Manejo Nutricional en Pacientes Hospitalizados

ADOLFO MARCOS MAMANI PEREZ MEDICO INTERNISTA HNGAI UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL TERAPEUTICA 2009

Definiciones:
Alimentacin: Es el proceso mediante el cual nos procuramos los alimentos necesarios para mantener la vida, los seleccionamos segn disponibilidades, los preparamos segn usos y costumbres y terminamos por ingerirlos. Es por tanto un proceso voluntario y educable.

Definiciones:
Alimento: Es cualquier sustancia de origen animal, vegetal o mineral, que contenga uno o varios de los principios que la qumica ha catalogado como hidratos de carbono, grasas, protenas, vitaminas o minerales / Es cualquier sustancia que introducida en la sangre, nutre, repara el desgaste, da energa y calor al organismo, sin perjudicarlo ni provocarle prdida de su actividad funcional.

Definiciones:

Nutricin: Es el conjunto de procesos mediante los cuales el ser vivo utiliza, transforma e incorpora a sus propias estructuras una serie de nutrientes que recibe mediante la alimentacin, con el objeto de obtener energa, construir y reparar las estructuras orgnicas y regular los procesos metablicos. Proceso involuntario y automtico.

Definiciones:
Digestin: Es el proceso mediante el cual el organismo, mediante recursos mecnicos y qumicos, transforma los alimentos que se ingieren para que puedan ser absorbidos.

Absorcin: Consiste en la penetracin de especies qumicas (nutrientes) a travs de la membrana plasmtica, para su utilizacin a nivel intracelular.

Definiciones:
Nutrientes: Componentes de los alimentos que tienen una funcin energtica, estructural o reguladora. Entre ellos tenemos distintos grupos: Hidratos de Carbono (energticos y estructurales), Lpidos (energticos y estructurales), Protenas (estructurales), vitaminas y minerales, Agua.

Metabolismo: Se refiere a todos los procesos fsicos y qumicos que ocurren en los organismos, donde se genera y utiliza energa. Se divide en anabolismo y catabolismo

REQUERIMIENTOS
FLUIDOS:
Ml/d:1500ml+20x(peso-20 kg) La diuresis debe estar entre 1200-1500ml Perdidas insensibles peso/2x24 Hipertermia. 360 mlpor cada grado superior a 37

CALORIAS:Harris benedict

Estrs leve-moderado, no VMno sedacion=1.3 Estrs severro con VM y sedacion no polit=1.2 Estrs severo con VM y sedacion politraum=1.3 Coma=1.4

REQUERIMIENTOS
NECESIDADES CALRICAS
REPARTO DE NUTRIENTES
VITAMINAS PROTENAS OLIGOELEMENTOS GRASAS HIDRATOS DE CARBONO AGUA (azucares) ELECTROLITOS Protenas 20%
Grasas 30% Carbohidratos 50%

Cmo calcular los requerimientos?

CN: 25-30 Kcal/Kg/da < 20-25 Kcal/Kg/da: son dietas hipocalricas 30-40 (45) Kcal/Kg/da: en funcin del estrs (patologa de base) Situaciones de estrs exigen aportes hiperproteicos, con una relacin Kcal NP/gr N2 < 120

CARBOHIDRATOS
La fuente calrica ms asequible,

barata y

fisiolgica es la glucosa Las dosis normales en adultos es 4-6 mg/kg/min, niveles superiores favorecen la oxidacion de glucosa, lo que produce lipognesis

LPIDOS

Se recomienda que el 1-2% de las

calorias provengan del acido linoleicoy un 0.5% del linolenico. La relacin omega 6/omega 3 debe ser <8/1. Dosis:maximo de 2-2.5g7kg7dia y disminuye a 1g/kg/dia si hay hipertrigliceridemia.

PROTEINAS
Cada 6.25 gr de proteina equivale a 1grde N.

Requerimiento basal. 0-8-1gr/kg/da.

Estrs leve:1.00-1.2 gr/kg/dia. Estrs moderado.1.2-1.5 gr7kg7dia.

Estres severo: 1.5-2 gr/kg/dia.

Aa esenciales:40-50% aa ramificados20-

25%. excepto para EH II y III donde sube a 30-35%. En spticos sube a 45%.

 Para la utilizacion del nitrogeno en los

procesos de sintesis proteica la relacion optima es que 1 gr de N necesita como minimo 120 kilocalorias no proteicas para ser metabolizado, si es menor entonces las proteinas se usa como fuente de energia lo que disminuye la sintesis proteica. Excepto. IR sin dialisis 1-gr N-400 kcal no proteicas Sepsis stress severo 1gN 80 Kcal no proteicas

Electrolitos, oligoelementos y vitaminas

Se necesitan cantidades determinadas que

muchas veces son aportadas por soluciones polielectroliticas que contienen hasta 6 eletrolitos diferentes, las soluciones lipidicas tienen hasta 15 diferentes vitaminas y 7 minerales diferentes.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Que la ingesta de fibra oscile entre los 27-40/gr. al da.

MALNUTRICIN:
Es la situacin clnica derivada de la depleccin de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgnico progresivo
Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero adems es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento mdico y disminuir la aparicin de complicaciones.

DESNUTRICIN
Es la situacin clnica derivada de la depleccin de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgnico progresivo Ingestin de nutrientes

Prdidas
Necesidades

REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero adems es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento mdico y disminuir la aparicin de complicaciones.

La desnutricin primaria, es un hallazgo bastante habitual entre la poblacin hospitalaria y entre los pacientes con alguna enfermedad crnica.

Una nutricin adecuada en el individuo enfermo disminuye la morbimortalidad, por lo tanto la prescripcin de una nutricin correcta debe ser uno de los factores considerados en el tratamiento global del paciente.

MALNUTRICIN EN NUESTRO MEDIO?

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA DESNUTRICIN

CAUSAS de DESNUTRICIN
DISMINUCIN DE LA INGESTA

Factores socio-econmicos Ayuno voluntario Ayuno involuntario

AUMENTO DE PERDIDAS Nauseas/Vmitos Malabsocin
DESNUTRICIN Prdida crtica de masa y funcin corporal

AUMENTO DE REQUERIMIENTOS Fisiolgicos Patolgicos

TIPOS DE MALNUTRICIN (I) (clasificacin clnica)

Leve Moderada Severa

TIPOS DE MALNUTRICIN (II): MARASMO

MARASMO (dficit de predomimio calrico): es crnica = hay adaptacin (hipometabolismo)

Marasmo severo

Marasmo severo

(nio del trecer mundo)

(paciente del primer mundo con TCA)

TIPOS DE MALNUTRICIN (III): KWASHIORKOR

KWASHIORKOR (dficit de predomimio proteico): es rpida (aguda) debido a una agresin sobre el organismo. Hay hipermetabolismo

Kwashiorkor
(nios del tercer mundo)

Kwashiorkor

(paciente del primer mundo en UCI)

