Catedra Chirurgie Nr.

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL CONTEMPORAN A PERITONITEI ACUTE

Docent Alexandru Iliadi

Peritonita inflamaia acut a peritoneului (visceral i parietal)

una dintre complicaiile severe ce pot surveni n variante etiopatogenetice diverse i pot prezenta numeroase forme anatomoclinice i evolutive caracteristice prin dezechilibrul major al sistemelor homeostatice importante i organelor interne.

Frecvena Letaliatea peritonitelor primare: Letaliatea peritonitelor secundare difuze:

- 15-20% - 10% - 20-50%

Letaliatea peritonitelor postoperatorie:

- 45-72,8%

ACTUALITATEA:

n formarea noilor concepii contemporane de diagnostic Prognozarea posibilelor complicaii preoperatorii i postoperatorii Prevederea unor tactici medico-chirurgicale arhaice cu instalarea celor moderne n cazul clinicii concrete Utilizarea metodelor de tratament programat chirurgical i terapie intensiv prolongat Studiu continuu de tranare a problemei coreciei endotoxicozei prin aplicarea metodelor de detoxicare corporeala i extracorporial

Perioadele istorice
I perioada tratamentului conservativ care a durat pn la anii 70 a sec XIX;
II perioada de aprobare a tratamentului chirurgical n peritonite pn la anii 40 a sec. XX; III perioada de aplicare pe larg a antibioticelor n tratamentul peritonitelor pn anii 60 a sec. XX;

IV perioada de studiu aprofundat al fiziologiei patologice a peritonitelor i determinarea principiilor terapiei patogenetice complexe.

GENERALITI
Marea cavita compartimentat
Lojili(hepatic, splenic

Etaje(supramezocolice, submezocolice)

Cavitatea peritoneal
Firide (parietocolice, mezentericocolice)

Bursa omental

Funduri de sac(rectovaginal, rectovezical)

Spaiu retroperitoneal

Acumularea si migrarea lichidelor n compartimentele abdominale este determinat:

Proximitatea leziunii Migrarea gravitaional (poziia bolnavului) Aspiraia pompei diafragmatice presiunea abdominala

FUNCIILE PERITONEULUI
Funcia secretorie
n condiii normale peritoneul glbue,

secret o cantitate de aproximativ 50-100 ml de lichid seros 40%, celule mezoteliale, granulocite i limfocite 50%.

cu o densitate celular de 2000-2500 elemente/mm3: macrofagi

n condiii patologice apar modificri ale secreiei peritoneale de cauz hemodinamic, mecanic sau oncotic cu constituirea ascitei transudative (insuficien cardiac hepatic) de cauz inflamatorie cu constituirea ascitei exsudative

albumine

peste

g.%,

leucocite,

histiocite,

fibrin,

anticorpi,

complement C de provenien sanguin.

Funcia de absorbie
Seroasa fiind o membran

fenomen
permeabil,

constant.
permite

schimbri n ambele sensuri. n 24 ore seroasa

peritoneal poate absorbi o cantitate de lichide egal

cu greutatea corpului. Permeabilitatea bidirecional

este mare pentru ap, electrolii, peptide i gaze

(CO2, pentru O2). n condiiile inflamaiei dar peritoneului i pentru

absorbia crete de 3-5 ori, fiind posibil nu numai

exotoxinele microbiene, germenii care au strbtut pereii tubului digestiv.

Exsudatul peritoneal are urmtoarele proprieti: bactericid, izoleaz germenii microbieni prin fibrin, nglobeaz cheagurile de fibrin cu germenii microbieni, realizat prin:

3.Funcia

de

aprare

mecanismede imunitate celular local prin macrofagi, leucocite i limfocite, precum i prin mecanisme de imunitate umoral prin lizozomi, complement i anticorpi provenii din snge; mecanisme fizico-chimice reprezentate de exsudat, aderene i cloazonri, parez intestinal, condiii metabolice (hipoxia i acidoza din focarul inflamator). eficacitatea funciei de aprare a peritoneului depinde de: factori locali: intensitatea contaminrii microbiene i virulena germenilor; - factori generali: vrsta biologic, sex (femeile sunt mai rezistente), imuno-deficiene iatrogene (corticoterapie, chimioterapie); 4.Cicatrizarea procesele fibroblastice urmeaz celor exsudative, realiznd reparaia unor defecte peritoneale ntinse.
produce aderene inflamatorii mature (bride i coalescene).

