Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-210-A-12 (2004)

E 26-210-A-12

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

G. Breton J.-L. Guillemain D. Bally-Sevestre

Resumen. Las prtesis del hombro han cambiado mucho en los ltimos 50 aos. El enfoque actual apunta al uso de prtesis semirrestringidas que, si bien proporcionan mayor movilidad, necesitan que el manguito de los rotadores est intacto. El buen resultado funcional requiere un tratamiento de rehabilitacin. ste, que comienza durante la fase de inmovilizacin con la nalidad principal de recuperar las movilidades pasivas del hombro, y en particular de la articulacin glenohumeral, prosigue tras la ablacin progresiva de los elementos de contencin mediante trabajo muscular activo asistido, facilitado por la balneoterapia. La ltima fase combina el trabajo muscular con la recuperacin de los movimientos, en este caso con amplia participacin de la ergoterapia. La rehabilitacin es sobre todo analtica en la primera fase, analtica y global en la segunda, bsicamente destinada a la recuperacin de los movimientos, eventualmente con un desarrollo de compensaciones, en la tercera.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Prtesis; Hombro; Ausencia de dolor; Balneoterapia; Movilidad Glenohumeral; Descenso

Introduccin
La destruccin de las supercies articulares glenohumerales provoca dolores intensos que, en algunos casos, causan impotencia funcional invalidante. Las soluciones teraputicas fueron poco satisfactorias durante mucho tiempo: artrodesis o reseccin de la cabeza humeral. El desarrollo de una prtesis total de hombro modic el porvenir de los pacientes afectados; no obstante, persiste una indicacin restringida a causa de problemas no resueltos an: el hombro es una articulacin suspendida en la que la falta de encaje y la variedad de centros de rotacin necesarios para la hipermovilidad crean una inestabilidad potencial que hay que controlar [2, 3]. Para ello se han creado diferentes tipos de prtesis [1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15].

articulacin por una prtesis, tarea que llevara a cabo Pean en 1892. Se sabe que la prtesis era de platino y caucho, pero se desconoce su longevidad. La era de la autntica prtesis de hombro se inicia con Robert y Jean Judet en 1947, y despus, sobre todo, con Neer [2, 12], quien, en 1951, crea una prtesis humeral simple de metal, que en 1973 se modica al agregarle una pieza protsica glenoidea. Desde entonces, con el paso de los aos, se desarrollaron diferentes tipos de prtesis.

Tipos de prtesis
En la actualidad se utilizan diferentes tipos de prtesis: prtesis humeral simple, prtesis intermedia y prtesis total.
PRTESIS HUMERALES SIMPLES (Fig. 1) Se trata de un implante metlico (titanio, cromo cobalto, acero) cuyos tres elementos (episario, metasario y diasario) son modulares, de tal modo que posibilitan la adaptacin del implante a la estructura anatmica del paciente. En ese tipo de prtesis, la movilidad y la estabilidad de la articulacin glenohumeral protsica dependen de la condicin en que se encuentran las partes blandas y, en particular, del estado de los msculos periarticulares, es decir, sobre todo del manguito de los rotadores del hombro. PRTESIS INTERMEDIAS (Fig. 2) Ms recientes, y a mitad de camino entre la prtesis humeral simple y la prtesis total, combinan un implante humeral y un segmento glenoideo. En realidad, se trata de prtesis humerales simples que constan de una articulacin

Resea histrica
Las interposiciones protsicas simples fueron ensayadas en primer lugar por Ollier en 1880, a quien siguieron otros autores, especialmente Murphy, Quenu y Kirschner [18]. Tales interposiciones, construidas con materiales diversos (colgajo adiposo, colgajo de cpsula o de piel conservada, etc.), resultaron inadecuadas, y por tal motivo se las descart. En 1891, Glck imagin la posibilidad de suplantar la

G. Breton (Mdecin chef de service) Adresse e-mail: gbreton@lachataigneraie.asso.fr J.-L. Guillemain (Moniteur cadre, masseurkinsithrapeute) D. Bally-Sevestre (Moniteur cadre ergothrapeuthe) Centre de mdecine physique et de radaptation La Chatagneraie , Bois de lOrient, 95180 Menucourt, France.

E 26-210-A-12

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

Kinesiterapia

Figura 3 Prtesis de Grammont invertida.

Figura 1 Prtesis humeral simple.

Figura 4 Prtesis semirrestringida.

