Guias para La Evaluacion Del Crecimiento

GUAS PARA LA EVALUACIN DEL CRECIMIENTO
2001
Sociedad Argentina de Pediatra, 2001. Hecho el depsito que marca la Ley 11.723. ISBN: 987-9051-14-9 Editado e impreso en la Repblica Argentina. Primera Edicin, 1986. Segunda Edicin, noviembre 2001. Reimpresin, agosto 2004.
Los derechos de propiedad intelectual de los grficos de origen argentino de esta publicacin han sido donados por sus autores a la Sociedad Argentina de Pediatra.
Ninguna parte de esta publicacin, puede ser reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna por ningn medio, ya sea electrnico, qumico, mecnico, ptico, digital, de grabacin o de fotocopia sin la autorizacin escrita de la Sociedad Argentina de Pediatra.
produccin grfica integral
t el e fa x: 4 3 2 7 - 1 1 7 2 ideografica@interlink.com.ar
Esta tirada de 2.000 ejemplares se termin de imprimir en noviembre de 2004 en Pern 935, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Sociedad Argentina de Pediatra

Por un nio sano en un mundo mejor
GUAS PARA LA EVALUACIN DEL CRECIMIENTO

2a edicin (reimpresin)
Elaboradas por el Comit Nacional de Crecimiento y Desarrollo
PRIMERA EDICIN Secretario: Dr. Horacio Lejarraga Vocales: Dr. Carlos Anigstein Dra. Alicia Di Candia Dr. Juan Heinrich Dra. Sara Krupitzky Dr. Oscar Machado Dra. Helga Moreno
SEGUNDA EDICIN Secretario: Dra. Virginia Fano Prosecretario: Dr. Gustavo Hirsch Vocales: Dra. Alicia Di Candia Dr. Carlos Anigstein Dra. Sara Krupitzky Dra. Virginia Orazi Lic. Alicia Di Ciancia Lic. Liliana Carusso
2001

COMISION DIRECTIVA 1984-1987 (Primera Edicin)

Presidente: Vicepresidente: Secretario General: Tesorero: Secretario de Asuntos Cientficos: Secretario de Publicaciones y Biblioteca: Secretario de Relaciones: Secretario de Actas y Reglamentos: Vocal 1: Vocal 2: Suplentes: Dr. Carlos A. Gianantonio Dr. Jorge Nocetti Fasolino Dra. Mara Luisa Ageitos Dr. Ral S. Merech
Dr. Ral O. Ruvinsky
Dr. Jos M. Ceriani Cernadas Dr. Ricardo S. Dalamn
Dr. Osvaldo Blanco Dr. Hctor Mora Dr. Roberto Mateos Dr. Gustavo Descalzo Pl Dr. Gustavo Girard Dr. Ramn Exeni Dr. Julio Arce Dr. Fermn Prieto
Director Ejecutivo:
Dr. Oscar Anzorena

COMISION DIRECTIVA 2000-2003 (Segunda Edicin)

Presidente: Vicepresidente 1: Vicepresidente 2: Secretario General: Tesorero: Pro-Tesorero: Secretaria de Educacin Continua: Secretario de Actas y Reglamentos: Secretario de Relaciones Institucionales: Secretario de Regiones, Filiales y Delegaciones: Secretaria de Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo: Secretaria de Medios y Relaciones Comunitarias: Vocal 1: Vocal 2: Vocal 3: Coordinacin Tcnica: Dr. Horacio Lejarraga Dra. Elena Cisaruk de Lanzotti Dr. Daniel Beltramino Dr. Mario Angel Grenoville Dr. Ral Sixto Merech Dr. Gerardo Vaucheret Dra. Margarita Ramonet Dr. Diego Gustavo Faingold Dr. Jess Mara Rey
Dr. Ernesto Ral Alda
Dra. Lilia E. Garibotto
Dra. Gloria Muzzio de Califano Dr. Miguel Angel Naser Dra. Angela Gentile Dr. Eduardo Ramos Dr. F. Alejandro Mohr
Indice
Pgina
Prlogo a la Segunda Edicin .............................................. 9 Prlogo a la Primera Edicin................................................ 11 Palabras del Comit de Crecimiento y Desarrollo ............... 15 Mensaje del Profesor James M. Tanner ............................... 17
Captulo 1
1.1. Tcnicas antropomtricas ................................. 19 1.2. Estimacin del error de medicin ...................... 28
Captulo 2
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Concepto y uso de estndares de crecimiento . ndice de grficos y tablas ................................. Informacin sobre los grficos .......................... Informacin sobre las tablas ............................. 33 44 46 54
Captulo 3 Herramientas para la evaluacin del crecimiento fsico

3.1. Qu son los percentilos? ................................. 101 3.2. Instructivo para el clculo de la edad decimal .. 107 3.3. Instructivo para el clculo y graficacin de la velocidad de crecimiento .......................... 109 3.4. Clculo y usos del puntaje estandarizado o puntaje Z .................... 110 3.5. ndice de masa corporal (IMC). Usos en pediatra ............................................... 113
Captulo 4
4.1. Crecimiento normal y patolgico ....................... 115 4.2. Crecimiento y lactancia ..................................... 118 4.3. Diagnstico de crecimiento normal y patolgico ....................................................... 121 4.4. Interpretacin de los datos antropomtricos .... 122
Captulo 5 Evaluacin de la maduracin fsica

5.1. Edad sea .......................................................... 127 5.2. Desarrollo puberal ............................................. 127
Captulo 6 Usos de estndares especficos ................................. 133 Bibliografa ........................................................................ 141
Prlogo a la Segunda Edicin
on esta segunda edicin de las Guas para la evaluacin del crecimiento, la Sociedad Argentina de Pediatra refuerza su contribucin al cuidado de la salud infantil distribuyendo un instrumento esencial para la vigilancia de la salud del nio.
El contenido principal de estas normas son los estndares de peso y estatura para nias y nios argentinos desde el nacimiento hasta la madurez. Estos estndares fueron creados en 1987 por Lejarraga y Orfila, y publicados en Archivos Argentinos de Pediatra en ese ao; los derechos de propiedad intelectual fueron cedidos por sus autores a la SAP. El Comit de Crecimiento y Desarrollo de ese momento colabor en la preparacin grfica de los estndares y en la produccin de la primera edicin; sus miembros fueron los Dres. Horacio Lejarraga (Secretario), Carlos Anigstein, Alicia Di Candia, Juan Heinrich, Sara Krupitzky, Helga Moreno y Oscar Machado. La preparacin grfica de los estndares con la tecnologa disponible en esa poca result una tarea muy ardua, que implic un enorme esfuerzo editorial, al cual la SAP prest todo su apoyo. Merece destacarse tambin el apoyo prestado en ese momento por el Laboratorio Roemmers. Es importante enfatizar el valor operativo e institucional que tuvo en ese momento la existencia de un acuerdo logrado entre la Direccin de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud y la Sociedad Argentina de Pediatra con respecto al uso de estos estndares en todo el mbito del pas. El logro de estos tipos de acuerdos son un modelo de trabajo interinstitucional, tan necesario en todos los mbitos administrativos de nuestro Estado nacional. El presente libro tiene esencialmente dos aplicaciones. Por un lado, permite hacer llegar a todos los pediatras del pas un instrumento esencial en la tarea clnica cotidiana de atender la salud infantil; este libro se en-
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Sociedad Argentina de Pediatra GUAS PARA LA EVALUACIN DEL CRECIMIENTO
cuentra en el escritorio de los pediatras, de las nutricionistas, y de aquellos profesionales que se interesan por el crecimiento y nutricin del nio. Por otro lado, aporta un instrumento uniforme de evaluacin del crecimiento y nutricin en grupos de poblacin, lo que a su vez permite la comparacin del crecimiento entre distintos grupos sociales y regionales, con una perspectiva epidemiolgica. En esta nueva edicin se han incluido los valores numricos de los percentilos seleccionados y de las desviaciones estndar del peso y la estatura a cada edad de los estndares. Se han incorporado, asimismo, nuevos instrumentos de evaluacin del crecimiento y la maduracin infantil, los estndares internacionales del Indice de Masa Corporal (ndice de Quetelet), que resultan de uso generalizado para la evaluacin de la obesidad en el nio. Se han mantenido los grficos de estadios de desarrollo puberal, incluyendo adems los lmites normales de las edades de comienzo de la pubertad y de la menarca, incluyendo los estudios nacionales. Hacemos llegar a todos los miembros del Comit de Crecimiento y Desarrollo las felicitaciones de la Comisin Directiva. El esfuerzo realizado y los resultados obtenidos redundarn sin duda en un beneficio para los pediatras y los nios de nuestro pas. Mario Grenoville
SECRETARIO
Horacio Lejarraga
PRESIDENTE
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Prlogo a la Primera Edicin

(1986)
a evaluacin del crecimiento fsico del nio constituye una parte importante de la atencin peditrica; tiene decisiva utilidad en la valoracin de la salud general infantil, en la medicin del impacto de las enfermedades y de otros factores medioambientales sobre su desarrollo, en la evaluacin de medidas teraputicas, en la elaboracin de programas de carcter preventivo, en la deteccin temprana de la desnutricin, en la evaluacin del estado nutricional de invididuos y de grupos de poblacin, y en el seguimiento secular de comunidades, como indicador de salud y bienestar general. Los mtodos para evaluar este crecimiento son sencillos, confiables y de bajo costo, y constituyen as una tecnologa apropiada para nuestro pas en el momento histrico por el que estamos pasando. Esta valoracin requiere la disponibilidad de normas de antropometra y de grficas normales que pueden ser usadas como referencia. Es sobre estas bases que hemos credo que el Comit de Crecimiento y Desarrollo de la Sociedad Argentina de Pediatra deba poner a disposicin de los pediatras y de otros trabajadores de la salud el paquete de normas antropomtricas y de grficas de crecimiento necesarias para el cumplimiento de las tareas arriba enumeradas. La confeccin de normas antropomtricas fue un trabajo relativamente sencillo, pero la preparacin de grficas de crecimiento, en cambio, fue una empresa mucho ms compleja porque oblig a hacer la recopilacin, anlisis, evaluacin y seleccin de las grficas a usar y, en algunos casos, se lleg a cumplir una verdadera tarea de creacin de nuevas grficas. Las grficas seleccionadas fueron de variado origen y naturaleza, pero queremos dejar documentado en esta publicacin que se parti del anlisis de los dos trabajos contemporneos de crecimiento ms importantes realizados en nuestro pas: el trabajo hecho en Crdoba por P. Funes Lastra; F. Agrelo; S. Guita; F. Chiquilito; L. Bor-
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garello; N. Videla; C. Foscarini; B. Abdony; A. Lerman; E. Saforcada y B. Lobo (Estudio del crecimiento y desarrollo de nios normales de la ciudad de Crdoba a travs de una muestra representativa. Ministerio de Bienestar Social, Departamento de Maternidad e Infancia, y Centro de Estudios del Crecimiento y Desarrollo del Nio. Castro Barros 650, Crdoba, 1975), y el trabajo hecho en La Plata por M. Cusminsky; G. Lozano; H. Lejarraga; E. Castro; A. Rodrguez; A. Sfotti; N. Porfiri; G. Sosa; G. Petiz; B. Waintal; S. Juregui; N. Medina; L. Vsquez; A. Vitullio; M. Garca Beru; E. Quiroga y E. Mele (Investigaciones del crecimiento y desarrollo del nio de 4 a 12 aos. Ministerio de Bienestar Social. Comisin de Investigacin. Provincia de Buenos Aires, La Plata, 1974). Estos estudios fueron los que, sin desmerecer lo hecho hasta ese momento, sentaron bases e impulsaron una corriente de entusiasmo en la pediatra nacional para el progreso de una serie de actividades asistenciales, docentes y de investigacin sobre crecimiento y desarrollo. Muchas personas e instituciones nos han apoyado para construir esta obra, pero quiero agradecer especialmente al Dr. Carlos Gianantonio, Jefe del Departamento de Pediatra del Hospital Italiano, quien brind el mbito de libertad acadmica, estmulo cientfico y apoyo de todo tipo para que este trabajo pudiera ser concretado. Las tablas de peso y estatura desde el nacimiento hasta los seis aos que se presentan como grficos 3, 4, 16 y 17, sirven para evaluar el estado nutricional de los nios, pero carecen de algunos elementos que las haran ms adecuadas para ciertos objetivos de evaluacin nutricional en Atencin Primaria; por ejemplo, para hacer la clasificacin de desnutricin por gravedad (porcentaje de dficit de peso para la edad), o por el dficit de la relacin peso/talla. Para esto, se han incluido tambin los grficos del Ministerio de Salud y Accin Social, y fueron preparados en la Direccin Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud y Accin Social, con los mismos datos argentinos (de La Plata y de Crdoba) con que fueron preparadas las tablas de peso y de talla aqu publicadas.
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Si concebimos el crecimiento como el resultado de la interaccin entre el programa gentico de cada individuo y su medio ambiente, el grupo de estandarizacin, es decir, el conjunto de nios con cuyas mediciones se va a constituir una grfica, debe llenar dos condiciones: en primer lugar, debe compartir el mismo conjunto de genes que los nios cuyo crecimiento luego se va a evaluar; y en segundo lugar, el grupo de estandarizacin debe haber crecido en buenas condiciones medioambientales (salud, nutricin, etc.) como para poder asumir que ha podido expresar en forma ms o menos completa el potencial gentico de crecimiento. Con respecto a esta segunda condicin, todas las grficas incluidas en este volumen han sido hechas con grupos de nios sanos, pertenecientes a niveles socioeconmicos predominantemente medios, que permiten presumir que han gozado de las condiciones requeridas de salud y nutricin general. Con respecto a la primera premisa, es necesario hacer algunos comentarios: se han incluido en lo posible tablas de origen argentino, pero en los casos en que carecamos de ellas, hubo que recurrir a tablas de origen extranjero, cuidando que, dentro de lo que poda ser evaluado, los grupos de estandarizacin fuesen similares a nuestros nios en sus caractersticas tnicas y en crecimiento. Por ejemplo, entre una grfica hecha con nios japoneses y otra hecha con europeos, hemos optado por la segunda. Las tablas extranjeras incluidas aqu son de origen bsicamente europeo, y las argentinas han sido construidas con nios descendientes de europeos; por lo tanto, estas grficas pueden usarse para evaluar a los nios argentinos con estas caractersticas tnicas, lo que constituye el 90% de la poblacin aproximadamente. El 10% restante, de origen indgena, constituye un problema, ya que no conocemos su potencial de crecimiento. Sabemos, por los escasos trabajos que existen, que los nios indgenas son ms pequeos (de menor peso y estatura) que los descendientes de europeos, pero dada la situacin de marginacin social, de carencia nutricional y de salud en que se encuentra la mayora de ellos, no sabemos si ese menor tamao es solamente debido a un
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dficit medio ambiental o tambin a un menor potencial gentico de crecimiento. La decisin de cmo evaluar a este grupo humano es, sobre esas bases, necesariamente controvertible, pero sugerimos asumir que su escaso crecimiento es principalmente por carencias medioambientales, hasta que estudios ulteriores nos ayuden a dilucidar mejor el problema. Quirase o no, una tabla normal de referencia adquiere casi siempre una connotacin que podramos llamar tica. Se termina pensando que un determinado nio debe seguir sus rgidos dictados, expresados por una curva impresa hiertica e inalterable, pero esto no debera ser exactamente as cuando se trata de evaluar individuos en clnica peditrica. En estos casos, la grfica constituye una gua para que el mdico pueda valorar mejor al nio, pero no debe prescindirse del criterio clnico, recordando en ltima instancia que el mejor control del nio es el nio mismo, a lo largo del tiempo. Las presentes grficas no constituyen el conjunto ideal que tendramos que disponer en nuestro pas. Sera mejor que todas ellas fueran de origen local, que hubieran sido hechas ms recientemente (algunas tienen ms de diez aos y es recomendable actualizar las mismas cada dcada), etc., pero ellas llenan en gran parte las condiciones tcnicas de construccin recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud, y constituyen los recursos con que contamos en nuestro medio en este momento; pensamos que esta seleccin y publicacin de ninguna manera invalida futuros esfuerzos destinados a mejorarlas sino que por el contrario, los estimula. Constituyen de todas maneras un instrumento de trabajo concreto para la tarea de los mdicos que atienden nios y para todos los integrantes del equipo de salud. Son ellos los que, con su uso cotidiano, darn el veredicto final sobre su utilidad y validez. Dr. Horacio Lejarraga
SECRETARIO COMIT NACIONAL DE C RECIMIENTO Y D ESARROLLO
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Palabras del Comit de Crecimiento y Desarrollo
ada la gran difusin que este libro present desde su primera edicin en el ao 1986, el Comit Nacional de Crecimiento y Desarrollo ha decidido darle un nuevo impulso con esta reedicin. Los aspectos ms destacados de esta nueva versin son las actualizaciones en algunos temas y el trabajo de reproduccin grfica. Los nuevos temas incluyen: Estimacin del error de medicin por la Dra. Silvia Caino; Clculo y usos del puntaje estandarizado o puntaje Z por la Dra. Mariana del Pino; Usos en pediatra del ndice de masa corporal por la Dra Mara Luisa Bay Secretaria del Comit de Nutricin; Crecimiento y lactancia por las Dras. Virginia Orazi y Alicia Di Candia, Concepto y uso de estndares de referencia por el Dr. Horacio Lejarraga y Uso de estndares especficos por la Dra. Virginia Fano. Adems, se incluyeron las tablas con los datos numricos de peso, talla e ndice de masa corporal y los estndares especficos de Sndrome de Down y de nias argentinas con Sndrome de Turner. La tarea de reproduccin grfica consisti en reconstruir los grficos de los estndares nacionales de manera que puedan ser reproducidos cada vez que sea necesario. El Comit considera que esta nueva edicin contribuir a la tarea fundamental del pediatra en el control del crecimiento, reafirmando la vigencia de los estndares nacionales como herramienta irremplazable en el momento de construir la historia de cada nio en condiciones de salud y enfermedad. Agradezco a todos los que colaboraron con este logro y en especial a los miembros del Comit Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Esperamos que esta nueva edicin tenga tanto xito como la primera. Dra. Virginia Fano
SECRETARIA COMIT NACIONAL DE C RECIMIENTO Y D ESARROLLO
Mensaje del Profesor James M. Tanner
no de los indicadores ms importantes de salud y bienestar del nio es la forma en que l o ella crecen. Un incremento de estatura menor de lo que debera ser, o un incremento menor en peso para la talla requiere una investigacin, una indicacin, tal vez un tratamiento. Las primeras normas o estndares, tal como se llamaban entonces, fueron promulgadas por Henry Bowdithc en Boston en 1891, empleando el sistema de percentilos introducido por Francis Galton en Londres. Desde ese momento, prcticamente todos los pases industrializados han realizado estudios antropomtricos de su poblacin infantil, en muchos casos e intervalos regulares, y en 1987 la Sociedad Argentina de Pediatra llev a cabo la tarea de compilar los estudios preexistentes y producir la primera edicin de este libro. Este libro, sin embargo, contiene ms que una simple serie de tablas de peso, estatura, estatura sentada, pliegues cutneos y circunferencia del brazo. Describe e ilustra la forma en que las mediciones deben ser tomadas, una condicin importante, ya que toda comparacin implica asumir que las mediciones fueron hechas con mtodos adecuados y con el debido cuidado. El libro describe tambin qu son los percentilos y cmo deben ser usados, as como cules son las bases para clasificar a un nio dentro de la poblacin normal o anormal. El libro brinda referencias de velocidad de crecimiento, esenciales para la supervisin de tratamientos en nios individuales, e ilustra los estadios puberales. Se trata entonces de un pequeo libro de texto sobre vigilancia del crecimiento con un compendio de tablas de crecimiento que recomiendo de corazn a todos los pediatras de la Argentina, y confieso un sentimiento de orgullo y satisfaccin al ver que uno de sus principales autores, el Dr. Horacio Lejarraga, ha pasado parte de sus aos formativos en mi Departamento de Crecimiento y Desarrollo del Institute of Child Health en Londres. Dr. James M. Tanner
Captulo 1
1.1. Tcnicas Antropomtricas*
Peso corporal
Instrumento:
Se utilizar una balanza de palanca y no de resorte. Tampoco se usarn las balanzas de bao donde el peso se lee en un disco giratorio paralelo al plano del piso. Para pesar recin nacidos y lactantes la balanza contar con divisiones para lectura cada 50 g o menos; en nios mayores las lecturas sern cada 100 g o menos.
Tcnica:
Fotografa 1.1: Tcnica de medicin del peso corporal en posicin de pie.
Fotografa 1.2: La figura muestra cmo no se debe pesar a un lactante. El nio tiene un juguete en sus manos y sus pies estn tocando un objeto. Ambas cosas, adems de las medias que tiene puestas, pueden modificar la lectura del peso real. El paal debe descontarse.
Los nios deben pesarse sin ropa. Si esto no es posible, se descontar luego el peso de la prenda usada. Se coloca al nio sobre el centro de la plataforma o bandeja de la balanza, efectundose la lectura con el fiel en el centro de su recorrido, hasta los 10 100 g completos (segn se trate de una balanza para lactantes o para nios mayores); por ejemplo, si el vstago est entre los 18.700 g y los 18.800 g la lectura ser de 18.700 g. Las balanzas deben ser controladas y calibradas una vez cada tres meses (Fotografas 1.1 y 1.2).
Lejarraga H, Heinrich J, Rodrguez A. Normas y tcnicas de mediciones antropomtricas. Hospital de Nios 1975; 17:171.
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Calibracin de balanza de palancas

