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1.Cardiologia:
-Sd.coronarianas agudas .01
-Parada Cardíaca .09
-Arritmias .12
Manual de Pronto Bradiarritmias
Taquiarritmias
Socorro -Emergências hipertensivas
-ECG – Alterações básicas
.22
.27
-Manejo clínico da ICC .28
Guia Prático -Intoxicação digitálica .30
-Dissecção Aórtica .32
-Edema Agudo de Pulmão .34
2.Endocrinologia:
-Cetoacidose Diabética .35
-Insuficiência Adrenal Aguda .38
-Corticóide .40
3.Gastroenterologia:
-Encefalopatia Hepática .41
-Ascite .42
-PBE .43
-Pancreatite Aguda .44
Autores: 4.Hematologia:
-Anemias .47
Luciana Oba Onishi Kikuchi -Anemia Falciforme .50
-Dças.Linfoproliferativas Malignas .51
Leonardo de Lucca Schiavon
-Sd.Mielodisplásicas .53
Rodrigo Silva Cavallazzi -Indicações e reações transfusionais .54
-Granulocitopenia Febril .56
José Sabino Monteiro Netto
7.Neurologia:
-Resumo de exame neurológico .74
-Estado epilético .76
-AVC .78
AVCI
AVCH
-HSA .82
-Cefaléias .84
-Demência .86
-Características do LCR .87
-Delirium no idoso .88
8.Pneumologia:
-Asma .90
-Exacerbação aguda do DPOC .93
-Pneumonia Adquirida na Comunidade .96
-TEP .100
-SARA .102
-Princípios básicos em vent.mecânica .103
-FiO2 aproximado .107
9.Reumatologia:
-Critérios diagnósticos p/LES .108
-Artrocentese .109
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1- DOR TORÁCICA AGUDA 1- DOR TORÁCICA AGUDA
2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10´) Excluir: Dissecção Aguda de Aorta, Pericardite Aguda,
História: trombólise; Sinais vitais; Monitor cardíaco; Acesso Miocardite Aguda, Pneumotórax Espontâneo e Embolia
venoso; Sangue (enzimas, eletrólitos e coagulação); RX de tórax; Pulmonar.
ECG 2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10 minutos)
3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA) -História: indicações para trombólise
4- ECG com supra 5- Infra de ST 6-Supra ST (> -Sinais vitais (PA, pulso, FR, oximetria)
de ST ou BRE novo ou invers. de T 12h), infra ST -Monitor cardíaco
Terapia associada -Internação ou invers de T -Acesso venoso
-β-bloqueador -ECG seriado -Alto risco: -Sangue (marcadores cardíacos, eletrólitos e coagulação)
-Nitroglicerina EV Terapia CATE -RX de tórax
-Heparina EV associada - Estável (ECG -ECG
-Inibidores da ECA -Heparina EV e enzimas
-Nitroglicerina seriados,
3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA)
Terapia EV imagem) 1-O2 4l/min
trombolítica - β-bloqueador 2-Nitroglicerina SL ou EV (se PAS > 90mmHg)
Dor < 12 horas; Dor Isocord/Isordil cp 5mg SL (Dinitrato de isossorbida)
torácica tipo 7-ECG ñ diagnóst até 15mg
isquêmica; supra de -Controle da dor
-Angina instável ou de início recente?
Monocordil 3amp + SF 250ml EV 30ml/min ou 8/8h
ST (>1 derivação); < 3-Morfina
75 anos. SIM (idem a 5)
Angioplastia NAO (ECG seriado, Enzimas Dimorf amp (10mg/ml) + AD 9ml: fazer 1-3mg/cada 5´
percut. primária cardíacas por 8-12 horas, ECO, Teste Dolantina amp(100mg/2ml)+AD 8ml: fazer 2ml (opção)
de esforço) 4-Aspirina 160 a 325mg (classe I) – contra-indicações:
Dor torácica hipersensibilidade ou HDA recente
03 04
4- ECG COM SUPRA DE ST ou BRE NOVO -Dose: Heparina 5000U EV embolus seguida por
-Supra de ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas Heparina 5ml + SF245ml: 10ml/h (1000U/h) por 24 a
anatomicamente periféricas ou > 2mm nas precordiais 48 horas (TTPA ↑1,5 a 2,5X)
-IAM posterior: infra de ST de V1 a V4 -Clexane (enoxaparina) 1mg/kg 12/12h
-Precocemente pode haver ondas T hiperagudas
-Cuidado em pacientes com sangramento ativo, cirurgia recente
-BRD antigo não atrapalha na avaliação da lesão
-BRD novo + dor isquêmica aguda + s/ supra de ST: classe IIb (olhos, intracraniana, intraespinal), hipotensão importante,
para trombólise diátese hemorrágica e sangramento do trato gastrointestinal.
07 08
6-Pacientes com supra ST (> 12 horas), infra ST ou Outras causas de elevação ou alteração de ST:
inversão de T: -pericardite: supra de ST em todas as derivações
-BRE: QRS para baixo em V1 e > 120ms
Alto risco: necessita de CATE
-marcapasso em VD: espícula + BRE em V1 (não da para
-Dor isquêmica recorrente ou intermitente (classe I)
diagnosticar IAM)
-Disfunção de VE, choque ou congestão pulmonar
-hipertrofia de VE: ↑ amplitude QRS, ↓ ou ↑ST nas
(classeI)
derivações precordiais, onda T em direção oposta ao
-Depressão de ST em várias derivações (extenso)
QRS (não dá para fazer diagnóstico de IAM pelo ECG)
-Dois ou mais fator de risco para DAC (IAM prévio, ATC
-Repolarização precoce: ↑ ST em derivações laterais
ou RM prévio)
(côncava)
* Decidir sobre revascularização (ATC ou RM)
Amiodarona Atropina
Indicações: -FV ou TVSP que não responde à desfibrilação inicial Indicações: -bradicardia sintomática; -bloqueio sintomático; -
e adrenalina;-TV estável;-Taquiarritmia supraventricular assistolia; -AESP
(FA/flutter ou taqui atrial multifocal) Dose: (0,03 a 0,04mg/kg) -0,5 – 1,0mg EV a cada 3-5min (até
Dose: -FV/TVSP: 300mg diluído em 20 a 30ml de SF ou SG 3mg) na BRADICARDIA/BAV; -1,0 EV a cada 3-5min (até 3mg) –
rápido (SN repetir dose de 150mg) ASSISTOLIA/AESP
-TV estável/ taqui supra: 1o ) 150mg em 10´; 2o ) 1mg/min por 6
horas; 3o ) manutenção de 0,5mg/min (não exceder 2200mg/24 Epinefrina
horas) Indicações: -FV/TVSP sem resposta à desfibrilação; -AESP
-Efeitos colaterais: hipotensão e bradicardia -Hipotensão sem resposta à volume; -Bradicardia sintomática; -
BAV sem resposta à atropina ou marcapasso
Doses -PCR: 1mg a cada 3-5min; -anafilaxia: 0,3-0,5mg IM ou SC
(repetir a cada 15 a 20); -se hipotensão: 0,1mg EV em 5-10; -
infusão contíneua 1-10mcg/min; -vasopressor:1-10mcg/min
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Bicarbonato
Indicações: -acidose metabólica clinicamente significativa; -
hipercalemia clinicamente significativa; -overdose de ATC e
aspirina
Dose: -acidose metabólica: 1mmol/kg EV lento. Pode repetir ½
dose após 10´; -Hipercalemia: 50,mmol EV em 5´
Dopamina
Indicações: -choque secundário à resistência vascular/cardíca
sem resposta à infusão de volume; -hipotensão por RCP; -
bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco sem resposta à
atropina ou marcapasso
Doses (2-20mcg/kg/min) -iniciar com 2-5mcg/kg/min (até PAS
95-100)
Lidocaína
Indicações: -FV ou TVSP sem resposta à choque + epinefrina; -TV
estável; -Extrassístole ventricular com compromentimento
hemodinâmico
Dose -1,0 a 1,5mg/kg EV se FV ou TVSP (pode repetir a cada 3-
5min - até 3mg/kg); -infusão contínua se lidocaína for efetiva (2-
4mg/min); -TV estável ou extrassístole: 0,5-0,75mg/kg a cada 5-
10min até 3mg/kg
Sulfato de magnésio
Indicações: -TV ou TVS se suspeita de hipomagnesemia; -
Torsade de points
Dose:-1-2g diluído em 100ml de SG em 1-2min
Norepinefrina
Indicações: -hipotensão severa (PAS < 70 + sinais e sintomas de
choque); -se infusão de volume for contra-indicada
Dose -0,5-1,0mcg/min EV;-choque refratário: 8-30mcg/min
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BRADICARDIAS 2.Bloqueios atrioventriculares: (ver algoritmo de
bradicardias)
Tratamento:
BAV 2o Grau tipo Seqüência de intervenções: - BAV 1o grau: não necessita de tratamento específico.
II?BAV T (3o Grau)? -Atropina (0,5 – 1,0mg) - BAV 2o grau, Mobitz 1: atropina apenas se houver
-MPTC comprometimento hemodinâmico (habitualmente não
-Dopamina 5-20mcg/kg/min necessário).
Não Sim - BAV 2o grau, Mobitz 2: habitualmente deve-se usar
marcapasso transitório (principalmente no caso de
Observe comprometimento hemodinâmico).
-Preparar marcapasso transvenoso -
Usar MPTC como ponte - BAV 3o grau (BAVT): marcapasso.
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FA DE INÍCIO RECENTE
NÃO TAQUICARDIA INSTÁVEL? SIM
Hemodinamicamente Estável OU •Dor torácica importante
instável; angina ou •Dispnéia
WPW associado. LIMITE
Controle da FC com β- •Rebaixamento Nível Consciência Cardiov.
bloq.; diltiazem, etc. •Hipotensão/Choque sincroni
CARDIVERSÃO SINCR. (ver algor. taquicardias) •Congestão Pulmonar/ICC/EAP zada
(ver algorit.de cardioversão)
TAQUICARDI
FA/FLUTTER TPSV A C/QRS
REVERSÃO ESPONTÂNEA CONTINUA EM FA
LARGO - TV
Alta com encaminhamento METROPOLOL: MANOBRAS
para avaliação etiológica. HEPARINIZAÇÃO PLENA 5 mg (seringa VAGAIS
(massagem seio LIDOCAÍNA
c/5ml = 5mg)
carotídeo, 5- 10s) 1mg/Kg EV em
Repetir cada 5
bolus (1ml =
Início > 48 hs; FA com início < ou = min (max.15mg)
20mg)
duração incerta 48hs; sem disfunção CEDILANIDE:
0,4mg (1 amp.) ADENOSINA 6mg 5 – 10 minutos
ou alto risco de de VE; doença valvar
Usar 1 amp. (1amp.) + 20ml SF LIDOCAÍNA
embolia mitral ou embolia
(dose ataque) EV Rápido 1mg/Kg EV em
prévia.
Manutenção 0,2 1 a 2 min bolus
Anticoagulação por 3 semanas, mg, 1 ou 2
seguido de cardioversão elétrica -Procainamida: (10- vezes ao dia. ADENOSINA
5 – 10 minutos
(com ou sem agente 15 mg/kg com 12mg Rápido
antiarrítmico associado) infusão de LIDOCAÍNA
1 a 2 min.
50mg/min.) 1mg/Kg EV em
ADENOSINA
-Amiodarona: (5 bolus
12mg Rápido
Ritmo sinusal Falha na mg/kg. Correr em 5
restaurado e CV ou a 10 minutos)
mantido recorrência -Quinidina: (600 a PA BOA + QRS CARDIVERSÃO
rápida 1200mg/dia) ESTREITO SINCRONIZADA
-Cardioversão
WARFARIN elétrica
por 6-12 VERAPAMIL 5mg (1amp)
semanas Aplicar em 5 minutos.
Anticoagulação à longo prazo ou 15 a 30 min.
nova tentativa de cardioversão VERAPAMIL 10mg (2amp)
Aplicar em 10 minutos.
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TAQUIARRITMIAS -FLUTTER ATRIAL
1. Arritmias de QRS estreito:
Causas:
- FIBRILAÇÃO ATRIAL: cardiopatia reumática
tireotoxicose
coronariopatia
alcoolismo
aumento atrial
Causas:
HAS TEP
Hipertireoidismo Hipoxemia ECG:
Intoxicação alcoólica Pericardite Freqüência atrial: varia de 220-350 (+comum 300 bpm)
Distúrbios metabólicos e FA isolada (sem causa
hidroeletrolíticos aparente)
Ritmo: o ritmo atrial é regular e o ventricular comumente
é regular, sendo irregular em bloqueios variáveis.
Ondas P: em dentes de serra, melhores vistas em DII,
ECG: DIII e aVF.
Freqüência: 160 a 180 no paciente não tratado QRS: normal.
Ritmo: irregular (se regular pode haver BAVT+FA) Freqüência Ventricular: mais comumente 150bpm
Ondas P: ausentes (bloqueio 2:1)
QRS: normal (a não ser que haja condução aberrante)
Amplitude de R: variável
Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS)
-Normalmente CARDIOVERSÃO ELÉTRICA mesmo nas
estáveis.
Tratamento:
-Apesar do risco de fenômenos embólicos ser menor do
VER ALGORITMO DE TAQUICARDIAS E DE FA
que na FA, a anticoagulação está também indicada no
flutter (nos mesmos moldes que na FA).
Prevenção de recorrências:
- Indicada nos indivíduos com episódios recorrentes ou
naqueles revertidos de um episódio crônico, sem causa
óbvia removível da FA.
- QUINIDINA: 200mg 3 a 4 vezes ao dia.
- AMIODARONA: impregnação (800-1g/dia por 7 dias) e
manutenção (100-400mg/dia).
- SOTALOL: 80 a 160mg, 2 ou 3 vezes ao dia
(max.320mg/dia).
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-TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRA- 2.Arritmias de QRS largo:
VENTRICULAR (TPSV):
-EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES:
-Causas: Pode ocorrer em corações normais ou anormais. -Só devem ser tratadas em indivíduos sintomáticos ou naqueles em
-Fatores desencadeantes: Estresse emocional, Movimentos que as extra-sístoles são muito freqüêntes (não há consenso
bruscos, Uso de bebidas alcoólicas, cigarro ou drogas sobre um número).
