Actualizacin

Urgencias
INTOXICACIN pg.

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Puntos clave
La causa ms frecuente de deshidratacin aguda es la diarrea; el 80% se produce en lactantes menores de 12 meses. El diagnstico adecuado del grado de deshidratacin se debe evaluar por parmetros clnicos; los cambios en el peso corporal son su mejor medida. Segn la prdida de peso, la deshidratacin se clasifica en leve (< 5%), moderada (5-10%) o grave (> 10%), y puede ser hipotnica, isotnica o hipertnica. Las soluciones de rehidratacin oral son el mejor tratamiento para prevenir o corregir la deshidratacin levemoderada, ya que su empleo conlleva una menor duracin de la diarrea, una mayor ganancia ponderal y un menor tiempo de hospitalizacin frente a la rehidratacin intravenosa. En el tratamiento de las deshidrataciones moderada y grave deberemos restituir rpidamente la volemia para impedir o tratar la situacin de shock, teniendo en cuenta que se suelen acompaar de alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base, que deben corregirse lo antes posible.

Deshidratacin: etiologa, diagnstico y tratamiento

GUILLERMO LVAREZ-CALATAYUD, LUZ TABOADA Y ARNOLDO RIVAS
Servicio de Pediatra. Hospital San Rafael. Madrid. Espaa. gacala@arrakis.es; luz_taboada@yahoo.es; rivasfam@telefonica.net

El trmino deshidratacin aguda (DA) se emplea para designar el estado clnico consecutivo a la prdida de agua y solutos1. Su frecuencia es difcil de precisar y depende fundamentalmente de factores socioculturales, higinicos, climticos, etc. Es ms frecuente en los ambientes ms desfavorecidos: con una escasa higiene, una alimentacin inadecuada, infecciones frecuentes, etc. Existe un discreto predominio en varones. En cuanto a la edad, el 75-80% de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses y ms del 90% por debajo de los 18 meses2,3. Las causas ms frecuentes de DA son las digestivas, y dentro de stas, la gastroenteritis aguda (GEA). En menor proporcin, cabe considerar los vmitos, los sndromes de malabsorcin, etc. Entre las causas extradigestivas, mucho ms raras, podemos considerar el golpe de calor, las metablicas (diabetes mellitus o inspida, tubulopatas, sndrome adrenogenital congnito) y las prdidas excesivas de agua y electrolitos (quemaduras, mucoviscidosis, polipnea, hipertemia, etc.)4,5. En nios con diarrea aguda, las siguientes condiciones se han identificado como factores de mayor riesgo para la deshidratacin: edad (lactantes), estado nutricional, suspender la lactancia materna, no administrar sales de rehidratacin oral, la intensidad de la diarrea y la etiologa (rotavirus, clera)6. Estos factores van a condicionar el tipo de deshidratacin; las deshidrataciones hipertnicas son ms frecuentes en los pases desarrollados y las hipotnicas en los pases en vas de desarrollo7.

Fisiopatologa de los lquidos en el organismo

El agua representa el 80% del peso corporal en el recin nacido, y a partir del ao de edad va disminuyendo hasta el 60% en el adulto, distribuyndose en los compartimentos intracelular y extracelular, separados por la membrana celular, semipermeable, que deja pasar el agua pero no los solutos. El lquido intracelular (LIC) constituye el 30-40% del peso y el extracelular (LEC) el 20-25%, de los cuales el 3-5% corresponde al plasma y el 15% al intersticio, separados, a su vez, por la membrana capilar que deja pasar el agua y los solutos pero no las macromolculas8. La concentracin de cada uno de los solutos es diferente en cada uno de los compartimentos, intracelular o extracelular, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable. La concentracin de solutos en el plasma es casi constante a 285-295 mOsm/l. Si hay diferencias de osmolaridad en los espacios celulares, pasar agua hasta que se igualen ambas por el principio fisiolgico de igualdad de cargas osmticas9,10. Cuando se producen alteraciones en los volmenes o en la composicin de los espacios hdricos corporales se ponen en marcha mecanismos reguladores (sed, barorreceptores carotdeos y auriculares, sistema renina-angiotensina-aldosterona, ADH, etc.), que inmediatamente corr igen el trastorno inicial11.

