11 '11 liAR II~AI\RII' IORCI I'LRII.

\11 A
COORDINAClON E.OITOIUAl.
IWS'TUctON

PARA EL ESTUDIANTE Y EL MDICO GENERAL

TOMO

- ' _ O_

....

CIRUGA
PARA EL ESTUDIAHTE y EL MDICOGEHERAl TOMO 1

Primera edicin

DEREOios RESERVADOS 2004 por

Mnde:r. Editores, SA de C.v. Arquitcctura No. 33, Col. Copi lco-Univ(rsid~d DeJeg. Coyoacln, c.P. 04360. Mc!:xico. O.F.

Td,., 5658-9267. 5658-7187. Fu, 5658-73-55

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Todos 10$ derechos reservados. Ninguna parte de (Sta publicacin puede 5(r reproducida, :alnu~nada en sistema :alguno de tarjetas ~rforada.so transmitid:! por Otro medio -decrronico, meclnioo. fotocopidor, registrador, etc.- sin permiso plnio por tsCnlO de 105 amores y de Mnda Editores, S.A. de c.Y. All rights reserved. No pan of this publicacin mar be reproduccd, slored in a rctri~ system, al ren~nsmined, in any form or by any mean5, dcctfonic, mcchanical, phorocopying. recording or omerwisc, without me prior pcrmission in wriring from me: aumors and the Publishe:r M4!ndez Edito~, SA de: c.v.

ISBN: 968-5328-50-)

Impreso e:n Mxico Printed in Mexico

Disefio y formacin: D.G. Alfredo A. Neri Cuidado de textos: Lic. Mara Elena Ba.rbieri

111

Participantes

Federico F. Alcal Mndez Abogado

Seminario de Filosofa del Derecho, Facultad de Derecho, Universidad Nacional

Autnoma de Mxico, Mxico, O.E

Dulce Mara Arregun Porras lnfoctdloga

Servicio de Infeclologfa. Hospitll General de Mxico, M6tico, O.E Jos Francisf;o Barragn Rivern Midico gisra Coordinador de diplomados en medicina legal. UNAM, Campus Iztacala, &lo. de Mx.ioo.
Hctor Jos 8enavldes Ccvarrubias Cirujano Gmrral

Cirujano de los servicios mdicos de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L.

Osear A. Crdenas Castaeda lnttnsivisttl Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Espaol, Mxico, O.E Pedro Crdenas G:ltda Proftior Profesor titular de Introduccin a la Ciruga. Escuda Superior de Medicina, Insti[Uw Polit&nioo Nacional, Mxico, O.F. Salvador Carrillo Aldcete Cirujano Gmera! Profesor UlUlar de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Guadalajara, Ja!.
ngel Alberto Casillas Cruz Cirujano Gtntra/

Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz "Dr. Rafael Lucio", Xalapa, Ver. Jorge Cervantes Cirujano Gtntral Departamento de Ciruga. Hospital ABC, Mxico, D.E Carlos de la Cruz Estrada Cirujano Gmmz! Profcsor titular de Cirugfa y Gamoenterologa. Fundador del Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara, Ja!.

IV

Samud Ddg:do Baldcrnmos Cirujano Pdiatra Profesor de tiempo completo y jefe dd Departamento de Cirug. Facultad de Medicina, Universidad Aut6noma de Guadalajara, Ja!'

Jos\!: Daz T illn Cirujano Gmn-a/ Jefe del Servicio de Cirugfa. Centro de Especialidades Mdicas del Enado de Veracru1. "Dr. Rafael Lucio~, >Calapa, Ver.

Nancy E.uhela Fernndez Gana FisiJJga Jefa del Depanarncnro de Fisiologa. Facultad de M~icina de la Universidad Aut6nom de Nuevo ~6n, N.L. Daniel Flores Crw. M. Cirujano Ginmzl Servicio de Ciruga General. Hospital General de Mxico, Mxico, O.E
JOK Mart{n Garda GonJez Cirujano Gmt,al Jefe de 1:1. Divisin de Ciruga, Hospital Universitario" ngel Lao. Profesor tirular de Gamocnrerologa, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajan, Jal.

Mercedes Haidu Gngora Romero ' Cirujana Gtnaol Doctnte del Departamento de T :l1icas Quirrgicas del Insdmto de Ciencias Biolgicas, Universidad Autnoma de Guadalajara, Jal.

Rafael Gmirra Vega Cirujano Gmtral Jefe de Servicio de Cirugla. Hospital General de Mico, Mxico, D.F. Mara Luisa Hernndez Medel lnfictloga $crvicio de lnfectologla. Hospital General de Mxico, Mxico, D.F. Hilda Hidalgo Lopercna Inficr!oga Je& del Servicio de Infcctologfa. Hospital General de Mxico,

M~xico,

D.F.

Jorge M. L6pc:r. L6pcz Cirujano Gmera! Jefe del Quirfano Cemral. Hospital General de Mxico, Mxico, D.F. Leonardo de Jess L6pcz Lpcz Cirujano GmiTa! Jefe del Departamento de Tcnicas Quirrgicas del Instituto de Ciencias Biolgicas, Universidad Autnoma de Guadalajara, Ja!. $andra Guadalupc Lpc:r. Rodr/guez Jefa de enfermerfa del quirfano. Hospital Universitario, Univefliidad Autnoma de Nuevo Le6n, N.L

v
Edilh lugo JimnC"l. Cirujana Cintra! Profesora ti(u1 ard~ Cirugi. Escuda SuJ)(riorde Medicina, Instituto Politb:nico Nacional, Mico.O.E
Rosario Macias Carda

Jefa de enfermeras dd Iea de Ciruga. Faculud de Medicina, Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Gerudo A. Manrique Gonzln Urgrnsilogo ProfC'SOr titular del Curso de Medicina de Emergencias. Facultad de Maiiciru, Universidad Autnoma de Guadalajar.1, Jal.
Rodolfo MrquC'l Manln Cirujallb GrnrraJ

Profesor del $crvicio de Ciruga de la Facultad de Medicina y coordinador de la ooruuha o[[cm. de cirugfa gC1l(:11l1. Hospiul Universit:uio de la UANL
Luis G. Mann Armendri:t Otorrinol4ringlogo nlro de Especialidades Mdicas del &[2do de Veracrul "Dr. Rafael Lucio", X2lap.1. Ver.

Luis Martln-Abreu Garromurlogo lnttrnista Consultor T&nico Honorario de la Direccin de Enseanza, Hospital Genera.! de Mb:ico,

Mxico.O.E
Silvia Nocml Martina. Jim~ nez lnfutdWgIl &rvicio de Infmloga. Hospital General de Mxico, Mbico, O.E SoRa CuadaJupc Medina Ortiz Coordinadora general de enfermerla. Hospital Universitario y profesora de la Facuhad de EnfermerC.:.l, Universidad Autnoma de Nu~ Len, N.L. Maria dd Carmen Montemayor Juregui CirujllntJ Plds,ifll Profesora titular en el Servicio de CirugCa Plo;tica, Estlica y Reconstructiva. Hospital Universitario y Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L. Cerardo E. Muoz Maldonado Cirujano Gtn~ra/ Profesor del Servicio de Cirugla General. Facultad de Medicina y Hospit.:.ll Universitario, Coordin.:.ldor de enseanza del Curso de Ciruga de pregrado de la Facultad de Medicina de b. Univcrsid.:.ld Autnom.a de Nuevo !..en. N.L. Francisco Nachn Carda Cirujano ~ra' Cenuo de Especialidades Mdicas del Estado de Vcracruz pa, Ver.

~ Or.

Raf:e1 Lucio", Xala-

VI

Luis Miguel Padilla Dlaz Cirujano Grnm/ Jefe del Dep:.Ht;I,mento de Ciruga. Eicuela Superior de Mt'dicina, InstirulO Politknico
Nacional,
M~xico.

O.E

Mario Albcno PalOI1\alU MeKnne Cirujano Grnmzl Doanu: dd Dtpuu. memo de Tnicas Quirrgicas dd Instituto de Ciencias Biolgicas, Vniversid.ad Amnoma de Guadaljara, Ja!. Elia Maria PCKra LiundadA tn Nurritidn Prctica privada. XlIJapa, Ver.

Edclmiro Pra Rodrguez Cirujano Gtnffll/

Prof(SOr de Cirugfa General. Facultad de Medicina y Hospital Universitario de la UniVCf1iidd Autnoma de Nu~o Lron. N.L Gianbattisra Pileni Reyes Cirujano

Profesor de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara, Jal.

Alfredo B. Pla.scencia Aguilar Anmni1go Prof(S(lf de Ciruga. n cuhad de Medicina, Universidad AUl6noma de Guadalajara, JaI.
josl Bema~ IWnf,ez Cabrrra Mlico lnurniltn

Jefe de la Divisin de Medicina. mro de: Esx:cialidades MIicas dd Esudo de Ver.acruz KO r. Rafad Lucio~ ,Xalapa, Ve:r.

Osu Rivtr.ll Ben{n InftcMloto ~rvicio de: Infcctologfa. Hospital Ge:ne:ra1 de: Mxico, M~ico, O.F.
lnna Matilde: Rive:ra Morales Inta1lJta ~ lnfrctloga Profesor.a dd Sc:rvicio de: Me:dicina Inltma de: la Facultad de: Me:dicina y Hospital Universitario de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Alejandro Rodrguez B~tt Cirujlln_ Gtntral Hospir;u Gencr.IIl de M6cico, Mico, O.E Rodolfo Rodrgutt Carranza Farmaclogo Departamento de Fannacolog(a. Facultad de Medicina, UNAM, Mxico, O.E Pauicia Rodrfgutt Nio Jefa de enfermeras dd re2 de: Ginecologa y Obstetricia. Hospital Univtrsitario de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Fernando Rodrfgutt SaJgado Cirujano Grntrai Hospital Ge:ne:ral de: Mxico, Mc!xico, O.F.

VII

Enrique Rodrguez Wchbc Cirujano &Mrrll Pr.ictia pri~ Saltillo, Coahuila.

Rogt-lio Salina.! Domngun Cirujano GmmJ

Profesor de Cirugla. Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo

Len, N.e

Jos Alfredo Silva IUrnfrez OrorrinoJan'nK1go mro de Especialidades M&:licas del Em.do de VmcrUl "Dr. Rab.eI Lucio", Xalapa, Ver.
Jos Sierra Aores CiTlljano Grnnal Profesor de Ciruga. Escuda de Medicina de la Universidad del NorcSIe, Tamps.
Alfredo Sicrn. Unzucta Intrnsirurll

Jefe de la Unidad de Tuapia Inlcnsiva. Hospital Espaol, Mbico, O.E

Manuel Oth6n Uscanga Rodrfgua Antft~jlogo Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz "Dr. Rafael Lucio, Xalapa, Ver.

Armando Vargas Donngua. CiT'JIjllno ~,ural GllJtrHnrmJlot,o Jefe de Servicio de Ciruga Genenl Hospital Genera.! de Mxico, Mico, O.E Alberto Vargas $angino Cirujano Gtnn'il/ Hospital General de Mb:ico, Mbico, O.E
Juan Antonio Vugas SedaDo M!diro Inttmivutl1

Unida.d <k Terapia Imensiva. Hospital Universllario ~ ngd Uao Profesor de Ciruga, FaOJltad de Medicin:l., Uni"enicbd Autnom.a de Guadalajara, Jal
M ,

Juan Francisco Vzqun. Pm: Cirujano GUUTIlJ IntnIIi"uu Profesor rular de Cirugl:l.. Facuh;d de Medicina., Univt:rsidad Autnoma de Gua.dala.jara, Jal. Sergio Vela TrujiUo Abogado Academia Mexicana de Ciencias Penales.
Osear Ydla.z6n lhvico lnttnsiuistll

Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Espaol. Mico, D.E Mario Zambrano Gonwa Cirujano Gnlra/ Profesor de Ciruga. Escuela de Medicina de la Universidad del NoreSle, Tamps.

VIII

Muicda Zrate Gmtt Cirujana &rural Profcsol'll. y jefa dd &rvicio de Cirugla Gcncl'll.l. Facult:l.d de Mcdicin:l y Hospital Universitario de 14 Univc:rsidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Manudiu Zavab. Pineda Infirrlota Servicio de Infr.:crologfa. Hospital General de Mbico. M6tioo, O.E

IX

Prefacio

Casi medio siglo en la docencia y la produccin y desarrollo de materiales did:1cticos han sido responsables de que ~ me haya distinguido por profesores y jefes de departamentos de cirug'a de diversas escuelas y facultades de medicina del pals para coordinar la publicacin de sus excelentes trabajos, resultado de valiosas expc:riencias m~dicas y docemes. Los escritos incluidos en eSle libro introductorio a la ciruga son la culminacin del deseo largamente
abrigado por todos nosorros: reunir y sistematizar el saber actual sobre [odas las herramientas con que los estudiantes de medicina y los mdicos generales habrn de iniciar la larea de

cuidar la vida del paciente quirrgico. Para el desarrollo de los temas tratados en este libro p:micipan profesores de diversas universidades del pas: d Instituto PoJiI&nico Nacional, la Universidad Autnoma de Guadalajara, la Universidad Nacional Autnoma de Mtxico, la Universidad AUnoma de Monterrey, la Universidad del Noroeste y la Universidad Veracruz.ana. Dichas instituciones educativas tienen manuales y textos que se ajustan a sus programas; no obstante, esta obra es resultado de la necesidad de unificar criterios y globaliz.ar los modos de enseanza de la materia. As, el esfueno ha dado como fruto un conjunto de insustituibles experiencias mdicas sobre ciruga, que los autores atesoran y companen en estas pginas, donde se induyen conceptos que muchas veces en eSte tipo de publicaciones no aparecen "por obvios, y que en algunas ocasiones OptamOS por sacrificar ~la ltima palabra~ de! progreso mdico -de la (jue e! cl1nico ostentoso tanto gusta-, poRJ.ue detrs de las vanguardias la ciruga posee un contingente estable de mtuxlos depurados, que constituyen la fuena de! mdico en la diaria lucha.
La obra consta de dos wmos: este primer tomo contiene la informacin b.tsica pata la preparaci6n del cirujano, y e! segundo la.<; tnicas ms modernas de la ciruga aplicada a diversos problemas mdicos. En este ltimo se pretende mostrar lo fundamental de cada tcnic:, con e! fin de que el estudiante y el mdico general imerpreten de manera correera las acciones que habr de desarrollar el cirujano preparado para esas lides, y al mismo tiempo el profesional disponga de ms y mejores elementos de juicio para derivar a sus paciemes con e! cirujano especializado. De esta manera, ese texto es un Atlas con las tcnicas quirrgicas ms comunes. Por supuesto, se desarrollan con mayor amplituel las intervenciones que obligadamente el mdico general tiene que manej:u en su vida profesional.

Por las caractersticas de elaboracin ele este libro. quiero destacar aqu{ que en cada tema tratado fue necesario armonizar en un solo texto e! trabajo personal de varios aUlores,

x
nico rnttanismo qu~ encoOlnmos viable para el logro de un trabajo cola:tivo de ati impornncia y calidad. La diversidad de estilos y conceptos implicaron un arduo ualjo de unificacin, buscando en cada oponunidad que: no se: pifflla la singuliUidad de la voz de cada aUlor ni la claridad conceptual en cada tema. Como coordinador, y en nombre de la editorial, agradezco a todos los mdicos-maestros colaboradores p:tra la reliucin de esta obn. en pro de la ciencia y su divulgacin, y queda el firme compromiso de enmendar y ~rfec(ionar en la prxima publicacin todo lo que en ~Sta sea flaco o defectuoso, de lo cual me acuso de ser

nico responsable.
Hemos optado. salomnicamente, por incluir el nombre de los
a1fa~tco,
aUlOres

en orden

por considerar que en una publiccin de estas caractersticas es el mecanismo m democritico para su regiStro, aunque no siempK revde con junC'U; la real participacin y compromiso de cada uno. Por d Io, quiero dejar constancia de la tSptCial colaboracin de los maestros: Jos Dlaz Tt'IIa, Danid Flores Cruz, Ma. dd Carmen Moncemayor J\uregui, Gerardo E. Munoz Maldonado, Fernando Rodrlgutz Salgado, Alberto Vargas Sangino y Juan Francisco Vzqutz Pet.

Adem\s, cumplo con un grato dd>tc al stnalar la admirable colaboracin de Jorge Pt'ret Vela -el ilustrador m&lico m\s preuigioso de nuestro pals-, quien con su meritorio trabajo, dirigido por los profesores, iluura con objetividad los temas rrat.ldos por medio de magnificas dibujos; del Dr. Carios Garda Calderas por la daboracin de los acelentes materiales para la aUloa'aluacin; de A1fttdo lvartz Nen y Maria Elena Bubicri, quienes con su labor han cuidado la calidad editorial de la obra, por el diseno grfico y de la ponada el primero y la correccin de enilo la .w:gunda. Felizmente, gracias al esfuerzo editorial de Francisco Mt'ndez Cervantes hoy tenemos en(fe las manos esta. magnffica produccin. Uegue mi gratilUd a 1000S los que la hicieron posible.
Luis Marn-Abrcu

XI

Contenido

PartlClpanC($ ............................................................................................

11[

Prefacio ................................................................................... " ............. .

PRIMERA PARTE: GENERALIDADES

I
.................................................... ..

PANORAMA H iSTRIco DE U. CIRUGA

3
5

Fukrico F. AkllIJ Mhltkz. P~Jro Crdrnas Carda La ciruga en las civiliuciones antiguas ................................................. Edad Media: la tradicin rabe y la escolstica ....................................... La ciruga en el Renacimiento europeo y en la Amirica prehispnica ..... El quehacer quirrgico durante los siglos XVIII y XIX Ylas sorprendentes innovaciones dd siglo XX ..................................................................... Cronologa de evenros ........................................................................... Desarrollo de la ciruga en Mxico durante el siglo XX ......................... La transicin hacia una prctica quirrgica moderna ............................. La ciruga en Mxico de cara al siglo XXI .............................................. Bibliografla ........................................................................................... AutOevaluacin .....................................................................................

8 11

15
18

22 23 27 32 33
37

lEGAt.Es V NORMATlVOS DE lA PRCTICA QU1RllRG1CA ................ Josi Francisco Barragn lUvtTJin Comisin Nacional o Esmal de arbitraje mdico .................................. J"zgado Civil ........................................................................................ Ministerio Pblico ................................................................................ Revelacin de: secreto prof~ional ................. ......................................... Falsedad de docurnc:nlOs ....................................................................... Abandono de persona ........................................................................... Peligro de comagio ..................................................................... .......... Lesiones que dejan disminucin de una funcin ................................... Lesiones que dejan prdida de la funcin .............................................. Privacin ilegal de la libt:rrad ................................................................. Bibliografla ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................
AsPECTOS

41

42 43
50 50 51

51
52 52 52 54 55

XII

lATROGENlA

. . . . . . . . . . . . . . , "

o o

57

J(}rg~

Tvanus, Luis MllI'tn-Abrrll, &rgio v,./.rt Tntjill6 Gtntra!idades ....................................................................................... Casos clnicos ...................................................................................... Iatrogcnia y Derecho PtnaJ ................................................................... Bibliografa ........................................................................................... Autocvaluacin .....................................................................................

59 63 74 89
90

SEGUNDA PARTE: Los FUNDAMENTOS DE LA OR UGIA

91

......................................................................
tk Jess Upa Lpn. EJith Lugo Jimlnrt, Luis G. Martn AnnnuLriz. 4is Miguel PaJi// Dltu,Jos/ Sitrrll FlortJ, Mario ZIlmbrllno
OnllrlJo

93

Gonzln. Introduccin ......................................................................................... La prctica quirrgica en animales ........................................................ La unidad de ciruga experimental ........................................................ Bioterio ................................................................................................. Perreras ................................................................................................. Internamiemo (rea de preparacin del animal) ................................... AnCita ia ............................................................................................... Balance de lquidos ............................................................................... Ru per:.tcin ........................................................................................ Registro anc:st6:ico ................................................................................ Valor:.tcin preanC:Slsica ........................................................................ Balance: transopt:r:.tlorio de lrquidos ....................................................... La ro pa quirrgica ................................................................................. Fl quirfano y su equipo ....................................................................... EJ instrumental ..................................................................................... Bibliografa ........................................................................................... Autoeva!uacin .....................................................................................

95
%

97 97 98 98
99
100 100 101 102 103 104 104 108 109 110
113

EL INSTRUMENTAL Q UIRIJMG ICO

...............................................................

Sttnlira Gruu""upe UptI; RoJrlgun.. Rotlolfo Mrqun Martln, Rogtlio Stt/inas Domngun. Maria'" ZJralt Gmn

Caracterfsticas particulares .................................................................... Cuidado y mantenimitntO .................................................................... lnsrrumtmal bsico tn cirugfa general ................................................... Instrumentos de cone o dt incisin ...................................................... !flS[rumemos de hemoslasia .................................................................. Pinzas para sostener tejidos. dt tr.;ccin y dt campo .............................. Insrrumcmos de sqnr:.tcin ................................................................... Instrumentos para suturar .....................................................................

11 5 117 117 118 121 I23 125 128

XIII

Aspiradores .......................................................................................... Recipientes ............................................................................................

Bibliognlla .......................................................................................... Auroeva1uaci6n .....................................................................................

131 132 133 134

137

NUDOS y SUTURAS

........................................................................., ....... .

LtonartJ tk Jess Lpt% Lpa. Edith Lugo imlna, Ma. tl Carmm Mrmtmulyor, Luis Miguel PU}1In Du" &U/miro Pbez Rodrguez, Enrique IWJrgun. Wthbt, Armando ""'las DomngrZ

Materiales de sutura .............................................................................. Descripcin individual de las suturas ..................................................... Eleccin de la sutura ..........................................................' ................. . Retiro de SUturas ................................................................................... Agujas quirrgicas ................................................................................. Nudos y suturas quirrgicas .................................................................. Prctica de los diferentes tipos de suturas ............................................. Pricticas en un simulador ..................................................................... Sutura de pared abdominal ................................................................... Sutura de tendones ................................................................................ Sutura de nervios .................................................................................. Sutura de anerias, venas y ureteros ........................................................ Suturas intestinales ................................................................................ Bibliografa .......................................................................................... Auroevaluacin .....................................................................................
EL CICLO QUIRtJRGICO

139 141 145 145 146 149 157

160 160

164 165
166

169 170
171

............................................................................

173

ngelAlbmo Casi/Jas.Josl Du. TIIkz, Mercedes H4Wt Gngor4RDmero, R4.uJ Gutib Itz Vega. Jorge M. Lpez Lpez. wnllrdo tt1I Lpez Lpez. Rodolfo Mrquez Martln, Luis G. M4rn AnnrndJriz, Alejandro Rodrlpez Bn;, ATmIlruio Vttr,gtU Domlngun. Marictla ZJrate Gmn Principios de la ciruga .......................................................................... Prcoperarorio ........................................................................................ Fase diagnstica .................................................................................... Estudio del paciente .............................................................................. Evaluacin de riesgo quirrgico ............................................................. Factores de riesgo quirrgico ................................................................. Mtodos para la evaluacin del riesgo ................................................... Preparacin del enfermo para ciruga .................................................... Transoperamrio ..................................................................................... Transopcratorio anestsico ..................................................................... Cuidado de los tejidos ........................................................................... La tcnica quirrgica ............................................................................. Posopcramcio ........................................................................................ El traslado del paciente .........................................................................

175 176
177 177

179 180 182 186 191 192 193 198 199 199

XIV

............................................................................. Monitoriz.acin bsica ........................................................................... Monitori:z.acin especial ........................................................................

Posiciones frecuentes

199 200

Cuidados gener:.aJes
Posiciones y restricciones de movimientos

201 201 202

Cuidados de la herida quirrgica Cuidados generales ................................................................................ Cuidados especiales ............................................................................... Medicamentos por administrar ............................................................. Exmenes de laboratorio y gabinete .......................................................
Posopcratorio mediato .......................................................................... Posopcrawrio lardo .............................................................................. BibliograRa ........................................................................................... Autocvaluacin .....................................................................................

202 204 204 205 205

206 206

208

209
213

EL QUIRfANO

.......................................................................................

S4JvaJor lrrillbAldrru, Leornm/o tkjm Uptz Upa. RoJo/fo Mrqua

Martn. Luu MifUti PaJi/J.a Daz, PatriciA lWJrfUtz Nifio. jos SitTTa Florn. MariuLt Zirau Gmtz reas dd quir6fano ............................................................................... Primera Zona: zona sucia o rea negra ................................................... Segunda Zona: zona limpia o rea gris .................................................. Tercera Zona: zona estril o rea blanca ................................................. Caractersticas de una sala de operaciones ............................................. Disefio .................................................................................................. &uipo .................................................................................................. Mobiliario ............................................................................................. El grupo quirrgico ............................................................................... Bibliograffa ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................

215 215 217 218 219 219 221 225

227

231 232

TE.cNICAS y PROCEDIMIENTOS EN EL QUIRFANO

.......................................

233

Eith Lugo jimnn;. RnJo/fo MJrquez Martn. !Mis G. Martfn ArmmJJriz. LuiJ MigtaJ PadjUa DIaz. PatridA RDdrgun. Nifio, MarictLt ZJrau Gmn
Reglas generales .................................................................................... Atuendo quirrgico ............................................................................... Preparaci6n inicial ................................................................................. Lavado de las manos ............................................................................. &cado de las manos .............................................................................. Vesado y enguant2.do de cirujanos y ayudantes ..................................... Colocacin de bata quirrgica por uno mismo ...................................... Colocacin de bata quirrgica por otro miembro del equipo ................. Colocacin de guantes por uno mismo Colocacin de guantes por la tcnica asistida .........................................

235 236 239 239 243 244 244 246 248 251

xv
Manejo de materiales e instrumeOlal

.....................................................

Cajas con comenido est~ril .................................................................... Bultos de ciruga ................................................................................... Batas y campos quirrgicos ................................................................... Conducta en el campo estril El campo o~ratorio ..............................................................................

Prepuaci6n de la piel del paciente ......................................................... Preparacin especial en circunstancias de contaminacin ...................... El campo estril ....................................................................................

Bibliografa

.......................................................................................... Autocvaluacin ....................................................................................

DESINFECClON, ANTISEPSIA y.EsTulUZACION

253 253 254 255 256 257 257 261 262 265
266

10

...........................................

269 271
272

Rodolfo Mdrqun Martn, wardo E. Mufioz Maldomulo

Anlecedmtes histricos Definiciones .......................................................................................... Procedimientos utilizados en la esterilizacin y en la desinfeccin Medios frsiros ....................................................................................... Medios qulmicos ................................................................................... Materiales usados en la curacin de heridas ........................................... Bibliografla .......................................................................................... Au{oeva!uacin ....................................................................................

273 273 274 278 282 283 285

11

INYECCIONES, PUNCIONES y CAl El ER.lSMOS

...............................................

Inyecciones ........................................................................................... Indicaciones ......................................................................................... Punciones y cateterismos ....... ........ ..... ... .............................................. . Los cattteres ......................................................................................... Abordajes vasculares .............................................................................. Accesos arteriales ................................................................................... Accesos venosos ................................................................................... . Medicin de la presin venosa central ................................................... Puncin para infusin intrasea transtibial ............................................ Puncin pleural ..................................................................................... Puncin raquldea .................................................................................. Paracemesis .......................................................................................... Puncin articular .................................................................................. Puncin dd fondo de Saco de Douglas ................................................. Puncin vesical ..................................................................................... Bibliografra ........................................................................................... Autoeva!uacin ....................................................................................

Hlctor Josl &navU/es JVtlrrubim, ru Diaz TIlia. onardo tkenJ Lpez Lpn. Rodolfo Mlirquez Martn. Luis G. Martn Armenddriz, Man'o Aibmo Palomares Mnrnnt, Armando Va'llU Domngun.

287 287
292 292

294 294
3{16

319 320 322 325 328 329

330

331 334
335

XVI

12

TEaAPWTlCA lN'rlAVENOSA

........................." ......................................... ,

339

Jorgt M. Lpn. Upn. RodiJIfo Mdrtua Martn. S9fia GuruLJllpt Ortiz,

MtJi-. P"mtiA RDdrl~ Nio

Vcnodisis o Fleboclisis .......................................................................... Equipo b:ico ....................................................................................... Complicaciones del manejo de liquidas intravenosos ...... ,.................... .

341

........................................................................................... Autoevaluaci6n .....................................................................................

Bibliografa

342 347
356 357
361

13

LAs SoNOAS y su APUCACIN

..................................................................

SamULI Dt/gaJo &lJn-ramos, JOII Du, TlIkz. ROJ4rio Mruu wrrl, RtJJoIfo MJrrJUZ Mllrtl", lis Mllrtl,,-Ab~, Luis G. Martl" ArmnuMriz Sonda dI:: Ntlaton ................................................................................. Sonda dI:: Folq ...................................................................................... Sonda nasogisuica de Levin .................................................................. Sonda dI:: &ngsrakl::n-Blakl::morl:: ........................................................... Sonda de Minnesotl ............................................................................. Sonda de Miller-Abboc ......................................................................... Sonda de Fouchet ................................................................................. Sondas de !<err y Catdl (Sondas en "r) ............................................... Sonda de Malecot ................................................................................. Sonda de Pezzer .................................................................................... Sonda de 1ieman ................................................................................ " Sonda bujfa conductora de Phillips (Candelilla) .................................... Conductor de Cuy6n ............................................................................ Sondas ureten..les ................................................................................... Sondas endotraquealcs .......................................................................... Sonda de Rush ...................................................................................... Sonda tipo Murphy ............................................................................... Sonda pant intubacin bronquial ~1C'Criva ............................................. Sondas sin globo ................................................................................... BibliognfIa ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................

363 364
369 37 1 37 1 374 374 375 375

376 l77 l77 378 379 38 38 38 38

381 381

383

14

CANAuV.OONES y DRENAJES

...................................................................

385

}0I1 Du, TIJ1a, &J4rio Macu G4rd4, &o/fo MJrrun Mllrt;n, Luis G. Martl" ArmmdJ,u, Marictla Zdrllte Gmn Antecedentes histricos ......................................................................... Consideraciones generales ..................................................................... Principales tipos de drenes .................................................................... Bibl iografla ........................................................... -............................. .. Autoeva.luacin .....................................................................................

387 388
394
398 399

XVI I

15

..............................................................................................
Luis G. Marffn ArmenJdriz. Mllnllti Otb" Ucanga RDdrlgun Valoracin preanest6 ica ........................................................................ Historia clnica anestcsiolgica .............................................................. Evaluacin el estado flsico del paciente ................................................
Medicacin preancstsica ......................................................................

401 403 404 408 409 409 411 412 412 413 414 418 420 422 429 430 435
437

Anestesia general ................................................................................... Anestesia regional .................................................................................. Anestesia local, tpica o por conncto .................................................... Anestesia por infiltracin ...................................................................... Bloqueo de campo ................................................................................ Anestesia de conduccin ...................................................................... Vigilancia del paciente anestesiado ........................................................ Periodo posanestsico ............................................................................ Frmacos de uso comn en anestesiologla ............................................. Bibliografa ........................................................................................... Auroevaluacin .....................................................................................

16

TtCN1CAS EsPECIALES EN CJRucfll

............................................................

Luis Mi~J Pndu., Du La ciruga end05Cpica ..........................................................................

1.;,,,

....................................................................... , ............................ .

Tipos de l:.ser usados en cirugla ............................................................. Microcirugla ......................................................................................... Sistemas de magnificacin ..................................................................... Microinsrrumenros ............................................................................... Microsuturas ......................................................................................... La cirugla rob6tica y la tcleprcsencia ..................................................... Realidad virtual y educacin mdica ........................ ............................. Bibliografa ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................

437 438 439 440 442 442 442 443 443 444 445 447 447 448 448 449 450 450 450 450 451

17

CJRucfll UPARQSCP1CA

..........................................................................

Jos' MaTI'" Gtt1Tt Gonzln. Generalidades ....................................................................................... Qu~ es la ciruga de mlnima invasin o ciruga laparoscpica? ............. Historia ................................................................................................ Equipo .................................................................................................. Laparoinsuflador ....................................... ,.......................................... . Fuente de luz ........................................................................................
Videocmara ......................................................................................... Monitor ................................................................................................ Unidad dectroquinrgica ...................................................................... Unidad de hidrodiseccin .....................................................................

XVI II

-T=

Insuument:tl ......................................................................................... Neumoperitoneo ...................................................................................

Laparoscopio ......................................................................................... Instrwnenul para agarre ....................................................................... Disectores .................................................. ,......................................... .

Instrumenta! de corte

.................................................................................................

............................................................................ Instrum~mal de separacin ................................................................... .............. .. Instrum~ntal de sutura ........................................................_ Proadimientos lapMOSC'picos qu~ se puc:den re.tli2.llr ........................... Ventajas de la ciruga lapacoscpica ....................................................... Desvt:majas de la ciruga lapacoscpica .................................................. Robtica y ciruga endoscpica ............................................................. Bibliografla ........................................................................................... Autocvaluacin .....................................................................................

451 451 453 453 454 456 456 457 457 459 461 461 461 462 463 465 467 467 468 468 469
472

18

CiRueIA DE ConA EsrANCIA

...................................................................

Gianbattistll Pi/mi RtytJ Inuoouccin ........... ,.................................. , .. " ................. " ................. .. Historia ................................................................................................. Definicin de t~rminos , ...................................................................... .. Seleccin dd pllci~nt~ .. " ................ ,., .................. , ............................... .. Moodos d~ organizacin ...................................... , ... , ........................... . Ventlljas y d~nliljas de III eiruga ambulatoria ... "", ............... ", ........ .. Aplicacin de III ciruglll de corta enancia a las difer~ntes espilllidades

......... .. Criterios d~ alta del Pllciente ambulatorio ... , ... .............. ,................... . Bibliografa ,., ............ ................ ................................. , .................. ,. Autocvaluacin ...... "" ..................................... , ............... " ................... .
qUirrgicas
"
",

... ,., .. ............ ................................. , .... .........

"
", ", ",

""""

472

475 475 476 479 481 483 484 486 486 487
488

TERCERA PARTE: CoNCIPTOS BSICOS PARA EL EJERCIOO DE lA oRueIA

19

OCATR.IlAON NORMAL y PATOLGICA

.... "" ......................................... , ..

Maria tkJ (Annen MO"km4yor Jungui Generalidades "", '""' ............... ,, ............................................... . El proceso de la cicatri2.llcin "", ........... """ ", "" ....... .. 1 Etapa inflamatoria , .. " .................................. " ............... " ................... . JI Erapa fibroblistica (o prolifmtiva) .......... , ... , .................. , ................ . . 111 Etapa ~ remooelacin ..................................................................... IV ropa ~ maduracin ....................................................................... Factores que interfieren en la formacin de la cicatriz ............................ Alteraciones d~ la cicmiucin .............................................................. Complicaciones y lInormlllidlldes ..........................................................

...........

............ ...............

488 488 489

XIX

Bibliografia ........................................................................................... Autoevaluaci6n .....................................................................................

492

493 495 497 497 499 501 503 503 507 507 508 511 513 516 520 521 522 527 529 529 530 530 532 532 533 533 535 537 538 540 541 543 545 547 547
548

20

EL DOLOR

Nancy hmntz. Luis Martn-Abmt. Rodolfo &driguez lmmu Fisiopatologa del dolor .........................................................................

Clasificacin ......................................................................................... Neurofisiologa del dolor ....................................................................... Sistema supresor del dolor ..................................................................... Dolor visceral ..................... .. .... ....................... ..........................,.... ...... . Dolor referido ....................................................................................... Dolor proyectado .................................................................................. Dolor de miembro fantasml ................................................................ Manejo consdeme dd dolor ................................................................ Flrmlcologl del dolor .......................................................................... Anllgsicos antiinflamatorios no esteroideos Analgsicos opioides .............................................................................. Frmacos adyuvanres ............................................................................ Bibliografb ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................
HEMOSTASIA

21

...........................................................................................

c'rwl th Cruz Estratl lmroduccin ......................................................................................... Definicin ............................................................................................ Componentes ....................................................................................... Mecanismos procoagu];ntes ................................................................ . Factores plasmticos de la coagulacin Sisteml intrfnscro (Vfl o ca5Clda intrfnseca) ......................................... Sisleml extrnseco (Va o ca5Cldl extrnseca) ......................................... Concepto actual del sistema plasmtico de la coagulacin ..................... Mecanismos anticoagulantes Mecanismos fibrinolticos ..................................................................... Evaluacin de la coagulacin sangufnea ................................................. Bibliografa ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................
TRANSFUSiN DE SANGRE y DE SUS CoMPONE1ITf.S

22

.....................................

C,rbn de iR Cruz Estratl

Introduccin ......................................................................................... Transfusin de sangre y ciruga .............................................................. Transfusin de sangre total homloga .................................................... Transfusin aurloga ............................................................................. AUlOtflIlSfusin .................. .. ..................... ................. ................... ..... ..

54

xx
Hemodi]ucin normovol6nica .............................................................. TranslUsin de componentes ................................................................. Sangre artificial ..................................................................................... Transfusin masiV2 ................................................................................ Bibliograf{a ........................................................................................... Autoevaluacin ..................................................................................... 549 549 552 552 553 554

23

SIDA y CIRUGA

, ............................................................................. .

557 559 559

561 562

S4mra/ lh/gado &Merrllmos Introduccin ........................................................................................ . . S llUaClonts d e nesgo ........................................................................... .. Prevencin ........ ................. ...... ................. ....................... ..................... Manejo de las lesiones y exposicin al VIH ........................................... Controles sera lgicos de! xrsonal de trabajadores de la salud contaminados con e! VIH ..................................................................... Causas de lesiones en e! quirfano ......................................................... Sibliografla ............................................................................. .............. Autoevaluacin .....................................................................................

564
565

566
568

24

Smo QUlRORGICO (ISQ) ................................................ . Dula MIlt'l A" eguln Porras, Mat't Luisa Hmuindez Mttkl. mida Hidalgo Jpernut, SiJvill NOtml MartinnJiminez, CisAr Rivn-a Bmlte:;. Manutlil4 UVilla Pineda La respuesta inAanlatoria ...................................................................... .
l NFECCloN DEL

571

573

Patogenia de infeccin en prtesis: biofilm ........................................... . Determinantes de infeccin ................................................................. . El efecto agregado ................................................................................ . Clasificacin y riesgo de infeccin en el sirio quirrgico ....................... . Uso de laparO.'iCopio ............................................................................. . Diagnstico de infeccin del sitio quinrgico (ISQx) ................ ........... .. T d' ... I ratamlento e lmecclones qUlrurglcas ................................................. . Prevtnein ........................................................................................... .

576 576 578 578 582 583 585 588 593 599
600

Apndice: ABoRDAJE DIAGNSTICO DE lA ISQ ......................................... . RDdolfo MrqutZ Mann. Inna Mati/dt Rivtra MoraJts Bibliografa .......................................................................................... . Autoeva!uacin .................................................................................... .

25

SE.PSIS y CHOQUE Sll.mco

...................................................................... . (Aruu t la Cruz Estrada, Juan Francisco VJzqun: PIrn,: Infeccin ............................................................................................... Nueva terminologa y definiciones ........................................................ Sepsis, sepsis severa y choque sptico ............. ... ..................................... Fisiopatologla del enoque sptico ..........................................................

605
608 609 612 616

XXI

Manejo de la sepsis scvcra y dd choque sptico ..................................... '!xteccin precoz y control del (oco sptico .......................... " ............... Medidas de apoyo hcmodin;mico Bibliognfu ........................................................................................... Amoevaluaci6n .....................................................................................

617 617 618 620 621 625

26

EsrADO DE CHOQUE (SHOCK)

CArn t / Cruz Estratk, RAfael GtJtif"tL Vega, Luis MlIl'tln-Abnu. OJ/ B. RAmlra. Cabrrrl4 Alberto Vit'l/U Sitntino
Antecedentes hist6ricos Ddinicin y concePIO ........................................................................... Epidemiologa ,.' Cla.sifiColCin ......................................................................................... Choque hipovolmico ........................................................................... Choque hipovolmico no hemorr.l.gico ................................................. Choque cardiognico ....... " ................... " ......................................... , ... . Choque neurognico ., .............. ,.,."" ........... , ..... ,." .. ,.... , ... ,.".", ........... .. Choque sptico ........... """" ............... "" ............. , ...................... "" ...... . Choque anafilctico ......... "" .. , ................ " ..................................... , ..... . Otras consideraciones fisioplIo1gicas ............. , .............. , .. "" ............... . La presin arterial ......................................... , ...... " .............................. . El volumen intravascular ....................................................................... El merabolismo del oxgeno y la glucosa , .................. , ........................... , fl metlbolWno inlermedio ............................... " ................. ,.... , ......... .. El ~uilibrio cido-~ ......................... , .............................................. . La funcin celular """ ................. " ................ , ...................................... . Manifestaciones c1lnicas ", .................. , .................. ,., .. , ................. " ...... , Tratamiento ............. """ ................. " ............... """ .............................. . Bibliogrma ...... "" ............. , .. " " " " , ........... """ ............... """ ................. , Aurocvaluacin , .................... , ........................ ...................................... .

627
629

....................................................................................

630 630 630 632 633 635

636 636

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658 663 666 667
669 671

27

REsPUJSTA METAaOuCA y NEUROINDOCRlNAAL TR.Al1MA

..........................

CJrrlnuu

Util~J.. A1~.

SitTril l.hwulll. Osc.r ViJl"tn

Respuesta neuroendocrina .....................................................................

Respuesta metablica ........................................................................... Bibliografa .................. " ......................................... , ................. " .. " .... .. AUlocvaluacin .......... " ................. "" .................. ", .. ,............ ""., ......... .

28

Co.\(;lIl..ACJN lNn..\vASCULAI. DISEMINADA (CID)

........................... , .......

zrlos dt lA Cruz; Estrw Dinmica de La hemoswl.t .................................................................... Dinmica YflSiopalologfa de La CID ..................................................... Etiopar0geni2 ................. ,.................................................................... ..

673 674

XXII

Diagnstico ..........................................................................................
Traamitmo

..........................................................................................
.....................................................................................

675 676
677

BibliografCa ...........................................................................................
Autoevaluacin

678
681

29

NI!fRJCION E HIDRATACiN EN ORUGfA

...................................................

CArlos dr lA Cruz ErtTllIl, Dani~l Flores Cruz M, Rafael Gutilm'Z Vt'ga, Luis MIlrtfn-Abnu, E/ia MariA Ptrtra, Fmu",tio RlNirlgun S4lgaJo La nutricin .......................................................................................... Generalidades ....................................................................................... Los nutrimemos .................................................................................... El balance nutritivo ............................................................................... Aspectos fisiol6gicos del metabolismo y la nutricin ............................. Evaluacin del estado nutricional .......................................................... Cambios metablicos asociados al ayuno prolongado, a la inanicin, al trauma y a la scpsis ............................................................................... Clculo de !'e(juerimientos calricos .................. ... .................. .... ........... Ruerimientos nuuicionales ................................................................ Mtodos de terapia nutticional total ..................................................... Alimentacin enteral ............................................................................. Nutricin parenteral ............................................................................. Control y seguimiento de los pacientes con terapia nutricional ............. La hidratacin ....................................................................................... El agua y los electrlitos ........................................................................ Ganancia y ptrclida de agua .................................................................. Hipovolemia ......................................................................................... H i~rvolemja ........................................................................................ Los electrlitos plasmticos ................................................................... Bibliografa ........................................................................................... Aut~uacin .....................................................................................
EL EQuIUBRlO ODO-BASE ..................................................................... Daniel Flores Cnu M., RAfael Gu ..e/ia Vega, LuiJ Martln -Abreu, JlUm ." ~

683 683 683 685 688

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747

30

Francisco Vdzqun: Phn Generalidades ....................................................................................... Trastornos secundarios .......................................................................... Efectos generales de la acidemia ............................................................ Efectos generales de la a1calemia ............................................................ Etapas del diagnstico cido-b~ .......................................................... Anin gap ............................................................................................. Bicarbonato corregido ........................................................................... Diagnstico cido-base ......................................................................... Identificacin del trastorno primario predominante .............................. Diagnstico etiolgico ..........................................................................

749 753 753

754

754 755 758

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759 763

XXIII

Evaluacin de la compensacin .............................................................

766

Tratamiento de la acidosis metablica .................................................... Diagrama de interpretacin de los desrdena acidobsicos ................... Bibliografa ........................................................................................... Autoevaluacin .....................................................................................

768 769 772

n3 7n
779 780 780 781 782 782 783 784 787 790 792 794
800

31

REANIMACiN o.RD lo-CER.EIIRQ-PULMONAR

.................

Gerllrdo A. ManrilJul: G. Luis Martln-AbTtu, Gerardo Muo~MaJdqruuJ, A1JrttJ B. PJ,semcill A" Juan FWfcisto V.tqun; Pbtt.
Apoyo vital b!iico y apoyo vital avanzado ........................................... .. Pron6srico ............................................................................................ . Flujo sanguneo durante el paro cardiaco y la RCCP ............................ . Diagnstico del paro cardiorrespiratorio ............................................... . Etiologa del p;uo cardiorrcspiratorio .................................................. .. Indicaciones y contraindicaciones de ].a RCCP .................................... .. RCCP en paro cardiaco ........................................................................ . Apoyo vital bsico ................................................................................ . Vcncilaci6n/oxigenaci6n ....................................................................... . Circulaci6n .......................................................................................... . Dcsfibrilaci6n temprana ....................................................................... . Apoyo vital avanzado ........................................ .......... ......................... . Intubacin con laringoscopio ............................ .... ............................... . Traqueostomla ....................... ...... ........................................................ . Accesos venosos y administracin de fmaco5 ..................................... . Diagnstico diferencial ....................................................................... . Complicaciones de la RCCP ................................................................. Aspectos ticos en la RCCP .................................................................. . Bibliografla .......................................................................................... . Autocvaluacin .................................................................................... .
REsPUESTAS AUTOEVAWIICION
fNDlCE ANIII1nCO

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..................................................................

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835

...................................................................................

PRIMERA PARTE

PANO HISTORICO , DE LA CIRUGIA

FEDERICO

F. At.c.u...< MtNDU

PEDRO CARoENAS GARCfA

PANORAMA HISTRICO ,
DE LA CIRUGIA

U. CIRUGIA EN LAS CMUZACIONES ANTIGUAS

El desarrollo de la humanidad y la evolucin de sus conocimientos ha sido un proceso continuo en el que las diversas civilizaciones han logrado distintos grados de avance y perfeccionamiento. En cuanto a la salud de los seres humanos, los avances en el conocimiento se han obtenido mediante mtodos de prueba y error, los que se sincrccizan con las ocencias religiosas y mgicas. El pensamiento mgico relaciona el cosmos y la naturaleza con distintas divinidades, las que D~sJe la p,...bistorUt, fJiUllntlo influyen en d proceder y salud de los humanos. por Lu riuiJjullion~1 indo orienlllln
sumerio$, babilonios, Yen la mayorfa de los casos cierras intervenciones o prc- IIriol, IJtbrtOI, IJind~/- 1a ruraci6n ticas quirrgicas empricas estuvieron fundadas en con- de diVtnos padecimientos S~ IIpqyJ en t/ uso de UlUI fllrmACOU1I cepciones religiosas o mgicas. sustentada tn 1m propitthrks Asf, descartando algunos procedimientos en que se curatil!1IS o ana/giras tit drenaban inflamaciones o abscesos del cuerpo, con lo nn-IIU plalltllJ.
~pcjOI,

que: se lograba una mejorla en la salud, casi todas las intervc:nciones st sustentaban c:n ritos religiosos o iniciticos.

Las trepanaciones en la Edad de Piedra (6000 a.c.), como las que an hoy en da
realizan ciertas uibus sudamericanas, denen como razn la curacin de cierlos padecimientos (neuralgias, epilepsia, etc.); sin embargo, stos se ven Intimamente relacionados con la prestncia de "esplritus malignos a los que hay que c:xpulsar del cuerpo en&rmo (fig. 1). Hacia 2300 a.C.los egipcios realizaban la circuncisin como un rito inicidco relacionado con el culto del dios Ra. Esta prctica continu ms (lUde en la cultura jud2 (rito del milh). En dichos casos quienes pr2cticaban la intervencin eran sacerdotes.

l%\OKAM -1 fflJTR/CO Vii LA CIRl'Gi 1

El culto a lo divino ~presado en infini. dad de dioses- inRuia notoriamente en la evolucin de la medicina y la ciruga. Los egipcios, durante las dinastas lIT a VIII, ya aplicaban tablillas a los huesos fracturados, las que sujetaban con "endajes rgidos a base de harina y miel. Estos procedimientos fueron documentados para ser difundidos (Papiro H~am, Papiro EtJwin Smith).

En Babilonia, hacia el afio 1760 a.c., Fig. 1. Crneo tnpanado. se instituye en el Cdigo di Hammurabi tanto [os honorarios de los cirujanos - fijados de acuerdo con el nivel socl del pacienn! asf como el castigo en caso de causar dao o muerte al paciente: [a amputacin de la manO-. Ya desde el ao 3000 a..c. el embalsamiento de los cadveres en Egipto implicaba el uso de tcnicas avart:radas. Esus momias (del persa mum: cera) tenan una finalidad absolutamente religiosa. Sin embargo. quienes practicaban el rito debieron de tener conocimientos bsicos de anatoma que les permidan relacionar algunas funciones vitales a los rganos que sustrafan del cadver.
El (o1lodminlto liD ~ paJrimolliIJ
t un solo putblo
(1

raza, $i"O fue n

La medicina griega se ha considerado fundamentalmen-

IR sm~sis t las rxpmmciRs Ik

las diton'llU tu/turas a /o latgo di ltt evolllCi6,1. Respro t la mrdicinll. la uiliw" griega (500 a. a"OO ti.e) 110$ dio las basn par. UfUI roncepti" IIU11Wnisra t lA miutlJ la mfnm~Jn.

te una obra de carcter trorico. Separando el aspeCtO quirrgico, propiamente artesanal y de cuya actividad hay testimonios en las narraciones homricas, el desarrollo de $U medicina se basa en ideas conceptuales, como la relacin entre enrermedad-salud y la de una naruralez.a sobrenatural o wdopoderosa.

En la narraci6n de las gestas guerreras (liiada y Odiua) Homero (400 a.c.) pondera a Macan y Podaleiro, hijos del famoso dios-mdico Asclcpio, como ~guerreros heroicos y hbiles mdicos. El poeta Arktino destaca a Macan, quien interviene como cirujano "para a.traer las Aechas y curar las heridas". En la lliada. Homero describe diversos tipos de heridas inllingidas al cuerpo de sus protagonistas: Euripilo, herido, pide ayuda a Patrodo, quien cxtrae una flecha de su cadera, limpia la herida y le aplica un emplasto curativo.

Lti 011/ J/..100\'LJ .-L\T1GIlAJ

En d marco de la cultura helnica se fund la primera ~escuela quirrgica~. Dc el la desucan Hcr6filo (340 a.c.) y Erumaro (330 a.c.). Ambos hicieron drscripciones anatmicas como resultado de disecciones humanas y vivisecciones en animales.

Grecia constituye la piedra fundlcional del conocimientO mdico occidental. Las enseanzas de Hipcrales-Corpus Hlppocraricum-, la obra de sus hijos Dracn y Tesalos, su yerno Polibio, d culto al dios-mdico Asdepio, ete., perduran hasta la Edad Media cristiana y rabe, e inclusive en los albore5 de la Edad Moderna (fig. 2).
La conrinuacin de la tradicin helnica fue llevada a cabo por Roma. La mayora de los mdicos

que ejercieron duranre la Repblica (470 a.e. a 27 a.e.) y el Imperio (27 a.e. a 476 d.C.) procedan de Grecia o Asia Menor; adems, Roma retom el culto de Asclepio (Esculapio) (fig. 3). Destacan 2. Hiptrua. Claudio Galeno de Prgamo (129-199), mdico griego que recogi en sus obras tOdo el oonocimienro mdico de la antigedad; Antilo (100), cirujano griego en Roma, qu.ien se hace famoso por sus mto-dos quirrgicos: describe la traqueotoma, la operacin de cataratas, la intubacin de laringe y la coagulacin de la sangre con hierro candente o mediante ligadura; $orano de feso (98-138), gineclogo griego en Rom.3. y Pedanio Dioscrides de Anal.arba (siglo [ a.c.) reputado como el mximo conocedor de medicamentos de la antigedad.

F".

Hacia el afio 280 aC.la ciudad de Alejandra se convierte en el nuevo centro de difusin de la medicina griega. La llamada "Escuela de Alejandra" prospera durante el reinado de Ptolomeo 1 y cuenra con una gnn biblioteca que contiene todos los rextos mdicos importantes de la epoca. Destaca Herfilo de Calcedonia (siglo 11[ a.e ), a quien se le atribuye la distincin enrre endones y msculos. Rt-alil.a numerosas disecciones y vivis:ciones en S(rtS humanos y animales (fig. 4).

r.g. 3. EMulapio.

PA \ OlVrAIA IIIJTOIUCO VI::: lA QJUjGiA

El mdico Erasstrato de Julis (250 a.c.) realiz igualmente mltiples vivisecciona en delincuenra condenados a muerte. Obtiene con dio conoci~ miemos ms exactos sobre la estructura y funcio~ namiento de las vJvulas dd corazn. En la India, hacia el siglo lH d.C., el hind Susruta describe una rinoplastia: procedimiento quirrgi~ co~reconstructivo muy solicitado en su poca. El mdico hind proceda al injerto de colgajos de mejilla en la nariz para reconstruirla. Susruta des~ cribe 20 herramientas de filo para cortar, para que~ mar y para la aplicaci6n de ventosas. stas, junto con 101 herramientas ms, sin filo , estn manufac~ turadas en acero tem~ piado. Describe tam~ E" ti ano 324 ti. e tlonptrador bin una sonda para el romano Constantino tI Grll1u1t tratamiento de la es~ traslada I capital Jel imptri() a trechez. uretral y la su~ Bizancio, la cual (S nombrada Constantinopla. Este cambio tura de herirlas.

Pig. 4. Hemfilo de Calcedonia.

cul~

ti rmtro polftico J rolnmll dti impuio tni ,m impulso inusitatJ a fa nudicina.

El cristianismo modific sustancialmente la visin

tural de Occidente. Con el reconocimiento oficial de esta religin por parte del emperador romano Teodosio el Grande (347-395 d.C.) S(; inicia la decadencia de los templos dedicados a los dioses. Los cirujanos ms conocidos del Imperio Bizantino fueron Oribasio, Ac(io y Pablo de Egina.

EDAD MEDIA: L< TRADIQN RABE Y L< ESCOLSTICA

Mientras que ni Dtddente la rnftmmul tI considermla un castigo divi"o, lAs nnoll~s rab~ inician l rrropilacin J l aplicacin de los cOflfJcimimtol mdcos dt , anligiitdnd tn confra,sfe rOIl ~llllrgo eriotbJ de oscuridatl ro Europn.

A partir de la cada del Imperio Romano de Occiden~ te (476 d.C.) y hasta el ao 1450 se desarrolla el periodo llamado Edad Media, momento a partir del cual la m e~ dicina del mundo occidental se distingue de la del mun~ do oriental. La medicina occidental se subdivide en monacal (400 a 1130) y escolstica, del latn scho/a '" escuela (1130 a 1500). La medicina oriental se subdivide en bizantina (300 a 1300) y rabe (700 a 1400), desarrolla~ da en el rea de influencia musulmana.

1.1 1-/JJIJMl: fJ/A

Los arabcs admiraron y tradujeron la obra ~ los griegos. La medicina ra~ se fundamenta principalmente en la w trora de: las cualro malerias" dd m&iico Galeno de P~rgamo. Hacia el ao 1030 d~taaba el mlico pena Abu AH Sina cuyo nombre latinizado es Avicena. Es considerado el mis ilustre oponente de ese periodo y fue autor de El Cannon dt Mtdicina, texto que fue consultado hasta el siglo XVII (fig. 5).

En la pennsula ibrica musulmana dest<tca el mdico Abul-Qasim Chalaf Ibn al-Abbas a7.-Zahrawi, mejor conocido como Abulcasis (fig. 6), quien realiz las primeras obras de ciruga: Kirab Al-Tasrif (La prnc1iptibn) y el tato Sobrr la dru gla. Ambas obru consciruyen una empresa monumemal cuya novedad fue la de estar profusamente iluslradas, moslrando procedimientos quirrgicos e instrurnenrucs.
El m~ri to ~ los m~dicos rabes fue haber cstructurado la ciencia mdia dictada por Galeno, recopilandola en 250 escritos a modo decompcndios. manua-

Fig. 5. AvicmL

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F'I- 6. Uuruacio de una prctica qWnirgica mmtnda en d libro de AbwClSis.

10

P j\'()RA.\fA HlllKlGO 01: /A Q R " eciA

les y enciclopedias. Destacan Johanniciw (873 d.c.), Rhazis de Persia (925 d .c.), ls.ac Jud..us (95 5 d.c.), lb" al Gm"C979 d.c.),Av;cena (1037 dC), Averroes (J 198 d.C.) y Maim6nides
( 1204 d.C)

H;cia el siglo XII la influencia dd mundo rabe hacr aparicin ~n Europ;. El conocimiemo muda sus base de los monasterios a las ouedrales y a las grandes sedes episcopal~s. Los obispos delegan la acrividad didctica a los Magltr scholarium, quienes tom;n el cargo de concr/J.ariw, mxima autoridad ~n materia de enseanza superior (fg. 7). Las escuelas catedralicias de Reims. Colonia. Potrls y Chanres pronto adquirie ron gran prestigio.

Ueg el momento en que se hiro necesaria una forma de corporacin de proFig. 7. Prcticas de ciruga en la &Id Media. fesores y alumnos, una "universirllJ magUrrorum tI dlsdpulorum ~ antecedente de la UnivmjUlJ o universidad. En la educacin m~dica destacan en Espaa la Universidad de Salamanca fundada en 1254. Sin embargo, el principal centro de eslUdio de las ciencias m ~dicas fue la llamada Escuela de Salemo, cuyos orgenes se remontan al ao 850. En esta " dvit4.l 'ippocnztica- se realizan traducciones de los textoS rabes por Constantino ti Africano (1067- 1087). En 1:.1 NI"/O hmmlnll ff ;nvioble Salema se retoman los estudios de anaromfa y la prctica por dogm4 dtl triJtunSl1lo, por lo de disecciones en animales.
Mmo son prohihidas las dunno/lU de cnd,lJt:ra. El Concilio de To,m (1/63) prohibe a los e/bigos el 9~rcicio f la ciru[f" seg" la mtximn ~Ecde!i; ;bhomt l nnguine", la iglesl se 'OrroriZA tk WlJlquier SIlngrr.

Hacia el siglo XIII La fama de Salemo se opaca frente a las

universidades de Montpdlier en Francia y de Padua en Italia. Entre los aos 13 J6 y 1320 destaca Mondino dei Liucci. anatomista de Bolonia, que redacta el primer gran texto de anatoma: AnaromUz Munini oAnatOmt omnium hUm4ni corporis intmorum mtmbrorum. Hasta los rrabajos de Andcea Vesalio. en el Renacimiento, ste sera d principaJ texto. En Padua es la nia obra de enseanza permitida.

/-.1. Hf:!l<rI(.I.IIIE.'\TO

11

En 1302 el anatomista Banolomeo de Varignana realiz6 en Bolonia la primen. diseccin judicial para determinar la causa de una muene. En 1320 mucre e! m~dico Henri de MondeviUe, Clltedrrico dc= Montpdlic=r y de Pars. En 1306 n=dact su oblOl Chirnrgia. Su dispulo ms destacado fue Cuy de Chauliac quien escribe su OJiruja nugna, libro que fue milizado durame ms de 200 aos.

1.\ CIRUGlA EN

EL RENACIMIENTO EUROPEO

Y EN LA AM~Rl\ PREHISPNI\

Se dc=nomina Rc=nacimic=nto al periodo que abarca del ao 1450 aliGaD. FJ panorama culrural, politico y religioso de redo d mundo cambi radicalmc=nte. Evolucionan las arres y la ciencias. Con d invento de la imprenta se inicia una revolucin cuhural que difundc= y propaga el conocimiento. La Reforma protestante y las guerras de religi6n transforman el pensamiento social. El dacuhrimiemo dd Nuevo Mundo abre: nuevas fronteras al mundo europeo. El libro impreso resulta d principal vehculo de la cultura, Hacia 1456, en Maguncia, sc= imprime un calc=ndario de sangras r laxantes con tipos de -la Biblia de 36 Inos" para 105 meses del afio 1457. Es la primera obra impresa de medicina. En 1497 el midico dc= Estrasburgo, Hic=ronyrnus Brunschwig public Buch der Clrurgla- Das Buch Mr wund Artsnt'}', una de las primeras obras sobre: ciruga (fig. 8). En 1473 se rc=alizan las prirnc=ras impresiones de la obra de Galc=no, en 1475 las de Hipcrates y en 1478 las de DiSCrides. El estudio anatmico del cuc=rpo humano obtiene la venia del papa Sixto IV, quien autoriza se pracriquen disc=ccioncs de cadveres previa aprobacin eclesistica. En e! afio 1485, mediante un decreto papal, la Uni"c=rsidad de Tubinga obtiene permiso para practicar disecciones. Durante el Renacimic=nto dc=staca la obra de ilustraci6n anat6mica de Lc=onardo da
Fig. 8. Du.!ttuion dd Ilbro de HiUODymUS

Br.nKhwig.

12

p.4S0RrnfA HlJ70RJ(.O Df L..f QNL'(.{A

Vinci, quien concibe la idea dd "hombre de crisral". Fn 1543 aparece: la obra Dr human; rorporiJ fllbrica de Andrea Vesalio (1515-1564) cirujano y profesor de la Universidad de Padua (fig. 9). Magnficamen. te ilustrada por Jan Staen van Kalkar, ~ta obra fue ampliamente imitada. Algunos disdpulos critican la posrura galnica de V~alio, entre dios el famoso anatomista Gabridle FalIopio (1523-1562), quien describe las trompas de Falopio.

El francs Jean Fernd (1497-1558) public 1 paru natural t la m~d;cinil, y se le considera fund:l.dor de I:a fisiologa. El ingl6 Will;"" Ha",C)' (1578-1657) publ;Filo ,. Andrea Yaalio. c en 1628 su obra D~ Motu Corn, en la que demom la circulacin de la $:lngre, dando asr auge a los mudios fisiolgicos (fig. 10).
Banolomro Eustachi (t 520-1574) se ocupa d~ la anatoma dd odo, dando su nombre a la tuba auditiva o trompa de Eustaquio. Su obra TabuLuanawm;caeno se public hasta 1714. Mateo Realdo Colombo (1516-1559) public su obn. D~" anawma, cuya precisin descriptiva supen. a Vesalio.
En cuanto al qU('hacer y conocimiento

quirrgico, destacan los siguient~ acontecimienlOS: en 1507 el analOmista de Salonia, Giacomo Serc:ngario da Carpi practica la primera himrectomfa vaginal (fig. 11). El cirujano de campaa, Ambrosio Par~ (1510-1590),cuya formacin se realiz en el famoso Hmd-Dieu de fkaune (Borgoa), rc:aliz. prtesis f.. ciales, oculares, ciruga plstica, etcleJ"a (fig. 12).

fig. 10. Willia .. Haswq.

F././{t.\AO.lIlI:. :Vro

1)

Ag. 11. IkKnguio da Caipi.

En 1540 se: fund en Ingl;uern. la Unjred Compan)" ofBarbers and Surgeons. Esta corporacin gremial da a los b:l.rberos y cirujanos una estructura que permirc la impanicin de cursos de ciruga disponiendo de cadveres para su diseccin. El primer -mstcr" de barberos y ciruj:l.nos de Londres fue Thomas Vicary, cirujano jefe del hospilal de San Banolom en 1548 (fig. 13). En 1594 el cirujano italiano Hieronymus Fabricius ab Aquapendeme fund el "teatro an;um ico de Padua-, un anfiteatro de seis gradas, en el que: los estudiantes pueden observar las disecciones. Hacia 1597 el cirujaFIg. 12. Ambro~io Pan. no Caspar Tagliacozzi (1546-1599) describe en su obra D( cuTlorum chirurgiala rccons~ truccin de la nariz: mediante injertos de piel (rinoplastia).

El principal aconrccimiento poltico y social del Renacim ienro fue el descubrimiento de Amrica en 1492. Las consc:cuencias de: este cncuentro, corrc dos mundos que se

desconocan muruamente, continan afeeu.ndad panorama cultul'2l del mundo modemo.

F", 13. F..,.do de una corporacin eH cirujanos de lngIalerra.

EJ contineme americano, previo a su con~ quina, era un crisol de culturas que fueron evolucionando desde tiempos prehisrricos en forma independiente de las cuhuras orientales y europeas. Desde las planicies noneamericanas, pasando por las roburas mesoarnericanas y llegando a las sudamericanas los conocimientos mdicos y quirrgicos autctonos se basaban en una casmavisin divina-m;{gica sustentada por regmene:s~impcrios-teoct[icos, Hacia los siglos xv y XVI, los conquistadores distinguieron los avances tera~uticos y quinrgicos de Iascivilizaciones prehispniClS r los compararon con los europeos.

La F.umacopeaeuropea se: vio incrementada con plantas medicinales americanas: la coca, el tabaco, el guayaco, la quina, la ipecacuana, el ruibarbo. la urzaparrilla, la valeriana, el rnica, el peyote, el toloache, etc, En l~ obra LibrUus tk mrdicina/ibus intwrum habis, redactada por Mann de la Cruz y Juan Badiana en 1552, se narran e ilustran los procedimientos rerapucicos indlgenas. El Cdice De la Cruz-Badiana reproduce la herbolaria prehispnica (fig. 14).
Los Utecas clasificaron a quienes praaicaban la medicina y la ciruga: el Toxoxouaticitl era el cirujano, la llamatquiticitl era la partera, el TelONeximiani era d Rebotano, d Tezalo era el cirujano de huesos, c:te. Realizaban suturas con cabello humano, aplicaban emplasfOs y frulas a las fraauras, trepanaban el crneo, etctera (fig. 15). En los primeros aos de la colonizacin de Mxico. por sus obras y sus investigaciones, destacaron los siguientes cirujan05: Francisco de Soro, cirujano barbero que fue designado por el cabildo civil.cirujano oficial~ de la capital novohispana. Diego de Pedraza, cirujano latino. quien acompafi a Hernn Con&. en su expedicin a las Hibueras (1524); Pedro Arias de Benavides, quien residi en Mxico de 1554 a 1564 y fue autor del libro s,~tOJ tk Chirugia; Francisco Femndez de Sainar, quien recomendaba la hc:moSfasis por ligadura de los

AlltERlCA

15

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~ ...

Hg. 14. Cdice De la Cruz,.8a d i.no.

vasos en lugar de la obtenida con d termocauterio, y que

fuera catedrtico de retrica

de la Aamante universidad de
Mx:ico. lAs pri",mu publicacol1tJ d~

la mlltl'nn t nltin imp"filS ni .lfxiro fi'UOII Lr Summa

y Recopilati6n de Gruga, pllblirntln t1I J 578 plJr A1IIonio Ricart!o.y rtMruuln por Amtst Al()lufI LDpz d~ Hinojosos, tintjtlllO JI!/llospitAl Rta/ Sa,/ josl , los Nnturas; y tlTractado breve de anatoma y chirugia del aoclor Agustin Pnrfoll, publicado 1'1/ 15':'9.

Fig. 15. Cirujano indgma haciendo sumca de la nariz..

EL QUEHACER QUIRRGICO DURANTE LOS SIGLOS

XVIII Y XIX Y lAS SORPRENDENTES INNOVACIONES DEL SIGLO XX

EJ periodo de la Ilustracin y d Enciclopedismo dieron realce a la medicina. El

mtodo cientfico sustituye a la especulacin terica y abre d camino a la invesciga-

16

PANO R IA HlJTRlCO DE LA O RL'c IA AJ

cin. En 1718 el cirujano alemn Lorenz Heister (1683-1758) publica Chirurg, con la cual sienta las bases de una ciruga cientfica en Alemania. En 1722 d cirujano espaol Mann Martnez. publica Compmdio y (Xamm nuroo ck cirugfa motin-na; escribe Cirug{a modmJa, rrataM ck op~racion~s quirrgicaJ. El Compmdio de Mardnez. es un hito para la llamada ciruga menor y fue fundamental para los "cirujanos . romancIstas" . En 1731 se funda en Par/s, en el antiguo Collge St. Cme, la Academie Royale de Chirurgie, que en 1743 se equipara a una facultad de medicina. Con este acto se separa a los "cirujanos acadmicos" de los cirujanos prcticos "barberos". Durante este periodo destacan los cirujanos franceses Jean Louis Petit. director de la Academia de Ciruga, y)acques David, quien hacia 1745 realiza la primera operaci6n de cataratas con extraccin del cristalino. Los anatomistas Giovanni Morgagni (1682-1771) y Antonio Scarpa (1747-1832) destacan sobre todo por el anlisis anatmico-patolgico de las enfermedades. En 1748 se funda el Colegio de Ciruga de Cdiz, cuyo primer director fue el cirujano cataln P. Virgili. t.ste fue el primer colegio de cirujanos de Espaa. En 1780 se fund el Colegio de Ciruga de San Carlos de Madrid por A. Gimbernat y Mariano Ribas. En Inglaterra destacaron En la transicin hacia tI siglo XIX, la em~rlimz.n de la drugfa paJa los hermanos William (I718-1783) Y )ohn Hunter a las univn-siJatks, lo qu~ implic6 (1728-1793), ambos cirujanos y anatomistas consala unificaci6n definitiva de grados. mlJiros y cirujanos. A partir tkl pmsamimto tk Bichat J la prctica En 1809 el cirujano norteamericano Ephraim McDowdl de Dupllyrrm sr l/a constituyendo realiz6 la primera ovarectoma, estirpando los ovarios ul/a palologla quirrgica C011 SIl inflamados debido a un enorme tumor. En 1813 y 1816 t/fniat, sohu la billt t la repite la misma operacin con xito. En 1830 el cirujaalllJlomll patol[;ica. no estadounidense William Beaumont esrudia por primera vez el movimienro y la diges6n del est6mago y descubre el cido clorhdrico en el jugo gstrico. Hacia los aos cuarenta del siglo XIX, destaca el cirujano norteamericano Samuel D. Gross del Jefferson Medica! College, quien es conocido como el j<Nstor de la ciruga norteamerican3ll y los demisras norteamericanos Horaee Wells y WiJliam Morron (fig. 16) experimentan las cualidades anestsicas del xido nitroso yel ter. Morton introduce en 1846 la narcosis por inhalacin de ter. Ese mismo ao los cirujanos Joho Collins Warren, George Hayward y Henry Jacob Bigelow realizan las primeras intervenciones quirrgicas en pacientes anestesiados. En 1858 el mdico britnico John Snow presenta un inhalador de cloroformo para anestesia.

WJ J/GWJ XI 111 ~

xrx

17

El trabajo de Igna7. Semmelweiss en 1861 sobre la "etiologa, concepto y profilaxis d(' la fiebre puerpef:ll~ marca el inicio dd principio andspdco. En 1867, siguiendo los postulados de Pasteur, d cirujano ingls Joseph. Lisrer (1827- 19 12) inicia la era de la antiscpsia al utilizar el cido fnico diluido en agua -cido carblico- en apsitos para limpiar las heridas y el instrumental quifrgiro.
Al desarrollo de la ciruga asptica cOnlribuye Mickuliez con d uso sistemlico del gorro y la masC2rilla. El cirujano alemn Ernsl von Bergmann ([836-1907) esteriliza por primera vez imrlS' 16. W.J.liam Morton. trumenral quinlrgico con vapor (fig. 17). En 1890 d eminente cirujano norteamericano William 5tewarc Halstedt introduce el uso de guantes de goma. A partir de 1894 scrn obliga-

rarios para los cirujanos.

En 1881 el cirujano Theodor Billrom (1829-1894) telliza la primera reseccin de esrmago, en la ciudad de Viena (fig. 18). En 1874 logra por vez primera la extirpacin de la

Fig. 11. EmSI YOn Bugutann en el

qa.ir&no.

18

PA.';OR.4.\L4 HlITRlCO D1:. L -I OReGiA

!aringc. adems interViene en el pcrfcccionamiemo de la operacin de laringc:, la arirpacin ck los ovarios y la extirpacin vaginal del tero. Sus contribuciont=S a la ciruga mundial son indudables: en 1869, ciruga extensa de la lengua con divisin de la mandlbula.j en 1876, gasuorrafia; en 1881, la gasmcr:omfa parcial (BilIrorn 1); en 1885, [a n=consuuccin gastrointestinal Billrom JI; en 1886, la reconstruccin parcial del esfago (tcnica Mikulicz.-Radcdci). En 1889 el cirujano norteamericano Charlt=S McBurney realiza las primeras operaciones de apendicitis; d cirujano Benjamn Murphy impulsa la nueva operacin demostrando sus resultados satisfactorios. En 1871 , Trendenlenburg introduce la intubacin endotraqueal, la cual no acabar de aplicarse hana el perfeccionamien10 de la laringoscopia hacia 1930.

Fil' 18. Theodor Billroth.

Sauerbruch, con su cmara de hipopresin para conlrarrestar la presin negativa intr.uordca. da inicio a la ciruga endororc.ica. Su disdpulo Nissen, as como Graham y Overhoh. auxiliados con intubacin endOlraqueal desarrollan las tcnicas quirrgicas pulmonares. La ciruga cardiovucular se desarrolla a partir de las aportaciones de Rehn, Trendelenburg, Alexis Cacrd. San Martn y Coyanes. La neurociruga avanza con Broca, Van Bergmann, Cushing y Fraz.ier. Asimismo, surge la endocrinociruga con Kocher y Cushing.
A parlir del siglo xx, el conocimiento mdico avanz6 de forma extraordinaria; tras-

cienden en beneficio de la ciruga las aportaciones de Willhdm Konrad

~ntgen.

descubridor de los Rayos X (189;) y de Alexandcr Flemming, descubridor de las propiedades antibiticas de la penicilina (1928). Es imposible resumir en esu t=Spacio todas las innovaciones mdicas y quirrgicas. muchas de dlas impulS2das por las dos grandes guerras mundiales, por Jo cual se presentan medianle una cronologa aquellos avances que acontecieron en los ltimos cien afios:
CRONOLOGA DE EVENTOS

190 1: Karl landsteiner (1868-1943) desrubre las Ires grupos sanguneos. 1903: El cirujano Alexis Carrel (1873-1944) desarrolla una nueva tcnica de surura vascular extremo-a-c:xtremo (sutura de ana.s[omosis o de Carrd). En 1912 obtiene el Premio Nobel. (fig. 19).

ELJ/(;IflXX

19

1905: Ferdinand Sauerbruch r Johann von MikulicrRadecki realiIaJ1 16 operaciones de ciruga torcica en una cmara de baja presin. 1912: El cirujano Conrad Ramstlt (1867-1963) desarrolla la "operacin Ramstedt que permi[e combatir la estenosis pilrica espstica de los nconatos,
R

1929: El mdico alemn Werner Forssmann se nuoduee, a si mismo, auxiliado con un aparam de rayos X, un entrer de 65 cm en la aurcula dertcha. siendo sta la primera cateterizacin de un coraron humano, En 1956 se: le co"cede el Pl<Inio Nobd (fig. 20). 1935: El neurocirujano portugus Egas Moniz (18751955) desarrolla la leucoroma como m.ramienw de enfermedades con Icnsiones emocionales intensas o dolores muy intensos, Recibe el Premio Nobel en 1949 (fig. 21).

FIJo 20. Wtrntr FonsmanR.

Fi. 21. Egu Moniz..

1938: El cataln Jmeph Trueta (1897-197n introduce el tratamiento C1ased Meted para los heridos de guerra.

1940: El cirujano alemn Gerhard Kmscher inrroduce la fijacin medular con clavos en fracruras de huesos largos mediante el "clavo de Kilntscher". 1944: El cirujano noneamericano Alfred 81alock (1866-1 %4) lleva a cabo la primera
operacin de una tetraJog!a de Fallol. Une la \'ena subclavia izquierda con la arreria

pulmonar izquierda, en una nia de 18 mest;:<;o En 1954 publica su obra: El tratamiento quirrgico de las malformaciones del corun. 1950: El cirujano Richard H. Lawler y su ayudante llevan a cabo el primer trasplante de rifin (con xito), en Chicago (fig. 22) . Los cirujanos franceses Jean y Roben Louis Juder implantan con xiro una prtesis para sustituir la cabeza del fmur de un pacIente.