Prtesis semirrestringidas (Fig. 4)
Tambin llamadas prtesis de recubrimiento o prtesis anatmicas, son las que ms se asemejan a la forma de las supercies articulares normales. Ofrecen poca estabilidad pero mucha movilidad; imponen menos tensiones a los anclajes seos, pero necesitan que el estado de las estructuras capsuloligamentarias y musculotendinosas perifricas sea bueno. En la actualidad se avanza hacia prtesis poco compresivas con una biomecnica parecida a la de un hombro normal. Estn menos expuestas a las complicaciones mecnicas (despegamiento) que las prtesis restringidas, pero es preciso reparar las partes blandas periarticulares o que stas estn indemnes. Por tanto, para este tipo de prtesis, el elemento primordial es el estado del manguito de los rotadores del hombro. No obstante, las prtesis restringidas, y sobre todo la prtesis delta invertida de Grammont, cuyo implante glenoideo esfrico se articula con un implante humeral cncavo, tienen suma importancia. Este tipo de prtesis permite la oposicin pasiva a la ascensin del fragmento humeral en caso de rotura o de insuciencia del manguito de los rotadores. La nica incertidumbre consiste en el porvenir a largo plazo de la jacin glenoidea de una pieza protsica particularmente sometida a tensiones.

Figura 2 Prtesis intermedia.

intraprotsica entre el sector mediasodiasario del implante y el segmento episario. La movilidad y la estabilidad guardan relacin con la presencia de una articulacin doble (intraprotsica y periprotsica) entre el fragmento episario y la cavidad glenoidea aprotsica.
PRTESIS TOTALES

Procuran un reemplazo protsico humeral y glenoideo y, segn su diseo, restringen en mayor o menor grado algunos movimientos [13].

Prtesis restringidas (Fig. 3)

Su congruencia es considerable y tienen un sistema de retencin, o incluso una unin mecnica, entre el implante glenoideo y el episario: con buena estabilidad, pero de limitada movilidad, no imponen demasiada tensin a las partes blandas, pero aumentan las presiones sobre los anclajes seos, en particular glenoideos. El modelo ms conocido es la prtesis total invertida de Grammont con implante glenoideo esfrico [17].
2

Kinesiterapia

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

[1]

E 26-210-A-12

Indicaciones

El reemplazo protsico de una articulacin glenohumeral deteriorada concierne a hombros dolorosos disfuncionales. Sin embargo, teniendo en cuenta la falta de paralelismo anatomoclnico, resulta muy provechoso efectuar una prueba teraputica farmacolgica y de rehabilitacin antes de adoptar una decisin quirrgica, salvo en los procesos traumticos o tumorales que exigen intervencin urgente.
EN TRAUMATOLOGA

prtesis est compuesta por una metacavidad glenoidea y una glenosfera atornillada, relacionada sobre un vstago humeral formado por una pieza diasaria y otra metasoepisaria atornillada. Una prtesis de estas caractersticas funciona centrando y bajando el centro de rotacin de la articulacin: el momento de elevacin del miembro superior utiliza el msculo deltoides.

Vas de acceso

[19]

Las fracturas conminutas del extremo superior del hmero, de tres o cuatro fragmentos y con luxacin de la cabeza humeral o sin ella. Los callos defectuosos o las necrosis postraumticas con dolor y limitacin acentuada de la movilidad y la funcin.
EN REUMATOLOGA

VA ANTERIOR

Las indicaciones corresponden a todas las lesiones articulares glenohumerales dolorosas e invalidantes, y resistentes al tratamiento medicamentoso y a la kinesiterapia. Bsicamente: las artrosis primarias o secundarias a una luxacin recidivante o a una destruccin del manguito; las artritis reumticas: artritis reumatoidea o metablica (condrocalcinosis, gota); las necrosis aspticas de la cabeza del hmero; los tumores del extremo superior del hmero.

Contraindicaciones
La nica contraindicacin absoluta es la infeccin; las dems son mucho ms relativas, ya se trate de una parlisis completa o parcial del manguito de los rotadores y del deltoides o de la falta evidente de motivacin y colaboracin por parte del enfermo. Este parmetro se debe considerar en todos los casos, ya que para colocar una prtesis es preciso que el paciente tenga pleno conocimiento del tiempo necesario para la recuperacin de un hombro funcional, y que colabore en el proceso de manera activa. La edad no es en s misma una contraindicacin posible. Muchos pacientes de edad avanzada pueden someterse a artroplastia, y tambin pueden beneciarse de ella pacientes muy jvenes. Para Neer, la corta edad de un enfermo no representa una contraindicacin, pues l mismo implant prtesis de hombro a pacientes de 16 a 18 aos.

