Manipulaciones de La Columna Vertebral

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-080-A-10
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Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

P Vautravers JL Garcia J Lecocq JY Maigne
Resumen. Las manipulaciones vertebrales se utilizan en el tratamiento de los desrdenes musculoesquelticos desde hace varios siglos. Aunque los resultados de estudios estadsticos serios sean prometedores, an no se ha demostrado de forma totalmente convincente la eficacia de las manipulaciones vertebrales. El modo de accin es quizs mecnico sobre el disco o la articulacin interapofisaria posterior pero tambin neurolgico. Los accidentes son poco frecuentes pero graves; aparecen sobre todo tras manipulaciones cervicales. Es conveniente reservar las manipulaciones vertebrales a los mdicos, nicos capaces de establecer previamente un diagnstico preciso.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: manipulaciones vertebrales, osteopata, quiropraxia.
Introduccin
Las manipulaciones vertebrales constituyen una prctica manual que se ocupa de las disfunciones reversibles de los elementos que constituyen el aparato locomotor y sus consecuencias. Los tratamientos manipulativos se distinguen de las dems terapias manuales (masajes, movilizaciones, tcnicas neuromusculares) por el impulso manipulativo, el thrust, desencadenado al final del movimiento articular pasivo. Las tcnicas utilizadas en algunos pases como Francia son ms bien de tipo osteoptico, con brazo de palanca largo. Si bien las tcnicas son osteopticas, las indicaciones estn muy alejadas de las consideraciones no cientficas que prevalecan hace 100 aos, cuando el doctor A. Still fund su teora osteoptica, seguida 20 aos ms tarde por D. D.
Philippe Vautravers : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Jehan Lecocq : Praticien hospitalier. Service de mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex, France. Jean-Louis Garcia : Rhumatologue, 67, rue Raymond-Poincar, 54000 Nancy, France. Jean-Yves Maigne : Praticien hospitalier, service de mdecine physique, hpital Htel-Dieu de Paris, 1, place du ParvisNotre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France.
Palmer, inventor de la quiropraxia. Desafortunadamente, se constata an con demasiada frecuencia en las prcticas no mdicas, aunque no exclusivamente en ellas, la utilizacin sistemtica de tcnicas manipulativas para restaurar un flujo de energa vital cuya disfuncin sera el origen de una rinofaringitis, menstruacin dolorosa o colon espstico. El gran mrito del doctor Robert Maigne consiste en haber realizado una sntesis semiolgica de la mayor parte de las afecciones del aparato locomotor que se benefician con las manipulaciones vertebrales. Son tributarias de una medicina denominada ortopdica a la que se aplica un tratamiento manual. Las indicaciones estn validadas, por ejemplo, en la zona raqudea para las lumbalgias comunes mecnicas. Las contraindicaciones son precisas y numerosas; se las debe respetar rigurosamente para evitar las complicaciones, poco frecuentes pero a menudo gravsimas. La vertiente osteoptica de la disciplina incluye a veces muchos otros aspectos que estn lejos de haber sido validados cientficamente; algunos de ellos merecen sin embargo el inters de los mdicos. Todos los especialistas, reumatlogos o mdicos de medicina fsica as como todos los mdicos especialistas en medicina deportiva y los mdicos generalis-
tas interesados por el aparato locomotor deberan dominar esta tcnica para integrarla a su prctica teraputica al mismo nivel que las prescripciones farmacolgicas y las tcnicas infiltrativas.
Definiciones de los tratamientos manuales

Poner la mano sobre el propio cuerpo o sobre el de los dems para tratar la enfermedad y, sobre todo el dolor, se remonta a pocas lejanas. Los tratamientos manuales primitivos estn basados en los mltiples aspectos de los tratamientos manuales, aplicados directamente por la mano del terapeuta a todo el aparato locomotor, de los tejidos blandos a las articulaciones y, particularmente, a la articulacin intervertebral que es el segmento mvil descrito por Junghans. Entre estos tratamientos, es ante todo respecto a las manipulaciones de la columna que el trmino de medicina manual debe llevar implcito que el tratamiento slo puede basarse en un diagnstico positivo y diferencial extremadamente preciso. Adems, si bien producen a menudo efectos muy positivos, incluso irremplazables, no excluyen los tratamientos ms clsicos.
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Posicin neutra ivo s pa vo to c ti n ie to a m ien m vi
Kinesiterapia
Las tcnicas manuales de tratamiento de la piel, de los msculos y de los tendones son innumerables; sus objetivos y mecanismos de accin muy diversos. Pueden ser totalmente pasivas o requerir la cooperacin activa del paciente. Incluyen las tcnicas cutneas (masajes), musculares, miotensivas, miofasciales, de drenaje linftico, etc. Otros tratamientos manuales se dirigen a las articulaciones aunque ms particularmente a las estructuras que permiten la movilidad de una pieza sea en relacin con la pieza adyacente. La movilizacin activa es el acto que realiza el paciente para llevar su articulacin hasta sus lmites funcionales o hasta los que dicta el dolor. La movilizacin pasiva es un acto diagnstico ms til y preciso que la observacin de la accin del enfermo: su relajacin muscular permitir ir ms lejos, hasta los lmites fisiolgicos impuestos por la elasticidad de los elementos capsuloligamentosos. Es dolorosa o no, segn que el movimiento sea patolgico o normal. Puede tropezar con un lmite infranqueable cuando la obstaculiza una modificacin sea. Lo ms frecuente es que termine en una resistencia elstica que puede ser probada por pequeoss tirones lentos: la puesta en tensin. A la utilidad diagnstica de las movilizaciones pasivas se aade un efecto teraputico muy valioso cuando se repiten lentamente segn un protocolo preciso. Al final de la movilizacin pasiva, existe aun una posibilidad de ir ms lejos en el movimiento, con una amplitud muy pequea, de forma muy breve: es el terreno de la manipulacin articular. Ir ms lejos llevara a sobrepasar los lmites anatmicos y a provocar una rotura capsuloligamentosa o una fractura sea (fig. 1). La manipulacin se desarrolla de este modo en tres tiempos sucesivos: colocacin en posicin del paciente sobre una mesa apropiada, puesta en tensin del segmento vertebral, impulso manipulativo propiamente dicho. Las manipulaciones raqudeas se dirigen a una articulacin intervertebral bastante homognea desde el punto de vista funcional, incluso considerando que es, anatmicamente, heterognea: el segmento mvil de Junghans, compuesto por el disco intervertebral, las articulaciones posteriores y los ligamentos intervertebrales. La particularidad de esta articulacin reside en sus relaciones muy estrechas con receptores nerviosos muy numerosos, ejes neurolgicos muy importantes y, a nivel del cuello, con arterias vitales para el encfalo. Es difcil definir de forma precisa la manipulacin vertebral, lo que explica la existencia de numerosas interpreta2
Mo vi Mo
Manipulacin Luxacin
1 Ilustracin de una movilizacin y de una manipulacin (segn R. Maigne

[52]
2 Manipulacin indirecta de la columna lumbar.

a un nivel escogido, en una direccin determinada. Es precedida por la colocacin en posicin del paciente y del terapeuta, iniciada por una movilizacin preparatoria que pone el segmento osteoarticular considerado en tensin, en el lmite de su amplitud fisiolgica. Consiste en un impulso muy breve, seco, pero suave y controlado que sobrepasa esta amplitud fisiolgica, aplicado directamente o indirectamente, sin sobrepasar el lmite ms all del cual se producen desrdenes estructurales. Se acompaa generalmente de un ruido, crujido o chasquido. Se pueden utilizar maniobras directas (con brazo de palanca corto) que actan directamente sobre la vrtebra o, a menudo, maniobras indirectas (con brazo de palanca largo), utilizando por ejemplo la pelvis, la cintura escapular como punto de apoyo (fig. 2).
).
ciones en la literatura. Independientemente de que se hable de quinortesis en lugar de manipulacin o de que la accin manipulativa se denomine thrust o impulso, los objetivos y las tcnicas continan siendo los mismos. Sin embargo, persiste la incertidumbre en cuanto a los efectos locales obtenidos, lo que da origen a una multiplicidad de interpretaciones.
ELEMENTOS QUE PUEDEN AYUDAR A ENTENDER LA ACCIN MANIPULATIVA
Es una accin que se aplica a una articulacin o a un segmento intervertebral, llevado a los lmites de la movilizacin pasiva, en condiciones tales que solamente esta articulacin pueda obedecer a la continuacin del tratamiento, sin riesgo de dolores suplementarios ni de lesiones para el paciente. Es un impulso brusco, muy breve y con rebote, de amplitud muy pequea, que se parece en su dinmica a los golpes practicados en karate, dirigido ms a rebotar en el objetivo que a atravesarlo sin intencin de retorno. Se percibe a menudo un ruido de chasquido muy sonoro, aunque ello no signifique que la manipulacin haya tenido lugar realmente ni que haya sido eficaz. Este ruido refleja la brusca separacin de las superficies articulares colocadas en tensin. No se citarn todas las definiciones de las manipulaciones. Slo se retendrn dos de ellas: segn R. Maigne [52]: La manipulacin es una movilizacin pasiva forzada que tiende a llevar los elementos de una articulacin o de un conjunto de articulaciones ms all de su amplitud habitual, hasta el lmite de su amplitud anatmica posible. Consiste pues, a nivel de la columna, cuando el estado de sta lo permite y lo requiere, en ejecutar movimientos de rotacin, de lateroflexin, de flexin o de extensin, aislados o combinados, referidos al segmento vertebral elegido; segn B. Lejeune: La manipulacin es una accin teraputica que se efecta
Historia de las manipulaciones de la columna vertebral

Los rastros ms antiguos de medicina manual, poco ms o menos contemporneos, son chinos y egipcios. Lamentablemente, un emperador destruy lo esencial de las obras mdicas que existan en China. Sin embargo, hacia los aos 5 000/4 700, apareci un manual de masajes Kong Fu y ya existan mtodos activos, gmnicos, de mantenimiento de la salud. Dibujos que datan de 3 300 a 3 200 sugieren manipulaciones articulares cuya prctica han proseguido tradicionalmente los mdicos chinos. En Egipto, el papiro Edwin Smith, que data de 3 500 pero que es probablemente copia de un texto ms antiguo, es un verdadero tratado de traumatologa que enumera casos clnicos y sus tratamientos. Si bien se dispone de un fresco que sugiere la manipulacin de un codo, es difcil saber si los mdicos egipcios utilizaban las manipulaciones, aunque ello sea muy probable.
Kinesiterapia