RESPUESTA ENDOCRINOMETABLICA AL ESTRS

AGRESIN o ESTRS
Respuesta neuroendocrina

Hormonas de estrs

(Glucorticoides, glucagn, insulina, catecolaminas, h.tiroideas, GH, IGF-1, prostaglandinas)

Respuesta inflamatoria de fase aguda

Persistencia/ Inadecuacin/ Prdida de mecanismos homeostticos

CATABOLISMO

SRIS

LAP/SDRA

FALLO MULTIORGANICO

HIPERCATABOLISMO POSTAGRESIN

DESTRUCCIN DE MASA MUSCULAR

Prdida de masa muscular Prdida de protenas viscerales Disfuncin orgnica

Disfuncin inmune DMO/FMO

GRUPOS DE RIESGO DE DESNUTRICIN

TERCER MUNDO PAISES DESARROLLADOS
Lactantes y nios Ancianos Embarazadas Marginados/Alcoholicos Institucionalizados Enfermos crnicos ambulatorios Pacientes hospitalizados Deterioro cognitivo Prdida de peso reciente > 10% Hipoalimentacin > 10 das Prdidas prolongadas de nutrientes Situaciones hipercatablicas Interacciones Frmaco-nutriente

MALNUTRICIN HOSPITALARIA
50% de la poblacin hospitalaria la incidencia aumenta al aumentar la estancia POBLACIN PRACTICAS DE RIESGO DE RIESGO

DIABETES EPOC CANCER SIDA INSUFICIENCIA RENAL TRAUMATIZADOS QUEMADOS HEPATOPATIAS ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PANCREATITIS CIRUGA MAYOR SINDROME DE INTESTINO CORTO FISTULAS ENTEROCUTANEAS NEOPLASIAS DE TUBO DIGESTIVO ENTERITIS POR RADIACIN

Ayuno prolongado Abuso de sueros sin aporte de nutrientes Episodios agudos sobre el motivo de ingreso, etc...

DISMINUCIN DE LA INGESTA AUMENTAN PERDIDAS AUMENTAN REQUERIMIENTO S

POBLACIN DE RIESGO Lactantes y nios Ancianos Embarazadas Marginados/Alcoholicos Institucionalizados Enfermos crnicos ambulatorios Pacientes hospitalizados

Malnutricin

DEPLECCIN SEVERA DE NUTRIENTES

ESTRS AGUDO = ESTADO HIPERCATABLICO

NUTRICIN HOSPITALARIA en Peru

1999-2001 HNERM seguimiento a 68

pacientes hospitalizados x=56+/- 6 dias , el 35% mostr disminucin de albmina srica de 1.2-1.6 g/dl. 2001 Venegas y col.demostrarn que el estado nutricional era un predictor de morbilidad y mortalidad en pacientes cirrticos en el HNERM. Rev Gastreoenterologia del Per Vol 21 N 1

NUTRICIN HOSPITALARIA
La malnutricin hospitalaria puede alcanzar

prevalencias del 40-50% en trminos de malnutricin energtico-proteica y an mayores(>60%) cuando se consideran algunos micronutrientes. La malnutricin perse es un importante riesgo de morbilidad y mortalidad, tanto mayor cuanto ms severa sea aquella.

METABOLISMO BASAL O GASTO ENERGTICO EN REPOSO

Formulas de Harris y Benedict

Hombre:MB= 66.47 +13.75xP+5xA-6.75xE Mujer: MB=655.0+9.56xP+1.85xA-4.7xE

En funcin del peso:

Hombre: MB=1.0 Kcal/h/kg Mujer: MB=0.9 Kcal/h/kg

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Calcular el gasto energtico:

GET=MBxFAxFE FA=Factor de actividad : -Encamado sin movimiento :1 -Encamado con movimiento :1.2 -Noencamado :1.3 FE=Factor de estrs: Cirugia menor:1.1-1.2 Ciruga mayor:1.2-1.3 Infx leve:1.2 moderada:1.4 severa:1.6 Quemadura 40%:1.6 75%2.1 Politraumatismo: 1.6

CALCULANDO EL GET
1.- Un paciente de 50 kg con infeccin severa

que no se encuentra inmovilizado , sus necesidades calricas seran: GET=1200x1.2.1.6= 2304 cal. 2.- Si en lugar de existir un proceso infeccioso el paciente hubiese sufrido un quemadura de gran afectacin corporal GET= 1200X1.2X2.1= 3024 Kcal.

CALCULANDO LA DISTRIBUCIN
Un paciente de 50 kg con infeccin severa que no se encuentra inmovilizado , sus necesidades calricas seran: GET=1200x1.2.1.6= 2304 cal. Proteinas:70 gramos Grasas: 85 gramos CHO: 316 gramos

SOPORTE NUTRICIONAL: Evaluar requerimientos.

Disear el soporte
(VA DE ACCESO)

EVALUARLO

Ingestin de nutrientes Prdidas Necesidades

REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

Si lo que se ingiere es < que lo que se necesita ? SOPORTE NUTRICIONAL

DIETOTERAPIA TIPOS DE DIETAS

Dietas Completas:

Son las que pretenden suministrar el total de energia que necesita el enfermo. Son de 1900 a 2300 caloras Dietas Incompletas: Aportan menos energa y por lo tanto se mantienen pocos das

DIETA BASAL HOSPITALARIA

Es la dieta indicada en los pacientes

hospitalizados que pueden comer libremente, no presentan ninguna anomala digestiva metablica o de otra ndole que requiera una dieta teraputica. No debe contener platos o alimentos de difcil o larga digestin estrs hospitalario. 1800-2200 caloras, 65 a 75 gramos de proteinas 2 a 3 lacteos al dia(si no hay intolerancia)verduras y frutas en almuerzo y cena

DIETA BASAL HIPOSODICA

Igual que la basal Hospitalaria pero con un

reduccin del contenido en sodio que debe ser inferior a 100 meq(o 2300 mg) al da Indicaciones: HTA, ICC leve, ascitis leve, IRleve En casos severos:50 mequiv o >1000mg No se usa sal de adicin, ni alimentos procesados con sal aadida (jamn cocido, jamn serrano, embutidos, aceitunas, atn en lata)ni glutamato sdico como reforzante de sabor de caldos y sopas. Se usa pan sin sal ni congelados con sal aadida, ni aguas minerales.

DIETA LQUIDA INCOMPLETA ESTANDAR

Usualmente indicada en postoperatorios,

es el inicio de la ingesta tras varios das de ayuno o para ensayos de tolerancia digestiva. Se permite la ingesta de agua salvo contraindicacin y, segn tolerancia, se puede indicar leche o yogur.

DIETA LQUIDA INCOMPLETA ESTANDAR

Alimentos habituales:

Las infusiones suaves, los zumos de fruta y los caldos (de vegetales o de carne).

