TRAUMA CRANEOENCEFLICO

Introduccin
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de mortalidad en nios por encima del ao de vida en pases desarrollados, siendo tambin causantes de retraso mental, epilepsia y discapacidad fsica.

Puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios sufrir durante la infancia un TCE importante. Aunque casi todos son leves, el 10% de ellos son graves y conducen a la muerte en el 1,5% de los nios

Concepto
Cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica.

Epidemiologa

Espaa: Se producen entre 80.000 y 100.000 nuevos casos de traumatismo craneoenceflico (TCE) (incidencia de 150 a-250 / 100.000 habitantes / ao), aceptndose que el 50% de todos ellos se producen en individuos menores de 15 aos.

Etiologa
Causas de trauma craneal Las causas de trauma craneal varan con la edad:

Nios < 2 aos: cadas (traumatismos leves desde la cama, de una mesa, o al comenzar la deambulacin) y maltrato (TCE grave) Nios entre 2 y 10 aos: accidentes de trnsito, cadas y accidentes de bicicleta Nios > 10 aos: deportes, accidentes de trnsito y accidentes de bicicleta

Se debe recordar que el trauma craneal puede ser secundario a la prdida de conciencia debida a intoxicacin o convulsin.

Fisiopatologa

Existen dos posibilidades fisiopatognicas, la afectacin focal y la difusa.

Alteraciones focales: destacan las contusiones y laceraciones, provocadas por impacto directo sobre la zona, en ocasiones dentro de un mecanismo de autogolpeo del cerebro con la estructura sea craneal (mecanismo de aceleracin) en cuyo caso la localizacin ms frecuente son los lbulos frontales y temporales. La afectacin cerebral difusa: se expresa mediante el denominado dao axonal difuso, o mediante mecanismos de isquemia y edema cerebral. Lesion axonal difusa: Es un coma traumtico prolongado debido a alteracin del citoesqueleto, con degeneracin del axn y desconexin del mismo o axotoma. Isquemia y edema cerebral: Consecuencias de una insuficiente perfusin cerebral. La presin de perfusin enceflica es la resultante de la diferencia entre la presin arterial media (PAM) menos la presin intracraneal (PIC), por tanto un descenso de la primera o un aumento de la segunda influye negativamente en la perfusin cerebral, pudiendo inducir la muerte celular.

Valoracin y tratamiento inicial

Historia clnica

Edad (menor de 1 ao, pacientes de riesgo). Lugar donde ocurri el traumatismo. Mecanismo del traumatismo: impacto directo, cada de altura, accidente de trfico, accidente de bicicleta, etc. Sntomas asociados: prdida de conciencia y su duracin, vmitos, cefalea, convulsiones, problemas visuales, dolor de cuello, etc. Tiempo transcurrido desde el traumatismo. Localizacin del golpe.

Evolucin desde el traumatismo.

Recordar la posibilidad de maltrato ante una historia incongruente. Exploracin fsica Constantes vitales: frecuencia cardaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y tensin arterial (TA). Valoracin cardiopulmonar. Valoracin neurolgica: nivel de conciencia utilizando la escala de Glasgow.

Pupilas. Postura y movimientos

Palpacin craneal: signos clnicos de fractura, hematomas, abrasiones oheridas. Signos de fractura de la base del crneo: signo de Battle, ojos de mapache, fugas de lquido cefalorraqudeo (LCR) por las fosas nasales y conducto auditivo externo (CAE), hemotmpano.

Exploracin general incluyendo cuello, abdomen y extremidades para buscar lesiones

Valoracin y tratamiento inicial

Valoracin neurolgica 1. Funcin de los hemisferios cerebrales: escala de Glasgow. 2. Funcin del tronco cerebral (pares craneales III al VIII): reflejos pupilares (pares II y III); motilidad extraocular (pares III, IV y VI); reflejo corneal (pares V y VII). 3. Funcin del tronco cerebral inferior (pares IX al XII): respiracin; reflejos farngeo y de la tos (pares IX, X y XI); movilidad de la lengua (par XII).

Valoracin y tratamiento inicial

Valoracin inicial

A la llegada a urgencias de un TCE, se debe realizar una valoracin rpida. Permeabilidad de la va area. Respiracin. Nivel de conciencia (Escala de Glasgow) Tamao y reactividad pupilar.

