Kinesiologia

MANUAL para la VALORACIN de la INCAPACIDAD TEMPORAL en las PATOLOGAS MS PREVALENTES
Edita: Direccin General de Ordenacin e Inspeccin. Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
Direccin Tcnica y Coordinacin: Dra. M Luz Trilla Surez. Mdico Inspector. Dra. Roco Garca Valriberas. Mdico Inspector. Subdireccin General de Inspeccin Sanitaria y Farmacutica.
Equipo de Trabajo: Dra. Roco Garca Valriberas. Mdico Inspector. Dra. Olga Herrando Picn. Mdico Inspector. Dra. Sonia Mateo Martn. Mdico Inspector. Dra. M Luz Trilla Surez. Mdico Inspector. Dra. Alicia Trujillo Gallego. Mdico Inspector. Da. Ana Isabel Cant Gallego. Enfermera Subinspectora.
Edicin: Primera, noviembre 2010. Depsito Legal: M-51.853-2010 Diseo, maquetacin: Caja Alta Servicios Editoriales (www.cajaalta.es). Imprime: BOCM.
Presentacin
Es para m una enorme satisfaccin, presentar el Manual para la valoracin de la Incapacidad Temporal en las Patologas ms Prevalentes, que ha sido elaborado por un grupo de trabajo de mdicos inspectores y enfermeros subinspectores pertenecientes a la Subdireccin General de Inspeccin Sanitaria y Farmacutica de esta Direccin General de Ordenacin e Inspeccin de la Comunidad de Madrid. Esta publicacin realiza un recorrido, a lo largo de sus ocho captulos, por las patologas que con ms frecuencia se encuentran entre los trabajadores en Incapacidad Temporal. Desde sus pginas se ha pretendido de una manera clara y concisa, sin dejar de tener en cuenta por ello el anlisis de las diferentes patologas desde el punto de vista clnico, recoger unas recomendaciones espec camente dirigidas al mdico inspector responsable ltimo de la gestin y control de la baja laboral. Este punto de vista de la Inspeccin Mdica, constituye una aportacin novedosa y le diferencia de otros manuales que ya existen publicados en la materia. Estoy seguro que ser de gran inters para los agentes implicados en el tema. Felicito desde aqu a todos los profesionales cuyo trabajo ha hecho posible el desarrollo de este proyecto.
Manuel Molina Muoz Director General de Ordenacin e Inspeccin
Introduccin
La enfermedad es algo que se encuentra presente en las diferentes etapas de la vida de una persona. El individuo que la sufre, si es adems un trabajador en activo, en muchos casos no puede desarrollar su trabajo mientras dura sta, por lo que es necesaria la existencia de una prestacin que asegure la asistencia sanitaria durante este periodo y que tambin compense (aunque sea en parte) el perjuicio econmico temporal (Incapacidad Temporal) que esto supone para el trabajador. Entre las prestaciones que otorga el sistema de Seguridad Social espaol se encuentra esta proteccin. El Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad (Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio) en su art. 128.1 lo de ne como tendrn la consideracin de situaciones determinantes de incapacidad temporal, las debidas a enfermedad comn o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y est impedido para el trabajo. Se debe tener en cuenta por tanto, para determinar la existencia de una incapacidad, el estado de salud de la persona y tambin las tareas que debe realizar en su puesto de trabajo. Lo fundamental en la valoracin mdica, es determinar si la alteracin de la salud que padece el trabajador le incapacita o no para realizar su trabajo y no slo la existencia o no de una enfermedad. No es posible realizar un buen control de la Incapacidad Temporal (IT) si no se tienen en cuenta los dos factores apuntados. Podemos encontrarnos as, con enfermedades o resultas de accidente, que an necesitando asistencia sanitaria no inhabilitan para el trabajo, no pudiendo reconocerse en ese caso la situacin de IT. Una de las causas de alta mdica, es la mejora que permite realizar el trabajo habitual. La e cacia y la e ciencia de esta prestacin debe medirse no slo por el alcance de la proteccin, sino tambin porque tales prestaciones sea disfrutada por sus legtimos destinatarios y no por otros. La carga que supone para los presupuestos de la Seguridad Social y su crecimiento constante son sin duda algunos de los factores que justi can la preocupacin de la Administracin y de los agentes sociales en el adecuado seguimiento y control de la prestacin. El lograr el mantenimiento de esta prestacin es importante para conseguir una proteccin integral del trabajador enfermo y estamos obligados tica y profesionalmente a hacer un buen uso de ella.
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La Declaracin de la Comisin Central de Deontologa de la OMC sobre tica y deontologa de los partes y certi cados de bajas y altas laborales en Atencin Primaria y Especializada y la funcin de los mdicos inspectores en su control y supervisin, publicado en la Revista OMC, agosto 2001, dice en su punto 4, que "el mdico tiene el deber, antes de darle el correspondiente parte de baja, de intentar comprobar mediante la exploracin fsica y reconocimiento del paciente la dolencia por l alegada para solicitar la incapacidad temporal an sabiendo que muchas de las causas ms frecuentemente alegadas como solicitud de baja laboral son de di cil comprobacin", as tambin el punto 5 seala "el mdico ha de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad, saber que es un gestor de recursos ajenos y que est ticamente obligado a conseguir el rendimiento ptimo de los medios que la sociedad pone a su disposicin (art. 6.1 del C.E.D.M) por lo que en su actuacin profesional siempre deber primar el principio de justicia sobre el de bene ciencia". Con respecto a la atencin especializada se indica que "estn ticamente obligados a compartir, sin ninguna reserva, sus conocimientos con los mdicos de atencin primaria en bene cio de los pacientes". Todas las actuaciones realizadas "deben tener carcter con dencial y respetarn el derecho a la intimidad de los pacientes". La inspeccin mdica es un elemento imprescindible en la gestin y control de la IT, por su posibilidad de acceso y relacin directa con todas las partes implicadas en ella (mdico emisor de la baja, Mutuas, INSS y trabajador). Es fundamental la coordinacin entre el mdico de Atencin primaria y el mdico inspector, que debe servir de apoyo y asesoramiento. Existen ya publicados un gran nmero de manuales que hacen referencia a las diferentes patologas desde el punto de vista clnico, y tambin otros que recomiendan unas determinadas duraciones estndar para cada una de ellas. Este, no es un manual enfocado a estndares o das de duracin, ya que aunque se tienen en cuenta, stos no incluyen muchos de los aspectos que pueden complicar la duracin de la baja como la saturacin del Sistema Pblico de Salud, la escasez actual de personal sanitario o el esquema de priorizaciones de las autoridades sanitarias, que hacen di cil el seguimiento y cumplimentacin de estos estndares por parte de los facultativos que los consideran demasiado tericos y fuera de la realidad sanitaria. Por eso este manual ha pretendido dar un paso ms y confeccionar unas guas clnicas o protocolos desde el punto de vista del mdico inspector que debe revisar el caso, sirviendo de apoyo clnico y legal al mdico de atencin primaria, consiguiendo as un trabajo de forma coordinada. Es esta coordinacin lo que realmente conseguir una mejora de la gestin de IT.
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Objetivo general
El objetivo de este manual es el de ser una herramienta concisa y til, para el manejo de los diferentes procesos de Incapacidad Temporal. Adems pretende lograr la aproximacin de criterios entre los agentes responsables de la gestin y control de esta prestacin, el apoyo para la seleccin de casos a revisar o citar y una puesta al da en los conocimientos clnicos y diagnsticos relativos a estas patologas.
Estructura general del manual

Se recogen en l algunas de las patologas ms prevalentes como causa de Incapacidad Temporal (IT), clasi cadas segn la CIE9-MC, entre las que se encuentran las siguientes: 1. Ansiedad y depresin. 2. Hernia inguinal. 3. Osteoartrosis. 4. Trastorno de la rodilla, lesiones de meniscos y ligamentos. 5. Trastornos del disco intervertebral y otros trastornos no especi cados de la espalda. 6. Tendinitis, sinovitis y tenosinovitis. 7. Trastornos de tejidos blandos y bromialgia. 8. Esguinces y torceduras de tobillo. Cada uno de estos epgrafes se desarrolla en un captulo independiente. Existe adems un apndice nal donde se incorporan unas tablas de exploracin de la movilidad para cada una de las articulaciones, con sus grados y maniobras de exploracin.
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Estructura de los captulos

Cada captulo tiene un primer epgrafe donde se recogen las patologas a las que se aplica, las exclusiones y una pequea de nicin si se considera necesario. Le sigue un algoritmo, resumen de los pasos a seguir en la toma de decisiones para la correspondiente patologa. Despus, se mencionan los puntos clave para la valoracin de la IT en la patologa correspondiente (evaluacin clnica, exploracin, evolucin, pruebas complementarias y tratamiento), con un apartado especial de la manera de realizar la valoracin desde el punto de vista de la Inspeccin Mdica. Constituyen tambin unos apartados independientes los de cundo proponer el alta? y En qu momento hay que hacer un informe propuesta? cuando se considere que es candidato a una Incapacidad Permanente (IP). Cada uno de los captulos concluye con un anexo donde se resumen de forma muy esquemtica las patologas responsables de los diferentes diagnsticos.
ndice
1. Ansiedad y depresin ..................................................................................................................................... 11 2. Otros trastornos de tejidos blandos ( bromialgia).................................................... 35 3. Osteoartrosis............................................................................................................................................................. 53 4. Trastornos del disco intervertebral. Otros trastornos de regin cervical. Otros trastornos no especi cados de la espalda ................................. 67 5. Trastorno interno de la rodilla. Lesiones en meniscos y ligamentos ............................................................................................................................................................ 85 6. Tendinitis, sinovitis y tenosinovitis ............................................................................................... 99 7. Torceduras y esguinces de tobillo y pie ................................................................................... 119 8. Hernia inguinal ...................................................................................................................................................... 127 9. Apndice nal. Grados de movilidad, maniobras y exploraciones de las principales articulaciones....................................................................................................... 133 10. Bibliografa ................................................................................................................................................................. 147
ANSIEDAD Y DEPRESIN
1. ANSIEDAD Y DEPRESIN Patologas a las que se aplica

Las patologas seleccionadas corresponden a los siguientes cdigos de la Clasi cacin Internacional de Enfermedades (CIE-9MC):
300. Trastornos de ansiedad, disociativos y somatomorfos. 311. Trastornos depresivos (no clasi cados bajo otro concepto). Incluyen las siguientes entidades nosolgicas: Trastornos de ansiedad: trastorno de angustia, fobia social, fobia espec ca, trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo entre otros. Trastornos depresivos, la distimia y la depresin mayor. La patologa mental ms grave: el trastorno bipolar, la psicosis y la esquizofrenia, viene recogida en el anexo que se encuentra al nal de este captulo, como un breve recordatorio clnico.
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Algoritmo de actuacin en depresin/ansiedad en relaccin con IT (con antecedentes de otros procesos de IT por el mismo diagnstico).
Depresin mayor grave TOC grave Alta Al mes valorar la informacin disponible, citar y valorar
Depresin mayor moderada TOC moderado
Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes
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Continuar en IT, nueva valoracin segn el informe de salud mental Reevaluar cada 3 meses con informacin disponible
Depresin mayor leve Distimia Crisis angustia T. angustia generalizado T. mixto ansioso depresivo T. adaptacin T. estres agudo Fobia social Fobia espec ca T. por dolor T. de conversin Ansiedad/depresin por problemas laborales.
Propuesta de IP
Algoritmo de actuacin en depresin / ansiedad en relaccin con IT (sin antecedentes de otros procesos de IT por el mismo diagnstico).
1. ANSIEDAD Y DEPRESIN
Depresin mayor grave TOC grave Mejora No mejora Mejora
6 meses Informe de evolucin Psiquiatra/USM
Al mes de IT Contactar con MAP para tener informacin clnica Depresin mayor moderada TOC moderado No mejora Citar o valorar entre 1er y 2 mes No mejora
3 meses Informe de evolucin Psiquiatra/USM o CITAR Y VALORAR
ALTA
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Depresin mayor leve Distimia Crisis angustia T. angustia generalizado T. mixto ansioso depresivo T. adaptacin T. estres agudo Fobia social Fobia espec ca T. por dolor T. de conversin Ansiedad/depresin por problemas laborales. 12 meses paso a control INSS
Mejora
Reevaluar a los 3 meses con informacin SM Mejora
Puntos clave para la valoracin de la IT en la patologa psiquitrica

1) Evolucin de la clnica (progresin y desarrollo de la enfermedad). 2) Tratamientos realizados (posologa, cantidad de frmacos y tiempo de instauracin de los mismos frmacos) y e cacia. 3) Profesin del paciente. 4) Capacidad para enfrentarse con las tareas normales de la vida diaria.
Evaluacin clnica de la IT
1. Anamnesis
1.1 Antecedentes personales
Sucesos traumticos importantes. Consumo de txicos. Tratamientos o procesos psicopatolgicos previos. Ambiente socio-familiar (separacin, viudedad).
1.2 Tipo de trabajo

Tipo de trabajo que realiza en especial los trabajos con alto nivel de responsabilidad y concentracin. Averiguar si est en desempleo, hay problemas laborales, busca cambio de puesto de trabajo o si la empresa cambia de ubicacin.
1.3 Forma de inicio del proceso y contingencia

Forma de inicio: lenta y progresiva o aguda (crisis ansiedad, brote psictico). Averiguar si es posible el suceso desencadenante (personal, familiar, econmico, laboral).
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1.4 Sntomas clnicos (dependiendo del proceso)
Sueo (insomnio de conciliacin, pesadillas, despertares frecuentes, despertar precoz, hipersomnia). Apetito: anorexia, bulimia (repercusin ponderal). nimo. Sntomas de ansiedad (tensin motora, di cultad para relajarse, temblores, palpitaciones, opresin torcica, temores injusti cados). Alteraciones del carcter (irritabilidad). Fobias. Atencin (di cultad para concentrarse). Memoria (retencin, evocacin). Rumiaciones obsesivas. Apata, falta de inters, prdida de ilusin, llanto fcil. Sntomas psicticos. Repercusin en actividades diarias, ocio (abandono de a ciones, actividades domsticas, contactos socias). Importante determinar su repercusin en las actividades diarias, ocio.
1.5 Evolucin
Descompensaciones: Atenciones urgentes. Ingresos hospitalarios. Intentos de autolisis.
1.6 Medidas teraputicas recibidas

Frmacos y posologa. Psicoterapia de apoyo.
2. Exploracin
Descripcin de apariencia, conducta, actividad motora y actitud. El aspecto: cuidado, descuidado (es importante veri car pequeos detalles como pelo sin teir desde hace tiempo, uas con manicura o no, barba de muchos das).
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Alteraciones psicomotrices. Lentitud, agitacin, adopta posturas sin tono o est envarado y tenso, presenta tics, imitacin de movimientos. Humor. Deprimido, desesperado, irritable, ansioso, enfadado, expansivo, eufrico, vaco, culpable, humilde, ftil, autocontenido, asustado, perplejo. Afecto. Normal, constreido, embotado, plano. Expresin facial. Tono de la voz, uso de las manos, y el cuerpo, tipo de mirada, directa o evasiva, verborreco, responde con monosblabos, as como el contenido del relato, coherente o incoherente. Lenguaje. Discurso: uido, rpido, lento, en murmullos, poco comprensivo, entonado, verborreco, responde con monoslabos. Relato de los sntomas: coherente, incoherente. Pensamiento. Pobreza en las ideas o sobreabundancia de ellas, rpido o lento, bloqueos. En su contenido hay delirios, preocupaciones, obsesiones, compulsiones, fobias, ideas de suicidio, hipocondra. rea cognitiva. Consciente y orientado, memoria, concentracin, lectura, escritura, capacidad de clculo. Valoracin de las tareas propias de la vida diaria. Preguntar acerca de qu hace a lo largo del da, si sale de casa para pequeos recados o recoger a los nios del colegio, hacer la compra, ir a lavar el coche, ir al supermercado, conducir, sale los nes de semana, solo o con la familia o con amistades, es capaz de conducir en trayectos conocidos, mantiene hbitos de deporte o acude al gimnasio o mantiene tareas intelectuales (estudiar una oposicin, seguir un curso). Observar si el paciente es capaz de seguir la conversacin con normalidad, se mantiene alerta o no, tambin es importante observar si atiende alguna llamada del mvil y cmo lo hace. Averiguar si le gusta su trabajo, si mantiene buena relacin con compaeros, jefes, pareja, amigos, familia.
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1. ANSIEDAD Y DEPRESIN Valoracin de la IT en la depresin y la ansiedad desde el punto de vista de la inspeccin mdica
Se realiza en funcin de: 1) Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autnoma. 2) Disminucin de la capacidad laboral. 3) Ajuste o concordancia con la sintomatologa de la enfermedad.
Capacidad para llevar una vida autnoma

a) Relacin con el entorno (comunicacin, manejo de la informacin general, uso del telfono, relacin social, comportamiento de su entorno prximo y desconocido, aspecto fsico y vestimenta, capacidad psquica de dirigir el movimiento, uso de transporte, realizacin de encargos, tareas del hogar, manejo del dinero, actividades de ocio y, en general, la capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento crtico de su actividad y de la actividad de otros). b) Realizar actividades de cuidado personal (desplazamiento, comida, aseo, vestido, evitar lesiones y riesgos).
Capacidad laboral
a) La disminucin en el mantenimiento de la concentracin, en la continuidad y en el ritmo de las tareas. Esta funcin supone que es capaz de nalizar las tareas en un tiempo razonable. b) El fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes como tomar decisiones, planicar y nalizar a tiempo los trabajos, interactuar con jefes y compaeros, lo que puede provocar deterioro o descompensacin en el sujeto que, puede manifestarse como retraimiento y/o evitacin de dichas circunstancias.
Ajuste o concordancia de la sintomatologa con la enfermedad

Valorar si la clnica referida por el paciente est de acuerdo con el diagnstico emitido as como, si la respuesta al tratamiento prescrito es la adecuada.
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Cundo proponer el alta?

Hay que tener en cuenta a la hora de tomar esta decisin que el 80% de los casos de distimia y depresin leve han mejorado a los 2 meses del tratamiento. Los datos de mejora son: la recuperacin de la capacidad de disfrutar de las actividades que antes sola realizar, el mantenimiento de relaciones sociales y de la capacidad de concentracin (por ejemplo, una persona deprimida no podr estudiar las asignaturas de una carrera o preparar una oposicin o ser capaz de leer un libro y recordar de qu se trata). Otro dato orientativo frente a una opcin de alta o de mantenimiento de la baja es el nmero de frmacos con el que est tratado, si se han hecho cambios o ajustes por no responder a ellos y si la pauta medicamentosa es estable desde hace 1 mes como mnimo. En la patologa depresiva la valoracin del puesto de trabajo lo que se tiene que considerar es, si en su trabajo se requiere o tiene gran carga intelectual, precisa capacidad de atencin y de concentracin, de relacin con compaeros y si tiene posibilidad de lesionarse a s mismo o a terceros. Por ello, son ms vulnerables las profesiones que tienen que tomar decisiones, interactuar con el medio y con el entorno (directivos, empleados de banca, responsables de personal, profesores, mdicos, pilotos, conductores de transporte pblico), que aquellas que no tienen estos requerimientos (empleadas de hogar, limpieza, vigilantes, administrativos, cajeras, dependientas, reponedoras, construccin). Es importante precisar por qu se ha dado, para qu, con qu lmites y qu se espera con la baja en este grupo concreto de patologas. Sirve tambin al paciente para tener un referente en el tiempo y colocarle en una posicin ms activa frente a sus problemas. Muy importante es la interaccin con el mdico de familia, psiquiatra y psiclogo. Tener criterios comunes de actuacin y pautas claras, ayuda a todos. No es infrecuente ver diagnsticos de depresin mayor cuyo tratamiento es uoxetina 20 mg /da. En este caso y tras nuestra exploracin y anamnesis, merece la pena contactar con el psiquiatra y valorar el caso entre ambos o remitirle por escrito nuestra impresin (junto con los datos de exploracin) para que lo con rme o nos indique otros datos clnicos que justi quen su posicin.
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En el caso de plantear alta laboral, conviene programarla (2 3 semanas), dando tiempo al paciente de plani car su vuelta a la normalidad. El paciente podr necesitar continuar con visitas a su psiquiatra y/o psiclogo, pero ello no va a justi car que permanezca en situacin de baja, sino que requiere mantener un apoyo.
En qu momento hay que hacer un informe propuesta?

Ante la persistencia en el tiempo de sntomas graves y/o una pauta farmacolgica alta y mantenida, con mala respuesta a diferentes tratamientos y necesidad de ajustes. Ante sntomas como el mantenimiento de aislamiento social, intentos autolticos que han requerido ingreso hospitalario, cronicidad y repeticin de los cuadros. Siempre tiene que ir documentado con un informe del psiquiatra (que incluya datos clnicos), con el informe del psiclogo si ha actuado y una descripcin del puesto de trabajo (lo har la empresa). Por parte de la inspeccin es importante referir los episodios previos de baja laboral por este motivo y nuestra opinin respecto a la capacidad laboral del paciente.
Factores ajenos a la enfermedad que in uyen en la incapacidad temporal

Es muy habitual que el paciente nos indique como inicio de su patologa una mala relacin laboral y que lo denomine acoso laboral. En estos casos hay que clari car posiciones: El acoso laboral, no es un diagnstico clnico y solo tiene solucin a travs de una demanda judicial. En el caso de existir sintomatologa, los signos clnicos que presenta van a ser, frecuentemente, de ansiedad y/o depresin asociada. La posicin ms adecuada de la Inspeccin es esperar a que el tratamiento haga su efecto, por tanto, no ms de 2 meses, y dejar claro al paciente que se trata de toda la ayuda que se le puede ofrecer, ya que en su entorno laboral y en cmo las personas se relacionan con l no podemos actuar, sabiendo que la nica va de resolucin es la judicial. Es muy conveniente que se pacte, desde el principio, el tiempo de duracin de la IT y se cumplan los plazos por la Inspeccin y el MAP. El MAP tambin tiene que conocer y participar de este pacto.
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Anexo I/I: Trastornos depresivos

Introduccin
Nos vamos a centrar en dos entidades principales: la distimia y la depresin. El trastorno bipolar, aunque se incluye en los trastornos depresivos, no tiene cabida en este manual. Se caracterizan por un estado de nimo bajo que puede acompaarse de otros sntomas clnicos, provocan malestar o deterioro del funcionamiento social, laboral y/o acadmico del sujeto. El sndrome depresivo puede producir sntomas en la esfera afectiva, cognitiva, conductual y somtica. Teniendo en cuenta que tanto para el diagnstico como para la evolucin del cuadro nos orientamos por los datos clnicos, primero se describe depresin mayor en sus diferentes grados, lo que nos permite repasar los sntomas de forma completa y despus se describe la distimia.
Qu es la depresin mayor o depresin unipolar?

La depresin mayor es una enfermedad seria cuyos sntomas incluyen humor deprimido, falta de inters por la vida, molestias fsicas, cambios en los patrones de alimentacin y sueo, as como pensamientos y movimientos ya sean lentos o agitados. La depresin mayor no es una tristeza pasajera, si no se trata, los sntomas pueden durar semanas, meses o aos, por el contrario un tratamiento adecuado puede ayudar a la mayora de las personas que sufren de depresin. Afecta aproximadamente el 5% de la poblacin y su incidencia es el doble en mujeres que en hombres. Con frecuencia, la depresin mayor comienza entre los 15 y 30 aos de edad, pero tambin puede presentarse en nios y ancianos.
A.1 Cules son los sntomas de la depresin mayor?

