GUIAS

GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA
GUIA PARA LA DETECCIN TEMPRANA DE ALTERACIONES EN EL EMBARAZO

1. OBJETIVOS Y DEFINICIN Identificar e intervenir tempranamente por el equipo de salud, la mujer y su familia, los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control de los mismos, con el fin de lograr una gestacin adecuada que permita que el parto y el nacimiento ocurran en ptimas condiciones, sin secuelas para la madre y su hijo 2. CARACTERISTICAS DE LA ATENCIN 2.1. IDENTIFICACIN E INSCRIPCIN DE LAS GESTANTES EN EL CONTROL PRENATAL ( Antes de la semana DOCE de gestacin) Identificar completa y correctamente a la mujer. Ordenar prueba de embarazo, si ste no es evidente. Promover la presencia del compaero o algn familiar en el control prenatal. Informar a la gestante, compaero o familia, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad y caractersticas. Realizar la inscripcin de la gestante en el programa de control prenatal. CONSULTA MEDICA DE PRIMERA VEZ
2.2.
2.2.1. ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA E IDENTIFICACIN DEL PERFIL DE RIESGO

Identificacin de la gestante ( Incluir direccin y Telfono) Anamnesis: Motivo de Consulta Gestacin y Enfermedad actual: Edad gestacional probable ( Por FUM, altura uterina o ecografa obsttrica), identificar la aparicin de sntomas, signos y otros eventos adversos asociados con la gestacin, tales como: Hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatologa urinaria, intolerancia a la va oral, patrn e sueo alterado y otros. Considerar y registrar otros hallazgos y motivos de consulta: Inicio y evolucin de la sintomatologa, exmenes previos, tratamiento recibido y estado actual. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA SE DEBE REGISTRAR TODO LO CONCERNIENTE A ESTE EMBARAZO, ejemplo: primigestante con FUM: 26-mar-2008 confiable o no confiable quien asiste a control, refiere nuseas, emsis. trae eco del 17-may-2008 que informa: embarazo de 7 semanas (hoy ## semanas), laboratorios de control prenatal normales, pendiente el reporte del VIH. est tomando micro nutrientes etc. fecha probable de parto segn FUM o ecografa si la FUM no es confiable. Antecedentes personales: Patolgicos, quirrgicos ( CESREAS, CAUSA, FECHA, ETC), nutricionales, traumticos, txico alrgicos. Hbitos: Nutricionales, actividad fsica, sexualidad, patrn de sueo, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general, exposicin a txicos e irradiacin y otros. Valoracin de condiciones psicosociales: Tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia domstica, embarazo deseado o programado ( Modelo Psicosocial) Antecedentes obsttricos: Total de embarazos (G P C A V M) SIN INCLUIR EL ACTUAL y evolucin de los mismos, complicaciones obsttricas y perinatales previas, edad del primer parto, fecha de finalizacin del ltimo embarazo y forma de terminacin ( Vaginal o cesrea) e intervalos nter gensicos. Antecedentes laborales. Antecedentes ginecolgicos: Edad de la menarquia, patrn de ciclos menstruales, fecha de las 2 ltimas menstruaciones, edad de inicio de relaciones sexuales, nmero de compaeros sexuales (el compaero actual es el mismo padre de los otros hijos?), mtodos anticonceptivos utilizados y hasta cundo, antecedentes o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisin sexual, VIH SIDA, ciruga ginecolgica, citologas (fecha y resultado de la ltima) e historia y tratamientos de infertilidad. Antecedentes familiares: Trastornos mentales, epilepsia, hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatas, diabetes, metablicas, auto inmunes, infecciosas ( TBC, HIV, ETS), congnitas neoplasias, gestaciones mltiples y otras. 2.2.2. EXAMEN FSICO
Tomar Signos Vitales: pulso, respiracin, temperatura y tensin arterial. Realizar EXAMEN FSICO COMPLETO por sistemas: debe hacerse cefalo caudal incluida la cavidad oral. Valoracin ginecolgica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoracin de patologa infecciosa cervicovaginal y toma de citologa cervico uterina si no tiene una reciente. Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestacin extrauterina e investigar patologa anexial. Valoracin OBSTTRICA, segn edad gestacional: determinar altura uterina y correlacionar con las tablas correspondientes; nmero de fetos, fetocardia y movimientos fetales. SOLUCIONES PARA LA GENTE

Tomar medidas antropomtricas: peso, talla, altura uterina y valorar el estado nutricional. DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES TABLAS: TABLA DE INCREMENTO DE PORCENTAJE DE PESO TALLA en la gestacin de Rosso Pr, Mardones FS. TABLA DE INCREMENTO EN LA ALTURA UTERINA en la gestacin de Fascina Rh et al.
2.2.3. DIAGNSTICOS: - EMBARAZO DE ?? SEMANAS POR FUM CONFIABLE O NO CONFIABLE. - EMBARAZO DE ?? SEMANAS POR ECO DEL PRIMER TRIMESTRE - FETO NICO VIVO CEFLICO - G4 P2 C1 A0 V3 M0 (AQU SE INCLUYE EL EMB. ACTUAL) - HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMB. (DX. RELACIONADOS CON EL EMBARAZO) - HERNIA UMBILICAL (DX. NO RELACIONADOS CON EL EMBARAZO) - ALTO RIESGO OBSTTRICO POR EDAD MATERNA, MULTIPARIDAD, CESREA PREVIA, ETC. 2.2.4. SOLICITUD DE EXAMENES PARACLINICOS EN LA CONSULTA MEDICA DE PRIMERA VEZ EXAMENES OBLIGATORIOS SEGN TRIMESTRE DE GESTACIN Examen Hemograma completo Hemoclasificacin VDRL Uroanlisis Glicemia en ayunas Prueba para deteccin de diabetes gestacional ( test de O* Sullivan) Prueba de Elisa HIV Prueba HBs Ag Trimestre de Gestacin 1 trimestre 1 trimestre 1 trimestre y 3 trimestre s/riesgo 1, 2 y 3 trimestre 1 trimestre 2 trimestre (SEM. 20-24) 1 trimestre 1 trimestre
SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA En caso de leucorrea o riesgo de parto prematuro Si la gestante no tiene una Citologa cervico uterina reciente, segn esquema 1-1-3 Ecografa Obsttrica con evaluacin de la 1 trimestre y 2 trimestre (semanas circulacin 19 a 24) y en las semanas 34 38, placentaria y cuando exista duda de la fetal presentacin Frotis de Flujo Vaginal La prueba para TOXOPLASMA se debe requerir en caso necesario. HEMOCLASIFICACIN: A las Gestantes RH NEGATIVAS se les debe solicitar, adicionalmente la Prueba de COMBS INDIRECTO. Si el resultado es NEGATIVO, se repetir la prueba a la semana 28 (LO IDEAL ES SOLICITARLA CUALITATIVAMENTE CADA MES Y EN CASO DE SALIR POSITIVA SE PIDE CUANTITATIVAMENTE Y SE REMITE A NIVEL III), excepto cuando el padre es RH NEGATIVO. En este momento, SI LA GESTANTE NO ESTA SENSIBILIZADA deber administrrsele 300 mg de INMUNOGLOBULINA ANTI-D O SI SE REALIZA CUALQUIER PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO INVASIVO TIPO AMNIOCENTESIS, independientemente de las semanas de gestacin Y EN EL MOMENTO DEL PARTO, SE DEBE REPETIR LO ANTERIOR. 2.2.5. ADMINISTRACIN DE TOXOIDE TETANICO: Colocar a la gestante 2 dosis con intervalo de un mes entre ellas, en los primeros 7 meses de embarazo. Si la gestante ha sido vacunada dentro de los ltimos 5 aos, SE ADMINISTRAR UNA DOSIS DE REFUERZO. Se debe educar a la gestante para que complete su esquema de vacunacin en el posparto. 2.2.6. FORMULACIN DE MICRONUTRIENTES: cido Flico: Administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las 4 semanas previas a la concepcin y en las primeras 12 semanas, 4mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia; y 0.4 mg diarios en gestantes sin stos antecedentes Calcio: Suministrar calcio durante la gestacin hasta completar una ingesta materna mnima de 1200 1500 mg diarios. ( C,4) Sulfato ferroso: Suministrarse cuando est indicado como parte de su tratamiento en mujeres gestantes con diagnstico de anemia, en dosis de 60 mg de hierro elemental por da. 2.2.7. ATENCIN EN SITUACIONES ESPECIALES
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA En regiones endmicas de MALARIA, suministrar a la gestante tratamiento presuntivo intermitente, con PIREMETAMINA 75 mg Sulfadoxina 1500 mg (3Tab.), dosis nica en el segundo trimestre (18 24 semanas) y tercer trimestre (28-34 semanas). NO SE RECOMIENDA SU USO EN EL PRIMER TRIMESTRE. ( A, Nivel de evidencia Ia,3) En regiones endmicas de UNCINARIASIS (necator americanus, ancylostoma duodenale, con una prevalencia del 20 al 30 %, se debe suministrar antihelmntico en el segundo trimestre (18 a 24 semanas) y en reas con una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28 a 34 semanas). El Tratamiento de eleccin es el PAMOATO DE PIRANTEL 10 mg/Kg/dia ( mximo 1 gr) por 3 das. (ALBENDAZOL 400 MG, DOSIS NICA). En regiones endmicas de FIEBRE AMARILLA, las gestantes no inmunizadas en zonas de alto riesgo deben ser vacunadas despus de la 26 semana de gestacin, previa informacin. NO SE RECOMIENDA SU SO EN EL PRIMER TRIMESTRE.
2.2.8. EDUCACIN INDIVIDUAL A LA MADRE, COMPAERO Y FAMILIA Fomentar integracin a la consulta del padre o familia. Incrementar factores protectores: medidas higinicas, gua nutricional, fomento de la actividad fsica, sexualidad, prevencin de infecciones vaginales, sueo, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin, atencin odontolgica, cumplimiento de citas a las consultas y a los controles y atencin institucional del parto. Curso psicoprofilctico Uso de bloqueador solar y aceites o cremas hidratantes en abdomen, glteos y senos Sugerencia de sacar copias de los exmenes y ecografas para que siempre las lleve en su carpeta, en caso de viaje o consulta de urgencias. Escoger el nombre del beb Estimulacin intrauterina del feto con msica, caricias, luces, etc Fortalecer vnculos afectivos, autoestima y autocuidado. Prevenir automedicacin y consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin. Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, como: hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea (hidrorrea) o leucorrea o sintomatologa urinaria. Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante. Recomendar sitios para su atencin durante las 24 horas del da o de solicitud de informacin en situaciones de urgencia. SE DEBE ENTREGAR MATERIAL IMPRESO CON INFORMACIN SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA BSICA A LA GESTANTE Y SU FAMILIA 2.2.9. REMISION A CONSULTA ODONTOLOGICA GENERAL La infeccin periodontal ha sido asociada con un incremento del riesgo del parto pretrmino y preeclampsia eclampsia, por lo que se debe realizar una consulta odontolgica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el estado del aparato estomatogntico, controlar los factores de riesgo para la enfermedad periodontal y caries, as como para fortalecer prcticas de higiene oral adecuadas. La REMISIN A ODONTOLOGA debe hacerse de rutina y quedar registrada en el carn prenatal. 2.2.10. DILIGENCIAMIENTO Y ENTREGA DEL CARN MATERNO Y EDUCACIN SOBRE LA IMPORTANCIA DE SU USO El CARNE MATERNO ES DE OBLIGATORIO DILIGENCIAMIENTO POR PARTE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD y en l se deben registrar los hallazgos clnicos, la fecha probable de parto, los resultados de los exmenes paraclnicos, las curvas de peso materno y la altura uterina, y las fechas de citas de control. Se debe educar a la gestante acerca de la importancia del carn del control prenatal y su diligenciamiento por parte de los profesionales de la salud y la necesidad de llevarlo consigo en todo momento para facilitar su atencin en caso de urgencia. 2.2.11. VALORACIN DEL PERFIL DE RIESGO MATERNO De acuerdo a la informacin obtenida de la anamnesis, el examen fsico y los exmenes paraclnicos se identificaran los factores de riesgo biopsicosociales, las enfermedades asociadas y propias de la gestacin que contribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitir establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su oportuno y adecuado manejo en: GESTANTES SIN FACTORES DE RIESGO: son aquellas que no presentan factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general. Su cuidado prenatal deber ser planeado de acuerdo con la presente Gua. GESTANTES CON FACTORES DE RIESGO: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluacin que se realice de sus factores de riego biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin tienen mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal. Estas gestantes deben ser remitidas al Gineclogo, quin les definir un plan de atencin integral de acuerdo con su condicin de salud.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 2.3. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL Es el conjunto de actividades realizadas por el mdico o el profesional en enfermera en el control prenatal a la GESTANTE SIN FACTORES DE RIESGO, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestacin. La DURACIN de cada consulta debe ser mnimo 20 minutos. La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual hasta la semana 36 y luego, cada 15 das hasta la semana 40. Los controles prenatales durante el ltimo mes de gestacin ( semanas 36, 38 y 40) DEBEN SER REALIZADOS POR UN MEDICO. As mismo, el profesional de enfermera, deber remitir a valoracin mdica a la gestante ante la identificacin de factores de riesgo biopsicosocial, enfermedades asociadas y propias de la gestacin para su adecuado y oportuno manejo. La CONSULTA DE CONTROL debe incluir: 2.3.1. ANAMNESIS: orientada a la identificacin e intervencin de los riesgos biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin. Identificar la aparicin de sntomas, signos y otros eventos asociados con la gestacin: hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatologa urinaria, intolerancia a la va oral y patrn de sueo alterado. Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones, realizacin y reclamacin de los exmenes paraclnicos solicitados y aplicacin de los tratamientos prescritos. Cambios en el patrn de los movimientos fetales. 2.3.2. EXAMEN FSICO: Hacer especial nfasis en la evaluacin de:
TENSIN ARTERIAL. Debe realizarse la prueba de Gant o Roll Over test entre la semanas 28 a 32, a todas las gestantes con factores de riesgo biopsicosocial presentes. PRUEBA ROLL OVER TEST: Tomar la presin arterial en decbito lateral izquierdo en el brazo derecho, despus colocar a la gestante en decbito supino y tomar nuevamente la presin arterial al minuto y a los cinco minutos. Si al minuto de cambio de posicin, la PRESION ARTERIAL DIASTLICA AUMENTA 15 mm de HG o ms, se considera que la PRUEBA DE ROLL OVER TEST ES POSITIVA. Si este incremento no ocurre al minuto, se repite la toma de la presin arterial a los 5 minutos para observar si ocurre este aumento. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Si la Presin arterial DIASTLICA con el cambio de posicin no aumenta en 15 mm o ms, se considera que la Prueba de ROLL OVER es NEGATIVA. Si el RESULTADO ES POSITIVO, debe adems evaluarse la PRESION ARTERIAL MEDIA. Si esta es mayor de 85 mm de Hg., quiere decir que la Prueba de ROLL OVER es VERDADERAMENTE POSITIVA. Estas dos pruebas positivas, en pacientes con alto riesgo psicosocial identifica el 75% de las pacientes que desarrollarn preeclampsia. El Tratamiento Preventivo de la Preeclampsia, incluye la administracin y supervisin del CALCIO ELEMENTAL, el cual debe hacer sido administrado antes de las semanas 20 a 24 de gestacin, el manejo y control del riesgo biopsicosocial y mantener controladas las infecciones tanto las clnicamente evidentes, como las asintomticas, en especial las infecciones urinarias, periodontales y las infecciones cervico vaginales. Si la gestante ingresa al Control despus de la semana 24, el Calcio debe ser combinado con el cido Linolico. Es importante aclarar que este tratamiento no es efectivo cuando se inicia despus de la semana 32 de gestacin. Los mtodos preventivos ac descritos, diseados para evitar la Preeclampsia, una vez que se ha establecido el cuadro clnico, no tienen ninguna utilidad. El seguimiento de la Presin Arterial media indicar la continuidad del tratamiento o remisin urgente al Gineclogo para confirmacin diagnstica de la PREECLAMPSIA. TO TODA GESTANTE CON TENSIN ARTERIAL IGUAL O SUPERIOR A 140/90, DEBE REMITIRSE EN FORMA INMEDIATA AL ESPECIALISTA Las CURVAS DE GANANCIA DE PESO Y CRECIMIENTO UTERINO. CORRELACIN DE LAS CURVAS DE GANANCIA DE PESO Y CRECIMIENTO UTERINO. AUMENTO ANORMAL DE LA ALTURA UTERINA ( Por encima del percentil 90): Se puede pensar en un posible Polihidramnios, una Macrosoma Fetal o un Embarazo gemelar. DESCENSO POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10 DE LA ALTURA UTERINA: Se puede pensar en un Oligoamnios o Restriccin en el Crecimiento Fetal Intrauterino. GANANCIA DE PESO POR ENCIMA DEL PERCENTIL 90: Riesgo para Preeclampsia, riesgo para Diabetes gestacional, etc. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA DESCENSO POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10 DE LA GANANCIA DE PESO MATERNO: Indica el riesgo de bajo peso al nacer, una inadecuada nutricin materna o presencia de infecciones crnicas, lo que nos debe alertar en su identificacin. El REGISTRO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL. VALORACIN DE LA SITUACIN Y PRESENTACIN FETAL a partir de la 36 semana, por ser en este momento una estimacin ms segura y confortable para la gestante ( sensibilidad 28% ; especificidad 94%). La identificacin de una situacin o presentacin anormal deber confirmarse mediante ecografa obsttrica.
2.3.3. SOLICITUD DE EXMENES PARACLNICOS: Se debe revisar los exmenes tomados en la primera consulta y de acuerdo al trimestre de gestacin en que se encuentre la usuaria, solicitar los exmenes requeridos o an no tomados, siguiendo los parmetros estipulados en la Gua de Atencin y considerados en el cuadro especifico en la primera consulta, con previa autorizacin de la gestante para aquellos que as lo requieran, como es el caso del VIH. EL UROCULTIVO: Es la prueba de eleccin para el diagnstico de la Bacteriuria asintomtica ( mayor o igual a 100.000 UFC/ml). Si el control postratamiento nuevamente es positivo, se debe remitir a la gestante para estudio. Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre se debe volver a solicitar, si la madre presenta signos o sntomas sugestivos de infeccin urinaria. Con respecto a la PRUEBA DE GLICEMIA A LA HORA CON UNA CARGA DE 50 GR DE GLUCOSA (Test de OSullivan), se debe tener en cuenta: Efectuarse bajo previo ayuno de 2 horas ( sensibilidad 59 a 79%; especificidad 91%). Valores entre 140 y 199 mg/dl requieren de la realizacin de la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descartar el diagnstico de Diabetes Mellitus Gestacional; valores mayores o iguales a 200 mg/dl confirman el diagnstico y no requieren de pruebas adicionales. ECOGRAFA OBSTTRICA: A pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar que el tomar este examen impacte positiva o negativamente sobre el desenlace perinatal, si existe evidencia de su utilidad para confirmar edad gestacional, nmero de fetos, localizacin de la placenta, lquido amnitico y descartar anomalas anatmicas mayores, antes de las 24 semanas de gestacin. En caso de placenta de implantacin baja, en gestantes asintomticas deber repetirse la ecografa a la semana 36 para confirmar el diagnstico. En caso de no ser conclusivo el SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA resultado, se deber solicitar una ecografa transvaginal para confirmar el diagnstico. FROTIS DE FLUJO VAGINAL: El tratamiento de eleccin de la vaginosis bacteriana es el Metronidazol 500 mg, 3 veces al da por 7 das. Se debe repetir el examen al mes para confirmar curacin y en caso de recurrencia, se deber repetir el tratamiento. Las PRUEBA DE ELISA HIV Y HBs Ag: Se deben solicitar en el tercer trimestre, de acuerdo con el perfil de riesgo de la mujer. 2.3.4 ADMINISTRACIN DE TOXOIDE TETANICO Y DIFTERICO (las aclaraciones se encuentran en los numerales de la primera consulta de control prenatal) 2.3.5. ADMINISTRACIN DE NUTRIENTES (las aclaraciones se encuentran en los numerales de la primera consulta de control prenatal) ATENCIN EN SITUACIONES ESPECIALES (las aclaraciones se encuentran en los numerales de la primera consulta de control prenatal) ATENCIN INDIVIDUAL A LA MADRE, COMPAERO Y FAMILIA (las aclaraciones se encuentran en los numerales de la primera consulta de control prenatal)
2.3.6.
2.3.7.
2.3.8. VALORACIN DEL RIESGO MATERNO: En cada consulta de seguimiento y control, de acuerdo con la informacin obtenida de la anamnesis, examen fsico y exmenes paraclnicos, se debe RECLASIFICAR EL RIESGO DE LA GESTANTE de acuerdo con los factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin y se establecer el manejo ms adecuado. En caso de encontrar riesgos que impliquen manejo en otro nivel de complejidad, en la NOTA DE REMISIN se deben consignar todos los datos de la Historia Clnica, los resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin. Es deber de los prestadores de salud garantizar la atencin adecuada y oportuna a estas gestantes. Se les debe RECOMENDAR A LA GESTANTES DE BAJO RIESGO que no hayan tenido SU PARTO AL CUMPLIR LA SEMANA 40, que asistan a consulta para realizarle Monitoria Fetal y remitir, por lo que no se debe esperar hasta la semana 41 para remitir, puesto que es la fecha mxima para desembarazar.

FACTORES DE RIESGO DE LA GESTACIN 1. Caractersticas individuales: Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos. Ocupacin, esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs. Desocupacin personal o familiar. Baja escolaridad. Malnutricin (ndice de masa corporal < de 18 o mayor o igual a 30). Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general (INCLUIDO EL
CIGARRILLO Y EL ALCOHOL)
Violencia domstica. Mltiples compaeros sexuales. Vivienda y condiciones sanitarias deficientes. Valoracin de las condiciones psicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, falta de soporte familiar y de la pareja, embarazo no deseado.
2. Historia reproductiva anterior: Nuliparidad o multiparidad ( ms de 4 partos) Intervalo nter gensico menor de 2 aos o mayor o igual a 5 aos. Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, pre-eclampsia o eclampsia, trombosis embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercero y cuarto grado, parto instrumentado, cesrea, hemorragia postparto, sepsis puerperal, embarazo ectpico o molar. Complicaciones perinatales: Muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso al nacer menor de 2500 gr o mayor de 4000 gr. Retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastosis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u otro tratamiento neonatal Antecedentes de infertilidad. Ciruga ginecolgica previa. 3. Desviaciones obsttricas en el embarazo actual: Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico. Ganancia de peso inadecuada. Hemorragia vaginal. Amenaza de parto pretrmino o gestacin prolongada. Rotura prematura de membranas. Infeccin urinaria recurrente. Complicaciones obsttricas y perinatales aplicables al embarazo actual. 4. Enfermedades clnicas: Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas, hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (TBC, malaria, E.T.S, infeccin urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas, anemia severa.

Uso actual de medicamentos
GUA DE ATENCIN DEL PARTO

1. DEFINICIN Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes, en los procesos fisiolgicos y dinmicos del trabajo de parto, expulsin del feto vivo o muerto, con 20 o ms semanas de gestacin, alumbramiento y puerperio inmediato. La gestacin comprendida entre las semanas 20 a 24, debe ser asistida en forma individualizada por los distintos procesos inherentes al trabajo de parto, de acuerdo con los recursos institucionales requeridos y la disponibilidad de un equipo multidisciplinario. 2. FACTORES DE RIESGO EN EL MOMENTO DEL PARTO 2.1. BIOLGICOS Gestante adolescente (< 19 aos) Gestante mayor ( >35 aos) Gran multpara ( ms de 4 partos) Historia obsttrica adversa ( aborto, muerte fetal, muerte perinatal, diabetes gestacional, pre-eclampsia eclampsia, anomalas congnitas) Primpara inmunolgica. Antecedente de ciruga uterina (cesrea previa o miomectoma) Edad gestacional no confiable o no confirmada. Paraclnicos o ecografas con hallazgos anormales. Anemia. Fiebre Cefalea y epigastralgia Hipertensin arterial. Edema o anasarca. Disnea. Altura uterina mayor de 35 cms o menor de 30 cms. Embarazo mltiple. Taquicardia o bradicardia fetal. Distocia de presentacin. Distocia de partes blandas y seas. Prolapso de cordn. Presencia de condilomas. Sangrado genital. Rotura prematura de membranas. Lquido amnitico meconiado. 2.2. PSICOSOCIALES Inicio tardo del control prenatal o ausencia del control prenatal. Vivir en el rea rural. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 2.3. No estar afiliada al sistema de seguridad social en salud. Falta de apoyo social, familiar o del compaero. Tensin emocional. Alteraciones de la esfera mental. Dificultades para el acceso a los servicios de salud DEL MEDIO Recursos inadecuados para la prestacin del servicio ( talento humano, recursos tcnicos institucionales, sistema de referencia y contrarreferencia) COMPORTAMENTALES Alcoholismo, Drogadiccin y Tabaquismo.
2.2.
3. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN 3.1. ADMISIN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carn materno, historia clnica o remisin y si se identifican factores de riesgo, la gestante debe ser hospitalizada o remitida de acuerdo con la capacidad resolutiva. En gestantes donde no se identifique factores de riesgo, se debe confirmar que se encuentra en trabajo de parto antes de admitirla en el Hospital. La gestante est EN TRABAJO DE PARTO ACTIVO SI PRESENTA AL MENOS 2 CONTRACCIONES ESPONTNEAS EN 20 MINUTOS Y TIENE 2 O MS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS: BORRAMIENTO COMPLETO DEL CRVIX, DILATACIN CERVICAL MAYOR O IGUAL A 3 CMS O ROTURA ESPONTNEA DE MEMBRANAS Si la gestante NO se encuentra en TRABAJO DE PARTO, se debe evaluar las condiciones de accesibilidad al servicio y en consecuencia, indicar deambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a 2 horas o segn criterio mdico. Si las condiciones de accesibilidad no son adecuadas la gestante se debe hospitalizar. Las gestantes con cesrea anterior o ciruga en tero, deben ser consideradas en Trabajo de Parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para desembarazar por va alta o para ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos para parto vaginal. Las gestantes en trabajo de parto deben recibir informacin que incluya los signos para observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al Hospital cuando ocurran estos cambios ( inicio de actividad uterina, sangrado genital, hidrorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que deban quedarse en observacin requieren un nuevo examen mdico antes de dejar el Hospital, por lo que se debe salvaguardar siempre el acceso fcil de la usuaria al servicio de salud.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 3.1.1. ELABORACIN DE LA HISTORIA CLINICA COMPLETA 3.1.1.1. Identificacin ( NOMBRE, EDAD, DOCUMENTO, DIRECCIN, TELFONO, ESCOLARIDAD, ESTADO CIVIL) 3.1.1.2. Motivo de consulta y anamnesis: PACIENTE PRIMIGESTANTE O MULTIGESTANTE, CON FUM? CONFIABLE, NO CONFIABLE, ACTUALMENTE CON XX SEMANAS DE GESTACIN POR FUM Y ECO DEL PRIMER TRIMESTRE, CONTROL PRENATAL REGULAR (NMERO DE CONTROLES), LABORATORIOS PRENATALES NORMALES O ANORMALES, FECHA PROBABLE DE PARTO PARA TAL FECHA, QUIEN REFIERE INICIO DE DOLOR TIPO CONTRACCIN UTERINA DESDE LAS 00:00 HORAS DEL 23-NOV-2008 QUE SE HA INCREMENTADO HASTA 2 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS POR LO QUE CONSULTA Fecha probable del parto Inicio de las contracciones Percepcin de movimientos fetales Expulsin de tapn mucoso y rotura de membranas Sangrado EPS,
3.1.1.3. Antecedentes Personales: patolgicos, quirrgicos, obsttricos y farmacolgicos. Familiares. alrgicos, ginecolgicos,
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 3.1.2. EXAMEN FSICO Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratacin Toma de signos vitales Revisin completa por sistemas Valoracin del estado emocional Valoracin obsttrica que analice la actividad uterina (NMERO DE CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS, INTENSIDAD, DURACIN), las condiciones del cuello, la posicin, situacin y estacin del feto. Fetocardia Altura uterina Nmero de fetos Valoracin de genitales externos TACTO VAGINAL: las condiciones del cuello (DILATACIN, BORRAMIENTO, CONSISTENCIA DEL CUELLO, POSICIN DEL CUELLO, ESTACIN, MEMBRANAS NTEGRAS O ROTAS?, PRESENTACIN FETAL. PELVIMETRA CLNICA)
3.1.3. SOLICITUD DE EXAMENES PARACLNICOS VDRL Hemoclasificacin, si la gestante no tuvo control prenatal Prueba rpida para HIV (ELISA),, sino tiene o amerita por factores de riesgo. Gota gruesa en zona endmica de malaria
3.1.4. IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES PATOLGICAS SITUACIONES ESPECIALES EN LOS SERVICIOS DE ADMISIONES O DE URGENCIAS La presencia de factores de riesgo condicionar la necesidad de una remisin a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica, los resultados de los exmenes paraclnicos, informes de ecografa y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia. 3.1.4.1. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Se debe estandarizar y simplificar el diagnstico adecuado de la rotura prematura de membranas (RPM) con el examen visual con el especulo estril y el anlisis del PH vaginal con el fin de que resulte accesible para las usuarias y los trabajadores de la salud en centros perifricos.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Usar antibiticos en la RPM antes del trmino del embarazo (< 36 semanas) hasta el momento del parto. Los antibiticos para la RPM antes de trmino permiten prolongar el embarazo y reducen la morbilidad infecciosa materna e infantil. Una vez que se ha realizado un diagnstico apropiado de RPM se debe comenzar a administrar antibiticos por va parenteral, especialmente si no se presume que el parto tenga lugar en poco tiempo. Se recomienda comenzar Ampicilina I g IV cada seis horas o 500 mg de Eritromicina IV VO cada seis horas (A1) Realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitora electrnica fetal (C2) 3.1.4.2. EMBARAZO PRETRMINO Usar corticosteroides ante el parto prematuro. El uso de corticosteroides en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas, sospecha de trabajo de parto prematuro o alguna complicacin que requiera el parto prematuro, y cuando el feto se considere viable (24 a 34 semanas). El uso de corticosteroides antes del parto prematuro reduce la mortalidad neonatal, el sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intra ventricular (A1). Las dosis y esquemas recomendados de corticosteroides son: 12 mg de betametasona por va intramuscular y repetir la misma dosis en 24 horas o dexametasona 6 mg por va intramuscular, cada doce horas, por cuatro dosis. Por ahora no hay datos que apoyen la poltica de repeticin del tratamiento con corticosteroides a intervalos regulares. No obstante, hay un experimento clnico controlado multicntrico actualmente en curso; se debe esperar sus resultados para reconsiderar la recomendacin. Ante la duda, generalmente es preferible haber administrado corticosteroides innecesariamente que haber perdido la oportunidad en una mujer que tiene un parto prematuro. 3.1.4.3. GESTACIONES MAYOR O IGUAL A 4I SEMANAS Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, se debe remitir u hospitalizar para induccin de rutina del trabajo de parto. Determinar siempre la edad gestacional por medio de una FUR confiable o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica investig si la ecografa rutinaria temprana reduce la cantidad de mujeres que requieran la induccin del parto debida a embarazo prolongado; si el embarazo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular los SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA pezones desde las 39 semanas hasta el parto y si la induccin rutinaria del parto reduce la morbimortalidad perinatal. Se incluyeron 26 investigaciones clnicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografa rutinaria, dos de la estimulacin de los pezones, diecinueve acerca de la induccin rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La ecografa rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo postrmino; la estimulacin de los pezones no modifica la incidencia de embarazo de postrmino. La induccin rutinaria del parto podra reducir la mortalidad perinatal en 62% (RR: 0.38 IC 95%: 0.14 - 1.08). Este beneficio se observa cuando la induccin se realiza luego de las 41 semanas de gestacin. La induccin rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesrea. (A1). 3.1.4.4. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA Aunque se suministrara una gua particular (Gua de atencin de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo), se incluyen aqu las principales recomendaciones que se deben tener en cuenta en un servicio de admisiones o de urgencia: Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con diagnstico de preeclampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia reduce el riesgo de eclampsia y muerte materna. El estudio MAGPIE, que incluy a 10.141 mujeres con preeclampsia reclutadas en 175 hospitales de 33 pases, demostr que las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato de magnesio tuvieron un riesgo de eclampsia 58% menor que el de las mujeres asignadas a placebo (IC 95%: 40-71); la mortalidad materna tambin fue ms baja entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0.55, IC95%: 0.26 - 1.14). No hubo una clara diferencia en el riesgo de muerte del nio (RR: 1.02, IC 99% 0.92 -1.14). No hubo efectos deletreos sobre la madre ni el recin nacido en el corto trmino (A1). Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con eclampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia es ms efectiva que otros agentes anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de convulsiones. Una revisin sistemtica incluy tres experimentos clnicos controlados (ECC) donde se compar el sulfato de magnesio versus diazepam para la atencin de mujeres con eclampsia. Las variables de resultado fueron muerte y morbilidad grave en la madre. Se concluy que el sulfato de magnesio se asocia con una reduccin importante de la recurrencia de las convulsiones, cuando se lo compara con el diazepam. Asimismo, tambin se observ una tendencia a la reduccin de la mortalidad (A1). La dosis de sulfato de magnesio es un bolo de 4 g en 2 minutos y luego una infusin de I g por hora, utilizando Bomba de Infusin. La dosis puede aumentarse hasta 2 g por hora de acuerdo con la respuesta, siempre colocar sonda vesical, vigilar frecuencia respiratoria, diuresis y reflejos osteotendinosos. Colocar la mezcla por va diferente a los SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA basales, inducir o desembarazar la paciente. recordar el antdoto del sulfato en caso de intoxicacin: Gluconato de Calcio. 3.1.4.5. PRESENTACIN DE PELVIS Se debe realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para la presentacin de pelvis. Una revisin sistemtica realizada en el ao 2000, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesrea electiva para la presentacin de pelvis sobre variables de resultado perinatales, incluy tres Experimentos Clnicos Controlados que comparaban cesrea electiva versus parto vaginal para la presentacin de pelvis. Se concluy de esa revisin que la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0.29, IC 95%:0.10 a 0.86) as como la morbilidad neonatal (RR: 0.33, IC 95%: 0.19 a 0.86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, IC 95% 1.03 a 1.61) (A1). 3.1.4.6. PARTO VAGINAL DESPUS DE CESREA PREVIA Las mujeres con cesrea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser aconsejadas a cerca de la posibilidad de un parto vaginal. Toda mujer con cesrea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (A1). A las mujeres con cicatriz uterina vertical segmentaria que no se extiende al fondo uterino se les debe ofrecer la posibilidad de un parto vaginal. El uso de prostaglandinas para maduracin cervical o la induccin de trabajo de parto en mujeres con cesrea previa debe ser descontinuado (B2). En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrfica, el parto vaginal posterior a cesrea deber ser atendido en instituciones equipadas para responder a emergencias medicoquirrgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesrea clsica o fndica. La decisin del parto vaginal posterior a cesrea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su decisin debe ser documentada en la historia clnica (B2). 3.2. ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIN Y BORRAMIENTO)
Una vez decidida la hospitalizacin, se le explica a la gestante y a su acompaante la situacin y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el trabajo de parto y el parto. (Se deben extremar los esfuerzos para que se haga apoyo emocional a todas las mujeres no slo por alguien cercano a ella sino por personal entrenado para tal fin. Este apoyo debe incluir presencia continua, brindando bienestar y estmulo positivo. Una revisin sistemtica que incluy nueve estudios controlados, se compar el soporte emocional continuado durante el parto por un familiar o una persona preparada para ello, versus las normas habituales, mostr que la presencia continua de una persona sin relacin social con la madre entrenada para dar SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA apoyo emocional, redujo la necesidad de analgsicos en 16%, la incidencia de cesrea en 23%, y la depresin neonatal a los cinco minutos en 50% (A1. Posteriormente, otra revisin sistemtica que incluy 15 experimentos clnicos controlados mostr que las mujeres que tuvieron soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de tener analgesia intraparto, parto operatorio o de informar insatisfaccin con la experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural (A1)) . TOMAR SIGNOS VITALES A LA MADRE POR LO MENOS UNA VEZ CADA HORA: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria. DILIGENCIAR EL PARTOGRAMA A TODAS LAS USUARIAS AL INICIO DE LA FASE ACTIVA DEL TRABAJO DE PARTO. En el partograma se registrar la dilatacin, borramiento, estacin, estado de las membranas y variedad de posicin. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del partograma deben conducir a un manejo activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista. Los factores causantes de distocia en el primer periodo del parto pueden dividirse en dos grandes grupos: Distocia mecnica: En la mayora de los casos hace referencia a la desproporcin cefalo-plvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporcin cefalo-plvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad Distocia dinmica: En este caso, los factores afectan el mecanismo de la contraccin en presencia de una relacin cefalo-plvica adecuada. Los factores que se deben descartar son: mal control del dolor, hipodinamia uterina, deshidratacin e infeccin amnitica. El tratamiento que se instaure deber corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las medidas correctivas no se logra progresin, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institucin y, en caso necesario, remitir a un nivel de mayor complejidad.
La evidencia disponible no permite concluir cul o cules lneas de accin utilizar. Se debe utilizar el partograma que la institucin acuerde. En un experimento clnico controlado (ECC) se asignaron en forma aleatoria gestantes nulparas saludables en fase activa del trabajo de parto a trmino a manejo agresivo del trabajo de parto (n= 334) o a manejo expectante (n= 350). El manejo agresivo incluy el uso de un partograma de una sola lnea, tacto vaginal cada dos horas y uso de ocitocina si se cruzaba la lnea. El manejo expectante consisti en el uso de un partograma con dos lneas ( una lnea de alerta y una lnea de accin paralela a la anterior, cuatro horas a la derecha de la anterior) y tacto vaginal cada cuatro horas; si se alcanzaba la SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA lnea de accin se iniciaba ocitocina y se examinaba la paciente cada dos horas. La tasa de cesreas fue significativamente menor en el grupo de manejo agresivo (16% vs 23.4%; RR: 0.68, IC 95%: 0.5 a 0.93), se us significativamente ms ocitocina en el grupo de manejo agresivo, pero no hubo diferencias en el uso de analgesia, episiotoma ni apgar al minuto y a los cinco minutos (A1). En otro experimento clnico comprobado, llevado a cabo en un hospital universitario de Inglaterra, se asignaron aleatoriamente a 928 primigestantes con gestaciones no complicadas en trabajo de parto espontneo a trmino, a tener un registro del progreso de su trabajo de parto en un partograma con lnea de accin a las 2, 3 4 horas a la derecha de la lnea de alerta. Si el progreso alcanzaba la lnea de accin se consider trabajo de parto prolongado y se manej siguiendo un protocolo estndar. La tasa de cesreas fue ms baja cuando se us el partograma con una lnea de accin de cuatro horas. La diferencia entre el partograma de tres y cuatro horas fue estadsticamente significativa (OR: I.8, I.C. 95%: I.I a 3.2), pero la diferencia entre el partograma de dos y cuatro horas no (OR: I.4 ,I.C. 95%: 0.8 a 2.4). Las mujeres en la rama de dos horas estuvieron ms satisfechas con su trabajo de parto en comparacin con las mujeres en las ramas de tres y cuatro horas. Esto sugiere que las mujeres prefieren el manejo activo y que es posible que los partogramas que favorezcan la accin ms temprana se asocien con mayor tasa de cesreas. (A1). EVALUAR LA ACTIVIDAD UTERINA a travs de la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma. SE DEBE AUSCULTAR INTERMITENTEMENTE LA FETOCARDIA EN REPOSO Y POSTCONTRACCIN. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante el segundo periodo (C3). No se recomienda practicar monitoria electrnica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin sistemtica que incluy 12 experimentos clnicos comprobados compar la eficacia de monitoreo intraparto de rutina con la auscultacin intermitente en embarazos sin factores de riesgo. Se concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba de la determinacin del PH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinacin del PH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso de monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo no tiene impacto en la morbilidad perinatal, y no se justifica su uso en forma rutinaria (A1). REALIZAR TACTO VAGINAL DE ACUERDO CON LA INDICACIN MDICA. Si las membranas estn rotas, se debe restringir el nmero de exmenes vaginales. No se debe realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin del trabajo de parto espontneo. Una revisin sistemtica investig los efectos de la amniotoma sobre la tasa de cesreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, tales como el APGAR SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA menor de siete a los cinco minutos y admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatal. La revisin incluy 9 experimentos clnicos comprobados en los que se comparaban la amniotoma rutinaria versus no hacer amniotoma. La amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos, pero hubo una tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR =I.26; IC: 95% 0.96 I.66). La probabilidad de un APGAR a los cinco minutos menor de siete se redujo en asociacin con la amniotoma temprana (OR = 0.54; IC 95%: 0.30 0.96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores tales como el PH arterial de cordn y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre la amniotoma y la disminucin en el uso de ocitocina (OR = 0.79; IC 95%: 0.67 0.92). Los autores concluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de parto y una posible reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los cinco minutos. Sin embargo, el meta-anlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma temprana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento. En un experimento grande incluido en esta revisin sistemtica se observ una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea por sufrimiento fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se debe reservar para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (AI) MANTENER UN ACCESO VENOSO Y LA ADMINISTRACIN DE LQUIDOS ENDOVENOSOS. No hay beneficios evidentes del uso rutinario de intervenciones como la aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administracin de lquidos endovenosos (Smith H, 2002). DURANTE EL TRABAJO DE PARTO DEBE USARSE ANALGESIA PARA ALIVIO DEL DOLOR SEGN NECESIDAD. Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros analgsicos y analgesia regional). Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la analgesia combinada espinal-peridural. Una revisin analiz los efectos relativos de la analgesia combinada espinal epidural versus la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Se incluyeron I4 experimentos clnicos comprobados. La analgesia combinada mostr un tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de un analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5.50 minutos (IC 95%: -6.47 a 4.52), aumento de la incidencia de satisfaccin materna (OR 4.69, IC 95%: I.27 a 17.29) y un aumento en la incidencia de prurito OR 2.79 (IC 95%: CI I.87 a 4.18). No se encontraron diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea postpuncin o parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria, incidencia de parto con frceps, tasa de cesreas ni admisin del recin nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales como lesin nerviosa y meningitis (Resolucin 5261 de 1994, Libro II Titulo I Art. 103) (A1). AL ALCANZAR UNA ESTACIN DE +2, LA GESTANTE DEBE TRASLADARSE A LA SALA DE PARTOS. El parto debe ser atendido por SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA el mdico y asistido por personal de enfermera. SE DEBE SUSPENDER LA APLICACIN DE ENEMA RUTINARIO A LAS GESTANTES EN TRABAJO DE PARTO EN LOS SITIOS DONDE AN SE HAGA ESTA INTERVENCIN. Una revisin sistemtica mostr que el nico efecto demostrado de esta prctica fue que las mujeres que reciban enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aqullas que no recibieron. La incidencia de infeccin tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamao muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin rutinaria de esta prctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente podra ser aplicada ante el pedido de la paciente (AI) SE DEBE SUSPENDER EL RASURADO DURANTE EL PARTO EN LOS SITIOS DONDE AN SE HAGA ESTA INTERVENCIN. Existen dos experimentos clnicos comprobados que abordan este tema. Los resultados muestran que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta prctica (A1). 3.3. ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO) El descenso y posterior encajamiento de la presentacin, son fenmenos relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical; esta circunstancia es particularmente vlida en las primparas ms que en las multparas. Por otro lado, estas ltimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatacin y descenso. DURANTE ESTE PERIODO ES DE CAPITAL IMPORTANCIA EL CONTACTO VISUAL Y VERBAL CON LA GESTANTE PARA DISMINUIR SU ANSIEDAD, AS COMO LA VIGILANCIA ESTRECHA DE LA FETOCARDIA. INICIALMENTE, ES PRECISO EVALUAR EL ESTADO DE LAS MEMBRANAS, SI SE ENCUENTRAN NTEGRAS, SE PROCEDE A LA AMNIOTOMA Y AL EXAMEN DEL LQUIDO AMNITICO. Si el lquido amnitico se encuentra meconiado y si no hay progresin del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisin, si stas son favorables la gestante deber ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo cuidado mdico. EL PUJO VOLUNTARIO SLO DEBE ESTIMULARSE DURANTE EL EXPULSIVO Y EN EL MOMENTO DE LAS CONTRACCIONES. SE DEBE SUSPENDER LA EPISIOTOMA RUTINARIA DURANTE EL PARTO EN LOS SITIOS DONDE AN SE HAGA ESTA INTERVENCIN. Se debe dar uso restrictivo de la episiotoma (parto instrumentado, parto pretrmino, parto en pelvis, sospecha de macrosoma fetal, desgarro perineal inminente). Una revisin sistemtica analiz los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotoma comparado con el uso rutinario. Se incluyeron 6 experimentos clnicos comprobados y se concluy que el uso rutinario de la episiotoma no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grados y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrizacin a los siete SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA das. No hay diferencias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la episiotoma es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (A1). No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el nacimiento, de la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento, ni de la aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. La institucin que atiende a la gestante durante el parto debe tener la capacidad de atencin para el RN. Por lo tanto, el prestador que contrate la atencin de partos de igual manera contratar la atencin del neonato; por su parte, las administradoras debern exigir la prestacin integral de los dos componentes. No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de kristeller). SE DEBE PERMITIR INMEDIATAMENTE EL CONTACTO PIEL A PIEL DE LA MADRE CON EL RECIN NACIDO. Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses despus del parto, y sobre la duracin de la lactancia. Tambin se encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (A1). EN CASO DE MORTINATO, REMITIR CON LA PLACENTA A PATOLOGA PARA ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO. Dependiendo de la edad fetal se proceder a realizar necropsia, tomar muestras y remitir. Se debe consultar con patologa. Tambin, se debe brindar apoyo psicolgico permanente a la madre.
TIPOS DE PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL Habitual