Se debe contar con un destornillador. Controle que la balanza se encuentre sobre una superficie plana y que el plato est adecuadamente colocado en la balanza de lactantes. Lleve a cero las pesas de kilos y gramos. Observe el fiel (si no est centrado). Ubique el tornillo regulador del fiel en un agujero del costado izquierdo de la barra de lectura. Girando el tornillo en el sentido de las agujas del reloj el fiel sube, en sentido contrario baja. El fiel debe quedar centrado. Trabar el fiel con la palanca correspondiente. La calibracin debe realizarla cada tres meses o segn el uso. La balanza debe estar fija en un lugar; al moverse puede descalibrarse.
Longitud corporal en decbito supino

Debe medirse hasta los 4 aos. Desde esta edad en adelante se medir en posicin de pie. La eleccin de medir la longitud del cuerpo del nio en decbito supino o en posicin de pie, depende de su edad y de la forma en que hayan sido medidos los nios usados para construir las tablas de referencia. En nuestro pas, dichas tablas fueron confeccionadas midiendo a los nios en decbito supino hasta los 4 aos, y en posicin de pie desde esa edad en adelante.
Instrumento:
Cualquiera sea el instrumento usado debe reunir las siguientes condiciones: 1. Una superficie horizontal dura. 2. Una regla o cinta mtrica inextensible graduada en milmetros a lo largo de la mesa o superficie horizontal. A los fines prcticos, es mejor que la cinta mtrica graduada est fija a la mesa. 3. Una superficie vertical fija en un extremo de la mesa donde comienza la cinta graduada.
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4. Una superficie vertical mvil que se desplace horizontalmente manteniendo un ngulo recto con la superficie horizontal, y sin juego en sentido lateral.
Tcnica:
Es necesario que la medicin se efecte con un ayudante, que puede ser la madre del nio. Se coloca al nio en decbito supino sobre la superficie horizontal plana. El ayudante mantiene la cabeza en contacto con el extremo ceflico de dicha superficie, contra el plano vertical fijo. La cabeza del nio debe colocarse con el plano de Frankfrt paralelo a la barra fija. Esto se logra haciendo que el nio mire hacia arriba, de tal manera que la lnea que forma el borde inferior de la rbita y el conducto auditivo externo quede paralelo al soporte fijo. El observador que mide al nio estira las piernas de ste y mantiene los pies en ngulo recto, deslizando la superficie vertical mvil hasta que est firmemente en contacto con los talones del nio, efectundose entonces la lectura (Fotografa 1.3). En los recin nacidos, se debe hacer contactar la pieza mvil con el taln izFotografa 1.3: Tcnica de medicin de la quierdo solamente, porque es muy difcil estirar ambas piernas en forma suave. longitud corporal en decbito supino.
Estatura
Instrumento:
Cualquiera sea el instrumento que se use, deber contar con las siguientes caractersticas: 1. Una superficie vertical rgida (puede ser una pared construida a plomada). 2. Un piso en ngulo recto con esa superficie, en el cual el nio pueda pararse y estar en contacto con la superficie vertical (puede ser el piso de material de una vivienda o escuela). 3. Una superficie horizontal mvil, de ms de 6 cm de ancho, que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo recto con la superficie vertical.
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4. Una escala de medicin graduada en milmetros, inextensible. Muchos instrumentos usados comnmente para medir estatura consisten en barras verticales no rgidas, a las cuales se ajusta otra barra horizontal angosta que se pone en contacto con la cabeza del sujeto, pero no necesariamente con la parte ms alta del crneo, como ocurrira si se usara una superficie plana. Frecuentemente, estas barras tienen tanto juego en su extremo distal que pueden ser movidas 1 cm o ms sin afectar la lectura sobre la escala vertical. Este tipo de instrumentos no es til para efectuar estudios longitudinales. Hay, bsicamente, dos maneras de lograr el movimiento vertical en escuadra de una superficie horizontal mvil: 1) con la mano; y, 2) con una gua. En este ltimo caso, la superficie puede requerir que se desplace con la mano, venciendo cierta resistencia, o puede subir y bajar libremente, al punto de que si se la deja suelta cae al piso. La mejor alternativa es esta ltima, ya que permite que el observador quede con sus dos manos libres para sostener la cabeza del paciente.
Tcnica:
El sujeto se para de manera tal que sus talones, nalgas y cabeza estn en contacto con la superficie vertical. Puede ser necesario que un asistente sostenga los talones en contacto con el piso, y las piernas bien extendidas, especialmente cuando se trata de medir nios pequeos. Los talones permanecen juntos, los hombros relajados y ambos brazos al costado del cuerpo para minimizar la lordosis. La cabeza debe sostenerse de forma que el borde inferior de la rbita est en el mismo plano horizontal que el meato auditivo externo (plano de Frankfrt). Las manos deben estar sueltas y relajadas. Se desliza entonces una superficie horizontal hacia abajo a lo largo del plano vertical y en contacto con ste, hasta que toque la cabeza del sujeto. Se le pide que haga una inspiracin profunda, que relaje los hombros y se estire, hacindose lo ms alto posible y traccione la cabeza hacia arriba apoyando sus manos sobre las apfisis mastoideas. El estiramiento minimiza la variacin en estatura que ocurre
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durante el da y que puede llegar hasta 2 cm. Se efecta entonces la lectura hasta el ltimo centmetro o milmetro completo (Fotografa 1.4).
Longitud vertex-nalgas
Mide la longitud del tronco y la cabeza, y es el equivalente en los lactantes, de la estatura sentada (vase ms adelante).
Instrumento:
De iguales caractersticas que el usado para la medicin de la longitud corporal en decbito supino.
Fotografa 1.4: Tcnica de medicin de la estatura.
Tcnica:
Se coloca al nio en decbito supino sobre la superficie plana horizontal. El ayudante mantiene la cabeza contra el plano vertical fijo. El observador flexiona los muslos del nio con las pantorrillas extendidas, en ngulo recto con el tronco, y desliza la superficie mvil hasta que est bien en contacto con la zona gltea del nio, haciendo presin contra los isquiones para minimizar el espesor de las parte blandas (Fotografa 1.5).
Fotografa 1.5: Tcnica de medicin longitud vertex-nalgas.
Estatura sentada
Instrumento:
A falta de un instrumento especial para este fin, esta medicin puede ser tomada con el mismo aparato usado para medir estatura, con el agregado de un banco alto o mesa o una superficie perfectamente plana y horizontal, donde se pueda sentar el nio, y que permita un apoyo para los pies.
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Tcnica:
El nio se sienta sobre la superficie plana. Los pies se apoyan de manera tal que los tendones que estn por encima y por debajo de la rodilla estn separados de la superficie horizontal de 2 a 5 cm. Los nios ms grandes deben relajar todos los msculos de las piernas y glteos. Las rodillas deben estar flexionadas en una confortable posicin, para que los tendones de la rodilla mantengan la distancia conveniente del plano que pasa por el borde de la mesa. La cabeza es sostenida en el plano de Frankfrt, aplicndose entonces una leve traccin hacia arriba (para mantenerla en esta posicin se le pide al sujeto que se siente derecho, sin que su cuerpo toque el plano vertical, deslizndose la superficie horizontal hasta que toque la cabeza). Fotografa 1.6: Tcnica de medicin de la Si la medicin se realiza con la escala estatura sentada. vertical cuyo cero est en el plano del piso, se descontar la altura de la mesa donde est sentado el individuo (Fotografa 1.6).
Permetro ceflico
Instrumento:
Cinta mtrica, inextensible y flexible, con divisiones cada 1 mm. Es aconsejable, aunque no imprescindible, que la cinta mida alrededor de 5 mm de ancho y que el cero de la escala est por lo menos a 3 cm del extremo de la cinta, a fin de facilitar la lectura. En caso contrario, puede usarse la marca de los 10 cm como cero, y descontar 10 cm de la lectura, tal como se muestra en la Fotografa 1.7. Las cintas mtricas de hule o de plstico se estiran con el tiempo y no son recomendables. Si la cinta es muy ancha y el permetro a medir es pequeo, la superposicin de los dos extremos de la cinta puede ser fuente de error.
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Tcnica:
Se pasa la cinta alrededor de la cabeza del sujeto, que ser elevada o descendida en forma paralela al plano de Frankfrt hasta alcanzar el permetro mximo. La cinta es entonces ajustada discretamente, efectundose la lectura hasta el ltimo milmetro completo. El plano de Frankfrt pasa por los meatos auditivos externos y los bordes inferiores de las rbitas. Si los nios tienen colocados en el pelo hebillas u otros objetos, stos deben ser sacados antes de efectuar la medicin. No se realizarn ajustes o modificaciones por la mayor o menor cantidad de pelo de cada nio. La medicin del permetro ceflico en un recin nacido debe hacerse a las 48 horas de vida, cuando se ha corregido ya el efecto del modelaje, y con el beb tranquilo. Cuando ste llora puede aumentar el permetro ceflico hasta 2 cm debido a la extensibilidad del crneo a esta edad.
Fotografa 1.7: Tcnica de medicin del permetro ceflico.
Circunferencia del brazo

Instrumento:
Cinta mtrica flexible de acero.
Tcnica:
El brazo cuelga relajado, en posicin natural del cuerpo. Se flexiona el codo en un ngulo recto. En esta posicin, sobre la superficie lateral del brazo debe marcarse una lnea horizontal con lpiz dermogrfico, a la altura del punto medio de una lnea vertical que une el ngulo
Fotografa 1.8: Tcnica de medicin del permetro del brazo.
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acromial y la punta del olcranon. Se endereza entonces el codo. Se pasa la cinta horizontalmente alrededor del brazo, a nivel de la marca, en contacto con la piel en toda la circunferencia, pero sin comprimirla (Fotografa 1.8). Cuando se registra la lectura, los ojos del observador deben estar en el mismo nivel de la cinta para evitar errores de lectura.
Pliegue cutneo
Instrumento:
Calibre de pliegue cutneo de Harpenden o alternativamente se puede utilizar el calibre de pliegue cutneo de Lange.
Tcnica:
El pliegue cutneo debe ser tomado entre el pulgar y el ndice izquierdo del observador. Ambos deben estar separados entre s lo suficiente como para permitir la inclusin de todo el tejido adiposo subyacente en el pliegue. Se toma el instrumento con la mano derecha, aplicndolo sobre el pliegue a 1 cm de los dedos de la mano izquierda, de tal manera que solamente las caras del calibre y no la de los dedos del observador ejerzan presin sobre el pliegue. Cuando el calibre est en posicin correcta, el observador relaja los dedos de su mano derecha para que el instrumento pueda ejercer su mxima presin. La toma del pliegue con los dedos de la mano izquierda debe ser mantenida. La lectura se efecta sobre el dial hasta el ltimo quinto de mm (0,2 mm) completo. Para lecturas de menos de 20 mm la aguja usualmente se detiene en forma completa en cuanto el calibre ejerce toda su presin. Con pliegues ms gruesos (y ocasionalmente ms finos) la aguja puede continuar con un lento descenso y es mucho menos fcil obtener una lectura precisa. Sin embargo, con experiencia, el observador puede distinguir dos perodos: uno primero, de movimientos rpidos de la aguja antes de que toda la fuerza del calibre haya sido aplicada, y un segundo perodo, de descenso lento. La lectura debe hacerse al final del movimiento lento. De acuerdo con el manual de
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Fotografa 1.9: Tcnica de medicin del pliegue cutneo tricipital con el calibre de Harpenden.
IBP (International Biological Programme), la lectura debe efectuarse 2 segundos despus de que toda la fuerza del calibre haya sido ejercida sobre el pliegue. Esta ltima norma es alternativa con respecto a la anterior. El pliegue cutneo se toma usualmente en dos regiones: Tricipital: El brazo debe estar relajado y ligeramente flexionado, con la palma hacia adelante. La medicin se toma a nivel de la marca que se efecta para medir la circunferencia del brazo, en la superficie posterior del msculo trceps, sobre una lnea paralela al brazo, que pasa por el olcranon. El pliegue debe tomarse alrededor de 1 cm por encima del nivel al cual se efectuar la medicin (Fotografa 1.9). Subescapular: El paciente se para con los brazos relajados a los costados. El observador pasa su ndice izquierdo a lo largo del borde medial de la escpula hacia el ngulo inferior; el pulgar, entonces, toma el pliegue. ste es ligeramente oblicuo, por debajo del ngulo inferior de la escpula (Fotografa 1.10).
Fotografa 1.10: Tcnica de medicin del pliegue cutneo subescapular.
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1.2. Estimacin del error de medicin*

Definicin
El error de medicin es la variacin de infinitas mediciones sobre un mismo objeto, alrededor de un valor exacto.2 Dentro del error de medicin hay que diferenciar tres conceptos que son y se evalan de modo diferente: Precisin: es la variabilidad observada en mediciones repetidas llevadas a cabo en el mismo sujeto. Depende fundamentalmente del grado de entrenamiento del observador. La precisin de las mediciones se estima mediante el clculo del error intra-observador. Exactitud: una medicin ser exacta cuanto ms se aproxime al valor real de ese parmetro. Cul es el valor real? Es casi imposible saberlo, pero podemos calcular cunto nos alejamos del valor real comparando nuestras mediciones con las de una persona entrenada y calculando el error inter-observador de medicin. Validez: es el grado por el cual una evaluacin mide realmente una caracterstica. En antropometra raramente es un tema de preocupacin ya que las variables son cuantitativas y estn bien definidas.
Clculo del error de medicin

Consiste en un estudio de test-retest, en el cual un nmero de nios (generalmente 10) son medidos dos veces por el mismo observador (error intra-observador) o por dos observadores diferentes (error inter-observador). El tiempo transcurrido entre la 1a y 2a medicin debe ser suficiente para que el observador no recuerde el valor de la primera medicin.
* Dra. Silvia Caino. Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan.
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Una de las formas de analizar las diferencias entre el test (1a medicin) y el re-test (2a medicin) es mediante el clculo del Desvo Estndar (DS) de esas diferencias: El DS es = (d-d)2 / (n-1)
donde d es el promedio de las diferencias y d es cada una de las diferencias entre la primera y segunda medicin.
Tabla 1: (ejemplo del clculo del DS de las diferencias entre la primera y segunda medicin)
Nio n 1a medicin 160,2 143,7 118,5 129,1 114,9 99,6 138,5 112,3 143,7 142,9 2a medicin 160,0 143,5 118,4 129,3 114,9 99,6 138,5 112,8 143,8 142,9 Diferencia (1 -2a medicin)
a
d-d
(d-d)2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0,2 0,2 0,1 -0,2 0,0 0,0 0,0 -0,5 -0,1 0,0 d= -0,03
0,23 0,23 0,13 -0,17 0,03 0,03 0,03 -0,47 -0,07 0,03
0,053 0,053 0,017 0,029 0,001 0,001 0,001 0,221 0,005 0,001 = 0,382
Se calcula el DS aplicando la frmula anterior: DS = (d-d)2 / n-1
Paso 1: calcule el promedio de las diferencias entre la primera y segunda medicin. d = 0,03 Paso 2: (d d), es decir, reste cada una de las diferencias entre la primera y segunda medicin (d) al promedio de esas diferencias (d), tal como se expresa en la columna 5 de la Tabla1.
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Paso 3: (d d)2, eleve al cuadrado cada uno de los valores de la columna 5 de la Tabla1. Paso 4: sume los valores de la columna 6 de la Tabla 1. (d d)2 = 0,382 Paso 5: divida el resultado del paso anterior por el nmero de observaciones (diferencias) menos 1. 0,382 / 9 = 0,0424 Paso 6: calcule la raz cuadrada del resultado del paso anterior. 0,0424 = 0,2059
Este valor (0,21 cm) corresponde al error de medicin intra-observador si la medicin 1 y 2 fueron realizadas por la misma persona o inter-observador si la medicin 1 fue realizada por una persona y la medicin 2 por otra persona. Es este error aceptable? Algunos autores proponen los siguientes lmites de confiabilidad: Estatura: < 0,49 cm Peso: < 100 gramos Pero debemos tener en cuenta que el error de medicin que se pretende alcanzar depende del proceso que se quiera estudiar; no slo es necesario alcanzar cierto nivel estndar de confiabilidad sino evaluar qu porcentaje representa del crecimiento que se va a estudiar.
Importancia
Conocer el grado de precisin de nuestras mediciones nos permitir evaluar la calidad con que estamos midiendo y podremos, si el error de medicin est fuera de los lmites aceptables descriptos en la literatura, me-
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jorar la tcnica de medicin mediante un programa de entrenamiento. La precisin de las mediciones influye notablemente en la velocidad de crecimiento, y ms an cuando menor sea el intervalo de tiempo transcurrido entre las mediciones. Por ejemplo, supongamos que un nio de 6 aos es medido por dos observadores: el observador A cuya precisin y exactitud es aceptable y el observador B una persona no entrenada. El intervalo de tiempo entre las dos mediciones es de 6 meses. Calculamos la velocidad de crecimiento para cada uno de los dos observadores: Observador A 1a medicin 2a medicin Velocidad de crecimiento (cm/ao) 140 cm 143 cm 6,0 Observador B 140,5 cm 142,5 cm 4,0
Si bien en una curva de distancia la diferencia observada en la medicin de la estatura entre los dos observadores no inducira a ningn cambio de conducta, s lo hara al calcular la velocidad de crecimiento. El observador A concluye que el nio crece bien y, en cambio, el observador B que el nio crece mal y la decisin clnica sera diferente. Por eso se recomienda: Que sea siempre la misma persona la que mide al nio durante su seguimiento. Se conoce que el error de medicin intra-observador es menor que el error de medicin inter-observador (entre dos personas). Que la persona que realice la medicin peridicamente se autoevale mediante el clculo del error de medicin intra e inter-observador. Si el error de medicin es mayor a lo establecido por la literatura deber reveerse la tcnica de medicin que se est utilizando, calibrar los instrumentos de medicin y realizar nuevamente un programa de entrenamiento.
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Captulo 2
2.1. Concepto y uso de estndares de crecimiento*
1. Bases tericas
El crecimiento humano es el resultado de tres factores: el programa gentico, el medio ambiente, y la interaccin entre ambos. Este proceso biolgico est as, fuertemente regulado por factores genticos. El componente ms importante de la variacin individual en la estatura es la estatura de sus padres, es decir, el programa gentico; esta influencia se expresa tambin entre grupos poblacionales. Si comparamos distintos grupos de poblacin socialmente favorecidos de pases desarrollados, encontraremos diferencias de estatura promedio que pueden ser atribuidas a diferencias genticas. Las diferencias genticas en el crecimiento no slo se expresan en la estatura, tambin se expresan por ejemplo, en las proporciones corporales; por ejemplo, a igual estatura, los individuos de etnias negras tienen brazos ms largos que los de etnias caucsicas, y los de etnias orientales tienen miembros ms cortos. De esta manera, podemos concebir el crecimiento como el resultado de un programa gentico que se va expresando a lo largo del eje del tiempo, y que est inmerso en un medio ambiente. Este medio ambiente puede ser ms o menos favorable o desfavorable. Tericamente, si el medio ambiente es desfavorable, el programa gentico del crecimiento no va a poder expresarse en toda su potencialidad, y entonces el nio alcanzar una estatura menor que la genticamente programada. Por el contrario, si el medio ambiente es ptimo, entonces podemos asumir que el nio va a poder expresar en forma completa su potencial gentico de crecimiento.
* Dr. Horacio Lejarraga. Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. Juan P Garrahan. Centro Colaborativo . de la Organizacin Mundial de la Salud. Tomado de: Curso a distancia de Crecimiento y Desarrollo. Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan, 2001.
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Consideremos ahora la situacin de una poblacin en un pas determinado. Si asumimos que en un pas la poblacin comparte un pool gentico determinado, ( y tambin condiciones seculares de vida definidas para un perodo histrico determinado), entonces la poblacin de ese pas tiene un potencial de crecimiento correspondiente a ese pool gentico y a esas condiciones histricas. Si esa poblacin expresa o no su potencial gentico de crecimiento depende de las condiciones del medio ambiente en que crecen sus nios. En la mayora de los pases (aunque no en todos), el medio ambiente bajo el cual vive la poblacin no es igual para todos los subgrupos de esa poblacin. Hay subgrupos poblacionales ms y otros menos favorecidos. De esta manera, slo los grupos que han crecido en un medio ambiente favorable podrn expresar su potencial gentico en forma completa. De hecho en los estudios de crecimiento en grupos de poblacin en los diferentes pases es frecuente encontrar diferencias de estatura entre nios de grupos sociales diferentes. En nuestro pas, por ejemplo, los nios de provincias pobres tienen una estatura promedio varios centmetros menor que los de provincias ms ricas; siendo muy alto el coeficiente de correlacin entre la estatura media de la poblacin y los indicadores sociales.3 Tomemos ahora el ejemplo de un paciente en quien queremos evaluar su estatura. Qu entendemos exactamente cuando decimos que queremos hacer esta evaluacin? Lo que queremos saber es si la estatura del nio est expresando en forma ms o menos completa su potencial gentico de crecimiento (en un perodo histrico determinado), o si el nio est creciendo por debajo de sus posibilidades. Para evaluarla, entonces, es necesario comparar la estatura de ese nio con la estatura de nios que compartan el mismo pool gentico, y que sabemos (por las condiciones sociales, demogrficas o epidemiolgicas con que han sido seleccionados), que han crecido en condiciones medioambientales satisfactorias, y por lo tanto, que han expresado en forma completa su potencial gentico de crecimiento. Ciertamente, no podramos construir un estndar con nios que tengan un pool gentico diferente, (por ejemplo, mayor que el de la
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poblacin a la que nuestro paciente pertenece) ya que si por ejemplo, nuestro paciente tiene una estatura inferior a la que expresan los estndares, no sabremos si esa estatura ms baja es debido a algn factor medioambiental, o a diferente potencial gentico del grupo de estandarizacin. Hace unos aos algunos mdicos de nuestro pas usaron estndares de Estados Unidos, en donde la estatura media de los varones de 18 aos es de 178; en nuestro pas la estatura media de los estndares nacionales es de 172, por lo que la utilizacin a esa edad de los estndares de ese pas produjo un porcentaje artificialmente alto de nios (falsamente) categorizados como anormalmente bajos.
2. Estndares nacionales e internacionales

