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Dr. Paulino Castells Cuixart Profesor Agregado de la Universidad Abat Oliba CEU (Barcelona)
1. INTRODUCCIN 2. BREVE HISTORIA DEL TDAH 3. ETIOLOGA 3.1. Factores bioqumicos y neuroanatmicos 3.2. Factores genticos y hereditarios 3.3. Factores biolgicos y ambientales 3.4. Factores psicosociales 4. MANIFESTACIONES CLNICAS 4.1. Criterios para el diagnstico 4.2. Tipos de TDAH 4.3. Caractersticas segn la edad 4.4. Trastornos asociados al TDAH 4.5. Diagnstico diferencial 4.6. Exploraciones complementarias 4.7. Caractersticas de la analtica del TDAH 5. TRATAMIENTOS 5.1. Tratamiento farmacolgico 5.2. Tratamiento (natural) alternativo o complementario 5.3. Tratamiento psicopedaggico 6. CONCLUSIN 7. BIBLIOGRAFA

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AT O P SNT IA OMA S

OBJETIVO: Piel libre de sntomas

E l i mina el pru r i t o, l a i n f l a m a c i n y repara l a p i e l a t p i c a

Revisado Noviembre 2010

Fr mula n o e s t e r o i d e a H ip o a l e r g n i c a Tolerancia t e s t a d a b a j o c o n t r o l dermatol g i c o y p e d i t r i co Sin p e r f u m e

Tendr este nio movido, o este otro que siempre est distrado, o aquel que adems de movido est distrado, el Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad, que se conoce por las siglas TDAH? Estas dudas se las plantean diariamente en todo el mundo multitud de padres, maestros, psiclogos, mdicos y ciudadanos en general. Sabido es que en la actualidad pocos nios movidos y distrados se libran de que les etiqueten con este trastorno y les pongan automticamente una pastilla en la boca al salir de la consulta. Es sin duda el trastorno del campo peditrico, psicolgico y psiquitrico que est ms de moda. Al igual que hace tres o cuatro dcadas sucedi con el diagnstico de dislexia (la dificultad para interpretar el significado del lenguaje escrito), es decir, nios que no podan leer correctamente. Lo eclipsaba todo el diagnstico de dislexia! Con casos ciertos y, otros con notorias equivocaciones diagnsticas, porque el trastorno era debido a hipoacsias o dficits de visin Acaso est pasando otro tanto con la omnipresente etiqueta de TDAH que no nos deja ver ms all de unos sntomas de inquietud y desatencin?

Laboratorios Thea publica ntegramente los manuscritos recibidos de sus legtimos autores, sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artculos.
Edita: Domnec Pujades. Artculo: Paulino Castells Cuixart. Revista Laboratorios Thea. Todos los derechos reservados. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin de la informacin ni transmitir alguna parte de esta publicacin, cualquiera que sea el medio empleado (electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, etc.), sin el permiso previo del titular de los derechos de la propiedad intelectual. Impresin: Trajecte - B-20237/2007. ISSN: 1887-679 X

Olvidamos que nios movidos, pequeos diablillos que no paran quietos, que ciertamente agotan con slo mirarlos, los ha habido siempre. Ahora quiz proliferan ms por las actuales circunstancias de nuestra atolondrada forma de vivir, acabando los adultos por contagiarles nuestro gratuito e inquietante nerviosismo. Asimismo, los hay y tambin los ha habido siempre nios sumamente distrados, perdidos en sus pensamientos y sumergidos en sus fantasas, refugiados en una rica y gratificante imaginacin que les hace autosuficientes. Y todos ellos son nios totalmente normales, inteligentes, vitalistas y creativos. Futuros artistas muchos de ellos. Entonces, por qu esta ansia que ahora nos ha entrado de pronto de que todo el colectivo infantil y juvenil debe estar bien quietecito y bien concentrado? Sin nimo de ser nostlgico, pero cuando echo la vista atrs recuerdo lo que hacan los maestros de antao cuando tenan que bregar con alumnos difciles que no paraban quietos en el aula, que se revolvan y retorcan como serpientes en sus pupitres, como si les quemara el asiento, alterando el ritmo de la clase o distrayendo con payasadas a los compaeros. Aquellos docentes no saban nada de alteraciones bioqumicas en las conexiones neuronales cerebrales del TDAH como hoy da conocemos, y sin embargo saban intuitivamente cuando tenan que mandar al alumno hiperactivo a hacer algn recado fuera de clase, porque calculaban con precisin el escaso tiempo de atencin y de permanecer sentado sin levantarse de que dispona el cro en cuestin. Y as salvaban las apacibles horas lectivas. Tambin participaban en el buen hacer parental numerosos progenitores que les haba tocado en suerte un retoo inquieto. Dnde ha quedado aquella sabidura popular curtida a base de paciencia y comprensin? Volviendo a la actual aficin por empastillar a los nios movidos y distrados, voy a exponerle en estas pginas otras posibilidades teraputicas que no pasan necesariamente por la de especficos frmacos (aunque, vaya por delante: todos ellos son de gran eficacia en el tratamiento del TDAH), sino que, adems, me referir a tratamientos que se fundamentan en remedios ms naturales, administrados en el campo diettico, a base de suplementos vitamnicos, minerales, cidos grasos, aminocidos, etc.; o bien con dietas excluyentes de aditivos alimentarios o de determinados nutrientes alergizantes, etc. Tratamientos, en suma, coadyuvantes o alternativos a la farmacopea clsica utilizada en el TDAH y a los cuales dedicar un mayor nfasis en esta monografa por tratarse de algo novedoso en nuestras latitudes1,2,3. Para terminar esta introduccin, permtame que le exponga dos ancdotas muy prximas. Una, la del amigo y eficaz colega sevillano afincado en Nueva York, Luis Rojas Marcos, cuando me relataba que en sus aos mozos lo tenan sentado en la escuela en un solitario pupitre pintado de negro (los dems eran de color madera), relegado al fondo de la clase. Otra, ma, cuando en mis primeros aos escolares me haban llegado a atar a la silla para que no me levantara en clase. Ambos, Luis y yo, ahora, probablemente seramos diagnosticados de TDAH y tratados como tales. Entonces nadie nos puso etiqueta de TDAH (obviamente, no se conoca esta entidad como ahora), tampoco nadie nos dio pastillas, y no creo que nos haya ido tan mal