El comienzo del primer episodio de depresin mayor podra no ser obvio si es gradual o leve, pero la persona por lo general comienza a comportarse y a pensar de una manera muy diferente a lo usual. Frecuentemente los sntomas incluyen: nimo muy triste con tendencia al llanto o irritable que no mejora. Cambios muy notables en el patrn de sueo, apetito y energa.
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Di cultad para pensar, concentrarse y recordar (fallos de memoria). Movimientos fsicos lentos o agitacin poco usual. Falta de inters (apata) o placer en las actividades que antes sola disfrutar (anhedonia). Sentimiento de culpa, de no valer nada, de desesperanza y de un gran vaco. Ideas repetidas sobre el suicidio o la muerte. Malestares fsicos constantes que no responden al tratamiento, por ejemplo, dolor de cabeza, molestias digestivas y dolor crnico. Cuando se presentan varios sntomas de depresin que duran ms de dos semanas y di cultan la realizacin de las actividades diarias, la persona necesita tratamiento.
A.2 Criterios clnicos para el diagnstico de un episodio depresivo mayor

Es importante descartar una enfermedad orgnica. Una vez descartada esta es necesaria la presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de al menos 2 semanas para establecer el diagnstico: 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Este criterio es imprescindible. 2. Disminucin del inters por las cosas (apata) o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades (anhedonia). 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da. 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan espec co (tentativa de suicidio) o un plan espec co para suicidarse.
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A.3 Grados clnicos

Podemos encontrar episodios leves, moderados o graves (con o sin sntomas psicticos): Episodio depresivo leve nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnstico de nitivo, adems de al menos dos del resto de los sntomas enumerados anteriormente. Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los sntomas y tiene alguna di cultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo. Episodio depresivo moderado Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos descritos para episodio depresivo leve as como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los dems sntomas. Es probable que varios de los sntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial, si son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes di cultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica. Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es probable que la prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave. Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, y adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la agitacin o la inhibicin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sntomas con detalle.
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En estos casos est justi cada una evaluacin global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede estar justi cado hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas. Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy limitado. Episodio depresivo grave con sntomas psicticos Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en el anterior, y en el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposicin. La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especi carse como congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
B. Qu es la distimia?
La distimia, tambin llamada trastorno distmico, se de ne como un tipo de trastorno afectivo o del estado de nimo que a menudo se parece a una forma de depresin grave (clnica) menos severa, pero ms crnica. Afecta al cuerpo, al estado de nimo y a los pensamientos. Puede afectar tambin o alterar radicalmente la alimentacin, el sueo y la manera de pensar, pero no es lo mismo que sentir tristeza o estar decado, ni tampoco es indicio de debilidad personal, ni constituye un estado que pueda disiparse o modi carse a voluntad. Las personas que sufren una enfermedad depresiva no pueden simplemente "recobrar el nimo" y reponerse.
B.1 Cules son los sntomas de la distimia?

Son menos severos pero ms crnicos que los de la depresin grave. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir: Tristeza, ansiedad o sensacin de "vaco" persistentes. Prdida de inters en actividades que antes se disfrutaban.
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Llanto excesivo. Mayor inquietud e irritabilidad. Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones. Disminucin de la energa. Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio. Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o desesperanza. Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma insu ciente o excesiva. Alteraciones en los hbitos del sueo. Aislamiento social. Sntomas fsicos que no ceden ante los tratamientos estndar (por ejemplo, dolor crnico, dolor de cabeza). Para un diagnstico de distimia, un adulto debe exhibir un estado de nimo deprimido durante al menos dos aos, junto con por lo menos otros dos sntomas de depresin (sealados arriba).
B.2 Cmo se diagnostica la distimia?

Como se ha comprobado que a menudo la depresin coexiste con otras condiciones mdicas, como cardiopata, cncer o diabetes, y tambin con otros trastornos psiquitricos como el abuso de drogas y la ansiedad, el diagnstico y tratamiento en las etapas iniciales son cruciales para la recuperacin. A menudo el diagnstico se hace despus de un examen psiquitrico o psicolgico minucioso, realizado por un profesional de la salud mental. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas mencionados. La proporcin entre las fases de depresin leve y los perodos intermedios de normalidad es muy variable. Los enfermos tienen a menudo das o semanas en los que re eren encontrarse bien, pero durante la mayor parte del tiempo (frecuentemente durante meses seguidos) se sienten cansados y deprimidos, todo les supone un esfuerzo y nada les satisface. Estn meditabundos y quejumbrosos, duermen mal y se sienten incapaces de todo, aunque normalmente pueden hacer frente a las demandas bsicas de la vida cotidiana.
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B.3 Complicaciones y pronstico
El 50% de los pacientes que han tenido un episodio depresivo mayor, probablemente tendrn otro episodio al cabo de un tiempo. En un 25-30% de los casos pueden mantenerse sntomas residuales y un deterioro social u ocupacional. La tendencia a la cronicidad de estos casos se favorece por: El nmero, severidad y duracin de cada episodio depresivo. La personalidad del paciente. La comorbilidad con otros trastornos psiquitricos o somticos. El contexto social, familiar, laboral que rodea al paciente. Tambin va a incidir negativamente cuando el tratamiento no funciona y se tienen que hacer muchos ajustes o cambios de medicamentos en el paciente.
B.4 Tratamiento
El tratamiento requiere de 2-3 semanas para comenzar su efecto. Tras la estabilizacin se puede mantener hasta 6 meses para evitar las recadas, lo que no implica que se tenga que mantener la IT.
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Anexo II/I: Trastornos de ansiedad

Crisis de angustia o de pnico
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro o ms de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos: 1. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca. 2. Sudoracin. 3. Temblores o sacudidas. 4. Sensacin de ahogo o falta de aliento. 5. Sensacin de atragantarse. 6. Opresin o malestar torcico. 7. Naseas o molestias abdominales. 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. 9. Sensacin de irrealidad o despersonalizacin (estar separado de uno mismo). 10. Miedo a perder el control o a volverse loco. 11. Miedo a morir. 12. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo). 13. Escalofros o sofocaciones. Es intermitente, paroxstica y le caracteriza su gran intensidad. Las crisis duran entre 5 y 20 minutos, en los periodos de intercrisis el grado de ansiedad es leve. El sntoma cardinal de las crisis de angustia es la hiperventilacin aguda, cuyos signos y sntomas desaparecen tras un tratamiento farmacolgico. Los tratamientos conductuales de entrenamiento en la respiracin son muy e caces. Para su diagnstico se requiere que las crisis se repiten con cierta regularidad y frecuencia. Pueden adems aparecer acompaando muchos trastornos de ansiedad, trastorno por angustia, fobia social, fobia espec ca, trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo. Hay tres tipos de crisis de angustia: Inesperadas, no relacionadas con estmulos situacionales: el inicio de la crisis de angustia no se asocia a desencadenantes ambientales, es decir, aparecen sin motivo aparente.
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Situacionales, desencadenadas por estmulos ambientales: exponerse o anticiparse a un estimulo o desencadenante ambiental. En relacin con una situacin determinada, al exponerse a ciertos estmulos o desencadenantes ambientales, pero no sucede siempre. El diagnstico de trastorno de angustia (con o sin agorafobia) requiere la presencia de crisis de angustia. Existe una alta comorbilidad con otros trastornos psiquitricos: Trastorno depresivo mayor (50-60%). Fobia social (15-30%). Trastorno obsesivo-compulsivo (10%). Fobia espec ca (10-20%). Trastorno de ansiedad generalizada (25%). Tratamiento Farmacolgico en asociacin con psicoterapia cognitivo-conductual. En general a dosis crecientes hasta controlar la aparicin de las crisis. Importante: la medicacin benzodiacepinica puede tener efecto sobre los re ejos y la atencin, sobre todo al principio del tratamiento por lo que en el caso de que utilice maquinara peligrosa, hay que valorar si puede permanecer en el mismo puesto de trabajo. La mayora de los pacientes mejoran de forma espectacular con el tratamiento, tanto de los sntomas de angustia como en los sntomas agorafbicos.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Es la ansiedad persistente la mayor parte de los das durante varias semanas y no est relacionada con ninguna circunstancia en particular. Los pacientes se preocupan constantemente por asuntos triviales, sienten temor y anticipan lo peor. Al individuo le resulta difcil controlar este estado constante de preocupacin. La tensin muscular, la incapacidad para relajarse, la di cultad de concentracin, el insomnio, la irritabilidad y la fatiga son signos caractersticos de la ansiedad generalizada. El afectado suele tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das: a) Aprensin (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al lmite", di cultades de concentracin, etc.). b) Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensin, temblores, incapacidad de relajarse). c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.).
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Trastorno mixto ansioso-depresivo

Aunque esta entidad generalmente no viene recogida en ninguna clasi cacin psiquitrica es muy frecuente. Si la aparicin del trastorno se relaciona con acontecimientos vitales signi cativos debe encuadrase en los trastornos adaptativos. Debe tratarse si es necesario al paciente, pero hay que evitar el diagnstico de patologa mental cuando en realidad estamos ante vicisitudes humanas universales, lo que conlleva que los tratamientos pautados no tengan, a veces, el efecto deseado. El diagnstico se fundamenta en que los sntomas tengan una duracin de por lo menos 1 mes.
Fobias (agorafobia, fobia social, fobia espec ca)

La fobia es el miedo ante una situacin social, una actividad o un objeto. El paciente lo reconoce como irracional, excesivo o carente de fundamento, pero le causa ansiedad y actitudes evitativas. Si no puede evitar el desencadenante reacciona con sntomas de ansiedad, miedo, vergenza, malestar o incluso con una crisis de pnico o angustia. Agorafobia Miedo a lugares pblicos, a las multitudes, a salir del hogar o de un lugar seguro, a entrar en tiendas y grandes super cies, a viajar solo o en tren o en autobs o en avin. Suele asociarse a crisis de pnico, pero puede aparecer como cuadro independiente. Es caracterstico que evite la situacin fbica. Es el ms incapacitante de los trastornos fbicos. Fobia social Ansiedad generalizada con el miedo a ser enjuiciado por otras personas de un grupo. Temor acusado y persistente a situaciones o actuaciones sociales en pblico. Puede ser generalizada si sucede en la mayora de las situaciones sociales (tanto a hablar en pblico como a mantener conversaciones, citas, etc.). Frecuentemente se acompaa de baja auto-estima y miedo a las crticas. La conducta de evitacin en casos extremos llega a producir aislamiento social casi absoluto, afectando al terreno laboral. Fobia espec ca o simple Temor acusado y persistente a objetos o situaciones muy concretas: animales, fenmenos naturales, sangre-inyecciones-dolor, situaciones (volar en avin, ir en coche, en tren, ascensores, sitios cerrados), otros (ruidos, tener una enfermedad,) El diagnstico de estas entidades es clnico. El pronstico es bueno en general.
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Trastorno por estrs agudo y estrs postraumtico
Se producen tras la exposicin a situaciones catastr cas que les han causado un dao psquico importante (guerras, actos de terrorismo, accidente de tr co o laboral, asalto, violacin, incendio, inundacin, terremoto, etc.). Posteriormente el acontecimiento es revivido persistentemente produciendo un intenso malestar, lo que se traduce en sntomas acusados de ansiedad e hipervigilancia, con sensacin de embotamiento, ausencia de reactividad emocional, prdida de inters, sentimientos de desrealizacin y despersonalizacin e incapacidad para recordar algn aspecto importante del suceso (amnesia disociativa). Causa un deterioro signi cativo en la vida del paciente. En el trastorno por estrs agudo las alteraciones aparecen durante el primer mes tras el suceso y duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas. En el trastorno por estrs postraumtico las alteraciones deben durar ms de un mes (si duran menos de 3 meses es agudo y si duran ms de 3 meses es crnico). Si las alteraciones han tardado ms de 6 meses en aparecer se denomina como de inicio demorado. El diagnstico es clnico. La patologa es muy poco frecuente y hay que observar los casos que se prolongan en el tiempo y cuando hay compensaciones econmicas de por medio (juicio, compaa aseguradora).
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Suele aparecer de forma sbita, suponiendo un gran malestar al paciente e inter riendo en su vida diaria. El diagnstico es clnico. El curso suele ser crnico con periodos de agravamiento. Puede ser leve, moderado o grave, existiendo casos muy incapacitantes. Un tercio de estos pacientes presenta una depresin mayor y no se debe infravalorar el riesgo de suicidio. Tienen peor pronstico si hay clnica grave con hospitalizaciones, tratamiento agresivo, antecedentes familiares, personalidad premrbida obsesiva y educacin rgida, comienzo precoz, inicio retrasado del tratamiento, escasa resistencia a las compulsiones y coexistencia con depresin mayor. Es un trastorno muy invalidante si es grave, causando incapacidad permanente absoluta.
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Trastorno de somatizacin
La ansiedad se mani esta a travs de sntomas fsicos, en general vagos, cambiantes y poco estructurados. Generalmente padecen otros trastornos psiquitricos, sobre todo del tipo ansioso depresivo y trastornos de la personalidad. No hay un tratamiento e caz y suelen ser pacientes muy demandantes de atencin sanitaria, lo que satura mucho al mdico de familia.
Trastorno hipocondraco
El paciente vive con la preocupacin de padecer alguna enfermedad grave, interpretando cualquier pequeo sntoma o molestia como prueba de padecer algo grave. Suelen ser reacios a recibir tratamiento psiquitrico y la medicacin solo mejorar los sntomas cuando hay patologa subyacente como la ansiedad o depresin.
Trastorno por dolor

Se presenta como un dolor de considerable intensidad en el que no se encuentra una causa fsica su ciente que lo justi que. El dolor requiere atencin mdica y provoca malestar signi cativo. Los factores psicolgicos juegan un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia del dolor. Se considera agudo si la duracin es menor a 6 meses y crnico si supera los 6 meses. El diagnstico es clnico. El dolor no es simulado ni producido intencionadamente. El dolor fsico vara en intensidad y es sensible a in uencias emocionales, cognitivas y de atencin. Se puede pensar en un dolor psicgeno cuando no varia de intensidad y es insensible a los factores descritos, no mejora con la distraccin o los analgsicos. Este cuadro es motivo de bajas largas y repetidas, cambios de trabajo y solicitud de invalidez. Suelen ser sujetos cumplidores y responsables, bien considerados profesionalmente. Si les conceden una invalidez, el dolor persiste, tienen mala calidad de vida.
Trastorno dismr co
Preocupacin excesiva por algn defecto imaginario o real del aspecto fsico que le causa al paciente una preocupacin desmedida y exagerada. El tratamiento es con psicoterapia y los antidepresivos pueden resultar tiles.
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Trastorno de conversin
Es un trastorno disociativo que aparece en personas poco maduras que mani estan su malestar ante los problemas de la vida con sntomas somticos, en general de inicio brusco y aparatoso, que pueden ser de tipo sensorial, motor o parecer una epilepsia o una psicosis. Tras estudiar al paciente no se evidencia patologa mdica. La clnica se produce tras algn factor desencadenante (discusin, disgusto...) con sntomas o d cit motores (incoordinacin del movimiento, desequilibrio, parlisis, prdida de fuerza, di cultad para tragar, afona, etc.), crisis y convulsiones, sntomas sensoriales (ceguera, sordera, diplopa, prdida de sensibilidad, supuestas alucinaciones, etc.). Tras estudiar al paciente no se puede evidenciar patologa mdica del cuadro, aunque no es simulado ni se produce intencionalmente. El diagnstico es clnico. No suele requerir tratamiento.
Trastorno de adaptacin
Aparicin de sntomas emocionales o comportamentales tras un acontecimiento estresante o cambio biogr co signi cativo (duelo, separacin, emigracin...). Suelen comenzar en el mes posterior al hecho desencadenante y desaparece antes de 6 meses (excepto en la modalidad de reaccin depresiva prolongada). La gravedad del trastorno est en relacin con la vulnerabilidad o predisposicin individual (antecedentes, personalidad premrbida), pero siempre tiene que existir un cambio biogr co o acontecimiento estresante. Las reacciones de duelo normales (menores de 6 meses) no estn incluidas. Las reacciones de duelo anormales, segn su contenido, se clasi can en las diferentes formas clnicas del trastorno y las que superan los 6 meses de duracin se consideran como reaccin depresiva prolongada. La clnica es variable, incluye: humor depresivo, ansiedad, preocupacin, sentimientos de incapacidad, a veces con explosiones violentas. Se diferencian estas formas clnicas: Reaccin depresiva breve: de menos de 1 mes de duracin desde la circunstancia desencadenante. Reaccin depresiva prolongada: de ms de 1 mes y menos de 2 aos de duracin desde la circunstancia desencadenante.
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Trastorno de ansiedad con predominio de alteraciones de otras emociones: cursa con ansiedad, depresin, preocupacin, ira o conductas regresivas. Trastorno de ansiedad con predominio de alteraciones detectadas: cursa con alteraciones predominantemente del comportamiento. Trastorno de ansiedad con alteracin mixta de emociones y alteraciones disociales: se presenta como trastorno con sntomas afectivos y de alteracin de la conducta.
Aunque no es un cuadro patolgico, ni clnico, acompaa a muchas de las patologas psiquitricas que se encuentran en incapacidad temporal, nos referimos al MOBBING O ACOSO LABORAL. A continuacin incluimos algunas de las de niciones ms utilizadas: De nicin de la U.E. (2002) "Comportamiento negativo entre compaeros o entre superiores o inferiores jerrquicos, a causa del cual el afectado es objeto de acoso y ataque sistemtico durante mucho tiempo, de manera directa o indirecta, de parte de una o ms personas, con el objetivo y/o efecto de hacerle el vaco ". De nicin de I. Piuel y Zabala. El mobbing es: Un maltrato verbal y conductual continuado y frecuente en el tiempo, de al menos seis meses y que se produce cada semana; un objetivo nal de fustigar, agobiar, reducir, acobardar, y romper la resistencia psicolgica de la vctima para que abandone el lugar de trabajo mediante la baja, la renuncia o despido procedente; y una obligacin de las vctimas de ir a un lugar de trabajo donde saben que van a ser fustigados. (Piuel, 2002). Segn el Congreso de los Diputados del 24 de diciembre del 2003, cuando modi c algunos artculos de la Ley del Estatuto de los Trabajadores y de la Ley de Infracciones y Sanciones en el Orden Social. (24-12-2003), el mobbing est de nido como: toda conducta no deseada que atente contra la dignidad de una persona y cree un entorno intimidatorio, humillante u ofensivo. Las consecuencias suelen ser sntomas psiquitricos como ansiedad, depresin, insomnio, abuso de alcohol, somatizaciones, jaquecas, lumbalgias, astenia, etc. En casos extremos, la vctima puede llegar al suicidio.
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OTROS TRASTORNOS DE TEJIDOS BLANDOS (FIBROMIALGIA)
2. OTROS TRASTORNOS DE TEJIDOS BLANDOS (FIBROMIALGIA) Patologas a las que se aplica

La patologa seleccionada corresponde al cdigo 729 de la CIE 9MC. Mal codi cada en muchas ocasiones con otros cdigos de la CIE 9MC que generalmente incluyen desde el 725 a 728.
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Algoritmo de actuacin en bromialgia
Dolor crnico generalizado sin sntomas in amatorios astenia, fatigabilidad, trastornos del sueo
Revisar en 30 das VALORAR INFORMACIN DISPONIBLE
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Con patologa psiquitrica asociada Sntomas graves Revisin en 6 meses Valorar estabilizacin sntomas Mejora No mejora Mantener IT Reevaluar en 3 meses 12 meses paso control INSS
Sin patologas asociadas
Con patologas reumatolgicas asociadas (segn grado)
Sntomas leves
ALTA
PROPUESTA DE IP Agotadas posibilidades terapeticas
Mejora
2. OTROS TRASTORNOS DE TEJIDOS BLANDOS (FIBROMIALGIA) Puntos clave para la valoracin de la IT en la bromialgia
1) Evolucin de la clnica (progresin y desarrollo de la enfermedad). 2) Profesin del paciente. 3) Tratamientos recibidos y resultados obtenidos.
1. Anamnesis
Ambiente socio-familiar (separacin, viudedad, problemas con los hijos o con familiares cercanos, problemas econmicos). Tratamientos o procesos psicopatolgicos previos. Sucesos traumticos importantes (accidentes de tr co, accidente laboral). Patologas concomitantes, generalmente traumatolgicas y tratamientos recibido.
1.2 Tipo de trabajo

Tipo de trabajo que realiza. En general son empleos poco satisfactorios, poco remunerados, con poca promocin y cierta carga fsica.
1.3 Inicio del proceso y contingencia

Forma y fecha de inicio de los sntomas.
1.4 Sntomas clnicos

El dolor y la fatiga centran la vida del paciente. El dolor se encuentra en unos puntos caractersticos o puntos gatillo:
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La fatiga est presente en ms del 70% de los casos. Se pueden presentar en forma de crisis de 1-2 das o ms frecuentemente de forma continuada, mejora algo con el reposo. Cuando es el sntoma dominante nos encontramos en un subtipo llamado Sndrome de fatiga crnica. El dolor suele ser continuo con empeoramiento en la tarde-noche. Empeora tambin con las posturas mantenidas y 7 con la bipedestacin, cargas fsicas, cambios climticos y sobrecarga emocional (estrs). Se localiza sobre todo en las estructuras musculares y tendinosas. Alteracin del sueo: afecta a la conciliacin y al mantenimiento. Sensacin de sueo no reparador. Sntomas sensoriales como parestesias en manos y piernas, hipersensibilidad sensorial (auditiva). Sntomas vegetativos: sensacin de tumefaccin en manos y otras reas, marea, inestabilidad, palpitaciones, sequedad de mucosas, distermia y palpitaciones. Sntomas motores: rigidez generalizada al levantarse, contracturas en diversos grupos musculares, temblor de accin, disfuncin oromandibular. Sntomas afectivos: ansiedad, depresin, trastorno de pnico, personalidad lmite y a veces cuadros psiquitricos mayores. Sntomas cognitivos: d cit de atencin, de memoria reciente y alteracin de la expresin verbal. Frecuente la asociacin de enfermedades reumatolgicas: AR, Lupus Eritematoso, PANo traumatolgicas como cervico-lumbalgia de larga evolucin. Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, hipoadrenalismo, sndrome serotorinrgico, osteodistro a renal.
1.5 Evolucin
Es crnica y generalmente con los aos hacia la sensacin de incapacidad personal y laboral. Se debe tener en cuenta la progresin de las enfermedades asociadas y los tratamientos recibidos, incluyendo secuelas post-quirrgicas.

