma, todo ello compatible con colitis isqumica por afectacin de la arteria clica media. la afectacin del intestino delgado o en los que se sospecha la presencia de mbolos o trombosis en las ramas arteriales y venosas principales.

Tratamiento
Depende de la gravedad del cuadro y del contexto clnico. En la mayora de los casos, se resuelve mediante el tratamiento de soporte y el control del factor precipitante. Es fundamental, dado que frecuentemente se produce por vasoconstriccin refleja secundaria a la disminucin del volumen sistmico efectivo, asegurar un adecuado aporte hidroelectroltico y una oxigenacin ptima. El uso o no de antibiticos intravenosos de amplio espectro es controvertido, no obstante, la mayora de los autores recomienda su empleo en las formas clnicas de intensidad moderada o grave. En los casos en los que exista leo, est indicada la colocacin de sonda nasogstrica para la descompresin intestinal. Es fundamental la monitorizacin estrecha de estos pacientes, vigilando la presencia de leucocitosis, fiebre persistente, diarrea y rectorragia as como signos de peritonismo que condicionan la realizacin de laparotoma urgente para la realizacin de una reseccin intestinal, ya que, en estas circunstancias, suele existir necrosis intestinal. El tipo de ciruga depende de la localizacin de la zona isqumica. Cuando se afecta el colon derecho, est indicada la colectoma derecha; si no existe perforacin, anastomosis primaria. En los casos de afectacin del colon izquierdo, que son los ms frecuentes, se recomienda la reseccin y reconstruccin de Hartmann para restablecer la continuidad del trnsito intestinal en 4 a 6 meses. En las colitis fulminantes, en las que existe afectacin colnica masiva, se recomienda la colectoma total con ileostoma definitiva. A pesar de la intervencin quirrgica, la mortalidad cuando existe infarto intestinal es del 50 al 75%43. En general, no se recomienda la realizacin de anastomosis colnica primaria, aunque no exista perforacin intestinal, en los casos en los que la CI se produzca en el seno de una ciruga de aorta abdominal, puesto que existe riesgo elevado de contaminacin del injerto. En los casos en los que la CI se produzca por trombosis venosa mesentrica est indicado, salvo contraindicacin, el tratamiento con anticoagulacin oral de 3 a 6 meses y, en los

Fig. 8. Hallazgos endoscpicos de una colitis isqumica severa. lcera lineal, friable, con hemorragia asociada.

Fig. 9. Hallazgos endoscpicos de una colitis isqumica severa. lceras y membranas colnicas segmentarias.

siempre y cuando no existan signos de peritonitis. Al realizar una endoscopia en estos pacientes, ha de evitarse la insuflacin excesiva de aire para no aumentar la presin intraluminal y, con ello, el empeoramiento de la isquemia. Los hallazgos endoscpicos dependen del momento del proceso en que se realice y de la gravedad del mismo. As, en las fases agudas, podemos encontrar edema de la mucosa, zonas de hemorragia submucosa, erosiones y lceras. En formas ms evolucionadas de la enfermedad, no es infrecuente el hallazgo endoscpico de lceras lineales (fig. 8), lceras profundas recubiertas de fibrina (fig. 9) e incluso reas de coloracin negruzca que corresponden a zonas de necrosis. En los casos en los que se produce una CI crnica, la mucosa suele pre240
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casos de arritmias cardacas o estados de hipercoagulabilidad, de por vida2. En algunos casos, la CI no se resuelve y se perpeta la inflamacin, dando lugar a una colitis crnica segmentaria o a estenosis. Estos pacientes pueden presentar diarrea crnica, prdida de peso, dolor abdominal e incluso bacteriemias y sepsis recurrentes7. En estos casos, y en los que las estenosis colnicas son sintomticas, el tratamiento de eleccin es la reseccin del segmento intestinal afecto. En los casos en los que existe un elevado riesgo quirrgico y predominan los signos de obstruccin, se puede valorar la realizacin de dilatacin endoscpica o la colocacin de una prtesis metlica endoluminal44.

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