DIETA LIQUIDA COMPLETA ESTANDAR

Por sonda de alimentacin o por via oral.

Indicaciones: fracturas del maxilar

inferior(ayudado por una caa), estenosis esofgicas severas( por cncer o por custicos), anorexias severas con tendencia al vomito. Existen preparados de nutricin enteral estndar- lquidos- con densidad calrica de 1Kcal/cc y una proporcin 50/30/20(glcidos , lpidos y proteinas)

DIETA SEMILQUIDA
Alimentos de textura y digestin muy

suaves que apenas o no precisan masticacin . Suele ser la continuacin de la dieta liquida en diversos postoperatorios.

DIETA SEMILQUIDA
Alimentos tpicos: pure de papa, smola,

yogur, manzana cocida, huevo sancochado. Se permiten los lquidos

DIETA BLANDA
Alimentos de textura suave de fcil

digestin y bajos en grasa. Coccin autorizada: el hervido . Se descartan alimentos crudos.

DIETA BLANDA
Alimentos tpicos: sopas vegetales o de

carne con poca grasa, con arroz o pasta fina, patatas y zanahorias hervidas, verdura hervida, pollo, albondigas o pescado blanco hervidos, tortilla , jamn cocido, pan blanco mejor de molde, queso fresco . Se pueden adicionar los alimentos de dietas lquidos y semilquidas.

DIETA BLANDA
Tienen variedades:de patologa biliar,

astrigente,del postoperatorio extradigestivo, del diabetico, etc. Existe una variedad de masticacin fcil o proteccin dentalen que los almentos se presentan con una textura fcilmente desmenuzable para pacientes con grandes dificultades masticatorias(carne en forma de croquetas o hamburguesas)

DIETA DE FCIL DIGESTION

Es la dieta progresiva de continuacin de la

dieta blanda . El paciente tienen mejor apetito puede masticar y digerir bastante bien. Los alimentos tpicos son carne o pescado a la plancha fruta cruda pan blanco del dia , verdura hervida con patatas.

DIETAS
ESPECFICAS

DIETA DEL DIABTICO

Como mnimo dos dietas estndar:

1.-Una baja en grasa moderadamente

hipocalrica de 1500 Kcal/dia 2.-Otra normocalrica de 2000-2200 Kcal/dia . Debe tener suplementos: nocturno,merienda CHO:55-60%(big) Proteinas:10-15%(0.8-1gr/kg depeso) grasas 30-35%(<10% saturadas)colesterol<300mg

DIETA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

Predilisis: Proteinas: 0-6-0.7 gr. de

proteinas- 35-40 gramos de proteinas.Debe ser restringida en K, en fosforo y en Na En dialisis: Proteinas:12-15% CHO= 5560%, lipidos:30-35% K hasta 2500mg P hasta 1000 mg Na hasta 2300mg. Volumen de agua: volumen de orina + 2 vasos de agua

DIETA DE LA CIRROSIS HEPTICA

Con encefalopata:Si pueden ingerir alimentos

dieta hipoproteica rigurosa de unos 25g/dia a medida que mejora se aumenta a 40-50 g/dia segun tolerancia .Si la reducccin proteica es importante y continua se suplementa con aa. ramificados(isoleuciina, valina leucina) Sin encefalopatia:Proteinas:1.2g/kg al dia y si esta desnutrido hasta 1.8g /kg al dia. CHO=5060% lipidos=30-35% Calcio=1000-1200mg al dia Na= 50- 100 mequiv. Suplementos de acido folico y zinc (en hepatopatia alcoholica)

DIETAS SIN RESIDUO

Indicada en procesos diarreicos Liquida:agua de arroz, zumo de manzana,

caldo vegetal colado Semilquida:smola de arroz, manzana cocida, dulce de membrillo yogur Blanda:arroz hervido, pescado blanco o pollo pure de patatas, tostadas de pan blanco Fcil digestin:arroz pasta o patata hervidas en caldos suaves se excluyen las ensaladas y fruta cruda . Puede ser una pequea porcin de verdura cocida

DIETAS CON RESIDUO

Fibra vegetal en todas las ingestas para el

estreimiento y la diverticulosis Sobre la base de la dieta basal se compone de pan integral, verdurasy ensaladas en almuerzos y cenas .

DIETAS DE EXPLORACIN
Para el exmen de Thevenon: los 3 dias

previos: no: carnes, pescados , mariscos, verduras y frutas Para determinar grasa en heces:dieta de 100 gr de lipidos los 3 dias previos Para determinacin de catecolaminas:No platanos, galletas, helados, flanes caf,cacao, bebidas de cola los 3 dias previos Para determinacin de 5hidroxiindolacetico(tumor carcinoide)un dia antes no platano,pia.papaya, aguacate, ciruelas, tomate, berenjenas, frutos secos Para determinar renina: dieta hiposodica

DIETA PROGRESIVA POSTPANCREATITIS AGUDA

Despus de unos dias de dieta absoluta o

NPT se inicia la ingesta oral bajo volumen de ingesta y extremadamente hipolipidica . Se puede aplicar un dieta biliar muy rigurosa, progresiva a medias raciones

DIETA PROGRESIVA POST GASTRECTOMA TOTAL

Despus de 6 a 10 das de dieta absoluta y

sonda enteral con yeyunostomia se inicia la alimentacin oral progresiva a pequeo volumen o por ingesta pasando de la dieta liquida(sin leche) a la semilquida y terminando en una blanda con seis ingestas al dia con una elevada cantidad de protenas

PREPARACIONES
ESPECIALES

DIETA PARA LA INSUFICIENCIA RENAL

Densidad calrica >1.5Kcal/ml

Proteinas:7%(predialisis) y 15% en dilisis

deben ser >60% de alto valor biolgico y enriquecidas con histidina, arginina y carnitina Na<40 meq en 2000 calorias Hierro >18mg Piridoxina 6 mg predialisis y 10 mg post dialisis, acido flico 5 mg no debe haber suplementos de Vitamina A ni fosfatos

DIETA PARA EPOC

Reducir el aporte calrico de los CHO a

favor de los lipidos para asi disminuir la formacion de CO2 y asi disminuir hipercapnea. Los lipidos deben ser enriquecidos con omega -3

Nutricin artificial

Premisas generales
1) Padecer una condicin clnica que les impida alimentarse de forma natural (< 2/3 de los requerimientos/da).

2) Situacin mantenida mas de 3 -7 das.

3) Si no existe contraindicacin: USAR EL TUBO DIGESTIVO.

4) Tiene que ser ticamente admisible

SOPORTE NUTRICIONAL Y NUTRICIN ARTIFICIAL

NUTRICIN PARENTERAL (NP) Central Perifrica NUTRICIN ENTERAL (NE) a travs de sonda o catter por va oral

NP NO ES EXCLUYENTE CON NE

ASPEN 1993:
EL SOPORTE NUTRICIONAL DEBE SER ADMINISTRADO POR VIA ENTERAL SIEMPRE QUE SEA POSIBLE LA NUTRICIN PARENTERAL SOLO ESTARA INDICADA CUANDO NO SE QUIERA, NO SE PUEDA O NO SE DEBA USAR LA VA ENTERAL (o esta sea insuficiente)

Se puede usar el TD?