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El trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDAH), cuyos tres pilares clnicos fundamentales son la desatencin, la impulsividad y la hiperactividad (aunque esta ltima puede estar presente o ausente: vase ms adelante), no es una entidad que haya surgido sorprendentemente en las ltimas dcadas, como parecen opinar algunos4,5, sino que tiene detrs una larga historia6,7,8. La primera descripcin cientfica de este trastorno de que se tenga noticia fue en 1902. El pediatra ingls Sir Georges Frederich Still (descubridor, tambin, de la artritis crnica juvenil) hizo la primera comunicacin, publicando tres singulares Lecturas en la prestigiosa revista Lancet9. Consideraba este autor que los nios que visitaba y que no atendan ni paraban de moverse estaban afectos de un defecto anormal en el control moral. Insista este investigador que para ejercer el control moral la persona deba tener una conciencia y una capacidad de ejercer la voluntad, cosa que no vea en estos pacientes, cuya conducta evidenciaba lo que l denominaba: inhibicin volitiva. Tambin destac como un hecho notable de estos casos de defecto moral sin retraso intelectual la capacidad anormal para la atencin sostenida10. Despus de esta pionera descripcin clnica de Still, diversos autores, pasando los aos, fueron nominando el trastorno con distintas etiquetas (que evidenciaban el desconocimiento del sustrato orgnico de la entidad), hasta llegar a la sistematizacin que propuso el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)11 (Tabla 1). TABLA 1. Cronograma del conocimiento del TDAH. 1902. Primera descripcin de Sir George Frederich Still, Lancet (Lectures I, II, III). 1934. Se le llama Impulsividad orgnica. 1947. Nio con dao cerebral. 1957. Sndrome hipercintico. 1960. Inestabilidad psicomotora. Sndrome coreiforme. Inestabilidad subcoreica. 1965. Lesin cerebral mnima (minimal brain damage). Disfuncin cerebral mnima (minimal brain dysfunction). 1968. El DSM-II denomina por primera vez a esta entidad:Trastorno hipercintico impulsivo (hyperkinetic impulse disorder). 1980. DSM-III: Trastornos por dficit de atencin. 1987. DSM-III-R: Se incluye en el apartado de Trastornos por conductas perturbadoras. 1994. DSM-IV: Se incluye en el apartado de Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador.

La problemtica del TDAH se debe a causas heterognicas que no tienen una sola etiologa. Veamos a continuacin los factores que pueden incidir en su aparicin12.

3.1. Factores bioqumicos y neuroanatmicos

Abundantes estudios se inclinan en que est implicado en el TDAH, a nivel de conexiones neurolgicas, un circuito prefrontal-estriado-talamocortical, siendo probable la participacin de las proyecciones ascendentes de las neuronas catecolaminrgicas y serotoninrgicas. Se asocia pues el TDAH a una hipofuncin catecolaminrgica, con un dficit de sus componentes: dopamina y noradrenalina, en el sustrato anatmico de las regiones cerebrales prefrontales corticales y subcorticales, lo cual explicara la beneficiosa respuesta clnica a los tratamientos facilitadores de dicha funcin catecolaminrgica13. Los estudios de neuroimagen (TAC, RNM, PET), tanto estructurales como funcionales, evidencian una disfuncin frontoestriada (incluyendo regiones cerebrales prefrontales derechas, ncleos de la base y una subregin del vermis cerebeloso), con dficit en varios neurotransmisores, en especial la dopamina, encontrndose disfunciones en el metabolismo o en el flujo cerebral de dichas reas en estos pacientes. Por ejemplo, usando la tcnica de PET se ha demostrado que el cerebro de las personas con TDAH utiliza menor cantidad de glucosa en las reas que controlan la atencin que en las personas sin este dficit atencional. En estudios con RNM se ha encontrado un menor tamao del volumen cerebral y menor cantidad de sustancia gris en los nios con TDAH, pero no de materia blanca14. Asimismo, hay que hacer nfasis en la importancia de la presencia de cidos grasos poliinsaturados en el organismo, en especial del omega-3, cuyo bajo nivel se asocia con la presentacin de trastornos neurocognitivos, tales como TDAH, dislexia, dispraxia y espectro autista. Tambin debe resaltarse la mayor capacidad de las mujeres para convertir el cido linolnico en cido docosahexaenoico (DHA), fundamental en la composicin de las membranas neuronales del Sistema Nervioso Central (constituye casi el 30 % de la sustancia gris cerebral), y cuya funcin es modular las seales de los neurotransmisores cerebrales a nivel sinptico y es necesaria para la correcta funcin visual a nivel de la retina (quiz sta mayor capacidad de las mujeres para disponer de DHA explique el menor porcentaje de casos de TDAH en relacin con los varones)15,16.

3.2. Factores genticos y hereditarios

Los estudios entre los progenitores de nios afectos de TDAH encuentran un riesgo entre 2 y 8 veces superior al de la poblacin normal de padecer ellos mismos el trastorno. Asimismo, el riesgo de padecer TDAH que se calcula para un nio si uno de los padres lo padece es del 57 %, elevndose en algunos estudios la influencia gentica hasta en un 80 % de los casos. Los nios con TDAH tienen

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al menos un pariente cercano con este trastorno, y, al menos una tercera parte de los progenitores que han manifestado TDAH en su etapa infantil tienen hijos afectados. Tambin parece claro que existe una predisposicin gentica por la mayor incidencia en familiares y la concordancia entre gemelos, con una herencia polignica multifactorial. Las investigaciones con nacimientos gemelares sealan una concordancia del trastorno del 50 al 80 % en gemelos monocigotos, frente a un 29 al 33 % en dicigotos (porcentaje este segundo similar al encontrado en otras investigaciones para hermanos biolgicos no gemelares). Partiendo del modelo etiolgico en que se propone un dficit en la actividad inhibitoria cortical de la transmisin noradrenrgica sobre las vas subcorticales de transmisin dopaminrgica que controlan el movimiento y la capacidad de atencin, se ha descrito una disminucin en la sensibilidad de los receptores dopaminrgicos. As, se ha relacionado el TDAH a una variante del gen del receptor dopaminrgico DRD4 (con un riesgo de padecer el trastorno del 40 % mayor que el resto de la poblacin), y tambin parecen involucrados el gen DRD5 (codifican al receptor de la dopamina) y los genes DAT1 y DAT5 (codifican el transporte de la dopamina)17.

3.3. Factores biolgicos y ambientales

Entre los factores biolgicos que pueden actuar negativamente durante el embarazo, y en el parto, e incidir en la gnesis del TDAH, tenemos un amplio abanico de posibilidades pre, peri y postnatales (Tabla 2)10. TABLA 2. Factores biolgicos y ambientales relacionados con el TDAH. Mala salud de la madre. Menor edad de la madre. Afecciones durante el embarazo (toxemia, eclampsia). Hipertensin arterial, anemia o infeccin urinaria de la madre. Excesivo tiempo de embarazo (edad gestacional de ms de 40 semanas, que determina una edad fetal postmadura). Parto prolongado. Sufrimiento fetal al nacer. Bajo peso del recin nacido. Prdida de sangre de la madre antes del parto (hemorragia preparto). Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas durante el embarazo. Contaminacin con txicos medioambientales (plomo, aluminio).

Tambin se aprecia una mayor incidencia de problemas metablicos relacionados con la glndula tiroides en los nios con TDAH que en la poblacin normal.

Hay estudios que preconizan que el 25 % de los nios con trastornos del sueo en los primeros aos de vida son diagnosticados de TDAH. Dentro de los factores ambientales, hay que mencionar los factores alimentarios como potenciales responsables del TDAH. Sin llegar a los cuadros extremos de TDAH, son bien conocidos los efectos energizantes o relajantes que produce la ingesta diaria de determinados nutrientes y que influyen en la produccin y funcin de los neurotransmisores cerebrales, afectando directamente al humor, energa mental, rendimiento intelectual, conducta, etc. Por tales evidentes acciones, los factores alimentarios han sido estudiados con minuciosidad para ver su responsabilidad como causa del TDAH. As, por ejemplo, a partir de las investigaciones sobre alergia alimentaria en la dcada de 1970, se recuper una entidad clnica descrita en 1954 y conocida como sndrome tensin-fatiga18. El alerglogo Frederic Speer que describi este sndrome relataba un cuadro dominante de fatiga, que se manifestaba por: cansancio, somnolencia diurna, palidez facial, ojeras y arrugas debajo del ojo (los denominados ojos amoratados alrgicos o signo de Dennie), alternando con episodios de tensin del nio: intranquilidad, irritabilidad y dificultades de aprendizaje, que de alguna manera recordaban la clnica del TDAH. Asimismo, diversos autores nutricionistas han abogado por variadas dietas de exclusin, relacionando la sintomatologa del TDAH con la ingesta de determinados aditivos alimentarios, como son los salicilatos (utilizados para conservar los alimentos) y otros aditivos (edulcorantes, colorantes). En poco tiempo se ampli la lista de posibles agentes causales: humo del tabaco, pastas dentfricas, productos de limpieza domstica, etc. (vase ms adelante).