(maconha, cocaína, etc) -Os Beta-bloqueadores são agentes de 1a linha se não contra-
-Hipertireoidismo indicados (principalmente no caso de cardiopatia isquêmica)
-Antidepressivos tricíclicos -Antiarrítmicos de Classe I não devem ser usados.
-Abuso de café -Amiodarona é opção aceitável (não diminui mortalidade).
-TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
ECG:
SUSTENTADAS:
Freqüência: regular; 150-230 bpm
Definição:
Ritmo: regular
-Taquicardia Ventricular: 3 ou mais batimentos
Ondas P: Normalmente ausentes.
ventriculares consecutivos, com freqüência maior que
QRS: normalmente estreito (pode estar largo se
100bpm.
houver condução aberrante)
-Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): duração maior
que 30 segundos ou instabilidade hemodinâmica.
Tratamento: Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS)
-Na crise: ALGORITMO DE TAQUICARDIAS -TV sem pulso: tratada como FV (ver algoritmo de FV/TV –
-Profilático: ACLS)
Evitar os fatores desencadeantes -TV com pulso e paciente instável: cardioversão
Drogas (só se crises muito freqüentes): amiodarona sincronizada.
(ataque de 400 a 600mg/d durante 5 a 7 dias, seguido -TV com pulso e paciente estável: algoritmo de
de 100 a 200 mg/d de manutenção); beta TAQUICARDIAS
bloqueadores; quinidina.
Observações:
NUNCA devemos tentar diferenciar, no PS, uma TV de uma
taqui-supra com condução aberrante, mesmo em pacientes
estáveis. Taquicardia com QRS largo é igual à TV.
NUNCA devemos usar VERAPAMIL em taquicardias de QRS
largo, a não ser que haja absoluta certeza de não ser TV (alta
incidência de colapso hemodinâmico, FV e assistolia).
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NOVAS RECOMENDAÇÕES DO ACLS (pc. estáveis) ESTÁVEL TV TV Polimórfica TV
Monomórfica (QT de base Polimórfica
normal) (QT largo) -
Torsades
Fibrilação/ Controle da Conversão do ritmo
Flutter Freqüência <48hs de duração** Função Procainamida Qq seguintes: Qq seguintes:
atrial cardíaca Sotalol β-bloq Magnésio
normal Outras: Lidocaína Marcapasso
Função Bloq.canais de Considerar
Amiodarona Amiodarona Isoprotenerol
cardíaca Cálcio (I) Cardioversão
Lidocaína Procainamida Fenitoína
normal Beta-bloqueadores Amiodarona (IIA)
(I) Procainamida (IIA) Lidocaína
Propafenona (IIA) Fração de Amiodarona Amiodarona
ejeção (150mg EV-10’) (150mg EV-10’)
Função Digoxina (IIB) Considerar prejudicada OU OU
prejudicada Diltiazen (IIB) Cardioversão Lidocaína (0,5 a Lidocaína (0,5 a
(Fej <40%) Amiodarona (IIB)* Amiodarona (IIB) 0,75mg/kg EV 0,75mg/kg EV
em bolus) em bolus)
* extremo cuidado no uso de drogas com potencial de reversão DEPOIS DEPOIS
da arritmia caso esta já dure mais que 48hs. Cardioversão Cardioversão
** >48hs de duração: anticoagular (ver algoritmo de FA). Sincr. Sincr.
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EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Crises adrenérgicas (interrupção clonidina, feocromocitoma,
-há lesão de orgão alvo em andamento, com necessidade anfetamina) - Importante hidratar
-QC: hipertensão, taquicardia, sudorese
de ↓ PA imediatamente
-droga de escolha: fentolamina (alt: labetalol, nitro sódio)
-o uso de β-bloq sem uso prévio de α-bloq é contra-indicadado
Encefalopatia hipertensiva Aneurisma dissecante aorta pois pode piorar hipertensão
Hemorragia intracraniana Hipertensão maligna
Edema pulmonar HÁassociada à falência de Aneurisma dissecante de aorta
Crise adrenal de feocrom. VE -tratamento: ↓ PA e cirurgia
Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia -droga de escolha: nitroprussiato de sódio + β-bloq
-alternativas: labetalol
-Objetivo do tratamento: reduzir 25% da PAM ou -evitar: hidralazina, diazóxido e minoxidil
manter PAD entre 100-110
Eclâmpsia
Encefalopatia hipertensiva -PA > 140/90, proteinúria e edema
-edema + micro-hemorragias no cérebro, associado a alteração -D#: CT, LCR, arteriografia
do nível de consciência e cefaléia -droga de escolha: hidralazina
-pode ter sinais focais e papiledema -alternativas: labetalol, diazoxido, bloq Ca e nitro sódio
-droga de escolha: nitroprussiato de sódio -sulfato de magnésio para prevenir convulsões
-alternativas: labetalol, diazoxido, nifedipina
-evitar: clonidina e metildopa INIBIDOR DA ECA
-queda da PA pode ser exacerbada em desidratados
Hemorragia intracraniana
-↓ RVP sem muito efeito no DC, FC ou PCP
-obj. é manter perfusão cerebral > 50 (PAM – PIC)
-D#: CT, LCR, arteriografia *cuidado: estenose renal
-droga de escolha: nitroprussiato de sódio -efeitos colaterais: rash cutâneo, prurido, febre, tosse
-alternativas: labetalol, diazoxido -início de ação: 10-15’, dura 2-6h
5 0,33 0,28 0,24 0,21 0,19 0,17 30 2,00 1,67 1,43 1,25 1,11 1,00
10 0,67 0,56 0,48 0,42 0,37 0,33 40 2,67 2,22 1,90 1,67 1,48 1,33
20 1,33 1,11 0,95 0,83 0,74 0,67 50 3,33 2,78 2,38 2,08 1,85 1,67
30 2,00 1,67 1,43 1,25 1,11 1,00
LABETALOL
40 2,67 2,22 1,90 1,67 1,48 1,33
-β-bloq não específico com ação α-bloq (ao contrário dos outros
50 3,33 2,78 2,38 2,08 1,85 1,67 β-bloq não provoca inicialmente ↑ RVP)
-início de ação em 5’, dura 2-6h
MONONITRATO DE ISOSSORBIDA -dose inicial: 2,5-5mg (aumentada para 20, 40 e 80mg ou
-Dose: 0,8mg/kg EV bolus a cada 8 ou 12 horas em infusão infusão de 2mg/min até 300mg/h)
contínua -dose de manutenção 100 a 1200mg/dia VO (2X/d)
* Contra-indicações: angina por MCP hipertrófica, glaucoma -ampola 5mg/ml ou comprimido 100mg (EUA)
-Efeitos colaterais: cefaléia, rubor facial e hipotensão; -efeitos colaterais: hipotensão arterial sintomática (EV), BAV,
hipoxemia, meta-hemoglobinemia insuficiência cardíaca, broncoespasmo, náuseas e vômitos
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HIDRALAZINA ECG – ALTERAÇÕES BÁSICAS
-VD arterial; ↑ fluxo sg renal 1.Eletrodos:
-Início de ação 60’, pico 2-3h
Vermelho (braço direito)/Preto (perna direita)/Amarelo
* Dose: capsulas de 25 e 50mg (25-100mg 6/6h) (braço esq.)/Verde (perna esq.)
* Indicações: Eclâmpsia (sem alterar fluxo placentário)
-Efeitos colaterais: taquicardia nos pacientes com ICC, sd lupus
like 2.Problemas de Condução:
DIAZÓXIDO -BAV 1o Grau: PR>0,2 (5 quadrados pequenos)
-VD arteriolar e pós-capilar; ↑ DC, estimulação simpática e -BAV 2o Grau: Mobitz 1: prolongamento progressivo do
retenção hidrossalina PR até bloqueio; Mobitz 2: bloqueio ocasional de uma
-uso EV, 90% liga-se a albumina onda P
-início de ação: 1-5’, dura 1-12h
-BAVT: ondas P sem relação com os QRS (normalmente
-efeitos colaterais: taquicardian reflexa, sintomas largos e freqüência baixa)
extrapiramidais
-ampola de 20ml com 300mg -Bloqueio de Ramo Direito (BRD): QRS alargado (>0,12);
-dose inicial: 150 a 300mg
RSR’ em V1; Onda T invertida em V1-V3
-dose manutenção: 10-30mg/min -Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): QRS alargado (>0,12);
MINOXIDIL Padrão M em V6; Ondas T invertidas em V5-V6
-↑ DC e ↓ RVS, sem alterar pressão pulmonar (dose: 5 a 20mg) -Bloqueio Bifascicular: Hemibloqueio anterior esquerdo
-Início de ação 30’ a 2h, dura 8-24h (grande desvio de eixo p/esquerda, e S profundo em
* Dose inicial: ½ a 1cp (cap=10mg) 5-20mg 4/4h DII e DIII); BRD
-Efeitos colaterais: retenção hidrossalina, taquicardia reflexa, 3.TEP: 4.Hipertrofia de VD:
hirsutismo, derrame pericárdico Taquicardia sinusal R alta em V1
VERAPAMIL Desvio do eixo para direita T invertida em V1-V3 ou V4
BRD S profundo em V6
-Tem maior efeito cardiodepressor (que nifedipina) R dominante em V1 Eixo p/direita
-início de ação 2-5’ (EV), duração 30-60’ (amp: 5mg) T invertida em V1-V3 ou V4 5.Hipertrofia de VE:
–dose inicial: 5-10mg diluído em SF/SG S profunda em V6 R em V6 > que 25mm
- (manutenção 3mg/h Desvio de eixo p/direita + T R em V6 + S em V1 >35mm
invertida em DIII T invertidas em V1, aVL, V5-V6
-cp: 40-80-120-240mg 6.Hipertrofia atrial:
-efeitos colaterais: BAV, parada sinusal, náuseas e vômitos Direita: Ondas P apiculadas
Esquerda: Ondas P bífidas
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MANEJO CLÍNICO DA ICC 3.Beta-bloqueadores:
- Para pacientes Classe Funcional II e III com
Avaliação: falência sistólica, mesmo junto com IECA e
A - Classificar o paciente de acordo com a Classe Funcional da diuréticos.
NYHA
- Contra-indicações: Broncoespasmo; Bradicardia
B - Acessar a fração de ejeção ventricular para distinguir entre
disfunção sistólica, diastólica ou combinada (Ecocardiograma
sintomática ou bloqueio cardíaco avançado;
ou angiografia com radionuclideos). Instabilidade
C - Avaliação hemodinâmica invasiva em pacientes não responsivos
ao tratamento e/ou candidatos à transplante cardíaco. 4.Digitais:
- Usar em pacientes com insuficiência sistólica de VE,
Medidas Terapêuticas Gerais: junto com diuréticos, IECA, Beta-bloqueadores.
- Restrição de sal < 3gr/dia Especialmente úteis em pacientes com FA. (cuidado
- Exercício regular moderado
no uso de digoxina em pacientes com função renal
- Evitar agentes antiarrítmicos para arritmias assintomáticas
- Evitar AINH comprometida).
- Imunização para pneumococo e influenza.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAMINGHAM PARA
ICC
1.Diuréticos: Critérios Maiores:
- Administrar diuréticos para todos os pacientes com - Dispnéia Paroxística noturna
ICC para atingir normalização da pressão venosa - Distensão venosa jugular
jugular e obter alívio do edema. - Creptações
- Pesagem diária para ajuste de dose. - Cardiomegalia
- Edema agudo de pulmão
- Tratar resistência aos diuréticos:
- Galope de B3
* Administração EV - Aumento na pressão venosa jugular
* Usar 2 ou mais diuréticos em combinação - Refluxo hepatojugular
- Administrar dopamina por curto período para melhora Critérios Menores:
do fluxo sanguíneo renal. - Edema de extremidades
- Tosse noturna
2.Inibidores da ECA: - Dispnéia de esforços
- Hepatomegalia
- Para todos os pacientes com falência sistólica de VE e - Derrame pleural
disfunção de VE sem falência. - Capacidade vital reduzida pelo menos em 1/3
- Contra-indicações: Insuficiência Renal Anúrica ou - Taquicardia (>120 bpm)
angiodema de alto débito; Gravidez; Hipotensão; - Perda de > 4,5 kg em 5 dias de tratamento (pode ser
Creatinina > 3mg/dl; Potássio > 5,5 mmol/L; Estenose considerado critério maior)
de artéria renal bilateral Obs.: são necessários 1 critério maior e 2 menores
p/diagnóstico clínico de ICC.
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Intoxicação Digitálica Considerar
- atropina 0,5 a 2,0mg EV nas bradicardias com
*nível terapêutico próximo ao nível tóxico.
Digoxina: 1,4ng/ml
comprometimento hemodinâmico
Digitoxina: 25ng/ml - marcapasso transcutâneo nos BAV avançados
-efeito inotrópico positivo: inibe a bomba de Na-K ATPase, - antiarrítmicos nas arritmias com ↑ da automaticidade
aumentando o Ca intracelular
-promove vasoconstrição nos leitos coronarianos e mesentéricos a)fenitoína (ESV, TV e batimentos ectópicos por CV)
-no NSA e NAV diminui a condução - dose: 100mg EV em bolus a cada 5 min até controle
EV: efeito em 5 a 30 min. com pico de ação em 11/2 a 3 h da arritmia ou presença de efeitos colaterais
VO: meia-vida de 36 horas (nistagmo, vertigem, ataxia, náuseas). Não ultrapassar
Dose de ataque: 10 a 15 mcg/kg
1000mg.
Dose de manutenção: depende do peso e da função renal
-Ajuste conforme função renal - dose manutenção 400 a 600mg/dia.