Las condiciones clnicas que indican el Pinzamiento habitual del cordn son: Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales Disminucin de la ingurgitacin de la vena umbilical Satisfactoria perfusin de la piel.
Inmediato
Precoz
Diferido
Las clnicas el diferido son: condiciones que indican Pinzamiento del cordn Prolapso y procidencia del cordn Parto en presentacin de pelvis Ruptura prolongada de membranas.
Las condiciones Las condiciones clnicas que clnicas que indican indican el Pinzamiento el Pinzamiento precoz del cordn son: inmediato del cordn Recin nacidos son: hijos de madres Placenta toxmicas o previa o diabticas, para abrupcio, reducir el riesgo de para poliglobulia interrumpir Isoinmunizacin la prdida materno-fetal de sangre Miastenia Gravis del recin para disminuir el nacido paso de anticuerpos maternos Madre HIV positiva
Realizar entre uno y dos Realizar minutos despus del inmediatamente nacimiento.
con Realizar entre 30 segundos y Realizar un minuto despus del posterioridad a los tres minutos despus nacimiento. del nacimiento.

Nota: Los criterios para Pinzamiento precoz prevalecen sobre los de Pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones
3.4. ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO Generalmente la placenta se desprende de la pared uterina y se expulsa de manera espontnea. Es importante tener en cuenta que durante este perodo del parto ocurre el mayor nmero de complicaciones graves y eventualmente fatales, POR LO QUE ESTE PROCESO DEBE VIGILARSE ESTRECHAMENTE. En la actualidad en medios hospitalarios se debe realizar MANEJO ACTIVO del ALUMBRAMIENTO en lugar del manejo expectante. El manejo expectante del tercer perodo del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontneamente o ayudada por la gravedad o la estimulacin del pezn, Los signos clnicos para valorar una desprendimiento espontneo de la placenta son: Contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas; palpacin de la placenta en la vagina; signo del pescador ( al ejercer traccin del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento para valorar el ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento). EL MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO CONSISTE EN LOS SIGUIENTE: A.) Al minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotnico: ocitocina o ergometrina, sino hay contraindicaciones tales como hipertensin, preeclampsia o eclampsia. B.) Se hace Pinzamiento del cordn para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca del perin. C.) Esperar una contraccin uterina fuerte ( usualmente 2 a 3 minutos despus del parto) D.) Aplicar traccin controlada del cordn para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el tero aplicando contraccin por encima del pubis para prevenir la inversin uterina. E.) Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente contraccin. F.) Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino hasta que est bien contrado La revisin sistemtica de los estudios permiti concluir que el manejo activo es superior al manejo expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA tercer perodo del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoci con el aumento del riesgo de efectos colaterales como nuseas , vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina. El manejo activo debe ser de eleccin en un medio hospitalario. Las implicaciones son menos claras para otros escenarios incluyendo la prctica domiciliara.
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos ( lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos. Despus del alumbramiento se contina con una infusin I.V. de 5 a 10 unidades de oxitocina diluidas en 500 1.000 cc de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se considera normal una prdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el DIU posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se har dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicacin del DIU posparto debe ser hecha por personal experto con entrenamiento especfico. Suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotoma en forma anatmica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se recomienda el uso de suturas sintticas absorbibles en lugar de catgut para reparar las lesiones perineales. Una revisin sistemtica incluy 7 experimentos clnicos controlados que compararon la utilizacin de materiales sintticos versus el catgut para la reparacin del perin. Se analizaron las siguientes variables de desenlace: dolor, cantidad de analgesia utilizada, grado de dispareunia, remocin del material de sutura, necesidad de resuturar la herida y dehiscencia. Los resultados de esta revisin muestran que el uso de cido poligliclico para la reparacin del perin luego del nacimiento est asociado con menor dolor y dispareunia. Asimismo, el uso de cido poligliclico est asociado con aumento en la necesidad de remocin del material. Los materiales sintticos absorbibles deben ser usados para reparar el perin aunque exista un aumento de la necesidad de remocin de la sutura en el posparto (A1). No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se recomienda la revisin restrictiva de la revisin uterina en los casos de sospecha de retencin de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretrmino. El MDICO que atiende el parto debe diligenciar la historia clnica materna y del recin nacido, el certificado de nacido vivo y el carne
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA materno. 3.5. ATENCIN DEL PUERPERIO INMEDIATO Este periodo comprende las dos primeras horas postparto. Durante ste, se producen la mayora de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina cada 15 minutos, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales maternos Globo de seguridad Sangrado genital Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotoma para descartar la formacin de hematomas si no se producen alteraciones en este periodo, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y all se le instruir y apoyar sobre la lactancia materna a libre demanda, vacunacin, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y dems temtica pertinente.
En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institucin y, si es necesario, deber ser remitida a un nivel de mayor complejidad, previa identificacin de su causa, estabilizacin hemodinmica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institucin de referencia. 3.6. ATENCIN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo, adems de las acciones descritas en el puerperio inmediato: Vigilar y controlar la involucin uterina y el aspecto de los loquios Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infeccin puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolucin uterina, hipersensibilidad a la palpacin uterina y loquios ftidos. Deambulacin temprana Alimentacin adecuada a la madre. En caso de evolucin satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 24 horas de observacin postparto. Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas despus del parto a todas las mujeres Rh negativo sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un nio Rh positivo. Una revisin sistemtica incluy 6 experimentos clnicos controlados que compararon la profilaxis anti-D con no tratamiento o placebo en mujeres Rh positivo. Los estudios incluyeron ms de 10.000 mujeres. La Ig anti-D redujo la incidencia
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA de aloinmunizacin Rhd seis meses despus del parto (RR: 0.04, IC 95%: 0.02 a 0.06), y en una gestacin posterior (RR:0.12, IC 95%:0.07 a 0.23). Estos beneficios se observaron independientemente del status ABO de la madre y el nio, cuando la anti-D se suministr dentro de las 72 horas del parto. Las dosis ms altas (hasta 200 microgramos) fueron ms efectivas que las dosis ms bajas (hasta 50 microgramos), para prevenir la aloinmunizacin RhD en una gestacin subsecuente. Sin embargo, la evidencia sobre la dosis ptima es limitada (A1). Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recin nacido. 3.7. ATENCIN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO En esta fase es preciso dar informacin a la madre sobre: Medidas higinicas para prevenir infeccin materna y del recin nacido Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogstrico y/o en rea perineal, vmito, diarrea. En caso de presentarse algunos de ellos debe regresar a la institucin. Importancia de la lactancia materna exclusiva Puericultura bsica Alimentacin balanceada adecuada para la madre Informar, dar consejera y suministrar el mtodo de planificacin familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Gua de atencin para planificacin familiar en hombres y mujeres. Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunacin Estimular el fortalecimiento de los vnculos afectivos, autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar. Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recin nacido en forma inmediata. La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 das del parto. Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampin, rubola y parotiditis)a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunizacin materna. Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificacin del neonato y del tamizaje del hipotiroidismo congnito. La madre debe consultar nuevamente a la institucin para conocer el resultado del tamizaje y traer al recin nacido para las prueba confirmatorias cuando est indicado.
Anexo 1 Como informacin adicional, a continuacin se transcribe, con pequeas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se consideran beneficiosos durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clnico aleatorizados. FORMAS DE CUIDADO BENEFICIOSAS a. Cuidados generales Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sentimiento de que estn siendo controladas. (El carn de control prenatal debe ser llevado siempre por la usuaria a sus controles; de igual forma, debe llevar los exmenes paraclnicos cuando no se dispone de una historia digital que permita acceder a ellos en red). b. Tamizaje y diagnstico Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.
c. Problemas durante el embarazo Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh (-) cuyo recin nacido no es Rh (-) Tratamiento antirretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV para prevenir la transmisin al feto Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B Induccin del parto a las 41 semanas cumplidas de gestacin para reducir la mortalidad perinatal.
d. Parto
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y parto Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal Oxitcicos profilcticos en el alumbramiento Oxitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento
e. Problemas durante el parto Uso de suturas reabsorbibles en lugar de suturas no reabsorbibles para reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en lugar de catgut cromado para reparar el trauma perineal.
f. Tcnicas de induccin y parto operatorio Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del parto Amniotoma ms oxitocina para la induccin del parto en lugar de Amniotoma sola u oxitocina sola Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado intraperitoneal) en la cesrea
g. Cuidados luego del parto Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin madre-hijo Apoyo a las madres durante la lactancia Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas Lactancia sin restricciones Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en mujeres que no amamantan (ES IDEAL POR MENOS EFECTOS COLATERALES Y UNA SOLA, MXIMO DOS DOSIS)
ANEXO 2 Como informacin adicional, a continuacin se transcribe, con pequeas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se consideran inefectivos o incluso perjudiciales durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clnicos aleatorizados. FORMAS DE CUIDADO PROBLABLEMENTE INEFECTIVAS O PERJUDICIALES a. Tamizaje y diagnstico Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones par mejorar los resultados perinatales Uso no selectivo de monitoreo sin estrs para mejorar los resultados perinatales b. Parto Enema de rutina en el trabajo de parto Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de PH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligohidramnios . Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo perodo del parto Episiotoma rutinaria Ergometrina en lugar de oxitocina profilctica en el tercer perodo del parto
c. Problemas durante el parto
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal
d. Tcnicas de induccin y parto operatorio Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del trabajo de parto Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del trabajo de parto
e. Cuidados luego del nacimiento Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que amamantan Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para las mujeres que dan de mamar Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para las madres que dan de mamar Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor perineal Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin de la lactancia Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con supresin de la lactancia
ANEXO 3 OTRAS RECOMENDACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO 1. Aliente a la usuaria para que cuente con apoyo de una persona de su eleccin durante el trabajo de parto. Proporcione al acompaante un asiento al lado de la mujer. 2. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, alintela a aplicar las tcnicas aprendidas. 3. Explique a la usuaria todos los procedimientos, solicite la autorizacin correspondiente y explique los hallazgos. 4. Cree una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los deseos de la mujer. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 5. Aliente a la mujer para que se lave, se bae o duche al inicio del trabajo de parto. Lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. Asegure la limpieza de las reas destinadas al trabajo de parto y el parto. 6. Aliente a la mujer para que se mueva libremente. Manifieste su apoyo por la posicin que la mujer elige para el trabajo de parto y el parto (deambulacin, sentada, cuclillas, etc) 7. La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto. 8. Ensele a la mujer tcnicas respiratorias para el trabajo del parto y el parto. Alintela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada respiracin. 9. Si la mujer est muy afectada por el dolor ofrezca soporte fsico, sugiera cambios de posicin o movilizacin, fomente el uso de tcnicas respiratorias y, si fuere necesario, administre analgesia.
GUA DE ATENCIN PARA EL RECIEN NACIDO

1. DEFINICIN
Hace referencia al conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a las nias y nios en el proceso de nacimiento e inmediatamente despus de nacer, en procura del bienestar general del recin nacido. 2. ADAPTACIN PARTOS NEONATAL INMEDIATA EN SALA DE
2.2. SECAR AL RECIEN NACIDO: 2.1. LIMPIEZA DE VIAS AEREAS Secar primero la cabeza y cararecin nacido asome la cabeza campo seco En el momento en que el y luego el resto del cuerpo con un limpiar las y tibio. Posteriormente de la al recin nacido. de las fosas nasales, ya sea secreciones primero cubrir boca y luego manualmente o por medio de succin suave con una perilla. 2.3. ESTIMULAR AL RECIEN NACIDO: Tanto el secado como la succin estimulan al R.N.. Si el R.N. no tiene una respiracin adecuada la estimulacin tctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiracin. Los mtodos seguros y apropiados incluyen palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la espalda, tronco o extremidades del R.N.. Si el R.N. permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulacin se debe iniciar inmediatamente ventilacin con presin positiva, previa limpieza de cavidad oral y aspiracin de meconio si lo hay. 2.4. OBSERVAR RESPIRACIN O LLANTO, COLOR Y TONO MUSCULAR 2.5. REALIZAR EL PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL SEGN ESPECIFICACIN
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 2.6. CONTACTO PIEL A PIEL CON LA MADRE, SI LAS CONDICIONES CLNICAS SON PTIMAS. 2.7. LIMPIAR SECRECIONES DE LA BOCA 2.8. VALORAR EL APGAR EN EL PRIMER MINUTO, con nfasis en esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y color. 2.8.1. VALORACIN DEL APGAR
Signos 0
Calificacin 1 2 Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100 Esfuerzo respiratorio Ausente Llanto dbil Llanto fuerte Tono muscular Flacidez Hipotona Tono normal Irritabilidad refleja Falta de respuesta Muecas Llanto Color de la piel Palidez o cianosis Acrocianosis Rosado
Vigilar y asegurar el establecimiento y consolidacin de la respiracin, tanto como la estabilizacin de la temperatura. Inducir adaptacin neonatal inmediata si el APGAR es menor de 4. Valorar la capacidad resolutiva de la institucin y remitir al nivel con la complejidad necesaria para proveer la atencin neonatal adecuada. Conducir la adaptacin neonatal inmediata si el APGAR es de 5 a 7. Valorar la capacidad resolutiva de la institucin y remitir al nivel con la complejidad necesaria para proveer la atencin neonatal adecuada. Apoyar el curso espontneo de la adaptacin si el APGAR es de 7 o ms. 2.9. PRESENTAR EL R.N. A LA MADRE SI LAS CONDICIONES CLNICAS LO PERMITEN 2.10. COLOCAR AL RECIEN NACIDO BAJO FUENTE DE CALOR, DESPUS DEL CONTACTO PIEL A PIEL CON SU MADRE 2.11. EVALUAR SEXO Y REALIZAR EXAMEN FISICO COMPLETO 2.12. IDENTIFICAR AL RECIEN NACIDO: En el procedimiento de identificacin del R.N. se debe describir fecha y hora de nacimiento, nombre de la madre, nmero de historia clnica, sexo, peso, talla, permetro ceflico. NINGUN NIO PUEDE SALIR DE LA I.P.S. SIN REGISTRO DEL RECIEN NACIDO VIVO, realizado por parte del profesional que atiende el parto. 2.13. REALIZAR PROFILAXIS OCULAR: Se debe realizar con YODOPOVIDONA solucin oftlmica al 2.5%, una gota en cada ojo. 2.14. VALORAR EL APGAR A LOS 5 MINUTOS: Si el APGAR es menor de 7, profundizar la conduccin o induccin de la adaptacin neonatal inmediata, se deben seguir asignando puntajes adicionales cada 5 minutos hasta 20 minutos. Valorar la capacidad resolutiva de la institucin y remitir al nivel con la complejidad necesaria para proveer la atencin neonatal adecuada. 2.15. TOMAR MEDIDAS ANTROPOMTRICAS: Tomar peso, talla, permetro ceflico y torxico. Registrar estos datos en la historia clnica y en los registros SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA de atencin definidos en el Sistema Integral de Informacin. 2.16. LIMPIAR AL RECIEN NACIDO Y VESTIRLO. 3. REGISTRAR LOS DATOS EN LA HISTORIA CLINICA En la historia clnica se debe registrar todos los detalles del nacimiento y de los procedimientos desarrollados al recin nacido, se debe clasificar al recin nacido e indicar las actividades a realizar durante las siguientes 4 horas de vida. GUIA PARA EL PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL
Habitual Inmediato Interrupcin de la Placenta previa o palpitacin de las abruptio, para arterias umbilicales interrumpir la prdida de sangre del R.N. Disminucin de la ingurgitacin de la vena umbilical Satisfactoria perfusin de la piel Precoz Diferido Hijos de madres Prolapso y toxmicas o procidencia del diabticas, para cordn reducir el riesgo de poliglobulia. Isoinmunizacin materna Parto en presentacin de pelvis
4.
Miastenia gravis, Ruptura para el disminuir el prolongada de paso de anticuerpos membranas maternos Realizar entre 30 Realizar con segundos y dos posterioridad a los minutos despus del 3 minutos despus nacimiento del nacimiento
Realizar entre 2 y 3 Realizar minutos despus del inmediatamente nacimiento sucedido el nacimiento
5. TOMAR SANGRE DEL SEGMENTO PLACENTARIO DEL CORDON La muestra que se toma es para el TAMIZAJE DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO, la hemoclasificacin y otras pruebas de laboratorio que puedan estar indicadas segn los antecedentes maternos identificados. 6. CUIDADOS DURANTE LAS PRIMERAS 4 HORAS DE VIDA La atencin del recin nacido durante las primeras 4 horas de vida debe ser prestada por el mdico y profesional en enfermera. 6.1. ATENCIN DEL RECIN NACIDO POR EL MDICO Realizar Examen Fsico General que incluye evaluacin de todos los rganos, funciones y sistemas, para: - Diagnosticar identidad sexual
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Calcular edad gestacional estableciendo correlacin de peso para la edad gestacional. Descartar anomalas congnitas. Descartar infeccin. Comprobar permeabilidad rectal y esofgica.
Revisar los resultados de exmenes paraclnicos cuando haya lugar. Remitir al neonato a IPS de complejidad suficiente para los siguientes casos: - Peso al nacer menor a 2000 gr o mayor a 4000 gr. - Rotura prematura de membranas mayor a 18 horas. - Ambigedad Sexual. - Edad gestacional menor de 35 semanas. - Anomalas congnitas que pongan en riesgo la vida. - Evidencia o sospecha de infeccin. - Desequilibrio cardiorrespiratorio o antecedente de asfixia. - Ausencia de permeabilidad rectal o esofgica. - Isoinmunizacin materna. - Ictericia precoz (primeras 24 horas de vida). - Sospecha de enfermedades metablicas, hipoglicemia persistente. - Infeccin intrauterina. - Lesiones severas debidas al parto. - Sndrome de dificultad respiratoria.
6.2.
INDICACIONES PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO POR ENFERMERIA Administrar 1 mg de Vitamina K. Si es de bajo peso, administrar slo 0.5 mg Realizar profilaxis oftlmica con yodopovidona solucin oftlmica a 2.5%, una gota en cada ojo. Realizar aseo general y vestir adecuadamente. En este proceso no es indicado remover el vrmix caseoso. Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin que excedan 3 horas de intervalo. Despus de comer, el recin nacido debe colocarse en decbito lateral derecho, evitando la posicin prona. Controlar los signos vitales. Mantener a temperatura adecuada y con poca luz. Vigilar el estado del mun umbilical previa profilaxis con yodopovidona solucin, evitando soluciones mercuriales. Verificar presencia de deposiciones y orina. Hacer valorar por el mdico en casos de vmito o sialorrea, o ante la presencia de otros signos que puedan indicar anormalidad.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 6.3. CUIDADOS MEDIATOS
Adems de los cuidados prestados en las primeras 4 horas de vida, se debe: Iniciar esquema de vacunacin con aplicacin de B.C.G., Antihepatitis B y Antipolio. La vacunacin se debe realizar siempre que no exista ninguna contraindicacin; por ejemplo, posponer la aplicacin de BCG en caso de bajo peso, evitar el suministro de ANTIPOLIO ORAL en caso de INMUNOSUPRESIN O DE MADRE O CONVIVIENTES VIH POSITIVOS. Brindar Educacin y orientacin a la madre sobre: Lactancia materna exclusiva, puericultura y deteccin de signos de alarma o complicaciones por las que debe consultar a una I.P.S. Inscripcin del recin nacido para valoracin de crecimiento y desarrollo y esquema completo de vacunacin. Entregar el certificado de Recin Nacido Vivo y orientacin acerca del Registro Civil. Inscripcin del nio o nia en el Sistema de Seguridad Social en Salud. OFRECER SERVICIOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR. Confirmar antes de dar de alta que se tom la muestra de sangre para tamizaje de Hipotiroidismo Congnito; si al momento de la salida se cuenta con el resultado, ste debe ser verificado. Si es ANORMAL, debe realizarse inmediatamente TSH y T4 por parte del Laboratorio que hizo el tamizaje, y si se comprueba anormalidades debe remitirse el recin nacido al Pediatra. Verificar el resultado de la SEROLOGIA de la madre e iniciar el tratamiento de acuerdo a la GUIA de Sfilis Congnita, para los casos en que su reporte sea REACTIVO. Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento. 6.4. CONSULTA MEDICA DE CONTROL DEL RECIEN NACIDO
Esta consulta tiene por objeto consolidar la adaptacin neonatal inmediata, debe ser realizada por el mdico a las 72 horas del nacimiento e incluye las siguientes actividades: Anamnesis: verificar la va oral al seno, los hbitos de miccin y deposicin. Examen fsico completo: vigilar el adecuado desempeo cardiorrespiratorio, vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusin, fuerza, color, temperatura, tono y fuerza. Evaluar conductas y cuidados maternos del recin nacido y dar las indicaciones pertinentes. Expedir y registrar la informacin pertinente en el carn nico de salud infantil. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GUIA DE ATENCIN DE LA SFILIS GESTACIONAL Y CONGNITA

1. HISTORIA NATURAL
La Sfilis es una enfermedad infecciosa de transmisin sexual, sangunea y perinatal, causada por el Treponema Pallidum y se desarrolla en etapas agudas asintomticas o sintomticas hasta infecciones crnicas causantes de graves secuelas y discapacidades, si no es detectada y tratada a tiempo en forma adecuada. La Sfilis Congnita es el resultado de la transmisin de la infeccin por va perinatal al producto de la gestacin, que puede ocurrir in tero por paso transplacentario o durante el paso a travs del canal del parto, y que le es transmitida verticalmente por la madre infectada y quien no ha sido tratada adecuadamente. La probabilidad de que la enfermedad se transmita de una madre infectada que no ha recibido tratamiento a su hijo, es de aproximadamente el 70%, pero tiene rangos amplios que oscilan del 30 al 100% dependiendo del tiempo de la primoinfeccin de la madre. La infeccin sifiltica del feto, produce dependiendo de su severidad: Aborto tardo espontneo (20 _ 40%), mortinato (20-25%), parto pretrmino con infeccin congnita( 15 55%) y recin nacido vivo a trmino con infeccin congnita (40-70%). La infeccin congnita puede manifestarse, segn su severidad, como muerte neonatal, enfermedad neonatal o infeccin latente, pudiendo desarrollar secuelas tardas. La muerte perinatal es el resultado ms frecuente, pues ocurre entre el 40% y hasta el 70% de las gestaciones de mujeres con sfilis no tratada o tratada inadecuadamente. La mayora de los recin nacidos vivos son asintomticos pudiendo desarrollar manifestaciones tardas
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 2. FACTORES ASOCIADOS A LA ADQUISICIN DE LA SFILIS 2.1. POR LA MADRE Contacto sexual de riesgo. Conducta sexual riesgosa. Presencia de mltiples compaeros sexuales en el pasado o en la actualidad. Enfermedad de transmisin sexual de cualquier tipo en la actualidad o en el pasado. Consumo de drogas psicoactivas y de licor, las cuales contribuyen a la disminucin del control y la capacidad de juicio para protegerse de la transmisin de las Enfermedades de Transmisin Sexual (E.T.S.) durante la relacin sexual. Nivel socioeconmico o educativo bajo, pues existe un menor nivel de educacin sexual, un desconocimiento del riesgo en que se incurre, una limitada capacidad de negociacin de la relacin sexual, una baja cobertura de los servicios de salud, una mayor incidencia al abuso y al trabajo sexual y un menor nivel de la mujer en la familia. 2.2. FACTORES ASOCIADOS A LA TRANSMISIN VERTICAL MADRE HIJO La ausencia de atencin prenatal oportuna y adecuada. Control prenatal inadecuado, donde no se realiza la bsqueda activa, tratamiento adecuado y seguimiento oportuno de la Sfilis. 3. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN 3.1. DETECCIN
La deteccin de casos de Sfilis Gestacional y Congnita se fundamenta en la bsqueda sistemtica en todas las gestantes durante el control prenatal, a travs de la realizacin de pruebas serolgicas no treponmicas, durante: La primera consulta de atencin prenatal. En el tercer trimestre de gestacin, si existen factores de riesgo. Al momento de la terminacin de la gestacin, sea en ABORTO, MORTINATO, PARTO PRETRMINO O PARTO A TERMINO, por cualquier mecanismo (vaginal o cesrea) para establecer el diagnstico del binomio madre hijo. Si la terminacin del embarazo no fue institucional, el VDRL debe realizarse en la primera consulta del puerperio o postaborto. 3.2. DIAGNSTICO Los pilares del diagnstico de la Sfilis Congnita es la prueba serolgica no treponmica (RPR o VDRL) en la madre al terminar la gestacin ( aborto, parto o puerperio), la prueba confirmatoria en la madre ( FTA-Abs o TPHA) y la historia del tratamiento y seguimiento de la Sfilis materna.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 3.2.1. ESTUDIO DEL RECIN NACIDO CON SIFILIS CONGNITA Aunque la mayora de los casos de Sfilis Congnita son asintomticos, a todos los neonatos de madres con serologa positiva para Sfilis se les har evaluacin clnica y de laboratorio que incluye: Examen fsico en bsqueda de evidencias de sfilis congnita. Test serolgico no treponmico cuantitativo ( no de sangre de cordn) Test treponmico si se considera necesario LCR para anlisis de clulas, protenas y VDRL. Radiografas de huesos largos. Parcial de orina. Otros estudios clnicamente indicados: Radiografa de trax, cuadro Hemtico, recuento de plaquetas, pruebas de funcin heptica, examen oftalmolgico, potenciales evocados. Evaluaciones por exmenes complejos de los neonatos dependen de la presencias de anormalidades al examen fsico y su realizacin debe efectuarse con criterio de utilidad, es decir, siempre que los resultados impliquen cambios en el tratamiento, seguimiento o rehabilitacin.
3.2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA SFILIS CONGNITA: Se debe diferenciar la Sfilis Congnita de las infecciones causadas por Toxoplasma, Rubeola, citomegalovirus y el herpes simples. 3.3. DEFINICIONES DE SFILIS GESTACIONAL Y SFILIS CONGNITA CASO DE SFILIS GESTACIONAL: Es toda mujer gestante con prueba serolgica de seleccin para Sfilis REACTIVA en 1 : 8 o ms diluciones, o en menor dilucin si se tiene una prueba treponmica REACTIVA. CASO DE SFILIS CONGNITA: Es el recin nacido, mortinato o aborto, de madre con sfilis gestacional con tratamiento inadecuado o sin tratamiento. Un TRATAMIENTO INADECUADO consiste en: cualquier terapia materna con antibitico diferente a la penicilina, terapia administrada a la madre con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin de la gestacin. 3.4. TRATAMIENTO 3.4.1. TRATAMIENTO DE LA SIFILIS GESTACIONAL El tratamiento de la Sfilis Gestacional debe incluir el tratamiento farmacolgico, la bsqueda de otras enfermedades de transmisin sexual y la educacin, segn lo establecido en la Gua de Atencin de las Enfermedades de Transmisin Sexual. El tratamiento farmacolgico DEPENDE INICIALMENTE DE S LA GESTACIN CONTINUA O NO EN CURSO, YA QUE, SLO SI LA GESTACIN YA TERMIN
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA PUEDE OFRECERSE TERAPIAS DIFERENTES A LA PENICILINA. SI LA GESTACIN CONTINA EN CURSO, EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEBE HACERSE SIEMPRE CON PENICILINA, desensibilizando por va oral en caso de que sea probable la presentacin de reacciones de hipersensibilidad. El esquema a elegir depende de la edad gestacional. SI LA EDAD GESTACIONAL ES MAYOR DE 34 SEMANAS debe utilizarse penicilina cristalina I.V. 4 millones de U.I. cada 4 horas durante 10 a 14 das. Si existe amenaza de parto pretrmino se remitir por alto riesgo. Debe intentarse el diagnstico del compromiso fetal. SI LA EDAD GESTACIONAL ES MENOR DE 34 SEMANAS, el esquema se seleccionar segn el estado, as: SFILIS DE EVOLUCIN INDETERMINADA, O LATENTE TARDA, O TERCIARIA EXCEPTO NEUROSFILIS: Penicilina Benzatnica I.M., 2.4 millones de U.I. cada semana por 3 dosis. SFILIS PRIMARIA, O SECUNDARIA O LATENTE TEMPRANA: Penicilina Benzatnica I.M., 2.4 millones de U.I. una dosis. NEUROSFILIS: Penicilina Cristalina I.V., 4 millones de U.I. cada 4 horas durante 10 a 14 das. SE DEBE GARANTIZAR EL TRATAMIENTO DE TODOS SUS CONTACTOS SEXUALES, CON EL FIN DE EVITAR LA REINFECCIN DE LA GESTANTE. Todas las mujeres gestantes que han sido diagnosticadas con sfilis deben recibir un tratamiento integral y ser evaluadas por otras enfermedades de transmisin sexual incluyendo una prueba de tamizaje para VIH (ver gua de atencin de las ETS). El tratamiento debe de iniciarse de inmediato despus de obtener el resultado de la prueba presuntiva, prioritariamente en el primer nivel de atencin a menos que las condiciones de la mujer exijan una atencin de mayor complejidad. 3.4.2. TRATAMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA 3.4.2.1. LOS NEONATOS DEBEN SER TRATADOS PARA SFILIS CONGNITA SI CUMPLEN LA DEFINICIN OPERATIVA DE CASO DE SFILIS CONGNITA DESCRITA ANTERIORMENTE.
Los dos esquemas antibiticos recomendados para el tratamiento estn basados en el uso del medicamento de eleccin que es la penicilina, y no existen otras alternativas que garanticen la curacin de la enfermedad. Por lo tanto slo la
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA penicilina se debe usar para tratar un caso de sfilis congnita. Los esquemas antibiticos especficos son los dos siguientes: Penicilina Cristalina G acuosa 100.000 a 150.000 unidades/kg/da intravenosa, administrados en dosis fraccionadas de 50.000 unidades/kg cada 12 horas durante los 7 primeros das de edad, y cada 8 horas despus, por un total de 10-14 das. Si hay compromiso de Sistema Nervioso Central, durante 14 das. (Este tratamiento es el de eleccin, porque se garantiza el tratamiento completo) O Penicilina G procanica 50.000 unidades/kg/ dosis intramuscular, una vez al da durante 10-14 das. Si el tratamiento se interrumpe, debe reiniciarse. Este ltimo esquema de tratamiento con penicilina procanica no requiere atencin intra hospitalaria. Si el recin nacido tiene VDRL positivo en lquido cefalorraqudeo, el tratamiento se har con penicilina cristalina durante 14 das. 3.4.2.2. TRATAMIENTO DE LA SFILIS EN LACTANTES Y NIOS MAYORES A los lactantes (nios de 1 mes de edad a 2 aos) y nios mayores de 2 aos de edad en quienes se diagnostica sfilis deben ser examinados, se les debe revisar la historia clnica materna y perinatal para diferenciar si es congnita o adquirida. El rgimen de manejo recomendado para todo nio mayor de un mes de edad con sfilis es el siguiente: Penicilina Cristalina G acuosa 200.0000 a 300.0000 unidades/kg/da intravenosa administrados en dosis fraccionadas de 50.000U/kg/cada 4-6 horas por un total de 10-14 das. 3.4.2.3. TRATAMIENTO PROFILCTICO DE LOS RECIN NACIDOS PRODUCTO DE GESTANTES CON SFILIS Y CON TRATAMIENTO ADECUADO ANTES DE LAS 34 SEMANAS DE GESTACIN y NO CONSIDERADOS COMO CASOS DE SFILIS CONGNITA Al recin nacido/a se le realiza tratamiento profilctico: Penicilina Benzatnica 50.0000 U.I./Kg/ dosis I.M. en dosis nica
3.5. ALERGIA A LA PENICILINA Los pacientes peditricos o las mujeres gestantes que requieren de tratamiento para la sfilis, pero que tienen una historia de alergia a la penicilina deben ser desensibilizados y tratados con penicilina. Las pruebas cutneas de sensibilidad a la penicilina pueden ser tiles en algunos casos.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA No existen tratamientos alternativos a la penicilina con eficacia comprobada para tratar la neurosfilis, la sfilis congnita o la sfilis en la mujer gestante. En los Estados Unidos se ha reportado un 3 10% de la poblacin adulta que ha presentado urticaria, angioedema o anafilaxis (obstruccin respiratoria alta, bronco espasmo, e hipotensin) con tratamientos de penicilina en estos pacientes, puede causar reacciones inmediatas de tipo severo, ya que este tipo de reacciones alrgicas puede llegar a ser fatal, por lo que se debe remover la sensibilidad anafilctica mediante desensibilizacin aguda. Sin embargo, slo aproximadamente el 10% de las personas que reportan una historia de reacciones alrgicas severas a la penicilina son an alrgicas. Con el paso del tiempo despus de una reaccin alrgica severa, la mayora de las personas que han experimentado una reaccin severa paran de expresar IgE especfica contra la penicilina. Estas personas pueden tratarse con penicilina de manera segura. 3.5.1. RECOMENDACIONES Muchos estudios han encontrado que las pruebas cutneas con determinantes mayores y menores, pueden identificar de manera confiable a las personas con alto riesgo de presentar alergias a penicilina. Aunque estas reaginas se producen fcilmente y ha estado presentes en los centros acadmicos por ms de 30 aos, actualmente slo el peniciloil-poli-L-lisina (Pre-Pen, el determinante mayor) y la penicilina G se consiguen comercialmente. Los expertos estiman que hacer las pruebas nicamente con el determinante mayor y penicilina G detecta del 90-97% de los pacientes que actualmente son alrgicos. Sin embargo, ya que las pruebas cutneas sin los determinantes menores dejan por fuera de un 3 a un 10% de los pacientes alrgicos sin detectar y se pueden presentar reacciones severas o fatales, se sugiere precaucin cuando no se dispone de la batera completa de pruebas cutneas con las reaginas listadas en la tabla. Si se dispone de la batera completa de reaginas, incluyendo los determinantes mayores y menores (ver pruebas cutneas de alrgica a penicilina), los pacientes que reportan una historia de reaccin alrgica y son negativos a la prueba de sensibilidad pueden recibir el tratamiento convencional. Los pacientes sensibles deben ser desensibilizados. Si no se dispone de la batera completa de reaginas, incluyendo los determinantes menores, deber hacerse la prueba al paciente usando peniciloil (el determinante mayor Pre-Pen) y penicilina G. Aquellos con resultados positivos deben ser desensibilizados. Algunos expertos creen que las personas con pruebas negativas de sensibilidad a la penicilina, en esta situacin, deben ser considerados como posiblemente alrgicos y ser desensibilizados. Otros sugieren que aquellos con prueba negativa pueden recibir desensibilizacin gradual con penicilina oral en un lugar donde se pueda realizar monitoreo del paciente y se disponga de tratamiento contra posibles reacciones anafilcticas. 3.5.2. PRUEBAS CUTNEAS DE ALERGIA A PENICILINA Los pacientes en alto riesgo de anafilaxis (por ejemplo: SOLUCIONES PARA LA GENTE historia de anafilaxis
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA relacionada con penicilina, asma u otras enfermedades que haran de la anafilaxis algo ms peligroso, o terapia con agentes beta-adrenrgicos) deben ser probados con reaginas diluidas 100 veces ms que las pruebas usuales antes de ser probados con estas mismas. En estas circunstancias, los pacientes deben estar bajo situacin controlada, donde se disponga de tratamientos antialrgicos. De ser posible los pacientes no deben haber recibido drogas antihistamnicas, por ejemplo: maleato de clorferinamina o terfenadina durante las 24 horas previas a la prueba, difenhidramina HCL o hidroxicina en los ltimos 4 das, o astemizol en las ltimas tres semanas. 3.5.3. REAGINAS (ADAPTADO DE BEALL) Determinantes mayores: - Benzylpeniciloil poli-L-Lisina (Pre-Pen (6 x 10-5 M) Precursores de determinantes menores: - Benzyl penicilina G (10-2 M, 3.3 mg/ml, 600 U/ml) - Benzylpeniciloato (10-2 M, 3.3 mg/ml) - Benzylpeniloato (peniciloil propylamina) (10-2 M, 3.3 mg/ml). Control Positivo: Histamina comercial para pruebas epicutneas (1 mg / ml). Control negativo: Diluente usado para disolver otras reaginas, usualmente solucin salina.
3.5.4. PROCEDIMIENTOS Diluir los antgenos 100 veces para la prueba preliminar si el paciente refiere historia de alergia que haya amenazado la vida, o 10 veces si el paciente ha tenido otro tipo de reaccin generalizada inmediata, durante el ltimo ao. Prueba epicutneas. Dos gotas de la reagina cutnea se colocan sobre la superficie anterior del antebrazo. La epidermis subyacente se pica con una aguja # 26 sin permitir sangrado.
Una prueba epicutnea es positiva si el dimetro promedio de la reaccin despus de 15 minutos es 4 mm ms grande que los controles negativos; de otra manera, la prueba se considera negativa. Los controles con histamina deben ser positivos para asegurar que los resultados no son falsos negativos a causa del efecto de drogas antihistamnicas. Pruebas de Induracin. Si la prueba epicutnea es negativa, dos inyecciones intradrmicas de 0.02 ml del control negativo y de la solucin antgena debern aplicarse sobre la cara anterior del antebrazo usando una jeringuilla con aguja 26 o 27. Los dimetros cruzados de las ampollas inducidas por las inyecciones deben ser registrados.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Una prueba intradrmica es positiva si el promedio del dimetro de la ampolla despus de 15 minutos de la inyeccin es de 2 mm o ms grande que el tamao de la ampolla inicial y tambin es como mnimo 2 mm ms grande que los controles negativos. De otra forma la prueba se considera negativa. 3.5.5. DESENSIBILIZACIN Los pacientes que tienen la prueba cutnea positiva a alguno de los determinantes a la penicilina, pueden ser desensibilizados. Este es un procedimiento directo, relativamente seguro que puede ser realizado por va oral o Intravenosa. Aunque las dos aproximaciones no han sido comparadas, la desensibilizacin oral se piensa que es ms segura, simple y fcil. Los pacientes deben ser desensibilizados en un entorno hospitalario a causa de las serias reacciones alrgicas mediadas por IgE, aunque es improbable que ocurran. La desensibilizacin puede completarse en cerca de 4 horas, despus de haber administrado la primera dosis de penicilina (ver tabla). Se deben identificar los sitios de referencia donde la desensibilizacin pueda ser realizada. Despus de la desensibilizacin, los pacientes deben ser mantenidos constantemente con penicilina durante todo el curso del tratamiento. PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIN ORAL PARA PACIENTES CON PRUEBAS CUTNEAS POSITIVAS
No. De dosis Cantidad suspensin (Unidades / penicilina V ml) ** * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 10.000 10.000 10.000 80.000 80.000 80.000 80.000
ml
Solucin Unidades Dosis Preparada No. administradas acumulada (Unidades) 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 100 200 400 800 1.600 3.200 6.400 12.000 24.000 48.000 80.000 160.000 320.000 640.000 100 300 700 1.500 3.100 6.300 12.700 24.700 48.700 96.700 176.700 336.700 656.700 1.296.000
0,1 0,2 0,4 0,8 1,6 3,2 6,4 1,2 2,4 4,8 1.0 2.0 4.0 8.0
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA * Intervalo entre dosis, 15 minutos; tiempo a emplear 3 horas con 45 minutos; dosis acumulada 1.3 millones de unidades. ** La cantidad especifica de droga es diluida en aproximadamente 30 ml y luego administrada oralmente 3.5.5.1. Forma de hacer las diluciones con penicilina V potsica La penicilina V potsica viene en suspensin oral 250 mg por 5 ml (400,000 U), es decir, 80,000 UI / ml. Se deben preparar 3 diferentes soluciones as: Solucin No. 1: 1 ml (=80.000 U) + 79 ml de agua, quedando una concentracin de 1,000 U / ml. Solucin No. 2: 2 ml (=160,000 U) + 14 ml de agua, quedando una concentracin de 10,000 U/ml. Solucin No. 3: solucin comercial de 80,000 U / ml sin diluir.
3.6. INFECCIN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Los datos disponibles actualmente no permiten establecer si los nios con sfilis congnita y cuya madres estn coinfectadas con VIH requieren una evaluacin o un tratamiento diferente al recomendado para los otros nios. 3.7. SOPORTE SOCIAL Se debe promover el soporte familiar de la gestante y de las mujeres desplazadas sin familia por parte de las instituciones adecuadas que se ocupan de mujeres solteras y con otros problemas sociales. 4. SEGUIMIENTO 4.1. SEGUIMIENTO DE LAS MUJERES CON SFILIS GESTACIONAL: Todas las gestantes que fueron tratadas para sfilis deben ser seguidas con pruebas serolgicas no-treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3 y 6 meses. Los criterios de curacin son: que la prueba se torne NO-REACTIVA, o el ttulo de la misma disminuya por lo menos en 2 diluciones (cuatro veces) a los 3 meses, y que sea menor de 1:8 a los 6 meses. SI NO SE CUMPLEN LOS CRITERIOS DE CURACIN DEBE TRATARSE NUEVAMENTE 4.2. SEGUIMIENTO DE LOS NIOS Y LAS NIAS CON SFILIS
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA CONGNITA: Todos los neonatos, lactantes y nios mayores que fueron tratados para SFILIS CONGNITA deben ser seguidos cuidadosamente en consulta mdica y con pruebas serolgicas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3, 6 y 12 meses. A los recin nacidos a quienes se les administr tratamiento profilctico, se les hace seguimiento clnico y serolgico al nacimiento, a los 3, 6 y 12 meses. Si la prueba no treponmica inicial es REACTIVA, el seguimiento se hace hasta que sea NO REACTIVA o disminuya 4 veces los ttulos iniciales, por lo que se le debe administrar el tratamiento con Penicilina G Cristalina intra hospitalaria. Los criterios de curacin son: Prueba que se torna no reactiva. Ttulo de la misma que disminuya por lo menos en dos diluciones a los tres meses. Ttulo menor de 1:8 a los 12 meses.
Si se hizo diagnstico de neurosfilis, se debe hacer VDRL en LCR a los 6 meses. Si persiste alteracin en el nmero de clulas y / o VDRL positivo se debe tratar nuevamente. La respuesta serolgica es mas lenta cuando el neonato es tratado despus del periodo neonatal. La serologa no treponmica y treponmica permanecen reactivas por el paso de inmunoglobulinas maternas al nio que pueden persistir por un periodo hasta de 15 meses, por lo tanto si no se cumplen los criterios de curacin debe evaluarse individualmente, si se trata de un tratamiento INEFICAZ o de un aclaracin de anticuerpos maternos lento, para decidir si se inicia nuevo tratamiento. SI LOS TTULOS AUMENTAN DURANTE EL SEGUIMIENTO, DEBE REALIZARSE UN NUEVO TRATAMIENTO. RESULTADO E INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS SEROLGICAS RESULTADO No treponmica ( _ ) Treponmica (_) No treponmica ( + ) Treponmica (+) INTERPRETACIN Se puede excluir la infeccin. Una excepcin sera la infeccin reciente, por lo que si hay sospecha se deben repetir las pruebas despus de 15 a 21 das. Es una infeccin sifiltica. La entrevista ayudar a establecer si es reciente o antigua, conocida o desconocida. Si se confirma que haba sido
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA diagnosticada y tratada correctamente puede ser una cicatriz serolgica, sin embargo debe hacerse un seguimiento cuantitativo con VDRL No treponmica ( _ ) Es una reaccin treponmica especifica (99.5% _ Treponmica ( + ) 100%). Generalmente refleja la persistencia normal de anticuerpos al treponema y no infeccin activa. No treponmica ( + ) Es una reaccin cardiolipnica no muy especifica Treponmica ( _ ) que puede deberse a otras patologas y al perodo de gestacin. Generalmente se trata de un falso positivo y no es un caso de Sfilis Gestacional, por lo que se debe confirmar con otras pruebas treponmicas ( FTA-Abs, TPHA)
ATENCIN DE LA INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (I.V.E.)