3.4. Factores psicosociales

En este apartado caben la multitud de situaciones estresantes que conlleva la ajetreada vida social de numerosas familias y que, de alguna manera, pueden incidir negativamente en el desarrollo psicomotriz de los nios (Tabla 3). TABLA 3. Factores psicosociales relacionados con el TDAH. Medio urbano desfavorecido. Pobreza. Malnutricin. Exclusin social. Malos cuidados en los primeros das de vida. Problemtica familiar (separacin matrimonial, consumo de alcohol y otras drogas, etc.). Violencia domstica. Trastornos mentales en los progenitores. Medio escolar desorganizado.

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En este apartado se situara la controversia entre determinados tipos de familias (intrusivas, controladoras, sancionadoras, etc.) como responsables de generar sintomatologa de TDAH en los hijos, o bien se tratara de la consecuencia de las conductas turbulentas de estos nios las que desencadenan actitudes parentales disfuncionales19. Desde 2004, un estudio norteamericano, D. Christakis et al.20, adverta sobre el peligro de la exposicin temprana a la televisin. Los autores de este minucioso estudio relacionaban la cantidad de horas de exposicin a las pantallas de los nios de 1 a 3 aos de edad con alteraciones en el establecimiento de las conexiones sinpticas cerebrales (comprometiendo el crecimiento y la direccin de las dendritas) y tambin con incidencia en los neurotransmisores (catecolaminas). La conclusin de esta investigacin es que por cada hora de televisin diaria que consuman estos menores de 1 a 3 aos de edad, se incrementaba en un 10 % el riesgo de presentar trastornos de atencin a la edad de 7 aos.

Se sabe que el TDAH aparece, en la mitad de los casos aproximadamente, antes de los 4 aos: por definicin DSM-IV-TR tiene que haber algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin antes de los 7 aos. La incidencia en la poblacin se sita entre un 3 y un 5 %, siendo mayor en nios varones que en nias, en una proporcin 3:1. Sin embargo, datos recientes advierten que est aumentando su incidencia y se sita la prevalencia entre un 7 y un 15 % del colectivo infanto-juvenil, proporcin que equivale aproximadamente a un alumno por aula10.

4.1. Criterios para el diagnstico

Seis o ms de los siguientes sntomas del grupo de desatencin, u otros tantos del grupo hiperactividad-impulsividad, han persistido durante al menos seis meses (Tabla 4). TABLA 4. Criterios para el diagnstico (extrado del DSM-IV-TR)11. Desatencin: No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. Parece no escuchar cuando se le habla directamente. No sigue las instrucciones, no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones). Tiene dificultades para organizar tareas y actividades. Evita, le disgusta o se muestra reacio en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). Extrava objetos necesarios para realizar tareas u otras actividades (por ejemplo, ejercicios escolares, libros o herramientas). Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes (se distrae con el vuelo de una mosca, dicen padres y maestros). Es descuidado en las actividades diarias. Hiperactividad: Mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su asiento. Abandona su asiento en las clases o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). Tiene dificultades para dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. Est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. Habla en exceso.

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Impulsividad: Precipita respuestas antes de que le hayan completado las preguntas. Tiene dificultades para guardar turno. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones ajenas).

4.2. Tipos de TDAH

Los pacientes que presentan este trastorno se clasifican en tres grupos segn predominen unos sntomas u otros (Tabla 5)21. TABLA 5. Tipos de TDAH. Tipo TDAH-C (Combinado): Prcticamente presentan a partes iguales: desatencin, hiperactividad e impulsividad. Es el tipo ms frecuente: aproximadamente el 60 % de la poblacin con TDAH. Mayor grado de afectacin clnica: mayor deterioro en sus relaciones interpersonales. Malos resultados escolares: niveles intelectuales promedio medios o bajos (CI de 92 a 98, Test de WISC-R). Puede estar acompaado del trastorno disocial. Mayor proporcin de antecedentes familiares de TDAH: en el 66 % de los casos. Tipo TDAH-I (Inatencin): Predomina la inatencin (sinnimos: dficit de atencin, distraccin o desatencin). Segundo en frecuencia: 30 % de la poblacin clnica. Rendimiento intelectual con un grado de impacto intermedio respecto a los otros dos tipos de TDAH (CI entre 95 y 104, Test de WISC-R). Malos resultados escolares. Puede estar acompaado de algn trastorno asociado (disocial). Mejor aceptacin por los compaeros. Tipo TDAH-H (Hiperactivo): Predomina la hiperactividad-impulsividad. Menos frecuente que los anteriores tipos: 10 % de la poblacin con TDAH. Buen nivel intelectual (CI entre 108 y 126). Aceptable rendimiento escolar. Mala relacin con los compaeros. No acostumbra a presentar trastornos asociados.

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Diversos estudios apuntan a que estos tipos de TDAH no son ms que distintas fases del desarrollo de este trastorno. As, los sntomas de hiperactividad-impulsividad (Tipo TDAH-H) surgiran tempranamente en la vida del nio afecto, para pasar luego a la mezcla de desatencin, hiperactividad e impulsividad en el nio mayor, para finalizar predominando la inatencin, como sntoma ms descollante en la etapa adolescente.

4.3. Caractersticas segn la edad

La sintomatologa del TDAH va evidencindose a medida que el nio va desarrollndose (Tabla 6)10. TABLA 6. Caractersticas segn la edad. Intratero: muchos movimientos fetales (hipercinesia congnita). Recin nacido: temblores de las extremidades, tendencia a la hipertona, respuesta exagerada a los estmulos ambientales y al reflejo de Moro. Lactante: cadas de la cuna o de la mesita al cambiarle la ropa. Nio pequeo: hbil en salirse de la cuna y del parque. 6-12 meses a 5-6 aos: irritable, llora mucho, duerme poco, inicio precoz de la marcha y tendencia a trepar. A partir de los 7 aos, y ms an a partir de los 10-12 aos: se reduce la hipercinesia generalizada y aparecen comportamientos motrices ms sutiles (p.e., jugar con objetos en las manos y estar siempre ocupado en algo o haciendo algo). Adolescencia: mayor abuso de sustancias (incluido el tabaco), mayor nmero de accidentes de trfico y mayores dificultades en el aprendizaje escolar. Hay que diferenciar las conductas externalizadas (externalizing) del adolescente varn, con predominio de acciones oposicionistas y disociales, de las de la mujer adolescente que acostumbran a ser conductas internalizadas (internalizing), como es la ansiedad y la depresin. Al respecto, se considera que las mujeres pueden presentar el doble que los varones el tipo de TDAH-I (inatento), pero se detectan menos por presentar menos problemas en la escuela22.