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Introduccin

La deshidratacin aguda es el estado clnico consecutivo a la prdida de agua y solutos. La causa ms frecuente es la gastroenteritis aguda; el 75-80% de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses y ms del 90%, en menores de 18 meses.
Fisiopatologa

Clasificacin Conforme a las variaciones que se producen en el peso y la composicin del plasma, la deshidratacin se valora en los siguientes parmetros12: Variaciones en el peso El grado de deshidratacin se basa en la prdida de peso. En los lactantes, < 5% se considera deshidratacin leve; el 5-10%, moderada y > 10%, grave; en los nios mayores, < 3%, leve; 3-7%, moderada y > 7%, grave13. La valoracin del grado de deshidratacin segn los hallazgos exploratorios del examen fsico del nio se recogen en la tabla 1. Variaciones en la composicin del plasma Basada en los valores sricos de sodio: hipotnica (< 130 mEq/l), isotnica (130-150 mEq/l) e hipertnica (> 150 mEq/l). En la primera y la segunda la deshidratacin es eminentemente extracelular, mientras que en la ltima es intracelular (tabla 2). Segn el equilibrio cido-base. Se puede producir acidosis metablica por prdida de bicarbonato o alcalosis metablica en los vmitos incoercibles.

Basada en los valores de potasio, aunque resulta difcil valorar sus prdidas por su localizacin intracelular. Clnica La DA se reconoce clnicamente por la inspeccin y la exploracin, confirmndose con el peso del nio y la realizacin de un ionograma srico14,15. El sndrome clnico de la DA puede dividirse en tres apartados fundamentales: 1. La prdida de peso permite la exacta valoracin de la DA. Al ser el agua el componente ms importante del organismo, una brusca prdida de peso supone obviamente una prdida de este elemento. La valoracin de la gravedad de la DA se basa en la prdida ponderal: prdida < 5% del peso, deshidratacin leve; prdida 5-10% del peso, deshidratacin moderada; prdida > 10% del peso, deshidratacin grave16. 2. Signos de deshidratacin extracelular. Se presentan preferentemente en la DA isotnica e hipotnica. Dentro de stas se incluyen los siguientes: signo de pliegue positivo y persistente; facies de sufrimiento, con cerco periocular, ojos hundidos, mirada extraviada, aspecto txico, sensacin de gravedad, frialdad de la

El agua representa el 80% del peso corporal en el recin nacido y a partir del ao de edad va disminuyendo hasta el 60% en los adultos, distribuyndose en los compartimentos intracelular y extracelular. Cuando se producen alteraciones en los volmenes o en la composicin de los espacios hdricos corporales se ponen en marcha mecanismos reguladores de stos que inmediatamente corrigen el trastorno inicial.

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Tabla 1. Valoracin del grado de deshidratacin

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Signos y sntomas

Deshidratacin leve

Deshidratacin moderada

Deshidratacin grave

Aspecto general Sequedad de mucosas

Clasificacin

Sediento, inquieto, alerta Pastosa _ Normal Normales Normal Normal Calientes Normal ++ S Escaso <5 <3 40-50

Sediento, somnoliento Seca + Hundida Hundidos Profunda + + Rpido < relleno capilar Irritable ++ No Oliguria (< 1 ml/kg/h) 5-10 3-7 60-90

Hipotnico, fro, sudoroso Muy seca + Muy hundida Muy hundidos Rpida + ++ Rpido, filiforme, Acrocianosis Letargia +++ No Oliguria/anuria > 10 >7 100-110

Disminucin de la turgencia cutnea Depresin de la fontanela anterior Hundimiento de los globos oculares Respiracin Hipotensin Taquicardia Palpacin del pulso difcil de palpar Perfusin de la piel (extremidades) Estado mental Sed Lgrimas Flujo de orina Prdida de peso (%) Lactante Nio mayor Dficit hdrico estimado (ml/kg) Laboratorio Orina Densidad Sangre BUN pH

Segn las variaciones que se producen en el peso, el grado de deshidratacin se clasifica en leve (en lactantes, < 5%), moderada (5-10%) y grave (> 10%). En los nios mayores: < 3%, leve; 3-7%, moderada; > 7%, grave. Basndose en los valores sricos de sodio, se clasifica en: hipotnica (< 130 mEq/l), isotnica (130150 mEq/l) e hipertnica (> 150 mEq/l). En el primer y segundo tipo la deshidratacin es eminentemente extracelular, mientras que en el ltimo es intracelular.

> 1.020 Normal 7,30-7,40

> 1.030 Elevado 7,10-7,30

> 1.035 Muy elevado < 7,10

piel, prdida de turgor, etc.; depresin de la fontanela anterior; descenso de la presin arterial (PA) como expresin de la repercusin que tiene la prdida de LEC sobre la volemia, lo cual se plasma en un pulso dbil y rpido, con extremidades fras y signos ms o menos acusados de shock; oliguria como consecuencia de la repercusin sobre el filtrado glomerular, lo que constituye un mecanismo de ahorro por parte del organismo para no perder ms agua ni solutos. La escasa orina emitida es pobre en sodio, potasio y cloro y rica en urea17. 3. Signos de deshidratacin intracelular. Se presentan preferentemente en la DA hipertnica. Dentro de stos se incluyen: oliguria con aumento de la ADH; gran sensacin de sed, y
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sequedad de las mucosas; signos de sufrimiento cerebral (hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la conciencia, etc.)18. Complicaciones Cuando la deshidratacin es muy intensa se genera una hipovolemia que a medida que se intensifica puede llevar a un shock hipovolmico. Entre los sntomas iniciales hallamos frialdad de extremidades, enlentecimiento del relleno capilar, oliguria, etc. La PA es un mal parmetro de referencia, al ser la hipotensin una expresin muy tarda de la hipovolemia, debido a los eficaces mecanismos de compensacin hemodinmica del organismo. El shock hipovolmico es, por tanto, la expresin ms grave de la deshidratacin extracelular19.