Hg. 22. Richard H. LaMer.

1952: Con la introduccin de microscopios quirrgicos de Carl Zeiss se inicia la microruga cuya prctica es promovida por los oftalmlogos y cardilogos en ciruga vascular. 1953: El cirujano John Hey-sham Gibbon (I903-1973) realiu. la primera intervencin quirrgica auxiliada por una mquina coraron-pulmn. Opera a una mujer de 18 aos con un defecto de! scpw de la aurcula. 1954: El cirujano norteamericano Oarence Wa!tan Lillchei y su colega Richard Varco opernn por vez primera a una persona a coraron abierto utilizando la tcnica Crosscircularion. 1955: Los cirujanos 1. Hollmann y Waldemar C. Hecker trasplantan, como matcria de sustitucin del esfago, una seccin del inrestino. 1956: FJ cirujano del corazn Gordon D,W, Murray trasplanta con xito por vcr. primera una vlvula de la lIarra. 1958: El cirujano sueco Ake Sening,junto COn Runc FJmquisl, implama un m:ucapasos a un pacieme de 40 aos.

tL~IGU)XX

21

1962: Los cirujanos D.A. Nathan y S. Cemer implantan el primer marcapasos Slcrono auriculov(:noso (VAn.

1963: El cirujlno Thomas Earl Staro realiza tr1Splanres d(: hgado en tres personas. El cirujano James Daniel Ard realiza el 11 de junio ti primer trasplante de pulmn. 1964: Los cirujanos urlogos M.J. Gonder y W.A. Soanes extirpan un adenoma de prstau. mediante Kcriocirugla", es decir, mediante aplicacin de bajas temperaturas. 1967: El cirujano Christian Neethling Barnard traSplanta por vez. primera un coPis:, 23. Christim Bamard. razn humano a un paciente d(: 54 afias, Louis Washkansky, quien muere 18 das despus de la intervencin a causa de una infeccin (fig. 23). 1967: El cirujano argentino Ren G, Favaloro realiza la primera operacin de by-pass 2.ortocoronario (BAC) implantando una seccin de vena. 1969: El cirujano ca.rd.iovascular Denton Arwur Cooley implanta (en Houston) por Ve1. primera un corazn artificial completo 2. un ser humano. 1985: El mdico alemn Erich Mhe realiz la primera colecistoclOmfa con un equipo de lap2.foscopia en la ciudad de Btiblingen, Alemania. Inicia la ""ci ruga de invasin mnima". 1990: El grupo mdico-quirrgico de los ingleses Michael Tynan, Darryl Mexwell y Lindsay Allan son pioneros de las intervendones cardiacas prenatales, 1996: Se realizan en Europa las primeras operadones de ciruga endoscpica auxiliadas con un asis[ente robco llamado "Esopo 2000". 200 1: El equipo del cirujano francs Jacques Marescaux realiz una extirpacin de veskula biliar en el hospital universitario de Estrasburgo, Fr:tncia, oxrando los mandm de un robot desde Nueva York, a 7000 kilmetros de distancia.

22

PAl'.'ORAMA HTSTRlCO DE.

LA CfRUGiA

DESARROLLO DE LA CIRUGA EN MXICO DURANTE EL SIGLO XX

INTRODUCCiN

En el desarrollo de la cirugla mexicana del siglo XX confluyen dos aspectos trascen~ dentales: la creacin de las especialidades quirrgicas y la evolucin de los centros hospitalarios y los institutos de salud. Estos dos aspectos modificaron el modo y la forma en que se ensea y se practica la cirugla en Mxico. El siglo xx marc la transicin del "cirujano general" -herencia de la medicina del siglo XIX- al "cirujano altamente especializado" del siglo La (du(tuin de los profosionistas de XXI. La alta especializacin de la ciruga hace ver que la la salud contempla la ;mpllrticin connotacin de "mdico cirujano" que califica a los de ctedras t ttmic(( quirrgica. egresados de la carrera de medicina slo se Iimica a la Sin nnbnrgo, (sld materia tS tan denominada "ciruga de consuhorio" o "de primer con~ slo la base t un simlmero de taao", que se practica cuando se carece por completo de tSptcinlidades quirrgiclU cuyo las instalaciones hospitalarias adecuadas o cuando el m~ npundizj( sr logra 11 trlllJis t dico hace uso de tcnicas quirrgicas bsicas en casos de los ntudiOI de posgrlldo y su emergencia. Hoy en da se considera que el egresado de certificdn cadn cinco aos. la carrera de medicina cuenta nicamente con conocimientos m[nimos en materia quirrgica, de tal modo que si su vocacin debera ampliar sus estudios. Su educacin de posgrado y su desarrollo profesional se realiza en los modernos centros hospitalarios y en los institutos nacionales de salud. Esta evolucin dej atrs el concepto decimonnico de "hospitales de sangre". eminentemente quirrgicos. para dar paso a los actuales servicios de ciruga de los hospiraJes generales y de urgencias. En este cap(lUlo desarrollamos muy brevemenr~ algunos aspeccos del desarrollo de la ci ruga mexicana en el siglo xx. Por ello, consideramos mejor recordar la labor de aquellos maestros cuya disciplina tcnica y su aplicacin docente fue trascendental para la enseanza. A travs de diversas fuentes hemos elaborado un cuadro en el que se presentan las aportaciones mexicanas a la ciruga nacional e internacional de destacados mdicos del pas. Se considera tanto a aquellos que an viven como a los ya fallecidos.

MEXICO: I:: L. SIGLO

xx

23

LA TRANSICiN

HACIA UNA PRCfICA QUIRRGICA MODERNA

XIX

sus principales sedes en el antiguo Hospital de San Andrs y en el Hospital Jurez. Esta hegemona permaneci en la medicina mexicana hasta la creacin del Hospital General de Mxico, inaugurado el 5 de febrero de 1905.

La ciruga tuvO durante el siglo

La labor quirrgica en el Hospital Jurez tuvo especial trascendencia durante el siglo

xx. En dicho nosocomio se prepararon los cirujanos que dieron prestigio a la ciruga

mexicana contempornea. Es posible reconocer en su actividad como "hospital de sangre~ d antecedente de los modernos hospitales traum:uolgicos y los servicios de urgencias de la actualidad. Ah nacieron la Sociedad de Ciruga, la $ocieda.d Mexicana de Ortopedia y TraumatologIa, el Colegio Indolatino de Cirujanos y ha sido sede Hospital Judrtz" ($ rtcollDdda de las Asambleas Nacionales de Cirujanos. como 'bcml th abol~ngc y centro llico para el (shlaio Je la Durante la primera mitad del siglo xx: es preciso recono- traumlllolog/'. ' En ti sig/o XX cer el trabajo de doctores como Guadalupe Gracia Garda, foroMYOn parte de su cuerpo midictJ quien realiz la primera raquianestesia alta con cocana nllmeroJaS prrrclUdidllJn. en 1910, fue director del nosocomio y adems fundadora de la Escuela Consutucionalisra Mdico Militar; Jos Castro Villagrana, uno de los iniciadores de la ciruga ortopdica; Salvador Uribe Rivera; Gustavo Baz Prada, pionero e impulsor extraordinario de la actividad quirrgica. Este ltimo. es reconocido como excelente cirujano y brillante poltico, fue gobernador del Estado de Mxico y senador de la Repblica. Se le nombr Direcror de la Facultad de Medicina y Rec[Qr de la Universidad Autnoma de Mxico. Fue Secretario de Salud, ya que por su intervencin el departamento de salud pblica se convirti en Secretara de Estado. Es reconocido como el principal promotor en la creacin de los institutos nacionales de salud. Fue presidenlc de la Academia Nacional de Medicina y miembro emrilo de la academia Mexicana de Ciruga.
1

Ch:.l.vc; IS"ci(l. Mbxo m i4 C..llun MItiic... UruV!:csklad

De izquierda a derecha: Femudo Ocaranz.a, Ignacio Ch'va

1 Gusta~ Baz..

M ;chQ~Jru de San Niool. de Hidalgo. p. 207 Ys.iguieo!es.

24

PA\'ORA.\L4/1/JTflJGO m-./A ClRt'GtA

En los aos de las dcadas

1920 y 1930 la labor en el

Hospital JUMa fue espialmente fecunda. Hacia 1926 ingres en esta institucin, romo praaicante, el Dr.1ost Negrete Herrera, quien se desempe como cirujano por ms de 50 aos, profesor de la materia de Anatoma y Tcn ica de Disecciones, a la que incorpor su mtodo "di$ecloma", por el cual agil izaba el aprendizaje medianre la coloracin de los rganos expuestos du~ cante la disecci6n. 1 Su texto

El Dr. Jos Negrete Hem:nt en el anf1tntto de distcaOlltl de la Escuda de McdiciD.a de la UNAM. Entrf d grupo de al\lmnos !e cnrucRtlan Adolfo Chvn, FranciKO Rubio Oonadieu y Luu Manln-Abreu.

Tlmua di DiucdonnyAtlas dt Anlltomia Hllmana ha sido utilizado de fo rma ininterrumpida por ms de medio siglo. En 1928 el Dr. Jos Castro VlUagrana, promovi la fundacin de la Sociedad de Ciru ga del Hospita1 1urez., primera en su gnero en M6:ico. J Tambin panicip6 en la creacin de la Academia Mexicana de Cirugfa, la cuaJ se fund el 13 de enero de 1933.' Por aquellos aos ingres en el Hospital Jurez el Dr. Clemente Robles Castillo. quien desde su juventud tuvo especial atraccin hacia la ciruga. Naci en San Cristbal de las Casas, Chiapas, en 1907 r falleci en el inviemo del afio 2001.

Negrete Herrera. JoM!, Cua"Jo rlmlJi(f a:olliu,

ro.

part. Mxico, 1973. p. 80.

Acto inaugural de la Academia Maleana de Grugla: de iuJuicrda a derecha Mtnael Mam....iU ConuJo Cutafieda y Julin Gonla. Mndez..

Gutirrct VqueJ. S., El uxtIXlJtlaTi!i,iMtxJ "a(4' vis dtf tiUllpO, XXI Asamblea Nacional de Cirujanos, H o~ pital Ju:.iru. 1974. 1 Cuca Gonw. Humbl:flO, C,lnjr.t Ji fA faCNI,.1k M,tiwJla, tOmO l. Fac. de Med., UNAM, 1,)91, p. 36.
J

Mf..\'1CO: n. f/(./1) >..x

25

Es consid~rado, por muchos, el cirujano mexicano ms completo y experimentado del siglo xx y el mejor pro
fesional egresado de la denominada "escuela del Hospital Jurcz" . Tuvo la capacidad y u~cnica necesarias pan. innovar la ciruga en reas como la neurologa y la cardiologa.

El Dr. Robles Castillo fue jefe del Servido de Ciruga del Hospiral Jurcz; sin embargo, por su capacidad y experiencia. fue convocado a dirigir div~rsos servicios de ciruga. Se desempe tambit':n como jef(' del Servicio dd Pabelln 19 de Grugfa G~neral, donde pas al Pabelln 7 y cre la Unidad d(' Neurociruga ('n el Clemente Roble!! Canillo. Hospital General de M6tico en 1937. Fund el Servido de Ciruga Cardiovascular en ellnsri(mo Nacional de Cardiologa y el Servicio de Cirugfa del Instituto Nacional de la Nutricin. En 1943 organiz el Servicio de Neurocirugfa en el Hospital Infantil de Mxico.

Es consider:ado pionero en neurociruga y ciruga cardiova.scular: en 1942 realiz la

primera ~racin de conducto merioso en M6..ico. Fue director del Hospital General de Mxico, presidente de la ACldemia Nacional de Medicina (1948) y presidente de la Academia Mnicana de Ciruga (1968-1970). A principios del siglo xx, surge en el panorama mdico la "escuda del Hospiral General'". El nue,o Hospiral General de Mt':xico, fundado ('o el gobierno dc:l General Porfirio Olaz., fue el baluarte de una nueva -eJire mdica", formada en los rigurosos esquc::mas de la ciencia m~dica europea. En la plyade de eminentes cirujanos forjados bajo su amparo encontramos a los doctores Rosendo Amor y Daro Femndez, quienes pe&ccionaron 12 tcnica de raquianenesi2 ~hasta volverla casi inofensiya"; a Conrado Zuckermann, ciru-

Julin Gorula
Mndez.

Duo hmndez..

P A..\'OIVL\tA HISTORlCO DE LA CIIQ'(,/I

jano completo de la canrologa; a Mariano Vzquez, inuodoctor de la ciruga dd simptico; a Julin GonzIez Mndez. y Donato G. AJarcn, dedicados a la ciruga del pulmn; a Abraham Ayala Gonz.lez, quien sc= avoc a la ciruga del aparato digestivo y que, juntO con Darlo Fern~ndez., desarroll una tcnica propia para la duode. noyeyunoswmla. El Dr. Aquilino VJlanueva se:: dediMariano vbqun. c a inslfuir a sus alumnos e::n el aMe:: de:: la ciruga urolgica y Magin Puig Solanes hizo lo propio en el medio de la ciruga oftalmolgica. El Dr. Manud Castille::jos obtuvo rc:con()(imi~nto intt:rnacional m el imbito de la ciruga ginecolgica cuando en Europa se propuso que la tttnica de Weibe:! para hist~reccoma vaginal fuesc= de::nominada tcnica "Wc=ibd-Castillejos~.

Abraham Ayala Gem.lu.

En la dcada de:: 1940 los doctores Dado Fern~ndez. Fierro, 1utin Gontlez Mndez y Alejandro Ce1is desarrollan e impulsan la cirugla experimental en el Hospital General de Mrico. En 1946, Alejandro Cdis realiz la primera angiocardiograffa inrracardiaca directa a nivd mundial, tcnica que signific el reconociI miento imernacionaJ.

A1tjiUldro Cdis.

Los avances en medicina siguie::ron y durante las dcadas 1950 Y 1960 se dio una explosi6n nosocomial en todo el pas. Durante ese periodo naci6 d Instituto Maicano del Sc=guro Social (IMSS) y la Di~cin General de Pensiones se convirti en el Instituro de:: Seguridad y Se::rvicios Sociale::s de:: los Trabajadore::s del Estado (ISSSTE). Asimismo, se ampliaron los servicios mdicos de la Secretara de Salud, de la Secretaria de la Defensa Nacional, del Departamento de:! Distrito Fc=deral y de los servicios mdicos de los Estados. Los doctores Ignacio Chvez, Salvador Zubirn y Manuel Vela.sco

Mt1V/CO: /:L SIGLO xx

Z7

$urn, est~ ltimo jefe de Servicio d~ N~urocirugb. durame casi 20 aos y director del Hospital Jurez.. promovieron la fundacin d~ los Inscitu[Qs Nacionales d~ Cardiologa. Nutricin y Neurologa. El Dr. Federico Gmez Santos fund d Hospitallnfantl d~ Mico. Tamo los hospicales como los institutos fueron equipados con los m~jores quirfanos e insrrumemal quirrgico. Sin ~mbargo. [a mayor innovacin fu~ el desarrollo d~ las esptcialidades quirrgicas: ~n cada nosocomio convivan cirujanos esptcialistas ~n corazn. trax, apara[Q digestivo. obstetricia. neurologa, ~tc . , todos ellos adscritos al servicio de ciruga d~ cada hospital.
lA lUla d~ rujnflos podr'" su

;lIIermi,table si flombrdrtlmOSA fodos aq/llllos q/ll dra ro" dA se instnl)'tfl! pnftUi01ltlll en tI arlt quiTrgiro. Ellos siguen Jos pasos rk quinm In prutditroll en tI quiTfimo ! /J.n'lf1l / ruga ",o.:;'A"AA lA ",odo-niJaJ
t~nloMgirll

rI siglo XXI.

CIRuelA EN MrnCO DE CARA AL SIGLO

XX]

Con la experiencia adquirida y la constanle preparacin de sus cirujanos las instituciones de salud se han manrenido al da, y as durante los ltimos 20 aos del siglo xx. La urilizacin de tcnicas quirrgicas de vanguardia se ha convertido en una realidad cotidiana. Otnlro de:: la lnea d~ apomciones mexicanas a la ciruga podemos recalcar un he<:ho significativo: el 21 de julio de 1988 un equipo de cirujanos, bajo la direccin del doctor Rubn Arguero. realiz en el <:tnrro Mdico "La Raza" dellMSS el prim~r trasplanr~ d~ coraron ~n Mxico. Asimismo, a partir de las dcadas 1980 y 1990 se inici el auge de [a ciruga laparoscpica O de invasin mnima. Tamo en Alemania como en Francia se realizan las primeras optracionc:s con equipos de Iaparoscopia En Mico, el Dr. Leopoldo Gutirrez realiz la prim~ra coleciste<:romfa, en el Hospical General "Manuel Gea Gonlez" en 1990, iniciando as! la era de la cirugfa d~ invasin mlnima en Mxico.~
El impulso n 1" opcin tl trasp""''' t rgAlloslJUl1IllflOS! sustitutos ATtifirillltS dio "'OtiV6 pllrll lA crtaci", ~" 1999, tl C0ns9o \uiOIlAI JI TrllSp"rntn de , SrttaTA t SaluJ! lA promulgllCitl, ti 26 de mllyo de 2000, d~ UII IIUtvO tsqut11IAltgal ftd"1l1 In 1110("";0 t tTllsplAl/us.

Para 1996 se haban realizado en Europa las primeras operaciones de ciruga endoscpica auxiliadas con un asislente roblco, Esopo 1000. el cual posiciona la cmara ~ndoscpica y sustituye al camar6gr.a.fo.
1 &rMia. Juero, Nomr:rtO Manud y ()(Im, C"IlP M IlItwiJlI MitUlM, Edil0nallntersUtenw. 2" Edicin, 1997, p. 3.

28

PA..\.OR..-LIf..-t HISJ'RlCO DE LA

CTRl'CLA

La ciruga mexicana de f~nte al siglo XXI sigue de cerca el desarrollo de los adelantos

cientficos internacionales. En comparacin con la tera~utiC2, en esta disciplina las novedades son ms espectaculares. El trabajo quinrgico rutinario cuenta con nuevos anestsicos y miorrelajantes que hacen de la anestesia un procedimiento seguro; la ingenierfa biomdica ha permitido disefiar tcnicas que en la dcada de 1950 pan=dan imposibles: trax abieno, cirugfa en fetos nonatos, corazn abieno, circulacin extr2corprea, hipotermia, cmaras hiperbricas, prtesis, implantes mer.Uicos y plsticos, trasplante de rganos, etctera. En la evolucin de la medicina y cirugfa mexicanas del siglo xx paniciparon una plyade de personalidades m~dicas. Su esfuerzo ha sido documentado y puede consultarse: en la obra HiItorill grdfica tk lA m~dirinll mncicann rkl siglo xx, Francisco Mlnda. Duo y mmtroJ autortJ, publicada por Francisco Mndez Cervantes.
CONTRIBUCIONES MEXICANAS A LA CIRUCfA EN EL SIGLO

xx

Mclico
Daniel Gar&. Jnicr f.5pinou r Cunu

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MlIIlld CastiUcjot

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VIaor RolMyROJWfo mo

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Vlctor Rubio Y RodoIfo mo

MlIIud Quijano Narno

P:micio H. Bma-detl

dt CmlirJog M&iI;o D.f., 1952.

nseJ ~ Mendiubal

R, _ .. in {raI\Nrtlra! de prMm porcm:inoma prosdlico, INCMNSZ, 1956.

Pnmen opti:ow;:i6n ml..atinoamrica de UII3 mmun"~ mtn.Ytillricubrcon cil",lMi6a au300fJlra (CEO, tbpiC2.l Miliar, Mbim D.f.. I~7.
Rafael Mucn ~UI1WU1

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H~icodoodmoarwtorrmis ron IOnda en .,.. lransbcp4tica porcsttflOlil cica-

30

PA1\'ORA.\/A HIJTRlCO DE LA aRVciA

Tcnica, lugar y afio

Nmando Quijano Pitman Primms operacionC! de ineurisnu wnioo de ctIuJas gigames y primeras optt:ionC! de: aneurUm; de :IOrt:; asccndeme opcr.wios oon mIO, INtitulo Nadon," de Cardiolop, Mlico D.F., 1957. Primera oomisurolomca mill;!1 en Mrito, 1958. Primen suniruci6n de FJt2g0 por Colon pracrica.do en Mxico, 1959. Primn implante de: un m;raf'UlS en AmiaJ l..ati.n.a PO! bIoqufO completo AV, Insuluto NK;onal de Cardiologla, Mtria D.F., 1961.

Mario Verara Soto

M3I

F.kn.t lwra

Jorzr Fll.u Dib

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Jorp Escouo Vtlizq ue:r.

Man utl Campuuno
Nrnno,b

Traspunte renal de donador acbvbico por insufKitnci~ renal cr6l1la en fase teminal, INCMNSZ', 1967. Exci.s.i6o de: cr.mrofaringeom; inlrasebr por vIa IransesfenoicW, INCMNSZ' , 1970.

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H&tor Orouo peda

Francitco cobedo RloI Y Fernando Quijano PilDWl Rubm Aruo y cok

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~plenorrenal

Hctor Orozco Zepab Federico Cbve:r. Pe6n y Hino! Orouo Zepeda

Fernando Orm Monasterio

M!.xICO.. U.SICUJXX

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Tcaic:a, lugu Yao

Rub&. Con GorWkz

Etohp:aoJllb tnnsb.i.lm WII u.jeno libre de ~ por ~ eso. por dllsrjmc, INCMNSZ', 1984.

Esofasucaol1'lh Inmh~t:al wn &'I'UOdfaso-:uwe:OmosU: cavia! por aleIIIU esof4ia por dU$licos, INCMNSZ' , 984.

Htaor OmWl peda Hktor S. DIliJ Pim; y H6cwt Orouo Ztpcda

DeriYllcin ml'SQarrw por dndrome de BuddCh~ri (primm derMcin de este tipo en Mico), lNCMNSZ' , 1985. Tnspbnu ~ico onOl6pico por cimxil ~tia. m fue ramina! (primer traSpl1nte ckac tipo m Mico), INCMNSZ', 1985.
Cardiomioromla lipo HdIcr modific:ach por K"mi.

c:aofiV. por IOrxorom,

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JUrM YdWha ko Y
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Miguel A. Mucado Den

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Joto litio Bdido r *.

Mipd F. Hemn HmWldn

R.tnnc;6n de coaruci6n dd cayado de b IOru con lIWtO~ tbmillO temUna! por Cl)nxi6n de aorta, INCMNSZ', ]998.

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32

P-I.,'OIVL\l1 HISTRICO DE LA aRUclA

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE lA LEcruRA DE:

Ardulndii Wrda. A. EdOOlcin quirrgica p.1r.t d esn.dw.lc dt: Ciencias de b 2002. &tqufn Calderon, M. Historia ck b medicina. Mb>dn Editora. Mtro, 2002. _. Historia de las Ciencias.:k b
~lud.

~ud.

Mb>dn Edito<a. Mbico,

UNAM. M6:ico. 1989.

Mldcr. Cervantes, F. Historia grilla de b mtdicina moiema dd si~ xx. Minda EdIIOIU, 2<b.. ni. M6:i.oo. 2003.
Scbon Htia. Crnica de b mrdicin.a. InlersUlC11W.. M6:ioo. 199-4.

aRJJGlA PARA EL E.l1UDlAiYIE Y ELMI?DlCO GENEML

33

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

l. Las bases para una concepcin humanista de la salud y la enfermedad provie nen de los:

a) Sumerios b) Griegos e) Hindes d) Egipcios e) Babilonios

2. En medicina la "Escuela de Alejandra" se destac por:

a) Contar con una biblioteca con todos los textos mdicos de la poca b) Las descripciones anat6micas y fisiolgicas muy precisas e) Ser la mejor fuente en el mundo de anatoma humana d) Disponer de grandes recursos para estudios y experimentos con animales e) Haber sido el origen de la moderna ciruga

3. Una obra monumental, profusamente ilustrada, de procedimientos quirrgi. cos e instrumental fue escrita en la Edad Media por:
a) Avicena b) Maim6nides e) Averrocs d) Rhaz.es de Persia e) Abulcasis

4. La obra mdica De humanis corporis fabrica fue escrita por:

a) Huvey b) Da Vinei e) EUSlachi

34

PANORAMA

Hl.rroruCO DE LA QRIXiA

d) Vesalio e) FaJlopio

5. las siguientes son plantas medicinales ammcanu que fueron Hevadas al Viejo
Mundo, excepto:

,) Cee. b) Digitilis e) Quina d) Peyore e) Valeriana

6. la era de la antisepsia, iniciada por Listtt (1827-1912) , sigui a los postulados establtcidos por:

,) Koch
b) Halsted
e) Mickulicz
d) Pasteur

e) Sem melweiss

7. El principal promotor para la creacin de los Institutos Nacionales de Salud en Mxico fue el doctor:
a) Conrado Zuckerman b) Jos( Negrete Herrer.t e) Clemente Robles Castillo d) Jos( Castro Villagrana e) Gustavo Baz Prada
8. la mayor innovacin de la medicina mexicana del siglo XX fue:

a) El desarrollo de las especialidades mdicas y quirrgicas b) FJ primer caso de truplame de corazn e) La creacin de los Institutos Nacionales de Salud d) La formacin del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) e) La creacin del nstirmo de Seguridad y Servicios Sociales de Trabajadores del Es"do (ISSSTE)

aRUGIA PARA ELESTVDlAN1E }'ELAI~D1COGEI\'ERAL

35

9. Los siguieme5 fueron grandes avances de la medicina en la segunda mitad del

siglo XX, excepto:

a) Hipotermia b) Ciruga de fetos nonatos e) Trasplante de rganos d) La coronariografa e) La circulacin extracorprea

,_

ASPECTOS LEGALES Y NO TNOS DE LA PRCTICA QUIRRGICA

JOSE F RA.'l'CISCO B ARRAGN RlvERN

39

ASPECTOS LEGALES Y NORMATIVOS DE LA PRCTICA QUIRRGICA

"Ice artiJ-, que no es otra cosa que la pclctica m&Jica adecuada a los lintamiencos y/o preceptOS legales de toda pro.U. prctica incorrt2 dI:: la actualmeme denominada

fesin, tiene un m:uiz muy especial en la prctica mdi ca, por esa ntima relacin de la medicina con la arugfa, binomio que en la aaualidad)'2 no se concibe separado.

/:.;, lA /mil ilCtuAl, , prctica profnmal J~I mldi('o nrnjilllo

se /'a visto rtstllla"" ~ induso amtna:ullin por Ii, gran cantidad
d~ dt1flfllldns o qut}m qUt se hall

pues no es posible cretr que un mdico no tenga actividad quinrgica, entendiendo por sta, a todo acto manual, as tambin (Odo aqud que se llame cirujano, no se

puede desprender de los asp1os puramente mdicos.

Tampoco es probable que aisra algn cirujano eminen-

prrmlllulo tn co/Jlra t profa/onllla ,I rtll tk '" #l/ud, por tjmicio i"aJuNu}o t su profrsill.

temente "maquilador", que efecte actos quirrgicos sin saber por qu~ los hace, ni a qui~n se lo esr realiZ2Jldo,lo que seria ya, P" y un acto ilegal y de hecho fuera de la prctica tica. ltimamente, se ha creldo que para todo acto manual o quirrgico que realice el m~dico deberla poseer un diploma o cenificado de especialista en esa rama mdicoquirrgica, lo que no siempre es posible acatar, dado que en aquellos casos en los que se preseme una urgencia (en la concepcin mdico-jurldica del trmino). npialidmln m JITa mMica
En el momento en que est en peligro la vida, la funcin de arfualidm{ se Imgllfl JTKistratJs un rgano o la integridad corpor:a.l, se debe acruar de inme- mJ de (ummlll rtmujos de diato, pues la legislacin sanitaria, civil y penal vigente en tsptdalidades mldkas J qu;,"';rgicas materia federal obliga a [Odo aqud profesional vinculado afl" el Comjti N()nnah,'o de con d rea de la salud, a prestar atencin a cualquier pa- Esptrialidlldn M!diCllS, rgaflo ciente y en cualquier momento que tenga una urgencia y tk 1m aClldtmias Nad()nal tk sanciona a aquel que omita prestar dicha atencin, dando Mtdi"a y MtxiCllna ti, Cirugin.
J quirrirgica ha 11110 que nr 14

con esto pleno apoyo y lineamiento jurdico a la realizacin de aaos quirrgicos tamo para d m&Jico cirujano general como para el estudiante o pasante de medicina, que se encuennt: en esta condicin tan especial.

40

ASPECTOS l.EGALES)' NORMATI V OS DE IA PRACnCAJlUlRRGICA

Pero debe reco~ que en e! caso de que e! profesional se anuncie o promueva como especialista en determinada rama de la aaividad m&lica y no tenga los documentos que cenifiquen su capacitacin y la veracidad de su dicho ser sancionado, por e! ejercicio indebido de una actividad e incluso en algunos casos en fonna indebida e ilegal. Generalmente por desconocimiento de! agente investigador del ministerio pblico y. lo que es ms grave, del mismo juez (que tambin los hay sin pericia, aunque se creen "peritos de peritos", porque asl se lo seala la ley, y no se han compenetrado en los problemas de demandas por responsabilidad profesional), se ha juzgado a algn mdj~ co por ejercicio indebido de una profesin, con usurpacin de la misma, por ignorar lo antes mencionado que seala y regula la ley de profesiones, reglamentaria del Artl~ culo 5 Constitucional.

Lo anterior no debe crear en el profesional de la medicina temor o desnimo a seguir

ejerciendo la ms noble y hermosa profesin, que durante siglos se ha respetado, vene~ rada y admirado a uavs de sus representantes, sacerdotes y mdicos cirujanos que la ejercen en forma conjunta con los otros profesionales relacionados a la salud, tales como los cirujanos dentistaS, los psiclogos, los qumicos, laboratoristaS, farmaco~ bilogos, los bilogos, personal de enfermera, cuerpos paramdicos, etc., que en co n~ junto y coordinaci6n brindan al paciente el mejor de sus esfuenos para buscar los medios y formas de obtener o mantener su salud. Cuando se ha producido una ruptura en la relacin mldico~pacimu (que se subraya con la intenci6n de hacer notar su altlsima importancia), Es imporlilnu conour los tkmrotos que ltimamente se ha considerado slo como relacin jurldicos de ft, rrspo1lUlbilidad del entre el prrstaMr y el usuario de un servicio mdico, y tjtrdcio profrsionlll para ti mldico este enfoque ha sido, tal vez, el responsable de que, al no drujano, 'IUt tjrrrt su honorabk haber una verdadera interrelacin entre el mdico ciru~ proftsin ro la fomut ms jano y e! paciente, este ltimo se siente en algunas oca~ tradicional y humalla drl mldico siones mal atendido, engaado, inconforme. incluso de~ grotrlll qUt tsr atrndwuw ti U', fraudado, y por ende, esto lo lleva a expresar su molestia comunidllt/' si" UlItr l/mi de 1m ante alguna de las mltiples instancias en las que puede fallltU tsptciAlidndtl ro ti rampo dr presentar su queja, denuncia, querella, o demanda, se~ la mtdicina o dt lA drugf. gn sea e! caso. Un hecho importante de considerar es que, en el caso de que el mdico sea demanda~ do por mala prctica o no cumplir con lo que establece la "/ex artis", por una prctica quirrgica desaforrunada, deber tenerse en mente que existen, como se seal en prrafos iniciales de este documemo, varias vas o formas para que el pacieme incon~ forme, sus familiares e incluso su representante legal. procedan en contra de! mdico cirujano. Estas vas son:

CO.\11J1.\, .\"AClo.,u.m . .4~IjI;

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CoMISIN NACIONAL O ESTATAL DE ARBITRAJE MIDICO

En esta instancia el paci~nt~ presentar una qu~ja (si~mprc: qu~ no hubiese acudido previam~nt~ anr~ una instancia jurdica ya sta por vla penal o civil, con la misma finalidad), por lo que se denomina "el quejoso". En sta explicar ~I o los motivos de la misma, y se proced~r a citar al mdico cirujano, al cual inicialm~nt~ S~ le informar el motivo d~ su citatorio, indicndol~ qu~ la persona "x (dndole los datos d~ el o la quejoso(a), para qu~ revise su o:pedieme, lo consulte y lo pres~nte ~n una segunda visita) ha interpuesto una queja en su contra. En la visita posterior, t~ni~ndo a la mano sus docum~ntos de la atenci6n al paciem~ y los probatorios d~ sus conocimi~ntos y autorizaci6n para ~j~Ta't, podr, ante lin representant~ de la Comisi6n, or a su contraparte y o:poner sus opiniones o diagn6sticos fundamentados, evitndose ser confrontado con "el quejoso", tratando de qu~ lleguen a una "amigabl~ conciliacin", ~n los mejores trminos p3fll. ambos.
La CONAMED (Comisin Nacional d~ Arbitraje Mdico) ha tomado como un gran xito de su funcin el qu~ m< de 60 % de las quejas ant~ ellos presentadas se han

por medio d~ la conciliacin. Ahora bi~n , ~n caso d~ qu~ las panes (mticopaciente o qu~joso y profesional del rc:a de la medicina) no lleguen a una amigabl~ conciliacin, se les advierte que el caso deber seguir un arbitraje para que, una vez realizada la investigacin correspondiente, la H. Comisin emita un laudo (resolucin final), y en esle documemo se sealar quin tiene la taZn, advirtiendo clara y enfticamente, al mdico y al quejoso, de que ser inapelable por las partes ante la misma Comisin. Adems, las partes estn conscientes de que en caso de encontrarse que el motivo de la queja es por la comisin de un delito, o de que la queja en s es un acto indebido por difamawrio o falso en todas y cada una de sus panes y que fue presentado para lograr un beneficio econmico o para desacreditar al mdico cirujano, la CONAMED deber hacer esto del conoci- El proftsirmal ,"bml stfAlar, miento de las autoridades judiciales correspondientes, mi- ilnUJ t finnar nu compromiso nisterio pblico en materia penal y jtu.g2do civil para lo t IlcqJtalm t arbilraj~, qlt~ st referente a esta materia. ran-va ~I tkrtdlO J~ regir qll~ nr
auo d~ J"/~ fallOrab/~ (lo qlt~"

resu~ho

Todo lo anterior, que fuera creado de buena fe como una ntar seguro t qu~ asi sta) tkbmJ instiruci6n que aunque depende econmicamente d~ la S" ;ndnrm;wdo por ~I qutjoJO. por Secretara de Salud y Asistencia, no tiene una dependen- / misma canridad y mtmto tUL prroilllnmu l~ k ha JoJil"itaJo. cia directriz estatal. sino que se le dio autonoma para resolver favorablement~ las quejas ante ella presentadas, por los inconformes o quejosos. para tratar de evitar la mala prctica mdica, no slo

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,-lfI'1:CTOS LEG.1Ulf r .'OR.\Lf/W(H DI; 1..'1 PRACTlCtIQlIIRCR(,IC I .

imputa e tm4Sd, sine 'l'~> 1Ums, II mis"'(I se ((I1I$itkrll rulpablt y per ende obligado 11 mmmMr su falla. El t]lItj(lSO JaJta tst momento (pues Il/ /Jtgllr Il /.a ctmaliarin, termi1lllllnu la N. Comisin Sil pllpel protllgltiro, aun'fue se le roja 'fue st ((Impromttll mtdianu su firma a 110 stgJlir juicio algullo por tI mismo motivo y 'fue se da JH'r IIltisfiebo dt la queja JH'r 11 pmnlt4a) putdt, al saIir dtl tdifoie de In citada ((Imisin, acudir a 1m juz:aJo Civil (lal Minisurie Pbliro a JmumJarlo, pun al haber actptatbJ ti mtdi((l UIl compromiso firmado, tst mismo tX'umento de la conciliacin k ((Infi"., al qutjrue un &mmto bsico para fondammtllr la dmulIIda.

la negligencia como se:: promovi al inicio de las actividades de la CONAMED el 3 de junio de 1996, y esta misma poHtiC2 se:: ha seguido en las diversas Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico que ya estn en algunos estados del pas. Pero es importante hacer saber que. aunque ase se:: promueva esta instancia, Al m:tptar 1m COn4iatmn 'JIU! se le no es la forma, ni la menos problem~tica, para llegar a la , . prrsnlf4n, aun'lm sta" mmmuts o conciliacin. tk muy po costo, el mldico arujatlo est firmando un documento ank la misin 1 anu tI pmimu 1) sus JUZGADO CIVIL rrp1TSnltllnln kgaks, de qm"e slo n ITIIHmlllble tkI tUtIJ que se k En esta instancia, el demandante solicitar ser indemnizado con una cantidad que l fijar a su "juicio" o ~ a su (tal saber y mttntT, cantidad que el juez., al trmino dd juicio civil (que generalmente es muy prolongado, por todas las posibilidades judiciales que tienen las partes para presentar: dictmenes, testigos. documentos, pruebas, etc.), sealar el monto final que tendr que pagar el inculpado, tenrndo en cuenta lo que ya rrog segn la amigable conciliacin, ya que d laudo nunca sealar qur tenga que pagar cal o cual cantidad, sino solamente que es o no responsable de lo que se le imputa, y por ende, que result responsable del delito cometido. Pero, segn lo contempla en forma normativa el Cdigo Civil, los delitos por responsabilidad profesional slo pueden ser sancionados y ser motivo de demanda si se cometieron por dolo, impericia o negligencia. De no poderse demostrar que d dao se produjo por cualquiera de estOS modos no podr ser motivo de un juicio civil, ni deberfa tampoco contemplarse en materia Knal, aunque esto ltimo, en algunos casos por desconocimiento de la legislacin respectiva y vigente, no se cumple y no es raro saber de profesionales en la medicina que son inculpados penalmeme por OtlOS motivos relacionados indebidamente a la prctica profesional. Pero la mayor parte de las quejas, denuncias o demandas, que se presen ~ tan en contra de profesionales del rea de la salud (mdicos en todas sus acepciones), son por motivo de impericia, negligencia o dolo. Estas foonas de proceder. sancionadas en materia civil, se:: ven poco probables de realizar por un profesional de la medicina, ya sea por medio de un acto eminenrememe mdico y/o por un acto quirrgico, Kro debe:: de considerarse que jurdicamente es muy fcil demostrar que d profesional s cometi d hecho delictivo bajo estas condi-

lA D.\L 1 .'\0:-1 Ql1L

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ciones especiales, pues si alguno s~ negase a realizar una Impericia: folm de conocimientol int~rvencin, sabimtW hac~r1a, d~bimdc hacerla, ftnitno aptitudes y destrmu para hacer o tJ los ~m~ntof t/micos para realizarla y mando en timl~ftullr, J tut St realiz (O" finn po Ysitio para /kvari4 a cabo, se estara en d caso supues- JtsfollOrahln o Jn'ortunaJos. [O de la negligencia y por ~nd~ un buen ag~nle invesrigaNegligencia: no hQttr J qw St tht, dar dd minist~rio pblico o en su caso un juez, podr ruanJo st debt realizar, trnimJo JS concluir o juzgar que al no querer realizar el hecho o tkmmlos, conominuos y JtllrtUIJ prestar la at~nci6n mdica o quirrgica a un pacieOl~, para haurlo y IIJmll la obligacin como d caso especifico d~ no prestar auxilio en un caso J~ 'aurJ. de urg~ncia, d profesional es responsabl~ y culpable de Dolo: rom~tp un acto antUiA/ tn contra Jt J, integridllJ corporal, los daos que se hubiesen presentado por su negligencia '" SIl/ud y/o ti patrimonio dt una como si 6>ros s~ hubiesen plan~ado y por end~ habiendo pnsonll, con la "'tnn pkna dt negligencia es fcil integrar la conducta como dolosa, tan harerlo, Ikga"o ni a/gunllJ (4$01 desagradable y desafortunado hecho ddictivo que con- i"duro a pnuarlo, plitntar/o, y lleva a recibir una seri~ d~ sanciones civiles ylo penales realizarlo con pkno conodmitnfo del dao que St mi (QuJlmdo. sumamente Importantes.
MINISTERJO PBLICO

En esta instancia d mdico cirujano acude al miniSterio para realizar una denuncia o querella, si el motivo de la ames queja ha producido un dao, ya sea material o econmico, rn contra d~ su persona o de su patrimonio. Ya pesar de que se pueda drmostrar fehacientemente que no existi6 en ningn momento dolo (intencin de causar el dao), es muy probable que S~ finqu~ la denuncia por la comisin de un delito culposo (falta de previsin o dr cuidado), y si ~a1m~ntr d motivo de la ahora denuncia o qu~rtlla fuese por un htcho [onuito t~ndr qu~ d~ mostrar el profesional , con sus propios medios, antr d ag~nte dd ministrrio pblico de ley ("d que ministra la ley"), el que duram~ la averiguaci6n se convierte en el agente investigador de la averiguaci6n previa (si. previa al juicio), por la que t~ndr los elementos suficientes para justificar la consignacin del inculpado o indiciado o p~ sunto culpabl~ ant~ el juez, para que 6>te a su Vtt realice un juicio e imponga una sentencia, que consistir en:
a} La privaci6n dr la libertad o prisi6n .

b) EJ pago d~ una multa (dinero que se: da al estldo. pMa tratlr juicio).

d~

res;rcir el

COStO

dd

el La reparacin del daf'io (retribucin al demandante, de 1000S los gastos por ~I erogad05 con mOlivo del dafio ousado, hasta su curacin, algo en algunas ocasiones imposible

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ISPECJUJ 1..J::GAl..ES}, XOR.\fA11I "Os Dff. LA PlViCTICAQl'1Rl'RGICA

de lograr) impuesta por el juez. con base en los documentos probatorios de gastOS realiz.ados por d paciente o sU'! f.uniliarcs con motivo de la desafortunada atencin que rttibiera dd profesional. d) La suspensi6n temporal dd ejercicio profesional, y en algunos E.m.dos y bajo determinadas circunstancias, tales como la reincidencia. la suspensi6n para ejercer la profesi6n scr.i. ddinitiVll..

Se debe sealar que existe una confusin juddica, pues si Un contH'imiento atkcUlldo de SUJ bien. como se ver ms adelante aiste con fundamento oblixaciolln rn ~I campo jurdico 110 consnrucionalla libenad de ejercer la acnvidad que cada tirnl , finalidad dl rom,,",r al cual escoja. tambin existen ciertos requisitos que la ley mMiro ciruja1/o ni lirl1lciado ni dntrho, sino diJpo,,~r dt 1M reglamentaria del Ardculo 5 Constitucional relativo al eOIlOC;mientlls indispmsabJ d~1 ejercicio de las profesiones. que se public en el Diario rampo t la mldiriml K" ('Ju~ Oficial de la Federaci6n. el 26 de mayo de 1945 y que lJafortunl/I/mlIlU no Sl le an est vigente. asf como el reglamemo de esta misma proporcionaron III la mayoTll ley reglamentaria. vigente y que fuera publicado C'n el de 101 cunos d~ m~dicillll legal o Diario Oficial de la Federacin con fecha 1 de octubre fortns~ impartidolm lAs de 1945, Y en poca ms rientC' han aparecido disposiill1tituriOlllf formatiNuj. pllm ciones que regulan la prctica mdica profesional, en las lvill/nl allgustins o problemas en que se sealan los requisitos para ejercer una especiali. ltI prctica proflfional dad y que son cubiertos en la currfcula de cada una de stas, as! como el reglamemo de la CONAM ED en el que se preconiza la importancia de que el cirujano tenga el aval de su Consejo de Especialidad y asf rambi~n la c&lula de especialista respectiva. Pero se debe tener presente que el ejercicio profesional del cirujano, en particular, en nuestro pais no se diferencia del ejercicio profesional del m~dico. pues en la mayorfa de las instituciones formativas, que algunos llaman educativas, el tirulo que se OIorga es M~dico Cirujano (M.C.), en cualquiera de sus variantes, tales como M.C. Homepau y Partero, M.e. y Panero, Licenciado en Medicina y Cirugfa. En fin, el drulo puede llevar variantes en el sustanti\'o, pero la Ley Reglamentaria del Anfculo 5 Consrirucional conocida comnmente como "ley de profesiones- indica en su Ar tculo 2 (que est reformado segn decreto del3! de diciembre de 1973. publicado en el Diario Oficial, del 2 de enero de !974 y actualmente en vigencia) que la profesin, en sus diversas ramas, que requiere de trulo para su ejercicio es, entre otras, la de Mdico. sin contemplar la ciruga y s la de cirujano dentista. Y en su Anfculo 3. la citada ley sefiala que "toda pmona a quien /egalmenu u k haya exptdido ttulo proftsion/zl ogrado acadbnieo tquivaknu, podrJ obtm" eMula de qtreicio con tfictOJ de patmtt, P,",jo regUlTO de dieho titulo ogradtJ~

L-IDLIU'\'ll--IPL\'.IL

45

Por ello, en algunos casos, al realizar el mdico cirujano una cirugla que generalmente realiza un cirujano espttializado (plstica, de mano, de trax, de abdomen, ollop6:iica, etc.), se cae en el error de contemplarlo como un ejercicio indebido o usurpacin de profesin, pero se deber emender e instruir al investigador y tambin al juzgador en algunos casos, que el mdico cirujano, que est legalmente 2uroriudo para ejercer su profesi6n, no est imirado ms que por sus propios preceptos ticos, para delegar aquello que sabe no puede realizar. A este respectO, el docwr Alejandro Cravioto Quintana, 1:.1 ArtIculo 5" Constitucional genera ex director de [a Facuhad de Medicina de [a UNAM, en rierta rOllfosin porqlle diu: la revista de la misma Facultad, de sept.--oct. 200 1, dice "Parll el9ercitio t una o liaNas en uno de los prrafos de su anfeulo titulado "El ttulo tspinIiJa " se "qll;at de mdico cirujano, considernciones acerca de una tra ttutoriuci" tk la DirrrC"lI dicin mdica, hisrrica y jurfdica~: "Ahora bim: qul sig- Gnteral tk Pro!tsionts, tkbinuJ nifica y qul simboliza J tnominacin actual t mldico (omprobaru prtuillme'/tI: l. llabtr obtmido titulo f'tulIivo cirujano que contime nutstro ,Ituw?
a una pro!ain
al

los tlnninos

En primer tlrmino, mcarna UM tradicin aneja lb doscimtos aos, m la que Jt ha mabkcitJ que la concepcin bioMgico-/nional lb la mftrrnedad tf cimtlficammtt vdlida y que las ul'l1proticaJ empkadas paro tratar a estas ltimaJ, lograr la rehabilitacin y promotJtr la JlJlud. pueden Ser de ndok mMica y/o quirrgica.

tk mlllty.
1. Comprobar, DI fonna JntA, haber "alhaJo mudioJ esptln Jt perfcio1Uunimto tlenicocitrttifiro ro lo tncia o rama Jt la cia/cid t que se Irlltt".

La tnominacin lb mldico cirujano implica tambiln que quim posta un titulo que lo oltente romo mldiro tbt saberJ poder Ikvar a cabo prdcticaJ quirrgicas. Y mo es cierto. Rtcortmos que ti concepto t "cirugfa" abarca t0d4 accin manualy qUt, por lo tantO, va 6k6k el vitjlsimo aru de los vmdnjts hasta la aplicacin t uJlccionts DIn prdctica de cDmplirlUls tlcnicas quirrgicllJ qut requimn de muchos afOI lb maduracin J conocimirotos paro que un proftsionallm pueda ejecutar ron habilidtuJ, prtcisin J seguridtuJ.. Es obviD que tn la actualiJad ti mldico ciruja/W rtciln tgmado t 1m aulas t cualquier escuela ofocu/Ild t mtdiciUll no suek ser capta t cubrir tDdaS maJ pobi/idntkl. 19ua/mente, ti obvio que ningn tgrtJlulo putM actualmtntt abarcar tDdDs los campor t las tlpecialidadts mldicas y sU! ttrrJpiuriCllJ. Sin embargo, ninguna de mllJ MS limitaciones hace qUt nUNIroS egmados tkjen t In mldicos cirujanos, ya qlle disponm de conocimitntos J dmre7AS que In pmnitm mcarar con razolUlbk tjicitncia J tjicacia los mos de In milJOrla t los probkmllJ mldicoJ J quirrgicos que se pmmttn m su viIJ proftsional tn los que JI rtfiert al diagnstico, In inftrComulta con proftsionaln tsptciali'l.J1dos J In rolucin 6k aqutUos que son de su comptUncia. .. (sic)

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ASPEcrOS LEG.-IlrS

r \-OIl\L-1111 Uf DI:: 01 PRricnG-/Ql 'lRl'RGlC

Asf culmina el artculo referido, y se transcribe una parte en este capitulo por la im

porrancia que adquiere al sc:r elaborado por un director de la Facuhad de Medicina de la UNAM, y que es bsico para entender por qu~ se ha creado la falsa idea en los jvtnes, que se encuentran en las aulas universitarias, de que es requisito imprescindible para poder sc:rvir y triunfar El mldit:o rujano que no 1m tener una especialidad, conviniendo asl los conocimien rtltlizado un" tsptcialitld, ptro tjmt su noble profesin como tOS profesionales como otro bachillerato o estudios pre mldico gron-a/' que en los ,Utimos paratorios ms. Pues al terminar stos, el ahora mdico afiol se tspecializ en forma poco cirujano, reinicia una etapa de preparacin estudiantil con residencia en una o ms especialidades, que en algu. CI4M para muchos t "osotros, romo medicina fomilinr. medida q'u se nos casos (por desgracia no son pocos) se convierte en lhv4 a .abo mM <1m fines poltico- una manifestacin de dependencia, o de falta de seguri. ild",i"islrllt;VOI que Ilaulim;rosJ dad, a enfrentarse al pacieme y (Catar de resolver su prosocialrs, /}a qutdado apartnlemente blemtica en la mejor forma posible. De este modo lIe rtlegado J menospreciado o gan a quedar como residemes de una especialidad y de subevaluado por alglll/os grrmios. sus sub o sper especialidades hasta por ms de diez aos despuk de haber concluido su carrera profesional y de haber obtenido su ttulo de mdico cirujano.

La ley determinar, en cada Estado, cules son las profesiones que necesitan drulo
para su ejercicio, las condiciones que deben llenarse para obtenerlo y las autoridades que han de expedirlo. Nadie podr ser obligado a prestar trabajos personales El Articulo jO f In ComlilllcilI sin la juna rerribucin y sin su pleno consentimiento, Poltica indi.a: salvo e! trabajo impuestO como pena por la autoridad '1ninguna IUNolla podr im~d;Nt judicial. Dicho trabajo se ajustar a lo dispuesto en las que se dtdique a 14 profnin, fracciones 1 y 11 de! Artculo 123. indultrill, Jm~io o Irtlbajo que Ir
IIcomOlk. siendo lidto/'. El9trddo f tJta li,,"tM slo podr vttMne por tttrminadn jucfcM/' cUllndo st ataqum Js fr!JOS f terrero, o por rtSQ/ucin gubrnultiva, dictadn m los Ilrmillos que marque I ky. e/Mndo se ofmdnn los trtcho$ de In sociednd Mlllie pl/ede In- privado del prodll<lo de su trtlblljo. sino por rtSoluci" judicial

En cuanto a los servicios pblicos, slo podrn ser obli gatoros, en los t~rminos que establezcan las leyes respec [ivas, e! de las annas y los de jurados, as como el desem peo de los cargos consejiles y los de eleccin popular, directa o indirecta. Las funciones electOrales y censales tendrn carcter obligatOrio y gratuito, pero sern retri buidas aquellas que se realicen profesionalmente en los trminos de esta Constitucin y las leyes correspondien. tes. Los servicios profesionales de ndole social sern obli gatorios y retribuidos en los trminos de la ley y con las

excepciones que sta sefiale.

f:L EjERGC/O DE L4 I:::JPI::QAUll4D

47

El Estado no puede permitir que se lleve a efecto ningn contrato, pacto o convenio que tenga por objeto el menoscabo, la prdida o el irrevocable sacrificio de la libenad de la persona por cualquier causa. Tampoco puede admitirse convenio en que la persona pacte su proscripcin o destierro, o en que se renuncie temporal o permanentemente a ejercer determinada profesin, industria o comercio. El contrato de trabajo slo obligar a prestar el servicio convenido por el tiempo que fije la ley, sin poder exceder de un ao en perjuicio del trabajador, y no podr extenderse, en ningn caso, a la renuncia, prdida o menoscabo de cualquiera de los derechos polrticos y civiles.

La falta de cumplimiento de dicho contrato, por lo que respecta al trabajador, slo

obligar a ste a la correspondiente responsabilidad civil, sin que en ningn caso pueda hacerse coaccin sobre su persona.
y de la ley reglamentaria del Articulo 5 Constitucional es importante tambin consi-

derar los siguientes articulas: ArI. 33. El profesionisra est obligado a poner todos sus conocimientos cientficos y recursos tcnicos al servicio de su diente, as como al desempeo del trabajo convenido. En caso de urgencia inaplauble, los servicios que se requieran al profesionista se prestarn en cualquier hora y en el sitio que sean requeridos, siempre que este ltimo no exceda de veinticinco kilmeTros de distancia del domicilio del profesionista. Art. 34. Cuando hubiere inconformidad por parte del diente respecto al servicio realizado, el asunto se resolver mediante juicio de peritos, ya en el terreno judicial ya en privado si as lo convinieren las panes. Los peritos debern tomar en consideracin para emitir su dictamen las circunstancias siguientes: L Si el profesionisla procedi correctamente dentro de los principios cientficos y tcnica aplicable al caso y generalmente aceptados dentro de la profesin de que se trate. 11. Si el mismo dispuso de los instrumentos, materiales y recursos de ano orden que debieron emplearse, atendidas las circunstancias del caso y el medio en que se preste el serviCIO. 111. Si en el curso del trabajo se lOmaron IOdas las medidas indicadas para obtener buen xito. IV. Si se dedic el tiempo necesario para dcsempefiar correctamente el servicio convenido. V. Cualquiera otra circunstancia que en el caso especial pudiera haber influido en la deficiencia o fracaso del servido prestado.

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IfPUTOJ LEG.IUJ

r SORAlA17I"OS P E lA PJt IcnC-IQUJttC.{C.1

El proc~imiento a que se refiere este ankulo se mantendr en s~creto y 0010 podr hacerse pblica la resolucin cuando sea contraria al profesionista. lo antes sealado hace ver claramente que en la aClUacin profesional dd mdico cirujano. si bien est sujeta a determinados ordcnamiemos. tambi~n queda contemplado que. aunque est~n consideradas las actividades de tipo especializado. todo profesional debe hacer actividades en las que est capacitado aunque no sea un especialista reconocido en esta rama. AsI ser posible que un mdico cirujano general pueda realizar actividades quirrgicas no slo de ndole menor. sean curaciones o pequeas cirugfas o SUturas de lesiones, sino la apliClcin de frulas o intervenciones como son la atencin de parros, en algunos casos la realizacin de operaciones cesreas. apendicecromfas, laparowmfas exploradoras, extirpacin de lipomas, quistes, nevos, algunas cirugfas reconstructivas, en fin toda aquella actividad en la que hubiese tenido un enuenamiemo adecuado, adems de lo que hubiese podido calizar en ese periodo tan importante de la preparacin y capacitacin para el mdico cirujano, que es la realizacin adecuada y lo ms ur/dicammte'" rtsponsnbiliad tJ. completa posible del internado rotatorio de pregrado, "fA obligaci4n tk mpontbr tk ,,""troJ actos o t '114 se ",lJiun en donde podr adquirir destrezas quirrgicas tan necepor ,,icllci" 11 ortl/ ",ustra". sarias en su futura prctica profesional.
Esto" importlllltt t "cordar po COI/M", asl como tstar plnlllmmtt conscimt" de '1"t "tos lletOJ Plledm ser por acci" 11 omisin (/o '1"t Jt llaga o lo 1.lt It tkje t 'actr, tkbiwdo !Jaurlo); Imit1ldo / capadtlad mmmJ tk q"e"rJ mtt1ltbr tI hubo qUt It ejNlltA o se nJitA ~jutar. El t!rmino "rtSponsabilitlad"jrtcunllemnlu es confimdiJo ,on el dt "culpabilidad",

Adems de lo expues[Q, es importame recordar algunos preceptos jurfdicos normativos del ejercicio profesional, para todo profesional, no nicamente para los m&ticos cirujanos, y que son, entre otros, los conceptos de "res ponsabilidad~ y de "delito",

los delitos pueden ser ausados: con la intencin y ca nocimiento pleno del hecho (jurdicamente se denomi nan "dolosos"), o haberse realizado por una falta de cui dado o imprudencia ("culposos"). En algunos Estados de la Federacin an existe oua figura. que es el delito prererimencional, esta figura jurfdia ha sido derogada en la mayora de los Estados, ya que supone que un individuo desea causar un dao O cometer un deli[Q, pero el resultado es mayor a lo esperado, Para no desviar la atencin dellcctor se podr contemplar que en aquellos Estados del pas en donde an queda esta figura como variante de delj[Q se podria presumir que se comete, por ejemplo, por un sujeto difcilmente mdico cirujano, que Irarando de provocar un aborro criminal causa adems una perforacin uterina o intestinal a la madre sin atenderla adecuadameIHe y estO la lleva a la muerte. El aborro seria una conducta criminal de homicidio doloso y la muerte de la madre sera homicidio preterintencional.

RESPO. 'SABIUI.MD PROFESJO," v lL \

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As lambin se dan los casos de hechos fortuitos, desafortunadamente muy vistos en el rea mdica, o sea, aquellos en los que aunque se hubiesen tomado las precauciones se tuviese el conocimiento rotal de lo que se est realizan~ do, y el tratamiento o la intervencin mdica se realiza jurdicamentt Un tkUto ($: con los elementos y medios tcnicos ms adecuados, en "Toda ac.;n u omisin que md el tiempo preciso. con el respaldo diagnstico completo, uUlcionada en ulla ley'; que debe sin embargo sucede el hecho inesperado y no se puede estar vigente, ser auual, estar corregi r, tal es el caso de un choque anafilctico, de una realmente en uso J no que hubiese reaccin parricular ante un tratamiento o medicamento. existido en /lila ley ya derogada.
Adems, que esta cOllaucta (tipo del Esto sin excluir que la sociedad pueda demandarlo tam~ delito) estl perftctamente sealada bin en materia fiscal por la omisin de sus obligaciones en todas y cada UIUl de sus partes (eJ.rmelltos del tipo), pues no t"S fiscales (cdula fiscal, expedicin de recibos, alteracin at:tptab que se hllga simple de declaraciones fiscales, etc.). Con la enorme diferencia comparacin o interpretacin de que las demandas en materia civil no se sancionan de hechoJ que pudiesen ser parecidos con crcel o prisin, por el contrario las sanciones en o simiwm. Por ejemplo: tI delito de materia penal tienen como parre importante la suspen- /aiones Jriialit que se debe causar o produrir una alteracin en la salud, sin de la libertad o sea la prisin. que deje !lIle/1a mllterial y que sell El Cdigo Civil seala en los arrfculos que a continua~ causiUl por un terctro. O sea que si ocurre lit alteracin a lit salud, tal cin se citan que: como /o expliCA J O.M.S., pero Ista no Je pl/ede dnnourar, y adems no 2615. El que preste servicios profesionales slo es res- estuviese causa"" por un teretrO ponsable hacia las personas a quienes sirve, por negligm- o cmlSa ajena 14 la propia penona, cia, impericia o tJlo, si n perjuicio de las penas que me- 110 existe delito. Podr cOflttmpme rezca en caso de delito. como dmio, tIIfermedad o lesin, pero no como motivo de delito.

Slo se conocen hechos por responsabilidad profesional por motivo de delim por negligencia, impericia o dolo; y en materia penal todo aquel hecho con el que se atente en contra de la salud, la integridad corporal, la vida, la segurid ad y/o el patrimonio de las personas, su honorabilidad, etc., y que presumiblemente sea producido bajo cualquier circunstancia de las que contempla [a legislacin son la precipitacin y la inobservancia. Ahora bien, es importante hacer ver que en forma estricta el profesional puede acoger~ se a lo sealado en el citado Artfculo 2615 del Cdigo Civil, aun para ser juzgado en una demanda penal, dado que el citado lineamienm jurdico no expresa que slo en materia civil, pues sefiala que "el que preJu servicios proftriollas slo ~ mpomahk, hacia fas pmona! a quienes sirve... "; por eso en la actualidad y actuando realmente apegados a derecho se han conocido laudos de la CONAMED, en los que se conrem~

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ASPECTOS lEGALES )' ....'OIumr 'OJ DI~ LA pRAcnClI QI..'IRL'RGICA

pla este importante hecho, claro que es comn que en la vla penal, el fiscal (en no pocos casos, desgraciadamente, por ignorancia que debera ser impericia), omite esta interpretacin y juzga al profesional como a cualquier delincuenre comn, triste actuacin de algunos investigadores o fiscales, pues aqueUos que realmente saben, tratan, con una adecuada inLa prn:ipitacin cot/lute tn acmar vestigacin, auxilindose con opiniones tcnicas, de encon demasiada pmnura sin tmer Iltcesilrti de hacerlo Iim rpido, sill contrar la verdad jurfdica.
haber t!Jwlldo el remIrado tk estudios cllnicos, tk laboratorio o gabinete, ( incluJo la opinin dt otro(s) profoiolluta(s). lA inobun'ancia CO,lSutt tll actuar sin cumplir u obstrVar las normas que tkbitran lkvarst a rabo al rftrtuar UII tratamtmo, inrluylntJst m tsU aparfatJ tanto las lIonnas oficias mtxicantu relacionadas con tI rrabajo profesional del prestador de ItnJiciOJ Jt la salud como las dt carcter cimtlfico en cado una tk 1m Jifrrt1ltn (speciaiidadn.
Rl'VEU..ON DE SECRETO PROFFSIONAl.

Cuando en forma indebida, para obtener un beneficio direclO o indireclO, el profesional comunica a orro(s) algo que conoci con motivo de su ejercicio profesional y que no deba ser del conocimiento pblico; exceplO los casos de enfermedades infeclocomagiosas que seala expresamente la Ley General de Salud y su reglamento respectivo, que obligan al profesionista a notificar O avisar a la Secretara de Salud, de IOdos aquellos casos que conozca en los que se hubiese confirmado o se sospeche una enfermedad infectocontagiosa. debiendo hacerlo en el tiempo que el mismo ordenamiento jurdico sanitario lo establece; asl tambin cuando tiene conocimiento de un hecho segura o presumiblemente delictivo. deber notificarlo o hacer un aviso al ministerio pblico de ley, para que este rgano jurdico se encargue de hacer la averiguacin correspondiente y determine si hubo o no un delito en ese hecho. Es recomendable que esta notificacin o aviso se haga en forma Es comll que se realicen oral (por telfono o personalmente) pero siempre acomaveriguaciones previos, COIl carencias paada de una notificacin por escrito, para que el qUt van a gestar un juicio tambiin profesionista tenga un documento firmado y seHado con cargado dt errores, ro la mayora dt el nombre de la persona que lo recibe. anotacin dellulos rasos por impericia, pues no n gar, sitio u oficina en donde se enneg, la fecha y hora de atkcundo ptmar qUt n wr dolo dtl recibido por la autoridad san itaria o judicial segn sea el i/lVtstigador o juzgador. El resultatJ caso, para evitarse un disgusto en el futuro (pudiendo ser final es que, ni no pocas ocasiones, el esto en los siguienres cinco aos).
proftsiolUlI es incuJpado, juzgado y smtmciado por 11/1 presumo dtlito que reaJmmte no cometi.
FAlSEDW DE DOCUMENTOS

Se puede dar el tipo de ene delilO tal como lo seala el Cdigo Penal, cuando el mdico asegura que el "paciente" tiene una enfermedad o que por el contrario no la

RF..JPONSABIUlMD PROFESIONAL

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tiene, si con cualquiera de estas salvedades: 1") se est mintiendo y 2") e! sujeto obtiene un beneficio, ya sea para no hacer algo o para poder hacerlo. Recordemos con qu facilidad se nos piden "justificantes" por e! hecho de no haber asistido a la escuela o al trabajo.
ABANDONO DI! PERSONA

Si bien todo ciudadano tiene la obligacin de prestar auxilio a cualquier persona que est en peligro (su vida o su integridad corporal o que corra simplemente un peligro cualquiera y se encuentre incapacitada para protegerse ya sea nio, adulro o anciano), estando obligado e! ciudadano comn a prestar los primeros auxilios o simplemente a solicilar auxilio a la autoridad correspondiente, en e! caso de los RESPONSIVA MDICA La rtSp01/.SiU4 pard l atmadtl profesionistas en e! rea de la salud nos encontramos con d( U" mionatlo o mfor% S( debe una mayor obligatoriedad, ya que no podramos decir o dAr ante UlM autoridad judicidl o argumenrar, "no saber hacerlo o sentir nusea o presen- sallitaria, (bitlldo ualrse el Jitio [al lipotimia al ver sangre". Tambin existe oua figura ro el q/le se attlldad y tIlrontTar, jurldica que se establece en e! caso del abandono: tenien- pOJteriontlnlte, tll.tsionado do la obligacin de prestar auxilio si no se hace ste, si el o tIlfermo. paciente tiene una enfermedad o dao, incluso la muer- En caso de algll cambio tn te, se considerarn estas lesiones o padecimientos como su lugdr t atnu:in (Jallatorio, que se causaron en forma premeditada, cambiando ya la hospital o domicilio), tbe 1/orificarlo 411te la autoridad qUt inrencionalidad del mismo hecho, de algo que aparentedio su responsiva. mente era imprudencial, a un hecho doloso (con inren- Todos los cambios ti estado cin de hacerlo). de salud, m apavamiemo, El profesionisra que ha dado una responsiva para la atencin de un lesionado o enfermo y que lo abandona sin causa justificada y sin haber dado parte a la autoridad correspondienre cae en el tipo de! delito de abandono de persona.
PEUGRO DE CONTAGIO

Cuando, generalmente por inobservancia de la norma especifica en la atencin de un paciente, se le contagiase una enfermedad infecciosa se cae en este tipo de delito, e! cual se incrementa en su sancin si la enfermedad es incurable mortal (hepatitis e, V1H y otras).

ampllllKiollts, ruraridll o ,,/l/trte dtbtrll tlotifirarst lo mds pro1lto posible ,lnte la autoridad En caso ( darse ( baja tI hospital J ( alta a7lte la socitdnd, ya sta por curariII, mtjorla o mutrte, ti mdico tiruja1/o que otorg la responsiva, dthtrJ t4mb1I notificarlo unte la a/ltoridAd CoT7tlpolldirnte; si el CIlSO fuese jurdico y el padmle o $U agresor estu"its(1I mjttos a UTl proctsO, algulliIJ J( eitiIJ tlotificaaonts las rtalizar ante t1 juzgado que cOlloua tI CilJO.

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.-IJPEc rru U :G.-tLH r ,\ 'OR.\H11I '0.\

n" LA PRA01C -IQURl'RG/C'1

LEsiONES QUE DIlJAN DISMINlJOON DI! UNA FUNOON

Contempladas en la legislacin con una sancin determinada en aquellos casos en los que por el ejercicio profesional pudiendo ser ste indebido o incluso correcto pero con un hecho fortuito y sin tener el consentimiento informado, en que se hubiere sealado la seguridad e incluso la posibilidad de que el hecho sucediera, el profesionista tendr que asumir la responsabilidad.
lEsIONES QUE DEJAN P~lDA DE LA RlNOON

El profesionim (generalmente cirujano o traumallogo) puede ser demandado por haber causado una ampUlacin sin necesidad o sin conocimiento de las conse cuencias por parte de el (la) paciente o de su representante legal o familiares, por haber carecido del consentimiento informado y/o de las anOtaciones adecuadas en el exptdiente clnico. Cabe aqur recordar que en las intervenciones quirrgicas para lograr una esterilidad definitiva (vasecromfa, salpingodasia e incluso histerecromfa), se debe tener la firma de un testigo en el consentimiento informado, y lo ideal es que sea la O el cnyuge, para que as tambin quede protegida(o) el paciente, ya que si su pareja alega desconocimiento del hecho, puede demandarle divorcio, por ya no poder tcner ms hijos, habindole engaado. y si la pareja ha firmado como testigo ya no podr argir desconocimiento de las secuelas de la optl'2cin.
PRI\'AClON lllGAL DE U. UBERTAD

Este delilO puede presentarse en los osos t'n los que el mdico cirujano retiene a un sujeto en su consultorio o lo interna en un hospital, sin [a auwrizacin del paciente (ingreso voluntario); o sin que sea un caso de urgencia o de que el paciente estuviese imposibilitado para solicitarlo, pero la opinin de dos mdicos asentada en el apediente as [o jusdfiquen (ingreso involumario); o de que hubiese sido ordenado por la autoridad sanitaria (imernamiemo o ingreso obligalOrio). Cabt' recordar que no puede retenerse a los paciemes, a los rcci~n nacidos, ni a los cadveres, por motivos de faha de pago, solameme en caso de implicacin legal, y se ha notificado al ministerio pblico, el cadver quedar a disposicin de este rgano judicial. El profesionisra tampoco est ni capaci tado ni obligado para rerener a un sujeto por indicacin de la aUlOridad, en esos casos, si el pacieme est privado de su libenad o debe ser retenido para una averiguacin es e[ ministerio pblico el que debe enviar elementos de cunodia para tal fin. Sin embargo, [os delitos antes citados no son los nicos imputados al profesionista, quedando adems cualquier otra conducta que al "usuario" (paciente) pudiese parecerle indebida o inadecuada e incluso ilegal y que por tal motivo ante su inconformidad presenta una queja ante' la CONAMED, o una denuncia aOle el mi-

RESI'O.,,'5ABIULMD PROFESIONAL

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nisterio pblico para una demanda penal y/o ante un juzgado civil para una demanda civil. Los profesionales que trabajan al servicio del ES[ado, pueden ser sancionados, adems, por el dictamen que de la Secretaria de la Conualorla, que impone sanciones privativas del ejercicio burocrtico y multas, pero nicamente si el delilO se produjo por el trabajador al servicio del Estado y en funciones laborales correspondientes a su cargo empleo o puesto. En los dems casos, el paciente o usuario, sus representantes legales e incluso el mismo ministerio pblico, si consideran que el tratamiento o atencin dada a ellos o a sus familiares o representados ha sido con la comisin de un delito, tienen elementos para presentar una denuncia o querella e incluso una constancia de hechos, ame el agente investigador del ministerio pblico. t.sta ser recibida e investigado el hecho motivo de la denuncia, mediante una "averiguacin previa~ (llamada as por ser realizada antes de la consignacin y el Los profisionistlU tn tI drta t la juicio), para que la auroridad investigadora renga elemen- sallld tstd/ tXtntos t ur ;nculplUJs tos para imegrar el (los) tipo(s) de delito(s) y haga la con- o dtmamuJos al/u la procuradurJ signacin deJ presunto(s) responsable(s), o el archivo del fiJan' da co/uumidor, stgn W caso por falta de elementos de imputacin, debiendo sriaid txprtsAmmt~ la Uf FtdU'a! solicitar lo ms pronto posible, a la SSA o a la Academia tI Consumidor. Nacional de Medicina, una opinin tcnica, en la que uno o dos mdicos. designados por la citada autoridad, informar(n) si hay e1ememos de responsabilidad, cules son stos y en qu consisrieron en el caso en panicular. Con esta opinin tcnica se evita al agente investigador del ministerio pblico iniciar una averiguacin o solicitar una presentacin e incluso una aprehensin indebida y/o injustificada. por ende innecesaria e ilegal. Sin embargo, debe recordarse que para el profes.ionisla en el rea de la salud no todo es. un panorama oscuro o tenebroso, ya que si acna dentro de sus normas ticas, apegado a los principios deontolgicos, est poco expuesto a tener problemas. Por qu slo poco expuesto?, porque aun en las mejores condiciones. de trabajo y con el mayor apego a la ciencia y a la deontologa (tica, moral y legislacin) puede ser falsamente acusado de la comisin de un hecho ilIcito. Pero para deslindarse de toda accin jurdica en contra de l, debe presentar el mejor y ms contundente argumento de su defensa, que es la corm::ta elaboracin de los elementales documentos mdicos legales. Ahora bien estos "problemas jurdicos~ de responsabilidad no son nada novedosos para el gremio mdico, ya que desde la ms antigua legislacin conocida como el C~ digo de Harnmurabi, que dara del 1700 a. de c., ya se estableca este ordenamiento

54ISPJ:::crQS LEG."II..E.S Y.""ORMA111 'OJ DLl.A PR.-1CJ1C4QURliRG/Crl

Docum~ntos kgllln para

la

Deontologa Miica, la que establece: los derechos y obligaciones del gremio mdico con base en los preceptos deontOlgicos, las normas morales y la legislacin, que si bien en aos recient~, debido al creciente impulso que o Los certificados, CUAlldo ha recibido la Biotica, S(' ha hablado mis de la teleologfa S~II mt1lNUr. como ciencia actual, cambiame, que de la deontologa . Lo oportuna y adtNllld4 Sin embargo, S(' debe comiderar que si bien los docutlaboracin de avisos o 1/otificacionN ti las tlutoridms mentos deontolgicos no se: han modificado, son recorrtspectivas (judieialrs o stlnitaru, dados como baS(' de los precepros, declogos, juramensTn StA ~I CIIJO). ros, cartas o prO(~tas modernas, mediame las cuab el El cumplimimto de ro ufialado profesionista de esra bella rama del saber se compromete t1I (mo de dAr UIId rnpom;w, con la sociedad a la que se: debe, para ejercer en beneficio la1ll0 para la almein tk un de ella.
lniOllildo o mftm/o, como paTa 14 PTlirticlI proftsio1lJlI tk un
paS/mU, o para tI fimeiollllmimto dt UII consultorio formllrUI o sallatorio.

difmsa Illlt~ la tkmallfia: o El c:ptdimlt cl/nico. o lI rrcetm mtdicRJ. o El rotumtimi~1lto informado (forma tk aceptaci/I bajo cOllocimimlo, o ronsnlt;mj~1II0 hAjO nfom'AcMn). o lI conslallcUtl.

jurdico, sancion~ para aquellos miicos o cirujanos que actuaren en forma indebida, con castigos que llegaban incluso hasta la prdida de la vida.
Asf rambin es importante recordar los concepros de la

P ARA AMPLlAR El. TEMA SE SUGIERE U!. LEcruRA DE:

Ibnapn RJE. Resporwbi!icbd proksiorul. En: Compm,hodemaiicinasmenL Mmfn-Abrru, Luis. Mmda Edi. 1...-, 2da. cd., L IV. Mioo. 1')91. CMilO CiriJ. DWio 0fic:J de b. ~n. 26 de nuyo de 1928.
Uy de Prof.,oncs, Rr&)arnemaria dd Ardc:uIo So Connitucion..J nLuivo al Ejen;icio de Oficw di: La Ftdl:.xin. 26 di: =)'0 di: 19-45.

w rrofcsionc:s. [)Uno

Rtglarnemo d.1a LqGeneraJ dt Salud." M~(eril dt PrtSudn dt SetYicios de Alencin Mlia. Diario Oficial de La Fcdmcin. 14 de mayo de 1986.
Rr&).menro de la Uy ~un.nuri. d.l AnIcuJo 5 ll\${itucil)na1 .mtivo oJ Epo.:io de I:.s Prok.iofl!:l: en d Distrito Fcder.d. Diuio Oficial de la mlcracin, 1 di: oa\l~ de I9-4S.