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4.4. Trastornos asociados al TDAH

Se calcula que hasta el 65 % de los pacientes que presentan TDAH pueden tener otras alteraciones psicopatolgicas asociadas (Tabla 7). TABLA 7. Trastornos asociados al TDAH. Trastorno negativista desafiante (50 % de los casos). Trastorno disocial (30-50 %). Trastorno del desarrollo de la coordinacin (TDC) (30-50 %). Dislexia (30 %). Enuresis (30 %). Alteraciones del nimo (30 %). Trastorno de ansiedad (25 %).

4.5. Diagnstico diferencial

De entrada, hay que diferenciar el TDAH de cuatro situaciones habituales que con facilidad se confunden con este trastorno10: Comportamientos propios de la edad en nios muy activos. Correspondera a situaciones de autntica hiperactividad fisiolgica, que no deben etiquetarse de TDAH. Asimismo, hay que tener en cuenta los casos de hiperactividad reactiva a determinadas situaciones ambientales que de alguna manera restrinjan la actividad vital (por ejemplo, nio que habita en un espacio muy reducido o en un ambiente familiar muy restrictivo que impone inmovilidad y silencio). Cociente intelectual (CI) bajo. Nios en niveles escolares inadecuados para su capacidad intelectual, que presentan sntomas de desatencin e hiperactividad por no poder seguir las explicaciones que el maestro imparte en clase. Asimismo, en casa presenta conductas anmalas (llamadas de atencin, impulsividad, etc.) por no comprender las indicaciones parentales. Cociente intelectual (CI) elevado. Nios que estn en niveles acadmicos poco estimulantes para su alta capacidad intelectual (superior o superdotada), sintindose desmotivados para el aprendizaje y manifestando conductas de rechazo o de bsqueda de otros estmulos (llamadas de atencin, alterar el ritmo de la clase, etc.). Conductas negativistas. Nios oposicionistas, con fuerte carcter, que se resisten a cumplir las indicaciones de sus superiores (padres, maestros), optando por la rebelda y conductas de rechazo, sin que tengan por parte familiar adecuadas pautas educativas.

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El diagnstico diferencial se debe hacer con patologas que se parecen al TDAH o que presentan alguna sintomatologa similar (Tabla 8). TABLA 8. Patologas que se parecen al TDAH. Apnea obstructiva del sueo. Sndrome tensin-fatiga. Trastorno bipolar. Trastorno generalizado del desarrollo. Hipertiroidismo. Cromosoma X frgil. Sndrome alcohlico fetal. Dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. Fenilcetonuria. Sndrome de Klinefelter. Sndrome de Williams. Intoxicacin por metales (aluminio, plomo). Abuso de sustancias (alcohol, cannabis, cocana). Algunas medicaciones (tranquilizantes, broncodilatadores, etc.).

4.6. Exploraciones complementarias

Una vez realizada la anamnesis y la correspondiente exploracin fsica-neurolgica, hay que descartar posibles dficits (sensoriales, intelectuales, etc.), mediante las pertinentes exploraciones complementarias17: Oftalmolgica: agudeza visual. Otorrinolaringolgica: audiometra. Neurofisiolgica: EEG; potenciales evocados cognitivos visuales y auditivos (P-300); tcnicas de neuroimagen (cuando estn indicadas). Psicolgica: tests de inteligencia; pruebas proyectivas; batera psicomtrica especfica para el TDAH. Analtica: hemograma; funcin tiroidea; aminocidos; vitaminas; minerales; metales pesados; glucosa; cidos grasos esenciales; cariotipo; pruebas de alergia e intolerancia alimentaria.

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4.7. Caractersticas de la analtica del TDAH

En las analticas realizadas a pacientes con TDAH se suelen encontrar10: Desequilibrios en los aminocidos esenciales. Inadecuada proporcin (ratio) entre los cidos grasos. Dficit de determinados minerales. Dficit de determinadas vitaminas. Asimismo, entre los posibles dficits nutricionales que pueden encontrarse en estos pacientes, habitualmente se afectan los siguientes componentes: Calcio Magnesio Hierro Zinc Omega-3 Complejo B (B1, B3, B6) Vitamina A cido flico Cuando se trata de detectar dficits de cidos grasos esenciales, una especfica sintomatologa clnica nos puede ayudar a determinar este diagnstico (Tabla 9)23. TABLA 9. Signos clnicos que sugieren dficits de cidos grasos esenciales. Piel seca. Cabello seco. Uas quebradizas. Caspa. Queratosis folicular: pequeas lesiones cutneas de forma redondeada (ppulas), a menudo recubiertas de escama o costra, habitualmente en el dorso de los brazos, piel spera que popularmente se conoce como piel de gallina. Sed excesiva. Frecuentes ganas de orinar. Dificultad para mantener la concentracin, poca memoria, sensacin de niebla mental. Dificultad en la conciliacin del sueo y en el despertar por la maana. Mala visin nocturna o susceptibilidad a la luz brillante y alteracin visual en la lectura.

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En la actualidad, prcticamente todos los autores expertos en TDAH reconocen que es un tratamiento multidisciplinario o multimodal. Es decir, que incluya la participacin de diversos profesionales: pedagogos, mdicos, farmacuticos, psiclogos y bilogos1,2,3,10,24. La ayuda a los pacientes con TDAH tiene que organizarse bsicamente en cuatro sectores: Actuaciones conductuales. Fundamentales para que el comportamiento del nio con TDAH sepa neutralizar el impacto que produce su trastorno en el entorno, y sepa responder lo mejor posible a las normas familiares y escolares25,26. Actuaciones emocionales. Dirigidas al rea de la afectividad para mejorar la adaptacin psicosocial de los pacientes y de sus familiares (favorecer la sintona emocional), se realizan mediante sesiones de psicoterapia familiar (terapia familiar) y/o individual27. Actuaciones escolares. Dado que el fracaso escolar se da en el 25 % de los alumnos con TDAH, es obligada la comunicacin fluida entre el personal docente y los profesionales sanitarios (mdico, psiclogo), para lograr las mejores condiciones de aprendizaje para estos alumnos, adaptndose la escuela a sus necesidades. Actuaciones sanitarias. Desde la presuncin diagnstico hasta la indicacin teraputica, en la actualidad nos beneficiamos de eficaces mtodos diagnsticos y tambin de tratamientos de probada eficacia, tanto en el campo psicolgico como en el mdico, pasando por tiles pautas dietticas y suplementos nutricionales, que en la actualidad constituyen una alternativa o complementacin a la actuacin farmacolgica10.

5.1. Tratamiento farmacolgico

No fue hasta el ao 1937 cuando se inici por casualidad el tratamiento farmacolgico de los pacientes con TDAH. El mdico estadounidense Charles Bradley28 se encontraba haciendo un estudio de un grupo de muchachos de un internado. Todos ellos tenan inteligencia normal, aunque presentaban trastornos de conducta. Bradley dio a los muchachos que presentaban dolor de cabeza (consecuencia de haberles practicado una puncin lumbar en el curso de su investigacin) un antihistamnico (benzedrina) con la idea de que calmara su cefalea. Si bien tal efecto no fue remarcable, lo que s constat en estos muchachos fueron notables mejoras en su conducta y en su rendimiento escolar. Haba nacido la teraputica farmacolgica del TDAH. Con todo, no hubo un seguimiento cientfico que averiguara las causas de este casual descubrimiento, quedando ste relegado al olvido. En la dcada de 1940 ya llamaba la atencin el efecto beneficioso de los frmacos estimulantes, tipo anfetaminas, en nios hiperactivos. Mientras que a los pacientes que se administraban calmantes, tipo fenobarbital, en vez de relajarse se excitaban an ms. Estas sorprendentes y desconcertantes reacciones farmacolgicas se englobaron bajo la denominacin de reacciones paradjicas. As empez el uso de medicaciones psicoestimulantes para estos pacientes.