La Organizacin Mundial de la Salud recomienda que cada pas cuente con estndares nacionales de crecimiento, y esta recomendacin ha sido reforzada por otra conjunta con la FAO,4 y por recomendaciones hechas por autoridades cientficas internacionales.5 Si un pas no cuenta con informacin antropomtrica como para construir sus propios estndares, deber hacer el esfuerzo de conseguirla con los estudios poblacionales que sean necesarios; en el intern puede usar estndares de pases vecinos que tengan una poblacin genticamente similar. En los dos primeros aos de vida, los grupos de poblacin de la mayora de los pases presentan un crecimiento muy parecido, pero a medida que se avanza en edad, comienzan a aparecer las diferencias. De ms est decir que no tiene sentido alguno la preparacin de estndares para subgrupos poblacionales dentro de un pas, que compartan el mismo pool con el resto del pas. En cambio, si en un pas existe algn subgrupo poblacional que haya razones para suponer que se diferencia de la poblacin general desde el punto de vista gentico, entonces es necesario hacer un estudio para evaluar el potencial gentico de crecimiento de ese subgrupo. Por ejemplo, en el sur de nuestro pas hay una comunidad de origen mapuche. Los pediatras que
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atienden nios de esta etnia nos cuentan que tienden a tener una estatura ms baja que la de nios no mapuches de la misma zona. Sin embargo, no disponemos de estudios controlados que nos permitan saber si esta posible baja estatura se debe a causas genticas, o a las condiciones medioambientales bajo las cuales estos nios se desarrollan. Si se comprobara que los mapuches son genticamente ms bajos que los nios argentinos no mapuches, entonces se justificara construir estndares para nios mapuches. Para saber esto se requiere un estudio de crecimiento de nios mapuches que hayan crecido en condiciones medioambientales favorables (nios mapuches de clase media, por ejemplo). No contamos con esta informacin en nuestro pas, aunque resulta muy necesaria. Las diferencias genticas entre pases son, en general, de pequea magnitud; cuando hay grandes diferencias en la estatura entre subgrupos poblacionales, debemos pensar que son debidas a factores medioambientales. Por esta razn, y hasta tanto contemos con estudios especficos sobre poblaciones originarias en nuestro pas, el crecimiento de los nios de estos grupos debe ser vigilado con el uso de los estndares nacionales presentados en este libro. La necesidad de un estndar internacional no est a mi modo de ver bien definida, y el tema ha sido discutido en un trabajo publicado previamente.6 En el mundo no se dispone de estndares internacionales, es decir, estndares construdos por grupos de poblacin de varios pases. La OMS misma ha reconocido que el uso de algunos estndares de pases individuales como estndar internacional conllev varios serios problemas tcnicos y biolgicos.7 Recientemente, la Organizacin Mundial de la Salud, reconociendo las deficiencias de los estndares disponibles que se han usado como referencia internacional, ha llevado a cabo un estudio colaborativo entre ocho pases y est construyendo un estndar para uso internacional de crecimiento para los primeros dos aos de vida con nios de estos ocho pases que han sido alimentados a pecho en forma exclusiva durante los primeros cuatro-seis meses de vida.8 Pienso
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que este estndar va a ser de utilidad, ya que la mayora de las referencias de los pases estn construidas con nios alimentados en forma mixta, o en los que no se dispone de informacin sobre la alimentacin recibida en los primeros seis meses. Teniendo en cuenta que los nios alimentados a pecho presentan un aumento de peso y estatura ligeramente menor que los alimentados en forma artificial los primeros meses, pensamos que va a ser pertinente el uso de estos estndares en nuestro medio cuando estn disponibles. En el caso en que algn lector se llegara a preguntar si no convendra hacer un estndar internacional sobre las bases del proceso de globalizacin, le propongo postergar la idea ya que slo se han globalizado los negocios, pero no los beneficios del desarrollo.
3. Tipos de estndares
Hay varios tipos de estndares, de acuerdo al criterio de clasificacin que se use.
3.1. Estndares prescriptivos y descriptivos.

En los ltimos aos, se ha comenzado a diferenciar entre dos tipos de estndares en el mundo.9 Algunos de ellos han sido construidos con grupos extremadamente seleccionados desde el punto de vista social, con verdaderos grupos de lite, que tienen una representacin muy escasa de la sociedad a la que pertenecen. Con el afn de garantizar lo que en el prrafo anterior hemos definido como la completa expresin del potencial gentico, han sido construidos con un grupo muy selecto, muy pequeo de nios de la sociedad a la que pertenecen. Estos estndares han tomado en muchas ocasiones un sentido prescriptivo, es decir, una connotacin imperativa, reflejando el crecimiento deseable que los nios deben experimentar. Dicho en forma un tanto esquemtica, segn este criterio, los nios deben crecer tal como lo indican (o lo prescriben ) los estndares. Otros estndares, construidos con grupos ms amplios, ms abarcativos de la poblacin sana, tienen ms
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bien un carcter descriptivo, se limitan a describir la forma en que crecen los nios sanos de una poblacin. Esta forma toma el nombre de referencia, y se observa en la literatura reciente una tendencia a reservar el nombre de estndar a los primeros, de carcter prescriptivo, y de referencias a los segundos, de carcter descriptivo.9 En este contexto, podemos decir que la mayora de los pases estn usando referencias ms que estndares. Las tablas argentinas, de acuerdo al origen variado y amplio de la muestras con que fueron construdas pertenecen al grupo de las referencias, y tienen un carcter descriptivo.
3.2. Estndares (o referencias) transversales y longitudinales

En las referencias transversales, los datos con que se construyen las tablas provienen de mediciones nicas hechas en nios de diferentes edades. Las mediciones se agrupan en intervalos etreos, se suavizan los valores centrales con algn mtodo matemtico apropiado, y se calculan luego los centilos seleccionados, teniendo en cuenta la eventual asimetra de las distribuciones. Esta informacin de tipo transversal es til para construir referencias llamadas de distancia, descriptivas del peso, la talla o, en general, el tamao que los nios alcanzan a determinada edad, junto con la variacin individual. Los estndares o referencias de tipo longitudinal en cambio, se basan en datos que provienen de las mediciones repetidas de los mismos nios a lo largo del tiempo. De esta manera, los datos permiten reconocer los cambios en la velocidad de crecimiento en cada nio. Hay fenmenos auxolgicos que son imposibles de reconocer con datos transversales, y slo pueden ser reconocidos cuando se cuenta con informacin longitudinal. No solamente es el origen de los datos los que pueden determinar que un fenmeno auxolgico sea o no reconocido, sino tambin su tratamiento matemtico. La construccin de estndares de velocidad de crecimiento es imposible sin la disponibilidad de informacin longitudinal, y de su correcto tratamiento longitudinal. Ilustremos este concepto con el siguiente ejemplo. En el Grfico 2.1 se muestran las veloci-
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Sndrome de Turner. Velocidad de estatura

cm/ao
Edad, aos
Grfico 2.1. Ajuste transversal con un polinomio, de velocidades de crecimiento.
Velocidad de crecimiento
cm/ao
Edad, aos
Grfico 2.2. Curvas individuales.
dades de crecimiento en estatura de una muestra de nias con sndrome de Turner atendidos durante 32 aos en el Servicio de Endocrinologa del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez,10,11 sobre las que luego se aplicaron diferentes tcnicas de anlisis. A cada nia le corresponden varios puntos, ya que la mayora de ellas ha sido seguida durante varios aos. Si ajustamos una curva sobre estas velocidades obtendremos la que se observa en el Grfico 2.1. Esta curva promedio expresa una velocidad estable durante la edad puberal; con estos datos podramos decir que durante la edad puberal las nias con sndrome de Turner tienen una velocidad casi constante hasta los 13-13,5 aos. Sin embargo, observando las curvas individuales de algunas nias estudiadas que se ilustran en el Grfico 2.2, vemos que estas curvas expresan una aceleracin (aumento de la velocidad) del crecimiento durante la edad puberal. Esta aceleracin no era para nada evidente en el Grfico 2.1, en que se ilustran los datos como si cada punto perteneciera a una nia diferente. Pero no basta contar con esta informacin para construir adecuadamente estndares que expresen el fenmeno de la aceleracin durante la pubertad; si ajustramos estos datos con el procedimiento transversal explicado ms arriba, obtendramos un grfico como el Grfico 2.1. En la bsqueda de un procedimiento de clculo de centilos que exprese el fenmeno de aceleracin durante la pubertad, se desplazaron en el eje de la edad las curvas individuales de las nias haciendo coincidir en una misma edad
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(edad promedio), los picos de velocidad mxima de cada curva, obtenindose un grfico semejante al Grfico 2.3. Luego, sobre este arreglo de datos se ajustaron los centilos longitudinales que se ilustran en el Grfico 2.4 y que se han dibujado sobre los centilos que podramos llamar transversales. Los centilos longitudinales expresan claramente el fenmeno de aceleracin en la edad puberal que muestran algunas nias con sndrome de Turner. Un procedimiento semejante ha sido usado para construir los centilos de velocidad de crecimiento para nios sanos en los estndares correspondientes presentados en este libro.
Velocidad de crecimiento
cm/ao
Edad, aos
Grfico 2.3. Curvas individuales graficadas haciendo coincidir el pico de mxima velocidad con edad promedio de un pico.
Sndrome de Turner
3.3. Estndares (o referencias) condicionados y no condicionados

Se habla de estndares condicionados cuando expresan el crecimiento de grupos de nios que comparten cierta condicin biolgica. Por ejemplo, los estndares presentes en este libro son casi todos condicionados para el sexo, es decir contienen valores normales para un sexo determinado. Si no fuera as, si tuviramos que usar un estndar incondicionado para el sexo (estndares unisex por as decirlo), entonces en su uso habra un sobrediagnstico de baja talla en individuos del sexo femenino. El uso de estndares
Grfico 2.4. Centilos del empuje de crecimiento calculados sobre las curvas individuales ordenadas segn el Grfico 2.3.
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condicionados al sexo mejora la evaluacin. Se han construdo estndares condicionados para la estatura de los padres, para el grado de maduracin sexual, etc.
3.4. Estndares especficos e inespecficos

Desde hace unas dos dcadas, se han comenzado a construir estndares de peso, de estatura, o de otras mediciones antropomtricas, para nios con enfermedades especficas. De esta manera, contamos ahora con estndares para nias con sndrome de Turner, acondroplasia, etc. El uso de estos estndares se basa en el presupuesto de que los nios con determinadas afecciones crecen de una manera que es constantemente diferente que la de los nios normales. Por ejemplo, los nios con acondroplasia tienen en promedio estatura ms baja que la de los nios normales. En consecuencia, si contamos con un estndar para nios con acondroplasia, esto podra ayudarnos para detectar nios con acondroplasia que sufren, adems, de otro problema que afecta el crecimiento, por ejemplo, enfermedad celaca, o hipotiroidismo. Si un nio con acondroplasia presenta una curva de crecimiento que se desva de las pautas descriptas en los estndares para nios con acondroplasia, entonces debemos pensar consecuentemente que hay otra causa en juego, adems de su condicin de base. Hay algunas enfermedades cuya manifestacin fenotpica es muy constante, como ocurre con la acondroplasia, y el crecimiento muestra en consecuencia un patrn bastante homogneo. Hay otras condiciones, por ejemplo, la hipocondroplasia, en que el fenotipo muestra una gran variacin individual. Paralelamente, el crecimiento tiene una gran variacin individual y los estndares especficos presentan una variancia de peso, talla, etc., tan grande que resultan intiles como instrumento de deteccin de una alteracin agregada del crecimiento. Los tres estndares especficos que en nuestra experiencia nos han resultado tiles son los estndares para sndrome de Turner, para acondroplasia, y para sndrome de Down. Recomendamos que en el seguimiento de nios con
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determinados sndromes, el uso de estndares especficos debe hacerse siempre en conjunto con los estndares generales para nios sanos. Tanto a los pacientes como a los mdicos nos interesa saber qu relacin tiene su estatura con la de la poblacin normal, ya que los pacientes estn inmersos en la sociedad e interaccionan permanentemente con ella.
4. Uso de los estndares y referencias

Las referencias de crecimiento pueden ser usadas para diversos propsitos: 1. Para definir si entre un grupo determinado de nios presumiblemente sanos, hay algn individuo que debe ser sometido a estudios especiales, o derivado, o considerado en una situacin especial de riesgo. Esto se logra con el uso de grficos de distancia, estableciendo a priori un punto de corte, e identificando los nios que se escapan de dicho lmite. Esta accin, que puede ser expresada tambin en trminos de screening, o pesquisa, es sobre todo definida con criterios de salud pblica. 2. Para detectar a lo largo del tiempo a aquellos nios que se desvan del crecimiento normal debido a enfermedades, injurias nutricionales, o emocionales, o para evaluar el impacto de una teraputica sobre el crecimiento. Para este fin los estndares de velocidad son especialmente tiles, aunque la evaluacin de la pendiente de la curva de distancia en relacin a la pendiente de los centilos seleccionados puede groseramente reemplazar a los estndares de velocidad. Esta accin es definida sobre todo con criterios peditricos. 3. Para evaluar el estado de salud y nutricin en grupos de poblacin, o de subpoblaciones. Para este fin tambin pueden usarse los estndares, describiendo y evaluando la distribuciones de frecuencias en relacin a la distribucin descripta por los estndares. Sin embargo, esta ltima aplicacin conviene que sea siempre complementada con el estudio de
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otra subpoblacin que sirva como grupo control. Por ejemplo, si queremos evaluar el crecimiento de un grupo de nios que son hijos de trabajadores rurales golondrina del noroeste argentino, no solamente deberamos comparar los resultados con los estndares argentinos, sino tambin con un estudio similar de nios que no sean hijos de trabajadores golondrina, sino, por ejemplo, de trabajadores rurales estables del noroeste argentino.
5. Centilos versus desviaciones estndar

Los estndares deben mostrar los valores centrales de las mediciones que representan, y tambin la variacin individual a cada edad. La forma ms adecuada para expresar esta variacin individual son los centilos (ver artculo dedicado especficamente a este punto). Los centilos indican el porcentaje de nios normales que presenta una medicin por debajo de la medicin expresada por dicho centilo; de esta manera, nos dicen sobre la probabilidad que tiene un individuo de que su medicin (estatura, peso, etc.), se encuentre dentro de la variacin normal. Los desvos estndares en cambio, son medidas matemticas que slo despus de encontrar su equivalencia en una tabla especial, podemos saber el porcentaje de individuos que se encuentran por debajo de dichos lmites. Es porque los estndares deben siempre preparase con centilos.
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2.2. Indice de grficos y tablas

N de grfico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27a 27b 28 29 Medicin Peso de nacimiento Peso, longitud corporal y permetro ceflico Peso Longitud corporal-estatura Peso Estatura Estatura sentada/estatura Permetro ceflico Permetro del brazo Pliegue cutneo tricipital Pliegue cutneo subescapular Velocidad de peso Velocidad de estatura Peso de nacimiento Peso, longitud corporal y permetro ceflico Peso Longitud corporal-estatura Peso Estatura Estatura sentada/estatura Permetro ceflico Permetro del brazo Pliegue cutneo tricipital Pliegue cutneo subescapular Velocidad de peso Velocidad de estatura Incremento diario de peso Incremento diario de peso Relacin peso-talla Relacin peso-talla Rango etario 35-43 semanas de edad gestacional NIAS 26 semanas-52 semanas postrmino NIAS Nacimiento-6 aos NIAS Nacimiento-6 aos NIAS Nacimiento-19 aos NIAS Nacimiento-19 aos NIAS Nacimiento-madurez NIAS Nacimiento-18 aos NIAS Nacimiento-12 aos NIAS Nacimiento-19 aos NIAS Nacimiento-19 aos NIAS Nacimiento-19 aos NIAS Nacimiento-19 aos NIAS 35-43 semanas de edad gestacional NIOS 26 semanas-52 semanas postrmino NIOS Nacimiento-6 aos NIOS Nacimiento-6 aos NIOS Nacimiento-19 aos NIOS Nacimiento-19 aos NIOS Nacimiento-madurez NIOS Nacimiento-18 aos NIOS Nacimiento-12 aos NIOS Nacimiento-19 aos NIOS Nacimiento-19 aos NIOS Nacimiento-19 aos NIOS Nacimiento-19 aos NIOS 1 mes a 11 meses NIAS 1 mes a 11 meses NIOS Nacimiento-madurez NIAS Nacimiento-madurez NIOS Pg. 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 85 86
Grficos del Ministerio de Salud y Accin Social 30 31 32 Relacin peso-edad Relacin peso-edad Relacin peso-talla Nacimiento-6 aos NIAS Nacimiento-6 aos NIOS De 1 a 6 aos NIAS/NIOS 87 88 89
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N de tabla Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3 Tabla 4 Tabla 5
Medicin Datos numricos de estatura Datos numricos de estatura Datos numricos de peso Datos numricos de peso Indice de masa corporal
Rango etario Nacimiento-madurez NIAS Nacimiento-madurez NIOS Nacimiento-madurez NIAS Nacimiento-madurez NIOS De 2 a 18 aos NIAS/NIOS
Pg. 90 92 94 97 100
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2.3. Informacin sobre los grficos

Grficos 1 (nias) y 14 (nios)
Peso de nacimiento desde las 35 a las 43 semanas de edad gestacional
Estos grficos fueron construdos en 197512 en base a mediciones efectuadas en 1.401 RN sanos pertenecientes a niveles socioeconmicos medios predominantemente, pero difieren muy poco de los construidos en el extranjero, aun los que incluyen nios de niveles sociales ms altos.

Peso, longitud corporal y permetro ceflico desde las 26 semanas de edad gestacional hasta los 12 meses de edad postrmino
Estos grficos fueron construidos por Lejarraga H y Fustiana C en 1984,13 utilizando los siguientes datos: para el peso de nacimiento desde la semana 26 hasta la 34, se utiliz el estudio de ms de 9.000 recin nacidos realizado en la Maternidad Sard de 1976 a 1978;12 desde la semana 35 a la 40, el estudio hecho en 1975 en el mismo lugar;12 y, de esa edad en adelante, los datos del estudio longitudinal de 100 nios de cada sexo, realizado en La Plata en 1964.14 Para la longitud corporal, se utilizaron los datos de Babson (de origen norteamericano)15 hasta la semana 37; los de la Maternidad Sard desde la semana 38 hasta el trmino,12 y los datos de La Plata hasta los doce meses.14 Para el permetro ceflico, se usaron los datos de Babson hasta el trmino,12 y de Nelhaus16 de esas edades en adelante. Este ltimo trabajo consiste en un promedio de numerosos estudios del permetro ceflico de nios normales de distintos pases, la mayora de ellos europeos.
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Ntese que el eje de las edades est en semanas. Debe saberse que un mes no equivale exactamente a cuatro semanas; sino a un poco ms. La graficacin de los nios pretrmino debe hacerse teniendo en cuenta la edad posconcepcional y no la edad posnatal. Por ejemplo, si un nio naci a las 36 semanas, y se pesa dos meses despus del nacimiento, el peso debe graficarse a la edad de un mes postrmino. Fescina y Martell17 encontraron un cierto grado de retraso del crecimiento en nios normales pretrmino, y un tipo de crecimiento longitudinal intrauterino diferente del que sugieren las tablas de este tipo construidas con datos transversales. As, las presentes tablas constituyen slo una gua provisoria para evaluar individualmente el crecimiento de nios pretrmino, hasta que se desarrollen ms conocimientos sobre el tema.
Grficos 3-4 (nias) y 16-17 (nios)

Peso y longitud corporal desde el nacimiento hasta los seis aos
Las presentes grficas fueron construidas con datos de La Plata,14,18 y de Crdoba.20 Una muestra14 es un estudio longitudinal de 200 nios y nias, de 0 a 3 aos. Las otras dos,18-20 son estudios transversales con 100 nios de cada sexo por cada ao de edad.

Peso y estatura desde el nacimiento hasta los 19 aos
Estos grficos fueron construidos sobre los cuatro estudios siguientes: el primero, fue el seguimiento longitudinal hecho en 1964, de 100 nios y nias seguidos desde el nacimiento hasta los 4 aos, ya explicado ms arriba;14 el segundo, fue hecho en 1972 con 907 nias y 893 nios de 4 a 12 aos (aproximadamente 100 nios por ao de cada edad y sexo), evaluados en forma transver-
48
sal y representativos de los nios del rea urbana de La Plata del mismo rango etario;18,19 el tercer estudio efectuado en Crdoba sobre 2.240 nios de la ciudad de Crdoba;20 el cuarto estudio, fue hecho sobre 16.200 adolescentes de todo el pas de 12 a 19 aos.21 Puede observarse en los grficos que a partir de los 4 aos los centilos parten de valores inferiores, en aproximadamente 1 cm, a los de edades precedentes. Ello se debe a que a partir de esa edad, los nios dejan de medirse acostados para comenzar a medirse de pie. Es sabido que en esta posicin la estatura mide alrededor de 1 cm menos que acostado (longitud corporal).