OBJETIVOS Disminuir lo riesgos de morbilidad y mortalidad y proteger los derechos y la salud sexual y reproductiva de las mujeres que en las condiciones estipuladas por la Sentencia de la Honorable Corte Constitucional, deciden de manera voluntaria interrumpir su embarazo. 2. DEFINICIN
Es la terminacin de una gestacin por personal idneo, usando tcnicas aspticas y criterios de calidad que garanticen la seguridad del procedimiento, en instituciones habilitadas conforme al Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud del S.G.S.S.S., que cuenta con la voluntad de la mujer, cuando no se incurre en delito de aborto y que corresponde a las siguientes situaciones: a) Cuando la continuacin del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un mdico; b) Cuando exista grave mal formacin del feto que haga inviable su vida, certificada por un mdico; c) Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminacin artificial o de transferencia de vulo de fecundado no consentidas o de incesto. 3. MTODOS DE INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO
3.1. MTODOS MEDICOS DE I.V.E. Utilizacin de productos farmacolgicos para finalizar un embarazo. Se SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA conoce tambin como Aborto no quirrgico. 3.2. MTODOS QUIRRGICOS DE I.V.E. Utilizacin de procedimientos transcervicales para finalizar un embarazo, incluyendo la aspiracin al vaco, la dilatacin y curetaje y la dilatacin y evacuacin. 4. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO
La interrupcin voluntaria del embarazo no constitutiva del delito de aborto, debe desarrollarse en el marco de servicios integrales de salud sexual y reproductiva que incluye las acciones de promocin de la salud y prevencin del embarazo no deseado y su manejo oportuno con el fin de evitar las complicaciones, en condiciones de respeto por su dignidad y sin discriminacin. La atencin integral para la I.V.E. incluye el manejo de las complicaciones de aborto y el acceso a otros servicios, en el marco de la salud sexual y reproductiva integral, tales como, la orientacin pre y postaborto, la consejera en Planificacin Familiar, el acceso a mtodos efectivos de anticoncepcin, prevencin de infecciones de transmisin sexual, VIH SIDA, derechos sexuales y reproductivos y en general, todas las intervenciones orientadas al autocuidado de la salud. Ninguno de estos servicios podr imponer restricciones adicionales para el acceso oportuno a la I.V.E. Las personas integrantes del equipo de salud que conozcan o brinden atencin en salud en I.V.E., estn en la obligacin de guardar el secreto profesional y por ende observarn el sigilo de la consulta, la confidencialidad del diagnstico, su evolucin y de toda la informacin a fin de preservar los derechos a la intimidad y dignidad de la gestante. Por tanto la informacin epidemiolgica es de carcter confidencial y slo se utilizar con fines estadsticos. Los servicios de I.V.E. sern prestados por profesionales adecuadamente entrenados, tanto en los aspectos mdicos como emocionales, jurdicos, ticos y sociales y contarn con la infraestructura adecuada, incluyendo los equipos, suministros y medicamentos que sean necesarios. 4.1. ADMISIN DE LA GESTANTE La prestacin de servicios de I.V.E. incluye brindar a la gestante informacin en forma completa, clara, real, de fcil comprensin, apropiadas a sus condiciones psicolgicas, culturales y nivel educativo, indicndole, entre otros, los procedimientos que se pueden adelantar, los riesgos y los efectos de los mismos sobre su vida y su salud, para que pueda adoptar una decisin informada sobre el procedimiento. En todo caso se respetar el derecho que le asiste a la gestante de continuar de manera libre y voluntaria su embarazo, an cuando se encuentre en cualquiera de las condiciones para realizar una interrupcin voluntaria del embarazo no constitutiva de delito de aborto. Cuando en ejercicio de la objecin de conciencia, el personal de salud directamente relacionado con la prestacin del servicio, considere que no SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA puede realizar la IVE, tiene la obligacin de seguir los cdigos de tica profesional, los cuales indican que deriven a las mujeres a colegas capacitados, que no estn en contra de la intencin de interrupcin del embarazo no constitutiva del delito de aborto. En tal caso se observarn las siguientes reglas: a) No se puede negar u ocultar informacin sobre los derechos de la gestante en materia de I.V.E., ni coartar su voluntad para persuadirla de su decisin. Tampoco se puede negar informacin sobre opciones teraputicas y de manejo diferente a la I.V.E., para el caso especifico, si las hay. Se debe brindar a la gestante la orientacin necesaria y referirla inmediatamente a un prestador no objetor entrenado y dispuesto dentro de la misma institucin o a otra de fcil acceso que garantice la atencin. c) Cuando el objetor es el nico profesional con capacidad de brindar el servicio y/o no sea posible la referencia oportuna a un prestador no objetor, o cuando est en inminente riesgo la vida de la gestante, debe realizar el procedimiento de I.V.E. en cumplimiento de la obligacin ltima del prestador de proteger la vida o la salud de la mujer. d) Se debe respetar la confidencialidad de la identidad de la gestante que manifiesta su voluntad de I.V.E.
b)
Lo anterior sin perjuicio de que posteriormente los Tribunales de tica Mdica puedan determinar si la objecin de conciencia era procedente y pertinente. 4.2. ASESORAMIENTO, INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Suministrar informacin es parte esencial de un servicio de I.V.E. de buena calidad. 4.2.1. ASESORAMIENTO PARA LA TOMA DE DECISIONES El asesoramiento es muy importante para ayudar a la mujer a considerar sus opciones y asegurar que puede tomar una decisin libre de toda presin. El asesoramiento debe ser voluntario y confidencial y debe brindarlo una persona capacitada. Debe darse a la mujer todo el tiempo que necesite para tomar su decisin, an si significa que debera volver a la Institucin ms tarde. Sin embargo se deben explicar la mayor seguridad y efectividad de una I.V.E, temprana. El profesional de la salud deber proveer informacin a aquellas mujeres que deseen llevar su embarazo a trmino y/ o consideren la adopcin y derivarla si fuere apropiado. En algunas circunstancias la mujer puede estar bajo la presin de su pareja u SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA otro miembro de la familia para realizar una I.V.E., como las adolescentes solteras y las mujeres infectadas por HIV. Todas las mujeres que se saben estn infectadas por el HIV deben conocer los riesgos del embarazo para su propia salud y los riesgos de transmisin del virus a su hijo,.Las mujeres tambin deben saber que tratamientos existen para ellas y para prevenir la transmisin a su hijo, a fin de poder tomar una decisin fundamentada sobre seguir con el embarazo o interrumpirlos en los casos no constitutivos de delito de aborto. Si los profesionales de la salud sospechan de presin o coercin, debern hablar con la mujer a solas, o derivarla para asesoramiento adicional. Si el personal sabe o sospecha que la mujer fue vctima de violencia o abuso sexual, debern derivarla para un apropiado asesoramiento y tratamiento. 4.2.2. INFORMACIN SOBRE PROCEDIMIENTOS DE I.V.E. La informacin mnima que la mujer debe recibir incluye: Que har durante y despus del procedimiento. Que es probable que sienta ( Clicos tipo menstrual y sangrado). Cunto tiempo llevar el procedimiento. Que se puede hacer para el manejo del dolor. Los riesgos y complicaciones asociadas con el mtodo. Cuando podr retomar sus actividad normal, incluso las relaciones sexuales. Los cuidados de seguimiento. Informacin sobre anticoncepcin.
Si se dispone de diferentes mtodos de I.V.E., los profesionales debern estar capacitados para dar a la mujer informacin clara sobre cuales son los apropiados, basndose en la duracin del embarazo, la condicin mdica de la mujer y los potenciales factores de riesgo. La provisin de informacin y servicios anticonceptivos es parte esencial del cuidado de la I.V:E., dado que ayuda a la mujer a evitar embarazos no deseados en el futuro. Toda mujer debe ser informada de que la ovulacin puede retornar dos (2) semanas despus del procedimiento, ponindola en riesgo de embarazo, a menos que utilice un mtodo anticonceptivo efectivo. Deber recibir informacin precisa que la ayude a elegir el mtodo anticonceptivo ms apropiado para sus necesidades. La aceptacin de un mtodo anticonceptivo por parte de la mujer nunca debe ser una precondicin para realizar una I.V.E. 4.2.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA El consentimiento informado es la manifestacin libre y voluntaria de la gestante en la que solicita y consiente someterse a una I.V.E. no constitutiva del delito de aborto, para el cual debe haber recibido informacin clara, real y completa sobre sus derechos, los procedimientos, los riesgos y los efectos para su salud y su vida. Este CONSENTIMIENTO deber suscribirse con antelacin al procedimiento de I.V.E. y anexarse a la Historia Clnica. La I.V.E. requerir el consentimiento informado de las gestantes adultas, incluidas las mayores de 14 aos. Esta decisin debe reflejar la voluntad de la mujer de acceder a la prestacin de dichos servicios, libre de coercin y de discriminacin, sin que se requiera obtener permiso, autorizacin o notificacin de un tercero. De conformidad con lo dispuesto en el artculo 14 del la Ley 23 de 1981, tratndose de menores de 14 aos, personas en estado de inconciencia o mentalmente incapaces, la I.V.E. requerir de la autorizacin de los padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervencin inmediata. En todo caso se procurar conciliar el derecho de la paciente a la autodeterminacin con la proteccin de la salud, sin menoscabar el consentimiento de la menor de 14 aos. 4.3. CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL Los primeros pasos en la administracin de cuidados para la interrupcin voluntaria del embarazo, son establecer si la mujer esta efectivamente embarazada y si lo est, conocer la duracin del embarazo y confirmar que el mismo sea intrauterino. Los riesgos asociados con la IVE, a pesar de ser mnimos cuando se lleva a cabo adecuadamente, aumentan con la duracin del embarazo (Grimes y Cates 1979). Por ende, la determinacin de la edad gestacional es un factor crtico en la seleccin del mtodo ms apropiado. Por tanto, en esta consulta se debe evaluar el estado de salud, los factores de riesgo biolgicos, psicolgicos y sociales asociados a la interrupcin voluntaria del embarazo y determinar el plan de acciones a desarrollar. 4.3.1. ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA COMPLETA La mayora de las mujeres comienzan a sospechar un embarazo cuando tienen un retraso menstrual. Se les debe preguntar sobre el primer da de su ltima menstruacin, es decir, el primer da de sangrado, y si la menstruacin fue normal. Es importante aclarar que la mujer puede experimentar amenorrea por otras razones diferentes a un embarazo y algunas mujeres embarazadas pueden no referir la ausencia de un ciclo; por ejemplo, la mujer que est amamantando puede quedar embarazada an antes de tener su primera menstruacin post-parto.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Algunas mujeres pueden experimentar un sangrado no menstrual en etapas tempranas del embarazo y esto puede ocasionar que no se diagnostique el embarazo o que se cometa un error con la fecha. Otros sntomas que las mujeres suelen referir en etapas tempranas de la gestin incluyen tensin y agrandamiento mamario, nuseas en algunas oportunidades acompaadas de vmitos-, fatiga, cambios en el apetito y aumentos del ritmo miccional. La Historia familiar y mdica personal de la gestante debe elaborarse teniendo en cuenta los siguientes aspectos especficos, adems de los aspectos generales contenidos en toda historia clnica:
4.3.1.1. ANAMNSIS Identificacin: Nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconmico, nivel educativo, estado civil, ocupacin, rgimen de afiliacin, procedencia (urbano, rural), direccin y telfono. Antecedentes Personales: Patolgicos, quirrgicos, nutricionales, traumticos, txico-alrgicos, (medicamentos recibidos), tabaquismo, alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposicin a txicos e irradiacin y otros). Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestacin actual. Antecedentes obsttricos: Gestaciones: Total de embarazos, intervalos nter gensicos, abortos, ectpicos, molas. Partos: Nmero de partos, fecha del ltimo. Antecedentes Ginecolgicos: Edad de la menarquia, patrn de ciclos menstruales, fecha de las dos ltimas menstruaciones, mtodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando, antecedente o presencia de flujos vaginales, infecciones de transmisin sexual (ITS), VIH/Sida, historia y tratamiento de infertilidad. Antecedentes familiares: Hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia, cardiopata, diabetes, metablicas, autoinmunes, infecciosas, congnitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones mltiples, tuberculosis, neoplasias, otras. Gestacin actual: Edad gestacional probable (fecha de ultima regla, altura uterina y/o ecografa obsttrica). Cefaleas persistentes, edemas progresivos. Sintomatologa infecciosa: urinaria o cervicovaginal
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Valoracin de condiciones psico-sociales: Tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja. Otros motivos de consulta: Inicio y evolucin de la sintomatologa, exmenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
4.3.2. EXAMEN FISICO Se debe confirmar la existencia de embarazo y estimar su duracin mediante la realizacin de un examen plvico bimanual. Los signos detectables de embarazo entre las 6 y 8 semanas mediante el examen plvico bimanual incluyen reblandecimiento del istmo cervical y reblandecimiento y elongacin del tero. El tero de una mujer embarazada que es menor al esperado por su amenorrea puede deberse a un embarazo menos avanzado que el estimado por la fecha de la ltima menstruacin, a un embarazo ectpico o a un embarazo perdido (aborto retenido); un tero mayor al esperado puede indicar un embarazo ms avanzado que el calculado por la fecha de la ltima menstruacin, un embrazo mltiple, la presencia de fibromas uterinos o un embarazo molar. El profesional debe cerciorarse si el tero est en anteversin o, retroversoflexin o en otra posicin que pueda alterar la estimacin del embarazo o complicar una IVE quirrgica. Se debern reconocer los signos de infecciones de transmisin sexual (ITS) y otras infecciones del tracto reproductivo (ITRs), adems de condiciones como anemia u otras enfermedades (como malaria) que puedan llegar a requerir procedimientos adicionales o derivacin para atencin mdica especializada. Igualmente se deben referir al nivel apropiado las mujeres que presenten alguna patologa cervical seria 4.3.3. EXAMENES PARACLNICOS En la mayora de los casos solo se precisa de la informacin obtenida a travs de la Historia Clnica y el examen fsico para confirmar el embarazo y estimar su duracin. Los anlisis de laboratorio para corroborar el embarazo pueden no ser necesarios, a no ser que los signos tpicos de gestacin no estn claramente presentes y no haya seguridad sobre el embarazo, o cuando se presentan inconsistencias entre la fecha de la ltima menstruacin y los hallazgos fsicos. Sin embargo, el hecho de realizar dichos exmenes, no debe obstaculizar ni retrasar la evacuacin uterina. Hemoglobina/Hematocrito. La deteccin de anemia mediante la medicin de los niveles de hemoglobina y hematocrito en reas donde la misma es prevalente permite comenzar el tratamiento y estar preparados SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA si eventualmente se presenta una hemorragia durante o despus de la IVE. Hemoclasificacin. En caso de complicaciones que puedan requerir una transfusin sangunea, debe realizarse la hemoclasificacin. En todo caso se transfundir sangre segura, conforme a la normatividad vigente sobre la materia. VDRL, Prueba para VIH/SIDA: El prestador debe realizar sin excepcin la asesora y ofrecer la prueba de tamizaje (ELISA o prueba rpida), en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control prenatal a todas las mujeres. La estrategia de oferta y realizacin de la prueba recomendada es la siguiente: el profesional de la salud efecta la asesora pre-prueba, mencionando que se recomienda realizar la prueba a toda gestante y que ella tiene la opcin de aceptar o rehusar, firmando un documento. Aquellas que acepten realizarse la prueba, deben firmar el consentimiento informado. Aquellas que no acepten deben firmar el documento de no aceptacin. Lo anterior implica que el 100% de las mujeres embarazadas deben tener documentacin escrita en la historia clnica del proceso de asesora y el ofrecimiento de la prueba, as como del desenlace de dicho proceso. En ningn caso esta prueba se puede constituir en una barrera de acceso al procedimiento de IVE. Ecografa. La exploracin ecogrfica no es necesaria para la realizacin de una IVE temprana. En lugares donde se encuentra disponible, la ecografa puede colaborar para la deteccin de un embarazo ectpico mayor de 6 semanas. En etapas tardas del embarazo, algunos profesionales encuentran esta tecnologa de ayuda antes o durante el procedimiento abortivo. En aquellos lugares donde est disponible la ecografa, se deber, si es posible, facilitar distintas reas donde se puedan evaluar separadas aquellas mujeres que buscan una IVE de aquellas que reciben cuidados prenatales.
4.3.4. CONDICIONES PRE-EXISTENTES En forma conjunta con la confirmacin y estimacin de la duracin del embarazo, se debe obtener una historia mdica completa y valorar otros factores de riesgo que puedan afectar la realizacin de una IVE. Estos incluyen: alteraciones de la coagulacin, alergia a cualquier medicacin que ser usada durante la IVE e informacin acerca de cualquier droga que la mujer est tomando y que pueda interactuar con aquellas que se usarn durante el procedimiento. Desde el punto de vista clnico, la presencia de infeccin por HIV en una mujer que se somete a una IVE, requiere las mismas precauciones que para otras intervenciones mdico/quirrgicas. Si se sabe que la mujer es HIV positiva, ella puede necesitar asesora especial.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 4.3.4.1. INFECCIONES DEL TRACTO REPRODUCTIVO La presencia de infecciones del tracto reproductivo inferior al momento de la realizacin de la IVE es un factor de riesgo para infecciones del tracto reproductivo post-procedimiento (Penney y col. 1998). Se ha recomendado el uso de rutina de antibiticos al momento de la IVE con lo cual se reduce a la mitad el riesgo de infeccin en el posprocedimiento (Sawaya y col. 1996). Sin embargo, las IVE tambin pueden llevarse a cabo sin el uso de antibiticos para profilaxis. En cualquier caso, la estricta observacin de los procedimientos de limpieza y desinfeccin juega un papel esencial en la prevencin de infecciones post-procedimiento Si hay signos clnicos de infeccin, la mujer deber ser tratada inmediatamente con antibiticos y luego llevar a cabo la IVE. (Ver Gua de atencin de las enfermedades de transmisin sexual) 4.3.4.2. EMBARAZO ECTPICO El embarazo ectpico puede ser una amenaza para la vida. Los signos que pueden indicar un embarazo extrauterino incluyen: tamao uterino menor al esperado segn la duracin estimada del embarazo y dolor abdominal bajo, especialmente si el mismo se acompaa de sangrado vaginal, mareos o desmayos, palidez y, en algunas mujeres, una masa anexial. Si se sospecha un embarazo ectpico, es esencial confirmarlo inmediatamente e iniciar tratamiento o derivar a la mujer tan pronto como sea posible a un centro que tenga la capacidad para confirmar el diagnstico e iniciar tratamiento, la exploracin ecogrfica es de gran utilidad (ver Norma tcnica para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo). Debe remarcarse que el diagnstico de un embarazo ectpico es ms difcil durante y despus de un mtodo mdico de IVE dada la similitud de los sntomas. Por lo tanto, si se utilizan mtodos mdicos de IVE sin la confirmacin previa de que el embarazo es intrauterino y la mujer tiene dolores severos y de intensidad creciente posteriores al procedimiento, la paciente debe ser evaluada para descartar un embarazo ectpico. 4.3.4.3. ISOINMUNIZACIN Se debe administrar rutinariamente inmunoglobulina anti-D en todas las mujeres Rh negativas en el momento de realizar la IVE. Para aquellas mujeres que utilizan un mtodo mdico de IVE, se ha recomendado la administracin de la inmunoglobulina Rh al momento de la administracin de las prostaglandinas (Urquhart y Templeton 1990). 4.3.4.4. CITOLOGA CERVICO UTERINA Algunos centros tambin pueden ofrecer la realizacin de una citologa crvico uterina y otros servicios de salud reproductiva. El pedido de IVE puede ser una oportunidad para la evaluacin de la citologa cervical, especialmente en lugares donde la prevalencia de cncer cervical e ITSs es SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA alta. Sin embargo, dichos servicios no deben ser nunca una condicin para que la mujer obtenga una IVE, ni se requiere de ellos a fin de llevar a cabo una IVE sin riesgo. 5. METOSO DE INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO La figura 1 resume los mtodos de IVE recomendados por la OMS para cada etapa de embarazo, basndose en protocolos establecidos y utilizados mundialmente. Es indicativo ms que prescriptivo con relacin a los lmites de tiempo.
Sem anas com pletas desde fecha de ltim a m enstruacin

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
M todos preferidos
Aspiracin al vaco (manual / elctrica) (por proveedores bien entrenados)
Dilatacin y evacuacin Misoprostol o Mifepristone o gemeprost (en investigacin)
Mifepristone y dosis repetidas de misoprostol o gemeprost
Prostaglandinas vaginales (Dosis repetidas)
Otros mtodos
Dilatacin y curetaje
Soluciones hipertnicas
Prostaglandinas intra / extra amniticas
5.1.
MTODOS PARA SER UTILIZADOS HASTA 12 SEMANAS COMPL ETAS DESDE LA FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN
Los mtodos preferidos son la aspiracin al vaco manual o elctrica, o mtodos mdicos que utilizan el misoprostol o una combinacin de mifepristone seguida de una prostaglandina.
El mifepristone seguido de una prostaglandina ha demostrado ser seguro y efectivo hasta las 9 semanas completas de embarazo, y se est investigando la seguridad y efectividad del rgimen entre las 9 y 12 semanas completas. El uso de mtodos mdicos de IVE requiere el soporte de aspiracin al vaco en el lugar o la posibilidad de derivacin en caso de falla o interrupcin incompleta. El misoprostol, una prostaglandina, ha demostrado tambin ser eficaz si se usa solo antes de la 9 semana completa del embarazo La dilatacin y curetaje (D y C) deben ser utilizados cuando ninguno de los mtodos mencionados est disponible y no debe considerarse mtodo de eleccin. MTODOS PARA SER UTILIZADOS DESPUS DE LAS 12 SEMANAS COMPLETAS DESDE LA FECHA DE LA LTIMA MENSTRUACIN

