MATERIAL INTRODUCCIN

Nefrologa
Conceptos Generales.

NF

El rin, para realizar su funcin, lleva a cabo una serie de transportes de solutos a lo largo de la nefrona. Si conocemos dnde se produce cada uno sabremos deducir las consecuencias de la alteracin de cada segmento de la nefrona.

Te destaco varios hechos: En el TCP se reabsorben 2/3 del filtrado glomerular, por lo que defectos a este nivel se reflejan como glucosuria, proteinuria, etc. Aunque el segmento descendente del asa de Henle es muy permeable al agua, el ascendente es casi impermeable (ya veremos que este hecho es muy importante para la creacin del gradiente osmtico medular); esto junto con el efecto de la ADH a nivel tanto del tubo colector como del TCD, consiguen concentrar la orina. El segmento dilutor consigue el efecto contrario, esto es, diluir la orina, por la absorcin activa de Cl- desde la luz tubular, que arrastra Na+ y K+. Disminuye la concentracin de todas las sustancias de la orina excepto de la urea. Conviene resear que a este nivel est el aparato yuxtaglomerular que es un componente decisivo en el sistema de la renina-aldosterona. El TCD es el lugar ms importante en la regulacin del K+, puesto que aqu se localizan los receptores de la aldosterona y del pH (si bien no es una regulacin exclusiva de esta zona). El esquema del manejo de los iones H+ y HCO3-, se ver al hablar del control del pH.

Es importante que antes de estudiar la Nefrologa tengas claros unos conceptos bsicos: 1) Aclaramiento plasmtico: es la cantidad de plasma (no de sangre!) que se limpia completamente de una sustancia al pasar por los riones. Segn esto, si un litro de plasma contiene 20 mg de un sustancia X, y tras pasar por el rin quedan 10 mg, equivale a decir que la mitad del plasma se ha limpiado de la sustancia X, y la otra mitad permanece intacta.

pg.

Nez de Balboa 115 28006 Madrid (Espaa) Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 www.grupocto.es

CTO Medicina

MATERIAL INTRODUCCIN

Nefrologa

NF

El aclaramiento de una sustancia se puede calcular segn la frmula:

Ten en cuenta que el aclaramiento es un volumen ficticio, el rin no limpia completamente un volumen y deja intacto otro, pero nos da una idea de la velocidad a la que se depura el plasma. El aclaramiento plasmtico no se produce slo por filtracin, sino que hay sustancias que se secretan en los tbulos (aumentando el aclaramiento) o se reabsorben (disminuyendo el aclaramiento). En ocasiones estos intercambios tubulares son deficitarios y producen retencin de sustancias, como por ejemplo en la hiperuricemia. 2) Aclaramiento de inulina: se utiliza como ndice muy preciso para estimar la filtracin glomerular. La inulina es una sustancia que es filtrada casi completamente en el glomrulo y no sufre secrecin ni resorcin tubular, por tanto, todo el volumen filtrado se limpia (aclara) de inulina, es decir, el aclaramiento plasmtico de esta sustancia coincide con el filtrado glomerular (FG). Sin embargo, resulta ms sencillo emplear el aclaramiento de creatinina (debido a que es una sustancia endgena), que aunque se secreta en pequea cantidad en los tbulos permite un clculo bastante aproximado del filtrado glomerular.

pg.

Nez de Balboa 115 28006 Madrid (Espaa) Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 www.grupocto.es

CTO Medicina

MATERIAL INTRODUCCIN

Nefrologa

NF

3) Aclaramiento de cido paraaminohiprico: Se utiliza para estimar el flujo plasmtico renal. El cido PAH filtra con facilidad en el glomrulo, y lo que queda en el plasma pasa casi en su totalidad a la orina por secrecin tubular, por lo que puede decirse que todo el flujo plasmtico es aclarado de PAH. O sea, estamos igualando aclaramiento de PAH con flujo plasmtico renal, aunque para ser exactos equivale al 91% de dicho flujo porque una pequea parte no se elimina a la orina. Si tenemos el flujo plasmtico renal y el hematocrito podemos deducir el flujo sanguneo renal:

4)

Aclaramiento de agua libre (volumen minuto - aclaramiento osmolar): en ocasiones los riones deben eliminar un exceso de agua del organismo, entonces producirn una orina ms diluida que el plasma. Si calculamos el volumen de agua que habra que quitar a esa orina para hacerla isotnica con el plasma estaremos calculando el agua libre, y si expresamos ese volumen con relacin al tiempo (ml/min) estaremos ante el aclaramiento de agua libre. En este caso el aclaramiento de agua ser positivo, pero si fuese necesario eliminar ms solutos que agua la orina sera muy concentrada y habra que aadirle agua para hacerla isotnica, el aclaramiento de agua libre sera negativo. Este aclaramiento nos sirve, pues, para saber si se est eliminando preferentemente un exceso de agua o de solutos. Excrecin fraccional: consiste en el porcentaje de un soluto filtrado que es eliminado por la orina. La ms importante es la excrecin fraccional de Na+ (EFNa). Se calcula como el cociente entre el aclaramiento de Na+ y el de creatinina (ya que tomamos ste ltimo como referencia del filtrado glomerular):

5)

Si sustituyes los valores y simplificas los quebrados te quedar:

Esta excrecin fraccional es importante, ya que nos ayudar a distinguir una insuficiencia renal parenquimatosa de una insuficiencia prerrenal.

Insuficiencia renal aguda.

Cuando se habla de IRA se la suele dividir en tres categoras: IRA prerrenal. IRA parenquimatosa. IRA postrenal. Encuadrar a un paciente en una de estas categoras es fundamental para establecer el diagnstico y el tratamiento. Las dos primeras son las que nos crearn ms dudas, y en ellas nos centramos. Aunque

pg.

Nez de Balboa 115 28006 Madrid (Espaa) Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 www.grupocto.es

CTO Medicina

MATERIAL INTRODUCCIN

Nefrologa
Datos analticos BUN/creatinina ndice insuficiencia renal Densidad de la orina Osmolaridad urinaria (mOsm/kg H2O ) Na urinario (mEq/l) Urea orina/urea plasma Creatinina O/creatinina P Fraccin de excrecin de Na (FENa) NTA < 10-15 < 1 < 1012 < 350 > 30 < 5 < 20 > 1

NF
IRA prerrenal > 20 > 1 > 1018 > 500 < 10 > 10 > 40 < 1

ya hayas visto la siguiente tabla en otras ocasiones, fjate en ella de nuevo, intentando razonarla y no memorizarla:

En la IRA prerrenal el filtrado glomerular se reduce porque hay poco aporte sanguneo al rin (hipovolemia, fallo cardaco), entonces el rin se pone en marcha para recuperar todo el agua posible; se reabsorbe mucho Na+ para arrastrar el agua con l (por eso son bajos el Na+ y el EFNa) y se elabora una orina lo ms concentrada posible (por eso es alta la osmolaridad y las concentraciones de urea y creatinina en relacin al plasma). Fjate que realmente el trmino insuficiencia renal no es del todo apropiado, ya que el rin lo que est haciendo es compensar una situacin anmala. En estos casos el rin recibe una seal de que hay poco volumen y lo intenta solucionar; cuando la causa es la hemorragia o deshidratacin grave esto es cierto, pero cuando se debe a bajo gasto cardaco u obstruccin arterial renal esta es una seal errnea. No obstante, en ambos casos la funcin renal en s misma no est alterada. En la IRA parenquimatosa tambin puede haber poco flujo, ya que la isquemia mantenida es su principal causa, pero ahora adems fallan los tbulos renales y no se puede recuperar los iones Na+ (por ello su EF es alta). Debido a esto tampoco se recupera agua, que en lo que se refiere al transporte tubular siempre se mueve all donde van los iones si nada se lo impide (membranas impermeables, como en los colectores en ausencia de ADH), y la orina no se concentra. En muchas ocasiones la IRA parenquimatosa es consecuencia de la isquemia mantenida que lesiona los tbulos haciendo imposible la recuperacin de Na+ y agua. Por tanto, en este caso s que se puede hablar de una verdadera insuficiencia renal.