Cl 10-50%: dose 25-27% ou ↑ intervalo p/ 36h b)lidocaína dose: 100mg EV em bolus a cada 3 minutos
Cl <10%: dose 10-25% ou ↑ intervalo p/ 48h (dose máxima de 300mg)
Manifestações clínicas da intoxicação digitálica: - dose de manutenção: 15 a 50mcg/kg/min
-trato gastrointestinal: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia - efeitos adversos: agitação, convulsões, parestesias,
-neurológicas: cefaléia, fadiga, confusão mental, delírio, psicose, rebaixamento do nível de consciência.
convulsões, neuralgias, distúrbios visuais e alteração na visão de c)beta-bloqueador taquicardia atrial com bloqueio e
cores. arritmia ventricular
-cardíacas: qualquer tipo de arritmia. As mais comuns: extra-
- efeitos colaterais: assistolia e piora hemodinâmica
sístoles atriais e ventriculares, bigeminismo ventricular e TV
outros: ritmos juncionais acelerados, taqui juncional não - cardioversão elétrica só eletiva , em arritmias
paroxística, taquicardia atrial com BAV 2:1 e BAV avançado. potencialmente letais e com baixa carga.
*são mais freqüentes em pacientes com hipocalemia, - risco de degeneração em arritmias graves
hipomagnesemia e hipercalemia.
- resinas colestiramina e colestipol
Tratamento: - hemoperfusão função renal alterada
*é difícil distinguir a alteração do ritmo causado por intoxicação - anticorpo antidigoxina para casos refratários ou graves
digitálica de uma doença cardíaca. Sugestivo: ritmos com
aumento da automaticidade de marcapassos ectópicos e redução * Interação: quinidina, verapamil e amiodarona.
na condução do impulso.
-avaliar o risco do distúrbio de ritmo (necessidade de UTI?)
-interromper a administração do digital Fenitoína (Hidantal): comprimidos de 100mg ou ampolas de 5ml (50mg/ml)
Lidocaína (Xylocaína 2%): 1ml = 20mg (1 frasco = 20ml = 400mg)
-medidas do nível sérico (digoxina > 2,5ng/ml)
Metoprolol (Seloken): ampola 5ml = 5mg
-repor K (a menos que paciente estiver em hipercalemia,
insuficiência renal grave)
32 33
DISSECÇÃO AÓRTICA TRATAMENTO:
INTERNAR EM UTI – MONITORIZAR (MOV)
CLASSIFICAÇÃO: DROGAS: Manter a PA Sistólica em torno de 100 mmHg
DeBakey: e a FC em 60 bpm.
- Tipo I: aorta ascendente e descendente. Beta-bloqueadores: Metoprolol (seringas com 5ml/5mg).
- Tipo II: só aorta ascendente Repetir à cada 5 minutos até efeito desejado ou máximo
- Tipo III: só aorta descendente de 15mg.
IIIa: não progride além do diafragma Nitroprussiato de sódio:
IIIb: progride além TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Sanford: (mais usada) Tipo A: tratamento cirúrgico sempre indicado.
- Tipo A: quando a aorta ascendente está comprometida Tipo B: melhores resultados com o tratamento clínico.
(não importa a extensão) Cirurgia no caso de complicações (ruptura, rápida
- Tipo B: aorta ascendente não está comprometida. progressão da dissecção, isquemia de órgãos, etc).
ETIOLOGIA:
- HAS; Gravidez (último trimestre); Síndrome de
Marfan; Síndrome de Turner; Etc
CLÍNICA:
- dor torácica severa que se inicia na região
retroesternal e progride para região interescapular à
medida que a dissecção progride.
- Sinais de choque.
- Hipertensão.
- Diminuição ou ausência de pulsos.
DIAGNÓSTICO:
- ECG e Enzimas: podem se alterar em dissecções
proximais, que comprometem o fluxo coronário.
- RX de tórax: alargamento da aorta.
- Eco-transtorácico e transesofágico:
- TC e RM:
Obs.: O Eco, TC e a RM têm boa
sensibilidade/especificidade, devemos dar prioridade ao
que estiver disponível mais rapidamente.
34
TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO
1.Exames Subsidiários:
-Sempre procurar algumas causas secundárias de EAP ou
de agudização de cardiopatia pré-existente:
-IAM e Isquemia miocárdica: ECG e enzimas
-Arritmias: ECG
-Diagnóstico diferencial com patologias pulmonares: Rx
Tórax
-Hemograma (cor anemico, sinais infecciosos), função
renal (IRA e IRC agudizada), eletrólitos, urina 1.
2.Tratamento:
-Cabeceira elevada
-Venturi 50%
-Nitrato Sublingual
-Veia periférica
Com PA>180x110 => Crise hipertensiva
Com Choque => Ver Capítulo de choque
CONSIDERAR VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (CPAP)
37 38
Diabetes melito INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA
Drogas hipoglicemiantes
2.Obter amostra de sangue para glicose, eletrólitos, Prednisona 5mg Meticorten cp 5-20mg
cortisol e ACTH.
Prednisolona 5mg 5ml=5mg
3.SF 0,9% 1 litro em 30 a 60 minutos. Durante as
próximas 24 horas infundir 3 a 5 litros de SF ou Defalzacort 6mg Calcort cp 6-30mg
- Excluir outras causas de RNC *Espera-se uma perda diária de 250 a 500g de peso para considerarmos a
- Identificar fatores precipitantes efetividade do tratamento.
- Exames gerais **Doses iniciais dos diuréticos: Espironolactona (50 a 100mg/d) e
- Dieta hipoprotéica (especificar o furosemida (20 a 40mg/d).
grau da enfalop. na prescrição)
Obs: - Nos casos em que o uso de doses elevadas dos
diuréticos (pp os de alça) são acompanhados de
Laxativos: lactulona 20 a 40ml 6/6h (ajustar para 3 encefalopatia hepática, indicamos a paracentese
evac.pastosas/dia). Pacientes que não respondem a 90ml/d evacuadora com retirada de 4 a 6 litros por punção
devem ser candidatos a outras estratégias. seguidos por administração de 1 frasco de albumina por
litro de ascite removido.
Antibióticos de largo espectro: Neomicina VO - A paracentese de alívio é indicada para os pacientes
1000mg 4x/d ou Metronidazol VO 1,2 a 1,6g/d. com desconforto respiratório, e são retirados até 2
litros de ascite, sem necessidade de reposição de
* Considerar transplante hepático albumina.
43 44
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) PANCREATITE AGUDA
49 50
Anemias Anemia falciforme
LLA LLC
-80-85% da leucemias em menores de 15 anos -proliferação clonal generalizada, progressiva e autoperpetuada
-quadro clínico: depressão medular e infiltração de diversos do tecido linfóide, afetando principalmente o pequeno linfócito
orgãos (baço, fígado, linfonodos, SNC, gônadas) -Sexo masculino, >50anos, evolução lenta
-Hemograma: anemia, leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia -Qca: aumento de linfonodos, esplenomegalia e infiltração do
-MO: hipercelular com predomínio de linfoblastos fígado, MO, pele, trato respiratório e trato gastrointestinal
Classificação -Hemograma: leucocitose (50 a 100 mil com mais de 90% de
-FAB: L1, L2 e L3 (s/ correlação com prognóstico) linfócitos maduros), anemia moderada, plaquetas normais ou
baixas
-Imunofenotipagem e imunogenética (correlação com QC e
prognóstico) -Mais de 90% é LLC-B
-Prognóstico: depende do tempo de duplicação de linfócitos,
infiltração difusa da MO e aumento de B2microglobulina. Pior
Fatores prognósticos se Hb<10 ou plaquetas<100.000
-Negativos: <1a e >10a; hepatoespleno>5cm; presença de massa
mediatinal e doença extramedular; leucometria inicial>50.000;
LLA T; t(9:22), t(1:19, t(4:11), hipoploidia Indicações de tratamento: presença de sintomas (sudorese
noturna, perda de peso, fadiga, febre sem infecção); aumento
dos linfonodos, baço ou fígado; tempo de duplicação linfocítica
Tratamento: rápida (<12m); estágio clínico avançado; AHAI; PTI
-Quimioterapia: indução, consolidação, profilaxia do SNC,
manutenção LMA
*remissão completa: menos de 5% blastos com boa -proliferação clonal de cels mielóides primitivas (blastos) na MO,
representatividade dos 3 setores
levando à queda dos elementos celulares na periferia
-Tx de Medula Óssea -Classificação
-Suporte FAB: M0 a M7 (M4/5: meningite leucêmica + infiltração tecidual;
-antibioticoterapia (ver granulocitopênico febril) M3: manifestações hemorrágicas)
-Varicela (aciclovir 20mg/m2/dose 3x/dia) -Tratamento: sobrevida se correlaciona com o tempo de remissão
-Bactrim profilático (sulfa 750mg/m2/d e trimet 150mg/m2/dia completa
– 3x/sem) -INDUÇÃO – CONSOLIDAÇÃO – INTENSIFICAÇÃO
-Tx sg: CGV (Ht~30%) 10ml/kg e plaquetas (<20.000) -LMA M3 - reponde ao ATRA t(15:17)
4U/m2/dose
-SNC: raro no adulto, não é necessário profilaxia
-Hidratar: 2000-3000ml/m2/dia (sol. Glicofis ¼) -Tx MO tem resultado semelhante à Qt em altas doses
-Bic Na: 3g/m2/d
-Alopurinol: 300mg/m2/d
53 54
Síndrome Mielodisplásicas Transfusão Sangüínea
-proliferação clonal das células da MO, caracterizada por Concentrado de Glóbulos Vermelhos
pancitopenia devido a defeito de maturação - Irradiado: diminui o número de antígenos pela metade
*Indicações: Imunossuprimido, principalmente pós-TMO, anemia
-pode evoluir para leucemia aplástica, linfoma Hodgkin e pós quimioterapia
-MO: hipercelular com dispoese de um ou todos os setores. - Lavado: diminui a probabilidade de infecção viral por diminuir
Sideroblastos em anel, alterações nucleares e granulares leucócitos, antígenos (menor quantidade que quando irradiado),
(Peuger Hauer) monócitos, segmentados e linfócitos
-5 subtipos *Indicações: as mesmas das acima mais pacientes
AR (anemia refratária) politransfundidos.
ARSA (AR com sideroblastos em anel) ⇒ 1U CGV = 200 a 300ml (aumenta em 1 ponto na hemoglobina e
3-4% no hematócrito)
AREB (AR com excesso de blastos)
AREBt (AREB em transformação) Plaquetas
LMMC (mielomonocítica) - Dose: 1U/10kg
-Tratamento: suporte 1U = 10.000 plaquetas (dura por 2-3 dias)
Indicações de transfusão:
- trombocitopenia por diminuição na produção de plaquetas
LMC
- < 10.000 (risco de sangramento espontâneo é maior)
-evolução crônica, idade entre 40 e 60a - < 5.000 ( risco de sangramento com risco de vida)
-QC: fraqueza, fadiga e palidez cutânea; hepatoesplenomegalia - antes da cirurgia, aumentar plaquetas para 50.000
-Hemograma: leucocitose com aumento de granulócitos (todas as
formas deste setor) Plasma fresco congelado
-Redução de fosfatase alcalina de neutrófilos e aumento de ácido - 200ml
úrico - contém níveis normais de todos os fatores de coagulação
Indicações: corrigir dos fatores de coagulação e tratar PTT
-Cromossomo Philadelphia + em 90% (t9 e 22)
-Fases Crioprecipitado
-Crônica: hemograma bom, dura 30-36 meses 1U (20ml) contém 250mg de fibrinogênio e 80-100U de fator
-Blástica: rapidamente progressiva VIII e von Willebrand
-Intermediária: sinais de mau prognóstico basofilia, plaquetose, Indicações: deficiência congênita de fibrinogênio, CIVD
esplenomegalia, leucocitose refratária à Qt, emagrecimento e 1U eleva o fibrinogênio em 8mg/dLb
febre
59
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
1.Definições:
-SRIS: duas ou mais das seguintes condições:
Temperatura > 38o C ou < 36o C
FC > 90 bpm
FR > 20 irpm ou PaCO2 < 32mmHg
Leuco > 12.000, < 4.000 ou > 10% formas jovens
-Sepse: SIRS secundária à infecção.
-Sepse Grave: sepse associada à disfunção orgânica,
hipoperfusão ou hipotensão (Hipoperfusão inclui: acidose
lática, oligúria ou alt.estado mental).
-Choque Séptico: sepse com hipotensão apesar da adequada
ressuscitação hídrica.
-Hipotensão: PAS < 90 ou redução de > 40mmHg no valor basal.
2.Tratamento do Choque Séptico:
Hipotensão:
PAM<70 ou PAS<90
PAM<50mmHg
Não correção: PVC Dopamina
<12mmHg >12mmHg
SwanGanz
Desafio Hídrico
POAP >16mmHg
<16mmHg
Dopamina
DC inadequado: (até 20mcg/Kg/min)
Dobutamina
Noradrenalina Correção
60 61
Hiponatremia (Na < 136mEq/l) Tratamento
- há excesso de água em relação ao sódio - analisar o risco da hipotonicidade com o risco do tratamento
- na maioria dos casos, o que ocorre é uma excreção renal de
sódio prejudicada com ingestão contínua de água - rápida correção da hiponatremia pode levar à síndrome da
- a queda rápida de sódio provoca edema cerebral (coma, desmielinização osmótica (alteração do nível de consciência,
letargia, convulsões) convulsão, alteração da deglutição, perda da visão,
quadriplegia)
Clínica
- disfunção do SNC: cefaléia, máusea, vômito, câimbras, Hiponatremia crônica:
letargia, agitação, desorientação e reflexos diminídos
- Restrição hídrica 800ml/dia
- se for rápido: pode haver convulsões, coma, dano
cerebral permanente, parada cardíaca, herniação e - Cuidado se o paciente tem depleção do VEC
morte - Nos pacientes com edema, a restrição hídrica só é
necessária se o Na estiver baixo
Causas
- Na hiperglicemia é prescrito SF0,9% até estabilização
1- Hiponatremia isotônica: hiperlipidemia (triglicérides
hemodinâmica e depois SF0,45%
>1000) e hiperproteinemia
2- Hiponatremia hipotônica (mais comum): geralmente
há uma excreção renal de água prejudicada Hiponatremia aguda (sintomática)
a. hipovolêmica: - Restrição hídrica
- Perda renal de sódio Na U > 20mEq/l (diuréticos, IECA, - Nos pacientes sintomáticos (rebaixamento do nível de
diurese osmótica, insuficiência adrenal, nefropatia perdedora consciência, convulsões, aumento da pressão
de sal, bicarbonatúria, cetonúria) intracraniana) e urina concentrada (osm > 200), usa-se
- perda de sódio extra-renal Na U < 10mEq/l (Diarréia, solução hipertônica SF3% (euvolêmico ou
vômito, perda de sangue, sudorese excessiva, seqüestro de hipervolêmico) + furosemida (0,5-1mg/kg)
líquido para o terceiro espaço)
- pacientes hipovolêmicos são tratados com SF0,9%
b. euvolêmica: diuréticos tiazícos, hipotireoidismo,
insuficiência adrenal e síndrome da secreção - Não corrigir mais que 1-2mEq/l/hora (sintomas
inapropriada de ADH severos)
c. hipervolêmica: ICC, cirrose, síndrome nefrótica, Correção: Só enquanto paciente estiver sintomático ou na
insuficiência renal, gravidez sérico atingir 125 a 130 mEq/l. Nas primeiras 24 horas,
3- Hiponatremia hipertônica: hiperglicemia(↓Na corrigir 8mEq/l
1,6mEq/l para cada ↑100meq de glicose), manitol, - iniciar reposição hormonal se houver insuficiência adrenal ou
hipotireoidismo
sorbitol, agentes de radiocontraste
62 63
Hipernatremia Causas
- principais problemas decorrem do manejo incorreto 1- Perda de água
- grupos de risco: crianças, idosos e pacientes sem acesso à água a. perda de água pura
- Perda insensível (pele e respiração)
- hipodipsia
Clínica - DI neurogênico (pós-trauma, tumor, cisto, tb, sarcoidose,
- disfunção do SNC (quando a alteração é rápida e significativa) idiopático, aneurima, meningite, encefalite, síndrome de
- crianças: hiperpnéia, fraqueza muscular, cansaço, choro, insônia, Guillain-Barré, ingestão de álcool)
letargia e coma b. fluído hipotônico
- convulsões é mais comum no tratamento - Causas renais (diuréticos de alça, diurese osmótica, diurese
pós-obstrutiva, fase poliúrica da NTA, doença renal
- idosos: poucos sintomas, só quando o Na > 160: fraqueza
intrínseca)
muscular, confusão, coma.