Tratamiento farmacolgico y rehabilitador (ver anexo) que va dirigido al control del dolor y la fatiga. Se puede compatibilizar la medicacin con la actividad laboral, en la mayora de las ocasiones.
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2. OTROS TRASTORNOS DE TEJIDOS BLANDOS (FIBROMIALGIA)

2. Exploracin
Alteraciones posicionales. Hipertona muscular, contractura palpable en ciertos grupos musculares (hombros y raquis). Presencia de alodinia esttica y dinmica en trapecios y otras zonas, estiramiento doloroso de las zonas afectadas. Presencia de puntos gatillo en relacin con una banda de tensin muscular y numerosos puntos dolorosos en diversas reas corporales (tender points), lo que identi ca un umbral doloroso patolgico.
2.1 Exploraciones complementarias

No existe ninguna prueba analtica o de imagen espec ca para diagnosticar la enfermedad, el diagnstico es exclusivamente clnico. No se ha identi cado disfuncin o alteracin anatmica de su ciente relevancia para considerarlo origen o causa del dolor.
3. Diagnstico
Es importante valorar la abilidad del diagnstico ya que es clnico. Dolor de ms de tres meses de duracin de forma contina a ambos lados del cuerpo y por encima y debajo de la cintura y dolor en caquis. Dolor en 11 de los 18 puntos simtricos o puntos gatillo.
3.1 Comorbilidad
Sobre todo con trastornos psiquitricos y sndrome depresivo, intestino irritable, urgencia miccional y cefalea crnica. No est claramente documentado que haya mayor riesgo de enfermedades cardiolgicas, infecciosas, oncolgicas o de muerte precoz.
3.2 Diagnstico diferencial

Con otras enfermedades reumatolgicas y algunas enfermedades endocrinas (ver documento anexo).
4. Graduacin y evolucin de la severidad

No existen criterios para graduar la severidad de los sntomas ni para predecir su evolucin.
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Valoracin de la IT en la bromialgia desde el punto de vista de la inspeccin mdica

Se realiza en funcin de: 1) Impacto en la calidad de vida. 2) Discapacidad laboral. 3) Nivel de tratamiento.
Impacto en la calidad de vida

Hay pacientes que re eren una gran repercusin en la calidad de vida en lo que se reere a capacidad fsica, actividad intelectual, estado emocional, relaciones personales o salud mental. Perjudica en muchos casos a la vida familiar, produce prdidas econmicas y redistribucin de roles.
Discapacidad laboral
La evaluacin de la discapacidad en estos enfermos es generalmente un proceso plagado de controversias, entre ellos la incredulidad diagnstica de los agentes evaluadores, la concurrencia de anomalas psiquitricas, la di cultad de valoracin objetiva de la enfermedad y la escasa e cacia del tratamiento. Tampoco se sabe que componentes estn ms relacionados con su gravedad y su repercusin laboral ya que muchos son de apreciacin subjetiva y faltan instrumentos validados para medirla. El propio proceso de evaluacin de la discapacidad y los litigios judiciales para conseguirla parecen agravar el proceso. En algunos estudios de IT que se han llevado a cabo en estos pacientes en nuestro pas, se describe que afecta a: mujeres de mediana edad, la mayora con puestos de trabajo que requeran esfuerzo fsico, nivel educacional bajo y en general elevado grado de insatisfaccin laboral, muchas de ellas con trabajos no jos. En un porcentaje alto, los trabajos que realizan requieren movimientos repetidos y/o movilizacin de peso, trabajos en muchos casos no vocacionales. Ms de la mitad de los pacientes de estos estudios tenan factores psicolgicos o de estrs fsico como desencadenante (accidentes de tr co o lumbalgias de repeticin).
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La capacidad para in uir en la adaptacin del puesto de trabajo sera un factor importante para mantener el rol laboral. Siempre deberemos tener en cuenta para el alta lo que objetivamos en la exploracin clnica, no lo subjetivo, ni lo laboral o familiar, como en cualquier otro proceso de IT.
Nivel de tratamiento
Los pacientes atendidos en Atencin Primaria, en principio ms leves, tienen mejor pronstico que los atendidos en servicios hospitalarios, que se croni can ms. Es decir, es importante que no asuman el rol de enfermo y discapacitado de forma temprana. El uso de frmacos analgsicos potentes junto con el uso de antidepresivos, serotoninrgicos, in ltraciones, bloqueos epidurales, pueden alterar la situacin de alerta o de concentracin del paciente y se debe tener en cuenta a la hora de valorar la reincorporacin laboral.
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Se debe tener claro que son pacientes en los que no se objetiva ninguna alteracin anatmica ni funcional y por tanto muchas veces no hay una causa de baja, excepto los sntomas subjetivos que nos relata el paciente, que en muchos casos son compatibles con su actividad laboral. Debemos pensar siempre si se debe iniciar o no una baja laboral, porque en ella no va a encontrar ningn bene cio para su enfermedad ni para sus problemas socio-laborales, al contrario, se agrava su sentimiento de enfermedad y luego va a ser muy problemtico darle el alta. Se debe intentar ajustar el tiempo de baja a la sintomatologa actual de la paciente y dar expectativas de reincorporacin laboral y de mejora de los sntomas. Por ello es muy importante hacer hincapi los siguientes puntos: 1. Intentar hacerle comprender que el reposo no est indicado en la FM, de hecho el ejercicio aerbico es lo nico demostrado junto con gabapentina en lograr mejora del dolor. 2. Importante precisar por qu se le ha dado la baja, con qu lmites y qu se espera. Hay que colocarle frente a las expectativas reales de su situacin y las pocas posibilidades de obtener una IP. 3. Se debe realizar un tratamiento interdisciplinar y debe existir una informacin conjunta y consensuada entre todos los niveles asistenciales implicados. 4. Dado que no hay ninguna manera de medir de forma objetiva la mejora del paciente, todo va a depender de lo que nos re era. Los datos orientativos para estimarla pueden ser: el tratamiento mdico que realiza, si existen sntomas psicolgicos o psiquitricos asociados, preguntarle por sus actividades de vida diaria, facilidad para las actividades de ocio, las relaciones interpersonales, la intencin de cambio de puesto de trabajo, realizacin de cursos de mejora, etc. 5. Es muy importante la valoracin del puesto de trabajo, ya que en ocasiones las di cultades referidas en cuanto a: posturas mantenidas, carga de pesos, posturas repetitivas, si puede mejorar con una adaptacin a su puesto, si existe un servicio de salud laboral en su empresa conviene informar al paciente. 6. Es necesario plantear el alta de forma programada en dos o tres semanas para que vaya dando tiempo al paciente a volver a su vida normal.
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Si un paciente est de baja y es reacio a aceptar un alta, o est en una situacin de baja prolongada, debemos realizar una serie de actuaciones: a) Se deben tener en cuenta todos los aspectos de la enfermedad, ya que, en un alto porcentaje se asocian a otras enfermedades sistmicas de cierta gravedad. b) Ante la ausencia de datos objetivos se pueden realizar test que evalan el dolor y la hiperalgesia mediante la utilizacin de escalas visuales o test de valoracin de capacidad funcional (ver anexo). c) Se recomienda proponer IP en situaciones croni cadas (poco tiempo efectivo de alta laboral) o con mltiples enfermedades asociadas sin mejora reseable. No hay criterios objetivos al respecto y su denegacin en los Tribunales Mdicos es casi sistemtica. Los casos que lo consiguen es exclusivamente va judicial, esto conlleva aos de litigio y periodos casi interminables de IT. La actitud de los profesionales ante la Fibromialgia (FM) oscila entre la consideracin del sndrome como una expresin de falta de voluntad o de nimo para afrontar las dicultades de la vida diaria por parte del paciente y la falta de consideracin del mismo como un problema de ndole psicolgica de menor/mayor entidad que conllevara una incapacidad incluso para realizar una vida cotidiana normal. Una buena comunicacin entre los Servicios de Salud, los servicios de salud laboral y Recursos Humanos de las empresas mejorara el mantenimiento de estos pacientes activos laboralmente y su pronstico global.
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Anexo II: Fibromialgia

Es una enfermedad de etiologa desconocida que se caracteriza por dolor crnico generalizado que el paciente localiza en el aparato locomotor. Desde 1992 la OMS considera la FM como diagnstico diferenciado y la clasi ca entre los reumatismos de partes blandas. Es la causa ms comn de dolor osteomuscular generalizado. Actualmente los conocimientos que se tienen de la enfermedad indican que requieren un abordaje multidisciplinario. Tiene una prevalencia del 2,4% de la poblacin general mayor de 20 aos. La distribucin por sexos es de un 4,2% en mujeres en comparacin con los varones, un 0,2%. La relacin mujer: varn es de 21:1. Est presente en todos los grupos etarios, pero la prevalencia mxima es entre los 40-49 aos mientras que es relativamente infrecuente en personas mayores de 80 aos. En la actualidad no se conoce la etiologa ni los mecanismos patognicos precisos que actan en la FM. Pero ya hay una serie de estudios de investigacin que estn comenzando a dar la primera informacin sobre los posibles mecanismos que operan en la FM: Se ha podido comprobar que existe una agregacin familiar, pues el riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de pacientes con FM es 8,5 veces mayor que en otras poblaciones, lo que puede indicar tambin una base gentica. Se han encontrado indicios de que algunos fenotipos genticos son ms frecuentes que otros, como es el caso del gen que regula la expresin de enzima catecol-metiltransferasa o el gen regulador de la protena transportadora de serotonina. Tambin hay algunos factores que podran actuar como predisponentes: tal es el caso de las experiencias traumticas en la infancia (violencia fsica o psicolgica, abuso sexual), los trastornos del estado de nimo o de ansiedad. En muchos pacientes el cuadro clnico aparece de forma brusca despus de algunos acontecimientos como accidentes de tr co, infecciones, cirugas mayores y en general situaciones de estrs de ndole tanto fsica como psicolgica. El estrs laboral tambin puede contribuir a la aparicin de FM. En cuanto a los mecanismos patognicos se est investigado en varios campos. Se han encontrado diversas alteraciones morfolgicas y funcionales en biopsias de msculo y de tejidos blandos en estos pacientes. Sin embargo los hallazgos hasta la actualidad son bastante inespec cos. Hay tambin evidencias de alteraciones en el eje hipotlamohipo so-adrenal, que podra ser origen de algunos trastornos endocrinos observados.
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La disfuncin del sistema nervioso autnomo puesta de mani esto por las alteraciones en la variabilidad de la frecuencia cardiaca es un hallazgo mucho ms consistente y reproducible. Esta alteracin explicara satisfactoriamente algunas de las manifestaciones clnicas frecuentes como los trastornos del ritmo intestinal, la sudoracin, la taquicardia, las alteraciones digestivas pero tambin se piensa que son una consecuencia ms que una alteracin primaria de los neuromoduladores del SNC. Se ha descrito la presencia de grandes concentraciones de citocinas, receptores solubles, pptidos proin amatorios, reactantes de fase aguda y anticuerpos lo que apunta algn proceso in amatorio o inmunitario, pero no se saben si son el inicio o la consecuencia. Los datos ms recientes indican que en los pacientes con FM existe una alteracin de los mecanismos de procesamiento del dolor probablemente por un desequilibrio en los neuromoduladores del SNC. En estudios experimentales de dolor inducido se ha visto que estos pacientes tienen un umbral ms bajo y se necesita estmulos de menor intensidad para provocarles dolor. Estudios de SPECT y PET muestran una disminucin de ujo sanguneo cerebral en reas frontales y dorsolaterales de ambos hemisferios, el tlamo, la cabeza del ncleo caudado y el tegmento pontino inferior, el crtex parietal superior y el gyrus rectalis. En la RM cerebral funcional se ha observado un aumento del ujo sanguneo cerebral en las zonas activadas por estmulos dolorosos y la cantidad de estmulo necesaria para provocarlo es menor que en personas sanas. Uno de los hallazgos ms consistentes en personas con FM es el hallazgo del pptido P aumentado en LCR. Esta sustancia favorece la transmisin del estimulo doloroso porque facilita la estimulacin de las vas dolorosas por otros neurotransmisores. Tambin se han hallado alteraciones en la concentracin de otros neurotransmisores como serotonina, noradrenalina, encefalina y cido gammaaminobutrico. En la actualidad todo esto est en estudio.
Clnica
El dolor y la fatiga son los sntomas que centran la vida del paciente con FM. El dolor se extiende progresivamente a amplias zonas corporales alrededor del raquis y la parte proximal de las extremidades, zona cervical, occipital, trapecios, hombros, parte proximal de los brazos, zona lumbar, trocnteres y muslos, aunque tambin rodillas, antebrazos, carpos manos (palma y dedos), tobillos y pies (planta, tarso y dedos). El dolor es continuo, sobre todo en reas raqudeas y proximales con oscilaciones en el tiempo, que empeora por la maana con una mejora parcial durante el da y de nuevo empeoramiento por la tarde-noche. Los factores que empeoran el dolor son la bipedestacin mantenida, cargas fsicas, la activacin emocional (estrs fsico y psquico) y cambios climticos.
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La intensidad del dolor es algo que llama la atencin, segn el paciente el dolor es insoportable, intenso y crnico y utiliza palabras sensoriales (agarrotamiento, tirantez) como emocionales (deprimente, agotador). Otra caracterstica curiosa es que el dolor tiene caractersticas nociceptivas, asentado en estructuras musculares y tendinosas especialmente en hombros y caderas y que obliga a descartar una enfermedad articular in amatoria. Tambin puede tener caractersticas de dolor neuroptico o visceral. La fatiga se halla presente en ms del 70% de los casos. Se puede presentar en forma de crisis de agotamiento de 1-2 das de duracin o ms frecuentemente de una forma continuada y puede mejorar algo con el reposo. Algunos pacientes presentan una fatiga profunda que no mejora en ningn momento que predomina sobre el dolor y cumple criterios de S. de fatiga crnica. La alteracin del sueo es el tercer sntoma ms frecuente y se correlaciona con la intensidad del sndrome. Puede preceder al inicio del dolor y el patrn ms comn es que se afecta la conciliacin y el mantenimiento del sueo con despertares frecuentes y un sueo no reparador. Otros sntomas que se combinan: Sntomas sensoriales: parestesias frecuentes en manos o piernas, hipersensilidad sensorial (auditivos). Sntomas vegetativos: sensacin de tumefaccin en manos y otras reas corporales, mareo o inestabilidad, palpitaciones, sequedad de mucosas, hipersudoracin, distermia Sntomas motores: rigidez generalizada o localizada al levantarse, contracturas en diversos grupos musculares, temblor de accin Sntomas afectivos: ansiedad, depresin Sntomas cognitivos: d cit de atencin, de memoria reciente, alteracin en la expresin verbal
Comorbilidad
Segn una reciente revisin sistemtica de la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER) no existe evidencia de que la FM se asocie con un aumento de comorbilidad por enfermedades asociadas cardiolgicas o infecciones. Sin embargo parece que los pacientes con FM pueden tener un riesgo aumentado de muerte accidental y por cncer al igual que los enfermos de dolor crnico. Es frecuente encontrar asociados a FM varios complejos sindrmicos, como el sndrome de fatiga crnica, sndrome de intestino irritable, disfuncin temporomandibular, urgencia miccional, cefalea crnica (migraa, cefalea de tensin o mixta) y se pueden diagnosticar varios en el mismo paciente.
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Los sntomas psicopatolgicos son constantes y se encuentran tanto en el origen como en su curso aunque no se ha identi cado con claridad el nexo entre las variables psicolgicas y la gnesis de la FM. Se ha intentado establecer un tipo de personalidad caracterstica pero los estudios no han sido concluyentes. Entre los principales trastornos psicopatolgicos se encuentran la depresin, el trastorno de pnico, el estrs postraumtico y de la personalidad lmite.
Diagnstico
Es exclusivamente clnico, y est basado en la presencia de dolor osteomuscular crnico y generalizado junto con los otros sntomas clnicos descritos previamente. Segn los criterios del American College of Reumatology de 1990 se de ne como una historia de dolor de ms de tres meses de duracin, de forma continua, en ambos lados del cuerpo por encima y debajo de la cintura y dolor en el esqueleto axial, raquis cervical o trax anterior. Adems debe producirse dolor en 11 de los 18 puntos simtricos siguientes: occipital, cervical bajo, trapecio, supraespinoso, segundo espacio intercostal en la unin osteocondral, epicndilo, glteo, trocnter mayor y rodilla. El Documento Canadiense de Consenso sobre Fibromialgia de 1996 fue el que estableci las bases de diagnstico y tratamiento de la bromialgia. En cuanto a los anlisis de laboratorio o exploraciones complementarias hay que decir que no existe en la actualidad ninguna prueba espec ca para el diagnstico de la FM, excepto para descartar otros cuadros clnicos o situaciones comrbidas que se puedan dar.
Tratamiento
Actualmente no hay ningn tratamiento probado para la FM slo para mejorar aspectos parciales de la misma, no para curarla. Analgsicos y AINES: no hay evidencias sobre la e cacia de este grupo de frmacos slo dbil al tramadol para el control del dolor. No hay evidencia de e cacia de los opioides mayores. Relajantes musculares: la ciclobenzaprina en dosis bajas ha mostrado utilidad en la mejora del dolor y el sueo pero se atenua con el tiempo.
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Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina): a corto plazo produce una mejora clnicamente signi cativa hasta en el 30% de los pacientes. Mejoran el sueo, el dolor, la fatiga y la sensacin de bienestar. IRS: slo si hay depresin concomitante. Mejor cuando los inhibidores son duales de receptores noradrenrgicos y serotoninrgicos (venlafaxina, minalcipram y duloxetina). Otros: pregabalina (lyrica) en ensayos clnicos ha demostrado superioridad al placebo. Otros como los antagonistas de los receptores de 5HT3, la melatonina, la ketamina, gabapentina, s-adenosilmetioninano han demostrado e cacia para su uso. Ejercicio fsico: ejercicio aerbico en cualquiera de sus modalidades. Evidencia moderada-fuerte en Cochrane de que mejora la capacidad aerbica y los puntos dolorosos. Mejora la salud mental, el grado de ansiedad y el impacto global en la vida del paciente. Tratamiento psicolgico: tratamiento cognitivo-conductual es la intervencin que ha demostrado ms e cacia en el tratamiento de ansiedad y depresin. Existe un fuerte grado de evidencia de que la combinacin de tratamiento psicolgico y ejercicio fsico reduce el impacto global de la enfermedad en la vida de los pacientes. Medicina complementaria: (acupuntura, homeopata y masajes.) con resultados no evaluables. Hay que tener cuidado con la polimedicacin y los efectos secundarios de la misma que se pueden superponer al cuadro de la FM (somnolencia, confusin, temblor, mioclonias...) y descartar un sind. serotoninrgico. En de nitiva es un tratamiento multidisciplinar. Es importante que el paciente adquiera conocimiento de su enfermedad y aprenda a convivir con ella.
Valoracin capacidad funcional

A la hora de evaluar el impacto de la FM se deben de tener en cuenta todos los aspectos de la enfermedad. Aunque no hay consenso sobre que medidas se deben incluir, la mayora de los estudios incluyen una o varias escalas de dolor, uno o varios cuestionarios de medida de la salud y la cuanti cacin de la hiperalgesia. En determinadas situaciones tambin interesa evaluar de forma independiente la capacidad funcional y las alteraciones psicolgicas y en otras ocasiones, realizar una valoracin objetiva de determinadas funciones fsicas.
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Calidad de vida y estado de salud general
FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) es el instrumento de medida ms utilizado en la evaluacin de estos pacientes. Hay 4 versiones espaolas. SF- 36 (Cuestionario de salud Short-Form). Explora 8 dimensiones del de evolucin aunque slo el 5% presenta una mejora completa de los sntomas y el 20% una mejora importante.
Capacidad funcional
HAQ (Health Assesment Questionnaire) que tiene versin espaola. Evalan el grado de di cultad sica autopercibida para realizar 20 actividades de la vida diaria.
Valoracin objetiva de funciones fsicas:

Pruebas para determinar la capacidad aerbica Tests espiroergomtricos en los que el paciente pedalea en una bicicleta esttica mientras se analizan los gases expulsados por la respiracin y la frecuencia cardaca y se cuanti ca el trabajo realizado. Test de 6 minutos de marcha, consiste en hacer andar al paciente a un ritmo rpido pero cmodo y medir el espacio recorrido. Medicin de la fuerza de determinados grupos musculares y el grado de movilidad de la columna o las articulaciones perifricas tambin pueden ser de inters en algunos estudios. En la actualidad no existe ningn cuestionario, prueba analtica o exploracin complementaria que permita hacer una clasi cacin de los pacientes con FM. Segn la Sociedad Espaola de Reumatologa, el nico instrumento validado para el estudio de estos pacientes es el FIQ, que es el debe usar en la valoracin clnica y el recomendado en los ensayos clnicos junto con el SF-36.
Estrategias teraputicas segn el grado de afectacin

Nivel teraputico I Grado de afectacin vital Mnima afectacin AVD Estrategia teraputica Educacin Ejercicio fsico Higiene del sueo Amitriptilina ciclobenzaprina Dolor: tromadol, paracetamol, ibuprofeno Intervencin familiar Ejercicio fsico supervisado Dolor: amitriptilina sola o asociar a uoxetina, tropisetrom, pregabalina, pramipexole Sueo: ciclobenzaprina, hidroxicina o zolpidem-zoplicona Ansiedad-depresin: uoxetina, paroxetina o alprazolam Tratamiento multidisciplinar: farmacolgico, RHB, psicolgico, educacional y social
II
Moderada afectacin de las AVD
III
Severa afectacin vital AVD
OSTEOARTROSIS
3. OSTEOARTROSIS Patologas a las que se aplica

Las patologas seleccionadas responden a los siguientes cdigos del CIE-9MC: 715.0 - 715.9. Osteoartrosis y trastornos asociados. Excluye la osteoartrois de la columna vertebral (721.0-721.9). La artrosis u osteoartritis o enfermedad degenerativa articular es, en nuestro pas, una de las causas de incapacidad ms frecuente. Es la patologa articular ms prevalente en Espaa (24%). La edad habitual de comienzo es entre los 50 y 60 aos. Engloba a un grupo heterogneo de enfermedades con caractersticas patolgicas y radiolgicas comunes. Su etiologa es multifactorial. En este captulo trataremos nicamente la artrosis ms prevalente: rodillas, caderas y manos (interfalngicas y trapecio-metacarpiana). Aunque la espondiloartrosis no se incluye en este CIE-9, dada su relevancia clnica y por ser un proceso muy limitante, haremos un pequeo comentario sobre ella.
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Algoritmo de actuacin en artrosis de cadera en relacin con IT
Mantener IT Reforzar tratamiento Revisar en 2 meses PROPUESTA DE IP
Sintomatologa importante No se controla con tratamiento D cit articular importante Balance muscular de ciente (3/5) Artrosis grado 3-4 Prtesis, secuelas Suelen ser casos crnicos No agotadas posibilidades teraputicas
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Mantener IT Reforzar tratamiento Revisar al mes
Al mes de IT Contactar con MAP para tener informacin clnica
Sntomas habituales compensados parcialmente con tratamiento Leve cojera Movilidad conservada Cambios degenerativos grado 2-3
ALTA
Sintomatologa leve, espordica o compensada con tratamiento Funcionalidad levemente alterada Movilidad conservada
12 meses paso a control INSS
Nota.- Prtesis limitacin para terreno irregular, escaleras, bipedestacin mantenida.
3. OSTEOARTROSIS
Algoritmo de actuacin en artrosis de mano en relacin con IT
Mantener IT Reforzar tratamiento Revisar en 2 meses PROPUESTA DE IP
Sintomatologa importante No se controla con tratamiento D cit articular importante Balance muscular de ciente (3/5) Artrosis grado 3-4 No agotadas posibilidades teraputicas
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Mantener IT Reforzar tratamiento Revisar al mes
Sntomas habituales compensados parcialmente con tratamiento Movilidad conservada Algunas di cultades puo/pinza
ALTA
12 meses paso a control INSS
Sintomatologa leve, espordica o compensada con tratamiento Funcionalidad levemente alterada Movilidad conservada
Puntos clave para la valoracin de la IT en la osteoartrosis

1) Evolucin de la clnica (progresin y desarrollo de la enfermedad). 2) Indicacin quirrgica y antecedentes previos. 3) Profesin del paciente. 4) Tiempo de recuperacin y capacidad para enfrentarse a sus actividades laborales.
1. Anamnesis
Patologas previas. Tratamientos recibidos. Intervenciones quirrgicas, etc.
1.2 Tipo de trabajo

Tipo de trabajo que realiza o ha realizado con anterioridad, posturas, grado de satisfaccin. Averiguar si est en desempleo, hay problemas laborales, busca cambio de puesto de trabajo, la empresa cambia de ubicacin.

Lenta y progresiva. Aunque a veces, el inicio de los sntomas puede ser brusco tras una in amacin aguda o por sobreesfuerzo. La contingencia en general es enfermedad comn.
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3. OSTEOARTROSIS
1.4 Sntomas clnicos
La principal manifestacin es el dolor articular de ritmo mecnico que se produce con el uso de la articulacin. Suele estar localizado sobre la articulacin afectada. Existe una disminucin de la movilidad articular cuando el proceso va evolucionando, impotencia funcional y rigidez despus de la inactividad y matutina. Por lo dems la clnica es muy variable, a lo largo de la evolucin, en el mismo paciente con pocas de mejora y empeoramiento sin que guarde relacin directa con los hallazgos radiolgicos. Adems del dolor, que es el sntoma mas frecuente, otros sntomas que pueden ser observados son: Parestesias. Prdida de fuerza. Asociado a otros sndromes y sntomas, ej.: disfagia, sntomas de mielopata, etc.