Insuficiencia renal crnica.

La IRC se produce por prdida progresiva del nmero de nefronas y la consiguiente reduccin del FG, pero a nivel global la funcin renal se mantiene en las primeras etapas. Esto se consigue gracias a que las nefronas que quedan asumen el trabajo que les correspondera a las que se pierden. Sin embargo, a medida que se pierden nefronas la sobrecarga a la que se somete a las conservadas llega a ser insoportable y las conduce al fracaso y la destruccin. Se produce, por tanto, un crculo vicioso en el que la prdida de nefronas induce una hipertrofia compensadora y sta, a su vez, predispone a la prdida de nuevas nefronas. El resultado final ser la uremia y la IR terminal. La hipertrofia compensadora slo mantiene la funcin renal un cierto tiempo, que se denomina perodo de compensacin completa; posteriormente comienza la retencin de solutos. Pero esta retencin no es igual para todos ellos:

pg.

Nez de Balboa 115 28006 Madrid (Espaa) Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 www.grupocto.es

CTO Medicina

MATERIAL INTRODUCCIN

Nefrologa

NF

Hay un primer grupo de sustancias (urea, creatinina) cuyos niveles en plasma se elevan ya desde las fases iniciales, debido a que dependen casi exclusivamente del FG para su eliminacin, sin que la secrecin tubular influya notablemente. Otro grupo de sustancias (fosfatos, uratos, H+) no se eleva en plasma hasta que hay reducciones importantes del FG (aproximadamente una reduccin hasta el 75%), gracias a que los tbulos logran aumentar la eliminacin bien disminuyendo la reabsorcin o aumentando la secrecin. Es decir, los tbulos aumentan la EF de los solutos para eliminar una cantidad normal de los mismos. Sin embargo esto tiene un lmite, a partir del cual tambin comienza la retencin. Un tercer grupo de sustancias (Na+, K+, H20) mantiene su concentracin plasmtica durante todo el curso de la IRC gracias a la compensacin tubular. Presta atencin ahora a dos detalles: La retencin de solutos, es decir, el aumento de su concentracin plasmtica, es tambin un mecanismo compensador, pues con ello se consigue aumentar la cantidad filtrada. Recuerda que la cantidad filtrada es igual al volumen filtrado (FG) por la concentracin plasmtica y, por tanto, la disminucin del FG se compensa con el aumento de concentracin. De este modo la cantidad eliminada ser igual a la del rin normal. Las manifestaciones clnicas propias de la uremia no surgen hasta que el FG est muy reducido, aunque algunos solutos ya estn elevados en plasma. A la fase en que se logra la compensacin gracias a la retencin se le denomina perodo de compensacin o retencin compensadora.

Patologa glomerular; sndrome nefrtico y sndrome nefrtico.

En estas patologas est alterada la membrana filtrante del glomrulo, pero de forma y con consecuencias distintas. En el sndrome nefrtico lo fundamental es la prdida de protenas por la orina. Fjate en el siguiente esquema.

Sd. Nefrtico
Alteracin permeabilidad glomerular
Dficit AT-III Hipercoagulabilidad Alteraciones tiroideas

Proteinuria >3,5 mg/dl

Anemia

IgG Infecciones frecuentes (especialmente bacterias capsuladas)

Albuminuria Hipoalbuminemia

Edemas

Sntesis lipoproteica heptica

Infrallenado circulacin

Retencin Na+ y H2O

pg.