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Tabla 2. Tipos de deshidratacin y su tratamiento

Isotnica Hipotnica Hipertnica

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Valor srico de sodio Frecuencia Volumen del lquido extracelular Volumen del lquido intracelular Clnica

130-150 70-80% Claramente disminuido Mantenido

< 130 5-10% Muy disminuido Aumentado

> 150 15-20% Disminuido

Clnica

Disminuido Ms neurolgica: fiebre, sed intensa, irritabilidad, convulsiones, oliguria Dao cerebral La deshidratacin aguda se reconoce clnicamente por la inspeccin y la exploracin, confirmndose con el peso del nio. El sndrome clnico se plasma en la prdida de peso, los signos de deshidratacin extracelular (preferentemente en la deshidratacin isotnica e hipotnica) y los signos de deshidratacin intracelular (ms frecuentes en la hipertnica).

Ms hipovolmica: dem hipovolmica fontanela, ojos, pliegue, hipotona, shock Shock hipovolmico Shock hipovolmico Convulsiones

Complicaciones Prdidas de agua y electrolitos Agua (ml/kg) Sodio (mEq/kg) Potasio (mEq/kg) Cloro + bicarbonato (mEq/kg)

100-150 7-11 7-11 14-22

100-120 10-14 10-14 20-28

120-170 2-5 2-5 4-10

Tratamiento Tiempo en rehidratar 24-36 h Dficit de agua (DA) Peso 10 % Dficit de sodio (DA/1.000) 140/3

Tipo de suero

Glucosalino 1/3

24 h (mitad en 8 h) Peso 10 % (DA/1.000) 140/3 + Na deseado Na real 0,6 peso (kg) Glucosalino 1/2 o 1/3

48-72 h Peso 10 %

Glucosalino 1/5

La insuficiencia renal aguda que se presenta en nios con diarrea casi siempre se produce por hipovolemia, aunque tambin a causa de la nefrotoxicidad por aminoglucsidos o sepsis. En los pases en vas de desarrollo la deshidratacin por diarrea aguda ha disminuido drsticamente, coincidiendo con el inicio y el empleo progresivo de la terapia de rehidratacin oral. La deshidratacin produce una deplecin de volumen que, a su vez, ocasiona una necrosis tubular aguda, una necrosis cortical o una trombosis de la vena renal. La administracin de medicamentos nefrotxicos puede causar lesiones glomerulares, tubulares e insuficiencia renal. Por otro lado, las sepsis pueden provocar una necrosis tubulointersticial, y el shock endotxico, por la formacin de microtrombos en la coagulacin vascular diseminada, una necrosis cortical20. Diagnstico Se puede realizar con una historia clnica detallada y una exploracin fsica adecuada, que puede complementarse con datos de laboratorio. En el transcurso de la enfermedad hay que tener en cuenta la cantidad y el tipo de ingesta (agua, electrolitos, etc.), la cantidad y el tipo de prdidas (miccin, diarrea, vmitos, etc.). Las

variaciones en el peso nos permitirn calcular las prdidas y determinar la gravedad de la deshidratacin. Estos datos permiten precisar si se trata de una DA leve, moderada o grave21,22. En los nios que presenten una DA grave es necesario realizar con la mayor urgencia una serie de exmenes complementarios que permitan confirmar el diagnstico bioqumico. Eventualmente, se debe practicar un electrocardiograma (ECG), un electroencefalograma (EEG) u otras determinaciones que se consideren oportunas en casos concretos. La determinacin de la natremia nos va a permitir definir si la DA es isonatrmica, hiponatrmica o hipernatrmica (tabla 3)23. Tratamiento Rehidratacin oral Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) estn indicadas en la prevencin y el tratamiento de la deshidratacin aguda, como la complicacin de las gastroenteritis agudas y otros procesos en los que haya prdidas mantenidas de lquidos (sudacin excesiva, fibrosis qustica, vmitos, etc.). Son vlidas para cualquier tipo de deshidratacin (isotnica, hipertnica o hiAn Pediatr Contin. 2006;4(5):292-301

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Tabla 3. Controles en el tratamiento del nio deshidratado

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Al ingreso Primera miccin Cada 1-3 h en funcin de la gravedad Cada 3 h A las 6 h A las 24 y 48 h

Peso, grupo sanguneo, hemograma Volumen, densidad, osmolaridad, pH Presin arterial

Gasometra, ionograma en sangre Ionograma en orina Temperatura

Calcemia. Osmolaridad. Urea y creatinina Glucosuria, proteinuria Frecuencia cardaca y respiratoria

Diagnstico

En el transcurso de la enfermedad hay que tener en cuenta la cantidad y el tipo de ingesta (agua, electrolitos, etc.), la cantidad y el tipo de prdidas (miccin, diarrea, vmitos, etc.). Las variaciones en el peso nos permitirn calcular las prdidas y determinar la gravedad de la deshidratacin. Las principales complicaciones de la deshidratacin aguda sern el shock hipovolmico y la insuficiencia renal aguda.