SI Deglucin conservada?
NO/ insuficiente/ contraindicado

NO
NUTRICION ENTERAL
(final de la sonda, mas all del problema)

SI
NUTRICION ORAL

NUTRICIN PARENTERAL

HAY QUE CALCULAR LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Y LUEGO DECIDIR POR DONDE LO ADMINISTRAMOS

NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
LA NE:

Es mas barata(?) (es coste efectiva), ms fisiolgica y con complicaciones menos graves. Preserva la barrera mecnica e inmunolgica que es el tubo digestivo Mayor capacidad de respuesta proteica visceral
El intestino en ayunas:
se desnutre y pierde sus estructuras y funciones

Digestin y absorcin de nutrientes Barrera mecnica Barrera inmunolgica

NUTRICIN ARTIFICIAL
OBJETIVOS
NA CLSICA
Replecin de las reservas, disminuir la respuesta catablica y favorecer la sntesis proteica: 1) Balance nitrogenado + 2) Balance energtico + 3) Aporte hidroelectroltico 4) Aporte de oligoelementos

NA ESPECFICA
Mejorar la respuesta inmune Preservar la barrera intestinal

MEJORAR LA RESPUESTA INMUNE

NUEVOS SUSTRATOS EN NA (ELEMENTOS NUTRACEUTICOS) USAR NE

PRESERVAR LA BARRERA INTESTINAL

NE PRECOZ NE PRECOZ CON NUEVOS SUSTRATOS (INMUNONUTRICIN)

NUEVOS SUSTRATOS
ENTERAL
FIBRA DIETTICA/AGCC NUCLEOTIDOS MICRONUTRIENTES
SUSTANCIAS NITROGENADAS
- AA de cadena ramificada - Glutamina y Arginina Lipidos estructurados. Lpidos con w3 (pescado) en NP/ Lipidos con w9 (oliva) en NP. Glutamina en NP

PARENTERAL

LIPIDOS
-Triglicrido de cadena media (MCT), MEZCLAS MCT/LCT -cidos grasos w-3 (aceites de pescado) (relacin w6/w3) -cidos grasos w-9 (cido oleico).

LA NE PRECOZ
NE PRECOZ : < 36 horas NE INTERMEDIA: 36 - 72 horas NE TARDIA: > 72 horas

EXIGE EQUIPAMIENTO TECNICO ESPECIAL:

Sondas de doble luz (aspiracin gstrica + infusin yeyunal) Nutribombas Yeyunostoma en pacientes quirrgicos Coexistencia con NP

EXIGE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS ESPECIALIZADOS Y MUY COORDINADOS HA DEMOSTRADO MEJORIA EN EL PRONOSTICO DEL PACIENTE CON ESTRS METABLICO

NUTRICION ENTERAL Evidencia.

1) Soporte nutricional (enteral): Disminuye la desnutricin hospitalaria y la mortalidad asociada. 12 RCTs (600 pacientes): mortalidad reducida (23% vs. 11%)
17 RCTs (749 patients): reduccin complicaciones tot. (48% vs. 33%)
Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. CAB International 2003.

2) Nutricin enteral en el paciente crtico:

- ASPEN Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult patients. JPEN 2002; 26 (Suppl) - Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. DK Heylandet al. JPEN 2003; 27 - Kreymann KG. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition: Intensive Care. Clin Nutr. 2006 Apr; 25(2): 210-23.

Kreymann KG. ESPEN Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):21023.

Kreymann KG. ESPEN Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.

Kreymann KG. ESPEN Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):21023.

- Recomendacin mayor: (strongly recommended) - NE preferida sobre NP. (Factores: aumento de infecciones y de hiperglicemia en NP) - No utilizar NP en combinacin a NE. - Recomendacin: (recommended) - Frmula estandard, polimrica. - Iniciar: a 24 to 48 hours delingreso a UCI. - Posicin semisentado (30) - Utilizar un protocolo de administracin de NE (minimizar los riesgos de NE). - SDRA: aceites de pescado (omega 3),antioxidantes. - Glutamina: gran quemado y trauma.

- Datos insuficientes: - ph ptimo - suplementacin con fibras, antiox. - bolo vs continua - probiticos. - tipos de lpidos.

FUNCIONES DEL SISTEMA DIGESTIVO Alteraciones en el paciente crtico.

A) DIGESTION - ABSORCION:
- Motilidad: - 2 patrones motores: - De la alimentacin: movs segms. - Del ayuno: quietud-irreg-compl. migrat. - Gstrica: evacuacin disminuida por: ARM, Bzd; Hiperglic; Opiceos, Dopamina. B) ENDCRINA: es el rgano endcrino ms importante.

FUNCIONES DEL SISTEMA DIGESTIVO: alteraciones en el paciente crtico.

C) BARRERA: trofismo intestinal Componentes de la barrera intestinal:

- Endoluminal: Flora bacteriana --> alt en Pte crtico: leo, at - Mucosa: Epitelio: - muy vascularizado --> sensible a cat - velocidad crec --> factor ms imp de barr. - Subepitelial: - IgA secretoria - GALT: tej linfoide asociado al intestino
Estmulo por nutrientes: - Trofismo - F. Sang esplacnico.

- composicin: Peyer, ndulos, cond tx, sistema vasc. - 80% de gamaglobulinas del organismo

INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL

- Paciente con suspensin de va oral > 3 das (C)

- Sistema digestivo funcionante: - No oclusin intestinal. - No isquemia intestinal - No shock severo (reposicin continua de fluidos o aumento de dosis de vasopresores)

Wernerman J. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005; 8

VIAS DE INSTRUMENTACION:
A) SONDAS:
- Material: - PVC: rgidas, de eleccin para evac. gstr. - Poiluretano: intermedias. - Siliconadas: mejor toleradas, ms tiempo. - SNG: - ms riesgo de asp v/a; CI con gastroparesia. - monitorizacin de posicin: Rx contrastada. - SNY: - ventajas: menor riesgo de asp v/a; evita gastroparesia. - pasaje espontaneo pospilrico: 5-15% - colocacin: - Por FGC - Por radioscopa - Tcnica de Zaloga (a ciegas).
Gopalan S. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003; 6

VIAS DE INSTRUMENTACION
B) OSTOMIAS: (eleccin en N. enteral prolongada o ciruga).

- Gastrostoma: - Indicacin: NE prolong (> 1 mes), alt carrefour lar-far - Contraindicacin: gastroparesia previa, alt coag. - Tcnica: - Quirrgica - Percutnea: endoscpica (GEP) o Rx - Laparoscpica. - Yeyunostoma: - Indicacin: NE prolongada, PANH; Q. - Tcnica: - Quirrgica (Witzel) - Percutnea (transform. de gost) - Laparoscpica. - No aumenta riesgo de infecc abd quir. Eleccin: depende de
- tiempo NE - evac gstr - enf base - oport Q.