enfermedad. De este modo favorecieron indirectamente el renacimiento progresivo de la medicina manual. En la segunda mitad del siglo XIX, exista una concepcin humoral de la enfermedad. Despus de haber admitido el sufrimiento de la columna y sus consecuencias inmediatas, algunos autores pensaron que la columna, a travs de las estructuras nerviosas, poda alterar el equilibrio del cuerpo y provocar enfermedades generales o viscerales, mediante alteraciones humorales. Fue en este contexto que aparecieron, en Estados Unidos, la osteopata y, a continuacin, la quiropraxia. En Estados Unidos, la medicina prctica estaba a un nivel extremadamente bajo y la enseanza era muy rudimentaria; slo fue a principios de siglo XX, despus de dos reformas enrgicas, cuando la medicina estadounidense pudo recuperar su atraso. En este contexto desfavorable, el empirismo y las sectas pudieron implantarse y desarrollarse fcilmente, del mismo modo que las neomedicinas que pretendan que el tratamiento de la columna poda prevenir o tratar la mayor parte de las enfermedades, basando el tratamiento en las manipulaciones (o ajustes) de la columna.
OSTEOPATA
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La Grecia antigua, en contacto con Egipto y Oriente Medio, apreci de forma particular el cuidado del cuerpo. Hipcrates (alrededor del 2 400) se interes mucho por la patologa de la columna y los textos describen tcnicas manipulativas en general indirectas. Sea como sea, parece que los terapeutas manuales griegos fueron los precursores de esta prctica en Occidente durante siglos. El mundo romano antiguo no poda sino seguir a Hipcrates, aceptando estos masajes y manipulaciones que se practicaban con los atletas o los gladiadores. Se sabe que Galeno (siglo II), mal curado de una luxacin por un asistente de gladiadores, practicaba l mismo tcnicas manipulativas. Al comienzo de la Edad Media, la herencia mdica grecorromana fue recogida y desarrollada por los rabes, que transmitieron su saber a Europa a travs de Espaa. Sin embargo, los progresos en medicina manual no parecen muy consecuentes y las tcnicas resultan aparentemente hipocrticas. En la Edad Media occidental, la medicina deja de dar importancia a las prcticas manuales sin duda porque daba prioridad a las medicaciones y rechazabas como tratamiento las intervenciones quirrgicas y, por extensin, ortopdicas. Es por ello que los tratamientos manuales slo fueron practicados por los barberos-cirujanos ms cercanos a los curanderos que a los mdicos. Los cirujanos-barberos estuvieron en auge, como Ambroise Par y algunos universitarios mdicos lamentaban que sus colegas no practicasen, como ellos, una medicina manual siempre inspirada en Hipcrates. Durante el reinado de Luis XV, la rehabilitacin de la ciruga signific el rechazo a los tratamientos manuales al margen del cuerpo mdico.
EVOLUCIN DE LOS TRATAMIENTOS MANUALES EN EL SIGLO XIX
En el siglo XIX, se realizaron importantes progresos en Occidente en materia de medicina y surgieron precursores de la actual medicina manual. De este modo, es preciso observar que el ingls Harrisson conoca las prcticas de los curanderos de su pas pero tambin los de medios esotricos franceses, no mdicos, en los que se practicaban masajes y manipulaciones vertebrales. Del mismo modo, el sueco Ling, creador del clebre mtodo de gimnasia, preconizaba las manipulaciones vertebrales y sus alumnos deban promoverlas. Durante este tiempo, los trabajos mdicos se desarrollaban a propsito de la patologa raqudea; sin embargo, realizaban una interpretacin particular del papel de la columna vertebral en la
La osteopata, pretendiendo ser una medicina independiente, fue creada en Estados Unidos por un mdico decepcionado con su medicina: Still (1830-1917). Fue a partir de 1874 cuando estableci las bases de lo que denominara osteopata, un nombre impropio pero que forma parte de los usos habituales para designar tanto este enfoque particular de la enfermedad y su tratamiento como la enfermedad sea propiamente dicha. En una poca en la que Claude Bernard deca: el microbio no es nada, el sustrato lo es todo, Still crea que la enfermedad tena su origen en el cuerpo y que el propio cuerpo deba curarla. Pensaba que la enfermedad solamente aparecera cuando la circulacin sangunea estaba alterada por un desajuste del control nervioso, proveniente de conflictos mecnicos raqudeos. As pues, en cualquier enfermedad, toda zona identificada como alterada en la palpacin del raquis deba ser tratada preventivamente o a ttulo curativo. Se fund una primera escuela de osteopata en Kirksville. Siguieron otras escuelas que otorgaron a sus alumnos el ttulo de doctor of osteopathy (DO). Con bastante rapidez, la osteopata gan Europa y se desarroll en ella, ciertamente de modo relativamente modesto, ms bien en el mundo mdico, en medios ya influenciados por los precursores del siglo XIX. Dcadas despus, esta osteopata, rpidamente
canalizada por los conocimientos mdicos, se benefici de los progresos de la medicina y particip en ellos como una verdadera medicina manual, nacida particularmente en Francia. Ello no impidi el desarrollo progresivo de una osteopata a la manera de Still, pretendiendo siempre ser una medicina paralela, en los medios no mdicos, ni de una osteopata funcional (manipulaciones directas viscerales, tcnicas craneosacras que incluyen las manipulaciones de las membranas y de los huesos del crneo, aspiracin torcica y de los reservorios venosos, etc.) [55]. En Estados Unidos, las escuelas de osteopata han proporcionado progresivamente a sus alumnos una formacin cada vez ms cercana a la enseanza mdica [72]. El Bachelor of Arts (o Science) puede inscribirse en una escuela de medicina para obtener el diploma de doctor en medicina (MD) o en uno de los 19 colleges of osteopathic medicine para obtener, despus de cuatro aos, el diploma de DO antes de especializarse. Los DO especialistas en osteopata manipulativa son aproximadamente 2 000 y practican un conjunto de tcnicas que incluyen las manipulaciones, las movilizaciones, los tratamientos de los tejidos blandos y los tratamientos de osteopata funcional. Los dems DO (alrededor de 40 000) estn especializados en medicina de familia, psiquiatra, ginecologa, ciruga, etc.; slo utilizan con poca frecuencia los tratamientos manipulativos osteopticos. Desde 1960, los diplomas de ostepata y de mdico son comparables. Como todo MD, el DO, que posee exactamente los mismos derechos, tiene la obligacin de disponer de la autorizacin de un Estado para ejercer en l. El DO no puede compararse con el DO o seudoDO europeo, debido a su formacin, diplomas y cualificaciones.
QUIROPRAXIA
Fue tambin en Estados Unidos y en un contexto parecido donde naci la quiropraxia, poco despus de la osteopata. Palmer (1845-1913) no era mdico y su trayectoria profesional fue bastante rica. Fue slo hacindose radioestesista que se acerc a la idea de tratar a su prjimo. Debi ser a partir de esta actividad y bajo influencias diversas, quizs tambin de la osteopata, como cre a partir de 1884 su propia concepcin de la enfermedad pero siempre con un aspecto teraputico manipulativo, tanto preventivo como curativo. No se trataba de las mismas tcnicas de la osteopata. Eran ms directas y ms bruscas, sin duda, pero la evolucin de la quiropraxia ha hecho incorporar a algunos de sus sucesores las tcnicas osteopticas propiamente dichas. 3
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lle realmente, para que se creen escuelas y se organicen sociedades cientficas. A continuacin, mdicos formados en general con sus colegas britnicos pero tambin en Estados Unidos, desarrollan escuelas no universitarias de osteopata, a veces cambiando este nombre inadecuado por el de vertebroterapia. Algunas de estas escuelas han dado prioridad al desarrollo de las tcnicas, otras a la adaptacin de los tratamientos a los progresos del conocimiento mdico y del enfoque clnico de la patologa raqudea. Fue en 1970 cuando naci, gracias a R. Maigne, la primera enseanza universitaria de medicina manual. A partir de esta poca, su escuela ha hecho avanzar considerablemente los conocimientos acerca de la expresin de la patologa de la columna y, particularmente, de la patologa comn y mecnica que puede beneficiarse de las manipulaciones. Esto ha contribuido al desarrollo de las tcnicas en el cuerpo mdico, en el seno de numerosas escuelas, universitarias o no, y ha reafirmado a los poderes pblicos respecto a la idea, ya oficial hacia 1960, de que las manipulaciones de la columna eran un acto estrictamente mdico y deberan continuar sindolo.
Kinesiterapia
Para Palmer, a travs de la irritacin de los nervios, las anomalas de la columna vertebral contienen el sustrato propicio a todas las enfermedades, sin mediacin humoral. Las ideas han evolucionado posteriormente pero se debe reconocer que la mayor parte de los quiroprcticos piensan todava que pueden ocuparse de toda la patologa tratando la columna vertebral. Otros profesionales piensan que la charnela craneorraqudea lo dirige todo y que es suficiente tratarla para corregir la patologa. La quiropraxia no ha hecho progresar mucho los conocimientos sobre la enfermedad. Los quiroprcticos, por el contrario, parecen haber progresado en determinados puntos, particularmente respecto a los conocimientos anatmicos y a las tcnicas manuales. Han sido sobre todo polticamente eficaces, en Estados Unidos, para asentar progresivamente su existencia, sin basarse en la medicina clsica; se otorgaron un estatus particular reconocido por los poderes pblicos. Durante mucho tiempo, los quiroprcticos solamente estaban reconocidos en determinados estados como aptos para una prctica que deba limitarse a una actividad manipulativa estricta. Progresivamente, este reconocimiento se generaliz, finalizando para todos los estados en 1974 y completndose incluso, en esa poca, mediante la obtencin del beneficio del reembolso del coste de la atencin quiroprctica en las instancias sociales existentes. No existen equivalencias entre doctor of chiropraxy (DC) y MD: los DC no tienen derecho a prescribir, excepto en pocos estados, y estn limitados a sus tcnicas manuales.
DESARROLLO DE LA MEDICINA MANUAL EN FRANCIA EN EL SIGLO XX
tiplicacin de congresos y reuniones explica otra necesidad en materia de medicina manual-osteopata: un perfeccionamiento permanente, tanto desde el punto de vista de los conocimientos tericos como desde el de la habilidad manual.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de las manipulaciones vertebrales es complejo [15, 59]. Concierne a cada uno de los constituyentes del segmento mvil de Junghans. Sera errneo pensar que cada manipulacin est provista del conjunto de acciones que se describen a continuacin. Por el contrario, es plausible que cada maniobra tenga su especificidad asociada a la posicin de la columna necesaria para su realizacin y que las dems acciones sean secundarias.
ACCIN SOBRE LOS CUERPOS VERTEBRALES
Ejemplo de enseanza de la medicina manual (Francia)