Se aprovecha el surco deltopectoral y se esfuerza en preservar la insercin clavicular del fascculo anterior del deltoides. Para mejorar la entrada a la cavidad glenoidea se puede seccionar la apsis coracoides, que se podr reposicionar par osteosntesis sea en el mismo lugar o sea come tope anterior al modo de Latarjet. Luego se reseca el ligamento acromiocoracoideo y el subescapular se secciona cerca de su insercin en el troqun. La porcin larga del bceps se preserva por ser un depresor fundamental de la cabeza del hmero. Si es preciso se realizan maniobras adicionales: acromioplastia anterior, reparacin de una rotura del manguito de los rotadores, reseccin de la porcin externa de la clavcula en caso de artrosis acromioclavicular, reconstruccin de la cavidad glenoidea mediante injerto seo, etc. La colocacin de la prtesis comienza por el sellamiento de la pieza glenoidea. Acto seguido, se inserta el pivote humeral, sellado o no, de acuerdo con la costumbre del cirujano, con una retroversin de 30 a 40. Por ltimo, se sutura cuidadosamente el subescapular.
VA DE ACCESO POSTERIOR

La incisin se practica a lo largo de la espina de la escpula. Para ello es preciso desinsertar el fascculo posterior del deltoides hasta el ngulo posteroexterno del acromion, cortar o desinsertar los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) y, por ltimo, efectuar una capsulectoma posterior. El resto de la intervencin se lleva a cabo de la misma forma que en el caso anterior. Al nal de la intervencin, se repara minuciosamente el infraespinoso y el redondo menor, y se reinserta el fascculo posterior del deltoides en la espina.
VA DE ACCESO SUPERIOR (LIBERACIN ANTERIOR AMPLIA)

Eleccin del tipo de prtesis

EN CASO DE MANGUITO INTACTO O REPARABLE

La reconstruccin de la articulacin apunta hacia una prtesis anatmica conformada por una pieza humeral y otra glenoidea. Si el estado del cartlago glenoideo es bueno, puede bastar una prtesis humeral simple. Este tipo de prtesis se reserva sin embargo para pacientes que usan poco el miembro superior: existe la posibilidad de que aparezca un dolor de tipo glenoiditis, comparable al de la cotiloiditis, que los pacientes reeren despus de la colocacin de una prtesis femoral tipo Moore o Postel.
EN CASO DE ROTURA TOTAL E IRREPARABLE DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

La eleccin se orienta hacia una prtesis restringida tipo delta invertida de Grammont [17] que permite mantener la congruencia articular y la estabilidad del hombro. Dicha

Elaborada por Patte, esta va de acceso incluye una incisin anterosuperior sobre la articulacin acromioclavicular, que hacia delante se prolonga en el sentido de las bras del deltoides. La coraza trapeciodeltoidea se abre en cruz con cuatro colgajos, que a su vez se suturan entre s al nal de la intervencin. En esta va de acceso se practica en todos los casos la reseccin del centmetro externo de la clavcula, una acromioplastia y una reseccin del ligamento acromiocoracoideo. Al nal de la intervencin, con puntos transseos, se reinserta el tendn del supraespinoso en el troquter y se reconstruye con sumo cuidado la coraza trapeciodeltoidea. Conforme a la va de acceso que se usa, la implantacin de una prtesis total de hombro es una operacin muy delicada, que requiere de una tcnica rigurosa reservada a cirujanos bien entrenados. Neer insiste acerca de algunos puntos concretos: la prtesis humeral simple se preere a la prtesis total siempre que la cavidad glenoidea est intacta;
3

E 26-210-A-12

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

Figura 5
cin (A y B).

Kinesiterapia

Inmovilizacin en prtesis de abduc-

la orientacin de la prtesis resulta capital: retroversin de 35 a 40; conservacin exacta de la longitud humeral; reinsercin slida entre las tuberosidades, tanto en la prtesis como en el segmento humeral; reparacin esmerada del manguito de los rotadores.

Inmovilizacin postoperatoria
La inmovilizacin postoperatoria se lleva a cabo en todos los casos, aunque el tipo y la duracin de la misma varan de acuerdo con el procedimiento quirrgico empleado. Neer [16] cre un esquema: prtesis humeral simple o prtesis total de hombro con manguito intacto: cabestrillo durante 2 o 3 semanas; prtesis humeral simple por fractura de cuatro fragmentos: cabestrillo durante 6 semanas; prtesis total de hombro con reparacin del manguito de los rotadores: cabestrillo durante 4 o 6 semanas; prtesis total de hombro con reparacin de una rotura total del manguito: ortesis de abduccin durante 6 semanas. Este esquema se puede modular conforme al criterio del cirujano en lo referente a cuadro clnico y hbitos quirrgicos. Para el especialista en rehabilitacin, esto implica la necesidad de estar en comunicacin permanente con el cirujano a n de garantizar la buena evolucin de la estrategia de implantacin.