5.2.
Una variedad de situaciones hace surgir la necesidad de servicios de IVE en etapas ms avanzadas del embarazo, y todos los niveles del sistema de salud deben tener la posibilidad de realizar una derivacin a centros que tengan la capacidad de llevar a cabo IVE en etapas ms avanzadas de una manera segura. El diagnstico de anormalidades fetales por lo general no se realiza hasta despus de la semana 12 de embarazo y, por ejemplo, una enfermedad cardiovascular severa o un cncer requerirn un tratamiento agresivo para la mujer, por lo que puede requerir una IVE tarda por razones mdicas. Algunas mujeres, en especial las adolescentes, no pueden acceder a obtener cuidados tempranos de salud sexual y reproductiva. Esto puede deberse a ignorancia acerca de los requerimientos para la realizacin de una IVE, falta de informacin o de acceso al sistema de salud, limitaciones econmicas, incapacidad de reconocer los signos de embarazo, menstruaciones irregulares, ambivalencia inicial con relacin a hacerse una IVE, preocupaciones sobre la salud que surgen despus del primer trimestre, conflictos familiares o cambios en circunstancias de la vida que pueden hacer que un embarazo previamente deseado deje de serlo. El mtodo mdico de IVE de eleccin despus de las 12 semanas completas desde la fecha de ltima menstruacin es el mifepristone seguido de dosis repetidas de una prostaglandina, como misoprostol o gemeprost. El mtodo quirrgico de eleccin es la dilatacin y evacuacin (DyE), usando aspiracin y pinzas. En los casos de gestaciones mayores de 12 semanas, el procedimiento deber realizarse bajo hospitalizacin, teniendo en cuenta la mayor morbilidad y riesgos de complicaciones derivadas. 5.2.1. Preparacin Cervical SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Antes de la realizacin de IVE quirrgicas del primer trimestre, se puede utilizar la preparacin cervical con dilatadores osmticos o agentes farmacolgicos, pues hace que el procedimiento sea ms fcil y rpido y reduce la incidencia de complicaciones inmediatas comunes en IVE realizadas despus de la novena semana completa de gestacin (Organizacin Mundial de la Salud 1997). La preparacin cervical previa a la IVE quirrgica es especialmente beneficiosa para algunas mujeres, tales como aquellas con anormalidades cervicales o cirugas previas, mujeres jvenes y aquellas con embarazos avanzados, que tienen mayor riesgo de lesiones cervicales o perforacin uterina, que pueden ser la causa de hemorragias. Sin embargo, la preparacin cervical tiene ciertas desventajas, incluyendo el costo extra y el tiempo requerido. Por ende, se recomienda para embarazos de ms de 9 semanas completas en nulparas, para mujeres menores de 18 aos y para todas las mujeres con embarazos de ms de 12 semanas completas. Investigaciones recientes sugieren que la administracin vaginal de 400 mcg de misoprostol 4 a 6 horas antes de la ciruga es efectiva (Singh y col. 1998). La administracin oral de 400 mcg de misoprostol 4 a 6 horas antes del procedimiento, tambin es apropiada para la preparacin cervical (Ngai y col. 1999). Otros mtodos efectivos son la toma oral de 200 mg de mifepristone, 36 horas antes del procedimiento (Grupo de Trabajo de la Organizacin Mundial de la Salud en Mtodos Postovulatorios de Regulacin de la Fertilidad 1994), o la administracin vaginal de 1 mg de gemeprost, 3 horas previas al procedimiento (Henshaw y Templeton 1991). 5.2.2. Manejo del Dolor La mayora de las mujeres refieren algn grado de dolor con la IVE. Los factores asociados con el dolor durante la IVE quirrgica realizada con anestesia local han sido evaluados en varios estudios de observacin. El grado de dolor vara con la edad, la duracin del embarazo, la cantidad de dilataciones cervicales y el temor de la mujer (Smith y col. 1979). Se ha comprobado que un parto vaginal previo disminuye el dolor. (Borgatta y Nickinovich 1997). Tambin se ha observado que un intervalo menor de dos minutos entre la administracin de la anestesia local y el comienzo del procedimiento, la falta de eleccin entre anestesia local o general y una historia previa de uso frecuente de analgsicos contribuyen a aumentar el dolor (Donati y col. 1996). Un manejo adecuado del dolor no significa una gran inversin en drogas, equipamiento ni entrenamiento. Descuidar este elemento importante, aumenta innecesariamente la ansiedad y molestias de la mujer y compromete SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA seriamente la calidad del cuidado. La asesora y un tratamiento considerado pueden reducir los temores y la percepcin del dolor de la mujer. La persona que lleve a cabo el procedimiento y todo el personal presente debe mostrar una actitud amigable y tranquilizadora. Se recomienda que en lo posible haya acompaamiento especializado para la usuaria durante el procedimiento. En lugares donde sea posible y si la mujer lo desea, puede ser de ayuda que el esposo o pareja, un miembro de la familia o una amiga permanezca con ella durante el procedimiento. Sin embargo, no debe considerarse que estas circunstancias pueden reemplazar al alivio mdico del dolor. 5.2.2.1. Medicacin para el dolor Siempre debe ofrecerse medicacin para el dolor. Para el manejo del dolor durante la IVE, se utilizan tres tipos de drogas, solas o combinadas: analgsicos, que alivian la sensacin de dolor; tranquilizantes, que reducen la ansiedad; y anestsicos que adormecen la sensacin fsica. En la mayora de los casos, los analgsicos, la anestesia local y/o una sedacin leve complementada con apoyo verbal es suficiente. La mayora de estas drogas son comparativamente econmicas. Los analgsicos no narcticos, tales como los antiinflamatorios no esteroides generalmente son suficientes para reducir el dolor asociado tanto con la IVE mdica como con la quirrgica, incluyendo los clicos (Suprapto y Reed 1984, Matambo y col. 1999). En tres pruebas randomizadas se vio que el acetaminofn no es efectivo par aliviar el dolor post-procedimiento (Cade y Ashley 1993, Hein y col. 1999, Dahl y col. 2000). En los abortos quirrgicos, la administracin de tranquilizantes antes del procedimiento, tal como el Diazepan, puede reducir el temor e inducir relajacin, haciendo la intervencin ms fcil tanto para la mujer como para el profesional. Estas drogas pueden provocar amnesia, lo que algunas mujeres podran querer, pero tambin puede inducir somnolencia y retrasar la deambulacin. 5.2.2.2. Anestesia En aquellos casos en los que se requiera una dilatacin cervical para la realizacin de una IVE quirrgica, para aliviar las molestias de la mujer debe utilizarse un bloqueo paracervical con un anestsico local como la lidocana de accin rpida, inyectada por debajo de la mucosa cervical en los cuatro cuadrantes del cerviz (EL BLOQUEO PARACERVICAL SE COLOCA A LAS 4-5 Y A LAS 7-8 Y LA AGUJA SE INTRODUCE 0,5 CM.). Las ventajas de utilizar una anestesia local en vez de general, incluyen un tiempo de recuperacin ms rpido y el hecho de que la mujer permanece consciente y SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA por ende tiene la capacidad de alertar al profesional sobre problemas que puedan surgir. La inyeccin de anestesia local debe realizarse con habilidad, para evitar la introduccin endovenosa de la droga. La utilizacin de una anestesia local con aspiracin ha demostrado ser segura y efectiva (Thonneau y col. 1998). La anestesia general no se recomienda para IVE y aumenta los riesgos clnicos (Lawson y col. 1994, MacKay y col. 1985, Osbron y col. 1990). Ha sido asociada con mayores tasas de hemorragia que la anestesia local (Grimes y Cates 1979). Cuando el caso amerite el uso de anestesia general, o cuando la mujer lo solicite, deber ser referida al nivel correspondiente segn la complejidad del procedimiento, de conformidad con las normas del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. 5.3. IVE QUIRRGICA 5.3.1. Aspiracin al vaco La aspiracin al vaco es la tcnica quirrgica de eleccin para embarazos hasta 12 semanas completas. Algunos profesionales, dependiendo de su entrenamiento, experiencia y cada caso en particular, son capaces de realizar la aspiracin al vaco hasta 15 semanas completas. La alta eficacia de la aspiracin al vaco ha sido probada en varias pruebas randomizadas. Se han reportado tasas de IVE completa entre 95% y 100% (Greenslade y col. 1993). Las tecnologas de aspiracin elctrica o manual son igualmente efectivas (Westfall y col. 1998). La aspiracin al vaco involucra la evacuacin del contenido uterino a travs de una cnula plstica o de metal unida a una fuente de vaco. La aspiracin al vaco elctrica (AVE) utiliza una bomba de vaco elctrica. Con la aspiracin al vaco manual (AVM), el vaco se crea utilizando un aspirador plstico de 60 ml sostenido y activado con la mano (tambin llamado jeringa). Existen aspiradores con cnulas plsticas de distintos tamaos, que oscilan de 4 a 12 mm de dimetro. Algunas cnulas y la mayora de los aspiradores pueden ser utilizados nuevamente una vez que se los ha limpiado y desinfectado o esterilizado perfectamente. Tambin hay disponibles bombas mecnicas para ser utilizadas con el pie. Dependiendo de la duracin del embarazo, la IVE mediante aspiracin al vaco lleva entre 3 y 10 minutos y puede realizarse de manera ambulatoria, utilizando analgsicos y/o anestesia local. En embarazos muy tempranos, la cnula puede ser introducida sin dilatacin cervical previa. Sin embargo, generalmente, antes de la insercin de la cnula se requiere la dilatacin utilizando dilatadores osmticos o mecnicos, solos o en combinacin con una prostaglandina, o la preparacin cervical con un agente farmacolgico como la mifepristone o una prostaglandina (misoprostol o gemeprost). La mayora de las mujeres que tienen una IVE durante el primer trimestre con anestesia local se sienten lo suficientemente bien como para dejar la SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA institucin despus de haber permanecido alrededor de 60 minutos en observacin en una sala de recuperacin. Por lo general son necesarios perodos ms largos de recuperacin en embarazos con ms edad gestacional o cuando se utiliz sedacin o anestesia general. La aspiracin al vaco es un procedimiento muy seguro. Un estudio sobre 170.000 IVE de primer trimestre llevado a cabo en Nueva York, USA (la mayora mediante aspiracin al vaco) indic que menos de un 0.1% de las mujeres experimentaron complicaciones serias que requirieran hospitalizacin (Hakim-Elahi y col. 1990). Si bien son infrecuentes, las complicaciones de la aspiracin al vaco incluyen infecciones plvicas, sangrado excesivo, lesin cervical, evacuacin incompleta, perforacin uterina, complicaciones de la anestesia y embarazos que continan (Grimes y Cates 1979). Los clicos abdominales o el dolor y el sangrado similar al de la menstruacin son efectos colaterales de cualquier procedimiento de IVE. 5.3.2. Dilatacin y curetaje (DyC) La dilatacin y curetaje (DyC), involucra la dilatacin cervical mediante agentes farmacolgicos o dilatadores mecnicos y la utilizacin de curetas metlicas filosas para raspar las paredes uterinas. La dilatacin y curetaje es menos segura que la aspiracin al vaco (Cates y col. 2000) y considerablemente ms dolorosa para la mujer (Grimes y col. 1977). Las tasas de complicaciones mayores de la DyC son de dos a tres veces ms que aquellas de la aspiracin al vaco (Grimes y Cates 1979). Una prueba randomizada y controlada que compar la DyC con la aspiracin al vaco revel que, hasta 10 semanas desde la fecha de ltima menstruacin, la aspiracin al vaco es ms rpida y se asocia con menor prdida sangunea que la DyC (Lean y col. 1976). Requisitos para la aspiracin al vaco y la dilatacin y curetaje Caracterstica Lugar Aspiracin al vaco Dilatacin y curetaje
Sala de examen, sala de Sala de ciruga o sala de procedimientos menores, operacin ginecolgica y/u sala ginecolgica, sala de obsttrica ciruga o sala de operacin gineco-obsttrica. Sedacin leve anestesia local y/o Sedacin leve o fuerte, analgesia y/o anestesia local medico Gineclogo, medico general entrenado
Manejo del dolor Nivel profesional
del Gineclogo, general entrenado
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 5.3.3. Dilatacin y evacuacin (DyE) La dilatacin y evacuacin (DyE) es utilizada desde aproximadamente las 12 semanas completas de embarazo. En aquellos lugares donde se dispone de profesionales con experiencia y habilidad, es la tcnica quirrgica ms efectiva y segura para embarazos avanzados (RCOG 2000). La DyE requiere la preparacin cervical con mifepristone o una prostaglandina como el misoprostol, o laminaria o un dilatador hidroflico similar; dilatar el crvix y evacuar el tero utilizando una aspiracin al vaco elctrico con una cnula de 14 a 16 mm de dimetro y pinzas. Dependiendo de la duracin del embarazo, una adecuada dilatacin puede requerir desde dos horas hasta un da completo. Si bien no es esencial, muchos profesionales encuentran til la utilizacin de ecografa durante el procedimiento de DyE. El procedimiento de DyE generalmente puede llevarse a cabo slo con bloqueo paracervical y una analgesia leve, razn por la cual el procedimiento puede realizarse de manera ambulatoria. Sin embargo, aquellos lugares que ofrezcan estos procedimientos debern estar equipados y contar con el personal entrenado para administrar, de ser necesaria, una sedacin consciente o profunda. La anestesia general no es necesaria y puede aumentar los riesgos. Por lo general, el procedimiento de DyE no lleva ms de 30 minutos. Tanto los profesionales como la mujer que se somete a este procedimiento deben esperar ms sangrado post-operatorio que en IVE del primer trimestre, se debe considerar la administracin de oxitocina. 5.3.4. Evaluacin de los tejidos posterior a una IVE quirrgica Despus de los mtodos de IVE quirrgica, es importante evaluar inmediatamente los productos de la concepcin para excluir la posibilidad de un embarazo ectpico. Con la AVM, despus de aproximadamente 6 semanas completas de embarazo, los profesionales entrenados pueden identificar visualmente los productos de la concepcin, especficamente el saco corinico. Si la aspiracin no contiene los productos de la concepcin esperados, debe sospecharse un embarazo ectpico y la mujer debe ser evaluada tal como se vi previamente. Adems, los profesionales deben estar alertas a signos sugestivos de un embarazo molar. Si el contenido de la aspiracin no corresponde a la duracin estimada del embarazo, los profesionales de la salud deben considerar la posibilidad de un aborto incompleto. El anlisis rutinario del producto de la concepcin por un laboratorio de patologa no es esencial. 5.4. MTODOS MDICOS DE IVE (ABORTO NO QUIRRGICO)
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA A la fecha de expedicin de esta Norma Tcnica el Misoprostol est disponible en Colombia pero su registro no incluye la indicacin gineco obsttrica. El Mifepristone y Gemeprost no tienen Registro Sanitario. Estos medicamentos son reconocidos por la OMS como oxitcicos en su listado de medicamentos esenciales y se presentan como una recomendacin que podr utilizarse cuando este requerimiento sea cumplido ante el INVIMA. Se ha probado que los mtodos mdicos de aborto son seguros y efectivos (Ashok y col. 1998a, Peyron y col. 1993, Schaff y col. 1999, Spitz y col. 1998, Winikoff y col 1997). Los regmenes ms utilizados se basan en el antiprogestgeno, mifepristone, el cual se une a los receptores de progesterona inhibiendo la accin de la progesterona y por ende interfiriendo con la continuacin del embarazo. Los regmenes de tratamiento conllevan una dosis inicial de mifepristone seguida de la administracin de un anlogo sinttico de la prostaglandina, que aumenta las contracciones uterinas y ayuda a evacuar el producto de la concepcin (Swahn y Bygdeman 1988). Los efectos de los mtodos mdicos de IVE son similares a aquellos asociados con un aborto espontneo e incluyen clicos y un sangrado similar al menstrual prolongado. El sangrado ocurre durante 9 das promedio, pero puede durar hasta 45 das en casos infrecuentes (Creinin y Aubeny 1999). Los efectos colaterales incluyen nuseas, vmitos y diarrea. Las condiciones que requieren precaucin con el uso de mifepristone y una prostaglandina, incluyen falla heptica o adrenal aguda o crnica, alteraciones de la coagulacin, tabaquismo intenso y alergia a cualquiera de las drogas utilizadas. El mifepristone no es un tratamiento efectivo para un embarazo ectpico; la sospecha de tal embarazo, requiere mayor evaluacin y, de confirmarse, tratamiento inmediato. Regmenes comnmente usados de mifepristone ms prostaglandinas Hasta 9 semanas desde FUM completas Despus de 12 semanas completas desde FUM 200 mg mifepristone seguido despus 200 mg* mifepristone seguido de 36 48 horas de 1 mg de despus de 36 48 horas de 1 mg gemeprost vaginal (repetido cada 6 de gemeprost vaginal horas hasta un mximo de 4 dosis y, de ser necesario , cada 3 horas hasta 4 dosis adicionales) O O 800 g de misoprostol vaginal seguidos de 400 g oral cada tres 800 g** de misoprostol vaginal horas hasta un mximo de 4 dosis O O 400 g misoprostol oral cada 3 horas 400 g misoprostol oral hasta 7 hasta 5 dosis semanas completas * mg: miligramos SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA ** g: microgramos 5.4.1. MIFEPRISTONE Y PROSTAGLANDINAS 5.4.1.1. Hasta 9 semanas completas desde la fecha de ltima menstruacin El mifepristone con misoprostol o gemeprost ha demostrado ser altamente efectivo, seguro y aceptable para IVE del primer trimestre. Se han informado tasas de eficacia de hasta el 98% (Trussell y Ellerston 1999). Aproximadamente 2 a 5% de las mujeres tratadas con un rgimen de mifepristone y misoprostol requerirn una intervencin quirrgica para resolver un aborto incompleto, terminar un embarazo que contina o controlar el sangrado. Los protocolos originales para el uso de mifepristone recomiendan una dosis oral de 600 mg de mifepristone seguida de 1 mg de gemeprost vaginal despus de 36-48 horas. Sin embargo, varios estudios han establecido que 200 mg de mifepristone es la dosis de eleccin dado que es tan efectiva como los 600 mg y reduce los costos. El misoprostol, una prostaglandina que tambin ha demostrado ser efectiva, es considerablemente ms barata que el gemeprost y no requiere refrigeracin. Por lo tanto, es la prostaglandina de eleccin. Un rgimen efectivo es una dosis oral de 200 mg de mifepristone seguida de 800 mcg de misoprostol administrado va vaginal. Se han usado tambin vas de administracin bucal y sublingual. El misoprostol por va vaginal ha demostrado ser de mayor efectividad y de mejor tolerancia que el misoprostol administrado oralmente (El-Refaey y col.1995). Una dosis oral de 400g de misoprostol es efectiva hasta 7 semanas completas de embarazo. La mujer podr dejar el centro de atencin poco despus de recibir el mifepristone, una vez que se le haya dicho que debe esperar sangrado y la probable expulsin de los productos de la concepcin y se le haya explicado cmo reconocer las complicaciones y a quin recurrir en caso de que eso suceda. Los profesionales deben estar disponibles 24 horas para responder a estas situaciones. Algunas mujeres podrn requerir medicacin para los dolores clicos durante este perodo. Segn el estado clnico de la gestante, puede ser necesario un periodo de observacin de 4 a 6 horas, despus de la administracin de la prostaglandina, durante el cual el 90% despedir el producto de la concepcin. El 10% aproximado de mujeres que no abortan durante el perodo de observacin debern consultar nuevamente al centro de salud dos semanas ms tarde para confirmar que el aborto se ha completado a travs de un examen fsico o estudios de laboratorio.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Cuando el estado clnico de la gestante permite que deje el centro de atencin inmediatamente despus de recibir la prostaglandina, se le debe explicar que ella probablemente elimine el producto de la concepcin en su hogar o en algn otro lugar sin supervisin mdica. En estos casos, la mujer deber consultar al centro de salud a las dos semanas para confirmar que el aborto ha sido completo En caso de aborto fallido o incompleto, se requiere una IVE quirrgica. Todo centro que ofrece mtodos mdicos de IVE debe estar capacitado para proveer un aspirado por vaco o dilatacin y curetaje, en caso de ser necesario. Si no se dispone de esta posibilidad en el mismo centro, pueden hacerse convenios con otros centros que lleven a cabo la IVE por mtodos quirrgicos. En todos los casos, los profesionales de la salud deben asegurar un sistema de referencia que permita a la mujer llegar a dichos servicios en caso de urgencia. Las mujeres tienden a estar ms satisfechas con el procedimiento cuando tienen expectativas ms realistas. Por lo tanto deben recibir informacin completa sobre qu esperar y los posibles efectos colaterales de los mtodos mdicos de aborto. Los profesionales de la salud deben asegurarse de que la mujer comprenda la importancia de acatar el protocolo, y tambin que sepa cmo reconocer las complicaciones y qu hacer en caso de que se presenten. 5.4.1.2. De 10 a 12 semanas completas desde la fecha de ltima menstruacin Se est investigando el uso de mifepristone y misoprostol entre las 10 y 13 semanas de embarazo (Ashok y col. 1998b). Los hallazgos positivos iniciales deben ser confirmados para establecer los regmenes ptimos. 5.4.1.3. Despus de 12 semanas completas desde la fecha de ltima menstruacin Un rgimen de mifepristone seguido de dosis repetidas de misoprostol o gemeprost es seguro y altamente efectivo. Una dosis oral de mifepristone de 200 mg seguida de 800 mcg de misoprostol administrado por va vaginal 36-48 horas ms tarde y posteriores dosis de 400 mcg por va oral de misoprostol cada 3 horas hasta un mximo de 4 dosis, ha sido efectiva en 97% de los casos (El-Refaey y Templeton 1995). Una dosis oral de 400 mcg de misoprostol cada 3 horas hasta 5 dosis, despus de 200 mg de mifepristone tambin ha sido usada exitosamente (Ngai y col. 2000). Una dosis vaginal de 1 mg de gemeprost utilizada despus de 200 mg de mifepristone y repetida de ser necesario cada 6 horas hasta cuatro dosis tambin puede ser usada efectivamente (Ho y col. 1996). De ser necesario, el tratamiento con gemeprost puede continuar con 1 mg de gemeprost cada 3 horas en cuatro dosis adicionales (Gemzell-Danielsson y Ostlund 2000, Tang y col. 2001).
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 5.4.2. MISOPROSTOL O GEMEPROST SOLOS 5.4.2.1. Hasta 12 semanas completas desde la fecha de ltima menstruacin El misoprostol solo tambin ha sido estudiado en trminos de efectividad y seguridad. Si bien no se han llevado a cabo estudios comparativos, la informacin disponible sugiere que la efectividad del misoprostol solo es inferior, el procedimiento tarda ms y es ms doloroso con mayores efectos gastrointestinales colaterales que el rgimen combinado con mifepristone (Bugalho y col. 2000) Debido a que el misoprostol es de amplio acceso y de bajo costo y dado que en algunos lugares se ha informado que su mayor uso contribuye a disminuir las complicaciones de un aborto inseguro (Costa y Vessy 1993), el desarrollo de un rgimen de tratamiento ptimo para el uso de misoprostol solo, est actualmente bajo investigacin (Blanchard y col. 2000). Existe preocupacin sobre las consecuencias de aquellos embarazos que siguen en curso con el uso de misoprostol solo (Fonseca y col. 1991, Gonzlez y col. 1998, Schonhofer 1991, Orioli y Castilla 2000). Se necesita mayor investigacin para evaluar la posible teratogenicidad del misoprostol. 5.4.2.2. Despus de 12 semanas completas desde la fecha de ltima menstruacin Se ha demostrado que la efectividad del misoprostol en inducir un aborto llega al 84% dentro de las 24 horas con una variedad de dosis administradas va oral y vaginal (Dickinson y col.1998, Wong y col. 1996), si bien no es tan rpida como cuando se utiliza combinada con mifepristone. Se necesita mayor investigacin para identificar el rgimen optimo para el uso de misoprostol solo en embarazos mayores de 12 semanas. En varios pases se ha registrado la administracin vaginal de gemeprost solo para finalizar embarazos del segundo trimestre. La dosis recomendada es de 1 mg, la cual se da cada 3 horas hasta un mximo de 5 dosis durante el primer da y se repite al da siguiente de ser necesario. Con este tratamiento, el 80% y 95% de las mujeres aborta entre las 24 y 48 horas respectivamente (Thong y col. 1992) 5.4.3. OTROS AGENTES MDICOS PARA REALIZAR UNA IVE No se recomienda el uso de otros medicamentos para inducir una IVE diferentes de los recomendados en la presente gua. 5.5. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA IVE Los requisitos y las instalaciones necesarias para el manejo de las complicaciones de una IVE son similares a aquellas necesarias para el cuidado de una mujer que ha tenido un aborto espontneo. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 6. SEGUIMIENTO 6.1. PERIODO DE RECUPERACIN 6.1.1. Mtodos quirrgicos de IVE Durante el perodo de recuperacin posterior a un aborto realizado quirrgicamente, los profesionales deben brindarle a la mujer confort, apoyo y monitorizar su recuperacin. Los profesionales de la salud deben prestar especial atencin a la manifestacin de dolor por parte de la mujer, dado que el dolor puede deberse a una perforacin uterina o una hematometra - sangre retenida en el tero- la cual puede ser tratada mediante la induccin de contracciones uterinas con una droga oxitcica o en algunos casos puede requerir de drenaje quirrgico. Por lo tanto, particularmente con las IVE tardas, es importante confirmar con examen bimanual el tamao uterino a travs de la pared abdominal. En ausencia de complicaciones, la mayora de las pacientes pueden dejar el centro de atencin tan pronto como se sientan capaces y sus signos vitales sean normales. Despus de IVE llevadas a cabo en etapas tardas del embarazo y despus de una sedacin importante o anestesia general, los perodos de recuperacin pueden ser ms largos y la mujer podr requerir una recuperacin ms prolongada. Las mujeres que se someten a una IVE quirrgica deben tener un control con el profesional 7-15 das despus del procedimiento para evaluar su salud en general. 6.1.2. Mtodos mdicos de IVE Cuando por la condicin clnica de la gestante se indique que permanezca 4-6 horas bajo observacin clnica despus de tomar la prostaglandina, los profesionales a cargo debern estar atentos a la confirmacin de la expulsin de los restos ovulares y a la ocurrencia de cualquier complicacin. Para las mujeres en quienes no se confirma un aborto completo en ese momento o aquellas que dejan la institucin poco despus de tomar la prostaglandina se debe programar una visita de control a los 10-15 das para confirmar que el aborto ha sido completo, que no hay infecciones y que no ha ocurrido ninguna otra complicacin. En la mayora de los casos, se confirmar el aborto completo en esta visita. Si no se confirma, la mujer podr optar por una aspiracin al vaco, aunque no es clnicamente necesario que lo haga, salvo que el examen fsico, los sntomas clnicos o los estudios de laboratorio sugieran que el embarazo sigue su curso. En vista del mayor riesgo de hemorragia y de abortos incompletos asociados SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA con los procedimientos que se llevan a cabo despus de 12 semanas completas de embarazo, todas las mujeres en estos casos debern permanecer en observacin hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados. 6.2. PROVISIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS Y ASESORA PARA ITS. Antes de que la mujer deje el centro de salud, los profesionales deben asegurarse de que reciba informacin y asesoramiento en anticoncepcin post-aborto, incluyendo anticoncepcin de emergencia. Despus de un aborto, pueden tenerse en cuenta todos los mtodos anticonceptivos, incluyendo dispositivos intrauterinos y anticonceptivos hormonales, siempre que se preste atencin al perfil de salud de cada mujer y las limitaciones asociadas con ciertos mtodos, algunos de los cuales pueden iniciarse el mismo da. El diafragma y el capuchn cervical no deben ser utilizados hasta despus de 6 semanas de un aborto del segundo trimestre y existe mayor riesgo de expulsin del dispositivo intrauterino si el mismo se coloca en el momento de un aborto del segundo trimestre (Stanwood y col. 2001). No obstante hay que tener en cuenta que este riesgo puede ser menor que el beneficio de iniciar anticoncepcin segura de manera inmediata. Algunos mtodos naturales de planificacin familiar slo deben iniciarse despus de tres ciclos posteriores al aborto. Debe prestarse especial atencin a aquellos casos en los que la mujer solicite esterilizacin, para asegurar que su eleccin no est influenciada por la crisis del momento y para evitar un futuro arrepentimiento. Los centros donde se practiquen IVE deben tener la posibilidad de proveer la mayora de los mtodos en sus propias instalaciones. Si un centro no puede ofrecer el mtodo elegido por la mujer (por ejemplo, la esterilizacin), se le debe dar informacin sobre dnde y cmo acceder a l y ofrecerle un mtodo temporal. Se debe informar a todas las mujeres sobre la anticoncepcin de emergencia. Independientemente del mtodo anticonceptivo elegido, los profesionales debern discutir con todas las mujeres la prevencin de ITS, incluyendo el VIH y la importancia de la utilizacin de preservativo. Se debe enfatizar particularmente la informacin sobre prevencin de infecciones para aquellas personas con vulnerabilidad frente al VIH. Se puede ofrecer asesora y una prueba voluntaria, o bien referir para asesora y prueba de VIH en otra institucin. Se debe promover la doble proteccin, es decir el uso de mtodos que protejan tanto de embarazos como de ITS. 6.3. INSTRUCCIONES DE CUIDADO POSTERIORES A IVE SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Las mujeres que se someten a un aborto deben recibir instrucciones claras, simples, orales y por escrito sobre como cuidarse despus de dejar el centro de atencin, incluyendo cmo reconocer complicaciones que puedan requerir asistencia mdica. Mientras esperan que se complete la IVE inducida por un mtodo mdico, las mujeres deben tener la posibilidad de ponerse en contacto con un mdico o a un profesional de la salud que pueda responder sus preguntas y brindarle apoyo. Despus de una IVE quirrgica, la mujer puede experimentar un sangrado similar al menstrual o durante varias semanas. Con un mtodo mdico de aborto, se le debe informar que puede tener un sangrado similar o mayor al de una menstruacin abundante. Los sntomas que requieren atencin clnica incluyen sangrado excesivo, fiebre que dura ms de un da y dolor abdominal. Las nuseas, a veces acompaadas de vmitos, generalmente se calman a las 24 horas de la IVE realizada por mtodos quirrgicos. El personal debe advertir a la mujer que puede sufrir dolores clicos, los cuales pueden, por lo general, aliviarse con analgsicos. Despus de IVE del primer trimestre, la mayora de las mujeres pueden retomar sus actividades y responsabilidades habituales dentro de horas o das. La visita de control es una oportunidad para que el profesional hable con las mujeres sobre sus experiencias, si es necesario. Por ejemplo, las mujeres que tienen una IVE por razones mdicas o como producto de una violacin pueden sentir necesidad de hablar sobre la sensacin de prdida o ambivalencia, o desear asesoramiento adicional.
Anexo 1 INTERVENCIONES EN LA INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO POR GRADOS DE COMPLEJIDAD Grado de Complejidad Comunitario Intervenciones Educacin e informacin colectiva sobre salud y derechos sexuales y reproductivos con nfasis en planificacin familiar e IVE Distribucin adecuada de mtodos anticonceptivos, incluyendo anticoncepcin de emergencia. Todos los profesionales de la salud entrenados para proveer informacin y derivacin a servicios de IVE seguros . Todos los profesionales de la salud entrenados en reconocer las complicaciones de la IVE y referir rpidamente para su tratamiento. Todos los profesionales de la salud (y otros profesionales claves de la comunidad como policas o maestros) entrenados para reconocer los signos de violacin o incesto en nias o mujeres y referirlas a servicios de atencin en salud. Todos los elementos de cuidado mencionados en el nivel comunitario. Todos los profesionales de la salud que provean servicios de salud reproductiva deben estar entrenados para aportar asesoramiento en planificacin familiar, embarazos no deseados e IVE. Un rango amplio de mtodos anticonceptivos (incluyendo, DIU e inyectables). IVE por aspiracin al vaco hasta 12 semanas completas de embarazo. (y hasta la 15 en caso de contar con proveedores bien entrenados)
Bajo

Medio Alto IVE por mtodos mdicos de aborto hasta las 9 semanas completas de embarazo. Estabilizacin clnica y provisin de antibiticos para mujeres con complicaciones por abortos inseguros. Aspiracin al vaco para abortos incompletos. Referencia y transporte para mujeres para el manejo de complicaciones que no puedan proveerse en este nivel. Todos los elementos del cuidado del aborto mencionados en el bajo grado de complejidad. Esterilizacin, adems de otros mtodos anticonceptivos. Servicios de IVE para todas las circunstancias y etapas del embarazo en las que est permitido por normatividad vigente. Manejo de las complicaciones del aborto. Informacin y programas que alcancen toda el rea de cobertura. Entrenamiento de todos los cuadros relevantes de profesionales de la salud (pre-servicio y en servicio) sobre la provisin de servicios de IVE. Todos los elementos del cuidado del aborto mencionados en los niveles previos. Manejo de todas las complicaciones del aborto, incluyendo aquellas que no pueden manejarse en el nivel de complejidad intermedio.
Anexo 2.
INSTRUMENTOS, MEDICACIN Y REQUERIMIENTOS FSICOS PARA LA IVE Mtodo Instrumentos y Medicacin -Instrumentos y suministros mdicos y ginecolgicos bsicos (por ejemplo espculos, pinzas de aro, solucin antisptica, gasas o hisopos, guantes, tenculo). Dilatadores mecnicos, o misoprostol para dilatacin cervical - Agujas y anestesia local para bloqueo paracervical al -Analgsicos - Succin: aspiracin manual o elctrica. al vaco Requerimientos fsicos - Instrumentos y medicacin rea privada para orientacin - rea de tratamiento limpia que ofrezca privacidad - Mesa de examen con soporte para las piernas o estribos - Cama -Agua limpia. -Luz potente Suministros para la limpieza y descontaminacin y desinfeccin de los instrumentos de alto nivel - Recipiente para material descartable incluido guardin. - Recipiente para materiales corto punzantes (guardin) - Baos adecuados
Aspiracin vaco
- Cnulas: flexibles o rgidas, anguladas o rectas de diferentes tamaos. - Coladera y recipiente de vidrio para la inspeccin del tejido

rea privada para - Instrumentos y suministros mdicos orientacin y ginecolgicos bsicos - Cuando est indicada la observacin, rea privada con sillas para esperar la -Dependiendo del protocolo utilizado: expulsin que est separada de aquella donde las Mtodos mujeres estn dando a luz. mdicos de -Mifepristone o misoprostol o - Baos adecuados IVE gemeprost - Capacidad de realizar aspiracin al vaco o referir -Analgsicos - Recipiente de vidrio para la inspeccin del tejido en caso de que la mujer decida permanecer en la clnica -Todos los puntos -Todos los puntos enumerados para enumerados para la la aspiracin al vaco y: aspiracin al vaco y: Dilatacin y -Dilatadores y cnulas ms grandes -Pinzas especiales (por ejemplo, Evacuacin Sopher o Bierer) para procedimientos tardos - Oxitocina
Anexo 3 CLASIFICACIN NICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD - CUPS:
Cdigo 69 69.0 69.0.1 69.0.1.01 69.0.1.02 69.5 69.5.1 69.5.1.01 Incluye: 75 75.0 Excluye: 75.0.1
Descripcin OTROS PROCEDIMIENTOS EN UTERO Y ESTRUCTURAS DE SOPORTE DILATACION Y LEGRADO DE UTERO
LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO

LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO DIAGNOSTICO LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO TERAPEUTICO EVACUACIN POR ASPIRACIN DE UTERO EVACUACIN POR ASPIRACIN DEL UTERO PARA TERMINACIN DEL EMBARAZO ASPIRACIN AL VACIO DE UTERO PARA TERMINACIN DEL EMBARAZO ABORTO TERAPUTICO, TCNICA MANUAL O ELCTRICA OTROS PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES OBSTETRICOS Simultneo: CODIFICAR ADEMAS CUALQUIER ACCESO POR HISTERO-TOMIA(680) LEGRADO UTERINO OBSTETRICO LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO (69.0.1) LEGRADO UTERINO OBSTETRICO POSTPARTO O POSTABORTO

Incluye: 75.0.1.01 75.0.1.05 75.0.2 75.0.2.01 Excluye: POR ABORTO INCOMPLETO, ENDOMETRITIS PUERPERAL, MOLA U OTRA CAUSA OBSTETRICA LEGRADO UTERINO OBSTETRICO POSTPARTO O POSTABORTO POR DILATACION Y CURETAJE LEGRADO UTERINO OBSTETRICO POSTPARTO O POSTABORTO POR ASPIRACION AL VACIO LEGRADO UTERINO OBSTTRICO PARA TERMINACIN DEL EMBARAZO DILATACIN Y LEGRADO PARA TERMINACIN DEL EMBARAZO AQUELLA POR ASPIRACIN AL VACIO (69.5.1.01)
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Anexo No. 4. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Nombre de la mujer: _________________________________ Documento de Identificacin:__________________ Procedimiento: INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO: I.V.E. Motivo: Acceso Carnal Violento Denunciado: ______ incompatible con la vida: _______ Inseminacin artificial no voluntaria: ______ salud de la mujer: _______ Malformacin fetal Peligro para la vida o la
Tipo de anestesia (si hay necesidad): __________________________ DECLARACIN DE LA MUJER: Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propsitos de este procedimiento. Tambin se me han aclarado todas las dudas y se me ha informado sobre posibles riesgos y complicaciones, as como las posibles alternativas para la I.V.E.. Adicionalmente se me han explicado los posibles riesgos con la anestesia que se me va a aplicar. Soy conciente de que no existen garantas absolutas del resultado del procedimiento. Comprendo perfectamente que el procedimiento va a consistir en (lenguaje sencillo):____________________________________ y que los posibles riesgos son: ____________________________________ y que ser realizado por el Doctor: _____________________________________ (DEBE QUEDAR CLARO EL TIPO DE TRATAMIENTO ELEGIDO: QUIRRGICO O MEDICO) 1. Doy consentimiento para que se me practique la interrupcin de mi embarazo por el mtodo arriba descrito y los procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes durante la realizacin de ste, a juicio del profesional que lo lleve a cabo. 2. De ser preciso doy consentimiento para que se me administre la anestesia arriba sealada, as como las medidas complementarias que se estimen oportunas. Firma de la mujer: ___________________________ Documento de identidad: _____________________
Continuacin del Formato de Consentimiento informado
Tutor legal o familiar*: Se que la paciente ___________________________________ha sido considerada por ahora incapaz de tomar por si misma la decisin de aceptar o rechazar el procedimiento arriba descrito. EL mdico me ha explicado de forma satisfactoria la naturaleza y propsito del procedimiento. Tambin se me ha explicado de sus riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello YO ___________________________________, con documento de identidad ____________________________ doy mi consentimiento para que el Dr. ___________________________________ realice el procedimiento. Firma del Tutor: ___________________________ Parentesco: _______________________________ DECLARACIONES Y FIRMAS Mdico responsable: ____________________________. He informado a la paciente de la naturaleza y el propsito del procedimiento arriba descrito, de sus alternativas, de sus posibles riesgos y de los resultados que se esperan. Firma del profesional: ________________________ Documento de identidad: _______________________ LUGAR Y FECHA: ___________________________________________ * Entre las excepciones al consentimiento del paciente la Corte Constitucional ha contemplado los siguientes eventos: (i) cuando el estado mental del paciente no es normal, (ii) cuando el paciente se encuentra en estado de * inconsciencia, (iii) cuando el paciente es menor de edad. Sin embargo, an en estos supuestos debe intentarse conciliar el derecho del paciente a la autodeterminacin con la proteccin a la salud. Al respecto pueden consultarse las sentencias T-401 de 1994 y T-850 de 2002.
ATENCIN EN PLANIFICACIN FAMILIAR A HOMBRES Y MUJERES

1. DEFINICIN Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a hombres y mujeres en edad frtil, dentro de los cuales se encuentra la informacin, educacin, consejera en anticoncepcin y el suministro del mtodo, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre y responsablemente, si quieren o no tener hijos, as como su nmero y el espaciamiento entre ellos. 2. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las Normas bsicas mnimas que deben ser realizadas por las instituciones responsables de la atencin en planificacin familiar a hombres y mujeres, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atencin integral humanizada y de calidad, que garantice la informacin, educacin, consejera y oferta anticonceptiva a libre eleccin informada al hombre, mujer o pareja, as como su seguimiento. Adems de la obligacin administrativa y tcnica, estas normas implican por parte de sus ejecutores, un compromiso tico para garantizar los derechos reproductivos y la proteccin anticonceptiva de hombres y mujeres en edad reproductiva. Las actividades, procedimientos e intervenciones incluidos son: Consulta de primera vez de planificacin familiar. Eleccin y suministro de mtodos de planificacin familiar. Consulta de control o seguimiento en planificacin familiar. 2.1. CONSULTA DE PRIMERA VEZ DE PLANIFICACIN FAMILIAR Esta consulta debe ser realizada, de acuerdo al mtodo seleccionado y el grado de complejidad del servicio, por un mdico(a) o enfermero(a) debidamente capacitados en planificacin familiar. En el caso del procedimiento de insercin del DIU o de Implante subdrmico, debe hacerlo un profesional de medicina o enfermera con capacitacin y experiencia acumulada de dos aos en el transcurso de los ltimos 4 aos. Los pasos que se deben seguir en la consulta son: Informar sobre los mtodos disponibles (sin exclusin alguna), sus mecanismos de accin, ventajas, desventajas, riesgos, signos de alarma y consecuencias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre evaluar el riesgo de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) e informar sobre la necesidad de usar siempre doble proteccin. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe realizarse en forma individual, adems permite al profesional de salud asegurarse si el (la) usuario(a) ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre el mtodo que desea elegir. Realizar anamnesis completa haciendo nfasis en Salud Sexual y Reproductiva (incluir informacin sobre ITS y citologa cervico uterina), condiciones de salud, hbitos y uso de medicamentos. Se deben incluir preguntas para evidenciar si hay violencia de gnero como ha sido usted alguna vez vctima de maltrato? Se siente en riesgo con la persona que la maltrata? Est siendo maltratada actualmente? Desea ayuda? (Referirse a las normas y guas relacionadas con estos eventos). Examen fsico general y genital (toma de citologa crvico uterina si es pertinente de acuerdo con lo establecido en la norma tcnica de cncer de cuello uterino). Brindar apoyo al usuario(a) para la eleccin del mtodo, aplicando los criterios de elegibilidad para iniciar el uso de mtodos anticonceptivos. De acuerdo con los hallazgos y teniendo como gua los criterios de elegibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos seleccionados para proveer mtodos de planificacin familiar, se debe entregar el mtodo seleccionado. El (la) profesional de enfermera est autorizado (a) legalmente para hacer la consejera, la consulta y la provisin del mtodo incluida la frmula. Orientar, informar y educar al usuario sobre: Signos de alarma por los que debe consultar. Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias(os) deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles peridicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del mtodo temporal. Prevencin de ITS (uso de condn como mtodo de proteccin adicional). En cumplimiento de las normas vigentes, es obligatorio informar anticipadamente al usuario, sobre los riesgos y consecuencias de los procedimientos mdicos o quirrgicos, que puedan afectarlo fsica o psquicamente y a solicitar la firma del consentimiento, donde certifique que fue informado(a). Por ende cuando se elijan mtodos que requieran algn tipo de procedimiento (DIU, implantes subdrmicos, vasectoma, ligadura tubaria), es preciso obtener consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o huella dactilar. En caso de vasectoma se debe programar para el procedimiento y entregar un mtodo temporal hasta que se practique la ciruga y durante el postoperatorio para los primeros tres meses luego del procedimiento y dar la orden para recuento espermtico de control a los tres meses. Consignar en la historia clnica y en el registro estadstico, en forma clara, los datos obtenidos en la valoracin, los procedimientos realizados y el
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA mtodo suministrado. Si se trata de un mtodo como: DIU, implantes subdrmicos, vasectoma, ligadura tubaria, debe incluirse en la historia clnica el consentimiento informado, debidamente firmado por el paciente, la descripcin del procedimiento y descripcin quirrgica en caso de mtodo permanente. En casos de Anticoncepcin Postevento Obsttrico (por ejemplo: DIU, oclusin tubaria bilateral), se debe brindar consejera en el Control Prenatal, (la cual es una accin obligatoria de educacin individual) sobre cada uno de los mtodos independientemente si son o no permanentes. Si la mujer solicita un mtodo permanente, se debe obtener la firma del consentimiento informado en el ltimo control. Durante la hospitalizacin se debe reforzar la consejera y brindar el mtodo seleccionado por la usuaria, antes de su egreso de la institucin en donde se atienda el parto o aborto. Para aplicar un mtodo anticonceptivo postevento obsttrico se debe tener en cuenta: El DIU posparto vaginal se debe colocar entre 10 minutos a 48 horas despus del alumbramiento y el DIU intracesrea se debe colocar antes de la histerorrafia. La Oclusin Tubrica bilateral se debe realizar antes del egreso, preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto o intracesrea.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 2.2. ELECCIN Y SUMINISTRO DE MTODOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR El mejor mtodo anticonceptivo ser el que se elija despus de una verdadera eleccin informada, por lo tanto, se debe garantizar que los usuarios y las usuarias, una vez hayan elegido el mtodo que se ajusta a sus necesidades, entiendan adecuadamente su uso, conozcan en qu situaciones se considera se est haciendo un uso incorrecto y cules son las medidas para lograr la efectividad y la adherencia buscadas. En relacin con los criterios mdicos de elegibilidad para el inicio del uso de mtodos anticonceptivos, la Organizacin Mundial de la Salud resumi en un documento final las recomendaciones principales para el adecuado uso de los Criterios Mdicos de Elegibilidad en cuatro categoras (cuadro 1) del Grupo de Trabajo de la OMS reunido en Ginebra los das 21-24 de octubre de 2003 Cuadro 1 CATEGORAS PARA MTODOS TEMPORALES Categora 1 Categora 2 Categora 3 Categora 4 Una condicin para la que no hay ninguna restriccin en el uso del mtodo anticonceptivo Una condicin donde las ventajas de usar el mtodo pesan ms que los riesgos tericos o probados Una condicin donde los riesgos tericos o probados normalmente pesan ms que las ventajas de usar el mtodo Una condicin que representa un riesgo de salud inaceptable si el mtodo anticonceptivo se usa
En el caso de mtodos permanentes, ninguna condicin mdica descarta la opcin de realizarse una vasectoma o una esterilizacin femenina. Algunas condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento o que se efecte con precaucin bajo ciertas condiciones. Cuadro 2 CATEGORAS PARA ANTICONCEPCIN QUIRRGICA MASCULINA Y FEMENINA OMS A ACEPTAR C CUIDADO R RETRASAR No hay razones mdicas para negar la esterilizacin a una persona en esta condicin. El procedimiento normalmente se realiza en facilidades de rutina, pero con preparacin y precauciones adicionales. El procedimiento debe retrasarse hasta que la condicin sea evaluada y/o corregida. Deben proveerse mtodos temporales alternativos de anticoncepcin.
E ESPECIAL
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA El procedimiento debe llevarse a cabo en lugares que cuenten con cirujanos/as y personal experimentados, y el equipo necesario para proveer anestesia general y dems apoyo mdico de respaldo. Estas condiciones requieren adems la capacidad de decidir sobre el procedimiento ms apropiado y el rgimen de anestesia. Se deben ofrecer mtodos temporales alternos de anticoncepcin, si es necesario referir al paciente o si hay cualquier otro retraso.
En cuanto a los procedimientos (pruebas clnicas y paraclnicos) seleccionados por la OMS para iniciar mtodos de planificacin familiar la clasificacin utiliza 4 clases: A, B, C y D de acuerdo a la siguiente tabla: Clase A Clase B Clase C Clase D Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de mtodo de P.F. Tiene sentido mdico en algunos casos para uso seguro de planificacin familiar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos. Tiene sentido mdico en algunos casos para uso seguro de planificacin familiar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos. No est realmente relacionado con el uso de mtodos de P.F.
En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la columna inicial y en la primera fila cada uno de los mtodos. Al interior de la tabla las clases A, B, C, D, segn corresponda. En algunos casos hay anotaciones que se explican al final de la tabla.
Hormonale InyectableImplantes EsterilizacEsterilizacMtodos s s subdrmi in in de Combinad trimestral cos o femenina Masculina Barrera os ( orales es Mini e pldora inyectable s mensuales ) C BA B C C BA B C C CA B C A A C CA A CA NA C C1 C C C DIU
Procedimientos
Examen plvico (con espculo y bimanual y examen genital para hombres) Tensin Arterial Examen mamario Bsqueda de ITS por medio de Laboratorio para personas asintomticas
A C C AB2