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Hasta llegar a la dcada de 1950, que es cuando empez a utilizarse una medicacin que ha sido puntera en el tratamiento del TDAH, el metilfenidato. Se comercializa en el extranjero, por primera vez como especfico en 1954, con el nombre de Ritalin. Tambin por aquellos aos se comercializ en el extranjero un preparado anfetamnico bajo el nombre de Dexedrine Spansule (recuerdo que desde el dispensario de Psiquiatra del Hospital Clnico de Barcelona, cuando nos diriga el pionero de la Psiquiatra infanto-juvenil Dr. Ricardo Belmonte, hacia finales de los 60, aconsejbamos a los familiares de estos pacientes que fueran a buscar estos psicoestimulantes a Andorra o Francia). En Espaa, el metilfenidato se comercializ por primera vez en 1981 con el nombre de Rubifn (Tabla 10). TABLA 10. Frmacos especficos para el TDAH. Comercializados en Espaa: Rubifn (metilfenidato) (1981). Concerta (metilfenidato liberacin prolongada) (2003). Medikinet (metilfenidato liberacin prolongada) (2007). Strattera (atomoxetina) (2007). No comercializados en Espaa: Ritaln (metilfenidato) (1954). Focalin (d-metilfenidato). Dexedrine (d-anfetamina). Adderall (d-anfetamina + l-anfetamina). Daytrana (parche transdrmico de metilfenidato). Vyvanse (lisd-anfetamina). Intuniv (guanfacina) (2009). En general, el mecanismo de accin de estos frmacos es mejorar la capacidad de concentracin de los pacientes con TDAH, reduciendo su exceso de movimientos y acciones impulsivas, lo cual se produce bsicamente por incrementar la presencia de los neurotransmisores, catecolaminas (dopamina y noradrenalina), en el espacio intersinptico de las conexiones neuronales cerebrales22. El metilfenidato, medicacin psicoestimulante, que tiene un rpido inicio de accin (a los 30-60 minutos de su ingestin) acta preferentemente sobre la va dopaminrgica, que mejora especialmente la capacidad de atencin del paciente. La atomoxetina, medicacin no estimulante, tarda un poco en evidenciar su beneficioso efecto de una manera sostenida en el TDAH (entre dos y cuatro semanas), su implicacin bioqumica es interviniendo con preferencia en la va noradrenrgica, actuando sobre la ansiedad del paciente y su impulsividad, aunque tambin tiene algn efecto en la recaptacin de la dopamina. La anfetamina, de potente accin psicoestimulante, influye en las dos vas dopaminrgica y noradrenrgica. Por ltimo, la guanfacina es especialmente efectiva en el TDAH cuando predomina la hiperactividad y conductas agresivas (trastorno negativista

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desafiante, trastorno disocial). En los casos de TDAH en que hay consumo de sustancias (cannabis, cocana) es mejor dar medicacin no estimulante. Como efectos secundarios de estos medicamentos, hay que tener presente que los psicoestimulantes (metilfenidato, anfetaminas) pueden alterar el apetito (inapetencia), como asimismo alterar el sueo (insomnio), y en algunos casos retrasar el crecimiento estatural de los pacientes. Mientras que los no estimulantes (atomoxetina), no acostumbran a presentar estos efectos adversos de los psicoestimulantes, pero pueden inducir algunas molestias gstricas (al inicio del tratamiento). En lo que respecta a los alfa bloqueantes (guanfacina), tienen el inconveniente de que pueden producir sedacin e hipotensin arterial. Queda resear el importante captulo de los medicamentos nootrpicos (del griego noos y tropein, que significan mente y direccin a, respectivamente). El inicial componente de este grupo fue el piracetam, desarrollado en 1967, que tiene un reconocido prestigio en la mejora de la memoria y las capacidades de aprendizaje de los nios (En Espaa: Ciclofalina, Nootropil). Otras sustancias nootrpicas a tener en cuenta son: fosfatidilserina, vinpocetina, acetil-L-carnitina, acetilcolina, agentes antioxidantes (vitamina E)29.

5.2. Tratamiento (natural) alternativo o complementario

Aunque, en rigor semntico tratamiento natural pueden serlo todos, incluidos los medicamentos, ya que es bien sabido que muchos de ellos provienen de los principios activos que nos proporcionan las plantas medicinales y los minerales que nos ofrece espontneamente la sabia naturaleza. No obstante, quiero titular as este apartado porque la mayora de las personas, a su manera de entender, diferencia los remedios naturales (aunque incluyen en ellos a las vitaminas y otros principios activos) de los medicamentos o frmacos propiamente dichos10. Dietas de exclusin de aditivos alimentarios30 y productos alergizantes31, tratamientos con vitaminas a altas dosis32, incorporacin a la alimentacin de cidos grasos esenciales poliinsatu-

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rados33, eliminacin del azcar10 de las comidas, suplementos dietticos de metales, minerales y oligoelementos3,34... hay todo un abanico de posibilidades para tratar el TDAH de los nios sin tener que echar mano de entrada de los medicamentos psicoestimulantes u otros (tan eficaces, pero, al mismo tiempo, tan temidos por muchos progenitores!). Veamos, pues, los tratamientos a base de remedios naturales que tienen ms predicamento en la actualidad. En la actualidad, los cidos grasos esenciales omega-3 y omega-6 estn en el palmars de estos novedosos tratamientos naturales para el TDAH. Estos cidos grasos se encuentran en grasas animales y en aceites vegetales y parece ser que tienen grandes efectos beneficiosos para la salud, ya que son necesarios para convertirse en otras grasas (lpidos) denominadas prostaglandinas, que actan sobre cantidad de funciones del organismo: musculatura lisa (movimientos involuntarios), embarazo, fertilidad masculina, sistema cardiovascular, etc. Hay estudios que avalan el importante papel de los cidos grasos omega-315,22 que se encuentran fundamentalmente en algas, pescados grasos (salmn, sardinas, atn, trucha, bacalao), en ciertos aceites vegetales (lino), en las nueces, y en ms baja concentracin en las grasas de los animales rumiantes (incluyendo la leche), en las aves de corral y en los huevos. Los cidos grasos omega-3 contenidos en estos productos son: cido linolnico (Alfa-LNA o ALNA). cido docosahexaenoico (DHA). cido eicosapentaenoico (EPA). cido docosapentaenoico (DPA). El cido linolnico (ALNA) es un cido graso esencial en la dieta de los humanos, que en el organismo se transforma en cido docosahexaenoico (DHA), cido eicosapentaenoico (EPA) y cido docosapentaenoico (DPA). El ms importante para el desarrollo cerebral es el cido docosahexaenoico (DHA), que es el que est ms presente en el cerebro de los mamferos y sus niveles en la membrana lipdica de las neuronas se incrementan con el desarrollo y descienden con la edad. La proporcin de estos cidos grasos que se considera necesaria para el organismo es de 1:4, es decir, una parte de DHA por cuatro de EPA. Tanto el DHA como el EPA se pueden encontrar en el mercado en forma de suplementos, ya sea presentados en forma farmacutica (en cpsulas masticables o ampollas), o aadidos en menor cantidad en determinados alimentos como son las bebidas lcteas enriquecidas, las galletas o las grasas de untar a las que se ha adicionado omega-3. Hasta hace poco el mayor problema para administrar omega-3 era su mal gusto, ya que la mayor fuente de este cido es el aceite de hgado de bacalao (los que ya tenemos algunos aos recordamos su repulsivo sabor cuando nuestra amorosa madre nos embuchaba una colmada cucharada), aunque ahora ya no hay dificultades para drselo a un nio, porque se comercializa con un excelente sabor frutal o con otras presentaciones tambin apetitosas35.