- Causas gastrointestinais (vômitos, drenagem nasogástrica,
- quando há taquicardia e hipotensão postural significa fístula enterocutânea, diarréia, lactulose)
hipovolemia importante - Causas cutâneas (queimadura, sudorese excessiva)
- osmóis idiogênicos começam a ser produzidos em 4-6 horas 2- Ganho de sódio hipertônico
- Infusão de NaHCO3, dieta enteral hipertônica, ingestão de
Tratamento cloreto de sódio, ingestão de água do mar, enema salino
- controlar a causa hipertônico, diálise hipertônica, hiperaldosteronismo
primário, síndrome de Cushing)
- se a hipernatremia ocorreu em horas, a rápida correção
Fórmula para tratamento
do sódio pode melhorar o prognóstico, sem risco de
1- Alteração no Na sérico = Na infundido –Na sérico
edema cerebral Água corporal total + 1
- diminuir o Na 1mmol/l/h 2- Alteração no Na sérico = (Na + K infundido) – Na sérico
- em outros pacientes diminuir o Na 0,5mmol/l/h (até Água corporal total + 1
10mmol/l/dia) Solução a ser infundida Na (mmol/l) Distribuição. EC
- deve-se também corrigir as perdas que continuam
SG5% 0 40
- pricipal via de correção se possível deve ser VO
- o volume calculado deve ser o menor possível para SF0,20% + SG5% 34 55
diminuir o risco de edema cerebral SF0,45% 77 73
- nos pacientes hipovolêmicos com comprometimento
Ringer lactato 130 97
hemodinâmico, aceita-se inicialmente o uso de SF 0,9%
até estabilização hemodinâmica SF0,9% 154 100
- nos pacientes hipervolêmicos, recomenda-se a correção
* Água corporal total: 0,6 em crianças; 0,6 em homens; 0,5 em mulheres;
com SG5% e, se necessário, diurético (Lasix 0,5mg/kg) 0,5 em idosos e 0,45 em idosas
64 65
HIPOCALEMIA Causas:
Clínica 1- Drogas que promovem troca transcelular de K (Epinefrina,
Descongestionantes [psedoefedrina, fenilpropolamina],
- (3-3,5→ assintomático; < 3 → constipação, fraqueza Broncodilatadores [salbutamol, terbutalina, fenoterol,
muscular; < 2,5 → necrose muscular; < 2 → paralisia efedrina, isoproterenol], Agentes tocolíticos [ritodrina],
ascendente com comprometimento respiratório) Teofilina, Cafeína, Intoxicação por verapamil, cloroquina e
- manifestações neurológicas (fraqueza, fadiga, paralisia, disfunção da insulina [overdose])
musculatura respiratória, rabdomiólise)
- trato gastrointestinais: constipação, íleo 2- Drogas que causam perda anormal de K
- diabetes insipidus nefrogênico
Diuréticos (acetazolamida, tiazídicos, furosemida, clortalidona)
- alterações eletrocardiográficas (onda U proeminentes, achatamento de T,
alteração de ST, diminuição do QRS)
Mineralocorticóides (fludrocortisona)
-arritmia cardíaca (principalmente quando em uso de digitálico e doença Altas doses de glicocorticóides
cardíaca) Altas doses de antibióticos (penicilina, ampicilina, nafcilina,
carbenicilina)
Diagnóstico
Drogas associadas com queda do Mg (foscarnet, anfotericina B,
- História cisplatina, aminoglicosídeo)
- Excreção de K em 24 horas (> 20 mEq ⇒ perda renal) Enemas e laxantes em excesso
Tratamento
- Observar as drogas que estão sendo administradas 3- Outras causas que promovem troca transcelular de K
Hipertireoidismo (fase aguda, K < 3, fraqueza muscular súbita e
- Preferível reposição VO – 40 a 80mEq/d ou 3 a 6g
paralisia)
KCl/d (KCl: maioria dos casos) Paralisia periódica hipocalêmica familial (K < 2,5, responde à
*Citrato/bic de K: acidose tubular renal tipo I e II, reposição de K)
Slow K: 8mEq/dg Delirium tremens (estímulo B adrenérgico)
- Reposição endovenosa: hipocalemia grave, sem Ingestão acidental de bario
condições de repor VO Tratamento de anemia megaloblástica com vitamina B12
- Periférico: Até 30mEq/l velocidade de 10 mEq/hora Transfusão com hemáceas congeladas
-Central: 4- Ingesta inadequada (<25mmol/d, < 1g/d)
K < 2,5 sem alterações ECG: 30mEq/l (10 mEq/hora)
K < 2,5 com alterações ECG: 6mEq/l (40mEq/hora) 5- Perdas anormais
Emergência: 200mEq/l (100 mEq/hora) Fezes (diarréia)
Rins(K urinário > 20)
Estimativa do Potássio Corporal Total e do Deficit
Alcalose metabólica (vômitos, hiperaldosteronismo
- K total é proporcional à massa muscular e ao peso
primário, síndrome de Cushing, sd Liddle) para cada ↑ 0,1 pH ⇒
- A cada ↓ 1 mEq/l ⇒ deficit de 150 a 400 mEq/total
↓ 0,3 K
150 mEq – idosos com pouca massa muscular
Acidose metabólica (acidose tubular renal, cetoacidose
400 mEq – adulto jovem com boa massa muscular
diabética, ureterosigmoidostomia)
- pacientes estável, K > 3,0 mEq/l ⇒ reposição via oral em dias
Pseudohipocalemia
leucocitose (> 100000)
*SF 500ml + KCl19,1% 2amp EV em 4 horas (12mEq/h)
66 67
HIPERCALEMIA Causas
Clínica 1- Espúrio
- Perda pelas hemáceas quando a separação do soro é demorada
- manifestações neurológicas (fraqueza, paralisia
(K do plasma é normal)
ascendente, insuficiência respiratória) - Trombocitose (> 1.000.000) e Leucocitose severa ( > 200.000)
- alterações eletrocardiográficas (onda T apiculada, (K do plasma é normal)
achatamento de P, PR prolongado, ritmo - Garrote prolongado
idioventricular, QRS alargado com S profundo, - Amostra de sangue retirada do braço com infusão de K
padrão ondulatório, fibrilação ventricular)
2- Excreção diminuída
- Insuficiência renal aguda ou crônica
Tratamento
- Defeito secretório renal (com ou sem insuficiência renal): TX
- Parar de administrar K renal, nefrite intersticial, LES, anemia falciforme, amiloidose,
- ECG: (K > 6,5 ondas T apiculadas; > 7 ↑PR e achatamento uropatia obstrutiva
de P; > 7,5 alargamento de QRS) - Insuficiência adrenal primária
- Confirmar hipercalemia (sem torniquete) - Hipoaldosteronismo hiporreninêmico (diabéticos com
- K de 5 a 6 mEq/l = ↑ 100 a 200 mEq de K nefropatia moderada) ou hipoaldosteronismo seletivo (AIDS)
- Infusão EV de Ca, se houver alterações - Heparina (suprime secreção de aldosterona)
- Drogas que inibem a secreção de K (espirolactona,
eletrocardiográficas (Gluconato de Ca 10% 10ml EV trianterene, IECA, trimetoprim, AINH)
em 5 a 10´)
- Glicose + Insulina (Insulina R 10U + SG 10% 500ml EV 3- Troca transcelular de K
em 1 hora) - Liberação maciça de K nos queimados, rabdomiólise, hemólise,
- β2 agonista (se não tiver doença isquêmica) Inalação infecção severa, sangramento interno, exercício vigoroso)
com 10 a 20mg de salbutamol - 40 a 80 gotas - Acidose metabólica (não ocorre na CAD, acidose láctica) para
cada ↓ 0,1 pH ⇒ ↑ 0,7 K
- bicarbonato se tiver acidose (Bic Na 7,5% 1 amp em 5´
- Acidose respiratória para cada ↓ 0,1 pH ⇒ ↑ 0,3 K
repetir em 10 a 15´ se alterações ECG persistirem) - Hipertonicidade
- Sorcal (VO 20 a 40g divido em 4 a 6 tomadas diárias ou - Deficiência de insulina
VR 50 a 75g dissolvidos em 50 a 100ml de sorbitol - Paralisia periódica hipercalêmica
70% ou manitol 20%, manter por 2 horas, podendo - Drogas: succinilcolina, arginina, toxicidade digitálica,
repetir a cada 4 horas) antagonista β adrenérgico (0,1 a 0,2 mEq/l)
- Diálise - Estimulação α adrenérgica ?
4- Ingestão excessiva de K
68 69
Compensação nos distúrbios ácido-básicos Cólica Nefrética
Acidose metabólics ↓ HCO3 ↓ pH
Solicitar:
↓ PCO2 ↓ 1.3mmHg p/ ↓ 1mEq/l HCO3 - urina I (urocultura, se houver suspeita de ITU)
- RX simples de abdome (90% são compostos por oxalato
Alcalose metabólica ↑ HCO3 ↑ pH de cálcio - radiopacos)
- USG rins e vias urinárias
↑ PCO2 ↑ 0.7mmHg p/ ↑ 1mEq/l HCO3
70 71
HIPOCALCEMIA HIPERCALCEMIA
-para cada ↑ ou ↓ da albumina sérica de 1g/dl, o cálcio -hipercalcemia = Ca total > 11mg/dl ou Cai > 1,3mmol/l
sérico ↑ ou ↓ 0,8mg/dl
-hipocalcemia = Ca total < 8,5mg/dl ou Cai < 1,0mmol/l Causas -hiperparatireoidismo -excesso de vit A/D
-malignidade -tireotoxicose
Causas -hipoparatireoidismo -doença hepática -imobilização -doença granulomatosa
-sepse -doença renal
-queimadura -quelante de cálcio Clínica
-rabdomiólise -hipomagnesemia -manifestações cardiovasculares: hipertensão,
-pancreatite -transfusão maciça bradicardia, arritmias, isquemia cardíaca,alterações
-má absorção na condução, intoxicação digitálica
Clínica -manifestações gastrintestinais: náuseas, vômitos,
-manifestações cardiovasculares: hipotensão, anorexia, dor abdominal, constipação, pancreatite e
bradicardia, arritmias, insuficiência cardíaca, parada doença ulcerosa
cardíaca, má resposta a digital e prolongamento de -outras :desidratação, hipotensão, fraqueza, diminuição
QT e ST. do nível de consciência, coma, convulsões e morte
-manifestações neurológicas: fraqueza, espasmo súbita, diabetes insipidus, cálculos renais,
muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, convulsões, nefrocalcinose e insuficiência renal
tetania e parestesias
Tratamento
Tratamento -corrigir causas de base
-corrigir causas de base -reidratação: salina normal para assegurar perfusão
-leve: geralmente é bem tolerada tecidual e fluxo renal (2-3ml/kg/h)
-grave ou sintomático: -diurese com diurético
- 100mg de cálcio em 5 a 10 minutos (3-4ml de -diálise nos pacientes com insuficiência renal
cloreto de cálcio 10%, 10ml de gluconato de cálcio -considerar: calcitonina, mitramicina ou difosfonatos
10%) seguidos por 0,3-2,0mg/kg/h
-Ca++ circulante estável reposição via enteral 500-
1000mg a cada 6h)
-considerar vitamina D e magnésio
-efeitos colaterais: hipercalcemia, bradicardia, náuseas e
vômitos, rubor, precipitação de Ca nos tecidos e
toxicidade digital
-1g de cloreto de cálcio a 10% = 10ml = 272mg de cálcio
-1g de gluconato de cálcio a 10% = 10ml = 90mgde cálcio
72 73
HIPOFOSFATEMIA HIPOMAGNESEMIA
-fosfato < 2,5mg/dl ou 0,81mmol/l -magnésio < 1,8mg/dl ou 1,5mEq/dl
Causas Causas
Desloc. transcelular Perdas renais Perdas gastrint. Perdas renais Perdas gastrint. Desloc. transcelular
-alcalose aguda -hiperparatireoidismo -má absorção -disf tubular renal -má absorção -realimentação
-adm. carboidratos -diuréticos -diarréia -diurese -diarréia -recup hipotermia
-dgs (insulina, epinefr) -hipocalemia -fístulas intestin -hipocalemia -dren nasogast
-hipomagnesemia -antiácidos -dgs (AMG, anfoteric.)