Nez de Balboa 115 28006 Madrid (Espaa) Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 www.grupocto.es

CTO Medicina

MATERIAL INTRODUCCIN

Nefrologa

NF

Como ves, la proteinuria es el eje central del sndrome. Al perderse protenas (albmina) se producen ciertos cambios; los ms importantes son: Disminuye la P onctica, que se hace insuficiente para vencer la tendencia de la P hidrosttica a expulsar lquido. Al perderse volumen intravascular se enva una seal errnea al rin para que retenga sal y agua, pero sto slo hace empeorar el problema porque genera ms edemas. Ante la falta de protenas se estimula la sntesis en hgado, lo que lleva a hiperlipidemia. Veamos ahora el sndrome nefrtico:

Aqu la retencin de Na+ y H20 es un fenmeno primario, no como en el sndrome nefrtico, ya que la principal alteracin es la reduccin del filtrado glomerular. Un aspecto importante respecto a estos cuadros es que son sndromes, modos de manifestarse la enfermedad, no enfermedades en s mismos. Recuerda, por tanto: Sd. nefrtico: proteinuria, hipoalbuminemia, edemas, hiperlipidemia. Sd. nefrtico: hematuria, proteinuria, HTA, edemas.

Patologa glomerular y patologa tubulointersticial.

Una buena forma de hacer una primera aproximacin ante una enfermedad renal es hacer una distincin entre patologa glomerular e intersticial. Los siguientes dibujos te explican grficamente lo que ocurre en ambos procesos: En la patologa glomerular (principalmente es la glomerulonefritis) disminuye la filtracin, esto conlleva una serie de consecuencias: Evidentemente si se filtra menos se eliminar menor cantidad de orina (oliguria) y ese agua retenida fomentar la aparicin de edemas e HTA. Al reducirse el filtrado disminuye la posibilidad de eliminar los cidos que se generan en el organismo, desencadenndose as una acidosis metablica con anin GAP aumentado [este concepto se comentar en el siguiente tema; simplemente recuerda ahora anin GAP = [Na+ - (CI-+HCO3-)] por el consumo de bicarbonato. La clnica predominante en las glomerulonefritis (GN), depende de la localizacin y tipo de la lesin (aunque lo normal es que las GN tengan clnica mixta por lesin concomitante de varias estructuras): Alteracin de la barrera de protenas (membrana basal glomerular y clulas del epitelio visceral), produce una clnica en la que predomina la prdida de protenas (GN membranosa, GN cambios mnimos, GN focal y segmentaria).

pg.

Nez de Balboa 115 28006 Madrid (Espaa) Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 www.grupocto.es

CTO Medicina

MATERIAL INTRODUCCIN

Nefrologa

NF

Lesin endotelial, con aumento del nmero de leucocitos (inflamacin), microangiopata trombtica, vasoconstriccin con IRA. Las lesiones inflamatorias dan las GN proliferativas, tanto focales como difusas y tienen un sedimento activo (nefrtico).

En la enfermedad intersticial el filtrado glomerular es normal, sin embargo, fallan la funcin de los tbulos o el intersticio. Lo ms importante de estos cuadros es la prdida de capacidad para concentrar la orina y para recuperar el bicarbonato filtrado (acidosis tubulares, tambin comentadas en el siguiente tema). Junto a esto puede haber trastornos especficos de transporte que den lugar a glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia (con raquitismo hipofosfatmico), pseudohipoaldosteronismo, etc. La prdida de osmolaridad del intersticio provoca incapacidad para concentrar la orina pero, cmo provoca esto? Para concentrar la orina es necesaria la accin de la ADH y la hiperosmolaridad del intersticio; en estas condiciones la gran cantidad de solutos arrastra el agua de los tbulos distales y colectores, cuyo contenido se hace cada vez ms concentrado. El agua que entra en el intersticio es recogida por los vasos rectos, que mantienen as la hipertonicidad de la mdula. Ahora te surgir la duda de cmo se hace hiperosmolar el intersticio; es un mecanismo complejo pero bsicamente depende de: Transporte activo de sodio desde la porcin ascendente gruesa del asa de Henle y tubos colectores. Difusin pasiva de urea desde la parte ms interna de los colectores hacia el intersticio. Como ves en el dibujo los iones Na+ y la urea se acumulan en el intersticio y vuelven a entrar en el asa de Henle (porcin descendente). Los vasos rectos y la porcin descendente del asa de Henle se encargan de acumularlos sobre todo en la parte ms interna de la mdula; en estos lugares se produce salida de agua al intersticio porque los iones que hay en l tiran osmticamente del agua; sto hace que se eleve mucho la concentracin de sodio y salga pasivamente al intersticio. Te comento, por ltimo, dos aspectos de los trastornos tbulo-intersticiales: Aunque hay proteinuria, no es rica en albmina como en la patologa glomerular, sino que predomina la beta-2-microglobulina. En este caso, la acidosis presenta anin GAP normal, debido a que se produce bsicamente a la incapacidad de recuperar el HCO3- filtrado.

