GLOMERULONEFRITELE PRIMARE/PRIMITIVE GN - boala cu etiologie multipla -patogenie imuna; Caracteristicile anatomo-patologice, 3 tipuri de leziuni: 1) Celulare proliferarea celulelor ce formeaza

a structura glomerulara (cel endoteliale, mezangiale, epiteliu) 2) Alterarea MB glomerulare MB ingrosata/subtiata/rupta 3) Depunerea de CI Glomerulul format din celule endoteliale pe versantul intern, MB glomerulara, celule epiteliale (podocite) pe versantul extern; trece filtratul => urina I Leziuni prin factori diversi; rar leziuni directe, fiind o structura foarte bine protejata, aparata. Raspuns imun exagerat il lezeaza, inclusiv functional, nesisizat de pacient; apar anomalii in SU hematii decolate, rupte, faramitate. Evolutia spre IRcr in 10-15 ani CS + Imunusupresoarele tratament patogenic, scad inflamatia !!! Leziunile cu potential periculos: Creatinina>1,5mg/dl si SU: hematurie Clinic -hematurie -proteinurie -edeme -HTA -evolutie spre IRcr (majoritatea) GN sunt I (cauza necunoscuta la majoritatea) si II Clasificarea dpdv al evolutiei a) Acute: durata 1-2 ani; la copii vindecare in 1 an, la adulti in 2 ani; dc la 2 ani hematuria, proteinuria persista => cronicizare b) Subacute: 2-3 ani c) Cronice: 15-20 ani Dpdv imunologic 3 tipuri a) GN Ac anti MB glomerulara (Goodpasture) b) GN prin CI c) GN cu leziuni glomerulare minime

Clasificarea morfologica (tratamentul dependent de ea) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nefropatia glomerulara cu leziuni minime Glomeruloscleroza focala si segmentara GN proliferativa endocapilara GN proliferativa extracapilara/ rapid progresiva sau cu semilune GN membrano-proliferativa GN membranoasa GN mezangiala

Clinic nu se manifesta diferit

GN DIFUZA ACUTA POST-STREPTOCOCICA GN ac aceasta forma mai ales stigmatul infectiei streptococice -microhematurie neperceputa -copil (!!! NU la copilul mic la care sistemul imun este insuficient dezvoltat), adult tanar Etiologie: Streptococul beta-hemolitic tip A, B, C (tulpini nefritigene); Post streptococic pot rezulta RAA sau GN (nu ambele) Patogenie: BAI, dupa o faringita sau o infectie cutanata prin mecanisme imune dupa o perioada de latenta (criteriu de diagnostic) => boala la distanta; GN este o boala a CI 3 posibile ipoteze: a) Ag streptococic se fixeaza de struct glomerulare => CI in situ b) Ag streptococic distrug IgG devin Ag si declanseaza raspunsul imun c) Reactie incrucisata; Ac antistreptococici si structurile glomerulare Clinic: Infectia initiala faringiana sau cutanata Perioada de latenta: 7-14 zile (infectie faringiana), mai lunga in cazul infectiilor cutanate. Debutul bolii Sdr. Nefritic acut cu hematurie, edeme, HTA, oligurie Paraclinic: Examinarea urinii: Hematurie obligatorie micro/macroscopica zeama de carne, urina inchisa la culoare, totala (de la inceput la sfarsit);

-hematii dismorfe, decolorate (patognomonic), fragmentate de origine inalta !!! (in caz de origine joasa sunt colorate) trebuie ca urina sa fie proaspata sub 1 ora (in urina mai veche toate hematiile se decoloreaza) Cilindrii hematici apar pe mulaje proteice (patognomonici) Proteinurie 1/2 g 2

=>cilindrii hialini/ granulosi / cirosi Densitatea urinara este N (NU sunt afectati tubii)

Grad mic de anemie si hiponatremie (de dilutie). Glomerulul este suntat => retentie hidrosalina cu edeme si HTA In 3-4-5 saptamani dispare inflamatia, dispar edemele si HTA, poate persista o microhematurie si proteinurie. Identificarea streptococului in gat sau cutanat ASLO crescut, ramane crescut perioade indelungate Antihialuronidaza Complementul seric este scazut !!! (doar 4 boli cu complement seric scazut) Anatomo-patologic Punctia biopsie nu este recomandata, doar daca dupa 4-6 saptamani nu ii merge bine pacientului.