SONDAS vs OSTOMIAS

NUTRIENTES EN NUTRICION ENTERAL

A) HIDRATOS DE CARBONO:
- No Lactosa: lenta degradacin e intolerancia a lactosa. - Fibras: - Celulosa: no degrad. bacteriana --> bolo fecal (no Almid) - Pectina: degrad. bact.--> AGCC: (2-4 C) - trofismo colon - co-transp Na-H2O: dism. diarrea ? B) LIPIDOS: - Son los de ms difcil digestin y ms fcil abs (pasiva) - Tipos: - AGCM: (6-12 C) absorcin directa - AGCL: en mucosa forman QM --> absorcin.

NUTRIENTES EN NUTRICION ENTERAL

C) AMINOACIDOS: - Di y tripptidos: absorcin ms fcil que AA solos. D) VITAMINAS Y MINERALES: - Se cubren las recomendaciones RDA con >= 2000 cals. - NE prolongada: aportar Selenio, Molibdeno, Cromo.

FORMULAS:
- Se clasifican segn la forma molecular de nutrientes.
- POLIMERICAS: - nutrientes intactos y completos. - requieren capacidad dig-abs indemne - Composicin: polisacaridos (dextrinas), caseinato, aceites.

- OLIGOMERICAS: - nutrientes hidrolizados; completas - Composicin: disacridos, pptidos, AG -MONOMERICAS: - elementales (aa, monosac, sin lpidos)

INMUNONUTRICION
-DEFINICION: nutrientes especficos con influencia inmunolgica o inflamatoria. - SON: - Arginina: - aa semiesencial - efectos: + trofismo inmunidad, + cicatrizacin - AG omega 3: - AG polinsaturados (eicosopentanoico) - efecto: precursores de citoquinas no Pro-inflam. - Nucletidos: - Base de ADN, ARN, ATP, AMPc - efecto suplem: + inmunidad - Glutamina: - aa semiesencial - efecto: nutriente enterocito, mejora Balance N, dism SDOM ?

- ESTUDIOS CLINICOS:
Metaanlisis (Heyland JAMA 2001; 286): 2419 pacientes. Resultados: - Mortalidad: diferencia NS - Dism complic infecc Y Dism estada hosp (signif). - Ptes crticos: Aumento mort (signif) y dism estada. (heterogneo)

IMPLEMENTACION DE NUTRICION ENTERAL

A) ALGORITMO BASICO: - Estado nutricional. - Estado: metabolismo / catabolismo Normometab. o hipermetab leve Eval. Global Subjetiva: - antec. dietarios - antec. clnicos - Ex fsico. Diagn: - nutr /desnutr - riesgo desnutr. Hipermetab. mod-severo y / o hipercatabolismo.

Normonutr. o desnutr. leve

VO posible ?

Desnutr. mod-sev.

SI
Ingesta de 70% requerim. Aliment. por vo

NO
Ingesta inadec. (< 70%) Suplement con NE

NE tempr. (48 - 72 hs)

Normonutr

Desnutr

NE precoz (< 36 hs)

B) VIA GASTRICA / YEYUNAL: Depende de:

1) - Riesgo de broncoaspiracin: - incidencia: variable segn autores y tests: - Glucosa oxidasa (hay glucosa en secrs) - Azul metileno (se absorbe) - pocos estudios random: Montecalvo (CCM 1992; 20) --> Dif. NS neumonia o mort. 2) - Riesgo de RGE: - Historia de RGE - Disfuncin EEI: por grosor de SNG (en crticos es sign) - Posicin: 0 y tiempo de permanencia --> signif. - Gastroparesia: (>800 cc 24 hs o >50% adm en 1 h)
3) - Patologa de base: IEA --> 60% tienen gastroparesia
Drover JW. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2007 Oct

C) INSTRUMENTACION: - Inicio: 30 - 50% de requerimientos, a una velocidad de 30 ml/h - Progresin: (100% 3er da) - Por volumen: 1 kcal/ml --> aum 20 ml/h - Por concentracin: 0.5 kcal/ml --> 1 - Continua / discontinua: crtico --> continua: - mejor tolerada - menor TID - Controles: - Posicin de sonda (Rx) - medicin residual gstr c/6 hs: susp > 200 cc - deposiciones

COMPLICACIONES
- Incidencia: - Global: 50 - 62% - 14,9% pacientes / da de nutricin enteral.
- Causa de interrupcin de NE: 15,2% de pacientes - Disminuyen eficacia de administracin de NE. - Se asocia con: - aumento del tiempo de estada en UCI - aumento de mortalidad (31% vs 16%)

Montejo. Crit Care Med 1999.

EXITO DE LA NUTRICION ENTERAL

1) Establecer y mantener un acceso al TD seguro.

2) Entrega de nutrientes en cantidad, forma y rgimen adecuado a: funcin del TD y necesidades metablicas del paciente.
3) Compensar las barreras fisiolgicas violadas por la NE.

Una falla en cualquiera de estos niveles:

COMPLICACIONES

CLASIFICACION
1) Gastrointestinales:
- Constipacin - Diarrea - Distensin abdominal - Disfuncin gstrica

2) Metablicas:
- Alteraciones hidroelectrolticas. - Alteraciones ac-base. - Intolerancia a glucosa. - Sindr. de realimentacin

3) Mecnicas:
- Malposicin. - Migracin / salida. - Obstruccin. - Lesiones por presin. - Ostomas: hemorragia, permeacin, infeccin. - Aspiracin respiratoria

4) Infecciosas:
- Contaminacin de frmulas.

COMPLICACIONES De las sondas / ostomas.

- Incidencia: - menores: 13 43% - mayores: 0.8 8.4% (mortalidad atribuible: 0 2%) - Sondas: - Posicin anmala: 2% colocacin pulmonar --> 22% mort. - Desplazamientos - Obstruccin: (4%) por administracin de medicamentos - Sinusistis (SNY o SNG)
- Gastrostoma: - Neumoperitoneo o fuga alimento al peritoneo (rara) - Necrosis pared gstrica (mucha presin) - Infeccin del sitio entrada: banal - Yeyunostoma: - Vlvulo delgado - Enteritis necrotizante: (rara) sospecha --> dolor, dist abd.

CONSTIPACION
- Definicin: acumulacin excesiva de heces en el Intestino grueso. - Diagnstico en UCI: ausencia de deposiciones > 5 - 7 das. Diagnstico diferencial: - Oclusin intestinal - Ileo intestinal - Impactacin fecal (alta o baja)

- Causas:

- Ingesta insuficiente de fibra - Ingesta excesiva de fibra - Ingesta insuficiente de lquidos - Inmovilizacin - Uso de medicamentos (anticolinrgicos, opiceos, etc.)

