SNDROME DEL TNEL DEL CARPO

JAIRO LIZARAZO

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JAIRO LIZARAZO DEFINICI

s un sndrome clnico que se manifiesta por sntomas y signos de irritacin del nervio mediano en el tnel del carpo de la mueca.

Tabla 1. Condiciones asociadas con sndrome del tnel del carpo (STC). Diabetes Embarazo Artritis reumatoidea Hipotiroidismo Amiloidosis Acromegalia Infecciones por Mycobacterias Obesidad Artritis Fractura de Colles Uso de corticosteroides y estrgenos Labores manuales que requieran fuerza y repeticin

EPIDEMIOLOGA
El sndrome del tnel del carpo (STC) es muy comn. La prevalencia del STC sintomtico y electrofisiolgicamente confirmado es de aproximadamente 3% entre las mujeres y 2% entre los hombres, con un pico de prevalencia en las mujeres mayores de 55 aos de edad. Su incidencia es variable. Por ejemplo, en el Reino Unido se han reportado 61 casos por 100 mil habitantes por ao, con una tasa promedio de descompresiones de 56 por 100 mil habitantes por ao en 1996. En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de 346 casos por 100 mil habitantes por ao con un total de 144 descompresiones por 100 mil habitantes por ao en 1993. Estas tasas duplicaron las existentes en la dcada anterior. El STC tambin es comn en trabajadores de la industria liviana y mediana, cuyos trabajos involucran movimientos repetitivos de las manos. Los trabajadores que realizan movimientos de gran fuerza y muy repetitivos tienen mayor riesgo para desarrollar el sndrome. Existen condiciones mdicas que predisponen al STC, entre ellas estn: diabetes, artritis reumatoidea, embarazo, obesidad y enfermedad tiroidea (Tabla 1).

FISIOPATOGENIA
El tnel del carpo est localizado en la base de la mano, en contigidad con el surco distal de la mueca. Est rodeado en tres lados por los huesos del carpo, los cuales conforman un arco, y en el lado palmar por el retinculo flexor fibroso, o ligamento transverso del carpo. Nueve tendones flexores (dos que van a cada dedo y uno al pulgar) atraviesan el tnel del carpo, junto con el nervio mediano. El STC es causado por la presin elevada en el tnel del carpo; el aumento de la presin produce isquemia del nervio mediano, lo que lleva a la alteracin de la conduccin nerviosa y a la parestesia y el dolor consiguientes. Al inicio de su curso no se observan cambios morfolgicos en el nervio mediano. Los hallazgos neurolgicos

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son reversibles y los sntomas intermitentes. Los episodios prolongados o frecuentes de presin elevada en el tnel carpiano pueden resultar en desmielinizacin segmentaria y en sntomas ms constantes y severos, ocasionalmente con debilidad. Cuando la isquemia es prolongada se produce una lesin axonal y la disfuncin del nervio puede ser irreversible. En circunstancias normales la presin tisular dentro de un miembro es de 7 - 8 mm Hg. En el STC la presin a menudo es de 30 mm Hg, casi al nivel en el cual ocurre disfuncin nerviosa. Con la flexin o extensin de la mueca las presiones se pueden incrementar hasta 90 mm Hg o ms, lo cual puede provocar isquemia. El aumento de la presin dentro del canal es causado usualmente por una tenosinovitis inespecfica de los flexores. El tnel del carpo es generalmente ms pequeo en pacientes con STC que en controles. La compresin focal crnica de un tronco nervioso causa desmielinizacin focal por el estrs mecnico, deformando las lminas de mielina. La isquemia tambin tiene su rol en el STC y se le responsabiliza de las parestesias intermitentes que ocurren en la noche o con la flexin de la mueca. Sin embargo, frecuentemente, el STC respeta tanto la funcin autonmica como sensorial de las fibras nerviosas pequeas que son sensibles a la isquemia. Este hallazgo seala un rol ms importante para la desmielinizacin compresiva que para la isquemia.