Citologa cervicouterina Pruebas de Laboratorio de rutina y obligatorias ( colesterol, glucosa, pruebas de funcin heptica) Procedimientos adecuados para la prevencin de infecciones Puntos generales para la orientacin sobre el usos de mtodos de P.F. La orientacin relativa a los cambios en la menstruacin, incluso el sangrado ausente o irregular C C C C NA C BC
C3
D / A9
C4
A5
A6
A6
B7
A8
NA
_ : No relevante.
NA: No aplica.
1. Clase A para diafragmas. 2. Bsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es Clase A. 3. Pruebas para determinar Hemoglobina, as como Glucosuria, son clase B. 4. Clase A es para ajuste del diafragma. 5. Incluye instrucciones para pldoras olvidadas. 6. Puntos a incluir: Mtodo permanente, antes de la operacin y recuperacin e instrucciones para despus de la ciruga. 7. La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin embargo, Clase A para diafragmas. 8. Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de condones para doble proteccin. 9. Para orales D e inyectables A. 2.3. MTODOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR 2.3.1. MTODOS TEMPORALES HORMONALES ORALES E INYECTABLES Los mtodos temporales hormonales orales e inyectables son altamente efectivos, aunque requieren un uso correcto y consistente que significan para la usuaria un gran compromiso y participacin. Su composicin va desde los mtodos hormonales de progestgeno combinado con un estrgeno hasta los mtodos hormonales de solo progestgeno. Algunos de los aspectos a informar para los diferentes mtodos son:
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA A) ANOVULATORIOS ORALES COMBINADOS (monofsicos) Mecanismo de accin: Principalmente inhibicin de la secrecin de gonadotrofinas en la hipfisis, aumento en la densidad y celularidad del moco cervical por el componente progestgeno. Forma correcta y consistente de uso. Efectos benficos no anticonceptivos como la prevencin de anemia en usuarias con hipermenorrea, mejora de dismenorrea y mejora de quistes benignos de ovario. Efectos secundarios esperados. Resolucin de situaciones como: Olvido de 1 o 2 pldoras activas. Olvido de 3 o ms pldoras activas. Comienzo de un paquete 1 o 2 das tarde. Vmito dentro de las 2 horas posteriores a la toma de una pldora activa. Vmito o diarrea intensa durante ms de 24 horas. Los anticonceptivos orales monofsicos con concentracin de 50 g de etinilestradiol, no se deben usar como mtodo temporal de planificacin, excepto en condiciones mdicas que lo ameriten como casos severos de hipermenorrea que requieren un adecuado control del ciclo. B) ANTICONCEPTIVO ORAL DE SOLO PROGESTGENO Mecanismo de accin: Principalmente disminucin en la cantidad del moco cervical y aumento en su densidad y celularidad. Forma de uso continuo, aclarando que no hay sangrado cclico para evitar falta de adherencia al mtodo. Se prefiere su uso en mujeres mayores de 35 aos, en quienes se ha documentado mayor eficacia, y en mujeres que tienen alguna contraindicacin para el uso de estrgenos (por ejemplo, lactancia materna, condiciones que favorecen los trastornos tromboemblicos, etc.). Efectos secundarios esperados. Resolucin de situaciones como: Olvido de 1 pldora activa. Vmito dentro de las 2 horas posteriores a la toma de una pldora activa. Vmito o diarrea intensa durante ms de 24 horas. C) INYECTABLES MENSUALES COMBINADOS Mecanismo de accin: Principalmente inhibicin de la secrecin de gonadotrofinas en la hipfisis, aumento en la densidad y celularidad del moco cervical por el componente progestgeno. Forma correcta y consistente de uso. Se prefiere su uso en que pueden tener o han tenido dificultades para el uso correcto y consistente del mtodo oral combinado. Efectos benficos no anticonceptivos. Efectos secundarios esperados. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Resolucin de situaciones como: Aplicacin de la inyeccin fuera de los 3 primeros das del ciclo. D) ANTICONCEPCIN INYECTABLE TRIMESTRAL Mecanismo de accin: Principalmente inhibicin de la ovulacin por efecto sobre los niveles de la Hormona Folculo Estimulante (FSH) y Hormona Luteinizante (LH), con aumento en la densidad del moco cervical. Forma correcta y consistente de uso. Se prefiere su uso en mujeres que tienen alguna contraindicacin para el uso de estrgenos (por ejemplo, lactancia materna, condiciones que favorecen los trastornos tromboemblicos, etc.) y que pueden tener o han tenido dificultades para el uso correcto y consistente del mtodo oral de solo progestgeno. Efectos benficos no anticonceptivos como la seguridad en las usuarias con diagnstico de anemia de clulas falciformes. _ Efectos secundarios esperados. 2.3.2. APLICACIN DE DIU A) DIU DE INTERVALO Tcnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermera debidamente capacitados, previa consejera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las usuarias luego de la aplicacin. El DIU es un mtodo de alta costo-efectividad, con una tasa acumulativa de embarazos de 0.5% al ao y solamente de 1.9 despus de 4 aos de uso. Adems, su accin se acepta hoy da hasta por 12 aos, siempre y cuando se cumplan los criterios de elegibilidad para su uso: Aunque es preferible usarlo en mujeres multparas, aquellas que son nulparas pueden usarlo luego de un examen ginecolgico adecuado. Se puede usar en mujeres que se encuentran en lactancia materna, que tienen antecedentes mdicos que contraindiquen el uso de estrgenos. Es una buena eleccin en mujeres que tienen dificultades para asistir regularmente a la renovacin de la formulacin del mtodo. No debe iniciarse su uso si la mujer presenta previamente un sangrado genital inexplicado, si al momento de la consejera se encuentra en tratamiento para Enfermedad Plvica Inflamatoria o una Infeccin de Transmisin Sexual o si al momento de la consejera se identifican conductas sexuales de riesgo que aumentan la exposicin a Infecciones de Transmisin Sexual. B) DIU POSTEVENTO OBSTTRICO (POSPARTO Y POSABORTO) Tcnica realizada por mdico(a) debidamente entrenado, previa Consejera , SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la usuaria y de acuerdo a los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. El dispositivo puede aplicarse intracesrea, posparto en las primeras 48 horas o postaborto. Se deben dar instrucciones postaplicacin y en la cita de puerperio visualizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres meses postaplicacin para terminar de recortar los hilos. Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin. 2.3.3. APLICACIN DEL IMPLANTE SUBDRMICO La tcnica debe ser realizada por un profesional de la medicina debidamente capacitado, previa consejera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las usuarias luego de la aplicacin. Se debe informar sobre los siguientes aspectos: Mecanismo de accin: Principalmente inhibicin de la ovulacin por efecto sobre los niveles de Hormona Folculo Estimulante (FSH) y Hormona Luteinizante (LH), con aumento en la densidad del moco cervical, cambios endometriales y disminucin de la motilidad tubrica. Este mtodo se prefiere en mujeres que tienen paridad satisfecha pero que no desean planificar con mtodos irreversibles o que an no estn listas para tomar la decisin final. Otras condiciones para su indicacin son la lactancia materna o antecedentes mdicos que favorecen los eventos tromboemblicos. Efectos benficos no anticonceptivos. Efectos secundarios esperados. _ Tcnica de aplicacin. 2.3.4. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA (A.E.) La anticoncepcin de emergencia se refiere a los mtodos de planificacin familiar que pueden usar las mujeres como medida de emergencia para prevenir un embarazo no deseado, despus de una relacin sexual sin proteccin y est destinada para una sola vez o solo un uso ocasional. Este no es un mtodo de uso regular y si se llegase a utilizar varias veces en un ao, el riesgo acumulativo de embarazo sera mayor que si se utilizara consistentemente un mtodo anticonceptivo temporal . Por esta razn, la prescripcin de este tipo de mtodo debe ir acompaada de una consejera en anticoncepcin de calidad, que promueva el uso SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA correcto y consistente de un mtodo regular ajustado a las necesidades de las y los usuarios. Se ha discutido sobre el impacto negativo que puedan tener las polticas que facilitan el acceso a la anticoncepcin de emergencia, especficamente sobre el aumento en la ocurrencia de relaciones sexuales de riesgo (relaciones sexuales no protegidas); sin embargo, los estudios existentes no muestran evidencia al respecto e incluso no se encuentra aumento en la incidencia de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) entre las usuarias de este tipo de anticoncepcin, como un indicador de conductas de riesgo. La Anticoncepcin de Emergencia debe indicarse, como evento POS o POS-S y con cargo a los recursos de la UPC o UPC-S, en las siguientes situaciones en las que exista una relacin sexual sin proteccin: a) Violencia sexual contra la mujer con violacin; b) Relacin sexual sin proteccin en poblacin adolescente vulnerable, garantizando el acceso al uso de un mtodo temporal regular que se adapta a sus necesidades. Se considera como poblacin adolescente vulnerable a aquella en condicin de desplazamiento o en zonas marginales y a aquella en riesgo por el conjunto de condiciones sociales, personales y culturales en las que se desarrolla. En el grupo de adolescentes, se debe informar y educar sobre mtodos regulares anticonceptivos, enfatizando siempre la doble proteccin. Los esquemas de Anticoncepcin de Emergencia disponibles son: A) RGIMEN COMBINADO Tambin conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma va oral de dos tabletas de anticoncepcin de altas dosis (cada una conteniendo 250 g de Levonorgestrel y 50 g de Etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres das) siguientes de una relacin sexual sin proteccin, seguidas de dos tabletas 12 horas ms tarde. Tambin se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de menores dosis-30-35 g de Etinilestradiol (usualmente 4 tabletas iniciales y 4 a las 12 horas). Lo importante es asegurar una dosis inicial de 100 g de etinilestradiol y 500 g de Levonorgestrel seguida por una dosis igual 12 horas despus. B) RGIMEN DE SOLO PROGESTINAS Requiere 1.500 g de levonorgestrel que se logran con la toma de dos tabletas de 750 g de levonorgestrel, dentro de las primeras 72 horas de una relacin sexual sin proteccin. La dosis total se puede lograr con la toma de las dos tabletas en una sola dosis o se puede utilizar una SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA primera dosis de 750 g de levonorgestrel, seguida de una dosis igual 12 horas despus. El inicio del tratamiento no debe sobrepasar las 72 horas debido a que la eficacia disminuye con el tiempo. Si al momento en que la mujer acude en busca de consejera para el mtodo de AE, han transcurrido ms de 72 horas pero menos de 5 das luego de la relacin sin proteccin, se puede insertar un DIU tipo T Cu 380 A, previa prueba que descarte un embarazo, y se recomienda como un mtodo adecuado para aquellas mujeres que puedan y deseen continuar su uso. Trminos como "la pldora del da siguiente", no deben ser utilizados, pues crean confusin respecto al momento apropiado para su uso y no aclaran que este tipo de intervenciones solo debe emplearse en caso de emergencia. Respecto al mecanismo de accin de la Anticoncepcin de Emergencia con levonorgestrel y por DIU, se resalta que no es un mtodo abortivo por cuanto su accin ocurre antes de la implantacin del vulo en el endometrio. C) DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si se utiliza en los primeros 5 das posteriores a la relacin sexual sin proteccin y se recomienda como un mtodo adecuado para aquellas mujeres que deseen continuar su uso . Como con cualquier mtodo anticonceptivo, la Anticoncepcin de Emergencia se debe proveer de una manera respetuosa y que responda a las necesidades de informacin y consejera. En general, dando la adecuada informacin y consejera, ayuda a mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la usuaria en un futuro utilice los servicios de los programas de planificacin familiar. Las usuarias que soliciten AE debern recibir informacin sobre como utilizar el mtodo, as como tambin su efectividad, efectos adversos ms comunes y las necesidades de seguimiento. Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE debern recibir instrucciones simples por escrito para llevar a casa. Debido a la naturaleza urgente de la AE, se debe aplicar un nmero de consideraciones durante la consejera: Muchas de las mujeres u hombres que consultan en bsqueda de la anticoncepcin de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningn mtodo o por haber tenido un "accidente" con el mtodo anticonceptivo que ella o l utiliza (uno de los accidentes frecuentes es la ruptura del preservativo, por inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor(a) atienda respetuosa y abiertamente las SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA inquietudes y experiencias de la paciente, y evite aparecer como un juez mientras discute la AE. Algunas pacientes creen que la AE se puede utilizar como un mtodo regular. La AE est destinada para un solo uso ocasional y se deber explicar que el uso regular podr incrementar el riesgo de un embarazo en comparacin con el uso sistemtico de otro mtodo anticonceptivo. Se debe dar consejera completa para que la mujer adolescente o su compaero elijan el mtodo sistemtico de su eleccin. Este tipo de consejera y el inicio de un mtodo regular de anticoncepcin de libre eleccin que se ajuste a sus necesidades, deben ser prerrequisitos para recibir la AE. Las mujeres que tuvieron una relacin sexual sin proteccin pueden estar preocupadas sobre su exposicin a ITS/VIH/SIDA; por ende se le debe explicar a la usuaria claramente y que entienda que la AE no ofrece proteccin contra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la paciente los medios diagnsticos o el tratamiento que sea necesario. Adicionalmente, toda mujer que sea vctima de violencia sexual, tal y como lo expresa la Gua Nacional de atencin a la Mujer Maltratada "tiene derecho a que se le realice diagnstico y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual ETS". Existe un gran nmero de mitos y conceptos errados que debern ser resueltos durante la consejera. Por ejemplo: Algunas mujeres piensan que al usar anticoncepcin de emergencia la menstruacin les iniciar inmediatamente; la mayora de las mujeres inician su menstruacin en el tiempo o dentro de los das cercanos a la fecha esperada. Tambin tienen la creencia de que la AE provee proteccin anticonceptiva durante el tiempo restante del ciclo; esta no tiene esa funcin y se deber utilizar otro mtodo anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU). Se debe dar informacin sobre como actuar ante situaciones especficas como la presencia de vmito despus de tomar el mtodo de emergencia. Se considera que un periodo de 2 horas es suficiente para la absorcin de la hormona y que no requiere tomar medidas si la mujer vomita despus de ese tiempo. Posterior al uso de anticoncepcin de emergencia, cada institucin debe reforzar la consejera, suministrar un mtodo regular y advertir que a partir de este suministro no se entregar ms anticoncepcin de emergencia. Es necesario hacer un seguimiento especial a la poblacin adolescente vulnerable, respecto a la adherencia al mtodo regular libremente elegido y garantizar la asistencia a las consultas de seguimiento requeridas segn sea el caso. 2.3.4.1. EFICACIA DE LA ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA La eficacia comparativa de los dos regmenes hormonales (combinado y de solo progestinas) ha mostrado que el uso de Levonorgestrel solo evit el 85% de los embarazos que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el rgimen de Yuzpe (combinado)solo haba evitado el 57% .
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA La mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando esta se utiliza en las primeras 24 horas. Por lo tanto, la recomendacin es usarla inmediatamente posterior al coito sin proteccin para aumentar la eficacia; es por eso que no se debe denominar a la AE como "pldora del da siguiente" pues le da la falsa seguridad a la mujer que debe esperarse hasta el otro da. La insercin del Dispositivo Intrauterino es mucho ms efectiva que el uso de anticoncepcin hormonal de emergencia, porque reduce en ms de un 99% el riesgo de embarazo como consecuencia de las relaciones sexuales sin proteccin. Adems, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por 10 aos. Sin embargo, la decisin sobre el mtodo de AE a usar, la tomar la mujer luego de brindarle todas las opciones mostrando ventajas, desventajas, duracin, eficacia, etc.; es decir, luego de una verdadera eleccin informada. 2.3.4.2. MECANISMOS PARA LA PROVISIN DE LA ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA CON LEVONORGESTREL
Al igual que en la provisin de mtodos anticonceptivos temporales, la provisin de la Anticoncepcin de Emergencia de Levonorgestrel requiere una consejera que responda a las necesidades de informacin de la usuaria y que cree el primer contacto entre el proveedor y la mujer, para posteriormente inducir hacia el uso de un mtodo anticonceptivo regular. Debido a que el mtodo no tiene riesgos conocidos para la salud a corto o a largo plazo y no requiere exmenes o laboratorios para su formulacin, la consejera puede ser dada en el nivel I de atencin, por mdicos generales debidamente capacitados en planificacin familiar. Est demostrado que la eficacia del mtodo de levonorgestrel depende Considerablemente del tiempo transcurrido entre la relacin sexual sin proteccin y el inicio de toma del mtodo. La eficacia del mtodo es mayor si se toma dentro de las 72 horas despus de la exposicin al riesgo. Por esta razn la atencin debe darse en la consulta prioritaria que ofrecen las aseguradoras e IPS de las respectivas redes. No es pertinente hacer la atencin en los servicios de urgencias, pues si bien su indicacin no se debe demorar innecesariamente, no es una condicin que ponga en riesgo la vida. Lo anterior aplica para todas las situaciones en las que est indicado el uso del mtodo, excepto para las mujeres vctimas de violacin, quienes deben ser atendidas por el servicio de urgencias pues demandan otro tipo de abordaje y otro tipo de intervenciones especficas. 2.3.4.3. CRITERIOS MDICOS PARA EL USO DE LA A.E. CON LEVONORGESTREL SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Para su formulacin es necesario seguir los criterios de elegibilidad de la OMS ; sin embargo, no se conocen riesgos para la salud a corto o largo plazo. La nica limitacin para su uso en los casos especificados previamente (casos de violacin y relacin sexual sin proteccin en poblacin adolescente vulnerable), es la confirmacin de un embarazo en curso. El diagnstico de embarazo es importante para las mujeres que han sido vctimas de violencia sexual y de acuerdo con lo estipulado en la normativa que reglamenta la atencin a las mujeres vctimas de violencia sexual, se debe efectuar prueba de embarazo y comprobar su negatividad, antes de suministrar la AE. 2.3.5. ESTERILIZACIN QUIRRGICA
2.3.5.1. VASECTOMA Tcnica realizada por mdico(a) debidamente entrenado, previa consejera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin del usuario y de acuerdo a los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben entregar instrucciones posoperatorias y proporcionar mtodos de barrera durante los primeros tres meses posprocedimiento, por ser el tiempo requerido para que el recuento espermtico sea negativo. Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a los tres meses con recuento espermtico. Es necesario informar al usuario que la ciruga no protege contra las Infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin. Es necesario que el usuario reciba informacin y consejera clara y apropiada. Se debe firmarse el consentimiento informado (artculo 15, Ley 23 de 1981 del Cdigo de tica Mdica. Al solicitante se le practicar valoracin mdica previa a la operacin para saber su estado de salud y quienes tengan alguna alteracin como Hidrocele grande Elefantiasis, Hernias grandes, infeccin escrotal, anemia grave o trastornos hemorrgicos, deben ser tratados previamente o referidos a un centro de mayor complejidad. Muchas de estas afecciones una vez tratadas permitirn que se practique la vasectoma (ver categoras de elegibilidad descritas anteriormente). Los (las) mdico(a)s que realicen la vasectoma sin bistur deben estar capacitados y poseer el entrenamiento adecuado, debidamente certificado y haber efectuado bajo supervisin un nmero suficiente de casos que le permitan realizarla sin dificultad.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA De 3 a 5 das despus de la ciruga y si no presenta dolor, podr reanudar sus actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando un mtodo anticonceptivo temporal por 12 semanas, hasta que se demuestre azoospermia en el recuento espermtico, el cual debe realizarse a los 3 meses. 2.3.5.2. QUIRRGICA FEMENINA
Tcnica realizada por mdico(a) debidamente entrenado, previa Consejera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la usuaria y de acuerdo a los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. El procedimiento se puede realizar en intervalo, postaborto, posparto o intracesrea y siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles. Es preciso entregar instrucciones posoperatorias e informar a la usuaria que la ciruga no protege contra las Infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin. 2.4. CONSULTA DE CONTROL EN PLANIFICACIN FAMILIAR
El propsito de la consulta de control o seguimiento en planificacin es evaluar la satisfaccin de la pareja con el mtodo elegido libremente. Para el caso de los mtodos anticonceptivos temporales, se debe verificar adems, el uso correcto y consistente del mtodo por parte de los usuarios e indagar sobre condiciones personales o de salud que puedan estar afectando la adherencia al mtodo iniciado. Para los mtodos temporales de tipo hormonal que requieren la participacin y compromiso de la usuaria para lograr su mxima efectividad (anticonceptivos orales combinados monofsicos, anticonceptivos de solo progestgeno, inyectables mensuales e inyectables trimestrales), es deseable una consulta de control a los tres meses y posteriormente al ao. En las usuarias del Implante Subdrmico, tambin es deseable una consulta de control antes de completar el primer ao de uso. Por tratarse de un mtodo cuya efectividad no depende del cumplimiento de la mujer, este seguimiento puede darse a los seis meses. El control realizado por un profesional de la medicina o la enfermera, debidamente capacitados en planificacin familiar, debe seguir los siguientes pasos: Verificar el correcto uso del mtodo. Anamnesis sobre situacin de salud y posibles molestias o efectos colaterales. En caso de vasectoma revisar el recuento espermtico de control. Examen fsico general y genital.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA De acuerdo con los hallazgos y la decisin de la usuaria(o), cambiar el mtodo o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto. En caso de mtodos hormonales, se debe entregar la orden de suministro hasta cuando tenga que volver a control. Se recuerda que el (la) profesional de enfermera est autorizado (a) legalmente para hacer la consejera, la consulta y la provisin del mtodo incluida la frmula. En DIU posparto o Intracesrea, en los controles del mes y los tres meses se deben recortar los hilos, si estn visibles. Brindar Orientacin, informacin y educacin individual sobre: Signos de alarma por los que debe consultar. Importancia de los controles y su frecuencia: las(los) usuarias(os) deben ser informados(as) sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles peridicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del mtodo temporal. Para prevencin de ITS se recomienda usar el condn como mtodo de proteccin adicional. Consignar en la Historia Clnica en forma clara, los datos obtenidos en la valoracin, los procedimientos realizados y el mtodo suministrado, as como tambin diligenciar correctamente el registro diario de consulta.
Una vez realizada la consejera por el mdico(a) o enfermero(a) profesional y una vez realizada la libre eleccin del mtodo por parte del hombre, la mujer o la pareja, se debe proceder a hacer la frmula y explicar los mecanismos para el suministro del mtodo elegido. En caso de mtodos hormonales, se debe entregar la orden de suministro hasta cuando tenga que volver al control de los tres (3) primeros meses de uso; posteriormente, se realizar la entrega de la renovacin de la frmula por periodos mnimos de 3 meses, por el personal asignado por las IPS para tal efecto. de que el mtodo sea el DIU, se debe hacer nfasis en el consentimiento informado, previo a la programacin del procedimiento de aplicacin por parte de un profesional de medicina o enfermera con capacitacin y experiencia acumulada de dos aos en los ltimos 4 aos. El DIU es un mtodo muy costo-efectivo y siguiendo los criterios de elegibilidad de la OMS, se permite su uso en mujeres con condiciones mdicas en las que no es recomendable la eleccin de mtodos hormonales combinados o de solo progestgeno. Hoy en da se acepta su uso hasta por 12 aos y es una buena opcin en mujeres que tienen dificultades para asistir regularmente a la renovacin de la formulacin del mtodo. Consentimiento informado de las usuarias y el procedimiento de insercin estar a cargo un profesional de medicina y enfermera con SOLUCIONES PARA LA GENTE
. En el caso
. Si el mtodo elegido es el Implante Subdrmico, tambin es necesario el

c
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA capacitacin y experiencia acumulada de dos aos en los ltimos 4 aos. En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los diferentes mtodos para su control: PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES SEGN MTODO ANTICONCEPTIVO MTODO Naturales Amenorrea de la lactancia Hormonales Implante Subdrmico DIU de Intervalo DIU Intra cesrea o Posparto inmediato DIU Postaborto Vasectoma Oclusin tubrica Bilateral PERIODICIDAD Cada ao A los 3 meses posparto A los 3 meses y luego cada ao Al mes y luego cada ao Al mes y luego cada ao En la consulta de puerperio, al tercer mes del posparto, y luego cada ao Al mes y luego cada ao A la semana y luego a los tres meses con recuento espermtico A la semana
La provisin de mtodos que requieren entrega peridica para cada usuaria debe brindarse de la siguiente manera: PERIODICIDAD DE LA PROVISIN DE METODOS ANTICONCEPTIVOS METODO PERIODICIDAD Anovulatorios orales e inyectables Mnimo cada 3 meses mensuales Inyectable trimestral Mnimo cada 6 meses NINGUNA USUARIA O USUARIO DEBE SALIR DE LA CONSULTA, SIN HABER RECIBIDO UN METODO DE PROTECCIN ANTICONCEPTIVA. 2.5. OTROS ASPECTOS DE LA ATENCIN
2.5.1. LA CONSEJERA EN PLANIFICACIN FAMILIAR La consejera es un proceso de comunicacin interpersonal y directa, mediante la cual un miembro del equipo de salud orienta, asesora, apoya, a otra persona, pareja, a identificar sus necesidades, a tomar
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA decisiones, informadas, libres, responsables y voluntarias acerca de sus vidas reproductivas. Es necesaria en diferentes momentos o situaciones de la vida con alto, mediano o bajo riesgo. Es importante resaltar que cada individuo tiene diferentes necesidades, diferentes circunstancias, diferentes condiciones econmicas y socioculturales para tomar una decisin; por lo tanto el personal de salud brindar una atencin individualizada. La consejera tiene dos componentes fundamentales: la comunicacin (que incluye la informacin y la educacin a los usuarios) y los derechos sexuales y reproductivos. 2.5.2. DERECHOS Los derechos sexuales y reproductivos estn basados en los derechos humanos que se describen a continuacin. Informacin: Todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impartir informacin. En el caso de planificacin familiar, la usuaria(o) tiene derecho a recibir informacin completa sobre todos los mtodos de planificacin familiar. Libertad: Es la capacidad de hacer elecciones bsicas sobre la vida y la atencin en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva. Privacidad: En la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud sexual y reproductiva incluida el tamao de la familia son de carcter privado, pues stas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la familia, el bienestar social, la religin y las circunstancias personales relacionadas con la salud. Vida libre de dao: Vivir exento de dao proviene del derecho a la seguridad que tiene la usuaria(o) en todos los procedimientos que se le realicen como el caso de los mtodos de planificacin familiar definitivos, sin excluir los dems mtodos. Igualdad: Sin discriminacin de raza, color, sexo, idioma, religin, poltica, opiniones, origen nacional, origen geogrfico, nivel socioeconmico u otra condicin, es decir, se le brinda un trato digno. Los mtodos de planificacin familiar deben ser dados a conocer en todos los mbitos para que de esta manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten. Justicia sanitaria: Se garantiza el derecho al nivel ms alto de salud fsica y mental que se pueda obtener. La usuaria(o) ejerce este derecho cuando puede acceder a un paquete bsico de servicios y de opciones integrales en salud, donde la oferta es confiable y adems tiene continuidad de la misma. 2.5.3. ELECCIN INFORMADA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO La eleccin informada es una decisin voluntaria e individual que se toma con base en la informacin, el entendimiento, la comprensin y verificacin de lo que se est informando sobre las diferentes opciones que existen en salud sexual y reproductiva. Las opciones que se SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA ofrecen deben estar disponibles y deben ser accesibles. El consentimiento informado es la manifestacin de la eleccin informada hecha por la usuaria(o) sobre un procedimiento especfico a realizarle, mediante documento escrito (artculo 15, Ley 23 de 1981); el cual tiene validez si la usuaria(o). Dispone de una informacin suficiente. Comprende la informacin adecuadamente. Se encuentra libre para decidir de acuerdo a sus propios valores. Es competente para tomar la decisin. Deja la decisin por escrito y firmada o con huella digital si no puede firmar. Por lo tanto el Consentimiento Informado solo se logra como resultado del proceso de dilogo y de colaboracin en el que se deben tener en cuenta los anteriores puntos. De esta manera, es evidente que el Consentimiento Informado no puede reducirse a la recitacin mecnica de los hechos estadsticos, ni a la firma de un formulario de autorizacin. El formato de Consentimiento informado para esterilizacin masculina y femenina debe decir que a la persona se le ha explicado y entiende: 1. Que hay mtodos anticonceptivos temporales que puede utilizar en lugar de la ciruga para planificar la familia. 2. Que el procedimiento seleccionado es quirrgico y el personal de la Institucin le ha explicado los detalles. 3. Que la intervencin quirrgica tiene riesgos, los cuales le han sido explicados. 4. Que si la operacin tiene xito, no podr tener ms hijos porque los efectos son permanentes. 5. Que puede cambiar de opinin en cualquier momento y decidir no operarse, sin que por ello pierda el derecho a recibir los servicios y la atencin mdica de la institucin. 6. Que la determinacin ha sido tomada libre y voluntariamente, sin coaccin ni aliciente alguno. 2.5.3.1. Capacidad del Menor Adulto para otorgar consentimiento para el acceso a mtodos temporales de planificacin familiar Dentro de la oferta de mtodos temporales de planificacin familiar, existen algunos que por las caractersticas necesarias para su suministro, requieren que la mujer otorgue su consentimiento informado por escrito. Este es el caso del dispositivo intrauterino, que se inserta mediante un procedimiento menor en consultorio y que conlleva unos riesgos que deben ser explicados a la mujer de una forma sencilla y clara, para que ella pueda, en el ejercicio de su autonoma, autorizar la insercin del mtodo. Igual sucede con el implante subdrmico.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Conociendo las implicaciones que para la salud de la mujer menor adolescente (14 a 18 aos), tendra un embarazo no deseado y que existen los mtodos para prevenirlo, la mujer en el ejercicio de su autonoma en desarrollo, podr tomar decisiones sobre mtodos de planificacin familiar no definitivos. El Estado debe garantizar la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las/los adolescentes, a partir de la interpretacin de la Convencin sobre los Derechos del Nio - Ley 12 de 1991 - que se refiere entre otros, al reconocimiento y garanta de la no discriminacin, a la libertad de expresin, a la libertad de pensamiento, conciencia y religin, a la proteccin de la vida privada, al acceso a una informacin adecuada, a la educacin. El eje fundamental de interpretacin es el criterio de inters superior del nio, desarrollado por la Corte Constitucional en diferentes sentencias . El derecho a la salud, establecido en el artculo 24, literal f) de la Convencin, contempla como obligacin del Estado: "Desarrollar la atencin preventiva de la salud y la educacin y servicios en materia de planificacin de la familia". El Estado debe garantizar el acceso a la informacin, educacin y a la aplicacin de los mtodos temporales de planificacin a las y a los adolescentes sin ms restriccin que la solicitud libre y el consentimiento informado del o la menor de edad. Los y las adolescentes tienen la posibilidad de tomar decisiones que no pongan en riesgo su vida sobre su cuerpo y su salud, es importante resaltar que incluso pueden decidir una situacin tan compleja como dar a su hijo en adopcin. El ejercicio de la sexualidad es un acto autnomo de las personas. Las/los adolescentes pueden tomar la decisin de ejercer su sexualidad y tambin pueden tomarla sobre la forma de hacerlo para que sea de una manera placentera, responsable y libre de riesgo de un embarazo no deseado. 2.5.4. CRITERIOS Y MECANISMOS PARA EL SUMINISTRO DEL CONDON MASCULINO DE LTEX COMO MTODO DE DOBLE PROTECCIN PARA LA PREVENCIN DE EMBARAZOS Y DE ITS/VIH/SIDA
La exposicin a una ITS, incluido el VIH/SIDA, merece una consideracin especial por ser un tema tan relevante como la importancia de prevenir un embarazo no deseado. Cuando existe el riesgo de transmisin de ITS/VIH/SIDA, es importante recomendar enfticamente la doble proteccin a todas las personas en condiciones de vulnerabilidad. Se debe recordar siempre la importancia del uso del condn para prevenir la transmisin de ITS/VIH y facilitar su uso en estas circunstancias, pues est comprobado que los condones masculinos de ltex son efectivos tanto para prevenir el embarazo como las ITS/VIH/SIDA, cuando se usan de manera correcta y consistente.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 2.5.4.1. Indicaciones para la entrega del condn masculino de ltex para la prevencin de ITS/VIH/SIDA El condn masculino de ltex debe recomendarse y proveerse, como evento POS o POS-S y con cargo a los recursos UPC o UPC-S, para prevenir un embarazo y la transmisin de ITS/VIH/SIDA en las siguientes situaciones: a) Parejas sexualmente activas con diagnstico confirmado de VIH/SIDA al menos en uno de sus miembros; b) Parejas sexualmente activas con diagnstico confirmado de Hepatitis B o Hepatitis C al menos en uno de sus miembros; c) Parejas sexualmente activas con diagnstico confirmado de Hepatitis C al menos en uno de sus miembros; d) Parejas sexualmente activas a quienes se haga diagnstico y se inicie tratamiento de ITS. 2.5.4.2. Mecanismos para la provisin del condn masculino de ltex para la prevencin de ITS/VIH/SIDA
El uso consistente del condn masculino de ltex en pacientes con diagnstico de VIH/SIDA, hepatitis B o hepatitis C; ofrece proteccin a la pareja cuando esta es serodiscordante y previene la reinfeccin por otras cepas virales y la exposicin a otras ITS, cuando ambos miembros de la pareja son seropositivos. La consulta de consejera debe ser realizada, con criterios de respeto, privacidad e igualdad, por un mdico(a) o enfermero(a) debidamente capacitados en el uso del mtodo y en el diagnstico y prevencin de las ITS/VIH/SIDA. Se suministrarn 10 unidades por mes, por periodos mnimos de 3 meses, por el personal asignado por las IPS para tal efecto. Para la provisin del condn masculino de ltex, para prevenir la transmisin de ITS/VIH/SIDA a las parejas con los diagnsticos mencionados previamente, se requiere una consejera que contemple informacin personalizada con nfasis en otras acciones especficas que reducen el riesgo de transmisin como son el ejercicio sexual responsable, la limitacin en el nmero de parejas sexuales, la modificacin de algunas conductas sexuales de riesgo y la vacunacin. En lo posible, se debe invitar a la pareja a participar en la consejera. Es importante hacer nfasis en las siguientes recomendaciones para hacer un uso correcto del mtodo: Usar un nuevo condn en cada acto sexual (oral, vaginal o anal). Evitar abrirlo con los dientes u objetos punzantes. Revisar la fecha mxima de uso antes de abrirlo. Almacenar los condones en un lugar seco y fresco. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Poner el condn antes de cada relacin sexual penetrativa. Hacer nfasis en las condiciones para su postura, retiro y desecho. Usar nicamente lubricantes acuosos o glicerina. La proteccin que brinda el mtodo frente a una ITS/VIH/SIDA disminuye si no se usa en cada relacin sexual; por lo tanto exige no solo el uso correcto del mtodo, sino tambin consistente. Para el suministro del condn masculino de ltex ante el diagnstico de ITS Diferente a VIH / SIDA, Hepatitis B o Hepatitis C; el mdico indicar el tratamiento farmacolgico y realizar el suministro durante el tiempo total de manejo. En ese momento, los pacientes y en lo posible sus parejas, deben asistir a la consejera anteriormente descrita, para indagar sobre conductas sexuales de riesgo y reforzar la forma de uso del condn masculino de ltex. Se suministrar el mtodo segn la ITS diagnosticada y la duracin del tratamiento; aunque en estos casos siempre se debe preferir la abstinencia.
ESTRATEGIA PARA LA REDUCCIN DE LA TRANSMISIN PERINATAL DEL VIH

