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AUTOREPORTE DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO Y SALUD DEL TRABAJADOR Instructivo: El presente cuestionario busca analizar las condiciones de salud

del trabajador y su relacin con el ambiente de trabajo, para adelantar acciones conjuntas con la empresa para su correccin y contribuir a prevenir los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Responda cada una de las preguntas marcando con una x su opcin escogida.

Identificacin del Trabajador: Nombre: ______________________________ Edad: ____Sexo: ___ E. Civil: ____ Seccin: ________________ Oficio: ______________ Antigedad en el cargo: _____________ Nmero de hijos: ____ lugar de procedencia: _________________ barrio: _________ ciudad: ____________ 1. Comit Paritario Cuenta la empresa con un Comit Paritario de Salud Ocupacional Realiza actividades de Prevencin, educacin y promocin Sabe ud. que es salud ocupacional 2. Brigadas de Emergencia Tiene su empresa brigadas de emergencia Sabe usted manejar un extintor Conoce usted las salidas de Emergencia Ha recibido alguna instruccin en primeros auxilios 3. Estilos de vida y Trabajo Saludable Practica Ud. algn deporte o hace ejercicio Consume con frecuencia alcohol y/o fuma cigarrillo Consume Ud. ms de 4 veces carne, pollo o pescado /por semana Conoce Ud. su peso y su talla Hace menos de 6 meses que consult al mdico 4.Dermatosis Ocupacional Presenta Ud. problemas de piel En manos uas En otras reas Ha notado que sus compaeros presenten lo mismo 5.Sistema Respiratorio Presenta tos con expectoracin o flema Siente dificultad para respirar Le silba el pecho cuando est respirando Ha notado que se aumente con el trabajo? En su ambiente de trabajo hay: Polvo. SI NO

Humos. Vapores. olores fuertes. 5. Factores de Riesgo: Hay en su puesto de trabajo: Ruido fuerte que le dificulte la comunicacin con compaeros Altas temperaturas Bajas temperaturas Iluminacin suficiente para hacer su tarea Existe ventilacin adecuada Maneja usted: Solventes. Gasolina. Pintura. Pegaste. Otras. Siente algn malestar cuando maneja estas sustancias? Trabaja Ud. con rayos X o sustancias radioactivas Trabaja Ud. en reas que puedan estar contaminadas con bacteria u otros microorganismos 6. Factores de Riesgo Ergonmico Tiene o ha tenido dolor de espalda o cuello Tiene o ha tenido dolor o molestias en hombros o manos Tiene o ha tenido dolor en piernas o nalgas Cree usted que estos dolores tienen relacin con su trabajo? 7. Factores de Riesgo Psicosociales Se siente contento con su trabajo Tiene dificultad en la comunicacin con sus compaeros y jefes? Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo? 8. factores de riesgos mecnicos Golpes Contusiones Fracturas Herramientas mal estado 9. Pausas activas 10. condiciones de seguridad demarcacin y sealizacin Uso de los EPP Botiqun con su dotacin