Diuresis Peso Peso

Balance prdidas Ionograma en sangre, osmolaridad Calcemia. Urea. Creatinina Gasometra Ionograma en sangre y orina

potnica) y en los grados de deshidratacin leve y moderada. Se pueden utilizar a cualquier edad, y son preferibles frente a las soluciones caseras, expuestas a mayor nmero de errores en su composicin y dilucin24,25. La tcnica de rehidratacin consiste en administrar pequeas cantidades de 5-10 ml a intervalos de 5 o 10 min (con cuchara o jeringa). Se consigue una retencin neta de lquido a pesar de que los nios vomiten pequeas cantidades. Aunque laboriosa, esta tcnica permite administrar entre 60 y 120 ml/h. Se recomienda la administracin continua de SRO por sonda nasogstrica (tamao 5 F) si los vmitos son muy intensos, en forma de dbito continuo26. En la fase de rehidratacin, en las deshidrataciones isonatrmicas o hiponatrmicas, como orientacin se administrar 50 ml/kg en 4 h si la deshidratacin es leve, o 100 ml/kg en 6 h si es moderada. En las deshidrataciones hipernatrmicas el tiempo de hidratacin ser mayor, de 8-12-24 h (cuanto mayor sea el valor del sodio ms lenta ser la hidratacin). Estas cantidades o su velocidad de administracin pueden mantenerse si no se consigue la rehidratacin total27. En la fase de mantenimiento (en rgimen ambulatorio) es necesario cubrir las necesidades basales y las prdidas mantenidas (20-50 ml/kg/h). Los pacientes con diarrea leve pueden tratarse con 100 ml/kg/da de SRO de mantenimiento. En los casos de diarrea ms intensa el volumen de SRO debe ser igual al de las deposiciones. Se debe administrar 5-10 ml/kg de solucin de mantenimiento por cada deposicin y 2 ml/kg de la solucin por cada episodio de vmito. Si la medicin del volumen de las deposiciones no es posible, es conveniente asegurar un consumo de 10-15 ml/kg/h (mximo aporte, 150 ml/kg/da). Entre las contraindicaciones absolutas de las SRO estn el shock hipovolmico, la disminu-

cin o la prdida del nivel de conciencia, la deshidratacin grave (prdida superior al 10% del peso), el leo paraltico, las prdidas fecales intensas mantenidas (> 10 ml/kg/h) y el aspecto sptico. Entre las contraindicaciones relativas estn los vmitos intensos, la insuficiencia renal y el empeoramiento durante la fase de rehidratacin28. En la tabla 4 se detallan los distintos tipos de SRO estndar, que se diferencian fundamentalmente en la concentracin de sodio y la osmolaridad. Rehidratacin intravenosa En el tratamiento de las DA moderada y grave deberemos restituir rpidamente la volemia para impedir o tratar la situacin de shock, reponer el dficit de agua y de electrolitos, teniendo en cuenta las prdidas continuadas que puedan seguir producindose y aportar las necesidades diarias de agua y electrolitos hasta que se pueda volver a la administracin de lquidos por va oral29,30. En caso de conocer el peso del nio antes de la DA, el clculo del dficit es muy fcil ya que ser su diferencia. Sin embargo, rara vez disponemos con fiabilidad de esta informacin31. El clculo del agua y de los electrolitos basales se har segn la estimacin de Holliday: lactante hasta 10 kg, 100 ml/kg; nio de ms de 10 kg, 1.000 ml + 50 ml/kg por cada kilo que supera los 10 kg; nio de ms de 20 kg, 1.500 ml + 20 ml/kg por cada kilo que supera los 20 kg. Las necesidades basales de electrolitos son de 2-4 mEq/100 kcal de sodio y cloro y de 2 mEq/100 kcal las de potasio32,33. Conviene tener en cuenta que el 25% de los requerimientos energticos se deben cubrir con glucosa para evitar las situaciones de cetosis. En caso de fiebre se aumentar un 12% de las prdidas insensibles de agua por cada grado centgrado de temperatura.