ORL'CiA PARA EL Ef11 DlA/Ii17: )- EL MDICO GEl'.'ERAL

55

AUTOEVALUACIN

V ER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. En el caso de lograrse en la CONAMED una amigable conciliacin enUt el

paciente quejoso y el mdico, el paso siguiente C!5: a) Acudir a un Juzgado Civil b) Turnar el caso al ministerio pblico e) Turnar el caso a periros especializados en el motivo de la queja d) Pasar al arbitraje para lograr un laudo o resolucin por la CONAMED e) Qrorgar el mdico una fianza en favor del quejoso 2. La probabilidad ms negativa para el mdico dC!5pus que acepta en la CONAMED, en un documento, que l es responsable de los actos que se le imputan, y su vez d paciente firma de compromiso no seguir juicio alguno es que: a) Se haga pblica por parte del paciente la aceptacin del mdico de su falta b) El paciente acuda de todas formas al ministerio pblico, a pesar la concil iacin

en la CONAMED
e) Se le pueda castigar :!I. imponrsele un periodo para no ejercer su profesin d) La familia del paciente incremenre sus exigencias econmicas de reparacin del dao e) Su caso sea boletinado a asociacio nes mdicas, colegios de profesionistas e instituciones de salud 3. Uno de los siguientes elementos no forma parte de negligencia en la prctica mdica: a) Planeaci6n con pleno conocimienlo del dao b) No hacer lo que se ~ebe e) No hacer algo teniendo la obligaci6n de ello d) Tener los conocimienros y destrezas para hacer algo y no hacerlo e) No hacer algo cuando esta actividad debe realizarse 4. En algunos E.:stados del pas es un motivo de suspensi6n definitiva del ejercicio profesional del mdico lo siguiente: a) Dolo b) Impericia

e) Imprudencia d) Negligencia e} Reincidencia en la falta cometida

5. La responsiva mdica le penrote al profesional:

a) Convertin;e en el representante legal del enfermo o lesionado b) Diluir la responsabilidad personal al asociarse con OtrOS profesionistas e} Atender a un enfermo o lesionado en un hospital ms adecuado para su atencin d) Evitar las trabas legales que limilan una buena atencin mdica e} AtenderaJ enfermo o lesionado sin La presin legal de un hospital de urgencias
6. El delito de abandono de persona lo comete el mdico que habiendo dado una responsiva mdica abandona al enfenno y adems:

a) Formula un expediente incompleto b) Lo hace sin causa justificada e) Transfiere la atencin del enfermo a otro profesional d) Incumple con las Normas Oficiales Mexicanas sobre la prctica mdica e) Avisa tardamente a la autoridad correspondiente
7. Es un motivo de probable demanda de divorcio para el paciente cuando el mdico practica un procedimiento de esterilidad definitiva y:

a) Quien finoa como testigo del consentimienlO informado no es d cnyuge b) El cnyuge se opone a tal procedimiento e) Se omiti informar al paciente anricipadamf."nre del procedimiento d) El cnyuge no fue informado oportunamente por el mdico e) No se informa adecuadamente al pacieme sobre la posibilidad de procreacin
8. Uno de los documentos ms importantes, tal vez el de mayor peso, para dd"ensa del mdico en los aspectos legales corresponde a:

a} Los certificados mdieos b) El consentimiento informado e} Los avisos a las autoridades judiciales y sanitarias d) El expediente cHnieo e) La5 recetas mdicas

IATROGENIA

JORGE CERVANTES LUIS MARTfN-ABREU

SERCIO VEL\ TRUJILLO

GENERAUlUIDES

59

IATROGENIA

GENERAUDADfS

Con est~ trmino S~ designa el dao causado al paci~nt~ por la accin del mt:dico. En realidad, la palabra, ~n el s~ntido estricto de su ~timologa, significa lo gtnmuio por el acto mtdico, lo cual Los erro1'fi quirrgicos putdln Jer puede ser tantO el beneficio como el dao, por lo que por omisin, tI derir, por no artllar debiera utiliz.ars~ m~jor el trmino de "iatropatogenia" aMruatinml1/lt al no rrconortr una como lo seala Lifshin, aunque la costumbre ha deter- al,traci" J "0 aplirar lA lro/ira minado el uso de la palabra "iatrogenia" (originalm~nt~ adtrlUlM por "orptrimcUI o por desC'(}f/odm;mto. Lo$ trrOrt1 por yatrogmill) especficamente para los errores mdicos. accin wn rrsuflantN de amonN Con frecuencia el dano iatrgeno puede ser involuntade antreJ;Jl. Habil'lUllmmtt tstos rio, dado que errar es parle de la condicin humana, pero errores Jon anttrtdidos por un los errores en la medicina, sobre todo en la ciruga. pue- tstudio inatrlUlr!o tl panl1/u, den ser de resultados fatales. Ya Hipcrates, en su famo- donde/ atrofia t / rl/nira, el sa juramtnto, incluye como muy principal la frase Primum ab/uo ttmolgiro y lA tsIJUma"izanon nocm (Primero no hacer dao): juro por Apolo el rin dt '" medicina timm seguramM,co, por Higta J PanaCtIl, por todos /os diosn y todas Lv mmu muchA participari/m. dioSIJJ a cuyo ttstimon;o apelo. qUt yo, ron todas mujunrAs J con plmo ronocimitnUJ, cump/iri tntmzmtnU m; jurammt(}~ El m&tico tiene conciencia de su importancia social y naturalmente vive de su profesin y busca reputacin profesional. Desde que abraza la carrera S(: propone la salvacin de la vida. Tiene un remanefl[~ ancestral d~ mago porque en la memoria d~ la especie humana ha quedado la fe en el mdico como parte del pensamiento mgico, porque desde el brujo tribal hasta el mdico actual ha sido su acompafianle necesario en la desgracia de la e nferm~dad . Asf, el pacient~ d~posita en l toda su fe y su confianza con lll. esperanza de ~ncontrar la salud. Pero los desvfos de conducta del mdico. sus fallas en la re:lacin md.ico-paci~fl[e y su pre:paracin insuficiente son con frecu~ncia Ill. raz de los problemas iarrogn icos.
impnultnltS, dmttinaMs o por follA

60

lATROGb\'L4

La actuaci6n del m:dico siempre supone un riesgo. porque la medicina es una ciencia

imperfecta. es un ane cientfico. Se confunde a veces d error mdico. que es resultado de la actuacin inadecuada del profesional, con el accidente imprevisible; ste con frecuencia no puede ser evirado, y el error supone torpeza. temeridad o descuido. EJ cirujano moderno simboliza la medicina en su aspecto ms brillante. En esta disciplina la prudencia para valorar los peligros de su accin puede eslar bloqueada por el entusiasmo cientfico y el brillo deslumbrante de la tecnologla, por el in rers grosero de la fama o la ventaja econmica, superando el pensamiento cuidadoso y a veces hasta al sentido comn. Por su natural extrapolacin, el mdico podr valerse de su f2.ma de cientfico y de conocedor de la verdad y decir que aCla sin error para vender su producto, exagerando su valor. Maimnides, en su Oracin inmortal ya sefiala esw condiciones:

"Dios mio, lima mi esplritu de amor para el ane J para todas las criaturas. No admitas que La ud de lucro J La lucha por la gloria influyan tri el tjtrcicio t mi proltrin [...] que mi inteligtncia mi tksptjada a la cahema dtl mfirmo, que no la distraiga ningn pmsamitnto extrao a fin t qUt no oivu nada t lo qur La exptrimcia y la cimda me han
",Wiado {. .

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La falta de precaucin al abordar situaciones menos ciaEl prrmsNco tl mfrnno tklN S" ras puede convenirse en excesos quirrgicos. El infringir soproulo contra los tmtacionn t I una regla tcnica tiene siempre como castigo el fraC2.S0, y ruga: /sta putt 1" salvadorll ste, en la ciruga, puede ser slo un pequefio revs, pero cual/do ti diair/stico t1 tlro, I tambi:n. y con frecuencia, provocar la invalidez y allla tlClljca ha sido probada, ti ciruja1lo muerte. timt I txnrimria J /as tstadrictU tstJn tl fAJq de la lIitin. Algunas veces la falta de escrpulos (y las ms por ignorancia o inexperiencia) conducen al dafio i:mgeno. Fomentar falsas esperanzas, crear la necesidad de operar, descuidar al pacieme, no reconocer sus incapacidades fl'sicas como la vejez, no aceplar el cansancio por la carga de rrabajo.la ligereza en el diagnstico. promover la urgencia por ganar la oporrunidad de la operacin, ya sea por prctica, prestigio o dinero; la ocultacin del propio nivel de incompetencia que impide, por orgullo, la posibilidad de ped ir ayuda t6:nicai la codicia, sentirse duefio de la sabidura o por la audacia, son algunos de los motivos que deben ser medidos por el mdico de talemo. I!ste, siendo o no engranaje de la maquinaria sofislicada, impersonal y materialista, de las actuales organizaciones asistenciales, es un ser con personalidad propia y espritu superior que tiene la preocupacin de mamener al da su preparacin t&:nica. que es congruente con la sociedad en que vive. que parlicipa con su acritud en la afirmacin de la moral mMica. Por

C./ :N/_RAUllrIDE'S

61

supuesto que umbin desea el prestigio y los bienes materiales, ptro siempre como con$(cuencia natural de sus esfuerzos.
y no slo es el mdico el causanle de iauogenia. No es raro que los errores mdicos

estn relacionados con deficiencias de los materiales y equipos de trabajo, de los servicios de apoyo para el diagnslico y de acciones de la enfermera. En nuesrro medio, con muchlsima frecuencia $( deben a carencias de recursos y a deficiencias administrativas. La iarrogenia en cirugla ha sido, y sigue siendo, una grave preocupacin en nuestro pas. Los hospitales de las diversas instituciones del 5tttor salud, pblicos y privados, viven continuamente la ex~riencia de tener que corregir problemas que no debieron producir$( si los aUIOres hubiesen tenido los medios, el conocimiento. la preparacin tcnica y el criterio necesarios parea efecruar esos actos quirrgicos. No tenemos esudstica.s confiables, pero indudablemente el problema es importante. En Estados Unidos de Amrica se lienen regimos de hasta ms de 90 000 fallecimientos por este concepto en el afio 1997 (cuadros 1 y 2). En el desarrollo actual de la medicina, las instituciones asistenciales pblicas y privadas y las organizaciones mdicas han establecido una f:l.cil comunicacin interdisciplinaria por medio de la imerconsulta y la referencia adecuadas que ofrecen una mayor garanda en el diagnstico y en las decisiones quirrgicas. Y por otra pane, la regulacin que se lleva a cabo para el ejercicio de las diversas especialidades mediante las certificaciones y la vigilancia de la calidad de la actividad profesional a travs de la
Cuadro l. Causa.s dt mutrtt tD EVA (apresad .. ta millODd).
rd~lia

m
160
158
varia de 44 a 98

Trauma Cncer pulmonar &mm m&l.icos tn hmpiaks Nrumonfa Oiah<"tes Accidtnles dt minsilO Suicidio Homicidio
Sido
Fuenre: Rtvi.m 71ME 1999, vol. 1:;.4, 1I<1m.. 2.4.

86

63
42

31 20
17

62

LA1lI.QGE.\'1A

Cuadro 2. Distribucin de errores por jU causa.

17 %

44%
ERRORES ltCNICOS

ERRORES DE DIAGNOSTICO

17 % OTROS

FUWlc: R,c;ista TIME 1999, voL 154, nm. 24. auditora mdica, aumentan de una manera muy importante la eficacia en los resul* (ados de diagnstico, la seguridad y la adecuada aplicacin de los procedimientos ., . qUlrurglcos. A pesar de esa vigilancia de la actividad profesional mediante la auditorfa mdica, en 19981a Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. analizando expedientes mdicos de diversas instituciones mdicas formales, encontr resul~ tados impresionantes: slo en la cereera parte se eonsidc~ En gentral, /ns auionts t MO raron bien integrados, el restO se encontr con omisicr iatrgeno se tbm hoy (as; tXc/lUjnes importantes en las notas de ingreso, posoptratorias y vamtnte a /n prtctica "informllr de de evolucin. De ahl que para el afio siguiente apareciera lA c;"lIpa por mMjcos t instituciopublicada en el Diario Oficial de la Federacin la "NOf* nes mldicas que estn foml tI sistema t rrgulncitill ntabkc/o. ma Oficial Mexicana del Expc:dieme CHnieo". ~ Para ejemplificar estos hc:chos se incluyen en este captu* lo algunos ejemplos tomados del excelente libro del Dr. Jorge Cervantes, cirujano del Hospital ABe de la ciudad de Mxico, quien ha dedicado buena parte de su vida profesional a la bsqueda de soluciones a la cuestin que nos ocupa. De la misma obra se reproduce el captulo "latrogenia y el Derecho Penal" del Lic. Sergio Vela Trevio, puesto al dla por el Lic. Federico F. Alcal.
30 de tcpliembrc de 1999. NOMI68-SSA-I9?9.

C4S0S aJNlCOS

63

CASOS CLfNICOS
Dr. Jorge Ctrt/tlnm
Laceracin vesical durante apendicectoml por apendicitis crnica,)
Hombre de 35 afias de edad que acudi a consulta con un gastrocnterlogo porque tenfa varias semanas de presentar dolor reiterado en fosa iliaca derecha. El mdico diagnostic apendicitis y propuso operarle. El paciente solicit orra opinin con un cirujano. El examen fsico era normal; no haba dolor ni datos de irritacin peritoneal. FJ examen rectal y los estudios de laboratorio tambi~n fueron normales. La historia del cuadro era muy adpica, con episodios aislados de dolor en abdomen bajo; una veces en la fosa aca derecha y otras en la izquierda; duraba pocos minutos, no efa incapacirante y no se acompaaba de nusea, vmitos, fiebre, ni oua sintomawlog/a. Se explic al paciente que no tena datos de abdomen agudo; que no todos los casos de dolor abdominal eran indicacin para ciruga, y que deberla ir con su mdico para que le hicier:l. alUdias completos en caso de seguir con dolor. Dos das despus, la familia llam de nuevo al cirujano pan. pedir ayuda porque tenlan problemas: despus de la consulta quirrgica el paciente habla acudido de nuevo con el gastrocnterlogo quien lo convenci de que s tenfa apendicitis y se decidi operarlo. Durante la operacin, llam la atencin que ~al abrir peritoneo escurri gran cantidad de Ifquido de ascitis y no enconeraban el apndicet. Dapus de cinco minUlos de drenar Irquido y buscar sin resultados el aptndicc, un residente de ciruga de primer afio sugiri que podan haber penetrado la vejiga. Esta idea se confirm, y oblig al grupo quirrgico a instalar una sonda de Foley; a practicar cierre de vejiga y abrir despus el peritoneo para extirpar un apndice normal. La evolucin posoperatoria fue complicada por la presencia de la sonda y salida de orina por una canalizacin supraphica. Finalmente, el paciente se recuper y sali del hospital una semana despus. La sonda de Foley fue retirada tres semanas ms tarde. FJ estudio anatomo-patolgico mostr un apndice normal.
COMENTARlO

Este paciente se ajusta a esta definicin, ya que no tenia ningn dato ellnico para justificar una intervencin quirrgica, con los [jagas que ello implica. Cualquier operacin, por simple que sea, tiene el peligro potencial de desarrollar complicaciones, y slo se debe operar cuando existan razones justificadas.

64

IAHl.OGI:f.N1A

En ocasiones, cuando d cirujano encuentra datos contradictorios y los datos ffsicos y de laboratorio no son concluyentes puede estar jUSlificada una intervencin quirrgica ame la duda diagnstica. Si S(: sospo::ha apendicitis y el cuadro no es muy claro se puede optar por un periodo de observacin raronable para que en 8 o 12 horas se pueda esclarecer o descartar el diagnstico, En este caso jams existi la duda, ya que ranto la historia como el examen ffsico y los dalOs de laboratorio eran negativos. El diagnstico de apendicitis fue infundado, no haba indicalA entidad "apmicitis crdnica "0 cin para operar. La situacin se complic por la txisu ni clnica quirrgica. Para iatrogenia de confundir el peritoneo con una vejiga algunos mldicos que practican distendida, lo que indica la falca de preparacin quciruga sin muchas baus moraln nirgica de quien somete a un paciente a ciruga sin cdsu Ima nltidad conocida m necesidad, no reconoce un globo vesical, y despu6 de nuestro medio como npntdjcitis drenar abundante ascitis_ de la vejiga, busca infruccrnica remunerativa". lUosamente dentro de ella el a~ndice cecal. Afortunadamente el residenre de cirugCa seal el error y esto oblig a lOmar medidas para resolverlo. Todo lo anterior ocasion sufrimiento y gastos considerables a un paciente que de buena fe se puso en manos de m6:iioos que indicaron una operacin innecesaria, y que por falta de preparacin daaron estructuras vecinas. El patlogo confirm lo correcto de la opinin inicial dd primer cirujano: que d apndice era normal. Independientemente de las rawnes para indicar la operacin, analicemos las causas del dao vesical. Esto S(: debi a que el paciente no vaci la vejiga antes de ser llevado a ciruga. Normalmente se pide a todos los pacientes preparados para apendicectoma que orinen; esto es paITe de los cuidados de enfermerla, que se anotan en la hoja correspondiente y cuando la enfermera entrega al paciente en Sala de Operaciones, as lo seala a quien lo recibe. Si este hecho pas inadvenido, el cirujano, que revisa el abdomen en la mcs;a de operaciones antes de efectuar la incisin, siempre debe buscar si hayo no globo vesiGlI, o alguna masa, c:tc., que: pueda modificar su conduaa quirrgica. Por 10 general, si encuentra un globo vesical antes de operar debe pedir una sonda para vaciar la vejiga En operaciones plvicas en mujeres siempre se debe hacer esto para tener la vejiga vaca y facilitar la exploracin de los rganos plvicos. En el hombre es poco frecuente colocar una sonda para vaciar la vejiga durante una apendicectomla.
La incisin utilizada en este caso fue tipo McBumey en fosa itiaca derecha, peto posiblemente ms baja que 10 habitual, y el cirujano no reconoci que estaba abriendo la vejiga en lugar del peritoneo. Esto es inexplicable, ya que dichas estruCturas tienen caractersticas muy diferentes. El peritoneo es muy

CASOS aJSlCOS

65

delgado. y la vejiga con sus capas Krosa. muscular y mucosa es considerablemente ms gruesa que d peritonro. Confundir oriru. con lquido de ascitis es fcil ya que pueden Kr muy >arrodos. pero insistir en buscar d a~ndice den{ro de la vejiga indiaala faha de criterio del cirujano. ya que el interior de la vejiga es muy diferente al del peritoneo y. sobre todo. la vejiga no tiene:lS:l.Ji de intestino dentro. En resumen, cuando se opera sin indicaciones y sin conocimientos, se come. . ten gr.l.vcs latrogemas.

Paciente con sangrado rtclill debido a clncer, operado de hemorroides

HombK de 36 aos oon sangrado lttW intermitcnte de seis meses de evolucin. Acudi con un proctlogo que diagnostic hemorroides y le practic hemorroidectomla. Al persistir d sangrado solicit otra opinin tres m~ despu de la operacin. El o::amen ffsico mmtr un tumor ulcerado a cu.mo cm del orificio anal. Se lom una biopsia que revel adenocarcinoma. Un estudio radiolgico del roIon fue ~dvo para tumor concomitante en el intestino grueso, mostrando slo la lesin rectal. El reSIO de los estudios preoptr21orios incluyendo gammagrama hep~tico fueron normales. Se le practic una reseccin abdominoperincal con colostomla permanente en la fosa iliaca izquierda. Los ganglios linfticos del esp&imen fueron negativos. EJ paciente evolucion bien y actualmente no riene enfernlcdad ncoplsiaa.
COMENTARIO

La colonoscopia es tambin indispensable en caso de que con los anteriores mtodos no K llegue a un diagnstico. Omitir estOS estudios es una grave negligencia, imperdonable en un proctlogo que efectu hemorroidca:omla a un paciente joven con sangr.l.do rectal sin el beneficio de los estudios ms elementales. ToJo pacimu con sangrlltJ rtel" Euo pone de manifiesto la pobre preparacin de algu- rtqlli~rt CUlmen digitlll nos de los llamados especialistas en proclOlogra. En procrosigmoidoscopill J estudio muchos casos son personas improvisadas y terminan radiolgico d~/ coLmo siendo cspc<:ia.listas de los ltimos dos cm del tUbo digcslvo sin d beneficio de un entKnamiento completo en ciruga general de 45 aos ames de la. subespc<:widad dt eirugla colorrcctal que debe Kf de uno o dos aos m:k. En pal'scs desarroUados ste es un requerimiento absoluto. yen nucstro medio hay "procllogos" que no K formaron

como cirujanos gencrales antes de llamarse espcciali5w en una rama de ella, con los resultados antes vistos.

IATROGENlA EN CIRUGt'A DE VESfCULA y vfAS BT UARES

R~scin

tl colJdoco durante cokcist~ctomt rutinario

Mujer de 30 aos con historia de intolerancia a las gnw y episodios de dolor subcoml derecho. Una coJistografa revel litiasis mltiple. Fue hospitaliz.ada para colccistCClomla. Durante la operacin el cirujano not abundante acumulacin de bilis al tenninar la diseccin, por lo que Opt por dejar un rubo rgK{o de dos cm de dametro en el ancio subhep~tico cuyo cxtn:mo distal se dej en d aterior. En el posoperatorio inmediato dren grandes cantidades de bilis. Al tercer dla de operada sus familiares la trasladaron a ouo hospiral.

Se trata de una paciente joven en buen atado general, con signos ... tala normales. Tena una herida abdominal paramedia derecha y un IUbo rlgido en el
cuadr:.tnte superior derecho por donde escurra abundante bilis. En ese sitio se inyectaron 10 mi de medio de contraste y se hizo una radiografa que mom llenado de conductos hep~ticos derecho e izquierdo con ausencia de coldoco. Con diagnstico de ligadura de vlas biliares se rcoper. Se encontr que el coldoco habla sido rescc;ado en su mwidad su pme distal estaba ligada a ni ... eI del duodeno y la proximal no a taba ligada. Se localiz esta porcin fci l mente en el hilio hep~tico por el escurrimiento libre de bilis. Se rcconstruytron las vla.! biliares por medio de hep~tico-ycyu Dostoma con Roux en "Y'. Toler bien la operacin y sali del hospital seis das despu6 en buen estado. Actual mente est~ asintom~tica. Una coJangiografla pe rcut~nea tomada 12 meses despu6 mostr funcionamiento correcto de la reconstruccin.
COMENTARIO LA cokcisuClomll tJ la ;'lUTrmcin mm comn en cirugll gtnrrtll y uno t Ior pru,ptos ,INitos l!1 que,

,biJo ala gran importancia dr 1m

rslrucltlrlU invoJucrlldm. quin) hllgll tJI( tip6 t rirugllllD tbt pinzAr ni Itgllr nada Imstll no idmtificllT lAs trrs rstruCIUTas: ro/lJJro, conducto cstico} drtma clicll.

La idenlifiacin d~ las estrUCturas es muy sencilla en casos de cirugla dectiva como en 1 de esu pacien.. te. En cambio, es rdativamente difcil dunnte una colecistitis aguda, ya que d ed~ma dificul(a I'Qnocer las estrUCturas del ligamento hcpatoduodenaJ. Esto obliga a hacer una diw:cin retrgrada, que parta dd fondo vesicular y Ilcge hasta d dstico. La persona que opero a esta paciente desconooa la ciruga de veslcula y v{as biliares, ya que no reconoci una estructura tan importante como d coldoco, que resec y lig

(AWJaJ",COS

67

distalmente, dejando la parte proximal abiem.. Afonunadamente, al \'er la acumulacin de bilis en el campo operarorio dej un tubo que permili la s:tI.ida de bilis al arerior y motiv a los familiares a buscar ayuda en otro lugar, cuando el cirujmo habla dicho que todo estaba bien.

Pinza hemosttica olvidada dentro de/abdomen durante histenctomla

Mujer de 45 aos que ingres a un hospital para histttcctomla electiva por fibromas. La operacin y el posopel'1uorio cursaron sin problemas. Un ao despu6 emptt a quejan.:: de molestias vagas en el abdomen. Consult a varios m~dicos y recibi diversos trllcuniem05 para indigestin, trastornos digestivos, colon espistico, adhttencias, CtCIt. Al persistir sus slntomas consult a un ciruj;,mo. El cxamen fls.ico fue normal. Habla una cicatriz m~ia infraumbilical. No se palpa!n masas y los ruidos perisdlcicos eran normales. Una pl.-.ca de trax fue normal. La placa de abdomen revel una pinza hemost~tica en la cavidad. Se program pan laparOloma exploradon y bajo anestesia general se le retir d cuerpo extrao que estaba tod~do parcialmente de epipln. F1 resto de la exploracin intraabdominal fue normal. La paciente se recuper sa.risF..ctoriamente y abandon el hospital cuatro dras despu6. Actualmente:: escl asintomtica.
COMENTARIO

Hay numerosas v:a.riables que pueden ocurrir en cualquier oper;cin y evidentemente el cirujano no pu~e estar al pendiente de todos 10$ detalles. Normalmente. se lleva una cuidadosa cuenta de gasas e insuumemos en todas las opera. En todA opertJCin ti drujll1lO ts ciones y principalmeme cuando se abren las cavidades el rtspo1lS4hle de /o que ONlf7t en del cuerpo. las cuales nunca se deben cerrar hasta no /a SI1/a. PdJe /o 'lllt pilSt, bien o ml1l tener las cuentas correctas. Habitualmente la cuenta es ti rirujl1no simpn u 1kr!l1r rl lIev:da por la inStrumentista y la enfennen circulante crMiro o iIl culpa. que deben informar al cirujano de lo anterior. pero el - - - - - - - - - - - - responsable siempre tiene que cerciOfllIse nunual y visualmente de que no hay nada dentro de la cavidad antes de cerrarla. Cada hospital (iene su manera de llevar la cuenta. Lo idea.l es practicar tres cuentas: una al inicio, otra al estar termin;,mdo el cierre de pcrilOneo y la final al terminar la sutura de piel. Es la mejor manera de evitar problemas como el de esta paciente, a quien por negligmcia le dejaron un instrumento dentro de la cavidad. Surri dolores y molestias durante treS aos, durante los cuales vio a divCl'SOS especialistaS y termin requiriendo ciruga mayor para rerirarled cuerpo extrao.

La emeam.a de este caso es que nunca hay que confiar. El cirujano siempre debe revisar ~ rsonalmente y solicitar resultados de la cuenta. Otra prctica comn es que el cirujano realice la pane principal y deje a sus ayudantes que cierren. Esto no exime de responsabilidad al cirujano. f l debe supervisar personalmente el cierre en caso de que lo hagan otros.

Ligtulura de ureteros y vnuu iliacas durante una histerectomil

Mujer de 58 aos que ingres al hospital para histerectoma electiva por metrorragias. Despu6 de ocho horas de ciruga y 12 unidades de sangre la paciente pas a m uperacin en estado de choque y con abundante sangrado por la herida. Fl gineclogo inform a la familia que haba tenido problemas debido a que encontr un tumor y la paciente sangr mucho y que ahora la seora estaba grave. Cuando el gineclogo dej el hospital el anestesilogo solicit, sin su auwrizacin, una consulta quirrgica. Examen fsico: paciente plida, en mal esrado, TA 50/0; pulso filiforme 1501 mino Tena apsitos saturados de sangre fresca cubriendo una herida media infraumbilical parcialmente cerrada. Por la parte inferior salan los aros de cuano pinzas hemosclticas grandes y alrededor de ellas escurra sangre. No haba orina en la bolsa de drenaje de la sonda de Folcy. Su hematcriro era de 18 %; Hb de 6 g. Mientras se consegua sangre fresca se le inyect material de constraste y se rom una plaal de abdomen que mOStr interrupcin del flujo en el tercio inferior de ambos urteres. La paciente se oper. Se hall ligadura total de los urteres y laceracin de las venas iliacas externas, que estaban parcialmente ligadas y pin13das con dos pinzas en cada lado. Se procedi a controlar la hemorragia de ambas acas y despus de corregir los danos en las estructuras vasculares se pidi la presencia de un urlogo, quien liber los urteres y corrigi el dao a los mismos. La paciente se recuper sadsfactoriamente.

COMENTARlO

En este caso hubo varios problemas graves:

l. Reconsrruyrndo lo ocurrido duranle la operacin, el ancstesilogo inform que al eslar disecando las amrias utcrinas hubo un sanglOldo abun<bme re! gineclogo pinz estructuras sin tener visi6n adecuada debido a la hemorragia. Durame d Iran$CUJ'$O dc las ocho horas de la ciruga r observando la seriedad del

QISOS aJ."\,/cos

69

problema, el ane5f($ilogo propuso en tres OCIIiioncs que se [[~m~ra ~ un ciruj~ no v.uculat, ~ lo que el gineaSloSQ respondi indignado que il no necesiraba ayud~ de nadie y podla resolver todos los problemas.

2. El gincclogo inform falsameme a la familia que, por haber encontrado rumor en el rea quinrgica, habla len ido problenus. No habla tumor en el esp:imen esudiado por el patlogo.

3.

El :lI1cscsilog<l se arriesg al pedir ayuda sin aUloriuci6n del gineclogo.. M~nifcsl que su sentido de n:.o;pol1S.J.bilidad le impidi quedarse callado, ya

que comprendi que la paciente fallecera de inmediato sin lra(lmiemo.

4. El cirujano no fue informado de lo medor sino al tbmino de la segunda operacin, cuando se soliciI la prCSl'ncia de la familia para informar lo ocunido.

5. El gineclogo a(us al cirujano y al urlogo de pir:lI1:rfa por haber operado a la pacieme sin su autorizacin. En P"Snlna de /,miOrrag;a nunca se debe pinZllr sin ver, yn que hay peligro de daar ntrllcturas ~n1ltlJ. Los U"teros pasan a un cm de las arurias u!trinas. Si re tsconoce In anaJoma y no se it"tijican las . , . tstructuras srstnnatlCammtt durame la operacin ti riesgo dt dmarlas es grllllt.

El dao a las venas iliacas fue ocasionado por las torpes maniobras para detener la hemorragia. Corno toda estructura vascular, estos vasos deben ser manejados con delicadeza y no pinzarlos con instrumentos rraumatizantes. l,: faha de experiencia en ciruga vascular ocasion este problema. El gineclogo debi aceplar la ayuda ofrecida durante la operacin, pero opt por pinzar lo que sangraba, con la idea de retim las pinzas una .semana despus.

Mentir a la familia, hablando de rumores inexistentes para tratar de explicar su error, habla de la falta de honrad~ del gineclogo, quien al no solicitar ayuda estaba dispuesto a dejar morir a la paciente con tal de salvaguardar su prestigio, que poda verse comprometido, segn su opinin, aceptando la intervencin de OtrO cirujano. Fue encomiable la determinacin y el valor del anestesilogo, que se neg a ser cmplice de un crimen y pidi la consuha quirrgica. Esta acrirud es rara en nuestro medio, donde el silencio de los compaeros de trabajo &ecuentemente encubre estas tragedias.

70

IATROCEl\'LA

Biliperitoneo poslaparoscopiA
Mujer de 27 afias que se hospitaliz con un cuadro de abdomen agudo dos dlas despub que se le hizo una laparoscopia en otro hospital con intencin de obtener una biopsia heptica. La paciente era asintomtica y le propusieron estudiarla porque su abuela materna habla mueno recientemente de cirrosis heptica y ella habla tenido hepatitis cuando nia~. Las pruebas de funcionamiento heptico eran normalcs. Su mdico la convenci6 de la bondad dd cstudio. y de .los beneficios que se obtendrfan al ver d estado dd hfgado, ya que si hubiera algn dao causado por la hepatitis se podran tomar medidas teraputicas antes de que desarrollara cirrosis como la abuela . Gm ese objeto fue referida a un gastrocnterlogo-endoscopista que bajo anestesia local le practic una peritoncoscopia por medio de una pequea incisi6n infraumbilical. La paciente se quej6 de dolor abdominal desde que termin el esLUdio. Este slntoma fue aumentando en d transcurso dd dla y de la noche. Al dla siguiente, el dolor era intolerable a pesar de me<iicamentos orales e intramusculares. Sus mdicos la revisaron y le dijeron que .era natural~ y le recetaron sedantes y dieta blanda indicndole que poda irse a su casa. Los padres se negaron a dejarla salir del hospital y doce horas ms tarde, al continuar el dolor y presentarse nusea, v6mito! y fiebre, solicitaron su salida voluntaria. Ingrc:s6 en otro hospital con datos de peritonitis generalizada, taquicrdica, taquipneica, en mal cstado general y un abdomen distendido y rgido. No habla ruidos perisdlticos. Existfa signo del rebote gcneraliudo. Las placas de abdomen mostraron gran cantidad de aire libre niveles hidroa~reos en intestino delgado y grueso. Tenia leucocitosis elevada. Se le aplicaron antibiticos; liquidas i.v.; se instal6 sonda nasogmica y de Folcy y se oper6 de urgencia tres horas despu6i de su ingreso. Se encontr6 una cxtens; peritonitis biliar, con 1,500 mi de bilis libre en cavidad. La vescula biliar estaba muy distendida y mostraba extensa infiltraci6n biliar de su pared. Lo mismo se vio en el est6mago distal, el duooeno, el ligamento hepato-duooenal y en el retroperitonco. La superficie del hlgado era norEl n/dosropista actu romo mal, asf como el rcslO de la cavidad abdominal. Haba gran edema dclligamento hcpato-duodenal que mosU/l tnco que rtcibe melles, ya que simJo "esperia/uta nI traba huellas de varias punciones. Se coloc un catter gllJtromltrologM y enJoscopia de colecistostomb para vacia r la veslcula y puJo haber nmtio/lttdo In descomprimir las vas biliares traumatizadas. Se irrig indicacin del estudio. ampliamente la cavidad abdominal y se dejaron canalizaciones en espacios subfrnico ilquierdo y subhcptico defC{;ho. La evolucin posoperatoria se caracteriz por un J1eo paralItico prolongado que al final cedi6. La paciente sali del hospital nueve dlas dcspus en buenas condiciones. Una colangiografla por sonda de colccistoslOmJa dos semanas ms tarde fue normal y la sonda se retir6 sin problemas.

v ISas alNlCOS

71

COMENTAlllO

No haba indicaci6n para hactt una peritoneoscopil. L..:a paaeme no tcnfa sfnromas; sus pruelns de funcionamiento heptico fueron nol"flU..lcs y el motivo de la coruult<l con su m&lico fue para pregum:.tr si tenla algn pdigro de cOnlmer cirrosis hepdca cn vista de la muerte de [a abuela y sus antecedentcs de hepatitis. El mdico debi haber dicho que la cirrosis no cs contagiosa y que su antecedente de hepatitis de tipo desconocido no tenfa importancia, ya que no haba smomas de disfuncin heptica. En lu~r de ello, le ofreci un cstudio invasivo que le oc:asion6 problemas y que no cst;lba indicado. En tal forma, actu como cmplice y realiz el estudio con los resultados descritos. Una va prescntlda la complicaci6n, los dos m&l.icos ignoraron las manifcst;lcioncs de dolor $CVero de la paciente. Despus de la peritoncoscopia, err6ncameme le dieron dicta libre, le indicaron rranquiliumes y le autoriuron salir del hospital a pesar del problema. No reconocieron 105 datos tpicos de p<'ritonitis genel"2li1.3da, que eran obvios, y no pensaron que durante el estudio pudieron haber lesionado estructuras importantes, como sucedi6. L..:a enscfianla que deja este caso es que anres de ordenar esrudios potencialmente peligroSOS debe valorarse muy bien al ncienre y efectuar estudios no invasivos, como ultrasonido, lomografia compUlada o ccntellcograRa, cte. y recurrir a estudios invasivos slo en ltima instancia y cuando est~ indicado. En este caso no se realizaron los estudios no invasivos y se procedi de inmedi.uo a una lawoscopia totalmente injustificada.

Dao neurolgico ptl manente a la mano delJ'uis th una vmoJistcein

Mujer de 42 afias que se hospitaliz por insuficiencia respiratoria debida a bronconeumona. Despus de una semana de rratamiento, y en vista de que no tenfa venas perif~ricas, su m6;l.ico orden una venOOiscccin que le practic en el brazo un mdico residente. Su problema rcspiratoriose resolvi s:uisfactoria. mente, pero not6 que tenla una dcfKiencia ncurolgia en el miembro superior izquierdo, en flexin permanente. Un estudio neurol6gico en el laboratorio de electro fisiologa revel el dao al nervio radial. La paciente fue enviada a fisioterapia.
COMENTAlllO

No tOOO$IO$ m6;l.icos estn capacitados para efectuar proccdimienlO$ quirrgicos, y por tal motivo deberan abstenerse de eketuarlos. A esu paciente le ocasion dao neurolgico ptrmlnente en el miembro superior izquierdo un

72

IA1ROGENL1

m&lico que lesion el nervio radial al ccmar la vcnodiscccin, lo que indica que sus conocimientos de cirug/a eran psimos. En los anos 70, cuando ocurri este incidente, era muy Cualquier tipo ~ proctdimimto comn ordenar venodisccciones en el br.lZO cuando qUfTUrgtCO, m~nor o "",yor, no se podlan canalizar 1<lS vcn<lS periftricas, pero en tim~ ringos t producir efectos vista de incidentes como stos su uso se ha limitado ints~ab/~s si no se ~focta C01l mucho y en la ictualidad se prefiere utilizar alguno de /.as indicario,n, cuidados y por los diversos mtodos de canulacin pcrcurnea de las persollal indicado. venas yugular interna, externa o subclavia, que sin requerir un procedimiento quirrgico permiten el fcil acceso a las grandes venas centrales, sin los problemas inherentes a los obsel"Vlldos en las venodisccciones.

Neumotrax total por puncin subclAvia para colocacin tk cather cmtral

Mujer de 53 aos que ingres al hospital por dolor precordial de tres horas de evolucin. El examen fsico, la placa de trax, el e1ecrrocardiograma y los datos de laboratorio fueron normales. Le instalaron un catter central a travs de la vena subclavia derecha. Dos horas despus se agrav el dolor toclcico y el electrocardiograma mostr a1leraciones muy sugeSlivas de isquemia aguda anterosepral extensa. Entr en la Unidad Coronaria con diagnstico de probable infarto del miocardio en evolucin. Poco tiempo despus, experiment disnea severa y un mdico not ausencia de ruidos respiratorios en el lado derecho. Una placa de tr.u: mostr neumotrax derecho total y desviacin del mediastino a la izquierda. Inmediatamente se le instal una sonda pleural coneclada a sello de agua y se logr la reexpansin pulmonar con lo que desaparecieron el dolor, la disnea y las alteraciones clectrocardiogclficas. La paciente saIntroducir UII cather umra/ li del hospiral tres das despus, en buen estado. para PVC por vla tk la puncin suhclallia time riesgos de producir neumotrax, INmotrax y otrlU COMENTARlO complicaciones, por lo qu~ li~mpn qu~ se efectle este proredimitlt1o En esre caso, la falta de verificacin de la posicin del se tlNrd verificar con tina placa catter propici que el neumotrax toral ocasionara dotk trax la posicin cornctA lor tor~cico severo, y disnea. El rechazo del mooiastino del fati,er y la ausmCM caus alteraciones en el ECG que fueron errneamend~ complicaciones. te interpretadas como de insuficiencia coronaria aguda; esto motiv el paso de la paciente a la Unidad de

c..t.fOJ C.\'ICOS

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Ter.llpia Intensiva.. Morrunadamente un mdico akna sospech el diagnstico y solicit ayuda quirrgiCl de inm~iato.

Perforacin esofgica Jurante enJoscopia por cuerpo extrao

Mujer de 80 anos de edad que se hospitaliz por disfagia. Estaba comiendo carne: cuando sbiumente5inti que uc: le ator el bocado- en la pane media del trax y ya no pudo pas;.r ni Ifquido$.

El aamen ffsico fue normal. Se le dio un trago de bario que revel obstruccin total del esf2go distal. Se llam a un otorrinol:ringlogo, quien efectu
endosoopia con un instrumentO rlgido y despu6 de retirllr va.rios rngrnentos de carne y otros alimentos se logr resolver el problema. La paciente estuVO bien duranle 12 horas. Despus principi a quejarse de dolor en el hemitrax izquierdo. que se acompa rnpid.amenre de disnea y fiebre. A las 48 horas de l.a endoscopia se mm un.a placa de trax que mom op.acidad total del hemitrax izquierdo. Una toracOloml.a rcvd perforacin del esfago distal con empiema. Se practic limpieza de la cavidad pleural y se dejaron dos tubos gruesos de drenaje con succin. La paciente evolucion mal y falleci dos dfas despub.
COMENTARlO

El tralamiento moderno es la e.sofagoscopia con instrumento flexible mediante el cual se logra empujar el cuerpo eltrllo al estmago. y slo nra \tt se hace b. utrllecin dd mismo. Este procedimiento 10
debe efectuar un endoscopista con experiencia en esofagosc:opias. Antiguamente, era pr.ktic.a comn solicirar a los especialistas en morrinolaringoJogla que efectuaran estos procedimientos, pero en la actualidad dIos se deben limitar a su especialidad y dejar que los endoscopistas del tubo digestivo manejen los cuerpos atrafios en el esfago.

lA obSITUUi" tsofig;CIl por cuerpo

txtrafo ts com" ti! tlancimllJ. qUt gmtraImmtt no mmticA bim

por folla Jt pitZAS JtnlArillS o por ti uso t dmlaJurm tficirnlts, J tltglult f'Amks fr.f"'nltos de
Alimtntos, comnmmrt CAmt, qUt obsfruJm ti rsfogo rn algunos dt sus ms tstrhllmitnlos

Los instrumentos rgidos para esofagoscopia rara vo. se deben utiliur, ya que los endoscopios flexibles son mis prcticos y mucho mis seguros. El caso de esta R1IAImicos, prindpalmt'lIt paciente con perforacin esof.igica c2usada por la tllocAJiWJo tn tlltre;o "fmor. endoscopia con un instrumento rlgido ilustra el lipo de problemas por los que se abandon el uso de c:5tOS instrumentos. Desgrllciadamente, la iatrogenia 2quf no fue reconocida a tiempo y aunque la paciente fue operada falleci como consecuencia directa de esta complicacin.

IATROGENIA y DERECHO PENAL

Lic. Sngio \.iola Tmlio
El Derecho Penal sostiene que la funcin esencial de las leyes penales es la proteccin de Jos bienes jurdicos ms importantes del ser humano y de la sociedad. Procedo a la elaboracin de las ideas que ahora presento, que he tratado de.poner en forma dara para que sean comprensibles sin necesidad de [encr conocimientos profundos de la ciencia jurfdica y especialmente de un tema tan polmico como es el conarnieme al tratamiento penal del error. Si algn jurista leyera esEs fUma mente dificil enconfTar tos comentarios probablemente quedara insatisfecho por u1Ulllin nu,mllln, ~n (UAIfonr, la terminologa y la relativa poca profundidad con la que que cause un dao n '" mlud o que est muada la temtica desde el punto de vista legal Aun pNJduun un rtSultatb. mortal que cuando no es necesaria una justificacin a este respecto, no se vil/cule en formA dimlll con el manifiesto anticipadamente que:: me he esforzado por ',"(no penal. utilizar la terminologa e ideas ms fcilmente accesibles a quien no tenga dominio de los vocablos y conceptos jurldico-penales implicados, ya que este trabajo e:stf dirigido, esencialmente. a los mdicos y a todos los interesados en las cuestiones relativas, y no necesariamente a los estudiosos del derecho. Con una amplitud llevada al mximo, la l..q General de Salud se ocupa de la proteccin de la salud humana, reconociendo que se trata de un derecho general que debe estar debidamente garantizado y reglamentado para alcanzar las finalidades que le corresponden, inherentes al bienestar ({siro y mental del ser humano, la prolongacin y mejoramiento de su calidad de vida y arras, igualmente impregnados de profundo contenido valorarivo, en vinud de que se [rata de un bien que debe ser protegido de toda agresin y que d~ siempre buscarse como objetivo ideal. Asf, el Estado mexicano, como Estado de Derecho, se ha ocupado de identificar a la wud como uno de los bienes sociales e individuales que requieren de mayor y mejor proteccin y, para ello, se ha legislado en la forma adecuada para lograr que la wud posea la tutela jurdica ms extensa posible. Siguiendo la linea de pensamiento inicialmente planteada, en el sentido de que todo dao que se cause a la salud significa una penetracin al campo del Derecho y en especial del Derecho Penal por la importancia que como bien jurldico tiene la salud, es evidente que la iatrogenia, que es el dafio causado por el mdico con motivo de su actuacin, siempre permiti que la ley tenga que intervenir para calificar si ese dafio

Of. RJ;CHO PEr~AL

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por lo contrario, d~bc ser consid~rado bajo el prisma d~ la responsabilidad auibuibl~ al profesional d~ la medicina qu~ lo caus. Una vez. qu~ se acepta, como d~n~ qu~ ser, qu~ la iatrog~nia afecta bj~nes ;urdicam~n. t~ protegidos, s~an la salud o la vida misma ~n d~r~rminados casos, an queda por asentar la posibilidad d~ que ese dafio producido por la iauogenia r~nga carct~r p~. nal. Esto nos vincula, indudablem~nt~, con la idea o concepto d~ delilO que, a travs d~ una conw=ncin conceptual, nos permita ir adaptando a 10 penal el aspecro del comportamiento mdico productor d~ la iatrog~nia. En ~fecro, t~n~mos dado ya el presupuesto natural para qu~ int~rv~nga el Derecho desd~ qu~ se produc~ un dao a un bi~n jurldicam~nt~ protegido. Sin ~mbargo, est~ solo aspecto mat~rial tctico r~ sulta insufici~nt~ para calificar lo acontecido como delictuoso, puestO qu~ ~n la ci~n cia jurdico-penal se requ.i~re, ad~ms d~ es~ tal presupuesto, qu~ el hecho correspon da a una conducta tpica, antijurdica, culpabl~ y punible. En estas condiciones, es claro qu~ se este man~jando un conc~pto d~ delito integrado por varios el~m~ntos o partes inescindibles de un todo, a saber: coruiucta, tipicido.d, antijuridicidad, cu/pabi!. dad y punihi/i_ nicam~nt~, cuando respecto d~ un mismo hecho concurren los cirados elem~nros pod~mos decir qu~ hay un deliro. Resulta obligado referirnos a la presencia d~ los elem~ntos ~n cuestin ~n los casos d~ iauogenia. Para no sobrecargar de tecnicismos est~ anlisis, vamos a fundam~nrar nuestra posicin de acuerdo con la ley vig~m~ (~n 1989). As [~nemos lo sigui~nte: la ley dice ~n el artculo 7 del Cdigo Penal Federal que: ..delito es el acto u omisin qu~ sancionan las leyes penales, lo qu~ significa, sin lugar a duda rawnabl~, qu~ s~ estn fijando las formas de manifestacin de la conducta humana que puede ser delictuoS3, sea al travs del comportam iento activo. haciendo. actuando, o por medio del comportamiento inactivo, no haci~ndo u omitiendo aquello que tiene que ser utilizado. La conucttl asf entendida se presenta en los casos de iauogenia tal como se explica antes, cuando se dice que la iatrogenia no trata de las complicaciones ~n ciruga, inherentes a todo tipo de int~rvencin quirr~ gica, sino al dafio causado por la actividad del cirujano; esto quiere decir, en otras palabras, qu~ el acto quirrgico es, en si mismo, un comporramiento, una manifesta cin de la condUCta del cirujano que se presenta en la forma activa., ya que todo el quehacer relativo a la cirugla El ronupto t tlito tstJ ~s implicadvo de esa idea. Para evitar confusiones inttgrao por l'arios tkmmtos; presentables, hay que anotar que la omisin o [a inactivi- conducta, tipicidtuJ, antijuricitul, dad no pu~den darse. segn nuestra criterio, con carac ;ulpabiliaJJ punibi/iJad. teres de iatrogenia atribuible al cirujano, ya que la ciruga significa la actividad. Sin ~mbargo, aceptamos qu~ por errores de diagnstico se ca~ un dafio d~jando de atender adecuadamente $U mal o padecimi~nto a.istent~ . Desd~ el pUnlO de vista del contenido de la conducta, los delitos pu~d~n ser inttnciona!u o doJosos, imprudtncia/ts o (ulposor y

fu~ socialm~nt~ rol~rabl~ o si,

76

H JROGEXIA

prttmnttncionakr. porqu~ as lo dia= al artculo 8 del Cdigo P~nal Fed~raJ y. ad~ms. y eslO es lo ms importam~. porqu~ lales comenidos volitivos son los nicos presc=ntables ~n la realidad f~nom~noI6gica.
Hay intmciln o dolo cuando la voluntad qu~ gua la conducta quier~ o aa:pla el resullado prohibido por la ley. con conocimiento de las circunstancias del hecho. En airas palabras. el que quiere matar y mata. acta dolosamente; el qu~ quiere robar y roba, lo hac~ igualm~nt~ con dolo. Hay. por otra pane, culpa o Dnt tI PU/ltO de vista t la imprudnuia respecto de aqu~1 que produce el resultado COndUCI., lo! de/itf)1 Jlltlim incumpliendo un ddxr d~ cuidado, que las circunstanur intrncionakr o doWIOS. cias y condiciones pc:rsonales le imponen. Este es el caso imprumcUJn D ntlPD1I)1 caracterstico de quienes por la posici6n que les corresJ pmntrncionak1. ponde en el medio comunitario estn obligados a comportarse cuidadosamente y no hacitndolo causan un dao. Por ejemplo, el conductor de un vehculo que debe actuar en forma prudente, cuidadosa, para no causar un dao y, sin embargo, lo causa por su descuido. O bien, y esto lo destacamos aqu, el caso del cirujano qu~ debe actuar con una serie de fundamentos al practicar la ciruga y no lo hace. causando as un dano. El tercer caso, la llamada prttmntmcin se present:!o cuando se quiere inrencional o dolosamente un cierto resultado daino y se produce uno de mayor entidad. Ejemplos de esto son el que quiere lesionar y mata o el que quiere haa:r abortar y provoca la mu~rte d~ la mujer. Segn nuestro entendimiento, d nico caso presentable ~n la i atrog~nia ~n ciruga es el segundo d~ los com~ntados, es decir, el CUIpOIO. jmprudmcia/ o no jntrncionaL En ~fcclO, no concebimos que pueda darse el caso de la iarrogenia presentable dolosamente, porque la id~a mismadd dolo choca en el concepto de la imogenia o error daino del mdico. Si acepramos el dolo tal como lo considera la ley en la forma ya expuesta aparece que acta dolosamente quien quiere: o acepta el resultado que sob revien~, lo que no ocurre en los casos en que el mdico acta erronarnente. Si alguien, un mdico, quiso o acept6 un resultado daino para su paciente antes d~ realizar el acto quirrgico y luego se produjo ese: resultado querido o aceptado (S evidenle que nos encontramos fuera del campo de la conducta equivocada, para caer en forma franca en lo intencionalmente causado. !!ste serfa un manifi(Sto caso de delito con voluntad dolosa y la invocaci6n dc:l error o de la complicaci6n quirrgica un recurso de defensa, nOloriam~nte improcedente.
La terc~ra forma de prc:sc:maci6n del comenido de voluntad, es decir la llamada

prttmntmriona/idad. tampoco se presenta en los casos que nos interesan. porque requieren de un primer resultado ilfeito querido o aceptado y la aparici6n de Otro mayor, no querido. Lo cierto es que hay un primer paso doloso y, como qued6 antes expuestO, la presencia del dolo de origen hace: inopc:rame el error en el comporta-

Df: RCHO P/:.'AL

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mi~nro.

La cuestin rdativa a La iatrog~nia y sus implicaciones xnales no puo:l.~ v~rse

bajo algn aspectO ~n el qu~ haya dolo, porqu~ el cirujano ac(Uam~ no ti~ne la int~n~ cin de daar la salud de orroo de provocar la mu~ne d~ su paci~m~. Si por excepcin se presentara est~ caso es claro qu~ se tratada d~ un delito con causas de agravacin y no d~ un resultado daino causado por error. Em~ndemos, y sobr~ esta base se han conformado nuestras ideas. qued fundam~nlo de la iauog~nia que trata est~ cap'tulo n ~I tl mvr t/ mldico. nuncll ~I lb In vo/unlllfi t /mir o matar. En estas condiciones, como habramos amicipado, nos queda nicamente el caso d~ cont~nido culposo o no int~ncional del comportamiento del mdico cirujano. Esto ser motivo de un estudio ms profundo en otro apartado de est~ anlisis.

La tipicid4d es d segundo d~ los dememos a considerar en nuestra metodologfa. An~ ticipamos que hay dpicidad xnal cuando un hecho concrclO encuadra a la ptrfeccin en una hiptesis abstracta plasmada en la ley. Por ejem~ plo, si alguien mata a Otro, su conducta es perfectamente Elfonkmmto th la iltrogmll encuadrable en el (ipo de homicidio, que dice que come- tJ tI nror tkl miJico. nunca tI t [~ tal deliro d que priva de la vida a ouo_ (art. 123 del la IIOlumllli t hnir o miltar. Cdigo Penal para d Distrito Federal). La idea de la tipicidad siempre aparece asociada a la afectacin del bien jurdico protegido por d tipo penal. Este elemento es de indiscutible presentacin en los casos de iatrogenia, ya que desde las lneas iniciales de este estudio. qued as~ntado qu~ el concepto d~ la iauogenia es coincidente con la idea del dao causado por d mdico y el dao es a un bien jurdicamente protegido. sea la salud o en algunos casos la vida misma.
En la afectaci6n alas bienes esenciales dd ser humano con mQ[ivo d~ i2 ciruga pue~ d~n darse todas las posibilidades. Usando ideas del sabio doctor Manuel M. VdascoSurez [... ] diremos que ..~n la medicina y ciruga n~urol6gicas (yen roda atTa cirugla, agregamos nosotros) [... ] la iarrogenia no es un fantasma aj~no y soslayable cuando puo:l.e ser causa de mu~nes, mediatas o tardlas, tal vez cegu~ras, sorderas, afasias, parlisis, disneurias tardas y Q[TOS desastres peores qu~ la enf~rmedad original.. Agrega, con toda la sabidura de la axriencia, qu~ d cirujano triunfa o fracasa en d acro quirrgico mismo. cualesquiera que san sus consecu~ncias. El fracaso del cirujano, d~cimos nosouos, pued~ ser un comportamiento d~ Indol~ xnal, porque es un acro tpico que afecta bienes que el Derecho qui~re pror~ger. de los dem~nros qu~ concurren a la formacin del concepto de delito qu~ h~mos s~alado se d~nomina Ilntijuridiridtui y, en una frmula sujeta a ampliaciones post~riores, se ~ntiend~ como la contradicci6n entre d hecho concr~o y el ord~naEl
'bro HiIlOll"4}t.1 D16' 1 !'wJfoo, Manutd M. Vtlmc9-SuJrtz., F..:Ijorial Progrtso, Mbico, g. 754, 1989.
t~rc~ro

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lAfflOC/"':.\'LA

mi~nto jurdico g~n~ral. h5t~ es el ms jurdico d~ los el~m~ntos del delito, porqu~

est constituido por todo el bagaj~ cuhural qu~ hac~ qu~ el I ~islador d~ una tpoca y un lugar si~nta la necesidad d~ prot~~r d~f~ rmin ados valores socialm~nt~ relevantes. En la norma tpica S~ ~ncu~ntran inm~rsos todos esos juicios, oriundos d~ la cultura dominant~, que sealan respto a qu bienes y de qut agresiones se rtqui~re la (Urda ~nal. Los valores o bi~nes prot~jdos penalm~nle van em~rgi~ndo dd desarroUo ~n cu:a..lqui~r sentido del grupo social y son de ndole diversa, como puede ~rcibirse con slo recorr~r el Cdigo P~nal ~n su llamada Pane Espttial, dond~ se ubica el catlogo de tipos de delito y S~ identifican en razn dd bien tutelado. A.ci t~n~mos, por ejemplo, la (Urda a la vida, a la salud ~ integridad personal, al patrimonio, al honor y otros muchos conceptos axiolgicos que se consideran especialmente importanle5 para el desarrollo armnico y la convivencia padfica d~ las personas en la SlXiedad. Se dice en la materia penal que: todo comportamiento pico es tambin antijurdico, a no ser que se encuentre justificado. Cuando un hecho satisface el tipo, es porque afecta un bien qu~ el d~recho quiere proteger; sin embargo, pued~ haber casos en que la conducta tpica no s~a antijurdica, a pesar del dafio al inter6 protegido, si aiste una taln socialmente aceptable qu~ justifique es~ dao. El ejemplo ms claro en este st:nt.ido es el de la defensa legtima; alguien mara a OttO (conducta dpica), pero 10 hace amparado por un derecho social y culruralmenre reconocido, como lo es el ejercicio de la defensa legtima, absurdo sera pretender que por el mero resultado ya se diera el delito, cuando el derecho reconoce y consigna la capacidad para causar ese dao. Como se evidencia en los casos de defensa legitima, ob$('rvaffios que antes se hiw referencia a qu~ hay amijuridicidad cuando existe la contracci6n entre el hecho y el ordenamiento jurdico general J:,ste es el mom~ntO de reiterar esa afirmacin, porque al vincularnos con problemas de iatrogenia, hay que reconocer que el cirujano acta con derecho y en ejercicio de su capacidad reconocida cuando imerviene en un acto quirrgico. Recurdese que el Estado confiere un dtulo y una pateme de "mdico cirujano~, lo que significa, en principio, el derecho para practicar la ciruga. Estamos de nueva cuenta frente a cues(iones profundamente impregnadas de juicio de valor, El cirujanq ntd fiuJlllado para pueslO que siendo cierto que el mdico que tiene su ttupracticar la ciruga, ptro tambi'n lo y su patente est, en principio, facultado para practitlU tkrtcl}() m limitado por ti car la ciruga, tambin es verdad que este derecho est btntficio l/lit tI aclO quirrgico limitado por el beneficio que el aclO quirrgico debe dtbt contrntr. comener, aun cuando sea potencialmente. Hablamos de beneficio y nos queremos referir a tal idea en su acepcin ms amplia, ya que reconocemos que la cuestin no est reducida a la recu~raci6n de la salud o a la eliminacin de un riesgo de padecimiemos mayores. Estamos considerando los casos,

DERECHO ItENAL

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por ejemplo. de la ciruga plstica, en los cuales se obtiene por el paciente un mejor aspectO desde el punto de vista esttico, o se corrige alguna deformidad ral o aparen~ te; en Otras palabras. el beneficio que se debe buscar por el cirujano para su paciente puede ser en orden a la salud, a la estabilidad emocional como parte de la salud mental, o simplemente a la esttica. Lo que es inconcebible es la ciruga para daliar. porque se estara extralimitando el ejercicio del derecho por pane del cirujano. Con toda razn se menciona la pane del juramento hipocrtico: "Primum non nOrtrell, o sea, un enunciado tico en el que queda plasmado que el mdico debe guiarse por el bien y no por el mal, aun cuando se reconozca la falibilidad humana. Ms all del riesgo inherente a toda cirugfa, es claro que el cirujano est limitado en el ejercicio de su derecho por una serie de juicios de valor que tienen que ser contemplados en cada caso concre~ too Lo cieno es que cuando se produ~ un dao, como consecuencia del acto quirr~ gico, siempre hay la presencia de un algoll que desvi la finalidad natural de la cirugfa y. en tales condiciones. el componamiento daino ya no est amparado por una causa que lo justifique y es, por lo mismo, antijurdico.
La culpabilidad es elemento de orden subjetivo, y el nico de tal naturaleza dentro del

concepto del delito. A travs del juicio de culpabilidad se establece el punto de enla~ entre un hecho y su autor. En la actualidad se dice que culpabilidad es reprobabilidad. Fl juicio de reproche relativo a la culpabilidad funciona como un acm que realiza el juzgador al conocer de los casos conCTCms y se resuelve diciendo, hipotticamente: eSe te formula un reproche por no haber realizado la conducta que podas y debas realiur y sI en cambio porque hiciste con el componamiento distinto lo que no deba ocurrir, es decir, afectaste un bien jurdicamente protegido. Este enunciado es simplista, dado que no se trara en estas lneas de establecer criterios jurdicos de aha dificultad de comprensi6n, pretendemos poner al alcance de todos la idea concerniente al juicio de culpabilidad. El poder y el deber de un comportamiento distinto del raliz.ado, que sera el adecuado a la norma, es lo que cam:teriza en forma esencial este con~pro. Se (rata de una idea relacionada con el Ms alL tI ri~rgo inMrenu a toda poder en cuanro a posibilidad tctica y al deber como rirugt. ti drujano ~1 {imitmIo obligaci6n jurdica y establecidos en el orden que lo he- n/ SIl dtrtcho por una stTit t mas expuesto: primero hay que poder hacer algo, para juiciol de I/alor COl/ln/lplm/Ol luego analizar y estudiar si existe la obligaci6n o deber de para cada raso r01lmto. hacerlo. Cuando se dan ambos ingrediemes y a pesar de ello se raliz el comportamiento distinto, puede reprocharse esa determinada forma de conducirse en sociedad. Uneas arriba qued asentado que la culpabilidad es el puente de uni6n entn: un ser humano y su comportamiento y solameme es necesario estudiar ese enlace cuando se han satisfecho, en forma previa, los OtrOS dementas del

delito que hemos consignado. As, para llegar al anlisis de la culpabilidad tienen que haberse satisfecho la conurtIJ. la tipicia y la antijunicith. El puntO de enlace tiene los dos polos ya mencionados, que son el resuhado sobrevenido y la conducta que lo causa; con es[O queremos destacar que cuando se produce la ia(rogenia es claro que existe ese enlace, pUe5[o que el dao que sobreviene es causa del actuar mdico. Entendida la iatrogenia como ha quedado propuesto, y buscando la salisfaccin de la culpabilidad como reprobabilidad, es posible afirmar que el dao que el m(dico causa podfa y debla evitarlo (de otra manera es(arfamos frente a lo fOrfui[O), y al no hacerlo incurre en un componamiento reprochable o culpable. En este poder y deber realizar una conducta distinta encontramos el verdadero contenido ~nal de la iauogenia, como veremos ms adelante. En este momento slo enfatizamos la culpabilidad del m&lico que interviene en la produccin del resuhado daiiino. El ltimo de los elementos del delito es la punibiiidad, que se entiende como la amenaza genrica de pena que el legislador dirige a los sometidos al mandamiento de la norma y que se establece con una idea, tambin simplista, que puede enunciarse 3li: no hagas esto (lo sealado por la norma) porque sufrirs esta consecuencia (igualmente establecida en la norma). Con tal amenaza, el Estado pretende orientar la conducta de los seres humanos en sentido positivo. Sabe: que la mera amenaza no acabar con el fenmeno social del delito, pero se vale de ella de manera imimidatoria. Todos los tipos de ddi[O tienen una formulacin como la que hemos indicado y ello nos lleva a afirmar que si el dao que la atrogenia causa est contemplado en un tipo de delilO determinado aiste tal amenaza o, Jo quC' es igual, hay punibilidad con eslO. Hemos recorrido en fonna sucinta el camino que la lgica sugiC'te para dC'terminar que la iarrogenia satisface los elementos del delito y es, por lo mismo, un comportamiento que puede ser sancionado. Si atendemos a lo que senala o establece la ley mexicana en los anculos y Cdigo Penal vigente, los delitos pueden prest=ntarse en tres formas diferentes, por lo que concierne al contenido del proceso volitivo. Estas formas son la intmdonai o clola, la no inunciona~ llamada No son crmnbibln 101 rasos t error igualmente imprumciai o (Uiposa y, en rercer trmino, tl cirujano qUt p/adro Mm con laprtlmntmcionai. Segn nuesuo entendimiento, no son dolo. lino 'JUt rI error lUrte cuando concebibles los casos de error del cirujano que puedan St acta tquivocadamtntt. darse dolosamente. porque el dolo requiere conocimiento de las circunsranci3li que integran el hecho dpico y bsqueda o aceptacin del resulrado. Por su parte, el error surge cuando se tiene una faJsa concepcin, que produce una seleccin equivocada. Si se acta bajo el error, el dolo queda excluido, como rambin si se acta dolosamente ser imposible la coexistencia con el ertor. Con lo anterior excluimos la forma dolosa en los casos del error y

DE. Rl~CHO PE.,,'\;. IL

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lo mismo s<= presenta respecto del comportamiento preterintencionaJ, ya que en am~ bos casos hay un dolo origina! que, por s mismo, s<= opone a la tesis del actuar errneo, que presupone un contenido de voluntad impreciso en orden a la satisfaccin de un tipo penal. As puestas las situaciones volitivas, y habindonos quedado como nico caso presentable el del comportamiento culposo, resulta necesario fundamentar la culpa en que puede incurrir el mdico cuando por su causa se produce un resultado daino. Queremos dejar claro que reconocemos la posibilidad, aun cuando remOta, de que un mdico cause un dao intencionalmente a su paciente, pero en este caso, aun cuando puede haber iarrogenia, ella ser por dolo y no por error. Hubo un caso presentado en Europa en que el mdico acru dolosamente, pero pretendi ampararse en el accidente quirrgico. El caso, en esencia, consisti en que a un hospital de emergencia, donde trabajaba el mdico en cuestin, lleg un herido grave a quien tuvo que atender el profesional mdico; ste se percat que s<= trataba del mismo sujeto que tena relaciones iHcitas con su esposa, de lo que l se haba enterado recientemente y, por ello, lo trat en forma mdicamente inadecuada, hasta e! extremo de que el pa~ dente muri. En este caso, ex.cepcional pero presentable, es clara la intencin dolosa y el querer aprovechar un tratamiento legal benigno, como es el que s<= da a los casos de error, pero sin que en realidad tal error existiera. Lo que s haba era la imencin de cometer un delito, buscando la colocacin artificiosa del caso del error. Insistimos en que nuestro enfoque parte del error mdico, nunca dd anuar doloso. La culpa o la imprudencia del mdico, nacida de su actuar errneo, debe estar necesariamente fundada en la ley. por lo que a cominuacin nos ocuparemos de encontrar y precisar los fundamentos existentes, que se integran en forma importante, por las caractersticas de! profesional de la medicina y la deontologa que le corresponde cumplir. En el orden de ideas expresado y partiendo de la base que nos proporciona la teora del delito, es claro que el mdico realiza, a! intervenir en cualquier acto quirrgico, una conducta que es, adems. tpica. Si produce un resultado daino que exceda el orden natural de la ciruga ese acto ser. adems de tpico, antijurfdico. Ahora bien, para que s<=a posible reprochar a! mdico actuante su comportamiento Guicio de culpabilidad), es necesario que l hubiera podido y debido actuar en forma distinta, que vendra a ser, en estoS casos. la que impidiera que surgiera el resubdo daino. La imensidad del reproche, cuando no s<= realiz la conducta posible y obligada, se formula tomando en cuenta que no se quera ese resultado, pero se hubiera evitado actuando correCtamente, y si acaso d resultado La CJlIpA o lA imprumna no deseado se produjo fue debido a la insuficiente apli- tl midico, ,,,uit de su lUtull.r cacin del mdico actuante. fTTnro, tb~ tstAr ntCtstlrUzmentt
fondada en lA ky.

La idea contenida en el prrafo anterior es precisamente

coincidente con la ley, en lo que se refiere a la defi nicin del comportamiento culposo.

puesto que, conforme al segundo prrafo del artculo 9 del Cdigo Penal Federal vigente .Obra culposamente el que produce el resultado tpico, que no previ siendo previsible o previ contando en que no se producida en virtud de la violacin a un deber de cuidado que deba y poda observar segn las circunstancias y condiciones personales_. Se puede decir, acorde con lo antes expueslO, que el realizar d hecho tpico es indiscutible en los casos de iatrogenia, por lo que debe procc:dene a encon~ trar su fundamento del restO de los mtuisitos plasmados en la norma y es aqu donde penetramos a los campos, primero del orden general de la profesin de! mdico y segundo de las caractersticas personales del mdico actuante. Uamamos la atencin al hecho de que la culpabilidad se determina por el hecho realizado, en las condiciones y circunstancias en que se presc:nr en cuanto al tiempo, al lugar y OtrOS dalOS signifi~ carivos, con lo que estamos dejando de lado los casos excepcionales y nos reducimos al caso en que e! mdico praaica su profesin en condiciones normales. El mdico, como parte integrante de una sociedad humana, tiene una obligacin perfectamente identificada en cuanto se refiere a su actividad profesional, puesto que a su cuidado y atencin es colocada la salud de las personas. Esto quiere decir que dentro de la aaividad mdica Obra ;mprudm~iAlmmu riene que considerarse prioritariamente la preservacin o (ruJposllmnllt) ti '1"' rt"JiZA ti a~/o '1//inrgil"O nD cumplimJD el deber restitucin de la salud. El Estado mexicano regula la ac~ dt cuintJ '1l1t I.tu cimms/llncillJ cividad de los mdicos. ya que el ejercicio de la medicina tlpeciaks de rad" raJo imponen. est supeditado a la comprobacin de la realizacin de los estudios que se consideran necesarios para una prctica mdica adecuada y, adems, a la obtencin de la patente del caso. Todos los seres hum:mos tienen, entre otros derechos fundamentales, e! de poderse dedicar al trabajo o actividad que les plazca, siendo liciw. Sin embargo, sera absurdo sostener que la simple voluntad de querer realizar una cierta actividad fuera suficiente para hacerlo con pleno derecho, ya que por su propia naturaleza hay ciertas actividades que el Estado debe regular y autorizar para que slo las realicen determinados individuos, que sern aqudlos que acrediten la capacidad suficiente para llevar a efecto la actividad de que se trata.
El mldiro debe mar l"01IJrienu i sus limitariontt, porqUt 1m "a] riemprt, fin/ti dt inluw,,;r en aquellos CaJOS rtbaJalltts de su pn7~tn] l"01IfJC;mitllto.

En otras palabras, la libenad de trabajo o el derecho al trabajo est limitado, en algunos casos, a la autorizacin del Estado mediante la satisfaccin de ciW05 requisitos legales. bte es, evidentemente, el caso, enue Otros, de la actividad m~dica. Siguiendo la misma lnea de pensamieRla, cuando un individuo est ejerciendo la actividad mdica es porque el Estado as lo ha aUlOrizado, ya que cumple con los requisitos legales indispensables. Esto es cierto y resulta indiscutible por la importancia que

DERECHO PENAL

83

tiene la preservaci6n o recuperacin, en su caso, de la salud. Empero, creemos que resulta tambin indiscutible que la medicina y su ejercicio han alcanzado un grado tal de avance y desarrollo que en la actualidad hace inconcebible, salvo casos de excepcin, la existencia de un mdico que abarque o cubra toda la gama de posibilidades en cuanto a la clase de enfermedades o padecimientos y medios o recursos para su tratamiento. Estamos viviendo la poca de las especialidades en materia de medicina, y los mdicos son los mejores sabedores de este fenmeno. En consecuencia, el mdico debe estar consciente de sus limiraciones, porque las hay siempre, y no intervenir en aquellos casos que van rebasantes de su conocimiento y su pericia, y dejarlos en las manos adecuadas para que se alcance, con menor riesgo para el paciente,la finalidad curativa implcita en la actividad mdica. Tratndose en concreto de la ciruga es ms claro que en otros casos el inconveniente de que sean mdicos sin prctica ni conocimientos suficientes quienes intervengan, ya que entre las actividades mdicas con mayor potencial de peligro destacan las cirugas. Reconocemos y destacamos que los ttulos y patentes que ha expedido tiempo atrs el Estado son de .. mdico cirujano~, por lo que, en principio, los que hayan alcanzado tales documentos pueden ejercer la ciruga, lo que nos lleva a la autolim itaci6n que debe imponerse el profesional de la medicina para no actuar quirrgicamente, si sabe que adolece de prctica o experiencia, dejando esa actividad para profesionales mejor calificados en [o especfico. Es por lo amerior que lneas arriba indicamos que el problema de la iatrogenia en ciruga era analizable, entre otros aspectos, desde el concerniente a la deontologfa del mdico, quien debe tener como objeto preponderame ayudar a recuperar la salud, y como posici6n existencial el conocimiento de sus propias limitaciones. Desde el punto de vista legal, y ante la posibilidad de la aparicin de un error por pane del cirujano, hemos dicho que puede haber responsabilidad por culpa, tambin llamada imprudmcia, y ello en razn de que el mdico no cumple, en estos casos, con el deber de cuidado que las circunstancias y condiciones personales le imponen. ObSl!rvese que nos referimos al error, no a la intervenci6n quirrgica desgraciada, ya que sta forma En el CIISO de muertt, a paar de parte de los riesgos de toda ciruga, puesto que, como se una torrtCta actividad quirrgica, dice, no hay ciruga mayor o menor, slo hay ciruga. la ley mtxicana N clara, ya que
txduye de la rrspollsabilidad

Los casos en que el paciente muere o no sana de su padeci-

ante esas operaciones

miento a pesar de una correcta actividad quirrgica no es- quirrgicas tksgraciadaJ. tn contemplados en este estudio. En este sentido la ley mexicana vigente es dara, ya qur: excluye de responsabilidad en el caso de la muerte de! paciente determinada por operaciones quirrgicas desgraciadas, sin embargo el anfculo 326 de! C6digo Pena! Federal del Distrito Federal dispone que le impondrn de dos a s(:s aos de prisin y multa de 200 a 400 das de salario mnimo a! mdico que:

84

UfROGI.;SL4

1. Rea.lia una operacin quinrgica nnecruria. 11. Simule la prctica de una intervencin quirrgica. III. Sin autorizacin del paciente o de la persona que ame la imposibilidad o incapacidad de aqul pueda legftimameme OIorgarla, slo en casos de urgencia, re:aJice un ... open.ci6n quirrgia que por su naturaleza ponga en peligro la vida del enfermo o cause la prdida de un miembro o afecte la imegridad de una funcin vitaL
Lo que interesa es el dao causado al paciente por lesin o muerte, proveniente de un

error mdico. El errores parte de la namraleza humana, y la ley penal~que aspin. a ser congrueme con la realidad, as lo reconoce. El Cdigo Penal Federal fija y precisa el alcance jurdico del error cuando dice en el articulo 15 fraccin VIII que es circunstancia cxcluyeme de responsabilidad -realiur la accin u omisin bajo un error invencible respecto de alguno de los elementos esenciales que integran la descripcin legal, que por el mismo error estime el sujeto que es lcita su conducta. Yagrega la ley en el propio artfculo y fraccin mencionada que no se excluye la responsabilidad si el error es vencible. Con este ltimo {extO queda completada la perspectiva del error, segn las normas del ~recho Penal vigente. Este tema del errores uno de los ms arduos ya! mismo tiempo ms sutiles de los que integran el conjunto de causas de exclusin de delito, a pesar de existir un resultado daino para un bien jurfdicamente protegido. Creemos que es un problema de gran profundidad porque est referido al elemento subjetivo del delito, que tal es la culpabilidad, y es perfectamente conocido lo difcil que es tomar una posicin frrnte a las cuestiones conami(!ntes a la mente y, en concreto, al conocimiento que se puede y debe tener de conceptos jurdicos valorativos y culturales. Vemos que el error, para tener el efecto de ser excluyente de la responsabilidad, debt: versar .crespecto de alguno de los elementos esenciales que integran la descripcin legal... , idea que est impregnada de cuestiones altamente vinculadas con las esferas del conocimiento y la comprensin. Si quisiramos ejemplificar este problema podrfamos simplemente pregunrar cules son los elementos esenciales que integran las descripciones 1~C$ (tipos penales) segn las leyes mexicanas? Dudamos que sea significativo el nmero de respueuas adecuadas. Mis bien, pensamos que en la mayora de los casos, especialmente tratndose de profanos, las respuestas serian vagas e imprecisas, aun cuando exUten tipos penales de obviedad manifiesta. No se agota ah el tema, ya que, continuando con la mencin de las dificultades puede pensarse en las concernientes a la prueba idnea pan. acredirar la existencia y el alcance del error o, lo que es igual, probar eficazmente cuestiones de orden mental y subjelivas que no tienen medio probativo conocido que sea suficientememe asegurarivo de esu.r frente a un caso resuelto. Sin embargo, pretendemos

DI..:/{J.C/IO PF .JVIL

85

desacrlitar la eficaci.a excluyente del error por la dificultad que pueda haber para prob.arlo, sino enfafizar que toda la temua del error es conflictiva. Ha sido un verdadero adela.nto de las leyes penales aceptar y reconocer. acorde con la naturaleza humana. la falibilidad de los seres humanos, ya que es conocida la idea. an no totalmente superada. que se expresa diciendo que . Ia ignorancia. de la ley no excusa de su cu mplimienro~ . expresin que no es totalmente cierla en la materia penal que, seg n hemos visto. recoAunque la ky penlll rtconoce que noce y acepta que el error respm de alguno de los de el n7YJr N p.rte tk la 1Iilturllku mentos del tipo legal es motivante de la inexistencia de hum4114 tsl4bku ,1A",mm" delito en el caso concreto. Quede, debidamente asenta- lA Jifn-mNII tntrt ti trTOr qUt do que el error si es causa de inexistencia de deliro. pero hace tJIIpllrtetr el tkto (uror esta afirmacin no puede tener alcance ilimitado. sino inwnriblt) J tkl qur no se excluye que es la propia ley, segn ya se expuso, la que establece lA rnponl4bilidmi (uror wncibk). el lindero entre el error que hace desaparecer el delito y el que no tiene ese efecto. Es evidente que nos estamos refiriendo al articulo 83 del Cdigo Penal del D.F.. que dice que _no se excluye la responsabilidad si el error es vencible~. Dicho en otras palabras, y de acuerdo con el texro de la ley, el error inven cible es el excluyente y el vencible no lo es. Esto se deriva de una simple interpretacin gramatical del texto de las leyes, que nos permite establecer que la ley fija las bases para una doble clasificacin del error, a saber, el error vencible y el error invencible. Igual. mente, es la propia ley la que seala que si el error es vencible y versa respecto de alguna de las hiptesis ya transcritas (los dementos esenciales del tipo penal o la licitud de la conducta), el efeClo que produce en los casos concretos es el de excluir la responsabilidad, mientras que, si es vencible, deja intacta la responsabilidad penal. Lo importante viene a ser, en el orden de ideas que estamos siguiendo en relacin con el caso del error mdico. saber precisar cundo se est frente a un error vencible y cundo frente a uno invencible. Sin pretender ir ms all de lo que corresponde ame lo limitado del plameamienro amerior. creemos que el error del mdico pan .ser invencible y producir el efectO exculpante sigue la misma tesis general establecida en la ley, a saber, que debe versar sobre dementos esenciales de la descripcin lega! o respecto de la idea ac(:J'Ca de la licitud de la conducta. No encontramos raron alguna que haga necesaria una perspectiva especial tratndose de los mdicos, si creemos que en la actividad quirrgica de los mdicos resulta difcil. aun cuando no imposible. encontrar casos de error nvenci ble. Lo destacado es conocer o caracterizar los casos del error mdico-quirrgico que SC2 vencible y a este resplO consideramos que la norma que fija con exacurud la pauta ;1 seguir es la que define la conduCtll imprudente (art. 9, prrafo segundo del Cdigo Penal) que dice que _obra imprudencialmenre el que realiza el hecho rlpico

incumpliendo un deber de cuidado, que las circunstancias y condiciones personales le impone n ~. En este texto legal se dan los lineamientos qUI:: deben ser considerados para responsabilizar a alguien por su conducta culposa. Procederemos a analizar la norma para precisar la idea en relacin con el caso del error mdico.
El comportJlmimtD dtl mMico, para Imer inlerEs legal, time que haber producido el resultado tlpico: afmar'" salud o In "ida.