Manipular una columna vertebral est al alcance de todo el mundo. Sin embargo, los peligros son reales, a veces mortales. Las indicaciones deben ser precisas. Un diagnstico positivo y diferencial muy slido debe preceder la eleccin teraputica que no dispensa sin embargo de otros medios de actuacin, de forma paralela o alternada. La columna es slo una parte del cuerpo y el conjunto del aparato locomotor puede requerir manipulaciones, del mismo modo que stas deben prepararse o completarse mediante masajes, estiramientos musculares, movilizaciones articulares, etc. Las enseanzas francesas siempre han tenido en cuenta estos imperativos ya que se han desarrollado entre los mdicos. Son numerosas las escuelas que, junto a la Sociedad francesa de Osteopata (SFO) y la Sociedad francesa de Medicina Manual Ortopdica y Osteoptica (SOFMMOO), han formado mdicos desde hace unos cincuenta aos y se han asociado con las escuelas francfonas, belgas y suizas, en el marco de la Federacin de Estudios de Medicina Manual (FEMM) osteopata. Para todos los centros de formacin, el nivel de base obligatoriamente requerido es el doctorado en medicina. La mul-
A principios de este siglo, se utilizaba de forma corriente el ensalmar. En algunos crculos no mdicos, la utilizacin de las manipulaciones vertebrales exista igualmente, aunque este dominio no se conoce bien. La quiropraxia lleg en las primeras dcadas, transmitida particularmente a los mdicos por un colega canadiense instalado en Pars, el doctor Douglas. Sin embargo, la osteopata haba llegado mucho antes, a travs de Gran Bretaa, por medio de alumnos directos de Still. De este modo, en 1913, se publica en Francia la primera obra de osteopata elaborada por mdicos para mdicos. En los aos siguientes, se transmite de forma confidencial una osteopata mdica, particularmente gracias al doctor Lavezzari. Sin embargo, ha sido necesario esperar al final de la primera parte del siglo para que esto se desarro4
El impulso manipulativo se aplica sobre el cuerpo del paciente (cintura plvica, escapular, cuello, espalda, etc.). Una fraccin moderada de esta fuerza es amortiguada en los tejidos perivertebrales y no se transmite a la columna [74]. La mayor parte del impulso alcanza directamente la columna. Los msculos no parecen oponerle limitacin si estn bien relajados ya que el movimiento se desarrolla demasiado bruscamente para que una contraccin muscular de proteccin tenga tiempo de manifestarse [47, 74, 75]. En sentido opuesto, la presencia de una contractura paravertebral puede bloquear suficientemente la columna de tal manera que sea imposible toda manipulacin. Esta imposibilidad se manifiesta por la ausencia de ruido de chasquido. La manipulacin moviliza los cuerpos vertebrales uno respecto a otro. Trabajos sobre cadveres han revelado un movimiento real relativo entre dos vrtebras durante el impulso manipulativo con ayuda agujas clavadas en el hueso [17] o acelermetros en los cuerpos vertebrales [50]. Se desarrolla muy rpidamente ya que el intervalo de tiempo entre el impulso manipulativo y la amplitud mxima del movimiento es de 1 a 5 dcimas de segundo [74]. Este movimiento vertebral es complejo por dos razones: la primera es que los movimientos vertebrales, con la excepcin de la flexinextensin, son movimientos combinados (por ejemplo, a nivel lumbar, asociacin de la extensin, de la lateroflexin homolateral y de la rotacin contralateral); la segunda es que la manipulacin es un movimiento forzado, artificial, que impone al segmento mvil movimientos inhabituales.
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0,1 MPa
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Este movimiento abarca varios segmentos mviles simultneamente [47, 50]. El impulso manipulativo se aplica en teora a un solo nivel cuando la maniobra es focalizada aunque, a pesar de las precauciones adoptadas, se transmite simultneamente a los niveles adyacentes. Al final de la manipulacin, es probable que la posicin de las vrtebras, unas respecto a otras, no se modifique. Esto ha sido demostrado en las manipulaciones sacroilacas [78]. No existe, por lo tanto, recolocacin alguna. Sin embargo, nada permite excluir un desbloqueo segmentario. La consecuencia del movimiento intervertebral consiste en un estiramiento de los tejidos (msculos, tendones, ligamentos, anillo fibroso, etc.) unilateral o bilateral. Es en este estiramiento seco, reforzado por el chasquido, donde se debe buscar el mecanismo de accin de las manipulaciones vertebrales.
ACCIN SOBRE EL DISCO INTERVERTEBRAL
0,05
- 0,05
-0,1
L1-L2
- 0,15
L2-L3 L3-L4 L4-L5
- 0,2
0,4
0,8 segundo
La presin intradiscal vara en dos fases sucesivas durante una manipulacin lumbar. Existe primeramente una aproximacin de los cuerpos vertebrales adyacentes, atribuida a la disposicin oblicua de las fibras anulares puestas en tensin por el componente rotatorio de la manipulacin. Esta aproximacin se acompaa de una elevacin de la presin intradiscal. El final de la manipulacin, caracterizado por un componente en traccin, se acompaa de una separacin de los platillos vertebrales. En esta segunda fase, la presin intradiscal disminuye y se hace inferior al valor de partida. El retorno a la normalidad tiene lugar con bastante rapidez (menos de un minuto) (fig. 3). Estas constataciones permiten considerar varias acciones posibles sobre el disco.
I
3 Curva de presin intradiscal medida en los discos lumbares de L1-L2 a L4-L5 en una manipulacin en rotacin lumbar, con la columna posicionada en flexin y el paciente instalado de lado. Se observa una ligera acentuacin de la presin al principio de la manipulacin, a la que sigue una depresin claramente ms acentuada seguida de un retorno a la normalidad.
aumenta de forma homognea. Si la compresin se prolonga, la distribucin de la presin se vuelve heterognea. Aparecen picos de presin, que corresponden a zonas de concentracin de estrs, junto a zonas de baja presin [1]. Estos picos de presin, que podran lesionar los platillos vertebrales adyacentes, estn considerados como una causa de lumbalgia postural. En este contexto, las variaciones de presin inducidas por la manipulacin podran desempear un papel favorable de homogeneizacin y de reduccin de estos picos de presin intradiscales [25, 50].
I
articulares no se separan progresivamente. En un primer tiempo, las superficies se adhieren una a la otra y las vrtebras permanecen juntas. Cuando la fuerza manipulativa sobrepasa un determinado umbral, tiene lugar la separacin de forma muy brusca, como una ventosa arrancada de una pared. Lo que hace posible esta separacin es la aparicin sbita de microcavidades en el lquido sinovial. Los gases disueltos, presentes en estas cavidades, se redisuelven inmediatamente, debido a los flujos hdricos muy rpidos que acompaan la separacin de las superficies articulares. De ah nace el ruido de chasquido caracterstico, que corresponde a un desprendimiento de energa [79]. El chasquido refleja, por lo tanto, una separacin instantnea y explosiva de las articulares posteriores mientras que el impulso manipulativo que lo ha originado es un movimiento continuo. Existe por tanto acumulacin de energa y, a continuacin, en la separacin de las articulares, restitucin en forma de una aceleracin del movimiento. En resumen, las dos vrtebras se separan ms rpidamente de lo que pretendera el solo impulso manipulativo. El fenmeno de cavitacin acta como un resorte. Otorga la especificidad a la manipulacin. Por razones anatmicas evidentes, en un movimiento de rotacin lumbar, el chasquido se produce por el lado de la rotacin (fig. 4). En una manipulacin en rotacin cervical, lo ms frecuente es que se produzca por el lado de la rotacin, aunque a veces por el otro lado. No ha sido estudiado para las dems tcnicas. Las acciones posibles a nivel de las articulares posteriores son las siguientes.
I
Estiramiento de las cpsulas articulares
Reduccin de un bloqueo intradiscal
Desplazamiento de una hernia discal
Con el fin de explicar algunos lumbagos o dolores discales agudos, se ha mencionado la hiptesis segn la cual un fragmento de ncleo pulposo podra migrar a travs de una fisura radial del anillo fibroso y encontrarse bloqueado [9, 10]. Se entiende que la manipulacin, separando los platillos vertebrales y poniendo en tensin el ligamento vertebral comn posterior, pueda reducir la lesin, permitiendo al fragmento de ncleo pulposo recuperar su posicin central [31, 36]. Este mecanismo permanece hipottico.
I
Contrariamente a lo que postulan ciertas hiptesis, nunca ha podido observarse (en el escner) desplazamiento de hernia discal o reintegracin de la hernia en el disco tras manipulacin [11].
ACCIN SOBRE LAS ARTICULACIONES POSTERIORES
Posee probablemente un efecto inhibidor sobre las contracturas musculares paravertebrales, como se ha demostrado en animales [30].
I
Liberacin de una estructura bloqueada
Reduccin de los picos de presin intradiscales
Cuando se somete un disco a tensiones de compresin, su presin interna
Se emite a menudo la opinin segn la cual las manipulaciones vertebrales actuaran preferentemente sobre los dolores de origen articular posterior [33], aunque ello no se basa en ninguna prueba. Por el contrario, el ruido de chasquido caracterstico slo puede provenir de la separacin brusca de estas articulaciones, debido a un fenmeno de cavitacin. En la manipulacin, las superficies
La separacin de las carillas podra permitir liberar una formacin meniscoide o una franja sinovial bloqueada entre las dos paredes articulares [6, 18, 31, 36]. Se trata de un mecanismo propuesto, pero no probado, de bloqueos dolorosos lumbares. Sucede lo mismo con los bloqueos articulares por engranaje de crestas cartilaginosas.
I
Rotura de adherencias intraarticulares
Tras un acceso congestivo de artrosis, podran producirse adherencias intra5
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Aspecto de la articular posterior L4-L5 en el esqueleto. A la izquierda, en la rotacin lumbar izquierda, las superficies articulares se acercan. A la derecha, en una rotacin hacia la derecha, se separan. El ruido de chasquido corresponde a una aceleracin de la velocidad de separacin.
Kinesiterapia
ACCIN SOBRE EL DOLOR
Manipulacin en rotacin lumbar derecha sobre una columna en flexin, con el paciente en decbito lateral izquierdo (cabeza hacia la izquierda de la figura). Se observa el estiramiento de las fibras del erector espinal del lado izquierdo (parte inferior de la figura) mientras que el mismo msculo est en relajacin completa en el lado derecho (parte superior de la figura).
Es probable que las manipulaciones tengan un efecto analgsico propio, independiente de cualquier otra accin mecnica vertebral [38]. En un estudio, se observ que, en individuos sometidos a una estimulacin elctrica cutnea paraespinal, el umbral de sensibilidad al dolor se elevaba inmediatamente despus de una manipulacin al mismo nivel, lo que no se obtena en el grupo placebo [71]. Se han comunicado observaciones de pacientes con patologa sea metastsica y aliviados temporalmente por manipulaciones (evidentemente practicadas de forma equivocada, tras error diagnstico) [44]. Esta inhibicin del dolor podra deberse a la activacin por la manipulacin del sistema descendente de inhibicin del dolor, cuyo origen se sita a nivel de la sustancia gris periacueductal [84]. Esta activacin tendra lugar bajo el efecto de la contraestimulacin que provoca la manipulacin estirando bruscamente estructuras inervadas (ligamentos, discos, cpsulas articulares).
EFECTOS PLACEBO Y PSICOLGICO
articulares formadas por depsitos de fibrina, restringiendo el movimiento. La separacin brusca de dos superficies articulares podra romper estas adherencias [65]. Las articulares posteriores son tanto el verdadero motor de resorte de la manipulacin como un objetivo teraputico.
ACCIN SOBRE LOS MSCULOS PARAVERTEBRALES
miento aadido de los msculos, de una forma neta. En fisiologa este mecanismo se conoce por inhibir la contractura muscular.
I
Relajacin por estiramiento de las cpsulas articulares
El estiramiento y la distensin de las cpsulas articulares posteriores poseen una accin inhibidora sobre la contractura muscular paravertebral [30].
I
Los msculos paravertebrales constituyen un objetivo importante de las manipulaciones ya que el msculo es una estructura multiplicadora del dolor vertebral.
I
Reaccin muscular posmanipulativa
Relajacin por estiramiento directo
La puesta en tensin en una manipulacin lumbar en decbito lateral provoca estiramiento de los msculos paravertebrales del mismo lado y relajacin en el otro [49] (fig. 5). Todas las maniobras manipulativas provocan estiramiento de los msculos espinales en la fase de puesta en tensin, sea cual sea el nivel [20, 52]. Con el impulso propiamente dicho, la separacin de las carillas y a continuacin de las dos vrtebras provocan un estira6
Se ha observado una reaccin muscular posmanipulativa in vivo mediante electromiograma [24, 64]. Cada tipo de manipulacin es seguido por una respuesta muscular refleja (contractura refleja en respuesta al estiramiento manipulativo) en una regin especfica, aunque bastante extensa. Estas respuestas aparecen entre 50 y 200 milisegundos despus del impulso manipulativo; esta rapidez de aparicin impide una respuesta voluntaria del individuo. La duracin del fenmeno es breve, inferior a 0,5 segundos. Esta contraccin refleja que sucede al estiramiento del msculo podra hacer disminuir la contractura muscular.
Las manipulaciones poseen ciertamente un efecto placebo. Contribuyen a este efecto, el sentimiento de que la vrtebra se ha sido ubicado en su lugar, la buena aceptacin (incluso la necesidad sentida) del ruido de chasquido as como el contacto manual que precede al acto manipulativo. A esta accin puramente psicolgica, se aade la evolucin propia, espontneamente favorable, de muchos sndromes dolorosos vertebrales. El mdico puede (y debe) utilizar este efecto placebo cuando el paciente es sensible a l [32]. Por ejemplo, puede insistir acerca del ruido de chasquido subrayando que se ha logrado desbloquear la espalda. No se debe olvidar que el objetivo es aliviar al paciente y slo a continuacin hacer ciencia. Se cometera, sin embargo, una gran equivocacin si se reduce la accin de las manipulaciones nicamente a este efecto placebo.
ACCIN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
Las manipulaciones vertebrales desencadenan manifestaciones funcionales, inconstantes y no reproducibles, a nivel de las vsceras, a travs del sistema nervioso autnomo [38]. Por esta razn, algunos practicantes utilizan las manipulaciones vertebrales en afecciones de componente psicosomtico o autnomo importante. No se han proporcionado pruebas cientficas sobre la eficacia ni sobre el mecanismo de accin.
Kinesiterapia