Relacin entre estatura sentada y estatura desde el nacimiento hasta la madurez
Estos grficos fueron construidos sobre la base de nios britnicos. Parte de los datos provienen de los estudios de ese pas descriptos en la referencia 21. Tiene aplicacin sobre todo para comparar la relacin entre la longitud de los miembros inferiores y la longitud del tronco.

Permetro ceflico desde el nacimiento hasta los 18 aos
Estos grficos fueron efectuados sobre la base de estudios del permetro ceflico, publicados en la literatura mundial desde 1948 hasta 1968, promediando en forma transversal los valores centrales y los desvos estndar de todos los estudios.14 Todos los nios incluidos son originarios de Europa, Japn y Estados Unidos. El nmero de mediciones tomadas a cada edad vara grandemente; a los 6 meses hay ms de 1.700 mediciones, los nmeros declinan paulatinamente, llegando a 700 aproximadamente a los 7 aos y 135 a los 18 aos.
49
Luego de evaluar otras tablas, hemos comprobado que las que aqu se presentan son las que mejor representan el crecimiento del permetro ceflico de nuestros nios normales, muy usadas por neurlogos y neurocirujanos de nuestro medio. Se presentan slo los centilos 2.5 (ligeramente inferior al centilo 3), 50 y 97,5 (ligeramente superior al centilo 97). Estas tablas fueron validadas por Abey E y colaboradores, para nios argentinos.22

Permetro del brazo desde el nacimiento hasta los 12 aos
Estos grficos fueron construidos con la misma muestra argentina de nios que dieron origen a los grficos de peso y estatura desde el nacimiento hasta los 19 aos, y fueron objeto de una publicacin aparte.23 El permetro del brazo puede ser til en la evaluacin de obesidad y desnutricin, y ha sido aplicado como mtodo confiable de bajo costo y fcilmente transportable para la rpida seleccin o screening de nios desnutridos en situaciones de emergencia, tales como la guerra de Biafra. Obsrvese que las fracciones de aos estn divididas en 5 partes o sea que cada lnea corresponde a dos dcimas de ao (0,2 aos).

Pliegue cutneo tricipital y subescapular desde el nacimiento hasta los 19 aos
Estas tablas fueron construidas en 196224 y corregidas en 197525 sobre la base de 250 nios britnicos de 1 a 12 meses; 50 a 100 nios de cada sexo y ao de edad residentes en Londres, y escolares tambin londinenses de 5 a 19 aos en un nmero de 1.000 por cada sexo y ao de edad.
50
Estudios previos realizados en nios argentinos de 4 a 12 aos26 muestran que los pliegues cutneos en nios locales son muy similares a los de nios londinenses, lo que justifica el uso de tablas de ese lugar.

Velocidad de peso desde el nacimiento hasta los 19 aos
Estos grficos son de origen britnico. Fueron construidos en 1965 sobre la base de tres estudios. Un estudio longitudinal de 0 a 5 aos hecho con 80 nias y 80 nios. Otro transversal de 5 a 15 aos realizado con 1.000 nias y 1.000 nios de cada ao de edad. El tercer estudio es el llamado Harpenden con alrededor de 30 nios, seguidos longitudinalmente hasta los 20 aos.27 Las edades estn divididas en 4 partes por ao, de manera que cada divisin vertical representa 3 meses 0,25 aos. Las grficas tienen, desde los 8 aos hasta los 19 aos, dos sistemas distintos de centilos que se encuentran superpuestos. Las publicaciones originales se citan en las referencias 11 y 12. Se observar que al contrario de la estatura, el peso puede tener velocidades negativas, representativas de la prdida de peso de un nio en un perodo determinado. Los grficos tienen dos sistemas de percentilos a partir de los 7 aos. Cuando se quiere evaluar la velocidad de un nio basado en slo dos mediciones debe compararse ese nico valor con los centilos de lneas llenas y punteadas (evaluacin transversal). Cuando en cambio se quiere evaluar la curva de velocidad tomada en base a muchas mediciones fruto del seguimiento longitudinal del nio, la forma de la curva debe compararse con los percentilos formados por las bandas sombreadas (evaluacin longitudinal). La forma de la curva del empuje puberal normal puede estar desplazada en el tiempo hacia la derecha o izquierda de las bandas, pero deben ser paralelas a las mismas. Los lmites normales de este desplazamiento estn dados por las reas sombreadas a la derecha y a la izquierda del doble sistema de centilos durante la pubertad.
51

Velocidad de estatura desde el nacimiento hasta los 19 aos
Estos grficos tambin son de origen britnico y fueron construidos con las mismas muestras de nios de los grficos anteriores.27 La interpretacin de la curva es semejante a la de velocidad de peso.
Grfico 27 (a y b)
Incremento diario de peso de nias y nios
Estos grficos fueron realizados en 1992 por Lejarraga H, de Castro MF y Fano V, a partir de los datos publicados en 1991 con datos de dos estudios de origen norteamericano, incluyendo el estudio Iowa con 1.142 nios normales de trmino, peso de nacimiento mayor de 2.500 g, nacidos entre 1965 y 1987 y el estudio longitudinal Fels con datos de 476 nios.28
Grfico 28 (nias) y 29 (nios)

Relacin peso/talla
Estos grficos fueron realizados por Lejarraga H y Orfila G; estn representadas las curvas con los valores de pesos del centilo 50, 110 y 120%.29
52
Grficos del Ministerio de Salud y Accin Social (Grficos 30, 31 y 32)

En 1984, la Secretara de Programas de Salud del Ministerio de Salud y Accin Social, convoc en una reunin en la ciudad de Posadas, Misiones, a los representantes de Atencin Primaria y Maternidad e Infancia de cada provincia, con el objeto de lograr acuerdos nacionales sobre diferentes criterios de asistencia de la salud. Uno de los acuerdos a los que se lleg, fue el de utilizar los mismos valores normales de peso y estatura para evaluar el crecimiento y nutricin en todo el pas. Estos valores fueron los utilizados para construir los grficos nacionales que se presentan en este libro. Sin embargo, para la toma de algunas decisiones en atencin primaria materno infantil, tales como la deteccin temprana de casos de riesgo, y entrega de leche u otros alimentos (acciones que estn contempladas en los programas de la Direccin Nacional de Maternidad e Infancia), esta Direccin dise grficos que, si bien fueron construidos con los mismos valores con que se construyeron los Grficos N 3, 4, 5, 6, 16, 17, 18 y 19 del presente libro, tienen un diseo algo diferente. En efecto, los Grficos N 30 y 31 de peso para la edad contemplan como lmite inferior al percentilo 10, y por debajo de ste, se hallan dibujadas curvas que representan dficit de peso del 25 y 40%. De esta manera, el Ministerio podr evaluar la prevalencia de desnutricin segn gravedad de la misma. El Grfico N 32, peso/talla, sirve solamente para un fin muy especfico: el de identificar nios con emaciacin, forma de desnutricin que implica un riesgo inminente de enfermar o morir. En el Programa de la Direccin de Maternidad e Infancia, estos nios con emaciacin deben recibir rehabilitacin nutricional inmediata, ya sea con racin de leche u otros alimentos de la Direccin, o con otros recursos. Se ha decidido incluir estas grficas sobre las bases antedichas. Debe tenerse en cuenta que, si bien tienen un diseo algo diferente de los Grficos 3-6 y 16-19, estn
53
construidas con el mismo banco de datos. La eleccin del uso de uno u otro grupo de grficos, depender del personal que los utilice, de los programas vigentes en la regin y de la prevalencia local de desnutricin. La utilizacin de los Grficos 30, 31 y 32 est explicada en forma exhaustiva en el documento Guas para la evaluacin del crecimiento y nutricin del nio menor de seis aos en atencin primaria, Lejarraga H y col., Direccin Nacional de Maternidad e Infancia, Subsecretara de Programas de Salud, Ministerio de Salud y Accin Social, 1985.
54
2.4. Informacin sobre las tablas

Tabla 1. Estatura nias
Datos numricos del centilo 50 y desvo estndar de la estatura de nias argentinas para cada edad, desde el nacimiento a la madurez. Datos del estudio nacional.30
Tabla 2. Estatura nios

Datos numricos del centilo 50 y desvo estndar de la estatura de nios argentinos para cada edad, desde el nacimiento a la madurez. Datos del estudio nacional.30
Tabla 3. Peso nias

Datos numricos del centilo 50 y desvo estndar del peso de nias argentinas para cada edad, desde el nacimiento a la madurez. Datos del estudio nacional.30,31
Tabla 4. Peso nios

Datos numricos del centilo 50 y desvo estndar del peso de nios argentinos para cada edad, desde el nacimiento a la madurez. Datos del estudio nacional.30,31 Los datos de las Tablas 3 y 4 fueron construidos a partir de los datos crudos del estudio nacional; teniendo en cuenta que el peso tiene una distribucin de frecuencias asimtricas en la vida postnatal, es necesario disponer de datos diferentes para la hemidistribucin inferior y superior con respecto al percentilo 50.
Tabla 5
Indice de masa corporal (nias y nios)
Puntos de corte para el Indice de Masa corporal para sobrepeso y obesidad de 2 a 18 aos en ambos sexos. Datos obtenidos de peso y talla de una muestra transversal de seis pases: Brasil, Gran Bretaa, Hong Kong, Singapur, Estados Unidos y Holanda.32 Los datos fueron obtenidos por extrapolacin de los puntos de corte de sobrepeso y obesidad asociado a riesgo de enfermedad cardiovascular, en la adultez, 25 kg/m2 para sobrepeso y 30 kg/m2 para obesidad. Las curvas presentan datos desde los 2 hasta los 18 aos de edad, para ambos sexos.
55
Grfico N 1
NIAS PESO DE NACIMIENTO

35-43 semanas de edad gestacional
kg
NIAS
4,5 97 90 4,0 75 50
3,5
25 3,0 10 3
2,5
2,0
1,5
Edad posmenstrual, semanas

35+ 36+ 37+ 38+ 39+ 40+ 41+ 42+ 43
Lejarraga H, Daz Ballv Guerra A, Rev Hosp Nios, Buenos Aires, 1976; 15:9.
56
Grfico N 2
NIAS PESO, LONGITUD CORPORAL Y PERMETRO CEFLICO

26 semanas-52 semanas postrmino
kg
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 97 3m 6m 9m
kg
12 11
NIAS
Trmino
50
10 9
3 8 97 50 3
cm
76 72 68 64
Peso
60 56 52
97 50 3
cm
48 44 40 36 32 28 24
48 44 40 36
Longitud corporal
Permetro ceflico
32 28

26 28 30 32 34 36 38 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92
Grficos preparados por Lejarraga H y Fustiana C. Arch.argent.pediatr 1986; 84:210-214.
24
57
Grfico N 3
NIAS PESO
Nacimiento-6 aos
kg
NIAS
97 25 90 75 50 25 10 3 15
20
10
Edad, aos
1 2 3 4 5 6
Grficos preparados por Lejarraga H y Orfila J. Arch.argent.pediatr 1987; 85:209-222.
58
Grfico N 4
NIAS LONGITUD CORPORAL-ESTATURA

Nacimiento-6 aos
cm
NIAS
120
97 90 75 50
110
25 10 3
100
90
80
70
60
50 1 2
Edad, aos
3 4 5 6
59
Grfico N 5
NIAS PESO
Nacimiento-19 aos
kg
75 70 90 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 75 50 25 10 3
NIAS
97
Edad, aos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
60
Grfico N 6
NIAS ESTATURA
Nacimiento-19 aos
cm
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40
NIAS
97 90 75 50 25 10 3
Edad, aos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
61
Grfico N 7
NIAS ESTATURA SENTADA/ESTATURA

Nacimiento-madurez
cm
NIAS
50
Ad
5 20
ult o
90
15 14 13
Estatura sentada, cm
80
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3
70
60
50
1
1/2
40
97 901/4 75 50 25 10 3
30
Estatura, cm
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190
Tanner JM. Physical Development, en: Forfar, Arneill. Textbook of Pediatrics. Londres: Churchill, Livingstone, 1973.
62
Grfico N 8
NIAS PERMETRO CEFLICO

Nacimiento-18 aos
cm
62 60 58 56 54 52 50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18
Nelhaus G. Pediatrics 1968; 41: 106.
NIAS
+2DS
-2DS
Edad
Meses Aos
63
Grfico N 9
NIAS PERMETRO DEL BRAZO

Nacimiento-12 aos
cm
30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8
NIAS
97 90 75 50 25 10 3
Edad, aos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lejarraga H, Markevich L, Sanchirico F, Cusminsky M. Arch Latinoamer Nutr 1983; 33:139.
64
Grfico N 10
NIAS PLIEGUE CUTNEO TRICIPITAL

Nacimiento-19 aos
mm
30 25 20
NIAS
97 90 75 50
15 14 13 12 11 10 9
25
10
3 8 7 6 5
3 1 2 3 4 5 6 7
Edad, aos
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tanner JM y col. Arch Dis Child 1975; 50:142.
65
Grfico N 11
NIAS PLIEGUE CUTNEO SUBESCAPULAR

Nacimiento-19 aos
mm
30 25 20
97
NIAS
90 75
15 14 13 12 11 10 9 8
50
25 10 3
7 6 5
3 1 2 3 4 5 6 7
Edad, aos
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
66
Grfico N 12
NIAS VELOCIDAD DE PESO

Nacimiento-19 aos
kg/ao
17 16 15 14 13 12
V V
NIAS
Centilos longitudinales (ao completo) 90 Cuando la velocidad pico ocurre a edad 50 promedio 3 Cuando la velocidad pico ocurre tarda o tempranamente (todas las curvas caen en reas sombreadas)
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 1 2 3 4 5 6 7
97 90 75 50 3 10 25
Edad, aos
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi N. Arch Dis Child 1966; 41:454 (parte I) y 1966; 41:613 (parte II).
97 50 3
67
Grfico N 13
NIAS VELOCIDAD DE ESTATURA

Nacimiento-19 aos
cm/ao
23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12
V
NIAS
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
Edad, aos
8
97 90 75 50 3 10 25
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
97 50 3
68
Grfico N 14
NIOS PESO DE NACIMIENTO

35-43 semanas de edad
kg
NIOS
97 4,5 90 4,0 75 50 3,5 25 3,0 10 3 2,5
2,0
1,5
35+
36+
37+
38+
39+
40+
41+
42+
43
Lejarraga H, Daz Ballv Guerra A, Rev Hosp Nios Buenos Aires 1976; 15:9.
69
Grfico N 15
NIOS PESO, LONGITUD CORPORAL Y PERMETRO CEFLICO

26 semanas-52 semanas postrmino
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 97 kg 12 3m 6m 9m 11 50 10 9 3 8 97 50
kg
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
NIOS
Trmino
cm
76
3 72 68 64
Peso
60 56 52
97 50 3
cm
48 44 40 36 32 28 24
Longitud corporal
48 44 40 36
Permetro ceflico
32 28

26 28 30 32 34 36 38 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92
Grficos preparados por Lejarraga H y Fustiana C. Arch.argent.pediatr 1986; 84:210-214.
24
70
Grfico N 16
NIOS PESO
Nacimiento-6 aos
kg
NIOS
25
97 90 75 50
20 25 10 3 15
10
Edad, aos
1 2 3 4 5 6
71
Grfico N 17
NIOS LONGITUD CORPORAL-ESTATURA

Nacimiento-6 aos
cm
NIOS
120
97 90 75 50 25
110
10 3
100
90
80
70
60
50 1 2
Edad, aos
3 4 5 6
72
Grfico N 18
NIOS PESO
Nacimiento-19 aos
kg
NIOS
75 70 65 60
97
90 75 50 25
55 10 50 3 45 40 35 30 25 20 15 10 5
Edad, aos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
73
Grfico N 19
NIOS ESTATURA
Nacimiento-19 aos
cm
180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50
NIOS
97 90 75 50 25 10 3
Edad, aos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
74
Grfico N 20
NIOS ESTATURA SENTADA/ESTATURA

Nacimiento-madurez
cm
100
NIOS
17 16 15 14
5 20 50
90
80
13
Estatura sentada, cm
12 11 10 8 7 6 5 4 3 2
70
60
50
1/2 1/4
40
97 90 75 50 25 10 3
30
Estatura, cm
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
Tanner JM. Physical Development, en: Forfar, Arneill. Textbook of Pediatrics. Londres: Churchill, Livingstone, 1973.
Ad
ult
75
Grfico N 21
NIOS PERMETRO CEFLICO

Nacimiento-18 aos
cm
62 60 58 56 54 52 50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30 Meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 -2DS +2DS
NIOS
Edad
Aos 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18
Nelhaus G. Pediatrics 1968; 41: 106.
76
Grfico N 22
NIOS PERMETRO DEL BRAZO

Nacimiento-12 aos
cm
30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 50 25 10 3
NIOS
97 90 75
Edad, aos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lejarraga H, Markevich L, Sanchirico F, Cusminsky M. Arch Latinoamer Nutr 1983; 33:139.
77
Grfico N 23
NIOS PLIEGUE CUTNEO TRICIPITAL

Nacimiento-19 aos
mm
30 25 20 90 15 14 13 12 11 10 9 8 7 10 6 5 3 25
NIOS
97
75
50
3 1 2 3 4 5 6 7
Edad, aos
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
78
Grfico N 24
NIOS PLIEGUE CUTNEO SUBESCAPULAR

Nacimiento-19 aos
mm
30 25 20 90 15 14 13 12 11 10 9 8 10 7 3 6 5 25
NIOS
97
75 50
3 1 2 3 4 5 6 7
Edad, aos
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
79
Grfico N 25
NIOS VELOCIDAD DE PESO

Nacimiento-19 aos
kg/ao
17 16 15 14
V
NIOS
13 12 11 10 9 8 7
6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 1 2 3 4 5 6 7
3 10 25 97 90 75 50
Edad, aos
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
97 50 3
80
Grfico N 26
NIOS VELOCIDAD DE ESTATURA

Nacimiento-19 aos
cm/ao
23 22 21 20 19 18 17 16 15 14
V
Cuando la velocidad pico ocurre tarda o tempranamente (todas las curvas caen en reas sombreadas)
NIOS
Centilos longitudinales (ao completo) 90 Cuando la velocidad pico ocurre a edad 50 promedio 3
13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
Edad, aos
8
50 3 10 25
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
V
97 90 75
97 50 3
81
Grfico N 27a
NIAS INCREMENTO DIARIO DE PESO
Mediciones tomadas a intervalos mensuales

Incremento g/da
50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 Edad, meses 5 6 95 90 50 10 5
NIAS
Mediciones tomadas a intervalos bimensuales

Incremento g/da
40 95 90 50 10 5 10
NIAS
30
20
0 1 2 3 4 5 6 7 Edad, meses 8 9 10 11
Grficos preparados por Lejarraga H, de Castro MF, Fano V, sobre datos de: Guo S, Roche AF, Fomon S, et al. Reference data on gains in weight and length during the two first years of life. Journal of Pediatrics 1991; 119: 355-62.
82
Grfico N 27b
NIOS INCREMENTO DIARIO DE PESO
Mediciones tomadas a intervalos mensuales

Incremento g/da
60 50 40 30 10 20 5 10 0 1 2 3 4 Edad, meses 5 6 95 90 50
NIOS
Mediciones tomadas a intervalos bimensuales

Incremento g/da
50 95 40 30 10 20 5 10 0 1 2 3 4 5 6 7 Edad, meses 8 9 10 11 90 50
NIOS
Grficos preparados por Lejarraga H, de Castro MF, Fano V, sobre datos de: Guo S, Roche AF, Fomon S, et al. Reference data on gains in weight and length during the two first years of life. Journal of Pediatrics 1991; 119: 355-62.
83
Grficos de evaluacin de incrementos de peso diario en los primeros 11 meses de vida

Los estndares nacionales de Peso y Estatura recomendados por la Sociedad Argentina de Pediatra y el Ministerio de Salud Pblica de uso general para nuestro pas, no permiten evaluar con precisin perodos cortos de incremento de peso en edades tempranas. Esto se aplica tanto a los estndares de distancia como a los de velocidad. El aumento de peso en los primeros meses de vida, es un indicador de suma importancia en la prctica peditrica cotidiana y es un mtodo muy sensible de evaluacin del crecimiento del nio. Ante la falta de informacin local cremos conveniente graficar los datos elaborados por Guo S, Roche A, Fomon S, publicados en el Journal of Pediatric28, correspondiente a los primeros meses de vida.
Uso de los grficos

Los grficos muestran la variacin normal de incremento diario de peso sobre 2 mediciones separadas entre s por perodos de 1 mes y de 2 meses. Hay un grfico para cada sexo. De esta manera, si se quiere evaluar el incremento de peso de un nio durante un perodo de alrededor de 30 das, se debe elegir el grfico de intervalos mensuales. Si por el contrario se evala un perodo aproximadamente de 60 das, se utiliza el grfico de incremento bimensuales.
El mtodo a usar es el siguiente:

1. Calcular el incremento de peso en gramos entre 2 mediciones. 2. Llevar ese valor a gramos/da (g/d). 3. Graficar el incremento de peso en gramos/da en la edad central sobre el grfico que corresponda.
84
Daremos dos ejemplos: a) Varn

1 medicin a los 31 das de edad: Peso 3.600 g. 2 medicin a los 55 das de vida: Peso 4.400 g. Incremento de peso= 4.400 g 3.600 g = 800 g. Intervalo de tiempo= 55 31 das = 24 das. Incremento de peso en gramos por da= 800 = 33,3 g/da 24 Edad central = 31 + (55 31 das) = 31 + 12 = 43 das 2 El incremento de 33,3 g/da, a la edad central de 43 das, corresponde al centilo 50 en el Grfico N 27b (intervalos mensuales).
b) Mujer
1 medicin a los 5 meses 20 das: Peso 6.200 g 2 medicin a los 7 meses 5 das: Peso 6.500 g Incremento de peso= 6.500 g 6.200 g = 300 g Intervalo de tiempo= 7 meses 5 das 5 meses 20 das = 45 das Incremento de peso en g/da= 300 g = 6,6 g/da 45 das
Edad central = 5 meses 20 das + (7meses 5 das 5 meses 20 das) = 2 = 6 meses 13 das El incremento de 6,6 g/da a la edad central de 6 meses 13 das se grafica en el Grfico N 27a (intervalos bimensuales) y el dato se encuentra francamente debajo de los lmites de normalidad.
85
Grfico N 28
NIAS RELACIN PESO-TALLA