Frmacos utilizados, periodos de rehabilitacin, intervenciones quirrgicas (ver anexo al nal del captulo).
2. Exploracin
Siempre que exploremos a un paciente habr que tener en cuenta: Inspeccin: actitudes antilgicas, trastornos de la marcha, anomalas de la curvatura raqudeas, amiotro as. Palpacin: dolor a la palpacin de las ap sis espinosas, musculatura paravertebral, interlnea articular, tumefaccin y derrame articular y presencia de calor. Movilidad activa y pasiva: crepitacin o crujidos, limitacin de la movilidad o inestabilidad articular (ver tabla en anexo de exploraciones). Exploracin neurolgica: por compresin producida por los osteo tos, sobretodo a nivel de la columna.
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3. Pruebas complementarias
Radiologa Es el mejor mtodo para diagnosticar la artrosis. La mera aparicin de alteraciones radiolgicas, en el estudio no constituye un diagnstico, sino que es necesario que existan manifestaciones clnicas de artrosis junto con manifestaciones radiolgicas. El dato radiolgico que mejor se correlaciona con la sintomatologa es la disminucin de la interlnea articular. Los osteo tos son en general asintomticos y no suponen alteracin funcional salvo que condicionen topes mecnicos. Para la interpretacin de los cambios radiolgicos se utiliza la escala de Kellgren y Lawrence (ver tabla en apndice nal). Resonancia magntica nuclear Es til para valorar procesos intercurrentes y las complicaciones. Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio tiene escasa utilidad salvo en los casos en los que haya que realizar un diagnstico diferencial con otras patologas.
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3. OSTEOARTROSIS Valoracin de la IT en la osteoartrosis desde el punto de vista de la inspeccin mdica

Se realiza en funcin de: 1) Intensidad del dolor. 2) Frecuencia y ritmo de uso en la articulacin afectada en el tipo de trabajo realizado. 3) Afectacin del lado dominante (miembros superiores). 4) Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autnoma. 5) Cargas fsicas del trabajo realizado. 6) Ajuste o concordancia con la sintomatologa de la enfermedad.
En general, la solicitud de un informe al mdico de primaria debera ser su ciente para la valoracin, en aquellos casos en los que a pesar del informe no se pueda llegar a una conclusin se deber citar al paciente. A las 4 semanas se debe valorar al paciente para ver la clnica y las limitaciones observadas en la exploracin (signos de dolor, movilidad, deberemos observar como entra en la consulta y los movimientos al desvestirse), la medicacin prescrita y la respuesta al tratamiento, la vida que lleva (compra, tareas domesticas, actividades sociales, etc). Punto importante es conocer la situacin sociolaboral (relacin con los compaeros, satisfaccin laboral, horarios, distancias, con ictos familiares). Los pacientes en estadios precoces de la enfermedad, deben de estar en la mayora de los casos capacitados para incorporarse, sobretodo si realizan trabajos sedentarios con poca sobrecarga de la articulacin afectada. La derivacin al especialista o la solicitud de pruebas diagnsticas no justi caran prolongar el periodo de IT. Cuando el paciente est estable y asintomtico o levemente sintomtico debe de incorporarse. Si precisa pasar al 2 escaln de analgesia revisaremos al paciente a los 3 meses de iniciada la baja, repitiendo la rutina de la primera evaluacin. En esos casos los pacientes suelen haber sido derivados a rehabilitacin. En los casos que persista la clnica y sea preciso pasar al tercer escaln analgsico esperaremos otros 3 meses. En estos casos, en funcin de la actividad laboral se deber de
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tener en cuenta el efecto que algunos medicamentos pueden tener sobre la capacidad de conduccin, riesgo de accidentes, concentracin, etc. En este grupo se encuentran pacientes con artrosis evolucionada. Si el paciente ha precisado la colocacin de una prtesis, ser necesario un mnimo de tres meses para su valoracin. Tener en cuenta las posibles limitaciones en relacin al puesto de trabajo y valorar si procede iniciar un expediente de Incapacidad Permanente. Si tras la ciruga se ha producido algn tipo de complicacin habr que valorar cada caso por separado.

Debemos tener en cuenta que el pronstico global de la artrosis es bueno salvo que est muy evolucionada o afecte a las grandes articulaciones de carga (gonartrosis y coxartrosis evolucionada). La enfermedad cursa con periodos de empeoramiento y mejora de los sntomas siendo subsidiaria de periodos de IT que deben de limitarse al tiempo preciso para el diagnstico, grado de afectacin, tratamiento mdico y rehabilitador oportuno. No hay que dejarse in uir por los hallazgos radiolgicos que no justi can siempre una limitacin funcional, ni por otros factores sociolaborales aadidos.
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3. OSTEOARTROSIS
Para que exista una limitacin funcional severa permanente es necesaria una historia de dolor articular persistente con signos fsicos en la exploracin, particularmente la limitacin de la movilidad y datos radiolgicos de artrosis evolucionada, especialmente con afectacin severa de la interlnea articular (limitaciones sin estos cambios radiolgicos nos debe hacer pensar en otra patologa). Esta situacin que suele llevar a la ciruga, precisando con posterioridad una reevaluacin de la situacin de nitiva e incluso la posibilidad de una IP.
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Anexo III: Osteoartrosis

Cuadros clnicos
Coxartrosis
Es la localizacin ms sintomtica. Los defectos congnitos o del desarrollo pueden explicar algunos casos de este tipo de artrosis. Pronto hay limitacin y prdida de la rotacin interna, seguida de prdida de la extensin, de la adduccin y de la exin, como consecuencia de la brosis capsular y de los osteo tos. La clnica es de dolor inguinal irradiado a la cara anterior del muslo, en algunas ocasiones el dolor se percibe en la cara interna de la rodilla, nalga o regin gltea, si est muy evolucionado el paciente puede presentar posturas antilgicas en exin, abduccin y rotacin externa con acortamiento de la longitud de la extremidad. En la exploracin se examinar la marcha, la di cultad para sentarse y levantarse y la movilidad de la articulacin (las maniobras exploratorias estn recogidas en el apndice nal del manual).
Gonartrosis
Suele ir asociada a sobrepeso y es frecuente que exista tambin afectacin de las manos. Puede afectar a uno o varios compartimentos de la rodilla. Clnicamente presenta dolor articular, y limitacin de la movilidad. A la exploracin se aprecia hipertro a sea (osteo tos), dolor a presin y derrame sinovial. La limitacin de la movilidad y la inestabilidad se dan en fases avanzadas. Se observa sobre todo di cultad para ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras, sentarse o levantarse de la silla. Es especialmente limitante la disminucin de la extensin que produce cojera. La afectacin del compartimiento interno suele producir genu varum, por la prdida del cartlago puede observarse inestabilidad. En la artrosis femororrotuliana la rtula pierde su movilidad en sentido lateral, afectando a la extensin y exin. El curso de la gonartrosis suele evolucionar con periodos de empeoramiento agudo o subagudo por patologa sobreaadida: cuerpos libres intraarticulares, rotura de quiste poplteo y/o tendinitis anserina.
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3. OSTEOARTROSIS
Artrosis de las manos
Se localiza en articulaciones interfalngicas proximales (ndulos de Bouchard), en interfalangicas distales (ndulos de Heberden) y en la articulacin trapezometacarpiana. Con frecuencia, estos ndulos aparecen de manera gradual, originan muy pocas molestias y no suelen interferir en la funcin. La artrosis erosiva se localiza preferentemente en estas articulaciones, es ms destructiva que la artrosis tpica y se acompaa de cambios radiolgicos. Aqu, las deformidades son ms pronunciadas, as como la limitacin funcional. Su evolucin cursa con brotes de in amacin con edema de los tejidos blandos, enrojecimiento y calor. La rizartrosis produce dolor con la movilidad de pinza y deformacin de la articulacin en exin y aduccin con hiperextensin de la falange proximal o en deformidad en cuello de cisne. Produce limitacin para movimientos nos y pinza de precisin. La artrosis de las manos puede ser debida a sobrecarga mecnica laboral excesiva en trabajadores manuales.
Espondiloartrosis
Aunque no est incluida en el cdigo CIE 9 715 (CIE-9: 721), la artrosis de la columna requiere una consideracin especial. La artrosis de la columna vertebral incluye la de las articulaciones apo sarias, los discos intervertebrales y los ligamentos paraespinosos. La degeneracin del disco (espondilosis) con frecuencia se acompaa de protusiones o hernias, traducindose radiolgicamente en disminucin de su altura (pinzamiento discal), con formacin de osteo tos en los mrgenes de los cuerpos vertebrales. Los sntomas son dolor y rigidez localizadas, pero adems pueden incluir dolores radiculares y debilidad motoras cuando se complican con compromiso de las races motoras.
Tratamiento de la artrosis
Frmacos utilizados
El tratamiento es sintomtico en todas las formas de artrosis y se dirige a: Alivio del dolor. Reduccin de la in amacin.
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Proteccin de estructuras articulares. Mantenimiento de la funcin. Como el principal sntoma es el dolor crnico se sigue la escala analgsica de la OMS que utiliza de manera escalonada los frmacos, segn la intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Entre los frmacos ms utilizados estn: el paracetamol, AINES, inhibidores de la COX2, con menor grado de videncia cient ca estn la glucosamina, el ac. hialuronico intraarticular, in ltraciones articulares de corticoides, etc.
Ciruga
Cuando la artrosis de cadera y rodilla est evolucionada con dolor y limitacin severa el tratamiento quirrgico est indicado. Existiendo diferentes tcnicas, desde la desbridacin y lavado artroscpico, la osteotoma en rodilla para el tratamiento de las alteraciones del eje hasta la sustitucin de la articulacin por una prtesis en grandes articulaciones o la artrodesis en pequeas articulaciones de mano, tobillo y columna, con diferentes resultados. La artrodesis o fusin se logra mediante la denudacin del cartlago articular y el moldeamiento del hueso subcondral para obtener el mximo de contacto posible entre los dos huesos. La artroplastia articular total o parcial consiste en resecar la articulacin lesionada y recomponer las super cies articulares con elementos protsicos, de una super cie articular (prtesis parcial) o de ambas (prtesis total). Las prtesis ofrecen una buena respuesta funcional de movimientos, libres de dolor, con un rendimiento adecuado durante ms de 10 aos. En la valoracin de la incapacidad temporal habr que tener en cuenta el tiempo de postoperatorio y las posibles complicaciones (infecciones, enfermedad tromboemblica, a ojamiento del cemento, etc). En general los pacientes portadores de prtesis en las articulaciones de carga son subsidiarios de invalidez por un lado, por la limitacin de la movilidad que conlleva y por otra, para evitar el desgaste de la prtesis de forma rpida.
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TRASTORNOS DEL DISCO INTERVERTEBRAL

OTROS TRASTORNOS DE REGIN CERVICAL OTROS TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS DE LA ESPALDA
4. TRASTORNOS DEL DISCO INTERVERTEBRAL. OTROS TRASTORNOSDE LA ESPALDA DE REGIN CERVICAL. OTROS TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS Patologas a las que se aplica
Las patologas seleccionadas responden a los siguientes cdigos del CIE-9 MC: 722. Trastorno del disco intervertebral. 723. Otros trastornos de la regin cervical. 724. Otros trastornos y trastornos no espec cos de la espalda. Trataremos en este apartado nicamente la patologa de la regin lumbar y cervical no haciendo referencia a la patologa de la regin dorsal por su baja prevalencia.
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Algoritmo de actuacin en lumbalgia mecnica sin irradiacin
Agotadas posibilidades teraputicas PROPUESTA DE IP No mejora Mantener IT Reforzar tratamiento Mejora ALTA
Mejora
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Revisar en dos meses VALORAR LA INFORMACIN DISPONIBLE No mejora Revisar en un mes VALORAR LA INFORMACIN DISPONIBLE
Sintomatologa habitual compensada parcialmente con tratamiento Dolor a la palpacin, contractura Sin d cit neurolgico
Mantener IT Reforzar tratamiento Mejora
Sintomatologa leve o espordica o compensada con tratamiento Funcionalidad levemente alterada Movilidad conservada
Algoritmo de actuacin en lumbalgia mecnica con irradiacin
No mejora y agotadas posibilidades teraputicas No ciruga PROPUESTA DE IP
Mejora Ciruga Revisar en dos meses VALORAR INFORMACIN DISPONIBLE ALTA
4. TRASTORNOS DEL DISCO INTERVERTEBRAL. OTROS TRASTORNOSDE LA ESPALDA DE REGIN CERVICAL. OTROS TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS
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No mejora Revisar en un mes VALORAR INFORMACIN DISPONIBLE
Sintomatologa habitual no reponde a tratamiento Disminucin de la movilidad Hernia discal con compromiso de raz Radiculopata moderada/severa
Sintomatologa leve o espordica o compensada con tratamiento Funcionalidad levemente alterada Movilidad conservada
Mejora
Algoritmo de actuacin en cervicalgia con/sin irradiacin
PROPUESTA DE IP No mejora y agotadas posibilidades teraputicas Ciruga Revisar en dos meses VALORAR INFORMACIN DISPONIBLE ALTA
Sintomatologa frecuente no responde a tratamiento Disminucin de la movilidad Contractura mantenida Sntomas constantes Radiculopata Hernia discal con compromiso de raz
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No mejora Revisar en quince das VALORAR INFORMACIN DISPONIBLE
Sintomatologa leve o espordica o compensada con tratamiento Contractura ligera
Mejora que permite trabajar
La ciruga limita en general para sobrecargas de la columna y exoextensin mantenida. En caso de afectacin de miembros superiores, limitar para trabajos que necesiten destreza manual. Hay que tener en cuenta tambin los efectos secundarios de la medicacin.
4. TRASTORNOS DEL DISCO INTERVERTEBRAL. OTROS TRASTORNOSDE LA ESPALDA DE REGIN CERVICAL. OTROS TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS Puntos clave para la valoracin de la IT en la patologa del disco intervertebral
1) Evolucin de la clnica (progresin y desarrollo de la enfermedad). 2) Indicacin quirrgica y antecedentes previos. 3) Profesin del paciente. 4) Tiempo de recuperacin y capacidad para enfrentarse a las actividades laborales.
1. Anamnesis
Patologas diagnosticadas previamente. Tratamientos recibidos. Intervenciones quirrgicas, etc.
1.2 Tipo de trabajo

Trabajo que realiza, con especial atencin a los que requieren posturas de exoextensin repetidas bipedestacin prolongada o importantes cargas. Grado de satisfaccin.
1.3 Sntomas clnicos

Dolor, localizacin y sus caractersticas. Disminucin de la movilidad. Parestesias. Prdida de fuerza. Sntomas de mielopata.
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2. Exploracin
Inspeccin: desde el momento que el paciente entra en la consulta y al desnudarse observaremos si el paciente se mueve y desnuda con naturalidad o realiza posturas antilgicas. La inspeccin revela la presencia de desviaciones laterales del tronco, recti cacin de la lordosis lumbar indicativas de contractura muscular, actitudes antilgicas, trastornos de la marcha. Palpacin: con rmar la presencia de contracturas y puntos dolorosos espec cos. Valorar movilidad activa y pasiva: el rango de movilidad que se encuentra afectado de forma predominante puede orientar sobre el tipo de patologa subyacente. La prueba ms sencilla para valorar la movilidad de la columna lumbar es la distancia dedos-suelo: mide la movilidad global de la columna vertebral en exin anterior (DDS en cm) siendo la distancia media 10-15 cm. Puede ser til aunque ms complicada la Prueba de Schober. La valoracin de la marcha talones/puntillas permite delimitar la lesin: di cultad para realizar la marcha de talones si se afecta L4 o L5. Mientras que la afectacin de S1 impide la realizacin de la marcha de puntillas (ver apndice nal). Exploracin neurolgica: se debe de realizar una exploracin motora, sensitiva y de los re ejos a cada nivel observando si hay debilidad, atro a o abolicin de los ROT y anestesia o hipoestesia de la regin correspondiente. Existen una serie de maniobras para descartar la presencia de radiculopata en columna lumbar: Maniobra de Lasgue, Maniobra de Lasgue invertido, Maniobra de Lasgue contralateral, Prueba de Bragard, Maniobras de Valsalva. Para la columna cervical: Prueba de compresin del agujero de conjuncin (Spurling), pruebas de distraccin (ver anexo de este captulo). Pruebas para la deteccin de simuladores: tener en cuenta que tanto la lumbalgia como la cervicobraquialgia son patologas con un componente subjetivo que di culta su valoracin son de utilidad este tipo de pruebas: Prueba de Hoover, Maniobra de Waddell (ver anexo de este captulo).

Radiografas convencionales: rara vez resultan diagnsticas pero deben de realizarse rutinariamente si no ha mejorado el cuadro a las 6-8 semanas de tratamiento conservador. Una gran parte de la poblacin presenta cambios sin sintomatologa.
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TAC: til en la patologa sea. Bsico en la valoracin de secuelas postraumticas. RM: muy til por su mayor sensibilidad para el estudio de tejidos blandos. Conveniente para el diagnstico de las hernias discales. Siempre habr que relacionar los hallazgos con la clnica, ya que se han observado un elevado nmero de protusiones en pacientes asintomticos. Electrodiagnstico: puede ser de inters en el diagnstico diferencial con neuropata, radiculopata, miopatas o para con rmar la localizacin de la lesin, establecer su intensidad (leve, moderada y severo) y su grado evolucin (agudos, subagudos o crnicos.
3. Medidas teraputicas recibidas

Tratamiento conservador. Se recomienda reposo slo en fase aguda, con inicio de movilidad de forma gradual en cuanto el dolor lo permita. Tratamiento quirrgico.
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Valoracin de la IT en la patologa de la columna vertebral desde el punto de vista de la inspeccin mdica

Se realiza en funcin de: 1) Nivel de carga y posturas mantenidas en el puesto de trabajo. 2) Dolor, limitacin de la movilidad e incapacidad funcional. 3) Situacin sociolaboral. Los factores que pueden in uir en la IT condicionando su mayor o menor duracin son: Edad del paciente. Clnica. Necesidad de hospitalizacin. Tratamientos quirrgicos y sus complicaciones. Actividad laboral.
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La lumbalgia es una patologa benigna autolimitada en el tiempo. La reincorporacin temprana al trabajo evita su croni cacin. No es necesario esperar al resultado de las pruebas complementarias, sobre todo las de imagen, que no aportan en general nada al diagnstico ni al pronstico de la enfermedad. Siempre habr que relacionar los hallazgos con la clnica, ya que se han observado un nmero elevado de profusiones y/o hernias en pacientes asintomticos. Se debe proponer el alta en el momento que la sintomatologa clnica est controlada con el tratamiento y la exploracin fsica sea compatible con la realizacin de las tareas propias de su puesto de trabajo.

La persistencia de sntomas graves a pesar del tratamiento farmacolgico, rehabilitador y/o quirrgico puede ser causa de Incapacidad Permanente para profesiones de altos requerimientos en el segmento correspondiente (grandes sobrecargas posturales sin posibilidad de descanso, elevacin constante de los brazos por encima de la horizontal o sobrecarga de exo extensin continuada lumbar o cervical). La artrodesis, la existencia de compromiso de una raz re ejado en el EMG como radiculopata moderada-severa y la presencia de prdida de fuerza (3/5) o sensibilidad importante conllevan una limitacin para sobrecarga ligera del segmento lumbar afectado. En caso de afectacin de miembros superiores estar limitado para trabajos que precisen destreza manual. Sntomas de mielopata con exploracin fsica compatible limitacin en general para cualquier puesto de trabajo.
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Anexo IV: Columna vertebral

Concepto y clasi cacin. Mecanismo de produccin de las hernias discales
Son el resultado de la debilitacin del disco dando lugar a la formacin de suras en las bras colgenas del anillo broso lo que produce un abombamiento de las lminas perifricas aun intactas. Este prolapso da lugar a una hernia contenida que protruye en la lnea media (hernia central) o a uno y otro lado del ligamento vertebral comn posteriores proximidad con proximidad a la raz correspondiente. 1. En el primer caso, hernia central se produce un cuadro de lumbalgia. 2. En el segundo, puede aparecer el mismo cuadro o afectar a la raz, lo que se traduce en un dolor citico. 3. Si todo el espesor del anillo cede y el ncleo pulposo se introduce parcialmente en el canal raqudeo sin perder continuidad con el resto se produce una hernia extruida. 4. Mas raro es ver una hernia secuestrada, todo o parte del ncleo pulposo se aloja en el espacio extradural, habiendo perdido contacto con el disco. Estas situaciones producen con ms frecuencia clnica dolorosa y citica. 5. La degeneracin del disco sobrecarga a los otros elementos del segmento producindose osteo tos marginales en los cuerpos vertebrales, y artrosis secundaria de las facetas articulares.
Sndromes clnicos de la columna lumbar

A. Lumbalgia mecnica/no mecnica
La lumbalgia es un sntoma secundario a muchas enfermedades diferentes. Es una de las causas ms frecuentes de absentismo laboral, demanda de asistencia y discapacidad. Un 80-90% de los casos son mecnicas por alteraciones estructurales o por sobrecarga funcional o postural (dismetria, sedentarismo, hipotona muscular). La exploracin puede ser anodina sin hallazgos fsicos relevantes o con dolor a la palpacin y a la movilidad. Con frecuencia, el dolor lumbar se irradia a nalga y cara posterior del muslo por encima de la rodilla sin que esos sntomas puedan considerarse propiamente citicos o radiculares. Lumbalgia mecnica: Dolor lumbar que empeora con el movimiento y cede con el reposo. Frecuentemente hay un desencadenante, o episodios previos sin otra sintomatologa sistmica asociada. No existe correlacin lineal entre la clnica
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referida y las alteraciones anatmicas halladas en las pruebas complementarias, por lo que llegar a un diagnstico de certeza es posible slo en un pequeo porcentaje y la mayora de los casos se incluyen en un gran grupo de lumbalgias inespec cas. Se incluyen las siguientes patologas como generadoras de dolor mecnico. Contracturas paravertebrales. Degeneracin discal. Espondilolistesis y lisis. Hiperlordosis lumbar. Lumbalgia no mecnica: Dolor lumbar diurno y nocturno de intensidad progresiva que no cede o empeora con el reposo, inter ere con el sueo y se puede acompaar de sntomas generales. Las causas ms frecuentes son: Patologa traumtica. Espondiloartropatias. Infecciones. Tumoral.
B. Dolor lumbar irradiado