1. PROCEDIMIENTOS TCNICO CIENTFICOS 1.1. PROCEDIMIENTOS BSICOS Preprueba: Capacitacin de la gestante Induccin a la demanda de control prenatal Control prenatal Divulgacin de la disponibilidad de la prueba Asesora Preprueba Diligenciamiento del consentimiento informado y formato Informe Diario mensual de usuarios con intervenciones en VIH SIDA Envo del formato informe Diario mensual de usuarios con intervenciones en VIH SIDA Toma, almacenamiento y envo de la muestra Diligenciamiento del formato establecido por el Laboratorio para SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA remisin de muestras Postprueba reactiva: Toma de segunda muestra para un segundo ELISA Confirmacin con Wester Blot Diligenciamiento del Formato y envo de la muestra Postprueba negativa o no reactiva: Asesora postprueba Induccin a la demanda de control prenatal Postprueba positiva o indeterminada: Asesora postprueba Asesora sobre atencin integral y aseguramiento Remisin para control prenatal de alto riesgo Consulta especializada, en lo posible gineco-obstetra e infectlogo Toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos a la gestante Recepcin y suministro de medicamentos para tratamiento antirretroviral, profilaxis intraparto de la gente; y tratamiento por la Estrategia hasta los 28 das postparto Asesora para planificacin familiar Programacin y atencin del parto vaginal y/o realizacin de cesrea Diligenciamiento de formato Informe Diario mensual de usuarios con intervenciones en VIH SIDA y remisin a la Secretaria de Salud Departamental ( 1 hoja y 2 hoja continuidad para casos positivos.) Seguimiento al recin nacido expuesto: Ingreso inmediato al control de crecimiento y desarrollo Solicitud y suministro de profilaxis antirretroviral Toma de muestra para carga viral antes de cumplir el primer mes y la segunda entre los 4 y 6 meses de vida Toma de muestra para recuentro de linfocitos entre los 4 y 6 meses de vida Provisin y suministro de frmula lctea de reemplazo desde el nacimiento, hasta los seis meses de vida Seguimiento mensual nutricional y del estado de salud Diligenciamiento y envo a la Secretaria de Salud Departamental del formato No. 2 del Manual de la estrategia Seguimiento a la purpera: Informacin sobre aseguramiento Control del puerperio Gestin para continuidad de la provisin de tratamiento antirretroviral mediante recursos diferentes a la estrategia Asesora para planificacin familiar Visita domiciliaria al binomio madre hijo
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 1.2. CAPTACIN DE LA GESTANTE La deteccin del VIH en la embarazada se debe considerar una prioridad ya que adems de ofrecer una manejo adecuado y oportuno a la mujer, puede evitarse la transmisin perinatal de forma significativa si se hace intervenciones durante el embarazo, trabajo de parto o en el puerperio (28% sin intervencin comparado con 1 2% con intervencin). Cualquier atencin en salud durante la gestacin es un oportunidad para informar sobre la prueba de VIH y ofrecer asesora. El prestador debe realizar sin excepcin la asesora y ofrecer la prueba de tamizaje (ELISA o prueba rpida), en el primer trimestre del embarazo o durante el primer control prenatal a todas las mujeres. Se pueden aprovechar las estrategias de demanda inducida al control prenatal tales como brigadas mdicas y de canalizacin de gestantes casa a casa para ofrecer la asesora. Toda gestante que acuda a control prenatal, idealmente en el primer trimestre de embarazo, se le debe realizar asesora Preprueba y se le recomienda realizar la prueba VIH, teniendo la opcin de aceptar o rehusar. Aquellas que acepten la prueba deben firmar el consentimiento informado y aquellas que no acepten deber firmar el documento de no aceptacin (ver anexo). Lo anterior implica que el 100% de las mujeres embarazadas deben tener documento en proceso de asesora y el ofrecimiento de la prueba en la historia clnica, as como el desenlace de dicho proceso (aceptacin o rechazo). La gestante puede ser captada cerca de la fecha probable de parto e incluso en el trabajo de parto, cuando se ofrece la prueba rpida. Aunque es una deteccin tarda, disminuye la probabilidad de transmisin intraparto y a travs de la leche materna. En estos casos se puede brindar una informacin general y postergar la asesora completa para despus del parto. 1.3. ASESORIA PRE Y POSTPRUEBA PARA VIH SIDA 1.3.1. ASESORA PREPRUEBA La asesora prepueba es un escenario de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. En este escenario se realiza actividades educativas encaminadas a la prevencin primaria del VIH y otras ITS, ya que toda gestante a quien se asesore independientemente de si acepta o no la prueba debe recibir la siguiente informacin: Evaluacin personal de los beneficios y consecuencias negativas (pros y contras) de prueba VIH. Riesgo de transmisin y cmo puede ser prevenida la infeccin por VIH La importancia de obtenerlos resultados de la prueba y los procedimientos necesarios para hacerla. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA El significado de los resultados de la prueba en lenguaje entendible. Informacin concreta acerca de dnde obtener mayor informacin o asesora de prevencin. Informacin sobre la historia natural del VIH y como se puede modificar favorablemente como resultado de la deteccin precoz de la infeccin. Informacin general acerca de la existencia de terapias efectivas para la infeccin por VIH. Informacin que permita anticipar y mitigar los posibles efectos e impactos psicosociales. Informacin sobre los derechos y deberes, acceso a servicios, confidencialidad y apoyo social.
Esta informacin debe darse en forma de entrevista y de ser posible con la ayuda de material audiovisual (diapositivas, videos, pelculas) o escrito (plegables, cartillas), lo cual ha demostrado disminucin de otras ITS y del mismo VIH. En esta asesora, la gestante es informada del derecho que tiene de acceder a la prueba de ELISA para conocer si est infectado o no con el VIH. En el nivel local, toda gestante debe tener acceso a la asesora preprueba durante su primer control prenatal o primer contacto con un servicio de salud. La asesora no es un procedimiento exclusivo para las gestantes beneficiarias de la estrategia. De acuerdo con el Decreto 1543 de 1997 y a la Resolucin 3442 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social, es un requisito para la realizacin de cualquier prueba de VIH, en cualquier grupo poblacional. La asesora debe ser realizada por un trabajador del sector salud con adecuada capacitacin, entrenamiento y certificacin. La asesora es provista de manera individual durante el control prenatal o en una consulta exclusiva para ello y siempre es realizada previa la prueba. No se prescribe o realiza una prueba si no se brind asesora previa. En algunos departamentos realizan como estrategia preliminar a la asesora, una charla informativa colectiva sobre VIH/sida para proceder a la asesora individual. Esto permite que el tiempo disponible para la asesora sea utilizado en las necesidades individuales de la gestante. Es recomendable, registrar e identificar los conocimientos, actitudes, mitos y comportamientos de las gestantes atendidas en asesora preprueba. Este procedimiento permitir evaluar los cambios encontrados durante una asesora postprueba. Es ideal que la persona que realiz la asesora preprueba, sea quien haga la asesora postprueba, lo que permite mayor evaluacin del impacto de la
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA asesora y fortalece el escenario como estrategia de prevencin. 1.3.1.1. Casos especiales En el caso de gestantes de 14 a17 aos, se considera que tienen la autonoma para recibir la asesora y decidir si quieren o no la realizacin de la prueba, y no requieren consentimiento de los padres. En el caso de ser detectadas como infectadas con VIH, el asesor invoca la proteccin del Estado ante el ICBF o las Comisaras de Familia para asegurar la atencin integral posterior. Si la gestante es menor de 14 aos, la legislacin colombiana considera el embarazo como producto de abuso sexual y se notifica como tal, para la realizacin de la atencin del caso. Entre los servicios de atencin integral del abuso sexual est la realizacin de la prueba de VIH. A la gestante que ingresa en trabajo de parto sin antecedentes de control prenatal, se le informa sobre la realizacin de una prueba de VIH para decidir la aplicacin de una profilaxis antirretroviral. Se sugiere que despus del parto, la institucin reinicie con la asesora completa para aplicar el diagrama de flujo de diagnstico. 1.3.1.2. Pasos para realizar asesora prepueba Saludo: es asumida una actitud de empata y se procura un ambiente de privacidad. Disminucin de la ansiedad y valoracin de los conocimientos, actitudes, mitos y comportamientos. Evitar los juicios de valor. Reduccin de temores mediante la aclaracin de conceptos errneos o dudas. Informacin de la epidemiologa del VIH (situacin en el mundo y en Colombia; contexto de la transmisin perinatal; factores de vulnerabilidad). Informacin sobre la naturaleza de las pruebas presuntivas y confirmatorias y sus ventajas y limitaciones as como los posibles riesgos. Preparacin a la gestante para la asuncin de un resultado positivo, negativo o indeterminado. Deteccin de redes sociales de apoyo. Oferta de apoyo psicosocial sin sobredimensionar la ayuda. Valoracin de las reacciones y repercusiones ante un resultado positivo de VIH. Detectar antecedentes de reacciones emocionales. Si son detectados, remitir a servicios de psicologa. Orientacin sobre disminucin del riesgo. Presentacin de la Estrategia para la Reduccin de la Transmisin Perinatal del VIH haciendo referencia a: realizacin de pruebas presuntivas y confirmatorias; tratamiento antirretroviral durante la gestacin; parto por cesrea; terapia antirretroviral profilctica al
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA recin nacido; asesora nutricional y de planificacin y seguimiento de la infeccin. Garanta de la confidencialidad y privacidad del procedimiento y su resultado. Diligenciamiento del consentimiento informado de acuerdo con lo dispuesto en el Decreto 1543 de 1997 y en la Resolucin 3442 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social. Canalizacin de la gestante hacia el laboratorio clnico para la toma de muestra. En algunos casos, en el laboratorio es realizada la asesora.
En la asesora preprueba se sugiere, en la presentacin de la estrategia, no incluir la contraindicacin de la leche materna, pues las gestantes que no resulten infectadas con VIH pueden entender que sin importar que estn infectadas o no, transmiten el VIH por este medio y suspenden la leche materna sin recomendacin mdica. 1.3.1.3. Caractersticas de un buen asesor Empata: es colocarse en el lugar de otro. Es experimentar cmo se sentira la gestante ante una circunstancia especfica. Aceptar los diferentes valores y condiciones de las gestantes con experiencias distintas. Coherencia: es ser consistente entro lo que se dice, lo que se hace y lo que se es. Actitud positiva incondicional: es saber transmitir aceptacin de la gestante sin evaluarla, ni desaprobarla, aunque se est en desacuerdo con su actitud, su juicio o su conducta. Respeto: es permitir la libertad de expresin en los trminos que la gestante tenga; es no imponer, no invadir, no forzar. Discrecin: es mantener de manera confidencial lo dicho por la gestante. Es ser respetuoso de la informacin recibida, tanto en la sala de espera como en el consultorio y en la comunidad. Responsabilidad: es comprometerse con la gestante, con las tareas y con los pasos a seguir para alcanzar los objetivos acordados. Honestidad: es hablar con la verdad a la gestante. Ser veraz en una caracterstica bsica para asegurar decisiones libres y un consentimiento responsable, producto de la informacin imparcial. Conviccin: Es creer que la educacin en VIH/sida juega un papel para mejorar la salud de la familia y que es un derecho humano bsico. Seguridad: es sentir comodidad con el manejo de uno mismo ya que estar expuesto en una forma ntima con la persona a orientar. Es estar convencido de lo que se est haciendo. Sociabilidad: es responder con calidez a las necesidades de otras personas y relacionarse con gestantes de distintas edades, antecedentes y personalidades. Eficiencia: es trabajar eficazmente bajo condiciones de presin con un mnimo de supervisin. Comprometerse al trabajo disciplinado para ayudar a otros. Flexibilidad: es abrirse a los imprevistos, a los cambios de opinin o de SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA decisin de una gestante y ser tolerante con las diversas formas de comportamiento. Neutralidad: es permitir que la gestante realice sus propias inferencias y juicios y que tome sus decisiones libremente, sin que el profesional dirija o sesgue las decisiones con su propio criterio. 1.3.2. ASESORA POSTPRUEBA Se deben realizar todos los esfuerzos para entregar el diagnstico de infeccin por VIH, a cada gestante mediante una asesora postprueba, por ste motivo es importante contar con los datos de su ubicacin geogrfica. Un proceso adecuado de asesora postprueba facilitar cambios de comportamiento y correccin de conceptos errneos, adems de una mayor adherencia al tratamiento de una gestante infectada con VIH o indeterminada. 1.3.2.1. Asesora postprueba para entrega de un resultado negativo La asesora postprueba para un resultado negativo debe: Asegurar que la gestante entienda el resultado y las limitaciones de la prueba (por ejemplo, periodo entre la infeccin y el desarrollo de anticuerpos). Identificar cualquier actividad de la gestante para reducir o evitar los comportamientos de riesgo y alentarla para que contine el esfuerzo. Determinar los cambios de comportamiento que la gestante estara dispuesta a asumir para reducir los riesgos y discutir los pasos para ponerlos en prctica. Ayudar a la gestante a aprender tcnicas que le permitan negociar actividades de riesgo menor con su pareja. Referir a la gestante a otros servicios que le ayuden al fortalecimiento y mantenimiento de los comportamientos de menor riesgo. Discutir la necesidad y capacidad de la gestante para ayudar a su pareja a aceptar que est en riesgo de infeccin con VIH. Resaltar la importancia de concertar o acordar medidas de reduccin de riesgo con su pareja. Identificar cualquier dificultad que perciba la gestante. Asesorar a la gestante para que no done sangre, plasma ni rganos s tiene algn comportamiento de riesgo para VIH, despus del parto. Si es necesario, asesorar a la gestante sobre otros servicios de prevencin y tratamiento para otros problemas detectados como drogadiccin, desorden del comportamiento etc. 1.3.2.2. Asesora postprueba para entrega de un resultado positivo Los resultados positivos son reportados en medio fsico a la IPS que capt la gestante. Algunas gestantes est mejor preparadas que otras para recibir los resultados positivos. La asesora es adaptada a las circunstancias de
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA cada gestante y puede requerir ms de una sesin. Los asesores reconocen el efecto emocional de recibir un resultado positivo necesario durante esta cita. Se acuerda una nueva cita o se remite a otros servicios que satisfagan sus necesidades y cumplan con los objetivos de la orientacin. Es recomendable el seguimiento mediante llamadas telefnicas, cuando son autorizados por la gestante. El asesor debe: Asegurar que la gestante entiende el significado del resultado. Evaluar las necesidades inmediatas de apoyo mdico o psicolgico, de prevencin, o de otra ndole, sin crear falsas expectativas. Hacer que la gestante perciba sus necesidades de evaluacin mdica adicional y de tratamiento. Establecer un plan para continuar la atencin mdica y el apoyo psicolgico que incluya orientacin para la prevencin. Como parte del plan, el asesor deber: Recordar la existencia de la estrategia e indicar la necesidad de participar y permanecer en esta, para evitar la transmisin perinatal del VIH. Identificar los servicios de referencia necesarios y ayudar a la gestante a su contacto. En lo posible, dar informacin sobre estos servicios por escrito. Analizar con la paciente, los riesgos de transmitir el VIH, en especial, al hijo que espera. Ayudar a poner en prctica los cambios de comportamiento y reforzar los comportamientos que minimizan o eliminan el riesgo de transmisin. Conversar con la gestante sobre acceso a los servicios de prevencin y disponibilidad de los mismos, incluso servicios de apoyo psicosocial. Indicar a la gestante, la responsabilidad de asegurar que sus parejas sexuales conozcan su diagnstico. Ayudar a la gestante a elaborar un plan que asegure que su(s) parejas reciba(n) asesora sobre su exposicin al VIH. Hablar con la gestante sobre la forma en que puede revelar su condicin de infectada a sus parejas sexuales. Discutir con la gestante sobre sus planes especficos par los prximos das y asegurar que cuenta con sistemas de apoyo para ese periodo. Indicar a la gestante que no done sangre, plasma u rganos despus del embarazo. Realizar asesora inicial para el aseguramiento al SGSSS. En el momento de entregar un resultado de Western Blot positivo, el asesor debe contar con el original del resultado en la historia clnica para mostrarlo a la gestante.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA La gestante debe tener una copia del resultado de Western Blot, que facilitar su atencin en otras instituciones o en otros niveles, donde consulte. Por ningn motivo, en un carn de atencin o en una carpeta de historia clnica se resalta, subraya o escribe el diagnstico de VIH o SIDA de la gestante. 1.3.2.3. Asesora postprueba para entrega de un resultado indeterminado El asesor explica que el resultado de la prueba no es concluyente, lo cual significa que: A). Es falsa reactiva biolgica por que el embarazo produce, en ocasiones, un resultado indeterminado que ser aclarado durante el embarazo o en el puerperio. B). La infeccin es reciente y los anticuerpos no se han desarrollado completamente, lo que se conoce como ventana inmunolgica. A toda gestante con resultado indeterminado se le facilita el acceso a un servicio de asesora psicolgica permanente, hasta aclarar el diagnstico. Al entregar el resultado el asesor deber: Evaluar el nivel de ansiedad de la gestante durante el periodo de espera para confirmacin del diagnstico. Referir a la gestante a un servicio de asesora psicolgica o grupo de apoyo que le ayude con su incertidumbre mientras es resuelta la situacin. Explicar la necesidad de tratamiento antirretroviral profilctico para evitar que su hijo nazca con VIH, ante la posibilidad que sea realmente positiva. Advertir que en el momento de aclarar el diagnstico se decidir el cambio o no de la conducta tomada. El resultado indeterminado siempre es informado a la gestante, explicndole que cualquier intervencin es preventiva y que es necesario confirmar el diagnstico, preferiblemente, despus del parto (primeros 7 das de puerperio). La asesora postprueba facilita que la gestante canalice su pareja o parejas sexuales hacia la asesora preprueba. En una decisin compartida con la gestante, el mdico tratante decidir la inclusin en el protocolo de tratamiento profilctico antirretroviral de la mujer probablemente infectada con VIH (caso indeterminado) y la profilaxis de su hijo expuesto. El anlisis y la toma de decisin de suministro de protocolo antirretroviral a un caso indeterminado dependen del esfuerzo de un equipo de trabajo liderado por el mdico tratante y no slo de un resultado de laboratorio. Ayuda a esta decisin, tener en cuenta otros criterios epidemiolgicos
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA tales como: consumo de sustancias psicoactivas (intravenosas), compaero actual de la gestante o su compaero de otra infeccin de transmisin sexual (sfilis, hepatitis B, secrecin genital, lcera genital, etc). 1.3.2.4. Para aclarar el diagnstico indeterminado: En caso de que la gestante se encuentre en el segundo o tercer trimestre de embarazo, se debe realizar carga viral. Si es indetectable se descarta el caso para la estrategia; si es detectable se inicia tratamiento antirretroviral. Prueba al compaero sexual actual. Si resulta positivo, puede ser un indicador de seroconversin en la gestante. Si fue incluida en el protocolo antirretroviral, una gestante como caso indeterminado para VIH y ya tuvo el parto, se debe realizar la confirmacin diagnstica en el postparto, en este caso se remite a la madre para ser atendida a cargo del subsidio a la oferta. Es indispensable, de manera permanente que se informe que significa un resultado indeterminado e insistir que la atencin que se ofrece se da por la posibilidad de infeccin. Estos procesos se deben consignar en la historia clnica de la gestante. 1.3.2.5. Prueba de VIH para el compaero de la gestante infectada La Estrategia realizar solamente prueba de ELISA al compaero sexual de la gestante infectada con VIH o con un resultado indeterminado. En el caso de resultar ELISA reactivo, se remite al sistema de aseguramiento al cual pertenezca, que le sea realizada la prueba confirmatoria de Western Blot. En caso de no poseer seguridad social en salud, se atender con cargo a recursos de subsidio a la oferta. Este procedimiento es realizado para mejorar el acceso a la prueba del compaero sexual de la gestante y para apoyar la toma de decisin ante un caso indeterminado. La gestante infectada con VIH debe informar a su pareja sobre su infeccin, para que asista a un proceso de asesora previo a la prueba. La muestra del compaero sexual de la gestante es acompaada de una identificacin que lo relaciona con el caso de gestante infectada con VIH, para que sea procesada en el laboratorio departamental con cargo a la estrategia. 1.4. PRUEBAS DE TAMIZAJE El diagnstico de VIH positivo est compuesto, como mnimo, por 2 pruebas de ELISA y una confirmacin con Western Blot.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Las pruebas presuntivas para VIH tienen una sensibilidad y una especificidad de ms del 99%. En pases con baja prevalencia (como Colombia, con 0.65%), es frecuente el resultado falso positivo en la prueba presuntiva, por esta razn, las pruebas presuntivas requieren ser repetidas y confirmadas. Las pruebas presuntivas incluyen a las pruebas serolgicas de ELISA y las pruebas rpidas de deteccin. 1.4.1. PRUEBAS SEROLGICAS DE ELISA La prueba de ELISA empleada en la estrategia para las gestantes pobres en lo no cubierto con subsidio a la demanda es Genedia HIV Ag-Ab ELISA, que es un enzimoinmunoensayo desarrollado para deteccin de antgenos y anticuerpos para el tamizaje de VIH/SIDA, cuya sensibilidad es de 100% y especificidad del 99,7%. Esta prueba ser realizada por los laboratorios de salud pblica departamentales. Las pruebas rpidas sern utilizadas solo en condiciones en las que el resultado sea requerido con premura (trabajo de parto) y en aquellas zonas de difcil acceso donde la infraestructura de laboratorio no sea la adecuada y la posibilidad de captar en segunda oportunidad a la paciente sea limitada. Las pruebas rpidas tambin son contempladas como pruebas de tamizaje, su sensibilidad es del 100%, y especificidad del 99,7%. El proceso de tamizaje para la gestante se inicia con la captacin temprana en el control prenatal, mediante asesora preprueba, en la que se le ofrecer la prueba. El consentimiento informado debe quedar consignado en la historia clnica, y aquellas que no acepten la prueba deben firmar el documento de no aceptacin, lo cual implica que en cada control posterior se insistir en el ofrecimiento de la prueba. Adicionalmente la prueba debe ofrecerse en todos los controles a las gestantes que no la hayan aceptado en el primer trimestre o durante controles prenatales previos. Dado el caso que en controles posteriores de ELISA, la prueba resulte positiva la gestante debe ser direccionada hacia la estrategia, y continuar en el proceso de seguimiento. El procedimiento de laboratorio se inicia con una prueba de ELISA; en caso de un resultado no reactivo, la gestante se excluye de la estrategia. Sin embargo, es necesario, durante la asesora postprueba hacer nfasis en que una sola prueba no descarta la infeccin cuando coexisten algunas circunstancias. La prueba debe repetirse y su costo ser asumido por la Estrategia en el tercer trimestre en las siguientes circunstancias: Historia de ITS Presencia de signos y sntomas sugestivos de infeccin aguda por VIH Uso de drogas intravenosas o sustancia psicoactivas, SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Trabajo sexual Varios compaeros sexuales durante el embarazo Compaero sexual VIH positivo
En el caso que la primera ELISA resulte reactiva, se debe tomar una segunda muestra. En caso que esta segunda muestra procesada por Elisa, de un resultado no reactivo es necesario realizar una tercera ELISA ya que para realizar pruebas confirmatorias se requiere el criterio de la doble ELISA reactivo previo. Con dos pruebas ELISA REACTIVA se realiza Western Blot, este puede resultar positivo, negativo o indeterminado. 1.4.2. PRUEBAS RPIDAS La prueba rpida es una prueba realizada de manera inmediata en el sitio donde se atiende o se capta a la gestante, mediante una muestra tomada por venopuncin o puncin del dedo (suero, plasma o sangre total). Las instrucciones sobre la realizacin y lectura de los resultados de la prueba rpida estn en el mtodo de ensayo suministrado por la estrategia y en el inserto de cada prueba. La prueba rpida tiene como fin decidir la conducta profilctica y nunca definir un diagnstico. Una gestante con prueba rpida positiva es clasificada como un caso probable de infeccin por VIH y no un caso confirmado. La estrategia provee pruebas rpidas a IPS de segundo o tercer nivel donde se realizan cesreas o instituciones que habilitaron el servicio de ciruga general o de urgencias, y a algunas instituciones donde se focalice su oferta. Las pruebas rpidas se deben utilizar en los siguientes casos: Regiones que presenten dificultades tcnicas para el procesamiento en el laboratorio. Gestantes sin antecedentes de control prenatal que ingresan por primera vez a una IPS, en trabajo de parto. Gestantes detectadas durante brigadas de salud en sitios de difcil acceso, donde se dificulta volver para entregar un resultado. Gestantes detectadas en control prenatal que pueden no volver (alto riesgo psicosocial). Gestantes a quien se hizo prueba de VIH en otro momento del embarazo, y esta sali no reactiva, pero por exposicin o conducta de riesgo se considera una prueba rpida durante el preparto para descartar que se encuentre en ventana inmunolgica.
EN RESUMEN: Estas pruebas se pueden ofrecer en dos escenarios: alrededor del parto sin prueba previa o bajo condiciones especiales de acceso. En el primer caso, se debe informar preliminarmente sobre el
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA objetivo de la prueba, solicitar el consentimiento informado y tomar una muestra de suero simultnea; durante el puerperio se ofrece la asesora y se reinicia el diagrama de flujo del diagnstico aprovechando la muestra e suero tomada en tubo. En el segundo caso, se realiza el proceso como si fuese una prueba de ELISA convencional. En caso de que la prueba rpida resulte negativa, se descarta la infeccin, y se desecha el tubo que se tom simultneamente. La prueba rpida intraparto con resultado positivo, indica la aplicacin de medicamentos antirretrovirales profilcticos, situacin que es explicada a la gestante, previendo la necesidad de confirmar el diagnstico posterior al parto. En caso de que la prueba rpida resulte positiva, se asume como un primer ELISA y se procesa una segunda prueba ELISA en la muestra que se tomo en tubo tapa amarilla, si esa muestra resulta reactiva se procede a realizar una prueba confirmatoria de Western Blot. Este procedimiento permite asegurar el diagnstico posterior al parto, pero no exime de ofrecer la profilaxis antirretroviral ante la urgencia del parto. En el caso que la prueba se haya tomado en situaciones de difcil acceso diferente al periparto, una prueba POSITIVA indica la necesidad de continuar con el diagrama de flujo del diagnstico, asegurando la red de fro de la muestra tomada en tubo tapa amarilla, simultneamente. El personal de salud involucrado en la toma de la muestra debe diligenciar el formato establecido en su departamento para la remisin de muestras; haciendo referencia que es una gestante de la estrategia y resaltando las semanas de gestacin. El formato No. 1 cara A debe ser diligenciado para todas las gestantes captadas por la estrategia e independientemente de su resultado, una vez se concluya la situacin de la gestante frente al VIH, este registro debe ser remitido al referente departamental en cual lo enviar mensualmente a la Coordinacin Nacional. 1.5. PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Son realizadas por el Laboratorio Departamental de Salud Pblica autorizados por el Instituto Nacional de Salud para tal fin. En los otros sitios la muestra debe ser enviada al Laboratorio de Virologa del INS para la confirmacin diagnstica. Las pruebas confirmatorias tienen altsima especificidad, conservando una muy alta sensibilidad. La frecuencia de falsos positivos con las pruebas confirmatorias es extremadamente rara, del orden de 4 a 7 por una milln y pueden deberse a: SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Presencia de autoanticuerpos hemodializados. Fracaso renal crnico. Sndrome de Steven Jonson. Sueros postvacunales (gripe, hepatitis B). Infecciones agudas por virus ADN. Enfermedad heptica alcohlica grave. Cirrosis primaria biliar. Colangitis esclerosante. Pacientes con discrasias sanguneas congnitas. Adiccin a drogas por va parenteral.
Estas pruebas deben realizarse nicamente cuando las pruebas de tamizaje hayan resultado repetidamente reactivas. La prueba confirmatoria a utilizar por la estrategia, DAVIH BLOT, se basa en el principio de inmunoelectrotrasferencia, es un Western Blot que indica los anticuerpos dirigidos contra cada una de las protenas antignicas del VIH-1, tiene una sensibilidad de 99.9% y una especificidad del 99.6%. En caso de una gestante con Western Blot indeterminado en el primer trimestre, se debe recolectar una segunda muestra despus de un mes para repetir la prueba de Western Blot. Si la prueba contina indeterminada despus de uno o tres meses es muy poco probable que la gestante tenga la infeccin por VIH y se debe considerar como no infectada a menos que haya tenido exposiciones recientes de riesgo. En caso de que la gestante se encuentre en el segundo o tercer trimestre de embarazo, se debe realizar carga viral. Si est es indetectable la gestante sale de la estrategia; si es detectable se inicia tratamiento antirretroviral. 1.5.1. PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRA Las muestras para pruebas de tamizaje y confirmatorias sern tomadas en tubos plsticos tapa amarilla, suministrados por la Estrategia, una vez tomada la muestra, esta se debe dejar coagular por 30 minutos y centrifugar de 1.000 a 1.300 revoluciones por minuto. Estas muestras deben ser remitidas al Laboratorio de Salud Pblica Departamental, en el mismo tubo en que se tomo la muestra, el cual debe estar rotulado con tinta indeleble, consignando los siguientes datos: nombres completos, edad, edad gestacional, documentos de identificacin, fecha y hora de la toma de muestra y procedencia. Para la realizacin de pruebas confirmatorias las muestras sern enviadas en viales estriles tapa azul a los laboratorios autorizados para la realizacin de Western Blot. Las muestras deben ser almacenadas a una temperatura entre 2 y 8 centgrados durante 2 semanas; para su conservacin por un tiempo mayor stas debern congelarse a -20 centgrados; estas muestras deben ser transportadas de acuerdo a los estndares internacionales de
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA triple embalaje, y remitidos en condiciones de refrigeracin. La remisin de estas muestras debe ir acompaada con el formato No. 4. Una vez confirmado el resultado de Western Blot positivo de una gestante, se debe realizar carga viral y recuento de Linfocitos CD4\CD8. 1.5.2. REPORTE DE LOS RESULTADOS El resultado final del tamizaje y confirmacin de VIH puede ser reactivo, NO REACTIVO, INDETERMINADO, POSITIVO O NEGATIVO. Estos resultados son entregados de manera individual durante un proceso de asesora posprueba y archivados en la historia clnica. A la mujer gestante se le entrega una copia del resultado de su prueba para VIH; en el caso de un resultado de Western Blot positivo, este procedimiento mejora la oportunidad de tratamiento cuando hay cambio voluntario de la institucin a donde asiste. El laboratorio de referencia enva el reporte de la prueba confirmatoria al Laboratorio Departamental de Salud Pblica correspondiente, quien enva a la IPS donde atienden a la gestante. Para todo resultado, tanto de las pruebas presuntivas como confirmatorias, se garantiza la confidencialidad en la IPS que atiende el caso y en todos los niveles de coordinacin de la estrategia. A la gestante nunca se le entrega un resultado reactivo de Elisa como diagnstico definitivo. El resultado de ELISA reactivo no significa que la gestante tenga la infeccin. Ante una ELISA reactiva se realizan todos los esfuerzos para localizar a la gestante y confirmar el diagnstico. Las pruebas rpidas tienen una sensibilidad de 100% y no requieren de otra muestra ante un resultado negativo. El resultado positivo de una prueba rpida es utilizado para tomar la decisin sobre la profilaxis antirretroviral, pero se contina el esquema de diagnstico con una segunda Elisa y de ser reactiva, la confirmacin con Western Blot. 1.6. PRUEBAS DE DETECCIN DE CIDOS NUCLICOS Y RECUENTO DE LINFONCITOS
La sensibilidad de la carga viral vara entre 90 y 99% dependiendo de la tcnica. Hasta un 9% de los resultados positivos con carga viral, usualmente con ttulos virales bajos, pueden corresponder a falsos positivos. El recuento de linfocitos CD4\CD8 se realizar por tcnica de citometra de flujo. Las muestras para carga viral son tomadas en ayuno, deben ser recolectadas en tubos plsticos tapa perla, debe ser recolectados 7 ml y 2 ml para recin nacidos, mezclarse suavemente, dejar en reposo en posicin vertical, por 30 minutos, centrifugar a 2.500 revoluciones por SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA minuto por 20 minutos, y las muestra debe mantenerse congelada hasta su envo. Las muestras para carga viral deben ser enviadas el mismo da de la recoleccin, al Laboratorio de Virologa del Instituto Nacional de Salud, congeladas en nevera de icopor con un rotulado: Estrategia Madre Hijo. El transporte de estas muestras, se debe realizar en triple embalaje y deben ser remitidas junto con el formato No. 4. Las muestras para recuento de linfocitario son tomadas en ayuno, deben ser recogidas en tubos plsticos con EDTA (tapa lila), deben ser mezcladas suavemente por inversin y no debe ser refrigeradas ni centrifugadas. Las muestras de recuento linfocitario, se deben enviar al Laboratorio de Virologa del Instituto Nacional de Salud a temperatura ambiente, durante las siguientes 24 horas de la toma, con un rotulado: Estrategia Madre Hijo y sern remitidas junto con el formato No. 4. Los tubos plsticos de la muestras deben estar rotulados con marcador permanente, con los siguientes datos: Nombres completos, (iguales a los que vienen consignados en el formato adjunto) Edad Nmero de identificacin Hora y fecha de toma de muestra. La carga viral y el recuento de linfocitos CD4/CD8 en la gestante infectada se debe realizar al inicio de la evaluacin y repetir entre las semanas 32 y 34 de gestacin. En el caso que una gestante haya sido detectada durante el ltimo trimestre se toma slo una muestra para carga viral y recuento de linfocitos, como insumo para ofrecer la va del parto. 1.7. TAMIZAJE CON PRUEBAS DE HEPATITIS B Dentro de la estrategia se realizar tamizaje para Hepatitis B, en la poblacin gestante no asegurada al SGSSS . Para esto, la Estrategia emplear la tcnica de tamizaje denominada GENEDIA HbsAg ELISA que tiene una sensibilidad de 100% y una especificidad de 98.9% y cuyo fundamento es un ensayo inmunoenzimtico de fase slida para la determinacin cualitativa del antgeno de superficie de la Hepatitis B en suero o plasma humanos. La muestra debe ser recolectada en los tubos de plstico al vaco con gel (tubo separador de suero SSTM, tapa amarilla) suministrado por la Estrategia. A los tubos se le realizan 3 inversiones y se les deja coagular por 30 minutos. La muestra es centrifugada entre 1.000 y 1.300 revoluciones por minuto durante 10 minutos. Luego de tomada y separada la muestra debe ser almacenada de 2-8 centgrados hasta 2 das; para su almacenamiento por un tiempo prolongado debe congelarse a menos 20 centgrados. Es importante no someter las muestras a ciclos repetidos SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA de descongelacin y congelacin. No es necesario tomar una segunda muestra para realizar la prueba de Hepatitis B, esta se realizar de la muestra tomada para la prueba de ELISA para VIH. No se pueden procesar muestras bemolizadas o hiperlipmicas, suero coagulado parcialmente, las muestras de plasma con fibrina o las muestras con contaminacin microbiana ni tratadas con calor, ya que estas pueden dar resultados errneos. El volumen de la muestra debe ser suficiente para el procesamiento de la tcnica, aproximadamente 7 ml. Estas muestras deben ser identificadas con nombre completo, edad, semanas gestacional y fecha de recoleccin de la muestra. Las pruebas doblemente reactivas sern confirmadas mediante la tcnica HbsAg Confirmatory Test cuyo principio es la neutralizacin; esta prueba tiene una sensibilidad y una especificidad del 100%. Dicha tcnica ser realizada en el Instituto Nacional de Salud previa solicitud por parte del Laboratorio de Salud Pblica Departamental, en la cual se debe informar adems de los datos bsicos de la gestante citados previamente, otros datos fundamentales de la tcnica como la absorbancia de la muestra, punto de corte, interpretacin de la prueba. A las gestantes positivas para Hepatitis B se les debe realizar cesrea, a los recin nacidos se les debe aplicar una dosis de suero hiperinmune durante las primeras 48 horas de vida y una dosis la vacuna anti Hepatitis B antes de las 8 horas de vida. El suero hiperinmune ser suministrado por la Estrategia y su aplicacin est sujeta a las indicaciones del inserto.
1.8. MANEJO DEL BINOMIO MADRE HIJO 1.8.1. MANEJO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH La infeccin por VIH en la paciente embarazada tiene varias particularidades que la hacen una entidad en si misma. La principal es la posibilidad de afectar al producto de la gestacin con el virus propiamente dicho o con efectos txicos y/o teratognicos derivados de los medicamentos antirretrovirales. Los objetivos del manejo de la mujer embarazada con infeccin por VIH, es el control de la infeccin para prevenir progresin en la madre y transmisin perinatal, minimizando el riesgo de toxicidad en la madre y en el producto como tambin riesgo de malformaciones en este. Es evidente, que una vez detectada la gestante e ingresada a la estrategia, se debe realizar lo siguiente: Apertura de Historia Clnica completa, que incluye: Anamnesis Examen fsico completo SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Clasificacin del estadio de la enfermedad Establecer pronstico y plan de manejo Diligenciar la ficha nica de notificacin del SIVIGILA Diligenciar el formato No. 1 cara B. Registro Inicial de la Gestante
RECOMENDACIONES DE CARGA VIRAL EN LA GESTANTE INFECTADA Evaluacin-Examen Indicacin Una vez confirmado el diagnstico, se toma muestra para carga viral y recuento de linfocitos, al inicio de evaluacin y repetir entre las semanas 32 y 34 Grado de Recomendacin II B
Carga viral
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, Gua para el manejo de VIH/Sida. Basada en la Evidencia. Colombia 2006
Escenarios de diagnstico y decisiones para el inicio de antirretrovirales en la mujer embarazada Factor Modificador ELISA dudoso, Tercer trimestre Western Blot pendiente ELISA dudoso, Trabajo de parto Western Blot pendiente ELISA dudoso, Segundo Western Blot trimestre pendiente ELISA dudoso, Segundo o tercer Western Blot trimestre positivo Escenario Grado de recomendacin Agilizar resultado IIA Western Blot Realizar rpida prueba IIIC Recomendacin
Esperar Western IIIB Blot* Iniciar Antirretrovirales IIIA
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Tercer trimestre Iniciar IIIA ELISA positivo Antirretrovirales Western Blot pendiente ELISA positivo Segundo Esperar Western IIIB Western Blot trimestre Blot* pendiente ELISA y Western Segundo o tercer Iniciar IA Blot positivos trimestre Antirretrovirales ELISA positivo o Segundo o tercer Realizar carga IIIB dudoso, Western trimestre viral Blot indeterminado ELISA positivo Trabajo de parto Iniciar IIIB Western Blot Antirretrovirales indeterminado ELISA dudoso, Trabajo de parto Realizar prueba IIIC Western Blot rpida indeterminado Prueba rpida Trabajo de parto Iniciar IIIB positiva antirretrovirales *En la mujer embarazada el resultado del Western Blot es una prioridad para la toma de decisiones y por lo tanto su reporte debe agilizarse al mximo.
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, Gua para el manejo de VIH/sida. Basada en la evidencia. Colombia 2006
El uso de la terapia antirretroviral en el marco de la Estrategia para la reduccin de la transmisin perinatal del VIH, est enmarcado dentro del objetivo de mantener la prevalencia de la epidemia en Colombia en menos de 1%, teniendo en cuenta adems, que los medicamentos usados han pasado por estudios y han sido aprobados para el uso en gestantes. En la tabla siguiente se muestra las opciones teraputicas de los antirretrovirales durante el embarazo. ANTIRRETROVIRALES Y EMBARAZO RECOMENDADOS Inhibidores de la Zidovudina (AZT) Transcriptasa inversa Lamivudina (3TC) nuclesido (ITRN) Inhibidores de la Nevirapina * Transcriptasa inversa no nuclesido (ITRNN) Inhibidores de la Nelfinavir Proteasa Saquinavir SOLUCIONES PARA LA GENTE Agentes Alternativos Didanosina (DDI) Emtricitabina Stavudina ( D4T) Abacavir
Indinavir Lopinavir
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Ritonavir