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Reglas de aplicacin
Las reglas de aplicacin de las manipulaciones (es decir, qu manipulacin se debe realizar en cada situacin) derivan ante todo de la idea del terapeuta sobre las lesiones que intenta tratar. De este modo, para la quiropraxia tradicional, la lesin de base es una subluxacin vertebral (o una fijacin). La manipulacin debe, entonces, hacer recorrer a la vrtebra desplazada el camino inverso, camino que define la zona de impacto y la direccin especfica. Para la osteopata, la lesin de base consiste en una prdida de movilidad (a menudo asociada a un bloqueo en malposicin), denominada disfuncin somtica. La manipulacin a elegir es, por lo tanto, aquella que devuelve la movilidad perdida. Considerar las lesiones desde un punto de vista mdico (o cientfico) no permite tomar en consideracin estas concepciones. El pragmatismo exige la bsqueda de las normas de aplicacin de las manipulaciones en su mecanismo de accin y no a la inversa.
REGLA DEL NO DOLOR Y DEL MOVIMIENTO CONTRARIO
Ms de tres direcciones dolorosas
Cuando el movimiento es doloroso en ms de tres direcciones, la manipulacin est contraindicada. Se trata a menudo de situaciones agudas (tortcolis, lumbago, citica aguda) que, aunque de tipo mecnico, se agravaran por una manipulacin. Se puede tratar tambin de discopatas inflamatorias tributarias de tratamientos farmacolgicos.
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Ausencia de direccin dolorosa
Puede suceder que no exista direccin dolorosa (por ejemplo, dolor producido por la sobreexigencia de la columna y no por la rotacin) o que la direccin dolorosa sea diferente de aquella en que se manipula. De este modo, un gran nmero de lumbalgias son dolorosas en flexin o en extensin mientras que las direcciones forzadas por las manipulaciones son en rotacin, en general indoloras. En este caso, es posible manipular en cualquier direccin. Se eligen las maniobras en funcin de su presunto mecanismo de accin sobre el segmento mvil (vase ms adelante).
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mecanismos reflejos (reflejo miottico: reflejo de inhibicin recproca Ia - reflejo de inhibicin Ib) [19, 81]. Al menos una de las maniobras debe obtener la relajacin de los msculos del lado del dolor, es decir, por ejemplo, de los msculos lumbares derechos si la lumbalgia es a la derecha o si los signos del examen predominan a la derecha. En este caso, se elige una manipulacin denominada en decbito lateral derecho, con flexin lumbar y rotacin hacia la izquierda. Para una cervicalgia, adems de las maniobras en rotacin y lateroflexin, la accin sobre los msculos paravertebrales cervicales a nivel de sus ligamentos torcicos altos se realiza mediante una manipulacin de la columna torcica (existe, por lo tanto, la posibilidad de actuar sobre una cervicalgia sin manipular la columna cervical).
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Separacin de las interlneas articulares posteriores
R. Maigne propuso, en 1965, una norma emprica de aplicacin: la regla del no dolor y del movimiento contrario [51]. Se debe utilizar esta regla cuando se considera la indicacin de un tratamiento manipulativo (vase ms adelante). Su significado es el siguiente: la o las manipulaciones deben realizarse sobre un segmento dado en una direccin opuesta a la(s) que desencadena(n) el dolor. Por ejemplo, una cervicalgia con dolor en rotacin derecha y en lateroflexin derecha debe manipularse con maniobras en rotacin izquierda y en lateroflexin izquierda, es decir, en el sentido opuesto al dolor. Esta norma es, por lo tanto, muy diferente a una interpretacin apresurada segn la cual no se debe hacer dao. Posee la gran ventaja de no hacer referencia a una lesin cualquiera sino solamente al dolor.
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Bloqueo al final del recorrido
Puede suceder que ni la movilizacin pasiva ni la puesta en tensin sean dolorosas pero que el impulso mecnico no sea seguido por chasquido alguno. Se dice que la manipulacin no pasa. Ello refleja un bloqueo artrsico o un bloqueo muscular de proteccin. Es preciso intentar manipular en direccin inversa. Si el bloqueo es bilateral, no se debe forzar. Esta situacin es bastante caracterstica de las discopatas en fase inflamatoria o de las artrosis avanzadas.
ESTUDIO DE ESTA REGLA EN FUNCIN DEL MECANISMO DE ACCIN DE LAS MANIPULACIONES
La separacin de las interlneas es beneficiosa ya que la distensin capsular tendra un efecto de relajacin sobre los msculos paravertebrales. Adems, podra en algunos casos desbloquear y removilizar la articulacin. Esta accin debe llevarse a cabo en el lado en que se produce el dolor mediante las tcnicas en rotacin. Adems, independientemente del lado de la lumbalgia, la maniobra denominada en apoyo esternal asegura una excelente (y sonora) descoaptacin bilateral. Aplicada hacia la charnela toracolumbar, sus efectos de relajacin se hacen sentir todos los msculos paravertebrales lumbares, hasta la charnela lumbosacra. Para una cervicalgia, se puede completar la rotacin mediante una lateroflexin (o a la inversa).
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Disminucin de la presin intradiscal
Determinacin de la direccin dolorosa
La direccin dolorosa debe determinarse en el estudio de la movilidad pasiva de la columna y, a continuacin, en la fase preparatoria de la manipulacin, la puesta en tensin (que imita la manipulacin, preparndola). En principio, existe coherencia entre las dos medidas (si la rotacin pasiva del cuello es dolorosa hacia la derecha, una puesta en tensin cervical en rotacin derecha es dolorosa). Puede suceder que exista discordancia. Es entonces el dolor con la puesta en tensin aquello que se debe considerar para determinar si la manipulacin es o no posible.
Si se quiere aprovechar al mximo las posibilidades que ofrecen los tratamientos manipulativos, se debe obtener obligatoriamente un cierto nmero de acciones anatmicas. Tres de ellas parecen indispensables para aliviar determinados dolores vertebrales: estirar los msculos paravertebrales, separar las superficies articulares posteriores por el lado en que se produce el dolor y hacer bajar la presin intradiscal. El lado doloroso se determina mediante el examen segmentario.
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Hacer bajar bruscamente la presin intradiscal es sin duda una de las consecuencias beneficiosas de las manipulaciones. A nivel lumbar, la manipulacin en decbito lateral permite esta accin. Es probable que la manipulacin en rotacin a caballo sea ms eficiente debido a la acentuacin de la lordosis lumbar que requiere (y, por lo tanto, de la separacin de los platillos vertebrales). Este dato no ha sido estudiado en la columna cervical.
SNTESIS
Estiramiento de los msculos paravertebrales
El estiramiento brusco y breve de los msculos paravertebrales es beneficioso ya que disminuye su tensin mediante
A partir de estos diferentes mecanismos de accin, se pueden proponer las manipulaciones citadas a continuacin en caso de lumbalgia o de cervicalgia sin inflamacin ni bloqueo mayor. Se trata de un tratamiento de base que no es siempre aplicable y que debe realizarse en el marco de la regla del no dolor. 7
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F LFI LFD LFI F LFD
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Estas secuencias de manipulaciones, lo ms estandarizadas posible, explotan al mximo todas las acciones fsicas de estas maniobras y sus posibilidades. En caso de lumbalgia: asociar sistemticamente una maniobra en decbito lateral (del modo ms frecuente sobre el lado doloroso y cifosis, con rotacin contralateral) a una rotacin a caballo y una maniobra en apoyo esternal. En caso de sndrome de charnela toracolumbar sin afectacin lumbosacra concomitante: asociar sistemticamente una rotacin contralateral y un apoyo esternal. En caso de cervicalgia: asociar sistemticamente las maniobras habituales en rotacin y lateroflexin a un apoyo esternal alto o una maniobra dorsal. Se trata, por lo tanto, de proponer, para un dolor determinado, una secuencia de manipulaciones que explote al mximo todas las acciones fsicas de las maniobras y sus posibilidades. Existen, sin embargo, casos en los que la estandarizacin de las tcnicas no es posible.
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Esquema en estrella de Maigne y Lesage (segn R. Maigne [52]). A. Manipulacin vertebral posible: tres movimientos indoloros (flexin, lateroflexin y rotacin izquierdas). B. Manipulacin vertebral imposible: los seis movimientos de la columna son dolorosos.
Contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES TCNICAS
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Asociadas a los pacientes
Para poder manipular, es preciso respetar las normas de aplicacin fundamentales de las manipulaciones vertebrales, variables segn las escuelas; la ms aceptable a priori es la del no-dolor y del movimiento opuesto a la direccin dolorosa, codificada por R. Maigne y descrita ms adelante por J. Y. Maigne (fig. 6). A nivel cervical, es indispensable realizar previamente pruebas vasculares de postura. Por ltimo, solamente se puede manipular con el consentimiento informado del paciente, a quien se le habr explicado de forma sencilla, sincera e inteligible en qu consiste y a qu expone la manipulacin vertebral.
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Asociadas a los manipuladores
El nivel de competencia de los mdicos que practican las manipulaciones vertebrales debe ser el ms alto posible [80, 83]. Frente a dificultades tcnicas particulares, cada especialista debe actuar en funcin de este nivel de competencia.
CONTRAINDICACIONES ASOCIADAS A LA PATOLOGA
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bral, toda patologa de las arterias vertebrales contraindica las manipulaciones vertebrales. El diagnstico de insuficiencia vertebrobasilar es difcil si no se produce una anomala objetiva al margen de los episodios agudos. La anamnesis encuentra en los antecedentes signos funcionales sugestivos a pesar de su aparente simplicidad. Un antecedente de aparicin de uno de estos signos despus de una manipulacin vertebral cervical debe contraindicar toda nueva manipulacin vertebral cervical. Todo antecedente de diseccin arterial en cualquier zona contraindica las manipulaciones vertebrales del mismo modo que la existencia de signos neurolgicos que hagan sospechar una diseccin vertebral en vas de constitucin y que se expresen solamente en simples cervicalgias o cefaleas recientes [83]. Afecciones osteoarticulares raqudeas, tumorales, infecciosas e inflamatorias que pueden fragilizar el hueso y/o las articulaciones y provocar fenmenos compresivos. Afecciones tumorales de los nervios raqudeos y de la mdula que se consideran durante mucho tiempo como simples raquialgias o radiculalgias. De manera general, todas las falsas raquialgias que estn en relacin con una patologa visceral cercana. En este ltimo caso, como en las afecciones precedentes, el riesgo no reside en la aparicin de un accidente debido a las manipulaciones vertebrales o en la agravacin de la afeccin sino, sobre todo, en el retraso diagnstico y teraputico debido a un tratamiento inapropiado. Un determinado nmero de estas afecciones viscerales o malignas raqudeas o neurolgicas, tratadas por error mediante manipulacin vertebral, es temporalmente menos doloroso. Es por ello que la eficacia temporal de las manipulaciones vertebrales no proporciona certeza acerca del carcter benigno y mecnico de la raquialgia tratada [18].
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Contraindicaciones relativas
Contraindicaciones absolutas
En la columna cervical, debido al riesgo de accidentes vasculares vertebrobasilares (AVB) tras manipulacin verte8
Dependen de los aspectos clnicos y evolutivos, de la localizacin de la afeccin, de la habilidad del mdico manipulador, de las dems posibilidades
teraputicas y de la evolucin de los ensayos teraputicos controlados. Osteoporosis: cuando sta se encuentra en el estadio fracturario, segn los datos densitomtricos, o cuando ya existen aplastamientos vertebrales, las manipulaciones son peligrosas y estn formalmente contraindicadas. En las dems situaciones de osteoporosis, las manipulaciones vertebrales requieren prudencia, tacto, control y la constatacin de que la raquialgia no est en relacin con un aplastamiento a minima. Rigidificacin importante de la columna por hiperostosis vertebral anquilosante, artrosis exhuberante o evolucionada, escoliosis grave y, con mayor motivo, tras osteosntesis o artrodesis quirrgica: no permite la realizacin tcnica de manipulaciones vertebrales que son, por otra parte, ilgicas en estas situaciones. Existencia de un conducto raqudeo estrecho o limitado: es compatible con la realizacin de manipulaciones vertebrales excepto si existe una radiculopata de esfuerzo; requiere mucha prudencia, particularmente a nivel cervical. Radiculopatas por conflicto con una hernia discal y/o osteofitos (neuralgias cervicobraquiales, citicas, cruralgias): la ausencia en la literatura actual de pruebas suficientes sobre la eficacia de las manipulaciones vertebrales en estas indicaciones y la existencia de accidentes debidos a una modificacin de la hernia discal hacen que para los autores no se considere la posibilidad, en el estado actual, de practicar manipulaciones vertebrales cuando existen signos objetivos de conflicto discorradicular, con mayor motivo si existen signos neurolgicos deficitarios, incluso mnimos. Sin embargo, para otros especialistas, se trata de una indicacin tradicional cuando las manipulaciones vertebrales son tcnicamente realizables [11, 52]. Por el contrario, los sndromes celulotenomilgicos (SCTM) secuelares de radiculopatas pueden tratarse mediante manipulacin vertebral si ya no existen signos de conflicto discal. La constatacin de una hernia discal lumbar a partir de un estudio mediante diagnstico por imagen, realizado por causa de raquialgias aisladas, o un antecedente de hernia discal no contraindican las manipulaciones vertebrales.
Kinesiterapia