&alizacin ck un htch(j tlpic(j: a este respecro ya hemos destacado con anterioridad que la relevancia de un hecho en el campo del Derecho Penal depende de: la afectacin (dao o peligro) que se cause a un bien jurldicamente protegido. Para tener inters legal el comportamiento del mdico tiene que haber producido el resultado tpico, sea por afectar a la salud (lesiones) O a la vida (homicidio), ya que si esto no ocurre: estaramos frente a un caso que care:cera de significacin para el Derecho Penal. Por excepcin, que no imaginamos, puede que resultara posible un dao a un bien jurdico diferente, que sera el pauimonio en razn de la percepcin de honorarios, pero este caso sera casi imposible sin perjuicios a la salud o a la vida. De ms ser decir que la salud y la vida humanas son bienes jurfdicos penalmente protegidos, con lo que queda satisfecho el primer requi sito. Incumplir un tbtr t cuidado: se trata en este caso de un aspecto que tiene que ser entendido e interpretado con el contenido histrico. social y cultural que se ha atribuido a los profesionales de la medicina, ya que se sabe y acepta que ellos reciben la encomienda de la sociedad, del Estado y de su pacieme, de atender la salud y la vida de los enfermos o requeridos de sus servicios. No resulta fcil desvincular la actividad mdica de cuestiones ticas y de la necesidad de dorar de confianza a los mdicos tratantes, ya que e:n sus manos es puesta, normalmente, la raz6n esencial del ser humano para su supervivencia, que es la salud. Pero adems, como estamos frente a un problema legal, como es el de las consecuencias penales del error mdico, debemos apoyarnos en las leyes para justificar nuestra posicin, y en este sentido es posible acudir a la Lq General de Salud vigente en nuestro pas, por ser eUa la aplicable en toda la Repblica.
Esta Ley, en su anfculo 32 dice que: Se entiende por atencin mdica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud~. Destacamos, para los efectos que nos incumben, que toda la actividad mdica est regida por un fin perfectamente identificable. que es la proteccin, promocin y restauracin de la salud. Esta finalidad hay que vincularla con el deber de cuidado que el mdico tiene al realizar su actividad, ya que, evidentemente. IOdo lo que haga debe tener esa tendencia final y si no ocurriese as, es que se est incumpliendo con el deber bsico que rige la actividad mdica. La propia ley citada especifica en el an/cuIo 33 las distintas actividades en un orden de finalidades cuando dice que las actividades mdicas son preventivas, curativas y de rehabilitacin, y que dentro de

DERECHO Pb.'\AL

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cualquiera de estas tres calidades puede ubicarse a la actividad quirrgica, ya que, en verdad, hay ciruglas que se practican para prevenir males o enfermedades, asf como tambin las hay curativas y de rehabilitacin que incluyen acciones tendientes a corregir invalideces o defectos fsicos. As tenemos que, si un mdico al practicar una actividad quirrgica no persigue como tendencia final una de las ya citadas y comete un La ky nptcifica qUt lA. altncin mldica dtbt Str dirigitl a error habr incumplimiento de su deber de cuidado. No proporcionar prottccin, promocin pretendemos afirmar que todo acto quirrgico deba ser y Tr!slauracjn de / salud. AsI que, afortunado, ya que esra posicin seda totalmente inacep- Ii al practicar una ciruga el mldico rabIe, pero pensamos que el deber del mdico aCtuante no pn-sigue alguna de lAs tm es el de buscar finalmente alguno o varios de los objeti- condiciones J comete un trTOr vos finales que se han mencionado. Si se comete el error, habr incumplimiento I su a pesar de la finalidad adecuada de origen, ser cuestin Iber de cuidmJo. de relacionar el caso concreto con el siguiente requisito, puesto que segn nuestro entendimiento, para hablar de responsabilidad por error debe haberse dado, primero, la satisfaccin de los dos requisilOs que ya hemos mencionado, pero que por s mismos. y sin el tercero y siguiente, careceran de significacin legal, especialmente de orden penal. El tercer requisito es, en realidad. un conjunto de circunstancias de hecho y condiciones personales que slo son comprensibles en razn de cada caso concreto. En efecto. la ley dice que el deber de cuidado que puede ser incumplido es aquel que las circunstancias y condiciones personales le imponen al sujeto aeruame. Las circunstancias, segn nos dice la Real Academ ia de la Lengua, son accidentes de tiempo, lugar y modo que estn unidos a la sustancia de algn hecho. En otras palabras, y en relacin di recta con nuestro tema, tales circunstancias estn constituidas por todo aquello que rodea y conforma al acontecimienlo de que se trate. Hay que analizar y conocer, en cada caso concreto, las caractersticas y accidemes del acto quirrgico. pero sin verlo aisladamente, sino dentro del lugar, el tiempo y Otros elementos que concurrieren. No puede ser medido con idntico rasero el mdico que interviene quirrgicameme a su paciente en estado de extrema gravedad y en una clnica de las que existen en el campo mexicano con el mdico que lo hace en la gran ciudad y contando con medios y equipos materiales mejores. Ambos pueden cometer errores, pero no pueden ser valorados en igual forma para derivar alguna responsabilidad, ya que parece ser indudable una relacin inversa. a mayores elementos menor justificacin para el eventual error. Estas circunstancias estn referidas a todo el conjunto de actividades previas y contemporneas con la realizacin del acto quirrgico, al que no es posible verlo aisladamente. puesto que antes de ser realizado tiene que haberse practicado una valoracin para la toma de decisiones y durante la ejecucin deben igualmente ser considerados los efectos concurrentes, con toda la gama de posibilidades presentables.

88

IA'TROCEl\"/A

A esto es, justamente, a Jo que la ley quiere referirse cuando menciona las circunstancias del caso. Se conoce que puede haber mayor JXIsibilidad de no incurrir en error cuanto ms favorables son las circunstancias concurrentes, lo que nos lleva a la consideracin de que la disminucin de los factores que pueden inducir al lA mejor fonnll dt nnt4r un error dependen de la habitabilidad y previsibilidad del co"tmtinnpo ti p"vitndo qUl resultado daino. Se dice, y con razn, que la mejor forputtl ocurrir, /o qUl ti c:irujllno ma de evitar que algo ocurra es previendo que puede ocutbl vilkJrllr m lA lomll rrir. Tratndose de la actividad mdica quirrgica esta posibilidad de evitacin a travs de la previsibilidad est directamente vinculada con d conjunto de elementos que intervienen en la toma de decisiones que, a su vez, hay que entender en funcin del tiempo, lugar y OtrOS Factores en que se acta. Por otra parte, nos hemos referido antes a las condiciones personales del mdico, como dato de importancia para el error. La idea que tenemos es, como se dijo, que los mdicos rienen el derecho para ejercer su actividad, incluyendo la ciruga, pero ellos son los primeros que deben conocer sus alcances y sus limitaciones. No todos los mdicos pueden hacer ciruga ni toda ciruga puede ser hecha por todos los mdicos. La virtud y, como consecuencia, el deber de cuidado que personalmente le incumbe al mdico es la au(ocrtica, ya que nadie mejor que uno mismo para valorar los conocimiemos y experiencias ptopias y actuar en congruencia. El cirujano especialista en neurocirugia, por ejemplo, debe saber de sus limitaciones para abarcar OtrOS campos de la ciruga y no debe rebasar sus propias limitaciones y menos por razones bastardas. Siendo competente en su especialidad puede fcilm eme caer en irresponsabilidad si pretende cubrir otras reas. Esta situacin las llamadas condiciones personales, tiene que ser valorada en funcin de cada caso concreto y siempre en conjunto con las circunstancias de hechos concurrentes. En sntesis, creemos que el error del mdico en su actividad quirrgica genera en algunos casos responsabilidad penal por culpa o imprudencia, y la severidad con que debe ser tratado penalmente depende de la mayor o menor facilidad para prever y evitar el dao que result. asi como si para la previsibilidad y evitabilidad bastaban una reflexin ordinaria y conocimienros comunes de la ciencia mdica en su expresin concernienre a la ciruga. Lo que resuha socialmenre intolerable es la ocilltacin de los errores y la pretendida justificacin bajo el amparo del accidente quirrgico. Creemos firmemente que por el valor supremo de los intereses puestos en las manos del cirujano debe ser mayor la adecuacin de su conducta a los ms elevados principios rectores de su actividad. No puede haber mejor juez para juzgar el error humano

del mdico que el mdico mismo. (l(ro debe actuar con apego a la imponancia de su colocacin dentro de 12 socied2d de la que forma parte. Estamos totalmente de acuer~ do con el lema propuestO por el doctor Jorge Cervantes: cirugfa sJ por cirujanos. Sin emb2rgo, agregarfamos. conforme con nuesrra manera de pensar. que debe haber algo ms que la calidad abstract2 de cirujano, y nos referimos a la competencia. en funcin del actual avance de la medicina y en esxcial de la ciruga.

PARA AMPUAR ESTE TEMA SE RECOMIENDA lA LECTURA DE:

CM;!" PenaJ para ~J Distrito Fedenl.

Lir.hia CA. tia, ",UD"",';". ;"tropalovnia. Rev. Conanxd 1998; 9: 16-17.

90

lA'fROCF.,,"'fA

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRQ.

1. Un origen frecuente de los problemas iatrognico$ es:

a) La hospitalizacin prolongada b) La variedad cada vez ms amplia de frmacos e) El empleo de tecnologa mdica de punta

d) Las f3llas en la relacin mdico-pacienle e) El desconocimiento por pane de los mdicos de los aspectos legales de la fesin

pro~

2. Es una causa de muerte en Estados Unidos que sobrepasa en nmero a la debida a homicidio y suicidio juntos.

a) Influenza b) Cirrosis heptica e) Enfisema pulmonar d) Hipertensin arterial e) Los errores mdicos
3. La Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico swgi principalmente

por.
a) Imitacin con lo establecido en otros pases b) Omisiones importantes en los expedientes clnicos e) Iniciativa de asociaciones y sociedades mdicas nacionales d) Necesidad legal de contar con normas oficiales para todos los procedimientos Importantes e) Presin de organizaciones no gubernamentales que defienden los derechos de los pacientes

SEGUNDA PARTE

ENSEANZA , DE LA CIRUGIA

LEONARDO DE JESS LPEZ LoPEZ

EOITH Luco jlMtNEZ

LUIS G. MART{N ARMENDRIZ

LUIS MIGUEL PADIllA

DrAl

JOS~ SIERRA FWRES

MARto

UMBRANO GONZLEZ

95

ENSEANZA DE LA CIRUGA

INTRODUCCiN

Uno de los

aspeCtOS

ms importanres de la ciruga es el proceso de

en~anza

aprendizaje. donde se requiere del uso de animales de: laboratorio para practicar cada
uno de los procedimientos que permita adquirir la destreza necesaria para dominar

una tcnica. En cirug{a es importante hacer las cosas, pero tanto o ms importante es saber por qu se hacen, adquirir los conocimientos acerca de las enfermedades que requieren de tratamiento quirrgico, las indicaciones, contraindicaciones, tcnicas y complicaciones de las intervenciones quirrgicas, al igual que la debida destreza para ejecutarlas. "Aprender haciendo" es lo fundamental y obviamente con la ayuda y vigilancia de profesores y preceptores se lograr con xito.

La enseanza de la ciruga se inicia desde los primeros aos de la carrera de medicina; el estudiante debe conocer los padecimientos suscepribles de natamiemo quirrgico
y estar familiarizado con los ms frecuemes, debe poder emender los cambios meta-

blicos que suceden en un paciente operado, las indicaciones, las contraindicaciones, y las complicaciones de una intervencin y su correccin. As' como, tambin recibir entrenamienro en las AprtndiZdjt tI tI proCtIO de suctsivas maniobras quirrgicas ms sencillas y en las ms frecuen- rttsfTucturaciOIJtl "umas qUt tes, primero en dispositivos especiales llamados ~simula ocurrm in un tujtto in relacin dores~, donde puede repetir la prctica varias veces hasta con los objttivos dti conocimitnto dominarla y posteriormenre realizarla en seres vivos (ani- y originan cambios in su tondUtM. males de experimentacin y, posteriormente, en huma- Estt tambio debt ur obsuvab y ramhiin susupriblt r!t mtdicin. nos), siempre bajo la supervisin del maestro. En tecnologa educativa se sefialan tres tipos de objetivos: cognoscitivos, psicomotores y afectivos. Los cognoscitivos son todos aquellos que se refieren a los conocimientos que se adquieren; los afectivos o de actitud tienen que ver con cambios de actitud o de afinidad con hechos o procesos, los psicomotores o de destreza son aquellos que requieren de una serie de actividades que familiaricen al mdico con procedimienros

En

""id".. Jurll1fte ti p1'OJtJ

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Por 9m1plo la toma tIt tltcisiOMS tn'aplNriclU
mnrcitJ,rfu's.

para los cuales requiere de una preparacin que debe adquirir a travs de pr:kticas equivalemes a las que realizar en su labor diaria.

Sin embalgo. para sistematizar la ensdianz.a mdica, en espa:ial de la cirug!a, podemos diferenciar los objetivos anU un pacinru nquitn t en estaS (res esferas. haciendo nfasis en la psicomotora. las tm tsftrllS: COfIloscitiva, es decir. en la adquisicin de destrezas necesarias para la plicomtJtora ]Ilftiva. prctica de la cirugfa. El mdico general, al terminar su carrera, debe tener un conocimiento bsico respeclO a los padecimientos quirrgicos y saber establ~r el momento adecuado para derivar un paciente a un cirujano competente. Adems, es imponante que si tiene los conocimientos suficientes y posee vocacin, habilidad, destrez.a y actitud para realiz.ar una especialidad quirrgica pueda hacerlo, ya que a travs de una residencia formal en una unidad hospitalaria, bajo la supervisin de un grupo de maestros y preceptores con un entrenamiento adecuado durante cuatro o cinco anos, adquirir los conocimientos y destrezas neces:arios par; esa espa:ialidad. Por lo que el propsito y objetivo primordial de este caphulo es exponer los pasos nrsarios que debe seguir el estudiante de medicina y el mdico general o el que inicia una residencia quirrgica para adquirir el dominio de las destrezas de la tcnia quirrgica, sin negar que para eslO ltimo es necesario cantal adems con cierta habilidad innara con el fin de evitar frustraciones y fracasos durante su vida profesional.

lA PRCTICA QUlRORGICA

EN ANIMALES

Para la ensefianza de la cirugfa el modelo ideal es el perro, que por su tamafio y facilidad de manejo nos brinda la oportunidad de practicar actos anestsico-quirrgicos semejando las condiciones de un pacieme humano, realizados en un ambieme semejante al quirfano de un hospital. Como amecedente. cabe sealar que el gran cirujano Throdor BilIroth estableci el principio de probar las gn.ndes operaciones, ensayndolas en perros, e indwo en Mxico el doctor Darlo Fcrnndez inici la ctedra de cirugra en animales en el Hospital General de Mico, como un medio para la enseanza de la tcnica quirrgica desde principios del siglo xx. Los esrudiantes deben formar grupos de seis personas, integn.ndo cada uno de los puestos del equipo quirrgico, y deben rolarse en cada prctica, en el orden en que se seala:

LA PltAG1101QIJIR)/{(;C'1 /;J'IJ ANLlfALEf

97

Anestesilogo Circulante Instrumentista Segundo ayudante Primer ayudante Cirujano

Los alum"os tbm su tunQrn"')s m fOrmA tuuiA, por un profts", titufa, rirujllno t.n'uaJ. qlU: tunO'1I

De esta manera va aument2ndo t:I grado de dificultad de

cada uno de los procedimientos que deben realizarse. obviamente, el que en la primera prctica empez como cirujano pasar posteriormente a ser anestesilogo, yasf sucesivamente siguiendo t:I rol.

a lo, a/llmnOl cirujano, primtrO y stt'tndo ayudanu y Jos profosons aJj,mtlJs: Un annresiu,gD qIU IlUsorll a/Illumno IlttntesiloglJ J 11M m!"","a quiriTell qur IIMsor6 a los a/llmnlJJ instnlmmtUu J rirrul4nu. t/ UnlJ t los profnom n 11 su lItZ mpD1ISIlbk t dos lJ 1m rquip<n qllinrgicDs.

Hay conocim ientos y destrezas que deben dominarse antes de realizar las prcticas en un animal de e:xperimen lacin y cuyo objelivo primordial es que t:I alumno ~ e nfren~ te en ambientes equivalentes o vinuales a situaciones reales. familiarizndolo con procedimientos que desarrollar durante su vida profesional. A \:ontinuacin ~ describen las reas, sus contenidos y sus funciones; las prcticas recomendadas y los materiales adecuados para esos fines. Es imponante realiz.ar ejercicios en instll.laciones ~mejan~ tes a un quirfano donde rtCOnocer los espacios Rsicos.los equipos, el mobiliario y el instrumental.

LA

UNIDAD DE CIRUGA EXPERIMENTAL

Bajo esta denominacin se reconocen las instalaciones donde se llevan a cabo e:xpe~ riencias quirrgicas en escuelas y f.tculrades de medicina, hospitales y centros de in~ vesligacin biomdica. Bsicamente est conformada por las reas de b;otmlJ, pe,it/W J salm t prqxzrru:UJn, anmes;ll, quirfano J m:upn-Ilcin; estas ltimas son instalaciones similares a las de ciruga humana.
BIOTERlO

Es un departamento con el que debe contar cualquier institucin de en~anza

mdica o clnica, administrado por un mdico veterinario, que debe obtener los animales mediante convenios con los ttntros ancirrbicos. En d bioterio lo~ animales permanecen en cuarentena para su observacin, vacunacin y desparasiucin antes de ~r urilizados en ciruga ot:perimenul.

98

ENSEANZA DE LA ORUGiA

D.::ben r.::unir las sigui.::ntes .::sxx.ificaciones: Limpia, cmoda, ventilada y con luz. Deben tener las siguient.::s medidas: 1.20 m de aho. 1.00 m de profundidad y 1.00 m de ancho, construidas a base de cememo y ladrillo, los pisos de cememo y con drenajes amplios para permir la salida de las heces. Colocar una tarima de madera con dudas separadas, para que el perro no descanse sobre el sudo y permitir el paso de las excretas al suelo. Comederos y bebederos fijos a la puena y de acero inoxidable, que permita su fcil aseo.

Consideraciones imponantes para trabajar con perros:

lNTF.RNAMIENTO (REA DE PREPARACIN DEL ANIMAL)

Los a"imaks deben p"",mUC" ni sern "imernados" el da anterior, o por lo menos con ~/6;ot"io durante u/ periodo de cua1T1ltetla, dOllde SOIl observados, ocho horas de anticipacin, los responsables del internadespllrasitaJos, baados y IIaro1l4dos miento son los alumnos cirujano, primer ayudante y anesbajo la rttpowa6i/idaJ de U" resilogo, quienes sern responsables de la preparacin mMico veteri1l4rio, ti cual indiCAr del paciente, que incluye: lA Illimmfacin lunuul.

Pasarn a un rea especial (hospital canino) donde

Ayuno (mfnimo de ocho horas). Rasurado de la parte distal de las cuatro patas y de la regin a operar, que puede ser abdomen. cuello o trax (con la supervisin de un tcnico manejador de animales). Pesar al paciente. Abrir expedieme donde se asentarn (de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico): Nota de Ingreso (daws subjetivos, datos objetivos, anlisis. plan y pronsdco explicando en subjetivos que por tratarse de un paciente canino que no habla se omiten). Notas de evolucin y hoja de indicaciones (todo esto con la supervisin de un profesor). En valoracin anest~ica se anotar el estado fsico del perro en relacin con: peso, estado general (bueno. regular o malo). talla (chica. mediana o grande), gnero (macho o hembra). frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

lA PR..irnC4QUlRRG/C4 EN ANIMALES

99

El perro debt: llevarse al quirfano 30 minutos ames de la hora programada, y en un anexo a ste se inicia la medicacin preanestsica.

Se prefiere la anestesia general endovenosa total de tipo disociativo, por su facilidad de manejo y por ser muy semejante al procedimiento que se lleva a cabo en pacientes humanos (ver cap. 15: ANESI1'.SIA). Aun cuando el perro puede ser anestesiado solamente con barbitricos, es convenieme que el alumno realice la prctica de la misma manera que se hace en el paciente normal. Se mencionan a continuacin los pasos ms importantes durante el periodo anestsico:

Medicacin prtanestbica:
Diazepam 0.5 mg/kg de peso . Atropina 0.1 mg/kg de peso. Se administran en una misma jeringa por va intraperitoneal.

CanaJizttcin VfflOSa. En forma sistemtica se canaliza la vena ceflica, en una de las extremidades superiores con punzocat nmero 18 o 17, dependiendo del calibre de la vena y de la talla del paciente. Induuin tk la anestesia. Se logra con tiopenlal a razn & tbt /kvar un monitorto de 10 mglkg de peso en solucin al 2.5 por ciento (25 continuo dtl animal (qUt St mg/ml) por va endovenosa, con lo que se puede realizar rrgistra tn , hoja t arustesia) mtdidnlt 101 siguitntts parmttroJ: la laringoscopia y la intubacin traqueal.
Actividad tlktricil dtl corazJn. Mantenimiento de la anestesia. Con una mcrda de Frtcutnoo cardiacil ketamina en solucin fisiolgica, preparada a razn de 1 (narmal ni ti mro 120-140). FrteutnNa rtspiratoria a 1 (mi de solucin conteniendo 1 mg de ketamina) a la (nonnal tn el pUTO 20-40). cual se le agrega diazepam 10 mg. La velocidad del goteo Coloracin th tegumefltos J

se ajusta a la respuesta del paciente al estmulo quirrgi- mucosas, asl como th , sangrt. co, rpido los primeros cinco minutos para alcanzar una concentracin plasmtica adecuada, y despus de acuerdo con la respuesta, la cual se valora de acuerdo con los cambios en las frecuencias cardiaca y respiratoria.

100 ENSEflANZA DE 1...-1 QRUGIA

BAlANCE DE QUlOOS

Es indispensable durante el transoperarorio llevar el balance de lquidos, para lo

cual se maneja una hoja especial donde se asientan todos los daros, y se calculan los egresos por hora con base en: Dficit previo en relacin con el tiempo de ayuno. Prdidas insensibles (0.5 mUkgfhora). Sangrado transoperatorio: (gasas empapadas 5 mI). (compresas 35 mI). Diuresis (ImUkglhora). Trauma quirrgico. De acuerdo con la prdida sangunea se clasifica en:

- Leve
~
~

3 ml/kglhora

Moderada Severa

6 mllkg!hora
9 ml/Kg/hora

REcuPERACiN

Se suspende el gOtco de la solucin en el momento en que se estn dando los ltimos puntos en la piel. La recuperacin debe ser espontnea en todos los casos. Debe extubarse al paciente cuando el plano anestsico se
ManejantJ valom hipotiticos t hnnoglobimt 1 hnnlltt'Jlrito, se clllcuLt el volumm nTPILt,lfe, el volumm globular y ti volumm globular critico, VllrUtblts que nos p"",itm obtmn- ti volumm t , pbtlitl4 Ul1If'lnell pnmisibk.

considera superficial. Si durante eltransoperarorio el animal presenta daros de depresin respiratoria debe administrarse oxgeno con una mquina de anestesia y disminuir el goteo de las so-luciones. Si es necesario hay que manejar vemilacin asis~ tida durante el tiempo necesario hasta recuperar la fun ~ cin respiratoria.

Debe manejarse tambin la hoja de registro anestsico, donde se asienran daros de la valoracin preanestsica (ver cap. 15: ANESTESIA), de la recuperacin en el reverso y del transoperatorio en el anverso.

LA PRAC1101Qt'lRRGtC-I/:.N AI\'LUAU:.S

\01

REGISfRO ANESTIlsICO

NOMSRE, ____________________ EQUIPO, _ _ _ _ _ __

EDAQ, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

CU SfCULQ, _______ FECHAc _ _ _ _ __

SEXO, _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

z "
o
<

'" El.

,"'"

'" n.

102 ~...NSE.J'VL"lZA DE LA QRUCIA

VAWRACIN PRFANESTJ'.sICA

EDAD

SEXO

PE.IO

TAllA

Fe.

' R.

TEM PERATIJRA

ESTADO GENERAL APARATO RESPIRATORIO: APARATO Cr\RDIOVASCU1AR: NOTA PREANESltsICA:

ESTADO psfQUlCO

MED ICACiN PREANESTEsICA

MEDICr\MENlOS OOSISYV!A

ffi
RECUPERACiN ANESTtsT CJ,
ACTMDAD MUSCUI.J.R MOVIMIENTOS GENERALlZAOOS MOVIMIENTOS A1SI..ADOS CX:lM f lEfAMENTE INMVIL RESrlRAON
AMPIJA

UMITADA

APNEA
FRECUENCIA 0Jt01ACA
! 20 .. OFItAS CONTROL !~ .. OFRASCX:lNTROl ! 50 .. OFRAS CONTllOl

, , , ,

AlSAUR

HOSPITAL/ZACN

-t-

.,

"' , .,

ESTADO DE CONOENClA COMPlE"fAMf..t.:TE DESPIERTO RESPON DEA ESJ1MULOS NOWI'ONDE COLOR DE MUCOSAS

, , .,

"""', PAuCA
ClANOTICA

., , .,

LA PRA'a1CAQU/RI) RG1CA [;N ANl.\fAl..E5 103

BAlANCE TRANSOPERATORlO DE LfQUIDOS

NOMBRE _ _ _ _ _ __ EDAD _ _ _ _ _ _ __
S~O

'00 _ _ _ __
Hb _ _ _ __

EQUIPO _ _ _ __
CUBfcULO _ _ _ __ FECHA _ _ _ _ __

_ _ _ _ _ ____

11< _ _ _ _ __

V. C1RCUI..AI'.'TE _ _ _ _ _ _ _ _ ____
V. GLOBUlAR _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
v.P~MTIOO

V.GLOBUlAR _ _ _ _ _ __

~p--------~p----------

_ _ _ _ _ _ _ _ __

HORA EGRESOS O. I'REVlO

1'. INSENSIBLES

7'j

SANGRADO
DIURESIS T. QUIRRGICO OTROS TOTAL INGRESOS SOL SAL

7'j 7'j

O.,"

7'j 7'j 7'j 7'j

SOL HARTMANN SOL GLUC.S% OTROS TOTAL BALANCE

104

ENJEA!l.1ZA DE LA aRUciA

LA ROrA QUTRORGICA

(En el captulo 9: tema).

No ESTuL

T~CNICAS

y PROCEDIMIENTOS

EN EL QUIRFANO

se amplia este

Uniforme quirrgico: Consta de gorro, cubreboca, botas, pijama (camisola y pantaI6n).

ww,
Bulto de ropa de operaciones consta del siguiente material: campo de envoltura grande, sbana de rin, cualro batas, cuatro toallas, sbana de pies, sbana de cabeza, cuatro campos, sbana hendida, compresas de esponjear. Bulto de instrumental: campo de envoltura, funda de mesa de mayo, un cam~ po, torundas de algodn y gasas. Es importante mencionar que el instrumental de corre o diresis no va en este bulto, ya que se desafilara al meterlo a la autoclave. Otros bultos aparte. Campos de envoltura, para envolver instrumental especial, otros con cuatro campos adicionales y con cinco compresas de esponjear. Otros bultos estriles: 10 gasas, see de agujas, guantes con sus respectivas carreras, que pueden ser incluso con envoltura de papel.
EL QUIRFANO Y su EQUIPO

Es importante sealar que el diseo del quirfano requiere de la planeacin de

lOnas o reas especiales spticas y aspticas para disminuir el nmero de infecciones quirrgicas y eliminar as fuentes de contaminacin (ms adelante, en los captulos xx y xx se desarrolla este tema con mayor amplitud).
&L4
DE Ol'WC/O.'lES PAM Alo'/MAUS

Se recomienda un cuarto amplio, el ideal es de 16 m2 (4 x 4 m), altura de techo de 3 m con puertaS de doble bisagra, para que se puedan abrir para adentro o hacia afuera, provistas de un visor de 25 x 25 cm y de 1.5 m de ancho, paredes lisas, a prueba de manchas, de fcil limpieza, sin brillo, de colores no fatigantes a la vista, con dos accesos, uno de entrada del rea gris y otra de salida al rea negra, sin ventanas. Los pisos deben ser resistentes al agua y conductores de corriente para evitar la acumulacin de cargas electrostticas que puedan provocar chispas, las esquinas redondeadas para facilitar el aseo, con iluminacin equilibrada con luz blanca para el quirfano y lmparas auxiliares para el campo operawrio.

EL QURfA\'O }'SVEQL1PO JOS

Excepto la mesa d~ optraciones, que tiene caractersticas especiales, el restO del mobiliario y del ~uipo es d mismo que para la cirugfa humana MeSll tk op"aciones. La mesa de o~raciones para perros debe.ser angosta, para fXilitar el manejo del animal. Debe ten~r accesorios u orificios par:a sujetarlo de las patas, y a lodo lo largo una canaladura en forma de V, qu~ permita colocar al perro en decbito dorsal, aunque para una toracotomfa ant~rolateral es til una mesa plana. Se puede utilizar la mesa plana y opcionalmente una estructura de acero inoxidable con la canaladura. que se puede colocar sobrt la mw de operaciones. Puede ser hidrulica y tener un dispositivo para lograr difertmes posiciones .

..--~,._--

~.

"'!J

F@;. 1. Puro en dttbilO lateral y cktalk de la

Dlaotra de fijar las paw de un RMMio ,~,

,.

que no provoque laionu.

-...

1Y) .
!)

,......

ji

\,

fig. 2. Mt!todo de lO,.tter a un pe:rro en declbitn dnrsal, las patas ta flexia

.-l".

Fil' 3. Me.a de opendoRes especial CC)Q canaladura. que permile tI mtjor manejo del

perro en deabito dOfUi.

MOIIJUWO y EqJPOAJ(1!XO

Mua auxiliar o de rin. Se usa para colocar la ropa, el material e instrumental que se requiere en el procedimiento quirrgico y que no es de uso continuo.
Ma4

de MII}O, Es una mesa de: altura modificable con una barra de soporte y una

base con ruedas. Tiene un marco para colocar una charola rectangular de acero inoxj dable, que se ubica arriba y en sentido mmversal al paciente. a una altura adecuada del ampo operatorio, y en dla se colocan los instrumemos que se utilizan comtante mente: en la inte:rvc:ncin (bistures. tije:ras, piOlas hemostticas, portaagujas ysururas).
MWl dt PllJt~r. Es rectangular y de acero inoxidable. con ruedas, sirve al an~tesilogo

yal circulante pa.ra apoyo de sus materiales y equipos.

Tripi/. Se utiliza para colocar las soluciones endovenosas que se administran al pa ciente. Al tri pi se le puede acondicionar las bombas de infusin que r~ulan la velocidad del flujo y las escalas de vidrio para medir la presin venosa central,

lAmpara qUiTrgirlL Puede ser de techo o auxiliar de piso. Su funcin es concentrar el haz luminoso sobre el campo quirrgico (de preferencia de luz frfa o con filtros de calor) con un receptculo donde se coloca un aditamento estril que permite al cirujano moverla en V3.rios sentidos para orientarla al campo operatorio, indepenruemememe d~ la profundidad de ste.
Glbet" de palab. Es de acero inoxidable, se coloca sobre una carretilla que facilita su desplaumiemo c:on el pie, de ah su nombre. Se deposin.n los materiales de desecho durante la imervencin,

MOBILWIJQ y EqJ1PO ADICIONAL

&ncos de ",OSO, bancos de a/tuTlI. Qu~ IXrmit~ a los miembros del equipo trabajar sentados y a la altura necesaria.

MiJuin4 t anesteJia. Permite: al anesresilogo administrar oxgeno y otros gases anestsicos al paciente durante el acto quirrgico.

AspiriUJr t/Jctrit:o y/o t pared. Para aspiracin de sangre y secreciones, que son colectadas en un fiasco graduado.
Uni4ad tkmoquirrgic4. Es un generador de radiofrecuencia que permite cortar y coagular tejidos.

MonirDres. De trazo elecuocardiogdfico, de frecuencia ardiaca y de tensin arlerial para la vigilancia de la funcin cardiovascular; y de oximetrfa rcapnograffa para vigi~ lar la funcin respiratoria.
E'Juipos t ciruttt fflaoscpica. Monitora, cmaras, lemes, in$ufladore5, fuentes de: luz, irrigadores.
TomllS de oxIg~no o tanqu~s, Para las intervenciones donde se requiere manejar pIe

sin positiva u oxigenar al moddo experimental .

.
)

b)

Ftg. 4 ) Mua. de rifin, b) lbna de pa..... y e) Banco de a11ura.

108

bNJEAl\7.A DI::. lA OKLCt.-l

,)

.)
b)

Fg. 5. a) Mea de Mayo, b) Mea Pastauyc) Tripil pantolueioaa.

(Ver cap. 5: tllNSTRUMENTAL QUIRRGICO)

Di6esis o corte. Bistures, mangos nmeros 3 y 4, tijeras de Mayo y Menenbaum, rectas y curvas.
P"'uin o hnnosusia. Pinzas de Kdly, Halsted y Kocher (reaas y cunas), y de Allis y de diseccin con dien tes y sin ellos. Separacin. Scpantdores de Farabc::uf y de Coset. Unin o sutura. Porraagujas, agujas curvas y rectas, (on punta triangular o redondas, pinus de campo.

Separadores de Deaver, de Finochieto, cnulas rraque2les, Clamps inlcstinales, cosroromos, pinzas arteriales, pinzas par: vfas biliares.

ELQl'/RF.4'\O Y SU f,QU1PO

109

Ens~s complnnmtl1rios.

Riones, charolas, jofainas de peltre o acero inoxidable.

Maurial de consumo. Jeringas y agujas de inyeccin. torundas, gasas, apsitos, vendas, antis~pticos (alcohol, benzal, yodopovidona) y materiales de sutura (hilo de algodn nmero 10 y 20, Catgut crmico O, 00 Y 000, Catgut simple 00 y 000, seda atraumtica O y DO, Ysuturas especiales como las de cido poliglic lico 00 y 000. y si se hacen procedimientos microquirrgicos, SUturas monofila mento 000000 y 00000000).
o~ EiplH)S NECESARIOS

Autoc'w. Es una mquina que esteriliza con v:lpor a alta presin, lo que pennite utilizar malerial e instrumental libre de grmenes. Esto se: rc:aliza alcanzando tempera curas de 120 oCa 15 libras de presin durante 20 minuros. Se utiliza un papel testigo con el que: se: ciernn todos los bultos. y con la csterilizacin aparecen marcas que son verificadas por el personal de enfermera antes de abrir los bultos.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

Archunclla CA. Eduacin quitrpa. Mndet Editoft:S. Mxico, 2004.
De Boer J rt.J. Mmual <k drupa ~rimenal. El Manual Moderno. Mkico. 1979.

Rodrl~

Pu. AplmlCJ bistrKol del inicio de la drupa tx~ri"",nl<ll ro Mbico. GK MM M 2000; 136, DUm. 2.

Skm

RoraJ. Ed!IaICin qu,rrgia y anC$lestologb. Uni~rsi<bd dd NOlale. Tampico. 2000.

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

l. Dentro de la enseanza de la cirugfa, los objetivos psicomotores tienen que w:r principalmenle con:
a) La vocacin b) Las demezas e) Los conocimientos t&:nicos d) La roma de decisiones

e) La relacin mdico-pacientc:

2. El mejor modelo animal pan. la enseam& de la ciruga es:

a) Mono

b) Conejo e) rdo d) Perro e) Ratn

3. En el caso de la erue.nza de la medicina con perros, la induccin de la anes lesa se efecta con:

a) Diazepam b) Pentota! c)liopemal d) Nemhutal e) Fenorbabital

4. En 10$ perros son valores normales de lu prdidas insensibles de lquidos y de

diuresis boraria, respectivamente:

a) b) e) d) e)

0.5 ml/kglhora y 1 ml/kg 1 mllkglhora y 1 mllkg 1-2 ml/kglhora y 2 ml/kg 2.5 ml/kglhora y 2 ml/kg 3 ml/kglhora y 2 ml/kg

QRUCLA P.IRA.EL ErrUDlA.V1l; l" ~L MEDICO CEN"ERAL 111

S. Son dementos a considerar dW1lJlte la recuperacin anestsica de un perro operado, exceplO: a) Estado de la conciencia b) Coloraci6n de las mucosas e) Amplitud y frecuencia respiratoria d) Actividad muscular expresada en movimientos e) lntensidad y frecuencia del ladrido
6. TIpo de mesa en la cual se coloca el material e instrumental requeridos en el procedimiento quirrgico y que no es de 11$0 continuo.

a) De Mayo b) De Pasteur e) De riMn d) De operaciones e) Especial para perros

..

EL INSTRUMENTAL QUIRURGICO
/

SANDRA GUADALUPE 16PEZ RODR[GUfZ

RODOLFO MRQUFZ MARTfN

RocEllo SAl1NAS DOMINGUfZ

MArucElA ZARATE GMEZ

115

EL INSTRUMENTAL QUIRRGICO

Los instrumentos utilizados para realizar los procedimientos quinrgicos son tan
antiguos como la misma humanidad, y por consiguiente su evolucin ha seguido un recorrido paralelo al de la historia de la medicina y de la ciruga en panicular. As, se

han tenido que disear una infinidad de instrumentos, algunos muy ingeniosos. Los
hay simples o increblemente sofisticados, desde los simples cuchillos o navajas de barbero, hasta los dccnocautcrios o el moderno lser, desde las pinzas para mecnico

usadas en ortopedia, hasm las ddicadas miniaturas de oftalmologa, o desde las indispensables pinzas hemostticas y de diseccin, hasta los de mecanismos de corte, prensado y aspiraci6n, que se han diseado recientemente en la ciruga laparosc6pica.

En este caplrulo se mencionarn slo los ms comnmente empleados en ciruga general. No se pretende darlos a conocer todos, que adems sera muy poco prctico, ni se intenta suplir los tratados especializados acerca de este tema, sino nicamente mostrar una panormica general de los princip:ut"S grupos, con una breve descripcin de los mismos, donde se mc:ncionan las panes que los componen. adems de los principios de cuidado y limpieza de los mismos.
J!AcrERlSTICAS PARTICUURES
Un instrumento tpico (fig. 1) se compone fundamentalmente de:
~/c_ ~ - Cruzo caja de traba

Cremallera --- ~

e:=::::::;;; _:.::==~~ __ acuerdocon.ul1.5O) ~ _,:; Bocado (varia <k _JL

A,;II..

Fig. 1. Pinu Kdly. Esquema que muc:stnlu partes dd instrumento.

116 eL I,\JSTRUMENfALQUIR.rJRG1CO

Son los extremos del instrumento, en general, son los que tocan los tejidos y cuando el instrumento se encuentra en posicin de cerrado normalmente hacen compresin de los mismos. Esta compresin es graduada segn su ulizacin, como es el caso de los empleados en ciruga vascular o los clamps intestinales que se pretende sean lo ms atraumtico posible.
MANofBUlA'i

Con ellas se hace: la 1<presim del tejido, generalmente tienen un mellado para asegurar las estructuras que se estn lOmando con los mismos, en otrOS casos son lisas
o poseen lminas carburo, lo que les ofrece mayor fuerza prensil, esto es panicularmente cieno en los porraagujas.
OvA DI! TllARA

Funciona como bisagra o articulacin del instrumento entre sus mandbulas .

Es la paree por donde se toma el insrrumento y sirve para sostenerlo, se puede

tomar de diversas formas dependiendo de su empleo o del paso quirrgico que se est llevando a cabo, como puede ser la diseccin roma o como instrumento de medida, ya que algunos poseen una regla con graduacin en el cuerpo del mango. En otros casos, como las pinzas o tijeras, el mango es el rea que se localiza entre la caja de traba y los anillos.
c~

Es el dispositivo tipo engranaje que mantiene al instrumento asegurado en su posicin de cerrado.

ANOllAS

Son las partes proximales de cierros instrumentos que normalmente sirven para sujetarlos, y en los que pueden o no introducirse los dedos, dependiendo de su funcin y de la tcnica individual de cada ptesona.

/,' \'SIlI,LlM/::NTALWICO 117

CUIDADO y MANTENIMIENTO

Como todas las cosas, el adecuado manejo y mantenimiento de los instrumentos permite que su funcionamiento sea eficaz. Si bien es ciertO que muchos son desechables, la mayorfa no lo es, y entonces se hace necesario tener ad~ado cuidado para impedir d deterioro de los mismos, ya que adems de causar molestia en d equipo quirrgico (tijeras que no cortan, pinzas que no cierran, cauterios que no funcionan, etc.) es causa de gr2ves prdidas econmicas. La responsabilidad primaria de todo lo anterior recae en d equipo de enfermerfa, sin embargo d mdico debe:: conocer d adecuado manejo del instrumemal y sus limiraciones para no conuibuir al deterioro de los mis mos. Algunos de los cuidados en 105 que d mdico puede comribuir son: Ikvisar y asegurarse de la limpieza de los mismos. Asegurarse de que funcionan adecuadameme, ya que si no es as adems de estorbar al cirujano son un peligro par2 el pacieme. Manejarlos con suavidad. No tirarlos al sudo a Otras superficies duras como los rccipiemes. Usar los instrumentos slo en su indiacin precisa, para no resrarles fuerza, filo o mellarlos. Evitar mojarlos con soluciones que puedan causar herrumbre, hay que recordarque no todos son de acero inoxidable, algunos son de aleaciones, utanio, cobre, etcrer2. Cuidar que sean esterilizarlos o desinfectarlos por el mtodo adecuado para no rescarles eficacia.
INSTRUMENTAL BSICO EN CIRUGIA GENERAL

Par2 propsitos de entendimiento los podemos agrupar en siete grandes grupos:

1. De oone. 2. De hcmonasia.

traccin. 4. De separacin. 5. De sutura. 6. De aspiracin. 7. R.ecipienlcs.

3. De

llB

EL lNfllIDMI'...VTALQUIF.URGICO

INSTRUMENTOS DE CORTE O DE INCISiN

81STURf

o ESCALl'fl.O

Es un instrumento de corte tipo cuchillo, los hay en mltiples estilos y prtsenraciones, desechable y reusables, con hojas unidas o desmontables. En ciruga general se utilizan bsicamente en dos tamaos con mangos, los nmero 3, que son preferidos para corte delicado y se les adaptan navajas 10, 11, 12 Y15; mientras que los bisrures con mango nmero 4 son los ms utilizados y se les adaptan hojas nmeros 20, 21, 22, 23, 24 o 25 (ngs. 2, 3 y 4).

"

"

"

"

Fig. 2. Di.urnas hojas de bittur.

, 1I I

Fi,. 3. DifeKntes tipos de mangm de bturI,

Los dl primerot son 1M m4s usuale!ll con maop millleros 3 T 4.

El primero se: usa con hojas nIDet05 20-23 y el segundo coo hojas o.llleJ05 10-15.

J.'\.flRUU::l\'1AL DE GORTI::

119

Fig. 4. Coloando l. cuchilla.

Existen otros mangos que son ms especializados y varan en longitud y forma, por ejemplo el usado pan. seccionar el recto u rganos genitales en la pelvis, en los cuales no slo el instrumento es ms largo sino que adems la punta donde se adapta la hoja tiene forma angulada.
La hojas de bisturf ms empleadas son las ya mencionadas, sin embargo ex.isten tam-

bin hojas con forma de curva (ipo gancho, de punta en escuadr.l.>t, y ms an. las hay redondeadas, y lo mismo que los mangos de bistur, anguladas. El bistur se puede tomar de diferentes maneras, como lpiz, cuchillo, arco de violn, etc., y normalmente el corte se dirige siempre de la izquierda del operador a su derecha, y de lo lejos a lo cerca (fig. 5).

Fil' 5. Formu de lomar d bi.nl.ui.

120

EL lNJTIUJMEJI.'TALQUTRflfl.GICO

Para el manejo de la tijera, w uno de los arillos de la tijera se insina el pulgar y en el otro se introduce el anular, el dedo cordial fija el instrumento y el ndice sobre la cruz o caja de traba de la tijera dirige el cone (fig. 6).

F".eg. 6.

ronwl de lomar la tijera.

Normalmente la tijera se usa d e derecha a izquierda (o de izquil':fda a derecha los zurdos), de cerca a lejos y de abajo hacia arriba. Las rijeras son instrumentos muy verstiles, y se pueden usar tanto para diseccin cortante, como para diseccin roma

(fig. 7).

METZENBAUM

MAYO

IRIS

UTTAHUER

Fig. 7. Dihrenles tipos de tijeral quirrgicas.

L'\'SIRUMfNIUS DE HEAfOSTAf..1

121

Los cinco tipos principales d~ tijeras usados ~n cirugfa son:

Son tij~ras finas, la punta pu~d~ s~r roma o cortant~, son muy tiles para trabajos prttisos y d~licados, como conu (~jidos, diso::u planos o parnla a)'(:nura d~ conductos o vsc~ras, ere. Caract~rS(jcam~nt~ son muy lig~ras, pu~d~n ser rectas o curvas y cxist~n varios tamaos (14.5-23 cm), de)'(:ndi~ndo su eleccin del sitio ~n t:I que se van a utilizar.

Son tijeras robustaS d~ puntas pref~r~n(emente romas aunqu~ las hay puntiagudas. Puro~n ser curvas o ra:tas y d~ dif~rc=ntes tamaos (12.7-23 cm), se usan parn cortar estructuras fuertes como fascias y t~ndones. Las ti;~ras d~ Mayo rectaS se ~mplean para corrar mat~riales de sutura y textiles.
DEIIUS

m:ru o curvas, ~u~as (9-11.5 cm), se utiliun p:tra trabajo muy deliC2do, como el cone de \'~nas, arterias o la disea:in d~ las mismas, normalm~nr~ son puntiagudas, )'(:fO las hay tambin con punta lev~mente roma.
TIJERA QUITAI'\INTOS

1ij~ras

El nombrc= de la tijera indica su funcin. Hay varios modelos, el ms conocido es el tipo Lirrauer, el cual es una tij~ra m:ta que tiene una especie de hoz ~n una de sus hojas y es donde se rnliza el cort~ de los puntos de sutura, tambin las hay curvas y desde 7 a 14 cm de longitud.

EstaS son tij~ras fu~rtes, se usan para trabajo rudo como con~ d~ tela, plstico, papel, etc. Una de sw punru es gruesa, 10 que (X'rmit~ deslizarla bajo la ropa d~ los paci~ntes sin t~mor a conarlos, generalmente su uso es en reas no estriles. Son anguladas, aproximadamente 120, y su nombrc= mas comn es el d~ Lister. Normalment~ mid~n de 9 a 20.3 cm.
INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA

Las pinzas hemostticas y pinzas de forcipresin tienen un bocado (mandlbulas),

una cruz o traba, anillos para los d~dos y una cr~mall~ra d~ ci~rrc=.
Exist~n ~n dif~r~n-

122 EL ll'mWMr.J\'TALQl'IRl'RCICO

tes tamaos y varfan en la forma, longitud, delicadeza de sw bocados)' sitios de utilizacin . Son indispensables para comprimir puntos de hemorragia focal. Con la punta del instrumenro se (Om:l d vaso hemorrgico, junto con una mfnima canridad de tejido circundante, y entonces se: puede ligar o caute:riur. Los hemostatos son instrumentos muy verstiles y pueden tener una funcin doble, como pinzas para diseccin)' para sostener tejidos, tambin en ! u~r de tijeras para separar y disecar tejidos p1an05. Todos los modelos se fabrican en versiones rectas y curvas y con tamaos desde 12 hasta 20.3 cm (figs . 8, 9, 10 Y ll ). tas mis conocidas son: Pinza hemosclticu de Kdly o de Pean. Pinzas de: mosquito de: Ha.lsted. Pinza.: de puntas con dientes de ratn o de Kocher. Pinzas de Rochesrer-Rmkin. Pinzas de ngulo (Lahcy, Lower). Clamps vasculares tipo Satinsky, DeBakey o Cooley.

b)

Fil' 8.

Pirua Rochestcr.
Fig. 9. Pinus hem05uticas (molquitoh a) de Ha4Ied, b) de Crile (n:~uo y QlJ'VQ).

Hg. 10. Pim.a d.e lpIo Weyy Pinu de 4.nguJo Lowu.

PIN7.AJ' DE 'J1VICO,\' ) . m: (.A.\ff

123

Fi" 11. Fomlu <k tomar u.oa pinza.

PINZAS PARA SOSTENER TEJIDOS, DE TRACCiN Y DE CAMPO

Se utilitan cuando los tejidos u orras cstruc[Uras se deben sostener en forma segura,
para lograr acceso y rttraccin, pero a la vez tienen que: se:r muy ddicadas para evitar Ic:sionar los tejidos, como es el caso de los c1:unps intestinales y los de pulmn.

La mayora se prc:solD. de: forma recta o curva; sus dime:nsiones son variablc=s. de:pc=ndie:ndo de su funcin y profundidad e:n la cavidad abdominal a usarse. Enue: los principales tipos alslentes tenemos: Las que rienen mandlbulas con cierre de ufia o die:ntes (ejern. Kochcr, Oschner o Beebc:), fig, 12a.

Las que rienen e:n la puma dientes agudos de: entr~ierre (Allis, une, Museux), fig. 12b.
Otras oprimen suave:mente los tejidos. panicularmente tiles en las VsfaS, tomndolas entre: sus superficies planas, y e:n ge:ne:ra1 son 3traumtics (DuvaI, Babcork, Forreste:r, Carma!l, Oyen), figs. 12c y d
Otras se e:mplean para sostener gasas para ase:o (piOla de anillos, Forester),

fig. 12e,
De c:xploraci6n de vas biliares o de: Randall. Otras son de:nominadas pinzas de: campo o herinas, se utilizan para soste:ne:r las sbanas y campos est:riles o bien para sujetar cables o m:lOgueras de: succin de:nrro dd campo quirrgico, (ie:nen diversas formas pero su utilidad es la misma. Las ms conocidas son las tipo Backhaw y las de Schaedel (fig. 13).

124

H. IN.fIXUMt:NTALQUtRVRGIOJ

.)

d)

t;';)]

b)

,)

-,
~
,)

,
CD

W~\
" "

Fig. 12. a) Pinza R.ocbest OKhner, b) Pinza Mwcux, e) PilWl Allil, d) Pima Babcorlr. r e) PilWl Forester (de anillos).

b)

Fig. 13. lmtrwaenw para traccin, hcnas o de campo: a) Pinza de JeJOcs, b) r e) plaza de Baekhaw.

L\'ITR1JMENTOS /)10 .Jl:.P-IRAQN 125

INSTRUMENTOS DE SEPARACiN

Los separadores sirv~n para conservar apanados del campo oper:uorio los tejidos no necesarios. Los hay en diversas formas y ramaos, para manejar diferentes 2reas y profundidades. Se sostienen con las manos y suelen tener superficies de acero brillante que reflejan la luz hacia la profundidad de la herida. La hoja separadora se puede sujetar en ngulo recto a la superficie, o quiz funcione como una curva de elevacin. En algunas ocasiones a la porci6n distal del separ.ldor se le acondiciona una gasa envuelta para que no lraumadce los tejidos sobre los que se hace tensin. Algunos de los mis conocidos y utilizados son:

~ m'O RJcIlARDSON

Con un mango y una hoja separadora, hay varios tarm.os de hoja, por lo que se les denomina de lipo adulto o peditrico.

Con hoja separadora en ambos extremos, una siempre es mayor que la otra, tambin hay tipo adultos o peditrico (fig. 16-d).

126 EL IXSTRUMEV/A I _QURCRGICO

b)

d)

.)

Fil!;. lS. Difu~nta .-paradora con manlO' a) Lime, b) Grun, e) Ubq. d) Seno ., el Vaolkmlno.

d)
Fig. 16. Difuental xpandora dobla; a) y b) Farabeuf. e) Mayo-Colllru y d) RichudtonSa,..man.

lN.fll/.UMEl'aUS DESEPARAQN 127

SEl'AAAf)()RES DE FAlUUUF, ARMY-N~w y ~COWNS (fig_

12-a, b, e)

Son ms pequeos, generalmente se usan en planos ms superficiales para separar pid y tejido cdular subcutneo, aunque ocasionalmente rienen OtrOS usos_

En varios tamaos y anchuras de hoja, sirven para separar vsceras en la cavidad abdominal en posicin profunda y en algunas ocasiones en sitios estrechos (fig_ 10)_
SEl'AAAf)()RES DE l-:E....... DE

l.rnu, GRHN o LmEr

Son separadores finos, de hojas curvas o rectas, cuyo objetivo es separar estructuras vasculares, neurales y tendinosas (fig. 15).

TIenen una punta en forma de garra y la ocra es una hoja plana en ngulo recto, se emplean para hacer retraccin fina (fig. 15).

Existen en diferente nmero de dientes, mangos y tamafios (fig. 15).

So.w!xJREs PERINEIU.IS

Los hay tipo bala o semejantes a los de Deaver llamados Ferguson.

Son hojas planas atraumticas, hechos de una aleacin especial que los torna flexibles, propiedad que permite adaptarlos o moldeados a la situacin en que.se pretenda utilizar.
SEPiWDORESAlITOMl100s (fig. I7)

Este tipo de separadores no ameritan ser sostenidos por ayudantes, incluso los ms modernos tienen la capacidad de dar una amplia exposicin ahorrando espacios y en algunos casos tomando el sirio de personal asistente. Entre los ms modernos tenemos los modelos Omnitrax2, que se pueden sostener desde la misma mesa de operaciones ya los que se les adaptan diversos brazos para hacer las funciones de los asistentes. Los ms conocidos son:

Gtlpy. Mltiples usos, sus puntas terminan en ganchos con el fUo hacia afuera.
Writlndn: Separador de diversos usos, sus hojas tipo peine, terminan en punta.

.)

b)

<)

d)
.)

Fig. 17. Separadores automticm: a) Gelpy, b) Weidandu, e) PRn, d) Balfour y e) Finochietto.

jackJon. Separador para regin inguinal con hojas tipo peim:, terminan :nrawn~tjcas.
?ran. Anoscopia.

CoSttty Balfour. Son se:paradores automticos de la cavidad abdominal.

Finochil!tto. Usado para separar costillas en las wracotomas.

INSTRUMENTOS PARA SUlURAR

PINzAs

DE Dtsa:Cl.N CON

o SIN DIF'.I'."TE DE RATN

Se toman con la mano izquierda (en la persona diestra) para completar la diseccin de los tejidos efectuada con bistur o tijeras. No se cierran, pero sus mancUbulas potentes se aproximan haciendo presin con los dedos ndice y pulg2.f. Las pinzas dentadas proporcionan mayor agarre y se usan para sostener algunas capas como la piel y las fascias. Los dientes permiten que el agarre sea delicado y seguro. La.5 pinz.as no dentl.-

LVflllWIli..'\'TOS DE SI rrL' RA 129

"'-.... .

_. -

~.-

Fi. 1'. Forma de lomar la piDza de dj,. ,i60.

das suden ser estriadas para mejorar el agarre, Otras son tOl3.lmeme atraumticas como las que se utilizan en ciruga vascular y recomcndada:i para usarse alternativamente en tejidos delicados como el intestinal (fig. 18). Se utilizan tambin para sosrener algunas capas como la piel y las flscias en el momento de suturar. Su tamao est disponible desde 11 .5 hasta 30.5 cm (fig. 19). Existen algunos tipos m;js especializados de pim,as de cllic:cdn como: de diseccin simple, de Addson. de Potts y tipo rusa o de pala.

.
)
b)

~..

o"'

d)

Fig. 19. Dife.uilCI piD,1I de di ccd60.: al de Adcboa, b) de Cu.oioJ. () '1 d) geoerales, lO '1 aio dienta de r.t60
ye) Rodaatu R",'u.

El comnmente empleado es el pomagujas de MayoHegar. Se toman sus anillos apoyados en la palma de la mano. Es un instrumento parecido a una pinza hemosttica recta, slo que ms robuSto, y su crUI O naba es ancha y plana para sujetar las agujas con firmeza al insertarla y retirarla de los tejidos. Sus medidas habituales son desde 15.2 hasta 30.5 cm (Sg. 20).

Fig. 20. Dikn:nta tiJlO$ de poruapju.

Existen algunos modelos como el ponaagujas tipo Castroviejo que se utilizan en microciruga, y otros con caractersticas especiales en cuantO a la fuerza de sus mandlbulas, como los utilizados para suturar d esternn. Tambin hay otros muy fmos, como los de ciruga vascular, stos se conocen como portaagujas tipo anillos dorados, para distinguirlos fcilmente.
AGUJAS Q.UlRIlRGICA'i

En la aCtualidad estn cada vez ms en desuso, ya que es mucho ms cmodo utilizar las suturaS con la aguja ya montada, m presentacin es en un sel con varias opciones. se lo ronoce como .alacrn .

ASPIRADORF..f

131

Segn su punta sedividen en rc:donda o atf2umtica, cortante, cortante inversa. cnio, en sable, en puma de lanu. yen esp;ruIa (ver cap. 6: NUDOS y SUTURAS). Segn su ruapa: rc::tas o curvas. Segn su inserci6n: de ojo simple, de ojo aummtico o atnumtica.
AsPIRADORES

Su funci6n es la de aspirar las colecciones que se aprecien en el campo quirrgico. o bien (Vacuar cavidades. como en los abscesos o las vsceras huecas. ~ conenan mediante una manguera a una succin que fonna una presin negativa y aspira los diferenres materiales, generalmente antes de llegar a la succin exisre un resavorio o trampa que sirve pan colecta! el material que se est aspirando (fig. 21 ). Los ms utilizados en ciruga son:

b)

<)

d)

Filo 21, wtrumuual para upiracim

al Czaula de YARk,ucr, b) upirador cwvo, el Poole r d)

tro<U

upiradoc.

Es la cnula ms conocida y ulilizada.. riene diversos usos, se le puede arratr la

punta que tiene una rosca para poderla destapar y limpiar.

132

ELIl\'SlRt'MEl\TALQUlRRGIW

Son cnulas sencillas y de uso fino, que se emplean generalmeme en las capas superficiales como la tiroides o en la piel o en la regin inguinal.
CMrul.A DE POOLE

Cnulas para succin de vsceras huecas como imestinD estmago, ~ oompone de dos panes: una interior, que es la succin propiamente dicha, y una externa, mulcifene.mada. Esto impide que se tape la cnula a pesar de que se colapsen algunos de sw orificios con la mucosa intestinal.

TROCMf.S CoRlLO, TIPO PENN o llPO 0scIDif.R

Estn oompuestos por una guia con punta punzante dentro de una camisa hucea a la cual se le adapta una. La succin se wa para penetrar ciertaS colecciones, como los abscesos hepticos. o seudoquisres pancrd.ticos.

REcIPIENTES
Este tipo de instrumental se utiliza para colocar agua u otros lfquidos. piezas quirrgicas O coleccionQ de las cirugas. Existen en materiales metlicos y pl5ticos, de diversas formas tamaos. se adaptan a las necesidades individuales del procedimiento y de acuerdo con su disponibilidad (fig. 22) . Emre los mas conocidos estn:

Charolas. Mcuras.

Tazones o Bowls.
Riones.

Fig. 22. RecipieatC$.

REQPIEN1ES 133

PARA AMPLlAR ESTE

Tf}.tA

SE SUGIERE LA LECTURA DE:

~

Fu1Ia Joana R.lnsuummtxi6n '1uirUtic:L Principiol '1 prlnia, cap. 14. Edironal Aires.1986,pp. U9-219.

2<b.. ed. Bueno.

MuUc,r V. Surpc.1 Arnwncntarium. Bula Heah.ha~ OJrponlion. Opaauns Room DivlSion Chiago, 1988.

Su.pcallllltrumenu. Dinmar and

~nn

OJrpontion. Philaddphia. 1990.

Tamn E.cobar S. Orug Bsica. GeMralidyles CIpo IV, Ditrais, Wn::.is '1 SfnlesU. EditOri>J Tony, 1ra.. al Ba=lon.a, 1980, pp. 88-130.

134

EL 1,'\'J"ffiL'MB.rrALQUIRRG/CO

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

l. Dispositivo tipo engranaje que mantiene al instrumento quirrgico asegurado en su posicin de cerrado.
a) Mango

b) Cremallera e) Caja de traba d) Anillos e) Mandbula

2. Al utilizar las tijeras, el dedo que dirige el corte al ser colocado sobre la cruz es:
a) fndice

b) Pulga, e) Anular d) Co,dial e) Meique

3. Tipo de lijen quirrgica til para corte de fascias y tendones.

a) De Iris b) Lister e) Merzcnbaum d) Liuauer e) Mayo 4. A la pinza de puntas con dientes de ratn se le conoce tambin como de:
a) Kdly

b) Halsted e) Rochester d) Kocher e) Satinsky

cIRuelA PARA ELEfll.JDIAf'.."1E ~. bLM1?VICO GBNERAL 135

5. Se trata de un separador con mango. a) Volkmann b) Far.obeuf e) Deaver d) Senn e) Riehardson-Ea.stman 6. Es un separador automtico para las costillas durante la toraeotoma.
a) Gelpy

b) Balfou, e) Finochieno d) Weidander e) Jackson

NUDOS Y SUTURAS

lI.ONAROO DE JFSS LrEZ LPEZ

EDlrn Luco JIM~NEZ

MA. DEL CARMEN MONTE.\f.AYOR
LUIS MIGUEl PADIllA DlAZ EDE.LMIRO ~RE2 ROORtCUEZ

ENRIQUE RODRGUEZ WEHBE

ARMANDO VARGAS DoMfNGUEZ

139

NUDOS Y SUTURAS

MATERIALES DE SUTURA

Desde los hallazgos de los papiros egipcios y las interpretaciones de ellos extradas podemos apreciar que el ser humano ha intentado corregir las lesiones de la piel (he ridas) o los defectos ocasionados por la caprichosa naturaleu, aplicando en la ruOnJtruccin de las lesiones los conocimientos a su alcance para la daboracin de los ropajes. Usaban, pan aproximar los bordes de las heridas, materiales tan diversos como espinas o agujas que Cr.ln colocadas a cada lado de la herida. a lo largo, y unindolas con hilo formando una figura en "S-, As, se lograba mantener los bordes de las heridas cercanos. Para realizar las suturas se usaban: hilo de algodn o de seda. fibras vegetaJes, tiras de cuero, (endones de animales. alambre de oro, crin de caballo o incluso cabello humano. Quid la ms antigua evidencia de sutura es la que: encontramos en los bordes aproximados de una herida abdominal en una momia egipcia.

Se atribuye a Rhaw:, mdico rabe, hacia el afio 900 d. c.. haber empleado por primel"2 vez el kitgut para suturar heridas. La raJz arbiga "kit"' se refiere a un violfn de
un maestro de baile. En aquel entonces, las cuerdas de instrumentos musicales, como los violines, se dal)()I"2 ban con intestino de OVcj2, y se ha supuestO que Rhaw la us.aba pan suturar. El u~rmino catgut, aunque ha ~o lucionado desde su origen como kit-pt, se empic durante muchos afias pal"2 hacer referencia al material de sutura elaborado a partir de intestinos de ovinos o bovi nos. Sin embargo, ha sido reemplazado por el de sutura quirrgica, ms preciso.
PaulAti",,,,,mu, J IlCOrfk con
'" nJOlucin quefiu vi"inu/o
'" humllnilll/' /os matfflilks dt suturll, tUI como lAs IlgujtU Il

1m qUt tstn unidos, han ido variando J continan hacindolo hasta lAficha.

Dentro de las consideraciones imporwues al respeclO esraria el origen de la palabra sutura, de 12 cual d diccionario nos brinda muy extensas expresiones; pero sobresale su

140 1\'1)005)' Jl!1URAS

similitud con siTtllrtro!iu:n lo refe~nte a la unin entre dife~ntes huesos del crneo. Nuesua definicin de sutura es: una sutura ts un COliM '1uirrgico tk los bortks tk U1l4 hn-idA con ohjno de manlmmol unidol.
Es imponante establecer qu tipos de material de surura aisten, y por qu es importante esta variedad tan extensa. La sutura ideal descrita por Postlethwait todava no ha

sido creada, de modo que ningn elemento satisface los criterios de un material de suturas para todo fin. El cirujano debe seleccionar una sutura que sea tan cercana a la ideal como so. posible.
TIPOS

oe SUT\IRA

Cualidades que debe tentf ti material de ~utura:

Fkxibk para facilidad de mIlnejo J seguridnd fi nudo. No fol'Ot'tr la rtproduccin bacurinna. Tm" fiur"%4 t tmsi4n ~ J uniformt, '1Ut ptrmiJl ti UlO de taJibrtS finos. Ser aslptico.
No contm" sustancUu iTritanta

o ;mpurt:t4S para Utul ptima auptamn tisular (quI la Traccin tisular qUt provoqut Ha mfnimil) Qut ttllga un desnnpmo prtdecibk.

Estos se manejan segn su origen y segn su componamienro. Segn su origen, existen materiales orgnicos y materiales sintticos. Segn su componamiento en el organismo se clasifican en ahsorbihlti (que podemos llamar tambin temporales), que son aquellas que dentro de un tiempo variable sern eliminadas por el organismo, y no alnorbibln. conocidas como materiales definitivos, que son aquellas que no van a desaparecer o sea que no sern reabsorbidas por el organismo, y que generalmente vamos a retirar una vez cumplida su funcin. Existen materiales orgnicos absorbibles y no absorbibles, de igual manera que aisten materiales sintticos absorbibles y no absorbibles.

Los maleriaJes orgdnicol absorbibln suden ser eliminados del organismo por procesos de digestin enzimtica. Ejemplos de este material son las suturas de catgut, tanto simple como crmico.

los materiales sintmcos absorbibln suden ser eliminados de.! organismo por un proceso de hidrlisis. Ejemplos de estOS materiales son el vicryl, el dexon y el POS.
EVOUJClON

Toda sutura es para el cuerpo humano un material atrafio, y como taJ nuestro organismo. tratar de eliminarlo (absorbibles) o de aislarlo en una cpsula (no absorbibles). En todo caso, ocasionar siempre una reaccin a cuerpo extrafio, que es una respuesta inflamaloria que promueve la cicatrizacin en mayor o en menor grado, dependiendo de lo inene del material.

SU1lJRAS

141

La resistencia de una sutura, o sea su capacidad de mantener la fuerza de unin (retencin) entre los tejidos, est en relaci6n directa tanto del dimetro, como del material de la misma, y del tiempo que permanezca en los tejidos. Esto ltimo es especialmente vlido en las absorbibles, en las cuales la resistencia est en relaci6n con el tiempo que tarda en desaparecer el material, ya sea por hidrlisis o por digestin enzimtica. LA naui6n a nnpq ~trllo

c.w...

Los calibres de las SUturas (grosor) varan desde el nmero 5 (el ms grueso), hasta el nmero 12 ceros (el ms delgado). La lnea divisoria para el grosor de las SUturas se sita en O (cero), de donde a mayor grosor se aumenta en nmero directo: 1,2,3, etc. Y de O, a menor grosor, se presentan como el nmero consecutivo, agregando la palabra "ceros~. Deben ser solicitadas dependiendo de la aplicacin que se requiera. AsI, par.! cerrar una esternoloma es preferible un nmero 5, mientras que para una sutura bajo microscopio de una anena digital en un nio es necesario y conveniente un J 2-0.

OCasiO"a4 por UM sutura "rM en folUin t lAs cllrlKterls,uas inmunolgicas propias Jel individuo ro que se Ilplicll, m como t "" propit,,'s t '" sutura tAmbiht. J Je si l'Dntirnt o no pir;mmlo o t si es mono o multifi"'mtnto.

Todo tipo de suturu, orgnicas e inorgnicas, absorbibles y no absorbibles, se pue. . den presentar como monofiJamentos o multifilamentos. Se describe asf la cantidad de fibras que forman una sutura, y se manifiesta en el aspecto, en la textura y en la facilidad de deslizarse en el tejido, as como en sus propiedades de resistencia. Finalmente, la mayora de las casas comerciales ofrecen una p~ntacin de las suturas segn las reas y las especialidades por las que son usadas, principalmente en oftalmologa, urologa, ciruga vascular, ciruga plstica, etcrera.
D ESCRIPClON INDlVJD UAL DE lAS SUTURAS
SUTURAS ABSORBt8US

CAroUT 5I/IInL

Est formada de colgena de mamfero y es de color amarillo con una resi5r~ncia a la fuerza de tensin que se pierde entre los 7 y 10 dfas. La reaccin tisular es moderada y la sutura es digerida por las enzimas tisulares. & utiliza en rejidos que requieren

142

NUDOS)' S[J1l1RAS

CUADRO

1.

TIEMPO DE ABSORCJON DE LOS MATEIUAl.ES OE SUTURA

ABSORBIBLES NATURALES
CatgU( simple
Cargu( cr6mico

TIEMPO DE ABSORCiN

NO ABSORBIBLES

10 dCas 20 dcas

Algodn

Li...

Sol>
SINTrnCQS
cido poligliclico
90dW 90dW

Aaro in01idabk
Alambre cianio

PoIiglaairu.
Polidioxanona Poliglicon<l.(o

120 dcas 180 dCas 180 das

N.1ilon Poli6ter Polieulcoo Polipropilcno

Poi iglecapronc

poco $Opone o cicatrizan fcilmente, como tejido celular subcutneo o ligadura de

vasos superficiales; ~ fabrica desde 7 ceros (el ms delgado) hasta 3 (el ms grueso).
C!rr;urCJtMK;O

Esta formada de colgena de rnarnrfero tratada con sales de cromo, lo que le confiere mayor resistencia a la traccin por un periodo aproximado de 21 a 28 das. Su color es caf castao y se puede usar para suturar la mucosa del aparato digestivo o en cirugfa ginecolgica, como en una histerorrafia, etc. Hay de 7 ceros a 3.
v"",,<t

Es una surura de poliglactina 910 que est formada por un copolfmero de los
lctico y g1ic6lico, que consava 60 % de su resistencia a la traccin original a los 14 dras y disminuye 30 % una vez transcurridos los 21 dras. La absorcin es minima hasta el da 40, y se completa entre los 60 y 90 das. Esta absorcin es por medio de hidrlisis. Adems, es una sutura que se puede utilizar en presencia de infeccin gracias a su estructura parecida a la del material monoftlamento. Esta sutura puede variar su presentacin: color violeta o sin teir, con aguja curva conante o redonda. Su utilizacin es diversa, por ejemplo puede utilizarse para suturar fa.scias sin tensin, sutura de mucosas. vas biliares. etc., y se fabrica en calibres de 8-0 a 1en poli6Jamenro y hasta 10-0 en monofilamento.
~cidos

SU11JRAS 143

Est formada de cido poligliclico y la materia prima es el homopoltmero de cido glic6lico. La presentacin de este material es de color beige y verde y puede ser con aguja curva cortante o redonda. Su utiliz.acin es similar a la de la poliglactina. PDS Es una sutura monofilarnento de color violeta que se prepara a partir de polidioxanona, y que resulta til cuando se requiere una sutura monofilarnento absorbible que brinde resistencia a la herida durante periodos prolongados de hasta seis semanas, ya que conserva su resistencia original hasta 70 % a las dos semanas y 50 % a las cuatro semanas. Su absorcin es mnima hasta el da 90 y se puede emplear en presencia de infecciones.
SUTURAS NO A8S0R.BJBLtS

Smo

Es un material de sutura que se extrae de fibras de protclnas naturales tejidas por el gusano de seda y que tiene aplicacin en la mayorfa de los tejidos corporales para ligadura y sutura. Su resistencia a la traccin se pierde al ao. La presentacin puede ser libre y con aguja rccra o curva y su color puede ser negra o blana, es multifilamento.

Se obtiene de fibras naturales de algodn y su aplicacin en la actualidad es escasa, tiene una resistencia a la traccin de 50 % a los seis meses y es multfllamemo.

En la fabricacin de alambre de acero quirrgico inoxidable se utiliz.a la aleacin 316 L (1: bajo contenido en carbono). ya que posee una resistencia indefinida y una reaccin tisular mnima. Este tipo de material se puede utilizar en cierre de la pared abdominal como puntos de retencin y en inttt;venciones ortopdicas. El manejo de este material no es muy prctico y en pacientes delgados puede protruir en la piel. Es monofilamento.
ETHlwN

Es una sutura monofilarnenco de color negro que est formada de un polmero de

poliamida con una buena resistencia a la traccin que desaparece en 15 a 20 por ciento por ao. Su reaccin tisular es rnfnima, se utiliza primordialmente en piel. sin embargo tiene mltiples usos. en calibres desde el 12-0 hasta el 2.

144 .\'VDOS ) SrnVRA.\

NEUROWN

Es una sutura trenzada de color negro formada de polfmcro de poliamida con una resistencia a la traccin igual que el Ethilon. se presenta en calibres 7-0 a l.
MEAS/UNE

Es una smura trenzada de color verde de fibras de polister con una resistencia a la traccin indefinida, con reaccin tisular mnima y calibres 6-0 a 5.
EnIlIlQND

Es una sutura trenzada de color verde de polister, pero con un recubrimiento de

polibutilato con una resistencia indefinida con reaccin tisular mnima, se presenta en calibres 7-0 a 5.

Es una surura monofilamento de color azul compuesta de un polfmero de polipropileno

con una re;istencia indefinida con reaccin tisular mnima, su utilizacin es amplia ya sea en tejidos que estn sometidos a tensiones imponantes, como la fascia muscular. Adems puede ser utilizada en ciruga de vas biliares y en ciruga vascular, se presenta en calibres 10-0 a 1.
CAu8RE y fUEItZA'i DE TfNSIN

El calibre denota el dimetro del materia! de sutura. FJ calibre de la sutura se mide numricamente; a! aumentar el nmero de ceros disminuye el dimetro de la hebra. Por ejemplo, el calibre 6/0 (seis ceros) tiene un dimetro ms pequeo que el calibre 4/0. Mientras ms pequeo es el calibre, menos fuerza de tensin tiene la sutura. l.m calibres ms utilizados son del l/O aiSlO. La fuerza de tensin del nudo se mide por la fuerza en libras que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado.