-esteróides
Clínica Clínica
-fraqueza muscular, falência muscular, rabdomiólise, -alterações cardiovasculares (arritmias, vasoespasmo,
parestesias, letargia e desorientação, obnubilação, isquemia miocárdica), neuromusculares (fraqueza,
coma e convulsões tremor, convulsão, tetania, obnubilação, coma) e
-outras: disfunção tubular renal, ↓ às respostas alterações eletrolíticas (hipocalemia, hipocalcemia)
pressoras, disfunção hepática, imunológica, hemólise,
disf. plaquetária, ↓ liberação de O2 da hemoglobina Tratamento
-corrigir causas de base, retirar drogas depletoras,
Tratamento correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e
-corrigir causas de base, retirar drogas depletoras, reposição de magnésio
correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e -emergência (arritmias): 1-2g de sulfato de magnésio EV
reposição de fosfato de 5-10minutos (em situações menos urgentes, a adm
-fosfato < 1,0mg/dl + sintomas: tratamento imediato pode ser feita em 10-60min)
-fosfato 0,6 a 0,9mg/kg/h EV -reposições EV subseqüentes 1-2g de sulfato de
-fosfato circulante estável: 1000mg/dia EV mais as magnésio a cada 4-6h
perdas excessivas -dose de manutenção: 0,1-0,2 mEq/kg/dia (1g de sulfato
-fosfato de potássio ou fosfato de sódio (93mg de de magnésio = 8mEg)
fosfato/ml) -na insuficiência renal, a dose deve ser menor
-prefere-se a adm enteral se fosfato > 1-1,5mg/dl -monitorar com reflexos tendinosos profundos
-efeitos adversos: hiperfosfatemia, hipocalcemia,
precipitação tissular de Ca, innjúria renal e diarréia
74 75
EXAME NEUROLÓGICO 3.Motricidade:
-Inspeção: trofismo; movimentos involuntários
1.Estado mental: (mioclonias; fasciculações; balismo); tremor
-Atenção; orientação; memória; insight; julgamento. -Tônus:
2.Nervos Cranianos: -Força:
-I (Olfatório): 0-sem movimento
-II (Óptico): 1-traço de movimento (sem movimentar uma articulação)
-Campimetria (usar um pequeno objeto e comparar com 2-movimento apenas sem resistência da gravidade
o campo do examinador) 3-contra gravidade, mas não contra resistência
4(-)-mov.contra resist.leve
-Fundoscopia
4-mov.contra resist.moder.
-III (Oculomotor); IV (Troclear); VI (Abducente): 4(+)-mov.contra resist.forte
Pupilas: características; simetria; reflexo pupilar direto 5-força normal
e consensual. 4.Reflexos:
Movimentos oculares (observar também a presença de -Reflexos Musculares: (0:ausente; 1:diminuído; 2:normal;
movimentos anormais como nistagmo) 3:aumentado; 4:clonus)
-V (Trigêmio): -bicipital
Motricidade: movimentos mandibulares de abertura e -tricipital
lateralização contra resistência. -supinador (percutir apófise do rádio)
Sensibilidade: testar a face com um pedaço de algodão -flexor dos dedos (percutir túnel do carpo)
-patelar
(lembrar do reflexo córneo-palpebral) -aquileu
-VII (Facial): -Cutâneos: (cutâneo-plantar e cutâneo-abdominal)
-VIII (Vestíbulo-coclear): audição 5.Sensibilidade: Tátil; Térmica; Vibratória; etc
-IX (Glossofaríngeo); X (Vago): 6.Coordenação: Provas: index-nariz; mãos alternadas
-Movimento do pálato e véu com a fonação (diadococinesia); calcanhar joelho.
-Deglutição e sensibilidade em local das tonsilas 7.Marcha: (de olhos abertos e fechados)
-XI (Acessório): rotação da cabeça e elevação dos 8.Equilíbrio: (Romberg: de olhos abertos e fechados)
ombros 9.Sinais Meníngeos:
-XII (Hipoglosso): movimentação da língua
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ESTADO EPILÉTICO Paciente em atividade convulsiva
Diazepam: 0,1 a 0,2 mg/kg, velocidade de infusão de 2
mg/min, dose máxima de 20 mg, início de ação < 10 seg,
-Definição: Crises convulsivas persistentes ou crises
recorrentes cuja frequência não permite um
duração de 10 a 25 min (ampola de 2 ml com 5mg/ml).
restabelecimento do estado de consciência entre elas. Ö10mg EV em bolus (repetir em 1min)
Tradicionalmente a duração das crises deve ser maior que 30
Convulsões cessaram ou paciente em esturpor pós-ictal,
minutos. Atualmente consideram-se episódios em que a
duração das crises seja de pelo menos 5 minutos ou 2 ou mais Fenitoína EV: dose de ataque de 18 a 20 mg/kg, diluir
episódios em que não haja uma recuperação da consciência em solução salina (precipita em SG), velocidade de
entre eles.
infusão de 50mg/min (em idosos, hipotensos ou
arritmias, reduzir para 25 mg/min), meia-vida de 40 h
-Etiologia: TCE, tumor cerebral, doença cerebrovascular, (não iniciar dose de manutenção antes de decorridas
infecções do SNC, intoxicações, distúrbios 18 a 24 h após a aplicação da dose de ataque), dose de
metabólicos. manutenção de 3 a 5 mg/Kg/min (ampola de 5 ml com
50 mg/ml).
-Abordagem: ÖHidantal 4amp (1g) + SF 230ml EV em 40 minutos
1.Adequação das vias aéreas ÖHidantal 100mg EV 8/8h (manutenção)
2.Oxigenação.
3.Sinais vitais e oximetria de pulso Se o estado epilético persiste após fenitoína,
4.Monitorização cardíaca
5.Acesso venoso Fenobarbital EV: dose de ataque de 10 mg/Kg repetida
6.Avaliação da glicemia se necessário, dose máxima de 20 mg/Kg, velocidade de
7.Prevenção de mutilação. infusão de 50mg/min, pico de ação em 5 a 15 min, causa
depressão respiratória (dar suporte respiratório), dose
-Administrar Tiamina 100 mg EV e SG 50% 50 ml EV. de manutenção de 1 a 5 mg/Kg/dia em 1 ou 2 doses
-Iniciar anticonvulsivantes. (ampola de 1 ml com 200 mg/ml).
-Coleta da história e exames laboratoriais: glicemia, U, C,
Na, K, Ca, Mg, hemograma, gasometria, função Se estado epilético persiste após fenobarbital,
hepática, toxicologia e níveis séricos de -anestesia com midazolam ou propofol: Midazolam na
anticonvulsivantes. dose de 0,2 mg/Kg EV lento em bolo seguido por 0,75 a
10 µg/Kg/min (ampola de 3 ml com 5 mg/ml, ampola de
10 ml com 5 mg/ml e ampola de 5 ml com 1 mg/ml);
Propofol na dose de 1 a 2 mg/Kg, seguido por 2 a 10
mg/Kg/hora (ampola de 20 ml com 10 mg/ml).
78 79
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Manejo da Pressão Sanguínea Elevada
Pacientes não candidatos para terapia fibrinolítica
Avaliação Geral Imediata (< 10 min. da chegada): -PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/Kg/min) -
↓ 10 a 20% na PSD
1.Avaliar ABC, sinais vitais
-PAS > 220mmHg , PAD 121 a 140 ou PAM > 130mmHg: Labetalol
2.Oxigênio por cânula nasal 10 a 20 mg EV em 1 a 2 minutos.
3.Acesso EV; exames de sangue (hemograma, eletrólitos e -PAS < 220, PAD ≤ 120 ou PAM < 130mmHg: Não tratar na
coagulação)
ausência de dissecção de aorta, IAM, ICC severa, ou
4.ECG; checar arritmias encefalopatia hipertensiva.
5.Avaliação neurológica geral (solicitar avaliação de neurologista) Candidatos à terapia fibrinolítica
Pré-tratamento:
Avaliação Neurológica Imediata (<25 min. da chegada): -PAS > 185 ou PAD >110mmHg: Labetalol. Se a PA não for
1.Rever história do paciente reduzida e mantida < 185/110mmHg, não administrar
2.Estabelecer início (fibrinólise requer < 3 horas) fibrinolítico.
3.Exame físico Durante e após o tratamento:
4.Exame neurológico: determinar nível de consciência (Escala de -Monitorar PA: Checar PS a cada 15 min por 2 horas, então a
Coma de Glasgow) e nível de severidade do AVC (Escala de AVC cada 30 min por 6 horas e então a cada 1 hora por 16 horas.
do NIH ou Escala de Hunt e Hess) -PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/Kg/min)
5.Obter TC sem contraste urgente (< 25 min. da chegada) -PAS > 230 ou PAD 121 a 140mmHg: Labetalol 10mg EV em 1 a 2
6.Interpretar a TC (< 45 min. da chegada) min. Pode-se repetir o labetalol a cada 10min até uma dose
máxima de 150 mg. Se a PS não for controlada por labetalol,
considerar nitroprussiato de sódio.
Se não houver hemorragia na TC, deve-se repetir -PAS 180 a 230 ou PAD 105 a 120mmHg: Labetalol 10mg EV.
exame neurológico e decidir se o paciente é candidato a Pode-se repetir o labetalol 10 a 20 min até uma dose máxima
de 150 mg ou dar labetalol em bolus inicial e então iniciar 2 a
fibrinólise (início dos sintomas < 3 horas?)
8 mg/min.
80 81
AVC ISQUÊMICO (85%) 3.Terapia com antiagregante plaquetário:
-Tipos clínicos básicos: -Indicado: AVC isquêmico agudo (TC exclui hemorragia)
-AVC isquêmico completo (deficiência neurológica de início
-Dose inicial é de AAS 300 mg/dia, e a manutenção é de
abrupto ou progressivo, que atinge seu máximo e estabiliza)
-Deficiência neurológica isquêmica reversível (deficiência 130 mg/dia.
neurológica que se resolve em até uma semana) -Alternativas: ticlopidina (250 mg 12/12 h) ou clopidogrel (75 mg
-Ataque isquêmico transitório (sinais e sintomas desaparecem 24/24 h).
em até 24 horas)
-Complicações agudas do AVCi: edema cerebral e o ↑ PIC 4.Tratamento da hipertensão intracraniana:
-Manitol: reduz rapidamente a pressão intracraniana e
Tratamento Específico do AVC isquêmico pode ser repetido a cada 3h
1.Terapia fibrinolítica: (< 3h) Solução 20% (20g em 100ml) – dose de ataque 1-2g/kg Evpor
-tPA (EV): 0,9 mg/Kg (máx. 90 mg) - 10% como dose 5-10’; - manutenção 0,5-10g/kg a cada 3-4h
inicial e o restante em 1 hora. -Outras medidas: drenagem de liquor contínua
-Contra-indicações: evidência de hemorragia intra-craniana; -Corticóide não é indicado
suspeita de HSA; cirurgia intracraniana ou intraespinhal, TCE
severo ou outro AVC nos últimos 3 meses; hipertensão não -Hiperventilção tem efeito transitório na PIC , podendo
controlada; crise convulsiva no início do AVC; sangramento ser deletéria em consequência da vasoconstrição.
interno ativo; neoplasia intracraniana, malformação
arteriovenosa ou aneurisma; diátese hemorrágica conhecida
(uso atual de anti-coagulantes, RNI>1.7, administração de HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
heparina dentro de 48 horas precedendo o AVC, TTPA elevado -Cerca de 50 % das hemorragias intracerebrais são
na apresentação e contagem plaquetária < 100 000).
relacionadas à hipertensão. Outra causas incluem
discrasias sanguíneas, a ruptura de angiomas ou
2.Terapia anticoagulante: aneurismas cerebrais e sangramentos de processos
-Provavelmente efetiva no AVC embólico cardiogênico neoplásicos.
-Iniciada após as primeiras 24 horas do início do AVC (nova TC -Tratamento requer prevenção de sangramento
sem contraste para excluir um extenso infarto ou hemorragia) continuado, manuseio aprpriado da PIC e
-Heparina e o anticoagulante oral são iniciados (RNI deve ser de descompressão cirúrgica quando indicada. Hematomas
2 a 3) cerebrais ou cerebelares grandes frequentemente
-Nos grandes infartos embólicos, está contraindicada pelo risco requerem descompressão cirúrgica.
de conversão hemorrágica.
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HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
Escala de Coma de Glasgow
-85% aneurisma de grandes artérias base do cérebro
-Sintomas: cefaléia súbita e severa com ou sem perda de Abertura ocular
consciência, vômitos e rigidez de nuca
4 Espontânea
-Ressangramento (40%) pp entre o 2o e o 19o dias
-Vasoespasmo (30%) pp entre o 4o e o 14o dias com sintomas 3 Ao comando verbal
variados (sonolência, cefaléia, e sinais de aumento da PIC)
2 À dor
1 Ausente
Tratamento:
-Repouso no leito; cabeceira 30o; monitorização nível de Resposta motora
consciência; facilitar evacuação
6 Obedece a comandos
-Manejo da dor com medicação que interfira pouco no nível de
consciência (codeína) 5 Localização à dor
-Anticonvulsivante na HSA está indicado
4 Flexão inespecífica (retirada)
-Prevenção de vasoespasmo, nimopidina (60mg VO 4/4h)
-Tratamento do vasoespasmo: expansão de volume circulante, 3 Flexão hipertônica
hemodiluição e hipertensão induzida. (Correção da
2 Extensão hipertônica
hiponatremia e perda de água)
-Cirurgia precoce: nos primeiros 3 dias nos graus 1, 2 e 3 na 1 Ausente
escala Hunt e Hess.
