MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA

Dr. Enrique Wagemann Bull

La dermatitis atpica es una dermatitis primariamente endgena (con un patrn gentico), pero en la cual pueden existir adems elementos externos al huesped que la pueden exacerbar, ya sea porque son irritantes (colonias, talcos, maquillajes, xergenos, etc) o porque existe una respuesta inmunolgica propiamente tal a determinados antgenos (como alimentos, aeroalergenos o agentes infecciosos). Las dermatitis atpica que se asocia con alergia propiamente tal, habitualmente cursa con Ig E elevada y se le conoce tambin como dermatitis atpica extrnseca (80% de los casos). La dermatitis atpica que no tiene alergia se conoce como dermatitis atpica intrnseca y cursa con Ig E normal (20% de los casos).

La dermatitis atpica extrnseca podra seguir la marcha atpica

Cmo se maneja la Dermatitis Atpica?

Haciendo un diagnstico adecuado Comprendiendo la patogenia y el curso natural de la enfermedad Determinando la gravedad de la dermatitis Reconociendo y eliminando elementos extrnsecos cuando estn presentes Haciendo un tratamiento adecuado

Diagnstico

El diagnstico es clnico y se hace en base a

criterios Se deben cumplir 3 criterios mayores y 3 criterios menores
(Si se cumplen slo algunos se habla de estigmas atpicos, constitucin atpica o ditesis atpica)

Criterios mayores
Prurito generalizado (nunca debe faltar) Distribucin y morfologa tpica segn la edad del paciente Dermatitis crnica recurrente Historia familiar en primer grado o personal de atopa (asma, rinitis o dermatitis atpica)

Fase del lactante

Fase infantil

Fase del adolescente y adulto

Criterios menores

Xerosis Queratosis pilar Pitiriasis alba Eccema de pezones Tendencia a infecciones de la piel Tendencia a reacciones inmunolgicas de tipo I Reactivacin por causa ambiental o emocional Pliegue de Dennie Morgan Prick test +

Aumento de IgE srica Personalidad atpica Intolerancia a la lana y el nylon Prurito por el sudor Queilitis recurrente Conjuntivitis recurrente Aumento de las lneas palmoplantares

Eccema numular

Dermatitis crnica recurrente con lesiones de morfologa circular (numular: moneda) Puede ser una forma de dermatitis atpica Con mucha frecuencia el stafylococo aureus participa en su patogenia

PATOGENIA
1) ALTERACION DE LA FUNCION DE BARRERA 2) AUMENTO DE LA INMUNIDAD HUMORAL SISTEMICA 3) DISMINUCION DE LA INMUNIDAD CELULAR CUTANEA

ALTERACION DE LA FUNCION DE BARRERA

EXISTE UNA ALTERACION MORFOLOGICA Y FUNCIONAL DE LA PIEL, ESPECIALMENTE EN EL ESTRATO CORNEO
(DISMINUCION DE CERAMIDAS Y FILAGRINA EN ESTRATO CORNEO, ALTERACION EN EL EQUILIBRIO DE LOS CORNEODESMOSOMAS Y MAYOR PERDIDA TRANSEPIDERMICA DE AGUA)

QUE IMPLICA ESTO?

LA PIEL ESTA SECA LA PIEL SECA PICA (Y CUANDO HAY PRURITO HAY GRATAJE E INCOMODIDAD QUE ALTERA EL QUEHACER COTIDIANO) LA PIEL SECA PERMITE LA MAYOR ENTRADA DE AGENTES INFECCIOSOS MAYOR POSIBILIDAD DE IRRITACION POR SUSTANCIAS TOPICAS EVENTUALMENTE TOXICIDAD SISTEMICA POR ABSORCION

AUMENTO DE LA INMUNIDAD HUMORAL SISTEMICA POR DIVERSAS RAZONES HAY UNA MAYOR CANTIDAD DE ANTICUERPOS CIRCULANTES (SIN QUE NECESARIAMENTE
TENGAN UN ROL PATOGENICO EN LA ENFERMEDAD)

QUE IMPLICA ESTO?