plano de la frula (de haber sido colocada), combinada con masaje de toda la cintura cervicoescapular. En esta fase el elemento importante es el control del dolor, que requiere de una buena posicin del hombro en el aparato de contencin o el cabestrillo a n de garantizar la menor sensacin de dolor posible. Se pueden prescribir tratamientos analgsicos potentes: el dolor se debe controlar con objeto de permitir la rehabilitacin en buenas condiciones. Con respecto al tipo de inmovilizacin, aparte de las limitaciones propias del procedimiento quirrgico empleado, en el modo de colocacin se deben considerar las exigencias operatorias (sutura, etc.), aparte de los aspectos prcticos y estticos de la inmovilizacin. Esto explica la diversidad de aparatos creados con la intencin de responder tanto a las exigencias quirrgicas como al bienestar del paciente. En la experiencia de los autores, ese compromiso depende todava del confort del paciente, algo del todo legtimo, y un anhelo siempre que no comprometa la recuperacin de un esquema de movilizacin en el que predominen la exin, la abduccin y la rotacin externa del hombro, nicos que aseguran un resultado funcional adecuado. En lo referente a los aparatos ortopdicos postoperatorios, sera importante estar atento a la instalacin confortable del paciente, pero tambin evitar la rotacin interna excesiva, ya que al conservarla por un perodo mnimo de 3 a 4 semanas, la misma ocasionara dicultades para alcanzar una rotacin externa funcional.

Lugar de la ergoterapia en la fase de inmovilizacin

Por lo general, cuando el paciente slo se inmoviliza con el codo pegado al cuerpo, se emplean dos tipos de aparatos: el equivalente al Dujarrier o un simple cabestrillo de tres puntos. En ese caso, las precauciones son relativamente simples y el bienestar bastante fcil de conseguir, aparte de que existen pocos puntos de apoyo que puedan provocar dicultades de tipo cutneo o de compresin neurolgica. Cuando el paciente es inmovilizado en un aparato de contencin jo, en general se trata de un toracobraquial, ya sea de yeso, Scotch cast o materiales equivalentes ms ligeros. En ese caso, los puntos de apoyo deben vericarse de manera correcta a n de evitar incomodidades y, sobre

Rehabilitacin
FASE DE INMOVILIZACIN (Fig. 5)

Despus de la operacin, a los pacientes se les coloca un cabestrillo simple o una frula de abduccin, dependiendo de que se hayan o no practicado maniobras adicionales en el manguito de los rotadores. La rehabilitacin postoperatoria inmediata es obligatoriamente limitada y slo puede empezar de 4 a 5 das despus de la operacin. En esencia, se trata de movilizacin pasiva por encima del
4

Kinesiterapia

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

E 26-210-A-12

Figura 6 Masaje cervicoescapular.

Figura 8 Masaje. Movilizacin de la regin escapulotorcica.

Figura 7 Masaje escapular.

todo, una compresin cutnea o nerviosa, especialmente del nervio cubital a la altura del codo. Aparte de estas precauciones, la malla se ha de cambiar con regularidad para procurar una comodidad y una higiene aceptables. El ergoterapeuta tambin debe colaborar en esta fase en lo relativo a los procedimientos de aseo. En caso de un toracobraquial no jo, en la mayora de los casos se trata de ortesis comercializadas. La posicin de la frula es muy importante: se ha de colocar el hombro en ligera antepulsin con objeto de evitar la retropulsin y con ello las dicultades para alcanzar una aduccin horizontal satisfactoria. Hay que buscar la comodidad del paciente mediante vaciados ocasionales, rellenos y posicionamiento del antebrazo en alto para evitar el edema de la mano. A partir del crecimiento de este tipo de contencin con ortesis comercializadas en tiendas, empezaron a usarse menos los moldes de gomaespuma. En caso de contencin amovible, el aseo puede ser ms completo, pero debe estar presente el ergoterapeuta a n de evitar cualquier maniobra intempestiva y ayudar al paciente dentro de sus posibilidades. Esta fase de inmovilizacin es por lo general bastante penosa para el paciente, de manera que la consideracin del bienestar del mismo se torna sumamente importante a la hora de ensearle a relajarse y poner el hombro en reposo.

Figura 9 Fisioterapia analgsica.

Las maniobras consisten en presiones de deslizamiento y masaje de los msculos trapecio y deltoides, de las regiones cubital, dorsal y pectoral, as como de las fosas supra e infraespinosas. A menudo se detectan algunos puntos dolorosos que requieren masaje: el punto del ngulo situado en la parte superior del borde axilar de la escpula, la corredera bicipital, el angular y el romboides, la V deltoidea y la zona del acromioclavicular. A las tcnicas ms comunes, se puede aadir el masaje Bindegewebs conforme a los esquemas de Dicke. Esta tcnica de trazos estirados suele ser ecaz para el dolor y el trosmo. En todos los casos se acompaa de masaje-movilizacin de la cintura cervicoescapular, que incluye maniobras en las regiones escapulotorcica y cervical, al tiempo que se insiste en el masaje con movilizacin de la escpula en todos los planos.
5

Lugar de la kinesiterapia
Durante la primera fase, la sesin de rehabilitacin se basa en los distintos elementos de la evaluacin clnica, sobre todo en funcin de las contracturas musculares, incluso del edema de la mano o el brazo, y tambin de la postura del paciente. Masaje (Figs. 6, 7 y 8) Puede tener una nalidad triple: circulatoria, trca y relajante, dentro de las que predomina la indicadora del examen clnico.