Flora microbiana

Peritonitele n 92-98% snt generate de asociaiile microbiene (factor polimicrobian). Sunt decelai pn la 70 tipuri de tulpini ale microorganismelor: E. Coli deine locul nti, locul doi flora gram pozitiv, locul trei flora gram negativ (Enterobacter, Proteus, B. Piocianic).

n peritonitele cu tulpini de un singur tipinile microbiene de baz sunt E.coli ori stafilococul.
Flora gram pozitiv treptat este nlocuit de flora gram negativ. S-a majorat importana florei condiionat patogene i saprofiilor printre care o deosebit atenie o au anaerobii neclostridieni.

I. Microorganismele aerobe
A. Gram pozitive
1. Staphylococus 2. Streptococus

II. Microorganismele anaerobe

A. Gram pozitive
1. Peptococcus 2. Peptostreptococcus 3. Propionibacterium, Eubacterium

B. Gram negative
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Enterobacteriaceae E.coli Citrobacter Klebsiella, Enterobacter; Serratia Proteus Providencia Bacteriile nefermentate Pseudomonas Acinetobacter calcoaceticus Moraxella Alcaligenes

B. Gram negative
1. 2. Bacteroides Fusobacterium Clostridieni (sporulai) Nesporulai

PATOGENIA
Invazie bacterian

PERITONITEI
Compensare, epuizare, sindromului general de adaptare Degradare tisular

Degajarea de endotoxine i metabolii

Mediatorii procesului inflamator,

Calecrein chinin - bradichinin Aminele biogene (histamin, adrenalin, serotonin, noradrenalin) Sistemul complementului Lipidele i derivaii lor(prostoglandinele, tromboxan,leucotriene) Sistemul de coagulare i fibrinoliz Polipeptidele i fermenii tisulari i hematici(limfochine, monochinele,etc.)

Efecte vasoactive

Permeabilitate vascular Hidro- i plasmoree Deficit lichid extracelular 3-9 litri

faza incipient(spasm venular, spasm precapilar, agregaie intravascular a hematiilor Faza tardiv(dilataie vascular, agregaie intravascular a hematiilor, CID

Hipoxie mixt

Insuficien intestinal
Distensie intestinului cu acumulri aerice (abdominal) Colonizarea ascendent microbian Creterea secreiei lichidiene n lumen(spaiul Randal) vome

Deficit volumului circulant sanguin, hipoxie oc hipovolemic i oc septic n condiii favorizante

Deficit volumului circulant sanguin. Hipoxie oc hipovolemic i oc septic n condiii favorizante

Disfuncii metabolice

Insuficiena funciei hepatice

Deplasarea metabolismului spre anaerobioz cu acumularea compuilor finali acizi; Apariia acidozei prin imposibilitatea conversiei acidului lactic n piruvic; Catabolism intens cu scderea depozitelor de glicogen; Echilibrul acido-basic Echilibrul hidrosalin Dereglri macro i microcirculaiei

Insuficiena funciei renale (hipovolemie, micorarea debitului cardiac, actiunea reninangiotensin-aldosteron)

Insuficiena cardio-vascular Insuficiena endocrin

(Raspunsul adrenergetic cortico-suprarenal)

Insuficiena respiratorie Insuficiena SNC Pancreas

INSUFICIEN MULTIPL DE ORGANE

Cuzin M.
PA+IRA = 33,3%

Gologorschii V.
PA+Insuficiena un organ = 46 %

PA+IRA+IHR=86,7%

dou = 50 %, trei = 70%, patru, cinci = 100%

CLASIFICAREA
1. Dup criteriul agentului cauzal: peritonite aseptice (sau chimice) agentul cauzal este un lichid iritant. peritonite microbiene se datoreaz contaminrii masive a peritoneului.
2.

Dup modalitatea inoculrii peritoneului:

peritonite primitive 1%, inoculare de la distan; peritonite secundare 99% unui proces patologic intraabdominal sau a unui traumatism abdominal; peritonite teriare.