12/0, 1110, lO/O, 9/0, 8/0, 7/0, 6/0, 5/0, 4/0, 3/0, 2/0 - O - 1 - 2 - 3 - 4 - 5

-<1===:J1
Suturas de menor grosor

e l

=t>.

Suturas de mayor grosor

JIJ11JRAS 145

EucaN DE lA SI.mJRA

Los planteamientos praios nos orientan sob~ el tipo de material que solicitar, o que del)('cmos el~ir para un mejor resultado.

de~mos

En general, de~mos >('nsar en escoger material absorbible siempre que vaya a >('rmanecer en la profundidad de una herida definitivamente y material no absorbible en aquellos casos en que planeamos el ~tiro de las suturas en el tiempo considerado para su cierre segn la resistencia que ese tejido requiere. Los materiales no absorbibles son aquellas Suturas que no pueden ser digeridas por las enzimas del organismo o hidrolizadas en e! tejido. Pueden utilizarse en una amplia variedad de situaciones: Cierre exterior de la pie!: para ser retiradas despus que ha ocurrido la fase inicial de la cicatrizacin. En el interior del organismo: donde permanecen encapsuladas en el tejido. Cuando hay antecedentes de ~accin a las suturas absorbibles: tendencias queloides o posible hiprnrofia del [ejido. Implantacin de prtesis temporales: desfibriJadores, marca.pasos, implementOS para suministro de medicamentos, etctera.
MQNOFII.ANENTO

Estn hechas de una sola hebra de material. A diferencia de las muhifllamemo, debido a su esrrucruTa simplificada, encuemran menos fuerza al pasar a travs del tejido. Tambin resisten a los microorganismos que pueden causar la infeccin en la sutura. Esto hace que esras SUturas sean adecuadas para la cirugla vascular. Se anudan f.kilmeme.
M Ut:1JF1lM1ENTO

Estn formadas por vuios filamentos, hilos o hebras torcidos o trenzados jUnios. Esto proporciona mayor fuerza de tensin y flexibilidad. Estas suturas son menos susceptibles que los monofilamenros a sufrir daos durante su manejo. Este tipo de suturas se utiliza con frecuencia en tubo digestivo.
RE'n1O DE SlTrtIllAS

El tiempo que los puntOS de Sutura ptrmanecen en una herida est en funcin del grosor de la piel, de la presin y la movilizacin a que se ve sometida el rea en cues-

t 46 .W;OOS Y.fiJ1URAf

rin. Variar desde un mnimo de 3 a 5 das en pid de la cara, en especial en los prpados. hasta un mximo de 12 a 15 das en reas como la espalda. su~rficies de Aexin o reas de presin como las manos y plantas de los pies y SUrur2S de mencin.
AGUJAS Q:lIIRtlRGICU

Asf como es imporcame d material que xrmanecer en el tejido y que mantendr unidos los bordes de una herida, no lo es menos el insrrumenm que nos pcnnite lltvar la sutun hasta el sitio adecuado. Aqu. la primen consideracin deber ser hecha en cuanto a las caractersticas de las agujas quirrgicas.
La aguja quirrgica pose un punto de "muzmbk" donde se um: a l.a sutun. misma (aguja a(raum~tica). se comina con una pane llamada Cu"po" y termina ~ una

porci6n ms o menos afilada conocida como punta". Tambi~n existen agujas con un pequefio orificio para enhebrar d llamado "ojo". el cual puroe ser abierto o cerndo (figs. 1 Y2). Una aguja puede ser de forma recta o CUIY.l. y dentro de las curvas, dependiendo de la porcin de drrulo que abarque puede ser: 1/4. 3/8, 1/2, 6 5/8. lo que est en funcin del tejido que se pretenda suturar (fig. 2).
La puma de la aguja quirrgica tambin variar, presentndose como: cortante (011 vmciolUlL cortante invmida, espatufada. e punta ahusada de punta roma. La puma de la aguja es extremadamente importante de elegir dependiendo de la resistcncia del

(ejido que se pretenda suturar, asf como del dafio que la aguja misma puede ocasionar
al tejido (fig. 3).

b)

e)

F'". 1. Dikrenlell tipos de quju:.) 1 b) coa 0;0 para enhebrar lu.hln..
.) Cando, b) ALieno T cl Au;tr\IlUlDhica con d .nw:rrill de IUNn "Amblado,
llamad.. alr.lllm2rica.

AGUJAf QUIRRGIC4S 147

1/4 de

Crculo
3/8 de

Clmdo

112 CrcuJo

.)

..
b)

Ensamble

Cuerpo

/
Punu
Fig. 2. al Conformacin de la aguja de sutura, bl Partes de la aguja.

148

VI'DOJY,nm,'KAf

t
,)
b)

\AI
d)

a) Cortante convencional b) Cortante invertida e) Roma (ahusada con punta en el centro) d) Esptula de bordes cortantes

,)

e) Trocar
Fil_3_ Puntal de agujL

Fig_ ... Mll,lI.era.!l de lUal' la auja.

a)

b)

e)

fil. 5. a) las agujas deben tomanc de la parte media, b) Es fcil que se rol'llpan si $e tOl'llan muy IcjOl de la punta, e) Pan evitar que la aguja giR m cJ ponaauju deben U$U'SC los que tienen cstriu Iongiludinales.

\lIVOJ 149

NUDOS y SlITURAS QUIRRGICAS

La palabra "sutura" significa unir los bordes de una herida mediante una costura.

Para realil.:U' la sutura se requiere de hacer nudos; todo nudo constituye aisladamente una parte de la sulura, porque rodas las SUtut'U inician o finalizan con un nudo. Un nudo se puede hacer con la mano O con insrrurncntal. A continuacin se presentan algunos nudos bsicos que pueden practicarse con un hilo de camo y una armella. Primero se deben hacer sobre una supaflCie hasta dominarlos, y posreriormente deben practicarse en cajas de madera o acrlico en forma de cubo o prisma cuadrangular abierto por la pane de arriba con la armella en d fondo, de diferente amplitud y a diferentes profundidades, simulando la cavidad oral o vaginal, la ca\'idad torcica y la abdominal.

.)

d)

b)

Fig. 6. a) Nudo simple (dos medio nudo), b) Nudo rdonado (trt:I medio nudo, d primuo n
doMe), e) y d) DesaJTOllo de 1 audOl qoirrico . 01

150 !\UJOS y SUl1 .RAf '

El nudo debe ser firme. no voluminoso, para disminuir la reaccin tisular y evitar la fricci n. Para no dcbiliw el malerial. no usar mucha lensin para plntnir la lesin de: 10$ tejido5 y su ruprunt. El primer nudo afronta los tejidos y obliUf2 105 vasos, el segundo nudo bloqura el anterior para que no se corra y el (ercero asegura los nudos anteriores, esto st logra haciendo ada uno de elJos en sentido inverso.

2
1

lig. 7. Mtodo l . O"ie.. eH des:arroUo cid m,{," Mbodo eH DIMI. O)D U.Da.o1a .....0, debe p'''''''''K pri...ue 0)'" WI m,tcriaI ,"'...., coatO cord6D de COiliiM iD,., u.a.a 1Ia. dominado ~ ~ de a1gedaJ pu'crior.cotc, coa todo tipo de mataW.

,rimer

NUDOJ 151

1
2

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4
-

,
\

R" 8. Mo!todo l . Onien de dI urollo del I tpRI "/#; t.te uegura al priltlCto! en la utualidad., 110 es CO,,"CO cruur Iu m"DN, ya Clft el objeto a obtener ha.biliW mil amhu, eno se mta haciendo el ~o muto mil la otra 1IlaD0 (~ " ... " lu do& manos).

152\,l'l)o..\ y SlnVRA1"

\,

rr?
,
4

Pig. 9. Mtodo 2. Orden de desarrollo del/rimer nudo: Otra lcnica de nudo es utilh:u el pulpr Y el india pan puar la $Utun bajo la lazada.

l\'UOOf 153

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3

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Fi5' 10. Mtodo 2. Orden dt desarrollo dd Jtgwnu ,,/U): Se ruJiu. tn forma inversa al primer DUdo, paca asegurarlo.

15 4

" "UDOS y SUTURAS

4
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fi. JI. Moclo 3. Ordm. de detano11o dd "ti","

Dudo
~

utilizar pri.cipalmmte el dedo Indi.

n.

au. ..bocio pan JnI!inr d ..wno

NIJOOf 155

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Flg. 12. M.!tooo 3. Ocd~n

&sanaUo del 'egu~ nuJq, Se comp1eu esI~ haci~ndo el segundo nudo ~D fnlDla invcna.

d~

t~rcel

m.!tOOo,

l56 !\'UDOS y SUIURAS

\
Fag. 13. Primer Dlldo utjljz.ando d portaaguju.

t
/
Fig. 14. Segundo nudo u.tiliundo el portaagujas.

TIPOJ Dt: SLTh'RA.f 157

PR);CTICA DE WS DlFERENTF.S TIPOS DE SurURAS

& recomiOlda dominar 1 siguiemc=s tip05 de puntoS, los cuales se presentan para 0$ !iUturar diferemes tejidos:

:/'

fis. 15. Puntot.impJes xparadOl. Se gno m herid.. mll)'h.per6cj..... y m la. que COII anterioridad le b.an afrolltado de Jaaner.J. sawfactoria 105 planot m profundos. Primero se. PIInen punto. de JUIW1I intemUO$ ~aresl dapu'&, ouos en 101 espacio. inunaed.io. pan. .proximu COII nW aactitud 105 &,onlel de la hnida.

b)

158 sr.'DOn' run:RAS

Fil' 17. Puntoll en f;JUL Se u'ilin m freruen temltnu en pid cabelluda. e lsquanaay puede

fig. 18. Punto dr colchoono. vertic:a.l o de Samolf, la sutun. ID dicaz pata

aprox.imu, de Mlftef'a p""';", tuno en la profundidad como ItD l. IUpuficie, 101 borde. cuOem. Ciema la huida to dos

deja!' 1Ona.t dlt alopecia, desde Ju ego no der uda ., Se .tiJiu umbim pata Itloquur
~ot
CIQ

tejido celular ""ba,tlItO Ji c;::aftII.'e de cauurio.

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P"""

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Fig. 19. Punto de rokhonm nrticaI con componente intl'adnnico, En (fU tuaic:a la auja tmtrp de un solo lado de la herida, es ideal para aq.dlu CU}'OI border fomlat\ '-plos.

TIPOS DI;. StnURAS 159

F 20. Punto de alIdonuo wrtiaJ roC! apoyo. Dunn.te d fflarroUO de la IUIIln .se deja una cinta (gasa enrollada, cinta umbilic::al, deo) sobn: l. que 1M' apoya l. puntada, con lo que 1M' evita que d hijo 1M' incnute en la pid Yse di.minuye J. DOlOriftiad de La dc:auU..

rll' 21. Punco de rolchonero borhontal. Es cvaginante. No.te lIJa en l. actualidad.

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Fl8- 23. PunIO in....pnllllc de lambert. Al lpaI que d uumo" l. cic:auh que deja prodlm: \Ul cfedo arltiatttico.

Ag. 22. Puato en .. U. invagina Me. No debe ueil;",. .,.... ttil... 1a pie:! porque cood.icioaa. un raa.ltado cosmtico poco b.vor.ble.

Ulloa G.. <car A.: CmllmlCMiI" fH'uL

160

N UDOS Y JUTllRAJ

Ftg. 24. Sutura intradrmic> continua. Es til pan

heridas 5upuficiales o cuando se han afrontado sawfactoriame.ote 101 p1anOill profundol. Evita que K Doten 105 punto5 en la cicatriz.

PRcnCAS EN UN SIMULADOR
SlmJRA DE PARED ABDOMINAL

Conociendo perfectamente la anatoma de la pared anterior y lateral del abdomen, y las caraCtersticas y propiedades de los dift':temes materialt':S de sutura st': realiza la sutura de la pared abdominal practicando diferentes tipos de puntos en un bastidor de madera, con diferentes capas dt': rda que simulan la pared dd abdomen, segn d tipo de incisin a suturar.
Por ejemplo, para rt':parar una incisin paramedia derecha se requieren seis planos de tda, por razones :onmicas podemos utilizar hilo de algodn o seda, pero el alumno debe conocer y describir pt':rfecramentt': d material ideal para cada tejido en particular yel por qu, como se indica en el cuadro 2.
CUWRO 2.

TEJIDO

SIMULADOR

MATERL"J. DE SLJruRA

m'O DE PUNTOS

Asimismo, podemos simular cualquier plano de la part':d abdominal lateral o posterior cambiando d nmero de planos a reparar.

W111RAJ E'.T ABDO,\lL''1 161

Piel

__ Tejido cdulu

_ o

Mscu.lo

~ritoneo

Fig. 25. Los planos de la pared abdominal.

Hg. 26. Sinl"lado r de planGII (sepllClUldo pid).

162 l\,'UDOJ" y SU"Il'RAJ

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a)
'1

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b)

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d)
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\ \
rifo

v . Simulador de planos. ., Gerrf: de paiwaro y aponCW'04it po'lcrior, b) ApMod'micnw

del mWculo, ldJo apt",imacil'l, e) CiC:n"t de: apon~u utaior d) Cicn'C de: tejido uluJar svbcutlleo (l1li: .imulan los pUOJ de la figura 28).

SlJ l1lRAS DE TENDOl'\.hl 163

Piel

po.ceriof

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\

(-1

Vsa:ra

h'U'C'

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21. Cone de sutura de 101' difa'alCCl plano..

Slrn:RA DE TENDONIS

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Fig. 29. Tknica de .utura de tendones (tcnorna).

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F.g. 30. TaUcu de: . ) alupnUcnto 7 b) acona .. imto de !endones.

Sl1TURA DE NERVlOS

Fag. 31 . Tcaica de b lleurorrafi.. un r~.tcciD del rea de cicatMucin y cubierta al final con tejido alwnente .-ucuIariz.a.do (epipln).

166

NUDOS Y SL7 VRAf

Para practicar la sutura de arterias utilizamos un tubo de ltex de paredes delgadas y de diferentes dimetros, puede ser de 5 a 10 mm y la reparaci6n con hilo de seda o nailon de 2 a 6 ceros. En condiciones naturales y en el ani mal de aperimenracin ~ utilizarn materiales sintttiros no absorbibles como el polister, el monofilamento de nailan en dimetros de dos a 6 ceros y de 8 a 11 ceros ron tcnicas microquirurgicas, y los puntOS utilizados son pumas simples, punto en X y pumo en U, principalmente.

Las suturas se realizan en un solo plano en vasos de mediano y pequeo calibre y se utiliza la tcnio descrita por Carrel (en 1912) con riendas a 120 grados (triangulacin de Carrel) o a 180 grados y posteriormente sutura cominua entre cada uno de los postes.
Para la sutura de venas se practica en tubo de Penrose de media pulgada de ancho y 10 cm de longitud, utilizando sutura en U, de tal manera que los bordes del modelo queden hacia fuera, nunca hacia la lu1. del vaso. Se utiliza el mismo material que decribimos para la arteria.

La surura de uteteros se practica en tubo de ltex de 5 mm de dimetro, puede ser semejante a la de la arteria, y se surura con pumas separados, pero requiere de un corte diagonal antes de su reparacin, como se aprecia en la figura.

Fig. 32. Tcnica de

~pancin

l'UCIIlar en un Iml"!.do r de ltex con IUtura continua, el! l1loddo animal ddJc utaNe aria atraumtica de medio draalo.

SUTURAS DE t'ltSOS 167

,
f

.>..

.. Y .. \ \

Fig. 33. Tcnica de reparaci6n vuculu r tcnica de anutomo5u lakro-laural, ambas en a.n solo plano.

168

l\"lJl)()S y srf n lRAS

Fig. 34. Sutura de ureteros. La unin

d~

xr diagonal pan. evitar estcn05iJ.

Hg. 35. Sutura anerial, anastomosis trmino-Ierminal utilizaodo La tbiCl. de CaneL En condiciones normales o en modelo animal debe usacse aguja auaumtica
Cl.lrva

de medio circulo.

Esta prctica se efecta en dos rubos de franela roja, donde se realiz.arn anastomosis en dos planos trmino-terminal. latero-lateral y trmino-lateral haciendo los siguiemes planos (cuadro 3). Se:: pueden realizar las anastomosis tambi ~n en un slo plano haciendo la observacin que para este fin se utilizarla una sutur.l. de absorcin retardada como la poliglactina.
CuAoItO 3.
PLANO

MATERIAL DE SUTURA

PUNTOS

SERO-SEROSA POSTERIOR
PERFORANTE

SEDA OOS O TRES CEROS

CATGlIT CRMICO

SIMPLES. LEMBERT
O EN ~USlffURA CONTINUA
DECONNEL

POSTERIOR
PERFORAN'fE ANTERIOR SERO-SEROSA ANTERIOR

DOS O TRES CEROS

CATGtJf CRMICO DOS O TRES CEROS SEDA DOS O TRES CEROS

DE LEMBERT SIMPLES O EN U

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/j

Fig. 36. AllUlom05is intdrinal t.!nnino-ttnninaJ m dot plaaw. de la mi".,a manen que en ti ... "L oor.

170

Sl'IXJS )' R'lUv tJ

/)

",

rI

)',

"

,
Hg. 37. Gerre de l1..U enlero$lDlDa en dos plm.()$.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUGIERE lA LECfURA DE:

Sien- GH. D.:arrdlo de b. ciruga. El; Traudo de parologta quinirgica de SablSloo. !nttrameriana-McGraw-HiU. M~. 1991.

HIIQI Thoma K. ClCa1ritacin e infca:in eX tu hcriIW. CIpI. 15. 16" Y17. El Manual MoIkmo, Mbioo.
lulO OE. Cirugca m d consultorio. Trilla. Mt!rico. 1993,

Luso OE. Adiestramiellto Mojro en

Majno G. 1M Hrun8 HUId.

0.

TriIas. Mbim. 1m.

~rd

Uni-.rnJty p~, 1991 .

joruuon "'Johnsol!.. MUl\W de mm de hnitUs. M6ico, 1996.

C/RUGIA PARA EL FSIVDIANIF. }'EL /l/ 8.DlCOGENERAL 17 1

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

1. La resistencia de una sutura absorbible depende principalmente de:

a) El tejido donde fue aplicado b) Tener caracterfsticas de monofilamento c) El tiempo que larda en desaparecer el material d) La tensin ejercida al aplicar el nudo e) El dimerro del material de sutura
2. Es un material de sutura no absorbible.

a) Polipropileno b) Poligliconato e) Cargur simple d) cido poliglielico e) Poliglactina

3. Sutura aborbible que se puede utilizar en caso de infeccin de tejidos.

a) Cargut crmico b) cido poliglielieo (Dexon) e) Cargut simple d) Poliglaetina (Vicryl) e) Polidioxanona (POS)
4. Sutura
DO

absorbible, adecuada para ciruga vascular y mJtiples usos.

a) Ethibond b) Prolene e) Ethilon d) Neurolon e) Mersilene

172 NUDOS)' SIJ1VRAS

5. Regin corporal supemcial que requiere el menor tiempo de permanencia de las puntadas de sutura.

,) ngl'
b) Piel de la cara e) Dorso de las manos d) Dorso de los pies e) Prpados

6. Los siguientes son tipos de puntas de las agujas quirrgicas, acepto:

a) De garfio b) Ahusada e) Roma d) Cortante invertida e) Espatulada
7. Tipos de puntadas y material de sutura para el peritoneo.

a) Sutura continua, catgut simple b) Puntadas simples, poliglacdna e) Puntadas de Sarnoff, nailon d) Smura continua anclada, catgue crmico e) Puntadas en X de aproximacin, catgut crmico

EL CICLO , QUIRURGICO

NGEL AlBERTO CAsIll.AS

JOS!

DlAz TD I EZ

MERCEDf.S HAlDEE GNGORA ROMERO

RAFAEL GlITl.ERRf2 VEGA

LEONARDO DE JESS LPEZ LPEZ JORGE
LUIS

M. LPEZ LPEZ

RODOlfO MAAQUEZ MARTfN

G. MARTfN-ARMENDRlZ

AuJANDRO RODRfGUEZ BEZ

ARMANDO V ARCAS DOMfNGUEZ

MARlCELA ZRATE GMEZ

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175

EL CICLO , QUIRURGICO

PRINCIPIOS DE LA CIRUGlA

La cirugfa ti~ne una historia tan larga como la humanidad. Sus comienzos se rt~

montan a las civilizaciones ms primitivas, aunque se define con mayor claridad con los antiguos barberos cirujanos. comina unida al empirismo hasta la segunda mitad del siglo XIX. La creacin de la anestesia, seguida por la introduccin de los conceptos de: la antisepsia de &mmdweis y Lister, iniciaron la U<l.Osformacin de la ciruga de arte a ciencia. A estOS logros monumentales pronro se agregaron nuevos concepros, enrn=: dios el de la valoracin integral y el manejo preo~ratotio, que prepararon el terreno para el desarrollo y el crecimiento de la ciruga de nuestros das. Cuando se establecen los principios quinrgicos es muy imponante tomar en cuenta que son aplicados al ser humano y por dio se delx: l'epetar su dignidad, estO significa que es impc:rativa la at~n El t1Ifonno no ",b, ur vuto (omo cin integral del paci~nt~. un objtto Ijuirrgi(o, tS UII ler IjUt
fbt

rompmulnu Il partir dt Imll

El cirujano d~be ser un mdico ~n el sentido clsico del trmino, es decir, d~be ser un ci~ntfico distinguido, ya qu~ la vida o la mu~rt~ d~ sus pacientes dependen a menudo de la validez de sus opiniones. Sus juicios se deben acompaar de valor en sus decisiones, de un elevado grado de ~fici~ncia ~rica, moral, profesional y t~Cnica.

(onupdlI Jqnt ti vincuw mm lA dmcuy ti humanismo KIl t'Struho. El uir, t'S nutulrio

tI tstabkcimirnto f un pIAn
ttrllplutiro IUOrrk (O" sus ~rso,,"lts cimmsttlllcilu, ;lldu;do SIl mtdioambimtt y su lit'l4lCWn tconm;ra, antt'S, dUrlmte y dtsp/lis dtl luto quirrgiro.

El tema de los principios que deben regir las tcnicas quirrgicas es sumamente amplio y sui gt7uru, y ~n I se mezclan diversos aspectos: desde los puramente tcnicos, hasta los de fndole tico-moral, desde los estrictamente cientficos. hasta aqueUos que son ms bien un produao de la experiencia yel arte de la medicina. antes que de estudios controlados.

176 ELQCLDQUlRRCICO

As, lOmando en cuenta la continua evolucin de la medicina, resulta que las verdades de hoy no son las mismas que las de ayer, y por consiguiente algunas no lo sern maana. Sin embargo, ciertas normas y conceplOs han logrado resistir el paso del tiempo, y son las que a continuacin abordaremos, dividiendo los principios en aquellos que se deben segui r durante las tres fases primordiales del ciclo quirrgico: preoperatona, uansoperatona y posoperatona. Existen otros principios que por muy sabidos frecuentemente no s= mencionan, como son la comunicacin estrecha y veraz, tanto oon el paciente como con sus Familiares cercanos acerca del procedimiento, sus riesgos y las potenciales complicaciones. Una vez explicados cabalmente y en terminologa apropiada a su nivel cultural el plan teraputico, la nalUraleza del proceCUIlndo ~/ pacinlu tS mmor de dimiento quirrgico planeado, los beneficios que se espe~tUJ o no s~ nlNlnltTa ~n ran al realizarlo, sus limitaciones, los riesgos a los que se condiciona de proporcionllr su ver sometido y las posibles oomplicaciones se solicita al ronu!tlNminlto por incapacidad paciente el consentimiento por escrito. Asimismo, debefoica o menta~ ~/ consmtimimto tberd proporcio1larlo ~/ fomi/inr rn oontestarse todas las preguntas y aclararse todas las durtsponsablt tl tnfmno. das del paciente, con el objew de que pueda proporcionar su oonsentimiento a partir de una correcta informacin, expresando en el escrito todo lo anterior y anexando la firma del paciente y del mdico tratante.
PREOPERATORIA

Se llama as a la fase que antecede al acto quirrgico, donde se realiza la evaluacin integral del paciente y cuyo propsito fundamental es determinar si alguna enfermedad (coexistente, real o sospechada) es lo suficientemente peligrosa para retrasar, modificar o conuaindicar la operacin. Resulta muy claro que una correcta evaluacin preoperatoria que incluya un diagnstico preciso de la patologa del enfermo y de sus consecuencias a nivel sistmico, aunado a un manejo prevemivo adecuado de los posibles facto res de riesgo, son determinantes del xito o fracaso de un procedimiento quirrgico. Podemos considerar que la etapa preoperatoria comienza desde la primera consulta dd paciente con el cirujano y termina cuando d pacieme entra en la sala de operaciones y se da inicio a la anestesia. En este tiempo el mdico tendr especial inters en diagnosticar no slo la pawloga que moliva la consulta, sino todos aquellos padecimientos asociados existentes en ese paciente, con el objeto de evaluarlo de manera integral.

PREOI'f:fl4TORJO HJL D/.rG.'\'S11c r 177

FASE DlAGNSTICA

La planeacin adecuada de un acto quirrgico se inicia con la elaboracin correcta de la hislOria clnica: un interrogalOrio eficiente y un examen fsico hbil nos proporcionan ms de 80 % del diagnstico exacto de la enfermedad, adems de permitir identificar antecedentes y silUaciones actuales que puedan influir en el resultado final del procedimiento. Es importante identificar los hl.aores de riesgo quirrgico antes de ruliur la cirugfa con el fin de controlarlos o resolverlos.
Si durante la historia clnica se identifican factores que ponen en peligro la vida del paciente y no es posible corregirlos antes del procedimiento. ste debe ser aplazado. Entre los ejemplos ms representativos de lo anterior podemos mencionar la correccin de los desequilibrios hormonales, la radioterapia y la quimioterapia preoperatoria y muy en especial el adecuado LA corrta ~alU4ttiJn ajwte de los medicamentos como pueden ser los anoarrlt- pmJpmlluria, ti diagnstico micos, anticoagulantes, insulina, hipoglucemiantes ora- pmiso t lA patologt, tuS les yesteroides. consUttlCUlJ J un m4nt)o prtvtnrivo IUitfUllrM t los factort:1 Aunque la tendencia quirrgica moderna es hacia la ci- t ringo son determinantiS pnra ruga de mnima invasin o ambulatoria, que por defini- ti 'rito" fracaso del proctdimitnto cin es un procedimiento de "bajo riesgo~, no por ello el m~dico debe dejara un lado o proporcionarle un menor peso a la historia clnica. ya que si as lo hiciera estara ignorando d primero y ms importante principio. no slo quirrgico sino de la medicina misma. En el paciente quirrgico la historia clnica no difiere de la habilUaI, aunque aqu en el interrogatorio se hace t:nfasis en ciertos aspectos. como son:
Anttctdentn huttJfomiliarrt: Enfermedades hemorragparas en la familia. Anuudmtn pn-somzks no patoMgicos: En el caso de un fumador el tabaco puede predisponer a complicaciones respiralOria.s; el abuso en el consumo de: alcohol causa hepatotoxicidad y trans!ornos de la hemosrasia; el consumo crnico de: medicamenlOS antidepresivos, sedantes o de Otras drogas pueden ser causa de un efecto diferente del habitual con los medicamentos anestsicos.

178 I~ LaanQUlRRClCO

Anuutknm pn'W1JJ1ks patolgicos: Es muy imponame obtener toda la informacin posible, en especial la referente a los sistemas cardiovascular, respiratorio, nervioso y urinario. Tambin de~r interrogarst robre antecedentes previos de traumatismos y hemorragias, as como de procedimientos quirrgicos previos, procedimientos anestsicos. alergias y transfusiones. AnuwimuJ gintcoohstltricOl: Es de vital importancia descartar toda posibilidad de embarazo, ya que un procedimiento anest6iico y quirrgico impone un alto riesgo para la madre y el produao, adems de innecesario a no ser que se trate de una emergmcia.
Tambin la exploracin Asia se hao:: de manera habitual, aunque poniendo nfasis en: Los Sig110S uilaks: Que debern evaluarse constantemente durante toda la fase . preoperatona.

PtsO y talla: La mayora de los medicamentos anestsicos se dosifican de acuerdo con el peso corporal. De~ considerarse no slo el peso real, sino tambin el ideal Y consignar sus discrepancias.
Durante la exploracin fsica nuevamente se har una evaluacin cuidadosa del sistema nervioso, cardiovascular, respiratorio y genitourinario, por la importancia que tiene para la vida del enfermo yen la respuesta de Los tstlldios de laboratorio J ste durante el posoperatorio.
gabintte deben ser ttermillat/()s

medinnu un ndullndo bnlallft del rosto-belufirio.

El estudio del paciente se complementa con las pruebas de escrutinio de laboratorio, en las que el adecuado balance del Costo-~ neficio de los estudios indicados establecer la conduaa a segui r. Es decir, si fuera posible conviene obtener el diagnstico con estudios poco costosos y menos sofisucados. Sin embargo. no se debe escatimar un gastO poniendo en riesgo la Cttte2.a diagnstica y teraputica bajo el argumento de que es "m bara[O y no hay mucha diferencia". De manera general, los estudios pueden clasificarse en dos categorfas:

Estudios tk diagnltco: Tienen la finalidad de corroborar O descartar los diagnsticos considerados como probables al trmino de la historia c!fnica. El tipo y nmero de estudios necesarios ser1 muy variable y depender del enfermo y de la patologfa que presente. pero se solicitan siguiendo cierto orden. En general el estudio del enfermo se inicia con los estudios menos invasivos, como los ms sencillos y los

PREOPt:RATORlORlJ.:SGO QU/RLrRGICO 179

menos costosos, dejando los ms sofisticados para despus, haciendo un anlisis detenido de sus beneficios y de sus posibles complicaciones y anteponiendo el cri~ terio m&iico y el beneficio del pacienle.

Estudio! prtoperatorios: Aunque pueden variar (depen~ diendo de la unidad hospitalaria o del criterio del m~dico), en general se acepta como mnimo una LoJ ~xd"'lna prrop~ratorioJ t biometra hemtica completa, una qumica sangunea laboratorio J gllb"lt~ Jon l!lIdio de cuatro elementos (glucosa, urea, creatinina y cido qlll no Jinnprr gwtrtm rrladn C01l 14 pat()JogI" tl mformo, pero qll~ M rico), un examen genera.! de orina, pruebas de coa~ comitkr,," nnano anta de "n gulaci6n (ciempo de protrombina, tiempo parcial de promJimintto de anJ[IJ mllJOT. tromboplastina y tiempo de trombina) y tipo sangu(~ neo. En la mujer en edad Unil y con la vida sexual aC(iva deber solicitarse una prueba de embarazo. Dado que la prevalencia de enfer~ medades cardiovasculares y respiratorias aumema con la edad, deber solicitarse, adems de lo anterior, una telerradiografla de t6rax y un electrocardiograma en el pacieme que se considere necesa rio.

Cabe aclarar que todo lo anterior sc= considera lo mnimo indispensable antes de someter a un pacienle a ciruga mayor. Dq>endiendo de los hallazgos de imponancia en la historia clnica y de los resultados de los primeros eStudios paracllnicos, podrn solicitarse estudios adicionales que nos ayuden a evaluar de manera complementaria cada uno de los que el m~dico considere como factores de riesgo quirrgico, as como para. determinar el grado de afectacin y las complicaciones de cada patologla conco~ mirante que el paciente preseme.

EVALUACIN DE RIESGO QUIRRGICO

Toda intervenci6n quirrgica. por pc:que~ a que sea, implica la posibilidad de que se presenten complicaciones. El acto quirrgi~ co es un evento complejo que involucra a todo d hospital en el que se realiza y cuyo resulta~ do depende de un gr.m nmero de variables, , unas dependientes dd ~uipo de salud y orr:lS r~ del propio paciente. Evaluare! riesgo quirr~ gico r~uiere un anlisis cuidadoso de los resultados que la cirugla ha obtenido al trarar dererminadas patologas a lo largo de su historia. La experiencia acumulada ha

180 EL ClaD QUTRRGlCO

hecho posible identificar ciertos grupos de pacientes cuyos resultados teraputicos no han sido buenos y el estudio comparado de estadsticas publicadas por grandes centros hospitalarios de todo el mundo ha permitido identificar El riesgo quirrgico se tkfille caractersticas especiales que se relacionan con determiromo la probabilidad de tufor nadas complicaciones perioperatorias y que conocemos romp/jcaciones o mutrk como en la actualidad como [actoTtS f ringo. Todo paciente conste/wuia del acto quirrgico. El que va a ser imervenido quirrgicameme debe someteranlisis de los iftctOI de la accin se a una valoracin preoperatoria cuidadosa, que arroje qurrgira J la comparacin dt sus un diagnstico preciso de su patologa de base y de sus riesgos J dlJotuJ bmtjicios son la base posibles complicaciones, permita determinar su estado dt t decisin operatoria. general y que identifique factores de riesgo. Cuando el caso lo amerita, una evaluacin inicial deber solicirar los estudios complementarios que se requieran a fin de corroborar o descartar la presencia de dichos factores. Hecho lo anterior, se procede a elaborar una estrategia de cuidados pre, trans y posoperatorios, a fin de prevenir o diagnosticar y rratar de manera oportuna las complicaciones que pudieran presentarse.
FAcrORES DE RIESGO QUIRRGICO

Los factores de riesgo son todos aquellos elementos que acentan la agresin quirrgica o que limitan la respuesta de! organismo a la agresin, sea cual sea su mecanismo de accin. Tienen fundamentalmente tres orgenes: el enfermo, la enfermedad y e! tipo de procedimiento quirrgico a realizar.
El mformo influye m el riesgo

operatorio destk dos ptrrptctivas: tu estado gmeral J la lituarin particuJar t sus rganos.

considerarse como los ms

Factores de riesgo originado en e! propio enfermo: Son caractersticas particulares de un paciente que medianre estudios estadsticos, se sabe que estn asociados a complicaciones. Aunque podramos hacer una larga lista de ellos, mencionaremos los que, por su frecuencia, pueden importantes:

Edad: Los extremos de la vida se han relacionado a mayor morbilidad perioperatoria.

Desnutricin y madQJ cllrtncialts: Ikducen la reserva funcion;1 de los pacientes y tienen repercusin a mltiples niveles, como son la relipUelira inflamacoria, la respuesta inmune y la cicatrizacin. Obetidaa: En especial la obe<iidad mrbida, predispone a complicaciones locales en el sirio de la intervencin, ;sI como sistt'micas a nivel cardiovascular y respiratorio, entre otras.

PREOPERATDRlO-RlEJGOQU/RURGICO 181

Factores dependientes del enfermo

Gtneraks
HbitM; Illroho~ drogllS, tAbllro, utbnlllrumq
EsMo

nutricWna/; obrsiJad, tksnutricirJ/I

E'Il"- rtci!n nMidos, IIncidnoJ EsMo ;"munil4rio: akrpas, tpmirJn inmunitaria Emb4rlUA

Part;culres
Aftccig~ c4niilnwculam, hmIIllO{gk4J,

rrI14ks, nmabliclU,

igtNNtiVt1$, "fmiosas, MpJtiCllS,

mpimUlrts, ~clt(r4.

EmbarllZO: Un proccdimiemo quirrgico supone un riesgo adicional para la madre y el producto, por lo que, siempre que no Ka una urgencia, se procurar posponerlo hasta ti trmino del mismo. Enformtdqd'f tonCOmitllnfts: Las ms imponantes son las cardiovasculares, respiratorias, neurolgicas, uanstornos de la hemouasia, dlIbttti mtilitus, insuficiencia renal y hep:hica y padecimientos infecciosos.

Factores dependientes del proceso morboso

Tipo
Nroplsico "j/llmntorio InfdoJO Drgmrrariw

Organo afictad.
411nlUJ carr/ioVt1$cu/r, aparato rtr/;''1ltOriO, apllnllO izari110, sisrtma "avioso, ap4rato ufinariD, sJttma hormonal,
ndtrot.

182 aoa.oQt'lRl'RC1CO

InmunosuprtsiIJn: La rcspueSla inmune es parte indispensable de la rcspuesD. metablica

normal al trauma quirrgico. En pacientes inmunocomprometidos esu respuesD. es deficiente, lo que supone mala capacidad de adaptacin y mayor riesgo de complicaciones infecciosas.
Urgmcu: El nilisis esD.dsrico de mltiples series muesm que un procedimiento quirrgico rnlizado como urgencia tiene una mlXbimorlalidad mucho mayor que cuando se rnliu como ciruga programada.

Cada enfermedad tiene sus riesgos. En general, estn relacionados con los efectos locales y sistmicos originados por el proceso quirrgico. L6gicamente, su importancia depende del tipo de patOloga, del tkmpo de su actuacin y del estado general del paciente.

La intervencin quirrgica es origen de riesgo bajo tres aspectos diferentes: 12 anestesia, el propio acto quirrgico y los factores hospitalarios.

Factores dependientes de la ciruga

Factores anestsicos
AgmlN annt!sj(()S
7i~

anestesia

Factores tI acto quirrgico

b,iuciJ1I: 'Ul"'U ti pl'llJ.'""''''''' Tk1rirtl quirtJXica: mt01'Il, tinil!atilNl Cirwjano Dwradn la inu",",cW1I: ms t JoJ hoM

Factores tl mbito hospitalario

htxpitaIWldd1l, (7Ifrrm(1', 1nJIiaw "uxiliam. tif'';ftll t "PiIJiI ni u1ljJaJn npia/n. mhnu. 7imrftl
t

MrroDOS PARA LA EVALUAClON DEL RIESGO

La evaluacin del riesgo quirrgico es obligada. Estratifica a la poblacin quirrgica para conocer sus caracterlsticas, lo que permite la realizacin de estudios compara-

PRJ::OPERA1UR/().R/E.I'GOQ{}/RRGTCO 183

tivos; idemifia a los pacientes con mayor o menor riesgo, influyendo en la toma de decisiones y en la seleccin de la tcnica operatoria que tenga [as menores consecuencias infortunadas y el mayor beneficio para el paciente e identifica los enfermos que requieran cuidados posoperatonos IntensIVOS. El anlisis objetivo da un valor numrico a cada uno de los hallazgos clnicos, exploratorios y anallticos eliminando asf el factor subjetivo. La suma de todos ellos permite obtener una cifra que cuantifica el riesgo de cada pacieme.

La valoracin tI ri,sgo 1t hau

siguimo critmol subjttivos J ohjttivos: J valoracin subj,tit'tl s, basa ni ti mado gntmJ tI ntftnno J ni los '.firtos locaks J sistmicos t l tnftrm,ad, ,n ti tipo rk interwncin, tri los haJ/azgos analticos, imtrummtakr y nI l 'xp"ncw tl tXllminaMr J ptrmiu clasificar a los pacitnltl como de ritsgo alto, moderado o hajo. Sin tmhargo S/I utiliMd rtal PUtde S" limitada.

Para estO existen varios mtodos. Uno de los ms empleados en la valoracin del riesgo quirrgico es el de la American Sociery of Anesthesiologisr (ASA), el cual se aplica al paciente antes de la anestesia, y clasifica el riesgo quirrgico en cinco categorfas: ASA 1: Sujeto sano sin enfermedad sistmica que ser sometido a una cirugfa planeada. El paciente no est en uno u otro extremo de edad. ASA 11: Paciente con enfermedad en algn aparato, perfectamente bien controlado y que no altera sus actividades diarias. En este nivel se incorporan factores de riesgo anestsico como obesidad, alcoholismo y tabaquismo. ASA 111: Paciente con enfermedad de mltiples aparatos o sistemas, o de un aparato o sistema importante, pero bien controlado. La enfermedad limita las actividades diarias, pero no existe peligro inmediato de muerte por cualquier enfermedad individual. ASA IV: Paciente con enfermedad grave e inapacitame. Por lo comn la enfermedad est mal controlada o en etapa terminal. ASA V: Paciente en peligro inminente de muerte. La operacin al pareceres el ltimo recurso para salvar la vida, aunque no cabe esperar que el individuo sobreviva. Quo mtodo es la escala multifactorial de riesgo cardiaco en cirugfa no cardiaca, conocida de manera ms simple como VaLoracin d, Coldman; est disefiada especfficamente para determinar el riesgo de compliaciones cardiovasculares. Los parmetros que considera y su valor se encuentran en la siguiente tabla.

184 EL CJa.o QUIRURGlCO

Criterio
EsI4ilo cardi(W(lScular

Factores de riesgo
>lOaoJ Inforto AguJo Jil MiarrljQ
m I himos ro mnn

Puntos

5
/O
II

GIllpt o UTrn ruitJ EstmoJl1 adnjea >5 mraslslolesJ",n m ECG

Rimw no jnusa/ m ECG

3 7 7 3 3 3 3 3 3 3
4

Estado gmer,,

Pa02 <60 mm Hg PaC02 >50 mm Hg K <3 mEtIL HC03 <20 mEtIL C"arinina >3 mgldl TGOammnal PFH anormaks

Tipo de inrrrvmridn

Urgmtt

Tordcicll no cllrrJi,ca Intrapnirontai Nturocirugia

3 3 3

Una vez identificados los factores de riesgo, se suma su puntaje y se establece una catcgorla para el paciente y su riesgo de acuerdo con los siguientes parmeuos:

Grado

Morbilidad (%)

Monalidad (%)

Goldman Goldman Goldman Goldman

1 11 III IV

Oa 5 pumas

0.7

6 a 12 pumos 13a25 puntOS 26 a 53 pumas

5 11

2
7 56.0

22

Asimismo, mencionaremos el fndice de Eagle y Co. que valora al paciente conforme a cinco marcadores.

PREOPEEVfl'OR/().RIESGO QUlRCRGlCO 185

(NDlCE DE

EAcu y Co.

&bd > de: 70 aos Angina de: pc:cho Infarto de: miocardio (por historia clfnica u onda Q en d ECG) Insuficie:ncia cardiaca congestiva Diabetes mlllitus Con dio se establc:cen [res grupos de: riesgo: Grupo de bajo ric:sgo. Paciente sin alguno de esros marcadores Grupo de ric:sgo inrermc:dio. Paciente con uno o dos marcadores Grupo de ric:sgo mayor. Paciente que tiene mob de dos marcadores Otros fndices para la valoracin dd riesgo qui rrgico son los mtodos de clasificacin APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) 1, 11 Y1lI, que se apli* can ms en las reas hospitalarias de medicina crtica, por lo que no son adecuados para la evaluacin preoperatoria programada. Durante mucho tiempo se consider que: los diabticos estaban muy expuestOS a las infecciones. ~ hecho, esta creencia es correct2, siempre y cU21ldo se tenga presente la dsia propensin de estOS paciemes a sufrir infeccin en exuemidades inferiores a consecuencia de arteriosclerosis de vasos pequdios y ne:uropada perifrica. Si se e1imi* nan esras posibilidades, plObablemente el diabtico contlOlado no est predispuesto a la infeccin en grado mayor que cualquier arra persona con edad y enfermedad similar. Sin embargo, onos fac- El midico pnT/'icaz tmJrd prtSmte tores de riesgo son tiles en la prediccin. siempre el rit1K" t inftccin. Sil primua obligacin ti imtifoar los Son incontlOvenibles las pruebas de que, en esus circuns- wTtumOI foctom t ttlt" rUsto en tancias, las infecciones resultan mis graves. En ocasiones aumUJ a inftcciontl. es imposible evitar cierta solucin imermedia clnica. por ejemplo: la decisi6n de swpender un tratamiento con esteroides debe ser muy meditada, porque hay d peligro evidente de una insuficiencia suprarrenal aguda en la intervenci6n o inmediatamente despus cuando el paciente ha recibido esteroides exgenos durante un periodo largo. Durante la valoracin prtoperatoria se debe aislar al paciente de cualquier orro enfermo que sufra infecciones procedentes del exterior o adquiridas en el hospiral. El lugar dd cuerpo donde vaya a inte:rvenirst se delx: lavar varias veces con el ancisq,tico dd caso antes de la operacin y ser afeitado en d ltimo momento, pero es preferible:, para aqudlos lugares donde: es imprescindible suprimir el pdo, emplear ciju.as o agentes

186 tLClCUJQtTlRRGICO

depiladores. Un factor primario que debe considerarse en la preparacin del individuo es la profilaxis con antibiticos (ver cap. 24: INFECCIN DEL Smo QUIRRGICO, ISQ). OtrO factor fi.mdamemal es la urgencia de la operacin, pues implica que hay menos tiempo para preparar al paciente, y runbin que la naruralen del padecimiemo requiere una imervencin inmediata. Adems, el grado de posible comaminacin quirrgica establece en buena parte la probabilidad de infeccin posoperatoria. Cuando se consigue una preparacin preoperaroria ideal cabe pensar en ciertas maniobras transoperatorias que pueden ayudar en la lucha comra la infeccin. Se limitar toda charla innecesaria en d quirfano y se limitar al mximo el tt'nsito de personal; se respetar en forma escrupulosa la asepsia en las manipulaciones y se elegirn con alidada mtodos de manejo de los tejidos que prod1!7on d menor dao posible. Todos estOS pasos son muy importame5 en la lucha contra la infeccin. Cuando sea probable la contaminacin de los bordes de la herida, podrn utiliurse campos especiales protectores que reducen al mnimo la cantidad de bacterias que llegan a la grasa subcutnea, pues este tejido, rdativamente mal irrigado, es un medio muy favorable para d desarrollo bacteriano. Innumerables investigadores han valorado la influencia de la desnutricin manifiesta roculta en la frecuenEl d/lito thbt ruomx" qu, cia de complicaciones infecciosas en el posoperatorio, 14 rorrtmn th 14 tkpluin mltrititmal m ,/ prrop"atorio incluida la muerte por infeccin. Maxlean y colaboraronSl;tuJ' un prottdimirnto dores han relacionado la energa de las cutirreacciones a",inftCtioJo 4itaL con infecciones ulteriores y han demosuado que la deplecin nutricional nespecfica revierte la energa r la tendencia a la infeccin. Anlisis ms profundos en OtrOS sistemas y rganos indican que hay una deficiencia opsnica medible en el suero diluido de individuos subnutridos.
PREPARACiN DEL ENFERMO PARA CIRUGIA

PREPARAClN RSIOLGICA

En el caso de una cirug{a electiva el paciente ingresar preferentemente y como mximo 12 horas antes de la intervencin quinrgica, ya que la tendencia actual en la medicina es procurar evir.u periodos de estancia hospitalaria prolongados, porque se asocian a un incremento en la tasa de

PREOPERATORfOPR.I:.PAiV106N DEL PAOENJE

187

inFeccin nosocomial y consecuentemente un incremento La prtparacin rkl pacimtt en la morbimortalidad. dqNndmJ dtl tipo dt cirugl de qUt
sr tratt. {ndiscutibmnJU difmrd Volumen t l/quiJos y sangre srgn ua una de urgmcia o una Varias enfermedades crnicas se aoompafian de ane- tctiva y, por UPUtsto, una t'tt mia. A veces existe una prdida externa visible, por ejem- rtJHlradas 1m alltraciot/ts fisiolgicas plo en caso de carcinoma del ciego. Otr35 veces la sicua- txistnttts ajmas al problema que indica la accin quinrgica.

cin no es tan dara, como cuando existe una infeccin crnica o un trastorno inflamatorio crnico del intestino. En estos pacientes puede existir una prdida imponanre de sangre, caracterizada por disminucin de la masa de glbulos rojos (eriuocitos, hemoglobina y hematocrito bajos). De hecho, en estoS enfermos el volumen total de sangre es normal. En ellos la importante disminucin del volumen de glbulos rojos se compens por un aumento del volumen plasmtico, hasta valores mayores que los normales. Si bien la deficiencia aguda de volumen intravascular se manifiesta por incremento de la frecuencia cardiaca o descenso de la presin arterial, estas respuestas no suelen darse en forma crnica. El volumen sangu{nro se normaliza por awnento de plasma, muchas veces a expensas del lquido extracelular, a fin de compensar la prdida o la falta de produccin de glbulos rojos. Los pacientes a operarse y que presenten la anemia que suele acompafiar a las enfermedades crnicas debern someterse: a sustitucin de la masa de glbulos rojos hasta alcanzar cuando menos 10 g de hemoglobina, o induso una cifra ms prxima a la normal si hay datos de enfermedad cardiovascular acompaante. Una regla de gran utilidad cuando se inicia la correccin de una anemia crnica consiste en no administrar ms de una unidad de sangre por da, lo que da tiempo a que el paciente corrija sin problemas el exceso de volumen. Un dficit de eritrocitos y de concentracin de hemoglobina que tard meses en instalarse no tiene por qu corregirse obligatoriamente en unas pocas horas.

Otros dlficit hldricos

Surgen problemas especiales cuando los dficit volumtricos han existido con anterioridad o son ocultos. Por ejemplo, las prdidas previas pueden corresponder a vmitos, diarrea o ambos, que ocurrieron en los tre; o cuatro dfas anteriores a la hospitali'l!lcin. Es muy difl'cil que el paciente calcule el volwnen perdido. Algunas Otras prdidas son relativamente notorias. por ejemplo en una fractura de fmur o una quemadura de tercer grado de un miembro, pues se traducen en datos clnicos visibles. La concentracin de hemoglobina puede constituir un ndice de deshidratacin, pero slo si se tiene un dato reciente del valor previo de la hemoglobina.

El mMico tbe bactr ut/a tstimacin objetiva de lb! dificit hit/rico! pruxutl!tlttJ y pmutn1us; uno dt los IlIdieN mJs tiks ti medir cada hora t d;umis obtroida por 'lna sonda a ptrmantncia como tulict de eficacia t la rtposicin.

188 ELaaoQUJRCRCICO

Por difkil que sea estimar las prdidas preexistentes u ocuhas, esta primera fase para valorar las prdidas continuas es esencial para reponer dicho dficit. Tambin se deben considerar aparte de la concentracin de hemoglobina, el aspecto de las mucosas y la turgencia de la pido En los casos en los cuales se considere que es necesario contar con informacin ms objetiva, en relacin con el estado de volemia circulante, se reco mienda colocar un catter venoso central, que permite la determinacin de la presin venosa central, dato muy confiable para evaluar la volemia. Cuando se est en posibi. lidades, se recomienda la colocacin de catter de Swan Ganz, que permite la determi nacin de gasto cardiaco a [rav-; de mtodo de termodilucin y que resub funda mental en pacientes cardipatas y neumparas con problemas de volumen circulante efectivo (ver cap. 13: LAs SONDAS y SU APuCAClN).

CoYrtcc;n p"operatoria del dificit calrico

La intervencin quirrgica, las limitaciones de la alimentacin y, a veces, las preparaciones previas del tubo digestivo plantean problemas metablicos que deben ser resuehos por las reacciones fisiolgicas normales del paciente, ayudadas por la teraputica del caso.
El individuo desnutrido que se enfrenta a una posible intervencin quirrgica est en desventaja notable. No slo presenta gran agotamiento de la reserva de la fuente cal rica, sino tambin la prdida de masa muscular donde la respiracin misma se con vierte en esfuerzo agotador y la tos es ineficaz por falta de fuerza muscular. Ello sude observarse en ancianos. Si el sujeto puede recibir la dieta comn con suplementos, y si lo permite el tiempo no se necesitan dietas espeEl dificit nutriciona/ puede coTugiru por Vt mterlll f'Ilrrnterlll ciales ni administracin de alimentos por sonda o por o unll combinacin de htllS; la va paremeral. En caso de insuficiencia gastroimestinal eltccin depende de caJa elIJo. pueden planearse dietas especiales o acompaadas de ali mentacin parenteral. Alimentacin por va enteraJ: La administracin bucal de alimentos naturales o especialmente preparados es la forma p[ma de corregir la desnutricin. Cuando no puede deglutirse alimento slido a causa de problemas de denticin se debe indicar una alimentacin liquida y cuando exista obstruccin esofgica, gstrica o duodenal se utilizar una sonda nasogscrica de pequeo dimetro, introducida en estmago o duodeno. El paso de una sonda de esta clase puede permilir que se administren calarlas y los elementos nutritivos necesarios durante varios das o se manas ante de la ciruga. Debe tenerse presente que con la alimentacin por sonda siempre existe el peligro de aspiracin. En ocasiones la obstruccin es prcticamen.

PREOPERATORIO-PREPARAON DEL PAOEXTE 189

te completa y entonces los alimentos dehen introducirse por gastronoma o yeyunostoma. Los aspectos fundamentales a tomar en cuenta para poder emplear la va enteral para la alimentacin de los pacientes son los siguientes: ausencia de sepsis peritoneal , permeabilidad del [Uho digestivo, adecuada superficie de absorcin intestinal y cifras de albmina srica en Hmites normales, ya que sta funciona como transportador de los nutrientes en el torrente circulatorio. Alimentacin parenteral: EJ advenimiento del uso de accesos vasculares ms seguros y soluciones para administracin intravenosa con contenido de amino~cidos, carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrlitos y oligoelementos permite brindar apoyo nutricional excelente por va parenteral cuando el tubo digestivo no es funcional (ver cap. 29: NlTTRICION E HIDRATAOON EN CrRUGIA).

Es de gran importancia considerar que todo paciente que va a ser intervenido

quirrgicamente tiene diferemes grados de temor y ansiedad que dependen de su propia personalidad psquica, de la magnitud del estimulo y de la incertidumbre sobre las posibles consecuencias del acto quirrgico. Generalmente, [as habituales manifestaciones de ansiedad se conttolan con la comunicacin cordial entre el mdico y el paciente. Los grados patolgicos de ansiedad dehen ser manejados a nivel psiquitrico si no se trata de una emergencia.
PREPARAcIN GENERAL

Como rtgIA fondame/ltaJ debe considerarse decir sinnprr lA vndmIa nueslTO paliente para no crri" desconfumZd, asl como informark JS multados.fUkdignos Utul vez rrC'llpn-aao despuh di la rirugla.

Ayuno. Se recomienda que el paciente llegue a la sala de operaciones con el estmago vado, con un ayuno de unas 8 a 12 horas, por lo que debe suspenderse la ngesta desde la medianoche antes de la ciruga. De igual forma debe valorarse si el paciente requiere Uquidos por va endovenosa.
Aseo general. hS[e depender del tiempo dd que se disponga, si es suficiente, el paciente

debe baarse por cinco das seguidos con jabn de hexadorofeno, frotando varios minutos la zona donde se har la incisin, debido a que este jabn disminuye la flora de la piel. Adems, porque los jabones emulsifican la grasa de la pid y permiten de esta manera que los detritos sean arrastrados con agua corriente. Si no se cuenta con d tiempo suficiente para ello se le indica al paciente slo un bao general, recomendando un lavado escrupuloso de cierras zonas como son el ombligo, axilas, pliegues inguinales y perineo.

190

ELOQ..DQl'IR(r/{GICO

Rasun.do de la regin. En caso de que la ciruga que se lleve a cabo sea en reas con pelo, se ha recomendado rasurar, ya en el quirfano, la zona de incisin y la circun~ dame a ella. Sin embargo, la tricotoma o rasurado de la zona a operar cada da se vuelve menos popular. Est demostrado que el pelo corporal o incluso el abello, si esr bien lavado, no favorece la infeccin, no obstante, lOdava muchos cirujanos p re~ fieren llevarLa a cabo por comodidad, ~iundo as tener dificultades con los cab.=llos durante la intervencin . Se puede lavar perkaamente el cabc:1l0 y aplicar algn gel estril (por ejemplo Pomada KG-) para mantenerlo fijo sin que eslOrbe: al procedimiento. De cualquier forma, cuando se prefie re la tricotoma debe realizarse inmediatamente antes de la intervencin, porque se ha demostrado que cuando se hace un da antes se favorece la infeccin posoperatoria, porque las pequeas zonas irritadas con la rasuradora o con la navaja se colonizan de bacterias. Vestido y prcscutacin del enfermo. fJ paciente debe llegar al quirfano sin prtesis dentaria ni alhajas ni cosmticos ni ropa imenor. Slo tendr un camisn para cirugfa, de ab.=rrura longitudinal, para un F.kil manejo, turbante o gorra para cubrir d cabello, y vendaje de los miembros inferiores.
Retirar to4m las promu, m ~cia.1 las tklll4rUzs. ya '1l1t SI pwJm Acceso vascular. Esto se realiza antes de entrar a la sala rrmo,," J ocaslollltr flbslnudlI de operaciones, prderiblemente en venas de los antebratk .las rrspiratorias. zos y lejos de los sitios de flexin. Se utilizan para la administracin de frmacos y soluciones.

Medicacin preanestsica. Se administrar al paciente un medicamento especifico para inducir el sueo la noche anterior a la ciruga; de igual forma deben administrar~ se ames del acto quirrgico un medicamemo sedante y un anticolinrgico (ver cap.
ANESTESIA).
No hay m~dicaci" ni p~pci611 tk ruljlla, ya '1u~ cada plUirnu J cada proaJmun.flJ '1"irrgico 11m diftmltl!S. Utilizar fnllactJI o tsqllt11las nuillarios ti illdebido J p~ligroso.

Incluye la colocacin de sondas, cnulas y catteres que se indican de acuerdo con el criterio del mdico tratante, el tipo de procedimiento quirrgico a realizar, las condiciones del paciente y la realizacin de maniobras especficas, como es la aplicacin de enemas evacuanles para pacientes que van a.ser sometidos a cirugfa electiva de colon.

Sonda nasogistrica. La ms utiliuda es la sonda de I..evin y se utiliu de manera permanente en los casos de ciruga de tubo digestivo superior cuando hay necesidad de descomprimir el cubo digestivo y evacuar Hquidos del mismo.

PERfOro TRANSOPERATORfO

191

Sonda vesical. La ms utilizada es la de Foley que suele conmarse a un frasco o una bolsa de plstico que servir de colector. La sonda vesical se utiliza en los casos de ciruga de la cavidad plvica y ciruga lapar0sc6pica y cuando hay necesidad de medir el volumen urinario o asegurar el flujo. Enema evacuante. Se realiza en e! preoperatorio de las cirugas de! colon, recto yano y en la ciruga ginecolgica y obsttrica. Preparacin del colon. El objetivo de esto es que el paciente llegue a la sala de operaciones con el intestino vado y libre de grmenes. Tradicionalmente se ha utilizado dieta lIquida, de escasos residuos durante tres das, laxantes suaves y enema diario. Sin embargo, en la actualidad se pueden emplear soluciones especiales constituidas por electr6litos, agua y catrdcos, los cuales se administran por va oral unas horas antes del procedimiento quirrgico, lo que evita la preparaci6n que conlleva tres das de manejo hospitalario. Se administran en paralelo antimicrobianos para aerobios y anaerobios, que se pueden ofrecer por va oral o parenteral , dependiendo del tiempo que se tenga disponible para la preparacin.

La cirugla no slo son hllbi'itJd~1 y tkstrrZIJJ, sino ulla serie de Periodo durante e! cual transcurre e! acto quirrgico; procedimientos y movimlltos en 6te se efectan cuidados y controles para mantener al sistemdticol, tamo sob" tUJU~UOI paciente en un esta- 19idos y rgallos que rerJn do lo ms cercano po- expuestos, doruk SI tben incluir 1m sible a la homeostasis. "K1m t as~sUt para pod" rtalizar Inicia con la induc- el acto quirrgico con seguridad. cin de la anestesia y como e, 14 medicacin preanesl!Iica, 14 anelttsia, 14 monitorizaci, termina al finalizar el del pacimte, ell4,'aM quirrgico. acto quirrgico. En el el vtStdo tkl pacitlltt y tk 101 quirfano la respon- cirujanos; el t:l/iado t 101 I~idol sabilidad del pacien- al i,lcidir, Itparar, mirpar o te debe ser comparti- "pararlos de fonnll qu~ 110 u da entre todo el equi- 'eriol/m $lIS ntructur4J; llevar po de salud, de tal a cabo la hemostasia, diseccin manera que cada uno y exposicin admuulas del cllmpo de ellos (cirujano, operatorio y mantener 101 cuidndos anestesilogo, enfermeros, intendencia, rayos X, etc.), de la btrida, desde que se inicia "1U11l qUt te lutllra.

TRANSOPERATORlO

realice efici entemente su labor.

192 EL aaJJ QUIRRGICO

El periodo transoperatorio puede dividirse en dos partes: TC2IlSoperatorio anestsico: Se clasifica a travs de dos aparrados: a) el sistema uansoperawrio de control para intervencin quirrgica en paciente de bajo riesgo (CBR) y b) el sistema transoperatorio de control para intervencin quirrgica en paciente de alto riesgo (CAR) . Transoperatorio quirrgico: Se refiere a los aspectoS tcnicos, que realiza el ciruJano.

TRANSOPERATORlO ANESTtslCO
CofflROl DE IlAJO RIESGO

COJ,71tQL RESPIRATORIO

Parneabilidad de vas rGpiratori;s F=enci; rnl'piratoria Administracin de 0, a la ooncentracin requerida Ventilacin asistida

La furn;in respir.ltoril dUflIJlte tl transopc:ratono se evJl clinicamente mediante: fra:ucncia rcsplralori!., color de los Icgumemos, color de la Slngre) luscultacin de 11 pared del trax.

CONf1lQl ORCIILUVR/O

Frecuencia ardiaOl Ritmo e intensi<bd de los ruidos cardiacos Frecuencia, ritmo y amplitud dd pulso Presin lHerial y llenado apilar Tcmpcflltura corporal E.stado de conciencia Di:l.mctro pupilar Rdlejo palpcbral y fotOffiOlor Reflejo consensual Reflejos ostco!endinosos

CONTTi:OL NEUROLOOCO

CoNTTi:OL DE llQI,JIDOS

Se cu~ntifican ingItSOs y egresos en hojadc control de [(quidos y

dulilOs.

, EUCn<<nru

En ambos tipos t control se ngistrlln los Jatos tt paciente, incidentes, medicamentos, agentts Ilntsthicos tmpkados J accitntes ocurritWS duranu la i"ttrvmci" quirrgica.

/RAl'.SOPERArORlO CUla-l/X) D11 W S TEJIDOS 193

Col'fT'ROl DE A1lO lJESGO

PcrmeabilKhd de vW IQ'pintorw FretUencia IQ'pintoria AdminiSlncin de 0 1 a la concc:ntracin requerida Ventilacin asistida Guornctrla Plumografu. Toma directa de TA Presin venosa ccnrnal {5-15 cm HPl Presin en ndia (25 mm Hg) GUtO c:ardiam y ekctrocardiognma Control de diuresis

Reflejos ocularC$ y dearocncc:falografla, principalmctltc en Il(IJrocirugia, puC$ rnaduce profundidadanestic:a, fOCWi de irritadn cortical, grado de ol.igcnacin cerebral

Se cuantifican ingteOCl$ y (!9tsOi en hoja de control de liquidas Y

ekculitos

CUIDADO DE WS TEJIDOS
Inds;on~J

Las incisiones deben realiurst con la hoja de bisturf ms pequea. que logre el objerivo deseado, de producir el m{nimo traumatismo a los tejidos. Esto es particularmente cieno para regiones como la piel de la cara, las manos. las mucosa.s y la glndula . mamarla. En otras regiones, como es la piel abdominal o la del torso, pueden utilizarse hojas de bistur ms grandes, como las nmeros 23 y 24. Si se van a atravesar varios planos es conveniente utilizar una hoja en la piel y posteriormente otra en los planos ms profundos. Cuando se desea. realiur una incisin verrical es conveniente utilizar una hoja de bistun nmero 11.

194 EL aaoQlJX('/{(./ffi

fu conveniente conocer la anatoma funcional de la piel, ya que el resultado normal de una herida, aunque sta sca limpia y nhida, es una cicauil.la quc, dependiendo de las caractersticas individuales de las personas, puede ocasionar inlerferencia con la elasticidad de los tejidos, limitacin de los movimientos e inclus ive dejar zonas anestsicas o diswsicas. Para resolver este problema es imperativo que el cirujano est familiarizado con las /ln~as de ftn sin (J t IImger (figs. 1 y 2) que, aunque es bien conoLo imporolnle es 'lllt 14 i"cisin cido que no son del [Oda uactas para la localizacin seil I sufrimlnllt1ltt amplia qUL pumitA apmiar '" patolng{il, ms precisa de la tensin, son una adecuada gua para 'fUt lgrr una exposicilI IltCuadn su realizacin. Una prctica muy conveniente es la de ,que focilitt etl un momento realizar un marcado preoperacorio para aquellos sitios dttermifllu IlmplUin.e para en los que se requiere una incisin o un estoma, para mol,," ro",pJictuionts que stos sean lo ms funci onal para el paciente deo problnmlJ fortuitos. jando. en caso necesario. el punto de vista esttico en un lugar secundario.

"

Fig. l. Uneas de lemi6n cutnea o dt Lllngtr.

TR.-L';SOPERATORlO . (.1 /1)400 DI: LOS lrJIIX)J 195

Fig. 2. Uneas de lensi6n de la can o Je mger:

Por lrimo, respecto a la incisin. debe estar localizada en el sitio que mejor aborde el sitio a operar. Frecuentemente se discute acerca de cul es el tamao adecuado para la incisin pensando en la cicatriz que dejar.

Cu idAd. de la h,rIa
Este aspectO se aborda en esta seccin como el cuidado transoperatorio y posquifrgiCO inmediato. Ms adelante se trata el tema con ms amplitud. El cuidado de la herida se inicia desde que 6'ita se produce (va mencionamos d uso de los escalpelos adecuados), posteriormente el cuidado de los tejidos se toma fundamemal. Hay que tener un esmerado cuidado de la hemosrasiaj debe limitarse el uso del elecuocauterio, ya que se ha encontrado que su abuso est en relacin directa con la taSa de infecciones. Cuando nos encomramos con estructuras vasculares de calibre mediano es conveniente utilizar ligaduras. Hay que idemiflar y respetar en la medida posible las estruCturas nerviosas, ya que su lesin puede causar problemas de anestesia, diS(Stesia y dolor fantaSma de la regin.

196 l:.L Qao Ql'lRCRGlGU

Otro as~o fundam~nta1 es el d~ la id~ntificacin prisa d~ los dif~rentes planos ana~

tmicos qu~ se involucrarn en la h~rida, los qu~ ~ r~ndrn qu~ unir al cierr~.

Es d~ particular inr~rs limitar la diseccin dt= los t~jidos, ya qut= una cons~cut=ncia
normal dt= esto t=s la creacin dt= "espacios mut=nos, LA 1tlllnipu/dcin tk la btrida ton que resultan ideales para la formacin d~ compliClcio~ pituIU atkmadar tri tamao nes de la herida, principalmente seroma e infecciones, J fonri/m rtdund4, m ",qorn complicaciones que se vern favorecidas cuando exiSla multaJos. tanto t1J tmnpo reseccin y/o manipulacin de tejido linftico. En es~ quinrgittl, tomo en traumatismo 10$ casos la utilitacin de los drenes limitar la compli~ a los ujitIJJs J en IIllimiUU'in cacin (ver cap. 14: CANAllZACIONES y DRENAJES). tk Lu tomplicacionn. Finalmente, se debe realizar un exhaustivo lavado de la ht=rida para la rt=moci6n mt=anica dt= los detritos, baaerias contaminantes, matt=riales orgnicos, etc. Este lavado puede ser con solucin fisiolgica, aunqut= es posible adicionar alguna solucin antibitica y dejarla t6picamente. Para el manejo de las heridas contaminadas, en las que anteriormente se dejaba abierta la piel por el peligro de inft!Ccin, se han desarrollado Otras opciones que se encueneran a disposicin en el mercado, como son las esponjas impregnadas de antibiticos, constituidas dt= un material biodegradable que se deja in siru en la herida, contribuyc:ndo a disminuir la contingencia infecciosa.

Ciwe de la herida
Una vez que el procedimiento ha finalizado se procede al cierre de la h~rida, poni~ndo nfasis en los cuidados ttans y posoperatorios, se identifican cada uno de los planos qu~ se deben suturar (idealmente por separado). Hay que tener un cuidado muy especial en no dt=jar "esa tabo 14 ounllf tk lasas, tomprtSlU pacias muenos" (aunque en ocasiones especiales se puer ;1IStnlmrnta/, ton objtUJ tk qw no den realitat cierres de la herida que se denominan tn qurde olvidado ninpn rlnnento punto! totalts, que incluyen varios planos). Es importantkntro de /d tavidad quirrgica. te utilizar el material de sutura ms adt!Cuado para cada tipo de tejido.
La frecuencia de complicaciones causadas por su inadecuado manejo es de 20 % para

cieno tipo de cirugas de altO riesgo, por lo lanto es mt=nester no descuidar su impor~ rancia, ya que en ocasiones cirugas exitosas, de una alta dificultad tcnica puoien ~r empaadas por una complicacin resultante del manejo y cierre de la herida.

TRANSOPERATORJO - CUIUIDO DE U>S l1f.JlOOS 197

Aunque cada cirujano tiene litxrtad de elegir tanto los calibres como los materiales a utilizar en cada plano quirrgico, damos a continuacin una gua. Por ejemplo para un cierre de cavidad abdominal, se pueden utilizar suturas absorbibles en sujete continuo de calibres 2~0 y I ~O para el peritoneo; posteriormente un material no absorbible de calibre 1 o 2, para la aponeurosis, o bien en el mismo calibre pero SUturas de absorcin lenta, que se puede realizar en forma de sutura continua o puntos separados individualizando las caracterfsticas del paciente (estado nutricional, contaminacin, tensin de los teFrecruntemmk K piensa qw jidos, cirugas previas, y considerando hasta el tipo de el cit17T t Ja IKrida es U" aspecto suturas de que se dispone). Si existen estruCturas vascu- ruh_riO e induso se pumite a lares sangr2ntes, no factibles de controlar con cauterio, los miembros tl tt{uipo quirfJiro se urilizan ligaduras de material ms fino 3-0 o 4-0, de t menor j"arqula, induitn a los material indisdnto; en cuanto al tejido celular subcut- mlicos IJ'Uanlts, que lo "aJi.m. neo, un material absorbible 3-0 es una buena opcin tamo Esto es UnA equivociUin gratJt. El tirujano debe iftUJlr o en pUntOS separados como en sujete continuo. supervisar el tinTe t01ll1 t Ja heriJa quirrgica. La pid es de un inters panicular, aquf la dttcin del cierre y el material a utilizar dependen de aspectos tanto funcionales como es[~{icos. Se pueden utilizar materiales de monofilamemos no absorbibles en calibres 3 a 5-0, en pUntOS separados cuando la piel es gruesa O no tienen gran importancia las marcas de la sutu ra, pero en lugares como la cara, el cuello O el abdomen, una sutura subdrmica con los mismos ffialC:riales es lo adecuado. Otra opcin son las grapas metlicas de titanio o acero inoxidable, que se utilizan frecuentemente en la piel del abdomen o del trax. El retiro de las suturas es igualmente individualizado, sin embargo. en trminos generales en la piel de la cara no duran ms de tres das; en la cabeza, el cuello y las manos enrre 3 y 5 das; en el trax y el abdomen eocee: 5 y 10 das (lo mismo que en las extremidades), y en la piel de la espalda pueden durar hasta 14 das. En las mucosas como la rectal y la vaginal es probable que los puntos se esfacelen espontneamente antes que sean rttirados por el mdico. Una alternativa muy atractiva para el cierre de la piel lo constituyen las telas adhesivas estriles, vendoletas o sur'; mlps, las cuales afrontan la herida cuando sta se pudo cerrar en los planos ms profundos, sin tensin al llegar aJ plano superficial, y entonces es posible evitar suturas cutneas. Existen tambi ~n pegamentos derivados del cianoacrilato que pueden adherir los bordes de heridas que no sean sujetOs a tensin y que no sean mayores a escasos cendmetros.

198 EL OQJJ QUIRRGICO

Apsitos

La eleccin del apsito es igualmente individualizado, de acuerdo con las caractersticas de la herida, como son su posicin, drenaje, tiempo que permanecer, etc. En trminos generales el objetivo del apsito es mantener la herida seca cuando es una herida cerrada y se emplea material de gasa con una malla amplia que permita la ventilacin. Se dice que no es necesario cambiar el apsito en las primeras 24-48 horas si ste no se encuentra manchado, y al cambiarlo para exam inar la evolucin de la hertRMlNos COMUNES: rida no es necesario ms que limpiar el exudado Cenlesis. Pullri",,: 1A/HirntUSU, rf~-rntltJis. con agua estril o con jabn por un corro perioTomla. Apml/f'" i,ldsi"n: Iaparoto",f4 do de tiempo. Se debe mantener fijo mediante ("/'"tll'" o inrui6111k la I"'rtd ,,,dmnillAl cintas adhesivas, preferentemente hipoal er/Hi'" .brir la r.,u.J), IOT"4rofOm4, gnicas. En la cabeza o en las extremidades es tr"'lllnltom, CT"llMOfo",I. lld/n-.. Ectoml.t. RmiDn total ourrUJ Ik 1/11 6rgan,; en ocasiones ms til mantenerlo en su sitio gastrrrllmll, flnonontlm, 1Ilfr""'l, mediante vendajes. Actualmente existen productos en el mercado que forman una peIrcula transparente semipermeable que permite ver la evoluci6n de la herida sin que ste sea retirado. Cuando se trata de reas esfaceladas o hmedas debe aplicarse un apsito no adhesivo, como pueden ser simplemente gasas empapadas con solucin salina o impregnadas de soluciones antibacterianas y, en su caso, empleando los materiales od usivo-biolgicos.

rotisurtoml, trdtml. !torn. Abri, J j.,. 1/11. borl/ hlHU 1/ aurior:

trltillltlltomlA,

tllStrottIJml. i/nttIJ"'I, ttNJJ/omL Kopi,. wmt'JI dt rauitlmln: IArinpsropia, tllStrPsrt!pill, roloIlDSCfJpia, lal"'rosropill. Anastomosis. lAl/"i6" de rg"nos Immu: g/Utrotnttro-l/lI4troIlUlSit, tnltro-mllTO-anastomosu qlll putllm Uf flnnin~lAf"ala. e bien tirmin~ftnlln.l
Rafj,. 511hml o rrpIIrllrilJII: tnlOmlfo, ntllrormji..

Significa tambibt la mtaur.rinlk lA mrurtllrll ofo"ritin t 1111 6rg""o 11 mtrmA, romo rinopWtiA, Ifngioplmrl, htmi,p/Astl. i'nia. Fij4r o SJl.Spnulrr 6rgflmu: 1Ilfropaia.. Lisu. LiINrIlrin M 6rgfllU/1 t
aJI/tttlltim: t/lltro/isis.

PI;sd~.

Desis. Fijar, inmo~iliJ:4ftlrtirl/f.ril1ntJ; artTlHsit.

Cuando se trata de apsitos colocados en drenajes o alrededor de ellos, se debe cambiar cuantas veces sea neo:sario, para mantener el rea adya~ cente seca, vigilando el tipo y cantidad del material drenado y asegurarse de consignarlo en el expediente.

LA neNICA QUIRRGICA
En el tomo dos de esta obra se desarrollan los aspeCtoS particulares de las diferentes aplicaciones quirrgicas.

POSOPI.:RATORJO /.".\/EDIATO

199

POSOPERATORlO

Una vez que el paciente sale del quirfano o ingresa en la sala de recuperacin, si el procedimiento asf lo requiri, se inicia la fase del posoperatorio. Esta fase se puede dividir a su vez en tres fases: posope ratoria inmediata, posoperatoria mediata y posoperatoria tarda.

Cada una de estas fases tiene sus propias caracterlsticas, y consecuentemente sus principios, Jos cuales se deben seguir minuciosamente al igual que en las etapas previas. En la acrualidad. con la disponibilidad de las unidades de terapia intensiva y de cuidados intermedios, se dispone de una amplia variedad de tcnicas de monitoreo. como son las lneas arteriales, el apoyo ventilatorio, los catteres centrales, etctera.
POSOPERATORlA INMEDIATA

Tambin conocida como [aIt t rtropmuin inmriattl o pOlllnrIthica: se inicia desde que el paciente es atubado (si se utiliz6 anestesia general), y dura aproximadamente las siguientes 12 a 72 horas, dependiendo del procedimiento.