bral menor (DIM); esto obliga a la prudencia en cuanto a las manipulaciones vertebrales. Las lesiones musculares focalizadas traumticas contraindican las manipulaciones vertebrales hasta su cicatrizacin. En el estadio secuelar y en caso de sndrome miofascial, se pueden realizar las manipulaciones vertebrales.
FALSAS INDICACIONES
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Cervicalgias secundarias a traumatismos benignos de tipo whiplash, recientes, de menos de seis semanas: se trata de contraindicaciones en la medida en que las disecciones arteriales [54, 83], los hematomas, las lesiones discales o capsuloligamentosas pueden no tener otras manifestaciones clnicas y no acompaarse de ninguna anomala radiolgica. En la columna dorsal y lumbar, esta contraindicacin slo es relativa y se puede modular el perodo segn los datos clnicos, en la medida en que solamente existe un bajo riesgo vascular a estos niveles. Anticoagulantes: nunca se los consider responsables de un accidente de manipulacin vertebral. El mecanismo de aparicin de los AVB posmanipulativos debera tericamente darles un papel protector; no obstante, en una manipulacin vertebral violenta y traumatizante o mal ejecutada, presentan el riesgo de facilitar la aparicin de un hematoma subntimo o extradural o de una hemartrosis; constituyen una contraindicacin a nivel cervical del mismo modo que los trastornos de la coagulacin sangunea, que han estado en el origen de accidentes. Factores de riesgo vasculares cervicocraneales (estroprogestgenos, tabaco, antecedentes de accidente vascular cerebral, hipertensin arterial, displasia fibromuscular, migraas intensas, arteritis de las extremidades inferiores): sin constituir contraindicaciones, obligan a ser particularmente prudente a nivel cervical [83]. Edad: la edad joven no constituye una contraindicacin pero requiere una gran prudencia y las manipulaciones vertebrales deben realizarse con el mximo de suavidad y tacto. No existe ningn estudio que permita fijar una edad mnima pero la prudencia sugiere que las indicaciones antes de los 15 aos deben ser muy poco frecuentes. En el adolescente, la enfermedad de Scheuermann en fase evolutiva contraindica las manipulaciones vertebrales. En el adulto joven, en particular en la mujer, debido a que el riesgo ms elevado de diseccin arterial se encuentra en los 30-40 aos, persiste en el estado actual de los medios diagnsticos un riesgo nfimo pero irreductible de accidente neurovascular en caso de manipulacin vertebral cervical [83]. En el individuo de edad avanzada, e incluso de edad muy avanzada, estn autorizadas las manipulaciones vertebrales muy prudentes; las contraindicaciones relativas son la osteoporosis, la rigidez artrsica, la inestabilidad y las espondilolistesis degenerativas. Patologa muscular: la existencia de una miopata puede favorecer la aparicin de alteraciones estticas raqudeas y, por lo tanto, de desarrollo interverte-
Conciernen a las afecciones que no exponen a un riesgo particular de accidente pero que no se benefician del tratamiento antilgico mediante manipulaciones vertebrales. La fibromialgia comprende raquialgias, cefaleas y polialgias de las extremidades que no son tributarias de un tratamiento mediante manipulaciones vertebrales; esto ocurre en la medida en que estos dolores no estn nicamente en relacin con DIM y SCTM y cuando los dolores a la palpacin de la columna son a menudo difusos y mal sistematizados. Por otra parte, estos pacientes, cuyo umbral de sensibilidad al dolor est disminuido, pueden sentir dolorosamente las manipulaciones vertebrales seguidas de recrudescencia lgica duradera. Diversos sndromes psiquitricos, en particular los sndromes neurticos, pueden exponer al mismo riesgo de recrudescencia lgica posmanipulativa o, a la inversa, pueden exponer a una dependencia importante de este tratamiento. Un cierto nmero de afecciones neurolgicas, tanto si son centrales como la enfermedad de Parkinson o perifricas como las polirradiculoneuritis o las radiculitis infecciosas como la neuroborreliosis de Lyme, pueden acompaarse de raquialgias para las que las manipulaciones vertebrales no cumplen ninguna funcin. El enunciado de estas indicaciones y contraindicaciones de las manipulaciones vertebrales puede parecer muy restrictivo pero slo as los accidentes posmanipulativos, aunque poco frecuentes, reducirn an ms su frecuencia y este tratamiento eficaz contra el dolor continuar progresando en rigor y credibilidad.
En el mbito de las raquialgias comunes, los criterios principales de evaluacin son el dolor (espontneo o provocado, local o proyectado), la ganancia de amplitud raqudea, las puntuaciones funcionales y el consumo de frmacos. Los ensayos clnicos no controlados dan resultados satisfactorios en el 60-100 % de los casos; cada autor otorga una importancia considerable a su experiencia, su apreciacin subjetiva e intuitiva. Los ensayos clnicos controlados basados en una metodologa moderna dan resultados prometedores aunque la eficacia de las manipulaciones vertebrales no est an totalmente demostrada de forma absoluta en todas las etiologas de raquialgia mecnica. Ello est relacionado mayoritariamente con la gran variabilidad de tcnicas de manipulacin vertebral, con su denominacin variable segn los pases y continentes, con su amalgama, voluntaria o no, con las tcnicas de movilizacin, con la calidad del mdico que practica la manipulacin vertebral y de su relacin con el enfermo y, finalmente, con las dificultades propias de la realizacin de un estudio clnico con doble anonimato y grupo testigo [82], etc. Sin embargo, el obstculo principal actual parece ser la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes lumblgicos o cerviclgicos incluidos en los estudios cientficos. Actualmente, se consideran semejantes todos los tipos de raquialgia mecnica, tanto si son discales, articulares posteriores o musculares.
RAQUIS CERVICAL
Evaluacin
En la literatura, la evaluacin de las manipulaciones vertebrales concierne esencialmente al dominio de las lumbalgias y de las cervicalgias mecnicas. La apreciacin de la eficacia de las tcnicas manipulativas en los sndromes premenstruales, la duracin de la hospitalizacin de los pacientes apendicectomizados, el asma o el dolor pancretico es anecdtica.
Las manipulaciones vertebrales son un tratamiento comnmente utilizado en las cervicalgias mecnicas as como en las cefaleas de origen cervical y en las cefaleas por tensin. En la literatura, las tcnicas de terapia manual utilizadas estn a menudo muy mal descritas; no distinguen las movilizaciones vertebrales (sin impulso manipulativo) de las manipulaciones propiamente dichas que se acompaan de un thrust muy rpido. Segn Hurwitz [29], en las cervicalgias agudas, los trabajos cientficos no son suficientes para recomendar las manipulaciones vertebrales mientras que algunos artculos otorgan un pequeo beneficio a corto plazo de las movilizaciones. Inversamente, en las cervicalgias subagudas y crnicas, existiran algunos argumentos cientficos para recomendar las manipulaciones cuya eficacia es probablemente apenas superior a la de los dems tratamientos manuales y fsicos habituales. En el mbito de las cefaleas de origen cervical, cefaleas por tensin, cefaleas seudomigraoides, algunas publicacio9
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una parte, la del dolor y, por otra parte, su carcter menor. La expresin clnica del DIM es esencialmente dolorosa, lo que hace que las manipulaciones vertebrales deban considerarse como un tratamiento sintomtico de este dolor que atestigua la disfuncin vertebral. Ya no se hace referencia al enrigidecimiento segmentario como en la lesin osteoptica. El dolor se sita frente al segmento intervertebral concernido. Es espontneo y provocado por los movimientos activos del tronco. Las maniobras de examen que buscan esbozar un movimiento pasivo de este segmento (empuje axial pero, sobre todo, empujes laterales) (fig. 7) son dolorosas. La palpacin y la presin paraespinosa frente a los macizos articulares posteriores son dolorosas, a menudo en un solo lado, y pueden acompaarse de una sensacin de induracin o de ligera tumefaccin que se interpreta como una contractura de los msculos cortos segmentarios. La movilizacin pasiva del tronco o del cuello, si se focalizan al mximo sobre el o los segmentos concernidos, es dolorosa y puede estar limitada en una o varias de las seis direcciones posibles, aunque no obligatoriamente (fig. 6). La segunda nocin importante es el carcter menor del desorden intervertebral (DI), es decir, benigno, reversible, mecnico o reflejo. El DIM puede aparecer cuando se realizan actividades fsicas o deportivas simples que requieren movimientos repetidos y/o grandes amplitudes del tronco o del cuello; tambin simplemente durante un falso movimiento en actividades de la vida cotidiana. Puede tratarse de aumento de las tensiones mecnicas locales debidas a alteraciones estticas raqudeas, a deformaciones raqudeas secuelares de una patologa o de un traumatismo o bien a lesiones degenerativas. Sin embargo, es importante saber que la semiologa del DI puede existir en el curso de cualquier patologa de la columna o, incluso, de las estructuras nerviosas intrarraqudeas y perirrquideas, sobre todo al principio de la evolucin. Es por ello que el carcter menor de un DI no puede ser afirmado solamente mediante el examen clnico segmentario y debe ser un diagnstico de eliminacin que se base en el resto del examen clnico, la anamnesis y, ante la menor duda, los exmenes bioqumicos y de diagnstico por imagen apropiados, como mnimo, radiografas estndar. De este modo, el diagnstico del carcter menor de un DI se basa en una sistemtica mdica clsica que no admitira la falta de rigor y las interpretaciones fantasiosas. El DIM se acompaa a menudo, pero no sistemticamente, de un SCTM descrito por R. Maigne [52]. Se trata de manifestaciones dolorosas a distancia del segmen-
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nes han mostrado efectos ms o menos favorables a corto plazo [22, 29, 77]. Parece absolutamente indispensable la realizacin de trabajos complementarios.
COLUMNA TORACOLUMBAR
X dolor
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La mayor parte de los manuales dedicados al tratamiento de las lumbalgias recomiendan la prctica de las manipulaciones vertebrales frente a las lumbalgias agudas. Una revisin reciente del conjunto de datos de la literatura sobre este tema [7] ha confirmado esta utilidad a corto plazo con un nivel de prueba cientfica relativamente bajo pero significativo en las lumbalgias agudas recientes, comunes, mecnicas, sin conflicto discorradicular. En las lumbalgias crnicas, el nivel de prueba de la eficacia a corto plazo de las manipulaciones es ms elevado. No existen suficientes argumentos para recomendar las manipulaciones vertebrales en las radiculopatas ni para permitir afirmar alguna eficacia a largo plazo de las manipulaciones vertebrales. En las lumbalgias subagudas y crnicas, Andersson et al [3] han mostrado recientemente que el tratamiento osteoptico proporcionaba resultados idnticos a los del tratamiento mdico clsico con, sin embargo, una reduccin significativa del consumo de analgsicos, de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y de miorrelajantes as como de la prescripcin de rehabilitacin. Las incertidumbres que persisten en la literatura deberan ser eliminadas mediante una mejor definicin de los subgrupos de pacientes lumblgicos que pueden responder favorablemente a las manipulaciones vertebrales [8, 34, 57]. Las lumbalgias cuyos signos clnicos orientan hacia un sndrome de las carillas o articular posterior constituiran mejores indicaciones que las formas puramente discales. Adems, los resultados de los ensayos teraputicos deberan ser cotejados con los obtenidos en la evaluacin de otros tratamientos que conciernen a la columna, las infiltraciones y tcnicas kinesiteraputicas o quirrgicas. Se percibira de este modo que las manipulaciones vertebrales, tcnicas mdicas, no estn entre los tratamientos menos evaluados.
A. Empuje lateral nico (apfisis espinosa b). Sensibilizacin por empuje lateral opuesto (apfisis espinosas b y c) (segn R. Maigne [52]).
8 Maniobra del pliegue deslizante lumbar. (segn R. Maigne [52]).
Indicaciones
La indicacin general de las manipulaciones vertebrales est constituida por la disfuncin vertebral segmentaria dolorosa, benigna, reversible, mecnica o refleja, que fue descrita por R. Maigne bajo el nombre de DIM [52]. Dos caractersticas del DIM son importantes: por 10
to intervertebral, en la misma metmera, en la zona de la rama anterior y/o de la rama posterior del nervio raqudeo. Este SCTM se expresa en dolores cutneos a menudo del tipo de quemazn, espontneos o provocados con la maniobra del pliegue deslizante (celulalgia) (fig. 8); mialgias espontneas y a la presin que puede desencadenar una pequea contractura localizada; por ltimo, dolores a nivel de los tendones y de su insercin sea pero sin que su puesta en tensin pasiva o activa desencadene dolor. Este sndrome se sita en las extremidades pero igualmente en las paredes anteriores y posteriores del tronco as como en la cabeza. Inicialmente interpretado como la consecuencia de una irritacin de la rama anterior o de la rama posterior del nervio raqudeo (como en el sndrome de las carillas articulares posteriores), este sndrome es ms bien un dolor proyectado debido a los fenmenos de convergencia de los influjos nociceptivos sobre el asta posterior de la mdula [38]. La semiologa del SCTM es muy parecida, si no idntica, a la del sndrome miofascial descrito por J. G. Travell y D. G. Simons en Estados Unidos [73] que hacen de l una interpretacin etiopatognica diferente ya que relacionan este sndrome con una lesin inicial muscular, del modo ms frecuente traumtica a minima.
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PRINCIPALES LOCALIZACIONES DOLOROSAS POR DIM Y POR SCTM