Resposta verbal
5 Orientado e conversando
Escala de Hunt e Hess
4 Desorientado e conversando
Grau Estado Neurológico
3 Palavras inapropriadas
1 Assintomático
2 Sons incompreensíveis
2 Cefaléia severa ou rigidez de nuca; sem déficit
neurológico 1 Sem resposta
84 85
CEFALÉIAS Dosagem das drogas mais usadas na crise:
Podem ser repetido cada 3 a 4 horas
1.Enxaqueca: Classe I: Sumatriptano: 25 a 100mg VO, 6mg SC ou 20mg IN
(repetir até 3 vezes em 24hs); Rizatriptano 10mg SL e
Clorpromazina 0,1-0,7mg/kg IM ou IV
Classe II: Indometacina 100mg VR; Dexametasona 4mg EV;
Critérios p/enxaqueca: Haloperidol 5mg EV ou IM e triptano
A)Pelo menos cinco crises prévias Classe III: Dipirona + Plasil EV; Naproxeno (Flanax 550mg 1cp e
B)Duração de 4 a 72 horas 1/2); Paracetamol 750mg e Neosaldine
C)Mínimo 2 dos seguintes: -Ergotamina: 1 a 2 mg VO (repetir após 30 min se necessário;
-Unilateral máx.6mg por crise)
-Pulsátil -Di-hidroergotamina: 0,5 a 1mg VO (repetir após 30 s/n; máx.3mg
por crise)
-Moderada a forte
-Agravada por atividade física
Tratamento profilático:
D)No mínimo 1 dos seguintes sintomas associados: -Amitriptilina (10 – 150 mg)
-Náuseas e/ou vômitos -Propranolol (80 – 240 mg)
-Foto e fonofobia -Fluoxetina (20 – 60 mg)
Obs.: a enxaqueca com aura ocorre quando temos no mínimo -Verapamil (80 – 160 mg)
2 crises com aura característica (sintomas reversíveis;
não duram mais que 60 minutos; a cefaléia segue a aura 2.Cefaléia Tensional:
nos próximos 60 minutos). Tratamento da crise é idêntico Critérios p/cefaléia de tensão episódica:
ao da sem aura. A)Pelo menos 10 crises (número total de dias < 180/ano
ou 15/mês)
Tratamento: B)Duração de 30 min a 7 dias
Estadiar o grau da dor: C)Pelo menos 2 dos seguintes:
1–Leve (analgésicos comuns) -Em aperto ou pressão (não pulsátil)
2–Moderada (AINH) -Leve ou moderada (não impede as atividades)
3–Forte ou incapacitante (derivados do ergot e -Bilateral
triptanos) -Não agravada por atividades rotineiras
Obs.: Cefaléia Crônica Diária pode estar associada ao abuso
D)Ambos os seguintes:
de analgésicos, perdem-se as características da cefaléia -Ausência de náuseas ou vômitos
de base do paciente. -Ausência de foto ou fonofobia (um deles pode
Tratamento: retirar analgésicos e introduzir amitriptilina ocorrer)
25mg a noite Obs.:Amitriptilina pode ser usada na profilaxia por um período
limitado
86 87
Demência – investigação básica Características do LCR
-história familiar
-imagem (CT ou RNM crânio)
-função de tireóide
-dosagem de vitamina B12 e ácido fólico Cel Pred G Ptn Pressão
-sorologia para LUES, HIV mmH20
-função hepática e renal
Nnormal 0-5 Linfo 2/3G 15-45 70-200
-eletrólitos (Ca, Mg, Na, K), glicemia mono 45-85
-níveis séricos de metais pesados
-agentes químicos e drogas (lítio, antidepressivo Bacter 200- neut < 40 > 150 ↑↑↑
20000
tricíclico, corticóide)
-punção lombar (na suspeita de infecção crônica do SNC, Viral 10- Linfo Norm < 100 Nl - ↑
SIDA e hidrocefalia de pressão normal) 2000 mono
88 89
DELIRIUM NO IDOSO Investigação
-exames primários: hemograma, creatinina, uréia, glicemia, sódio,
Estado confusional agudo ou delirium caracteriza-se por comprometimento potássio, raio X, ECG, urina I, gram e urocultura
agudo de funções cognitivas (memória, atenção, linguagem, gnosia, praxia, -exames secudários: Ca, TSH e T4l, enzimas cardíacas, vitamina
pensamento abstrato, reconhecimento pessoal, localização temporo- B12, dosagem de drogas específicas, função hepática,
espacial), desenvolvida em horas, dias ou poucas semanas; tem curso
gasometria arterial, sorologia para HIV e sífilis, LCR, CT
flutuante de exacerbações e seu desencadeamento requer fatores
orgânicos específicos.
crânio, EEG
92 93
EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC 2.Broncodilatador inalatório:
β2-adrenérgicos de ação rápida são o primeiro passo no
Causas tratamento da exacerbação de DPOC.
-infecção respiratória: principal causa (alteração no aspecto e/ou
quantidade de secreção eliminada, que passa de mucóide a *O fator limitante é a frequência cardíaca aumentada. Sugere-
purulenta e tem seu volume aumentado) se que a terapia deva ser descontinuada com FC em repouso
-outras causas: TEP, pneumotórax, deterioração da doença de >120/min. Em pacientes com doença cardíaca pré-existente, não
base, alterações cardíacas e uso de sedativos e outras drogas. exceder 100/min. Inalação é a via preferida de administração.
Drogas Vias Nebulizador Aerossol dosif
1.Antibioticoterapia (2 das seguintes: ↑ volume do escarro; mudança
do aspecto da expectoração; ↑ intensidade da dispnéia) Inalatórios
96 97
Pneumonia Adquirida na Comunidade PAC – casa de repouso:
Exames: - quinolona ou amoxi-clavulanato + macrolídeo
- RX de tórax (para todos os pacientes) - Cefalosporina de 2a geração + macrolídeo
- Hemograma, glicemia, eletrólitos, função renal e
hepática para os pacientes que ficarão internados PAC internado: sempre associar macrolídeo ou inibidor
- Sorologia para HIV (pacientes entre 15 e 54 anos) da B lactamase
- Gasometria arterial (sat O2<92%) - quinolona respiratória isolada
- Hemocultura (2 amostras) antes de iniciar - cefalosporina de 2a, 3a, ou 4a geração + macrolídeo
antibioticoterapia
- Escarro: bacterioscopia, BAAR e cultura PAC com suspeita de P. aeruginosa:
Amostra significativa: < 10 células epiteliais e > 25 PMN (X 100) - ciprofloxacina + B lactâmico antipseudomonas ou
Diplococo gram + : S. pneumoniae
Cocobacilo pleomórfico gram -: H. influenzae aminoglicosídeo
Diplococo gram - : Moraxella catarrhalis - ceftazidima/piperacilina, tazobactam/carbapenem +
Bacilo gram -: colonizadores de VAS aminoglicosídeo e macrolídeo
- Pesquisa de antígeno urinário de Legionella na suspeita
de Legionelose Doses: - Azitromicina: 500mg (D1)
- Amoxi/Clavulanato: 500mg e 250mg (D2-5)
PAC grave: VO 3X/dia ou 875mg VO - Claritromicina: 500mg VO
- Critérios maiores: 1) necessidade de VM ou 2) choque 2X/dia 2x/d
- Cefuroxima (Zinnat): - Levofloxacin: 500mg VO
séptico
500mg VO 2x/d ou EV 1x/d
- Critérios menores: 1) PaO2/FiO2 < 250; 2) - Cefotaxima (Claforan): 1- - Gatifloxacin: 400mg VO ou
envolvimento de mais de 2 lobos ou 3) PAS < 90mmHg 2g IM ou EV 3x/d EV 1x/d
- Indicação de UTI: presença de 2 dos 3 critérios - Ceftriaxone (Rocefin): 1- - Moxifloxacin: 400mg VO
menores ou 1 dos 2 critérios maiores. 2g IM ou EV 1x/d 1x/d
Terapia empírica:
PAC não internados: macrolídeo ou quinolona Se após 3 a 5 dias não houver Complicações
(principalemente para pacientes com fator de risco ou resposta, considerar: - sequestro (empiema, abscesso,
presença de comorbidades) - tuberculose obstrução)
- BOOP (pneumonia em - superinfecção
• DPOC (com uso prévio de corticóide ou antibiótico organização criptogênica) - tratamento inadequado
considerar quinolona respiratória) - Pneumonia de hipersensibilidade
- Pneumonia eosinofílica Solicitar
- Lesões pulmonares por drogas - Broncoscopia
PAC aspirativa: cobertura para anaeróbios - Vasculites - TC de tórax
- Amoxicilina-clavulanato com ou sem macrolídeo - Embolia pulmonar - Cintilografia
- Quinolonas + Clindamicina ou Metronidazol
98 99
Antibióticos: Pneumonite
β-LACTÂMICOS: ineficazes contra M e C pneumoniae e aspirativa
Legionella
Sinais e sintomas > Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-
- associado a inibidores da B lactamase agem contra H. influenza, 48 horas 2g/d)
anaeróbios e M. catarrhalis
Obstrução do ID ou Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-
CEFALOSPORINA:
uso de antiácidos ou 2g/d) ou ciprofloxacina (400mg a cada 12h) ou
- cefalexina, cefaclor, cefadroxil e cefazolina: não devem ser agentes piperacilina-tazobactam (3,375g a cada 6h) ou
usados no tratamento da pneumonia pneumocócica antissecretores ceftazidima (2g a cada 8h)
- ação contra S pneumoniae: cefotaxima, ceftriaxone e
cefuroxima Pneumonia aspirativa
- cefalosporina oral que devem ser usadas são cefuroxima,
cefpodoxina (Orelox) e cefprozil (Cefzil). PAC Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-
2g/d)
MACROLÍDEOS: sem atividade contra bactérias gram negativas Reside em abrigo Levofloxacna ou piperacilina-tazobactam ou
e parcial à Haemophilus. Reservado para pacientes ceftazidima
ambulatoriais, sem comorbidades e não idosos.
- Eritromicina: espectro mais estreito e mal tolerada Doença periodontqal piperacilina-tazobactam ou imipenem (500mg a
- Azitro/Claritro: resistência do pneumococos em 10 a 15% severa, escarro cada 8h a 1g a cada 6h) ou combinação de 2
pútrido, alcoolismo drogas: levofloxacina ou cipro ou ceftrixona
mais clindamicina (600mg a cada 8 horas) ou
QUINOLONAS: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, metronidazol (500mg a cada 8h)
moxifloxacina, gatifloxacina
- Excelente atividade contra S. pneumoniae, H, influezae, M.
catarrhalis, Enterobacteriaceae e atípicos
- Deve ser reservada para tratamento ambulatorial de pacientes
com comorbidades
100 101
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tratamento:
Suspeita clínica de TEP Anticoagulação:
(Cintilog.Vent-perf.)
Heparina não-fracionada: bolus de 5.000 ou 10.000,
seguido de 18U/kg/h (max.de 160 U) e manter TTPA
Baixa probabilidade ou Alta entre 60 e 80.
Normal indeterminada probabilidade
Heparina de baixo peso molecular (Clexane): 1 mg/kg;
2x/d.
TEP excluído Pesquisa de TVP Tratamento
Anticoagulantes Orais: 5mg/d (1 comp.) de Warfarin;
iniciar quando o TTPA estiver na faixa terapêutica
(p/evitar necrose cumarínica) e ajustar conforme
Positivo Negativo RNI. Manter por no mínimo 6 meses após o primeiro
episódio de TEP.
Tratamento Arteriografia pulmonar ou
Trombólise: (pode ser indicada em até 14 dias do
testes seriados ñ invasivos episódio)
para TVP Indicações: (controverso)
-Instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg).
-Repercussões ecocardiográficas do TEP (mesmo sem
Positivo Negativo hipotensão).
Doses: (estreptoquinase)
Tratamento TEP excluído -Ataque: 250.000 U EV em 30 minutos.
-Manutenção: 100.000 U/h EV por 24 a 72 horas
104 105
Ajustes iniciais do ventilador: Desmame com o tubo T:
10l/min 0,55
112 113
-Tratamento: 5.Antidepressores tricíclicos (imipramina, amitriptilina, etc.)
-Esvaziamento gástrico (provocação de vômitos ou lavagem -Quadro clínico: Distúrbios colinolíticos (midríase, secura de
gástrica com SF ou com solução de NaHCO3 a 8%); mucosas, hipertermia, pele quente e seca, retenção urinária,
-Glicose hipertônica (convulsões e hipoglicemia) em solução a diminuição do peristaltismo intestinal e taquicardia sinusal).
50% e a seguir em solução a 10%. Adicionar vitaminas do Distúrbios neurológicos (coma às vezes acompanhado por
complexo B (principalmente B1 e B6); excitabilidade neuromuscular e mais raramente, distúrbios
-Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos (oxidase) extrapiramidais). Distúrbios cardiovasculares (alargamento do
pela administração de soro fisiológico e lactato de sódio ou QRS, bloqueio de ramo, taquicardia e extrassístoles
bicarbonato de sódio a 1,4%; ventriculares). Depressão respiratória e crises convulsivas são
-Antieméticos (tentar evitar aspiração); possíveis.
-Casos graves: (alcoolemia > 0,50%) 500ml de solução de -Tratamento:
frutose 40% IV e/ou realizar hemodiálise. -Medidas de esvaziamento gástrico, laxantes. Diurese forçada
com manitol e acidificação da urina. Tratar os distúrbios
4.Álcool metílico: cardíacos e neurológicos (fisostigmina parece útil nesses dois
-Quadro clínico: Cólicas e vômitos, cefaléia e excitação por um casos).
período de 6 a 48 horas e depois fadiga e cãibras, vertigem,
apatia, torpor, coma e ocasionalmente convulsões, midríase 6.Aspirina (Ácido acetil-salicínico):
fixa, contração do campo visual, visão embaraçada e até -Quadro clínico: Hipertermia, dispnéia, irritabilidade inicial
cegueira completa; acidose metabólica. seguida por torpor e coma intercalado por períodos de agitação
-Tratamento: psicomotora, alucinações e delírios. Acidose metabólica e
-Lavagem gástrica com SF ou solução de bicarbonato de sódio a menos freqüentemente alcalose respiratória. Distúrbios
5%; hemorrágicos (petéquias, hematêmese e melena). Convulsões
-Administrar álcool etílico VO (uísque) na dose de 0,5mg/Kg ou raramente. O óbito se deve à insuficiência respiratória e/ou
cerca de 30g a cada 4 horas ou então IV na mesma dose. (o colapso cardiovascular.
etanol bloqueia a metabolização do metanol por competição -Tratamento:
com a enzima álcool desidrogenase); -Lavagem gástrica (SF ou solução de NaHCO3 5%) e carvão
-Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos: 4g de NaHCO3 VO a ativado;
curtos intervalos ou solução de NaHCO3 1,4% IV. Não usar -Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos (soluções de
solução de lactato; bicarbonato de sódio até aumentar a reserva alcalina para 30 -
-Casos graves: (metanol sangüíneo > 100mg% , acidose grave e 35%);
distúrbios visuais) - hemodiálise ou diálise peritonial (menos -Tratar as manifestações hemorrágicas com vit. K, ácido
eficaz). ascórbico e pequenas transfusões;
-Agitação e convulsões: diazepínico;
-Hipertermia: banhos, compressas frias, etc.