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Tabla 4. Soluciones de rehidratacin oral estndar

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OMS (1975) OMS (2002) ESPGHAN AAP Solucin francesa

Sodio (mEq/l) Potasio (mEq/l) Cloro (mEq/l) Bicarbonato (mEq/l) Citrato (mEq/l) Glucosa (mmol/l) Osmolaridad (mOsm/l)

90 20 80 30 111 330

75 20 65 30 75 245

60 20 15-50 10 74-110 200-250

45 20 10 138 250

50 20 45 26 111 238 Las soluciones de rehidratacin oral estn indicadas en la prevencin y el tratamiento de la deshidratacin aguda como complicacin de las gastroenteritis agudas y otros procesos en los que haya prdidas mantenidas de lquidos. Son vlidas para cualquier tipo de deshidratacin (isotnica, hipertnica o hipotnica) y en los grados de deshidratacin leve y moderada. Se pueden utilizar en cualquier edad, y son preferibles frente a las soluciones caseras, expuestas a un mayor nmero de errores en su composicin y dilucin. En el tratamiento de las deshidrataciones moderada y grave deberemos restituir rpidamente la volemia para impedir o tratar la situacin de shock, reponer el dficit de agua y de electrolitos teniendo en cuenta las prdidas continuadas que puedan seguir producindose, y aportar las necesidades diarias de agua y electrolitos hasta que se pueda volver a la administracin de lquidos por va oral.
Tratamiento

OMS: Organizacin Mundial de la Salud; ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica; AAP: Academia Americana de Pediatra.

Cuando se normaliza la situacin circulatoria se restablece la diuresis, lo que nos indica que la situacin mejora y en ese momento se puede iniciar la administracin de potasio, el cual debe inyectarse con gran cuidado, nunca directamente en vena, y a una concentracin que no supere los 40 mEq de K+ por litro de perfusin. En esta segunda fase se corregirn tambin las alteraciones acompaantes del equilibrio cido-base y de la calcemia. La eficacia de la teraputica rehidratante se valora por los siguientes parmetros: estado circulatorio del paciente, mejora de los signos de deshidratacin, recuperacin del peso corporal, volumen de la diuresis, pH y densidad urinarios, electrolitos sricos y equilibrio cido-base. Las rehidrataciones, sobre todo las hipertnicas, se suelen acompaar de acidosis metablica, cuya correccin se lleva a cabo en parte al mejorar las condiciones circulatorias tras la primera fase del tratamiento y gracias a la administracin de sustancias alcalinizantes, dentro de las cuales la ms utilizada es el bicarbonato sdico: 1 M (1 ml = 1 mEq de bicarbonato) o 1/6 M (6 ml = 1 mEq de bicarbonato). Para calcular qu cantidad de bicarbonato sdico debe administrarse en caso de acidosis metablica, se emplea la frmula de Astrup: mEq de CO3HNa = exceso de bases (mEq/l) 0,3 peso en kg (0,5 en recin nacidos) La mitad de esta cifra se puede administrar directa y lentamente en 20 min por va intravenosa y el resto en dos dosis sucesivas separadas unas horas, segn los controles del equilibrio cido-base. Hay que tener en cuenta, a la hora de preparar los goteros, que con el tratamiento de la acidosis se administra sodio, a fin de restarlo de las cantidades calculadas de este ion en los apartados del dficit y del mantenimiento. La calcemia se corregir, en caso necesario, con gluconato clcico al 10% por va intravenosa. En ocasiones, la correccin de la acidosis pone de

manifiesto la hipocalcemia en forma de tetania. En las siguientes 24 h se administrarn las cifras de agua y de electrolitos de mantenimiento, a las que se aadirn las prdidas incrementadas que pueden mantenerse eventualmente, y se corregirn las posibles alteraciones que todava pueda haber, no solucionadas en la fase anterior (hipopotasemia, etc.). Llegado a este punto, de forma paulatina se iniciar la realimentacin oral. En el caso de las DA hipertnicas la rehidratacin debe llevarse a cabo en 48 h. En las primeras 24 h se administrar la mitad del dficit ms el mantenimiento, y al da siguiente la otra mitad del dficit y el mantenimiento correspondiente. Con estas medidas evitaramos el edema cerebral. En la tabla 5 se describen las soluciones parenterales ms utilizadas. Medicina basada en la evidencia y deshidratacin En relacin a la medicina basada en la evidencia nos remitimos a los excelentes estudios realizados por Gonzlez de Dios34,35, que llega a las siguientes conclusiones de inters en la prctica clnica, una vez analizados los datos de la investigacin mdica en el tema de la DA: el diagnstico adecuado del grado de deshidratacin se debe evaluar por parmetros clnicos que, en combinacin, ofrecen mayor grado de certeza diagnstica. Los cambios en el peso corporal proporcionan la mejor medida del grado de deshidratacin en la infancia. El control analtico es til en la deshidratacin moderada-grave que requiere una rehidratacin intravenosa. Las SRO son el mejor tratamiento para prevenir o corregir la prdida de lquidos y electrolitos en nios sin deshidratacin o con deshidratacin leve-moderada36. Las SRO presentan ventajas sobre la rehidratacin intravenosa (menor duracin de la diarrea, mayor ganancia ponderal y menor tiempo de hospitalizacin), y no se constata mayor riesgo de hiponatremia o hipernatremia37,38. La rehidratacin oral con