*El uso de nevirapina en gestantes con conteos de CD4 mayor de 250/mm3 se asocia al rash y hepatotoxicidad que puede desencadenar la muerte. Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, gua para el manejo de VIH/Sida. Basada en la Evidencia. Colombia 2006
El objetivo primordial de la quimioprofilaxis durante la gestacin es reducir los niveles de ARN viral para disminuir el riesgo de transmisin vertical. El esquema de profilaxis ms aceptado incluye la utilizacin de zidovudina ante, intra y postparto, que debe de iniciarse luego de terminar el primer trimestre en todas las pacientes gestantes independientemente del recuento de CD4, del nivel de carga viral y de la presencia o ausencia de sntomas. QUIMIOPROFILAXIS CON AZT Tiempo de Administracin de la Zidovudina Ante parto Intraparto Post Parto Rgimen AZT 300 mg, dos veces / da V.O, iniciando en cualquier momento de la gestacin y slo a partir de la semana 14 y continuando durante el resto del embarazo AZT bolo de 2mg/kg I.V en una hora, seguido por 1 mg/kg/h en infusin continua hasta el parto. AZT V.O. al recin nacido: 2 mg/kg en jarabe, cada seis horas, iniciando dentro de las primeras 8 a 12 horas de nacido, por seis semanas o sea 42 das.
Fuente Ministerio de la Proteccin social, Gua para el manejo del VIH/sida Basada en la Evidencia. Colombia 2006
Con el uso de esta terapia se asegura la mayor eficacia teraputica, los mnimos efectos para el fruto de la gestacin, y la deteccin y control temprano de los efectos adversos en la gestante. Para una mejor respuesta al tratamiento antirretroviral y para optimizar la condicin general de la gestante, el estado nutricional materno debe ser reforzado, en el marco de la seguridad alimentaria y nutricional y las recomendaciones establecidas en las Guas Alimentarias para la Poblacin Colombiana del Ministerio de la Proteccin Social y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Los esquemas bsicos estn compuestos por monoterapia cuando la carga viral es menor de 1.000 copias. Ante una carga viral mayor de 1.000 copias, se utiliza terapia triple, utilizando como esquema bsico zidovudina, lamivudina y nevirapina o nelfinavir. ANTIRRETROVIRALES RECOMENDADOS DURANTE EL EMBARAZO Escenario Factor modificador Recomendacin Grado de Recomendacin
Mujer sin tratamiento previo Mujer sin tratamiento previo, posterior a primer trimestre Mujer sin tratamiento previo, posterior a primer trimestre, CV mayor de 1.000 copias Mujer sin tratamiento previo, posterior a primer trimestre, CV mayor de 1.000 copias Mujer con tratamiento previo Mujer con tratamiento previo, posterior a primer trimestre
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Primer trimestre Posponer inicio antirretrovirales segundo trimestre CV menor de Inicie 1.000 copias monoterapia con AZT
IIIB IIB
CD4 menor de 250
Inicie AZT-3TCNevirapina
IA
CD4 mayor de 250
Inicie AZT-3TCNelfinavir Suspender todos los ARV o continuar (decidir con la paciente) Aada AZT, modifique otros componentes si el rgimen incluye combinacin de DDI-D4T, efavirenz, amprenavir, tenofovir Contine AZT, modifique otros componentes si el rgimen incluye combinacin de DDI-D4T, efavirenz, amprenavir, tenofovir Programe parto por cesrea electiva en la semana 38
IIA
Primer trimestre
IIIC
Rgimen no incluye AZT
IIB
Mujer con tratamiento previo, posterior a primer trimestre
Rgimen incluye AZT
IIA
Mujer en tercer trimestre de embarazo con ARV
Carga viral tercer trimestre desconocida o mayor de 1.000 copias
IIC

Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, Gua para el manejo de VIH/sida. Basada en la Evidencia. Colombia 2006
Se debe informar a la gestante la probabilidad de aparicin de efectos adversos, antes del inicio del tratamiento, indicndole que consulte al mdico ante su aparicin. Es recomendable la realizacin de pruebas de funcin heptica, glicemia y hemograma completo para monitorizar toxicidad por el antirretroviral. MONITOREO DE EFECTOS ADVERSOS Antirretroviral Zidovudina Efectos Adversos Supresin de la medula sea: anemia macrocitica o neutropenia, nuseas, cefalea, insomnio, mialgia, astenia, acidosis lctica con esteatosis heptica Toxicidad mnima; acidosis lctica con esteatosis heptica, dolor abdominal, nusea, diarrea, exantema, pancreatitis. Rash, incluyendo sndrome de Stevens Johnson, fiebre, nusea, cefalea, ha sido reportada hepatitis sintomtica, incluyendo necrosis heptica fatal. Diarrea, nuseas, dolor abdominal, astenia, exantema, lipodistrofia, hiperlipidemia, hiperglicemia, elevacin de las transaminasas.
Lamivudina Nevirapina
Nelfinavir
1.8.2. MANEJO INTRAPARTO La cesrea electiva, realizada antes del inicio del trabajo de parto de una ruptura de membranas reduce significativamente la transmisin perinatal en comparacin con la cesrea de urgencia o el parto vaginal, particularmente en pacientes con carga viral mayor de 1-000 copias/ml. Para la realizacin de la cesrea se debe tener el consentimiento informado de la gestante y este debe ser consignado dentro de la historia clnica. De elegirse parto por va vaginal (slo para casos de carga viral menor a 1000 copias), debe evitarse la amniotoma, as como cualquier procedimiento invasivo que aumente el riesgo de exposicin fetal a sangre materna como monitoreo fetal invasivo, instrumentacin como el uso de frceps o esptulas y la episiotoma. La ruptura de membranas a partir de la semana 36 debe orientarse hacia el desembarazo de la paciente, y la va de parto deber elegirse teniendo e cuenta el estado de la enfermedad materna, su control con medicamentos antirretrovirales, el tiempo de evolucin de la ruptura y el grado de progreso del trabajo de parto.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Si la gestante ingresa en trabajo de parto a una institucin donde no se realiza cesrea y es muy difcil la remisin, se suministra, de todas maneras, el goteo de zidovudina y suministro de nevirapina va oral. En el caso que no se pueda realizar cesrea o que la paciente no autorice el procedimiento, se aplica profilaxis antirretroviral intravenosa durante el trabajo de parto. Preparacin de zidovudina para infusin endovenosa en 100 ml de dextrosa al 5%
APLICACIN PESO DE LA 40 50 60 70 80 90 GESTANTE KILOS KILOS KILOS KILOS KILOS KILOS Ataque: 2 mg/kg Aplicar Zidovudina 8 ml 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml 18 ml en la primera Nmero de 18 g/min 18 g/min 19 g/min 19 g/min 19 g/min 20 g/min hora gotas Mantenimiento: Zidovudina 4 ml 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 ml 1 mg/kg. Aplicar Nmero de 17 g/min 18 gr/ min 18 gr/ min 18 gr/ min 18 gr/ min 18 gr/ min cada hora gotas
ANTIRRETROVIRALES RECOMENDADOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/ CESREA Escenario Mujer en expulsivo Mujer en trabajo de parto Mujer en trabajo de parto, con ARV previo Mujer con ruptura de membranas Factor Modificador Sin ARV previo Sin ARV previo Recomendacin AZT I.V. si se alcanza AZT I.V. ms una dosis de nevirapina* AZT I.V. Procurar desembarazar en las primeras cuatro horas luego de la RPM Inicie AZT I.V. tres horas antes del procedimiento Grado de Recomendacin IIIB IIB
IIIB
IIIC
Mujer en preparacin para cesrea electiva
IIA
*La dosis materna de nevirapina parece no ser necesaria cuando la madre y el neonato reciben AZT y el neonato recibe adems nevirapina.

Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, Gua para el manejo de VIH/sida, Basada en la Evidencia. Colombia 2006.
1.8.3. CONSIDERACIONES EN LA MUJER EMBARAZADA La gestante ser informada sobre la necesidad de atencin del parto a nivel institucional, en un segundo o tercer nivel de atencin. En casos de anemia, se suministran suplementos de micronutrientes para su correccin. En el caso de progresin de la anemia a pesar del suplemento, se debe sospechar que est relacionada con el suministro de zidovudina, por lo que se debe cambiar el medicamento de acuerdo con la documentacin del caso y la solicitud del mdico tratante. La estrategia provee para sta situacin la estavudina, que debe ser solicitada diligenciando el formato No. 1 cara B y enviarlo a la coordinacin, INS. Si el recuento inicial de linfocitos CD4 es mayor de 250 cel/mm3 no se recomienda el suministro de nevirapina, por la posibilidad de rash y falla heptica asociada. Si el equipo tratante determina alteracin de las pruebas de funcin heptica y la gestante recibe nevirapina, se debe cambiar por nelfinavir. En el caso de registrar intolerancia a la glucosa o diabetes asociada con el embarazo, no se debe usar nelfinavir. Para el cambio de una antirretroviral se requiere la documentacin del caso mediante un resumen de historia clnica que notifique el efecto adverso o la contraindicacin encontrada. Profilaxis de Neumona por Pneumocystis jiroveci Esta indicada con un recuento de CD4 menor de 200/mm3 o una historia de candidiosis orofarngea. En el primer trimestre del embarazo puede discutirse con la paciente la posibilidad de suspender la profilaxis, de acuerdo a un balance del riesgo de infeccin oportunista y el riesgo de toxicidad al embrin. El agente profilctico de eleccin es trimetropim sulfametoxazo. El rgimen preferido es una tableta 160/800 mg por da- Sin embargo una tableta de 80/400 mg por da es igualmente efectiva. Profilaxis para Tuberculosis La profilaxis para Tuberculosis se recomienda en las que tienen una tuberculina positiva o una historia de exposicin a tuberculosis activa, luego de haber excluido tuberculosis activa (IIIA). El rgimen de eleccin en las personas que no se han expuesto a tuberculosis resistente consiste en
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA isoniazida diaria o bisemanal. Deber acompaarse de piridoxina. La posibilidad de teratogenicidad indica iniciar la profilaxis despus del primer trimestre. Profilaxis Complejo Micobacterium avium La profilaxis esta indicada cuando se presenta una cuenta de clulas CD4 menor que 50/microL. Se sugiere como la droga de eleccin en la mujer embarazada (IIIB) la Azitromicina 1200 mg/ semana. Vacunacin con toxoide tetnico NO APLICAR TOXOIDE TETNICO O VACUNAS VIVAS A LA GESTANTE EN EL LTIMO MES DE GESTACIN, POR QUE AUMENTA LA CARGA VIRAL PERIPARTO, SOBRE TODO EN AQUELLAS GESTANTES CON CARGA VIRAL INDETECTABLE. Vacunacin con neumococo La vacunacin contra el neumococo se recomienda en embarazadas infectados con el VIH que no han recibido la vacuna en los cinco aos previos (IIIB). Cuando sea posible, la vacunacin de la embarazada debiera diferirse hasta despus de iniciado el tratamiento antirretroviral, para evitar el aumento transitorio de la viremia asociado con la vacuna y prevenir as un posible aumento de la transmisin perinatal (IIIC). 1.8.4. MANEJO DEL RECIN NACIDO EXPUESTO AL VIH Atencin al recin nacido: Evitar contacto del nio con la sangre materna Lavar con agua y jabn inmediatamente despus del nacimiento para disminuir el contacto con secreciones cervico-vaginales, el lquido amnitico y la sangre materna. Succin de la va area evitando traumatismos Aplicacin de la profilaxis con vitamina K o toma de muestras despus del lavado.
Al recin nacido se le inicia suministro de profilaxis antirretroviral entre las 8 a 12 horas de nacido y antes de las 48 horas de nacimiento. No hay evidencia mdica de que un tratamiento profilctico iniciado despus de las 48 horas de nacido tenga alguna utilidad. Es decir, si se quiere iniciar el tratamiento profilctico en el tercer da de nacido, este es intil.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Recomendacin de profilaxis al recin nacido Escenario Madre sin ARV previo a trabajo de parto o cesrea Factor Modificador Madre recibi Nevirapina durante el trabajo de parto Recomendacin AZT 2 mg/Kg jarabe cada seis horas* por seis semanas, y una dosis de Nevirapina 2 mg/Kg, a las 48 horas del nacimiento. AZT 2 mg/Kg jarabe cada seis horas* por seis semanas, y una dosis de Nevirapina 2 mg/Kg tan pronto como sea posible despus del nacimiento y repetir segunda dosis de Nevirapina a las 48 horas a 72 horas del nacimiento. AZT mg/Kg jarabe cada seis horas por seis semanas, una dosis de Nevirapina 2mg/Kg a las 48 horas del nacimiento**. AZT 2 mg/Kg jarabe cada seis horas* por seis semanas. No usar leche materna para la alimentacin del nio o la nia. Grado de Recomendacin
II B
Madre sin ARV previo a trabajo de parto o cesrea
Madre no recibi Nevirapina durante el trabajo de parto
II B
Madre con ARV previo a Carga viral tercer trabajo de trimestre mayor de parto o 1.000 copias cesrea Madre con ARV previo a trabajo de parto o cesrea Madre con o sin ARV previo Recomendacin Carga viral tercer trimestre menor 1.000 copias
II B
III B
II B
* Para neonatos menores de 35 semanas de edad gestacional la dosis de AZT debe ser ajustada de la siguiente manera: 1.5 mg/Kg I.V cada doce horas (si no hay tolerancia a la va oral) 2 mg/Kg. V.O cada doce horas.
Si el neonato naci antes de las 30 semanas de gestacin la frecuencia
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA se debe aumentar a cada ocho horas luego de cuatro semanas. La profilaxis se debe dar por 42 das. Si el neonato naci despus de las 30 semanas de gestacin la frecuencia se debe aumentar a cada ocho horas luego de 2 semanas. La profilaxis se debe dar por 42 das. **No hay evidencia que sustente el uso de nevirapina en estas circunstancias. Sin embargo algunos expertos la recomiendan. NOTA: En mujeres con diagnstico no aclarado por pruebas de tamizaje reactivas con confirmatorias pendientes o con pruebas de tamizaje dudosas o Bordar-line, administre profilaxis al neonato hasta que descarte de manera definitiva que la madre est o no infectada. 1.9. DIAGNSTICO DE VIH EN EL HIJO DE MUJER QUE VIVE CON VIH
Dado que, en los nios menores de 18 meses nacidos de madres que viven con el VIH, hay transferencia de anticuerpos maternos, no se recomienda utilizar las pruebas serolgicas convencionales para la deteccin del VIH. En estos casos es necesario la deteccin del VIH por mtodos basados en la deteccin del ARN ADN viral. La deteccin del virus por esta tcnica indica una posible infeccin y debe ser confirmada con una segunda prueba virolgica tan pronto como sea posible. La deteccin precoz de la infeccin en el neonato es recomendable, dado que permitira descontinuar la profilaxis y la terapia antirretroviral o intensificarlas en caso de ser necesario. Recomendaciones En hijos nacidos de mujeres infectadas se debe realizar una prueba de deteccin de cido nucleico viral (ARN, ADN) antes de cumplir el primer mes y entre los 4 y 6 meses de edad. No realice ELISA ni pruebas rpidas en recin nacidos o lactantes menores de 18 meses. La primera carga viral es realizada antes de cumplir las 4 primeras semanas de vida; si es MAYOR de 5.000 copias/mm3, se realiza una segunda a las 8 semanas de la primera; si continua con cargas virales mayores de 5.000 copias/mm3, el nio se considera infectado y se inicia tratamiento antirretroviral. Si la primera carga viral es indetectable o MENOR de 5.000 copias/mm3, una segunda carga viral es realizada mnimo 16
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA semanas (4 meses) despus, si nuevamente es negativa, se descarta la infeccin. Si la segunda es mayor de 5.000 copias/mm3 se considera iniciar tratamiento antirretroviral. Con la segunda carga viral del nio se realiza toma de muestra para un recuento de linfocitos. En caso que al nio no se le realice la carga viral en el primer mes, la estrategia cubre dicho procedimiento cuando el nio es captado nuevamente. La segunda carga viral se realiza 12-16 semanas (3 a 4 meses) despus de la primera.
SEGUIMIENTO AL RECIEN NACIDO EXPUESTO
Primera Carga Viral a las 4 semanas
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA > 5.000 copias < 5.000 copias
Segunda Carga Viral + CD4 / CD8 A las 8 semanas de la primera Carga Vir. Mayor de 50 copias Positivo Tratamiento
Segunda Carga Viral + CD4 / CD8. Entre 4 y 6 Meses de Nacido Menor de 50 copias Negativo Descartado
Mayor de 50 copias Positivo Tratamiento
1.9.1. SEGUIMIENTO NUTRICIONAL DEL RECIN NACIDO Uno de los objetivos de la estrategia es velar por la salud y la vida de los nios y nias expuestos a la infeccin con el VIH, durante la gestacin, el parto y la lactancia materna. Por esta razn, en la estrategia de reduccin de la transmisin perinatal del VIH, de acuerdo con la evidencia cientfica, se estableci la provisin de la frmula lctea de reemplazo acompaada de consejera nutricional para apoyar a la madre, su pareja y su familia en el manejo de la nutricin infantil. En relacin a la nutricin infantil, Onusida, OMS y Unicef declararon como principio general: en todas las poblaciones, sin consideracin de las tasas de infeccin por VIH, la lactancia materna continuar siendo protegida, promovida y apoyada. Si la madre lactante est infectada con VIH (no es indeterminada) se suspende la leche materna y es necesario el control de la galactorrea mediante la prescripcin de bromocriptina, tintura de belladona o el uso de medios fsicos. El ofrecimiento y provisin de frmula lctea exclusiva durante los primeros seis meses de vida del nio o nia debe contar con el consentimiento de la madre. Ella ser informada sobre el riesgo de transmisin de VIH a travs de la leche materna y de los riesgos de otras enfermedades como la diarrea y la desnutricin, que se presentan cuando la frmula lctea de reemplazo no es preparada en la dilucin adecuada y en condiciones mnimas de seguridad. Se deber desestimular la prctica de alimentar en forma mixta al lactante (se entiende por mixta la utilizacin paralela de frmula artificial con leche natural
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA o alguna de las anteriores y otros alimentos) ya que esta practica seria bastante arriesgada por la aparicin de nuevos alergenos o contaminantes en el organismo del recin nacido, lo cual causara inflamaciones o infecciones gastrointestinales que aumentaran el riesgo de infectarse con el VIH mediante la lactancia materna. Desde la gestacin, si es posible, se debe educar a la gestante sobre la preparacin de la frmula lctea y la forma correcta de realizar las diluciones; es decir, esta frmula se prepara mezclando en partes iguales, el agua y la medida de la frmula que incluye en la lata; adems, se insiste sobre el mantenimiento de un ambiente limpio cuando se elaboren las mezclas. Todo el equipo se lava, incluyendo las tazas o biberones y los mezcladores. Es indispensable que el lactante reciba la leche inmediatamente despus de preparada. Para efectos de la estrategia, el suministro de la frmula lctea del nivel departamental al municipal estar a cargo del referente departamental y el control de consumo se realizara desde la IPS pblica a donde asista el menor a su valoracin mensual por mdico, nutricionista o enfermera de un programa de control de crecimiento y desarrollo o de atencin integral de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) para verificar la ganancia de peso y talla, establecer antecedentes de enfermedades, identificar estado de vacunacin y tipo de alimentacin recibida. Se recomienda la entrega de las frmulas lcteas por parte del referente departamental a la IPS donde realizan el control de crecimiento y desarrollo. Para esto, los funcionarios de salud siguen los postulados que estableci el Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna suscrito por Colombia mediante el Decreto 1397/1992, evitando la distribucin indiscriminada de este tipo de leche, que no estimula la prctica de la lactancia materna, factor protector de la salud infantil. La estrategia suministrar la frmula lctea de reemplazo a los hijos de mujeres que viven con el virus del VIH, hasta los seis meses de vida. La leche de frmula se inicia entre la media hora despus del nacimiento o las cuatro o seis horas de vida, para prevenir la hipoglicemia y la perdida de peso. Para aquellos nios y nias que sean prematuros o que presenten problemas con la lactosa, la estrategia suministrar la formula lctea para prematuros y sin lactosa, en presentacin de latas de 400 gramos y su dosificacin es ajustada a cada caso en particular. El calculo del suministro de la frmula lctea que a continuacin se presenta, es un esquema bsico que se adopta al estado que presenta el nio (a) al nacimiento; en cada control de crecimiento y desarrollo se debe valorar la curva la curva de crecimiento para realizar los ajustes necesarios sobre los requerimientos del lactante. La siguiente es una recomendacin del comportamiento promedio de las necesidades para cada nio(a); sin embargo SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA nos brinda una aproximacin al nmero de latas que se debe entregar en cada control de crecimiento y desarrollo. Formula lctea de reemplazo. Presentacin de latas de 1000 gramos Edad en Das 0 a 30 31 a 60 61 a 90 91 a 120 121 a 150 151 a 180 Total Edad en Meses 1 2 3 4 5 6 Onzas 1 4* 5 6 7 7 7 N de Tomas Diarias 10 8 8 7 7 7 N de Tarros a entregar por Mes 4 5 6 7 7 7 36
De los 181 a 210 das se da inicio a la alimentacin complementaria. La dilucin ser de una medida por onza en cualquier situacin. Onzas en el primer mes de vida: De 0 a7 das = 1 onza. De 8 a 14 das = 2 onzas. De 15 a 21 das = 3 onzas. De22 a 28 das = 4 onzas. Despus del sexto mes de vida se inicia la alimentacin complementaria que significa la inclusin o suministro de alimentos diferentes a la leche materna o de frmula lctea, e implica la combinacin de practicas que mantiene los aportes de la leche y mejoran la cantidad y calidad de los alimentos que los nios y nias consumen, para garantizar su seguridad alimentara y nutricional. Para el inicio de la alimentacin complementaria se brinda consejera nutricional en la que se tiene en cuenta el grado de desarrollo neuromuscular del nio o de la nia, sus condiciones de salud, las condiciones socioeconmicas de la familia y las posibilidades alimentaras de la regin. Para facilitar este proceso , es til seguir las Guas Alimentaras para los Nios y Nias Colombianos menores de 2 aos, establecidas por el Ministerio de la Proteccin Social y el ICBF. En caso de madres vinculadas con la estrategia, que se encuentren en condiciones de vulnerabilidad socio-econmica y nutricional, se gestiona su vinculacin a un programa de recuperacin nutricional del nivel local o departamental desarrollado en el marco del Sistema General de Bienestar Familiar.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 1.9.2. ESQUEMA DE INMUNIZACIN Ser hijo de una mujer infectada con VIH no quiere decir que el nio o la nia no reciben vacunas. La prevencin de infecciones mediante la inmunizacin es uno de los pilares bsicos del manejo de los nios expuestos al virus del VIH. Las vacunas de microorganismos vivos estn contraindicadas, con la excepcin de la triple viral ( Sarampin, Rubola y Paperas) y la varicela. La dosis de la Triple Viral se recomienda administrar la primera dosis a los 12 meses de vida, sin embargo se encuentra contraindicada al igual que la vacuna contra el sarampin cuando el nio se encuentre con inmunodepresin grave (definida por el nmero y porcentaje de linfocitos CD4, estos se encuentran por debajo de 500 clulas/mm3. Adems, debe evaluarse la inmunidad frente al sarampin en todas las personas que conviven con el nio, vacunando los susceptibles, si no hay contraindicacin. Otra excepcin es la aplicacin de la vacuna de la varicela, se recomienda la vacunacin de nios sintomticos o con sntomas leves (estadios N1 y A1 CDC), con un porcentaje de linfocitos CD4 superior al 25% (no inmunosupresin), se administran 2 dosis separadas por un intervalo de 3 meses. Otra medida profilctica indicada en estos pacientes es la administracin de inmunoglobulina intravenosa hiperinmune despus de exposicin a varicela o sarampin, siempre y cuando sea dentro de las primeras 72 horas del contacto. Algunos estudios demuestran que la eficacia protectora de la vacuna BCG en nios infectados por el VIH es bastante escasa y que no reduce el riesgo de padecer una tuberculosis en estos pacientes. Como consecuencia a estas consideraciones en reas de baja prevalencia de tuberculosis no esta indicada la vacunacin; sin embargo en reas donde la prevalencia de tuberculosis es elevada, la OMS recomienda vacunar con BCG al recin nacido hijo de madre con VIH. La vacunacin contra la poliomielitis se hace con VPI (inyectable) intramuscular o subcutnea, no solo para evitar la infeccin de nio, sino de los padres en situaciones propicias que favorezca el riesgo de adquirir la infeccin por el virus vacunal eliminado por las heces, si el nio recibiera la VOP. La vacuna antipoliomelitica inyectable se solicita al programa Ampliado de Inmunizaciones del Departamento, a la solicitud se anexa resumen de la historia clnica donde se especifique el estado de inmuno-supresin del nio o nia.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA ESQUEMA DE VACUNACIN PARA EL NIO EXPUESTO O CONVIVIENTE CON VIH Vacuna Polio Inyectable Hepatitis B BCG Pentavalente DPT Haemophilus Influenzae Triple Viral Fiebre Amarilla RN No Si Si** Si 1 2 4 6 12 18 5 Mes Meses Meses Meses Meses Meses Aos Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si*** Si Si Si* Si
* Al ao despus de la tercera dosis. ** Si se descarto VIH en la primera carga viral, o se difiere hasta el reestablecimiento de su funcin inmunolgica. *** Si el nio no tiene VIH se aplica. Tambin es sugerida la vacunacin con anti-neumocccica, anti-varicela y anti-influenza, en los esquemas adecuados para la edad y el estado de infeccin, pero estos no se encuentran en el esquema de vacunacin de Colombia. 1.9.3. ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Despus del sexto mes de vida se inicia la alimentacin complementaria que significa la inclusin o suministro de alimentos diferentes a la leche materna o frmula lctea, e implica la combinacin de prcticas que mantienen los aportes de la leche y mejoran la cantidad y calidad de los alimentos que los nios y nias consumen, para garantizar su seguridad alimentara y nutricional. Para el inicio de la alimentacin complementaria se brinda consejera nutricional en la que se tienen en cuenta el grado de desarrollo neuromuscular del nio o de la nia, sus condiciones de salud, las condiciones socioeconmicas de la familia y las posibilidades alimentarias de la regin. Para facilitar este proceso, es til seguir las Guas Alimentaras para los Nios y Nias Colombianos Menores de 2 aos, establecidas por el Ministerio de la Proteccin Social y el ICBF. En caso de madres vinculadas con la estrategia, que se encuentren en condiciones de vulnerabilidad socio-econmica y nutricional, se gestiona su
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA vinculacin a un programa de recuperacin nutricional del nivel local o departamental desarrollado en el marco del Sistema General de Bienestar Familiar. 1.9.4. RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DEL HIJO DE MADRE CON CASO ESPECIAL DE VIH No se ahorran esfuerzos para aclarar el diagnstico con respecto VIH de las mujeres beneficiarias de la estrategia que son considerados casos especiales. Se entender como casos especiales de VIH: Mujer con prueba rpida reactiva preparto. Mujer con prueba de Elisa reactiva a quien no se ha realizado prueba confirmatoria con Western Blot. Gestante detectada como indeterminada.
Los recin nacidos de madres casos especiales de VIH recibirn la profilaxis antirretroviral e iniciarn sustitucin de la leche materna hasta tanto se aclare el diagnstico materno. Si el diagnstico es aclarado durante el embarazo, como negativo, se suspende la aplicacin del protocolo. Si es encontrado negativo durante el puerperio inmediato, las acciones instauradas para el recin nacido expuesto son suspendidas. Ante la situacin de diagnstico inespecfico, las purperas asegurarn la produccin de leche materna mediante el ordeo manual, para que dado el caso, se reinicie la lactancia materna. La estrategia considera imprescindible la lactancia materna para los nios nacidos de madres no infectadas con VIH. Igualmente, al descartar la infeccin materna con VIH. Igualmente, al descartar la infeccin materna con VIH, la atencin del nio sigue las recomendaciones de control de crecimiento y desarrollo, y de atencin de las enfermedades prevalentes de la infancia. 1.9.5. SEGUIMIENTO DEL BINOMIO MADRE HIJO La referente departamental con los referentes municipales establecen un mecanismo para el seguimiento del binomio madre e hijo, mediante visitas domiciliarias, demanda inducida a travs de comunicacin directa (telefnica o escrita) o mediante referentes familiares. Este seguimiento permite verificar la adherencia de la gestante al tratamiento antirretroviral y asegurar que el nio reciba los cuidados generales, la profilaxis antirretroviral y la alimentacin con frmula lctea. En una visita domiciliaria es valorado el consumo de los medicamentos, la forma de preparacin de la frmula lctea, la forma de alimentacin del nio, el estado general del binomio y dems aspectos relevantes. Cada visita domiciliaria ser documentada por escrito e incluida en el archivo de SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA seguimiento del binomio. La estrategia suministrar el tratamiento antirretroviral a la gestante hasta los 28 das postparto. Desde el momento de la confirmacin, el municipio y el departamento gestionan el acceso a la atencin integral (incluyendo pruebas de seguimiento y terapia antirretroviral) de la gestante, mediante la afiliacin al rgimen contributivo o subsidiado o subsidio a la oferta. Este procedimiento permite asegurar el tratamiento despus del puerperio e incluso, antes de este. En caso de que un nio(a) se detecte infectado con VIH en sus primeros 6 meses de vida, la Estrategia para la Reduccin de Transmisin Perinatal del VIH no cubre el tratamiento, deber ser atendido con cargo a los recursos del subsidio a la oferta o al rgimen del Sistema General de Seguridad Social en Salud que haya ingresado.
DETECCIN TEMPRANA DEL CANCER DE MAMA RECOMENDACIONES DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA, 2006
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 1. INTRODUCCIN FUNDAMENTOS Y PROBLEMA El cncer, en general, es una condicin nosolgica multicausal en la que suceden alteraciones no reparadas del ADN, dando lugar a un crecimiento incontrolado de clulas en un rgano o tejido, con invasin local y posible extensin o diseminacin a distancia. Si bien se cuenta con un importante volumen de conocimiento cientfico relacionado con su historia natural y su curso clnico, hay todava muchas facetas por resolver. En trminos generales, cualquiera de las clulas de la glndula mamaria podra dar origen a un tumor maligno. Sin embargo, los casos ms frecuentes en cuanto a su origen histolgico y su localizacin son los originados en las estructuras glandulares. Dentro de stos, los tumores ms corrientes en todas las latitudes son los de tipo ductal (responsables de alrededor de 85% de los casos) y lobulilllar. Unos y otros, por su extensin microscpica, se clasifican en no invasivos o in situ e invasivos o infiltrantes. El carcinoma lobulillar in situ no se considera un verdadero cncer, pero constituye un factor de riesgo de aparicin de cncer invasor. Aproximadamente el 66% de las mujeres con cncer de mama no tienen actores de riesgo conocidos. No obstante se han identificado algunos, como menarquia temprana, nuliparidad o primiparidad luego de los treinta aos de edad, no haber lactado, menopausia tarda, utilizacin de terapia de reemplazo hormonal, consumo regular de bebidas alcohlicas, obesidad en la postmenopausia, radiacin ionizante sobre la pared anterior del trax, antecedente de hiperplasia con atipias, antecedente personal de cncer de mama, historia familiar de cncer de mama en primer grado de consanguinidad y factores genticos tales como la expresin de los genes BRCA1 y BRCA2. En Colombia, para el ao 2000, el cncer de mama ocup el segundo lugar de incidencia (5.526 casos nuevos estimados al ao) y el tercero en mortalidad despus del cncer de cuello uterino y el cncer de estmago, con 1.542 muertes registradas, una edad media de muerte de 57 aos y, a diferencia de los pases desarrollados, una clara tendencia al incremento de la mortalidad en la ltima dcada. El riesgo de muerte por regiones muestra una concentracin de la mortalidad en los grandes centros urbanos del pas. Siendo el cncer de mama un problema de magnitud en Colombia, se requiere implementar una estrategia de deteccin temprana que permita disminuir la mortalidad por esta enfermedad. En el intento de detectar lesiones cada vez ms pequeas y, por lo tanto, descubrir la enfermedad en estadios cada vez ms tempranos se han planeado, en los ltimos cuarenta aos, programas de tamizacin que abarcan, entre otros, la realizacin de mamografas rutinarias anuales o bienales bajo la forma de programas de tamizacin organizada y programas SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA de tamizacin aleatoria o de oportunidad. Existen dos tipos de tamizacin: la tamizacin aleatoria o de oportunidad y la tamizacin organizada. La primera sucede fuera de un programa formal, y en ella el proveedor de salud enva una mujer sin sntomas a realizarse una prueba (por ejemplo: mamografa). Si se detectan anormalidades, este proveedor asume la responsabilidad de completar la valoracin diagnstica. La segunda ocurre como parte de un programa masivo dirigido a una poblacin especfica e implica la obtencin de recursos para realizar las pruebas de forma generalizada y garantizarle a las mujeres la valoracin diagnstica en caso de que se descubran anormalidades y, ms an, proporcionarles el mtodo teraputico y de seguimiento ms adecuado y pertinente. 2. DIAGNSTICO, EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO El diagnstico definitivo del cncer de mama se verifica mediante la biopsia y el estudio histopatolgico de lesiones palpables o detectadas radiolgicamente como sospechosas, y su posible extensin o diseminacin se estima mediante estudios complementarios como radiografa de trax, ecografa de hgado y gamagrafa sea, entre otros. De acuerdo con su aparente extensin clnica o patolgica y con los factores pronsticos, Clnicos y patolgicos involucrados, el cncer de mama se agrupa en cinco estadios ( de 0 a IV ), segn las guas del American Joint Committee on Cncer (AJCC), teniendo en cuenta la clasificacin TNM (T = tamao de la lesin tumoral, N = nmero de ganglios comprometidos, M = presencia de metstasis a distancia). La complejidad de la enfermedad hace necesario que, dependiendo del estadio en que se encuentre y de las caractersticas de sta y de la paciente, se planeen las intervenciones mediante varias herramientas teraputicas como ciruga, radioterapia, quimioterapia, manipulacin hormonal y terapia biolgica con anticuerpos monoclonales. Hay factores reconocidamente asociados con el pronstico de la enfermedad, esto es elementos que determinan la supervivencia y el desenlace cuando se padece cncer de mama. Tales factores representan aspectos relacionados con el conocimiento cientfico de la fisiopatologa tumoral, y entre ellos estn la existencia de compromiso ganglionar axilar, el tamao tumoral, el subtipo histolgico, la expresin de los receptores hormonales, la edad de la paciente, el grado histolgico, la invasin linfovascular, el activador del plasmingeno, el inhibidor del activador del plasmingeno, la ampliacin del Her2neu, los ndices de proliferacin celular (como Ki67), la presencia de micro metstasis, la expresin gentica de ADN por micro arreglos, etc. Sin embargo hay otros factores, muchos de ellos de ndole social, poltica y econmica, que tambin afectan el pronstico, ensombrecindolo, como son SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA el estadio avanzado de la enfermedad en el momento del diagnstico, la raza negra, la aparicin de la enfermedad antes de los cuarenta aos de edad, la pobreza, la inaccesibilidad de los servicios de salud y la aplicacin de tratamientos inadecuados a las necesidades clnicas de las pacientes. Estos aspectos, que inciden negativamente en el pronstico del cncer de mama, son frecuentes en la mayora de los pases subdesarrollados. Estados Unidos tuvo en 2002 una tasa de ocurrencia estimada de 101/100.000, mientras que la de Colombia fue de 30,3/100.0005, inferior a las ms bajas de Estados Unidos, incluso cuando se discriminan por grupo racial (hispanas: 89,8/100.000; aborgenes: 58,0/100.000). Sin embargo, la tasa de ocurrencia se ha incrementado tanto en Colombia ( de 33,2 / 100.000 entre 1972 y 1976 a 37,1 / 100.000 entre 1991 y 1996) cuanto en pases desarrollados como Estados Unidos, en donde se observa una ligera tendencia al aumento de casos en los ltimos diez aos. Por el contrario, la tendencia de la mortalidad es diferente en los dos pases, pues, mientras en Colombia la tasa se ha incrementado de 11,6 / 100.000 entre 1984 y 1988 a 17 / 100.000 entre 1999 y 2003, en la mayora de los pases desarrollados la mortalidad ha tenido una lenta pero sostenida tendencia al descenso en la ltima dcada. Adems, la relacin entre ocurrencia y mortalidad en nuestro pas muestra que fallece una mujer por cada tres casos nuevos de la enfermedad diagnosticados en cifras: 30,3 o 43,3/12,5 ( clculo basado en los datos de ACS 2006, Globocan 2002, y Pieros 2005, mientras que la razn ocurrencia / mortalidad de los pases desarrollados muestra que en ellos fallece por esta causa una mujer por cada cinco nuevos casos diagnosticados en cifras: 101 / 19 , lo que indica que las mujeres colombianas tienen un pronstico ms desfavorable que las mujeres de pases desarrollados, aunque la ocurrencia de la enfermedad en estas ltimas sea ciertamente tres o cuatro veces superior, y ubica la razn ocurrencia/ mortalidad colombiana en un nivel similar al de la de los grupos tnicos norteamericanos con privacin socioeconmica como los afroamericanos y los aborgenes americanos. Ahora bien: el pronstico de supervivencia promedio actual al cncer de mama a cinco aos en pases desarrollados con programas de tamizacin y tratamiento adecuados es del orden de 88%. Esta cifra se ve fuertemente modificada, adems de la raza, la etnia y las condiciones socioeconmicas precarias, por un aspecto que posiblemente dependa de ellos: el estadio de la enfermedad en el momento del diagnstico. El estadio y la supervivencia guardan entre s, a su vez, una relacin inversamente proporcional. As las cosas, segn las estadsticas internacionales, la supervivencia a cinco aos es de 97,5% para los estadios de afectacin local, de 80,4% para los estadios con compromiso regional y de 25% para los estadios avanzados, hacindose claro que uno de los principales factores pronsticos es la deteccin o no de la enfermedad en estadios incipientes (diagnstico temprano o precoz), esto es en los estadios I SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA y II de la enfermedad. Ya que las tcnicas de tamizacin requieren una cantidad significativa de recursos, los pases que adolecen de limitaciones deberan invertirlos en estrategias generales de deteccin temprana, diagnstico y tratamiento. En este mismo sentido, los costos totales de la atencin inicial del cncer de mama aumentan segn el estadio en el cual se capture cada caso (ciruga, hospitalizacin, quimioterapia y radioterapia), disminuyen durante el seguimiento y se incrementan nuevamente al final del curso clnico, antes de la muerte. El tratamiento del cncer de mama en estadios tempranos es ms sencillo y ms econmico que el de los casos avanzados. En trminos generales, en los pases desarrollados que muestran las supervivencias mencionadas, la frecuencia del cncer de mama segn el estadio tiene la siguiente distribucin: localizado: 63,7%; regional: 27,9%; distante: 5,6%; sin estadio: 2,8%.1 De conformidad con el ms reciente reporte del registro anual de casos nuevos publicado por el Instituto Nacional de Cancerologa de Colombia, la mama fue la segunda localizacin ms frecuente del cncer, con una presentacin distribuida as por estadios: in situ: 2,6%; I: 3,6%; IIA: 13,4%; IIB: 12,4%; IIIA: 6,6%; IIIB: 31,5%; IIIC: 3,2%; IV: 9,8%; sin datos (pacientes remitidas a otra institucin): 16,8%, lo que indica que el cncer de mama llega a los centros especializados estatales con una distribucin inversa y en estadios ms tardos que en los pases desarrollados, con las respectivas implicaciones de pronstico y econmicas. Dadas su ocurrencia creciente, su mayor presentacin en estadios avanzados, su elevada mortalidad y el aumento de los costos del manejo de los casos avanzados en la mayora de los escenarios del pas, los esfuerzos de diagnosticar el cncer de mama en estadios tempranos se justifican plenamente. Para resumir: mientras no exista una cura definitiva para el cncer de mama, la mejor estrategia para reducir la mortalidad es la combinacin de deteccin temprana y tratamiento adecuado. Mientras las condiciones econmicas y de cubrimiento en seguridad social y salud no alcancen las metas estatales establecidas ni se implementen medidas preventivas econmicamente viables y sostenibles para controlarlo, se hace necesario explorar, investigar y proponer estrategias tendientes al diagnstico del cncer de mama en estadios ms tempranos con el objeto de reducir los costos de atencin y mejorar la calidad de vida de las pacientes. 3. PROPSITO Y OBJETIVO Para los propsitos de las presentes recomendaciones, dadas las connotaciones diagnsticas, de fisiopatologa tumoral y, sobre todo, pronosticas y de costos, se considera deteccin temprana el descubrimiento del cncer de mama mximo en su estadio II.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 4. EDUCACIN PARA LA ALERTA Y LA CONCIENTIZACIN SOBRE EL CUIDADO DE LAS MAMAS Los aspectos especficos que deben resaltarse en las estrategias de comunicacin son: 1. La informacin sobre los signos y sntomas usuales de presentacin del cncer de mama. 2. Aclarar que usualmente el cncer de mama se presenta sin dolor. 3. Resaltar el hecho de que el cncer de mama diagnosticado y tratado de manera temprana tiene un buen pronstico. 4. Aclarar que la mayora de las molestias de la mama, incluyendo las masas, no son cncer. 5. Precisar que todas las lesiones de la mama se diagnostican con biopsia y no mediante mastectoma. 6. Enfatizar la necesidad de bsqueda de ayuda mdica inmediata ante cualquier anormalidad, problema o hecho inusual en las mamas. 7. La recomendacin a las mujeres de solicitar peridicamente la realizacin, por parte de personal competente, de un examen fsico de las mamas y, ante la disponibilidad de recursos, de una mamografa convencional. 5. AUTOEXMEN DE LA MAMA
No se recomienda el auto examen como un mtodo de tamizacin. Si este se promociona se debe hacer dentro de una estrategia de deteccin temprana que incluya el examen clnico y la mamografa y su promocin debe darse como un elemento de autoconocimiento de la forma normal de las mamas, de sensibilizacin y de concientizacin. La realizacin peridica y sistemtica del auto examen de la mama, se hace a partir de los veinte aos de edad. Dadas las caractersticas del procedimiento, la gran mayora de las lesiones detectadas suelen ser de tipo benigno y de buen pronstico. Debido a que las lesiones muy pequeas no suelen revelarse por esta va, se recomienda informar a las mujeres acerca de los beneficios y limitaciones del auto examen; especficamente, deberan ser advertidas de los falsos positivos, falsos negativos, e incurrimiento en biopsias innecesarias ya que no toda masa palpable es cncer. El auto examen debe ser practicado ocho das despus del primer da del ciclo menstrual y si la mujer ya no menstra se debe hacer en un da fijo de cada mes. La manera recomendada y evaluada, de realizar el auto examen es como sigue: En posicin en pie, con un brazo detrs o sobre la cabeza, frente a un espejo, usar la mano contraria y efectuar un movimiento circular de adentro hacia fuera, usando las yemas de los dedos segundo, tercero y cuarto (ndice, corazn y anular), palpando el pezn, palpando bajo los brazos y prestando atencin ante la existencia de hoyuelos, bultos o decoloraciones. En posicin acostada realice la misma palpacin. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Esta recomendacin slo es til en la medida en que las usuarias tengan la oportunidad de buscar cuidado mdico inmediato ante cualquier anormalidad detectada, y siempre que exista la disponibilidad de los recursos necesarios para progresar en la estrategia diagnstica y teraputica. 6. EXAMEN CLNICO DE LA MAMA
Se recomienda la realizacin del examen clnico de la mama como parte del examen clnico general de la mujer, por lo menos una vez al ao con un mtodo estandarizado y por parte de mdicos debidamente entrenados, asegurando la referencia inmediata y oportuna a un sistema de diagnstico adecuado, en el evento de haber detectado lesiones sospechosas. El examen clnico debe estar disponible en los niveles bsicos de atencin en salud. La introduccin de cualquier programa con examen clnico en una regin, debe contar con sistemas de informacin del estadio de la enfermedad y mortalidad por cncer de mama, para poder realizar evaluaciones del impacto de las intervenciones de deteccin. Se transcribe a continuacin la propuesta hecha por Barton y colaboradores con respecto a la metodologa a seguir en el examen clnico de la mama: El examen clnico de la mama, debe contemplar los siguientes aspectos especficos: posicin de la paciente, lmites mamarios, patrn de exploracin, posicin de los dedos, movimiento y presin, y duracin del examen. INSPECCIN: Se realiza con la mujer de frente al examinador, los brazos descansando a los costados. Se examinan entonces las mamas buscando anormalidades, como bultos, formacin de hoyuelos y retracciones de la piel. POSICIN DE LA PACIENTE: La exploracin clnica de la mama requiere la palpacin de los tejidos mamarios contra el trax de la paciente; la paciente debe estar en posicin supina (boca arriba) durante el examen. Para la regin lateral de la mama, la paciente debe girar sus piernas contralateralmente a la mama a examinar, permitiendo que a su vez los hombros descansen sobre la superficie de examen, y colocar su mano ipsilateral sobre su frente. Para examinar la regin medial, la mujer debe estar completamente en posicin supina y elevar su codo hasta el nivel del hombro ipsilateral. LMITES MAMARIOS: Para asegurar que todo el tejido sea examinado, lo mejor es cubrir un rea rectangular con los siguientes lmites: lateralmente desde la lnea media axilar, a nivel superior desde la clavcula, medialmente desde el esternn y a nivel inferior desde el surco mamario. SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA PATRN DE EXPLORACIN: Usando las yemas de los dedos 2, 3 y 4 (ndice, corazn y anular). Cada rea se palpa haciendo 3 crculos pequeos sobre cada punto, usando 3 presiones diferentes superficial, media, y profunda para asegurar la palpacin en todos los niveles de tejido. Para la regin lateral, la exploracin comienza en la axila. Inicialmente el examen se extiende en lnea recta desde la lnea media axilar hasta la lnea del surco inferior mamario, posteriormente los dedos del examinador se mueven medialmente, y la palpacin contina sobre la mama de forma linear hacia la clavcula. De esta manera se cubre toda la mama palpando de arriba hacia abajo entre la clavcula y la lnea inferior del surco mamario, dejando poco espacio entre cada lnea vertical de exploracin. Duracin: Un examen cuidadoso de una mama de tamao promedio toma por lo menos 3 minutos (6 minutos para ambas mamas). 7. MAMOGRAFA
Se recomienda realizar tamizacin aleatoria de oportunidad (no organizada)* mediante mamografa de dos proyecciones, cada dos aos, en mujeres asintomticas, de 50 a 69 aos de edad, siempre incluida dentro de un programa de deteccin, diagnstico y tratamiento oportunos de cncer de mama. Esta recomendacin no aplica para mujeres sintomticas, en quienes, independiente de la edad, se deben utilizar estrategias diagnsticas adecuadas, las cuales podran incluir una mamografa. Las mujeres tamizadas debern tener el consentimiento informado que supone conocer los beneficios y los riesgos, en que se incurre con la mamografa. Las mujeres debern conocer que, independiente del resultado, ste no es un examen adecuado para la confirmacin ni para descartar de manera definitiva la enfermedad, pero es el mejor mtodo disponible y accesible en la actualidad para la deteccin temprana del cncer de mama.
* En cualquier momento en el que una mujer mayor de cincuenta aos acuda al sistema de salud.
DETECCIN TEMPRANA DEL CANCER DE CUELLO UTERINO Y GUA DE ATENCIN DE LESIONES PRENEOPLSICAS DE CUELLO UTERINO
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA 1. JUSTIFICACIN En Colombia, el cncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad. Este es ms frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconmico con vida sexual activa y alta multiparidad. Este cncer esta fuertemente asociado con la edad temprana a la primera relacin sexual y mltiples compaeros sexuales tanto en las mujeres como en sus parejas. La efectividad de los exmenes citolgicos practicados a intervalos regulares para detectar precozmente el cncer cervical, ha sido demostrada mediante estudios epidemiolgicos realizados en todo el mundo. La deteccin precoz por citologa reduce efectivamente en un 60% la incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a tamizaje sistemtico. El cncer de cuello uterino es una de las patologas malignas ms frecuentes en el mundo. Ocupa el tercer lugar entre todos los cnceres, y el segundo en las mujeres, slo sobrepasado por el cncer de mama. Representa un importante problema de salud pblica para los pases en va de desarrollo debido a su alta mortalidad. Para el ao 2000, en el mundo se diagnosticaron 470.606 casos nuevos y 233.372 muertes por cncer de cuello uterino (1). De estos, el 80% ocurrieron en los pases menos desarrollados, donde esta entidad representa la principal causa de muerte por cncer en las mujeres. Durante el mismo perodo, en Amrica Latina y el Caribe se documentaron 77.291 casos incidentes y 30.570 muertes por cncer de cuello uterino, lo que signific el 17% y el 13.6% del total de las neoplasias diagnosticadas, y de las muertes por cncer en la regin, respectivamente . Segn la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), el 75% de las muertes ocurridas por cncer de cuello uterino en nuestra regin suceden en mujeres menores de 55 aos, lo que se traduce en la prdida de 1,56 millones de aos de vida potencialmente tiles cada quinquenio. La Agencia Internacional para la Investigacin en Cncer encontr en diez localidades de Amrica Latina que la tasa de supervivencia global para el cncer de cuello uterino a cinco aos oscila entre el 28% y el 54%, cifras inferiores a las informadas en Estados Unidos, Canad y para la gran mayora de los pases de la Comunidad Europea. Estos datos estn influidos por el diagnostico tardo de la enfermedad, lo que refleja las limitaciones en los programas de prevencin y diagnstico temprano. En Colombia este tipo de cncer ocupa el primer lugar de incidencia entre las neoplasias malignas en mujeres, con una tasa ajustada por edad de 36,4 por 100.000, lo que representa 6.800 casos nuevos anuales, y con una tasa de mortalidad (ajustada por edad) de 18,2 por 100.000. Durante el 2003, en el Instituto Nacional de Cancerologa (INC) se diagnosticaron 720 casos nuevos de cncer de cuello uterino, lo que correspondi al 14,4% del total de las neoplasias de las mujeres. La mediana de edad en el momento de ingreso fue de 46,5 aos y el 67% se diagnosticaron antes de los 60 aos. El 49,1% SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA de los cnceres invasores se encontraron en el estado IIIB; el 23,9%, en IIB; el 19%, en IB, y el 4%, en estado IV . DEFINICIN La deteccin temprana del cncer de cuello uterino corresponde al conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las mujeres entre 25 y 69 aos o menores de 25 aos con vida sexual activa, para la toma de citologa cervico uterina. La atencin de lesiones preneoplsicas de cuello uterino, corresponde al conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las mujeres con diagnstico de lesin preneoplsica, tendientes a incrementar las posibilidades de curacin, minimizar los riesgos de complicacin y aumentar el tiempo de sobrevida y su calidad. OBJETIVO Identificar oportunamente lesiones preneoplsicas y neoplsicas del cuello uterino, orientar a las mujeres afectadas hacia los servicios de diagnstico definitivo y definir de manera adecuada y oportuna el tratamiento, tendiente a incrementar las posibilidades de curacin y el tiempo de sobrevida. POBLACION OBJETO La poblacin beneficiaria de esta norma son todas las mujeres entre 25 y 69 aos o las menores de 25 aos con vida sexual activa.
2.
FACTORES DE RIESGO Inicio de relaciones sexuales antes de 18 aos Mltiples compaeros sexuales Presencia de enfermedades de transmisin sexual, tipo clamidia, sfilis, herpes genital, etc Presencia en el cuello uterino del VPH Consumo de tabaco Dficit de vitaminas, especialmente A y C. No realizarse la citologa mnimo cada 3 aos desde el inicio de las relaciones sexuales.
6. TOMA DE CITOLOGA CERVICO UTERINA La toma de la citologa cervico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3; esto significa que si el resultado de la primera citologa es normal, se realiza SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA una segunda citologa al ao para eliminar los posibles falsos negativos, si esta segunda citologa es normal se debe citar a la mujer para otra citologa en tres aos y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la citologa contine negativo. En los casos en que la ltima citologa haya sido tomada hace ms de tres aos se debe reiniciar el esquema 1-1-3. Hay que tener en cuenta que la citologa cervico uterina no es diagnstica, sino sugestiva e identifica a las mujeres sospechosas de tener cncer de cuello uterino y a las que muy seguramente estn libres de l, e indica qu mujeres deben acceder a los servicios de diagnstico definitivo. Esta actividad debe ser realizada por mdico o enfermera debidamente capacitados, con el fin de obtener una muestra para estudio de las clulas de la unin escamo celular (exocervical) o tambin llamada zona de transicin y del endocrvix, para identificar posibles alteraciones preneoplsicas o neoplsicas. Los pasos a seguir en la toma de citologa son: Anamnsis y diligenciamiento del registro para citologa. Preparacin de las lminas. Toma de la muestra utilizando esptula de madera o plstico para el exocrvix y cepillo para el endocrvix, teniendo en cuenta: No hacer tacto vaginal antes de la toma de la muestra Usar espculo sin lubricante Exponer muy bien el crvix Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodn. Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada Fijar la muestra utilizando cito-spray, fijador comercial una distancia de 20 a 30 cms, para evitar barrer las clulas o alcohol al 95%. Se deja secar al aire unos 10 minutos antes de transportar. Identificar adecuadamente la lmina con lpiz punta de diamante. Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado.
Si en momento de tomar la citologa se observa lesin cervical tumoral visible o sintomatologa de sangrados nter menstruales (metrorragias), post-coito o post-menopasico, es preciso remitir inmediatamente al
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA gineclogo sin esperar el resultado de la citologa. Dada la dificultad de acceso de algunas mujeres al programa de toma de citologa, o su escasa motivacin, las contraindicaciones para tomar la citologa se deben minimizar y aprovechar el momento en que acude la paciente para realizar el examen, por lo que se puede tomar en los siguientes casos: Durante el perodo menstrual cuando el sangrado sea escaso. En caso de abundante flujo, previa limpieza del cuello uterino con una torunda de algodn. En caso de relaciones sexuales recientes o de ducha vaginal previa. En presencia de sangrado genital persistente, excepto que sea profuso.
6.1. Recomendaciones organizacionales para la toma de la citologa cervico uterina Con el objeto de no perder el recurso que representa un programa de tamizaje y para que ste cause el debido impacto en la disminucin de la incidencia y la mortalidad de la enfermedad se deben crear las UNIDADES DE TAMIZAJE. Estas unidades deben encargarse no slo de la toma de la citologa por parte de un mdico o enfermera, sino que deben garantizar los informes de los resultados, hacer el seguimiento de los casos problema, manejar el esquema 1-1-3 en la poblacin objeto y remitir a un nivel superior a las usuarias que requieran de un procedimiento diagnstico definitivo (Unidades de Colposcopia y Patologa cervicouterina, nivel II). 6.2. Frecuencia de toma de citologa cervico uterina en situaciones especiales Mujeres con histerectoma por patologa benigna no requieren continuar con esquema de tamizaje. Mujeres con histerectoma como tratamiento a lesiones preneoplsicas o no se conoce la razn, tamizaje 1-1-3, durante 10 aos posteriores a la histerectoma. Mujeres con historia sexual exclusivo con mujeres, esquema 1-1-3 Mujeres vacunadas contra el VPH, continuar esquema 1-1-3 En mujeres inmunocomprometidas tomar citologa cada 6 meses en el primer ao y luego anual. LECTURA Y REPORTE DE LA CITOLOGA CERVICOUTERINA
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA La lectura de la citologa cervico uterina debe realizarse en laboratorios centralizados de citologa y patologa, que cumplan con las normas y controles de calidad reglamentados para tal fin. La lectura debe ser realizada por cito tecnlogos bajo la supervisin y asesora de un citopatlogo o patlogo adecuadamente entrenado en lectura de citologa cervicouterina. El citotecnlogo es responsable de todos los casos definitivamente negativos para neoplasia y debe remitir para segunda lectura, por parte del cito patlogo, todas las placas reportadas como anormales y/o positivas. As mismo debe discutir en conjunto los reportes en los cuales exista amplia divergencia entre las lecturas. Con el objeto de adoptar una terminologa uniforme que pueda ser relacionada con las clasificaciones histopatolgicas, se ha adoptado el SISTEMA BETHESDA que ofrece al mdico tratante informacin descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de las mujeres que acceden a los servicios de tamizaje. 7.1. PRIMER ANLISIS DEL SISTEMA BETHESDA RELACIONADO CON LA CALIDAD DEL ESPCIMEN
Satisfactoria para evaluacin: la muestra tiene cantidad suficiente de material exocervical y endocervical para lectura. Satisfactorio pero limitado: slo puede leerse el 50% de la muestra, por mala fijacin, muestra muy gruesa, reaccin inflamatoria severa, muestra hemorrgica, mala preservacin celular o por ausencia de clulas endocervicales. Se deben analizar las causas pudindose repetir al ao. Inadecuada: slo puede leerse el 25% del total del extendido por mala fijacin, mala tincin, muestra muy gruesa, slo material hemorrgico o material inflamatorio. A pesar de ser inadecuada, se deben reportar los hallazgos, resaltando que debe repetirse previo tratamiento de los hallazgos que as lo requieran. SEGUNDO ANLISIS DEL SISTEMA BETHESDA RELACIONADO CON LOS RESULTADOS CITOLGICOS PROPIAMENTE DICHOS NEGATIVA PARA NEOPLASIA ANORMALIDADES EN CLULAS ESCAMOSAS Atipias de clulas escamosas de Significado Indeterminado (ASCUS) Atipias de clulas escamosas de Significado Indeterminado que no excluye lesin Intraepitelial de Alto Grado (ASC-H) LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO ( LEIBG): Infeccin Virus Papiloma Humano y/o Neoplasia
7.2.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Intraepitelial de cervix Grado I ( NIC I) LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO (LEIAG) : Displasia Moderada Grado II (NIC II ); Displasia severa Grado III (NIC III ) Y CARCINOMA IN SITU Carcinoma de Clulas Escamosas
ANORMALIDADES EN CLULAS GLANDULARES Clulas Endocervicales Atpicas sin ningn otro significado Clulas Glandulares Atpicas sin ningn otro significado Clulas Endocervicales Atpicas sospechosas de Neoplasia Adenocarcinoma Endocervical In Situ Adenocarcinoma: Endocervical, Endometrial, extrauterino y no especfico
OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS 7.3. TERCER ANLISIS DEL SITEMA BETHESDA RELACIONADO CON EL DIAGNSTICO DESCRIPTIVO INFECCIN Vaginosis Bacteriana Tricomonas Clamydia Actinomises Herpes Otros CAMBIOS REACTIVOS
- Cambios reparativos Inflamacin por atrofia Cambios por radioterapia Cambios por dispositivo intrauterino Otros 7.4. CUARTO ANLISIS DEL SISTEMA BETHESDA RELACIONADO CON LA EVALUACIN HORMONAL, que si bien es cierto no corresponde con el propsito de la citologa cervicouterina, se encuentra til para inducir algunas conductas teraputicas. El reporte en esta parte es como sigue: Patrn hormonal compatible con edad e historia Patrn hormonal no compatible con edad e historia SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Evaluacin hormonal no factible (causa)
8.
CONDUCTAS SEGN REPORTE DE LA CITOLOGIA CERVICAL
En general se acepta que no ms de un 10% de las citologas tomadas deben ser remitidas para colposcopia. De acuerdo con los resultados de la citologa las conductas a seguir son: Si la citologa es reportada como normal satisfactoria, contina el esquema de tamizaje descrito. Si la citologa reporta cambios benignos, se analizan las causas, se ordena el tratamiento necesario y contina el esquema de tamizaje. Si la citologa es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de patologa cervical y colposcopia. La Unidad de Tamizaje debe realizar bsqueda activa de todas las mujeres con resultado de CITOLOGA ANORMAL u otros casos de remisin inmediata (lesin tumoral cervical visible o sintomatologa de sangrado intermestrual, postcoito o postmenopasico; se les debe explicar el resultado o causa de remisin y orientarlas para el diagnstico y tratamiento definitivo, asegurando su atencin en el otro organismo de referencia. Cuando el reporte de la citologa es NEGATIVO PARA NEOPLASIA, la Unidad de Tamizaje le har entrega del mismo, dando indicaciones sobre el siguiente control de acuerdo con los parmetros establecidos. Es de suma importancia motivar a las mujeres para que cumplan con regularidad sus citas dentro del esquema 1-1-3. Es importante resaltar la bsqueda activa que se debe hacer a todas aquellas mujeres que pasados los 30 das no regresen a reclamar su reporte.
DIAGNSTICO DEFINITIVO Dado que la citologa de cuello uterino no es diagnstica, se requiere de la evaluacin histolgica para establecer un diagnstico definitivo de las lesiones preneoplsicas o neoplsicas, y la colposcopia y biopsia dirigida son los mtodos ideales para realizarlo. Estos procedimientos deben ser realizado en las Unidades de Patologa Cervical y Colposcopia (UPCC). Estas unidades deben contar con un gineclogo debidamente entrenado y certificado como colposcopista por una
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA institucin autorizada, para que adems de realizar la biopsia dirigida tenga la suficiente autonoma para orientar el tratamiento adecuado y de ser posible realizarlo l mismo o remitir a un nivel superior de complejidad. Dicho gineclogo podr utilizar la metodologa de ver y tratar por lo que requiere que tenga suficiente entrenamiento en ste tipo de patologa. Esta permitir ahorrar tiempo a las pacientes logrndose una atencin ms oportuna, con un diagnstico y tratamiento ms rpidos. Es responsabilidad de estas Unidades remitir a las pacientes a una instancia de mayor complejidad de atencin cuando as lo requieran, asegurndose que sean atendidas. Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y filtro verde para un adecuado examen, adems se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia y con equipo de radiofrecuencia para los tratamientos locales. En este nivel debe abrirse historia clnica a todas las pacientes para consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcpico), se deben diligenciar adecuadamente las solicitudes de patologa e identificar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisin a los laboratorios centrales de citologa y patologa. Adems debe contar con un sistema de registro donde se consigne el nombre de las pacientes, el nmero de historia clnica, el resultado de la colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisin a una instancia superior cuando el diagnstico as lo amerite. 9.1. REPORTE DE LA COLPOSCOPIA
Este reporte debe hacerse con base en los siguientes criterios: Satisfactoria Insatisfactoria Negativa o normal Positiva o anormal
Se deber hacer descripcin de los diferentes hallazgos colposcpicos, localizacin, extensin, causas por las cuales la colposcopia es insatisfactoria, de los cambios inflamatorios y en caso de colposcopia anormal indicar los diferentes cambios menores, mayores y los relacionados con la presencia de lesiones virales. Finalmente se debe hacer una impresin diagnstica y sealar los sitios de donde fueron tomadas las biopsias.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA CONDUCTAS SEGN RESULTADOS DE CITOLOGA Y COLPOSCOPIA
RESULTAD COLPOSCO COLPOSCOP O DE PIA IA CITOLOGA NEGATIVA INSATISFAC TORIA ACSI o Citologa en Biopsia ASCUS* 6-12 meses endocervical VPH,LEI-BG LEI-AG Legrado endocervical Cono diagnstico Legrado endocervical y de endometrio. Cono diagnstico Legrado endocervical Cono diagnstico COLPOSCOPIA POSITIVA Cambios Menores Cambios Mayores
Bien No Bien No Delimitados Delimitados Delimitados delimitados Citologa en 6-12 meses Biopsia Biopsia Exo Conizacin endocervical y endocrvix Diagnstica Biopsia Exo y endocrvix (Ver y tratar). Biopsia Exo y endocrvix Clasificacin Clnica Biopsia Exo y endocrvix Cono diagnstico. Biopsia Exo y endocrvix Clasificacin Clnica
Biopsia Exo Biopsia Exo y endocrvix y endocrvix Cono diagnstico. Biopsia Exo y endocrvix Clasificacin Clnica
Ca. Infiltrante AGSI/AGUS Adenocarcin oma.
Legrado Biopsia Exo endocervical y y de endocrvix. Endometrio. Clasificacin Cono clnica. diagnstico
ASCUS* ver recomendaciones de manejo del Instituto Nacional de Cancerologa en el numeral 10 9.2 RESULTADO DE LAS BIOPSIAS Siempre debe haber una adecuada correlacin entre la citologa, la colposcopia y las biopsias para tener un diagnstico definitivo y sobre la base de l tomar una conducta. La ausencia de esta correlacin conlleva a tomar una segunda serie de biopsias, o realizar un LLETZ ms cubo endocervical o incluso un cono diagnstico. La biopsia dirigida y el curetaje endocervical pueden arrojar cualquiera de los siguientes resultados anatomopatolgicos: Negativa para neoplasia Infeccin por VPH NIC de bajo grado: NIC I NIC de alto grado: NIC II, NIC III Neoplasia microinfiltrante: escamocelular o adenocarcinoma Neoplasia infiltrante: escamocelular o adenocarcinoma
Una vez realizado el diagnstico definitivo, la mujer debe ser informada de una forma amplia y adecuada, asegurando la comprensin de su situacin y solucionando las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento. Para esto es necesario que exista un equipo interdisciplinario capaz de prestar atencin mdica y soporte psicolgico y social adecuado.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA De igual forma es indispensable hacer claridad sobre el pronstico clnico, sobrevida en los casos de lesiones infiltrantes, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos embarazos y calidad de vida, porque slo con ste tipo de informacin es posible lograr el compromiso necesario de la usuaria para el exitoso tratamiento. Los tratamientos para las lesiones preinvasivas deben hacerse por gineclogos debidamente capacitados y en instituciones con los recursos fsicos para realizar tratamientos con mtodos destructivos locales o mtodos escisionales locales o incluso de histerectoma abdominal ampliada, de tal forma que estos recursos fsicos y tcnicos garanticen a las usuarias un adecuado servicio. Ante el diagnstico de lesiones microinfiltrantes o infiltrantes es importante garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista gineclogo onclogo certificado, en donde la paciente adems de poder recibir el tratamiento quirrgico adecuado, disponga de los recursos de radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y rehabilitacin. Todos ellos necesarios para la atencin integral de las mujeres afectadas por cncer del cuello uterino. 10. RECOMENDACIONES DEL INSTITUTO NACIONAL CANCEROLOGA PARA EL MANEJO DEL ASCUS DE
La usuaria con citologa reportada como ASCUS, si se cuenta con la prueba de deteccin de ADN VPH, ser: en pacientes con prueba de ADN VPH POSITIVA, remitir a COLPOSCOPIA, y en pacientes con prueba de VPH NEGATIVA, repetir la citologa a los 12 meses ( Nivel de evidencia II, grado de recomendacin B) La usuaria con citologa reportada como ASCUS, si NO se cuenta con la prueba de deteccin de ADN VPH, puede ser repetir la citologa a los 6 meses y a los 12 meses o realizar COLPOSCOPIA INMEDIATA. Si cualquiera de las 2 citologas de seguimiento es ASCUS o MAYOR, se debe remitir a COLPOSCOPIA. Si los resultados de las 2 citologas de seguimiento son negativos, la mujer deber regresar al programa de tamizacin de rutina. ( Nivel de evidencia II, grado de recomendacin B) La estrategia ptima para el manejo de pacientes inmunosuprimidas con citologa reportada como ASCUS debe ser la misma utilizada para las mujeres no inmunosuprimidas (Nivel de evidencia II, grado de recomendacin B) La estrategia ptima para el manejo de pacientes embarazadas, con citologa reportada como ASCUS, debe ser igual que en las mujeres SOLUCIONES PARA LA GENTE
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA no embarazadas (Nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). La estrategia ptima para el manejo de pacientes adolescentes con citologa reportada como ASCUS debe ser seguimiento con citologa a los 12 meses y a los 24 meses. Si a los 12 meses la paciente presenta una lesin intraepitelial escamosa de grado alto o mayor, se debe remitir a COLPOSCOPIA; si la citologa reporta ASCUS o una lesin epitelial escamosa de bajo grado, debe continuar en observacin. Si a los 24 meses la paciente persiste con ASCUS o mayor, se debe remitir a COLPOSCOPIA. Si los resultados de las dos citologas de seguimiento son negativos, la mujer deber regresar al programa de tamizacin de rutina (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B). No est indicado realizar la prueba de ADNVPH en este grupo de edad (nivel de evidencia III, grado de recomendacin D). La estrategia ptima para el manejo de pacientes posmenopusicas con Citologa reportada como ASCUS, si no se cuenta con la prueba ADN-VPH es: En las mujeres en que exista atrofia se dar tratamiento con estrgenos intra vaginales, si no hay contraindicacin, y una semana despus de que este haya finalizado se repetir la citologa. En las mujeres sin atrofia se debe repetir la citologa a los seis y a los doce meses o realizar colposcopia inmediata. Si cualquiera de las dos citologas de seguimiento es ASCUS o mayor, se debe remitir a colposcopia. Si los resultados de las dos citologas de seguimiento son negativos, la mujer deber regresar al programa de tamizacin de rutina. Si se cuenta con la prueba de ADN-VPH se recomienda realizarla (nivel de evidencia II, grado de recomendacin C).
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA GUA PARA EL MANEJO DE LAS LESIONES PREINVASIVAS DE CUELLO UTERINO INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Y NEOPLASIA INTRACERVICAL (NIC) DE BAJO GRADO Para el tratamiento hay que tener en cuenta que muchas de estas lesiones van a regresar espontneamente por lo que la tendencia actual es la de dejarlas en observacin, con controles citolgicos y colposcpicos cada 6 meses o cada ao, hasta que la lesin desaparezca. En caso contrario se proceder a su tratamiento segn alguna de las posibilidades que se exponen ms adelante. En las pacientes mayores de 30 aos se puede realizar el tratamiento tan pronto se diagnostique, ya que muchas de estas lesiones ya son persistentes. Para el tratamiento se puede utilizar cualquiera de los mtodos destructivos locales como la electro cauterizacin, la criociruga, la vaporizacin lser o con radiofrecuencia, o cualquier mtodo que a juicio clnico garantice la destruccin completa de la lesin. Cuando la lesin sea endocervical y no se visualice el lmite superior de la misma, se debe realizar cubo endocervical y legrado del endocrvix residual, o en otros casos incluso conizacin clsica y legrado del endocrvix residual, ya que la lesin puede acompaarse de otra de mayor grado. En las pacientes muy jvenes sin hijos se pueden dejar en observacin estricta de citologa y colposcopia cada 6 meses. Debe aconsejarse a la pareja el uso del preservativo durante 4-6 meses en forma continua, con lo que muchas de las lesiones regresan y los tratamientos dan mejores resultados al romper el crculo de reinfecciones repetidas. Hay que tener en cuenta que entre ms joven la mujer, ms conservador se debe ser en el manejo, evitando sobretratamientos que puedan influir en la capacidad de reproduccin futura.
NEOPLASIA INTRACERVICAL DE ALTO GRADO: NIC II Y NIC III La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser analizado individualmente, teniendo en cuenta: La edad. Los deseos de gestaciones futuras. La localizacin y extensin de la lesin. El riesgo quirrgico La facilidad de seguimiento de la usuaria.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA En aquellas pacientes jvenes o con deseo de embarazo, que presenten lesiones muy limitadas, visibles en toda su extensin, sin compromiso del canal se podra utilizar la criociruga, la vaporizacin lser, en especial en lesiones de NIC II, o los procedimientos de LEEP, LLETZ, o conos poco profundos. En las lesiones de NIC III, se prefieren los mtodos escisionales para obtener una muestra adicional para patologa. Cuando la lesin es ms extensa, o compromete el canal se debe realizar el cono clsico bien sea con bistur fro, radiofrecuencia o lser, con carcter teraputico. Si la paciente ha cumplido su deseo reproductivo y es de difcil seguimiento o en etapa perimenopusica se debe contemplar la posibilidad de histerectoma abdominal ampliada. Se realizar conizacin diagnstica, cuando no exista correlacin entre la citologa, la patologa y la colposcopia, as como tambin cuando se tenga un diagnstico histopatolgico de microinfiltracin o de adenocarcinoma In Situ, con el objeto de descartar una lesin infiltrante. Igualmente en todas las lesiones endocervicales que no sean visibles por completo a la colposcopia y de acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vrtice o del legrado del endocrvix residual, se dejar como tratamiento definitivo o se proceder a realizar la histerectoma abdominal ampliada. Cuando la paciente se encuentra en embarazo, se dejar en observacin, excepto que existan indicaciones para una conizacin diagnstica, la cual se realizar en el segundo trimestre de la gestacin. Estas pacientes dejadas en observacin se controlarn con citologa y colposcopia cada 3 meses, durante todo el embarazo, pudiendo tener el parto vaginal y recurriendo a la cesrea slo si hay indicacin obsttrica. Se realiza nueva valoracin 8-12 semanas despus del parto, definiendo la conducta de acuerdo a los hallazgos.
CONDUCTA SEGN ESTADO CLNICO Y CARACTERSTICAS DE LA USUARIA REPORTE ANATOMOPATOLOGICO CARACTERISTICAS DE LA USUARIA VPH O NIC I
TRATAMIENTO
Paciente joven y de fcil Observacin, Colposcopia y Seguimiento. Citologa, cada 6-12 meses Pacientes mayores de 30 Mtodos destructivos locales Aos, difcil seguimiento.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA Paciente joven, lesin Crioterapia, vaporizacin NIC Alto grado delimitada, visible en su lser. LEEP o LLETZ NIC II - NIC III totalidad y de fcil control. Paciente joven, lesin LLETZ ms cubo y legrado extensa y/o que se introduce endocrvix residual. al canal, pero visible su lmite superior. Conizacin mas legrado endocrvix residual. Lesin endocervical sin ver Conizacin diagnstica o su lmite superior. teraputica, legrado endocrvix residual Paciente difcil control, Histerectoma paridad cumplida o ampliada. perimenopusica o lesin muy extensa. Pacientes con quirrgico elevado. Paciente embarazada riesgo Braquiterapia. Observacin, parto vaginal. Tratamiento 8-12 semanas Post-parto. abdominal
FRECUENCIA DE LOS CONTROLES En todos los casos se har control al mes del tratamiento, realizando examen fsico general y examen ginecolgico para detectar cualquier proceso anormal relacionado con la intervencin. Los NIC de bajo grado se controlarn a los 6 meses, en la institucin en donde se realiz la intervencin, y debe incluir citologa y colposcopia. Posteriormente se realizan controles cada ao hasta completar cinco aos con citologas negativas y luego contina con citologas cada 3 aos. Los NIC de Alto grado se controlarn cada 6 meses durante los dos primeros aos, mediante examen ginecolgico, citologa y colposcopia. Los controles posteriores se harn cada ao Hasta completar los 5 aos, y si las citologas han sido negativas, se cambiar la frecuencia a cada 3 aos.
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA FLUJOGRAMAS FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE DETECCIN DE CANCER DE CUELLO UTERINO
TOMA CITOLOGIA
LESION CERVICAL TUMORAL VISIBLE NO SI LECTURA DE CITOLOGIA
SI
CALIDA INADECUADA
NO
NEGATIVA PARA NEOPLASIA NO
SI
CONTROL SEGUN
ESQUEM AA
NO CAMBIOS BENIGNOS SI CONSULTA MEDICA
ACSh ASCUS* VPH LEI-BG SI
NO
LEI - AL
NO
AGSI AGUS CA ESCAMOCELULAR INFILTRANTE ADENOCARCINOMA
NO
REMISION
SI SI
COLPOSCOP 1 IA
COLPOSCOP 2 IA
COLPOSCOP 3 IA
ASCUS* Ver recomendaciones del INC, numeral 10
COLPOSCOPI 1 A
SI
NO SATISFACTORIA
BIOPSIA ENDOCERVICA L
NEGATIVA
NO
SI
SI
CAMBIOS < BIEN DEFINIDOS NO CAMBIOS SI < NO DELIMITADOS NO
CITOLOGI A 6 - 12 MESES
CONO DX
NO
CAMBIOS SI > BIEN DELIMITADOS
BIOPSIA EXO Y ENDOCERVICAL
NEGATIVO NEOPLASIA
SI
NO
TRATAMIENTO
COLPOSCOPIA 2
SI
SAT ISFACTORIA
NO
LEGRADO ENDOCERVICAL Y CONO DX
POSITIVA
NO
SI
CAMBIOS < BIEN DEFINIDOS NO
SI
BIOPSIA EXO Y ENDOCERVICAL
NEGATIVO NEOPLASIA
SI
NO
CAMBIOS < NO DELIMITADOS
SI TRATAMIENTO
NO
BIOPSIA EXO Y ENDOCERVICAL Y CONO DX

SI
CAMBIOS > BIEN DELIMITADOS
NO
COLPOSCOPIA 3
SI
SATISFACTORIA
NO
POSITIVA
NO
LEGRADO ENDOCERVICAL Y DE ENDOMETRIO Y CONO DX
SI
BIOPSIA EXO Y ENDOCERVICAL Y CLASIFICACIN CLINICA
NEGATIVO NEOPLASIA
SI
NO
TRATAMIENTO
GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIN DE LA MUJERES CON DIAGNSTICO DE NIC I
REPORTE ANATOMOPATOLOGICO NIC - I
SI
MUJER MENOR 30 AOS
NO
FACIL SEGUJIMIENTO
NO
METODOS DESTRUCTIVOS LOCALES
SI
CITOLOGIA CADA 6 MESES
CONTROL MEDICO
COLPOSCOPIA CADA 6 MESES
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIN DE LA MUJERES CON DIAGNSTICO DE NIC DE ALTO GRADO
REPORTE ANATOMOPATOLOGICO NIC DE ALTO GRADO
MUJER EN EMBARAZO
NO
MUJER CON RIESGO QX ELEVADO
NO
MUJER CON LESION MUY EXTENSA
SI
HISTERECTOMIA ABDOMINAL AMPLIADA
SI
SI
NO 1
OBSERVACIN
BRAQUITERAPIA
TRATAMIENTO 8-12 SEMANAS POSTPARTO
1 SI MUJER JOVEN NO
LESION DELIMITADA VISIBLE EN TOTALIDAD
NO
LESION EXTENSA VISIBLE LIMITE SUP
NO
SI
SI
CRIOTERAPIA
VAPORIZACIN LASER
LEEP
LLETZ
CUBO
LEGRADO ENDOCERVICAL
CONIZACIN
CONTROL POR GINECOLOGO

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GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE SALUD DIRECCIONDE SALUD PUBLICA

GUIA PARA LA DETECCIN TEMPRANA DE ALTERACIONES EN EL EMBARAZO

2.2.1. ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA E IDENTIFICACIN DEL PERFIL DE RIESGO

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TIPOS DE PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL Habitual

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c. Problemas durante el parto

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GUA DE ATENCIN PARA EL RECIEN NACIDO

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GUIA DE ATENCIN DE LA SFILIS GESTACIONAL Y CONGNITA

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ATENCIN DE LA INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (I.V.E.)

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Sem anas com pletas desde fecha de ltim a m enstruacin

Dilatacin y evacuacin Misoprostol o Mifepristone o gemeprost (en investigacin)

Mifepristone y dosis repetidas de misoprostol o gemeprost

Prostaglandinas vaginales (Dosis repetidas)

Prostaglandinas intra / extra amniticas

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Manejo del dolor Nivel profesional

del Gineclogo, general entrenado

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