-Diurese iônica é eficaz: a alcalinização não só combate a
acidose como produz secreção mais rápida do salicilato;
-Casos graves: hemodiálise, exsangüíneotransfusão e diálise
peritonial.
114 115
7.Barbitúricos: 8.Cáusticos:
-Quadro clínico: Depende de vários fatores dentre os quais, -Substâncias de natureza ácida ou alcalina que determinam
idade e susceptibilidade individual, tipo de barbitúrico, dose e distúrbios variados de acordo com o tipo de exposição.
via de administração, etc. -Quando ingeridos: Dor intensa com espasmo reflexo de glote,
-Intoxicação leve: Discretos distúrbios do equilíbrio, que pode matar por asfixia; vômitos com sangue precipitado e
confusão mental e sonolência. restos da mucosa digestiva; desidratação, hipotensão e choque;
-Intoxicação moderada: Sonolência ou torpor e resposta edema e inflamação de boca, língua, faringe posterior e laringe.
fraca aos estímulos. Após recuperação pode ocorrer estenose cicatricial do
-Intoxicação intensa: esôfago.
Coma de 1º grau: reflexos tendinosos intacto, despertando -Quando inaladas: Irritação respiratória, com tosse, dispnéia,
sob estímulos dolorosos. aumento de secreções e posteriormente edema pulmonar.
Coma de 2º grau: sem resposta aos estímulos dolorosos, -Quando em contato com a pele: Queimadura interna muito
reflexos intactos e sinais vitais estáveis. dolorosa, de limites bem definidos.
Coma de 3º grau: sem resposta aos estímulos dolorosos, -Quando em contato com os olhos: Conjuntivite,
reflexos deprimidos ou ausentes e sinais vitais normais. lacrimejamento, fotofobia, dor intensa, edema da conjuntiva e
Coma de 4º grau: depressão respiratória e/ou instabilidade lesão de córnea.
circulatória. Reflexos fotomotores e de deglutição podem -Tratamento:
estar ausentes. -Ácidos: evitar medidas de esvaziamento gástrico.
-Podem aparecer lesões cutâneas características e a presença -VO: leite de magnésia, óxido de magnésia, hidróxido de
de febre sugere complicação infecciosa (broncopneumonia). alumínio ou soluções diluídas de sabão. Não administrar
-Tratamento específico: NaHCO3.
-Carvão ativado: mesmo várias horas após a ingestão (1g/Kg); -Demulcentes: óleo de oliva ou clara de ovos.
-Diurese iônica: para a correção da acidose metabólica e -Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.
aumentar a excreção do barbitúrico. (Administrar bicarbonato -Controle dor.
de sódio e solução hidratante até uma diurese de 3 a -Assistência respiratória e controle das condições
4ml/Kg/min e um pH urinário entre 7,45 e 7,50; cardiocirculatórias.
-Hemoperfusão: através de cartuchos de carvão ativado em -Lesões de pele: cobrir com compressas de sulfato de magnésio
microcápsulas ou Amberlite: mais indicada na intoxicação por gelado.
fenobarbital, é a única medida dializadora que parece ter -Lesões dos olhos: apenas lavagem com água.
alguma eficácia na intoxicação por barbitúricos de ação rápida. -Álcalis: evitar medidas de esvaziamento gástrico.
Indicada nos casos graves; -VO: neutralizantes, tais como suco de frutas cítricas, vinagre
-Hemodiálise: nos casos graves. diluído e demulcentes (leite, óleo de oliva ou clara de ovos).
-A base do tratamento é o controle das condições -Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.
respiratórias e cardiocirculatórias, do equilíbrio ácido-básico, -Combate da dor.
metabólico e hidroeletrolítico. -Assistência respiratória e cardiocirculatória.
-Administrar corticosteróides.
-Lesões de pele: água e solução diluída de ácido acético.
-Lesão dos olhos: apenas lavagem com água.
116
9.Inseticidas organofosforados:
-Quadro clínico:
-Síndrome muscarínica: miose bilateral, broncoconstrição,
hipersecreção brônquica, aumento do peristaltismo uretral,
diminuição da contratilidade cardíaca, bradicardia, hipotensão
arterial, aumento da peristalse intestinal, diarréia cólicas e
vômitos.
-Síndrome nicotínica: tremores de língua, lábios, olhos e
pálpebras, espasmos e tremores da musculatura esquelética,
flacidez muscular, fasciculações e fibrilações musculares,
principalmente dos músculos da face e pescoço e hipertensão
arterial.
-Síndrome do SNC: cefaléia, inquietude, insônia, tremores,
ataxia, confusão mental, convulsões e coma.
-Nos casos muito graves podemos ter respirações de Cheyne-
Stokes, convulsões generalizadas, coma profundo, dispnéia,
cianose e hipotensão arterial.
-Tratamento:
-Tratamento específico:
-Atropina: antagonista não competitivo dos efeitos muscarínicos
e sobre o SNC. (adultos: 0,5mg até 4mg/dose e para crianças,
0,01 a 0,05mg/Kg/dose, via IV ou IM).
-Pralidoxina: ativador da colinasterase eficaz contra os efeitos
nicotínicos. Não atua sobre os efeitos musearínicos e sobre o
SNC. Deve ser aplicado precocemente. (1 a 2g/dia divididos em
doses de 200 a 400mg IV).
-Tratamento sintomático e de suporte:
-Controle das condições cardiorrespiratórias: o grande aumento
das secreções brônquicas pode simular um EAP.
-Correções dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico:
alcalinização com bicarbonato deve ser realizada nos pacientes
com acidose metabólica.
-Convulsões.
-Medicamentos contra-indicados: fisostigmina, succincolina,
fenotiazínicos e morfina.
117 118
DROGAS VASOATIVAS DOBUTAMINA
- potente efeito inotrópico (receptores β1 e α1 adrenérgicos do
miocárdio)
DROGAS INOTRÓPICAS POSITIVAS
- resposta VD leve (β2 adrenérgica) → ↑ DC e ↓ RVS (↑ fluxo
Mecanismo de ação: ↑ concentração Cai sangüíneo mesentérico e renal)
- aumento do AMPci (aminas simpatominéticas por estímulo β1- - efeitos hemodinâmicos similares àqueles da dopamina
adrenérgico; inibidores da fosfodiesterase III) combinados com um vasodilatador (como o nitroprussiato)
- bloqueio da bomba de contra transporte Na/K (glicosídeos - Indicações: pacientes com congestão pulmonar e baixo débito
cardíacos) cardíaco, e em pacientes hipotensos com congestão pulmonar e
disfunão ventricular esquerda que não toleram vasodilatadores.
O uso de dobutamina e infusão moderada de volume são o
AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS
tratamento de escolha para pacientes com infarto do ventrículo
Receptores adrenérgicos regulam o tônus da musculatura lisa direito com repercussão hemodinâmica. Pode também ser usada
cardíaca, vascular, bronquiolar e gastrointestinal. Existem 3 para melhora o trabalho do VE em pacientes com choque
tipos: α-adrenérgicos (α1 e α2), β-adrenérgicos (β1 e β2) e séptico.
dopaminérgicos.
- não deve ser usado como monoterapia nos pacientes em choque
- α1 = VC, efeitos inotrópicos + e cronotrópicos – cardiogênico e é contra-indicada na insuficiência cardíaca
- α2 = VD periférica diastólica e cardiomiopatia hipertrófica
- β1 = ↑ FC e a contratilidade miocárdica. - efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, flutuação da pressão
- β2 = VD e relaxamento da musculatura lisa brônquica, uterina e arterial, cefaléia, náuseas, tremor e hipocalemia.
gastrointestinal. - Dose: 1 ampola contém 250mg/20ml (12,5mg/ml)
- Dobutamina 250mg (1 ampola) em SF (ou SG5%) 230ml
EPINEFRINA (Concentração de 1mg/ml)
- Dose inicial de 2μg/kg/min chegando até a 20μg/kg/min.
- pouca seletividade = ↑RVS, PAS e PAD, atividade
p
elétrica do miocárdio, fluxo coronário e cerebral, 50 60 70 80 90 100
ml/h
força contrátil cardíaco e da automaticidade.
5 1,7 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8
- doses baixas (até 0,1μg/kg) = predomina a ação β2 (útil
no broncoespasmo) 10 3,3 2,8 2,4 2,1 1,9 1,7
- doses maiores = estimula α e β1 (PCR)
20 6,7 5,6 4,8 4,2 3,7 3,3
* Dose: 1mg EV em intervalos de 3 a 5 minutos (via
endotraqueal 2 a 3mg em 10ml AD). 30 10 8,3 7,1 6,3 5,6 5,0
119 120
DOPAMINA NORADRENALINA
- precursor da norepinefrina, estimula receptores - ↑ contratilidade miocárdica (β1-adrenérgico)
dopaminérgicos, β1-adrenérgicos e α-adrenérgicos dependente - VC venosa e arterial (α-adrenérgico) → ↑PA
da dose * pode precipitar ou exacerbar isquemia miocárdica.
- dose de 1 a 3μg/kg/min = VD cerebral, renal e mesentérica, - usada como droga de escolha na sepse hiperdinâmica, útil no
mas choque cardiogênico por IAM por ↑ perfusão coronária
- dose de 3 a 10μg/kg/min = receptores β−adrenérgicos (↑DC por - contra-indicada quando a hipotensão é devida a hipovolemia,
↑FC, ↑ o tônus venoso e ↓RVS) exceto como medida provisória para manter a pressão de
- dose > 10μg/kg/min = efeitos α-adrenérgicos → VC renal, perfusão miocárdica e cerebral.
mesentérica, arterial periférica e venosa e ↑ RVS e RVP → ↑ * Dose: Uma ampola contém 4ml e 1mg/mg (4mg/ampola)
pré-carga
- Noradrenalina 4mg (1 ampola) em SF (ou SG5%) 250ml
- dose > 20μg/kg/min produz efeitos hemodinâmicos similares aos (concentração de 16mcg/ml)
da norepinefrina
- Dose inicial: infusões de 0,5 a 1,0mcg/min (0,01μg/kg/min).
- pode ↑ PCP e PAP agravando a hipoxemia por ↑ shunt
- doses entre 2 e 15µg/min provoca VC periférica com ↑
* Indicações: hipotensão com bradicardia sintomática, na resistência arterial sistêmica e piora da perfusão de órgãos
ausência de hipovolemia; choque cardiogênico e qualquer (rins, intestino, pulmões, músculos)
síndrome de choque circulatório associado a VD sistêmica
- deve ser infundida por cateter venoso central para ↓ o risco de
* Contra-indicações (relativas): resistência vascular aumentada, extravasamento (produz necrose isquêmica e descamação de
congestão pulmonar, ou ↑ da pré-carga tecidos superficiais)
- efeitos colaterais: náuseas e vômitos, necrose tecidual cutânea * fentolamina 5 a 10mg diluídos em 10 a 15ml de SF pode ser
e descamação, aumenta a freqüência cardíaca e pode induzir ou infiltrada na área para antagonizar a vasoconstrição
exacerbar arritmias ventriculares ou supraventriculares p
ml/h 50 60 70 80 90 100
* Dose: 1 ampola contém 50mg/10ml (5mg/ml)
- Dopamina 250mg (5 ampolas) em SG5% 200ml (Concentração de 3 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
1mg/ml)
5 0,03 0,02 0,02 0,02 0,01 0,01
- Dose inicial de infusão é de 1 a 5μg/kg/min
* não deve ser administrado na mesma via do bicarbonato 10 0,05 0,04 0,04 0,03 0,03 0,03
p
ml/h 50 60 70 80 90 100 15 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,04
5 1,7 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8 20 0,11 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05
10 3,3 2,8 2,4 2,1 1,9 1,7 30 0,16 0,13 0,11 0,10 0,09 0,08
20 6,7 5,6 4,8 4,2 3,7 3,3 40 0,21 0,18 0,15 0,13 0,12 0,11
30 10 8,3 7,1 6,3 5,6 5,0 50 0,27 0,22 0,19 0,17 0,15 0,13
121
AMRINONE
- inibidor da fosfodiesterase (efeitos hemodinâmicos
semelhantes aos da dobutamina)
- DC ↑ e a resistência periférica e a pré-carga ↓ com doses ente
2 a 15 μg/kg/min
- Indicações: ICC refratária a diuréticos, vasodilatares e
agentes inotrópicos convencionais.
- efeitos não reversíveis por drogas bloq. adrenérgicas ou por
depleção de norepinefrina. Pode exacerbar isquemia cardíaca
- trombocitopenia (2-3%): 48 a 72 hrs após; mal-estar
gastrointestinal, mialgia, febre, disfunção hepática e
irritabilidade ventricular e hipotensão arterial
- contra-indicado em pacientes alérgicos à sulfa.
- Meia-vida longa, de 4 a 6 horas.
- Dose: dose de ataque de 0,75μg/kg (não deve exceder 1mg/kg)
em 10 a 15 min e dose de manutenção iniciando-se com 2 a
5μg/kg/min, em bomba de infusão (diluição de 1 a 3mg/ml com
SF ou NaCl 0,45%)
• protegida da luz, e separada da furosemida
ISOPROTERENOL (ISOPRENALINA)
- atividade β-adrenérgica praticamente exclusiva
- ↑ DC e ↓ PA média (VD periférica e represamento venoso)
- ↑ consumo de oxigênio miocárdico (isquemia miocárdica)
- Indicações: pacientes transplantados desnervados e em
pacientes com BAVT, até a passagem de marcapasso
transcutâneo. Atropina, marcapasso, dopamina e epinefrina
devem ser usados antes do isoproterenol para bradicardia
sintomática.
