ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO

ATENCION DEL RECIN NACIDO CON ICTERICIA PATOLOGICA

PRESENTADO POR: Srta. Yanett Sonia Quispe Garay

INCIDENCIA DE ICTERICIA
65% de los RN en los primeros das de vida. 6,5% RNAT presentan Bi > 12,9mg/dl. 3% RNAT Bi > 15mg/dl. 10-20% de los < de 2500g Bi > 15 mg/dl.

VALORACIN
ICTERICIA PATOLOGICA: La ictericia es un concepto clnico que se aplica a la coloracin amarillenta de piel y mucosas debido a la alta tasa de bilirrubina circulante. HIPERBILIRRUBINEMIA: es un concepto bioqumico que indica una cifra de bilirrubina plasmtica superior a la normalidad.
Ictericia = expresin clnica de hiperbilirrubinemia. Aparece cuando se superan los 5mg/dl.

VALORACIN
FACTORES DE RIESGO: Existen factores cuya presencia incrementa el

riesgo de hiperbilirrubinemia:

Drogas tomadas durante el embarazo Antecedentes ictericia hermanos Antecedentes anemia hemoltica familiar Embarazo y parto: parto traumtico Edad gestacional < 35 semanas. Diabetes materna. Grupo y RH: padre y madre Bajo peso al nacimiento Alimentacin a pecho (Madre Rh(-) y RN Rh(+)) Hipotermia Fro Macrosoma Sexo masculino.

VALORACIN
MANIFESTACIONES CLINICAS: Coloracin amarillenta de la piel. Prdida de peso, hidratacin. Lesiones cutneas, colecciones hemticas. Orina colrica y heces a clicas: ictericia obstructiva. Pigmentacin amarilla de mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre. (difcil de detectar en nios de piel oscura).
Coloracin amarillenta de la esclertica. Coloracin amarillenta de encas Diferencia de color entre el rostro y las extremidades inferiores.

DIAGNSTICO
ANALISIS:
FISOPATOLOGIA: El recin nacido en general tiene una predisposicin a la produccin excesiva de bilirrubina debido a que posee:
Cuadro # 1. Factores que predisponen a la hiperbilirrubinemia neonatal Mayor nmero de eritrocitos Menor sobrevida del glbulo rojo Eritrocitos envejecidos en proceso de destruccin Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor circulacin entero-heptica) Insuficiente funcionalidad heptica Presencia de sangrados y hematomas

DIAGNSTICO
ANALISIS:FISOPATOLOGIA
BILIRRUBINA :
PRODUCCIN
PROBLEMA 1: AUMENTO DE LA PRODUCCION DE BILIRRUBINA. Deriva de la degradacin del grupo Hem, cuya mayor fuente es la hemoglobina eritocitaria. La destruccin de los glbulos rojos aporta el 75 % de la bilirrubina producida diariamente. Por cada gramo de hemoglobina que el organismo destruye se forman 35mg. de bilirrubina que deben ser eliminados. El 25 % restante es aportado por la eritropoyesis inefectiva (glbulos rojos. que se destruyen y no pasan a la circulacin.) Es un pigmento con una estructura plana o lineal, esto le permite comportarse como una sustancia lipofilica que atraviesa las membranas celulares de mltiples rganos.

DISTRIBUCION
Cuando la bilirrubina se acumula en el plasma, su baja solubilidad y lipofilia le permiten distribuirse en varios tejidos, entre ellos la piel, resultando entonces la ICTERICIA.

DIAGNSTICO
ANALISIS:FISOPATOLOGIA
TRANSPORTE Y CAPTACION HEPATICA
PROBLEMA 2: LIMITACIONES EN LA CAPTACION Y CONJUGACION La bilirrubina circula en el plasma unida a la albmina para llegar al hgado. Es captada por el hepatocito por dos protenas Y - Z . La bilirrubina unida a la albmina se llama BILIRRUBINA INDIRECTA O NO CONJUGADA

CONJUGACION
El proceso enzimtico de glucuronizacin, permite ser excretada por la bilis para su eliminacin final como BILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADA

TRANSPORTE INTESTINAL
PROBLEMA3: AUMENTO DE LA REABSORCION INTESTINAL BNC. O IND.
Conjugada llega al intestino eliminndose como estercobilina por la materia fecal. RN se reabsorbe transformndose de directa a indirecta penetrando nuevamente al torrente sanguneo.