3. Dup extensia procesului inflamator: peritonite localizate(limitate, nelimitate); peritonite rspndite (difuze , totale).

Dup caracterul exudatului

seroase fibrinoase hemoragice purulente biliare strecorale mixte

Dup evoluia clinic

Faza reactiv (neuroreflectorie), caracteristic pentru debutul peritonitei Faza toxic (insuficien monoorganic) 24-48 ore Faza terminal (insuficien poliorganic) peste 72 ore

Frecvena peritonitelor difuze secundare

Apendicit acut Hernii complicate Ulcer perforant gatro-duodenal Colecistit acut Pancreatit acut Ocluzie interstinal Neoplazme cu perforaii Patologia ginecologic Politraumatizme Iatrogenii

- 39% - 5% - 8,9% - 11,5% - 3,2% - 5,3% - 3,6% - 8,8% - 5,9% - 2,4%

CLASIFICAREA INFECIEI INTRAABDOMINALE Congresul Internaional de la Hamburg, 1987

I. Peritonita primar
1.

Peritonita spontan la copii

2.
3.

4.

5.

Peritonita spontan la aduli Peritonita la pacienii cu dializa peritoneal continu de laborator (D.P.C.A) Peritonita tuberculoas Alte forme de peritonit granulomatoas

II. Peritonita secundar (acut supurativ)

1. Peritonita perforativ (acut supurativ spontan) A. Perforaii ale tractului gastrointestinal B. Necroza parietal intestinal (ischemia intestinal) C. Peritonita posttranslocaie de microbi 2. Peritonita postoperatorie A. Insuficiena anastomotic B. Insuficiena de sutur C. Insuficien de bont D. Alte defecte iatrogene 3. Peritonita posttraumatic A. Peritonita dup traumatismul abdominal nchis B. Peritonita dup traumatismul abdominal penetrant

III. Peritonita teriar

Peritonit fr microbi patogeni Peritonita fungal Peritonita cu microbi de patogenie sczut (relativ)

IV. Abcese intraabdominale

Asociate cu peritonita primar Asociate cu peritonita secundar Asociate cu peritonita teriar

V. Alte forme de peritonite

Aseptic / steril Granulomatoas Medicamentoas Periodic Saturnic Hiperlipidic Porfiric Corpi strini Talc

ANAMNEZA
SEMNELE FUNCIONALE, CLINICE:
Durerea ( debutul,intensitatea, ); Vrsturile; Febra,Oprirea tranzitului interstinal,Sughiul, Habitusul

Aspectul bolnavului Palparea abdomenului (Durere provocat, aprare muscular, contractur muscular, Simptomul Bloomberg) Percuia abdomenului :(Dispariia matitii hepatice;Matitatea decliv deplasabil;Timpanizm centro-abdomenal Auscultaia abdomenului Tactul rectal, vaginal

Examenul obiectiv :

EXPLORRI PARACLINICE
Investigaii biologice( Hemograma, TSP,NMM) Radioscopia toraco-abdominal pe gol, funcional Ecografia abdominal Puncia peritoneal, Puncia + lavajul peritoneal Laparoscopie i Laparotomie diagnostic Examen citologic Examen bacteriologic: bacterioscopie direct, morfologie, antibiograma Examen biochimic: amilaze Explorri moderne: Scintigrama abdominal 67Ga i/v; izotopul se acumuleaz n membrana inflamatorie a abcesului, cu leucocite marcate cu 100In i/v Tomografia Computerizat.