Si existe alteracin de la conciencia o se presume, por la historia o la exploracin, que el TCE puede ser moderado o grave: Asegurar la permeabilidad de la va area. Administrar oxgeno. Monitorizar al paciente (FC, FR, TA y SAT O2). Canalizar una va venosa perifrica

Valoracin y tratamiento inicial

Ante la presencia de inestabilidad respiratoria y/o hemodinmica, se proceder con las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP). En los casos con alteracin de conciencia importante (Glasgow < 9) ser necesaria asegurar la va area mediante la intubacin orotraqueal.

Clasificacin
TCE leve: Sin alteracin del nivel de conciencia (alerta, Glasgow 15) en la exploracin inicial No focalidad neurolgica Ni evidencia en la exploracin fsica de fractura craneal. En el caso de aparecer sntomas, stos son inmediatos tras el traumatismo, leves y transitorios, como: prdida de conciencia < 1 minuto/5 minutos, cefalea, vmitos, etc.

Clasificacin
TCE moderado: definido por al menos uno de los siguientes: Glasgow 12-14. Exploracin neurolgica anormal (presencia de focalidades, alteracin de la marcha, etc.), prdida de conciencia > 1 minuto/5 minutos segn distintos autores. Sntomas como nuseas, vmitos, convulsiones, etc., persistentes durante horas Dficits neurolgicos focales transitorios (disfasia o hipotona de uno o ms miembros). Impactos con alta energa, accidentes de trfico y cadas de una altura mayor de dos metros.

Clasificacin
TCE moderado-grave Trauma acompaado de prdida de conciencia mayor de 5 minutos Glasgow de 9 a 12 Dficit neurolgico focal Estos pacientes se deterioran rpidamente por lo que es necesario hospitalizarlos.

TCE grave: Produce coma. En el momento de la consulta, Glasgow < 9.

Exmenes complementarios

Tomado de: BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

Actitud
TCE leve, sin alteracin del estado de conciencia, ni amnesia postraumtica, ni dficit neurolgico, ni signos fsicos de fractura de los huesos del crneo (supone ms del 80% de los casos. Vigilancia domiciliaria, sin tratamiento. No precisan Rx de crneo ni TAC craneal. No requieren hospitalizacin ni otras exploraciones aparte de la exploracin clnica. Dar hoja informativa a los padres (Tabla 4)

Actitud

TCE leve, con prdida de conciencia de corta duracin, menor de 5 minutos, que pueden haber presentado una crisis convulsiva inmediata o vmitos, cefalea u obnubilacin Si la exploracin es normal, la observacin sigue siendo la base del tratamiento. La prevalencia de lesiones intracraneales en este grupo es del 2% al 5%. Valorar en conjunto con los padres la posibilidad de TAC craneal. Dar hoja informativa a los padres (Tabla IV). Habr que considerar la capacidad de vigilancia por parte de los padres o cuidadores y el tiempo que tardaran en llegar al hospital. Si existe algn hallazgo en la exploracin o hay lesiones intracraneales hospitalizar (Tabla 5)

Actitud

TCE moderado (prdida de conciencia de ms de 5 minutos, letargia o cefalea progresiva, vmitos persistentes, amnesia o convulsiones postraumatismo, traumatismo facial o mltiple o Glasgow 9-12) Realizar TAC. Vigilancia estrecha al menos durante 6 horas. Si la TAC es normal y existe mejora progresiva con normalizacin en la exploracin puede continuar vigilancia domiciliaria, dar hoja informativa a los padres (Tabla 4). En caso contrario, hospitalizacin (Tabla 5) para observacin neurolgica y evaluacin neuroquirrgica.

Actitud

TCE grave (Glasgow 8 o menor). Tambin debe considerarse TCE grave la presencia de anisocoria, dficit motor lateralizado, deterioro neurolgico, fractura abierta de crneo o fractura deprimida Requiere hospitalizacin en UCIP. Para un transporte adecuado es importante la estabilizacin cardiorrespiratoria y controlar la aparicin de hipertensin intracraneal. 1. Inmovilizacin de la columna cervical. 2. Si el paciente est estable, plano inclinado. Monitorizacin de constantes y pulsioximetra. 3. Asegurar una oxigenacin adecuada con oxgeno suplementario a alta concentracin. 4. Ventilacin

GRACIAS