IG E ELEVADA TEST CUTANEO POSITIVOS URTICARIAS MAS FRECUENTES PRURIGOS INSECTARIOS MAS FRECUENTES Y MAS INTENSOS

DISMINUCION DE LA INMUNIDAD CELULAR CUTANEA

EXISTE UNA RESPUESTA DEPRIMIDA DE LA INMUNIDAD MEDIADA POR CELULAS EN LA PIEL QUE IMPLICA ESTO?
MAYORES INFECCIONES VIRALES: VERRUGAS CON MAYOR FRECUENCIA, MAS RECURRENTES Y MAS DIFICILES DE TRATAR. SIMILAR SITUACION OCURRE CON MOLUSCOS CONTAGIOSOS, HERPES SIMPLE MAS EXTENSOS (EN SU CASO EXTREMO ECCEMA HERPETICUM) MAYORES INFECCIONES MICOTICAS SOBREPOBLACION FRECUENTE POR STAFILOCCUS AUREUS (Y LAS EXOTOXINAS STAFILOCCICAS ACTUARIAN COMO SUPERANTIGENOS EXACERBANDO LA ENFERMEDAD)

Evolucin natural

El 60% inicia la enfermedad entre los 6 y los 12 meses, 30 % entre el primer y 5to ao y solo 10% despus de esta etapa. El 30 a 60% podra continuar con la enfermedad en la vida adulta. El explicar la historia natural de la enfermedad tranquiliza a los padres Marcha Atpica: la dermatitis atpica sera el inicio de la enfermedad atpica, pudiendo presentarse posteriormente asma y luego rinitis atpica El tratamiento adecuado de la dermatitis pudiera evitar esta marcha.

SEVERIDAD DE DERMATITIS ATOPICA

EXTENSION: D.A. LACTANTE O ADULTO: D.A. LEVE: Menos 9% superficie corporal: 1 Entre 9 y 36%: 2 Score menor de 4 Mas de 36%: 3 D.A. INFANTIL: D.A. MODERADA: Menos 18%: 1 18-54%: 2 4a7 Mas de 54%: 3 EVOLUCION: D.A SEVERA: Mas de 3 remisiones al ao: 1 Menos de 3 remisiones al ao: 2 mayor de 7 Curso continuo: 3 INTENSIDAD: Prurito leve, no altera el sueo: 1 Prurito moderado, a veces afecta el sueo: 2 Prurito grave que afecta el sueo: 3

Agentes extrnsecos mas frecuentemente involucrados

Alimentos: LECHE HUEVO SOYA TRIGO MANI PLATANO PESCADO MARISCO CHOCOLATE

Aerolaergenos: POLENES PASTOS ACAROS

Busqueda de elementos extrnsecos

Test cutneo (prick Test) Test de Parche Atpico Ig E especficas

Cundo estudiar alergia a alimentos?

Lactantes con dermatitis atpica moderada a severa Historia de exacerbacin por alimentos Adolescentes y adultos con dermatitis atpica severa

Patrones clnicos de alergia a alimentos en dermatitis atpica

Reaccin inmediata: ronchas que aparecen minutos despus de consumir el alimento. Prurito al estar consumiendo el alimento. Reaccin tarda: exacerbacin de la dermatitis 6 a 8 hrs despus de consumido el alimento.

Alergia a alimentos en dermatitis atpica

En los lactantes los alergenos mas frecuentemente involucrados son leche de vaca, huevo, trigo y soya La alergia a mani, pescado y mariscos tiende a permanecer en la vida adulta La alergia a leche, huevo, trigo y soya tiende a la mejora La reaccin negativa a alimentos tiene un 95% de valor predictivo La reaccin positiva siempre debe correlacionarse con el cuadro clnico antes de realizar dietas de restriccin

TRATAMIENTO:

MEDIDAS GENERALES

Educacin Alimentacin completa (restricciones solo en casos en que se

ha confirmado la alergia)

Probioticos: bifidobacterias, lactobacilos (serian utiles

tambien en madre durante embarazo)

Ambiente de vida tranquilo Evitar irritantes y xergenos (colonias, talcos, lana,

nylon, etc)

Baos cortos con syndets y

MES PARA NIO DE 4 AOS)

lubricacin

posterior (cada 6 a 12 horas) (1 KG DE CREMA AL

Considerar apoyo psicologico

Medidas especficas (medicamentos)

1. 2. 3. 4.

