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HIPOXEMIA EN NIOS

CAUSAS

INTRODUCCIN
Definicin: Es la reduccin del nivel de O2 en la sangre arterial (PaO2 < 60 mmHg). Causas: Disminucin de presin parcial de O2 inspirado por: Altitud Espacios cerrados Desplazamiento de O2 Insuficiente oferta pulmonar (IR) por: Falla de la Bomba (centro respiratorio) Hipoventilacin Falla Pulmonar Alteracin V/Q, Shunt, Limitacin en la difusin. Efectos en el organismo: Aumento de la ventilacin (estimulacin del centro respiratorio por quimioreceptores articos y carotideos que censan la disminucin en la PaO2 o aumento en la PaCO2) Aumento de frecuencia y gasto cardaco. Aumento densidad capilar (apertura de capilares que no eran funcionales). Acidosis lctica (metabolismo anaerbico) Poliglobulia (en IRC, aumento de la eritropoyetina a nivel renal)

ALTERACIN DE LA REL ACIN VENTILACIN/PERFUSIN EN NIOS


Es la causa ms frecuente de IRA en nios. Corresponden a causas de IR tipo 1 o Parcial, es decir que cursan con HIPOXEMIA con PaCO2 normal o disminuido. Diferencia entre la presin alveolar y arterial de O2 siempre es elevada. Normalidad V/Q La relacin vara en el rango de 0.6 a 3, promedio 1. Hacia las zonas dependientes de gravedad hay predominio de la perfusin. Desequilibrios V/Q Considerando esto se puede producir desequilibrios en esa relacin. V/Q aumenta: ventilacin conservada/perfusin disminuida por cualquier mecanismo (Ej: destruccin u obstruccin vascular) aumento de espacio muerto fisiolgico V/Q disminuye: (ms frecuente en nios) perfusin conservada /ventilacin disminuida paso de sangre que no ha perdido su carcter venoso al lado arterial. Por alguna de las siguientes causas: Aumento regional de resistencia de va area (ej: cuerpo extrao, asma) Aumento regional de perfusin capilar, sin aumento proporcional de ventilacin. Alteracin regional de estructura pulmonar (ej: neumotrax, derrame pleural). Alteracin regional de movilidad torcica (ej: por fracturas costales multiples).

Las cuales traducidas en patologas implicaran las siguientes: Obstruccin va area intratorcica: Obstruccin bronquial aguda, Asma, infeccin viral, cuerpo extrao endobronquial. Obstruccin va area extratorcica: Cuerpo extrao, laringitis, epiglotitis, malformaciones, compresiones extrnsecas. Enfermedades Parenquimatosas: Neumona, atelectasias, malformaciones pulmonares, hipertensin pulmonar. Patologa Pleural: Neumotrax, neumomediastino, derrame pleural. Tratamiento Tratamiento especfico de la CAUSA: ATB para neumona, Corticoides Inhalados para Asma, retirar cuerpo extrao, etc. Oxigenoterapia dependiendo del grado de Hipoxia (obviamente slo si la patologa est dando IR, que no siempre es el caso)

SHUNT (CORTOCIRCUITO SANGUNEO)


Es un trastorno V/Q extremo (V/Q=0), caracterizado por la presencia de hipoxemia sin respuesta a oxigenoterapia. Corresponde a la perfusin continuada de unidades alveolares no ventiladas. El CO2 puede mantenerse normal inicialmente. Normalmente el ser humano posee reas con shunt, pero que corresponden a menos del 10% de los vasos sanguneos pulmonares. Entre las causas de shunt pulmonar se encuentran: Ocupacin o relleno alveolar, como en el edema pulmonar cardiognico o las neumonas. Colapso alveolar, en el caso de una atelectasia. Es el mecanismo ms importante de hipoxemia en SDRA y neumona

HIPOVENTILACIN
Resulta de la incapacidad de la bomba para mantener una adecuada ventilacin alveolar y su causa ms frecuente es la fatiga de los msculos inspiratorios. La hipoventilacion en el lactante se puede presentar en un pulmn previamente sano, afectando la ventilacin de todo el pulmn, sin reas que puedan compensar. Al hipoventilar se genera hipercapnia, por lo que se clasifica a la hipoventilacin como insuficiencia respiratoria del tipo 2 o global. Se asocia a acidosis respiratoria por el aumento del CO2, a hipoxemia leve y a colapso alveolar. Causas: -Alteracin del estimulo del SNC: drogas depresoras del SNC (ej: benzodiacepinas), traumatismo encefalocraneano, Sd. de hipertensin endocraneana - Alteracin de la transmisin del estimulo nervioso: Lesiones medulares, miastenia gravis. -Alteraciones musculares: Miopatas, debilidad muscular respiratoria. -Alteracin de caja torcica: Traumatismo torcico, cifoescoliosis, obesidad, toracoplastia. Tratamiento: Reposo de los msculos respiratorios mediante el empleo de ventilacin mecnica no invasiva por el tiempo mnimo necesario. Especialmente uso durante la noche. Estimulantes que incrementen la sensibilidad de los centros respiratorios a los estmulos perifricos. No siempre tiles, si en el RN. Antagonistas de drogas depresoras del SNC en casos de ser esta la causa. Oxigenoterapia puede servir, pero podra empeorar los sntomas durante la noche en algunos pacientes.