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Tabla 5. Soluciones parenterales ms utilizadas

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Fisiolgico (0,9%) Salino (3%) Salino (20%) El clculo del agua y de los electrolitos basales se har segn la estimacin de Holliday: lactante hasta 10 kg de peso, 100 ml/kg; nio de ms de 10 kg, 1.000 ml + 50 ml/kg por cada kilo que supera los 10 kg; nio de ms de 20 kg, 1.500 ml + 20 ml/kg por cada kilo que supera los 20 kg. Las necesidades basales de electrolitos son de 2-4 mEq/100 kcal de sodio y cloro, y de 2 mEq/100 kcal las de potasio. En el caso de las deshidrataciones hipertnicas, la rehidratacin debe llevarse a cabo en 48 h. En las primeras 24 h se administrar la mitad del dficit ms el mantenimiento, y al da siguiente la otra mitad del dficit y el mantenimiento correspondiente. Con estas medidas evitaramos el edema cerebral. Salino 1 M Glucosalino 1/2 Glucosalino 1/3 Glucosalino 1/5 Bicarbonato1/6 M Bicarbonato1 M Glucobicar 1/2 Glucobicar 1/3 Glucobicar 1/5 Ringer lactato Albmina (20%) Glucosado (5%)

Osm (mOsm/l)

Gluc (g/l)

Na (mEq/l)

Cl (mEq/l)

K (mEq/l)

HCO3 (mEq/l)

Ca (mEq/l)

308 1.026 6.800 2.000 290 285 280 334 2.000 303 291 286 273 275

25 33 40 25 33 40 50

154 513 3.400 1.000 77 51 30 167 1.000 83 55 33 130 120

154 513 3.400 1.000 77 51 30 109 120

167 1.000 83 55 33 28

sonda nasogstrica es un alternativa vlida a la rehidratacin intravenosa39. Las SRO de baja osmolaridad son tiles en el manejo de la deshidratacin en los pases desarrollados, y tambin pueden utilizarse en los pases subdesarrollados, sobre todo donde el clera no es endmico40. Es necesario el ingreso de los nios para establecer el tratamiento; los nios con deshidratacin leve-moderada o con riesgo elevado de deshidratacin (lactantes pequeos, elevada frecuencia de deposiciones lquidas o vmitos) deben permanecer en observacin durante unas horas para asegurar una adecuada rehidratacin y/o un mantenimiento de la hidratacin41,42.

Suele presentarse debilidad o parlisis muscular, hiporreflexia e leo, adems de arritmias. La dosis de mantenimiento es de 1-2 mEq/kg/24 h. Como no es posible calcular el dficit terico, los nios con sntomas de deplecin deben recibir perfusin continua a concentracin de 40 mEq/l, evitando los bolos o lavados de la va con este tipo de soluciones (riesgo de arritmias por hipercaliemia sbita). Es imprescindible el control continuo del ECG y la determinacin frecuente de pH en sangre. Si hay alcalosis, es preferible emplear sales de cloruro potsico. En ningn caso se deben inyectar soluciones concentradas sin diluirlas adecuadamente. Hipercaliemia (> 5,5 mEq/l) Suele presentarse en la DA hipernatrmica grave, en el fallo renal o en lactantes con deficiencia de 21-hidroxilasa. El paciente presenta debilidad o parlisis musculares y arritmias. Los nios con sntomas clnicos o detectados el ECG deben recibir tratamiento cuanto antes. En primer lugar, deber retirarse toda fuente de potasio (perfusiones, medicaciones, alimentos, etc.). Siempre bajo monitorizacin electrocardiogrfica y segn de la urgencia del caso se acta del modo siguiente:

Valoracin de las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base43

Alteraciones en el potasio Hipocaliemia (< 3,5 mEq/l) Se produce por aumento de las prdidas renales o gastrointestinales (diarrea o vmitos).
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Medidas inmediatas: gluconato clcico al 10% (0,5-1 ml/kg intravenoso [i.v.] lento) segn ECG. Medidas urgentes: disminuir la concentracin de potasio (bicarbonato sdico 1 M, perfusin de glucosa e insulina o salbutamol). Medidas para extraer el potasio: enemas de resinas, dilisis peritoneal o hemodilisis. Alteraciones del calcio44 Hipocalcemia (Ca total < 8,5 mg/dl o Ca++ < 1,025 mmol/l) De origen metablico, el nio presenta tetania latente o manifiesta, con signos de Chvostek y Trousseau adems de laringospasmo o convulsiones. La hipocalcemia aguda sintomtica debida a hiperventilacin aislada se corrige proporcionando una bolsa para hipoventilar. La constatacin de valores inferiores a 0,75 mmol/l supone una emergencia y debe tratarse de inmediato (2,5-10 mg de calcio elemental/kg cada 5-10 min y dosis total 100-200 mg). La perfusin debe ser lenta, con dilucin al 50% y monitorizacin de la frecuencia cardaca, PA y ECG. Si la respuesta a estas medidas fuese insuficiente, debe sospecharse una alteracin de los valores de magnesio (por exceso o defecto). Hipercalcemia (Ca total > 10,5 mg/dl o Ca++ > 1,31 mmol/l) Situacin infrecuente, secundaria a hiperparatiroidismo, insuficiencia renal crnica, inmovilizacin o iatrogenia (intoxicacin por vitamina D, perfusin inadecuada). Suele haber cefalea, hipotona, letargia, irritabilidad, convulsiones o coma. El tratamiento slo est indicado en pacientes sintomticos o con calcemia superior a 14 mg/dl. Es esencial la hidratacin y la correccin de las anomalas hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base, e investigar y tratar la causa desencadenante, pero como medidas de urgencia podemos tratar con furosemida (1-3 mg/kg) que impide la reabsorcin distal, junto con una buena hidratacin y control de la natriuresis secundaria. Alteraciones del magnesio45 Hipomagnesemia (1,5 mEq/l o < 1,7 mg/dl) Trastorno frecuente en pacientes hospitalizados pero poco detectado en la prctica y en relacin muy a menudo con el uso de medicaciones (diurticos). Si se sospecha, debe determinarse el perfil inico completo, incluido el calcio inico y el fsforo. Estos pacientes

suelen presentar tetania latente o manifiesta, convulsiones, coma y arritmias. En casos sintomticos (Mg++ < 1 mg/dl) se puede administrar 2,5-5 mg/kg de peso de magnesio elemental en perfusin i.v. o intramuscular, seguido de mantenimiento en 24 h i.v. o por va oral. Hipermagnesemia (> 2,4 mg/dl) De origen iatrognico por aportes excesivos (insuficiencia renal). Muy frecuente. Los pacientes presentan una disminucin de los reflejos tendinosos, hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria o asistolia. En casos leves suele bastar la retirada de la sustancia causante del problema e incrementar su eliminacin aumentando la diuresis. En los sintomticos puede ser necesario el tratamiento con calcio i.v. (0,1-0,2 mEq/kg dosis) para revertir el bloqueo neuromuscular, mientras que en los casos graves con repercusin cardiovascular o respiratoria puede ser necesario emplear dilisis. Alteraciones del fsforo46 Hipofosforemia (< 2,5 mg/dl) Se suele presentar casi siempre por asociacin de varias causas, aunque siempre suelen estar elevadas las prdidas urinarias. En los casos agudos aparecen nuseas y vmitos, con hipotona y debilidad muscular asociada, aunque con los reflejos conservados. Puede aparecer desde insuficiencia respiratoria y cardaca hasta hemlisis, coma y convulsiones. Si hay una hipocalcemia previa, es preciso corregir sta antes de proceder a administrar el fosfato. La administracin de la perfusin de fosfato requiere un control electrocardiogrfico, de la PA y la calcemia. Hiperfosforemia (> 7,1 mg/dl) Casi siempre es el resultado de un fallo en la eliminacin renal. Los sntomas suelen estar en relacin con la hipocalcemia secundaria que se produce por el hiperparatiroidismo reactivo. En los pacientes agudos se favorecer la eliminacin de fosfato mediante el incremento de la diuresis y el bloqueo de la absorcin intestinal con anticidos a base de hidrxido de aluminio. Finalmente, est la posibilidad de realizar dilisis peritoneal o hemodilisis. Alteraciones del equilibrio cido-base47 Acidosis metablica (pH < 7,35)48 En la diarrea profusa el mecanismo fundamental de su produccin ser la prdida gastrointestinal de bicarbonato y la cetosis. Los nios pueden presentar respiracin rpida y profunda.

Lectura rpida

Las deshidrataciones se suelen acompaar de alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base. En caso de acidosis metablica se proceder a la administracin de sustancias alcalinizantes (bicarbonato sdico), que se calcula segn la frmula de Astrup. Deben valorarse los cambios del metabolismo del resto de los iones implicados en el metabolismo hidroelectroltico, sobre todo del calcio y del potasio y corregir sus alteraciones. Por ltimo, en las siguientes 24 h se administrarn las cifras de agua y de electrolitos de mantenimiento, a las que se aadirn las prdidas incrementadas que pueden persistir eventualmente, y se corregirn las posibles alteraciones no solucionadas en la fase anterior (hipopotasemia, etc.). Llegado a este punto, de forma paulatina se iniciar la realimentacin oral.