Semnele clinice n dependen de fazele evolutive a peritonitei difuze (n %)

Simptomele
Acuze la dureri abdominale locale Acuze la dureri abdominale extinse Grea Vom Sete Frison Encefalopatie Paliditatea tegumentelor vizibile Poziia antalgic (coco de puc) Tahicardie < 100 bt. / min. Tahicardie > 100 bt. / min. Atenuarea zgomotelor cardiace Dispnee Durere extins la palparea abdomenului Contractur muscular a peretelui anterior al abdomen (abdomen de lemn) Manevra Blumberg Manevra Voscresenschii Pareza intestinal Fundul de sac Douglas dureros Matitate decliv deplasabil; Percuie dureroas (semnul clopoelului Mandel) Creterea temperaturii corpului Scderea maximal a TA < 100 mm Hg TA > 100 mm Hg

Faza toxic
4,5 95,5 77,2 59,1 86,6 36,3 54,5 95,4 54,5 4,5 95,5 72,7 45,4 100,0 95,4 90,9 90,9 90,9 59,0 86,3 80,2 86,3 100,0 -

Faza reactiv
10,8 89,2 69,8 61,4 60,2 13,2 28,9 54,2 31,3 51,8 48,2 38,5 25,3 73,5 96,4 79,5 93,9 71,1 31,3 46,9 40,2 92,7 18,7 81,3

DIAGNOSTIC
Este prezent peritonit acut i care este suprafaa de afectare a peritoneului? Cauza peritonitei?

Starea general a pacientului, maladiile asociative?

Faza evoluiei peritonitei i posibilitile de compensare metabolic ? Care sunt posibilitiile pregtirei preoperatorii reeind din cazul concret?

TRATAMENTUL
Tratamentul peritonitelor este un tratament complex medical i chirurgical, n care actul chirurgical bine codificat n prezent trebuie s fie dublat de o terapie intensiv pre- intrai postoperatorie, care s corecteze dezechilibrele grave ale peritonitei. Tratamentul complex prevede dou poziii: Pregtirea preoperatorie adecvat cu scop de stabilizare a indicelor minimali de operabilitate. Momentul operator multicomponenial de urgen.
Tratamentul preoperator prevede 2 etape: diagnostic curativ, de corijare.

1.

2.

1.

2.

Are urmtoarele obiective:

monitorizarea funciilor vitale; suprimarea sindromului algic; refacerea volemiei; antibioterapie; oxigenoterapie; sonda nazo-gastric - reduce distensia abdominal i gastro-intestinal amelioreaz ventilaia pulmonar i evit vrsturile; medicaie simptomatic.
Not: durata pregtirii preoperatorii n
dependen de echilibrarea funciilor organelor vital importante cuprinde 2-4 ore

Indicii minimali de operabilitate:

Pulsul T/A sistolic Diureza PVC

< 120pe min. >100mmHg 30-50 ml-or pozitiv

Tratamentul chirurgical
Intervenia chirurgical pune n faa fiecrui chirurg 2 probleme: 1. alegerea momentului operator 2-4 ore 2. tipul interveniei chirurgicale

Gestul chirurgical este esenial n peritonita acut difuz , avnd urmtoarele obiective: 1. suprimare sursei de contaminare 2. tratamentul propriu-zis al peritonitei prin tualeta i drenajul cavitii peritoneale i profilaxia complicaiilor

Tratamentul chirurgical
1.

2.

Alegerea momentului operator Intervenia chirurgical

A. Calea de abord B. Explorarea cavitii peritoniale C. Suprimarea sursei de contaminare n funcie de factorii de risc clinico-biologici D. Tratamentul peritonitei este esenial i presupune n mod obligatoriu urmtoarele gesturi: Aspiraia puroiului Toaleta minuioas Drenaj decliv direct E. Decompresia gastro-intestinal

Realizarea acestor obiective impune:

calea de abord larg exlorarea amnunit i sistematic a cavitii peritoneale, urmrind depistarea sursei de contaminare, caracterele organoleptice ale

puroiului, aspectul viscerelor, n funcie de care se poate deduce

vechimea peritonitei. suprimarea sursei de contaminare a peritoneului tratamentul propriuzis al cauzei peritonitei care dispune de procedee chirurgicale diferite, n

funcie de cauza i vechimea factorilor de risc clinico-biologici.

tualeta minuioas a peritoneului prin splare cu soluii antiseptice testul expres catalaz.

drenajul cavitii peritoneale trebuie s fie direct i decliv. decompresia gastrointerstinal nchis sau deschis( anterograd,
retrograd, mixt).