El trll.llaM tI pac;tnte
El paciente se coloca en decbito dorsal en la camilla, sin almohada bajo la cabeza y con los pies ligeramente elevados; se le abriga procurando no exagerar, para no producir sudoracin abundante que contribuya a su deshidratacin. Se coloca su cabeza en ligera rotacin hacia un lado para facilitar la respiracin y evitar la aspiracin de secl'tCiones mucosas o, en El trflJto tk! pacirnte tkbe su caso, del material vomitado.
POJicion~J frtcunrteJ

Posicn de Fowler. Posicin dorsal indinada: se obtiene levantando 50 cm la cabecera de la camilla y se utiliza en pacientes posoperatorios que requieren buena movilizacin de los hemidiafragmas.

ser rraliZllo por U" ramilkro. pero siemprr IlcompaiiIuJ tk! Illmusilogo J tkl drujll/Jo. La p"s;ri" deprntkrd tk Itz OperllriII, rbe ur confortdble J lJigiltzne catlurts J wntlm.

---

Posicn de Sims. Posicin decbitO lateral: el muslo infrayaceme se flexiona. til para drenar secreciones de boca y garganta cuando el paciente pudiera llegar a vomitar, evitando asf la broncoaspiracin.

200 EL oan QUfRURGICO

Posicn de choque. Posicin decbito dorsaJ con eI~cin de las o:tremidades inferiores: favorece el retorno venoso sin intervenir con la fUncin respiratoria.

Es muy importante que el mdico responsable est~ preEl cirujl1no deln! "titull1r c"'rl1 sente y atento durante la fase de reversi6n de la anestesia, J concisl1mrot~ SI( notA Opn-l1tOriA. ya que es un momento cdtico durante el cual pueden
ro la qUt describl1 tI proudimirolo rt111iv140, todos los ha/Jazgos tk inurn. lukms tk aplicl1r 1m comp/iamonts trIlnsOpn-l1tOM J 111 forml1 ro nJmo se molvimJ1l. toJo mo pDrqUt l1Imts de In' UM insustituible fonru nforntJlliWl tf un ~mmto de frukle mMico-letl1l

ocurrir diversas complicaciones, principalmente del orden de cardiorrespirarorias.

lndicaciona ni ti txptdimu

El cirujano informa del manejo a stguir mediante las

rdenes posoperatorias, evidentemente se individualizan de acuerdo con las caractersticas propias: de cada paciente y de la logstica con que se cuenta, sin embargo esUS rdenes deben tener las siguientes caractersticas:

exactas legibles razonables eficaces aplicables convencionales (protocolos de manejo intrainstirucional)

Las indicaciones las podemos clasificar de acuerdo con sus caractedsdcas en:
Monitorizacin bsica - E.C.C. continuo - Signos fsicos especficos de vigilancia (edema. cianosis, arritmias, presin companamental, sangrado, etctera) Los signos vitales deben monitOrizarse continuamente durante el posoperatorio inmediato hasta su estabilizacin, posteriormente deben registrarse cada cuatro horno Cuando se detecta alguna irregularidad deber identificarse la causa que provoc dicha alteracin. El control de la temperatura incluye evitar estadios de hipotermia e hipertermia. La hipotermia se evita utilizando colchn trmico o colocando frazadas suficientes para proteger al paciente. Los estados de hiperterm ia son ms frecuentes y en la etapa pospo~ratoria inmediata pueden ser debidos a los cambios que se suscitan como consecuencia de la respuesta neuroendocrina al uauma. Si n embargo, deben revenirse en todos los casos con medidas fsicas, como descubrir al paciente o colocar bolsas de hielo y en los casos de hipertermia de dificil control deben manejarse: antipirticos por

roJOJI/:RATORlO I1\.\fF.D1ATO 201

v/a parent~raI. Cuando la fiebr~ se presenta despu6i de:: las prim~ras 24 horas d~be

sospecharsc= el desarrollo d~ alguna complicacin,las ms fTecu~n[es son las respiratorias, las urinarias y la d~ la h~rida quirrgica. Monitorizaci6n especial Presin v~nosa ntra! (Pvq Presin arterial invasiva Saruracin ve::nosa yugular Saturacin v~nosa pulmonar Capnograffa

-0=

Cuidador gm"as
En el periodo posoperatorio el paci~nt~ requi~re de vigilancia estrecha con el fin d~ prev~nir, d~(~c(ar y a[~nd~r oportunamem~ las complicaciones que pot~ncialment~ se puedan presentar. Cuando esw situaciones son d~tectadas a tiempo es ms f.tctibl~ revenirlas y at~nderlas, con el consecuente ben~ficio. El cuidado posoperatorio indu yt medidas para el man~jo de la he::rida quirrgica. Plan de lquidos: A las n~cesidades hidroelecrrolfticas de un organismo normal se un~n las originadas por el acto operatorio, el cual provoca mayor d~manda. Para obre n~r las cifras de los IIquidos requeridos se realiza el con trol d~ lquidos romando en cuenta los que ingresan y Duranu tI pnioJo POIOpnatorio egresan en el pacieme por un espacio m/nimo de 24 ho- tkbnJ llI1ministraru IlJllidos 11 ras, se mide la cantidad de orina, vmito, succiones, san- rat.n e 30 11 50 mi por kiJogramq grado y se estima el volumen de las prdidas insensibles. t ptlO, por l, administrl1ndo Todo ello con la finalidad de pm'enir la deshidratacin, un mnimo t 50 g de glurosl1 que no 5610 concierne a la prdida de:: lquidos, sino tam J tlporle t JOdio J cloro. DurJlnte lIls primtTlIS 21 hortlJ no atJ bin de electrlitos. tnd;cllM iIl administracin Jt potllSU,; tin tmlJllrgo, ti ti /'Il&nu Cuidados cardiorrespiralOrios (tubos, cnulas, oxg~no, ",!uinr iIl administracin t ne::bulizacin, ejercicios respiratorios, parmetros I,!UIlJos parmterafel dJlrl11lte mm ventilatorios, etc.): la ox:ig~noterapia est indicada cuan- lit hor/lJ de,,". incluirse pOlasio do se requi~re aumentar las concentraciones de oxg~no a las JOfllriontJ, CIIIlndo hl1ya en el air~ inspirado (fraccin il15piratoria), pero 6ita no iumis nOrmllL d~be usarse como swtitulQ de las medidas necesarias para llevar la ventilacin pulmonar a la normalidad. Su administracin pu~d~ ser por m~ dio de un cattc=r nasal o mascarilla de plstico.

2"

202 EUJQ.OQlRRRG1CU

Sonda na.sog.strica: Pu~ ~ir dos conducw, que drene por gravedad o que se conecte a un aparato de succin. Cateterizacin de vejiga.: Sonda vesical ~rmaneme de tipo Foley; debe conectarse a un equipo colector y fijaJ'S(: para impedir que el pacieme la raecione y se lasdme. Otras sondas y drenajes: Cada tipo tiene su indicacin y control especfico. por ejem plo la sonda pleunl debe conectarse a un circuito hermtico, y ste a un sello de agua o a una vlvulade Heimlich (para drenar y al mismo tiempo impedir la entrada de aire a la pleura). La necesidad de esta conexin a un sistema de vlvula o sellado obedece a que el trax funciona con un sistema de presiones. que en buena pane de su ciclo es ms baja que la atmosfrica.

Posiciones J mtriccioTU$ tk movimientos

La movilizacin del paciente en su cama o la deambulacin, cuando sta es factible,

deben realizarse de manera temprana, ya que previenen la estasis venosa y consc:cuen tememe el riesgo de tromboembolismos. favorecen la expulsin de secreciones del rbol respiratorio y un mejor funcionamiemo del tracto digestivo, por lo que debe de insistrsele al paciente en LA posicin que mm frerumtnnmu se nnplrll m el plldmte m el este rubro, ya que es fundamemal su colaboracin. Los periodo posoperatono ~s In posicin ejercicios vemilatorios tienen como objetivo evitar que de mnifowln; JII q/U previmt se retengan secreciones bronquiales, con el consecueme In broneompirllrin J falita lA desarrollo de atelecruias que pueden ser el origen de fomovi/ittJ Jiafrllpndtiea. En cos neumnicos. Los ejercicios vemilatorios deben favo. ~tU#S nJUdfow u Ikg"n " recer inspiracin profunda, para lo cual pueden utilizar inJiear otrllJ posi(';onts. se equipos como los espirmetros o educar al pacieme a realizar inspiraciones profundas espontneamente, La.s medidas amiemblicas tienen por objeto evitar la estasis venosa y deben indicarse principalmente en pacientes que sean portadores de insuficiencia venosa concurreme, sobre todo en cirug{a de la cavi<bd plvica y en paciemes geritricos.

Cuidados de l herida quirrgica

Las heridas quirrgicas se clasifican en cuatro tipos y dependiendo del tipo ser d manejo que habr de es(3blecer~,

T,,,,,
Ho-itl /impill: Heridas qu.irrgicas no traumticas, no infectadas, en las cuales duran te el procedimiento quirrgico no se realiz apertUra de las v{as respiratorias, digesti. vas o gemtoutlnanas.

POSOPERATORlO [," 'MEDIATO 203

Hmda limpia-contaminada: Heridas en las que se realiz apenura de las vas respirotorias, digestivas o genitourinarias, con contaminacin mnima.
Hrrid4 contilminada: En ellas se present durante el acto quirrgico contaminacin

importante, como contaminacin fecal por perforacin de colon.

Hmdas rucias: Aquellas en las que durante el acto quirrgico se encuenrra material purulento, como sucede en la sepsis peritoneal.

Hmdas limpiAs: El manejo posoperatorio es mlnimo, slo requiere de cambio de gasa o apsito, no est indicada la aplicacin de ningn tipo de medicamentos, como [os antispticos. EstaS heridas suelen evolucionar sin ninguna complicacin. Es importante recordar que el fenmeno de epitelizacin durante el proceso de cicatrizacin se lleva a cabo en las primeras 24 horas, el paciente puede baarse sin ningn riesgo de contaminacin de la herida. Hmdas /impias-conttJmintUtJ: Reciben el mismo manejo que una herida limpia, sin embargo debe observarse si se desarrolla algn dato de infeccin de la misma, ya que en funcin de la m(nima contaminacin que se Pre5(nt durante la cirugfa existe el riesgo de infeccin, principalmente en pacientes con deficiencias en sus mecanismos de defensa, as como en los pacientes desnutridos o con diabetes. Hmdas contaminadas: A veces este tipo de heridas se manejan con cierre de segunda o tercera intencin, ya que en funcin de la contaminacin que presentan durante el acto quirrgico es frecuente que se infeceen. Por lo que durante el posoperatorio deben manejarse mediante irrigacin a presin con solucin salina isotnica, jeringa de 10 mi y Cicatrizaci6n de primera intenci6n: aguja del nmero 23, para hacer una limpieza mecnica de &sulta t lA sutura t una htrida la misma. Ya no estn indicadas en la actualidad las cura- limpiA. Cicatrizacin por segunda nuncin: ciones con gasa y amisp6cos. Una vez. que durante 4 o 5 Rnullll t lA/impit'Zll t una hrrida das se realiza la curacin por irrigacin a presin, y no se contllminlllk y, sin sutura, dejar observan datos de infeccin, se procede al cierre por tercera qUt granuk luutil cicatrizar. intencin, en el cual se afrontan los bordes de la herida con Cicatrizaci6n por tercera intenci6n: vendoletes o suturas, o se permite el cierre por segunda in- Es limpiar lA heridA, tkjar qUt tencin (aunque tiene el inconveniente de tardar varias se- granuk y tkspuh aftonlllr los bordes. manas en concluirse).

Htrid4s sucias: Reciben el mismo manejo de las heridas contaminadas. En este grupo
es ms alto el porcentaje de infeccin, por lo que la limpieza de la herida con la tcnica referida debe continuar5e por un periodo mlnimo de una semana. En estos casos tambin est contraindicado el empleo de antispticos para el lavado de la misma.

204 ELOO..oQUIRRGICO

Cuidados generales
Los cuidados generales de todo paciente sometido a una intervencin quirrgica incluyen: manejo de la dieta, control de signos vitales, control de la temperatura, movilizacin en su cama y deambulacin temprana, ejercicios ventilatorios, empleo de medidas anticmblicas, posicin adecuada en funcin de la ciruga realizada, ma~ nejo de lquidos y electrlitos paremerales, alivio del dolor, aseo dental y batio. El aseo dental debe iniciarse denero de las primeras 24 horas, ya que una cavidad oral mal aseada, sumado a un estado de hidratacin deficiente y al empleo de anticolinrgicos como parte del manejo anestsico, pueden favorecer el desarrollo de parotiditis bacteriana, que es una complicacin poco frecuente y puede evitarse de manera senci~ Ila con el aseo bucal diario del paciente. El bao debe iniciarse al cumplir las primeras 24 horas, recordando que ya se ha formado una capa de epitelio en la herida qujrrgi~ ca, lo que condiciona que la misma se vuelva impermeable al medio exterior. Es fun~ damental educar a nuestro paciente en el semido de que la herida no debe friccionarse durante el bao ni durante el secado. porque el secado debe realizarse por co mpre~ sin. En el caso de que el pacieme pone drenajes y catteres deben tomarse las medi~ das precautorias de aislamiento de los mismos para evitar que a travs de ellos se produzca una contaminacin.

Cuidados tsptciaks
Pueden ser mltiples y diversos los cuidados que un paciente requiera durante el periodo posoperatorio, dependiendo de su estado general, de padecimientos concurrentes y del tipo de procedimiento quirrgico realizado. Existen pade~ cimientos concurrentes como la diabatr mr$tusy la hiperAn n.fncumu obsnvar tn nuestra tensin arterial que no son infrecuentes en los pacientes poblan estatibs t ritmutrUUi1l que debtn rromirse nI el quirrgicos. En d caso de la diabetes debe realizarse glicemia prtoptratono. CU4ndo nto no ts capilar cada ocho horas en las primeras 24 horas y adminis~ pobk debt administram el soporte trar insulina de accin rpida de acuerdo con los esquemas nutricionaJ ntcundo para aula establecidos. En el GlSO de los pacientes hipcnen.sos. si es tasD a la mllJor brtvtdatl, JII factible se debe continuar con la medicacin ya establecida que 14 tmutTicin afttta. mm previamente. Si esto ltimo no es posible deben manejarse otros mtranUmos, a los opciones como los bloqueadores de canales de calcio o la procesos t ntatri:uuin J t nifedipina por va. sublingual. tftt/Sll dtl hllisptd. El tipo de procedimiento quirrgico realizado condicio~ na en muchos casos el empleo de medidas especiales. como en el caso de ciruga cardiovascular el empleo del catter de Swan G41lZ, el oxmetro, el capngrafo. el trazo electrocardiogrfico permaneme y la determinacin frecuente de gases arteriales. En

POJOPI~ RAr0K10 INMI': DIATO 205

la ciruga d~ at6mago sc= requi~n= dd uso d~ sonda nasogsuica. En la ciruga dd tr,cto urinario sc= ~mplea sonda nansur~(raI, si~ndo la d~ ms frecu~nt~ ~mpleo la sonda de Foky.
M~dicammtos por

administrar

El tJJrts acompafian[C~ natural dd posoperatorio inmediato; al retornar la sensibilidad y la conciencia se presenta de manera casi constante, y su intensidad depende del umbral dd individuo y de la natura-Ieza de la intervencin. El alivio del dolor en el posoper,rorio es uno de los as~tos ms rdev.antts a atender. Est indiado .administrar an.a.1gsicos.a dem,anda dd paciente. ya que cada organismo tiene difen=nt~ umbral al dolor. Anteriormeme, los vmitos er.tn un.a manifestacin fr~ cu~nte en d posoperatorio, especialmente por d uso de de los opiceos no deln duMrs~ tn la anestesia gen~ral. Actualmeme. con los avances de los promJ" a su administracin. agemes anestsicos y de los m~todos de .aplicacin, asl como de la utilizacin de sustancias que revienen su accin, son menos frecuentes. Sin ~mbargo, su intensidad y repeticin depc=nden dellempc:'r.lmento dd paciente. y ~n general son menores cuanto ms cuidadosas haya sido l.a pn=paracin dd paciente. la anestesia y la intervencin quinrgica.
CllAlltJ prout ituiicllm ~I mallqo de 1I1l1l/gsiros rkrivaJos

La inftcein sigu~ constituyendo una fuent~ important~ de morbimortalidad en los servicios de cirugla. Un paciente gravemente herido o que se somete a una cirogla mayor y so br~vive, a pesar de la aparicin de choque secundario y transtornos d~ electrlitos, corn= ~n este mo- El mpko t antimitT'Obitmol mento grandes riesgos de infeccin. Por tamo, la lucha tlH ukcrio1ll1m con bas~ t7I COntr.a la infeccin a un Factor fundamental antes, du- 101 jHJIibJagmrn jNltgmoJ r.ante y despus de las intervenciones. combatir J su limpo de
admi"istrllcin tbbt S" Antibiticos. bloqueadores de la sa:ra:in gstrica, digital, tst.bkcido por tI cirujano, bASnlkJS~ tn su trptriOlcM insulina, esteroides, etc., de acuerdo con cada caso. J tn bI, cJno"ts tstllbkciMs.

Exdmenes de laboratorio J gabinete

Durante las prim~ras 24 horas pedir: hematocrito, he::moglobina, Frmula blanca, EGO, qufmica sangunea, determinaciones de:: volumen circulante en sangre y exmenes de:: gabinere:: (co mo placa dd trax y electrocardiograma), a criterio dd m ~dico tratante con base en el procedimie::nto quirrgico realizado y las condiciones del pacie::nte::.

206 ELc/a..oQt'/R(JRGICO

Dieta
El tipo de dieta que se indica depende del tipo de procedimiento quirrgico reali zado. Habitualmente se inicia con dieta Uquida, con el fin de valorar su tolerancia. En algunas situaciones el paciente debe permanecer en ayuno y el cirujano decidir (con base en la ciruga realizada y en la evolucin del paciente) cundo y qu~ tipo de dieta debe: iniciarse. Los ejemEl mIlntjo p01Ol'"alorio tk toJo plos ms frecuemes son los casos en los que se: realiza parinlu rrquinr tk amori",irnlo cirugfa gstrica, de imestino delgado o de colon (ver cap. J txptrimda, por lo qut Jtbt su suptrvisado ni lodos los casos por NtJfRJCIN E HIDRATAQN P. xxx).
mlJicos prrpllraJos formalmnllt ni tita Jisciplinn tU '" nudicina J
"unea cpDnn.1 ,,(trmO a UIl mIlMjo intxpmo J iUllrosO.
POSTOPERATORIO MED!A1O

conocido como jau t pofOptrarorio nttrmedio, st inicia cuando ti paciente st ha recuperado del todo de su anestesia y, en general, se prolonga durante el tiempo que d pacieme permanece internado. Durante este periodo el paciente debt recuperarse de todas sus funciones bsicas, convalece y est en posicin de continuar su recuperacin en casa. Con la tendenci2 2ctual de 12 cirug(2 .ambulatoria, de invasin m(nima o de corta estancia, esta ~ se ha reducido notablemente en tiempo, incluso en algunos lugares prcticamente no existe, ya que cU2ndo se termina la fasc: de recuperacin anestsica se procede a dar de alta a! p2ciente, y por lo tanto la segunda fase se realiza en casa. Es evidente que para que un paciente sea candidato a este tipo de procedimientos mJuiere pr~ntar una strie de Para el pacitnte que pmude a carac[(~:r(sticas muy especiales. llevar su ltgrmtt fase m ti hotpital
continlln la milJOrl tU los cuidados iniciados en la pnmtra fast. tJ dtdr, st ti seguiminlto J cumplimitnto a las inditilCionn tstilbleriMs.
u

Tambi~n

Durante esta fase K' pone atenci6n especial al cuidado de la herida quirrgica y al estricto seguimiento de los cuidados generales, ya que de su adecuado cumplimiento dept:nder en gran pa.rte la prevencin de la mayora de las complica. oones posquirrgic:as, romo son las atdl:lSias, nromonas, derrames y aspiraciones pulmonares, arritmias, inF.utos, acttera.
POSOI'fRATORIO TAAOtO

conocido como jast rk convakuncia. se inicia en genera! cuando el pa ciente pasa a su domicilio, y persiste por un periodo (de cuando menos un mes), ya que as! se considera desde el punto de vista epidemiolgico d periodo posoperatorio. Por lo tanto, las complicaciones que llegaran a surgir durante este periodo, ya sea directa o indirectamenre, debern ser rel.acionadas con el procedimiento oper;J;torio, y registrarse como morbilidad perioperatoria.
Tambi~n

POSOPEKATORlO MWIATO y TARD10

lU7

CUADrol.
RACITRfS11CAS FlSIOPAlUlGlCAS DEL POSOI'EAAlURJO

Fase

Fisiopatologa
Enftmw IJpJti~
Pulso: TlUJuisfitmico Prristalismo intf$tinaJ disminuido
&IAna (-) tk NiIi6gcno

&/4na (-) tk Pot4Jio

Adrtn/rgica-(onicoUlta !4J(t /mn

(J IJ 3 t4J)

&IAna ( ..) t &di4 BalAna ( ..) di Cwro

Disminucin t (O$jn6filos
Glucogmlisis
G/uco~rnrn.s

Aummto t lA sluamio. Ditmnuyt tI Na por htmodlucin Aumt1lto t K rn p/a111111

11

& muro<' un mds IibmaJ

Cnac;n t la actidtul ,orticoUlta

(aproxim41i4mmtta/4ro. d1a.
dum 2 a 3 das)

mbiIJ indiftml(Ul por inurls

& rrgularir.A pulso J tmlptr'lltum &ruptra foncin intminal

DisminUJf a",dn urinilrio. t 17 HO amicoits Bai4nu (+) dt Nitrdgmo

111 AnIIb6lka (7 a ]Odias)

Anilbolismo N~nllirm
Bana (+) t Nit/6t,mo &rupmuin t la potrnria mUKUIA,

Normaliza,in dt hJbitos inmtinaks

AummID t pw tbiJo a la fllUmulA,in t IV

snmu

Visor nornuU BalAna nitrogmai"cmJ

&lana (..) t ""bono

208 EL CICLO QUIRRGICO

Algumu complicaciones tardas:

-Dehiscencia y eventcacione5:

UltrtJgnicas (SUhlra tkficienu), ufoerr.ol inneulariol, mala nutricin, hematomas J absusos residuales).

Durante este periodo, y pasados unos dfas, se cita al paciente al consultorio, donde se:: pueden retirar los puntos, continuar o suspender medicamentos, iniciar la rehabilitacin. etctera.

Se insiSte que en el paciente inicie y/o incremente su actividad fsica. dentro de los Ifmites que su padecimiento -Cranulomas de cuerpo extrao: reau;07lU tk intolerancia al y condici6n lo permitan.
matmal de sutura,formacin de microabsusos. Se expulsan espontJneamente mediante !In absuso en la heridA Y ulUla del materiAL Si son profundos habr que haur JUUlI'ncirjn para retirarlos.
-Hepatitis A y B:

Se lo cita posteriormente en determinados intervalos para evaluar su evolucin hasta que de acuerdo con su padecimiento sea dado definitivamente de alta. o bien establecer prximas citas.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el posoperatorio de un paciente de cirugla mayor puede definirse en cuatrO fases como se refiere en el cuadro 1, donde se sitan las caractersticas e1lnicas, metablicas y funcionales que sobresalen en cada una de ellas.

;ncubaJ, previAmenu a lA operacin o bien postransfiuionaL -Ictencia obsuurov.a por clculo ($): residuaus en ciruga de vas biliaru.
-Cuerpos extraos:

gasas, instrumental (iatrognicos).

P ARA AMPLIAR ESTE TEMA SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:

AR:hundia GudaA. Ed"cacin quirrgio:apa ... descudiamede,~nciasd~ bsalud. M~nde:t Edilora. Mbico. 2002. Atkinson U,

""1m ML Tknias de Quirdnno de &rry r Kohn. Nueva Editorial lnleramericaoa. Mico,

1981.

Chri,ou NY. Valoracin del riesgo quirrgico. En: Ciruglil, rnicas quinlrgicas y nu.ntjo p<'riopmlforio. Wimon: DW. Blcnnnan MF, Harko:n AH, HoIcoftJW y Mnk.insJL American CoIICSC ofSurgeons ScienrificAmmc:an. New Yorll994. vol. 2. CoIp. Y2.
Curra;

rw; MoyIan JA. Pn:paracin par> J. ciruga d<CIM.. En, P~racin prcoperatoria. alna de A""m.iologia de NorleamfiCol. Wilmon: OW, Bn:nnan MF. Harko:n AH, HoIcoft}W. Mc:akinl JL Koop Vin<;ftllj. McG .......HilJ,
2000, pp. 525547.

Rnhands JE tt "" Principios r prictia de cirugla. In,er;lIneric;U\a. Mco, 1<J72.

SKha Silva A. Introduccin a la lnica quirrgica. Mi:ndcr Editora. )JlI. al., Mxico. 1980.

Servicio de Cirup ~nfnl de 1.. nruJud dc Medicina r Hospital Uni~ario de la Un;ve-rsitbd Auronoma de Nw:vo Len. Principios r proccdjm;~nlol rn cirugl.a. NutVO Lrn. 1997. Valdb GR, Murlne:t OS. Prcopmtono. En: Cirugfa, fWc:s dd Conocimiento Quirrgico. Martlnez O. McG...w. Hill, Inrc~ria.n .... 2a. cd . Mico, 1997, pp. 93 105.

ORl'clA PAR.4 LL Isa DL-I.\'7'E \. EJ_ .\II.:.D/CO el, "':RAL 209

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

1. Los sigui~ntes son estudios d~ laboratorio habituales en los paci~Dtes que van

a ser operados, excepto:

a) Tipo de sangre
b) Examen de orina e) 8 io mmla hemtica

d) Tolerancia a la glucosa e) Tiempo de prolrombina

2. La probabilidad de sufrir complicaciones o la mu~rk como consecu~ncia de un acto quirrgico se denomina riesgo:

a) Calculado b) Ancstsico e) Quirrgico d) Transopc:ratorio e) Oc: morbimortalidad

3. Es un factor de riesgo operatorio no relacionado con el paciente.
a) Embarazo

b) Obe.id,d e) Diabtm mtUitw d) Inmunosupresin c:} Anestsico empleado

4. Grado de riesgo quirrgico, segn la ASA, de 11ft paci~nte masculino de 40 aos, bipertcnso controlado, con obesidad moderada y tabaquismo de 10 ciga~ rrillos al dla.

a) 1

b) 11
e) III

d) IV ,)V

210 J::LCJQj)QIJfRl'KGICO

5. Segn la Valoracin de Goldman el &aor de riesgo cardiaco de mayor puntaje para ciruga que no es dd corazn corresponde a:

a) Infarto miocrdico e:n los seis meses previos b) Anormalidades e:n las prue:bas de: funcin heptica e) Ritmo no sinusal e:n d dectrocardiograma d) Pacie:nte: mayor de: 70 afios
e) G~ope

6. El siguiente marcador no se indu~ dentro del fndice de Eagle y Co. para valoracin dd riesgo operatorio.
a) Diabttt1 m~/Iitus
b) Angina de: pecho

e) Obesidad mrbida

d) Infarto miocrdico e:) Paciente mayor de: 70 aos

7. Se trata de un tejido mal irrigado y por lo raDto un medio favorable para el desarrollo bacteriano.
a) Huesos dd trax b) Msculo abdominal e) Peritoneo parietal d) Pid de los pies e) Grasa subcucinea
8. procedimiento que permite conocer en forma confiable la volemia del paciente que va a ser operado.

a) Estudio clnico b) Presin venosa erntral e) Diuresis horaria d) Determinacin de hematcrito y de hemoglobina e:) Presin arterial e:n las cuatro e.xuemidades. con el paciente de pie y acostado
9. Son zonas corporales que requieren lavado escrupuJoso por pane del propio paciente antes de la ciruga, accpto: a) Manos b) Axil"

e) Ombligo

ORUGiA PARA H ES1VDL4{1.'1E }' ELMDlCO GE.NE.RAL 211

d) Perineo e) Pliegues inguinales 10. Forma de evaluacin clnica de La funcin respiratoria durante d transopcra
tono.

a) Uenado capilar b) Presin arterial e) Dimetro pupilar d) Color de la sangre e) Frecuencia cardiaca
11. Es el marco de referencia para lograr una dcatra estticamente normal de la herida quirrgica.

a) El trayecto de los vasos superficiales. de los profundos y de los nervios b) La localizacin del rgano que va a ser intervenido e) La trayectoria de las arrugas de la piel d) Las lineas de Langer e) La trayectoria de los msculos que van a ser cortados
12. Tipo de ,utura para el peritoneo.

a) cido poligliclico en puntOS separados b) Absorbible en pumas separados e) De absorcin lema en sumra continua d) Monofilamento no absorbible, continua e) Absorbible en sujete continuo
13. Sufijo que corresponde a la accin de abrir dejar una boca hacia el exterior.

a) Plastia b) Oseopia e) OSfomfa d) Ectomfa e) Anastomosis

14. Posicin del paciente empleada ms a menudo en d periodo posoperatorio.

a) Semifowler b) Fowler e) Sims

212 ELCIQ...OQUIRRGICO

d) Trendelenburg el En decbito lateral derecho 15. Pacientes en los cuales se indica el empleo de medias antiemblicas. al Oesnunidos crnicos b) Fumadores crnicos el Hi pertensos mal comrolados d) Operados de la pelvis e) Las que emplean anciconceplivos bucales

16. El tipo de herida quirrgica en la cual se realiz la apertura de vas digestivas

con contaminacin mnima se considera: al Sucia b) Limpia-contam inada e) Complicada d) Li mpia el Contaminada

17. Sustancia ms adecuada pata el manejo posoperatorio local de una herida

suca.

a) Alcohol

b) TI merosal el Solucin sali na d) Merthiolate e) Yodopovidona

EL QUIROFANO

SIILVADOR CARRIllO LDRETE

LEONARDO DE JESS LrEZ LPEZ

RODOlFO MRQUEZ MARTfN

LUIS MIGUFL PADIll.A DlAz

PATRICIA ROORlGUEZ NIo

Jost SIERRA FLORES

MooCFI A ZRATE GMEZ

215

EL QUIROFANO

ARFAs

DEL QUIRFANO
d~

El di.sefio

una sala de teraputica quirrgica no

& txpon~lI las conceptos bsicos Itcnu del trm foica qlle COl1lpl?1JtU

puede seguir un modelo estricto; para planearlo es importante que est acorde con las caracursticas particula-

un quirfmw (t/griego.
Qt/irocheir: Chros", mano, J
Phainein " mOJtrar), de la orgallizadn del pmollaly de la ronducta JI srgllir ni 1m Jiftrnlm 1WU tkl quirfano. Admuis, fe fefulJa la imponnnda t{ dominio t 1m liroieas t 4Jeprw, J I!J cOllomimto de los m41rriaks nnpkados ni una mili t optracioflfs quinlrgicm, ponjnufo especial cuidad, ni ro utilizncin,fonciol1amirnto y

res de cada hospital con objeto de que funcione con su

mxima eficiencia. Esto se logra considerando los nive-

les reales de trabajo, de trnsito, la disposicin de personal y 1a5 acleruaciones de equipo. Un punco fundamenta! es la prn'isin de futuras txpansiones. Ideal mente se debe localizar en una rona estratgica de los hospitales,

en los que estn fcilmente disponibles los servicios de

apoyo como: laboratorio, banco de sangre, cuidados intensivos, recuperacin anestsica, patologa e imageno-

ruidtuios.

logia y. a su vez, d servicio de urgencias. El quirfano, para fines prcticos, st= divide principalmente en denomina: rea negra, rea gris y rea blanca (fig. 1).
PRlMDtA ZONA: ZONA suc.v. O .RfA NEGRA
AREA NEGRA: Es la primrra zona
Es una rona contaminada, ya que comunica directaf
treS

zonas, a las que se

mente con el exterior del quirfano. En esta zona se realita el trabajo administrativo, se revisan las condiciones de recepcin y preparacin de los pacientes; el personal se cambia m vestido por ropa especial de uso ~ exclusivo )O en el quirfano, para lo cual hay vestidores y baos. Deben existir acasos de camillas y la trampa de camillas. En algunos hospitales se localita tambitn c:I c:uano de mdioos ylo enfermeras, incluso puede albergar instala-

nJtriccin y se permitt I!J auno con bata ellnieA; mcfu:p oficinas, banm y vestido"s, y es en ertos ltimos dnl/Je ti perwnal Cilmbi;t de rop;t por td asumdo quirrgico. La comtmicatin con el "a gris es Il travb de una trilmpa dI! botas, y una trmnpa dI! camillm pilra los

pat tUIJ.

2 16

ELQUIRFA..'I,'O

fig. 1. Zonu o reas.

ARF.AS O/:,./...QllRf A;''o'O 21 7

dones especializadas como labo-

ramrio para anlisi.. de urgencia

o anatoma patolgica (figs. 2 y 3). De~ tener cercanos la sala de espera, telfonos pblicos y el cenrro de infonnacin. Las oficinas deben estar equipadas con un doble frente, uno de ellos ve a la lOna negra y el otro por una ventanilla hacia b. rooa gris.

Fig. 2 Laboratod05.

AREl!. GRIS: En eJtll tilT''' se

nq/lierr portar tI uniformr rompkio, pijamtt, gorro, cubrebofiU J botllS. Sus srccion~J son: lT'a t I4vm/o quirrgico, tlllln tU ant!Jte-

~',

sia,

c~1flral th equipos,

JI1/4 t!

ncupmui" J C"UilrtIX slpriaJJ ron

lavabos paro el lavaJo del imtnl-

mroral qu~ S~ ha utilizAdo rn 14 nruga. IJ Irtas de Invado '{uiror~o que tkbtn eSlar aJyacmt~s a In
SAlit

strU t JV4bos cuyo flujo de agua se amon4 con lit roilltt, o mrdiantt sensorn
lillll

t operaciones son

rkctrnoJ qUt foncionan con In proximidad t las "limos yjabone.

ras '{UI" SI IUcionan con 11pilo
Fig. 3. Trampas de camillu.

SEGUNDA ZONA; ZONA UMPlA O REA GRIS

En ella se localizan varias instalaciones como: la ceorral de esterilizacin Yequipos (CEyE), la central de anestesia, la sala de preparacin anestsica, la sala de rayos X de equipos porttiles, lavabos, estancia de mdicos, etctera.

218 .LQUIRH\'O

Se caracteriza porque tiene circulacin ms o menos libre por donde transita pr:cticameme todo el personal de la sala de operaciones. En esta zona se preparan, esterilizan y almacenan los matcrialc-s anestsicos, quirrgicos y de apoyo. Todo el per.;onal que ingresa en la zona gris debe vestir adecuadamente el atuendo quirrgico, como ms adelante se explica. Para pasar de la zona negra a la gris, es indispensabl~ que d personal se cubra el calzado con botas (fig. 4). Los pacientes son recibidos en un sitio que se denomina zona de intercambio o tromfir.

TERCERA ZONA: ZONA

FSI1.RIL o REA BLANCA

Es d rea en la que se
encuentran la sala de operaciones propiamente diNEGRA

REA
GRIS

"
Rg. 4. Puesta d~ botll5, trampa d~ botas.

REA BLANCA: Tambiill c{J1IfJcUla COltl6 IWIt eJtbiL Es In t maJor nstrictill) cornspomle al quir6fimo, que eJ eJ lugar tlondt se rtaliZll '" itlttrt~1Icin iJujnirgica.

cha, tambin llamada quirfano, la cual debe poseer ciertas caracterfsticas indispensables, que ms adelante detallaremos.

Para ingresar, el personal debe estar siempre vestido de acuerdo al protocolo quirrgico, como arriba se ha sealado.

LASAlADEOPERACI011,'ES 219

CARACfERSTICAS DE UNA SALA DE OPERACIONES

1) DISEflO
Generalmente se recomienda que la mayorfa de las salas de operaciones en un mismo hospital tengan dimensiones semejantes para poder ser utilizadas en mltiples procedimiemos sin grandes restricciones. $e acepta que una sala prototipo mida 6 x 6 x 3.5 m, es decir cerca de 36 ml, mientras que cuando se trata de una sala especial. como la de ciruga cardiovascular, sus dimensiones se deben duplicar. La altura es importame para poder dar espacio al libre movimiemo de las lmparas. Los pisos deben ser durables, de colores daros. resistentes al agua, con aristas redondeadas para facilitar el aseo, y deben conducir la electricidad para descargar la energa esttica acumulada en el cuerpo. Las paredes y los techos deben ser lisos, fcilmente lavables. sin brillo y sin colores fatigantes, si es posible deben ser absorbentes del sonido. Las puenas deben ser de tipo vaivn para poder abrirlas en los dos sentidos, estar provistas de una ventanilla para poder ver lo que hay en uno y OtrO lado y evitar accidentes al abrirlas, su anchura debe ser la que permita el paso holgado de una cama-camilla. No debe haber repisas sino vitrinas o anaqueles cerrados para evitar la acumulacin de polvo en ellas. El aire de la sala de operaciones requiere manejo especial. El aire es tratado mediante muos complicados antes de ingresar en la sala, hay equipos modernos que hacen m:ambios mltiples de aire en la sala (uno cada dos minutos); sin embargo, basta con un cambio cada 10 minutos. Es una rtcomendacin comn que el sistema de cambios de aire renga una presin ligeramente mayor dentro de la sala que en los pasillos para evitar la entrada del polvo. La entrada de aire se hace por te1;hos y lejos de la pared; se extrae en aspersores cercanos al piso y a una velocidad ligeramente menor a la de su ingreso. A este sistema se le llama flujo laminar. En algunos lugares existen dispositivos de luz ultravioleta que auxilian en la esterilizacin de las salas por accin de barrido del haz luminoso. La temperatura debe mantenerse en forma ideal entre 20 y 26 OC, Y regularse mediante aire acondicionado que conserve la humedad (auxil iar en la conduccin de la esttica).

La sala est iluminada en forma difusa con luz nen y plafones con difUsores prismticos. La regin anatmica (campo operatorio) en que labora el cirujano se ilumina con haces convergentes de intensidad de 200 a 300 w, que parten de campanas mviles sujetas al techo o montadas en rieles. Para facilitar su manejo deben poseer manivelas en donde se puedan adaptar mangos estriles. Los haces convergentes impiden la

220

E:LQUIRFA..'-'O

proyeccin de sombras y por eso se llaman lmparas sin sombras; la luz que parte de

las lmparas no debe producir calor en la zona iluminada.

La sala debe contar con enchufes de corriente elctrica de tipo domstico y trif:isico para conexiones a erra, romas de aire a presin, de succin, de gJ5es medicinales y tomas de oxgeno emubado.
Pueden existir en forma a1lernativa equipos de sonido con altavoces y msica ambiental. Generalmente no hay vemanas hacia el exterior (fig. 5).

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Fi(. 5. Dinribudn de UJla ,aja tpica de operaciones, apredndOJe principalmente los drta1les de distribucin del equipo: l. Tom:u de pared (~DO, aine (omprimido, sumn, ene"'a, rte.). l. Rcjillll de extraccin. 3. f.o~d:u de aire a..:.ondidollado. 4. U"minacin ambiental
5. Recolector dc elemcnto. P"DlocortantCS.

LA f- lI A 0 1; OPER...O OXF.J 221

2)

EQUIPO
De:~

comar con dive:rsos aparatos como mquinas de: anestesia, unidad decuoquirrgica, monitores de: trazo dectrocardiogrfiro, de: &e:cue:ncia cardiaca y de: unsin arterial y equipo para cirugfa endoscpica, negatOSCOpi05 y reloj empotrados en la pared. Otro auxiliar de: suma importancia es disponer de un sinema de: intercomunicacin que evite la salida constante: de: circulantes, auxiliares y tcnicos de: la sala, adems de comunicacin hacia el aterjor. Tomas de oxigeno de paral. o tanques y aspindores porttiles o de: pardo Algunas de las insnJaciones alternativas, y sin duda de sumo valor, son las de circuito cerrado de tdevisin, haciendo olvidar 10s tiempos en que las salas ~ opc=raciones Ie:nan obsc=rvatorios (fig. 6). quirrgicas tieFig. 6. EJ qa..itfano aatipo ron ohefftlorio para alumnos. nen dispositivos (Umo: abrazaderas, cinturones fijadores del paciente, descansa-brazos, pierneras, ere., y con movimiento para cambios de posiciones de acuerdo con d tipo de ciruga que scvaya a practic3r. (fIgs. 7 a 17).
mesas

Las

222

F..LQl'IRI-:'1\-O

Fia. 8. PoJicin. pan ciru{a de abdenm (dK'bito dorul).

Rg. \l. PosidcSn pan cirupa de: C\ldlo.

H,. 10. Po5ki6n pan ciruga de: "'as biliara.

Flg. 1 L Posicin pan. cirugia d~ miembro superior.

rlS"' 12. PM.ici6n de Tnndelcmburg.

Fig. 13. Posicin de Trc:nddembIUJ iavutida.

224 ELQlIlRb4'\.'O

Fig. 14. PoMcin paca ciruga renal

Fig. 15. Dcabito lateral.

Fig. 16. Posicin de litotomla.

I::.LEQUlPO 225

Fil' 17. Decbilo ventral.

3)

MOBlUARlO

La.sala de:be contar con un mobiliario mnimo:

La mesa de opc:racionOi, qut es metlia., de corutruccin slida y con cubierta acojinada. Se puede regular a diferentOi alturas por un sistema hidrulico o mecnico para obtener mltiples posiciones. Hay mesas montadas sobre ruedas, que se fijan a un sistema de frenos, o fijas, pero con las caractersticas ya mencionadas para los movimientos.

EQUIl"O DE LA SALA DE OPERACIONES

Hay modelos pan usos especializados y para uso general (fig. 18).
Mna allXiaT () tk rin. Se: usa para colocar la ropa, el material e insuumemal que se requiere tn el procedimiento quirrgico y que no a de uso continuo. MtiA tk Mayo. Es una mesa de altura modificable con una barra de !Opone una base con ruedas, con un marco para colocar una charola rectangular de acero inoxidable que se coloca arriba y en stntido Iransversal al paciente a una almra adtcuada del campo opc:ratorio y en ella se colocan los instrumentos que se ulil izan constantemente en la intervtncin (bisturts, tijeras, pinlas hemostticas, porta agujas y suturas). Mna tk Plllftur. Es rectangular, de acero inoxidable, con ruedas y sirve al aneslesilogo y al circulante para apoyo de: sus malerialOi y equipos.
Trtpil. Se: utiliu para colocar las soluciones endovenosas que se: administran al

paciente, 5e les puede acondicionar las bombas de infusin que regulan la velo-cidad del fluj o y las escalas de vidrio para medir la presi6n venosa central.

lAmpara quirrgica. Pueden se:r de techo o auxiliares de piso, Ysu funcin Oi concentrar el haz luminoso sobre c:l campo quirrgico, de preferencia de luz

226

H QUlRtANO

/
Mesa de PastclU"

Mesa de rin

Cubeta de patada

Mesa de Ma)"!

Banco de altura

Tripi

Mesa de o~racionell

Fig. 18. Mobiliario bsico de la sala de operaciona.

E.L EQUIPO 227

fra o con filtros de calor con un receptculo donde se coloca un aditamento estril que permite al cirujano moverla en varios sentidos para orientarla al campo operatorio, independientemente de la profundidad de este. o Cubrta t patada. Es de acero inoxidable, se coloca sobre una carretilla que facilita su desplazamiento con el pie, de ah su nombre, se depositan [os materiales de desecho durante la intervenci6n

Bancos t T~pOSO. Son tubulares y giratorios. Se pueden elevar a diferentes alturas por mecanismos hidrulicos o de tornillo. Lo utilizan los anestesilogos para estar cerca de la cabeza del paciente y a una altura adecuada, o incluso para los cirujanos cuando el procedimiento as lo amerite.
o

&71C01

op/ataformm tk altura. Son necesarios para hacer cmodo el trabajo de personas que pot su estatura o por la posicin del paciente no pueden trabajar u observar al mismo nivel que los dems.

Cmos para ropa sucia.

&t~ colmorts tk basura.
PiZi1rro71ts.

4)

EL GRUPO QUIRRGICO

El grupo quinrgiro es el responsa-

ble del procedimiemo.

El cirujano N tlldn dtl grupo, ts tI TtSpomabk (I tstudio y dtl manejo 1Iftgral ([ padmlt. o El ayudantt focilita la accin dtl cirujano y Ir nyuda tn ti poso/,"lltOTlo. La instrumentista asistt: al cirujano y l,igil4ln aseptia duralllt ti acto quirrgico. El circulnntt: asistt 11 la imtrU11Iffltut4 y proWt lo lItctJario. El antsttsilogo controlllln 1Jt:11Iodi"amia J ptT11Iitt ai cirujano trabajar con tra1lquilidad.

La conformacin del grupo quirrgico que tendr a

su cargo la realizacin del procedimiento es, sin duda, un elemento sumamente importante para el xito del acro de la ciruga. El grupo quirrgico variar en su nmero, dependiendo del procedimiento a realizar; sin embargo, hay cinco elementos bsicos: cirujano, ayudante, instrumentista, circulante y anestesilogo.

A este grupo se pueden agregar otrOS integrantes en algunos procedimientos quirrgicos especializados, por ejemplo los t~cnicos en circulaci6n extracorprea para ciruga de corazn abierto o el pediatra en caso de ciruga obst~trica. Si bien no intervienen quirrgicamente en d paciente, son necesarios para el xito del acto. Adems hay servicios que requieren estar a disposicin, como patologa, laboratorio clnico, banco de sangre y radiologa.

En esta .seccin analizararcmos la funcin de los integrantes bsicos del equipo, los cuales tendrn la responsabilidad de llevar a cabo el procedimiento quirrgico. Este de:bc:r estar apc:gado a los principios e1e:me:ntalc:s de: la me:dicina y de la ciruga, enmarcados dentro de un contextO bilXrico imegral.
QRU,lANO

Sea de! ramo que fuere: (otorrinolaringlogo, cirujano general, cirujano onclogo, ginecobsteua, etc) deber cumplir con los requisitos de especializacin quirrgica
que norma la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos p'''' 1, S'ud (CIFRHS).

El cirujano, como ya se: ha comentado en e! captulo anterior, tiene la responsabilidad de realizar e! diagnstico clnico del paciente cuyo problema requiera resolucin con una intervencin quirrgica. Debe contemplar los aspectos ~ticos de la profesin, adems de proporcionar al paciente: una informacin completa y detallada del cuadro clnico y del padecimiento, su pronstico al recibir tratamiento quirrgico y las com plicacionc:s y sc:cuelas que pudieran presentarse (infecciones. amputaciones, extirpaciones, limitaciones de movimiento. ere.). ~ integrar el protocolo quirrgico en un expediente clnico completo. que incluya el consentimiento informado del pacien te y/o f.uniliares. Asimismo. planear la fecha y e! lugar de: la intervencin, seleccionar el hospital y solicitar la programacin correspondiente, as como informar apropiada mente a quienes integrarn su grupo quirrgico.
Al iniciar d acto quirrgico d cirujano es d que guiar y realizar d proadimiento. ~tica y legalmente es e! eje curor dirto dd mismo. quedando en ~lla rcsponsabili. dad de todas las disione:s que. en ocasiones, incluido algunas no contempladas en la tcnica quirrgica pla. ncada, como pueden str histerc:<:tomas obst~uicas y [()-. mas de biopsias no previstas. Dictaminar los tiempos quirrgicos y la decisin de: agregar al grupo los eJemen tOS que: crea ne:CC5ano.

Responsabilidadc:s del cirujano:

-Diagnstico eI/nico -E/IlboraciII tb aptdientt elfldeo -Atencin prtOptratoria del PIUI'tntt -P,ogltlmAcin tk lINO quirrgico -&Jeccin tkl grupo quirrgico -RealizAcin IkJ acto 'l'tir'{il'O l:.1aboracin tk Ilota PouuirTca Stt*iminltfJ tkl posfJp"atorio -AltA tI pacimu

La responsabilidad y actuacin dd cirujano se: inicia,

como ya se dijo, en la primera consulta incluidas las medidas correspondientes al preoperalorio. Una va finalizada la ciruga realizar la nota quirrgica minuciosa que quedar asentada en el expediente clnico.

hLGRUPOQFIRl'RGlCO 229

Finalita su responsabilidad despub del posoperatorio, que induye los cuidados du rante la estancia y el aha hospitalaria, as! como las consultas subsecuentes extrahospi. talarias hasta el alta ddinitiva.

El ayudante es el segundo doctor importante del grupo quirrgico, debe tener conocimiento de la r&nica quirrgica que se vaya a realizar. El ayudante puede ser otro cirujano o un residente en entrenamiento. Las funciones del ayudante comien un propiamente en el acto quirrgico, su principal responsabilidad es ayudar al cim jano en las maniobras quirrgicas, por ejemplo, puede realizar la antisepsia de la re gin operatoria (aunque es preferible que la haga el cirujano). Una ve iniciado el acto quirrgico el ayudante es la mano derecha del cirujano. Final mente, supervisa la salida del paciente desde el quirh.no a la sala de recuperacin. Puede, si el cirujano lo solicita, redactar la no(a quirrgica e indicaciones posquirrgicas, as como las curaciones subsecuentes.

Ser eleccin del cirujano incluir un segundo o ms ayudantes. que tendrn las mis mas funciones de apoyo pan facilitar, en base a maniobras espedficas. el acto quirr
glco.

INSTRUMEl'mSTA

Es responsabilidad del instrumentista conocer el plan openrorio del da, para saber hora y tipo de ciruga que se realizar, disponer el material que se requerirl para el acto quirrgico, incluyendo el que necesit:lrl el anestesilogo, por lo que deix: tener comu niaci6n previa con el cirujano y con el anestesilogo para solicitar dicho material a la Centnl de Equipos y Esterilizacin (CqE); adems. debe verificar la correcta esterili. zacin del mismo y tener listo todo d material a utilizar, dentro de la sala quirrgica, en la mesa auxiliar correspondiente. Para esto el instrumentist:l y d circulante tnbajan en forma conjunt:l con el resto del grupo quirrgico.

El instrumentista es el primer demento que se lava y viSte quirrgicamente en forma asptica, ya que debe estar vistiendo las mesas quirrgicas prev:iameme al proceder del anesresilogo en la inducci6n d~ la anestesia del paciente. Debe acomodar todo el instrumental en forma ordenada y secuencial respectO a la tcnica quirrgica; en la mesa de rin y en la de Mayo. as como contar con suturas, gasas, compresas y recipientes para toma de muestras o tejidos. R.t:cibe en ~I quirfano al cirujano y a los ayudantes pan auxiliarlos en la colocacin de bata y guames quirrgicos, y durante el tnnsquirrgico vigila la constrvacin de la esterilidad del grupo y campo quirrgico.

230

f:.LQUlROP'L\'O

Para iniciar d acto quirrgico coloca las mesas de Mayo y de rifin en la posicin adecuada respecto a la mesa quirrgica; una vez iniciado el acto pasar d instrumental al cirujano y ayudantes en forma secuencial al tiempo quirrgico que se est efectuan do, de manera dinmica y continua. Dt:be llevar a cabo d manejo del material y desechos spticos para su retiro de la regin operatoria auxilindose con el circulante, y llevar d conteo dd m.aterial utilizado, dando el reporte al cirujano antes del inicio dd cierre de la herida. Al trmino dd acto quirrgico, d instrumentista, junto con d circulante, deben dejar limpio el quirfAno para cirugas subsecuentes, por ello se recoge y laV2 el material utilizado para devolverlo al rea de CEyE para su clasificacin y esterilizacin.

El circulante comprueba la lista de cirugas programadas para d da y verifica la concordancia entre dichas cirugas y la preparacin del quirfano. Conserva listo d quirfano, mobiliario y equipo quirrgico, material e instrumental necesarios para cada ciruga. comprueba d funcionamiento de lmparas. aparato de aspiracin y dems equipo a utilizar. Adems m:ibe al paciente y corrobora su identidad. juntO con el personal asignado en admisin de quirfano, para lo cual es obligatorio d expediente clnico completo. Ayuda a pasarlo de la camilla a la mesa de ciruga y a la preparacin antisptica de la regin operatoria. Conservar en forma ordenada d resto dd quirfano, etiquetar.i las muestras obtenidas para estudio con nombre completo dd paciente, registr.ndolas en d libro correspondiente, y llevar a cabed contco de material simultneamente con d inSlrumentista antes dd cierre de la herida. Luego registra d nombre del paciente y la ciruga realizada en d libro de registro de quirfano, y finalmente anexa la hoja de consumo de material e insumos al expediente. En caso requerido, anotar en d expediente d control de lquidos y acompafiar al paciente a la zona de m:upe:racin. enu~dolo junto con el expediente al pe:rsonal de recuperacin. Comunicar los cuidados e indicaciones especiales que se han deter minado y. por ltimo. limpiar el quirfano, en coordinacin con cI instrumentista, para la ciruga subsecuente. El circulante es, juntO con el anestesilogo, cI integrante del grupo quirrgico que no se encuentra con vestimenta esterilizada. Asiste personalmente al anestesilogo pro percionndole el material para la anestesia dcl paciente. Es el miembro dcl grupo que entra o sale del quirfano para solicitar material y equipo requerido durante el

t.LCRUPOQUfRl'RG/CO 231

transquirrgico. Es decir, ~ d contacto dd grupo quirrgico con todas las reas y personal que St tncuentra fuera dd quirfano.

Es obligacin dd anestesilogo la visita prean~t~ica para la tvaluacin clfnica y riesgo anestsico dd pacitnte de acutrdo con las clasificaciones prooeterminadas. Deber visitar al paciente por lo menos 12 horas antes de la ciruga programada. Elegir , el tipo de anestesia de acuerdo con d procedimiento. Explicar al paciente d tipo del procedimiento y las posibles complicaciones y secuelas. rranquilizndolo. En su caso requerir exmenes y paraclfnicos complementarios, como serIa en pacientes mayores de 40 aos un dectrocardiograma, controles de glucemias en los pacientes diabticos, etc. y durante su visita dejar indicaciones preanestesias por escrito.
Deber estar presente 30 minutos ames de la ciruga y recibir al paciente en quirfano; revisar y preparar d aparalO de anestesia y llevar a cabo sus fu nciones durante el acto quirrgico. Rtalizar la nota posanestsica, en la cual se incluye el manejo de soluciones imravenosas. derivados sangufneos. medicamentos y gases utilizados durante d acto quirrgico. Informar al grupo quinrgico de los aspectos a vigilar en el posoperatorio (retenciones de orina por bloqueo peridural, cefaleas en caso de incidencia de puncin en el bloqueo peridural, etctera).

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:

Azd,,,ndj.

Carda A. Ed,K'3ci60 quirrpa pan. d esrudiame de Cimciu de b Salud. MbIda Edi,ORS. M<'D:o.

1001.

Atkinson U, Kohn ML Tnicu de Quirrlo de Ikrry y Kohn.lnr~~I\2;. Miro, 1981.

RoInncb}En.L Princip;ao r prlnin ckCitup..ln~. MbKo, 1 m.
~ncbcr.

Sih'a A.lmrodlKrin a b .nin qujrrga . Mblda Ed.ito~. 3ra. cel . Mico. 1980.

Snvicio ck Cirup Cenen! ck b Facultad de MIicilll y Hospi~ Univ=iUo';o <k b Uni.""idad Autnom:/; <k Nunv Len. Principios , ptoadimit:ntOil ro ci~. Nuevo Len, 1 . m

232

l:.L QU/RFA......'O

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS Al ANAL DEL LlRRO.

1. FJ manejo especial del aire de las salas de operaciones se logra por medio de: a) Extractor con mtro b) Flujo laminar e) Instalacin de aire acondicionado d) Humidificador y -lavado" del aire que entra e) Luz ultravioleta difusa para destruir microorganismos patgenos 2. Pruicin del paciente en la mesa de operaciones para ciruga proctolgica. a) Kraske b) De litotoma e) Decbito lateral d) Decbito ventral 1:) Trendelenburg invertida 3. La responsabilidad del cirujano tennina.: a) Al concluir el acto quirrgico b) Cuando el paciente pasa a su cama e) Al ser dado de alta del hospital d) En la primera consulta posoperatoria e) Cuando se da de alta definitiva al paciente 4. Antes de realizar d cierre de la herida quirrgica se realiza d conteo dd material utilizado, cuya funcin corresponde a.: a) La circulante b) El primer ayudante e) La instrumentista d) El segundo ayudante
e) La enfennera de ~

 ..
"

-.

TECNICAS y PROCEDIMIENTOS EN EL QUIROFANO

/

EoITH

Luco JIM~fZ

RODOLFO MRQUf2 MARTfN LUIS G, MART1N RMENDRlZ LUIS MIGUll PADIllA

OfAz PATRlOA RODRf'CUEZ Nq-o

M.wCEL\ 'ZARAn GMFZ

235

TECNICAS y PROCEDIMIENTOS EN EL QUIRFANO

REGlAS GENERALES

Existen ciertos principios que no se pueden pasar por alto y que constituyen las bases de=! xito en todo procedimiento quirrgico. En Otras palabras, se dc~ tener un seguimiento riguroso y estricto de las reglas de asepsia que son pane integral de la ttenica quirrgica.

Las reglas de conducta en el rea quirrgica se pueden resumir como sigue:

1. &conom cudln obj(t/)J nUn nrlriln J nulla no lb ntlbl para JU mJ1ntjo admwiA

2. No ponu tn ctmtacto 141101 con otroJ, ya ql trIO contaminarl 11 101 ObjttOf mlNln.

3. CWlR40 u proJut:t 14M contltminal'in 4nnt" t ;lImLilllo ti prrxuJimimlO J IIIStiNli, o dmchar trU mtltn'iAl

Asimismo. denero de la sala de operaciones se deben m:onoa=r los roles de las personas de acuerdo con su labor, de tal forma que los podamos dividir en dos grupos:

Formado por d instrumentista, el cirujano y 10$ asistentes. Son las personu que realizan d procedimiento quirrgico.
GRUPO NO FSTlL

Lo forman las personas que sirven de apoyo para el procedimiento: el anestesilogo,

las enfermeras circulames, el personal necesario para el mll.ntenimiento de las instalaciones, los hemodinamistas, observadores, tcnicos de flIyos X, etctera..

236

Ito.'leAS y PRDCED/.\1/f:.!\TOS EN LQUIRr..A...l\'O

ATUENDO QUIRRGICO

La ropa para vestir en el quirfano debe estar confeccionada con material libre de pelusas, resis {ente a la electricidad esttica y a las llamas. FJ pijama quirrgico consta de pantaln y casaca. Cuando se colocan los pantalones no ~ debe permitir que toquen el piso. ya que se contaminaran con polvo y bacterias. Las mangas de la casaca deben ser lo suficimte mente cortas como para poder realizar un adecua do lavado de manos y brazos, y par: evitlrque se mojen durante el lavado. La casaca debe estar metida dentro de la cintuf2 de los pantalones con el fm de impedir que el frente se moje durante el lavado de manos y brazos y pan evitar ts pn1",,(IJ fU~ ingrn.zlllll que contamine el q*irfo"" tkbm troer cimos equipo y las superfi midados: uso Cf)rTf!cto tl u"jonlU cies estriles durante lJuinrgico, las bf)tAS fijas. lar la ciruga (fig. 1). ufim cortlUJ ltmpillS, ti torro ] ~I nlbrrbo..., bim colocados. fijar los atlltf)jol y mirar lI11illos. El cabello es v:tor p'tlstras J rtlojN. importanrede bacterias. Debido a esto de~n usarse gorros quirrgicos en roda el rea quirrgica. El gorro rene los mismos requisitos de seguridad que el pijama y debe ser puestO antes que ste para evitar la calda de bacterias desde el cabdlo al pijama. En ocasiones es necesaria la proteccin ocular ruando hay riesgo de salpicaduras conraminantes o ruando se emplean instrumentos lser, porque el reflejo del rayo sobre el instrumental quirrgico puede caer directameme en la relina y daarla (fig. 2). Igualmente debe protegerse al equipo mdico contra radiacin cuando se manejan implantes radiacdvos o conuoJes fluoroscpicos (lentes y delantales proteaores).

Fig. l. Atuendo quirrgico.

A7lJC\'OOQUR RG/CO 237

Cubrebocu oon pantalla

Gafu protectora

pan radiaciODe:J lsn

,
(

E.cudo lacia!

Ha. l. Protecci6a ocular.

Los cubrebocas se utilizan en las zonas restringidas de la sala de operaciones, confeccionados con material libre de pelusas y disefiados para filtrar material partirulado de la atmsfera. La respiraci6n es una de las mayores fuentes de cOnlaminacin en la sala de operaciones, por eso los cubrebocas deben estar ajustados de manera tal que no permitan el escape de la respiraci6n por el cosrado (Hg. 3).

238 'Ttc.:."CU l' PROC"-DL\fIEYJOJ r.N J::.LQt7RF '"n A

Rg. 3. Diferente! tipo.!' de gorro y ajuste de lo. C1Ibrcbocu.

Los cubrezapatos (bocas) deben ser empleados en todo momentO por el pt:rsonal quirrgico en las reas blanca y gris. Si es ne<esario salir dd departamento quirrgico ddxn ser desamados y colocar un juego limpio antes de reingresar. La bata se colOCCl despus dd lavado quirrgico y los guantes despus de la bata.

f.AVADODEMAIVOS 239

PREPARACIN INICIAL
LAVADO DE LAS MANOS

En totW las capas dt la pitl St tncutlltran bactnias, algunas dt t/Ias S01l habita1lus nonllaln, gultra/mt1ltt st Jca/izAn tn sus gldndulas y follculos pilosos, st dmominan flora residente y timdm a sn- tJiminildas o ir IJlIe;" aforra cuando u MSprt/ltlI iu/Ito COII las cllulas tbscilmadas J las stcrecionts t In pitL Existm otras bactrrias, qUt habirilll tll 1M capas ms mptrficialn, a las qUL U tIIominn
llora transitoria.

El objetivo que se persigue es que las manos estn limpias y libres, tanto como sea posible, de grmenes, ya que no s<= puede conseguir una completa esterilizaci6n de ellas. El lavado quirrgico va encaminado a eliminar la nora transitoria mediante un procedimiento mecnico y qul~ mico con el uso de agentes antispticos, adems es im~ , portante disminuir en lo posible la concentracin de la flora residenre. Se ha comprobado que dos a cuatro dlas despus del uso cotidiano la cuenta de bacterias de la piel se reduce a 5 % del valor inicial.

El tiempo correcto del lavado depende de la soluci6n utilizada, cuando se emplea la lodopovidona (lsodine- o Betadine~ es de 10 minutos para ambas extremidades. Otras soluciones antispticas son el clorhidrato de dorohexidina, el hexaclorofeno y el triclosn (Gamophen*), que requieren de un tiempo menor (5-7 minutos). El lavabo se encuentra siempre adyacente a la sala de operaciones, consta de tarjas profundas en las que se tiene a disposici6n agua corricn ~ El principio bsico dtl crpillndo te que se obene al accionar con las rodillas una palanca consisu m InVilrst dtsdt IIn rta o hay un botn en el piso o mediante un "ojo e1ectrnilimpia (In mano) baciA una mmos co~ con rayos infrarrojos. todo esto para evitar el uso de limpin (brnzo). &U/m dos mlrodos, las manos.
uno tS ti de los frous numtrados, tn ti cual u k asignnn 15 frotts COIl ti upiUo a cada dedo, palma, dorso de In mano y bru,o. EL mlrodo alttrnlttit'(J tS ti ctpilldo cronomttraJo. tn ti cual catUl upi/lndo tbt durilr tllm cinco y din mi1lutol, Ji' acuerdo con t:1 tipo dt: antisptico usado.

Las jaboneras tambin son accionadas con mecanismos hidrulicos de pedal, los cuales proporcionan la sustancia antisptica. entre las ms utilizadas estn los derivados del yodo y el tridosn. El orden del lavado es: primero se cepillan las uas. despus cada dedo por cada una de sus caras, empezando por el pulgar, posteriormente los pliegues interdigi[ales;

240

IC;'.'lC4S}' PROCEDL\J1ENTOS J;::,\; bl.QVlRFA NO

se contina con la mano, el puo y el antebrazo hasta cinco centmetros por arriba del codo, con movimientos circulares en roda su circunferencia. Los movimientos son cortos y firmes; el cepillo que ha llegado hasta el codo ya no regresar a la mano sin ser enjuagado.

Localizar los cepillos, el jabn y los limpiadores de uas.

Humedecer las manos, los antebrazos y los codos. Recuerde que las manos debern e!tar siempre m!i alto que los codos (fig. 4), Lavar las manos y los brazos con jab6n antisptico. Cepillar primero las ufi.as, despus cada lado de cada dedo, luego entre los dedos, el dorso y [a palma de la mano derecha, nunca regresar al hlg<Jfya lavado,

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Fig. -4. Relacin de altura entre lu manos r los a:tdOi.

LAL:..1DODE,\/Af\'OJ 241

Procwer a cepillarse d br2Z0 hasta 4 on por arriba del codo, manteniendo todo el tiempo la mano ms alta que el br:uo. Esto previene que el jabn y el agua con bacterias contaminen la mano (6g. 5a).

Rcpccir el pro:so con la mano y con el braw iz.qui~rdo.

Enjuagar la mano derecha y el brazo derecho tallado, jumo con el cepillo, paclndolos por d :gua en una sola direccin, esto es, desde la puma de los dedos hasta despus de los codos.
I

Pasar el ctpillo a la mano izquierda y repetir d tallado en la mano enjuagada (derecha), pero e! tallado ser hasta d nivel de los codos.

Enjuagar la mano ye! brazo izquierdos ye! cepillo; em ltimo se pasa a la mano derecha y cepilla la mano y el bl"27.O izquierdos hasta e! nivel de! codo (fig. 5b). Repetir el mtodo, pero hasta 4 cm por abajo del codo. Las manos siempre debern estar arriba de los codos (fig. 5c).

a)

b)

e)

Fg. 5. CepiUado de 101 brucn. Posicin de manos.

 Dejar caer el upillo. enjuagar las ma nos y los brazos y dirigirse a la sala de operacionc:s, siempre sosteniendo las manos por encima de los codos (figs. 6 Y7).

II

Rg. 7. Manos hada arriba.

I

,
I
De este modo, las manm y los puos se lavan tres veces, los antebrazos dos y el codo una vez. Durante d lavado sr: evita en lo posible salpicar la ropa qui. rrgica. El cq>ilIo se ha dejado caer en el lavabo, sin bajar las manos, las cw. les se mantienen a la altura del ptcho y sin tocar el cuerpo. As, se pasa a la sala de operaciones, procurando no tocar ya ningn objero, la pUerta se abrir empujndola con el cuerpo, ya sea de lado o con la espalda (fig. 8).
(

I
J
la

Fg. 8. POlicin del cuerpo al entrar

a la ma de operaciones.

SECADO DE LAS MANOS

Denrro de , sal, In mfenturil irutrummtista proporciona las toallas nlbil,! pafa uaw"

Introducir la mano en el paquete estril y tomar la toalla, sin gQ[ear agua sobre el paquete. Utilizar un extremo para secar una mano, con [nia de esponjeo.
Rotar el braw mientras se procede a secarlo, trabaj:rn-

lAs C'UIllrJ St encuentran fJblndas umgitutlinalmtnte dmlTo t/ huito trl"il abitrto so!nr La "'Tia auxiliar.

do desde la mueca al codo. Una va que el brazo est seco, voltear la toalla y romar el extremo opuesto de la toalla con la mano seca y secar la otra. Secar el brazo utilizando el movimicmo rotatorio.

Proseguir hasta el codo, no se debe regresar al lugar ya seco.

La toalla debe ser desechada en el depsito para el efeao. No se debe tocar con la toalla las mesas estriles (fig. 9).

1
Fig. 9. Secado
~

manos.

244

TC'\'ICAJ" y l'ROCEDLM1EN'fOS 1:.'\ 1::/ .Q l'Ifl.Oh1A'O

Se debe recordar que un extremo de la toalla SCGl primero una extremidad, empezando con los d<:dos, desputs la mano, el puo y el amebrazo hasta el codo. El otro lado se S:a de igual manera con el extremo no usado d e la toalla. Una vez que se ha llegado a secar hasta

el codo no se regresar la toalla a la

mano.
Despus de terminada la maniobra anterior la toalla se desecha dentro de depsitos que hay en la sala. Una vez terminado

el secado se mantienen las manos en alto para esperar d siguiente paso que es el vestido con la ropa estril.

VESTIDO Y ENGUANTADO DE CIRUJANOS YAYUDANTES

COLOCACIN DE BATA QUIRRGICA POR UNO MISMO
TtO'lCA AUTONOMA

Tomar la bata firmemenre y sacarla de la mesa. La bata ha sido doblada de manera tal que el interior quede hacia fuera (fig. 10).

Los p4rtlcipnntn nI In tirugln Si! visun y Si! cOWcan 1m gullntrs

p9r s mimws 9 JlSiJtitn p9r

imtrummtiJt4. El prinl" ctUo

u
ronDa C9n1O

lcnica

aut6noma. y d ugunJo como t~niC2 a5istida..

Fi,.

10. Doblado de la bata.

I 'ES11DO Y F..l\'GIJA.\ '1:..100 245

Sosteniendo la bata por los hombros. pero por la parte interna. desplguda suavemente, sin sacudir, No tocar con las manos la cara externa de la bata
(fig. lla) .

Ubicar las manos denno de los agujeros de las mangas y deslizar cada brazo a travs de ellas elevando y separando Jos brazos. no permitir que las manos salgan de los puos (figs. llb Y llc).

b)

\
.

,)

J
Fig. 11. Q,1cKaci6n. de l. bata por uno mismo.

 La enfermera circulante ayudan tirando de la bata por sobre: los hombros y

arando las cintaS por arrs (fig. 12).

Fig. 12. Ayuda en la colocacin de la bah

CoLOCACiN DE LA BATA QUIRRGICA POR afRO MIEMBRO DEl EQUIPO

La enfenner:a instrumemista viste al cirujano despus del lavado y secado de manos. La tcnica asistida de vestido al cirujano y auxiliares se inicia cuando la . . msuumenost2:

V/;:..rJ"fIJO }' t-:NG!.(;! 'TAOO 247

Desdobla la bata desplegndola con suavidad, asegurndose de que exista suficieme espacio como para evitar la contaminacin con un equipo no estril.
TOffi!

bara de manera ta.! que el interior quede h;lCia el cirujano y se la ofrece exponiendo la superficie que ha de estar en contacto con su cuerpo, con lo que se hano visibles los orificios de las mangas para introducir las manos en ellas. La enfermera sostiene la bata a a la altura de los hombros (fig. 13).

-,-

!\
,

Fig. 13. Tcnica a.si5tida.

248 l'bCXICAS}, PP.OClf.DlMlF.NTOr 1'..'; t:J . QnRFA\,'O

El cirujano coloca sw brazos en las mangas y la enfermera desliza la bata hasta el cercio proximal de Jos hombros (fig. 14). Las manos no deben sa! de: las mangas.

Fig. 14. Tknia asistida.

La enfermen circulame ayuda colocando la bata hacia arriba, hasta los hom-

bros (siempre tocndola por dentro) y atando las cintas (ver fig. 12) .
llirnica ""liJA astgNTII qut lA mano tlunca ff pongll ni contActo ton la p.rtt txtl'nUl de la bata o tk /(JI guantts. lA f1IIl1l0 JnC'llb,tnA 110

El cirujano descubre las manos, teniendo cuidado de no tocar nada que pueda comaminar.
CoLOCACiN DE GUANTES POR UNO MISMO

debe flKllr 1I puo JI la b.,a o la SIIpnftril mema del guantl.

Trabajando a uavs de la manga de la bata, (ornar d guante derecho de su envohorio con la mano izquierda, apoyar la palma del guante sobre el puo de la bata (cara palmar de la mano derecha) y los dedos dd guante apumando hacia USted (fig. 15a).

I "EST1( 0 ) " t-.Ne>t:,.4NTADO 249 .

\ \
\

.)
b)

<)
Fi. 1;. Colocacin de gu&DU$ por
WlO

d)
mismo. TkniQ cunda.

Trabajando con la manga izquierda. romar el puo del guante derecho y des~ doblarlo sobre la porcin inferior de la manga_ El puo del guante est coloca~ do sobre el puno elstico de la bata mientras la mano est dentro de la manga (fig. 15b). Tomar la porci6n del puo con la mano izquierda y desdoblarlo sobre la parte inferior de la manga y mano derechas. El puo del guante ahora esd colocado sobre el pufio elstico mientras la mano est dentro de la manga (fig. 1Se). Tomar la porcin su~rior del guante derecho y la manga subyacmte con la mano izquierda cubierta. Tirar del guante sobre los dedos hasta que cubra por completo el puo de la bata (fig. ISd).

 Con la mano derecha enguanlada. tomar el guante izquierdo y colocarlo sobre: la palma de la mano izquierda. Luego. con la mano derecha. tomar la porci6n inferior del puo. por arriba de la palma y desdoblarlo sobre la manga y la mano izquierda. El puo del guante izquierdo queda colocado sobre el puo

elstico de la manga mientras la mano permanece dentro de dla {fig. 16a}.

Con la mano derecha tomar la porcin superior del guante izquierdo y la manga. y al tirar hacia arriba la manga y d gu:lnte se acomodan en la mano. Nunca permitir que la mano descubierta toque el borde del puo de la bata o el exte rior del guante (fig. 16b).

h)

\
FiJ. 16. Colocacin de guante. por ,",o mUuno. T Mica cctnda.
Tto.1CA ABlElTA

Tomar el guante con una mano por eltado interno del doblez. No tocar el envoltorio del guante con la mano descubiena (flg. 17a). Deslizar el guante sobre la mano opuesta. dejando el doblez tal como est (fig. '7b).

VEfIlOO y hl\GtiAVIAIXJ 25 t

Utili:zando la mano p:l.rcialmeme enguanrada, des-

lizar los dedos en ti interior del puo del guante s,muntt los manos necesitan opuesto. Insertar la mano dentro del guamey de- tItar mUertas o tn ciruga senrollar el puo, no rocar el braw descubierto cuando un grlfmtt se conftlmina mientras de desenrolla el puo (fig. l7e). y time q ue cambwru.

La rmica abitrta se utiliza mando

b)

Fig. 17. Colocacin de guantes por 1lflO mismo. Tcnica abierta.

COLOCACiN DE GUANTES POR LA tiCNICA ASISTIDA

~CA ASISTIDA

La instrumentista lOma el guante derecho y desliLa los ded05 debajo del doblez del guante y Jo abre para crear una apertura suficieme para que el cirujano introduzca la mano rpida y firmemente dentro del guante (fig. 18).

252

l'''';C\1C4S y Pf((}(EDL\Ub.,VroJ EN ELQUKr,ANO

Fg. 18, Coloo.-jn de guante. Tknica ."nida.

Se suelta cuidadosamente el puo del guante rirando para arriba para que quede colocado por arriba del puno de la bata, Se repite el procedimiento para la mano izquierda donde el cirujano colabora
(fog. 19).

Fig.

1'. Co1ocaci611 ck gu.ace. Tkaica -i"da.

,'EJT100 ) ' /-:,'\'C; UANTAOO 253

MANEJO DE MATERIALES E INSTRUMENTAL

CAJAS CON CONTENIDO E.STIRlL

Caja t Doym. Es un bort: dt: rnt:W dt: forma cilndrica, resistente a las ft:mperaruras elevadas, con una tapa supc:rior con bisagra y chapa. ciene perforaciones laterales que ~
pueden cerrar despus de la esterilizaci6n en autoclave:, y se sella con papel testigo para verificar SU csterilizacin antcs de usar su comcnido Generalmcnte se guardan gasas en su interior, aunque pueden manejarse Otr05 materiales. Su parte externa se considera rontaminada_ Para su manejo, el circulante la roma fim1(:mcnte con una mano y ron la otra abre la tapa y expone en contenido; las piezas que se desean se toman oon una pima esrri1 de uaslado, cllidando de no tocar los bordes. Por la dificultad de su manejo y la facilidad de contaminacin se usa poco (fig. 20).

I
Pig. 20. Uto de la caja de Doym.

RipimUJ ion liquido!. Estas cajas, de diversos modelos, contie:nen el liquido ancisp~ cico en el que: se colocan instrumentos de bordes cortantes o agujas para suturar y todos aquellos instrumentos que no se: esterilizan en autoclave para no deteriorar su filo. Su contenido se maneja de la misma mane:ra que el de: la caja de Doyen, extrayn~ dolo con las pinzas de traslado (fig. 21 ).