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Los cidos grasos omega-6 estn ms presentes en el consumo habitual y es ms difcil su carencia, porque son muy abundantes en los aceites vegetales (como el de oliva). La comida occidental acostumbra a ser rica en cidos grasos omega-6 como son el cido linoleico (LA) y el cido araquidnico (AA), mientras que es pobre en el consumo de cido linolnico (ALNA) y sus derivados, cido eicosapentaenoico (EPA) y cido docosahexaenoico (DHA): en Occidente el consumo de cido linolnico (ALNA) es diez veces menor que el de cido linoleico (LA)22. Ambos cidos grasos poliinsaturados, omega-3 y omega-6, juegan un papel fundamental en el normal desarrollo y funcionamiento del Sistema Nervioso Central, ya que son componentes estructurales de las membranas celulares15,23,33. Un captulo de gran inters cientfico es el papel del metabolismo de los aminocidos en el desarrollo del TDAH. Los aminocidos tienen gran influencia en la sntesis de varios neurotransmisores inhibidores y excitadores de las estructuras cerebrales. Y en nios con TDAH se ha encontrado un bajo nivel de ciertos aminocidos: fenilalanina, tirosina, triptfano, histidina e isoleucina36. La fosfatidilserina, principal fosfolpido cido del cerebro, puede considerarse un nutriente til a nivel cerebral al favorecer la comunicacin interneuronal, permitiendo tanto la retencin de la memoria existente como la creacin de nueva29,37. De todos ellos, uno muy importante es el triptfano, ya que es el aminocido precursor del neurotransmisor serotonina. La serotonina es fundamental para el correcto funcionamiento cerebral, cuya presencia induce al relax, al sueo reparador, a sentirse uno satisfecho y tambin modula los cambios de humor (la depresin, por ejemplo, est relacionada con un bajo nivel de serotonina en el cerebro). As, se ha encontrado en nios con TDAH un nivel ms alto de triptfano libre en la sangre que en la poblacin infantil en general, de tal manera que cuanto ms severa es la hiperactividad del nio, ms alto es el nivel de este aminocido en sangre (lo que quiere decir que no est aprovechado y an no se ha convertido en serotonina). Como la vitamina B6 es un factor necesario para la sntesis de serotonina a partir del triptfano, y los niveles de esta vitamina acostumbran a estar bajos en los nios con TDAH (vase ms adelante), su administracin puede ayudar a la conversin del triptfano en serotonina en algunos pacientes con este trastorno. Tambin se administra a estos nios un suplemento de 5-hidroxitriptfano, que es el precursor ms directo de la serotonina. Otro aminocido, la tirosina, que acta en la sntesis de los neurotransmisores catecolaminas, se considera que ayuda a los nios con TDAH, pero por el momento no hay datos concluyentes. Algo similar ocurre con el aminocido fenilalanina que no evidencia mejora cuando se administra a pacientes con TDAH. Pasemos ahora a los tratamientos con vitaminas. Partiendo de estudios que referan buenos resultados de las vitaminas incrementando la inteligencia de los nios malnutridos, a los cuales suba su cociente intelectual (especialmente el CI no-verbal) cuando les administraban suplementos vi-

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tamnicos, se pens que similares efectos beneficiosos tendran con los nios con TDAH. Pero los resultados experimentales han sido muy contradictorios. Prcticamente todas las vitaminas se han utilizado y se siguen utilizando como remedios naturales en el tratamiento del TDAH, especialmente cuando son administradas a altas dosis: megadosis o terapia megavitamnica32,38. Empecemos por la piridoxina (B6), cuya deficiencia en el organismo, como he dicho antes, puede afectar a la actividad de las neuronas a nivel de las sustancias neurotransmisoras por una pobre conversin del aminocido triptfano a la necesaria serotonina para el correcto funcionamiento cerebral. En pacientes con TDAH que presentan un bajo nivel de serotonina en la sangre se les administra piridoxina conjuntamente con medicacin psicoestimulante: metilfenidato (la piridoxina incrementa el nivel de serotonina, cosa que no hace el metilfenidato), consiguindose la supresin de los sntomas de hiperactividad. Otra vitamina, la nicotinamida (B3), tambin se ha utilizado en el TDAH, pero con escasos resultados. Con la tiamina (B1) parecen conseguirse mejores resultados con estos pacientes. Tambin se administran en el TDAH suplementos de vitaminas: B5, B12, cido flico (B9), vitamina C, vitamina E... Segn parece no es recomendable administrar de golpe todas las vitaminas del complejo B, porque algunos nios con TDAH se vuelven ms hiperactivos. Siendo preferible, para evitar esta paradjica reaccin, administrar estas vitaminas individualmente, por ejemplo, empezando con la piridoxina (B6), luego introduciendo la tiamina (B1) y despus el cido flico (B9)32. Un tema que preocupa a los investigadores del TDAH es la influencia que pueden tener los minerales o metales en nuestro organismo, tanto los que habitualmente nos son beneficiosos: zinc, magnesio, hierro, calcio... como los que pueden ser txicos para nuestra salud, los denominados metales pesados: plomo, mercurio, aluminio, cadmio... Los hallazgos de laboratorio ms habituales en estos nios con TDAH son los encontrados en sangre y en el pelo (en especial): bajo nivel de magnesio39 y de zinc40. Deficiencias de hierro41 tambin se encuentran en ciertos casos de TDAH. Se considera que si hay una deficiencia de zinc en un nio con TDAH, responder pobremente al tratamiento medicamentoso con estimulantes. El aporte de hierro ayuda en la regulacin del neutrotransmisor dopamina, y hay quien dice que no hace falta que haya una anemia en el nio con TDAH para administrar este suplemento. La frecuente coincidencia del sndrome de las piernas inquietas (restless legs syndrome), especialmente molesto durante el sueo, en los nios que tienen TDAH puede estar asociado a una deficiencia de hierro. Por su parte el magnesio produce un notable descenso de la hiperactividad de estos nios. As se ha visto que despus de administrar los suplementos de todos estos minerales se encuentran niveles altos