E 26-210-A-12

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

Kinesiterapia

Figura 10 Bao de agua, caliente y fro.

Fisioterapia (Figs. 9 y 10) Se emplea de forma muy restringida, de manera que las indicaciones se reducen a los baos escoceses, en caso de trastornos circulatorios, o para prevenir y hasta participar en el tratamiento curativo de la algodistroa. Las corrientes analgsicas de baja frecuencia pueden ser tiles en caso de dolor bien localizado, resistente a los masajes, y que perturba el progreso de la rehabilitacin. Por ltimo, los ultrasonidos y las ionizaciones estn contraindicados a raz de la presencia del implante metlico. Movilizacin pasiva (Figs. 11, 12 y 13) Se practica en las regiones escapulotorcica y glenohumeral. De manera habitual, la escapulotorcica se moviliza rpida y satisfactoriamente, pero la dicultad estriba en la movilizacin de la glenohumeral. Este punto resulta muy importante y condiciona en gran medida la ecacia de la prtesis. La movilizacin se realiza de modo preferencial en decbito, lo que procura mayor relajacin muscular y mejores resultados. En posicin sentada muy pocos pacientes pueden relajarse tanto como para aprovechar la movilizacin pasiva. En ese sentido, los autores consideran insucientes los ejercicios pendulares, ampliamente descritos en todas las publicaciones. La razn se halla en que, en perodo postoperatorio relativamente precoz, resulta ilusorio esperar

una verdadera movilizacin de la glenohumeral, pues de modo habitual los pacientes lanzan todo el hombro con un movimiento que se origina sobre todo en la escapulotorcica. De hecho, el ejercicio en cuestin es interesante en un mbito quirrgico, puesto que el paciente puede hacerlo por s mismo, pero, cuando puede encuadrarse en un plan de rehabilitacin ms adecuado, esos inconvenientes hacen que el ejercicio se practique poco o nada. En tal sentido, la posicin que debe adoptar el paciente no siempre es muy agradable: la inclinacin hacia delante y el miembro colgante pueden despertar una sensacin desagradable, de tal forma que la movilizacin glenohumeral resulta un tanto ilusoria. La movilizacin pasiva de la glenohumeral en el sentido de la exin, la abduccin y la rotacin externa es, en esta fase, la preocupacin casi primordial de la kinesiterapia. Dicha movilizacin pasiva debe, adems, incluir movimientos de deslizamiento de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea para favorecer la recuperacin de una movilidad satisfactoria. La movilizacin se benecia ampliamente con balneoterapia. A la movilizacin pasiva del hombro se debe aadir la movilizacin del codo, la mueca y la mano segn los resultados del examen clnico. El codo puede mostrar limitaciones y necesitar una verdadera terapia regular en este perodo. Por ltimo, la observacin de una mano algo hinchada con dedos amorcillados obliga a tomar medidas teraputicas: bao escocs, incluso aplicacin de parana, y exploracin destinada a detectar la posible existencia de un sndrome hombro-mano. Trabajo activo (Figs. 14 y 15) En primer trmino, el objetivo del movimiento activo de la cintura escapular y del brazo homolateral consiste en recuperar una postura correcta y, de manera progresiva, reintegrar toda la regin al circuito propioceptivo. El trabajo activo asistido o libre se practica en sentido distalproximal, empezando por la mano y siguiendo por la mueca, el codo y el hombro. Lo habitual es que el trabajo activo de los aductores y de los rotadores internos sea siempre posible y muy interesante para comenzar con las maniobras de descenso. Tambin se inicia el trabajo activo

Figura 11 Movilizacin pasiva en decbito.

Kinesiterapia

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

E 26-210-A-12

Figura 12 Movilizacin pasiva en posicin sentada (A, B y C).

Figura 13 Movilizacin pasiva en balneoterapia.

de la regin escapulotorcica, las maniobras de contraccinrelajacin del segmento superior del trapecio y el ajuste postural activo de la regin cervical. Esto hace posible la recuperacin de una postura correcta. Adems se puede iniciar el trabajo activo asistido en balneoterapia y ergoterapia.

Fase de retirada de la contencin y rehabilitacin propiamente dicha

Esta fase suele ser corta, del orden de 10 a 15 das, segn la tolerancia del paciente. El toracobraquial se sustituye por un cojn de gomaespuma, cuyo grosor disminuye de manera progresiva hasta llegar al uso de un cabestrillo simple.