Fg.. 21. <:.jI para instrumental inmerso en Uqu.ido antitipuco.

254 IlG\ICAJ)' PP.Ofr.DI.\fU:..YfDS ES r..LQl'IRF4VO

Fi,. 22. pinzas de trulado (Baker) tn. SU te(jpieatc con Ilquido antilptico.
Pinzas t traslado O t Balm: En diferentes prrafos hemos mencionado esta pinza sirve para abrir la segunda envoltura de los paquetes o bultos de ciruga. para extraer el comenido de las cajas de Doycn o extra!"r materiales de los liquidas estriles, por lo que amerita una mencin especial. Es una pinza en ngulo que la enfermera instrumentista loma por $U mango, sin guame:s, y el otro (')Cuerno se enruemra sumergido en una solucin antisptica, lo que permite manejar material estril sin comaminarlo. Al colocar la pim.a en su propio redpieme queda totalmenre cubierta. ya que la tapa est incorporada a la propia pinza e incluso marca ellfmite entrco la pane estril y la contaminada (flgs. 22 Y23).

--. ------;) _
\

Fi" 23. Manejo de l. pw.a de Baker.

BULTOS DE CIRUelA

Los materiales estriles estn envueltos de manen. tal que permhen al person:t.l des!"nvolverlos sin oontaminar su contenido. Los paquetes o bultos que generalmente se manejan en una intervencin son:

BULTOJ DI'. CIRl..'c1A.

255

Bultos t irutrummtal para cirugla gtnual: Contiene todo el instrumenta! necesario para la ahenura y cierre normales de una operacin (deben hacerse tambin bultos
especficos adicionales para el instrumental de especialidades). Este bulto es esterilizado en un paquete con dos campos de envolrura: el campo exterior es abieno por la

mano de la enfermera que no se ha lavado (circulante) y el campo inrerior es abierto

con pinzas estriles de transferencia. 1.05 instrumentos se encuentran sobre una charola de Mayo envue!ra en una funda que ser colocada con tcnica estril en la mesa de!

mismo nombre. Bultos de ropa: Tambin en bultos estriles se maneja la ropa que se usa durante la
operacin. Este bulto de ropa viene envuelto en una doble sbana y se coloca en el centro de la mesa auxiliar o de rin. La primera sbana puede ser abiena con la mano por la enfermera circulante desplegndola sobre la mesa y cubrindola en su [malidad

y la segunda debe ser abierta con la pinza estril de traslado cubriendo la sbana anterior. Y aqu encontramos:

.)

b)

Fig. 24. BuJto de ropa: a) cenando d baJto, b) abriclldo d buho.

BATAS y CAMPOS QUIRRGICOS

Un bulto adecuado para batas y campos contiene cuatro batas quirrgicas y sobre cada una de ellas una toalla para manos, un juego completo de campos y sbanas para

la piel.

256

rEa'/c A.! y PROCEDIMIENl'OS F aQUlRFANO ..N

1 sban.a de pies de 1.20 x 1.80 m 1 sban.a de cabeu de la misma medida 1 sbana hendida de 2.50 x 1.80 m 5 campos de 60 x 90 cm

Caeb. articulo en d interior de! paquete se dobla de una forma especfica, de manera
que las personas vestidas con ropa estril puedan manejarlas con facilidad. Los campos se doblan por separado. dos veces longitudinalmente y ues veces de un extremo a otro, e! ngulo superior de ada campo se voltea hacia atrs sobre sf mismo. La sbana de pies se pliega longitudinalmente en forma de abanico o acorden y luego desde cad.a ngulo hacia e! ccmro. Este mtodo particular de plegado en abanico" permite que la sbana de laparotomfa .sea abierta desde e! pUntO central, cuando se coloca sobre e! paciente. Las batas quirrgicas, que son las que van en 12 parte ms alt2 del paquete, se pliegan longitudinalmente, doblndolas sobre si mismas desde un cost2do haci2 un pl2no sagital. Se pliegan desde el fondo hacia arriba y se colocan en e! bulto de form2 cal que el cuello de 12 b2ta se encuentre en la parte ms alta, adems de haberse doblado con e! interior de 12 bat2 hacia fuera, lo que permite m.anej2rlas, incluso sin guantes por la person2 que la va 2 usar. Las toallas de mano se pliegan de form2 semejante a 10$ campos de pies, de manera que puedan sacarse por el ngulo superior de la pila colocada demro de! p2quete.
Ontos RunoS

Los bultos chicos que conrienen compresas de vientre, gas.as o instrumental especial u otros materiales estriles que se usarn en la cirugfa. Se sujetan con la mano derecha por la enfermera circu1211ce, r se abre la primem envoltura con la mano izquierda, sin conuminarla, y la enfermera instrumentiSla lo puede tomar con la mano enguantada

En la actualidad se encuentran en e! comercio todo tipo de materiales de:stthables: bultru para cirugfa general, ginecolgica, neurolgica, etC., conteniendo toda la ropa . . que mencIonamos anteriormente.
CoNDUcrA EN f.L CAMPO ESTOOL

Se considera superficie estril el peto de la bata y las mangas, desde el codo hasta el guante mismo. Otru reas de la bata no se consideran esttriles, slo sirven como reas amortiguadoras y prontO se contaminarn, por lo que no pueden ser observadas y prore

I:L CAMPO OPERATORIO 257

gidas. La porcin superior de las ml53S con cubierta est.t:ril y de la mesa de opt:raciones son las superficies del campo en el que se trabaja en condiciones de esterilidad.
Los movimientos de todos los miembros del grupo slo pueden poner en contaero objems estriles con objems estt:riles. Nunca se: introducir algn objeto no estril en las zonas definidas como estt:rues. Los objetos estt:riles que hagan conrnero con ouos que no lo estn, deben considerarse comaminados y se desecharn del campo. Las personas que visten bata y guantes estriles, al circular por la sala deben pasar de frente uno a otro o de espalda con espalda. Las personas que no visten ropa estril deben mantenerse a una distancia mnima de 40 cm de toda persona u objeto que estt: estt:ril y debe, abstenerse de pasar entre dos personas o cerca de objews estriles.

EL CAMPO OPERATORIO
PREPARACION DE L\ PIEL DEL PACIENTE

Adems de la preparacin previa, que consiste en el bailo, con un lavado lo suficientemente ent:rgico para disminuir al mximo la concentracin baaeriana de la piel, pero lo suficientemente suave para no irritarla ni causar dermatitis, en la sala de operaciones se: complementa esta preparacin con el fin de que la piel estt: lo ms libre posible de microorganismos y as! reducir al mximo la posibilidad de infeccin. Los mtodos de antisepsia pueden variar de un hospital a Otro, xro en general podemos decir que el mejor antisptico para prtparacin de la piel es la yodopovidona.

La enfermera circulante coloca compresas al lado del rea a operar, con objew de recoger el material de escurrimiento, prepara la solucin de jabn quirrgico, se pone
guantes con t:ruca abiena y realiza un primer landa con gasas y frmando la piel en forma circular. Comienza en la zona donde se realizar la incisin y describe crculos cada vez ms amplios, alejndose hacia la periferia y desechando las gasas alllcgar a sta. Repite el procedimiento durante 5 10 minmos. Se debe poner especial cuidado en las zonas que fcilmente coleccionan contrnlinantes: ombligo, pliegues cutneos, perineo, vulva, pliegu~ rctroauricular, etc. , segn la aplicacin quirrgica de que ~ trat~. Otro crit~rio, cuando as lo indica la situaci6n, es iniciar un segundo tiempo del procedimiento utilizando para ello yodopolidona (yodopolivinilpirrolidona, Isodinell) en su presentaci6n espumosa o gluconato de c1orohexidrina (Ibiscrup) para realizar un nuevo lavado y, flnaJm~me, despus d~ ~njuagar con agua estril ~ retiran las compresas mojadas (flg. 25).
Finalm~nte,
recipi~nte

la ~nfermera ci rculante ofrece un antisptico qu~ est contenido en un ancho y estril, g~n~ra1m~me yodopovidona (Isodin~) solucin, cabe se

258

1~C\'1(".AS Y 1'R()(E.DIM1ENlUj- l\' ELQGIR'"

"';0

I I

fig. 2S. L.ndo de la regio por d petSOo" circulante.

fial ..... que el cloruro de benzalconio (Benz.al->. pese a su popularidad, no tiene la actividad amispca necesaria, por lo que no se recomienda. El cirujano y el ayudanre mojan una gasa en ese: recipiente y cubren ampliamente el campo operatorio. teniendo p~nt e la posibilidad de que haya que extender la incisin durante d acto quirr-

g;co lfig. 26).

,
I
7
L. . "

--

.\

'

FIJ. 26. Aplic:adu de a.aO.q,UCO por d cirujano o d ayudante:.

La antisepsia de~ abarcar por lo menos 15 cm ms all del limite del corre, el principio consiste en hacerlo de la porcin central a la periferia y desechar la gasa si n regresar nunca a la zona donde se har la incisin. EJ antisq,rico puede aplicarse as{ en supc:r-

fleies planas y por derramamiento en superficies anfractuosas. Cuando existe alergia al yodo no debe utilizarse la yodopovidona, en estos casos puede utilizarse simplemente alcohol (flgs. 27 a 34).

I'Rl:P.AJVJCIN DE LA PIEL 259

Fig. 27. Antisepsia para ciruga del tru.

/ .. 1

.
,
I

Fig. 28. Antisepsia para ciruga de

columna.

Fig. 29. Antisepsia para ciruga de miembro

SllpUlor.

260

-/~:G\'Jv1J~' PROCF..D1MIE!\'TOS E'l LLQUlRFA IYO

Fig. 30. Antisep!ia para ciruga

Fi,. 31. AntiJcp5ia pua cirula d~

mi<!mbM inl"uiat.

ginecolgica.

,
Fig. 32. AnuHpsia para ciruga
abdomen.
d~

Fig. 33. Antisepsia pan ciruga de ri6D.

PK./:PAR-lO.\i f>.JI't-::CIAL 261 .

,.,
,

PREPARACIN ESPECIAl EN CIRCUNSTANCIAS DE CONTAMINACiN

Co!'a\MINAN1'E.S EXllRNO$

Cuando las he:ridas estn contaminada con tierra o cuerpos extraos, Jos miembros del equipo quirrgico deben utilizar doble bata estril y doble guante estril. Con la bata )' guantes secundarios se lleva a abola primera lavada, el rt'tiro de cuerpos extr.t~ os y los procedimientos de hcmostasia para conrrol de sangrados, todo dio con cam~ pos quirrgicos sencillos. Despus se retiran los campos, el juego de guantes y batas secundario de todos los miembros del equipo, se procede de: nuevo al lavado del rea

ya la colocacin dd campo estril descrito anteriormente.

CoNTAMINANTES INJUNOS

Esta es una siluaci6n en la que una herida es limpia pero en el transoperatorio ~ vuelve comaminada; por ejemplo, al abrir el colon o al llegar a un absceso u otro foco de infecci6n. Para stos casos se deben utilizar -segundos campos, los que tienen por objetivo la proteccin de las ffas estriles. de la propia herida quinrgia o las cavida~ des abdominal o torcica. (Para ampliar estos asuntos, ver cap. 24: INFECCIN DEL
SITIO Q UI RRGICO).

262

TG\7C4S Y PR()(E/J/Mll:;ltros

".N ELQUIR6E4.VO

EL CAMPO ESTI.ruL

Despus de hacer la antisepsia de la regin anatmica se crea un campo de trabajo, para ello se colocan compresas de campo y sbanas en posicin determinada, para mantener superficies aspricas en las que se puedan apoyar o colocar instrumentos estriles y manos enguantadas sin contaminarse.

La colocaci6n de los campos quirurgicos (as ~ denominan !:ts piezas de mama con
que se delinea el rea de trabajo quirrgico) vara con la rona a intervenir; ser diferente en reas especficas como las cirugas proctolgica, ocular, ginecolgica, de cabeza y cuello, etc. Pero en trminos generales (ejemplificando con el rea del abdomen) se coloca primero una "sbana de pies", la cual es un campo estril ms grande que cubre a todo el paciente desde el lmite inferior de la rona que se va a intervenir hasta los pies (fig. 35); despus el campo ceflico que permitir al anestesilogo manejar la cabeza del paciente sin contaminar el campo quirrgico (fig. 36). Luego se colocan 4 o 5 campos ms pequefios delimitando la zona a operar, fijados con pinzas de campo (fig. 37), Y por ltimo se coloca la "sbana hendida" que es un campo ms grande que cubre todo el cuerpo del paciente, que tiene una apertura de tamao variable por donde se llevar a cabo la ope.racin. Adems. la porcin ceflica sirve doble.mente parJ. delimitar la zona donde el anestesilgo puede tocar y vigilar al paciente (figs. 38 y 39).

Fig. 35. S4bana de pies.

C4.UPO I-,srt.R1L 263

--

:::----Fig. 36. Sbua de cabeza..

-rlS' 37. Dellmitaado la zooa quirtgiea con 10l ~pos I-I,uefio. 6jado, con las pio,., de ampo.

Fill_38. La "ba ... hendid. colocada en su litio.

-I

Fig. 39. El rn. quirrgica: ooloaci'll dd gnapo Yhu m_ u Mayo y RiMa COIl el wtn.nlcncal e:a su sitio.

U\lPO EfT.l .lIJL 265

P ARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:

AMu .... ia Gudo.,Abd. EdlK2Cidn quirdrgia w-:a d C'$\"..!.ian", de Cio:'lKW d~ b Salud. M~ndet Edi!C)!U. Mbioo.
Rcimpl'Clio6n 2002.

AtkillJOn U. KoM ML Tknicu dt cu,t(\fano <k Bcny r Kohn. N\JImI EditorW Inlcnmcricana. Mbjco 1981 .

SC'mcio <k Orug. Gmtnl de b Facuh;ad de Medicma r Hospir.\ Unvmil~rio de la Nu('>'O Len. f'tincipios r procnlimicn!OIi en drupa. Nuevo Wn, 1<J')7.

Uni~r1id.d

Autnoma de

266

ITQ\'l0Lf l PRQC1i.DL\f11'.f\TOS E'i El .Ql'1RFA,\'O

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL Da LI BRO .

l. Persona que en d quirfano form a parte dd grupo estril. a)

Asist~ n [~

b) Ancstcsilogo e) Tcnico de rayos X d) Hemodinamista

e) Enfennera ci rculante 2. Una d e las mayores fuentes de contaminacin denuo de la sala de opc.racioncs

2) El Cllx-:1I0 largo

b) Los eubrez.apatos (botas)

e) La respiracin d) Cualquier obscmldor

e) El instrumenta! descuidado
3. Tiempo requerido (en minutos) para el adecuado lavado de manos en el
quirfano con yodopovidona:

.)

b) 6

,)7
d) 10

,) 13
4. Parte de los miembros superiores que se asea primero durante el lavado qui, ""lPOO

a) Uftas
b) Antebrazos e) Los lados de cada dedo d) El dorso de las manos e) La palma de las manos

aRVeLA P.-UtA EL l3.STIlDIA.!Vl1:, ~. EL .\fDlCO Gf.SEIV1L 267

5. Maniobra siempre necesaria durante el procedimiento dd lavado de manos.

al Colocar el cepi llo de lavado cuidadosamente en su receprculo especial b) Secado de las manos con aire caliente a presin e) Mantener lo ms cerca posible las manos del pecho para no tocar Otros objetos o personas d) Sacudir las manos hacia abajo varias veces para elim inar el exceso de agua el Mantener todo el tiempo las manos por encima de los codos

6. Una maniobra necesaria dwante la colocacin de la bata quirrgica por uno

mismo (tcnica autnoma) es:

a) Sostener la bata por los hombros en su parte externa b) No permi tir que las manos salgan de los puos e) Desdoblar cuidadosameme la bata y tomarla con las ci ntas d) Enguatar primero las manos, para despus colocar la bata e) Sacudir ligerameme la bata en fo rma libre para defin ir darameme su parte Imerna
7. Se emplea en ciruga la tcnica abierta de colocacin de los gnantes quirrgicos cuando!

al Se requieren guames adicionales protectores b) Un guan te se contamina y tiene que cambiarse e) Han transcu rrido ms de tres horas del procedimiemo quirrgico d) Entra al quirfano una persona de apoyo el Se realiza este procedimiento s6lo con fi nes didcticos

8. La razn por la cual se emplea cada vez. menos la caja de Doren es:
a) Que ya se euema con botes similares mejores b) Su peso exagerado e) Que su parte externa se considera comaminada d) La facilidad de contaminacin e) Pierde sus caracterfsricas fsicas adecuadas con la esteri lizaci6n repetida
9. La circulacin y los movimientos de los miembros del grupo quirrgico obedecen principalmente a la consideracin de:

a) Mantener la esterilidad de las zonas que deben permanecer como tales b) Aprovechar en fo rma 6ptima los recursos del qui rfano e) Evitar tiempos y maniobras perdidas que prolongan el procedimiento

d) Evitar los encuentros accidentales y las confro ntaciones en el grupo quir rgico e) Ensear al personal joven sobre los procedimientos adecuados en el quirfano 10. Anti"ptico qu~ se emplea (en caso d~ alergia al yodo) en un
a ser int~rvenido quirgicamente.
paci~nte

que va

a) Clorha idina

b) Ti merosal e) Alcohol d) Agua oxigenada e) Cloruro de b.!nzalconio

lo

l o.

DESINFECCION, ANTISEPSIA y ESTERILIZACIN

ROOOLFO MARQUEZ MAR11N

GERARDO E. MulQoz

MAlDoNADO

27\

DESINFECCIN, ANTISEPSIA Y ESTERILIZACIN

ANTECEDENTES HISTRICOS

Ya en tiempos remotos se conoda la necesidad de mantener un medioambiente

limpio para que las heridas sanaran adecuadamente. A principios de=! siglo XIX an se utilizaban los apsilOs ms ingeniosos que se pueda imaginar. pero tambin tan viejos como la propia historia de la cirugla. Por ~ tiempo, Joseph Lister observ este mismo fenmeno r en 1840 se publica un estudio de Ignn
E" aqlUl mtonus se IU'JIi ~, tb",i"o .hDspitalismo. para rkscribir la mon,,~ j'rtNlmrill rk "fouio,us pOStJ"TrgiCIlS m

mucho 0:0 entre 10$ mdicos europeos. sin embargo Lister s lo tom en cuenta, reconociendo la necesidad de este rilizar el instrumental y el campo operalOrio, adems del lavado de la piel inuodujo la asepsia con cido carblico.

Samme!weiss y Oliver W. Holmes, en el que demuestran que la famosa fiebre puerperal era transmitida por los las Sillas de rupa, se sosptchaba mismos mdicos, y que el simple hecho de lavarse las que txutm CltusllS qu~ tra,umirlan manos con cloro disminua en forma imponante la fre~ la mfennedad Era an la ~taplt cuenda de las infecciones. Ese uabajo realmente no tuvo prebJtclerjoMgiclt.

En 1864. Louis Pasteur publica sus estudios sobre bacteriologfa, los cuales fueron apoyados por 1: Spencer Wells en su articulo del British Medica/ ouma/ titulado .Algunas causas de la excesiva mortalidad despus de las operaciones quirrgicas . Al mismo tiempo, Barren, en Boston, escribi "La cura primaria rara va. se logra en la prctica de la ciudad. y la culpa recae primordialmente en el jefe de la familia por las pobres condiciones de higiene en que viven. AS(, durante el siglo XIX hubo una serie de cirujanos que tambin eran higienistas. Edmund Park y J. Simon en Londres, y Slephen Smith jUntO con W. Parker en Nueva York. E. Doyen en su libro Surgica/ Thuapeutics a1/d Opuative uchnique a principios del siglo XX dedic un capItulo "Paralelismo entre la asepsia qu irrgica

272

DS/ .....'rT.CCl,\:, ,..L,\:TlSEPSIA )' I:JTf'.K/UZAClN

yel progreso de la higiene pblica. En esta poca la monalidad operatOria poda variar de lugar a lugar pero, en promedio, en Europa era de 40 a 60 %, Y los principales obstculos a los que se enfrentaban los mdicos eran: dolor, nfec cin, hemorragia y shock. Rudolph Matas, discpulo de Lister, introduce el cido fnico como antisptico y Chassainac emplea los primeros drenajes con solucin; paulatinamente fueron apare ciendo las diferentes sustancias que hasta ahora conocemos. No hay que olvidar la aportacin de los antibiticos a la ciruga.
DEFINICIONES

Est"r'lizacin: Procedimiento utilizado para destruir toda forma de vida microbiana

empleando para ello medios qulmicos o fsicos, Procedimiento mediante el cual se reduce al mlnimo la cantidad de microorganismos, Comnmeme se reserva este trmino para objetos inanimados como pisos, paredes, mobiliario, tanques de gases envasados, ete., aunque tambin se puede utilizar para el instrumental; su accin siempre debe ser bactericida.
lks;nfoctant~: D~sitrfoccin:

Evitllr'" infcin t '" lNrida quirrgica es el objetilJO t estil Ilccin. El instrumental J cuakui" elmu",o que tien~ rontilCtO ron el cllmpo operatoriD tbt estllr perftIlmente ntn-iIiZlltJ J protegido t tDa posible rontnmimuin provenimte tl pn'JonAl que se pone m contlUtD ron el pilCimte. estAs medidas se Ilpliclln hilStil que la herida quirrgica hayll SIl/'Uldo.

Agente que destruye o remueve muchos pero no todos los organismos de una superficie.

Antisptico: Se aplica este trmino a sustancias general.

mente usadas en tejidos vivos para el procedimiento de preparado preoperarorio, limpieza de piel y mucosas, ce pillado de manos y antebrazos. Las caractcrlsricas de un buen antisptico son: que sea capaz de inhjbir el creci miento de microorganismos, no irritante, accesible, ba rato y de olor agradable. En algunas ocasiones un anrisptico se puede usar como desinfectante.
Bactericida: Es aquella sustancia que cumple con la ac-

cin de matar o reducir la cantidad de bacterias sobre la piel, anlogos de este trmino son los esporocidas (para hongos y esporas) y virucidas.
Gt,mic;M,: Sinnimo de bactericida, Bacteriosttico: Sustancia que inhibe la reproduccin bacteriana , sin matar a las bacterias,

MEDlOJ' FIsICOS 273

PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN LA ESTERILIZACIN Y EN LA DESINFECCIN

MFDIOS FSICOS

Luz..' La luz. ultravioleta acta por desnaturaliz.acin del RNA bacteriano. Las lmparas de luz ultravioleta se usan en los laboratorios pero no se usan a gran escala.

Calor: Es el procedimiento ms empleado y efectivo. Acta coagulando las protenas del germen. Calor seco: Se logra a travs de aparatos como los hor-

Los procedimientos para esterilizar puede" ser por medios (sico5 (enrrgla radiante y mergl trmica) y por lUci" de sustanas qulmicas.

nos; su principal problema es el tiempo necesario para la esterilizacin, el cual hace a este mtodo relativamente lento. Se usan para artfculos que deben mantenerse secos. No se utiliz.a para material de goma o lencera, ya que daa o quema dicho material.

Flameado: Consiste en pasar 2-4 veces (no demasiado rpido) e! materia! a es[eriliza.r
por la llama del mechero. Se emplea nicamente para esterilizar los extremos de instrumentos o recipientes usados en medios contaminados.

Calor hmedo: Es ms efectivo a igual temperatura que e! calor seco, porque e! vapor
de agua humedece la cpsula de! germen penetrando con mayor facilidad a su interior.

Ebullicin: Logra accin bactericida pero no destruye esporas, por 10 que slo se utiliza cuando no hay disponibilidad del autoclave. El tiempo mfnimo de exposicin al agua hirviendo con e! materia! completamente sumergido es de 30 minutos, se emplea para material de vidrio, goma y, excepcionalmente, instrumental metlico, porque a la larga oxida y deteriora e! filo de los instrumentos cortantes.

Autoclave: Emplea vapor de agua a 120 oC, aproximadamente. Destruye todas las bacterias y la mayora de las esporas en un lapso de 30-45 minutos segn e! tipo de
material. El autoclave en su diseo original es un cilindro metlico que contiene arra, en cuyo interior hay una parrilla para colocar e! material a esterilizar. Entre los dos cilindros se colocan 2-3 litros de agua que alcanzan la temperatura deseada empleando quemadores de gas como fuente de calor. Al terminar e! proceso se descomprime y se deja enfriar abriendo la puerta cuidadosamente. ute es el mtodo ms empleado, por simple, bararo, rpido y porque esteriliza grandes cantidades de instrumental.

Manejo del material El material por esterilizar debe estar limpio, perfectamente lavado con agua y ja~ bn,libre de costras, sangre o secreciones que pudieran albergar bacterias que favorez~ can su proliferacin formando una barrera por la que la solucin esterilizante no puede alcanzar toda la superficie del material e incluso puede contrarrestar qumicamente la accin especffica del desinfectante. El material, una vez limpio, seco y desarticulado, se envuelve en dos capas de papel o tela (los paquetes Grupos de deJinfectantes: pequeos pueden tener una sola envoltura) cuyo mateAko/wln, ftlloks, cnsoks, deidos; rial debe ser permeable a la corriente de calor y consci~ akkhidos, oxidlmus eompu~sloS t ruir a la vez una barrera al paso de los grmenes. amonio CUIIUrnano y r algenos, furanoJ, .olor,mtn J jabonn. El material debe ser resistente a la temperatura alcanza~ da. El objeto se envuelve de manera que permita la cir~ culacin del vapor esterilizante y al momento de desenvolverlo no tenga riesgos de contaminacin. Finalmente el envoltorio se cierra con cinta adhesiva y se marca con cinta testigo, adems de que se debe romlar el contenido, y marcar la fecha de esteriliz.acin. Un paquete con dos hojas de papel cerrado se considera estril por una semana en un gabinete cerrado y por dos dfas en un lugar abierto. Un paquete debe consi~ dera~ no estril si la cinta testigo no se ha pintado, si la cima de cierre escl desgarrada, si la envoltura se encuentra hmeda o si cae al suelo.
MWIOS QutMIa>S

Los desinfectantes y los antispticos son de las sustancias comnmente utiliz.adas, en la Unin Americana existen disponibles ms de 8 000 desinfectantes, lo que nos da una idea de la amplia gama de opciones y usos especializados de algunos de ellos.
Se considera un buen
desinfectaRle aquel que:

No n COrrosillO Esaeenib EJ barato D~ .roma agradable No irril4lllu al i"hlllrlo Eftet;IJo eomra la mayort r Jos m;croorga"ismos.

A continuacin, se describen las principales caracterfsticas de algunos de los ms comunes agentes e5tcrilizames. y se hace una comparacin entre sus caracterfsticas.

Oxido de etileno
racuristicaJ. Vapor germidda usado sobre objetos que

no pueden esterilizarse en autoclave de vapor. porque se daan con la humedad y el calor como polvos o plstj~ COS, es un mtodo caro.

Muanismo de lUcin, Interfiere: con d me[abolismo proteico normal y en los

procesos re:productivos.

MEDIOS Q U\IICOS 275

VmtajaJ. Eficaz e indicado en artfculos que no se pueden esterilizar por calor y humedad, ya que se evita la corrosin, y por lo tanto no daa el instrumental.
No penetra el vidrio, no deja pelcula sobre los instrumentos y penetra roda material poroso. Se utiliza para la preparacin de ardculos preesterilizados y asf prolongar y asegurar el almacenamiento.

D~ventajaJ. Requiere de indicadores biolgicos y su manejo puede ser complicado, todo material poroso como el caucho o el polietileno amerita un periodo de aireado, ya que con la humedad se combina y forma productos secundarios txicos. Si se pone en contacto con la piel y mucosas es muy irritante, requiere mayor tiempo que el vapor y puede ser caro si no se utiliza en su mxima capacidad. Algunas flrmns de vida no pu~den ser Mstruidas por agmus qulmicos: Jabn ",tril virus, ~sporllS J el bacilo M Koch.

Caracurlsticas. Tiene una accin germicida y detergente. Mecanismo t accin. Acta disminuyendo la tensin superficial que revienta los grmenes y disuelve la grasa que cubre la piel.

VentajaJ. Tiene la ventaja de desbridar grmenes y detritus con la espuma.

Alcohol etilico
CnractaistiCaJ. Compuesto lquido voltil, germicida pero no esporocida. El alcohol de 70 esteriliza un sector de piel en cinco minutos.

MecaniJmo t accin. Acta deshidratando al germen, disolviendo sus lfpidos y precipitando o desnaturalizando las protenas celulares como la albmina.

Vtntajas. Es barato, no txico, muy buen bactericida, excelente para desengrasar la piel dejndola seca. Al utilizarse con Isodine aumenta la eficacia antisptica de ste.

En In pj~llos Msinfoctnntts s~ utilizan ~n fonna tramitora para la p"paradn d~L campo operatorio y M las mallOs MI equipo quirrgico.

DesvmtajaJ. Causa herrumbre en los instrumentos. no es til en instrumentos

que requieren iluminacin endoscpica, pues puede disolver e! pegamento que une las piezas. No debe usarse directamente sobre la herida porque es irrirante, tampoco esteriliza la pie!. Para potenciar su accin se debe tener un lavado previo de la misma. No acta sobre virus ni esporas.

276

DFff,wEca.v. At'\'1l5hPJL! }'/xn;RJuz.IQX

Agua oxigenada
Ca1'llcurlsticilJ. Compuesto lquido que debe mantenerse en envases oscuros

para evitar que se disocie en

p~ncia

de luz.

MtCanllmo tk accin. Es un agente oxidame que se udliza conna grmenes

anaerobios por su propiedad de liberar 0r En contacto con los tejidos produce abundante espuma que acta como desbridame por arrastre.
Vtntajas. Adems de su accin desbridan te, produce trombosis de pequeos

vasos que puede aprovecharse para lograr adecuada hemostasia en una herida sangrante, pero debe tenerse precaucin de usarla en reas con pobre irrigacin, pues emorpece an ms la circulacin.
DtwtlltajaJ. Inactivacin con la luz y algunas sustancias orgnicas. No es til

_____________ contra la mayora de los agemes infecciosos.

Lu btridas tkbm empkat't( ( t i Triciosdn (jabn Gamophen ) concnltrllcionn Jlbi!n J slo tk Caracurlsticas. Solucin germicida de efecto bactericida mlln"" ocll.J;onal porq,,f( y bactetiosttico de accin prolongada. maltrlllAn los tejidos.

Los tksinftclAllIts IIp/icaaolll

Muanismo tk acci". Acta disminuyendo la tensin superficial que reviema los grmenes y disuelve la grasa que cubre la piel.
VmtajaJ. Puede utilizarse como lavado quirrgico de manos y amebrazos y en el

lavado mecnico en reas potencialmente comaminadas, como son las de terapia intensiva, unidades de quemados, neonatolog(a o infectolog(a. El uso regular produce una capa residual acumulativa que inhibe temporalmente la proliferacin de microorganismos patgenos. No necesitli dilucin. No irrita la piel y se puede colocar en frascos-jaboneras sin ningn problema.
Compu~stos

Yodados

(Isodin~,

Bttndine*)

CaractnisticaJ. Son compuestos Hquidos a base de yodo ms polivinil pirrolidona (sal que disminuye la toxicidad del Iodo).
Mwm1mo t accin. Acta por accin txica directa (helgeno oxidante) al

contlicto con el germen, adems coagula sustancias albuminoides.

VmtajilJ. Es bactericida y fungicida, adems de ser antiparasitario y destruir

esporas. Existe en solucin y espuma. De las dos, la espuma es la presentacin

MEDIOS QUMICOS 277

ms til por su accin aditiva desbridante. Se mantiene efectivo mientras permanece en estado lquido.

D~Jvmtajas. Irritante en las reas denudadas y en mucosas, y ocasiona dermatitis en personas con piel muy blanca y en bebs. Es voltil, aunque lentamente.
pero si no est en estado lquido disminuye su actividad.

Co.racurlsticas. Compuesto de Mercurio. Actualmente tiene muy poco uso en

hospitales.
Muanmo t accin. Liga las enzimas bacterianas, lo que hace que inhiba su crecimiento ms que su destruccin. por ello ~ lo considera mas que bactericida un bacteriosttico.

Actualmente no tiene ninguna sobre los Otros medicamentos.

~ntajas.

& mlpkan sustancias qulmiclU para estmlizar instrumental J

tILmentos qUt ti calor los dafia. como: entUJscop;OI. instrumentos t fiJ J bujlas.

Dewmtajar. Produce reaccin que retarda la cica-

trizacin, adems de que mancha la piel evitando la correcta vigilancia de la herida. No supera al Isodine, y en combinacin con ste forma compuestos txicos.

Caractmsticas. Solucin de g1utaraldehido amortiguado para esterilizar instru-

mental. Es muy efectivo como germicida y a diferencia de Otros compuestos es esporicida en tres horas o menos.
Muanmo t accin. Desnaturalizacin y coagulacin de protefnas al actuar sobre los grupos carbonilo.

Ventajas. Mtodo de eleccin para la esterilizacin de artculos sensibles al calor (no pueden esterilizarse con vapor) si no se dispone de esterilizador de gas o su
periodo de aireacin lo hace imprctico. Barata, rpida y excelente esterilizacin de instrumental ptico. No corrosivo, no mancha, no es voltil, es eficaz a temperatura ambiente, las bacterias comunes no formadoras de esporas son destruidas despus de 2-3 minutos de inmersin, y las esporas despus de tres horas. No daa los materiales u objetos de hule y plsticos, ni deteriora el filo, tampoco afecta los sistemas de lentes.

278

VF.;SINFECaN, Al\rr7SEPJIA )' EITERlUZAC/N

Los tsinftcta1lus m solucin conutltrada timm mayor ~ficnciA qu~ Jns soluci01l~s dibiles, exupto ti alco/w' qu~ su solucin n170 % timt mnyor cllpllCidnd germicidn.

Dtsvmtajas. Irritame y sensibilizante a la piel, adems

de despedir vapores txicos.

Glutaraldehido (Kri,oj
CaracuriJticas. Desinfectante a base de glutaraldehido.

Tiene potente accin germicida en 5-10 minutos y esporocida en tres horas.

M~callismo t accin. Sus grupos carbonilo reaccionan con las protenas celulares a las cuales desnaturalizan.

Vmtajas. Polimeriza la colgena, propiedad que se puede usar para preparar

bioprtesis. No destruye pegamentos. empaques ni lentes. por lo que el insuumental, tubos plsticos y equipo anestsico se pueden considerar estriles por 10 horas posinmersin.

Davmtajas. Txico e irritantc a la piel.

Formol o fonnaldehido

Caracurnt;cas. Es un a1dehido simple, se usa para desinfeccin gaseosa. Mtcanismo t accin. Acta atacando al grupo amino de las clulas, si se combina con alcohollsoproplico se potcncia su accin.

Vmtajas. Adems de su accin desinfectante. se utiliza tambin para conservar

piezas anatmicas al polimerizar la colgena, lo que mantiene adecuadamente la forma de las estructuras. Es bactericida, esporocida y aun virucida para ciertos tipos como la influenza, hepatitis y poliomielitis.

Davmtajas. Es muy irritante a todos los tejidos. incluso a la piel integra, sus
vapores pueden ser txicos a mucosas. No se recomienda para instrumentos pticos, ya que destruye el pegamento.
MATERIALES USADOS EN LA CURACIN DE HERIDAS

Estos se transportan y se manejan en el carro de curaciones, que es una mesa deslizable que consta de un piso superior en el que se colocan los materiales e instrumental que se utilizarn durante los procedimientos. En el piso inferior. se deposita el material reesterilizable que ya fue usado; incluye adems uno o dos recipientes, los

.'lA"ll~ RlA/.Jir DI::. CURAON 279

que se utilizan para vener Uquidos o bien para depositar el material desechable, stos recipientes se protegen con una bolsa de plstico que permite aislar el contenido y manipularlo fcilmente. Dentro de los ma[(:riales de curacin incluimos adems a los agentes qu(micos ya mencionados anteriormente y todo lo necesario para la curacin de las heridas en condiciones aspticas. El empleo athcuado del aguA y del jabn jHtra limpiar 1m ~'s el paso prelimi""r ro la curacin de 1m "eriJas sucias y contamina,,". Agua nihil. Recipiente de vidrio con agua desrila- El UJO t tsinfol14nta '1um;cos es intil y nocivo por los daos '1ue da esterilizada, utilizada para lavar, humedecer, enproducen a los tejidos. juagar, etctera.

Aceite minmU. Lubricante usado pal'3 colocar sondas y hacer tactos.

Lubricaina o K-Y. Crema o gel lubricante estril, en algunos casos tambin se

usa como pasta conductora.

Acta como desecante astringente con propiedades desbridantes. Se utiliza adems como lubricante y jalea selladora. Disolvente de grasas y adhesivos. Voltil. Su uso se ha restringido por su accin a nive! de SNC.

Vas~/ina.

Eur.

lNsrRUMENTAt COMIlN

Clamp. Pinza larga que se mantiene sumergida hasta la mitad en solucin estril. Se utiliza para tomar objetos estriles sin necesidad de: colocarse: guantes.
Equipo tk curacin. Conjunto de pinzas estriles utilizadas para confeccionar

un hisopo y para practicar los procedimientos quirrgicos requeridos durante la curacin (desbridar, drenar, etc.). Generalmente incluye una pinza hemosttica, una de diseccin y unas tijeras.

nma. Hoja para puncionar piel y tomar muestras de sangre (gotas).

Abat~ /mguas. Se utilizan para aplicar cremas, para practicar raspados e incluso

como separador.

280

Df:S1./\,'FfiCCJN. A!'.TIJEPSIA }' E.DERlUZAON

As~pto jm'nga. Cmara de cristal con perilla de caucho, utilizada para la irrigacin de heridas, cavidades, o aspiracin de grandes volmenes de Ifquidos y/o cavidades, etctera. Guantn. Envoltorio comn que conriene un par de guantes estiles (empolvados con talco) para manipular el equipo estril o para proteccin en procedimientos no estriles. Tactos. Envolrorios de un solo guante, puede utilizarse en forma no estril para tactos rectales y estriles para vaginales.

Tubos t ~mayo. Estriles: se usan para transporte de muestras de cultivo. No estriles: para transporte de lquidos corporales (sangre, orina, etctera). Pomatras ~stlrilN. Recipiente de vidrio con tapadera para transporte de muestras. Charola cuadrada. Para transportar jeringas y medicamentos.

Rin. Recipiente de plstico o aluminio, generalmente estil, con capacidad aproximada de 500 cc para colectar lquidos.
Lavamanos o mcura. Recipienre de aluminio o pehre para colocar volmenes mayores.
TORUNDAS y GASAS

Disuto"s. Pequefias torundas de gasa utilizadas en reas muy pequeas. Hisopos. Aplicadores de algodn estriles, utilizados en reas pequefias o para tomar secreciones. Torundas con alcohol. Son pequefias l< bolitaslt de algodn que se usan para limpieza rpida de reas conraminadas . Gasas: (5 x 7 cm). Se usan para confeccionar hisopos, cubrir heridas. Cuadros t gasa. Envoltura de 20 gasas, 10 x 10 cm.

MATER/AU::S DI:. aJRAaN 281

MtdidJ yardas. Gasas ms largas dobladas en cuadros. Malln. fina. Gasa con porocidades menores, principalmente se usa para cubrir el
rea donadora de injertos de piel.

Gasas imprrgnada ..
a) GllSilforacinada. Impregnada con finadn (bactericida con accin astringente). Se utiliza como tratamiento tpico en heridas contaminadas. b) Gasas yodoformada,. Antisptico, su accin irritante esti mula la cicatrizacin. e) Gasa muaJflinaM. Para empaquetar un ra mantenindola lubricada, como puede ser cavidad nasal o vaginal.

Aptos. Muy absorbente, utilizado en heridas con abundante secrecin.

ROPA QUIROIlGICA

o UNCERlA

Compmas bln.ncas. Lienzo cuadrado de tela acolchada absorbente, empleado

para secar, cubrir (apsito) o como campo estriL
Campos. Lienzo de material resistente que sirve como campo estril.

SdbandJ. Se utiliza como campo estril durante los procedimientos quirrgicos.

V nzdas:
a) Venda simple. Venda angosta de gasa no estril. b) Venda Kerlir. Venda ancha de gasa estril. e) Venda elstica. Venda de hilo elstico pata mantener tensin continua y uniforme. d) Venda de huata. Venda de material acojinado que disminuye la friccin previa a la aplicacin de una venda de yeso. Se usa en nifios hipotrmicos, envolviendo sus extremidades para evirar que pierdan calor. e) Venda de yeso. Venda impregnada de yeso para la fabricacin de frulas.

Cinta adhesiva. Para adherir parches, etc., es corrosiva. Cinta miCTOpO"~. Cima porosa con adhesivo menos agresivo.

282

DESINFECCIN, Al\'T1SE.PSlA )' EITERlUZAClN

Cinta trampOT(e. Cima de material plstico transparente y porosa, que permite

que la piel pueda .sudar., adems de ser menos irritante a la picl.

llmo plo.s~. Cinta adhesiva, ancha y clslica.

Cinta umbilical. Cinta de hilo que se utiliza bajo la sutura para proteger la piel subyacente.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUG IERE LA LECTURA DE:

Aclrinson U, Kohn ML IntrodUClion lo Openting Room Technique, BMry EC and !<ohn Ml. McGraw_HiIl, 6ta. m., NCN York, 1986, pp. 92-139. FulIer J R. InstrumentaCin quinlrgia. Principios y pr.lctica, cap. 4, Principios de Microbiologa, ",ne,iliucin y desinfeccin, pp. 32-52. Nuev:. milO,ial Panamericana, 2da. cd. Bu<:nos Aimi, 1986. Gilmore OJA. A =ppr:aisal England 19n; 59:93- 103. Lema.ilre GD Y Finnegan
Of

Ihe uS1e of anriscpt;cs in surgical practicc. Ann of the Roy..J Colbge of SugconJ of

JA Enfcrmrrla quinlrgica. Editorial 1ntc=nericana. 3ra. m. Mb:ico, 1990.

Rodrigun MA. Manual de Labor:atorio de Microbiolog{a Mtdica, Depanamcruo de Microbiologa, Facultad de

Medicina UANL Monterrey, 1994. Tmn ES. Ciruga Insica. Cap. 3, Asepsia y anti5CJ>Sia, pp. 52-58 Ediciones Toray, Barcelona, 1980.

CIRuelA PARA EL ES1VDlANIE y EL MDICO GENERAL 283

AUTOEVALUACIN

VER RfSPUFSTAS Al FINAl DEL UBRO.

1. Es un agente que destruye o remueve muchos organismos de una superficie, pero no todos.
a) Desinfectante b) Antibacteriano c) Antisptico d) Bactericida e) Germicida

2. Mtodo de esterilizacin ms empleado por ser sencillo. barato y rpido.

a) Ebullicin b) Autoclave c) Vapor bactericida d) Calor seco e) Luz ultravioleta

3. Un paquete quirrgico sometido al proceso de esterilizacin debe considerar~ se no estril cnando:

a) Cay al suelo b) La envoltura est hmeda c) La cinta testigo no se pint d} La cinta de cierre est desgarrada e) Todas las anteriores

4. Es una desventaja del alcohol etlico empleado como desinfectante.

a} No es un buen bactericida b) Es muy irritante para la piel c) No acta sobre virus y esporas d) Su vapor es txico para las mucosas e) AJ combinarse con isodine puede formar compuestos txicos

284

DESIl\'H'::CaN, AN77S1;PSJA l' FSI1;!RlUZAQN

S. Es una ventaja del triclosn empleado como bactericida y bacteriosttico.

a} No irrita la pid b) Posee accin desbridante e) Coagula sustancias albuminoides d) Es agente oxidante til contra anaerobios e) Es eficaz en artieulos que no se pueden esterilizar por calor

6. Es un desinfectante con propiedades de polimerizaci6n de la colgena, til para preparar biopr6tesis.

a) lsodine b) Merthiolate e) Glutaraldeh!do d) Formaldehdo e) Alcohol ecllieo

INY ECCION ES, PUNCIONES Y CATETERISMOS

HtcroR Jost BENAVlDES CoVARRUBIAS

Jost DlAZ T~I 1 EZ

LEONARDO DE JESS LPEZ LPEZ
RODOLFO MRQUEZ MARTfN

LUIS

G. MAIrrtN ARMENDRlZ

MARIo ALBERTO PALOMARES MERENNE

ARMANDO V ARCAS DOMfNGUEZ

287

INYECCIONES, PUNCIONES Y CATETERISMOS

INYECCIONES

Inyectar es el acto de alojar lquidos en el interior del organismo mediante una jeringa. La inyeccin se llama nuJqvtnosa o intravmosa cuando se introduce en una vena, intramuscular si es en un msculo, subcutn~a si se aplica debajo de la piel e intradtrmica si se inyecta dentro de la dermis. Su prctica es una actividad consuetu~ dinaria dentro y fuera del hospital y del consultorio mdico. Aqu exponemos los aspectOS fundamentales del procedimiento.
INDICACIONES
INTRAVENOSA

C uando se requiera la accin rpida dd producro o frmaco en el interior de los tejidos del cuerpo . La infusin de paquete globular, hemoderivados, expansores del plasma o soluciones electrollticas se har con la instalacin de un catter.
INTRAMUSCULAR

Se emplea para sustancias que por su composicin fisicoqumica no es posible depositarlas en el torrente sanguneo y la tcnica de: aplicacin es f.kil. Los me:dicamentos se absorben en tiempos variables, segn la irrigacin sangufnea o el estado
ffsico del compuesto, por ello los vchkulos acuosos lo hacen rpido, mientras los coloides con lentitud. Esta caracterstica se emplea para ajustar la celeridad necesaria.
SUBCUTMreA

La actuacin teraputica es lenta. Se emplea para vacunas o productos de efecto

prolongado.

288

ll\'YECaoXl.:.S. Pl ...'OOS8

C411;"11: lU f.\lOS

El principal uso es para investigar la reaccin a los antgenos.

MATERIAL

La ejecucin de una inyeccin requiere antisepsia estricta y disponer de jeringa de

capacidad igual al volumen por suministrar, agujas de diversos calibres, torundas con alcohol, liga de caucho y pinza.
TCNICA
lNvu:cJ:N INTRAVENOSA

\
\

' - Duma

..

( I

- - Mftliana bullin.

Mediana

Cubit:a1

,
Ag. 1. Venas- dd miembro luperior.

El acto ~ har en el lugar apropiado. Se calza guantes estriles (por proteccin del p:Kiente y del &.cuharivo). o Se prepara el medicamento por aplicar con las ms enricw normas de antisepsia. Se observa el miembro superior para identificar la vena a utilizar (fig. 1). o Se coloca el torniquete seis ccnrfmeuos arriba del sitio a puncionar. Se limpia la piel con torunda impregnada de lsodine. Se pide al enfermo que abra y cierre la mano para ingurgitar la vena. o Se fija la vena con los dedos ndice y medio. Se coloca la aguja unida a la jeringa. con el bisel hacia arriba. en la misma direccin de la vena.

1.\')'t:cao'\'t:.J 289

Hg. 2. Colocaci6n de la aguja en la \'lena.

Se atraviesa la piel y de inmediato

tramo (0.5 a 1 cm), (fig. 2).

~ penetra la vena.

Se avanza la aguja un pcquefio

Se jala el tl:mbolo para exuaer algo de sangre y corroborar la estancia dentro de la vena. Se rerira el rorniquete. Se empuja el tl:mbolo lentamente para pasar el f rmaco, al tmino ~ aplica una rorunda
en el sitio de la puncin y se extrae la aguja.

Se coloca compresin con pcquefia gasa adherida con cinta MicroporC y se mantiene presin por un mnimo de cinco minmos, ya sea directo con la mano o con el propio
brazo flexionado (segn el sitio de aplicacin).

lNYEcclN I NTRAMUSCUlAR

Si la aplicacin es en el consultorio del mdico, es conveniente que adems del facultativo esttl: presente una enfermera o un familiar.

La inyeccin puede ser aplicada en cualquier masa muscular, con ms frecuencia se utiliza
la regin gltea. El enfermo se descubre la zona por utilizar. Cuando sea la regin gltea, se cubren los miembros inferiores con una sbana. Se prepara el medicamento por administrar con las ms estrictas normas de asepsia. Se efecta la limpieza del rea con to runda impregnada en Isodine. En la regin gltea el sitio a puncionar ser el cuadrame superior externo (fig. 3). Se identifica la cresta iliaca para alejarse de ella algunos centmetros. Se toma la jeringa con la aguja colocada y con un movimiento sbito se atraviesa la piel y se introduce la aguja.

Se jala el tl:mbolo para corroborar que la aguja esd en el msculo, fuera de un vaso
sanguineo y se aplica el medicamento. Se extrae la aguja y se ejerce presin con una torunda con alcohol.

290

ll'liYECOO;VES, l'VNOOl\'EJ YCArET~I{/JMo.\

Fig. 3. Sitio m comn paca la in~i6D intramuscular.

INYECCIN SUBCUTNEA

Con el ~ nf~rmo semado se descubre el rea.

La regi6n preferible es la deltoidea. 5<- prepara el medicamemo con las m;s cstrictas normas de asepsia.

Se asea la regi6 n con torunda empapada con rsodine . 5<- adosa la aguja a la pie! con e! bisel hacia arriba. 5<- introduce la aguja en dirccci6n oblicua atravcsando la piel (fig. 4). 5<- tira del mbolo para cerciorarse de no estar en un vaso sanguneo. Se presiona e! mbolo para pasar el com~nido d~ la jeringa qu~ abulta la piel. Se extrae la aguja. Se comprime el rea con una torunda.

Il'.TECOO1\T.S 291

b)

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Fig. 4. a) Inyttein

iD.tra~nnica,

b) in.yeiD. $U.bcu.tnea..

INYECCIN INTRADrutM.JCA

Con el paciente sentado o acostado se elige el sitio de puncin. Preferible cara anterior del antebrazo. Se limpia con lsodine. Se dispone la aguja paralela a la piel con el bisel hacia arriba, Se introduce la aguja en las primeras capas de la piel (fig. 4). Se avanzan tres milmetros, Se inyecta el frmaco. Se observa dilatacin de la piel a manera de un botn. Al acabar se extrae la aguja. Se sobrepone una torunda.

POSIBLES COMPUCACJONES

En la aplicacin intravenosa puede suceder la ruptura de la vena y producirse: un hematoma o equimosis,

En cualquiera de los procedimientos puede producirse: fracmra de la aguja y quedar un fragmento en el interior del cuerpo. Asimismo, puede producirse una reaccin alt'rgica al frmaco, que varIa de leve a grave choque anafilctico; por tanto se requiere estar preparado para esta posible evenrualidad. La infeccin local es un evento posible. El dolor posterior a la inyeccin es frecuente, generalmente intrascendente.

292

H\'l'ECQO_'\'ES, PUJ\'QOI\lEf l' C A1ETE KISMO\

PUNCIONES Y CATETERISMOS
Los objetivos de las punciones y los cateterismos son, fundamentalmente, la toma de muestras para llevar a cabo anlisis qumicos, la administracin de soluciones y medicamentos, la evacuacin de cavidades. la aplicacin de catteres para la medicin de presiones, como pueden ser de las cavidades cardiacas y de la circulacin heptica, la realizacin de estudios radiodiagnsticos y de maniobras teraputicas de radiologa intervensionista. el tratamiento de la ascis y la dilisis peritoneal.

Los

CAITrERES

Existen en el mercado catteres para todos los diversos requerimientos. Aqu mencionaremos algunos de manera general. En el captulo TE RAP~trrICA I NTRAVENOSA se detallan en cuanto a su uso especfico.

El cadto largo es semirrgido. de plstico. con aguja en un extremo y conector para Venopac en el otro. Tiene mandrn rgido. Calibres 17 y 19. Es para ser colocado por puncin o venodiseccin en vena perifrica y su longitud es suficiente para que llegue al arria auricular ( fig. Sc).

Pullt.OCat
,

.)

Macipon.

\ "

~
b)

FIg. 5. Catteres elldovenoso.s: a) Trandnnioo (Pwu.ocat) (adulto), b) Trandtmico (Minisct o mariposa) (ped.itrico), e) Intracat corto (subclavio) y largo (pvq, vase lig. 6.

LOS (.All:"l'EREJ" 293

El PuIWKIlI es un catter muy COrto. de plstico semirrigido. con mandrln metlico. calibres 17.19 y 21 mm. y se usa para punciones venosas perifricas. Est indicado para la hidratacin pan::nrual, administracin de criStaloides. coloides. medicamentos intravenosos, sangre, plasma y sus derivados. Puedeser usado para canular una arteria perifrica, preferentemente radial, para medir la presin arterial media o muestras de sangre arterial para gasometra en cirugas prolongadas o de alto riesgo (fig. Sa). El mariposa (Miniul) es un catter metlico muy COrtO y delgado, de uso casi exclusivo en pediaua, con las mismas indicaciones que el Punzocat (fig. 5b). El caltur corto o subclavio rambin es semirrgido, con aguja latga en un extremo y conector para Venopac en el otro.1iene mandrn rgido, de calibre 17. Es para ser colocado por puncin en la vena subclavia o en la yugular interna o externa, y ser dejada la punta en el auio auricular. Pueden ser de una, dos o tres lmenes, para la administracin simultnea de soluciones, medicamenros y nutricin parenteral (fig. 6) .

...
'u manipulaci6n ,in contaminarlo.

Fil. 6. fl caur lntracat viene enyudto en plstico ttansparente, lo que permiu

EJ calturMahurltarse usa para hemodilisis. E.nos catteres estn indicados para medir la presin venosa central. para tener un abordaje yenoso rpido en pacientes en estado de choque, para adminiStrar medicamentos hipertnicos que pueden producir flebitis si son administrados por yena perifrica, donde se incluyen agentes quimioterpicos y nutricin parenteral.

La sonda rk Fogarty (un catter vascular) es de dos tipos: irrigadora (punta roma), cuyo objetivo es introducir anticoagulante, y txtraclora (con globo), para la extraccin de
uombos. Es un catter muy largo, de plstico semirrgido, con globo en la punta, y una va para la introduccin de aire al globo. Es de varios calibres (fig. 7).

294

I'H,caOS13S, pt-:X(.IOXI-S}" c-tn::;n:;RJJ.\fOS

.)

b)

Filo 7. Sonda de Fopny: a) irrigadora, b)

e:nractOrL

PARA DlUSIS PERJTONEAL

El catiur rigido es de plstico delgado, multiperforado, con un mandrfn metlico con un auemo cortante para su introduccin. El otro arremo tiene un conector angulado de 90 grados que va a la lnea de transferencia y a la solucin de dilisis. Est indicado para la dilisis peritoneal aguda o urgente y para la realizacin de lavado peritoneal diagnstico en los pacientes politraumatizados. El catlur Hncltoffes de silastic. blando, multiperforado en un extremo, con dos cojinetes de algodn. El distal se fija a la fasc ia y el proximal se ubica subcutneo. Este material ocasiona la proliferacin de tejido fibroso , que evita la movilizacin del catter. EJ cojinete proximal nunca debe quedar dentro de la cavidad periconeal porque puede ocasionar adherencias o fstulas intestinales, y el cojinete distal nunca debe salir a la piel. El otro extremo del catter se conecta a la lnea de transferencia y a la bolsa de dilisis.

ABORDAJES VASCUlARES
ACCESOS ARTERIALES
CoNSIOERAClONES ANATMJCA5

Los detalles anatmicos finos no son el objetivo principal deest:e caprulo por lo que se expondrn nicamente aquellos conocimientos de la anatoma clnica que son fundamentales para el desarrollo de las tcnicas de abordaje vascular, as( como para la comprensin bsica de las diferentes complicaciones y contraindicaciones de las mismas.

..-tBOKf)-I}J-.S IAJCW.ARES 29S .

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I

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Fig. 8. Anacom(a de la .nena subclavia.

La arteria subclavia (fig. 8) nace en el lado derecho de la arteria innominada, rama de la aorta, y del lado izquierdo directamente de la aorta. Al pasar por el borde extremo de la primera coslil1a cambia su nombre por el de aneria axilar, C$ta ltima sigue su trayecto hacia el brazo y al pasar por borde interior del troqufn adopta el nombre de arteria humeral. Esta arteria C$t situada medialmente en la parte superior del brazo pero conforme desciende se va situando en la porcin anterior, y ya en la pane inferior del hmero, cruza por delante la articulacin del codo entre los cndilos humerales. Sus pulsaciones pueden palparse a este nivel, debido a que se encuentra en un plano relativamente superficial, cubierta slo por la piel, el tejido subcutneo y la fascia superficial.
Dicho pulso se encuentra inmed.iuamente medial al tendn y la fascia bicipital (flg. 9a), el nervio mediano generalmente cruza la arteria humeral dirigindose hacia la Ifnea media y la acompaa estrechamente en la porcin inferior del brazo y del pliegue del codo. La aponeurosis bicipital tambin cruza la arteria a nivel del codo, de la parte externa hacia la porcin medial, separndola de la vena mediana cubital que corre ms superficialmente en la fosa cubital.

La arteria humeral se divide por debajo de la articulacin del codo en arterias: radial y cubjtal. A nivel proximal de la articulacin radiocarpiana puede palparse el pulso radial a un lado del tendn del flexor del carpo (fig. 9b), la arteria cubital tambin puede ser palpada, menos fcilmente, a este nivel, a unos milfmetros a un lado y por arriba del hueso pisiforme que se apoya en la base de la eminencia hipotenar. Poste~ riormente ambas arterias se anastomosan distalmeme y forman el arco palmar super~ ficial, C$tructura de la cual deriva el flujo sanguneo para las arterias digitales. El arco

2 96

11.1.YECaO.",lES, pw..,nONES y C111-m " R /JMOS ;

b)

.)

'

Fig. 9. Palpacin dd pulso anerial: a) radial, b) bumera.l..

palmar profundo, mis pequeo que el anterior, y las arterias dorsales de la mano son primordialmente irrigados por la arteria radial. Es un arco palmar incompleto, sin circulaci6n colateral retrgrada a travs de la cubital. En la extremidad inferior d vaso arterial principal es la arteria femoral, la cual se inicia como continuacin de la arteria ilaca, externa por abajo del ligamento inguinal. Sus pulsaciones pueden sentirse en el punto femoral, que se localiza en la pme media entre la espina i!taca anterosuperior y la snfisis del pubis (fig. 10).
La arteria y la vena femorales se sitan dentro de la vaina de los vasos femoral es, que es una proyeccin en forma de guante inclinada hacia abajo en el muslo. formada de la fascia i1iaca en su parte posterior y de la fascia transvenalis en la parte anterior. La vaina se divide en tres compartimientos: el lateral lleva la arteria femoral. el medio la vena del mismo nombre y d canal femoral lleva los vasos linfticos y el ganglio de Cloquer.

El nervio femoral est situado en la parte lateral y ligeramente mis profundo que la arteria femoral , por fuera de la vaina. En la parte profunda de la arteria corre el tendn

'-o

\"

'07
fig. 10. Palpacin del pulso femoral.

mayor del psoas, que separa a la anera de la rama superior del pubis. La arteria femoral comn se divide en superficial y profunda, unos cenffierros por abajo del ligamenro inguinal. La profunda da irrigacin, principalmente. a las masas musculares del muslo as como al fmur. La arteria femoral superficial se dirige dislalmeme hacia el vnice del tringulo de Scarpa y se introduce al conducto de Humer para finalmente salir de ste a travs del anillo de los aductores y a partir de este puntO, se le denomina arteria
popltea cruzando de la porcin interna del muslo hacia la cara posterior de la articulacin de la rodilla. En ene punto puede: ser palpada comprimindola contra la cara

posterior de la tibia en la fosa popltea, esta maniobra puede ser dificil, debido a que se encuentra profunda en relacin con la vena poplftea y el nervio tibia! (fig. 11 ).

.~

\-

Fig. 11. Palpacin dd pulto poplteo.

298

',...,l1:Cao;. . 'E.S. PUNaONI;.J y CA'I1-:Tl-:RHMOS

Fig. 12. Palpacin dd pw.o pedio (dorsal dd pie).

Finalmente, sin entrar en detalles, el pulso dorsal del pie, que corresponde a la arteria tibial anterior, puede ser palpado entre: los tendones del extensor propio de primer artejo y el atensor comn de los dedos (fig. 12). Un mr:todo til consiste en mover los dedos hacia arriba, proximalmente. desde el espacio entre el primero y segundo anejos. El pulso tibial posterior, que corresponde a la arteria del mismo nombre. puede ser palpado por detrs del maleolo interno,
Punci6n arterial
INDICACIONES

Para la toma de muestra sangunea en el paciente que se requiere examen del estado ventilawrio y del equilibrio cido bsico mediante el anlisis de los gases arteriales. En realidad puede ser puncionada cualquier arteria palpable de la economla, sin embargo en la prctica mr:dica, para evitar al mximo la morbilidad que deriva de este procedimiento, se prefiere la puncin de las arterias radial, humeral y femoral, y en ese orden. Es ms fcil la puncin de la femoral, pero presenra mayor riesgo de complicaciont':S vasculares gravt':S que las meas dos, sobre todo en paciemes de edad avanzada o con cambios aterosclerticos importantes. en los cuales puede lesionarse una placa ateromatosa y producir una trombosis arterial. Esto ltimo puede llevar a la prdida

PUt','CI,V AR1I:RL4L 299

de la extremidad. Tambin presenta mayor riesgo de complicaciones en nifos fos, en los cuales se puede lesionar la articulacin coxofemoral en desarrollo.

peque~

La arteria humeral, por otra parte, est sujeta a variaciones anatmicas como: una

bifu rcacin proximal, vasos colaterales y doble arteria envolviendo el nervio mediano.
La arteria radial es la ms dificil de puncionar, pero las lesiones sobre este vaso no

siempre son importantes; si n embargo, por el riesgo de una con dicin anatmica con poco riego colateral de los arcos pal mares, a travs de la arteria cubital, debe realizarse la prueba de Allen, para valorar la calidad de la ci rcula~ cin cubital, que en caso de trombosis de la radial deber LA prueba de A1Im sirve para cubri r las necesidades de irrigacin de la mano. determinar si la arteria cubital es
suficimu para irrigar la mano. Se presio1lll sobre ambas arterias, la cubital y la radial y se espera a que la ma1l0 est plida; tspus se quita el tdo que presi01la la arteria cubital y se observa si la 11l1l1l0 rrcupera su color 1Iormal Si esto no sucediera no se tbe realizar la puncin en ese fado, porque en caso t que la arteria radial sufriera trombosis, tspus de la puncin, la cubital no seria suficimu para compensar la isquemia.

Se pueden utilizar agujas de calibre de 22, 23 o 25 mm; siendo tericamente preferible la ms delgada d is~ ponible para disminuir la incidencia de lesiones i m por~ tantes. Dicha aguja se monta sobre una jeringa de 3 o 5 ce, de preferencia de vidrio y lubricada con solucin heparinizada (1000 uds por mI) . Cuando se miden los gases en la sangre arterial, cada mi de sangre debe mez~ darse con 0,05 mi de solucin heparinizada (1000 uds por mi). La ulizacin de cantidades mayores de heparina ocasiona una fulsa acidosis, mientras que cantidades me~ nares pueden ser insuficientes para impedir la coagulacin.

Se coloca la mano en supinacin e hiperextensin, apoyada sobre una toalla en forma de

rollo, de modo que quede expuesta la superficie de flexin de la muneca (6g. 14). Puede o no udlizarse anestesia local, generalmente no es necesario.

Se palpa la arteria radial y se procede a realizar limpieza de la piel con una torunda
empapada con lsodine con dos o tres movimiemos unidireccionales.

Se deja secar y se introduce la aguja inmediatameme sobre la piel que cubre la arteria, en un ngulo q ue puede variar desde los 45 hasta los 90 0 respeCto a la arteria, y dirigido desde el extremo distal del miembro hacia el proximal (fig. 14). Con el bisel de la aguja viendo hacia arriba, se atraviesa la piel y el delgado tejido celular, asl como la fascia superficial, y mediante un movimiento firme se hace penetrar rpidamente la aguja a travs de la luz del vaso; por lo general, se perfora tambin la pared posterior del mismo (fig. 15a).

300

fI,'yeCUONf!.J, PUlVaOi"iES y C4IT!1ERlSMo.r

.)

b)

Fig. Ba. Prueba de Allen 1: a) Se comprimen las arterias radial y cubital con la mano cerrada fuertemente, b) se observa la mano plida.

.)

Fig. 13b. Prueba de Allen 2: a) Nuevamente se comprimen ambas arterias, b) se $\ldta la radial y se obsuva Uenado circulatorio.

.)

b)

(.

1/ "

Fig. Be. Prueba de Allen 3: a) Ahora, despus de comprimir ambas arterias, se suelta la cubital y deber haber llenado circuJatorio igual que en la prueba anterior, si no lo hay, b) representa insuficiencia de esta arteria.

1>t';\'G.VARITRIAL 301

Fig. 14. Posicin

d~

la mano para puncin radial

En seguida con un movimienco lenco se va retirando la aguja hasta que la punta queda en la luz de la amria y se percibe la entrada de sangre a la jeringa. la cual si se utiliza jeringa de vidrio empia.a a empujar el mbolo hacia arriba debido a la presin anerial. Despus de obtener 2 o 3 mi de sangre se retira la aguja y se presiona firmemente el sitio de la punci6n por espacio de 5 a 10 mi nucos .

La aguja debe protegerse con su tapn de plstico y la jeringa ser llevada allaboracorio
para examen inmediaro, siempre que sea posible se debe acompaar en la forma de solicitud los datos de la cifra de hemoglobina y la temperatura del paciente, datos que son de milidad en la interpretaci6n del estudio.

Cuando por alguna razn se elige la arteria humeral para ser puncionada, sta se localiza en el pliegue del codo. El nervio mediano atraviesa desde la regin lateral a la . medial por abajo de la arteria, pero por lo general no resulta lesionado si el procedimiento se realiza en forma cuidadosa. Se coloca el amebraw en supinacin y se inmoviliza la arteria con dos Se deb~ ncordar iIl disposicin dedos de una mano y se realiza limpieza de la piel con anatmica de los vasos femoraks alcohoL H echo esto, se inserta la aguja en direccin de la pilrtl puncioJUlr iIl ~structum arteria con un ngulo de 45 a 90 respecto a la superficie rs~ada. D~ admtro hilCill fo~rIl de la piel. C uando se hace comaclO con la pared de la utln situildas iIl t'nlll, iIl aruriil a rteria se perciben las pulsaciones, se introduce la aguja y ~I rt~rvio fomoral lA nferertcia ~s en la luz con un solo movimiento. uarando de no imro- ~l pulso de la art~ria.

302

l1\YECaO;\Ef, Pl,7\'OO,,'ES }'01TETERlSMOS

ducirla demasiado despus de la pared posterior del vaso, Se retira lentameme, hasta encontrar el flujo de sangre hacia la jeringa, y posteriormente se realiza lo mismo sin variaciones, en la tcnica descrita para la arteria radial, Para puncionar la arreria femoral se selecciona un punto dos centmetros por abajo del ligamento inguinal, palpando el pulso femoral con los dedos ndice y medio de la mano i2.quierda, previa aplicacin de lsodine en la forma ya descrita. Se introduce la aguja montada en la jeringa en la forma ya descrita, pero de manera perpendicular

La puncin dL arteria fnnoraL u rt'atiza tambin para Lstudios COlltrastaMS tk coronarias, arurias mesentricas, "naks, embotizaciones teraputicas, administracin intranrteriaL tk qllimioterpicos, MmU mediante el acceso femora~ u introducen cattn'es hasta ml/ular sekctivamentL la arteria indicada,

,
I

.)

b)

Fig. 15. a) Relacin aneria-vena remorales, b) la aguja aU2Viesa la arteria y al retirar la aguja lentamenle se observa la p~in de la sangre rojo-brillanle en la jeringa.

CATETERl.fMO ARTERL4L 303

respecto a la piel (fig. 15b), hasta alcanzar la pared de la arteria femoral, lo cual se percibe por las pulsaciones transmitidas a travs de la aguja. Si no se obtiene sangre en la aspiracin inicial es posible que se haya atravesado la arteria, entonces se retira lentamente la aguja hasta volver a entrar en la luz el llenado espontneo de la jeringa, por la presin arterial indica que la aguja se encuentra bien colocada.

Cateteriwcin de arteria perifrica por puncin

INDICACIONES

Su principal indicacin es la monitorizacin hemodinmica en el transoperatorio de cirugfas prolongadas o en las que se prev una prdida importante de sangre, asl como en aquellas en las que la ndole del procedimiento anestsico, quirrgico, o bien la susceptibilidad de alteraciones importantes en la presin arterial. Dicho monitoreo continuo se requiere en Tambihl m indicada In canulacWn aquellos pacientes cuyo padecimiento mdico los hace arurial nI pacimus m q1U se propensos (o condiciona) a un estado de choque neur- requiere al anlisis rept:tido y geno o a cardiopatas. frecumu dt: los gast:s artt:riaks para En trminos generales las contraindicaciones y precauciones para el abordaje son las mismas que para la puncin arterial.
la lIaloracin comratlu dt:/ t:1tado IImtilarorio J dt:l t:qllilibrio dcidobsico (como m cirllg!m torcicas y abfJminaks altas), as! como m pacimtes que por alguml razn st: lIan a mantener t:n IIt:ntilacin , ' mt!Camca, ya sea NI u,'" rt:cuperacib" posoperatoria o por algn problrrtw t !"dok mMlca o flt:uroMgica.

Para la aplicacin de un catter arterial se requiere equipo estril con tcnica para asepsia y antisepsia:
lsodine. Campos estriles. BataS y guantes estriles. Gasas estriles. Un Yclcoe o Punzocate calibre 22 o 23 mm. Dos llaves de tres vas con extensin. Una jeri nga de 10-20 cc. Un Venopacke .

Un frasco de solucin heparillizada (generalmente 250 cc de solucin fisiolgica ms 5000 U de heparina). Material adhesivo para la fijacin de la lnea arterial . Un reloj graduado en mm dc Hg para la medicin de la presin artcrial media o un transductor para medir dicha presin en un monitor electrnico.

304

1.\T/:CaO.\P..5, PUSC/O.\LJ } -C-nT ;17oRIJ,\fOf

Ames de proceder a la cateterizacin debe verificarse que se encuentre listo todo d material necesario, adem; debe prepararse la solucin heparinizada conectada a un Venopack y eslC~ ltimo al sistema manual con llaves de tres vas y extensin para baumanmetro de reloj.

Se coloca el antcbruo en supinacin apoyado sobre un roUo de tela y se fija la mano en hiperatensin, par2 exponer la superficie flexora de la muea. En ~ida sc procede a
realizar asepsja (gt-neralmente Lsodinc: espuma-; por espacio de JO minmos. Se colocan campos estriles, y con tcnica estril se procede a infiltrar (si el paciente no se encuemra bajo los efectOS de anestesia general) la pid y el tejido cdular subcutneo inmediatamente donde se palpa el pulso radial con xilocalna al 2 %. Para la cateterixacin arterial se prefiere este vaso, debido al menor riesgo de complicaciones, siempre y cuando se realice previameme la prueba de Allen. Aparte de esta razn, se prefiere porque es m; pr:krico desde el punto de vista de fijacin y manejo extremo que los dem; sitios descritos para la puncin arterial.

Se penetra la piel y el tejido celular subcutnco (que es muy delgado) y posteriormeme la

fascia superficial, con un movimiento continuo y lento hasta atra~r la pared anterior de la arreria para llegar a la luz sin cruur la pared poSterior. Esto se logra cuando aparece el Aujo continuo de sangre arterial a travs de la aguja (fig 16a). Posteriormente, se introduce el cat!!:ter de disral a proximal. En este momento se toma fi rmemente la aguja metlica dd catber y se empuja suavememe la camisa de pl;tico con movimiemos circulares hacia la luz de la arteria.

.)

b)

Fig. 16. Coloacin de catter en arteria radial.

Crl1;1l:RH,ItO.1RJT:RlAL 305

Despus se retira la aguja y debe idemificarsc flujo S<lngufnro arterial a travs del catter (rog 1Gb).

Se procede a cancelar el sistema de lineas, el cual YlI debe estar prcviamente "purgado" y
listo para usarse.

La Hnea debe fijarse firmemente con material autoadhesivo.

Calluuill artmal por disecci"
Este abordaje requiere d mismo material que d descrito para la puncin y. adems, un equipo de ciruga menor, que debe constar, al menos, de dos pinzas de mosquito, pinzas de diseccin con dientes y sin ellos, mango de bisturf y hoja, adems de material de sutura de piel.
T:N1CA

Exitun ~IUOI m que un paciente hipoUnlo requiere In IIplicllcin t unll lnea IIrtmlll, J por ti mismo estado hemo;,ulmito es imposible palpllr el pulso radilll parll re"Jiutr '" aplicacin de la lnea por puncin. En este CJlSO le pNKet 11 lYaliur UfUI IIrurioi.ucnn.

Previa colocacin del paciente y protocolo quirrgico, como el ya descrito para la cueterizacin anerial por puncin, se infiltra xilocana al 2% inmcdiatameonteo sobrc: la arteria radial a nivel de la llp6fisis estiloides del radio.

Se procede a realizar incisin III cual en teorla, como principio bsico en ciruga vascular,
debe hacerse en sentido longitudinal al vaso; sin eombargo, en la prctica muchos cirujanos prefieren realizar para este procedimiento en especial, una incisin lransversal, debido a que en realidad lo que se realizar ser una puncin bajo visin directa dd vaso sin ser indispensable un control distal y proximal del mismo. Adems, dejar una cicatriz en d mismo semido deo las neas de la piel de C'$;l regin. Existen algunas referencias que sugieren mayor facilidad t~(:Oica para la identificacin de III llrteria radial a travs de la incisin transversal. Despus de incidir la piel se profundiza el tejido celular subcutneo, y mediante diseccin roma con una pinza de mosquito se diseca la aneria radial de entre los (endones flexores y se: e1cva hacia la heorida con una 5Ulura de seda o con III misma pinza pasndola por abajo del vaso.

Se procede a introducir el ca(~ter. el cwl debe ser como en la puncin, calibre 22 o 23 y debe emrar a travs de Ofra puncin distal a la incisin, atraVC'$;lf el tejido celular subcutneo y aparecer a nivel de la incisin para realizar la puncin de la arteria bajo visin directa.

.306

Jl ..)/;CCIONF pl}J\nOXES)" Crlnm.: RlSMOS J,

Una va introducida la camisa de plstico se ~tira la aguja metlica, una posicin adecuada en la luz arterial se evidenciar por la salida de flujo sanguneo arterial a travs del carter, emonces se conecta el sistema de Unea arterial. Finalmente, se fija con cima aUlOadhesiva, previa sutura de la incisin.

Es extremadamente rara la necesidad de ligar una arteria si la punci6n se realiza con el catter adecuado y en forma cuidadosa para no lacerar el vaso.
P"ra t/ bum fimcionnmimto t u,,,, lnta aruriAl, Ista tklu irrigaNt /rtcunllnnmu ron la so/uci" 'qJllrinizadll, ,,/ mmos aut cuatro 'orns y dtspuls t mM txtracn t mutstra sangublta para ami/isis tk gasts.

Cuando ya no sa necesaria la Unea, o cuando sta est malfuncionando, debe retirarse tratando de extraer el catter con un solo movimiemo en direcci6n distal y aplicando presin con una [Qrunda empapada con Isodine alrededor de lOa 15 minutos, inspeccionando el si tio de puncin hasta que no se aprecie salida de sangre o formacin de hematoma.

A CCESOS VENOSOS
CoNSIDERACIONES ANATMICAS

Como ya se mencion, para las arterias slo se sefialan aquellos conocimiemos de ana[Qm{a clfnica necesarios para la mejor realizaci6n de la tcnica de abordaje, asl como para el entendimiento de sus contrai ndicaciones y complicaciones.
las venas del miembro superior pueden dividirse en venas del sistema superficial y del siuema profundo que se anastomosan entre s. las venas superficiales se hallan en la aponeurosis superficial; las venas profundas acompaan a las arterias. Dichos sistemas empiezan como un complejo venoso, tanto dorsal como palmar, a nivel de la mano. Sus tributarias son numerosas e inconstantes, pero tres tributarias so n dignas de men. clonarse.

Los componentes venosos del lado radial de la red venosa dorsal, que ascienden en el borde radial del antebrazo, que a menudo proporciona una gran tributaria la vena ceflica mediana, en la fosa cubital. despus comina subcutneamente a un lado del bfceps y llega a la pane superior del brazo para correr entre la aponeurosis profunda por el borde inferior del dehoides y el surco dehopectoral y drenar finalmente en la vena axilar despus de haber atravesado la faseia clavipectoral y atravesar la arteria axilar.