Los signos del STC son: debilidad de la abduccin del pulgar o msculo abductor pollicis brevis (APB), prdida de la sensibilidad en la distribucin del nervio mediano, reproduccin de las parestesias o de dolor en la distribucin del nervio mediano mediante la presin o el golpe sobre el nervio mediano en la mueca (signo de Tinel) o mediante la maniobra de Phalen; que consiste en mantener la mueca flexionada (maniobra directa) o extendida (maniobra inversa) durante 30-120 seg. El valor diagnstico con una sensibilidad entre 25-60% y una especificidad entre 67-87%. La maniobra de Phalen tiene valores de sensibilidad y especificidad de 40 a 80%. El signo de la sacudida rpida (flick sign) tiene una buena sensibilidad y especificidad. Se busca preguntando primero al paciente si se despierta en las noches con adormecimiento o dolor. Si el paciente responde afirmativamente, se le pregunta por lo que hace. Si el paciente mueve rpidamente o sacude la mano (sin que se la haya pedido la demostracin) se considera un signo de la sacudida rpida positivo. Ocasionalmente, el dolor se puede extender proximalmente hasta el hombro. Los pacientes con STC tiene la fuerza muscular proximal y los reflejos normales.

ELECTROFISIOLOGA
Los estudios electrofisiolgicos son de gran ayuda en el diagnstico del STC. Aunque algunos grupos quirrgicos sostienen que el diagnstico clnico es suficiente, en general existe acuerdo en que los estudios electrofisiolgicos junto con la clnica son la regla de oro en el diagnstico del STC. Estudios de neuroconduccin En el laboratorio de neuroelectrofisiologa el nervio mediano se puede evaluar fcilmente. Existen varios estudios para examinar la porcin distal del mediano. La meta de estos estudios es demostrar una

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas caractersticos del STC son: adormecimiento y parestesias en la distribucin del nervio mediano, adormecimiento y dolor nocturnos, debilidad en el agarre, dejar caer las cosas fcilmente, empeoramiento de los sntomas con el uso de la mano (por ejemplo cuando se conduce un vehculo y en el trabajo de la industria liviana y mediana).

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lesin distal del nervio mediano y excluir otras patologas perifricas que pueden producir sntomas similares, especialmente la neuropata proximal del mediano, la radiculopata C6 y C7 o las lesiones del plexo braquial. En la mayora de los casos existe desmielinizacin en el sitio de la lesin y en los casos mas severos se puede demostrar prdida axonal secundaria. En los casos moderados y severos los estudios rutinarios de conduccin sensorial y motora fcilmente demuestran una disminucin significativa de la velocidad de conduccin en el segmento a travs de la mueca, que se refleja como una prolongacin de la latencia distal. En los casos severos en donde existe bloqueo de la conduccin en la mueca o prdida axonal secundaria, las amplitudes de los potenciales sensoriales y motores estn disminuidas. Se ha demostrado en varios estudios que la velocidad de conduccin est ligeramente disminuida en el antebrazo en pacientes con STC. Generalmente, el grado de disminucin es leve, con velocidades en el rango de 45 50 m/s. Probablemente, esta lentificacin es debida a bloqueo de las fibras de conduccin mas rpidas en la mueca y es secundaria a la desmielinizacin. Debido a que las fibras nerviosas que conducen mas rpido producen una respuesta en el APB, las velocidades medidas en el antebrazo slo reflejan un grupo de fibras ms lentas del nervio mediano. Siempre es necesario evaluar, al menos, un nervio sensorial y motor adicional para asegurar que las anormalidades observadas en el mediano no representen una plexopata braquial o una polineuropata. Hay que recordar, que los pacientes con polineuropata son ms propensos a desarrollar neuropatas por atrapamiento. Los estudios de comparacin interna son necesarios, en estos casos, para confirmar si el enlentecimiento distal del nervio mediano est fuera de proporcin para lo esperado dentro de una polineuropata. Un 10-25% de los pacientes tienen estudios rutinarios normales. Los estudios de comparacin interna utilizando un nervio