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de magnesio, zinc y calcio en sangre, y se comprueba que la hiperactividad se ha atenuado, pero si no se aporta magnesio en estos suplementos la hiperactividad se intensifica. Se dice que cuando un nio tiene dolor de estmago, dolor de cabeza o dolores musculares, o le cuesta conciliar el sueo por la inquietud que manifiesta, hay que pensar en un dficit de magnesio o calcio (en el caso de administrar suplementos de estos minerales, tenga en cuenta que un posible efecto secundario cuando se trata del magnesio es la diarrea, y en el caso del calcio es el estreimiento). Y cuando se sospecha que la deficiencia especfica es de magnesio en el nio hiperactivo, la sintomatologa predominante es el dolor de cabeza o dolor abdominal. Aunque hay estudios que muestran mayor efecto de la prescripcin de este mineral en los trastornos del sueo de los nios con TDAH, ya que en lo que respecta a la reduccin de la hiperactividad el efecto es mnimo. Alguna investigacin apunta que la deficiencia de magnesio puede ser resultado de los altos niveles de adrenalina en el organismo, que se asocian con la hiperactividad y que hacen que se excrete gran cantidad de este mineral por la orina. Se sabe desde hace tiempo que la exposicin al plomo (gasolinas, pinturas, etc.) se asocia con la hiperactividad y con problemas de atencin42. Altos niveles de cadmio se han detectado en los anlisis de minerales en nios con TDAH, encontrndose en estos casos un bajo nivel de zinc (estos anlisis acostumbran a realizarse en una muestra de pelo del paciente). Tambin el manganeso se encuentra elevado (y el zinc bajo) en nios hiperactivos, relacionando su elevacin en la sangre con los trastornos de aprendizaje de estos nios. La exposicin continuada a fuentes de polucin del aire (por ejemplo, plantas incineradoras) hacen subir el nivel de cadmio en estos nios, con graves efectos adversos, sin olvidar descartar potenciales intoxicaciones por pesticidas, dioxinas, colas, lquidos limpiadores, nicotina, alcohol... Tengamos en cuenta que todas estas situaciones anmalas, si son detectadas a tiempo, pueden solucionarse con el tratamiento mdico oportuno. Quedan por citar las humildes plantas medicinales con sus efectos ansiolticos y sedativos: valeriana, camomila, etc., y tambin sus posibilidades para incrementar la memoria y las habilidades cognitivas de los nios con TDAH. La valeriana, por ejemplo, es muy efectiva en los problemas de sueo de estos nios7. La famosa y polmica dieta de Feingold43,44 merece un captulo aparte, pero no podemos extendernos en esta limitada monografa, pudiendo el lector interesado en la misma acudir a sus fuentes o a la extensa literatura que hay al respecto. De manera somera apunto que todo empez en 1973, cuando el pediatra californiano experto en alergias, Benjamin Feingold, tuvo la oportunidad de observar que numerosos nios hiperactivos se excitaban an ms despus de comer alimentos que contenan altas concentraciones de salicilatos (sustancias qumicas derivadas del fenol se denominan: compuestos fenlicos presentes de una manera natural en muchas frutas y vegetales, y en componentes industriales y sanitarios). Feingold public en 1974 su dieta libre de salicilatos y otros aditivos para los pacientes con TDAH: segn parece el 50 % de estos pacientes mejora de su sintomatologa. Las alergias alimentarias que reflejan sintomatologa similar a la del TDAH y cuando se siguen dietas hipoalergizantes (tambin llamadas oligoantignicas o de exclusin) tambin son

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subsidiarias de mejoras. Tambin tendramos que hablar de intolerancias alimentarias con sensibilidades a determinados alimentos que es frecuente en los nios con TDAH, como asimismo las alteraciones intestinales responsables de una mala absorcin de los nutrientes, del beneficioso efecto de los probiticos, o del papel del azcar que agrava su hiperactividad, etc., pero debemos poner punto final a este apartado, dejando unas pautas generales de alimentacin aconsejada para los pacientes con TDAH3,10 (Tabla 11). TABLA 11. Alimentacin aconsejada para los pacientes con TDAH. Utilizar preferentemente alimentos frescos. Reducir los alimentos procesados. Reducir grasas saturadas y trans. Reducir aditivos. Reducir ingesta de azcar (refrescos, zumos, golosinas). Comidas frecuentes (evitar ayunos prolongados). Aumentar ingesta de fruta y verdura. Aumentar ingesta de protenas de calidad. Ante deficiencias nutricionales, aporte de suplementos: vitaminas, minerales, cidos grasos, aminocidos, etc. Beber agua principalmente.

5.3. Tratamiento psicopedaggico

Como yo no concibo el tratamiento de los nios con TDAH sin contar con la familia y con la escuela, por ello quiero agrupar a estas dos importantes instituciones en este mismo apartado de pautas educativas generales. Me gusta en especial una sentencia, escrita seguro por un experto en el tema que estamos tratando: Hay bsicamente dos maneras de tratar al nio hiperactivo: cambiando el entorno del nio o cambiando el nio. Obviamente, el mejor tratamiento ser combinar los dos tipos de cambios que anuncia. Es bien cierto que el mundo de los adultos no est hecho para los nios con TDAH. Hay que armarse con grandes dosis de paciencia y ser tremendamente comprensivos ante las explosiones de genio, bruscos desplantes e inesperados atolondramientos con que nos puede obsequiar a cualquier hora del da un nio con TDAH. Etiquetados de revoltosos, malos estudiantes, vagos e indisciplinados, se hacen acreedores de todas las reprimendas y castigos que reparten diariamente padres y maestros. Y estas etiquetas parece que se las hayan marcado a fuego, porque son indelebles y por desgracia durarn toda la vida escolar del nio, pasando de boca a odo, de maestro a maestro, de alumno a alumno. Para qu cambiar si slo ven lo mal que me porto?, piensa el pobre nio. Y en casa pasa otro tanto.

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Si consiguiramos meternos dentro de la piel de estos cros y asomarnos al exterior a travs de sus ojos, veramos enfrente un deplorable panorama. Delante slo tendramos caras avinagradas, miradas desconfiadas y despreciativas, voces adustas con severas advertencias, reiterados avisos, manos crispadas dispuestas a repartir pescozones y bofetadas... La vida de estos nios es una continua y montona frustracin. Reciben palos por todos lados sin que puedan evitarlos, y a menudo sin ni siquiera saber de dnde vienen. El paciente con TDAH en especial el que an no ha sido diagnosticado ni tratado convenientemente vive en un mundo hostil, lleno de exigencias que no puede satisfacer. Todo ello le crea un angustioso sentimiento de inferioridad y de falta de proteccin del entorno que le obliga a mayores demandas de atencin de sus mayores y de sus iguales, utilizando todo tipo de estrategias para que estn pendiente de l, payasadas y bravuconadas includas. As el crculo vicioso queda cerrado. Hay que intervenir con urgencia en estos casos, dando un vuelco a la situacin y cambiando totalmente el escenario del pobre muchacho. Nos va en ello el que se salve o no de un descalabro emocional de insospechables consecuencias. Para el correcto tratamiento de estos nios es necesario saber combinar las pautas mdico-psicolgicas y las pautas educativas, tanto en el hogar como en la escuela. Esto es lo que se conoce como terapia multimodal o multifactorial o multidisciplinaria. En otras palabras ms llanas: terapia en la que colaboramos todos26,45.