En este perodo, la rehabilitacin consiste en la aplicacin de los mismos procedimientos que en la fase precedente, es decir, persecucin de masaje y de movilizacin-masaje de la articulacin glenohumeral, y continuacin de la movilizacin pasiva de la misma con predominio de dicha movilizacin en piscina con agua caliente, caso en que el kinesiterapeuta trabaja en el agua con el paciente. De igual forma, se aade reactivacin muscular con descenso y desprendimiento activo del hombro. La movilizacin de la glenohumeral es siempre manual, de modo pasivo y activo asistido, o mediante contraccinrelajacin suave y sin provocar dolor. En este perodo, el abanico de ejercicios se ampla, sobre todo en lo referente a la posibilidad de efectuar movilizacin pasiva en rotacin
7

E 26-210-A-12

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

Kinesiterapia

Figura 14 Trabajo activo asistido en balneoterapia.

abducccin (abductum) que ms adelante se revelar incmodo al tratar de recuperar la funcin de extensinaduccin-rotacin interna.
REACTIVACIN MUSCULAR Y DESCENSO CON SEPARACIN ACTIVA DEL HOMBRO

(Figs. 16 y 17) Se trata de una reactivacin simple y no de musculacin; se debe insistir sobre todo en el trabajo de los aductores, depresores y rotadores internos, sin olvidar los estabilizadores de la escpula (trapecio, serrato mayor y romboide). El manguito y los depresores de la cabeza humeral (pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor) se trabajan en isometra contra resistencia manual, manejndose con prudencia en lo relativo a los msculos rotadores. Tambin se reactiva el deltoides, pero ese trabajo muscular se debe integrar de forma obligatoria con el aprendizaje de las tcnicas de descenso y despegamiento activo del hombro. En efecto, con reparacin del manguito o sin ella, a menudo los pacientes de edad avanzada tienen un manguito degenerativo insuciente o lmite desde el punto de vista funcional. El trabajo muscular de descensodespegamiento se hace, de hecho, en el sector libre de la glenohumeral, y no en el marco de una movilizacin total del hombro. La reactivacin muscular tambin se benecia ampliamente de la balneoterapia. El uso de paletas de tamao creciente permite la progresin fcil y garantiza la falta de dolor. Al nal de esta fase de rehabilitacin se espera la recuperacin de una movilidad glenohumeral satisfactoria, si no completa, adems de las posibilidades de trabajo activo asistido. Ah la ergoterapia puede resultar un complemento muy til de la rehabilitacin, al reintegrar el brazo a la actividad funcional, en especial gracias a un trabajo en suspensin basado en las posibilidades activas del paciente. No obstante, para que ese trabajo proporcione los resultados esperados, es absolutamente necesario que se lleve a cabo en el sector libre de la glenohumeral, sin tratar de buscar un movimiento global del hombro.

Figura 15 Trabajo de movimiento activo asistido por suspensin en ergoterapia.

externa con el codo pegado al cuerpo, que por cierto no es posible mientras el paciente est inmovilizado en abduccin. Los movimientos ms decitarios suelen ser la aduccin horizontal y la rotacin externa; la movilizacin pasiva de la glenohumeral va a ataer a esos dos movimientos y, en especial, la rotacin externa, que podr movilizarse en sus tres posiciones de funcin: codo pegado al cuerpo, y brazo en elevacin anterior y lateral. En el ejercicio con el codo pegado al cuerpo, la movilizacin pasiva se puede combinar con las movilizaciones que facilitan el deslizamiento anterior de la cabeza humeral, sobre todo durante la movilizacin en rotacin externa. La movilizacin pasiva de la glenohumeral en aduccin horizontal constituye un elemento importante, puesto que, en funcin de la longitud de la inmovilizacin en abduccin, en algunos casos puede haber un defecto postural en
8

Kinesiterapia

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

E 26-210-A-12

Figura 16 Trabajo activo contra resistencia en balneoterapia.

Fase de readaptacin o fase funcional (Fig. 18)

En ese perodo se deben considerar tres situaciones.
EVOLUCIN SATISFACTORIA

La buena movilidad de la glenohumeral, un manguito activo y la falta de dolor permiten aumentar el trabajo funcional con la nalidad del retorno al domicilio. La rehabilitacin en seco se vuelve ms importante, en detrimento de la balneoterapia, al contrario que en la fase precedente. Es necesario continuar con la reactivacin muscular, esta vez con trabajo en seco, siempre de forma manual pero ms intensa. Adems, la tonicacin muscular se debe adaptar perfectamente a la buena recuperacin funcional del hombro. Hay muchos ejercicios posibles, tanto en kinesiterapia como

Figura 17 Reactivacin muscular en seco.

en ergoterapia. La ergoterapia ocupa un lugar muy importante, si no preponderante, en lo relativo al uso de las posibilidades adquiridas en kinesiterapia, concretndolas en manifestaciones funcionales a travs de diferentes ejercicios adaptados al paciente y sus motivaciones.
9

E 26-210-A-12

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

Kinesiterapia

Figura 18 Trabajo gestual en ergoterapia.