TEORA DE LA ABUELA

CLASIFICACIN DE LA ICTERICIA
Ictericia Patolgica Aparece En las primeras 24 hrs. Despus de las 24 hrs. Ictericia Fisiolgica

Tipos Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta Hiperbilirrubinemia no conjugada o directa Bilirrubina excede 1.5 mg/dl o es mayor del 10% de la bilirrubina total Desaparece a los 7 das. Bilirrubina srica no excede de 12 mg/dl en el RN a trmino y 10 mg/dl en el RN pre-trmino

ICTERICIA FISIOLGICA (NEONATAL)

2do-3er da

BI Cordn Umbilical 1-3mg/dL Aumenta a un ritmo < 5mg/dL/24 horas. 2-3 veces mayor que adultos. 2do-4to da 5to-7mo da

Visible

Nivel mximo: 5-6mg/dL

Disminuye < 2mg/dL

10-14 das

Desaparece

CLASIFICACIN DE LA ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLGICA
Se considera cuando su momento de aparicin, su duracin, y las determinaciones seriadas de las concentraciones sricas de bilirrubina difieren notablemente de las observadas en la ictericia fisiolgica. Bilirrubina no conjugada Riesgo de Neurotoxicidad. Factores de riesgo. BS > 18mg/dL

- Ictericia Fisiolgica exagerada. - Hiperbilirrubinemia del RN.

CLASIFICACIN DE LA ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLGICA: IMPORTANCIA
Elevada incidencia de ictericia nuclear. BS > 20mg/dL en RN a trmino.

Neonatos Bajo Peso: Ictericia nuclear 10-12mg/dL

Asfixia Sndrome de distrs respiratorio Hipoglucemia Sepsis Hemorragias intraventriculares Meningitis

Recin Nacido Inmadurez = > Riesgo ictericia nuclear.

CLASIFICACIN DE LA ICTERICIA
ICTERICIA SECUNDARIA A LACTANCIA NATURAL
Aumento bilirrubina no conjugada 4to-7mo das.

Concentracin Mxima 10-27 mg/dL Tercera semana

Desciende gradualmente. Persiste 3-10 semanas.

5-b-pregnano-3 20-b-diol Beta Glucoronidasa cidos grasos de cadena larga Inhiben competitivamente la actividad conjugadora de la glucoroniltransferasa.

Interrupcin de lactancia. Aumentar frecuencia de tomas.

CLASIFICACIN DE LA ICTERICIA
ICTERICIA NUCLEAR (KERNICTERUS)
Sndrome neurolgico secundario a la acumulacin de bilirrubina no conjugada en las clulas cerebrales. Valor indeterminado: Tiempo y concentracin 20mg/dL BI Liposoluble Difusin: Captacin por albmina. Aumenta bilirrubina libre en plasma. Deterioro barrera Atraviesa.

CLASIFICACIN DE LA ICTERICIA
2-5 Das 7 das (RNPT) Fase temprana: Ictericia extrema Ausencia del reflejo de sobresalto Alimentacin o succin deficiente (dbil) Somnolencia extrema (letargo) Disminucin de reflejos tendinosos. Dificultad respiratoria.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Fase tarda (el sndrome neurolgico lleno): Hipoacusia de alta frecuencia Trastorno de movimiento Convulsiones. Brazos extendidos y rgidos en rotacin interna. Puos apretados. Rigidez muscular

Fase media: Llanto chilln Espalda arqueada con cuello muy extendido hacia atrs Abombamiento de fontanela. Contracciones faciales y de extremidades.