adyacente de similar longitud y tamao, son muy tiles para establecer el diagnstico. El preferido es el cubital, aunque el radial tambin puede servir para este propsito (Tabla 2). Se han descrito muchos estudios de conduccin sensorial para el diagnstico del STC (Tabla 2). Por aos los mdicos compararon las latencias sensoriales distales del ndice (mediano) y el meique (cubital) obtenidas a igual distancia. Sin embargo, esta prctica ha decado debido a que el dedo ndice tiende a estar menos afectado que el anular. Es ms, la distancia (12-14 cm) entre el sitio de estimulacin y el de registro tiende a diluir el efecto de cualquier desmielinizacin focal del nervio mediano. Debido a muchas limitaciones tcnicas no es posible, de manera confiable, identificar el sitio del bloqueo de conduccin o el proceso de lentificacin focal del nervio mediano en la mueca, usando estudios de conduccin nerviosa. Las latencias motoras distales prolongadas desde la mueca al msculo abductor pollicis brevis (APB) fueron la primera anormalidad descrita en el STC. Los estudios de conduccin nerviosa son menos sensibles que los estudios sensoriales para detectar el STC. Sin embargo, son tiles para determinar la extensin de la afectacin axonal, y tambin para detectar el caso ocasional en que se presenta una lentificacin a travs de la fibra motora. La sensibilidad de la latencia distal motora para detectar el sndrome del tnel del carpo ha cambiado con el tiempo. Cuando esta entidad fue reconocida por primera vez en las dcadas de los aos 50 y 60, la sensibilidad era del 70-80%. Sin embargo, con los mtodos de deteccin ms sensibles que tenemos hoy y con un nmero de casos menos severos referidos para electrodiagnstico, la sensibilidad de la latencia distal sola ha cado a un 40%. La conduccin motora se puede estudiar en el primero o segundo msculo lumbrical y comparar la latencia obtenida desde el segundo msculo interseo palmar, inervado por el nervio cubital (Tabla 2). Varios estudios han

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Tabla 2. Estudios de comparacin interna.

Estudio Modalidad Nervio Sitio de estimulacin Regin palmar mediana Regin palmar cubital Nervio mediano en la mueca Nervio mediano en la mueca Nervio mediano en la mueca Nervio radial en la mueca Nervio mediano en la mueca Sitio de registro Dist (cm) 8 8 11-13* 11-13 8-10* 8-10 8-10* Diferencia signicativa (ms) 0,4 0,5

Palmar mixto Sensorial al 4 dedo Sensorial al 1 dedo Lumbrical Interseo

Sensorial Sensorial

Mediano Cubital Mediano Cubital Mediano Radial Mediano

Nervio mediano en la mueca Nervio cubital en la mueca 4 dedo 4 dedo 1 dedo 1 dedo Lateral a la parte media del 3 metacarpiano (sobre el 2 lumbrical e interseo) Lateral a la parte media del 3 metacarpiano (sobre el 2 lumbrical e interseo)

Sensorial

0,5

Motor

0,5

Cubital

Nervio cubital en la mueca

8-10

* Para la estimulacin del mediano y del cubital o el radial se debe utilizar la misma distancia.

demostrado que esta tcnica puede ser ms sensible que el registro del APB y es tambin til cuando la respuesta en el APB es muy pequea o no se puede obtener debido a atrofia severa o a desnervacin. Las ondas F pueden estar anormalmente prolongadas en el STC, aunque este hallazgo no es muy determinante ni especfico para diagnosticar el trastorno. Electromiografa (EMG) La EMG se debe realizar para descartar radiculopata, especialmente cuando hay sntomas relacionados. La presencia de desnervacin en los msculos tenares sugiere una neuropata mas severa. La EMG es anormal en el 10 al 85% de los pacientes con STC, dependiendo de la severidad de los cambios en las neuroconducciones. La mayora de los laboratorios tienen un 20-30% de hallazgos anormales en la EMG con electrodo de aguja (para APB o el oponente, en el STC).