- efeitos adversos: arritmias cardíacas ventriculares e
supraventriculares
- Dose: Isoproterenol 1mg em SG5% 250ml (Concentração
4μg/ml)
- Dose inicial de 2μg/min, com aumento gradual (até FC ↑ até 60
bpm)
122 123
DROGAS E DILUIÇÕES 6.Ampicilna:
-Frasco-ampola de 250, 500 e 1g
Tabela de Conversões:1ml=20gotas=60mcgtas1ml/h=1mcgt/min -Diluir 500mg em 50ml de SF ou SG
-Dose: 1 a 4g/d IV ou VO, divididos em 6/6h.
Drogas de Administração Parenteral 7.Anfotericina B:
1.Aciclovir: -Frasco de 50mg
-frasco-ampola de 250mg -Diluição: em 500 ml SG
-Diluir 250mg em SG 5% ou SF até completar 50ml (infundir em -Concetração: 0,1mg/ml
1h). -Dose: 0,3-1,0 mg/kg/dia (infundir em 3 a 6 horas)
-Dose: 5mg/kg EV 8/8h por 7 dias (herpes simples mucocutaneo -Obs.: 500ml de SF 30 min antes e 30 min depois para previnir
em imunodeprimido) 10mg/kg 8/8h por 14dias (varicela em lesão renal.
imunodeprimido), 10-12mg/kg 8/8h por 14/21dias (encefalite 8.Cefalotina:
herpética).
-Frasco-ampola com 0,5 e 1g
2.Albumina:
-Dose: 0,5 a 2g a cada 4 ou 6h; máximo de 12g/dia.
-Frasco-ampola de 50 ml (200mg/ml)
9.Cefepime:
3.Amicacina:
-Pó com 500mg, 1g e 2g.
-Frascos de 100 e 500mg
-Dose: 1-2g EV cada 12h (granulocitopênico febril: 2g de 8/8h)
-Diluir em 100 a 200 ml de SF ou SG.
10.Ceftazidima:
-Dose: 15mg/kg/d dividido em 12/12h ou em dose única. Na
prática: 500mg de 12/12h. -Frasco-ampola de 1g
4.Amiodarona: -Dose: 0,5 a 2g cada 8 ou 12h (usualmente: 1g de 8/8h)
-Frasco-ampola de 3ml (50mg/ml) 150mg 11.Ceftriaxone:
-Diluição: diluir 300mg com SG5% até completar 250ml. -Frasco-ampolas com 250, 500 e 1000mg.
(concentração 1,2mg/ml) -Dose: 0,5 a 2g cada 12 ou 24h (usualmente: 1g de 12/12h ou 2g
-Dose de ataque: 5-10mg/kg em 5 min 1x/dia)
-Dose de manutenção: 5mcg/kg/min (=0,25ml/kg/h). 12.Ciprofloxacina:
5.Amoxacilina+ac.clavulânico: -Frasco com 100ml (200mg)
-Frasco-ampola com 500 e 1000mg de amoxa. (comprimidos -Dose: 200-400mg de 12/12h (usualmente: 400mg de 12/12h)
c/500mg). 13.Clindamicina:
-Diluição: 1g em 100ml SF. -Ampolas de 300 e 600mg
-Dose: EV (1g de 4/4 ou 8/8h); VO (500mg, 8/8h). -Diluição: em 100 a 300ml de SF ou SG
-Dose: 600-900mg EV de 6/6h – correr em 1h. (usualmente:
600mg de 6/6h)
124 125
14.Diazepan: 20.Manitol:
-Ampola de 2ml (10mg) -Frascos de 250ml e 500ml (200mg/ml)
-Não deve ser diluído -Não necessita diluir
-Dose variável (ver texto) -Dose de ataque: 1 a 2g/kg (5-10ml/kg) em bolo.
15.Esquema M1: -Dose de manutenção:50 a 300mg/kg em 60min.
-Amplictil (clorpromazina: amp.5ml/25mg) 4amp 21.Meperidina:
-Fenergan (prometazina: amp.2ml/50mg) 2 amp. -Ampolas de 2ml (100mg)
-Dolantina (meperidina: amp.2ml/100mg) 1 amp. -Diluir habitualmente em 8ml de água destilada
-SG 5% - 500ml -Dose: 2ml da solução, repetidos de acordo com a necessidade.
-EV de 8/8h (em BIC) 22.Meropenem:
16.Fentanil: -Frasco-ampola com 500mg e 1g
-Frasco-ampola com 10ml (0,05mg/ml) -Dose: 0,5 a 1g EV de 8/8h
-Diluição: 4 frascos (2mg) em 250ml de SG 23.Metronidazol:
-Concentração: 8mcg/ml -Frascos de 500mg e comp. com 250 ou 400mg
-Doses: ver tabela -Doses: 7,5mg/kg em 1h repetidos a cada 6h (usulamente: 500mg
17.Flumazenil: EV de 8/8h). 250 a 500mg de 8/8h VO
-Nome comercial: Lanexat 24.Midazolam:
-Apresentação: ampolas de 5ml (0,5mg) -Ampolas de 3 e 10ml (5mg/ml).
-Dose: 0,2mg (2ml) em 60s, seguidos de 0,3mg (3ml) após 1 min, -Diluições e doses = VER TABELA
e 0,5mg (5ml) após 2 min. Pode-se repetir 0,5 mg cada minuto 25.Monocordil:
até dose máxima de 3mg (6 ampolas). -Ampolas de 10mg
18.Gentamicina: -Diluição: 3 ampolas de 250ml de SG
-Ampolas de 10, 20, 40, 60, 80, 120 e 160mg. -Dose: usualmente 30ml/h da solução acima.
-Diluir 40mg em 200ml de SG ou SF] 26.Morfina:
-Dose: 3 a 5 mg/kg EV em dose única diária (correr em 2h). -Ampola de 1ml (10mg/ml) e comprimidos de 10 e 30mg
19.Imipenem – cilastatina: -Diluição: pode-se diluir 1ml em 9ml de AD ou para EV contínuo
-Frascos de 500mg em SG (4 ampolas em 400ml de SG – cada 10ml=1mg)
-Não necessita diluir -Dose de manutenção: 0,05 a 0,3mg/kg/h
-Dose: 0,5 a 1g cada 6 ou 8h (usualmente: 500mg 6/6h) -Dose VO: 10 a 30mg cada 4 ou 6h.
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27.Naloxona: 33.Tiopental:
-Nome comercial: Narcan -Frasco-ampola com 500mg
-Apresentação: ampolas de 1ml (0,4mg) -Diluir 2500mg com SG até completar 250ml
-Diluição: não é necessária -Concentração: 10mg/ml
-Dose de ataque: 0,8mg (2ml) -Dose de ataque: 1 a 5mg/kg
28.Oxacilina: -Dose de manutenção: 4 a 8mg/kg/h (=0,4 a 0,8ml/kg/h)
-Frasco-ampola de 500mg 34.Tramal:
-Diluição: em 250ml de SF -Ampolas de 100mg
-Dose: 4-12g/dia divididos em 4/4 ou 6/6h. (usualmente: 2g de -Diluição: 100ml de SF ou SG
4/4h) -Dose: até 400mg/dia (correr 1amp.diluída em 100ml SF em 30
29.Pancurônio (Pavulon): minutos).
-Apresentação: ampolas de 2ml (2mg/ml) 35.Vancomicina:
-Diluição: 25mg com SF ou SG até completar 250ml -Frasco ampola de 500mg
-Concentração: 100mcg/ml -Diluir 500mg em 250ml de SF ou SG
-Dose de ataque: 0,06 a 0,1mg/kg (=0,6 a 1 ml/kg) -Dose: 1g de 12/12h (infundir em 2H).
-Dose de manutenção: 0,02 a 0,04mcg/kg/min (=0,012 a 36.Verapamil:
0,024ml/kg/h); até 0,6 mcg/kg/min. -ampolas de 2ml (5mg)
30.Penicilina G Cristalina: -Diluir 50mg com SG até completar 250ml
-Frascos de 1.000.000UI, 5.000.000UI e 10.000.000UI. -Concentração: 200mcg/ml
-Diluir em 100ml de SG ou SF -Dose de ataque: 0,075 a 0,15mg/kg (=0,375 a 0,75ml/kg)
-Dose: 6 a 20milhões/dia divididos em 4/4h ou 6/6h, infundir em -Dose de manutenção: 1 a 5mcg/kg/min (=0,3 a 1,5ml/kg/h)
1h. (usualmente: 3 a 4 milhões de 4/4h).
31.Penicilina G Procaína:
Drogas de Administração Via Oral
-Ampolas de 400.000UI
1.Albendazol:
-Dose: 400.000 UI IM de 12/12h.
-400mg dose única.
32.Protamina:
2.Amitriptilina:
-Ampolas de 5ml (10mg/ml)
-Comprimidos de 25 e 75mg
-Não é necessário diluir
-Doses: para depressão é de 150 a 200mg/d (aumento gradual).
-Dose: Cada 1ml inativa 1.000UI de heparina (usar a dose Para fibromialgia e cefaléias, 25mg/d.
adequada para inativar a dose total infundida na última hora).
3.Atenolol:
Cada ampola deve ser administrada em 10min.
-comprimidos de 50 e 100mg
-Dose: 25 a 100mg 1x/d
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4.Azitromicina: 15.Doxiciclina (Vibramicina):
-comprimidos de 500mg, caixa com 3. -comprimidos de 100mg
-Dose: 500mg no 1o dia, seguido de 250mg (1/2 comp.) nos -100mg de 12/12h
próximos 4 dias. 16.Enalapril:
5.Bactrim: -comprimdos de 5, 10 e 20mg
-Bactrim simples: 400mg SMT e 80mg TMP -Dose: 2,5 a 40mg/d (divididos em 1 ou 2x/d)
-Bactrim F: 800mg SMT e 160mg TMP 17.Eritromicina:
6.Captopril: -500mg de 6/6h
-Comprimidos de 12,5, 25 e 50mg 18.Espironolactona:
-Dose: 12,5 a 150mg/d (divididos em8/8h ou 12/12h) -comprimidos de 25 e 100mg
7.Celecoxib (Celebra): -Dose: de 25 a 100mg 1x/d
-Cápsulas de 100 e 200mg 19.Esquema Tríplice:
-Dose: até 200mg/d -Rifampicina (600mg) - 2cp em jejum
8.Cefalexina: -Isoniazida (400mg) - 4cp em jejum
-500mg de 6/6h (caps. de 500mg) -Pirazinamida (2 g) - 4cp no almoço
9.Cefuroxima-axetil (Zinnat): 20.Fexofenadina (allegra):
-comprimidos de 250mg -Comprimidos de 60, 120 ou 180mg
-Dose: 500mg de 12/12h -Dose: em média 120mg/d
10.Cetoconazol: 21.Fluconazol:
-comprimidos de 200mg -100 mg ao dia
-200 a 800 em dose única diária (em média 400mg/d) 22.Fluoxetina:
11.Ciprofloxacina: -comprimidos de 20mg
-comprimidos de 250 e 500mg -Dose: 20mg (inicial) a 80mg (doses maiores que 20mg devem
-500mg de 12/12h ser divididas em 2x). Aumentar gradativamente.
12.Claritromicina: 23.Furosemida (lasix):
-comprimidos de 250mg -comprimidos de 40mg
-250 a 500mg de 12/12h -Dose: 20 a 320mg/d
13.Clonazepan (Rivotril): 24.Genfibrozil (Lopid):
-Comprimidos de 0,5 e 2mg -cápsulas de 300mg e comp.de 900mg
-Dose: usualmente de 0,5 a 4mg à noite -Dose: 600mg de 12/12h (antes das refeições)
14.Domperidona (Motilium):
-comprimidos de 10mg e suspensão oral com 1mg/ml
-Dose: 10mg 3x/d (15 a 30min antes das refeições)
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25.Haloperidol (Haldol): 35.Nifedipina:
-Frasco de 20ml (10gts=1mg) -Formulações retard de 10 e 20mg
-Dose: 0,5 a 2,5mg (ajustada conforme necessidade). -Dose: 20 a 60mg (em 2 ou 3 tomadas diárias)
26.Hidroclorotiazida: 36.Norfloxacina:
-comprimidos de 25 e 50mg -comprimidos de 400mg
-Dose: 12,5 a 50mg/d -Dose: 400mg de 12/12h
27.Imipramina (Tofranil): 37.Omeprazol:
-comprimidos de 10 e 35mg. Cápsulas de 75 e 150mg. -cápsulas de 10 e 20mg
-Dose: 150 a 200mg/d -Dose: 10 a 20mg (p/úlcera=20mg/d)
28.Isordil: 38.Polaramine:
-comprimidos de 2,5 e 5mg -Comprimidos de 2mg
-5 a 10mg a cada 2 a 3 horas (se dor) -Dose: 1 comp. de 12/12h
29.Levofloxacina (Levaquin): 39.Propranolol:
-comprimidos de 250 a 500mg -Comprimidos de 10, 40 e 80mg
-500mg 1x ao dia -Dose: 80 a 320mg/d (dividir de 12/12h)
30.Lomefloxacina (Maxaquin): 40.Rofecoxib (Vioxx):
-comprimidos de 400mg -Comprimidos de 12,5 ou 25mg
-Dose: 400mg de 12/12h -Até 50mg/d.
31.Lovastatina (Reducol): 41.Roxitromicina:
-comprimidos de 20mg -150mg de 12/12h.
-Dose: 10 a 20mg no jantar (ir aumentando até 20 a 40mg de 42.Sinvastatina (Zocor):
12/12h com as refeições) -comprimidos de 5 e 10mg
32.Lozartan (Cozaar): -Dose: 5 a 40mg à noite
-Comprimidos de 50mg 43.Sulfato Ferroso:
-Dose: 50 a 100mg (1x/d) -comprimidos de 300mg (60mg de ferro elementar)
33.Mebendazol: -Dose: 3mg/kg/dia de ferro elementar. 3 a 4 comprimidos ao dia
-1 comprimido 2x ao dia, por 3 dias (repetir após 10 dias) (30 a 60min. antes das refeições)
34.Monocordil: 44.Zetir (Cetirizina):
-comprimidos de 20 e 40mg -1 comprimido de 10mg ao dia
-Dose: usualmente 2 comp. ao dia (às 8 e às 16h)