Peso kg
NIAS
70
+20% 60 +10% medio 50 -10%
40
-20%
30
20
10
3 50 60 70 80 90
Talla/cm
100 110 120 130 140 150 160
Lejarraga H y Orfila J. Tablas de crecimiento normal de peso para talla de nios y nias argentinos. Braguinsk J. Obesidad. Buenos Aires: Promedicina, 1977:16.
86
Grfico N 29
NIOS RELACIN PESO-TALLA

Peso kg
NIOS
70
+20% +10%
60
medio
-10% 50 -20%
40
30
20
10
3 50 60 70 80 90
Talla/cm
100 110 120 130 140 150 160 170
Lejarraga H y Orfila J. Tablas de crecimiento normal de peso para talla de nios y nias argentinos. Braguinsk J. Obesidad. Buenos Aires: Promedicina, 1977:16.
87
Grfico N 30
NIAS RELACIN PESO-EDAD

Nacimiento-6 aos
Peso kg
NIAS
25 Sobrepeso 90
20
50 Area 10 normal
15 Grados I II 10 III dficit de
-25%
-40%
Edad, aos
1 2 3 4 5 6
Grficos preparados por Lejarraga H, Morasso M del C. Publicado en: Lejarraga H, Morasso M del C, Orfila G. Arch.argent.pediatr 1987; 85:69-76.
88
Grfico N 31
NIOS RELACION PESO-EDAD

Nacimiento-6 aos
Peso kg
NIOS
25 Sobrepeso 50 20 Area 10 normal 15 Grados I II 10 III dficit de -40% -25% 90
Edad, aos
1 2 3 4 5 6
89
Grfico N 32
NIAS / NIOS RELACION PESO/TALLA

1 a 6 aos
Peso kg
24 23 22 21 20 19 -20 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 III 8 7 6 5 4 60 I II dficit Grados de normal Area -30 Sobrepeso -10
+10
NIAS/NIOS
Talla, cm
64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120
89
90
Tabla 1. Datos numricos del percentilo 50 y desvo estndar de la estatura de

nias argentinas para cada edad, desde el nacimiento a la madurez.
Lejarraga H, Orfila G. Estndares de peso y estatura para nias y nios argentinos desde el nacimiento hasta la madurez. Arch.argent.pediatr 1987; 85:209.
Nias
Edad
RN 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10 m 11 m 1a 1a1m 1a2m 1a3m 1a4m 1a5m 1a6m 1a7m 1a8m 1a9m 1 a 10 m 1 a 11 m 2a 2a1m 2a 2 m 2a3m 2a4m 2a5m 2a6m 2a7m 2a8m 2a9m 2 a 10 m 2 a 11 m 3a 3a1m
P50
50.00 53.03 56.07 59.10 61.23 63.37 65.50 67.00 68.50 70.00 71.37 72.73 74.10 75.12 76.13 77.15 78.17 79.18 80.20 81.08 81.97 82.85 83.73 84.62 85.50 86.19 86.88 87.58 88.27 88.96 89.65 90.34 91.03 91.73 92.42 93.11 93.80 94.40
DE
1.80 1.87 1.93 2.00 2.07 2.13 2.20 2.25 2.30 2.35 2.41 2.48 2.54 2.58 2.63 2.67 2.71 2.76 2.80 2.85 2.91 2.96 3.01 3.07 3.12 3.18 3.23 3.29 3.35 3.40 3.46 3.52 3.57 3.63 3.69 3.74 3.80 3.84
Edad
3a2m 3a3m 3a4m 3a5m 3a6m 3a7m 3a8m 3a9m 3 a 10 m 3 a 11 m 4 a (de pie) 4a1m 4a2m 4a3m 4a4m 4a5m 4a 6m 4a7m 4a8m 4a9m 4 a 10 m 4 a 11 m 5a 5a1m 5a2m 5a3m 5a4m 5a5m 5a 6m 5a7m 5a8m 5a9m 5 a 10 m 5 a 11 m 6a 6a1m 6a2m
P50
95.00 95.60 96.20 96.80 97.40 98.00 98.60 99.20 99.80 100.40 99.70 100.28 100.87 101.45 102.03 102.62 103.20 103.78 104.37 104.95 105.53 106.12 106.70 107.24 107.78 108.33 108.87 109.41 109.95 110.49 111.03 111.58 112.12 112.66 113.20 113.67 114.13
DE
3.88 3.93 3.97 4.01 4.05 4.09 4.13 4.18 4.22 4.26 4.30 4.56 4.58 4.60 4.62 4.64 4.66 4.68 4.70 4.72 4.74 4.76 4.78 4.80 4.83 4.85 4.88 4.90 4.93 4.96 4.98 5.01 5.03 5.06 5.08 5.11 5.13 5.15
Edad
6a3m 6a4m 6a5m 6a 6m 6a7m 6a8m 6a9m 6 a 10 m 6 a 11 m 7a 7a1m 7a2m 7a3m 7a4m 7a5m 7a 6m 7a7m 7a8m 7a9m 7 a 10 m 7 a 11 m 8a 8a1m 8a2m 8a3m 8a4m 8a5m 8a 6m 8a7m 8a8m 8a9m 8 a 10 m 8 a 11 m 9a 9a1m 9a2m 9a3m 9a4m
P50
114.60 115.07 115.53 116.00 116.47 116.93 117.40 117.87 118.33 118.80 119.24 119.68 120.13 120.57 121.01 121.45 121.89 122.33 122.78 123.22 123.66 124.10 124.53 124.97 125.40 125.83 126.27 126.70 127.13 127.57 128.00 128.43 128.87 129.30 129.73 130.15 130.58 131.00
DE
5.18 5.20 5.22 5.24 5.26 5.28 5.31 5.33 5.35 5.37 5.40 5.42 5.45 5.47 5.50 5.53 5.55 5.58 5.60 5.63 5.65 5.68 5.73 5.78 5.83 5.88 5.93 5.98 6.02 6.07 6.12 6.17 6.22 6.27 6.31 6.36 6.40 6.45
4 a (acostada) 101.00
91
Edad
9a5m 9a6m 9a7m 9a8m 9a9m 9 a 10 m 9 a 11 m 10 a 10 a 1 m 10 a 2 m 10 a 3 m 10 a 4 m 10 a 5 m 10 a 6 m 10 a 7 m 10 a 8 m 10 a 9 m 10 a 10 m 10 a 11m 11 a 11 a 1 m 11 a 2 m 11 a 3 m 11 a 4 m 11 a 5 m 11 a 6 m 11 a 7 m 11 a 8 m 11 a 9 m 11 a 10 m 11 a 11 m 12 a 12 a 1 m 12 a 2 m 12 a 3 m 12 a 4 m 12 a 5 m 12 a 6 m 12 a 7 m 12 a 8 m
P50
131.43 131.85 132.28 132.70 133.13 133.55 133.98 134.40 134.90 135.40 135.90 136.40 136.90 137.40 137.90 138.40 138.90 139.40 139.90 140.40 140.96 141.52 142.08 142.63 143.19 143.75 144.31 144.87 145.43 145.98 146.54 147.10 147.60 148.10 148.60 149.10 149.60 150.10 150.60 151.10
DE
6.49 6.54 6.58 6.62 6.67 6.71 6.76 6.80 6.88 6.97 7.05 7.14 7.22 7.31 7.39 7.47 7.56 7.64 7.73 7.81 7.87 7.93 8.00 8.06 8.12 8.18 8.24 8.30 8.37 8.43 8.49 8.55 8.46 8.38 8.29 8.20 8.11 8.03 7.94 7.85
Edad
12 a 9 m 12 a 10 m 12 a 11 m 13 a 13 a 1 m 13 a 2 m 13 a 3 m 13 a 4 m 13 a 5 m 13 a 6 m 13 a 7 m 13 a 8 m 13 a 9 m 13 a 10 m 13 a 11 m 14 a 14 a 1 m 14 a 2 m 14 a 3 m 14 a 4 m 14 a 5 m 14 a 6 m 14 a 7 m 14 a 8 m 14 a 9 m 14 a 10 m 14a 11 m 15 a 15 a 1 m 15 a 2 m 15 a 3 m 15 a 4 m 15 a 5 m 15 a 6 m 15 a 7 m 15 a 8 m 15 a 9 m 15 a 10 m 15 a 11 m 16 a
P50
151.60 152.10 152.60 153.10 153.45 153.80 154.15 154.50 154.85 155.20 155.55 155.90 156.25 156.60 156.95 157.30 157.49 157.68 157.88 158.07 158.26 158.45 158.64 158.83 159.03 159.22 159.41 159.60 159.68 159.75 159.83 159.90 159.98 160.05 160.13 160.20 160.28 160.35 160.43 160.50
DE
7.76 7.68 7.59 7.50 7.42 7.33 7.25 7.17 7.08 7.00 6.92 6.83 6.75 6.67 6.58 6.50 6.49 6.47 6.46 6.44 6.43 6.41 6.40 6.38 6.37 6.35 6.34 6.32 6.31 6.29 6.28 6.26 6.25 6.24 6.22 6.21 6.19 6.18 6.16 6.15
Edad
16 a 1 m 16 a 2 m 16 a 3 m 16 a 4 m 16 a 5 m 16 a 6 m 16 a 7 m 16 a 8 m 16 a 9 m 16 a 10 m 16 a 11 m 17 a 17 a 1 m 17a 2 m 17 a 3 m 17 a 4 m 17 a 5 m 17 a 6 m 17 a 7 m 17 a 8 m 17 a 9 m 17 a 10 m 17 a 11 m 18 a 18 a 1 m 18a 2 m 18 a 3 m 18 a 4 m 18 a 5 m 18 a 6 m 18 a 7 m 18 a 8 m 18 a 9 m 18 a 10 m 18 a 11 m 19 a
P50
160.51 160.52 160.53 160.53 160.54 160.55 160.56 160.57 160.58 160.58 160.59 160.60 160.61 160.62 160.63 160.63 160.64 160.65 160.66 160.67 160.68 160.68 160.69 160.70 160.70 160.70 160.70 160.70 160.70 160.70 160.70 160.70 160.70 160.70 160.70 160.70
DE
6.15 6.14 6.14 6.13 6.13 6.13 6.12 6.12 6.11 6.11 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10 6.10
92
Tabla 2. Datos numricos del percentilo 50 y desvo estndar de la estatura de

nios argentinas para cada edad, desde el nacimiento a la madurez.
Lejarraga H, Orfila G. Estndares de peso y estatura para nias y nios argentinos desde el nacimiento hasta la madurez. Arch.argent.pediatr 1987; 85:209.
Nios
Edad
RN 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10 m 11 m 1a 1a1m 1a2m 1a3m 1a4m 1a5m 1a6m 1a7m 1a8m 1a9m 1 a 10 m 1 a 11 m 2a 2a1m 2a2m 2a3m 2a4m 2a5m 2a6m 2a7m 2a8m 2a9m 2 a 10 m 2 a 11 m 3a 3a1m
P50
50,60 54.50 58.40 62.30 63.97 65.63 67.30 68.73 70.17 71.60 73.55 74.20 75.50 76.42 77.33 78.25 79.17 80.08 81.00 81.92 82.83 83.75 84.67 85.58 86.50 87.23 87.97 88.70 89.43 90.17 90.90 91.63 92.37 93.10 93.83 94.57 95.30 95.88
DE
1,80 2.00 2.19 2.39 2.45 2.51 2.57 2.64 2.70 2.77 2.84 2.90 2.97 3.01 3.05 3.10 3.14 3.18 3.22 3.26 3.30 3.35 3.39 3.43 3.47 3.52 3.57 3.62 3.66 3.71 3.76 3.81 3.86 3.91 3.95 4.00 4.05 4.07
Edad
3a2m 3a3m 3a4m 3a5m 3a6m 3a7m 3a8m 3a9m 3 a 10 m 3 a 11 m 4 a (de pie) 4a1m 4a2m 4a3m 4a4m 4a5m 4a 6m 4a7m 4a8m 4a9m 4 a 10 m 4 a 11 m 5a 5a1m 5a2m 5a3m 5a4m 5a5m 5a 6m 5a7m 5a8m 5a9m 5 a 10 m 5 a 11 m 6a 6a1m 6a2m
P50
96.45 97.03 97.60 98.18 98.75 99.33 99.90 100.48 101.05 101.63 101.20 101.77 102.33 102.90 103.47 104.03 104.60 105.17 105.73 106.30 106.87 107.43 108.00 108.52 109.03 109.55 110.07 110.58 111.10 111.62 112.13 112.65 113.17 113.68 114.20 114.71 115.22
DE
4.09 4.11 4.13 4.15 4.18 4.20 4.22 4.24 4.26 4.28 4.30 4.20 4.22 4.23 4.25 4.27 4.28 4.30 4.32 4.33 4.35 4.37 4.38 4.40 4.43 4.45 4.48 4.50 4.53 4.55 4.58 4.60 4.63 4.65 4.68 4.70 4.73 4.76
Edad
6a3m 6a4m 6a5m 6a 6m 6a7m 6a8m 6a9m 6 a 10 m 6 a 11 m 7a 7a1m 7a2m 7a3m 7a4m 7a5m 7a 6m 7a7m 7a8m 7a9m 7 a 10 m 7 a 11 m 8a 8a1m 8a2m 8a3m 8a4m 8a5m 8a 6m 8a7m 8a8m 8a9m 8 a 10 m 8 a 11 m 9a 9a1m 9a2m 9a3m 9a4m
P50
115.73 116.23 116.74 117.25 117.76 118.27 118.78 119.28 119.79 120.30 120.77 121.23 121.70 122.17 122.63 123.10 123.57 124.03 124.50 124.97 125.43 125.90 126.33 126.77 127.20 127.63 128.07 128.50 128.93 129.37 129.80 130.23 130.67 131.10 131.50 131.90 132.30 132.70
DE
4.79 4.82 4.85 4.88 4.90 4.93 4.96 4.99 5.02 5.05 5.08 5.11 5.14 5.17 5.20 5.23 5.25 5.28 5.31 5.34 5.37 5.40 5.43 5.46 5.49 5.52 5.55 5.58 5.60 5.63 5.66 5.69 5.72 5.75 5.80 5.84 5.89 5.93
4 a (acostada) 102.20
93
Edad
9a5m 9a6m 9a7m 9a8m 9a9m 9 a 10 m 9 a 11 m 10 a 10 a 1 m 10 a 2 m 10 a 3 m 10 a 4 m 10 a 5 m 10 a 6 m 10 a 7 m 10 a 8 m 10 a 9 m 10 a 10 m 10 a 11m 11 a 11 a 1 m 11 a 2 m 11 a 3 m 11 a 4 m 11 a 5 m 11 a 6 m 11 a 7 m 11 a 8 m 11 a 9 m 11 a 10 m 11 a 11 m 12 a 12 a 1 m 12 a 2 m 12 a 3 m 12 a 4 m 12 a 5 m 12 a 6 m 12 a 7 m 12 a 8 m
P50
133.10 133.50 133.90 134.30 134.70 135.10 135.50 135.90 136.26 136.62 136.98 137.33 137.69 138.05 138.41 138.77 139.13 139.48 139.84 140.20 140.62 141.03 141.45 141.87 142.28 142.70 143.12 143.53 143.95 144.37 144.78 145.20 145.71 146.22 146.73 147.23 147.74 148.25 148.76 149.27
DE
5.98 6.03 6.07 6.12 6.16 6.21 6.25 6.30 6.33 6.35 6.38 6.40 6.43 6.45 6.48 6.50 6.53 6.55 6.58 6.60 6.65 6.70 6.75 6.80 6.85 6.90 6.95 7.00 7.05 7.10 7.15 7.20 7.34 7.48 7.61 7.75 7.89 8.03 8.16 8.30
Edad
12 a 9 m 12 a 10 m 12 a 11 m 13 a 13 a 1 m 13 a 2 m 13 a 3 m 13 a 4 m 13 a 5 m 13 a 6 m 13 a 7 m 13 a 8 m 13 a 9 m 13 a 10 m 13 a 11 m 14 a 14 a 1 m 14 a 2 m 14 a 3 m 14 a 4 m 14 a 5 m 14 a 6 m 14 a 7 m 14 a 8 m 14 a 9 m 14 a 10 m 14 a 11 m 15 a 15 a 1 m 15 a 2 m 15 a 3 m 15 a 4 m 15 a 5 m 15 a 6 m 15 a 7 m 15 a 8 m 15 a 9 m 15 a 10 m 15 a 11 m 16 a
P50
149.78 150.28 150.79 151.30 151.91 152.52 153.13 153.73 154.34 154.95 155.56 156.17 156.78 157.38 157.99 158.60 159.11 159.62 160.13 160.63 161.14 161.65 162.16 162.67 163.18 163.68 164.19 164.70 165.08 165.45 165.83 166.20 166.58 166.95 167.33 167.70 168.08 168.45 168.83 169.20
DE
8.44 8.58 8.71 8.85 8.82 8.79 8.76 8.73 8.70 8.68 8.65 8.62 8.59 8.56 8.53 8.50 8.48 8.45 8.43 8.40 8.38 8.35 8.33 8.30 8.28 8.25 8.23 8.20 8.15 8.09 8.04 7.98 7.93 7.88 7.82 7.77 7.71 7.66 7.60 7.55
Edad
16 a 1 m 16 a 2 m 16 a 3 m 16 a 4 m 16 a 5 m 16 a 6 m 16 a 7 m 16 a 8 m 16 a 9 m 16 a 10 m 16 a 11 m 17 a 17 a 1 m 17 a 2 m 17 a 3 m 17 a 4 m 17 a 5 m 17 a 6 m 17 a 7 m 17 a 8 m 17 a 9 m 17 a 10 m 17 a 11 m 18 a 18 a 1 m 18 a 2 m 18 a 3 m 18 a 4 m 18 a 5 m 18 a 6 m 18 a 7 m 18 a 8 m 18 a 9 m 18 a 10 m 18 a 11 m 19 a
P50
169.42 169.63 169.85 170.07 170.28 170.50 170.72 170.93 171.15 171.37 171.58 171.80 171.87 171.93 172.00 172.07 172.13 172.20 172.27 172.33 172.40 172.47 172.53 172.60 172.62 172.63 172.65 172.67 172.68 172.70 172.72 172.73 172.75 172.77 172.78 172.80
DE
7.52 7.48 7.45 7.42 7.38 7.35 7.32 7.28 7.25 7.22 7.18 7.15 7.13 7.10 7.08 7.05 7.03 7.00 6.98 6.95 6.93 6.90 6.88 6.85 6.85 6.84 6.84 6.83 6.83 6.83 6.82 6.82 6.81 6.81 6.80 6.80
94
Tabla 3. Datos numricos del percentilo 50 y desvo estndar del peso de nias
argentinas para cada edad, desde el nacimiento a la madurez.
Lejarraga H, Anigstein C. Desviaciones estndar del peso para la edad de los estndares argentinos desde el nacimiento hasta la madurez. Arch.argent.pediatr 1992; 90:239.
Nias
Edad
trmino 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10 m 11 m 1a 1a1m 1a2m 1a3m 1a4m 1a5m 1a6m 1a7m 1a8m 1a9m 1 a 10 m 1 a 11 m 2a 2a1m 2a2m 2a3m 2a4m 2a5m 2a6m 2a7m 2a8m 2a9m 2 a 10 m 2 a 11 m 3a
P50
3.34 4.00 4.65 5.30 5.75 6.38 6.95 7.31 7.88 8.35 8.71 9.03 9.25 9.49 9.73 9.98 10.22 10.46 10.70 10.92 11.13 11.35 11.57 11.78 12.00 12.19 12.38 12.58 12.77 12.96 13.15 13.34 13.53 13.73 13.92 14.11 14.30
DE Hemidistri- DE Hemidistribucin inferior bucin superior

0.48 0.53 0.61 0.64 0.66 0.70 0.75 0.78 0.83 0.90 0.96 0.97 0.98 1.01 1.04 1.06 1.09 1.12 1.14 1.17 1.20 1.24 1.27 1.30 1.33 1.35 1.37 1.39 1.41 1.43 1.45 1.47 1.49 1.51 1.53 1.55 1.57 0.46 0.43 0.52 0.74 0.80 0.84 0.88 0.93 0.97 1.01 1.05 1.06 1.14 1.16 1.19 1.21 1.23 1.25 1.28 1.30 1.32 1.34 1.36 1.39 1.41 1.43 1.46 1.49 1.51 1.54 1.57 1.59 1.62 1.65 1.67 1.70 1.73
Edad
3a1m 3a2m 3a3m 3a4m 3a5m 3a6m 3a7m 3a8m 3a9m 3 a 10 m 3 a 11 m 4a 4a1m 4a2m 4a3m 4a4m 4a5m 4a6m 4a7m 4a8m 4a9m 4 a 10 m 4 a 11 m 5a 5a1m 5a2m 5a3m 5a4m 5a5m 5a6m 5a7m 5a8m 5a9m 5 a 10 m 5 a 11 m 6a 6a1m
P50
14.46 14.63 14.79 14.95 15.11 15.28 15.44 15.60 15.76 15.93 16.09 16.25 16.39 16.53 16.66 16.80 16.94 17.08 17.21 17.35 17.49 17.63 17.76 17.90 18.10 18.29 18.49 18.68 18.88 19.08 19.27 19.47 19.66 19.86 20.05 20.25 20.45