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Cervicalgias comunes y mecnicas
Coccigodinias, patologas mecnicas dolorosas de las articulaciones sacroilacas
Tanto si las radiografas estndar son normales como si se acompaan de lesiones artrsicas posteriores y/o discales, pueden tratarse mediante manipulacin vertebral. Las formas subagudas y crnicas presentaran mejores resultados segn los datos de la literatura. Las formas agudas obligan a la prudencia, y el diagnstico diferencial puede ser difcil, particularmente con la diseccin de la arteria vertebral que puede adoptar el aspecto de una cervicalgia simple y aislada. El tortcolis, cuya etiologa no es unvoca, puede constituir una indicacin cuando no se acompaa de signos de neuralgia cervicobraquial y cuando es tcnicamente accesible a la manipulacin vertebral.
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Dorsalgias comunes y mecnicas
Se trata de un tema de importante controversia entre las escuelas. Para R. Maigne y la escuela francesa, los dolores sacros y glteos estn en general en relacin con DIM de la charnela dorsolumbar y/o de la charnela lumbosacra que se pueden beneficiar de manipulaciones vertebrales, tanto ms cuanto que stas, a nivel lumbosacro, son parecidas a las que se proponen para las sacroilacas. Estos tratamientos manipulativos son particularmente tiles para las lumbalgias, dolores glteos y sacros en el embarazo y en el posparto [45]. Las coccigodinias tienen varias etiologas, entre ellas, la afeccin del disco sacrococcgeo o la del segmento intervertebral lumbosacro [48]. Es por ello que, tras fracaso de los tratamientos locales, puede estar justificado un intento teraputico mediante manipulaciones vertebrales de la charnela lumbosacra.
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poromaxilar [52]. Para otros, entre ellos Huguenin [28], estas algias ceflicas pueden originarse en la charnela suboccipital (C0-C1 y C1-C2), lo que justifica un examen particularmente cuidadoso. Dolores frente a los senos, la articulacin temporomandibular y el odo pueden ser de origen cervical. Sin embargo, no ha existido evaluacin cientfica suficiente acerca de la eficacia de las manipulaciones vertebrales en estas indicaciones que son frecuentes y tradicionales. Las cefaleas de origen cervical, en particular las cefaleas por tensin, pueden acompaarse de signos accesorios seudomigraosos o alternar a veces con verdaderas migraas. Sin embargo, las migraas verdaderas no constituyen una indicacin de las manipulaciones vertebrales, incluso aunque exista una sensibilidad particular a la palpacin cervical alta debida a los fenmenos de hiperalgesia y de convergencia e incluso aunque ensayos aleatorizados de origen quiroprctico busquen demostrar la eficacia de las manipulaciones vertebrales en esta indicacin [58, 77].
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Con o sin signos radiolgicos de artrosis, pueden tratarse mediante manipulaciones. Las dorsalgias altas, interescapulares, son frecuentemente de origen cervical bajo o de la charnela cervicodorsal por SCTM D2 y son tributarias entonces de manipulaciones vertebrales cervicales [52]. La patologa mecnica o traumtica de las articulaciones costovertebrales, particularmente en forma de esguinces benignos, se expresa en dorsalgias o lumbalgias y solamente un examen cuidadoso permite diferenciarlas de un DIM. El tratamiento es ms bien tributario de manipulaciones costales que de vertebrales.
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Dolor en las extremidades por SCTM [37]
Lumbalgias comunes y mecnicas
Se reconoce la eficacia a corto plazo de las manipulaciones vertebrales para las lumbalgias agudas y para las lumbalgias crnicas, comparada con un placebo o con algunos de los dems tratamientos habituales. Asimismo, las lumbalgias bajas por SCTM de D11 a L1, por DIM de la charnela dorsolumbar, constituyen buenas indicaciones. Este sndrome es muy frecuente de forma aislada o asociada a sufrimiento de la charnela lumbosacra y se produce regularmente en el perodo postoperatorio de la ciruga discal lumbar baja. La existencia de alteraciones estticas raqudeas en los planos frontal y sagital, de anomalas morfolgicas a nivel de las uniones, de espondilolistesis e, incluso, de determinadas inestabilidades [52, 76] permite la prctica de manipulaciones vertebrales aunque stas no han sido evaluadas en estas circunstancias.
Lo ms frecuente es que estos SCTM adopten el aspecto de seudotendinopatas pero tambin de artralgias o de mialgias aisladas: dolores del hombro que hacen pensar en un sufrimiento del manguito de los rotadores, dolores de la insercin baja del angular del omplato, epicondilalgias, epitroclealgias, pubalgias, dolores inguinales, glteos, de la cara externa de la cadera, dolores del psoas, de los msculos aductores del muslo, dolores frente a la pata de ganso, de la insercin distal del bceps femoral, dolores en el taln frente al tendn de Aquiles o de la aponeurosis plantar, etc. Estos cuadros clnicos, cuya lista no es exhaustiva, se pueden beneficiar de manipulaciones vertebrales si existen suficientes argumentos a favor de una participacin raqudea, con el conocimiento de que no existe una evaluacin de la eficacia de las manipulaciones vertebrales en estas situaciones y que, por otra parte, la asociacin de un SCTM a una patologa local es frecuente.
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Dolores torcicos, abdominales y plvicos seudoviscerales de origen vertebral [37]
Se trata de dolores de pared que pueden tener un origen local como un sndrome de Tietze o un sndrome del reborde costal de Cyriax o un origen raqudeo. Sin embargo, relacionar el dolor proyectado con la existencia de DIM debe ser un diagnstico de eliminacin basado en una sistemtica muy prudente y rigurosa ya que toda patologa visceral se expresa mediante fenmenos dolorosos referidos a la regin torcica o abdominal. Es decir, que es preferible una opinin especializada antes de tratar los DIM constatados. La lista es larga y pueden simularse todas las afecciones viscerales, desde precordalgias (DIM cervicales y dorsales altos) hasta los dolores seudoginecolgicos o urogenitales (DIM de la charnela dorsolumbar).
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Signos funcionales diferentes al dolor
Cefaleas comunes de origen cervical
Se puede sospechar el origen cervical alto por DIM en el origen de un SCTM craneal en determinadas neuralgias de Arnold y en la mayor parte de las cefaleas por tensin y sndrome del atlas as como en las cefaleas secuelares tras whiplash injury [41]. Para R. Maigne, el DIM responsable est localizado en C2-C3 y provoca cefaleas segn varias topografas: occipital, supraorbitaria, occipitosupraorbitaria, auriculotemporal y tem-
Algunas escuelas osteopticas afirman tratar con xito mediante manipulaciones vertebrales diversos signos funcionales diferentes al dolor o sntomas de afeccin visceral; para esos sntomas la relacin con la columna se realiza a travs de las vas del sistema nervioso autnomo [35]. Sin embargo, el vnculo entre las manipulaciones vertebrales, el sistema nervioso autnomo y sntomas y signos funcionales de afeccin visceral resulta hipottico y la eficacia de las manipulaciones vertebrales a veces constatada es totalmente aleatoria e imprevisible. Adems, el carcter estric11
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Los accidentes osteoarticulares sin signos neurolgicos, las fracturas, luxaciones y esguinces son ms frecuentemente objeto de declaraciones a las aseguradoras que de publicacin [42, 63].
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Kinesiterapia
tamente sintomtico de este tratamiento puede enmascarar temporalmente la afeccin y retrasar el verdadero tratamiento apropiado. En la prctica, el problema se plantea sobre todo respecto a los vrtigos que constituyen para algunos especialistas excelentes indicaciones del tratamiento mediante manipulaciones vertebrales cervicales. Pero los vrtigos pueden expresar diversas afecciones del odo, neurolgicas y vasculares, en particular la insuficiencia vertebrobasilar que constituye una contraindicacin absoluta para las manipulaciones vertebrales. La diferenciacin entre un vrtigo vascular y un vrtigo propioceptivo cervical, debido a una accin directa de la estimulacin de los receptores musculares y articulares cervicales sobre los ncleos vestibulares, es casi imposible de realizar clnicamente y requiere exploraciones paraclnicas complejas que no proporcionan una certeza absoluta y que no pueden ponerse en prctica de forma corriente [14]. Es por ello que es preciso abstenerse de tratar mediante manipulaciones vertebrales una clase de vrtigo en tanto que no se tenga la certeza acerca de su origen propioceptivo cervical. Por el contrario, los antecedentes de vrtigo, cuando se ha podido descartar de manera formal su origen vascular, no constituyen contraindicaciones para las manipulaciones vertebrales [14].
Complicaciones neurovasculares
Datos de la literatura Se desprenden de ellos algunos elementos referidos a este tipo de accidentes. La edad media de los pacientes es de 38 aos, generalmente de sexo femenino. Consultan por dolor y/o rigidez en la nuca aunque a veces son asintomticos o bien la indicacin de la manipulacin cervical es fantasiosa (por ejemplo, rinitis). Lo ms frecuente es que los AVB aparezcan despus de manipulaciones cervicales realizadas por quiroprctico [4]. La maniobra responsable del accidente se ha hecho en rotacin en el 82 % de los casos. Las complicaciones neurovasculares son las siguientes: sndrome de Wallenberg (25 % de los AVB), infartos cerebelosos o del tronco cerebral (46 %), diseccin o espasmo de la arteria vertebral (19,5 %), locked-in syndrome (3 %). Los primeros sntomas de la insuficiencia vertebrobasilar han aparecido durante la maniobra manipulativa o inmediatamente despus de la manipulacin (algunos segundos) en el 69,5 % de los casos. En el 30 % de los casos, los pacientes se han vuelto sintomticos 24 horas o ms despus de la manipulacin. Los 165 AVB evolucionaron de la forma siguiente: fallecimientos, 29; secuelas neurolgicas definitivas, 86; curacin, 44; desconocida, 6. Los fallecimientos y secuelas neurolgicas graves habran podido ser prevenidos mediante un diagnstico y un tratamiento precoces del AVB [70]. El pronstico vital ha mejorado claramente ya que se ha sealado un solo fallecimiento en las 26 ltimas observaciones de los AVB publicadas entre 1990 y 1993 mientras que una revisin de la literatura de 1983 sealaba un 25 % de fallecimientos [2]. Etiopatogenia Las arteriografas y las constataciones autpsicas han permitido evidenciar desgarros de la ntima, hematomas subntimos, disecciones y pseudoaneurismas de una o de las arterias vertebrales, a nivel de las articulaciones atloidoaxoideas o frente a las articulaciones occipitoatloideas (17 disecciones vertebrales sobre 23 arteriografas realizadas). Estas lesiones debidas a un traumatismo de la pared arterial pueden complicarse con un espasmo arterial y/o con la constitucin de un trombo extensivo vertebrobasilar que puede ori-
Complicaciones
MANIPULACIONES CERVICALES
Se puede estimar actualmente que el nmero de accidentes tras manipulaciones cervicales comunicados en la literatura mdica cientfica es de alrededor de 200. De este modo, Acker, citado por Gross et al [21], contabiliza 134 accidentes publicados en la literatura anglosajona. Assendelft et al [4] encuentran 182 hasta 1993 incluido. Hurwitz [29] comunica 118 publicaciones anglosajonas de AVB entre 1966 y 1996; Haldeman [23], 115 observaciones posmanipulaciones; Rydell [62], 21 casos declarados a las aseguradoras en dos aos; Hufnagel [27], diez observaciones de accidentes neurolgicos posmanipulacin cervical; Di Fabio [12], 177 casos en 116 publicaciones desde 1925 hasta 1997, etc. La mayor parte de los accidentes tras manipulacin cervical es de orden vascular debido a la fragilidad hemodinmica de las arterias vertebrales [60]. De este modo, Assendelft [4] comunica 165 accidentes en la zona vertebrobasilar y 13 accidentes cerebrales en otras zonas. Por ltimo, se mencionan cuatro hernias cervicales convertidas en sintomticas. 12
ginar mbolos. De este modo, estos aspectos anatomopatolgicos permiten explicar la evolucin clnica en dos tiempos. Tales lesiones en las arterias vertebrales pueden verse en otras circunstancias: traumatismos graves con fractura o luxacin o, ms excepcionalmente, cadas o traumatismos sin lesin sea, actitudes cervicales en hiperextensin y/o hiperrotacin cuando se realizan actividades profesionales o deportivas. Despus de los trabajos experimentales, varios estudios han confirmado que la hiperextensin de la columna cervical, sola o asociada a la rotacin, provoca compresin de la arteria vertebral contralateral a la rotacin [5, 39] sea en C0-C1 por hipercontacto seo, sea en C1-C2 entre hueso y msculo. La inestabilidad constitucional, traumtica o reumtica, puede aumentar estas compresiones as como las malformaciones de la charnela occipitocervical. No obstante, tales lesiones parietales de la arteria vertebral son en general asintomticas si las suplencias vasculares desempean su papel, particularmente la segunda arteria vertebral. Ahora bien, aunque la asimetra de calibre de estas dos arterias existe en tres cuartas partes de los casos, una arteria vertebral puede ser francamente hipoplsica, incluso atrsica, y/o terminar en la arteria cerebelosa posteroinferior en el 3 % de los casos. Estas anomalas vasculares constituyen un factor predisponente esencial y condicionan en gran parte el pronstico (fig. 9). En cuanto a las estenosis ateromatosas, frecuentes a este nivel, desempean un papel ms incierto. La mayor parte de los accidentes aparecen en individuos jvenes.
I
Discusin
Frecuencia de los accidentes graves despus de manipulaciones cervicales La incertidumbre es grande en lo que concierne, por una parte, al nmero de manipulaciones efectuadas por los mdicos y por los practicantes ilegales y, por otra parte, al nmero de accidentes reales: seguramente, stos son superiores a los casos publicados. En 1981, Robertson [61] estima que no se han comunicado 360 casos de AVB posmanipulativos. En 1991, Shekelle [67] estima que en Estados Unidos slo se publica una dcima parte de los accidentes. Lecocq y Vautravers [42, 43] han estimado la frecuencia de los accidentes posmanipulativos en Francia en 1 accidente (publicado) por 5 millones de manipulaciones cervicales. En la literatura, los datos son vagos: la mayor parte de autores comunica tasas de accidente variables, entre 1/200 000 y 1/1 milln de manipulaciones cervicales;
Kinesiterapia