ENFERMEDAD HEMOLITICA INCOMPATIBILIDAD GRUPO ABO / RH

INCOMPATIBILIDAD ABO
2/3 casos Madre OIV y RN AII o BIII A-B o B-A prcticamente inexistente Forma leve TRATAMIENTO Fototerapia: < 24 hrs Bb no conjugada > 14mg/dl a 48hr Bb no conjugada > 15mg/dla 72 hr Exanguineotransfusin (ET) Bb total > 20mg/dL

ENFERMEDAD HEMOLITICA INCOMPATIBILIDAD GRUPO ABO / RH

INCOMPATIBILIDAD RH
1/3 casos Madre Rh(-) y RN Rh(+) Forma grave TRATAMIENTO Exanguineotransfusin (ET) Precoz: Hb cordn < 12g/dL, Bb total cordn > 5mg/dLy Tarda: Bbtotal > 20mg/dLo Bb total > 1mg/dL/h Fototerapia (posterior a ET): Bb conjugada < 4mg/dLy Hb> 14g/Dl Inmunoglobulinas EV
Frena ascenso y reduce necesidad de ET Evitara hemlisis

DIAGNSTICO: EXMENES COMPLEMENTARIOS

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA
Bb total y Bb no conjugada Protenas totales Albmina Hemograma(microesferocitos mximo 5%) Recuento reticulocitos(mximo 6%) Grupo y RH (materno y RN) Test Coombs indirecto y directo Sedimento Orina URC: ITU puede cursar con colestasia VDRL PCR Hemocultivo

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA Bb total y Bb conjugada (> 2mg/Dl o > 15% del total) GGTP ECO Abdominal Cintigrama biliar CPER Colangio resonancia Sonda duodenal Biopsia Heptica

EVALUACIN CLNICA

EVALUACION CLINICA
ANAMNESIS Grupo y RH: padre y madre Antecedentes ictericia hermanos Antecedentes anemia hemoltica familiar Embarazo y parto: partotraumtico Alimentacin Precisar momento aparicin ictericia y velocidad ascenso Bb

EVALUACIN CLNICA
Hiperbilirrubinemia Indirecta Hiperbilirrubinemia Directa

Caracteriza Pigmentacin amarillo claro de piel y mucosas

Caracteriza Pigmentacin amarillo Parduzco o verdnico

ZONAS DE KRAMER
Zona ictrica
I II III Cara Trax Abdomen / muslos

Bilirrubina esperable
<5 mg/dl 5 - 12 mg/dl 8 16 mg/dl

IV
V

Piernas
Pies

10 - 18 mg/dl
> 15 mg/dl

ZONAS DE KRAMER: Progresin ictericia desde cefalocaudal a medida que los niveles de Bb aumentan. Evaluar con luz natural

TRATAMIENTO
Fototerapia
1.-Eficacia: Tipo de luz: intensidad, espectro Distancia a la que se coloca del nio (30-40cm) rea expuesta Tiempo exposicin (habitualmente no menos de 18 24h) 2.-Efectos secundarios: Prdida de agua, sobre todo el RNPT. Sobrecalentamiento. Conjuntivitis, ulceras. Eritrodermia. Afectivo: separacin de la madre 3.-Blanqueala piel : En tiempo relativamente corto ( 12h ) No traduce los niveles sricos de Bi Contraindicada si predomina Bi Directa.

TRATAMIENTO
Fototerapia
RECOMENDACIONES
Colocar al RN a 20-30 cm de la Luminoterapia. Mantener proteccin plstica o acrlica Contar como mnimo con 6 focos Verificar que todos los focos funcionan. Evitar focoterapia. Medir peridicamente la eficacia de los focos. Exponer la mayor superficie corporal a la luz. Continuar en lo posible la ingesta oral Proteger los ojos

TRATAMIENTO
Exanguinotransfusin
1. TIPOS SANGRE Rh: OIV Rh(-) ABO: OIV y Rh compatible 2. PREPARACION Fresca (minimiza prdida factores coagulacin y plaquetas ) Citrada Heparinizada 3. ADMINISTRACION Dosis: 180mL/kg Duracin: 1 1h Va: Vena umbilical (aporte) / Arteria umbilical (desecho) 4. INTERRUPCION Muy irritable Desaturacin importante Arritmia Apnea o cianosis Hipoerfusin extremidades Shock