Dolor agudo, punzante, lacerante en el territorio de la raz nerviosa lesionada acompaado de sensacin de parestesias. Se exacerba con la tos, estornudos, defecacin y esfuerzos. Puede asociarse a d cit motor, con debilidad y disminucin o abolicin de los re ejos osteotendinosos. Citica la existencia de una hernia discal a nivel lumbar entraa un con icto disco-radicular que se traduce clnicamente en el sndrome radicular o lumbocitico. El dolor es el primer sntoma subjetivo que aparece, variando notablemente de intensidad, localizacin e irradiacin entre los pacientes. Suele aparecer tras un esfuerzo o en relacin con una determinada maniobra del raquis. El dolor lumbar suele desaparecer con la aparicin del dolor radicular. El sndrome radicular se modi ca en funcin del nivel de la hernia. L3-L4: dolor irradiado hacia la cara anterior del muslo, que puede extenderse por debajo de la rodilla hasta la cara medial de la pierna. La maniobra de Lasgue suele ser normal, pero suele desencadenarse dolor por la hiperextensin de la pierna afectada con el paciente en decbito prono. L4-L5: dolor irradiado por la cara posterolateral del miembro inferior afectado, prdida de sensibilidad tctil, dolorosa y vibratoria en los dermatomas correspondientes. Existe una paresia de la exin dorsal del pie. La maniobra de Lasgue es positiva en el 90% de los casos.
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L5-S1: dolor irradiado por la cara posterior del muslo que se extiende hasta la pantorrilla. Si se irradia hasta el pie, se localiza en el empeine y cara externa del mismo. El re ejo de Aquiles suele estar disminuido o abolido. El Lasgue es tan evidente que en caso de faltar se deberan considerar otros diagnsticos. Sndrome del canal estrecho: estrechamiento del canal raqudeo que en la mayora de los casos es consecuencia de alteraciones degenerativas de las articulaciones interapo sarias e intervertebrales. Otras causas son, hernias discales, espondilolistesis, traumatismos e hiperostosis. Existen tres tipos de canal estrecho: central, estenosis de los recesos laterales, y estenosis de los agujeros de conjuncin. Clnicamente se mani estan como disconfort en la nalga, el muslo o la pierna, al estar de pie o caminando. Se pueden describir como entumecimiento o debilidad que se alivia o desaparece al exionar el segmento lumbar o al sentarse, mientras que empeora en bipedestacin, deambulacin e hiperextensin. Habitualmente es bilateral. Puede acompaarse de parestesias, debilidad o agarrotamiento de miembros inferiores. La exploracin puede ser normal o con disminucin de la movilidad lumbar por cambios degenerativos seos. Cruralgia: dolor que se extiende desde la regin lumbar por la cara externa de la nalga a cara anterior del muslo, rodilla, cresta tibial y zona anterior de la pierna hasta el borde interno del pie y la base del primer dedo. A la exploracin puede haber debilidad en la exin de la cadera y extensin de la rodilla con alteracin de la marcha, y disminucin o abolicin del re ejo rotuliano.
Sndromes clnicos de la columna cervical

A. Cervicalgia
Dolor cervical sin radiculopata, habitualmente acompaado de algn grado de limitacin funcional. Puede acompaarse de patologa inespec ca, como contracturas musculares. La exploracin puede mostrar zonas dolorosas a la palpacin o a la movilidad, pero no hay datos de sufrimiento radicular.
B. Braquialgia
Dolor cervical con radiculopata. Dolor irradiado con d cit neurolgico en el trayecto de una o varias races nerviosas debido a diferentes causas.
C. Mielopata cervical
Cuadro de compresin medular extrnseca. Puede dar sintomatologa de miembros superiores, inferiores y trastornos del esfnter.
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Pruebas especiales para el diagnstico
Prueba de Schober: para medir la exin lumbar, se efecta una marca sobre la apsis espinosa de L5 y otra a 10 cm mas arriba, se pide al paciente que realice la exin mxima, medimos la distancia entre ambas marcas, en condiciones normales se amplia al menos 3 cm. Maniobra de Lasgue: el signo ms caracterstico de la presencia de tensin e irritacin radicular es el Lasgue. Consiste en comprobar si aparece dolor en el territorio citico cuando, con el paciente tumbado en la camilla, se le eleva la pierna con la rodilla extendida. Si se alcanzan los 60 antes de que aparezca el dolor la prueba debe de considerarse negativa. En los casos ms graves, el mdico apenas puede despegar la pierna de la camilla por el intenso dolor que le provoca al paciente. Maniobra de Lasgue invertido: el paciente se coloca en decbito prono, el explorador levanta la pierna del paciente exionado la rodilla a continuacin, de forma que adems haga una extensin de la cadera. En presencia de una discopata L3-L4 o L2-L3 el Lasgue invertido reproduce el dolor. Maniobra de Lasgue contralateral: se realice un Lasgue con la pierna sana, apareciendo dolor en la pierna enferma. Un signo de Lasgue contralateral positivo para el lado afecto es casi patognomnico de estiramiento radicular y muy signi cativo de secuestro. Prueba de Bragard: se realiza una prueba de Lasgue hasta que aparezca el dolor, en ese momento se baja la pierna hasta el momento que desaparezca el dolor y se exiona el tobillo que debe de desencadenar un dolor citico. Prueba de Valsalva: el paciente hace una respiracin profunda sostenida y al tiempo hace fuerza como para defecar. Es positiva si aumenta el dolor. Indica un aumento de presin en la mdula por la existencia de una lesin que ocupa espacio (hernia discal, tumor, osteo to, etc). Prueba de compresin del agujero de conjuncin (Spurling): compresin axial de la cabeza con las manos del explorador, con la cabeza ligeramente ladeada hacia el lado afecto. Es positivo si aparece dolor en un territorio radicular, indica compresin de una raz. Pruebas de Traccin: el explorador tracciona de forma pausada hacia arriba la cabeza. Es positiva si se alivia el dolor cuando se tracciona ya que se descomprime la raz afectada.
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Pruebas para la deteccin de simuladores

Prueba de Hoover: paciente en decbito supino debe de levantar la pierna dolorosa mientras el mdico coloca su mano por debajo del taln de la otra pierna. Si el explorador no nota presin del taln sobre su mano, el paciente est simulando. Maniobra de Waddell: Dolor inespec co a la presin. Al hacer una palpacin super cial se desencadena un dolor difuso que no sigue un trayecto ni estructura anatmica. Test de simulacin: la sobrecarga axial o la rotacin de hombros y pelvis en el mismo plano no puede ser dolorosa por un problema raqudeo, por lo que si es positivo indica no organicidad. Test de distraccin: se distrae al paciente mientras se realiza las maniobras exploratorias. Sntomas y signos regionales que no tienen base orgnica. Hiperaccin en conducta dolorosa durante la exploracin. La presencia de 3 o ms de estos grupos de signos sugieren que no hay organicidad.
Pruebas complementarias
Diagnstico radiolgico:
Radiografas convencionales: rara vez resultan diagnsticas pero deben de realizarse rutinariamente si no ha mejorado el cuadro a las 6-8 semanas de tratamiento conservador. Debemos de contar al menos con proyeccin AP y lateral. El examen dinmico en exin y extensin mximas puede detectar inestabilidad, si se observa en la proyeccin lateral una traslocacin entre las vrtebras de 3mm para cada una de las inclinaciones (ventral y dorsal). Las proyecciones oblicuas permiten valorar los agujeros de conjuncin. Tener en cuenta la mayor parte de la poblacin presenta cambios sin sintomatologa. Los cambios degenerativos que pueden observarse son: Disminucin del espacio intervertebral. Esclerosis sea de los platillos. Osteo tos. Artrosis uncovertebral (osteo tos que pueden comprometer el agujero de conjuncin y afectar a la raz).
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Artrosis apo saria (estrechamiento del espacio, esclerosis de las carillas articulares y osteo tos de los recesos laterales). TAC: til en la patologa sea (fracturas, anomalas anatmicas, cambios degenerativos, dimensiones del canal). Bsico en la valoracin de secuelas postraumticas. RM: muy til por su mayor sensibilidad para el estudio de tejidos blandos. Siempre habr que relacionar los hallazgos con la clnica, ya que se han observado un nmero elevado de protusiones en pacientes asintomticos. Bsico en la mielopata cervical y conveniente en las hernias discales. El empleo de contraste (gadolinio) es muy til para valorar la clnica tras la ciruga al diferenciarla la presencia de brosis o de recidiva herniara.
Electrodiagnstico
Es excepcional que un EMG, potenciales evocados o velocidad de conduccin tengan utilidad signi cativa para in uir sobre la indicacin quirrgica. Cuando la radiografa es normal, un EMG patolgico no fuerza la intervencin. La existencia de anomalas en el EMG no es sinnimo de lesin radicular secundaria a hernia de disco. Sin embargo los datos que aporta la RM son nicamente estructurales, y no basta con conocer las alteraciones anatmicas, es preciso saber las alteraciones funcionales que dicha alteracin provoca sobre las estructuras nerviosas, su localizacin y gravedad. Por ello, puede ser de inters en el diagnstico diferencial con neuropata, radiculopata, miopatas, con rmar su localizacin, establecer su intensidad (leve, moderada y severo) y su evolucin (agudos, subagudos o crnicos), control postoperatorio y la evolucin a largo plazo.
Tratamiento
Tratamiento conservador como primera medida. Se recomienda reposo en decbito supino, sobre super cie dura, en cualquier posicin salvo decbito prono y movilizacin gradual. Ejercicios fsicos de la columna. Escuela de la espalda (hbitos posturales, ejercicios: bicicleta, natacin), as como cambios ergonmicos en el puesto de trabajo. Terapia medicamentosa: paracetamol, AINES. Inyeccin de corticoides en el espacio epidural parece ofrecer cierta analgesia a corto plazo. La estimulacin elctrica transcutnea (TENS) se utiliza como medida complementaria y siempre a corto plazo. Rehabilitacin: crioterapia, cinestesia, ultrasonidos, estimulacin elctrica transcutnea (TENS).
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Tcnicas quirrgicas: Discectoma quirrgica convencional: es la intervencin clsica, es su ciente con eliminar el material prolapsado. En ocasiones es necesario ampliar la ciruga mediante la reseccin parcial de la lmina (laminectoma). Discectoma o Nucleotoma percutnea: hernias sin extrusin ni secuestro (el ligamento amarillo debe de estar integro). Se realiza con una cnula por la que se introduce una pinza que va cortando el disco que es aspirado. Produce una mnima cicatriz, la recuperacin es ms rpida y el riesgo de brosis es menor. Microdiscectomia: se realiza con abordaje quirrgico mas reducido, la desventaja es que se pueden ignorar fragmentos secuestrados, artrosis facetaria, etc. Quimionucleolisis: Se introduce una sustancia que destruye el disco pero respetando los ligamentos. Contraindicado en discos extruidos, secuestrados o atrapamiento de raz. Complicaciones graves reacciones alrgicas o paso de la sustancia al canal medular. Artrodesis de un segmento mvil: fusin de una o varias vrtebras. No tiene indicacin primaria sola, se suele asociar a otros procedimientos quirrgicos generalmente por inestabilidad de la columna o por espondilolistesis.
Indicaciones de ciruga
1. Pacientes con d cit neurolgico avanzado y fracaso de la terapia conservadora. 2. Pacientes sin d cit neurolgico neto pero que continan con dolor o que han mejorado pero no pueden incorporarse a su puesto de trabajo o vida social plena. La indicacin en estos casos es discutible y no hay un criterio nico. 3. Con carcter urgente, en el caso de compresin de la cola de caballo. Algunos hechos hacen que se puedan esperar mejores o peores resultados de la ciruga: Edad: peor pronostico por los cambios degenerativos que se asocian a la edad. Actividad Laboral: peor resultado en trabajos duros. Psicologa del paciente: umbral del dolor. Depresin: puede llegar a ser una contraindicacin a la ciruga, ya que lo normal es que evolucionen mal.
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TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA

LESIONES EN MENISCOS Y LIGAMENTOS
5. TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA. LESIONES EN MENISCOS Y LIGAMENTOS Patologas a las que se aplica
Las patologas seleccionadas responden a los siguientes cdigos del CIE-9-MC: 717. Trastorno interno de rodilla. Nos referiremos a la patologa de meniscos, patologa de ligamentos y sndrome fmoro-rotuliano por su frecuencia en nuestra prctica diaria.
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Algoritmo de actuacin en lesiones de los ligamentos lateral externo y lateral interno de la rodilla
Mejora que permite trabajar ALTA
Esguince grado 1 y 2 No bostezo
No mejora Tratamiento RHB 1-3 meses Citar en 4 semanas No mejora Ciruga/artroscopia
Mejora
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No mejora
Proceso IT Revisar en 6 semanas Informacin disponible
Trabajo ligero-moderado Compatibilizar tto. RHB Trabajos de grandes esfuerzos Esperar a nalizacin de RHB (3 meses) Tratamiento RHB Citar o valorar en 6-8 semanas
Esguince grado 3 Bostezo (rotura completa)
El tratamiento del esguince grado 1 y 2 es inmovilizacin 3 o 4 semanas. El tratamiento de la rotura completa, en principio es conservador con inmovilizacin de 5 semanas y posterior tratamiento rehabilitador. Si persiste la clnica, puede estar indicada la ciruga. La rehabilitacin postquirrgica tiene una duracin aproximada de 12 semanas.
Algoritmo de actuacin en patologa de meniscos
Maniobras meniscales positivas Bloqueo Continuar en IT hasta ciruga artroscopia y posterior tratamiento rehabilitador 4-6 semanas Valorar IP* EXCEPCIONAL Si persiste clnica Valorar ALTA Continuar en IT hasta nalizar tratamiento conservador
5. TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA. LESIONES EN MENISCOS Y LIGAMENTOS
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Valorar informacin disponible en 6 semanas
Maniobras meniscales negativas No bloqueo
*Segn requerimiento del puesto de trabajo.
Algoritmo de actuacin en patologa de ligamento cruzado anterior
Paciente joven con inestabilidad
Continuar en IT hasta ciruga y posterior tratamiento rehabilitador 4 meses En casos de marcada inestabilidad Valorar ALTA
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Continuar en IT hasta nalizar tratamiento conservador
Valorar informacin disponible en 6 semanas
Valorar IP*
Paciente adulto con cambios degenerativos
5. TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA. LESIONES EN MENISCOS Y LIGAMENTOS Puntos clave para la valoracin de la IT en la patologa de la rodilla
1. Anamnesis
Traumatismos o cirugas previas. Prcticas deportivas y/o de ocio que pudieran in uir en el inicio o en el desarrollo de la lesin.
1.2 Tipo de trabajo

Profesin realizada, valorando las tareas y cargas de su puesto de trabajo. Valorar la posibilidad de que la patologa de la rodilla pudiera ser considerada Contingencia Profesional (accidente o enfermedad profesional). Existe un apartado en el RD 1299/2006 de 10 de noviembre sobre Enfermedades Profesionales, en el que se incluye en el Grupo 2: Enfermedades Profesionales causadas por A. Fsicos: Lesiones de menisco en trabajos con posturas de hiperexin rodilla mantenida (cuclillas): mineros, electricistas, soladores, instaladores suelos de madera, fontaneros.

Forma aguda: tras traumatismo directo sobre la rodilla. En este caso, suele asociarse patologa meniscal (cuerno posterior menisco interno) y/o ligamentosa (LCA). Esta forma de comienzo es ms frecuente en personas jvenes.
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Forma crnica: se asocia a cambios degenerativos y traumatismos repetidos sobre la rodilla. Se afectan fundamentalmente los meniscos. Esta forma de comienzo es ms frecuente en personas de edad avanzada.
1.4 Sntomas y signos clnicos:

Segn las diferentes patologas: Patologa meniscal: Dolor brusco en la interlnea articular. Derrame articular progresivo. Bloqueo absoluto de la extensin de la rodilla tras un arco de movimiento libre. Patologa ligamentosa, segn la gravedad de la lesin: Dolor e impotencia funcional. Derrame articular. Hemartros. Hematoma subcutneo. Sensacin de inestabilidad con incapacidad para la deambulacin. Patologa fmoro-rotuliana o patelo-femoral: Dolor en la cara anterior rodilla irradiado hacia interlnea articular. Crujidos articulares con la exo-extensin de la rodilla. En fases avanzadas: derrame de repeticin, atro a cudriceps y prdida de la movilidad.
1.5 Evolucin
Patologa meniscos y ligamentos laterales: la evolucin suele ser favorable tras recibir el tratamiento conservador y/o quirrgico. Este tipo de patologa puede ser asintomtica y ser un hallazgo casual, por lo que no siempre precisa periodo de incapacidad temporal. Patologa ligamentos cruzados: la evolucin es ms lenta, precisando en la mayora de los casos, largos periodos de incapacidad temporal (4 a 6 meses). Patologa fmoro-rotuliana: la evolucin en lneas generales es trpida sin clara mejora con tratamientos recibidos, teniendo episodios de reagudizacin, que precisan periodos cortos de incapacidad temporal.
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1.6 Medidas terapeticas recibidas
El tratamiento va a depender de varios factores: Zona y rea lesionada. Inestabilidad de la lesin. Edad del paciente. Actividad laboral. Teniendo en cuenta los factores anteriores y las diferentes patologas, las opciones de tratamiento son: Patologa meniscos: En pacientes jvenes con roturas meniscales recientes se opta por la reparacin quirrgica (meniscectoma parcial) mediante artroscopia y posterior tratamiento rehabilitador durante 3-4 semanas. En pacientes de mayor edad con rotura meniscal y procesos degenerativos asociados de la rodilla, se opta por el tratamiento conservador (Analgsicos, AINE, in ltraciones, rehabilitacin). Si a pesar de tratamiento conservador, persistiera la clnica se valorar la posibilidad de tratamiento quirrgico mediante artroscopia. Patologa ligamentos laterales: El tratamiento es preferentemente conservador, consistente en una inmovilizacin con vendaje funcional 4-5 semanas y posterior tratamiento rehabilitador durante 1-2 semanas. En el caso de esguince de rodilla grado 3 (rotura completa ligamento) con inestabilidad de la rodilla se valorar tratamiento quirrgico. Patologa ligamentos cruzados: Se realiza tratamiento quirrgico (ligamentoplastia) y posterior tratamiento rehabilitador durante 4-6 meses. Sndrome patelofemoral: Se aconseja tratamiento conservador durante tiempo prolongado de 6-12 meses. Si transcurrido este tiempo, persiste la clnica debe valorarse la posibilidad de tratamiento quirrgico mediante artroscopia o ciruga abierta segn etiologa del dolor rotuliano. Con frecuencia, la ciruga no se acompaa de resultados positivos en cuanto a la disminucin del dolor rotuliano.
2. Exploracin
Siempre que exploremos a un paciente con patologa de rodilla debemos explorar y comparar ambos miembros inferiores desde el pie hasta la cadera, teniendo en cuenta:
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Inspeccin: actitudes antilgicas, trastornos de la marcha, asimetras, deformidades, atro as musculares, cicatrices, alteracin del color de la piel, orientacin de vrtice de la rtula. Palpacin: cambio en el tono muscular, calor local, puntos dolorosos, existencia de tumefaccin y derrame articular, crepitacin o crujidos. Balance articular: movilidad activa y pasiva (ver anexo). Maniobras especiales: realizadas para determinar y valorar la existencia de una determinada patologa en la rodilla (ver anexo de este captulo). En algunas ocasiones es necesario realizar una exploracin neurolgica para descartar dolor irradiado de patologa columna lumbar.

Radiologa: es obligada su realizacin en la patologa del Aparato Locomotor, sobretodo en patologa traumtica. Se debe realizar proyeccin antero-posterior y lateral. En patologa ligamentosa se realizan proyecciones especiales para cuanti car grado de apertura articular (bostezo) y/o desplazamiento anteroposterior (cajones). En patologa fmoro-rotuliana es aconsejable realizar proyeccin axial para valorar ngulo fmoro-patelar. RM: utilizada para la valoracin de partes blandas (meniscos y ligamentos). Es, junto con la radiografa, la prueba de imagen ms empleada a nivel de la rodilla. Ecografa: se utiliza para hacer diagnstico diferencial con lesiones tendinosas y de partes blandas en la rodilla (por ejemplo, quiste de Baker). Anlisis de lquido articular: se utiliza para descartar o con rmar un diagnstico cuando existe un derrame articular. Artroscopia: la artroscopia es la tcnica ms exacta y able para localizacin de la lesin, que permite no slo llegar a un diagnstico exacto, sino a poder visualizar y palpar directamente la patologa articular. En muchos casos se realiza el tratamiento de dichas patologas con esta tcnica. Se utiliza sobre todo para descartar causas intraarticulares de sndrome fmororotuliano, al tiempo que hace posible conocer el estado del cartlago y a rmar o descartar la presencia asociada de una condromalacia.
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5. TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA. LESIONES EN MENISCOS Y LIGAMENTOS Valoracin de la IT en la patologa de la rodilla desde el punto de vista de la inspeccin mdica
Se realiza en funcin de: 1) Nivel de carga y posturas mantenidas en el puesto de trabajo. 2) Movilidad articular e incapacidad funcional. 3) Situacin sociolaboral. 1. A las 6 semanas del inicio de la incapacidad temporal por este tipo de patologa de rodilla, debe valorarse al paciente con el n de ver la clnica y la limitacin en la exploracin fsica que presenta en relacin con los requerimientos de su puesto de trabajo. En general, la solicitud de un informe al facultativo responsable, debera ser su ciente para la valoracin. En aquellos casos en los que a pesar del informe no se pueda llegar a una conclusin, se deber citar al paciente. En la patologa de los meniscos y ligamentos laterales, el tratamiento es conservador durante 6 semanas, consistente en reposo, inmovilizacin, analgsicos y rehabilitacin. En principio sera tiempo su ciente para reincorporarse a su actividad laboral, sobre todo si realizan trabajos sedentarios o de posturas no forzadas, aunque se encuentre en espera de procedimiento quirrgico. Sin embargo, si el paciente realiza trabajo de grandes esfuerzos, deberamos la incapacidad temporal hasta la ciruga y el posterior tratamiento rehabilitador. En la patologa de los ligamentos cruzados (el ms comnmente afectado es el LCA) debemos mantener a paciente en incapacidad temporal hasta la ciruga y posterior tratamiento rehabilitador, salvo que realice trabajo ligero, en cuyo caso podramos valorar alta laboral incluso en espera de tratamiento quirrgico. En la patologa fmoro-rotuliana, deberamos valorar el alta tras nalizar fase de agudizacin. Se desarrollar ms este punto en el anexo a este capitulo. 2. Si tras el informe de su mdico de atencin primaria y/o la exploracin fsica del paciente por parte de Inspeccin Mdica consideramos que debe continuar en incapacidad temporal, revisaremos al paciente segn la patologa que presente, en un tiempo establecido (ver algoritmo) valorando la clnica y la limitacin en la exploracin fsica en relacin con los requerimientos de su puesto de trabajo.
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La derivacin al especialista o la solicitud de pruebas diagnsticas no justi can prolongar el periodo de incapacidad temporal en todos los casos. En los casos de patologa de rodilla, que han precisado tratamiento quirrgico, debemos tener en cuenta que tras la ciruga va a necesitar tratamiento rehabilitador y que dicho tratamiento no es incompatible con la realizacin de toda actividad laboral, por tanto deberemos individualizar. Aunque deberemos individualizar, debemos considerar sobre todo la posibilidad de compatibilizar el tratamiento rehabilitador con la realizacin de su actividad laboral si realiza trabajo ligero o de moderados esfuerzos. Sin embargo, en el caso de realizar trabajo de grandes esfuerzos o posturas mantenidas en su puesto de trabajo deber mantenerse la incapacidad temporal hasta nalizacin de su tratamiento rehabilitador.
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Por lo general, es raro que la patologa de rodilla valorada en este captulo, derive en una incapacidad permanente, salvo en algunos casos de patologa de ligamento cruzado anterior y condromalacia grado avanzado, con mala evolucin tras el tratamiento pautado (conservador y/o quirrgico), en pacientes que realizan trabajos de grandes esfuerzos y/o posturas mantenidas.
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Anexo V: Sndrome femoro-rotuliano o patelo-femoral

La rodilla es la articulacin ms grande y compleja del cuerpo humano. Tiene una gran movilidad y estabilidad, estando situada entre dos grandes brazos de palanca: fmur y tibia. Desde el punto de vista anatmico-funcional podemos diferenciar: 1. Compartimento fmoro-tibial: constituido por los cndilos femorales y los platillos tibiales, entre ellos se encuentran los meniscos (interno o medial y externo o lateral). 2. Compartimento fmoro-rotuliano: constituido por la rtula y la trclea femoral. Este es el compartimento que se afecta en el llamado Sndrome fmoro-rotuliano o patelo-femoral. 3. Estructuras ligamentosas: responsables de la estabilidad de la articulacin femoro-tibial. Entre ellas cabe mencionar: Ligamentos cruzado anterior y posterior (LCA y LCP). Ligamentos lateral interno y externo (LLI y LLE). 4. Aparato extensor de la rodilla: formado por le tendn extensor del cudriceps y los msculos vasto interno, externo y el tendn rotuliano. 5. Bolsas serosas: prerotuliana, anserina.
Clasi cacin de los sndromes rotulianos