Obiectivele tratamentului chirurgical

Rezolvarea factorului septic prin:

- evacuarea coleciilor de puroi

si a membranelor de fibrin; - lavajul peritoneal cu soluii antiseptice; - drenajul circular al cavitii peritoneale;

Drenajul circular al cavitii peritoneale

Rezolvarea sursei de peritonit.

Atitudinea chirurgical asupra focarului pe segmentul esofagogastroduodenal

Tehnici de delimitare:

Drenare activ cu lavaj continuu (n=17; 28,33%) Indicaii: fistule de dimensiuni mici cauzate de:

Dehiscena suturilor EEA (n=2), EGA (n=1) Dehiscen bont duodenal (n=6) Dehiscen GJA (n=1) Dehiscen suturi leziune duodenal (n=1) Fistule duodenale n PANS (n=6)

Dehiscena esofagojejunoanastomozei. Delimitare prin drenaj activ cu lavaj local

Atitudinea chirurgical asupra focarului pe segmentul esofagogastroduodenal

Tehnici de delimitare:
Duodenostomie dirijat (n=17; 28,33%) Indicaii:

Duodenostomie dirijat

Dehiscena bontului duodenal subtotal, total

Atitudinea chirurgical asupra focarului pe segmentul esofagogastroduodenal

Tehnici de delimitare:
Gastroduodenostomie dirijat (n=8; 13,33%)
Indicaii: Fistule de dimensiuni mari cauzate de: Dehiscena GDA (n=4) Dehiscen sutur ulcer perforat (n=2) Dehiscen sutur
A B

A. Dehiscena gastroduodenoanastomozei B. Gastroduodenostom dirijat

Atitudinea chirurgical asupra focarului pe segmentul esofagogastroduodenal

Tehnici de excludere:
Rezecie (n=4), rerezecie (n=2) gastric cu GJA n Y a la Roux sau Balfour cu duodenostomie dirijat (n=6) Exteriozarea contrastului prin fistul

B A A B

Indicaii: Dehiscen GDA (n=2) Dehiscen suturi ulcer perforat

(n=2)

A. Dehiscen GDA B. Tehnica de excludere prin rerezecie gastric cu duodenostomie dirijat

Atitudinea chirurgical asupra focarului pe segmentul esofagogastroduodenal

Tehnici de excludere:
Rezecie gastric n Y a la Roux (n=4) sau Balfour (n=3) cu antrumduodenostomie dirijat (n=7)
Indicaii: Dehiscen suturi leziune duodenal (n=4) Iatrogenie duoden (n=3)

A) fistul duodenal, limitele de rezecie gastric; B) demucozarea antrumului; C) antrumduodenostomie

Tactica chirurgical n iatrogenia CBP Bismuth tip 3 (n=6)

Drenarea extern a arborelui biliar cu montarea microjejunostomei tip Dellany i formarea, n perioada postoperatorie, dup restabilirea tranzitului intestinal, unui Bypass Fistulocolangiografie biliodigestiv extern postoperatorie

A
A) Fistul biliar extern cu microjejunostomie i by-pass biliojejunal extern (scem); B) fistulocolangiografie postoperatorie

Atitudinea chirurgical asupra focarului de peritonit de origine pancreatic (n=30; 21,90%)

1 etap
relaparotomii programate de asanare

2 etap

(n=1-2)

instalarea pancreatomentobursostomei n cazul difuziunii extinse a procesului necrotico-purulent n spaiile retroperitoneale: a) drenare extraperitoneal pe stnga
(n=12) b) drenare extraperitoneal pe dreapta

pancreatomentobursostom

Repartiia bolnavilor n dependen de tactica chirurgical

cu fistule nalte (pn la 200 cm de la flexura duodeno-jejunal) (n=14; 8,94%) 2. cu fistule cu localizare joas - ale intestinului subire (n=39; 25,0%)

Atitudinea chirurgical n fistulele intestinale nalte

procedeu de eradicare:
prin rezecia segmentului cu fistul cu aplicarea anastomozei primare, protejate de decompresia nazojejunal (n=4)

A. Fistul intestinal nalt B. Anastomoz primar cu decompresie nazojejunal

Fistul intestinal nalt

Atitudinea chirurgical n fistulele intestinale nalte

procedee de eradicare:
rezecia segmentului de jejun cu fistul cu anastomoz primar
A B