LIMITACIN DE LA DIFUSIN
Es una causa intrapulmonar de hipoxemia y se define como una alteracin de la membrana alveolo capilar en donde se produce un aumento de la diferencia entre el oxgeno alveolar y el oxgeno arterial, que luego de la administracin de oxigenoterapia mejora sin dificultad. Normalmente el glbulo rojo al pasar por el capilar pulmonar tiene el tiempo suficiente para alcanzar a realizar el intercambio gaseoso, pero en ciertas situaciones no podr realizarlo ptimamente: cuando hay disminucin de la superficie de intercambio gaseoso, engrosamiento de la membrana o frente a ejercicios (en altura sobre todo). No hay retencin de CO2 ya que este difunde mucho ms fcil y se ve poco afectado, por lo que solo habr hipoxia y no hipercapnia. Causas: Aumento de la presin hidrosttica: Edema pulmonar cardiognico Patologa intersticial: Fibrosis pulmonar, que es poco frecuente en nios Aumento de permeabilidad capilar: Shock sptico y neumonas virales

HIPOXIA HIPOBRICA
Definicin: Descenso en el aporte de oxgeno a los tejidos debido a una cada en la presin parcial de este gas por la exposicin a una atmsfera de bajas presiones, como puede ser a grandes alturas. El ascenso a grandes altura y la consecuente disminucin en la presin parcial del oxgeno atmosfrico (PO2), por la reduccin de la presin baromtrica (atmosfrica), reducen la presin parcial del oxgeno alveolar (PAO2), y por lo tanto la presin parcial del oxgeno arterial (PaO2). Todo ello desencadena el proceso de adaptacin del organismo humano que empieza en el sistema pulmonar y contina con los sistemas de distribucin de ese oxgeno y su combustin. Primero se da un proceso de acomodacin: el organismo, ante esa necesidad de oxgeno causada por esa bajada de su presin, reacciona: Hiperventilacin: Cuando la PaO2 disminuye, estimula los quimoreceptores perifricos, carotdeos y artico, los cuales envan impulsos nerviosos al centro respiratorio, causando la hiperventilacin caracterstica de la exposicin a la altura. Aumento del gasto cardiaco: la hipoxemia causa un aumento en la actividad simptica la cual incrementa la frecuencia cardaca y aumenta el gasto cardaco, contribuyendo as a mantener el transporte de O2 en condiciones de reposo Vasoconstriccin pulmonar hipxica: permite una distribucin topogrfica ms uniforme del flujo sanguneo, no es beneficiosa ya que conlleva el aumento de la presin arterial pulmonar y del trabajo del corazn derecho que se manifestara como una hipertrofia de este. Si la exposicin a la hipoxia se prolonga, se genera la aclimatacin donde el organismo pone en marcha mecanismos de adaptacin ms econmicos. Dndose un: Aumento de los eritrocitos y de la concentracin de hemoglobina: Hipoxia eritropoyetina. Aumento de la capacidad de difusin pulmonar: Por:
o o o Aumento del rea superficial de la barrera hemato-gaseosa (consecuencia de la distensin de capilares pulmonares por el incremento de volumen sanguneo), Mayor volumen de aire pulmonar. Perfusin de capilares alveolares de porciones pulmonares superiores que en condiciones normales se encuentran mal perfundidos, (como consecuencia del aumento de la presin sangunea arterial pulmonar la sangre es impulsada hacia ellos..)

Incremento de la disponibilidad vascular de los tejidos: aumento del n de capilares circulatorios sistmicos en los tejidos no pulmonares. Se produce de forma ms marcada en personas nacidas y criadas a grandes alturas. Aumento de la capacidad de las clulas para utilizar oxgeno a pesar de una presin baja de ste: donde las mitocondrias celulares y los sistemas enzimticos oxidativos celulares son ligeramente ms abundantes que en las personas que viven al nivel del mar.

Los lactantes tienen el mismo riesgo que los nios mayores o adultos de sufrir alteraciones por la altura, pero en ellos puede pasar inadvertido pues no tienen la capacidad de manifestar sus molestias. Debe sospecharse si el beb comienza con irritabilidad, alteraciones del apetito y del patrn de sueovigilia. Prevencin: Asensos progresivos y lentos de modo de permitir la aclimatacin. ANLISIS CAUSAS, EJE MPLOS: Alteracin V/Q es la ms frecuente de hipoxemia en pediatra (en los adultos suelen ser causas similares, pero con procesos propios de la infancia), especialmente la que tiene que ver con una disminucin de esta relacin (buena irrigacin pero sin suficiente ventilacin), producidas generalmente por neumonas, bronquitis obstructivas severas. Por ejemplo un paciente con una neumona bacteriana lobar derecha, con abundantes secreciones que obstruyen los alveolos del lbulo medio. Se presentar un cuadro de ocupacin alveolar con las secreciones, lo que genera ausencia de ventilacin de dichos alveolos, por lo que la relacin V/Q ir disminuyendo conforme avanza la enfermedad (podra llegar a 0 generndose un shunt en dicha zona). El paciente no responder a oxigenoterapia hasta que los alveolos sean vaciados de las secreciones. TRATAMIENTO Determinacin y tratamiento de la causa Terapia para mejorar la oxigenacin: reduce trabajo respiratorio, mejora intercambio gaseoso, vigilancia o Oxigenoterapia o Soporte ventilatorio Ambu Ventilacin no invasiva Ventilacin mecnica invasiva Mantencin y correccin de alteraciones secundarias o Metablicas o Hemodinmicas Medidas generales o Va area permeable o Hidratacin o Alimentacin: SNG Tratamientos especficos o Terapia broncodilatadora o Corticoides o ATB o Kinesioterapia respiratoria: ej movilizacin de secreciones