5.

Antihistamnicos CORTICOIDES TOPICOS CORTICOIDES SISTEMICOS ANTIBIOTICOS TOPICOS Y/O SISTEMICOS INMUNOMODULADORES

ANTIHISTAMINICOS

CONSIDERAR ETAPA DE LA DERMATITIS (CRISIS, INTERCRISIS) CONSIDERAR FARMACODINAMIA DE ANTIHISTAMINICOS CONSIDERAR INSOMNIO POR PRURITO RECORDAR EFECTO PARADOJAL EN NIOS RECAMBIO CADA CIERTO PERIODO (TAQUIFILAXIS) EVENTUAL USO CONCOMITANTE DE ANTIHISTAMINICOS DE DIFERENTES GENERACIONES

CORTICOIDES TOPICOS

EL DE MENOR POTENCIA POSIBLE Y POR EL MENOR TIEMPO POSIBLE (PERO QUE SEA EFECTIVO PARA EL CUADRO QUE SE ESTA TRATANDO) RECORDAR LOS GRUPOS DE CORTICOIDES TOPICOS RECORDAR QUE PARA EL USO DEL CORTICOIDE TOPICO SE DEBE CONSIDERAR LESION A TRATAR, SITIO ANATOMICO Y EDAD DEL PACIENTE

CORTICOIDES SISTEMICOS

OJALA NUNCA

ANTIBIOTICOS TOPICOS Y/O SISTEMICOS

EL ATOPICO HABITUALMENTE SE SOBREINFECTA CON STAFILOCOCO AUREUS (EN 90% DE LAS PLACAS DE DERMATITIS ESTA PRESENTE) LA PRESENCIA DEL STAFILOCOCO PUDIERA FAVORECER EL PROGRESO Y LA MANTENCION DE LA DERMATITIS POR RAZONES INMUNOLOGICAS SE DEBEN UTILIZAR ANTIBIOTICOS QUE TENGAN ACCION SOBRE STAFILOCOCO AUREUS LAS 2 MEJORES ALTERNATIVAS TOPICAS SON LA MUPIROCINA Y EL ACIDO FUSIDICO OTRA FORMA DE ERRADICAR EL STAFILOCOCO AUREUS ES CON BAOS A BASE DE CLORO CUANDO EXISTE MUCHO COMPROMISO DE CARA Y CUELLO CONSIDERAD ERRADICACION DE PYTIROSPORUM OVALE

inmunomoduladores

Fototerapia Citoquinas Timopentina Inhibidores de la fosfodiesterasa-estabilizadores de los mastocitos. Antileucotrienos IgG tpica Hierbas chinas Ascomicina tpica Azatioprina Metrotrexate Pimecrolimus topico Tacrolimus tpico Ciclosporina A ANTICUERPOS MONOCLONALES

Antileucotrienos

Disminuyen los niveles de leucotrienos. Zafirlukast 200 mg / 12 horas. Efectividad moderada.

Metotrexate

Puede resultar tilen casos severos. 2,5 mg 4 a 5 das a la semana. Debe monitorizarse eventual toxicidad heptica y hematologica. Medicamento de uso conocido en nuestro medio

Tacrolimus y pimecrolimus

Inhibidores de la calcineurina Actualmente de uso rutinario en nuestro medio Inhibe liberacin de il-2, il-3, il-4, il-5, interfern gamma, tnf y gm-csf. Inhibe liberacin de Histamina. TACROLIMUS indicado en el tratamiento de la Dermatitis atpica moderada-severa. PIMECROLIMUS indicado en el tratamiento de la dermatitis atopica leve a moderada. Ardor al inicio del tratamiento (especialmente por tacrolimus) FDA 2005 lanzo advertencia sobre eventual absorcion sistemica de tacrolimus y posibles neoplasias hematologicas a futuro. Estaran contraindicados en menores de 2 aos

MUCHAS GRACIAS