1.58 1.60 1.61 1.63 1.64 1.66 1.67 1.69 1.70 1.72 1.73 1.75 1.76 1.78 1.80 1.82 1.84 1.86 1.87 1.89 1.91 1.93 1.95 1.97 1.99 2.01 2.04 2.06 2.09 2.11 2.14 2.16 2.19 2.21 2.23 2.26 2.30 1.76 1.80 1.83 1.87 1.90 1.94 1.97 2.01 2.05 2.08 2.12 2.15 2.20 2.25 2.30 2.36 2.41 2.46 2.51 2.56 2.61 2.66 2.71 2.76 2.82 2.88 2.94 3.00 3.06 3.12 3.18 3.24 3.30 3.36 3.42 3.48 3.55
95
Tabla 3 (Nias). Continuacin

Edad
6a2m 6a3m 6a4m 6a5m 6a6m 6a7m 6a8m 6a9m 6 a 10 m 6 a 11 m 7a 7a1m 7a2m 7a3m 7a4m 7a5m 7a6m 7a7m 7a8m 7a9m 7 a 10 m 7 a 11 m 8a 8a1m 8a2m 8a3m 8a4m 8a5m 8a6m 8a7m 8a8m 8a9m 8 a 10 m 8 a 11 m 9a 9a1m 9a2m
P50
20.64 20.84 21.03 21.23 21.43 21.62 21.82 22.01 22.21 22.40 22.60 22.84 23.08 23.33 23.57 23.81 24.05 24.29 24.53 24.78 25.02 25.26 25.50 25.75 26.00 26.25 26.50 26.75 27.00 27.25 27.50 27.75 28.00 28.25 28.50 28.79 29.08

2.34 2.38 2.43 2.47 2.51 2.55 2.59 2.64 2.68 2.72 2.76 2.82 2.87 2.92 2.98 3.03 3.08 3.14 3.19 3.24 3.29 3.35 3.40 3.45 3.49 3.53 3.58 3.62 3.67 3.71 3.76 3.80 3.84 3.89 3.93 3.99 4.06 3.63 3.70 3.77 3.85 3.92 3.99 4.06 4.14 4.21 4.28 4.36 4.42 4.49 4.56 4.62 4.69 4.76 4.82 4.89 4.95 5.02 5.09 5.15 5.23 5.31 5.39 5.47 5.55 5.63 5.71 5.79 5.87 5.95 6.03 6.11 6.18 6.25
Edad
9a3m 9a4m 9a5m 9a6m 9a7m 9a8m 9a9m 9 a 10 m 9 a 11 m 10 a 10 a 1 m 10 a 2 m 10 a 3 m 10 a 4 m 10 a 5 m 10 a 6 m 10 a 7 m 10 a 8 m 10 a 9 m 10 a 10 m 10 a 11 m 11 a 11 a 1 m 11 a 2 m 11 a 3 m 11 a 4 m 11 a 5 m 11 a 6 m 11 a 7 m 11 a 8 m 11 a 9 m 11 a 10 m 11 a 11 m 12 a 12 a 1 m 12 a 2 m 12 a 3 m
P50
29.38 29.67 29.96 30.25 30.54 30.83 31.13 31.42 31.71 32.00 32.33 32.67 33.00 33.33 33.67 34.00 34.33 34.67 35.00 35.33 35.67 36.00 36.48 36.95 37.43 37.90 38.38 38.85 39.33 39.80 40.28 40.75 41.23 41.70 42.03 42.37 42.70

4.12 4.18 4.24 4.30 4.37 4.43 4.49 4.55 4.61 4.68 4.74 4.81 4.88 4.94 5.01 5.07 5.14 5.21 5.27 5.34 5.41 5.47 5.58 5.69 5.79 5.90 6.00 6.11 6.22 6.32 6.43 6.54 6.64 6.75 6.75 6.76 6.76 6.32 6.39 6.47 6.54 6.61 6.68 6.75 6.82 6.89 6.96 7.09 7.23 7.36 7.49 7.63 7.76 7.89 8.02 8.16 8.29 8.42 8.56 8.60 8.65 8.70 8.75 8.80 8.85 8.90 8.94 8.99 9.04 9.09 9.14 9.17 9.21 9.25
96
Tabla 3 (Nias). Continuacin

Edad
12 a 4 m 12 a 5 m 12 a 6 m 12 a 7 m 12 a 8 m 12 a 9 m 12 a 10 m 12 a 11 m 13 a 13 a 1 m 13 a 2 m 13 a 3 m 13 a 4 m 13 a 5 m 13 a 6 m 13 a 7 m 13 a 8 m 13 a 9 m 13 a 10 m 13 a 11 m 14 a 14 a 1 m 14 a 2 m 14 a 3 m 14 a 4 m 14 a 5 m 14 a 6 m 14 a 7 m 14 a 8 m 14 a 9 m 14 a 10 m 14 a 11 m 15 a 15 a 1 m 15 a 2 m 15 a 3 m 15 a 4 m
P50
43.03 43.37 43.70 44.03 44.37 44.70 45.03 45.37 45.70 45.98 46.27 46.55 46.83 47.12 47.40 47.68 47.97 48.25 48.53 48.82 49.10 49.27 49.43 49.60 49.77 49.93 50.10 50.27 50.43 50.60 50.77 50.93 51.10 51.21 51.32 51.43 51.53

6.77 6.77 6.77 6.78 6.78 6.79 6.79 6.80 6.80 6.76 6.71 6.67 6.63 6.58 6.54 6.50 6.45 6.41 6.37 6.32 6.28 6.24 6.20 6.16 6.12 6.08 6.04 6.00 5.95 5.91 5.87 5.83 5.79 5.78 5.77 5.77 5.76 9.28 9.32 9.35 9.39 9.42 9.46 9.49 9.53 9.56 9.57 9.57 9.58 9.58 9.59 9.59 9.60 9.60 9.61 9.61 9.62 9.62 9.61 9.60 9.59 9.58 9.57 9.57 9.56 9.55 9.54 9.53 9.52 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51
Edad
15 a 5 m 15 a 6 m 15 a 7 m 15 a 8 m 15 a 9 m 15 a 10 m 15 a 11 m 16 a 16 a 1 m 16 a 2 m 16 a 3 m 16 a 4 m 16 a 5 m 16 a 6 m 16 a 7 m 16 a 8 m 16 a 9 m 16 a 10 m 16 a 11 m 17 a 17 a 1 m 17 a 2 m 17 a 3 m 17 a 4 m 17 a 5 m 17 a 6 m 17 a 7 m 17 a 8 m 17 a 9 m 17 a 10 m 17 a 11 m 18 a 19 a
P50
51.64 51.75 51.86 51.97 52.08 52.18 52.29 52.40 52.47 52.53 52.60 52.67 52.73 52.80 52.87 52.93 53.00 53.07 53.13 53.20 53.24 53.28 53.33 53.37 53.41 53.45 53.49 53.53 53.58 53.62 53.66 53.70 53.80

5.75 5.74 5.73 5.72 5.71 5.70 5.69 5.69 5.69 5.69 5.70 5.70 5.71 5.71 5.72 5.72 5.73 5.73 5.73 5.74 5.75 5.76 5.77 5.77 5.78 5.79 5.80 5.81 5.82 5.83 5.84 5.85 5.99 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.51 9.50 9.49 9.48 9.48 9.47 9.46 9.45 9.44 9.43 9.42 9.41 9.41 9.60
97
Tabla 4. Datos numricos del percentilo 50 y desvo estndar del peso de nios
argentinas para cada edad, desde el nacimiento a la madurez.
Lejarraga H, Anigstein C. Desviaciones estndar del peso para la edad de los estndares argentinos desde el nacimiento hasta la madurez. Arch.argent.pediatr 1992; 90:239.
Nios
Edad
trmino 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10 m 11 m 1a 1a1m 1a2m 1a3m 1a4m 1a5m 1a6m 1a7m 1a8m 1a9m 1 a 10 m 1 a 11 m 2a 2a1m 2a2m 2a3m 2a4m 2a5m 2a6m 2a7m 2a8m 2a9m 2 a 10 m 2 a 11 m 3a
P50
3.42 4.05 4.90 6.00 6.60 7.20 7.80 8.30 8.80 9.30 9.60 9.90 10.20 10.43 10.65 10.88 11.10 11.33 11.55 11.76 11.97 12.18 12.38 12.59 12.80 12.96 13.13 13.29 13.45 13.61 13.78 13.94 14.10 14.26 14.43 14.59 14.75

0.51 0.45 0.53 0.65 0.74 0.81 0.88 0.96 1.06 0.90 0.96 0.97 0.98 1.01 1.04 1.06 1.09 1.12 1.14 1.17 1.20 1.24 1.27 1.30 1.33 1.35 1.37 1.39 1.41 1.43 1.45 1.47 1.49 1.51 1.53 1.55 1.57 0.50 0.56 0.64 0.85 0.90 1.06 1.12 1.14 1.14 1.15 1.17 1.22 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 1.34 1.36 1.39 1.42 1.45 1.48 1.51 1.54 1.58 1.62 1.66 1.70 1.74 1.78 1.82 1.86 1.90 1.94 1.98 2.02
Edad
3a1m 3a2m 3a3m 3a4m 3a5m 3a6m 3a7m 3a8m 3a9m 3 a 10 m 3 a 11 m 4a 4a1m 4a2m 4a3m 4a4m 4a5m 4a6m 4a7m 4a8m 4a9m 4 a 10 m 4 a 11 m 5a 5a1m 5a2m 5a3m 5a4m 5a5m 5a6m 5a7m 5a8m 5a9m 5 a 10 m 5 a 11 m 6a 6a1m
P50
14.89 15.03 15.16 15.30 15.44 15.58 15.71 15.85 15.99 16.13 16.26 16.40 16.58 16.77 16.95 17.13 17.32 17.50 17.68 17.87 18.05 18.23 18.42 18.60 18.79 18.98 19.18 19.37 19.56 19.75 19.94 20.13 20.33 20.52 20.71 20.90 21.08

1.54 1.51 1.49 1.46 1.44 1.41 1.38 1.36 1.33 1.30 1.28 1.25 1.32 1.39 1.46 1.53 1.60 1.67 1.74 1.82 1.89 1.96 2.03 2.10 2.14 2.18 2.23 2.27 2.31 2.35 2.39 2.44 2.48 2.52 2.56 2.60 2.62 2.06 2.11 2.15 2.20 2.24 2.28 2.33 2.37 2.42 2.46 2.51 2.55 2.58 2.60 2.63 2.66 2.68 2.71 2.74 2.76 2.79 2.82 2.84 2.87 2.91 2.96 3.00 3.05 3.09 3.14 3.18 3.22 3.27 3.31 3.36 3.40 3.46
98
Nios
Edad
6a2m 6a3m 6a4m 6a5m 6a6m 6a7m 6a8m 6a9m 6 a 10 m 6 a 11 m 7a 7a1m 7a2m 7a3m 7a4m 7a5m 7a6m 7a7m 7a8m 7a9m 7 a 10 m 7 a 11 m 8a 8a1m 8a2m 8a3m 8a4m 8a5m 8a6m 8a7m 8a8m 8a9m 8 a 10 m 8 a 11 m 9a 9a1m 9a2m
P50
21.25 21.43 21.60 21.78 21.95 22.13 22.30 22.48 22.65 22.83 23.00 23.22 23.43 23.65 23.87 24.08 24.30 24.52 24.73 24.95 25.17 25.38 25.60 25.84 26.08 26.33 26.57 26.81 27.05 27.29 27.53 27.78 28.02 28.26 28.50 28.75 29.00

2.64 2.66 2.67 2.69 2.71 2.73 2.75 2.76 2.78 2.80 2.82 2.84 2.86 2.89 2.91 2.93 2.96 2.98 3.00 3.03 3.05 3.07 3.10 3.13 3.17 3.20 3.23 3.27 3.30 3.34 3.37 3.40 3.44 3.47 3.51 3.55 3.59 3.53 3.59 3.65 3.71 3.77 3.84 3.90 3.96 4.02 4.08 4.15 4.22 4.29 4.36 4.43 4.50 4.57 4.64 4.71 4.78 4.85 4.92 5.00 5.06 5.13 5.19 5.26 5.33 5.39 5.46 5.53 5.59 5.66 5.73 5.79 5.87 5.95
Edad
9a3m 9a4m 9a5m 9a6m 9a7m 9a8m 9a9m 9 a 10 m 9 a 11 m 10 a 10 a 1 m 10 a 2 m 10 a 3 m 10 a 4 m 10 a 5 m 10 a 6 m 10 a 7 m 10 a 8 m 10 a 9 m 10 a 10 m 10 a 11 m 11 a 11 a 1 m 11 a 2 m 11 a 3 m 11 a 4 m 11 a 5 m 11 a 6 m 11 a 7 m 11 a 8 m 11 a 9 m 11 a 10 m 11 a 11 m 12 a 12 a 1 m 12 a 2 m 12 a 3 m
P50
29.25 29.50 29.75 30.00 30.25 30.50 30.75 31.00 31.25 31.50 31.76 32.02 32.28 32.53 32.79 33.05 33.31 33.57 33.83 34.08 34.34 34.60 34.92 35.23 35.55 35.87 36.18 36.50 36.82 37.13 37.45 37.77 38.08 38.40 38.84 39.28 39.73

3.63 3.67 3.71 3.75 3.79 3.83 3.87 3.91 3.95 3.99 4.03 4.08 4.13 4.18 4.23 4.28 4.33 4.38 4.42 4.47 4.52 4.57 4.64 4.71 4.78 4.85 4.92 4.98 5.05 5.12 5.19 5.26 5.33 5.40 5.51 5.62 5.74 6.03 6.11 6.19 6.27 6.35 6.43 6.51 6.59 6.67 6.75 6.85 6.95 7.05 7.16 7.26 7.36 7.46 7.56 7.66 7.77 7.87 7.97 8.13 8.29 8.45 8.61 8.77 8.93 9.09 9.25 9.40 9.56 9.72 9.88 9.97 10.05 10.14
99
Nios
Edad
12 a 4 m 12 a 5 m 12 a 6 m 12 a 7 m 12 a 8 m 12 a 9 m 12 a 10 m 12 a 11 m 13 a 13 a 1 m 13 a 2 m 13 a 3 m 13 a 4 m 13 a 5 m 13 a 6 m 13 a 7 m 13 a 8 m 13 a 9 m 13 a 10 m 13 a 11 m 14 a 14 a 1 m 14 a 2 m 14 a 3 m 14 a 4 m 14 a 5 m 14 a 6 m 14 a 7 m 14 a 8 m 14 a 9 m 14 a 10 m 14 a 11 m 15 a 15 a 1 m 15 a 2 m 15 a 3 m 15 a 4 m
P50
40.17 40.61 41.05 41.49 41.93 42.38 42.82 43.26 43.70 44.23 44.75 45.28 45.80 46.33 46.85 47.38 47.90 48.43 48.95 49.48 50.00 50.57 51.13 51.70 52.27 52.83 53.40 53.97 54.53 55.10 55.67 56.23 56.80 57.16 57.52 57.88 58.23

5.85 5.96 6.07 6.19 6.30 6.41 6.52 6.64 6.75 6.89 7.04 7.19 7.33 7.48 7.63 7.77 7.92 8.06 8.21 8.36 8.50 8.59 8.68 8.77 8.86 8.94 9.03 9.12 9.21 9.30 9.39 9.48 9.56 9.53 9.50 9.47 9.44 10.22 10.30 10.39 10.47 10.56 10.64 10.72 10.81 10.89 11.02 11.14 11.26 11.39 11.51 11.64 11.76 11.88 12.01 12.13 12.26 12.38 12.33 12.27 12.22 12.17 12.11 12.06 12.01 11.96 11.90 11.85 11.80 11.74 11.67 11.60 11.53 11.46
Edad
15 a 5 m 15 a 6 m 15 a 7 m 15 a 8 m 15 a 9 m 15 a 10 m 15 a 11 m 16 a 16 a 1 m 16 a 2 m 16 a 3 m 16 a 4 m 16 a 5 m 16 a 6 m 16 a 7 m 16 a 8 m 16 a 9 m 16 a 10 m 16 a 11 m 17 a 17 a 1 m 17 a 2 m 17 a 3 m 17 a 4 m 17 a 5 m 17 a 6 m 17 a 7 m 17 a 8 m 17 a 9 m 17 a 10 m 17 a 11 m 18 a 19 a
P50
58.59 58.95 59.31 59.67 60.03 60.38 60.74 61.10 61.30 61.50 61.70 61.90 62.10 62.30 62.50 62.70 62.90 63.10 63.30 63.50 63.61 63.72 63.83 63.93 64.04 64.15 64.26 64.37 64.48 64.58 64.69 64.80 65.70

9.41 9.38 9.35 9.32 9.29 9.25 9.22 9.19 9.13 9.07 9.01 8.94 8.88 8.82 8.76 8.70 8.63 8.57 8.51 8.45 8.45 8.45 8.45 8.45 8.44 8.44 8.44 8.44 8.44 8.44 8.44 8.44 8.61 11.39 11.32 11.25 11.18 11.11 11.03 10.96 10.89 10.85 10.81 10.77 10.73 10.69 10.65 10.61 10.57 10.53 10.49 10.45 10.41 10.41 10.40 10.39 10.38 10.37 10.36 10.35 10.34 10.33 10.33 10.32 10.31 10.41
100
Tabla 5. Indice de masa corporal*
SOBREPESO Indice de masa corporal 25 kg/m2 Edad 2a 2 a 6m 3a 3 a 6m 4a 4 a 6m 5a 5 a 6m 6a 6 a 6m 7a 7 a 6m 8a 8 a 6m 9a 9 a 6m 10 a 10 a 6m 11 a 11 a 6m 12 a 12 a 6m 13 a 13 a 6m 14 a 14 a 6m 15 a 15 a 6m 16 a 16 a 6m 17 a 17 a 6m 18 a Nios 18,4 18,1 17,9 17,7 17,6 17,5 17,4 17,5 17,6 17,7 17,9 18,2 18,4 18,8 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 20,9 21,2 21,6 21,9 22,3 22,6 23,0 23,3 23,6 23,9 24,2 24,5 24,7 25,0 Nias 18,0 17,8 17,6 17,4 17,3 17,2 17,1 17,2 17,3 17,5 17,8 18,0 18,3 18,7 19,1 19,5 19,9 20,3 20,7 21,2 21,7 22,1 22,6 23,0 23,3 23,7 23,9 24,2 24,4 24,5 24,7 24,8 25,0
OBESIDAD Indice de masa corporal 30 kg/m2 Nios 20,1 19,8 19,6 19,4 19,3 19,3 19,3 19,5 19,8 20,2 20,6 21,1 21,6 22,2 22,8 23,4 24,0 24,6 25,1 25,6 26,0 26,4 26,8 27,2 27,6 28,0 28,3 28,6 28,9 29,1 29,4 29,7 30,0 Nias 20,1 19,5 19,4 19,2 19,1 19,1 19,2 19,3 19,7 20,1 20,5 21,0 21,6 22,2 22,8 23,5 24,1 24,8 25,4 26,1 26,7 27,2 27,8 28,2 28,6 28,9 29,1 29,3 29,4 29,6 29,7 29,8 30,0
* Cole TJ, Bellizzi MC, Fiegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320:1240-3.
101
Captulo 3
Herramientas para la evaluacin del crecimiento fsico 3.1. Qu son los percentilos?*
En la evaluacin de algunos parmetros de crecimiento y desarrollo infantil, el pediatra debe manejarse con estndares construidos en base al clculo de percentilos. La necesidad del uso de los percentilos o centilos, segn su ms actual acepcin surge de las dificultades que aparecen al determinar la variacin y lmites de normalidad de un parmetro dado. Tomamos por ejemplo la estatura. Si queremos saber si un nio de 8.0 aos** tiene estatura normal, necesitamos conocer la talla de la poblacin de nios normales de esa edad. Para ello debemos tomar una muestra representativa de individuos de 8.0 aos y medir las estaturas. Veremos entonces que no todos los nios tienen igual talla; a pesar de que todos tienen exactamente la misma edad cronolgica, existe una variacin normal de la estatura a una edad dada. En la Figura 3.1 se ilustra esta variacin con una curva de distribucin de frecuencias. La mayor cantidad de individuos se concentra alrededor de los valores medios, habiendo unos pocos ms altos y otros pocos ms bajos que el grupo central. El 100% de los nios est contenido en el rea limitada por la curva y el eje de las x. Por un simple clculo matemtico es posible estimar el valor del eje de las x que divide la muestra en dos mitades iguales, es decir, la estatura con respecto a la cual el 50% de los individuos es ms alto y el otro 50% es ms bajo (Figura 3.2). Ese valor de las x es llamado mediana o centilo 50 (flecha). Para comprender su significado podemos imaginar a to* Lejarraga H. Revista del Hospital de Nios 1974; 16 (63): 45-47. ** 8.0 aos es una manera de expresar la edad cronolgica del nio en el mismo da de su cumpleaos. El paciente tiene exactamente 8 aos de edad, excluyndose as a todos los nios de ms de 8,0 que an no han cumplido los 9.
102
Figura 3.1
Y 20 18 16
14 12 10 8 6 4 2 110 114 118 122 126 130 134 138 142 Estatura (cm) X
Figura 3.2
Y 20 18 16
Nmero de nios
14 12 10 8 6 4 2 110 114 118 122 126 130 134 138 142 Estatura (cm) X 50% 50%
dos los nios de 8.0 aos parados y ordenados en una fila de acuerdo con sus estaturas en orden creciente. Caminando a lo largo de esta fila, llegamos a un punto entre dos nios donde la mitad est por detrs y la otra mitad por delante de nosotros. La estatura correspondiente a este punto es el centilo 50.*** Si seguimos caminando hacia los individuos ms altos alcanzamos otro punto en que el 75% de los individuos est por detrs y el 25% por delante. La estatura correspondiente a este punto es el centilo 75. En forma similar, es posible determinar puntos que dividan a la fila en porcentajes que sean de nuestro inters. Estos porcentajes estn representados por las reas limitadas por los centilos en un ejemplo en la Figura 3.3. Podemos en consecuencia definir los centilos como puntos estimativos de una distribucin de frecuencias que ubican un porcentaje dado de individuos por debajo o por encima de ellos. Es de aceptacin universal numerar los centilos de acuerdo con el porcentaje de individuos existentes por debajo de ellos y no por encima. As, el valor que divide a la poblacin en un 95% por debajo y un 5% por encima es el percentilo 95.
*** Desde que los centilos fueron inventados en Gran Bretaa por William T. Porter, la literatura anglosajona utiliza nmeros ordinales para designarlos: twenty fifth centile centilo 25 o vigsimo quinto. El idioma castellano no se presta para este tipo de numeracin. El uso de las palabras adecuadas para designar por ejemplo los nmeros ordinales correspondientes al centilo 74 o 99 sera sumamente incmodo. Por esta razn preferimos usar nmeros cardinales: centilo 74-99, etc.
Nmero de nios
103
Y 20 18 16
Figura 3.3
Y 158 150 142
Figura 3.4
Nmero de nios
14 12 10 8 6 4 2
3% 5% 15% 25% 25% 15% 5% 3%
Estatura (cm)
134 126 118 110
90 75 50 25 10
CENTILOS 5 10 25 50 75 90 95 cm 114 118 122 126 130 134 138 Estatura (cm)
9 10 Edad (aos)
11
12 X
Y 158 150 142
Figura 3.5
90 75 50 25
Figura 3.6
Y 20 18 16 Normal Craneofaringioma Modificado de Tanner 1952
Nmero de nios
10
14 12 10 8 6
Estatura (cm)
134 126 118 110
4 2 5 10 25 50 75 100 Edad (aos) X
9 10 Edad (aos)
11
12 X
104
Construccin de estndares mediante el clculo de centilos