GN post steptococica: -proliferarea celulelor endoteliale (endocapilar) in lumen -in MB pe versantul extern infiltrarea cu CI, depozite granulare de IgG complement (la imunofluorescenta) (In general Ac se vizualizeaza liniar in timp ce CI se vizualizeaza sub forma de ghemuri din loc in loc). Dpdv evolutiv in 4-6 saptamani se vindeca, mai ales la copii, cu disparitia infiltratului inflamator; hematuria si proteinuria pot persista pana la 6L 1 an. La adulti cronicizarea este mai frecventa, trebuie dispensarizati. Tratament BAI AB se pot administra pentru a omori streptococul si a preveni astefel infectarea altor indivizi. Mai ales simptomatic cu repaus, diuretice, anti-HTA (se prefera beta-blocantele, NU IEC pentru a nu realiza o vasoconstrictie suplimentara!)

GN asociate -sepsisului -suntului infectat (sunturi ventriculo-peritoneale, ventriculo-abdominale) 3

=> drenare abcese, dispozitive; Antibioterabie conform antibiogramei Germeni: stafilococi, bacili gram negativi Sdr Nefritic acut: -febra -artralgii -scadere ponderala -hipocomplementemie!!! GN DIFUZA RAPID-PROGRESIVA CU PROLIFERARE EXTRACAPILARA Proliferare extracapilara Afectati peste 60% din glomeruli cu formarea de semilune. !!!Exista forme cu afectare de 5-10-15% din glomeruli NU este GN difuza rapid progresiva ci altceva. Boala dramatica, tratamentul tb instituit precoce pentru a se vindeca altfel in cateva luni pot ajunge dependenti de dializa. Formarea de semilune proliferare in spatiul Bowmann Initial celule semilunare (epiteliale) in zile se fibrozeaza. Etiologie Boli infectioase BAI GN post-streptococica

Patogenia: imuna 1) Ac anti MB 2) CI 3) Fara depozite imune, ANCA pozitive Anatomo-patologic Microscopia optica: proliferarea celulelor epiteliale, celule din foita parietala a capsulei Bowmann. Imunofluorescenta: -depozite liniare (tip 1 cu Ac anti MB) -depozite granulare (tip 2 cu CI) -fara Microscopia electronica: ruptura MB glomerulare, cateodata si a capsulei Bowmann si infiltratul trece in spatiul interst (distrus glomerulul). 4

Simptomatologie usoara: febra, anorexie, scadere ponderala, +/- hematurie macroscopica. Cresterea galopanta a produsilor de retentie azotata (uree, creatinina); IR rapid-progresiva. Sdt nefritic acut, creatinina creste de la o saptamana la alta. Punctia biopsie renala pune diagnosticul !!! Paraclinic -sdr. nefritic -anemie -leucocitoza -inflamatie Rar: oligurie, HTA Distructie tubulara rapida, care pierd apa si sare, unii chiar poliurici. Tratment: precoce Metilprednisolon 1g/ zi, 3 zile ulterior Prednison 1mg/kgc/ zi, 3-4L Daca nu raspunde sau are contraindicatii => imunosupresoare Ciclofosfamida 2mg/kgc/zi AZT 0,2mg/kgc/zi Plasmafereza GN I IDIOPATICE Considerate cronice Nefropatia glomerulara cu leziuni minime Nu inflamatie Anatomo-patologic: aglutinarea proceselor pediculate ale podocitelor (masa gelatinoasa compacta) dispare spatiul de filtrare; dispar pedicelele (in microscopia electronica) Proteinurie nefrotica > 3,5g/24h Hipoproteinemie cu hiperlipemie, hipercolesterolemie Edeme gambiere/anasarca (scaderea albuminei <3g => edeme)