- Manejo:

- Tacto rectal: primera maniobra - Vaselina lquida. - Enemas evacuadores.

DIARREA
- DEFINICION:

en

>= 3 deposiciones lquidas/semiliq de >= 200 cc c/u, 24 hs.

- INCIDENCIA: UCI: variable: 20 - 70% (ROU: 41%) - IMPORTANCIA: - aumento de costo /tiempo trabajo enfermera - prdida de agua y electrolitos - discontinuacin de Nutricin enteral - abrasin de piel y eventual infeccin de heridas

DIARREA: Etiologa.
Clasificacin:
- Ef. Adversos de la teraputica. - Relacionada al estado patolgico del paciente - Manifestacin de enfermedades especficas. Menos frecuentes: - Hipoalbuminemia. - Impactacin fecal. - Isquemia intestinal.

Ms frecuentes: - Antibiticos (30 - 60%). - Infeccin intestinal (16 - 30%). - Nutricin enteral (15 - 20%). - Medic. hiperosmolar (excipiente: sorbitol; K; Mg) - Antagonistas H2. - Anticidos.

- Sepsis. Intolerancia a lactosa. - Contaminacin frmula. - Neoplasias. Insuf. pancreat, etc.

DIARREA ASOCIADA A NUTR. ENTERAL

- Causa del 15-20 % de diarrea hospitalaria. - Es un diagnstico de exclusin. - Diarrea osmtica (se resuelve con su discontinuacin, en 24 hs). - Posibles causas: (malabsorcin)

- Malnutricin: atrofia intestinal (sustratos luminales aportan: 45% requerimientos I. Delg y 75% I. grueso) - Fibras y diarrea: AGCC (nutrientes de colonocitos; aumentan absorcin de agua y Na colonicos). - Respuesta colnica anormal a nutricin (alimentacin gstrica --> + secr colon de H2O y electrolitos) (pptido YY: - secr intest.)
Ringel. Crit Care Clin 1995

DIARREA ASOCIADA A ANTIBIOTICO

- Relacin sinrgica entre: Nutr. Enteral y trat. ATB. - Mecanismos pro-diarreicos: - sobrecarga bact. de cepas patgenas (Ps aer, Klebs,Proteus - disminucin de AGCC por disminucin de fermentacin colnica (nutricin de colonocito y abs. De Na y H2O). -proliferacin de C. difficile. - Amplio espectro de situaciones:
C. Difficile 25% Otros patgenos 5% ATB especfica 10% Diarrea no especfica 60%

Dobb. Int Care Med. 1986.

DIARREA ASOCIADA A CLOSTR. DIFFICILE

- Bacilo Gram + esporulado, que produce 2 toxinas: A (enterotoxina) y B (citotoxina): enfermedad mediada por toxinas. - Causa ms frecuente de diarrea nosocomial. - Caracterstica anatomo - patolgica comn: colitis aguda. -Espectro de presentacin:-portador asintomtico. -diarrea (95%). - dolor abdominal sin diarrea. - colitis pseudomembranosa. - megacolon txico.

-Enfermedad de 3 pasos: -(three-hit) hospitalizacin ---> ATB ----> adq. C.D ----> enfermedad por CD - Cuadro tpico: diarrea mod a severa, acuosa, c/elementos normales, fiebre (80%), hiperleucocitosis (70%). - Inicio: 4-9 das del inicio de ATB. - Diagnstico: cuadro clnico + ausencia otra causa + deteccin toxina -Tratamiento: Metronidazol 250 mg c/6 hs por va enteral, por 10 das Vancomicina 500 mg cada 12 horas

DIARREA: Algoritmo diagnstico

(Modificado: Ringel, CCM 1995)

Suspensin efectiva NO

Diarrea debida a medicamentos.

SI

C.D. Pos. SI CD neg

Paciente Revisar crtico con drogas diarrea:

EACD

Recibi ATB ? NO

- Def. operacional. - Descartar pseudodiarrea

Diarrea asoc a Nutr. Enteral)

Aumentado (> 100 mOsm)

GAP osmolar heces

(osm heces - 2 (Na h + K h)

Diarrea por ATB

Isquemia, sepsis,

SI N O

Susp. ATB y verificar cese de diarrea

Normal

- UCI quirrgica, con alta incidencia de neurocrticos. - Prospectivo. - 78 pacientes. - SAPS II: 33 +/- 12
Caractersticas diferenciales de pacientes con EACD:

- Mortalidad: 60 % vs 11 %

- Mortalidad: 19%
- Incidencia de diarrea: 32 / 78 ( 41%) - Duracin de diarrea: 6 +/- 4 das. - Factores asociados a diarrea (P < 0.05): - SAPS II > 30 - Das de internacin: > 15 das. - NPT

(SAPS II similar) - Procedimientos invasivos GI: 60 % vs 22%. - Temporaneidad: 2 picos anuales.

- Incidencia de Toxina de C. Difficile +: 5 / 19 (26%)

DISTENSION ABDOMINAL Y COLICOS

- Incidencia: 13% - Se debe a un desequilibrio entre la oferta de nutrientes y la capacidad funcional del tubo digestivo (isquemia relativa, patologa

digestiva).
- Manejo:

1) Timpanismo y ausencia de RHA --> suspensin de NE.

2) RHA + --> reducir ritmo de infusin y revalorar.

DISFUNCION GASTRICA: Gastroparesia.

- Incidencia: frecuente (50% de pacientes en ARM)

-Causas: - propias: alt. Evacuacin gstrica - disionas, drogas, gravedad.

Booth CM. Crit Care Med 2002; 30 Deane A. World J Gastroenterol 2007; 13

- Definicin operacional: Volumen residual gstrico - > 500 800 cc retencin gstrica / da - o > 50% de NE infundida (2-3 hs). - Metoclopramida: - mejor costo / beneficio - taquifilaxia (7 das: resp + 25%) - inefectivo en injuria enceflica -Eritromicina: - agonista de motilina a dosis sub ATB (100 mg) - genera taquifilaxia (7 das: 45% resp +) y QT - aumento de resistencia bacteriana - Mosapride: no (?)

CONTAMINACION DE FORMULAS
- Las frmulas enterales constituyen un medio de cultivo ideal. - Definicin de FDA de frmula comercialmente estril (1995): - Recuento de MO aerobios menor a 10 4 / ml (10 2 /ml ?) - Ausencia de cultivo puro de cuaquier MO - Recuento no significativo de: Yersinia, Salmonella, E coli. - Factores de contaminacin de frmulas: - Por contacto: durante la preparacin y administracin. - Tiempo prolongado de colgado: - artesanales > 6 hs - industriales > 12 hs - Uso prolongado o reutilizacin del sistema: > 24 hs - MO ms frecuentes: Klebsiella, E coli, Enterobacter, Ps aer, Proteus, Citrobacter, Staph aureus. - Complicaciones - Gastrointestinales: diarrea, dist. abdominal - Neumonia - Sepsis.