Las diferentes patologas que pueden dar lugar a un dolor en cara anterior de rodilla: Sndromes con lesin del cartlago articular: Condromalacia. Osteoartrosis fmoro-rotuliano. Fracturas osteocondrales. Sndrome con lesin inconstante del cartlago articular: Mala alineacin rotuliana. Pliegues engrosados de la membrana sinovial. Sndrome sin lesin del cartlago articular, afecciones perirotulianas: Bursitis. Tendinitis.
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Anomalas rotulianas. Sndrome uso excesivo (microfracturas subcondrales). De esta clasi cacin anterior las dos cuestiones ms importantes por su incidencia y su di cultad de de nicin precisa son: la desalineacin rotuliana y la condromalacia rotuliana, entendiendo tambin que sta ltima puede encontrarse asociada a los anteriores sndromes. Mala alineacin rotuliana La rtula es muy importante en el mecanismo extensor del msculo cudriceps, alargando el brazo de palanca de dicho msculo, con lo que disminuye el umbral de la fuerza necesaria para conseguir la extensin de la rodilla. Para que se realice la movilidad de la rtula sobre el fmur en sentido ascendente y descendente, la rtula debe estar bien alineada y deben coincidir varios factores: Congruencia entre cara articular de rtula (tan variable como su morfologa)y la trclea femoral. El equilibrio entre los componentes que determinan la fuerza de la contraccin del msculo cudriceps y la tensin que sobre la rtula ejercen las dos aletas o retinculos (lateral y medial). Cuando falla alguno de estos factores, la rtula se sale de su carril desvindose habitualmente hacia el lado externo, produciendo una situacin de mala alineacin que puede llegar a producir un sndrome rotuliano. Esta mala alineacin produce una sobrecarga sobre las estructuras, generando estrs sobre el retinculo y/o sobre el hueso subcondral, lo que desencadena un crculo vicioso caracterizado por la inestabilidad y activacin de los nociceptores en cualquiera de las estructuras antes mencionadas. Condromalacia rotuliana El trmino condromalacia signi ca reblandecimiento cartilaginoso, y se corresponde con una degeneracin circunscrita del cartlago rotuliano y cndilos femorales, que cursa con varios grados anatomopatolgicos (diagnosticados por artroscopia y en algunos casos tambin por la Resonancia Magntica): Grado I: reas pequeas con edema y reblandecimiento del cartlago. Grado II: reas de sura. Grado III: rea de suras que llegan al hueso subcondralrado Grado IV: desaparicin del cartlago, exposicin y erosin del hueso subcondral (ya hay artrosis).
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TENDINITIS, SINOVITIS Y TENOSINOVITIS
6. TENDINITIS, SINOVITIS Y TENOSINOVITIS Patologas a las que se aplica

Son alteraciones en la porcin perifrica de ligamentos y msculos. Las patologas seleccionadas responden a los siguientes cdigos del CIE-9MC: 726.O. A 726.2. Hombro doloroso. Capsulitis adhesiva del hombro. Sndrome del manguito de los rotadores. Tendinitis calci cante. Tenosinovitis bicipital. 726.3. tendinitis del codo. Epicondilitis. Epitrocleitis. Bursitis del olecranon. 726.4. Entesopata de mueca y carpo. 726.5. Entesopata de cadera. Bursitis. Tendinitis rotuliana. 726.6. Entenopata de rodilla. 726.7. Entesopata de tobillo y tarso. Engloba un gran nmero patologa y lesiones muy frecuentes relacionadas en la mayora de los casos con una sobrecarga articular generada por movimientos repetitivos de la articulacin. Se recoge un resumen de los diferentes sndromes al nal del captulo como anexo.
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Algoritmo de actuacin en tendinitis
No mejora y agotadas posibilidades teraputicas PROPUESTA DE IP*
Ciruga No mejora Revisar en tres meses Valorar informacin disponible
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In ltraciones No mejora
Sintomatologa frecuente no responde a tratamiento Disminucin de la movilidad Maniobras de exploracin positivas
Revisar en 45 das VALORAR INFORMACIN DISPONIBLE
ALTA
Sintomatologa leve o espordica o compensada con tratamiento Contractura ligera
Revisar en quince das VALORAR INFORMACIN DISPONIBLE
6. TENDINITIS, SINOVITIS Y TENOSINOVITIS Puntos clave para la valoracin de la IT en las estensopatas articulares
1. Anamnesis
Sucesos traumticos importantes (accidentes de tr co, accidente laboral). Tratamientos y procesos patolgicos previos.
1.2 Tipo de trabajo

Tipo de trabajo que realiza con especial atencin a los requerimientos articulares (transporte de cargas, movimientos repetitivos).

Forma de inicio de los sntomas, sucesos desencadenantes. Consultas realizadas con especialistas. Antecedentes de otras bajas de origen profesional
1.4 Sntomas clnicos

Los sntomas principales suelen ser: Dolor. Es importante conocer la localizacin e irradiacin. Impotencia funcional.
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1.5 Evolucin
El pronstico suele ser bueno siendo procesos generalmente autolimitados en el tiempo, aunque un porcentaje pequeo de ellos evoluciona mal y se croni ca.

El tratamiento es sintomtico con AINES e in ltraciones locales, slo excepcionalmente requieren ciruga en los casos ms rebeldes.
2. Exploracin
Es la valoracin de la articulacin mediante las maniobras propias de cada una de ellas (ver anexo del captulo y apndice nal del manual).

Radiografas simples. Son las ms utilizadas. Se realizan en diferentes proyecciones segn la articulacin afectada. Ecografa. En algunas articulaciones est indicada su utilizacin para mejorar el diagnstico diferencial.
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6. TENDINITIS, SINOVITIS Y TENOSINOVITIS Valoracin de la IT en tendinitis y tenosinovitis desde el punto de vista de la inspeccin mdica
Se realizar en funcin de: 1) Nivel de carga y posturas mantenidas en el puesto de trabajo. 2) Movilidad articular e incapacidad funcional. 3) Situacin sociolaboral. Suelen ser patologas autolimitadas en el tiempo, en general no sobrepasan los 45 das de duracin. Debe valorarse al paciente con el n de ver la clnica que presenta y la limitacin en la exploracin fsica en relacin con los requerimientos de su puesto de trabajo. En general, la solicitud de un informe al facultativo responsable, debera ser su ciente para la valoracin. En aquellos casos en los que, a pesar del informe no se pueda llegar a una conclusin, se deber citar al paciente. Si tras el informe de su mdico de atencin primaria y/o exploracin fsica del paciente por parte de la Inspeccin Mdica, consideramos que debe continuar en incapacidad temporal, le revisaremos segn la patologa que presente, en un tiempo establecido (ver algoritmo). La derivacin al especialista o la solicitud de pruebas diagnsticas no justi can prolongar el periodo de incapacidad temporal. En el caso de necesitar para su tratamiento, in ltraciones o ciruga la recuperacin puede prolongarse hasta dos meses ms.

Una vez explorada la articulacin, si las maniobras son negativas, o bien, tras ciruga o in ltraciones si existe una mejora importante y los requerimientos de su puesto de trabajo lo permiten.
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Anexo VI: Tendinitis, sinovitis y tenosinovitis

La tendinitis puede ser consecuencia de una lesin, exceso de uso o la edad a medida que el tendn pierde su elasticidad. Tambin se puede observar en enfermedades sistmicas, como la artritis reumatoidea o la diabetes. La tendinitis puede ocurrir en cualquier tendn, pero los lugares ms afectados son el hombro, la mueca, el taln y el codo. La aparicin de una tendinitis est en relacin sobre todo con movimientos repetidos de una articulacin o de un tendn, ms que con un esfuerzo nico. Por tanto no es correcto responsabilizar la aparicin de una tendinitis a una actividad realizada aisladamente, sino ms bien a la repeticin de movimientos o esfuerzos. Segn las diferentes localizaciones las ms habituales son: En el hombro la tendinitis del manguito de los rotadores. En el codo la tendinitis ms conocida es la epicondilitis o codo de tenista. En la mueca es frecuente la aparicin de otra tendinitis, que produce dolor en la proximidad del dedo pulgar (tendinitis de Quervain) y que tambin se debe a movimientos repetidos de la mueca, bien en el trabajo o en las actividades del hogar. En la cadera la patologa ms habitual de este tipo son las bursitis. En la rodilla la tendinitis rotuliana. En el tobillo y pie la in amacin tendinosa ms frecuente es la que afecta al tendn de Aquiles, situado detrs del tobillo y la fascitis plantar y el espoln calcneo. Muchas de esta lesiones vienen recogidas en el Real decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales:
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6. TENDINITIS, SINOVITIS Y TENOSINOVITIS

Cuadro de enfermedades profesionales (codi cacin)
Segn RD 1299/2006 C Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en
el trabajo; enfermedades de las bolsas serosas debida a la presin, celulitis subcutneas:
01 Bursitis crnica de las sinoviales de los tejidos subcutneos de las zonas de apoyo de las rodillas.
01 2C0101 Trabajos que requieran habitualmente de una posicin de rodillas mantenidas como son trabajos en minas, en la construccin, servicio domstico, colocadores de parquet y baldosas, jardineros, talladores y pulidores de piedras, trabajadores agrcolas y similares.
02 Bursitis gltea, retrocalcnea, y de la ap sis espinosa de C7 y subacromiodeltoideas.

01 2C0201 Trabajos en la minera y aquellos que requieran presin mantenida en las zonas anatmicas referidas.
03 Bursitis de la fascia anterior del muslo.

01 2C0301 Zapateros y trabajos que requieran presin mantenida en cara anterior del muslo.
04 Bursitis maleolar externa.

01 2C0401 Sastrera y trabajos que requieran presin mantenida en regin maleolar externa.
05 Bursitis preesternal.
01 2C0501 Carpintero y trabajos que requieran presin mantenida en regin preesternal.
06 Higroma crnico del codo.

01 2C0601 Trabajos que requieren de un apoyo prolongado sobre la cara posterior del codo.
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D Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en

el trabajo; enfermedades por fatiga e in amacin de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas:
01 Hombro: patologa tendinosa crnica del manguito de los rotadores. 01 2D0101 Trabajos que se realicen con los codos en posicin elevada o que tensen los tendones o bolsa subacromial, asocindose a acciones de levantar y alcanzar; uso continuado del brazo en abduccin o exin, como son pintores, escayolistas, montadores de estructuras. 02 Codo y antebrazo: epicondilitis y epitrocleitis. 01 2D0201 Trabajos que requieran movimientos de impacto o sacudidas, supinacin o pronacin repetidas del brazo contra resistencia, as como movimientos de exoextensin forzada de la mueca, como pueden ser: carniceros, pescaderos, curtidores, deportistas, mecnicos, chapistas, caldereros, albailes. 03 Mueca y mano: tendinitis del abductor largo y extensor corto del pulgar (T. De Quervain), tenosinovitis estenosante digital (dedo en resorte), tenosinovitis del extensor largo del primer dedo. 01 2D0301 Trabajos que exijan aprehensin fuerte con giros o desviaciones cubitales y radiales repetidas de la mano as como movimientos repetidos o mantenidos de extensin de la mueca.
E Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en

el trabajo:
01 Arrancamiento por fatiga de las ap sis espinosa. 01 2E0101 Trabajos de apaleo o de manipulacin de cargas pesadas.
F Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en

el trabajo: parlisis de los nervios debidos a la presin:
01 Sndrome del canal epitrocleo-olecraniano por compresin del nervio cubital en el codo. 01 2F0101 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiper exin y de hiperextensin. Trabajos que requieran apoyo prolongado en el codo.
(contina)
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02 Sndrome del tnel carpiano por compresin del nervio mediano en la mueca. 01 2F0201 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiper exin y de hiperextensin. Trabajos que requieran movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensin e hiper exin de la mueca, de aprehensin de la mano como lavanderos, cortadores de tejidos y material plstico y similares, trabajos de montaje (electrnica, mecnica), industria textil, mataderos (carniceros, matarifes), hostelera (camareros, cocineros), soldadores, carpinteros, pulidores, pintores. 03 Sndrome del canal de Guyon por compresin del nervio cubital en la mueca. 01 2F0301 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiper exin y de hiperextensin. Trabajos que entraen compresin prolongada en la mueca o de una presin mantenida o repetida sobre el taln de la mano, como ordeo de vacas, grabado, talla y pulido de vidrio, burilado, trabajo de zapatera, leadores, herreros, peleteros, lanzadores de martillo, disco y jabalina. 04 Sndrome de compresin del citico popliteo externo por compresin del mismo a nivel del cuello del peron. 01 2F0401 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiper exin y de hiperextensin. Trabajos que requieran posicin prolongada en cuclillas, como empedradores, soladores, colocadores de parqu, jardineros y similares. 05 Parlisis de los nervios del serrato mayor, angular, romboides, circun ejo. 01 2F0501 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiper exin y de hiperextensin. Trabajos que requieran carga repetida sobre la espalda de objetos pesados y rgidos, como mozos de mudanzas, empleados de carga y descarga y similares. 06 Parlisis del nervio radial por compresin del mismo. 01 2F0601 Trabajos en los que se produzca un apoyo prolongado y repetido de forma directa o indirecta sobre las correderas anatmicas que provocan lesiones nerviosas por compresin. Movimientos extremos de hiper exin y de hiperextensin. Trabajos que entraen contraccin repetida del msculo supinador largo, como conductores de automviles, presin crnica por uso de tijera.
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G Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo:

01 Lesiones del menisco por mecanismos de arrancamiento y compresin asociadas, dando lugar a suras o roturas completas. 01 2G0101 Trabajos que requieran posturas en hiper exin de la rodilla en posicin mantenida en cuclillas de manera prolongada como son: Trabajos en minas subterrneas, electricistas, soladores, instaladores de suelos de madera, fontaneros.
Sndromes clnicos ms frecuentes

A. Hombro doloroso
La articulacin del hombro es una de las ms complejas de nuestra anatoma, est formada a su vez por cuatro articulaciones (glenohumeral, aclromioclavicular, esternoclavicular y escpulo-torcica o escpulo-humeral). La patologa relacionada con el hombro ha ido adquiriendo cada vez ms importancia. En los ltimos aos, el envejecimiento de la poblacin la generalizacin de las prcticas deportivas, as como la incorporacin de nuevas pruebas complementarias que facilitan el diagnstico son algunas de las razones del incremento de esta patologa. Existen causas articulares como son: sndrome del manguito de los rotadores, tendinitis calci cante del hombro, capsulitis adhesiva, bursitis subacromial, tendinitis bicipital. y otras de origen extraarticular que pueden plantear problemas de diagnstico diferencial. Entre estas otras causas estn: las de origen neurolgico (siringomielia, gliomas), cervicoartrosis, discopatas, traumatismos, tumores, neuropatas aisladas, sndrome del des ladero torcico, neuritis del plexo braquial tumor de Pancoast absceso subfrnico colecistopatas, pancreatitis, etc. En cualquiera de las patologas del hombro es necesario hacer una valoracin de la movilidad: activa, pasiva y contra resistencia. Para la activa existen las siguientes maniobras: Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abduccin y rotacin externa. Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omoplato opuesto. Combina aduccin y rotacin interna.
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Patrn de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60-100 del arco doloroso. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Si la abduccin activa es dolorosa y la pasiva no sugiere tendinitis. En la bursitis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresin de la bursa, pero no as el movimiento contra resistencia. Patrn de arco doloroso superior: dolor en los 20-30 nales. Nos orienta hacia patologa de la articulacin acromioclavicular. El diagnstico es fundamentalmente clnico. El cuadro sintomtico est dominado por el dolor y la impotencia funcional. Suele ser difcil distinguir por la anamnesis y la exploracin si el dolor de hombro se debe a calci caciones, tendinitis, artritis u otro tipo de patologa, por lo que pueden estar indicadas pruebas complementarias en algunos casos. En ocasiones hay patologa simultnea en hombro y cuello (artrosis cervical) y la diferenciacin puede resultar difcil.
Pruebas complementarias
Radiologa simple Proyeccin AP. Proyeccin axilar (valora el per l glenoideo). Lateral en Y (valora la articulacin acromioclavicular y esternoclavicular). Normalmente no se ven datos patolgicos. Calci caciones ms clnica corresponde a tendinitis calci cada. Valora estado del manguito de los rotadores y partes blandas y detecta derrame articular. En caso de sospecha de rotura parcial/completa del manguito de los rotadores. La prueba ms sensible y espec ca para esa patologa. Gammagrafa Si se sospecha osteonecrosis u osteomielitis.
Ecografa
RM
Existen escasas evidencias sobre el bene cio de la mayora de los tratamientos usados en el hombro doloroso habitualmente el problema se resuelve solo en pocas semanas o meses. Los ms usados: 1. Antiin amatorios no esteroideos (AINES): aunque los estudios existentes son muy heterogneos (incluyen diferentes tipos de patologa en el mismo estudio, diferentes frmacos antiin amatorios y diferentes formas de medir el bene cio) y muestran escaso efecto sobre la movilidad a corto plazo (4 semanas), se recomiendan como base del tratamiento farmacolgico para el control del dolor.
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2. In ltraciones con corticoides: Existen pocos estudios y con pocos pacientes sobre la e cacia de las inyecciones locales de corticoides. No parece que tengan efecto sobre la duracin del dolor, aunque s parece que mejoran la movilidad (4-12 semanas). 3. Tratamiento quirrgico. Indicada en algunas situaciones, especialmente en casos de rotura del manguito de los rotadores.
A.1 Causas articulares

A.1.1 Tendinitis del manguito de los rotadores
Suele ocurrir en adultos de mediana edad que hacen movimientos repetidos con el hombro, la movilidad pasiva suele ser normal (excepto en casos crnicos con capsulitis adhesiva). En 1972, Neer describi el sndrome de roce o impigement, antes conocido como sndrome subacromial, enumerando tres estadios: Estadio 1: edema e in amacin del tendn supraespinoso. Se trata de una lesin reversible que cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral del hombro de agudizacin nocturna. Existe dolor a la palpacin sobre el troquter y tendn del supraespinoso y sobre el acromion. En el movimiento de abduccin esta presente un arco doloroso entre los 70-120 grados. Estadio 2: brosis y engrosamiento. En este estadio la bolsa serosa subacromiodeltoidea esta engrosada aumentando la compresin del manguito de los rotadores. En la exploracin encontramos crepitacin y limitacin de la movilidad activa y pasiva. Estadio 3: rotura del manguito. Maniobras especiales de valoracin de esta patologa: Test de Patte (infraespinoso): con el hombro en abduccin de 90 con la palma de la mano mirando hacia nosotros, pedimos a paciente que intente Tocarse la nuca mientras oponemos resistencia. Test de Jobe (supraespinoso): con el brazo extendido en abduccin de 90 y pulgar de la mano mirando hacia el suelo, pedimos al paciente que intente elevar el pulgar hacia arriba contra resistencia. Prueba de la cada del brazo: descubre si hay algn desgarro en el manguito de los rotadores. Colocamos el brazo en abduccin total y decimos al paciente que baje el brazo lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caer rpido.
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El tratamiento es generalmente conservador con AINES e in ltraciones locales en caso de no mejora. La rotura es a menudo la secuela del proceso degenerativo de estos tendones, la ms frecuente es la del supraespinoso. El paciente es incapaz de mantener el hombro en abduccin de 90. En las roturas recientes la reinsercin del tendn da muy buenos resultados, en las roturas antiguas el resultado es ms aleatorio.
A.1.2 Tendinitis/rotura del tendn largo del bceps

De origen traumtico o por sobrecarga. Las maniobras de valoracin de esta patologa son: Maniobra de Yergason: presenta dolor cara anterior de hombro y brazo. Aumenta por la noche y con exo supinacin del codo contra resistencia Verica la estabilidad del tendn de la cabeza largo del bceps en el surco bicipital. Maniobra de Speed: resistencia a la exin del hombro desde posicin de extensin y supinacin. Nos orienta hacia tendinitis del bceps. Aparece dolor en la corredera bicipital. Requiere reposo en la fase aguda con movilizacin precoz para evitar secuelas funcionales. El tratamiento es el mismo que en el caso anterior. AINES o in ltracin intraarticular (corticoide+ anestsico) y en caso de rotura, ciruga.
A.1.3 Tendinitis calci cante

Depsito de Calcio en los tendones del manguito rotador a 1-2 cm de la insercin sea, visible en radiologa simple. Afecta preferentemente al supraespinoso. Puede ser bilateral en un tercio de los casos. Predomina en mujeres en la cuarta dcada de la vida. El tratamiento es el mismo que en los anteriores.
A.1.4 Capsulitis retrctil/hombro congelado

Prdida de movilidad activa-pasiva del hombro por contractura de partes blandas. Afecta con ms frecuencia a mujeres en torno a los 50 aos. El hombro ms afectado suele ser el dominante. Etiologa desconocida. Progresiva y gradual limitacin dolorosa de la movilidad de evolucin autolimitada con posterior recuperacin subtotal de la misma (1-3 aos de duracin total). Pueden llegar a ser incapacitantes.
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B. Codo doloroso
El codo es una articulacin intermedia, capaz de realizar esfuerzos como tambin realizar actividades que requieren de gran destreza manual. Sus lesiones generalmente van asociadas a exceso de trabajo o sobreuso de los msculos que mueven la mano. El dolor o la tendinitis por lo general est concentrado en el lado interno o externo del codo y puede diseminarse en direccin ascendente o descendente por el brazo, dependiendo de cul tendn est in amado. A menudo el dolor slo ocurre con ciertos movimientos, como al levantar objetos de ciertas maneras, girar la mano, o asir o apretar algo en el puo. Entre las lesiones ms frecuentes que afectan al codo estn las lesiones de partes blandas, entre ellas: el codo del tenista, o epicondilitis y la epitrocleitis o codo del gol sta. Son dos sndromes de similares caractersticas que se identi can por la afectacin de las inserciones musculares al nivel de epicndilo y epitrclea humerales. Ambos cuadros se enmarcan en lo que genricamente se denomina "tendinitis" de insercin. Se trata de una patologa propia de determinados deportes (tenis, frontn...) o trabajos (carniceros, fontaneros, etc).
B.1 Codo del tenista o epicondilitis

Se aprecia dolor a la palpacin distal y ligeramente anterior al epicndilo, lo cual corresponde a las inserciones de los msculos primero y segundo o radial. El dolor se hace ms intenso cuando se extiende el codo manteniendo la palpacin en la zona dolorosa y en la extensin de la mueca contra resistencia. Es una de las lesiones ms frecuentes del brazo, generalmente ms frecuente en el lado dominante. Su prevalencia en la poblacin general es del 1 al 3 %, la mayora en edades comprendidas entre los 40 y 60 aos. La palpacin demuestra el nivel de la lesin segn la intensidad del dolor evocado: insercin tendinosa (epicndilo), tendn del msculo (cabeza radial) y vientre muscular (cuello radial). El control de la in amacin se realizar mediante reposo y AINES. Si no sigue una evolucin favorable, puede recurrirse a las in ltraciones de la insercin epicondlea de los msculos extensores. De fracasar stas, puede recurrirse a la desinsercin del origen de estos msculos. Si se acompaa de una neuralgia del radial puede liberarse la arcada de Frshe en el supinador corto.
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B.2 Epitrocleitis
Se denomina epitrocletis o epicondilitis medial a la in amacin de la zona de insercin en el codo de los tendones exores de la mano y dedos. La in amacin a menudo es consecuencia de movimientos repetitivos, tensin o traccin mantenida sobre los tendones, trauma directo o sobreesfuerzo realizado al hacer movimientos de exin y pronacin forzada de la mueca. Cursa con dolor a la palpacin en epitrclea y con la exin resistida de la mueca. El control de la in amacin se realizar reposo, AINES, in ltraciones locales en casos excepcionales y muy severos puede ser necesario el tratamiento quirrgico.
B.3 Bursitis de codo o bursitis olecraniana