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Vale la pena proponerse a nivel educativo (tanto por parte de los padres como por la de los docentes) una serie de objetivos generales a desarrollar en el nio con TDAH (Tabla 12). TABLA 12. Objetivos educativos generales para padres y maestros. Potenciar sus habilidades de aprendizaje en general. Entrenarle en pararse y pensar antes de actuar. Que considere las consecuencias de su conducta en los dems. Que se d cuenta del error de creerse que lo que ocurre es por azar y no motivado por su propia conducta. Entrenarle para que sepa resolver problemas interpersonales: fomentar su empata, para que sepa colocarse en el lugar del otro. Mejorar su autoestima incrementando sus competencias y responsabilidades, tanto a nivel recreativo como escolar. Educarle en valores y preocupacin por los dems: fomentar su altruismo. En general, el tratamiento del nio hiperactivo debe concebirse, en los momentos iniciales y en sus lneas bsicas, como un cierto control externo que dependa del entorno circundante (familia, escuela, amigos, etc.), para desde all irnos desplazando progresivamente hacia un control interno, que dependa del propio nio (autocontrol). Cada nio es un caso particular. Todas y cada una de las estrategias educativas que diseemos deben estar pensadas desde la perspectiva individual de cada caso. As, tan negativo es exigir a un nio un grado de autocontrol que no puede lograr (por ser para l excesivo), como sobreprotegerle, responsabilizndose padres y maestros de conductas que el nio, por s mismo, puede y debe asumir. Tampoco olvidemos que el nio hiperactivo suele tener un desarrollo muy poco armnico. De aqu que pueda ser muy maduro respecto a su rendimiento intelectual y, al mismo tiempo, demostrar una inmadurez afectiva y una falta de control propia de un nio ms pequeo. Si educar a un nio cualquiera no es tarea sencilla... educar a un nio hiperactivo lo es mucho menos. Los padres, ya lo he dicho, deben armarse de una buena dosis de paciencia, comprensin y sentido comn. A manera de una intervencin precoz o preventiva, es aconsejable que los padres o cuidadores habituales de estos nios establezcan unas normas en el hogar (Tabla 13).

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TABLA 13. Medidas precoces a efectuar en casa. rea de regularidad: Hora fija para acostar al nio. Hora fija para las comidas. Evitar estmulos que interfieran en el sueo y las comidas. Establecer rutinas en los hbitos. rea del humor: Reforzar sonrisas/risas durante el juego, alimentacin, aseo, etc. Retirada de atencin ante quejas, llantos, gritos, etc. rea de la estabilidad de la conducta en el juego: Dar los juguetes de uno en uno y espaciados en el tiempo. Dedicarse a una misma actividad de manera prolongada. Acostumbrar a jugar sentados o en espacios reducidos. Acostumbrar a jugar solos en ocasiones. Asimismo, hay que estar muy al tanto del rendimiento escolar del nio con TDAH, porque es sabido que uno de cada cuatro de estos alumnos presenta un fracaso escolar. Estos problemas acostumbran a aumentar en la enseanza secundaria. Por todo ello, es obligado que el profesional sanitario que atiende con regularidad al nio con este trastorno (pediatra, psiquiatra, neurlogo, psiclogo, etc.) establezca una comunicacin fluida con el personal docente que le lleva en la escuela. Aunque la mayora de estos nios puede escolarizarse normalmente, algunos quiz requieran una tutora individualizada, una enseanza personalizada a su nivel de aprendizaje (adaptacin curricular) y/o una ayuda psicopedaggica complementaria (Tabla 14). TABLA 14. Actuaciones recomendables en el mbito escolar. Organizarle un sistema estructurado de aprendizaje. Repetirle y simplificarle las instrucciones para hacer los ejercicios escolares. Complementarle las instrucciones verbales con instrucciones visuales. Utilizar ordenadores y otros dispositivos audiovisuales. Modificar textos o cuadernos de ejercicios para conseguir que as tenga una mejor comprensin. Organizarle tutoras individuales. Aprovechar los tiempos no lectivos (recreos, comedor, deportes) para instaurar terapias conductuales. Consultar a los expertos.

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En general, las estrategias cognitivo-conductuales ms utilizadas en los programas de tratamiento psicopedaggico del TDAH, son las siguientes: Autoevaluacin, consiste en que el nio registre y evale su propia conducta con la mayor objetividad posible. Esta tcnica ha sido utilizada con xito para mejorar la ejecucin de tareas en clase y para ensear al nio a autocontrolarse. Autoinstrucciones, que tienen la finalidad de proponer al nio una gua de instrucciones que le ayuden a estructurar su pensamiento y a dirigir su conducta. Dan buenos resultados en el TDAH reduciendo la impulsividad y disminuyendo el nmero de errores que tiene el nio. Autoatribuciones, mejoran el conocimiento que tiene el nio de su conducta. Mediante el estilo atribucional la persona atribuye su conducta a factores que estn fuera de su propio control (externos) o a acontecimientos sobre los que puede ejercer influencia personal (internos). Sucediendo que los nios hiperactivos atribuyen con ms frecuencia las consecuencias de su conducta a causas externas y fuera de su propio control, y por tal motivo hay que mejorar su estilo atribucional. Los nios que reciben el programa denominado entrenamiento atribucional comienzan a utilizar estrategias de solucin de problemas ms efectivas, atribuyen mayor responsabilidad a su propia conducta, manifiestan una mayor confianza en su propio esfuerzo y reducen su impulsividad10,26,45.

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Por suerte, el TDAH, al igual que cualquier impetuoso y turbulento huracn, suele perder fuerza con el tiempo. As, a partir de la pubertad, en lneas generales, empieza a atenuarse su sintomatologa. Aunque no para todos los nios acontece igual, ya que de un 30 a un 80 % de los pacientes con TDAH continan teniendo sntomas en la adolescencia, y ms del 65 % aproximadamente los continan teniendo en la edad adulta10. Habrn pasado episodios de turbulencia escolar con los maestros, de abuso de sustancias. Habrn sufrido acoso entre iguales (bullying) especialmente cuando se trata de vctimas provocativas, como denunci en un libro dedicado al acoso escolar46, se habrn rebotado contra las normas establecidas pero, en el conjunto, se trata de nios y adolescentes que presentan unas caractersticas diferenciales que en nuestra sociedad (cada da ms uniformada) nos cuesta encajar. Deca en un memorable artculo periodstico titulado La adorable tirana del nio mi buen amigo Nstor Lujn, genial historiador y erudito gastrnomo: Si los hijos cumplieran todas las esperanzas que ponen en ellos quienes les dieron la vida, slo existiran dioses en la Tierra. Pienso que un mundo de dioses, diosecillos y hroes sera, literalmente, insoportable. Quizs es mejor estar rodeados de seres imperfectos, diversos y a veces esplndidos humanos47. Aunque el lector entender que soy un acrrimo entusiasta de la diversidad de los seres humanos lo que ahora se llama eufemsticamente el hecho diferencial, espero que haya quedado bien claro, por lo que he expuesto en las pginas anteriores, que en nuestras manos est diagnosticar y tratar precozmente a los pacientes con TDAH, con todos los recursos actuales de que disponemos (psicopedaggicos, dietticos, farmacolgicos, etc.), evitndoles as mantener su problemtica sintomatologa y a exponerles a posibles comorbilidades en el futuro. Les dejo con la sentencia que he acuado para estos entraables pacientes:

El nio con TDAH que sobrevive a su infancia y adolescencia, ser un adulto con xito.

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TDAH

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Favorece las capacidades cognitivas, la concentracin y el rendimiento mental en nios de edad escolar. Acta como coadyuvante en el tratamiento del Trastorno por Df icit de Atencin e Hiperactividad (TDAH)

Revisado Noviembre 2010