COMPLICACIONES METABOLICAS
Hidroelectrolticas: 1) Deshidratacin: causas: - NE como aporte exclusivo - Frmulas hiperosmolares - Prdidas aumentadas (renal, digestiva)

2) Sobrehidratacin: causas: - Post resucitacin con fluidos (SDOM) - Hipoalbuminemia - Insuficiencia renal oligrica asociada

3) Hipernatremia: - causas: prdida exagerada de agua: - renal: glucosuria, D. inspida. - digestiva: diarrea osmtica. - correccin: - segn situacin neurolgica - aporte de agua libre enteral

COMPLICACIONES METABOLICAS
4) Hiponatremia: causas: - Prdida Na renal o extrarrenal - Hiperaldosteronismo secundario - SIADH - Hiperglicemia, manitol. ------> Frmulas enterales: bajo contenido de Na: uso prolongado puede precipitarla. 5) Hiperoptasemia:- poco frecuente (bajo contenido K de frmulas) - causas: aporte K iv; disminucin excr. renal 6) Hipopotasemia: causas: - aumento de prdidas (diurticos, diarrea, retencin o asp.gstr.) - redistribucin (realimentacin, fase anablica)

COMPLICACIONES METABOLICAS
Acido - base: - Poco frecuentes en la Nutricin enteral. - Alcalosis metablica: retencin gstrica ---> prdida de H + - Acidosis respiratoria: aporte excesivo de Hidratos de Carbono + insuficiencia respiratoria (EPOC, destete ARM)

COMPLICACIONES METABOLICAS
Sindrome de realimentacin: - Complicacin de NE y NPT. - Resulta de replecin excesivamente rpida o falla en anticipar los requerimientos nutricionales de la masa celular reexpandida.

- Patogenia: - Sobrecarga de agua y Na. - Aporte de H. de carbono ---> dficit latente de tiamina - Shift electroltico del LEC al LIC: expansin de masa celular --> pasaje de iones al LIC: -K - tetania - Mg Hipopotasemia - disfuncin mioc. - arritmias - PO4
- convulsiones - retencin HE - anemia hemoltica

Hipocalcemia

Hipomagnesemia

Nutricion Parenteral
Estado nutricional
>

10% de reduccin de peso < 75 % del peso ideal o habitual Prealbmina <10 mg/dl o transferrina < 100 mg/dl Ingesta inadecuada oral inadecuada > de 7 das

Tiempo de Ayuno

 Funcin gastrointestinal Sntomas que impidan el uso GI por periodos prolongados Trastornos que impidan el uso del tubo GI > 7 a 10 das El acceso enteral est contraindicado

Estado Clnico
Hemodinmicamente estable Que toleren el volumen de lquidos y dosis de

protenas, carbohidratos y lpidos.

Alimentacin Parenteral

Dra. Loaiza

 NPTotal : si el aporte de nutrientes es total

NPParcial: si slo constituye un complemento

nutricional a la va enteral

Indicaciones de la NP: Digestivas

Intervenciones

quirrgicas:

Otros: Pancreatitis aguda grave Post quimioterapia, Post irradiacin Pseudo obstruccin

Resecciones intestinales Peritonitis infecciosa Mal rotacin Vlvulo Trasplantes...

intestinal, Vmitos irreversibles Ascitis quilosa, Quilotrax

Malabsorcin intestinal
Sndrome del intestino Enterostoma proximal Linfangiectasia intestinal Algunas

corto Diarrea grave prolongada Enfermedad inflamatoria intestinal grave Fstulas digestivas

inmunodeficiencias Enteritis por radiacin

Extradigestivas
Estados hipercatablicos: sepsis,

politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardaca... Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso. Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal aguda. Oncologa: mucositis grave.

Alimentacin Parenteral Contraindicaciones

Desequilibrio Hidro electroltico
Cncer en fase Terminal Encefalopata Heptica

Insuficiencia Renal
Insuficiencia Cardiaca

Vas de acceso

Vas de Acceso
Central
Osmolaridad

de la

formula
Iso

osmolares Hiper osmolar

Tiempo
>1

Semana

120

Perifrica
osmolaridad
Iso

osmolares

osmolar Tiempo < 1 semana

Hipo

Alimentacin Parenteral

Dra. Loaiza

Va Periferica
600 a 700 mOsm/L

El pH debe ser de 5 o mayor

Para administrar los requerimientos de caloras y

protenas en forma parcial, lo cual en combinacin con la va oral o enteral, Ocasionalmente se la utiliza para administrar la totalidad de requerimientos nutricionales

Catter venoso central Percutneo

NP de duracin corta intermedia

Catteres de 1 a 3 luces que permiten administracin simultnea de varias soluciones Se colocan a pie de cama

Su insercin en vena yugular interna, subclavia o femoral aumentan los riesgos en la colocacin y de la tasa de infeccin

Catter venoso tunelizado (tipo Hickman o Broviac) o con reservorio subcutneo

NP de larga duracin o permanente ( ms de 4 semanas)

Ideal para NP domiciliaria Menor riesgo de trombosis e infeccin

Insercin en quirfano Precisan heparinizacin para su mantenimiento Elevado coste

Para la preparacin de la NP

Requerimientos Energticos
Formula de Harris Benedict
Factor

Actividad Factor de Lesin

1 Kcal/Kg/hora

Protenas
En Adultos Sanos:

0.8 a 1.0 g/Kg

1.2 a 2.5 g/kg

En estado Criticos:

Restriccin de protenas
Insuficiencia Renal Insuficiencia Heptica

Ingesta de Protenas

Generalmente debe ser de:

15

a 20 % del total de la kilocaloras requeridas

Ingesta Optima
Balance Nitrogenado

Ingesta de Protenas/6.25 Urea urinaria + 4

6.25= 1 g de nitrgeno + 4 (correccin por prdidas fecales)

Protenas

La administracin excesiva NO tiene mejor resultado

En enfermedad critica es necesario de 150 a 200

Kcal: 1 g nitrogreno

Las soluciones estndar de aminocidos

Estn disponibles en nuestro medio en

concentraciones que van del 3.5% al 15%. Normalmente estn compuestas en un 40-50% por aminocidos esenciales y en un 50-60% por aminocidos no esenciales

Otras soluciones son indicadas

Especficamente para pacientes con:

falla heptica o falla renal; falla inmunolgica (enriquecida con arginina y nucletidos) o falla gastrointestinal (adicionadas con glutamina).

Fuentes de caloras durante la alimentacin perenteral

Los requerimientos energticos de un individuo

normal son: 60% en forma de glucosa

 Por ejemplo el cerebro la utiliza como fuente

energtica y esta funcin no puede ser sustituida por otro carbohidrato; an en los estados de ayuno, el cerebro debe recibir entre el 20 al 30% de las caloras totales que necesita en forma de glucosa. De igual manera los glbulos rojos tienen un requerimiento de 30 a 40 g. de glucosa/da.

