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El agente que recepciona la llamada en centro de control debe solicitar al informante responder las preguntas que a continuacin se detalla en el formato: 1. En que lugar ha ocurrido la urgencia o emergencia? Qu tipo de urgencia o emergencia ha sucedido? Causada por Quin o que esta afectado? Persona
N de Afectados Respira? Si No N. N. Agua Suelo Aire Flora Fauna Zona comprometida
2.
3. 4.
Medio Ambiente
Propiedad
Infraestructura Tipo Cantidad Equipos Tipo Cantidad
Consciencia Si No N. N.
Lts
Glns
m2
m3
Maquinarias Tipo
Tipo de lesin:
Cantidad
5. 6.
Cul es la ruta de evacuacin que seguirn? Que han realizado para controlar la urgencia o emergencia? Que medio de transporte estn utilizando para la evacuacin?
COMUNIQUE AL INFORMANTE QUE LA AYUDA SERA ENVIADA AL LUGAR DEL ACCIDENTE
7.
8.
9. 10.
Fecha de Acontecimiento: Hora de Recepcin de la llamada solicitando ayuda: Nombre y Apellido del agente en Centro de Control:
11.
Evidencia:
ELABORADO Jefe de la Brigada de Respuesta a Emergencias REVISADO Superintendente de SSOMA APROBADO Representante de la Direccin
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P E R S O N A L A C C ID E N T A D O