sables de numerosos accidentes. De este modo, los AINE son responsables de 3,2 accidentes (hemorragia, perforacin, lcera, fallecimiento) por 1 000 pacientes menores de 65 aos y de 0,39/1 000 pacientes mayores de 65 aos. Si se consideran conjuntamente todas las edades, los AINE desencadenan 1 accidente grave por 1 000 pacientes tratados [16]. Seran responsables de 16 500 fallecimientos al ao en Estados Unidos [68]. Es necesario subrayar que la ciruga cervical es responsable igualmente de un gran nmero de accidentes neurolgicos y de fallecimientos [29]. Factores predisponentes. Prevencin En los AVB posmanipulativos, los accidentes ms frecuentes, aparecen ms bien en el individuo joven, de sexo femenino, sin antecedentes particulares. La artrosis, en particular, no aumentara el riesgo. El accidente aparece a menudo cuando se realizan actos manipulativos en los que existe un importante componente rotatorio que pone directamente en tensin la arteria vetebral. En los accidentes comunicados en la literatura mdica, lo ms frecuente es que la manipulacin sea quiroprctica sin que pueda afirmarse actualmente que la especificidad de este tipo de tcnicas sea la causa del accidente. Se han propuesto y son obligatorias pruebas vasculares para detectar una insuficiencia vertebrobasilar. Combinan el mantenimiento durante un tiempo variable, de 30 minutos a tres horas, de extensin y rotacin del cuello (fig. 10). El thrust no puede ser reproducido y existen por otra parte falsos negativos. As, los AVB pueden ser imprevisibles [23, 62] . Frecuentementes, los accidentes vasculares no vertebrobasilares as como los dems accidentes cervicales se deben a una negligencia o al desconocimiento de un estado anterior; se producen por no respetar una contraindicacin [4]. Como los accidentes neurovasculares posmanipulativos son imprevisibles, se debe tener la precaucin en determinadas situaciones precisas de no recurrir a las manipulaciones cervicales. Con este objetivo [69], existen recomendaciones que se aaden a las precauciones, indicaciones y contraindicaciones habituales como las que recomienda la SOFMMOO [69] (cuadro I).
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9 Bucles de las arterias vertebrales.