COMPLICACIONES Vasculares: embolias, trombosis, ECN Cardiacas: arritmias, sobrecarga volumen, PCR Metablicas: hiperK+, hiperNa+, acidosis, hipoglicemia Hemorragias: sobre heparinizacin, trombocitopenia Infecciones: bacterianas, virales Iatrogenia: perforacin vena umbilical Otros: hipotermia, poliglobulia, anemia

TRATAMIENTO
Exanguinotransfusin
RN bajo radiador para mantenerlo caliente. Se cateteriza la vena umbilical Se conecta el catter a un equipo de exanguinotransfusin a travs de tubos que van hacia un recipiente de desecho y hacia una bolsa de sangre donada. stas se conectan por medio de una vlvula de paso de cuatro vas, a la cual tambin se une la jeringa utilizada para extraer y reemplazar la sangre del nio. Lentamente, se extrae la sangre del nio y se inyecta el plasma o sangre fresca precalentada. Despus de la transfusin, dejar un catter umbilical, por sise necesite repetir el procedimiento en unas pocas horas.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ALBMINA A 1g de albmina se unen 8.2 mg de bilirrubina Administracin de albmina sin sodio 1g/kg Incrementa eliminacin de bilirrubina Antes de exanguinotransfusin Gluconato de Calcio Aplicacin durante exanguinotransfusion.

FENOBARBITAL

Favorece la conjugacin y la excrecin de bilirrubina.

Limita desarrollo de Ictericia Fisiolgica Madre: Nio: 90mg/24 horas antes del parto. 10mg/kg/24horas , al nacer.

Reduce niveles de bilirrubina. COMPLICACIN: Eritema transitorio (fototerapia) INMUNOGLOBULINAS 500mg/Kg

PROTOPORFIRINA ESTNNICA (Sn) Inhibe la conversin de la biliverdina en bilirrubina por mediacin de la hemooxidasa.

MANEJO HIPERBILIRRUBINEMIA

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

CUIDADOS PRIMARIOS
RN con ictericia > de 24 hrs

SI Evaluacin Clnica Cfalo caudal

Se extiende ms all: De la zona 1: entre 24 y 48 hrs de vida postnatal De la zona 2: entre 48 y 72 hrs. De la zona 3: despus de las 72 hrs.

NO Alta y evaluacin en 24-48 hrs.

CUIDADOS BSICOS Y ESENCIALES

Bsqueda de otros signos y sntomas Bilirrubina total y fraccionada Hematocrito Test de Coombs directo

Hiperbilirrubina Directa

Hiperbilirrubina Indirecta

Exmenes auxiliares para Diagnstico etiolgico

CUIDADOS INTENSIVOS Manejo en nivel especializado para diagnstico Etiolgico y tratamiento

Fototerapia y/o exanguino transfusin (segn edad y peso)

ALTA

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA REEMERGENCIA

Confianza exagerada en la evaluacin visual Apoyo insuficiente e incorrecto a la lactancia materna Falta de seguimiento y evaluacin apropiada Desinters del personal de salud Informacin inadecuada a los padres y no respuesta a sus preguntas Manejo de la ictericia neonatal considerada todava como rutina Restar importancia a la ictericia presente en las primeras 24 horas No reconocer la ictericia clnica y documentar su severidad antes del alta No evaluar los factores de riesgo No aplicar estrategias preventivas para evitar la hiperbilirrubinemia severa No ofrecer tratamiento agresivo de la hiperbilirrubinemia severa

PLANEAMIENTO
Diagnstico de Enfermera Alto riesgo de lesin neurolgica R/C niveles elevados de bilirrubina en sangre. Objetivos Contribuir a disminuir los niveles elevados de bilirrubina en sangre Intervencin de Enfermera Evaluar factores de riesgo. Control de funciones vitales. Valorar la escala de glasgow. Valorar los resultados de laboratorio: hemograma, Hb, Hcto, bilirrubina total y fraccionada (directa e indirecta) incompatibilidad sangunea, etc. Adjuntar y registrar los resultados en la historia clnica. Comunicar al pediatra los resultados de laboratorio. Colaborar en los procedimientos a realizar (fototerapia), si el nivel de bilirrubina supera valores normales. Si el nivel de bilirrubina persiste alto 20mg/dl se realizara exsanguneo transfusin. Observar signos y sntomas Realizar registros de Enfermera. Indicador evaluativo Funciones vitales dentro de los valores normales. Bilirrubina dentro de los valores normales. Glasgow normal.