Afecta principalmente a la bolsa olecraniana. Debido a su posicin super cial sobre el olcranon puede verse afectada con facilidad por friccin o golpes. Frecuentemente aparece tumefaccin que es fcilmente visible. El dolor se localiza tpicamente en la punta del olcranon (insercin distal del trceps). Se exacerba con la extensin del codo contra resistencia. Los tratamientos son los mismos que los anteriores.
C. Entesopata de mueca y carpo

La mueca y la mano estn compuestas de veintinueve huesos, dicinueve en la mano y los dedos, ocho en la mueca, y dos en el antebrazo. tienen la capacidad de hacer una gran variedad de movimientos. Sin embargo, la mayor parte del movimiento y la fuerza de la mano y los dedos en realidad depende de los msculos del antebrazo. La ms frecuente es la tendinitis de De Quervain.
C.1 Tendinitis de De Quervain

El sntoma central es dolor sobre el lado del pulgar en la mueca. Este puede aparecer gradualmente o de forma brusca. Se siente en la mueca pero puede irradiarse hacia el antebrazo. Normalmente el dolor empeora con el uso de la mano y el pulgar, especialmente al tomar objetos con fuerza o al girar la mueca. Es posible evidenciar in amacin sobre el lado del pulgar de la mueca, tambin puede haber un quiste en esta zona. En cuanto al diagnstico la maniobra espec ca es la maniobra de Finkelstein: el paciente debe cerrar su mano haciendo un puo con los dedos sobre el pulgar.
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A continuacin la mueca es doblada en direccin al dedo meique. Esta prueba puede ser dolorosa para la persona con tendinitis de De Quervain. El dolor a la palpacin directa sobre los tendones del lado pulgar de la mueca es, sin embargo, el hallazgo ms frecuente. En algunos casos, simplemente el no realizar las actividades que causan dolor e in amacin, puede aliviar la sintomatologa. Cuando los sntomas son severos o no mejoran, la ciruga puede estar recomendada. La ciruga consiste en abrir el compartimiento para generar ms espacio a los tendones irritados.
D. Entesopata de cadera
La cadera es una zona especialmente rica en bolsas serosas. De las cuatro bolsas que, generalmente, existen alrededor del trocnter mayor, tres son constantes: dos mayores y una menor. La menor se sita entre el trocnter mayor y el glteo menor; la segunda, entre el glteo medio y el trocnter mayor y, por ltimo, la ms grande e importante, se localiza entre el glteo mayor y el tendn del glteo medio. Por consiguiente, cualquier proceso in amatorio de esta bolsa dar como resultado la clnica de una bursitis trocantrea.
D.1 Bursitis trocantrea, o trocanteritis

Es la causa ms frecuente de dolor procedente de las estructuras periarticulares de la cadera. La trocanteritis, como tal, es la in amacin de las bolsas serosas, rellenas de lquido sinovial, que se sitan en la extremidad proximal del fmur y que sufren procesos in amatorios. El diagnstico como en todos estos cuadros es eminentemente clnico: Dolor en la cara externa de la cadera. Aumento de dolor a la presin del trocnter mayor. Dolor en la rotacin extrema, abduccin, aduccin y test de Patrick-Fabere positivo ( exin, abduccin, rotacin externa y extensin de la pierna). Dolor en la abduccin extrema. Las pruebas complementarias no son de mucha utilidad. Desde los aos 60, la in ltracin ha sido el tratamiento de eleccin de las bursitis trocantreas.
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E. Entesopata de rodilla
E.1 Bursitis rotuliana
Aparece sobre la rtula y es muy frecuente. Se produce en actividades que obliguen a permanecer arrodillado largos periodos de tiempo -como los soladores-, de ah el sobrenombre popular de "rodilla de beata"; pero tambin tras una cada de rodillas o un golpe sobre la zona. El sntoma fundamental es la hinchazn delimitada sobre la cara anterior de la rodilla, que puede llegar a ser muy llamativa, siendo sorprendente el escaso dolor que suele provocar, no impidiendo en ningn caso el caminar ni originando dolor al mover la rodilla. Solo es molesta o dolorosa al apoyarse sobre las rodillas. En los casos relacionados con la actividad laboral pueden ser bilaterales. A veces se pueden infectar a travs de pequeas heridas en la piel convirtindose en estos casos en un problema ms importante.
E.2 Bursitis de la pata de ganso

A este nivel tambin se pueden producir bursitis, sobre todo en relacin con artrosis, obesidad y alteracin de la alineacin de las rodillas como en el genu varo. Se caracteriza por la aparicin de un dolor intenso en la cara interna de la rodilla, que produce cojera al andar y que suele durar meses sin ceder con el reposo y los antiin amatorios, aunque las in ltraciones suelen ser muy e caces.
E.3 Tendinitis rotuliana

La aparicin es generalmente insidiosa, y un dolor espontneo e intenso se presenta antes de la actividad fsica en la regin del tendn y usualmente en la zona ms baja del mismo o en el polo inferior de la patela. La impotencia funcional por dolor, y la in amacin, y al aumento de la temperatura local, localizados sobre la zona de la lesin, son progresivos. Los estadios clnicos, y la interpretacin subjetiva del profesional tratante son actualmente los parmetros que orientan el tratamiento de esta frecuente patologa. Los tratamientos varan desde un reposo deportivo al inicio, hasta el tratamiento quirrgico en los casos rebeldes al tratamiento conservador. Los estudios complementarios para evaluar de esta lesin son poco representativos, por lo que el manejo depende del profesional actuante.
F. Entesopata de tobillo y tarso

F.1 Tendinitis del tendn de Aquiles
Se produce dolor sobre el tendn de Aquiles que aumenta a la presin y al caminar o realizar deporte.
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La causa ms frecuente es la prctica de deportes donde se realizan cambios bruscos del ritmo de la carrera, lo que produce pequeas roturas en su interior que ocasionan una in amacin de la vaina (envoltura del tendn). El tendn en s no se in ama. La pequeas roturas se regeneran formando ndulos que se pueden palpar. El tratamiento inicial se suele realizar con antiin amatorios y plantillas que elevan ligeramente el taln para descargarlo. Algunos profesionales optan por realizar in ltraciones con corticoides en el interior de la vaina intentando evitar la inyeccin en el interior del tendn. En raras ocasiones de tendinitis persistentes con el tendn muy lesionado se puede recurrir a la ciruga realizando pequeos cortes longitudinales en el tendn que deberan favorecer la regeneracin. En caso de rotura se puede realizar un tratamiento mediante frulas de inmovilizacin o mediante ciruga reconstructiva con interposicin de injertos.
F.2 Fascitis plantar/espoln calcneo

El sntoma primario de la fascitis plantar es el dolor localizado espec camente en el rea de carga de peso del taln. Es ms severo al levantarse de la cama, disminuye en cierta medida con la actividad por la distensin de la fascia, y reaparece de nuevo tras un periodo de descanso. Rara vez hay in amacin visible, enrojecimiento, u otros cambios aparentes en la piel. Es frecuente entre personas que practican deportes, individuos con sobrepeso y personas con arco elevado o pie plano. La regin inferior del calcneo tiende a ser dolorosa durante el inicio del desarrollo de un espoln, debido a la traccin de la fascia plantar sobre el periostio, incluso con signos radiogr cos muy sutiles o sin ellos. Al aumentar de tamao el espoln, suele mejorar el dolor, probablemente por los cambios adaptativos del pie. El espoln se puede hacer doloroso de forma sbita despus de ser asintomtico, con frecuencia tras un traumatismo local. En ocasiones, se desarrolla una bolsa sinovial que se puede in amar (bursitis calcnea inferior), produciendo aumento de temperatura en la planta del taln, con dolor pulstil. Los ejercicios de estiramiento de la pantorrilla y las frulas nocturnas suelen ser efectivas para eliminar o disminuir el dolor. Tambin se deben usar AINES y/o in ltraciones. La ciruga rara vez est indicada. Sin embargo, tras 6 a 12 meses de tratamiento conservador, una liberacin quirrgica parcial de la fascia plantar puede ser efectiva. La recuperacin tras la intervencin generalmente es lenta, a menudo no produce una curacin completa y tiene algunas complicaciones potenciales.
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TORCEDURAS Y ESGUINCES DE TOBILLO Y PIE
7. TORCEDURAS Y ESGUINCES DE TOBILLO Y PIE Patologas a las que se aplica

Las patologas seleccionadas responden a los siguientes cdigos del CIE-9: 845.0. Tobillo. 845.1. Pie. Segn la localizacin se clasi can en: 1. Esguince de tobillo. Sitio no especi cado. Ligamento deltoideo, tobillo. Ligamento calcaneoperoneo. Ligamento tibioperoneal. 2. Esguince de pie. Sitio no especi cado. Articulacin, ligamento tarsometatarsiano. Articulacin metatarso falngico. Articulacin interfalngico, dedo del pie. El esguince de tobillo implica una lesin que puede ser completa o incompleta en el aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado ms all de sus lmites normales o en un sentido no propio de la articulacin. Esta lesin activa una reaccin in amatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervacin local que puede determinar por va re eja fenmenos vasomotores, amiotr cos y sensitivos (Sd. Sdeck), que pueden alargar la evolucin de esta patologa aun despus de la cicatrizacin.
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Algoritmo de actuacin en esguince de tobillo en relacin con IT
Grado I y II Sin complicaciones Sin limitacin funcional para actividad laboral Si mejora ALTA
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Mantener IT Revaluar entre dos-tres meses No mejora Mantener IT Reforzar tratamiento PROPUESTA DE IP* excepcional ALTA
Grado II complicado Grado III Limitacin funcional para actividad laboral
7. TORCEDURAS Y ESGUINCES DE TOBILLO Y PIE Puntos clave para la valoracin de la IT en los esguinces y torceduras de tobillo y pie
1) Profesin del paciente. 2) Tratamiento recibido e incapacidad.
1. Anamnesis
Esguinces anteriores y fechas. Existencia de tobillo inestable. Enfermedades reumatolgicas u otras que padezca. Tratamientos realizados: mdico, rehabilitador (re ejando el inicio y nalizacin as como la mejora resultante) y quirrgico (fecha de la ciruga).
1.2 Tipo de trabajo y actitud con el trabajo

Puesto de trabajo y requerimientos fsicos del mismo. Entorno donde se realiza, necesidad de calzado especial, etc.

La forma de inicio puede ser aguda o crnica. La contingencia es siempre accidente, bien de trabajo (AT) o accidente no laboral (ANL). Podra aparecer como resultado de una lesin deportiva (recreativa o de competicin). El mecanismo de produccin es la inversin o bien la eversin forzada del pie.
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1.4 Sntomas y signos

Edema. Equimosis. Impotencia funcional. Dolor.
2. Exploracin
Al explorar al paciente habr que considerar: Observacin: tipo de calzado que lleva y sus caractersticas. La inspeccin, la palpacin y la movilizacin activa/pasiva permiten apreciar los signos de la in amacin y, adems, deformaciones, crepitaciones y limitacin de la movilidad: Impotencia funcional y alteraciones de la marcha: apoyo parcial, deambulacin con ayuda muletas-, subir o bajar escaleras. Ver si es posible deambulacin en condiciones en las que no se sienta observado el interesado. Pruebas de estabilidad del LLE y LLI aadir (ver Apndice nal).
2.1 Pruebas complementarias

En general no es necesaria ninguna prueba complementaria para el diagnstico. Aunque pueden ser tiles: Radiologa: se podrn valorar radiografas realizadas en proyeccin anteroposterior y lateral de tobillo (reglas de tobillo de Ottawa). En caso de sospecha se realizarn radiografas en stress para con rmar la laxitud, tanto del tobillo como de la articulacin subastragalina. RM, TAC: no se utilizan habitualmente salvo si la evolucin es lenta o existen dudas sobre el diagnstico.
3. Clasi cacin segn gravedad

Leve (Grado o Tipo I): distensin y elongacin del ligamento afectado, sin existir laxitud articular asociada, que provoca ligero edema, dolor leve con escasa impotencia funcional. Se produce la rotura de menos del 5% de las bras. El paciente puede comenzar su actividad aproximadamente en dos o tres semanas.
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7. TORCEDURAS Y ESGUINCES DE TOBILLO Y PIE

Moderado (Grado o Tipo II): desgarro parcial del ligamento originando edema y dolor moderado. Inestabilidad articular leve. Di cultad para caminar (la deambulacin es posible pero dolorosa). Se ha producido la rotura del 40-50% de las bras. La exploracin puede revelar un cajn anterior y/o una inversin forzada positivos. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal. Grave (Grado o Tipo III): desgarro completo o rotura ligamentosa que produce importante edema, dolor intenso e impotencia funcional. Laxitud articular mani esta. Las maniobras exploratorias son positivas. Son los ms graves pero rara vez precisan ciruga. El periodo de recuperacin preciso para que los ligamentos cicatricen es de ocho semanas o ms.
4. Complicaciones
Entre las complicaciones se encuentran: Inestabilidad crnica del tobillo. Fracturas (osteocondrales, de la base 5 metatarsiano, del Os trigonum). Impingement sinovial. Sndrome del tnel tarsiano. Distro a simptica re eja o atro a de Sdeck. Tenosinovitis peroneal. Rotura del retinculo de los perineos. Ndulo en alguno de los ligamentos del tobillo.
5. Tratamiento
El tratamiento es mdico y ortopdico; muy raramente quirrgico.
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Valoracin de la IT en esguince de tobillo desde el punto de vista de la inspeccin mdica

Se realiza en funcin de: 1) Deteccin de los casos que generan incapacidad temporal por esguince de tobillo con duracin mayor de treinta das. 2) Solicitar Informe Mdico de Control al facultativo para valorar situacin actual o citar al paciente y explorarle, de cara a conocer la existencia de complicaciones, mala evolucin, inicio de otros procesos concomitantes, problemas laborales, etc. Es de destacar que esta patologa da lugar a procesos de incapacidad temporal de no ms de treinta das, y en la mayora de los casos no llegan a ser valorados por la Inspeccin Mdica. En el caso de necesitar citacin se realiza la valoracin en funcin de la situacin que justi ca la procedencia de incapacidad temporal: Es muy excepcional una situacin que derive en una incapacidad permanente por esta causa, salvo cuando existen otras patologas osteomusculares asociadas.
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Anexo VII: Esguince de tobillo

Grado II moderado Grado III grave
Grado I leve
Criterios
7. TORCEDURAS Y ESGUINCES DE TOBILLO Y PIE
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Impotencia funcional Sensacin de desgarro Tumefaccin inmediata Hematoma Laxitud clnica y radiolgica Afectacin de dos o ms haces ligamentarios Hematoma bimaleolar Esguince de ligamento lateral interno Precisa rehabilitacin Puede ser quirrgico
Tratamiento ortopdico y mdico
Gran edema Mecanismo intenso In amacin leve Crujido Mecanismo de produccin no Impotencia funcional intenso Estiramiento y rotura No crujido ligamentaria limitada. Limitacin funcional escasa Edema/hematoma externo. Dolor ligamentario sin signos Ligera laxitud clnica, in amatorios locales, ni laxitud pero sin alteraciones clnica o radiolgicas. radiolgica Afectacin de dos o ms haces ligamentarios Reposo Elevacin Reposo Fro Elevacin Analgsicos Fro Antiin amatorios Analgsicos 1 Frula enyesada hasta Antiin amatorios cesin del edemaVendaje elstico 2 strapping (tensoplast) Apoyo progresivo: a los 3-4 durante 3 semanas das durante dos semanas Deambulacin con ayuda de muletas en funcin del dolor Reposo Elevacin Fro Analgsicos Antiin amatorios Botn de yeso durante 4 semanas Apoyo con muletas permitido tras al menos 10 das. De 21 a 40 das
Tratamiento quirrgico Duracin
De 0 a 21 das
Indicado en deportistas de alta competicin De 40 a 100 das
HERNIA INGUINAL
8. HERNIA INGUINAL Patologas a las que se aplica

Las patologas seleccionadas responden al cdigo 550 de la CIE-9MC: La hernia inguinal es una evaginacin del peritoneo parietal a travs de un defecto msculo-aponeurtico de la pared abdominal. Segn su localizacin se clasi can en: Inguinales: 1. Indirectas el 99% de los casos. El saco peritoneal pasa por el anillo inguinal interno hasta el escroto. 2. Directas alrededor del 5%. Es una profusin hacia el suelo de la ingle. Por lo general, no recorren el conducto inguinal, sino que protruyen hacia delante, sobre el ligamento inguinal. Es la que se produce tras esfuerzos en una zona dbil. Crural o femoral: (0,5%) la protusin ocurre en una zona dbil por debajo del ligamento inguinal hacia el muslo.
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Algoritmo de actuacin en hernia inguinal
Si todava no ha sido intervenido No precisa IT salvo en trabajadores de esfuerzo Trabajo sedentario ALTA Evaluar en 4 semanas desde la intervencin quirrgica Malla y/o Trabajo de moderado a grandes esfuerzos Complicaciones quirrgicas/recidivas
Al mes de IT Contactar con MAP para tener informacin clnica y fecha de intervencin quirrgica
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Dos meses Citar y valorar Excepcionalmente valorar IP*
8. HERNIA INGUINAL Puntos clave para la valoracin de la IT en la hernia inguinal

1. Anamnesis
Sucesos traumticos importantes. Tratamientos o procesos previos. Ambiente socio-familiar. Patologas concomitantes.
1.2 Tipo de trabajo y actitud con el trabajo

Tipo de trabajo que realiza, especial atencin a trabajos con prensa abdominal y valsalvas repetidos.

Fecha (en el caso de presentacin aguda tras sobreesfuerzos). Suceso desencadenante (puede ser considerado de origen laboral). Tratamientos previos. Episodios de dolor o asistencia a urgencias por complicaciones.
1.4 Sntomas clnicos

Dolor en la regin inguinal. Cambio de ritmo intestinal. Cambio de coloracin. Aumento de tamao.
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Pueden ser uni o bilaterales, cuando esto ltimo ocurra se deben intervenir en tiempos separados ya que la intervencin de ambas hernias aumenta el riesgo de recidiva.
1.5 Evolucin
Segn la evolucin se clasi can en: Incarceradas: hernia irreducible no permite trnsito intestinal ni vascular. Estranguladas: cuando hay necrosis o gangrena de la pared, necesidad de intervencin quirrgica urgente con extirpacin de intestino. Recidivantes: reaparecen tras la ciruga. La primera reparacin tiene ms xito.
1.6 Tratamiento
El tratamiento es quirrgico, con colocacin de malla en prcticamente la totalidad de los casos. Puede ser abierta o por laparoscopia, en este caso la recuperacin es ms rpida. No hay ningn estudio que indique superioridad clara de ninguna de las opciones. La laparoscopia es mejor en hernias bilaterales y recidivadas.
1.7 Complicaciones de la ciruga

Recidiva herniaria. Las indirectas tienen menor tasa de recidiva que las directas o las crurales. Las que se producen por dehiscencia o infeccin tienen un nmero elevado de recidivas. Infeccin herida quirrgica. Dehiscencia herida quirrgica con coleccin serohemtica. Neuromas nervios de la regin con hipoestesia locoregional. Rechazo o intolerancia de malla quirrgica.
2. Exploracin
Desde el punto de vista clnico valoramos los puntos fundamentales: Exploracin del ori cio herniario, tamao del mismo, si hay criterios de irreductibilidad o compromiso vascular con necesidad de intervencin quirrgica urgente. Estos aspectos generalmente no se van a diagnosticar en la Inspeccin Mdica, son criterios e indicaciones ya tomadas por su mdico de familia o su cirujano.

ECO abdominal, Rx abdomen, pero no son imprescindibles. TAC y RM en caso de complicaciones posteriores o rechazo de malla.
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8. HERNIA INGUINAL Valoracin de la IT en la hernia inguinal desde el punto de vista de la inspeccin mdica
En general la recuperacin quirrgica es de unos dos meses, pero vara entre 1 mes si no hay complicaciones o 3 meses si hay altos requerimientos fsicos, o son hernias recidivadas o en pacientes muy obesos. En general la hernia inguinal no llega a Inspeccin Mdica puesto que el tiempo de duracin de la baja est muy ajustado, slo en los casos en que se prolonguen estos tiempos se solicitar informacin al Mdico de Atencin Primaria.
Cundo proponer el alta y en que momento hay que hacer un informe propuesta?
Muy importante valorar el profesiograma, puesto que en muchos casos no es necesaria una IT antes de la ciruga. Segn la Clasi cacin Internacional de Discapacidad de la OMS: Grado 0: ninguna limitacin laboral. Antes de la ciruga no es necesaria la IT salvo en casos de profesiones con aumentos importantes de la presin abdominal. Grado 1: Pacientes intervenidos de hernia con resultados satisfactorios sin recidivas ni sntomas. Limitados para altos requerimientos fsicos. Grado 2: Hernias de pared abdominal recidivante con resultados insatisfactorios del tratamiento quirrgico en repetidas ocasiones. Limitados para moderados-grandes esfuerzos. Grado 3: Grandes hernias de pared incoercibles con fracaso repetido del tratamiento quirrgico. Limitados para cualquier esfuerzo fsico. Grado 4: limitados para toda actividad laboral y las AVD. Esta es una situacin excepcional en las hernias.
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APNDICE FINAL
GRADOS DE MOVILIDAD, MANIOBRAS Y EXPLORACIONES DE LAS PRINCIPALES ARTICULACIONES
9. APNDICE FINAL Grados de movilidad

Grados de movilidad de hombro Grados
Abduccin Aduccin Flexin Extensin Rotacin externa Rotacin interna 0-180 0-45/60 0-180 0-60 0-45/60 0-55/70
Msculos que intervienen

Deltoides/Supraespinoso Serrato anterior Trapecio Redondo Mayor y Pectoral Mayor Deltoides, Pectoral Mayor, Coracobraquial, Bceps Dorsal Ancho, Deltoides, Redondo Mayor Infraespinoso, Redondo Menor, Deltoides Subescapular, Pectoral Mayor, Redondo Mayor, Dorsal Ancho
Grados de movilidad de codo Grados

Flexin Extensin Prono/supinacin 0 a 140 0 160 a 180
Grados de movilidad de mueca Grados

Abduccin Aduccin Extensin/ exin 0 a 60 0 a 30 0 a 60/ 0a 80
Grados de movilidad dedos mano Pulgar

Abduccin Aduccin Extensin/ exin 70-90 70-90 Flexin MCF 0-50 Flexin IF 0-80 Flexin IF 0-100 Flexin MCF 90 Extensin MCF 10-30
Dedos
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Grados de movilidad de rodilla y cadera Rodilla

Flexin Extensin Abduccin Adducin Rotacin externa Rotacin interna 0-130 130-0 30-40 20-30
Cadera
110-130 10-15 30-50 30 40-60 30-40
Grados de movilidad tobillo y pie Tobillo

Flexin Extensin Abduccin Adducin Rotacin interna Rotacin externa Pronacin eversin Supinacin/inversin 20-30 (dorsi exin) 30-50 ( exin plantar)
Pie
30-40 (dedos) 50-60 (dedos) 15-20 (art. mediotarsiana) 15-20 (art. mediotarsiana) 25-30 (subastragalina) 52 (subastragalina)
Grados de movilidad de columna C. Cervical

Flexin Extensin Rotacin Lateralizacin 70-90 70 80-90 45
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C. Dorsal
20-45 25-45 35-40 20-40
C. Lumbar
40-60 20-35 15-20 5-18
9. APNDICE FINAL Afectacin neurolgica

Niveles de afectacin discal a nivel lumbar Disco
L5-S1 (raz S1)
Dolor
Nalga posterior del muslo Pantorrilla Taln Dedos laterales Posterior del muslo Pantorrilla externa Dorso del pie Primer dedo Muslo (anterior-exterior) Pared medial de rodilla
Sensibilidad
Motor
Re ejos
Como el dolor
Debilidad a la Aquiles exin plantar
L4-L5 (raz L5)
Pantorrilla externa Dorso del pie 1 espacio interdigital
Debilidad en la extensin tobillo y extensor 1er dedo
No especi co
L3-L4 (raz L4)
Debilidad Muslo extensores de (anterior-exterior) rodilla
Rotuliano
Niveles de afectacin discal a nivel cervical Disco