In special la copii, recaderi multiple, dar nu inseamna cronicizare sau factor de prognostic negativ; > 18 ani se pot vindeca. La adulti cronicizare. Majoritatea idiopatice; medicamentoase/toxice !!!Sdr nefrotic la copil se manifesta asa !!!Sdr nefrotic la adult GN membranoasa La copii punctia se face la varstele < 1an si > 8 ani. Intre 1-8 ani CS La adulti se face punctie !!! Sdr nefrotic pur (exclusiv proteinurie; fara celelalte manifestari: HTA, IR, hematurie daca apar sunt factori de prognostic negativ) Proteinuria > 3,5g/24h este selectiva, 80% proteine cu GM mica (albumina si altele) CS 1mg/kgc/zi, 8 saptamani, ulterior scadere treptata: o o o raspunde bine=> cortico-sensibil cortico-dependenta (la scaderea dozelor reapare) cortico-rezistenta

In caz de cortico-dependenta, cortico-rezistenta sau contraindicatii se folosesc imunosupresoarele: Ciclofosfamida Clorambucil (0,2mg/kgc) Ciclosporina A (4-6mg/kgc)

Pacientii fara raspuns dupa imunosupresoare primesc IEC si AINS pentru a nu mai pierde proteine, chiar cu riscul cresterii Creatininei (se poate face hemodializa) Tratament simptomatic: o o o diuretice restrictie de sare Albumina umana (in caz de edem pulmonar, proteinurie severa; dar cu efecte de scurta durata)

GN membrano-proliferativa MB glomerulara -proliferare mezangiala -ingrosarea peretilor capilari MB prin depozite imune Idiopatice/secundare (hepatopatii cr, BAI - LES, ...) Mecanism imun: CIC !!! hipocomplementemie 6

Anatomo-patologic: (2 tipuri de leziuni) 1) Proliferare mezangiala importanta cu ingrosare mai putin evidenta 2) Proliferare cvasiabsenta, ingrosare semnificativa prin CI Depozite granulare de IgG si complement in structura MB glomerulare la imunofluorescenta. Clinic Tineri Sdr. nefrotic 75% Hematurie macroscopica (nefritic) Hipocomplementemia Lent IRcr Rar remisiuni spontane

Tratament CS +/- Imunosupresoare (similar cu sdr. Nefrotic)

Nefropatia membranoasa Anatomo-patologic: ingrosarea MB glomerulare prin depozite de Ig ce se depun initial pe versantul subepitelial capsula Bowmann. NU prolifereaza Etiologie: idiopatice/ secundare (BAI/neoplasme => sdr. nefrotic; tratamantul corect al neoplasmului => vindecare) Patogenie: CIC/ formate in situ Microscopie optica: NU prolifereaza; peretele capilar ingrosat prin ingrosarea MB Imunofluorescenta: depozite granulare subepiteliale Stadializarea in microscopie electronica (fct de numar si dispunere; importanta pentru tratament) 1) 2) 3) 4) La suprafata MB In structura MB Complet incorporate in MB MB mare, groasa, vezi doar depozite (!!!exclusiv forma asta se trateaza)

Sdr nefrotic 1/3 remisiune spontana completa 1/3 remisiune partiala (proteinurie minima persistenta < 1g/24h) 1/3 evolutie spre IRcr stadiul 4 anatomo-patologic necesita tratament; pierdere proteice masive, varsta avansata, de sex masculin Tratament CS + Imunosupresoare 7

Schema lui Ponticeli Metilprednison 3 zile Alternare de Ciclofosfamida 3L, Prednison 3L Doze mici de IEC la cei cu pierderi proteice mici

Nefropatia glomerulara cu IgA Depozite de IgA in mezangiu si proliferare mezangiala pupura Henoch-Schonlein forma izolata strict la nivel renal Berger forme secundare in Spondilita Anchilozanta, Boala Crohn, carcinoame

Patogenie: imuna; CI Precedata de infectii de tract respirator, fara perioada de latenta Se manifesta cu: Hematurie macroscopica odata cu episodul infectios, 1-2zile Hematurie microscopica Purpura HS Caracteristicile sdr nefritic Nivel crescut de IgA

Tratamentul focarului infectios Pentru boala renala Prednison 1mg/kgc Cu potential evolutiv spre IRcr.