Veamos ahora un paso crucial para la comprensin de los centilos graficados en un estndar de uso clnico. Estimados los centilos a los 8.0 aos de edad, trasladamos estos valores a un grfico donde se representa la estatura en el eje de las y la edad en el de las x. En otras palabras, transformamos el eje de las abscisas de la Figura 3.3 en un eje vertical (Figura 3.4). Si repetimos esta operacin con centilos calculados con muestras de nios de otras edades y unimos los puntos correspondientes a cada centilo, tendremos un grfico representativo de la variacin normal de estatura en cada grupo etario (Figura 3.5). La unin de los puntos es la representacin grfica de la interpolacin de valores de un mismo centilo entre valores conocidos pertenecientes a un grupo etario y al grupo sucesivo, logrndose de esta manera una lnea continua. Esto permite la evaluacin de cualquier edad intermedia y no necesariamente de las edades a las cuales los centilos han sido calculados. Este procedimiento asume asimismo la existencia de un incremento gradual de la variacin individual entre un grupo etario y el siguiente, lo que es correcto. El mtodo descripto es, en forma simplificada, el utilizado en la construccin de estndares de uso clnico.
El concepto de anormal
La definicin de un individuo como anormal, implica su pertenencia a una poblacin distinta de la considerada normal. El conocimiento de la relacin que ambas poblaciones tienen entre s debera entonces ayudar a la ubicacin de dicho individuo en uno de los dos grupos. Si tomamos un grupo de pacientes de 8.0 aos con dficit de secrecin de hormona de crecimiento, por ejemplo, veremos que la distribucin de frecuencias de
105
sus alturas se relaciona con la curva de nios normales de acuerdo con la Figura 3.6. Las colas opuestas de ambas curvas se superponen circunscribiendo un rea comn. Los nios normales ms bajos tienen una estatura similar a la de los enfermos ms altos. No existe un punto en el cual es posible dividir ambas muestras sin clasificar errneamente un cierto nmero de individuos. Si tomamos como lmite inferior un centilo bajo por ejemplo el 3 estaremos considerando como normales un grupo de nios patolgicos y viceversa; eligiendo un lmite ms alto centilo 10 excluiremos todos los anormales pero junto con el 10% de los individuos normales. Es as que los centilos nos brindan informacin sobre la probabilidad de un individuo de pertenecer a una y otra poblacin. Sobre estas bases, la definicin de anormal depender de las consecuencias que este diagnstico implique para el nio en estudio. Si se trata de ejercer una accin de medicina comunitaria consistente en dar una racin extra de leche a los nios con una talla por debajo de cierto valor, podemos tomar como lmite inferior de normalidad un centilo relativamente alto, ya que los nios normales mal clasificados como bajos no sern perjudicados. Si, por el contrario, el individuo diagnosticado como patolgico pasara por un complejo y tal vez cruento proceso de investigaciones diagnsticas, nuestro valor lmite ser muy inferior, para excluir as a la mayor cantidad posible de nios normales.
Centilos en parmetros de distribucin no gaussiana

La medicin considerada hasta ahora tiene como otras (circunferencia craneana, dimetro biacromial, etc.) una distribucin de frecuencias llamada normal o gaussiana, cuya curva es simtrica y el punto ms alto de la curva (modo) coincide con la mediana y la media. En otros parmetros antropomtricos de relevancia peditrica tales como el peso corporal y el pliegue cutneo, esas condiciones no se cumplen, y las curvas de dis-
106
Figura 3.7 tribucin de frecuencias son llama20 das no gaussianas. La interpretacin y el significado de los centilos 18 en estos casos son idnticos a los de 16 las mediciones de distribucin Nor14 mal. La diferencia estriba en que los centilos correspondientes (95 y 5, 12 75 y 25, etc.) no son equidistantes 10 de la mediana. La Figura 3.7 ilustra 8 una curva de este tipo representativa de la variacin del peso corpo6 ral a los 8.0 aos de edad. La distan4 cia entre el centilo 95 y el 50 es mayor que la existente entre ste y el 2 centilo 5. Esto no se debe a que haya 6 10 25 50 75 ms nios de alto que de bajo peso Peso (centilos) (el porcentaje de individuos limitados por los centilos respectivos es el mismo), sino a que los nios ms pesados se alejan ms de la mediana que los nios livianos. Este tipo de distribucin no gaussiana obstaculiza muchas operaciones tiles en investigacin clnica y es posible, cuando las condiciones as lo requieren, convertirla en normal o aproximarse a la normalidad mediante la transformacin de los valores crudos (peso en kg) en otra magnitud (logaritmo del peso, etc.). De esta manera se puede lograr una curva ms simtrica.
Nmero de nios
90
95
Limitaciones de los centilos

Del examen de la Figura 3.3 surge que los intervalos de estaturas a los 8.0 aos entre los centilos 75-50 y 2550 son casi tan anchos como los intervalos entre los centilos 25-10 y 75-90, si bien los dos primeros comprenden cada uno un porcentaje de nios (25%) mayor que los dos ltimos (15%). Un cambio de cuatro unidades de estatura (4 centmetros) cerca de las colas de la curva implica un cambio mucho menor de centilos que ese mismo cambio en el centro de la distribucin. De esto se deduce que las pe-
107
queas variaciones de centilos en el centro de la curva tienen poco significado. Decir, por ejemplo, que un nio estuvo en el centilo 47 de estatura el ao pasado, y ahora est en el 50 no significa realmente nada en cuanto a cambios se refiere. Los centilos son unidades desiguales de medicin y por esto no pueden ser tratados aritmticamente. No es correcto promediarlos, combinarlos o realizar con ellos operaciones matemticas. Desde el pundo de vista estadstico son un fin en s mismo y no es posible ir ms all. Aunque por las caractersticas de su disciplina muchos investigadores prescinden de su uso, los centilos son ubicuamente utilizados en crculos mdicos y educacionales y en la publicacin de tests estandarizados. Son fciles de comprender, informan sobre la posicin de un individuo respecto de la poblacin y sobre su probabilidad de pertenecer a un universo normal o patolgico. Dadas las limitaciones inherentes al concepto de lo normal y anormal constituyen un instrumento muy til para el estudio del crecimiento y desarrollo infantil.
3.2.Instructivo para el clculo de la edad decimal

Tanto para promediar edades como para el clculo de la velocidad, es mucho ms til trabajar con edades decimales. La edad decimal se calcula restando de la fecha decimal del da de nacimiento, la fecha decimal del da de control. Para obtener las fechas decimales, se usa como nmero entero el ao calendario correspondiente, y como fraccin de ao, las cifras del cuadro adjunto correspondientes al mes y da considerado. Por ejemplo, el da 1 de mayo de 1970 se expresa en trminos decimales como 70,329. La cifra 70 corresponde al ao calendario, y la cifra 329, al nmero de la tabla correspondiente al da 1 de mayo. Un nio nacido el 19 de febrero de 1982, tiene una fecha decimal de nacimiento 82,134.
108
Ejemplo: Clculo de la edad decimal de una nia nacida el da 19 de febrero de 1982, y evaluada el da 27 de junio de 1983: 83,485 82,134 = 1,351 es decir, la nia tiene 1,351 aos (un ao y 351 milsimos). Por razones de comodidad, puede aproximarse la edad con tres decimales, a dos o una cifra decimal.
Cuadro de decimales del ao

ENE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 000 003 005 008 011 014 016 019 022 025 027 030 033 036 038 041 044 047 049 052 055 058 060 063 066 068 071 074 077 079 082 ENE FEB 085 088 090 093 096 099 101 104 107 110 112 115 118 121 123 126 129 132 134 137 140 142 145 148 151 153 156 159 MAR 162 164 167 170 173 175 178 181 184 186 189 192 195 197 200 203 205 208 211 214 216 219 222 225 227 230 233 236 238 241 244 MAR ABR 247 249 252 255 258 260 263 266 268 271 274 277 279 282 285 288 290 293 296 299 301 304 307 310 312 315 318 321 323 326 MAY 329 332 334 337 340 342 345 348 351 353 356 359 362 364 367 370 373 375 378 381 384 386 389 392 395 397 400 403 405 408 411 MAY JUN 414 416 419 422 425 427 430 433 436 438 441 444 447 449 452 455 458 460 463 466 468 471 474 477 479 482 485 488 490 493 JUL 496 499 501 504 507 510 512 515 518 521 523 526 529 532 534 537 540 542 545 548 551 553 556 559 562 564 567 570 573 575 578 JUL AGO 581 584 586 589 592 595 597 600 603 605 608 611 614 616 619 622 625 627 630 633 636 638 641 644 647 649 652 655 658 660 663 AGO SEP 666 668 671 674 677 679 682 685 688 690 693 696 699 701 704 707 710 712 715 718 721 723 726 729 731 734 737 740 742 745 OCT 748 751 753 756 759 762 764 767 770 773 775 778 781 784 786 789 792 795 797 800 803 805 808 811 814 816 819 822 825 827 830 OCT NOV 833 836 838 841 844 847 849 852 855 858 860 863 866 868 871 874 877 879 882 885 888 890 893 896 899 901 904 907 910 912 DIC 915 918 921 923 926 929 932 934 937 940 942 945 948 951 953 956 959 962 964 967 970 973 975 978 981 984 986 989 992 995 997 DIC
FEB
ABR
JUN
SEP
NOV
109
3.3. Instructivo para el clculo y graficacin de la velocidad de crecimiento

Clculo de la velocidad
La velocidad se calcula a partir de dos mediciones de peso o estatura separadas por un intervalo de tiempo, segn la frmula V = e/t en la cual: V = Velocidad de crecimiento, expresado en cm/ao o grs/ao. e = Diferencia de cm/grs entre las estaturas o los pesos tomadas en las dos mediciones. t = Intervalo de tiempo (en aos) transcurrido entre las dos mediciones. Este intervalo debe ser calculado en trminos decimales. Para calcular el intervalo de tiempo transcurrido entre las dos mediciones conviene utilizar la edad decimal en cada medicin (ver clculo de la edad decimal). Una vez calculada la edad decimal en aos, el intervalo transcurrido se obtiene restando ambas edades.
Edad 1 medicin 2 medicin 5,42 aos 6,38 aos
Estatura 103,6 cm 108,9 cm
e = 108,9 cm 103,6 cm = 5,3 cm t = 6,38 aos 5,42 aos = 0,96 aos V= 5,3 cm 0,96 aos = 5,5 cm/ao
110
Graficacin de la velocidad
El punto de la velocidad no se grafica ni en la edad correspondiente a la 1 medicin (e1) ni a la 2 medicin (e2), sino en la edad central entre ambas. La edad central (e.c.) se calcula segn la frmula: e.c. = e1 + e2 2 En nuestro ejemplo: 5,42 + 6,38 2 En el ejemplo anterior, la velocidad de 5,5 cm/ao se grafica a la edad de 5,9 aos. Las edades en que fueron tomadas las dos mediciones deben sealarse con dos pequeos guiones verticales, quedando entonces graficada la longitud del intervalo en que se basa la velocidad calculada.
e.c. =
= 5,90 aos
3.4. Clculo y usos del puntaje estandarizado o puntaje Z*

Puntaje Z
Una forma de transformar las distribuciones de frecuencia de manera que siempre utilicen la misma escala es a travs del puntaje Z o puntaje estandarizado. El puntaje Z consiste en especificar en qu medida un valor determinado se aparta de la media.
* Dra. Mariana del Pino. Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan.
111
Usos del puntaje Z

1) Evaluacin del crecimiento y nutricin: En individuos permite cuantificar el dficit o el exceso de estatura, peso o cualquier medicin antropomtrica cuando los valores se ubican en un estndar, por fuera de los lmites marcados por los percentilos extremos (3 y 97). En grupos de poblacin permite: Computar valores centrales y de dispersin agrupando los datos correspondientes a individuos de diferente sexo y edad. Comparar diferentes mediciones de crecimiento. Por ejemplo: en una muestra de la provincia x de nuestro pas el puntaje Z de talla se encontr que es ms bajo que el de peso indicando un mayor retardo de crecimiento en talla que en peso con relacin a la referencia. 2) Permite comparar valores procedentes de varios test o medidas.
Clculo
El clculo del puntaje Z es diferente si se usan mediciones con distribucin gaussiana o no gaussianas. Si la distribucin de frecuencias a cada edad es gaussiana (por ejemplo: estatura) el puntaje Z se calcula con la siguiente frmula: x p50 puntaje Z = DS x: p50 : DS: estatura del paciente mediana o percentilo 50 a la edad del paciente desvo estndar
Se resta la mediana de la distribucin de frecuencias al valor correspondiente y se divide el resultado por el desvo estndar.
112
Ejemplo: Nia de 6 aos y 3 meses de edad con estatura de 102,0 cm. Puntaje Z = 102,0 114,8 5,17 = 2,47
donde: 102,0 es la estatura de la nia; 114,8 es la mediana, percentilo 50 de los estndares argentinos a la edad de 6 aos y 3 meses; 5,17 el DS de los estndares argentinos a esa edad y sexo y 2,47 es la DS por debajo (por el signo negativo) del percentilo 50 a la cual se encuentra la nia. Los datos del percentilo 50 y DS se encuentran en la Tabla 1. En las distribuciones gaussianas el puntaje Z indica la proporcin de la distribucin por arriba y por debajo de ese valor, ya que a ambos lados de la distribucin, cada DS abarca entre ste y la media, un porcentaje igual de individuos. Por ejemplo: la proporcin de la poblacin por debajo de -2 DS y por arriba de 2 DS del puntaje Z es del 2% y la proporcin por debajo de 1 DS y por arriba de 1 DS es del 16%. Si la distribucin de frecuencias no es gaussiana (por ejemplo: peso) no tiene las mismas propiedades que la curva de Gauss y 1 DS a la derecha de la curva comprende un porcentaje diferente de individuos que a la izquierda, y ser mayor de un lado que de otro segn para que lado se encuentre la asimetra, por lo tanto a los puntajes Z de distribuciones no gaussianas no corresponden porcentajes iguales de individuos a cada lado de la curva de distribucin. En la construccin de estos estndares se deben calcular las desviaciones estndar de cada hemidistribucin (por encima y por debajo de la mediana a cada edad). Si el valor del individuo se encuentra por encima de la mediana, para calcular el puntaje Z se debe utilizar la mediana y la DS de la hemidistribucin superior, si se encuentra por debajo se utiliza la misma mediana y la DS de la hemidistribucin inferior:
113
Puntaje Z= x p50 / DS de hemidistribucin superior o inferior x: peso del paciente p50 : mediana o percentilo 50 a la edad del paciente DS: desvo estndar de hemidistribucin superior o inferior a la edad del paciente Ejemplo: Nio de 5 aos y 4 meses de edad con peso de 17,5 kg. 17,5 19,37 Puntaje Z= 2,27 donde: 17,5 es el peso del nio; 19,37 es la mediana a la edad de 5 aos y 4 meses y 2,27 es la DS de la hemidistribucin inferior para ese sexo y edad y 0,82 es la DS por debajo del percentilo 50 a la que se encuentra el nio. Los datos del percentilo 50 y DS se encuentran en la Tabla 4. = 0,82
3.5. Indice de masa corporal (IMC). Usos en pediatra*