PLANEAMIENTO
Diagnstico de Enfermera Objetivos Intervencin de Enfermera Cubrir los ojos con lentes oscuros con el fin de evitar posibles daos en la retina. Controlar que la venda usado como protector ocular no se desplace. Limpieza ocular con suero fisiolgico y gasas estriles. Examinar ambos ojos en busca de signos de conjuntivitis y realizar anotaciones de enfermera. La fuente de luz debe colocarse a una distancia no mayor de 30 a 40 cm. Apagar la fototerapia y retirar el protector ocular para amamantar al nio. Solicitar bilirrubina de control durante el tratamiento con fototerapia. Suspender la fototerapia cuando la bilirrubina ha descendido 2 mg/dl o ms por debajo del nivel con el que se inici. Alto riesgo de Contribuir a lesin ocular por evitar dao en la efecto secundario retina. R/C el tratamiento de fototerapia.

PLANEAMIENTO
Diagnstico de Enfermera Objetivos Intervencin de Enfermera

Alteracin de la Contribuir a perfusin tisular corregir la anemia. R/C el intercambio de sangre (exnaguneo transfusin).

Control de funciones vitales. Preparar al paciente: NPO, lavado gstrico. Verificar el buen estado del equipo de transfusin, la sangre a administrar en cuanto a grupo, factor, fecha de extraccin y el volumen a administrar. Aplicar fototerapia con tiempo. Vigilar el volumen de sangre administrada, mediante regulacin de goteo.

PLANEAMIENTO
Diagnstico de Enfermera Objetivos Intervencin de Enfermera

Alteracin de las evacuaciones intestinales R/C el tratamiento de fototerapia.

Contribuir a normalizar las evacuaciones intestinales.

Alimentar con lactancia materna a libre demanda. Control de peso diario. Realizar balance hidroelectroltico estricto. Control de eliminacin y diuresis. Observar caractersticas y consistencia de las deposiciones. Educara los padres sobre el cuidado durante el proceso. Realizar una adecuada hidratacin con dextrosa segn sea necesario.

PLANEAMIENTO
Diagnstico de Enfermera Objetivos Intervencin de Enfermera

Alto riesgo de infeccin R/C trastornos de la integridad de piel y mucosas debido a la deficiencia inmunitaria del recin nacido.

Contribuir a disminuir el riesgo de infeccin.

Control de funciones vitales enfatizando la temperatura cada 2 horas. Administrar antibiticos segn indicacin mdica. Aplicar medidas de bioseguridad para todos los procedimientos invasivos. Mantener al recin nacido en lugares donde no hayan pacientes infectados o potencialmente infectados. Reducir al mnimo el manipuleo innecesario del recin nacido.

PLANEAMIENTO
Diagnstico de Enfermera Objetivos Intervencin de Enfermera

Lactancia materna ineficaz relacionado con la separacin madre-hijo

Contribuir a la permanencia de la lactancia materna efectiva.

Orientar a la madre la importancia de la lactancia materna cada 2 3 horas durante este proceso. Proporcionar a la madre la oportunidad de la permanencia con el recin nacido para la lactancia materna.

RECOMENDACIONES
Determinar nivel de bilirrubina en primeras 24 horas de vida. Reconocer la limitacin de la evaluacin visual (piel oscura). Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad, riesgo de producir dao cerebral. Reconocer neonatos <38 semanas de gestacin. Educar a padres antes del alta. La luz solar ayuda a descomponer la bilirrubina, de modo que el hgado pueda procesarla ms fcilmente. (10min cerca a una ventana). Tratar cuando sea indicado, con fototerapia, recambio sanguneo.

CONCLUSIONES
Han disminuido casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacin profilctica de inmunoglobulina Anti-D. La administracin de fototerapia ha disminuido la prctica de Exanguinotransfusin. Tanto la fototerapia como la Exanguinotransfusin, siguen siendo los pilares del tto. El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicacin debido a ictericia temprana no detectada.