ARTICULACIN GLENOHUMERAL RGIDA

La movilidad global del hombro no es excelente, si bien el miembro es funcional por debajo del plano del mismo. En ese caso hay que seguir intentando liberar la articulacin glenohumeral mediante movilizacin pasiva y, al mismo tiempo, activacin de supletorios, sobre todo en la regin escapulotorcica. La evolucin de una prtesis de hombro suele ser bastante larga, y no hay que apresurarse en aceptar la rigidez de la glenohumeral y dejar de activarla. No obstante, esto no signica que se deba proseguir la rehabilitacin diaria a largo plazo, sino fraccionarla y espaciarla, pero nunca interrumpirla. Del mismo modo, activar los supletorios es del todo lcito en la medida en que el paciente necesite, desde ese momento, utilizar de manera funcional el hombro en las actividades domsticas bsicas.
HOMBRO DOLOROSO

las osicaciones ectpicas en el espacio glenohumeral o acromiohumeral pueden incomodar la elevacin anterior del brazo; adems, se describieron algodistroas en forma de capsulitis de hombro, e incluso sndromes hombro-mano. Desde el punto de vista clnico, la prueba de una discordancia clara entre una buena movilidad pasiva y una gran deciencia activa deben despertar la sospecha de un desorden anatmico seo o del manguito de los rotadores.

Resultados
Es difcil evaluar los resultados desde una sola perspectiva debido a la gran heterogeneidad de los pacientes con respecto a la edad, el tipo de dolencia (degenerativa, inamatoria, tumoral o traumtica), la clase de prtesis y los procedimientos quirrgicos empleados. No obstante, para el seguimiento teraputico y la apreciacin de la calidad de los resultados, la evaluacin es necesaria. A pesar de la relativa inadaptacin en cuanto a la estimacin de la fuerza muscular, la evaluacin funcional del hombro segn el ndice de Constant es la de mayor relevancia actual (Cuadro I). Conforme a distintos estudios y a los parmetros utilizados, la prtesis de hombro conere una notable ausencia de dolor (del 80 al 95% de los casos), pero a veces con limitacin funcional. La indicacin correcta del tipo de prtesis y el adelanto permanente de las tcnicas quirrgicas permite advertir, sin embargo, que hoy en da la calidad funcional ha mejorado de forma considerable.

Tras descartar una complicacin (despegamiento, luxacin, algodistroa), la kinesiterapia se adapta, si bien rara vez se interrumpe: a veces basta con disminuir de forma clara el trabajo activo, y proseguir con la sedacin local y las movilizaciones pasivas suaves, tratando de no provocar dolor para poder sortear un escollo un tanto difcil. Si a pesar de adaptar la rehabilitacin el dolor persiste, es totalmente razonable pensar en una ventana teraputica y detener el tratamiento durante 3 a 4 semanas, para luego reanalizar la situacin y volver a considerar, en la mayora de los casos, un nuevo tratamiento kinesiteraputico bien fraccionado y espaciado.

Complicaciones
Aparte de la infeccin, siempre posible aunque por fortuna excepcional, las complicaciones afectan al hueso y las partes blandas: el desprendimiento glenoideo es el ms frecuente, con luxacin o subluxacin humeral o sin ellas; algunas series comunican una rotura secundaria del manguito de los rotadores;
10

Conclusin
En este momento, la implantacin de una prtesis de hombro es una intervencin quirrgica limitada cuyas indicaciones se deben plantear con suma prudencia y su prctica depende de un equipo operatorio bien entrenado. La rehabilitacin se debe llevar a cabo en perfecta armona con el equipo quirrgico. Se

Kinesiterapia

Actualidades sobre la rehabilitacin en las prtesis del hombro

E 26-210-A-12

Cuadro I. Evaluacin funcional del hombro a partir del ndice de Constant.