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Bibliografa recomendada
lvarez Calatayud G, Mota F, Manrique I, editores. Gastroenteritis aguda en Pediatra. Barcelona: Edikamed; 2005.

Libro editado conjuntamente por el Grupo de Trabajo de Diarrea-Deshidratacin de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra y el Servicio de Hidratacin Oral del Hospital Infantil de Mxico, donde, adems de describir los aspectos generales y el tratamiento de la diarrea en la infancia, se analizan con detalle, en varios captulos, la valoracin y el manejo de su principal complicacin: la deshidratacin.
Mota HF, Velsquez JL, editores. Trastornos clnicos de agua y electrolitos. Mxico: Mc Graw Hill; 2004.

Las situaciones que causan acidosis se dividen en dos grandes grupos segn presenten normal o elevado el anion gap, el cual se calcula por la frmula49 Na (Cl + HCO3), que es elevado por encima de 12. A pesar de que en las diarreas van a predominar las formas de acidosis con anion gap normal, el hecho de encontrarnos un anion gap elevado conlleva la observacin de elementos que se aaden a la simple prdida de bicarbonato por heces, y que hay que corregir. El aporte de bicarbonato slo ser necesario con los datos siguientes: CO3H < 12 y/o pH < 7,20 y/o EB 10. Su dficit se calcular segn la frmula de Astrup. Alcalosis metablica (pH > 7,45)50 Los pacientes presentan respiracin pausada, espasmos musculares, debilidad, tetania, parestesias, convulsiones, hiperreflexia y arritmias. Es necesario conocer los tipos de alcalosis segn las causas, para poder enfocar el manejo teraputico. Es til distinguir dos grandes grupos, segn respondan o no al aporte de cloro. La acidosis respiratoria se asocia con las alteraciones que cursan con insuficiencia respiratoria, y la alcalosis respiratoria aparece en diversos procesos, como ansiedad, fiebre, intoxicacin saliclica o trastornos del sistema nervioso central. Los trastornos mixtos metablicos y respiratorios son frecuentes.

Excelente libro realizado por dos expertos en el tema, profesionales del Hospital Infantil de Mxico, que han plasmado en esta obra todos sus largos aos de experiencia. En ella se repasan y actualizan todos los conceptos sobre el metabolismo hidroelectroltico y sus trastornos.

Bibliografa

Importante

Muy importante

Ensayo clnico controlado Metanalisis

1. Rivas A, Pinel G, lvarez Calatayud G. Deshidratacin aguda. Valoracin del grado de deshidratacin. Tipos. En: lvarez Calatayud G, Mota F, Manrique I, editores. Gastroenteritis aguda en pediatra. Barcelona: Edikamed; 2005. p. 63-70. 2. Alados Arboledas FJ, Rodrguez Delgado J, Arjona Villanueva D, De la Oliva Senovilla P. Deshidratacin. Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. En: Ruiz Domnguez JA, Montero R, Hernndez N, Guerrero J, Galn J, Romero A, editores. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4. ed. Madrid: Publires; 2003. p. 44-55. 3. Delgado A, De Arstegui J. Deshidratacin aguda y trastornos del ion hidrgeno. En: Cruz M, editor. Tratado de pediatra. Madrid: Ergon; 2001. p. 643-52. 4. Frontera P, Cabezuelo G, Monteagudo E. Deshidratacin. En: Frontera P, Cabezuelo G, Monteagudo E, editores. Lquidos y electrolitos en pediatra. Gua bsica. Barcelona: Masson; 2005. p. 71-8. 5. lvarez Calatayud G, Rivas A, Caete A. Deshidratacin aguda. En: AEP, editor. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Vol. 4. Madrid: AEP; 2002. p. 177-86. 6. Gutirrez Camacho C, Mota F. Factores de riesgo de deshidratacin por diarrea. En: lvarez Calatayud G, Mota F, Manrique I, editores. Gastroenteritis aguda en pediatra. Barcelona: Edikamed; 2005. p. 71-7. 7. Mota F. Desequilibrio hidroelectroltico. En: Mota Hernndez F, editor. Hidratacin oral y diarreas. Mxico: McGrawHill Interamericana; 2000. p. 27-36.

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42.

Manuscrito que repasa la importancia que ha supuesto, tanto en los pases en vas de desarrollo como en los desarrollados, las soluciones de rehidratacin oral, haciendo hincapi en los ltimos avances en sus formulaciones.
Romn E. Nuevos conceptos en rehidratacin oral. Pediatrika. 2005;25:22-6.

Artculo de reciente aparicin donde se revisan las ltimas investigaciones sobre la composicin de las soluciones de rehidratacin oral.

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