La dextrosa de uso parenteral

Es glucosa monohidratada, por lo cual aporta 3.4

Kcal por cada gramo administrado

Presentaciones en concentraciones de 5, 10, 20 y

50% en nuestro medio.

Osmolaridad y contenido calrico de las soluciones de dextrosa.

Osmolaridad (mOsm/L)

Contenido calrico * (kcal /dl)

5% 10% 20% 50% 70%

250 500 1000 2500 3500

17 34 68 170 237

En pacientes estresado
El suministro de dosis superiores a 4 o 5 mg de

glucosa/Kg/min (flujo de glucosa)

no aumenta la oxidacin de sta ni mejora la sntesis de protenas. Por el contrario los aportes mayores pueden asociarse con complicaciones relacionadas con la lipognesis y con la mayor produccin de CO2.

El mximo de glucosa a utilizar

NO

debe sobrepasar lo 5 mg/Kg/min., qu es la tasa mxima a la cual el cuerpo puede metabolizar la glucosa sin presentar hiperglucemia;

Esta contraindicada
139

En pacientes con: Deficiencia de cidos grasos esenciales, sobrecarga de lquidos, diabetes de difcil manejo y/o insuficiencia respiratoria con hipercapnia

Alimentacin Parenteral

Dra. Loaiza

Grasas
Las emulsiones de lpidos se utilizan en la AP para

prevenir: La deficiencia de cidos grasos esenciales Como fuente de kilocaloras no proteicas En particular en pacientes con tolerancia anormal a la glucosa o Disfuncin pulmonar

Los lpidos
Pueden proporcionar entre el 25 y 50% de las

kilocaloras no proteicas 25 % en pacientes con falla parenquimatosa o 50% en pacientes diabticos o con intolerancia a la glucosa

 Lo cierto es que para un eficiente metabolismo de la

grasa es necesario un mnimo del 30% de kilocaloras proporcionadas por la dextrosa.

 En los casos en los que se las

utilicen como fuente calrica, la cantidad no debe pasar de 1 g/Kg/da, para minimizar las complicaciones.

La infusin rpida de grandes cantidades de lpidos

Est asociada con el deterioro de la funcin de:

Los granulocitos, leucocitos, neutrfilos y fagocitos y Una disminucin celular de la relacin de T4:T8.

En pacientes hipercatablicos
Menor bloqueo del sistema inmunolgico en ste

grupo de pacientes que est ms predispuesto a la infeccin. Oxidacin ms rpida y completa, lo que los hace una excelente fuente energtica. Independencia del sistema de transporte en la mitocondria, que se ha encontrado deficiente en sepsis.

 Menor esteatosis. Mejor efecto de ahorro nitrogenado

y estmulo de la sntesis proteica.

La administracin de lpidos
Endovenosos puede asociarse a reacciones

inmediatas que obligan a discontinuar la infusin. Estas son: disnea, cianosis, reacciones alrgicas, hiperlipemia, hipercoagulabilidad, diaforesis, escalofros, somnolencia y dolor torcico

Contraindicaciones
Alteraciones del metabolismo lipdico tales como:

hiperlipidemia patolgica y nefrosis lipoidea; dao heptico grave; diabetes descompensada; acidosis metablica o cetosis para los triglicridos.

Requerimientos de agua
Las necesidades basales de agua de un paciente

adulto promedio oscilan entre 2000 y 3000 ml/da o 30 ml/kg/da o de 1.2 a 1.5 ml de agua por cada kilocalora infundida. Este volumen cubre los egresos de diuresis, materia fecal y prdidas insensibles

Requerimientos de oligoelementos

Las necesidades de oligoelementos se relacionan

con la edad la situacin clnico-metablica y el grado de deficiencia de stos A su vez el grado de deficiencia depende de las reservas tisulares previas, de los ingresos insuficientes para cubrir las prdidas adicionales

Requerimientos de vitaminas

El aporte de vitaminas es esencial para mantener

las funciones metablicas, La reproduccin celular, la reparacin tisular, la respuesta inmunolgica, etc. La inclusin de vitaminas en la nutricin parenteral se basa generalmente en las recomendaciones de la Asociacin Mdica Americana

Algunas patologas
Cursan con deplecin de los depsitos de ciertas

vitaminas

La desnutricin se asocia con dficit de A, B6 y folatos; El alcoholismo con dficit de B1, B2 y B6; Los pacientes estresados con dficit de cido ascrbico; Los pacientes spticos con dficit de varias

Complicaciones
A corto plazo Mecnicas relacionadas con el catter Hemotrax, hemomediastino, neumotrax por perforacin vascular Trombosis, embolismo areo, arritmias por el inadecuado emplazamiento del catter A largo plazo - Rotura del catter provocando embolismo - Obstruccin del catter causado por la incorrecta heparinizacin, fallo en la perfusin o acodamiento del catter o del sistema - Embolia gaseosa por fallo en las conexiones - Migracin del catter. - Flebitis causada por la alta osmolaridad - Extravasacin con infiltracin de los tejidos adyacentes. - Infeccin por mala tcnica en la cateterizacin o en su manipulacin - Infeccin por rotura de las condiciones de asepsia en la preparacin de la mezcla - Infeccin relacionada con la duracin del emplazamiento del catter y el nmero de luces

Relacionadas con las manipulaciones del catter

Riesgo de infeccin en los prematuros extremos por su sistema inmunitario deficitario - Trombosis y oclusin por ritmo de infusin bajo, caractersticas del paciente, tipo de solucin o material del catter (ms fcil en catteres de poliuretano)

Metablicas

- Dficit de nutrientes - Exceso de nutrientes - Peroxidacin lipdica - Relacionadas con errores en la preparacin o en su conservacin

- Complicaciones seas - Complicaciones hepatobiliares - Complicaciones renales - Dficit de nutrientes - Problemas en el desarrollo

159

COMPLICACIONES METABLICAS

Problema
R/ con dextrosa la - Hipoglucemia - Hiperglucemia

Causas

Efectos secundarios

Controles
y

- Cese de la -Convulsiones, -Glucosurias infusin dao cerebral glucemias -Diuresis - Liberacin osmtica desh lenta de la idratacin, insulina y riesgo de respuesta hemorragia disminuida intracraneal de los -Hipercapnia, tejidos. hiperosmolarid Inmadurez ad, hgado enzimtica. graso Velocidad de infusin rpida. Concentraci n elevada de glucosa.

Alimentacin Parenteral

160

Dra. Loaiza

o)

Alimentacin Parenteral

164

Dra. Loaiza

Una alimentacin insuficiente en una poblacin es signo de pobreza.

La nutricin inadecuada en un hospital es en la actualidad, un signo de ignorancia

A. Wretlind, 1980

!Gracias Totales! Sobrevivientes