Estrategia diagnstica y validez de las pruebas electrodiagnsticas Es problemtico cuando se realizan mltiples estudios de conduccin en bsqueda de una sola anormalidad. Entre ms estudios se realicen es mayor la probabilidad de que por puro azar se obtenga un resultado falso positivo, aun en un control saludable. Por ejemplo, si realizamos cuatro estudios y encontramos una sola anormalidad, existe un 9,6% de probabilidad de que este resultado sea producto del azar; si se encuentran dos anormalidades, este valor disminuye a 0,4% y con tres o mas anormalidades la probabilidad del azar es <0,1%. La mejor manera de resolver este problema es realizar tres estudios sensoriales (parte medial de la palma de la mano, estudio al 4 dedo, estudio al 1 dedo) y combinar los resultados sumando las diferencias de las tres latencias. Este resultado es conocido como el ndice sensorial combinado (ISC) y tiene mejor sensibilidad y confiabilidad que los

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resultados aislados de una sola prueba mayores o iguales a valores del ISC por encima de 1,4 se consideran diagnsticos de STC. En algunos casos, las conducciones del mediano son tan normales que no requieren nuevos estudios. En otros casos, las anormalidades son tan notorias en un examen, que hacen innecesario realizar las otras pruebas. Se debe tener presente que hasta un 7% de los pacientes con STC tienen estudios electrodiagnsticos normales. Asignacin de grados a la severidad del STC Basados en los hallazgos electrodiagnsticos la severidad del STC se puede graduar de la siguiente manera:
Leve: latencias sensoriales prolongadas, pero respuestas presentes; latencias motoras normales.

comparativos seriados (cada 3-6 meses) si se quiere evaluar la mejora o el empeoramiento.

OTROS ESTUDIOS DIAGN

STICOS

En los ltimos aos se han introducido nuevas tecnologas en el estudio del STC. La tomografa computadorizada (TC), la resonancia magntica (RM) y la ecografa de alta resolucin se han utilizado como herramientas diagnsticas. Sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado ser superior a los estudios electrofisiolgicos y en la actualidad slo se utilizan como estudios complementarios.

LECTURAS RECOMENDADAS
[1] K ATZ JN. SIMMONS BP. Carpal tunnel syndrome. N Eng J Med 2002;346:1807-1812. [2] P RESTON DC. Distal median neuropathies. Neurologic Clinics 1999;17:407-424. [3] CHAN MH, W EI SJ, CHIANG HL, W ANG HM, HSIEH PF, HUANG SY. Comparison of motor conduction techniques in the diagnosis of carpal tunnel sndrome. Neurology 2002;58:1603-1607. [4] Practice parameter; electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: report of the AAEM, AAN and AAPMR. Neurology 2002;58:1589-1592. [5] W ITT JC, HENTZ JG, STEVENS JC. Carpal tunnel syndrome with normal nerve conduction studies. Muscle Nerve 2004;29:515-522. [6] W EE AS. Needle electromyography in carpal tunnel sndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol 2002;42:253-256. [7] BOONYAPIST K, K ATIRJI B, SHAPIRO BE, PRESTON DC. Lumbrical and interossei recording in severe carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2002;25:102-105. [8] K ILMER DD, DAVIS BA. Electrodiagnosis in carpal tunnel syndrome. Hand Clin 2002;18:243-250. [9] TAN FC. EMG secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2004. [10] G REENBERG SA, A MATO AA. EMG pearls. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2004

das.

Moderado: latencias motoras prolonga-

Severo: amplitud motora reducida y/o evidencia de desnervacin en la EMG.

Utilidad pronstica del estudio electrodiagnstico Los pacientes con resultados normales no mejoran sus sntomas con la ciruga. El 70% de aquellos clasificados como leves a moderados tienen completa resolucin de los sntomas. El 50% de los que tienen cambios severos van a mejorar con ciruga. La remielinizacin del nervio se completa usualmente seis meses despus de la ciruga. Sin embargo, las latencias pueden continuar prolongadas. Son de utilidad los estudios

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