muy interesantes son los datos canadienses, muy precisos ya que el nmero de actos manipulativos de los quiroprcticos se conoce con mayor precisin debido a un sistema de seguro obligatorio de estos practicantes. De este modo, en cinco aos, se han comunicado 13 AVB. Ello permite estimar la frecuencia de los accidentes en 1/3,85 millones de manipulaciones cervicales propiamente dichas. Shekelle [17], considerando conjuntamente todos los accidentes quiroprcticos, estima la frecuencia de los accidentes en 1 por 1 milln de manipulaciones cervicales. Las complicaciones graves son de 6/10 millones de manipulaciones; los fallecimientos son inferiores a 3/10 millones de manipulaciones. De este modo, es posible ofrecer una estimacin de la frecuencia, que se sita alrededor de 1 accidente grave por 1 milln de manipulaciones cervicales. Relacin riesgo/beneficio Ciertamente, es preciso evaluar la frecuencia de los accidentes tras manipulacin cervical pero sera ms interesante apreciar la relacin riesgo/beneficio de las manipulaciones. En este mbito, algunos autores estiman que esta relacin es aceptable para la lumbalgia aguda y que no lo es a nivel cervical. Di Fabio [12] estima que el riesgo es bajo pero la relacin riesgo/beneficio debe ser discutida. Lee et al [46] confirman la necesidad de prudencia en el mbito cervical. Estos autores han presentado un cuestionario a 486 neurlogos californianos: 177 de ellos, es decir, la tercera parte, han constatado en los dos aos precedentes (1990-1991) 91 accidentes aparecidos en las 24 horas que siguen a una manipulacin quiroprctica. Se trataba de 56 accidentes vasculares cerebrales (53 AVB), 13 mielopatas y 22 radiculopatas. Los sesgos metodolgicos de este estudio son reales pero muestran que el nmero de accidentes posmanipulativos parece ampliamente subestimado. En sentido opuesto, es preciso recordar que los dems tratamientos utilizados en las cervicalgias son igualmente respon-
comunicado algunas observaciones de parlisis del plexo braquial o de lesin plurirradicular as como las parlisis del nervio frnico, del nervio espinal, de un sndrome aislado de Claude Bernard-Horner, etc. La mayor parte de los accidentes radiculomedulares ocurren sobre columnas patolgicas: enfermedad de Pott, goma sifiltico, tumor seo o intraductal, mieloma, espondiloartritis anquilosante, espondilodiscitis infecciosa, osteoporosis, malformacin de la charnela cervicooccipital [12]. El mecanismo de estas lesiones medulares y radiculares no parece sin embargo nico. En casos poco frecuentes, ha existido hemorragia medular sin lesin traumtica franca ni ditesis hemorrgica conocida. En la mayor parte de los casos, las lesiones se explican por la compresin mecnica directa de la estructura nerviosa concernida o de los vasos que la irrigan sea por lesiones seas, sea por hematomas extradurales secundarios a una rotura menngea o a una hemartrosis articular posterior, sea tambin por una hernia discal.
MANIPULACIONES TORCICAS Y LUMBARES
Otros accidentes neurolgicos
Los dems accidentes son medulares, radiculares, plxicos o tronculares. Se han recopilado un centenar de observaciones en la literatura. Las afecciones medulares se expresan por tetrapleja; las localizaciones cervicales son las ms numerosas [42]. Se han
Los accidentes tras manipulaciones toracolumbares son muy poco frecuentes [13]. Se han publicado unas cuarenta observaciones de sndrome de la cola de caballo tras manipulaciones vertebrales (unas quince de las cuales ocurre bajo anestesia). Rydell [62] ha publicado 33 observaciones de complicaciones tras manipulaciones lumbares y/o sacroilacas. Por ltimo, Shekelle et al [66] han estimado el riesgo de accidentes tras manipulaciones vertebrales lumbares en 1/100 millones de manipulaciones. Las observaciones publicadas conciernen a pacientes de una edad media de 40 aos 10 (extremos 24-62 aos), de sexo masculino en el 75 % de los casos. En el 40 % de los casos, los primeros sntomas aparecen inmediatamente despus de la manipulacin vertebral: lumbalgias muy intensas, radiculalgias bilaterales, disestesias, sensaciones de anestesia, dificultades para levantarse o andar. En los dems casos, la sintomatologa est retrasada desde pocas horas hasta un da tras la manipulacin vertebral. El diagnstico es a veces tardo, hasta tres semanas, como media 8 das 8 y, en tres casos, los pacientes sufrieron nuevas manipulaciones vertebrales. Siempre existe hernia discal, a excepcin de los casos de fractura y aplastamiento o de conducto estrecho por acondroplasia. Tras intervencin, evoluciona hacia la curacin con persistencia de un dficit sensitivomotor y/o vesicoesfinteriano en algunos casos. Los sufrimientos radiculares, en general citicos, a veces crurales, han sido poco 13
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10 Prueba vascular de postura.
Kinesiterapia
Cuadro I. Recomendaciones de la Sociedad francesa de Medicina Manual Ortopdica y Osteoptica (SOFMMOO).

Primera recomendacin La anamnesis premanipulativa debe indagar manifestaciones indeseables (vrtigos, estados nauseosos, etc.) que hayan seguido a una eventual primera manipulacin y que hayan regresado espontneamente. Al atestiguar esta constatacin un accidente isqumico de tamao muy pequeo, incluso un simple espasmo vascular, debe tener un valor de alerta y contraindicar formalmente toda manipulacin cervical. Segunda recomendacin El examen clnico y neurolgico es indispensable antes de todo acto manipulativo cervical con el fin de descartar, entre otros, un accidente vertebrobasilar isqumico en vas de constitucin, que puede manifestarse mediante cervicalgias que provocan la consulta. Tercera recomendacin Las indicaciones de las manipulaciones cervicales, as como las contraindicaciones tcnicas y mdicas, relativas y absolutas, deben ser respetadas de forma imperativa. Cuarta recomendacin El mdico manipulador, diplomado, debe ser tcnicamente muy competente: un ao de ejercicios continuados de las tcnicas manipulativas tras la obtencin del diploma universitario es un mnimo indispensable. Quinta recomendacin En la primera consulta, no se recomienda recurrir a las manipulaciones cervicales. Los tratamientos farmacolgicos clsicos as como los tratamientos manuales desprovistos de peligro deben gozar de prioridad. Slo en caso de fracaso, tras evaluacin en una segunda consulta, puede practicarse una manipulacin cervical. Debe darse preferencia a las maniobras que limitan al mximo la rotacin. La maniobra debe hacerse con mucha suavidad y debe estar precedida por pruebas premanipulativas que incluyen una puesta en tensin cervical previa. Por ltimo, es indispensable y obligatorio explicar e informar al paciente acerca de las manipulaciones cervicales y sus riesgos. La posibilidad de vrtigos y de dolor de cabeza despus del tratamiento debe provocar un contacto inmediato con el mdico.
una ruptura traqueal tras manipulacin cervical violenta en un paciente traqueotomizado 25 aos antes, etc. La recrudescencia o el desplazamiento de topografa de una raquialgia, que aparecen en el mismo momento de la manipulacin vertebral, es un incidente frecuente. La persistencia del dolor es anormal y el tratamiento es a menudo difcil. Se debe distinguir este problema de la habitual reaccin, moderadamente dolorosa del tipo de punzadas que sigue a una manipulacin vertebral por s misma no dolorosa; aparece tras un intervalo libre de algunas horas y dura alrededor de un da. Estas sensaciones de punzadas pueden ser igualmente sensaciones de incomodidad, cefaleas de intensidad leve a moderada. Senstad [63] las ha constatado en la mitad de los casos tras una manipulacin vertebral quiroprctica. La patogenia de estos aumentos de las raquialgias no es unvoca. Las manipulaciones vertebrales realizadas incorrectamente o con una mala indicacin podran, estirando un msculo contracturado, aumentar esta contractura a travs de un reflejo miottico o agravar una lesin discal. Podran igualmente provocar una lesin articular posterior o un acceso congestivo de artrosis. Leboeuf et al [40] comunican igualmente que una cuarta parte de los pacientes tratados mediante manipulaciones quiroprcticas desarrolla en el perodo inmediatamente posterior reacciones posmanipulativas no musculoesquelticas, del tipo de trastornos gastrointestinales, circulatorios, visuales, psicolgicos, etc. Las tres cuartas partes de esta sintomatologa ceden en 24 horas.
publicados. Constituyen la complicacin ms frecuente tras manipulaciones dorsolumbares, lumbosacras y sacroilacas. Se trata de la transformacin de una raquialgia en radiculalgia o de una radiculalgia en parlisis radicular. Los poco frecuentes informes publicados no informan acerca de la existencia eventual de una hernia discal antes de la manipulacin vertebral. Las raquialgias no protusivas y sin radiculalgia, complicadas inmediatamente despus de la manipulacin vertebral de una citica o de un sndrome de la cola de caballo por hernia constatada quirrgicamente, permiten pensar que estas maniobras son capaces de crear roturas discales con verdadera hernia discal. En otros casos, se trata de la agravacin de una hernia discal preexistente del tipo de migracin, de exteriorizacin, de decapitacin o de desgarro del saco dural. Las compresiones nerviosas estn adems facilitadas por la existencia de un conducto raqudeo estrecho, congnito o adquirido, o de un estrechamiento degenerati14
vo de los formenes. Por ltimo, es posible sospechar una mielopata isqumica por compresin arterial, mecanismo terico an no descrito para las manipulaciones vertebrales [56].
COMPLICACIONES OSTEOARTICULARES SIN SIGNOS NEUROLGICOS
Conclusin
Las manipulaciones vertebrales constituyen uno de los tratamientos mayores de los dolores mecnicos de origen vertebral, el que sin duda ha dado lugar a la literatura cientfica ms abundante. Su eficacia est probada para los dolores lumbares recientes y es probable para algunas cervicalgias, citicas y lumbalgias crnicas. Aunque todava se deben realizar muchas investigaciones para conocer mejor sus indicaciones y su mecanismo de accin, su papel en patologa vertebral se encuentra actualmente bien establecido. Si se considera la gravedad de determinadas complicaciones, es importante que las manipulaciones cervicales estn estrictamente delimitadas y que, en todos los casos, el mdico practicante experimentado que establece un diagnstico etiolgico de una afeccin vertebral comn pueda, entre otros tratamientos, efectuar l mismo el acto manipulativo.
Las fracturas, luxaciones, esguinces o recrudescencia de raquialgias, algunos de los cuales se pueden considerar como simples incidentes, son ms fcilmente objeto de declaraciones a las compaas aseguradoras que de publicacin. Se han comunicado de este modo casos de fractura de la odontoides, de luxaciones atloidoaxoideas tras manipulaciones vertebrales quiroprcticas bruscas, aplastamientos vertebrales sobre columna patolgica o sana, fracturas de costillas o esguinces costovertebrales, fracturas claviculares bilaterales seguidas de fallecimiento tras manipulaciones vertebrales cervicales de un lactante por luxacin del hombro,
Kinesiterapia
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vautravers P, Garcia JL, Lecocq J et Maigne JY. Manipulations du rachis (ostopathie). Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-080-A-10, 2001, 16 p.
Bibliografa
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Manipulaciones de La Columna Vertebral

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-080-A-10

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Palabras clave: manipulaciones vertebrales, osteopata, quiropraxia.

Definiciones de los tratamientos manuales

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

1 Ilustracin de una movilizacin y de una manipulacin (segn R. Maigne

2 Manipulacin indirecta de la columna lumbar.

Historia de las manipulaciones de la columna vertebral

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Ejemplo de enseanza de la medicina manual (Francia)

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

L2-L3 L3-L4 L4-L5

Estiramiento de las cpsulas articulares

Reduccin de un bloqueo intradiscal

Desplazamiento de una hernia discal

Liberacin de una estructura bloqueada

Reduccin de los picos de presin intradiscales

Cuando se somete un disco a tensiones de compresin, su presin interna

Rotura de adherencias intraarticulares

Tras un acceso congestivo de artrosis, podran producirse adherencias intra5

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

ACCIN SOBRE EL DOLOR

Relajacin por estiramiento de las cpsulas articulares

Reaccin muscular posmanipulativa

Relajacin por estiramiento directo

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Ms de tres direcciones dolorosas

Ausencia de direccin dolorosa

Separacin de las interlneas articulares posteriores

Bloqueo al final del recorrido

Disminucin de la presin intradiscal

Determinacin de la direccin dolorosa

Estiramiento de los msculos paravertebrales

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Asociadas a los pacientes

Asociadas a los manipuladores

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

8 Maniobra del pliegue deslizante lumbar. (segn R. Maigne [52]).

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

PRINCIPALES LOCALIZACIONES DOLOROSAS POR DIM Y POR SCTM

Cervicalgias comunes y mecnicas

Coccigodinias, patologas mecnicas dolorosas de las articulaciones sacroilacas

Dorsalgias comunes y mecnicas

Dolor en las extremidades por SCTM [37]

Lumbalgias comunes y mecnicas

Dolores torcicos, abdominales y plvicos seudoviscerales de origen vertebral [37]

Signos funcionales diferentes al dolor

Cefaleas comunes de origen cervical

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

9 Bucles de las arterias vertebrales.

Otros accidentes neurolgicos

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Cuadro I. Recomendaciones de la Sociedad francesa de Medicina Manual Ortopdica y Osteoptica (SOFMMOO).

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

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