pg.

Nez de Balboa 115 28006 Madrid (Espaa) Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 www.grupocto.es

CTO Medicina

MATERIAL INTRODUCCIN

Nefrologa
La siguiente tabla te resume lo ms importante de este tema:
Enfermedad Glomerular Oliguria Hematuria Proteinuria rica en albmina (a veces sndrome nefrtico) HTA Acidosis metablica con anin GAP alto

NF
Enfermedad Intersticial

Poliuria Piuria (a veces cilindros piricos) Proteinuria rica en beta-2-microglobulina Sndrome de Fanconi HTA excepcionalmente Acidosis metablica con anon GAP normal (hiperclormica)

Control renal del pH.

El rin ejerce un control del pH sanguneo a ms largo plazo que el control respiratorio. Este control lo realiza mediante la secrecin de H+ y la reabsorcin del HCO3- filtrado. Estos procesos aparecen reflejados en el dibujo de la pgina siguiente. En condiciones normales, cuando no hay alteraciones del pH, todos estos procesos no alteran la composicin del plasma. Si te fijas ves que el efecto neto es un movimiento nulo de iones; el bicarbonato que se filtra en el glomrulo se recupera y el CO2 que se elimina vuelve a entrar en el plasma. Date cuenta que el bicarbonato que se recupera no es el mismo que el que se filtra, sino que se sintetiza de nuevo en el tbulo, ya que ste es bastante impermeable para el HCO3- como tal. Si no se producen cambios netos, cmo se logra corregir la acidosis o alcalosis? (Mira el dibujo de la pg a la vez que lees el texto): Cuando hay acidosis la cifra de CO2 es alta, una parte ser eliminada por el pulmn, pero el resto ser tarea del rin. El CO2 en exceso es captado por la clula tubular y el resultado final ser la secrecin de un exceso de protones; stos se combinan con el bicarbonato filtrado (con esto conseguimos eliminar el protn y recuperar el bicarbonato), pero el bicarbonato se agota y no puede eliminarse todo el cido como H+ (porque si el pH tubular desciende a cifras menores de 4,5; el gradiente de H+ se hace insuperable y se bloquea su secrecin). La solucin es combinarlo con los tampones NH3 y HPO4=. El NH3 se sintetiza en la propia clula tubular, y su combinacin con el H+ estimula su produccin, mientras que el fosfato proviene de la filtracin. En la alcalosis sucede lo contrario, hay muy poco CO2 y, por tanto, pocos H+, insuficientes para recuperar todo el HCO3- filtrado. El resultado es la eliminacin de este bicarbonato haciendo descender el pH sanguneo.

Ten en cuenta, que aunque en el dibujo aparecen todos los intercambios en una misma clula, la reabsorcin de HCO3- se produce casi completamente en el tbulo proximal, y la acidez titulable se genera

pg.