Hombro derecho Subjetivo 35 puntos/100 Dolor ninguno leve moderado intenso 15 10 5 0 ...................................................................................................... Subtotal/15 Grado de actividad 1. Minusvala profesional u ocupacional (de 0 a 4 puntos) 2. Discapacidad para las actividades recreativas (de 0 a 4 puntos) 3. Dicultad para dormir (de 0 a 2 puntos) 4. Capacidad de trabajo con la mano (10 puntos) Talla Xifoides Cuello Cabeza Por encima de 2 4 6 8 10 ....................................................................................................... Subtotal 20 Objetivo 65 puntos/100 Movilidad activa Flexin: 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 0 2 4 6 8 10 Abduccin: 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 0 2 4 6 8 10 Rotacin externa: mano detrs de la cabeza, codo delante: 2 mano detrs de la cabeza, codo atrs: 2 mano sobre la cabeza, codo delante: 2 mano sobre la cabeza, codo detrs: 2 mano sobre la cabeza: 2 Rotacin interna: dorso de la mano sobre: muslo nalga sacro L3 D12 D7 0 2 4 6 8 10 ...................................................................................................... Subtotal/40 Fuerza muscular Abduccin esttica en kg 2 Medida con un dinammetro, la abduccin del brazo es de 90 en el plano de la escpula .......................................................................................................Subtotal/25 ndice de Constant ....................................................................................................... Total/100 Hombro izquierdo

------------------------------------

------------------------------------

----------------------

----------------------

------------------------------------

------------------------------------

----------------------

----------------------

-----------------------------

-----------------------------

trata de una rehabilitacin prolongada y fastidiosa cuya fase inicial requiere a menudo la atencin en un centro especializado. Segn el caso, a veces es preciso continuarla a lo largo del primer ao posterior a la operacin y con un ritmo acorde a las caractersticas evolutivas: hay que recordar que no se debe abandonar la rehabilitacin en caso de estancamiento en

los progresos (ventanas teraputicas y rehabilitacin ulterior a ritmo suave y no agresivo) y, a la inversa, no empearse en rehabilitar un hombro que responde mal al tratamiento. Sin embargo, en los ltimos aos, la mayor precisin de las indicaciones protsicas brind perodos postoperatorios menos prolongados y resultados funcionales ms satisfactorios.

Bibliograf a
[1] Alnot JY, Strube F. La chirurgie prothtique au niveau de lpaule. Kinsithr Sci 1993; 327: 41-47 [2] Boileau P, Walch G, Noel E, Liotard JP. Neer shoulder prosthesis: Outcome according to the shoulder disease. Rev Rhum [engl ed] 1994; 61: 537-547 [3] Boileau P, Liotard JP, Walch G. Que peut-on attendre de la prothse dpaule aujourdhui. Kinsithr Sci 1993; 321: 45-51 [4] Boileau P, Walch G, Liotard JP. tude radiocinmatographique de llvation active de lpaule prothse. Rev Chir Orthop 1992; 78: 355-364 [5] Breton G, Bovard M, Carzon J, Daniel F, Darnault A, Genty M et al. Principes de rducation et rsultats. propos de 44 prothses dpaule. Rev Rhum Mal Ostoartic 1989; 56: 877-881 [6] Breton G. Rducation des prothses dpaule : rsultats distance sur 42 prothses. Encycl Md Chir (Paris, France) 1991; 62: 39-41Instantans Mdicaux [7] Castel P, Pujades B. Rducation aprs prothse totale de lpaule. Cah Kinsithr 1988; 134: 66-76 [8] Compito CA, Self EB, Bigliani LU. Arthroplasty and acute shoulder trauma: Reasons for success and failure. Clin Orthop 1994; 307: 27-36 [9] Dines DM, Warren RF. Modular shoulder hemiarthroplasty for acute fractures: Surgical considerations. Clin Orthop 1994; 307: 18-26 [10] Egal V, Lericolais A. Rducation aprs prothse dpaule. Kinsthr Sci 1993; 327: 48-49 [11] Galeraud J. La prothse dpaule avec lambeau de deltode. Kinsithr Sci 1997; 366: 21-25 [12] Heuleu JN, Breton G, Courtillon A, Darnault A, Nakul M. La rducation des prothses dpaule : notre exprience partir de 28 cas. paule et mdecine de Reed. Collection : Pathologie locomotrice. Paris: Masson, 1994; 383-390 [13] Kenesi C, Tallineau C. Rducation des prothses totales dpaule. Journes de mdecine physique et de rducation. Paris: Expansion Scientique Franaise, 1992; 19-23 [14] Le Corre-Daniel E, Friat G, Moysan C, Le Bigot P. Prothses dpaule et rducation. J Radapt Md 1996; 16: 61-66 [15] Lee DH, Niemann KM. Bipolar shoulder arthroplasty. Clin Orthop 1994; 304: 97-107 [16] Meyer M. La rducation des prothses dpaule selon Hughes et Neer. Kinsithr Sci 1993; 323: 15-23 [17] Nerot C, Bombart V, Schernberg F. Ruptures massives de la coiffe des rotateurs intrt de la prothse inverse de P. Grammont. J ANMSR 1998; 48: 17-20 [18] Scheffer JC, Patte D.Prothses totales dpaule Encycl Md Chir 1987; (Elsevier SAS, Paris) Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-294, 8p [19] Walch G, Expert JM, Liotard JP. Les prothses totales dpaule. Cah Kinsither 1987; 128: 20-28

11