C5
Sensibilidad
Anterior del hombro Anteroexterno del brazo Externo antebrazo Pulgar Indice Medio Cara interna de antebrazo Anular y meique
Motor
Bceps Deltoides
Re ejos
Bicipital
C6
Bceps Bicipital Extensores de mueca Estilorradial Flexores de mueca Extensores dedos Flexores dedos Inetrseos Tricipital No tiene No tiene
C7 C8 D1
Zona media brazo-antebrazo Interseos (zona medial codo)

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Clasi cacin radiolgica de la artrosis (Kellgren y Lawrence):

Grado
0 1 2 3 4
Clasi cacin
Ausencia de artrosis Artrosis dudosa Artrosis mnima Artrosis moderada Artrosis severa
Descripcin
Sin datos de artrosis Pequeos osteo tos Osteo tos evidentes, posible estrechamiento del espacio articular Moderada disminucin del espacio articular Leve esclerosis Afectacin severa del espacio articular con esclerosis subcondral. Deformidades
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9. APNDICE FINAL Maniobras exploratorias principales

Columna vertebral
Entre las maniobras generales de exploracin de la columna destacan las siguientes: Prueba de distancia dedos-suelo (DDS): medida de la movilidad global de la columna vertebral en exin anterior (DDS en cm). El paciente se encuentra en bipedestacin. Con las rodillas en extensin, se deben llevar las manos/brazos mediante la exin anterior de la columna hacia los dedos de los pies. Debe medirse a continuacin, la distancia entre la punta de los dedos y la altura de los dedos. Esta prueba consiste en un movimiento combinado en el que tanto la columna vertebral como la articulacin de la cadera tienen un papel importante. La movilidad de la cadera puede compensar rigideces de la columna vertebral. Paralelamente permite valorar el per l de la exin de la columna. La observacin de una gran distancia DDS constituye un signo inespec co que depende de: la movilidad de la propia columna vertebral, del acortamiento de la musculatura isquiocrural, de la presencia del signo de Lasgue y de la funcionalidad de la cadera. La DDS adquiere signi cacin clnica en el control del efecto teraputico. Signo de Schober: mide el grado de exibilidad de la columna vertebro-lumbar. El paciente se encuentra en bipedestacin. Se efecta una marca sobre la piel en la zona correspondiente a la ap sis espinosa de la vrtebra S1, as como 10 cm ms arriba. En exin anterior la distancia entre las dos marcas cutneas se ampla hasta 15 cm, mientras que en exin posterior se acorta hasta 8-9 cm.
Maniobras espec cas de columna cervical:

Pruebas de rotacin: el paciente se encuentra en sedestacin. Con ambas manos, el clnico sujeta la cabeza del enfermo por la regin parietal y, desde la posicin neutral, provoca una rotacin hacia la derecha y otra hacia la izquierda. Se determina la amplitud del movimiento en cada lado. Las limitaciones de la movilidad por dolor constituyen la expresin de una disfucin (artrosis, bloqueo, acortamiento muscular. La limitacin de la rotacin con detencin brusca y dolor al nal del movimiento es indicativa de trastornos degenerativos y particularmente de la columna cervical media (espondiloartrosis). La amplitud del movimiento pasivo siempre es mayor que el activo, con aumento del dolor, si el al revs sugiere agravacin del trastorno. Una variacin de esta prueba es hacerlo en extensin mxima sujetando la cabeza del enfermo con una mano en la nuca y la otra en el mentn y efectuar un movimiento de extensin pasiva hacia atrs y un movimiento lateral hacia cado lado, esto bloquea la regin cervical alta
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y los movimientos se hacen por las articulaciones cervicotorcicas. La limitacin en la extensin mxima indican lesiones degenerativas de columna cervical media e inferior. Si aparecen mareos debe sospecharse una alteracin vascular. En exin mxima se hacen los mismos movimientos rotatorios, pero aqu se bloquean las articulaciones cervicales inferiores a C2, as las limitaciones del movimiento y presencia de dolor sugieren inestabilidad y cambios in amatorios a este nivel. Maniobra de Valsalva: el paciente est en sedestacin y debe intentar expulsar de la boca el dedo pulgar que retiene frunciendo los labios soplando hacia fuera. Con la presin se genera un aumento de presin que produce una contraccin intraespinal. De este modo se pueden detectar formaciones que ocupan volumen como prolapsos ligamentosos, tumores, estenosis osteo tarias e in amaciones de tejidos blandos. Todo ello provoca sntomas radiculares en el dermatoma correspondiente. Prueba de Spurling: valora el dolor de una carilla articular vertebral y la irritacin radicular. El paciente se encuentra en sedestacin e inclina y rota la cabeza hacia cada lado. El clnico que se encuentra detrs del enfermo coloca una mano encima de la cabeza de ste y con la otra golpe ligeramente sobre ella. Si el paciente tolera el golpe inicial, se procede a repetir la prueba con la columna cervical en extensin. Esta prueba ayuda a detectar sndromes facetarios y compresiones radiculares. Si existe una irritacin de las carillas articulares o una compresin de las races nerviosas, la exploracin resulta muy dolorosa. Durante la extensin de la columna cervical se produce un estrechamiento del agujero intervertebral de 20-30%. Con este movimiento se acenta el dolor radicular. Prueba de Traccin: diferencia dolores radiculares y ligamentosos/musculares de los dolores de nuca/hombros/brazos. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico toma al enfermo por la mandbula y el occipucio y efecta una traccin axial en direccin craneal. La traccin de la columna implica una descarga de los cartlagos intervertebrales o de las races nerviosas. La disminucin de las molestias radiculares, tambin en los movimientos pasivos de rotacin, indica causa intervertebral, si empeora debe pensarse en alteracin de tipo muscular-ligamentosa o articular degenerativa.
Pruebas espec cas columna lumbar:

Signo del psoas: detecta presencia de dolor lumbar. El paciente se encuentra en decbito supino y levante una pierna. El clnico efecta a continuacin una presin sobre la zona anterior del muslo. Esto provoca una contraccin re eja del msculo psoas ilaco junto a la traccin consiguiente de las ap sis transversas de las vrtebras lumbares. Aparece en alteraciones artrsicas de la columan lumbar o hernia discal y de la articulacin sacroilaca.
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9. APNDICE FINAL
Prueba de Lasgue de cada de la pierna: detecta la presencia de dolor lumbar. El paciente se encuentra en decbito supino. Se efecta la maniobra de La segu hasta que aparezca el dolor. Durante esta posicin se deja caer la pierna del enfermo de forma que retoma su posicin inicial. Al soltar la pierna de forma inesperada se produce una contraccin re eja de la musculatura dorsal y gltea. Esto produce dolor si hay alteracin vertebral lumbar o articulacin sacroilaca. Maniobra de Bragard: igual al signo de Lasgue pero se dorsi exiona el pie al elevar la extremidad lo que aumenta el dolor lumbocitico. Prueba de hiperextensin: indicativa de sndrome lumbar. Con el paciente en decbito prono el clnico le sujeta las piernas y le dice que levante el tronco. El clnico puede pasivamente aumentar la exin y darle una ligera rotacin. La hiperextensin de la columna produce mucho dolor en disfunciones segmentarias. En el movimiento pasivo detectamos si hay una deteccin brusca del movimiento que indica trastornos degenerativos o leve que indican trastornos ligamentosos. Prueba de Hoover o de simulacin: el paciente se encuentra en decbito supino y debe levantar la pierna dolorosa mientras el clnico sujeta por debajo el taln de la otra pierna. En caso de isquialgia real es imposible para el paciente elevar la pierna y presiona fuertemente el taln de la otra pierna contra la camilla. En caso de simulacin el paciente no apoya la pierna contralateral sobre la camilla y con frecuencia re ere no poder elevar la perina de ningn modo.
Hombro
En cualquiera de las patologas del hombro es necesario hacer una valoracin de la movilidad: activa, pasiva y contra resistencia. Para la activa existen las siguientes maniobras: Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abduccin y rotacin externa. Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omoplato opuesto. Combina aduccin y rotacin interna. Patrn de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60-100 del arco doloroso. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Si la abduccin activa es dolorosa y la pasiva no sugiere tendinitis. En la bursitis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresin de la bursa, pero no as el movimiento contra resistencia.
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Patrn de arco doloroso superior: dolor en los 20-30 nales. Nos orienta hacia patologa de la articulacin acromioclavicular. Maniobra de Yergason: presenta dolor cara anterior de hombro y brazo. Aumenta por la noche y con exosupinacin del codo contra resistencia Veri ca la estabilidad del tendn de la cabeza largo del bceps en el surco bicipital. Maniobra de Speed: resistencia a la exin del hombro desde posicin de extensin y supinacin. Nos orienta hacia tendinitis del bceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.
Cadera
Con el paciente en decbito supino se deben identi car: a) El dolor capsular o artcular en una zona localizada por debajo del ligamento inguinal y por fuera del latido de la art. femoral. b) Las zonas de insercin proximal del recto anterior en la espina ilaca anteroinferior de abductores y peptneo en anillo pelviano. Prueba de Fabere-Patrick: indica Enf. De Perthes. En decbito supino con una peirna en extensin y la otra exionada por la articulacin de la rodilla. El malolo externo de la pierna exionada se sita sobre la rtula de la otra pierna. A continuacin se deja caer la pierna sobre la mesa de exploracin. Se mide la distancia que queda entre la rodilla y la mesa y se compara con el lado opuesto. Cuando la abduccin es limitada el signo es positivo. Es dolorosa la abduccin y se extiende el dolor a la zona inquinal. Los msculos adductores estn contrados. Prueba de Erichsen: compresin con ambas manos en cresta provoca dolor sacroilaco si existe proceso in amatorio en esta articulacin. En decbito lateral: sobre el lado sano la palpacin del trocnter mayor es dolorosa en presencia de una in amacin y calci cacin de su bolsa serosa. En esta posicin la abduccin del muslo acenta el dolor ya que la fascia lata presiona sobre la misma. En caso de retraccin de la fascia lata la exo-extensin del muslo en aproximacin reproduce de manera palpable y visible el resalte caracterstica de la cadera en resorte. En esta posicin se puede valorar la potencia de la musculatura pelvicotrocantreos. En decbito prono: la palpacin y la presin en las regiones lumbosacra y sacroilcas permitir despertar dolor en caso de afectacin local. Debe tambin valorarse el dolor en la escotadura citica y en la tuberosidad isquitica (insercin de los isquiotibiales).
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9. APNDICE FINAL
La exploracin en el lado interno: permite detectar dolor puntual en los tendones aductores o ms profundamente en las inserciones musculares. Signo de Drehmannn: indica afectacin articular de la cadera. EL paciente est en decbito supino. El clnica le sujeta la perina por el pie y por la parte dorsal de la rodilla y efecta una exin de esta articulacin. El aumento de la rotacin externa de la articulacin coxofemoral durante este movimiento indica un trastorno de la articulacin. El movimiento suele ser doloroso. Prueba de Anvil: indica un trastorno de la articulacin de la cadera. El paciente se encuentra en decbito supino y mantiene las pernas en extensin. El clnico levanta ligeramente una pierna con una mano mientras golpea con el puo la planta del pie en direccin axial. La fuerza del golpe se propaga hasta la articulacin coxofemoral y aparece dolor en la ingle o zona del muslo prxima a la articulacin indican una alteracin de la cadera (coxartrosis o coxitis). En pacientes portadores de prtesis indica un a ojamiento del implante. Signo de Trendelenburg-Duchenne: prueba funcional de la musculatura pelvitrocantrea. El clnico se coloca detrs del paciente que permanece en bipedestacin. Se le pide que levante una pierna, exionndola por las articulaciones de la rodilla y de la cadera. Mantenindose sobre una peirna se observa la musculatura plvica y trocantrea del hemicuerpo que acta de apoyo y se produce una elevacin de la pelvis contralateral (la que no apoya) para mantener la posicin horizontal. Si hay debilidad muscular por luxacin de la cadera, parlisis o mltiples intervenciones, se produce una cada de la pelvis del lado contralateral y la imposibilidad de estar apoyado sobre una pierna.
Rodilla
1. Maniobras especiales para reproducir el dolor si existe patologa meniscal:
Test McMurray: para explorar el menisco interno se efecta una exin mxima de la cadera con el pie rotado externamente y se realiza una extensin gradual de la rodilla hasta los 90 mientras se mantiene la rotacin externa. La exploracin del menisco externo se realiza de la misma forma pero con la tibia en rotacin interna. Test de Apley: se utiliza para diferenciar las lesiones meniscales de las lesiones capsulares y ligamentosas. Paciente en decbito prono y la rodilla exionada 90. Consta de 2 fases: Fase de compresin: se aplica presin hacia abajo sobre el pie y se rota la pierna hacia fuera y hacia dentro, comprimiendo ligeramente las super cies articulares. La aparicin de dolor y un chasquido en la rodilla indican lesin meniscal.
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Fase de distraccin: se repite la maniobra pero mediante una distraccin de la rodilla, ejerciendo presin hacia arriba del pie mientras se mantiene el muslo jo sobre la mesa. La aparicin de dolor en rodilla indica lesin de la cpsula y de los ligamentos. Maniobra combinada de Moragas-Cabot: se aplica una mano sobre la rodilla, ejerciendo presin con el dedo pulgar sobre la interlnea correspondiente al menisco que se est explorando; con la otra mano se toma el pie del enfermo para poder maniobrar con l. Se realiza exo-extensin de la rodilla en todo su recorrido. Se recomienda repetir la maniobra dos tres veces para con rmar el diagnstico. Exploracin del menisco interno: Se imprime rotacin externa y varo de la pierna. Se empieza con una exin. Mxima de la rodilla (exploracin de cuerno posterior) hasta llegar a la extensin completa (exploracin de la porcin anterior). Exploracin del menisco externo. Se realiza de la misma manera pero imprimiendo a la pierna una rotacin interna y valgo.
2. Maniobras exploradoras en patologa ligamentosa de rodilla:

Test de estrs en valgo o abduccin: paciente en decbito supino, se coloca mano en cara externa de la rodilla, mientras se coge el tobillo con la otra mano. Un bostezo interno patolgico leve indica una rotura de LLI, si el bostezo es grave signi ca que estn afectadas tambin lastras estructuras del complejo interno, LCA y LCP. Test de estrs en adduccin o varo: la posicin para dicha prueba es igual que en la prueba anterior pero una mano se coloca en la cara interna de la rodilla y se coge el tobillo con la otra. Un bostezo leve indica lesin de LLE y si es muy severo indicara lesin de cpsula media. Test de cajn anterior: con el paciente en decbito supino, la cadera a 45, la rodilla exionada 90 y el pie jo sobre la mesa, con el examinador sentado sobre l. se toma la tibia proximal entre el pulgar y los dems dedos de la mano, palpando con estos ltimos los msculos isquiotibiales para asegurarse de su estado de relajacin. Se efecta una traccin rme en direccin anterior para determinar visualmente y por palpacin si existe una laxitud. Se utiliza para diagnstico de lesin de LCA. Test de cajn posterior: la exploracin es igual que en test de cajn anterior pero se ejerce una presin adicional en direccin posterior sobre la parte anterior de la tibia proximal. Se utiliza para diagnstico de lesin de LCP.
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9. APNDICE FINAL
Test de Lachman: esta prueba evala la competencia de LCA. Con el paciente en decbito supino, se sostiene rmemente el fmur con una mano, mientras con la otra se tracciona hacia delante sobre la cara posterior de la tibia, con la rodilla en 20 de exin. Cuando existe rotura de LCA, desaparece la depresin del tendn rotuliano que se aprecia normalmente en la silueta del per l de la rodilla.
3. Maniobras exploradoras en sndrome rotuliano:

Signo de cepillo: en la palpacin de la rtula durante los movimientos de exoextensin se aprecia la presencia de una crepitacin. El desplazamiento media y lateral de la rtula fuera de los cndilos permite palpar sus carillas articulares que son dolorosas. Signo de Zhlen: la presin sobre el borde superior de la rtula simultnea a la contraccin del cudriceps, la percusin sobre la rtula y la presin sobre la misma durante los movimientos de exo-extensin despiertan el mismo dolor que describe el enfermo. La extensin de la rodilla contra resistencia despierta tambin el dolor, limitado al arco de movimiento en el que la rtula choca con los cndilos femorales.
Tobillo
Entre las maniobras dinmicas ms frecuentemente utilizadas para la valoracin del tobillo, destacamos: Prueba del cajn anterior: exploracin de la estabilidad de la parte superior de la articulacin del tobillo. El paciente se encuentra en decbito supino. El clnico ja con una mano la tibia dorsalmente y con la otra sujeta la parte media del pie. A continuacin lo mueve por la parte superior de la articulacin en direccin dorsal y mantiene ja la tibia con la otra mano. En un segundo movimiento sujeta la tibia por la cara ventral y el pie desde atrs por el hueso calcneo. Mientras mantiene ja la tibia con la mano, mueve el pie en direccin ventral. La exploracin se debe realizar comparativamente con el pie contralateral. Si existe rotura del ligamento lateral por la parte superior de la articulacin del tobillo se observa mayor movilidad del pie por esta articulacin (hacia delante si existe rotura del ligamento lateral anterior y hacia atrs si existe rotura de los ligamentos laterales posteriores. Esta maniobra es explorador dependiente, requiriendo entrenamiento previo a su correcta valoracin. Prueba de la inversin forzada: con el pie en exin de 20 y la rodilla exionada 90, realizaremos muy lentamente la inversin del tobillo, sujetando el medio pie por la regin plantar, y jando el tercio distal de la tibia. Observaremos la existencia o no de tope al movimiento y la posible aparicin de un surco bajo el taln, como
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si la piel quedase succionada por la regin infraperonea (prueba de la succin); la existencia de estos signos sugieren una lesin en el ligamento peroneo-astragalino anterior y en el peroneo-calcneo. Si la supinacin est aumentada debe sospecharse una lesin de los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneo-calcneo. Si la pronacin est aumentada puede tratarse de una alteracin del ligamento deltoideo o tibiales internos. Clunk Test o prueba de la rotacin externa forzada: explora la sindesmosis. Con la rodilla exionada 90 y la tibia ja en su tercio distal, el mediopi se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversin o de eversin. La aparicin de dolor en la sindesmosis sugiere lesin de la misma, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja. Signo de Hoffa: indica rotura antiga del tendn de Aquiles. El paciente se encuentra en decbito prono con los pies colgando de un extremo de la mesa de exploracin. El clnico realiza una extensin dorsal de ambos pies. Si existe una rotura antigua del tendn de Aquiles, ste muestra una tensin reducida y el pie puede continuar extendindose dorsalmente en comparacin con le contralateral. Una prueba complementaria en andar de puntillas, si el tendn de Aquiles est roto, no puede adoptar esta posicin.
Pie
Entre las maniobras ms destacadas para la valoracin del pie se encuentran las siguientes: Prueba Grifka: valora los sntomas del pie plano. Tras una extensin dorsal pasiva de los dedos del pie, el clnico realiza una presin plantar distal en direccin longitudinal de las cabezas de los metatarsianos. Esta carga corresponde a la presin sobre las cabezas metatarsianas en la fase de despegue de la marcha. En el pie plano se provoca dolor, mientras la presin plantar es indolora. Signo de Strunsky: prueba de provocacin de metatarsalgia. El paciente se encuentra en decbito supino con los pies colgando de la mesa de exploracin. El clnico sujeta los dedos gordos de cada pie y efecta una exin plantar de la articulacin de la base de los dedos. Otra variedad consiste en hiperextender los dedos y con la otra golpea con un martillo de re ejos las cabezas metatarsianas. Test del Crujido: indica hallux rigidus. Con el pie relajado y colgando se sujeta el dedo gordo del pie por la articulacin proximal, colocando el pulgar encima del dedo gordo y el resto de los dedos en la cara inferior del pie. Con la otra mano se ja el pie por su cara externa situando el pulgar por debajo de los dedos del pie y
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9. APNDICE FINAL
se efectan movimientos de su articulacin proximal y si existe un hallux rigidus todos los movimientos son dolorosos y se oyen crujidos en la articulacin por los cambios artrsicos. Prueba del Clic de Mulder: signo indicativa de neuralgia interdigital o de Morton. El clnico sujeta en pinza el antepi del enfermo por los laterales y efecta una presin de manera que los metatarsianos se mueven unos contra otros. Si existe neuralgia interdigital, cuando el clnico ejerce presin sobre las partes laterales del pie, desplazando los metatarsianos unos contra los otros aparecen parestesias y dolor irradiadas a los dedos adyacentes. De manera adicional, se pueden palpar entre los dedos pequeas induraciones brosas que se desplazan durante la presin ejercida. La neuralgia de Morton, consiste en en engrosamiento fusiforme de un nervio plantar. Los neuromas interdigitales se encuentran generalmente en el segundo y tercer pliegues interdigitales. Raro observarles en el primero y cuarto.
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BIBLIOGRAFA
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MANUAL para la VALORACIN de la INCAPACIDAD TEMPORAL en las PATOLOGAS MS PREVALENTES

MANUAL para la VALORACIN de la INCAPACIDAD TEMPORAL en las PATOLOGAS MS PREVALENTES

Edita: Direccin General de Ordenacin e Inspeccin. Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Manuel Molina Muoz Director General de Ordenacin e Inspeccin

Estructura general del manual

Estructura de los captulos

1. ANSIEDAD Y DEPRESIN Patologas a las que se aplica

Depresin mayor moderada TOC moderado

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

Depresin mayor grave TOC grave Mejora No mejora Mejora

6 meses Informe de evolucin Psiquiatra/USM

3 meses Informe de evolucin Psiquiatra/USM o CITAR Y VALORAR

Reevaluar a los 3 meses con informacin SM Mejora

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

Puntos clave para la valoracin de la IT en la patologa psiquitrica

1.2 Tipo de trabajo

1.3 Forma de inicio del proceso y contingencia

1.6 Medidas teraputicas recibidas

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

Capacidad para llevar una vida autnoma

Ajuste o concordancia de la sintomatologa con la enfermedad

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

Cundo proponer el alta?

En qu momento hay que hacer un informe propuesta?

Factores ajenos a la enfermedad que in uyen en la incapacidad temporal

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

Anexo I/I: Trastornos depresivos

Qu es la depresin mayor o depresin unipolar?

A.1 Cules son los sntomas de la depresin mayor?

A.2 Criterios clnicos para el diagnstico de un episodio depresivo mayor

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

A.3 Grados clnicos

B.1 Cules son los sntomas de la distimia?

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

B.2 Cmo se diagnostica la distimia?

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

Anexo II/I: Trastornos de ansiedad

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

Trastorno mixto ansioso-depresivo

Fobias (agorafobia, fobia social, fobia espec ca)

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

Trastorno por dolor

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

OTROS TRASTORNOS DE TEJIDOS BLANDOS (FIBROMIALGIA)

2. OTROS TRASTORNOS DE TEJIDOS BLANDOS (FIBROMIALGIA) Patologas a las que se aplica

Algoritmo de actuacin en bromialgia

Revisar en 30 das VALORAR INFORMACIN DISPONIBLE

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

Sin patologas asociadas

Con patologas reumatolgicas asociadas (segn grado)

PROPUESTA DE IP Agotadas posibilidades terapeticas

1.2 Tipo de trabajo

1.3 Inicio del proceso y contingencia

1.4 Sntomas clnicos

Manual para la valoracin de la incapacidad temporal en las patologas ms prevalentes

1.6 Medidas teraputicas recibidas

2. OTROS TRASTORNOS DE TEJIDOS BLANDOS (FIBROMIALGIA)

2.1 Exploraciones complementarias

3.2 Diagnstico diferencial

4. Graduacin y evolucin de la severidad