Nez de Balboa 115 28006 Madrid (Espaa) Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 www.grupocto.es

CTO Medicina

MATERIAL INTRODUCCIN

Nefrologa

NF

en el tbulo distal (el concepto de acidez titulable engloba la carga cida que la orina lleva en forma de varias molculas como cido rico, citrato, sulfato, etc. y la ms importante, el fosfato). La excrecin de los H+ tiene lugar a nivel de varias zonas de la nefrona, as, aunque la zona ms importante es el tbulo contorneado distal, tambin existe una excrecin activa secundaria en el tbulo proximal y en el colector. Anin GAP Este es un concepto que crea confusin, pero que realmente su utilidad es dividir las acidosis metablicas producidas por prdida de lcalis de las causadas por retencin o exceso de produccin de cidos. Para empezar recuerda:

Para entender este concepto debes tener en cuenta que en el organismo las cargas positivas y negativas se equilibran (imagina las consecuencias si estuvisemos cargados positiva o negativamente!), pero hay una serie de aniones que no podemos medir (sulfato, fosfato, protenas...). Por tanto, hay un predominio aparente de cationes, este es el anin GAP y su valor normal es 10-14 mEq/l. Ante cualquier variacin en el nivel de iones el organismo buscar restablecer el equilibrio de cargas positivas y negativas. Qu ocurre si hay prdida de lcalis (HCO3- )? Evidentemente habr acidosis, pero, o se produce una compensacin o el organismo se carga positivamente. Como esto ltimo no es viable, la compensacin corre a cargo del CI-, que se eleva (son acidosis hiperclormicas) para nivelar las cargas. El anin GAP no se modifica.

Y si lo que ocurre es un acmulo de cidos?. En este caso el HCO3- desciende por consumo al neutralizar los cidos, consiguiendo al mismo tiempo equilibrar las cargas positivas y negativas (sin que se modifique el nivel de CI-) y, por tanto, al anin GAP se eleva.

Acidosis Tubular Renal.

Este trmino engloba una serie de cuadros en los que est alterada la capacidad de acidificacin de la orina. Esto conduce a la acidosis metablica. Los dos tipos ms importantes son la ATR tipo 2 (proximal) y la ATR tipo 1 (distal). En la ATR proximal el fallo est en la reabsorcin de HCO3- en el tbulo proximal, mientras que en la ATR distal parece estar alterada la capacidad para secretar protones y eliminarlos como acidez titulable. Estos tipos presentan unas diferencias que aparecen en la siguiente tabla:

pg.

Nez de Balboa 115 28006 Madrid (Espaa) Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 www.grupocto.es

CTO Medicina

MATERIAL INTRODUCCIN

Nefrologa
ATR1 Hipercalcemia pH urinario tras sobrecarga cida Necesidad diaria de HCO3Notable >5,5 <4 mml/Kg

NF
ATR2 Moderada <5,5 >4 mml/Kg

Vamos a razonar ahora estas diferencias: En la ATR proximal el tbulo proximal deja escapar mucho HCO3-, el tbulo distal hace lo que puede por retenerlo, pero tiene un lmite. Cuando se sobrepasa ste, empieza a eliminarse bicarbonato en la orina. En la ATR distal el tbulo proximal funciona bien, pero el tbulo distal falla en la reabsorcin del escaso HCO3- que le llega y tampoco genera H+ como acidez titulable. Por qu se acidifica la orina slo en la ATR proximal cuando hay sobrecarga cida? Porque el HCO3- desciende en esta situacin a un nivel que el tbulo proximal puede reabsorber. Como ste no es el mecanismo que falla en la ATR distal no influye en la acidificacin. Por qu son ms altas las necesidades de HCO3- en la ATR proximal? Para compensar las excesivas prdidas urinarias, que no se dan en la ATR distal. Por qu aparece hipercalcemia, hipercalciuria y clculos en la ATR distal? Porque suele cursar con una acidosis ms severa que la ATR proximal, y la acidosis favorece la movilizacin del calcio seo, por lo que tambin aparecen raquitismo, osteomalacia e incluso alteraciones del crecimiento.

pg.

10

Nez de Balboa 115 28006 Madrid (Espaa) Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 www.grupocto.es

CTO Medicina