(n=4) resutura fistulei jejunale (n=4)

A. Fistul intestinal, limita de rezecie B. Anastomoz primar cu ileostom terminal

cu montarea, n toate cazurile, stomei la distan pe ileonul fistule intestinale Multiple terminal

Atitudinea chirurgical n fistulele intestinale joase

Procedeu de eradicare:
rezecia segmentului interesat cu nchiderea captului distal i exteriorizarea celui proximal la piele Indicaii: 1.Fistulele joase ale intestinului subire (n=39) 2. Fistulele colonului (n=51)
A B

A. Fistul intestinal joas B. Ileostom terminal B

Indicaii

imposibilitatea eradicrii sursei de peritonit n relaparotomia primar; indicii clinici i de laborator progresivi ai endotoxicozei, insufuciena multipl de organe vitale importante; peritonita generalizat fibrinoas- purulent i stercoral; peritonita anaerob; peritonita postoperatorie progresiv cu flegmonul extins al plgii operatorii i al peretelui abdominal; peritonita n evisceraie; peritonita cauzat de fistule intestinale neformate; pancreatita acut necrotic cu peritonit generalizat; infarctul entero-mezenteric acut; colita ulceroas nespecific cu dilatarea toxic i perforaia colonului.

Metodele de asanare a cavitii abdominale sunt urmtoarele:

metoda tradiional de drenare a cavitii abdominale, finisat prin laparatomie i terapie intensiv postoperatorie lavajul peritoneal fracionat i continuu relaaparatomie programat

laparastomie

Tratamentul postoperator (obiectivele):

monitorizarea clinico-biologic, ce marcheaz evoluia bolnavului i adapteaz mijloace de reanimare specifice urmrirea evoluiei locale i generale cu adaptarea unor msuri adecvate impuse de evoluia bolnavului

Pierderile generale hidrice snt determinate de urmtoarele constante:

constanta V diureza diurn constanta P pierderi prin perspiraie ( 10-15 ml / kg / 24 ore) constanta T pirderi prin febr ( 500 ml / 24 ore / 1 grad C peste temperatura de 37 grade C) constanta Y pierderi patologice extrarenale ( vom, diaree, eliminri prin sond nazo-gastric, drenaje)

n paralel cu refacerea hipovolemiei n dereglrile patofiziologice peritonitice trebuie prevzute urmtoarele:

dereglrile echilibrului hidro-salin cu pierderi importante de ioni de K i Cl dereglrile echilibrului acido-bazic cu prevalarea acidozei metabolice dereglrile echilibrului proteic manifestat prin hipoproteinemie, disproteinemie, micorarea esenial a aminoacizilor eseniali aminoacizi deficit energetic ca urmare a trecerii proceselor de oxidoreducere anaerobe neeconomice n condiiile de hipoxie, reducerea depozitelor de glicogen hiperfermentemia.; activitate fibrinolitic plasmatic nalt hipercoagulaie cu sindrom trombhemoragic i sladge sindrom hipoxia tisular cu insuficien funcional a organelor interne i n primul rnd a insuficienei hepato-renale. stimularea peristaltismului intestinal mobilizarea precoce a bolnavului msuri generale privind reluarea alimentaiei bolnavului precum i recuperarea sa n timpul convalescenei

Antibioticoterapia Imunocorecia (pasiv, activ) Detoxicaie (extra- i corporeal)

Relaparatomii programate

Efectul intensiv i durabil al asanrii Posibilitatea controlului cavitii abdominale Lipsa barierii psihologice nainte de relaparatomie Micorarea presiunii n cavitatea peritoniale mbuntirea hemodinamicii bazinului splanhnic Ameliorarea funciei plmnilor Efectul dializei n insuficiena renal acut Reducerea complicaiilor intraabdominale i parietale Efectul bactericid asupra florei anaerobe

COMPLICAIILE POSTOPERATORII

supuraia plgii eventraia abcese peritonit n progresie sepsis fistule intestinale, biliare, pancreatice,

ocluzie prin aderene

hemoragii

pneumonie
tromboze i trombembolii insuficien hepatorenal stop cardiac deliriu