El Indice de Masa Corporal (peso/talla2) resulta una adecuada definicin antropomtrica de sobrepeso y obesidad, y su asociacin con riesgo de salud. Se ha alcanzado una nueva definicin (punto de corte) de sobrepeso y de obesidad para nios y adolescentes de ambos sexos, basada en el conjunto de datos de crecimiento provenientes de seis diferentes regiones de la tierra, que se consideran adecuadamente representativas.32
* Dra. M. L. Bay. Secretaria del Comit Nacional de Nutricin. Sociedad Argentina de Pediatra.
114
Se trata de una definicin menos arbitraria que las disponibles anteriormente, que eran regionales y permite comparar prevalencias de sobrepeso y obesidad en diferentes poblaciones del mundo. Se definieron los valores de IMC para cada sexo entre los 2 y 18 aos, que se corresponden con los valores de 25kg/m2 y 30 kg/m2 del adulto considerados como puntos de corte de sobrepeso y obesidad. No se ha establecido sin embargo un punto de corte vlido para desnutricin en estas tablas de IMC por lo que no pueden ser utilizadas con este fin. Se recomienda seguir utilizando para ello los criterios de peso/edad, talla/edad y peso/talla.
115
Captulo 4
4.1. Crecimiento normal y patolgico*
190 170
Figura 4.1
Crecimiento normal
Si medimos la estatura de un nio normal a intervalos peridicos duran150 te toda su vida posnatal, y graficamos esas estaturas a las edades correspon130 dientes, obtendremos una curva como 110 la que se ilustra en la Figura 4.1. Pueden observarse las siguientes 90 caractersticas: 1. Hace unas pocas dcadas ense70 bamos que El crecimiento es un 50 proceso suave y continuo, es decir, 2 4 6 8 10 12 14 16 18 no ocurre por saltos y frenadas; es Edad (aos) tanto ms suave cuanto mejor se Figura 4.1: Curva de crecimiento (distancia tomen las mediciones. alcanzada) de un nio normal medido anualEsto ahora ya no se puede afirmar mente desde su nacimiento hasta la detencin con tanta seguridad; hay trabajos de su crecimiento. que sugieren la existencia de pulsos o saltos separados por perodos de estasis, es decir, que describen un proceso que probablemente sea discontinuo, por lo menos en muchos nios y en determinado perodo de la vida evolutiva. 2. La curva tiene una pendiente pronunciada en los primeros aos, luego se hace progresivamente menos empinada hasta la adolescencia, etapa en la que se observa un gran incremento en estatura, seguido de un aplanamiento progresivo, hasta que se alcanza la estatura final adulta. Este incremento se denomina empuje puberal del crecimiento. 3. No hay ninguna aceleracin del crecimiento antes del empuje puberal.
Estarura (cm)
* 33 Dr. H. Lejarraga. Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. J.P. Garrahan.
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Cualquier nio normal que sea medido peridicamente describir una curva de crecimiento similar a la graficada. La curva podr reflejar una mayor o menor estatura, pero su forma ser siempre semejante a la ilustrada. Si en lugar de graficar la estatura a una edad dada registramos los incrementos anuales (en cm/ao), obtenemos la curva de velocidad de crecimiento que se muestra en la Figura 4.2. En la misma se hacen ms evidentes las caractersticas del crecimiento explicadas anteriormente: una alta velocidad en los primeros aos seguida de una paulatina disminucin (deceleracin), para luego presentar una marcada aceleracin (aceleracin puberal), y una posterior deceleracin hasta que la curva tiende a cero, el nio alcanza su estatura final y deja de crecer. Si bien en la Figura 4.2 el pico mximo de aceleracin puberal se encuentra alrededor de los 14 aos, no todos los nios lo presentan a la misma edad. Las nias experimentan este empuje, en promedio, a los 12 aos, con una variacin individual entre los 10 y 14 aos. Los nios, en cambio, lo presentan, en promedio, a los 14 aos, con una variacin individual de 12 a 16 aos. Esto significa que no todos los individuos alcanzan el final de su crecimiento a la misma edad. Las diferencias individuales en la edad del Figura 4.2 22 empuje puberal del crecimiento y en 20 la edad de la detencin definitiva del mismo son debidas al hecho de que no 18 todos los nios maduran fsicamente 16 con la misma velocidad, ni alcanzan su 14 estatura adulta a la misma edad. Esa 12 variacin individual en la maduracin 10 fsica es causa de diferencias impor8 tantes en la estatura durante la adoles6 cencia, que se compensan cuando to4 dos los nios alcanzan su estatura fi2 nal, persistiendo entonces slo las diferencias genticas. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Las diferencias individuales en la Edad (aos) maduracin tambin se expresan en el Figura 4.2: Curva de velocidad de crecimiento desarrollo sexual durante la pubertad. normal (incrementos anuales).
Velocidad de estatura (cm/ao)
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Segn dos estudios hechos en nios argentinos de clase media,34,35 las nias comienzan su desarrollo mamario a una edad promedio de 10,8 aos, con una variacin individual entre 8,3 y 13,3 aos, con una aparicin de la menarca de 12,5 aos 2,2 aos. Los nios, en cambio, comienzan su desarrollo sexual (aumento del tamao testicular) a una edad promedio de 11,8 aos, con lmites entre 8,9 y 14,7 aos. Dado que existe una interrelacin entre el empuje puberal de crecimiento y el desarrollo sexual puberal, puede decirse que los nios con un desarrollo puberal tardo tendrn tambin, en general, un empuje de crecimiento relativamente tardo y viceversa. Resulta til recordar que el 100% de los nios normales experimenta el empuje de crecimiento puberal en estatura despus de que aparecen los primeros signos de desarrollo testicular y estimulacin escrotal, mientras que el 97% de las nias lo experimenta despus de haber aparecido los primeros signos de desarrollo mamario. De esa manera, si vemos un nio o nia con problemas de estatura que an no presenta signos de comienzo de desarrollo sexual puberal, o los presenta en un grado muy incipiente, podemos afirmar, con gran margen de seguridad, que an le queda por delante todo el empuje de crecimiento puberal. Siendo la menarca un fenmeno tardo del desarrollo sexual, se ha afirmado que luego de este evento se detiene el crecimiento en forma completa, pero en la actualidad se ha comprobado que esa afirmacin no es exacta, sino que las nias luego de su primera menstruacin crecen entre 3 y 10 centmetros. Durante el desarrollo de los eventos puberales (empuje de crecimiento, desarrollo sexual, etc.) se produce siempre concomitantemente un crecimiento muscular y de todos los rganos y segmentos corporales. Esto contradice la creencia popular de que hay nios que en etapa adolescente crecen en altura demasiado rpido y se debilitan. De hecho, existen nios que durante su adolescencia, pueden estar astnicos, sin entusiasmo para los deportes u otras actividades, pero en general, esto no se debe a un crecimiento desarmnico, sino a proble-
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mas emocionales del adolescente. La velocidad de maduracin fsica puede estimarse con la evaluacin de la madurez esqueltica o edad sea, que se obtiene estudiando las caractersticas de los huesos de la mano y mueca con una radiografa simple de frente. Los mtodos ms usados son de Greulich & Pyle y Tanner & Whitehouse. Los nios normales deben tener una edad sea dentro de 2 aos de su edad cronolgica. Por ejemplo, un nio normal de 12 aos puede tener una edad sea entre 10 y 14 aos. Si la edad sea est adelantada (en nuestro ejemplo, 14 aos), refleja una rpida velocidad de maduracin fsica, un empuje de crecimiento puberal relativamente temprano y una detencin final del crecimiento puberal tambin temprana; si, por el contrario, la edad sea est retrasada (en nuestro ejemplo, 10 aos), implica una velocidad de maduracin fsica lenta, un empuje puberal de crecimiento y alcance de la estatura final adulta a una edad relativamente tarda. Diferencias mayores a dos aos en la edad sea con respecto a la cronolgica deben considerarse patolgicas.
4.2.Crecimiento y lactancia*
Los nios alimentados con lactancia materna tienen un crecimiento distinto que los alimentados artificialmente. Si comparamos su crecimiento con nuestras curvas de referencia transitan por centilos ms bajos, sobre todo en peso, impresionando como si presentaran una falla en el crecimiento. Si no hacemos un estricto seguimiento de estos nios, podemos pensar que esta aparente falla es real, lo que podra ser una de las causas de la incorporacin temprana de leche artificial y semislidos antes de los seis meses, lo cual no trae beneficios. Esto contribuira a la disminucin de la prevalencia de la lactancia materna exclusiva.
* Dras. V. Orazi y A. Di Candia. Sociedad Argentina de Pediatra. Comit de Crecimiento y Desarrollo.
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Estudios realizados coinciden en que los menores incrementos de peso podran confundirse con retrasos en el crecimiento a partir de los 2 3 meses de vida.36 En 1993 un Comit de Expertos de la OMS7 plante los problemas tcnicos y biolgicos que surgan con las curvas NCHS, recomendadas para ser utilizadas a nivel internacional y el crecimiento de los nios alimentados con leche materna. Las investigaciones mostraron patrones de crecimiento distintos entre los nios amamantados y las curvas antes mencionadas. En 199437 la Asamblea de la OMS le solicit al Director General la necesidad de desarrollar nuevas curvas para evaluar el crecimiento de los nios amamantados, por lo cual se propuso realizar un estudio multipas en diversas regiones geogrficas que incluyeran frica, las Amricas, Asia y Europa. Las nuevas curvas reforzarn el hecho que el crecimiento humano durante los primeros cinco aos de vida es muy semejante en los diversos grupos tnicos. Este abordaje servir para minimizar las dificultades polticas que han aparecido al usar patrones de un solo pas como estndares internacionales para el crecimiento ptimo de los nios. El diseo de investigacin incluye un total de 10.000 lactantes y nios sanos a trmino con peso mayor a 2.500 grs, combinando un estudio longitudinal en 300 nios desde el nacimiento hasta los 24 meses con un estudio transversal de nios entre los 18 y 71 meses, totalizando 1.400 nios por lugar. El principal criterio de seleccin incluye ausencia de enfermedad, de restricciones socioeconmicas que acten en desmedro del crecimiento y que las madres que amamantan no sean fumadoras. Hasta el momento se estn llevando a cabo estudios en Brasil, Ghana, India, Noruega, Oman y EE.UU., y se est considerando a China como pas representativo del Este Asitico. Se espera que el estudio sea completado en el ao 2003 y tenga un importante significado para la Salud Pblica, tanto en pases en vas de desarrollo como desarrollados. Las nuevas curvas de referencia establecern al lactante amamantado como un modelo normativo para la
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evaluacin del crecimiento, salud y desarrollo. Brindarn una herramienta indispensable que promover el derecho de todos los nios para lograr su potencial gentico de crecimiento.38 Por las dificultades que se plantean la Subcomisin de Lactancia Materna y los Comits de Nutricin y Crecimiento y Desarrollo realizaron la siguiente recomendacin presentada en el 32 Congreso Nacional de Pediatra, Salta, en setiembre de 2000: Se debe siempre en la consulta con el examen fsico y el interrogatorio descartar patologas que puedan afectar el crecimiento y desarrollo y realizar la observacin del acto de la lactancia (verificar la tcnica correcta, frecuencia, duracin y caractersticas. Interrogar sobre el da de vida del beb, diuresis, catarsis, sueo. En caso necesario realizar intervencin o sugerencias para optimizar la lactancia). Cuando en el seguimiento de un nio con lactancia materna exclusiva (RN a trmino, con peso adecuado) vemos que su curva, sobre todo en peso, comparada con las grficas de referencia nacionales impresiona, como una falla en el crecimiento, proponemos utilizar el incremento gramo/da.28 Si el mismo es mayor o igual al centilo 10 en el perodo evaluado, con un nio sano y saludable, sin antecedentes pre y postnatales de importancia que hubieran podido impactar sobre su crecimiento y desarrollo, no se debera cambiar la conducta alimentaria y continuar el seguimiento evaluando el incremento gramo/da. En una encuesta que se realiz en Michigan y Oregon (EE.UU.) a 107 mdicos residentes de Pediatra y Medicina Familiar, el 99% respondi que frecuentemente percentilaba a sus pacientes. Pero a la pregunta de Cmo crece un nio en peso alimentado con lactancia materna entre los 4 y 7 meses comparado con los alimentados con leche artificial?, slo el 5% contest correctamente, que en ese perodo los nios crecan con una velocidad menor. Concluyen los autores de este trabajo que el desconocimiento puede tener un gran impacto en el cuidado de la
121
salud. El diagnstico errneo llevara a recomendar suplemento o semislido precozmente, conductas que ponen en peligro la continuidad de la lactancia exitosa, aumentando la ansiedad y disminuyendo la confianza materna.39
4.3. Diagnstico de crecimiento normal y patolgico*

El crecimiento puede evaluarse con distintas mediciones (peso, estatura, permetro ceflico, etc.), pero en este trabajo slo se considerar el crecimiento en estatura, si bien las apreciaciones que siguen pueden aplicarse a otras mediciones. Para evaluar el crecimiento de un nio, el mdico debe contestarse a s mismo dos preguntas: 1. Tiene este nio una estatura normal para su edad? 2. Est este nio creciendo a una velocidad normal? No es posible evaluar correctamente el crecimiento si falta informacin sobre alguno de estos dos parmetros. Para contestar a la primera pregunta, debe conocerse la edad exacta del nio y su estatura, medida con un instrumento adecuado y con una tcnica correcta. Con estos datos debe graficarse la estatura del nio sobre las tablas normales de referencia recomendadas en nuestro medio. Los percentilos ilustran los lmites de variacin normal en cada medicin. Si la estatura se ubica entre los percentilos 3 y 97, la estatura debe considerarse normal; si se encuentra por fuera de estos lmites, debe considerarse patolgica. En las tablas ilustradas (Grfico 4.3), los puntos a, b y c representan estaturas normales; en cambio, el punto d representa una estatura anormalmente baja y el punto e una estatura anormalmente alta. En los grficos presentados figura el percentilo 5 y no el 3. Debe recordarse que el percentilo 3 se ubica slo ligeramente por debajo del 5. Para contestar a la segunda pregunta, debe disponerse de ms de un punto en las tablas, es decir, es necesa* Dr. H. Lejarraga. Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. J.P. Garrahan.
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rio medir al nio a lo largo del tiempo en varias oportunidades. La graficacin de los puntos respectivos a cada edad describe una curva que, en condiciones normales, debe ser paralela a las curvas de los percentilos. Si la curva del nio en estudio se aleja de los percentilos aplanndose progresivamente (curva f del Grfico 4.3), debe considerarse que el crecimiento es anormalmente lento. Si, por el contrario, la pendiente es excesivamente alta como la curva g del Grfico 4.3, el diagnstico es crecimiento anormalmente rpido. Si se quiere ser ms preciso en la estimacin de la velocidad de crecimiento es necesario recurrir a tablas de velocidad. Slo el 6% de los nios normales tienen una velocidad de crecimiento durante dos aos inferior al centilo 25 de velocidad, y la persistencia de la velocidad por debajo de ese lmite debe considerarse patolgica.40
4.4. Interpretacin de los datos antropomtricos

La estatura y la velocidad de crecimiento representan dos tipos de informacin relativamente independientes entre s. Puede darse el caso de un nio con estatura baja y velocidad de crecimiento normal (como la curva h del Grfico 4.4); o una estatura normal con una velocidad de crecimiento anormalmente lenta (curva f, Grfico 4.3); o una estatura y velocidad ambas patolgicas (curva i, Grfico 4.4). Conceptualmente, puede decirse que la estatura alcanzada por un nio a una edad dada representa la resultante final de todo el crecimiento que tuvo lugar desde que el nio fue concebido hasta el momento de la medicin. En cambio, la velocidad de crecimiento es expresin del crecimiento que tuvo lugar durante el perodo en que se tomaron las mediciones. Sobre estas bases, si un nio tiene estatura normal, pero velocidad lenta, debe asumirse que hay una perturbacin actual del cre-
123
Grfico N 4.3
NIOS EJEMPLOS DE CRECIMIENTO NORMAL Y PATOLGICO

cm
150
NIOS
e
95 90 75 50 25 10 5
140
130
g c a d b
120
110
100 f 90
80 cm 95 90 75 50 25 10 3
80
75 70
70
65 60
60
55 50
50
45
Edad, semanas Trmino
38
1 2
6 7
9 10 1112
Edad, meses
40
Edad, aos
7 8 9 10 11 12
Grficos preparados por Lejarraga H y Orfila J sobre datos de La Plata (Cusminsky M y col. Arch.argent.pediatr 1980; 79:281 [parte I] y Arch.argent.pediatr 1980; 79:445 [parte II] ) y Crdoba (Funes Lastra P y col. Universidad Nacional de Crdoba y Secretara de Salud Pblica, noviembre 1975).
124
Grfico N 4.4
NIAS EJEMPLOS DE CRECIMIENTO NORMAL Y PATOLGICO

cm
150
95 90
NIAS
75 50
140
25 10 5
130
120
110 i 100 h
90
80 cm 95 90 75 50 25 10 3
80
75 70
70
65 60
60
55 50
50
45 38 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112
Edad, semanas Trmino
Edad, meses
40
Edad, aos
7 8 9 10 11 12
Grficos preparados por Lejarraga H y Orfila J sobre datos de La Plata (Cusminsky M y col. Arch.argent.pediatr 1980; 79:281 [parte I] y Arch.argent.pediatr 1980; 79:445 [parte II] ) y Crdoba (Funes Lastra P y col. Universidad Nacional de Crdoba y Secretara de Salud Pblica, noviembre 1975).
125
cimiento. En el caso de una estatura baja, pero con velocidad normal, la interpretacin es que si bien durante el perodo en que fue determinada la velocidad, el crecimiento es normal, debe haber habido alguna injuria sobre el crecimiento del nio en el pasado que explique su baja estatura. La existencia de ambos parmetros patolgicos implica una perturbacin del crecimiento en el pasado y en el presente del nio. El seguimiento del crecimiento del nio de la manera descrita es un excelente instrumento para supervisar su salud general y evolucin. El crecimiento del peso corporal es la medicin ms empleada, es ms sensible a variaciones vinculadas con enfermedades menores, alteraciones del apetito, etc. En cambio, las variaciones de la estatura son menos sensibles a los factores mencionados y puede decirse que si un nio tiene disminuido su crecimiento en estatura, debe estar afectado por alguna enfermedad o problema de carcter grave o problema medioambiental grave.
127
Captulo 5
Evaluacin de la maduracin fsica
La estimacin del grado de madurez puede ser calculada por medio de radiografas (edad sea) evaluando las caractersticas de los centros de osificacin y por la estimacin del desarrollo de las caractersticas sexuales.
5.1. Edad sea

Esta evaluacin lleva a la obtencin de una edad sea que luego se compara con la edad cronolgica del nio. La madurez esqueltica puede ser calculada por distintos mtodos. Los ms recomendables son el de Greulich & Pyle41 que consiste en un atlas de radiografas en distintas etapas madurativas, y el de Tanner & Whitehouse42 en el que se asigna a cada hueso un puntaje proporcional al estadio madurativo; as la edad sea se obtiene sumando el puntaje de cada hueso. Ambas requieren solamente una radiografa de mano y mueca izquierda.
5.2. Desarrollo puberal

Otro mtodo para evaluar la maduracin fsica es a travs de estimar el grado de desarrollo de las caractersticas sexuales. Tanner ha diseado un mtodo de cinco estadios para valorar el grado de madurez.
Estadios de desarrollo puberal

El sistema de clasificacin sexual de Tanner divide el proceso puberal en cinco estadios.43,44
128
NIAS DESARROLLO DE MAMAS

Figura 5.1
Grado 1 Prepuberal: Solamente elevacin del pezn.
Grado 2: Mamas en etapa de botn; elevacin de la mama y pezn en forma de un pequeo montculo.
Grado 3: Mayor agrandamiento y elevacin del la mama y la arola, sin separacin de sus contornos.
Grado 4: Proyeccin de la arola y pezn para formar un montculo secundario por encima del nivel de la piel de la mama.
Grado 5: Etapa de madurez: proyeccin del pezn solamente, debido a la recesin de la arola al nivel de la piel de la mama.
129
NIOS DESARROLLO DE GENITALES

Figura 5.2
Grado 1 Prepuberal: Los testculos, escroto y pene son del mismo tamao y proporciones que en la primera infancia. Estadio Pre-puberal.
Grado 2: Agrandamiento del escroto y testculos. La piel del escroto se congestiona y cambia de textura. En esta etapa hay poco o ningn agrandamiento del pene.
Grado 3: Agrandamiento del pene que tiene lugar al principio sobre todo en longitud. Los testculos y el escroto siguen desarrollndose.
Grado 4: Aumento de tamao del pene que crece en dimetro, y desarrollo del glande. Los testculos y escroto se hacen grandes, la piel del escroto se oscurece.
Grado 5: Los genitales son adultos en tamao y forma.
130
NIAS GRADOS DE DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO

Figura 5.3
Grado 1 Prepuberal: El vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, es decir, no hay vello pubiano.
Grado 2: Crecimiento de vellos largos, suaves y ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados, principalmente a lo largo de los labios mayores. Este estadio es muy difcil de reconocer en las fotografas.
Grado 3: El vello es considerablemente ms oscuro, spero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis.
Grado 4: Las caractersticas del vello son de tipo adulto pero la superficie cubierta es todava menor que en el adulto.
Grado 5: Vello adulto en calidad y cantidad, con lmite superior horizontal.
Grado 6: Extensin hasta la lnea alba.
131
NIOS GRADOS DE DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO

Figura 5.4
Grado 1 Prepuberal: El vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, es decir, no hay vello pubiano.
Grado 2: Crecimiento de vellos largos, suaves y ligeramente pigmentados lacios o levemente rizados, principalmente en la base del pene. Este estado es muy difcil de reconocer en las fotografas.
Grado 3: El vello es considerablemente ms oscuro, spero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis.
Grado 4: Las caractersticas del vello son del tipo adulto pero la superficie cubierta es todava menor que en el adulto. No hay extensin a la superficie medial de los muslos.
Grado 5: Vello adulto en calidad y cantidad. Extensin hasta la superficio medial de los muslos.
Grado 6: Extensin hasta la lnea alba.
132
SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES. MUJERES*

8,3 10,8 M2 13,3
7,5
11 VP2
14,5
9,5
12 PEP*
14,5
10,1
12,5 Menarca
14,9
Aos
10
11
12
13
14
15
16
M2: Mamas 2; VP2: Vello pubiano; PEP: Pico de empuje puberal. Grfico preparado por las Dras. Breitman F y Orazi V sobre datos de Lejarraga H, Sanchirico F, Cusminsky M (Annals of human biology 1980; 7:589-81) para Menarca; de Lejarraga H, Castro E, Cusminsky M (Annals of human biology 1976; 3:379-81) para Mamas y Vello pubiano; y de Marshall WA, Tanner JM (Archives of Disease in Childhood 1969; 44:291) para Pico de empuje puberal.
SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES. VARONES*

9,5 11,5 Test 4 13,5
10,5
12,5 VP 2
14,5
8,9
11,8 G 2*
14,7
12,5
14 PEP
16
Aos
10
11
12
13
14
15
16
17
Test 4: tamao testicular de 4 ml; VP2: Vello pubiano 2; G2: Genitales 2; PEP: Pico de empuje puberal. Grficos preparado por las Dras. Breitman F y Orazi V sobre datos de Lejarraga H, Castro E, Cusminsky M (Annals of human biology 1976; 3:379-81) para G2; de Marshall WA, Tanner JM (Archives of Disease in Childhood 1970; 45:13) para Testculos; de Tanner JM (Growth at Adolescence. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publns, 1962) para Vello pubiano; y de Marshall WA, Tanner JM (Archives of Disease in Childhood 1970; 45: 13-23) para Pico de empuje puberal.

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produccin grfica integral

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GUAS PARA LA EVALUACIN DEL CRECIMIENTO

Elaboradas por el Comit Nacional de Crecimiento y Desarrollo

Sociedad Argentina de Pediatra

COMISION DIRECTIVA 1984-1987 (Primera Edicin)

Dr. Ral O. Ruvinsky

Dr. Jos M. Ceriani Cernadas Dr. Ricardo S. Dalamn

Dr. Oscar Anzorena

Sociedad Argentina de Pediatra

COMISION DIRECTIVA 2000-2003 (Segunda Edicin)

Dr. Ernesto Ral Alda

Dra. Lilia E. Garibotto

Captulo 3 Herramientas para la evaluacin del crecimiento fsico

Captulo 5 Evaluacin de la maduracin fsica

Captulo 6 Usos de estndares especficos ................................. 133 Bibliografa ........................................................................ 141

Prlogo a la Segunda Edicin

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Prlogo a la Primera Edicin

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Palabras del Comit de Crecimiento y Desarrollo

Mensaje del Profesor James M. Tanner

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Calibracin de balanza de palancas

Longitud corporal en decbito supino

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Fotografa 1.5: Tcnica de medicin longitud vertex-nalgas.

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Fotografa 1.7: Tcnica de medicin del permetro ceflico.

Circunferencia del brazo

Fotografa 1.8: Tcnica de medicin del permetro del brazo.

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Fotografa 1.10: Tcnica de medicin del pliegue cutneo subescapular.

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1.2. Estimacin del error de medicin*

Clculo del error de medicin

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Se calcula el DS aplicando la frmula anterior: DS = (d-d)2 / n-1

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2. Estndares nacionales e internacionales

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3.1. Estndares prescriptivos y descriptivos.

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3.2. Estndares (o referencias) transversales y longitudinales

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Sndrome de Turner. Velocidad de estatura

Grfico 2.1. Ajuste transversal con un polinomio, de velocidades de crecimiento.

Grfico 2.2. Curvas individuales.

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