PU,V QN VbVOSA

307

La vena baslica se forma de las venas componentes del lado cubital del plexo venoso dorsal de la mano y asciende por el borde cubital del antebrazo. En la fosa cubital puede recibir la vena mediana del antebrazo y la vena cubital media, pero el patrn venoso es variable. Corre por la parte media del bceps, atraviesa la aponeurosis profunda por abajo de la parte media del brazo. en el borde inferior del msculo horno hioideo la vena basflica se une a las grandes venas que acompaan a la arteria humeral y principia la vena axilar. El plexo venoso palmar drena en la vena mediana del antebrazo. que por lo general entra en [a vena baslica en el lfmite interno de la fosa cubital. Las venas superficiales del miembro inferior ocasionalmente se usan como sitios de infusin intravenosa. aunque no son recomendables excepto en emergencias. En estas circunstancias la safena mayor es la nica que necesita describirse. Principia como vena marginal medial del pie, en la que drenan los componentes internos del arco venoso dorsal, asciende por la cara interna de la pierna y del muslo y puede ser bien localizada 2 a 3 cm por la parte anterior del malolo interno a nivel del tobillo. A nivel del tercio superior del muslo llega hasta un pUntO situado 3 o 4 cm por abajo y adentro de la espina del pubis. donde atraviesa la fascia cribiforme que cubre el agujero safena y se une a la vena femoral.

Puncin venosa
INOICACJONES

Para los estudios sistemticos de laboratorio, las muestras se obtienen casi siem pre de las venas del pliegue del codo o del borde radial de la mueca (vena ceflica) o del dorso de la mano. La vena adecuada se localiza por palpacin ms que por inspeccin directa. Con frecuencia es ms fcil palpar una vena distendida que verla, debido a que es blanda y compresible cuando hay hipertensin venosa produ- Tambin, pULdL ur ,ucaano cida por un torniquete colocado alrededor del brazo. puncionar una Vnul para la administracin nica dL algn Otros sitios de eleccin secundaria para la puncin venosa mLdicamL'uo, si" Lmbargo u comprenden: la vena yugular externa en el cuello. la vena prrfin-t! m trminos gmLraks la femoral en la ingle y con menor frecuencia las venas del aplicacin r.k 1111 catlur POrqUL pie. En los neonatos y lactantes la puncin con lanceta nUnca u pULdL p""" la nLusitui en el taln o canulando una pequea vena con una agu- tk una lIULva administracill tkl ja 25. puede proporcionar suficiente sangre para realizar mismo o tk otro mLdicammto por distintos anlisis por medio de miCfOrcnicas. La dispo- alguna situacin tspuinl a corto sicin de las venas en el pliegue del codo es muy varia- plazo m un pacitntt qUt St tncutntra tn ti mtdio hospitalario. ble, como ya se describi anteriormente.

308

L\TIccrm-,Ef, Pl~'ao.\T.S l' CAIL!1LRISM05

'.

Fig. 17. Trayectoria de la vena yugular externa.

~~-

Vena

Arteria _ _ _ _ __

Fig. 18. Rdacin aneria-n:na femorales_

TtcNlCA.

P:n:.t extraer sangre de la venas de la cxn~midad superior se inicia con la aplicacin de un torniquete alrededor de la porcin superior del brazo, suficientemente apretado para impedir el retorno venoso, pero si permitir el fluido arterial. El antebrazo se coloca hacia abajo y en supinacin.

No nt indicada la adm;,'strann M InLdicammlos intravenosos fo"a

del hospital por el potrona/ riesgo de Ulunonn de hipersettsibi/tld o vasomotoTas graves.

--~ngulo

El paciente abre y cierra la mano fuertemente para facilitar la distensin venosa. Tambitn puede frotarse enrgicamente o p;Jmearse par, facilitar la localiz.acin de las ~nas. En situaciones difciles es posible dilatar las ~nas aplicando una toalla hmeda y caliente durante 5 a 10 minulOS.

Se limpia la regin con lsodine y se coloca la aguja en forma oblicua, con un

45 0 rC'SpeclO a la piel y directamente sobre la ~na previamente localizada.

de

Se penetra 3 a 6 mm hasta perforar la vena y se aspira suavemente p:n:.t obtener sangre, si

no entra sangre a la jeringa puede retirarse un poco la aguja o avanurla ligeramente hasta alcanur la luz de la vena. Si se est utilizando un sistema de mOOs de vado llenarse en ese momentO (lig. 19).
(Vacu(aine~),

sws comenzarn a

Despus de haber tomado la muestra se retira el torniquete y posteriormeme se cerira la aguda haciendo presin sobre el sitio de puncin durante unos minutos.
Aguja de doble punta
( Tubo de vado con tapn

pcrforable

Adaptador

Fig. 19. Vacutaincr.

El uso de tubos de vado para la roma de muesrras d e sangre puede facilitar e norm e~ mente el procedimiento. varios tubos de vado contienen diferentes anticoagulantes, segn las necesidades del mtodo. o caren del mismo si as se necesita. El color de los tapones de caucho indica el tipo de anticoagulante Se arma el aparato atornillando la aguja d e dos onemos por el lado ms corto al adaptador. Se coloca el tubo de vado al otrO lado del mismo y se empuja hacia adelan~ te para que el lado corto de la aguja enue dentro del tapn de caucho pero sin perfo-

3 10

......Tt:COO......PS.

pt.::.: aOSB y (. -tIl-:JF.RlS.\lOS

rarlo por completo, as se conserva imacto el vado. Una vez que se ha perforado la vena, se rompe el vado empujando el rubo hacia adelante, y a continuacin se succiona la sangre hacia el tubo. Es posible llenar varios rubos, cambindolos simplemente mientras se sostiene con firmeza dentro de la vena la aguja unida al adaptador. Tanto en nios como en adultos puede utilizarse la vena yugular externa. Se coloca al paciente en posicin de Trendelenburg, es decir, la cabeza cuelga hacia abajo y se presiona ligerameme la b3S(: del cuello para facilitar la distensin de la vena que cruza el esternocleidomastoideo. La cabeza debe estar volteada hacia el lado opuesto, siguiendo el mismo procedimiento de puncin, ya descrito anteriormente, puede realizafSC la cxtraccin de sangre (fig. 20). Tambin se puede puncionar la vena femoral cuando no es posible utilizar Otras localizaciones. El pulso de la arteria femoral se palpa en la ingle; se realiza la puncin en forma perpendicular a la piel, insertando la aguja unida a la jeringa de 0.5 a 1 cm hacia la lnea media respecto a la arteria y 2 cm por abajo del ligamento inguinal. La aguja penetra al mismo tiempo que se aspira suavemente con la jeringa; se obtiene sangre cuando la aguja entra en la luz de la vena. Se debe tener cuidado de no lesionar la arteria femoral , pero si esto llegara a ocurrir se debe extraer la muestra y aplicar una presin prolongada despus de retirar la aguja. Sin embargo, es frecuente la formacin

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Fig. 20. pf'OC'I'djmienlO de puncin para la yugular Qlema.

0 nl-:"Il: /UI ,IIO ''l:..'\;OSO 311

de hematomas o incluso frstulas, debido a que la aguja entra en posicin tangencial al vaso, por lo que se debe evitar, en lo posible. d intento de punci6n femoral (fig. 21).

Vena

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Fi,. 21. La ftD.l. fanonJ es la lrim. opcin para l. atncciD de sangre yenoS&. Se localiza.
meDOJ de 1 cm por dentro de la arteria, CU)'Q pulso se palpa con facilidd La &pj. debe: aplicarse perpendicular a la 'ftDL

Catderimcin t vroas perifbicas por puncin

lNolCACtONES

La canulacin de venas perifricas es una prctica comn en d medio hospitalario,

algunas de sus principales utilizaciones son las siguientes:
Cuando se requiere la infusin de lquidos a velocidad para restaurar el volumen sanguneo, ya sea con soluciones cristaloides, coloides, sangre o sus fracciones. Administracin de planes de lquidos o medicamentos, en trminos genernes (a excepcin de aquellos que pudieran ser altamente irritantes a las venas periftricas de bajo flujo, como en quimioterapia. y soluciones hipennicas, como las utilizadas para la nutricin parenterallOt<ll, las cuales deben adminismlIsc en venas centrales por su aho flujo). Mediante catteres largos sc puede realizar la canulacin de venas centrales para adminisHU medicamentos, administrar nutricin parenteral total, lOmas de muestras, medir presin venosa central, coloau marcapasos, etctera.

TtcNlCA

La mayora de las venas que se: utilizan para la extraccin de sangre venosa son tambin adecuadas para la canulacin percurnea. Se deben evitar [os pliegues de flexin, debido a que los movimientos pueden dislocar la aguja o el catter. No existe una regla inflexible y segura del sitio de anulacin intravenosa, cada paciente debe ser considerado de un modo individual para elegir el sitio ms apropiado y conveniente. En las venas dorsales de la mano se: tiene la ventaja de que se puede mantener con una movilidad moderada de la mano. En el antebrazo la vena ceflica situada por encima de la cara radial y anterior es un sitio muy adecuado de puncin, se: descubre bien cuando el antebrazo est colocado en se:mipronacin y la mano en desviacin cubital. La vena ceflica y cubital. a su llegada a la fosa cubital, son tambin un buen sitio; sin embargo, se debe evitar puncionar la parte media debido a que la arteria humeral se: encuentra situada profundamente en relacin con la vena media cubital, donde se: une con la basllica separada de dichas estructuras por la aponeurosis bicipital.

Se dispone de varios dispositivos de canulacin venosa perifrica. Anteriormente, estO

se realizaba con agujas metlicas rgidas, las cuales requeran muchos cuidados e in~ movilizacin, porque fcilmente rasgaban o lesionaban los vasos. Existen tambin dispositivos en "mariposa" (Mini~(), que consisten en agujas de pequeo calibre y cortas de fcil aplicacin y Aetulllmmte los dispositivos de uso fijacin. su uso es limitado debido a que disfuncionan a ms eom" Ion los elltt~s tipo Medie",- , Pum::oeat o Yelco- , /os COrtO plazo por su calibre pequeo y por el hecho de ser cuales consisten en unA cllmisA Je rgidas (fig. 22).
pldstico snnirrlgido, 'lile etlvuelve U1Ul llgujll metdliell. Estdn disponibles etI Para la canulacin de una vena perifrica se utilizan los mismltiples cIIlibrrs, d#tM muy mos principios tcnicos descritos para la puncin. Sin embar~ delgados como e125, hllSl4 el ms go, aqul se debe:- tener preparada la solucin a adminisrrar ~ [7Ueso 14, siendo estos ltimos Lu su frasco ya conectado a una lnea con regulador de flujo o mejom IIlS 11 trAvIs de lat cuales se Venopac~, el cual debe estar purgado., o si 25' se requiere puetkn ndministrar II(Jlmnlts una jeringa. con solucin hepariniuda que funcionara como ;mportanm 11 gran wloddAd sello para evitar que se forme un cogulo y se rape la lnea (~fig 5).

intravenosa. Actualmente, existen dispositivos m:1s maniobrables llamados In-Stopfne~ , que funcionan como un "rapn o sello hepariniudo., a travs del cual se pueden realiur mltiples punciones. Adem{s se tendr a la mano la cinta autoadhesiv; para la fijacin adttuada de la lnea

venosa .
A nivel de 125 extremidades superiores, despus de haber seleccionado el vaso ms adecuado para la puncin y de haber realizado limpieza de la piel con alcohol, se aplica un

CA1ElLRIS.\fOl 'Ei\:OSO

313

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Hg. 22. Aplicacin del dispositivo de mariposa.

314

INYECCIONES, PUNOONES )' VlTETERlSMOS

torniquete proximal para en seguida puncionar directlmente sobre la piel que cubre el vaso o bien unos milmetros distal y lateral, ~netra la piel, el tejido celular subcutneo y se intenta ~neuar a la luz de la vena con movimientos lentos ~ro firm es. La salida de sangre de retorno a travs de la aguja indica que se encuentra en la luz. o Se fija en este momento, con la mano izquierda, la aguja metlica, y con la mano derttha se avanza la camisa de plstico para que sta corra a travs de la luz de la vena un par de cendmetros. o Se verifica el retorno venoso y se conecta la llnea de infusin o el dispositivo para sello de agua. Se corrobora el correcto funcionamiento: el goteo de la lnea de infusin debe ser continuo y el tejido celular subcutneo (en el sitio de puncin) no debe mostrar alteraciones, ni el paciente refiere dolor. o POSleriormente, se ptocede a fijar el autoadhesiva.
cat~ter

con cinta

Verificar que pau ~ solucMn libremente y que no produua ardor o allmetlto ( lIolmnl!tI I!n t!l sitio ( ~ punci1l, lo qUI! SI!Nn I!l dato dI! qUI! ~ Vl!nfl SI! ha roto y SI!
al infiltrando ~ solucin t!1l los ujidos aktlfios.

La vena yugular externa puede ser canulada bajo los mismos lineamientos descritos, as como las venas de la extremidad inferior; sin embargo, esto debe ser considerado s610 en casos extremadamente especiales. Como regla siempre debe inrentarse canalizar primero las venas d e la extremidad superior.

PUNCiN SUBCLAVIA

Vla t abordaje paTa colocar catter untral. Se coloca al paciente en decbito dorsal,
con la cabeza vuelta aliado contrario donde se colocar el catter. Se pone un pequeo bulto a nivel de los hombros, para que las clavculas queden en un plano ms elevado. Se infiltra anestsico local por debajo de la clavcula, a nivel de la Unea clavicular media, procurando infiltrar en planos profundos. Introducir la aguja subclavia donde se hizo la infiltracin en piel, conectada a una jeringa de 10 ce que contenga unos 5 mi de solucin fisiolgica, dirigindose hacia el manubrio del esternn, aproximadamente a 45 de inclinacin, hasta que la aguja haya sido introducida en su toralidad. Despus se va retirando lentamente, aspirando con el mbolo, hasta obtener sangre venosa, debindose corroborar que se est en la luz de la vena, introduciendo unos mililitros de solucin de la jeringa y aspirando para obtener nuevamente sangre sin ninguna dificulrad. Se retira la jeringa de la aguja y con una maniobra rpida se introduce el catter a travs de la luz de la aguja, el cual debe entrar sin resistencia. Se extrae

PL'l\'OZ\' Sl'BCLA:I"1A

31 S

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La urna iubc/.auia ~1 un uaso

d~ fcil
aCeNO,

p~ro los riugos

de puncionarla si~mpre debm comitrarse: pued~ l~sio"arse In arteria (qu~ va por ttrs t la vena) y producir un "~matomR dis~callu. Pu~d~ producirse lI~umotrax o hnllotrax por traumil pulmonar t inclusjv~ embolia gil.fl!osa.
b)

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-Fig. 23. Pu.oci6n subclavia con Intncat. a) Se inuoduce la aguja en diJoei6n a la vena, y cuando aparece la sangre en el tubo se retira el mandril, para que ste no toque la pared de la vena, b) se introduce el catter huta lleg:u a la vena cava.

316

IN YECom...'ES, PUNOONES y CATETERISM OS

la gula del catter y se mjde externameme para calcular la posicin de la punta del catter. Se extrae la aguja sin movilizar el catter. Se coloca el conector al catter y nuevameme se verifica el retorno de sangre con jeringa. Despus se conecta a la solucin que se va a administrar. Por lrimo, se fija el catter a la piel con una seda o nylon del 00 y se cubre con gasas estriles fijas con cinta . mlCroporosa. En los ninos pueden considerarse otros sitios para la aplicacin de cnulas de infusin intravenosa, como lo es el cuero cabelludo, la mdula sea a nivel de la tibia e inclusive el seno longitudinal superior (ver cap. 12: TERAPf:U1lCA INTRAVENOSA).

Catetmzacin de venas p"if!ricas y centraks por venodiseccin

En cienas circunstancias puede ser tcnicamente imposible la canulacin de venas perifricas por puncin, esto puede ocurrir, por ejemplo, en pacientes que llegan a los servicios de urgencias en estado de choque hipovolmico por alguna condicin traumtica, con las venas colapsadas Los principas sitios de lJnIodiseccin est" situados sobre que no pueden ser canalizadas, y se requiere la infusin las venas basilica, ceflica o de volumen de manera urgente o cambin en pacientes mediana cubital (11 nivel del brazo) con quemaduras de gran cantidad de la superficie corpo~ J safonll (11 nivel del tobilbJ). ral, en los cuales a veces resulta imposible un sitio ade~ cuado de venopuncin.
TecN1CA

Preparacin de la piel con solucin antisptica y colocacin de campos estriles. Idemificacin del sitio de la vena, luego se anestesia la piel y el tejido celular subcutneo con lidocarna al 0.5 %. Mediante una incisin transversal, la vena basfiica puede abordarse a un travs de dedo por arriba del pliegue del codo; tambin 4 cm por la parte superior y 2.5 cm amerioe al cndilo interno del hmero; la vena ccflica se puede disecar a travs de una incisin por encima del surco deltopectoral. En la extremidad inferior las venodisecciones se realilan sobre la safena imema a nivel del tobillo 2 o 3 cm por delame y arriba del malolo interno yen la ingle un puma situado 3 o 4 cm por abajo y medial a la espina del pubis. Se idemifica la vena, se diseca y libera de sus adherencias con una piOla hemosttica o un . mosqwm curvos. Una vez levamada y liberada se liga el extremo distal de la vena con una seda 3~O o 4-0, y se mantiene a nn de hacer traccin y referencia. El extremo proximal tambin se renere pero sin anudar.

t'E,'\'ODISEca,'\' 317

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Fig. 24. PrincipaJa sitios de ~Dodi.sc::iD: .) czfLica. nivd cid plieue cid codo y basaka ni~1 del pliegue ddtopectoral (los ms comuna) , b) ceflK:a eD la m1l6...,. nivd de l. tabaquera anatmica. e) safena por delante del maleolo intemo (aqu el Mago de trombosis a alto).

& hace una pequefia incisin en la vena en forma transversa, si es posible se dilata la luz venosa con las puntas de las pinzas de mosquiro. & realiza una ~uefia incisin en la pie! y se inuoduce e! ca t~ter a utilizar, primero medianre una conrraabcnura, y despu6 se diri~ hacia la luz de la vena, hastt encontrar retomo de sangre.

Se: fija e! catber anudando la referencia proximal

318

,'\'l'Ecoo,,\'ES, Pt:.'\'OOXrJ ) " CA"E I ERlSMOS

Se SU(Ur:l la incisi6n cutnea mediante puntos sepan.dos de algn material fino, como el Nailon , Prolene, o Seda 3-0 o 4-0, ad~ de fijar nuevamente el catter a la piel. Se conCCr:l el catter al siS[ema endovenoso que se haya sekccionado. Se cubre la herida con un apsito cstril (fig. 25).

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b)

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Fig. 25. Venoc!b= e<rin: .) $e di 'CM el YUO Y $e pann por deb'o do. hilos, b) K lip. el cabo dista! YK hace un pcquefio conc para introducir el calhcr en l. Yena, c) $e amarra la ligadun proximal con lo que $e fija el catiter a l. ~a, Y la herida fe sutura dejando que el catkc:r emerja por un lado de la herida.

PRESIN "'EJ\"OSA CEJ\rrRAL 319

MEDICIN DE lA PRFSIN VENOSA CENTRAL (PVC)

La medicin de la presin en el territorio de la vena cava o de la auricular derecha es una gua valiossima para la vigilancia del enfermo grave, que permite determinar la conducta sobre la administracin de lquidos para corregir el volu~ men sanguneo.

La PVC elevada puede reflejarse en la circulacin venosa perifrica; as, la medicin en centmetros de la altura de la pl[Ora yugular a partir del ngulo estemal (fig. 26), es un procedimiento cHnico til, aunque impreciso. Adems, cuando ocurre vasoconstriccin, la presin de las venas perifricas reflejan una falsa positividad (como indjca~ dar del volumen sanguneo) por lo que es necesario medirla a nivel central mediante la aplicacin de un catter largo, aplicado a travs de una vena perifrica, que puede ser cualquiera del miembro superior y las subclavia y yugular.

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Fig. 26. Medicin de la pl~ora yugular.

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Fig. 27. Medi<:i6n de la presin venosa Dual.

La PVC normal se considera entre 5 y 15 cm/H 20 en posicin supina, siendo la cifra ptima entre 8 y 12 cm/HIO.
La medicin se lleva a cabo con el pevedmetro, que es una columna de vidrio graduada en cendmetros y llena de solucin salina conectada a travs de una llave de tres vas

entre el calter y la solucin aplicada. EL punto cero para la medicin dd nivd Aebosttico es a la altura de la lnea axilar media, que corresponde al pumo ms bajo de la aurkula en posicin supina (fig. 27).
P UNCIN PARA INFUSIN INTRASFA TRANSTIBIAL

En casos muy especiales (principalmente en nios de 6 aos o menos) es materialmente imposible hactr una cateterizacin percutnea, principalmente si existe estado de shock; en eslOS casos se puede recurrir a tcnicas como la de puncin-infusin intrasea (se debe limitar a casos de urgencia), (fig. 28).
TtCNICA

Paciente en posicin supina, se selecciona una extremidad inferior no lesionada, y se coloca un soporte bajo el pliegue popltco, de ta! manera que la rodilla descanse en un ngulo de 30, aproximadamente. Identificar el punto de puncin, que es la superficie anteromedia! de la libia, aproximadameme 1-3 en por debajo del tuhl!:rculo libia!.

Se realiza asepsia del sitio a puncionar.

PU......'Q\'I1BIAL

321

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Fig. 28. Puncin paca infusin transtibial.

Si est despierto y consciente ~ debe realizar con anestesia local.

Se introduce la aguja gruesa de aspiracin de m~dula sea perpendicularmente respectO a la tibia, si no se tiene este tipo de aguja se puede usar una calibre 18 E hay que tener cuidado de no lesionar el cardlago epifisiario.

Se introduce a travs del hueso con movimientos suaves gir:norios hasta llegar a la m~du la, donde se retira el estilete y se conecta una jeringa con unos 5 cc de solucin salina,
aspirando y comprobando, mediante la obtencin de mdula, que se encuentra en el canal medular. Posteriormente, ~ pasa solucin salina a la misma, para destaparla y dejar la aguja libre, es importante que la solucin fluya libremente y sin formar edema en la piel, para evitar una infiltracin en los tejidos blandos. Se fija la aguja a la piel para que descanse adecuadamente y evitar movimientOs . . InnecesariOs.

Se aplica antibitico tpico, se hace curacin estril de la herida.

Hay que estar r<:evaluando constantemente la posicin de la aguja, y este acceso se debe retirar tan prontO como sea posible obtener una !fnca intravenosa adecuada, ya que, como se mencion, es un acceso exclusivo para casos de urgencia.

Sus complicaciones pueden ser:

- Absceso local o celulitis.

- Osteomielitis. - Sepsis.

322

IN YF.cao.VE.f, ptll\'aONF..~ y CATETERISMOS

- Perforaci6n de lado a lado del hueso. - Infiltracin subcmnea o peristica. - Necrosis de la piel por presin. - H ipercelularidad transitoria de [a mdula sea.

- Herida del cardlago epifisiario. - Hematoma.

PUNCiN PLEURAL

Tiene por objeto obtener muestras de un derrame pleural para estudiarlo o es el tratamientO para derrames pequeos. Los casos de hemotrax y neumotrax traumticos con colapso pulmonar deben ser tratados con la colocacin de una sonda y con aspiraci6n continua con sello de agua.

M<rooo

Posicin. El paciente debe estar sentado cmodamente, en posicin de descanso, recargado sobre una mesa con una almohada, o a horcajadas en una silla. Se requiere que el t6rax est girado hacia el lado contrario al que se coloca el mdico, para que se separen las costillas en el sitio de puncin. Conviene administrar al sujeto una dosis de 10 mg de diazepam 30 minutos antes del procedimiento, para que est ms tranquilo (fig. 29)

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Fig. 29. Posicin dd
paci~nt~

para puncin

pl~ura.I.

PUNaN PIJeI 'RA I . 323

Localizacin tl sitio t puncin. Se localiza el sitio de puncin en la lnea axilar

posterior, por debajo del lmite superior de la rona de matidez a la percusin. El campo se prepara con una tcnica asptica rigurosa. Se infiltra anestesia con lidocana all % en todos los planos, incluyendo la pleura. La aguja, del nmero 16 al 20, aplicada a una jeringa, se introduce en el espacio intercostal seleccionado, siguiendo el borde superior de la costilla para evitar lesionar el paquete vasculonervioso que viaja por el borde inferior (fig. 30).

Fig. 30. Localizaci6n del sitio de punci6n.

Para mantener la aguja en la profundidad correcta, se coloca una pinza en el sitio donde sta penetra la piel. Segn la cantidad de lquido, para extraerlo se usa la jeringa o se inserra una llave de tres vas (fig. 31). Nunca debe separarse la jeringa de la aguja sin asegurarse de que la llave est cerrada, ya que la presin negativa del espacio pleural ocasiona que penetre aire y se produzca colapso del pulmn.
La pinza colocada en la aguja le permite cierro juego, pero no la penetracin (fig. 32).

324

1......)'t:GUO......'S, PUNQOSES}' CA1EIERlJMOJ

Fig. 31. Conuol de profundidad de la aguja.

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Pig. 32. Umitadn de los movimientos de la aguja.

Si la punci6n S~ hace muy abajo es posibl~ que se pique el hgado y entonces se extraiga sangre. Debe prestarse atenci6n a esta eventualidad, ya que suele confundirse con derrame hemtico en la cavidad pleural (fig. 33).

pC'\'as pt)-J/VII. 325

Fig. 33. Puncin muy baja y extrattin errnea <k sangft heptica.

PUNCIN RAQulDEA

La nica indicacin para realizarla en el consultorio del mdico general es la enraecin de lquido cefalorraqudeo para su esmdio en ellaboramrio. Sin embargo, si el mdico se encuentra en una poblacin aislada. donde no hay especialista, podra utilizarla en una emergencia quirrgica para administrar aneS[esia raqudea. No debe realizarse cuando se sospecha hipertensin endocrancana. La tcnica de puncin raqudea requiere sedar al paciente nervioso con 10 mg de diacepam administrados por v[a oral, 30 minums antes del procedimiento.
Mttooo

Cowcacin t! pacimu. Se prefiere la posicin de decbito lateral izquierdo, en el borde de la mesa de exploracin, con la espalda flexionada y con una almohada bajo la cabeza y otra entre las piernas, para que est cmodo y no intente volrearse. La flexi6n mxima de la espalda permite mayor espacio entre las apfisis espinosas de las vrtebras. Para facilitar la flexi6n , el ayudante sostiene al paciente del cuello con una mano y de las corvas con la otra (fig. 34).

326

/l\')F.COOlYEf, PW\'CIO.,\'Ef y (".A1EJERJfMOJ

Fig. 34. Pwicin del paciente.

Localizacin t/ sitio t puncin. Se ubica el espacio intervertebral entre L3 y L4, que corresponde a la lnea que pasa por lo ms alto de las crestas iliacas. La
tcnica debe realizarse en condiciones completamente aspticas. Se aplica anestesia local con lidocana al 1 % (fig. 35).

Fig. 35. Localizacin dd sitio de puncin.

rusas IVIQ Lim 'A 327

Se: apoyan los dedos ndice y medio de una mano en las apfisis L3 y L4, rcspectiva~
me:nte:. Con la otra, entre: ambas apfisis sc= introduce: la aguja de: puncin lumbar (calibre: 20 o 22, con mandril), con d bisd hacia arriba (fig. 36).

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Fig. 36.) Se aplica la arja eolft U r U coo el bUd hacia arriba, b) co el plano sapta.!, la aguja debe: esw a 30"' rapa:to l. columoa. e) debe: esw discmamencc dirigida hacia la porcin afilia del sujeto (25 30").

328

1.vni,eCIOSliS, l'L'I\'C1W\TS), CATl:l1:o/UJMOJ

Al ir profundizando se percibe la resistencia del ligamento amarillo (que en personas robustas puede ser hasta de 1 cm de espesor). Cuando sta se vence, el extremo de la aguja llega al espacio peridural, a 4 o 5 cm de profundidad (el espacio peridural mide entre 2 y 8 mm), Despus, al traspasar la duramadre y la aracnoides, se percibe una sensacin de resistencia elstica. En este sitio, se quita el mandril de la aguja y se espera a que salga el lquido cefalorraqudeo. Se gira la aguja y se introduce un poco ms (I mm) para asegurarse de que est en la posicin adecuada. Si no se obtiene lquido, se encuentra resistencia sea, se obtiene sangre venosa o se [Oca una raz nerviosa, la aguja debe retirarse hasta el nivel de la piel. Luego, se repite la operacin, confirmando que la aguja est alineada a 90 0 con la columna vertebral en el plano sagital, y en el centro entre L3 y L4. No deben practicarse ms de tres intentos si no se cuenta con ayuda experimentada. Si se ene el equipo adecuado y estril, se conecta con una llave de tres vas y se mide la presin (normal: 80 a 120 mm).

PARACENTESIS

La puncin abdominal tiene indicaciones muy concretas: alivio transitorio de las

molestias causadas por la distensin abdominal por ascitis a tensin y recoger 1fquido para su estudio en el laboratorio. M<mDO

La tcnica debe realizarse en condiciones compleramente aspticas.

El sitio de puncin se selecciona a 2 o 3 centmetros por debajo del ombligo en lugares sin cicatrices quirrgicas y con la vejiga vada. En todos los planos se aplica un botn de anestesia con xiloca(na al 1 % (fig. 37) . Con una aguja del nmero 18 se hace la puncin perpendicular a la superficie. Para obtener muestras para el laboratorio se extrae el lquido con jeringa; si es para descompresin abdominal se conecta un tubo para que escurra a un frasco de recoleccin y con cinta adhesiva se fija la aguja a la piel.

PAR.tCI-......TLJIS 329

Fig. 37. Sitios de puncin abdominal.

PUNCiN ARTICULAR

Las indicaciones para llevar a cabo una puncin ardcular (:n d consultorio dd mdico general son: evacuar d contenido d(: un d(:rram(: sinovial o pus sangre, (:n casos de procesos inflamawrios; calmar d dolor que estOS ocasio* nan, o tomar muestras para hacer el diagnstico etiolgico de procesos infecciosos o de gota si se obtienen cristales de urato. Igual que las tcnicas anteriores, la puncin articular debe prac* ticarse en condiciones completament(: aspticas (Ilg. 38).

.)

Hg. 38. 1) Puncin de la Ilrticulacin del codo. Con el codo Rnionado a 9OO.te introduu u~ aguja de pu.oci6o dd nmero 19 a 21 en l. articulacin radiohumenJ, justo por debajo del epicndilo.

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Fig. 38. b) Puncin de 1, uticulacin de l. rodiUL La aguja le inseru siguiendo d borde interno
de 1, aguja para introducirla entre sta y d cndilo femoral interno. el COD 1, rodilla flexion .... a 90'",1. agujlsc iruerta por diado inumo dd tendn rotuliano para negar al espacio entre Jo. cndilos Femorales.
PUNCIN DEL FONDO DE SACO DE DOVGlAS

Su indicacin precisa es para confirmar el diagnstico de hemorragia intraabdominal, que es causada. con mayor frecuencia. por un embarazo extrauterino roto. Tambin es til para detectar material purulento en casos de ~ritonitis ~Ivica.
M<Tooo

Se aplica un espculo vaginal estril. Se hacc= aseo local con material amisptico.
Se sujeta el cuello uterino y se rechaza hacia adelamc:: para ampliar el campo visual del fondo de saco vaginal posterior.

A travs de la pami del fondo de Saco de Douglas se inserta una aguja de

P{ "-,,(.JOS

I :4GIX-4L 331

puncin lumbar del nmero 18, y se aspira; si la pacienre tiene manifestaciones de un proceso infeccioso y con la puncin se obtiene material purulenro debe sospecharse la rotura de un absceso rubario u ovrico. La extraccin de lquido serosanguinolento resulta de la rotura de un quiste ovrico. La obtencin de sangre con partculas y que no coagula confirma que se trata de una hemorragia abdominal (fig. 39).
PUNCIN VESICAL
(OSTOSrOM[A SUPRAPBICA PERClJfNEA)

...---- ------- -

rIg. 39. Punci6n del fondo de Saco de DollJlu.

La retencin urinaria aguda, que debe diferenciarse de la anuria en la que la vejiga est vacfa por falta de secrecin renal, puede estar causada por el adenoma prosttico, traumatismo uretral, lesiones medulares, reflejo posoperatorio y compresin uretral
por embarazo o fibromas uterinos. Slo cuando no es posible aplicar sonda en la vejiga puede inrentarse la puncin suprapbica (fig. 40).

332 sn:.(.ao,,\u, PL,;\OO,,\l;;J n :-arTT:RH.\fO\

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Fig. 40. a) El paciente est agolado y con devo doloroso de orinar ("'orina.t o rnorir"); K puede palparla ~jiga en telHio. H palpa la vejiga distendida. b) sitio p .... l... puncin.

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Fil. 40. e) En po5ici6n de Tn::ndd~mburg las uu inlHr;na1es dd $ujeto se retitall en dh-c:cci6n t'ef.iliea. As', fe localiza un punto JKlI encima de:! pub;, y despub de rasurar y haccr antisepsia y aplicar anenesia con lLilO<:al'na se introduce una aguja con Qtlu (lntra.;:at, fiJ. 6), hUla alcanzar la vrjiga, d) se deja una porci6n dentro de la vejiga y se ruin l. "",ja. La sonda se Gj. a la piel y se cooecu a una bolsa atril de recoleccin.

334 [\I't'ECaosJ:.S, pusao,..,'J.;S} CA lE 1l::R1S.\fOS

Acin F, Alonoo-Ca.trilIo L, Azcona JM rwls. Tn.wnirnlO de las ~ vueubra asinlo~lieas. J. Uriach com
Nfib. &rcdona.

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Rthfflonl RB. Vucular Surg.-ry. Samkn Co. PhiWdphia. 1989.

aRUG!A PARA EL ESTVOIAl\'TE y EL MP.OICO GENERAL 335

AUTO EVALUACIN

VER RESPUFSTAS Al FINAL DEl UBRO.

1. Los siguientes son aspectos de la tcnica de inyeccin intravenosa, excepto:

a) Se calzan guantes estriles para la inyeccin b) Se limpia la piel con torunda impregnada con Isodine, de preferencia al alcohol e) La aguja se introduce en la misma direccin de la vena, con el bisel hacia abajo d) Para corroborar la estancia dentro de la vena se jala el mbolo para extraer algo de sangre e) Se aplica un torniquete seis centmetros por arriba del sitio a puncionar 2. La regi6n preferida para la inyecci6n intradrmica es: a) Pared anterior del abdomen b) Cara anterior del antebrazo e) Cara externa del muslo d) Zona deltoidea e) Zona gltea 3. Tipo de catter para la obtenci6n de muestras de sangre arterial en adultos a} Punzoca( b) Miniset e) Venopac d) lntracat e)Tenckoff 4. Sitio adecuado para palpar la arteria tibial anterior. a) Zona enne los tendones del extensor propio del primer artejo y el extensor comn de los dedos b) Por delante del malolo interno e) En la porcin inferior del borde de la tibia d) Por delante del malolo externo e) Detrs del malolo interno

336

INYECCIONES, PUNClot,,'S)' CATETER/.fMOS

5. Una grave complicaci6n de la punci6n de una arteria es:

a) Hemorragia arterial b) Lesin del nervio contiguo e) Bacteriemia por grampositivos d) Trombosis arterial e) Sndrome del compartimiento

6. En la punci6n arterial para obtener una muestra de sangre, d dato que indica que la aguja se encuentra en la luz arterial es:
a) Se percibe en la jcringa cllatido arterial b) El color de la sangre es rojo fuerte e) Se llena espontneamente el barril de la jeringa d) Hay disminucin distal del latido de la arteria puncionada e) Se escucha un sonido de chasquido al atravesar la pared arterial

7. Una razn para seleccionar una incisin transversal para la diseccin de la arteria radial es:
a) La cicarriz queda en el mismo sentido de las Uncas de la piel en esa zona b) Se sigue un principio bsico de la ciruga vascular '. e) Se logra un mejor control proximal y distal de la arteria d) El procedimiento es en general menos doloroso e) Se pueden hallar arteria colaterales ms adecuadas para la diseccin

8. En la puncin venosa se evita en lo posible la vena femoral principalmente porque:

a) Se forman mbolos que pueden llegar a pulmn b) Es frccucntc la tromboflebit is distal e) Se provoca dolor muy intenso d) Es posible lesionar la arteria femoral y causar una fstula e) Es muy diffc il su localizacin precisa dado que cst simada profundamcme

9. Un catter de calibre 14 es muy adecuado para administrar:

a) Nutricin paremcral b) Medicamemos irritantes para la vena e) Soluciones hi pertnicas de cristaloides d) Grandes volmenes de sangre en COrto plazo el Todas las ameriores

CJRl'cL-r p orRA

1:1.. EJTI.:DIA,'\TE ~. eL ,\fI:D/CO GrXE RAL 337 ..

10. Las siguientes son complicaciones de la punci6n de la w:na subclavia, ""'"Pto:

a) H~matoma disc=cant~ por lesi6n b) Ost~omielitis de la clavcula e) Embolia gaseosa d) N~umot6rax e) Hemot6rax

art~rial

11. Es una situaci6n que amerita puncin para infusin inua6sea transtibial.

a) Paciente poli traumatizado b) Nio menor de sc=is aos en estado de shock e) Enfermo quemado en ms del 65% de la superficie corporal d) Falta de un equipo para realizar venodi~ci6n e) Administracin de quimioterapia en pacientes en estado crtico
12. Cuando al realizar punci6n pleural se extrae sangre hemotrax, ~ntonces es probable qu~:
qu~

no corresponde a

a) Se haya puncionado el hlgado b) Hubo lesin del paquete vascular intercostal e) La aguja a1cam. el par.nquima pulmonar d) Se lesion algn vaso de la pared torcica ~) S~ puncion alguna rama pequ~fia de la arteria bronquial
13. Es una condici6n que conuaindica la realizacin de una puncin raqudea.

a) Pacient~ en estado de coma b) Infeccin del sistema nervioso eemral e) Enfermo mayor de 70 aos d) Hipertensin endocraneana ~) Obesidad mrbida
14. Cuando se obtiene sangre en la puncin del fondo de saco de Douglas, el diagnstico ms probable (:;5:

a) Neoplasia P:lvica sangrante b) Quiste de ovario hemorrgico e) Embarazo extrauterino rOtO d) Absceso tubario rotO e) Paciente con tendencia hemorraglpara

338

ll\'YECOONES, PUNOONES y VlTE1ERlSMOS

15. Es la mejor postwa del paciente varn adulto para efectuar puncin vesical.

a) Decbito lateral b) Decbito dorsal e) Semifowler d) De litotomla e) Trendelenburg

I
~F

Y'<~

,j

TERAPEUTICA INTRAVENOSA

JORGE

M. LPEZ LPEZ

RODOLFO MAAQUFZ MARlN

SOFIA GUADALUPE ORl1Z MEDINA

PATruCIA RODRGUEZ NIO

341

TERAPUTICA INTRAVENOSA

VENOCllSIS O FLEBOCLlSIS

La venodisis es una tcnica invasiva que no est exenta de riesgos y complicaciones para el paciente, por lo que el personal de salud debe estar familiarizado con esws
conceptos as como con la anatoma de las diferemes regiones donde ms frecuentemente se hace uso de las venas y la estructura particular de las venas del paciente. Adems.se debe tomar en cuenta la edad. el estado genera] y la movilidad del paciente, asf como la duracin de

Para lA Aplicacin t la urllpia ;nlravn.oSll se tbe tnl" ro l'Uenta

el objetivo par. /tI nutl se adminislrll la infusin J ukmonar el tipo ms apropilldo de maurillL

la administnci6n de lquidos; de esto de~nder la eleccin del tipo de aguja y catter a u[iJiur. En pacientes

con estado de shock las venas no son visibles fcilmente y puede ser necesaria la tcnica de venodisecci6n. Al aplicar una venodisis se debe iniciar sobre las venas ms distales, y no hacerlo sobre las venas situadas sobre la articulacin de la mueca, codo o tObillo porque la inmovilizacin en ellas es incmoda y dolorosa.

Asf pues, ningn tipo de equipo es ideal, todos tienen ventajas y desventajas; para su eleccin se deben tener presentes las consideraciones anteriores.
INDICACIONES

Administracin temporal de Ifquidos y medicamentos por va venosa como alternativa de impedimentos en la v/a oral . Administracin rpida de soluciones parenrerales con el fin de restitucin del volumen inrravascular en condiciones de urgencia.

342

TERAPUTICA lI\'TRAVEl\'OSA

EQuIPO BSICO

c.u-rn....
Fxi.~[en mltiples formas, tamafios y disefios, de acuerdo con la marca comercial que

se emplee. sin embargo se pueden dividir fundamentalmente en los siguientes tipos: Aguja hipodrmica metlica Catter mariposa Catter intravenoso dentro de la aguja Catter intravenoso sobre la aguja

El cuadro 1 describe las caractersticas de cada uno as como sus ventajas y desventajas, (figs. 1,2,3 Y 4). Adems de conocer los tipos de catteres con que se cuenra y sus
.,dro 1. Principales tipos de cattuelJ "oad.... durantE la terapia intJ'l~osa y sus caracterfsticas.
EQUIPO

CARAcrERlrnCAS
Bisel corto Calibres 18, 19 20 G

VENTAJAS y DESVENTAJAS o El bisel cono evita la puncin de La pared posterior de La ....:na conforme peO<:t'" La aguja El meu.l tiende a no irritar la vena, pero puede daliarLa o pcrforarill ,i se muevecl p;tcieme, 10 que podr/a oca sionar una infiltracin

Aguja

recta

ami!

(fig. 1)

Mini~el o aguju COn alas de marip0s3 con alClas pltslicas fijas Cnub c:n fOrma de palomita (fig. 2) Catter inU1lVCl"lOllO dcntro de la aguja
(lrmaar-,

Con."tc en un par de alas de p]tico unidas al eje de la aguja Longitud Cfiln: 1.5 y 3.0 cm de brgo Calibn: entre 16 y 25 G

Las alas f.lcilitlln su manejo durante

La introduccin, ademis de mantcllCl'.., pLanauobn: la piel. lo cual ayuda a asegurar su fijacin Son tiJc. >ara ....:nas fdgiles O m-

"'"'
lruiRc en un Cl.tler de Tdln OVW6n, el cual se pasa por el merior de La aguja Calibn: 14 a 19 G Longitud de la aguja es de 3 a 5 cm Longitud del Cl.1~lcr 20-29 Cm El equipo conticn<: una cubierta para mantener el OItler estil El bisel de La "8uja dr:b. atendcrse mis alhI de la aguja o Calibre enere: 12 y 23 G. Longitud 2 .1. 20=

Venocach , PerifU:., (ligs:. 3 y 4)

til para mamener la terapia IV para varios dlas Permite movilidad mima al pa. ,iente con menor probabilidad de Cl.UW" IDin Operforacin de La ....:na I'ucdc scr fuente de irritacin que conduce a flcbiti.

Catler inUll"":nwo sobn: b. aguja (Yeloo, PunlOc;nh" (lig. 5)

,-

.x utiliza cuando las ....:nas son lor-

Hay probabilidad de que el OItttc:r se dafic por el borde afilado de b. aguja, lo que puede ocasionar que el c.aterse rompa en la vena y conv.:rtir_ se en (In ~mbolo

01IIERES 343

~====='::

'-~/ Bisel regular

Fig. 1. Esquema que muestra una aguja normal para puncin l'ItnOH, aunque tambin se pueden realizar punciones arteriales.

Aguja

."

___-- Protector de la aguja / ' Adaptador al Venopack

Mariposa ---''':

Fig. 2. Se muestran las diFerentes partc:s que componen un Minisct, es un dispositiyo sencillo para tener un aC'S9 ripido y dien al sistema venoso. Generalmente se utiliu para tnsfundir medicarnenlO$ y se re:tita una vn que stos hao pando.

Fig. 3. Esquema que muestra el dispositiyo intral'ltnoso de catter por dentro de la aguja. se aprc:cia la gula de alambre: por dentro dd catter. y ste por dentro de la aguja introductora.

Il

[1

8:EC='==="

Fig. 4. Esquema que muestra d tipo de catter ms comnmente utilizado en la prictica clInia., es el cfupositiyo de catter sobre: la aguja. Generalmente se utiliu. para la canalizacin de venas perifricas.

Cuadro 2. Criterios utilixado5 para la clccci6n del tipo de cutcr.

CRITERIO
V~n.:I.I

TAMAO RECOMENDADO

superfLcwrs

L:uso 1.90 a 3.] cm

Largo 5 cm Diimetro pnt""fio Calibre 2-4 G Calibre 20 a 22 G

Vena.< profundos

Dminuir la aparicin de flebitiJ Lactantes Pui.mes

r adultos OOn venas at",madam~n{e pntudtal;

110

quirurgiOO;S

Pacien.es quirrgicos. administracin de s:lIlgrc. prefundir uru solucin c:lwcica O viscosa Pacientes oon mhiplcs tr.mmatismm y de ciruga mayor Calibre 18 G Calibre 14 a 16 G

caraccerfsticas, existen algunos criterios para elegir el instrumento adecuado a utilizar, en el cuadro 2 se hace un comparativo de algunas de estas caractersticas.
LrNEAS DE INFUSIN

Los equipos para administrar la solucin consisten en una sonda y una espcula de plstico que se introduce en el recipiente del lquido. Debajo de sta se halla una cmara de goteo, que libera una cantidad predecible de solucin. Tiene una vlvula giratoria de rueda o pinza de rosca que comprime la luz del tubo para controlar el ritmo de flujo. Adems de tener una o ms entradas de goma suave que se vuelven a sellar despus de su puncin (fig. 5). Los equipos de administracin se clasifican de acuerdo con el nmero de gotas que libere el orificio de la cmara de goteo y de acuerdo con el producto biolgico a infundir. Los equipos ms comunes se describen en el cuadro 3.
OTRo MATERIAL NECESAJUO

Para la adecuada instalacin de una Ifnea intravenosa, son necesarios (adems del catter y el equipo de infusin de otros materiales para la limpieza, fijacin y cuidados) el torniquete, los antispticos y la cinta adhesiva.
CAuBRE DEL CA:I21 tJl

Un aspecto muy importante y que frecuentemente pasa desapercibido es el concerniente al calibre del catter a utilizar y la forma de reconocerlo.

C.11~1I:RES

345

Tapn ptottor Adaptador p ..... botdla ariScio de.in: Protector

Ad~ptador

p ..... la aguja

Vlvula de goma

aman. de SOleo
Pin.z.a de rueda

Fig. 5. E.quema que muestra las djteftntes partes de que est compuesto un Venopack.

Oadro 3. Tabla comparativa de IOJ: diJtinlos tipo. de libuacin pan la adminuuacin de soluciones pan:nferales. EQUIPO
MxrogOlcro (fig. 8) Micro gotero

CARACfERfmCAS
Liben. de LO a L5 gotaS por milili!ro Indicwlo por Ilquidos regulara de tipo acuO$O Liberan 60 microgotas por milili!ro. te punkn idmflCll" pot SU fino orifICio de mctaI en la cnw2 de goteo DUpocitivo especi,1 que ticn~, adnnb de las <,2raCtrristicas y::a ama descritaS pata los 01101 disposi!i-. uru. camarilla gradua..d, en la cual te ~ hx>:r modas de UquidOl y med>camcn{os, o para adminisu.t.r la camitbd de lOIucin en b forma ns
aactlI

M"rUct (f.. 9)

poibk

Equipo p.1ta admin;mxin de sangre (fig.10)

Liberan menos gotaS por rnililiu"I) Tiene una lu~ m:l.s ""nde r se caracteriza por un filtro incluido dentro de la drnan. de goleo. d cual dirnina cualquier cmgulo o pripitado de la sangu

Para su seleccin, deben [ornarse en cuen[a los siguientes aspec[Os: Edad del paciente . Calibre de las venas del paciente.

346

TERAPli l '1701 1 .\rllv !l1.:...' \"OSA

Nmero de lneas a utilizar. Velocidad deseada de infusin, panicularmenre si su estado hemodinmico se encuentra alterado (estado de choque). Tiempo que jl(:rmanecer el cat~ter colocado. Uso al que se le destinar. En el cuadro 6 se mencionan calibres de las agujas simples y catteres intnvenosos y la forma de Tttonocerlas de acuerdo con su color. Seleccionar el equipo que incluye: Torniquete. Torundas con antisptico. Equipo para jl(:netrar la vena. Cinta adhesiva.
PROcr.olMlfNTO

& tln p"parar al pacinlte

psicolgicamenu medianu ,ma explicacin t lo que se har J por qu motivos, colocarlo en una posicin cmoda que permita mo"imientos librn al pusolllll t sab/d, comar con iluminacin adecuada J acuso dcilal sitio de In p"paracin tl maTerial a utilizar en cllntidad J condiciones t uso.

Localizar la vena, colocar el torniquete a pocos centfmetros del rea a puncionar y realizar asepsia de la regin. Si se considera necesario se puede utilizar un anestsico local para disminuir la sensibilidad de la piel (investigar primero posible alergia del paciente a los anestsicos 10<aJ.,,).

Inmovilizar e.l miembro para evitar movimientos inesjl(:rados.

Retraer suavemente la piel de la regin y con la aguja o car~rer a un ngulo aproximado de 45 y con el bisel hacia arriba puncionar la piel adyacente a la vena elegida cuando la aguja haya jl(:nerrado, disminuir el ngulo hasta dejarlo casi paralelo a la piel y jl(:netnr en la vena. Cuando aparezca sangre en el catter introducirlo casi por completo (debern seguirse instrucciones de acuerdo con e.l equipo a utilizar). Bsicamente se trata de avanzar el cat~ter sobre la aguja hacia la vena, realizando presin suave sobre la punta del catter para evitar el derrame de sangre en tanto se retira la aguja metlica; en seguida se conecta al cat~ter el equipo de venodisis ya preparado. Retirar el torniquete, conectar el equipo de administracin previamente eliminado el aire e iniciar el flujo. Fijar el catter (o aguja si slo se us sta) con tel.a adhesiva y cubrir la regin.

CO.\/PUCIQOXES 347

Adaptar e! ritmo de! flujo de acuerdo con la indicacin , calculndolo con base en el nmero de gotas por mililitro que libera e! equipo que se va a usar. Registrar la fecha y la hora en una tela adhesiva en e! sitio de la insercin. Vigilar e! proceso, registrar observaciones, el tipo de Ifquido, tipo de equipo, la hora de inicio y el sitio de colocacin.

CoMPLICACIONES DEL MANEJO DE LQUIDOS INTRAVENOSOS

Las compJicacion~s d~1 ma"qo d~ la

ExTRAVAS.AON

Ifquido de la vena que se est prefundiendo a los tejidos J-I~mnt011l1l Sobrt'Cllrga circulatoria circundantes. Su causa es porque la cnula perfora la pared Sllock por ptrfosi" rdpidn venosa o se desliza fuera de ella. Es ms frecuente que R~a('('in anaficticil provoquen la extravasacin las cnulas rfgidas de acero R~ilcci" a pirgenos que las de plstico flexible. Si se usa cnula de acero el RupturA tk la cnula riesgo de extravasacin est presente desde e! inicio de la puncin hasta en e! momento de la perfusin. Con las cnulas de plstico el riesgo se presentar despus de la insercin, y generalmente la causa se debe a que la punta de la cnula flexible penetra la pared de la vena.

Tambi~n llamada infiltracin, consiste en la fuga de

wnoclisis so,:: ExtravlUacin Flebitis Trombcjl~bitis Inficcin

Es importante mencionar que, con ambos tipos de cnula, e! riesgo de extravasacin

aumenta siempre que la zona de insercin est~ cerca de una articulacin. En estos casos se debe usar una frula para evitar la movilizacin local. El grado de extravasacin depender del ritmo de la aplicacin. El efecto ms comn de la extravasacin es e! aumento de volumen en e! rea de venopuncin, dolor y sensacin de tirantez en la zona. Para comprobar la presencia de extravasacin se tienen varios artilugios: l . Ob~rvlIr si hay ausencia de reflujo de sangre en el catl!:ler. 2.
Ob~rvlIr

la zona en bUSCl de abultamiento, palidez, tirantez de la piel, firmeu de los tejidos, &ialdad y fuga de liquido alrededor de la punci6n.

3. Comparar la turgencia cutnea de alrededor de la zona con la extremidad contr.uia.

348

TI:RAPt:IJl1CA ,'''''TRAE /ESOSA

4. Aplicar presin sobre la vena un05 cinco cm por encima de la zona de puncin. Si la cnula est en la vena, la frecuencia del flujo {goteo} disminuir o cesar. Pero si hay cxtravasacin no variar.

5. Aumentar la frecuencia del flujo, a menos que est conmlindicado por el ti po de soludn, y observar la zona de puncin a fin de detcctar hinchazn progresiva.

Si despus de seguir estos pasos siguen aistiendo dudas est indicado interrumpir la perfusin.

La inflamacin puede tardar varios dias en desaparecer, independiente de la magnitud de la extravasacin.

Cuadro 4. FJe<:cin dd ,io anatmico en el que se administrar la solucin pare:nteral.
S ITIO ANATMICO Venas del bruo: basdica y cubilaJ lTIC'dia m b f1ain de codo

CARAcrERtsnCAS
Tramemo de lup dura.cin Infusiones: dpidas, aJa..li ...... vidas, hipennias Lim',* rn<:>Vilitbd Necesita ftruLa para estabilizar La anicubcin del oodo No K desarrolla ripidarnmte fkbitis ~rmllm rrnIs movimiento dd bnz.o Se desarrolla rpio:bmemc flebitis

Venas dd dorso de la mano y del antebrazo: meucarpiana. basmca. ccf.(Jica VCIWI del mctXarpO

Pacientes delgados Deja poc" ahanalivas en caso de infilltxin. Administracin continua y prolongada de 11q1,lidol T rawnimlO IV de oona duracin El parW:nte puede tsar nW cmodo con las mmos libra Zonas rrnIs profun.hs ~rfu.sin de firrrucQS Y soluciones irritanta Menos propcns.. a doarrollar fkbitis l'acicnlCl con milltipks <ralllmicnlOS del mctaCI.rpo y del bruo V"na de pand delgad. Y pc-qudia
IV sin

VCIW de b pane inferior dd bnzo

Venas de b parre rupcrior del bruo por arriba de La fOJa anrrctlbital

Venas digilaJcs, VO:IUS del pulgar y aJ_ mkdor de los nudillos Venas de La cara in.ana del bruo y de La m1,l1'l:a Siliol disula de b.s oaw Venas donak:s "" la mano

vialidad dr las ""na

Se usa cuando d tra.wnicnlO dura vaooI dW

Pacicnlesobo.os

COMPUCAOOi'lES 349

Es necesario realizar frecuentes controles circulatorios, neurolgicos y de la funcin motora distal de la zona. Si se extravasan soluciones irritantes pueden causar una lesin hstica grave. El grado de lesin depender de la dosis del frmaco, de la fre cuencia de perfusin, de la cantidad de diluyente utili zado y del estado de los tejidos del paciente. Los medi camentos ms agresivos son los frmacos antineoplsicos Otros fdmlltcos irritantes pueden (la adriamicina puede causar la lesin ms grave). Al pei. causar lesin hlstica, pero sus eftctos pzum t4rdar horas Odlas en mee signo de ardor, dolor o inflamacin se deber inte Itpltrecer, por ejemplo, dopamina, rrumpr la perfusin. si esto ocurre cuando se admnis tulT't!nali1Jfl, cltlcio, cloruro de tra el frmaco en bolos se debe detener la perfusin, no potlUio, va"comicina, a"fotericina retirar la jeringa y usarla para aspirar el medicamento B, la dexlTOSll en concenlTaciOlles del tejido. mayores de 20 % y el bicarbOrulto sdico.
FI..E8ITIS I'OSPER.FUSIN

La flebitis posperfusin. complicacin frecuente de la teraputica IV, consiste en la

inflamacin de la vena utilizada para la perfusin. Puede desarrollarse durante o des pus de la misma, y la principal caracterstica de esta complicacin es un enrojeci miento de la zona o Ifnea roja que sigue el curso de la vena, con dolor, calor y edema en la zona de puncin.

La flebitis posperfusin puede deberse a la insercin de una cnula demasiado grande.

Esta es la razn por la que actualmente se utilizan con tanta frecuencia cnulas de calibre 2022 y 24 G para tratamientos IV a largo plazo. La propia vena es Otro de los factores a considerar. Las venas grandes con paredes gruesas soportan una perfusin mejor que las venas pequeas con paredes delgadas. Igualmente, es menos probable que las venas ms cercanas a la raz del miembro desarrollen flebitis, las venas distales son ms vulnerables, probablemente debido a una disminucin del flujo sanguneo y a su menor dimetro. Cuanto ms cida sea la solucin IV mayor ser el riesgo de flebitis posperfusin. La adiccin de ciertos frmacos (vitamina e, por ejemplo) puede disminuir an ms el pH de la solucin; orros frmacos aumentan el pH ayudando as a disminuir el riesgo de flebitis. Un buen ejemplo lo constituye la heparina, que tiene un pH de 5 a 7.5. Las perfusiones de heparina raramente provocan flebitis posperfusional.

Las soluciones que tienen una osmolaridad ms alta que la de la sangre humana (ms
de 300 mOsm/l) pueden comribuir a la flebitis posperfusin. Algunos ejemplos son las soluciones de dextrosa al 10 % o ms y los que tienen porcentajes altos de aminocidos cristalinos (ms del 3.5 %) porque tienen una osmolaridad relativamen

350

n,K,..Ip(unCA I.'\'TR..-ll 'f:.,\'OS,' 1

te: alta. Las soluciones iSQ[nicas o casi isotnicas pue:de:n hacc:rse hipc=ros-molares cuando se: ma.dan con cie:rtos me:dicame:mos. como de:ctrlitos, amibiticos y nutne:ntes. Otro fac[Qr que pue:de comribuir a la fle:bitis es la camidad de: pardculas de: materia de: la solucin. t:.stas se originan por una disolucin incompleta dd frmaco al mezclarlo. E[ uso de: un filtro de: 5 micras (e: incluso menor) puede: solucionar d problema. Un filtro de: 0.22 micras e:n la va o e:n d O(m:mo de: sta puc=de: diminar d aire: y las bacterias, as como las partfculas lesivas.

La fm:ue:ncia de: perfusin es un factor importante: al de:te:rminar la rapida. con que: apare:ce: la fle:bitis pospe:rfusin. Con el tie:mpo las Otro factor a considerar ~s ~I ~stIldo pc=rfusiones inte:rmitemes con cierre: he:parinico causan de las venlls J~I paciente y de sus menos irritacin que: las perfusiones cominuas prolongadas. Esto se debe a que [a vena se: ve: expuesta a I~jidos. Dado qfl~ g~m!rnlm~ntt ti N/aJo de las venas de los nios tS perfusiones ms cortas de pH infe:rior al normal. mejor qu~ t/ d~ los adultos y que reciben dosis menores de frmacos, Por otra parte:, los pacientes de:bilitados son muy prono ti fruunlle que los nios pensos a la fle:bitis posperfusin de:bido a la disminucin dnarro/kn flebitis posperfosin. de: su resistencia. Adems. estos pacie:mes han ribido por lo ge:ne:ral muchas perfusiones previas, lo que debilita las venas. Excc:pto el uso de cnula IV lo ms pequea posible, no hay arra cosa ms que: hacer para e:virar la flebitis pospe:rfusin. Si se producen episodios repc=tidos de: flebitis, el mdico puede considerar la posibilidad de disminuir [a dosis de f.irmacos, cambiar el tratamiento a administracin por va oral o diluir d frmaco en una mayor camidad de: administraLA mejor ",,,nera de reducir al cin de la perfusin.
m"imo los iftctos de la fobitis, pospn[usin t i controlar con frtcuencia la zo1la y cambiarla al primer siK"o de muibilidad, palpando la pielll "ivel de la pUl/fa de In cJ"ula y C01l una presi" lIIoderadn, observar nI busca de mlor, "itema, tdema e induracin J)f!noSd..

En aqudlos casos de: flebitis avanzada se pue:de semir un cordn venoso palpable. Si la flebitis es incipieme y la perfusin est a punto de acabarse, puc=de dejar que sta acabe. Pero si el paciente va a seguir n=cibiendo tratamiento IV durame ms tiempo es preferible cambiar al brazo opuesto o, por lo menos, a una ve:na distima. Si se cambia el puma de puncin IV cada 72 h. independientememe de: que exista flebitis o no, se reducir al mnimo el riesgo de que sta aparezca y tambitn se: permitir que las ve:nas pueden utilizarse ms tarde si se prisa un tratamiento a largo plazo. Por supuesto, e:n paciemes con ve:nas en mal estado, si no hay signos de flebitis, es mejor dejar la misma va durante: ms de 72 h. La colocacin de un cierre heparfnico e:n una va IV generalmeme previe-

CO.IfPUCAClOSEf 351

0 ....

.,0 5. lo.u

evitar en l. admi.Ucracin de soludona

~ntetaJes.

ZONAS A EVITAR Ven.u de pie.""",. pies y tobillOli Vtna lesionadas ron ckriv:ocioner o {nula, flebitis e infilt=;oner
rw: <k fleo:in

JUffi FICAOON
ComprorIKlen ~ (irtul..c:i6n <k la (l(t",mi<hdes infttiores y provocan trombof!(bitu O un~ embolia

No pc:l ",i"", ~ lib", nw:wili.:bd dd bInO EviW' (l(tr.IVaQCi6n limil2la rnovilidMI y las at:lIvi<bder dd F'KM:nle

En ~ bifurcacin de uruo vrn.a

El bruo o ~ mano dominante o ~ por ITWftClomb roerm o infttcin

Cuadro 6. Colorel de 105 dispositivo. intnvenolOs de acuerdo con IU calibre (en el caso de los Jelco, Introcan, Vaso~, Abbotcath , etc., que IOn dispoaitiyos de aguj. dentro de cal~er pan U$O perifrico, los colorel estn dado. por l. marca comercial en particular).

CAUBRE

COLORES DE LOS DISPOSITIVOS INTRAVENOSOS

Nannja I Blanco

"
18

16 17

Mondo

Amarillo I Gru Amarillo Rosal Verde

....
c.f/
Am.n1Io

l.
20

Amarillo I Rm;, I VmL:

21
22

V.m.
N<gro

V.ni<

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N:uan;'" Naranja I plateado

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30

352

'nRAPur nC4 f.'\'TRA1 T::. sO.U

n(: la aparicin d(: signos y sntomas de flebitis. Si no aparecen problemas locales, el cierre heparnico puede fKrmanecer en el mismo lugar hasta eres das.
TROMBOFLEBrns

Al igual que la flebitis, la rromboflehitis causa inflamacin y sensibilidad venosa, p<:ro con una complicacin adicional, la formacin de un cogulo en la punta de la cnula o en la pared imerna de la vena. Si a travs de la zona de insercin p<:netran microorganismos en la cnula IV, las bacterias pueden crecer en el trombo y originar una tromboflebitis sptica. &ta es una razn para fijar El mov;m;nlIO t la cJnula ni ~I las cnulas, (:Vitando as que se deslicen hacia dentro y punro t insn-ci" p/Ut arrllItrar hacia fuera en la zona d(: puncin cuando el paciente se microorganismos tk la pul al mu(:Ve.
tornnt~

rculatono.

En los casos de flebitis intensa es muy probable que se vea exudado purulento en el puntO de interSf:ccin. La causa es una colonizacin bacteriana del endotelio vascular y del cogulo sanguneo. Generalmente, el paciente tendr fiebl'(:, escalofrfos.leucocitosis y un hemocultivo positivo. En algunos casos, lo cual es raro. es n(:C('S3ria la escisin quirrgica del rea infectada.

La infeccin relacionada con la va IV puede desarrollarse sin causar ningn problema evidente en la zona de puncin. Por esta razn se Siempre qu~ aparezca fi~bre debe estar siempre alerta ante cualquier e1(:Vacin injusinexplicable m un pacimu qu~ lleva tificada de la temperatura y ante una leucocitosis en un inserldda una fllrv tklH paciente con una perfusin IV. Los microorganismos sospeclJan~ como posible CllUUl una patgenos pueden penetrar en el torrente circulatorio de upsis ITlAcionllda ron la filA. innumerables formas: por ejemplo. mala tcnica durante la inSt:rcin de la cnula o manejo descuidado de las entradas secundarias, conexiones del tubo o soluciones afiad idas. Incluso. cuando se siguen procedimientos correctamente aspdcos puede aparecer una sepsis relacionada con la va IV debido al compromiso del estado general del paciente.
Los pacientes inmunodeprimidos son especialmente vulnerables a las infecciones. Para prevenirlas se deben observar todos los recipientes de soluciones IV en busca de fugas o grietas antes de usarlos. as! como tambin buscar turbidez y presencia de partculas en la solucin. Si se sospecha que el paciente ha desarrollado una infeccin relacionada con la va IV se debe suspender la perfusin y guardar parte de la solucin para su cultivo. Squese

CO.\fPUCAQOSF...f 353

la cnula. crtese la punta con tijeras estriles y djese caer en un recipiente estril para cultivo.

Las ~sucin hactmanA.I qu~ se d~tect"n con mayor jWcumcia m la puma tk 1m ctnulm son

Si el microorganismo se encuentra t:unbin en la sangre Staphylococcw aureul y del paciente se confirma la presencia de una sepsis re.la Staphylococcw cpidcrmidis. cionada con la vfa IV. La mayorfa de los pacientes que la (kllSionlllmmte se ent:tuntrlln otros presenten tendrn fiebre y escaIofrfos. Los pacientes de como K1cbsicUa, entcrococcos bern recibir antibiticos y tratamiento local con aplica (Pseudo mona, Proteus y Candida). cin de calor y reposo de la extremidad. Si slo est infectada la zona de la venopuncin podra verse drenaje purulemo en ese lugar, probablemente acompaado de dolor, aumentO de temperatura, eritema, e induracin de la vena. En la mayora de los casos el pacienle no tendr fiebre. Tam bin en estos casos deber enviarse al laboratorio una muestra del drenaje para su anlisis.
EQuIMOSIS Y HEMATOMAS

Por regla general, no deben aparecer equimosis durante el tratamiento IV; cuando stas ocurren, por lo menos en pacientes sin una tenden cia especial a su aparicin, generalmente es como canse cuencia de una mala tcnica de puncin que ha causado Tamhim pu~den "p"r" equimosis Ji el torn;qu~u se thjll JnnllSiqdq un traumatismo en la pared venosa.
tiempo.

Sin embargo. incluso con la mejor tcnica. pueden apare cer equimosis en pacientes propensos a ello. Los pacientes que reciben anticoagulantes (especialmente heparina) y tratamiento estero ideo a largo plazo son panicularmenre sus ceptibles a la hemorragia por traumatismo venoso. Recurdese que, cuando la cnula penetra la pared venosa, una porcin de la sangre contenida en la vena puede escapar por el mismo orificio y pasar a los tejidos circundantes. Generalmente, las reas ~uimticas tardan de una a dos semanas en desaparecer complctamen te. Los hemaromas son el resultado de hemorragia incontrolada en la zona de puncin. La acumulacin de Se puetk evitar que se agrllntk sangre puede originar un bulto duro y doloroso. La mejor el hnnaloma aplicllndo hielo sobn ~l mismo ;lImediAlllmmU rorma de tratar el hematoma es aplicar presin directa con dnpuls tk JU IIPllricin. su apsito esterilizado y elevar la extremidad afectada. De nuevo, al igual que en la extravasacin, se: deben realizar fTecuenres controles circulatorios, neurolgicos yde la funcin motora en zona distales a la de venopuncin.

Se d~1n aplicar pmi6n di~CJa con U/la gdSll seca J tSJ~rilizda, quitar
id cnuIa rdpidnment~ J en seguida tlevar toda la txtrtmidad durafltt uno o dos mil/lltos mitntras se mamient La pmin dirrcta. No se debtn USAr torundas con alco!HJ1, ya 1Ut bu inhiht la fonmui6n dtl trombo.

Si no sc= aplica suficiente presin en la zona de venopuncin despus de la exuaccin de la cnula IV, sc= forma un hemawma. De hecho, es la causa ms frecuente del mismo.
SoBRECARGA ORClJL.\TORIA

Si la perfusin sc= realiza demasiado rpidamente el paciente podrfa experimentar una sobrecarga circulatoria. Afortunadamente, con el uso cada vez ms extendido de los dispositivos electrnicos para el control de la frecuencia de perfusin, esta potencial complicacin es menos problemtica en la actualidad de lo que lo era hace unos afos; sin embargo, la sobrecarga circulawria an puede aparecC'r por cualquiera de las siguientes razones: l. Perfusi6n IV demasiado ripida, ya sea por prescripci6n o porque ha habido un error al establearla. 2. Va intravenosa que aumenta notablemente la frecuencia de perfusi6n al cambiar el paciente la posici6n de la ('Xuemidad. 3. Manipulaci6n por parle del paciente de la llave de controlo del dispositivo de perfusi6n electr6nico. 4. Deterioro del estado renal o cardiopulmonar del paciente.

Si sc= sospecha una sobrecarga circulatoria hgase ms lenta la perfusi6n hasta una frecuencia de mantenimiento de va; luego, pngase al paciente en posicin de semifowler. Adminfstrese oxfgeno, si es necesario, yconrrlese cuidadosamente la diuresis.
SHOCK POR rERFUStON DEMASIADO WIDA

Ohstrve aL pacimtt m busca de un atlmmto dt La frtcutncia del puLso y dt la p"si6n ar/trial, dt distrosi611 t las lIt"as dtl crul1o, d~ dimta, d~ sonidos rrspiratoriol a"Onllllles (romo tl/trtO"S J sihiidmuu) J dt malestar grotralwdo.

El shock es otra complicacin que puede aparecer cuando se administran por va IV medicamentos o ciertOS IIquidos ricos en producws qufmicos en forma demasiado rpida.

La rpida perfusin de un medicamento o lquido en el torrente circulatorio al acumularse causa una concentracin rxica. Algunos medicamentos pueden producir un

CO.\fPUC K/OSEf 355

sfndrome semejante al shock, con taquicardia, descenso de la presin arterial, sncope progresivo. colapso cardiovascular y paro cardiaco. EJ paciente tambin puede experimentar disnea. cefalea. tirantez de! trax y pulso irregular. Siempre que se sospeche que e! paciente puede estar al borde de sufrir un shock. por administracin demasiado rpida, se debe suspender la perfusin e iniciar OIra de dextrosa en agua al5 % a una frecuencia de mantenimiento en va, para e! caso de que se tenga que administrar medicamentos de urgencia. Por formna. sta es una complicacin rara.
CoRTE ACCIDENTAL DE LA CNULA

Debe tenerse especial cuidado de no cortar la cnula Cuando se introdujeron por primera de plstico si corra una cinta adhesiva o apsiw cerca de vcz en la pnictica clnica las la misma. Por esta razn, una juiciosa medida de pru- clnulas de pUsrico sras podlan, dencia es mantener las tijeras alejadas de cualquier pun- ocasio,mlmellu. romptrJe nI el pumo de uni" con el cono J [O fijado con cinta adhesiva cuando se cambian los apsiws. Accidentalmente puede romperse e! catter con IW"ctrar 10lalmnlfe ro la wna del pacienu. ACIUlllmenu. las c"ulas e! bisel de la aguja y mjgrar el fragmenro. estn discadas t fonna que ',0
"isu ti ntsgo de tstt auidenu.

Si se sospecha que la punta de la cnula se ha rolO y ha penetrado en la vena (embolismo de catter), aplquese un torniquete unos centmetros por encima de la zona de insercin. Se tendr que hacer una radiograffa y, una vez localizada. la punta de la cnula se extraer qUlrurglcamente.
IU:AcoONfS ANAFllCflCAS

Cualquier sustancia prefundida en e! mrrente circula[orio puede desencadenar una reaccin alrgica, pero los hemoderivados y los antibiricos son las sustancias Las ,.,au;o"tS allrgil:as a una que con mayor probabilidad pueden causar esta compli- soludn o medicacin IV puetn cacin potencialmente amenazadora para la vida. Habi- aparreer poco dnpus t Sil i"kio tualmente, tales reacciones producen fiebre. dificultad o varias lloras mts larde. respiratoria, prurito, inflamacin y edema generalizado. Si e! paciente desarrolla cualquiera de estoS signos y dn[omas, y se sospecha que se [rala de una reaccin alrgica, suspndase inmediatamente la perfusin IV, pero mantngase permeable la va con solucin de dexrrosa al 5 % y un nuevo equipo de perfusin. En el caso de una reaccin que amena~ la vida de! paciente debe Uamarse al equipo de reanimacin.

ItF..AocJON A PIROGENOS

Esta reacci6n, caracterizada por crisis de fiebre con escalofrfo es ocasionada por material esterilizado pero contaminado con substancias protenicas que se encuentran en el agua esterilizada, producidas por bacterias que mueren durante la esterilizaci6n.

La teraputica intravenosa conlleva el riesgo potencial de varias complicaciones importantes. Pero con tcnicas de venopunci6n escrupuJosas y frecuentes controles de la zona se pueden evirar estos problemas. Simplemente, saber qu es lo que ha de observa~ ayudar enormemente a identificar las complicaciones relacionadas con la vla IV y tratarlas adecuadamente.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:

Conaoenu_ FRN, Gftcn a.. Taapnllia intnvetlos;a en enfallln., Doytm. Sarcdona, 1986.
Proo:dimi~n(Qf Inln~1>OIOf

t ........ EdilorW

Co'piff JH ..... Ibs ~ dla&"6s.:iro Y tenpnmca ~ ufJCncW. Salval. &.rcdona, 199). pp. 63-69.
Kno;~r B ".J. Enrcrmnia

Fund.>menl,u. Inler.uncricana. 4a. al. 1993. pp. 1137-1159.

Kukuk H. Manual de rrocedimi~II101i de Enferm~ra. Salvat. 18'. ed .. Sarcc:lona. 1989. pp. 145-149. Maetel CRN.

Los cath~,..,. ""ntr.ol~ y ca.theres pI'1"if~rioos. MediOli Nursing 93: 11 {7}: 32-6.

Millam O. Acrux:ioncs ame bs oomplica.cioncs dd IratamientO intn~noso. Nunins 88: 6(8): 1422.

Ridn- JRN. Mdulos ~ procedimicmos lWicoJ en ~nfi:rmerb. F.J Manual Moderno. Mioo.
Varukr Salm 1) ..... Ibs ~ l.tcnicas quirrgicas en cuid ..... inlmsivol. Salval. fbtcdona. 1982.

Vaq;u Domlngua. A. OrugCa

m~nor d~

urgenciaa. McGraw.HiU lnlenmcrican. Mmoo. 1992.

CIRUGiA PARA EL ES11JD1ANfE Y EL MDICO Gl':l\'ERAL 357

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESfAS AL FINAL DEL UBRO.

l. La tcnica de venodisecci6n est indicada principalmente en caso de:

a) Obesidad b) Estado de shock e) Estado de coma d) Personas muy delgadas e) Pacientes con mltiples punciones

2. Tipo de catter ms adecuado para mxima movilidad del paciente y menor probabilidad de lesiones venosas.
a) Aguja recta estril b) Aguja con alas de mariposa e) Cnula en forma de palomita d) Catber intravenoso sobre la aguja e) Catter intravenoso dentro de la aguja

3. Un catter grueso, como el de calibre 14 a 16G. es el adecuado para:

a) Pacientes con mltiples traumatismos y ciruga mayor b) Disminuir el riesgo de flebitis e) Enfermos con venas muy pequeas d) Pacientes no quirrgicos e) Venas profundas

4. El filtro incluido dentro de la cmara de goteo est indicado para:

a) Adminimar mezclas de lquidos con medicamentos b) Evitar el paso de macroagregados de alimentacin parenteral e) Administrar coloides intravenosos d) Eliminar cualquier cogulo de sangre e) Evitar el paso de sustancias que se han precipitado

358

TERAPIJTIC4 1\"'I1{A! 'l::NOJA

5. Situacin que incrementa el riesgo de extravasacin o infiltracin de Lquidos lOtravenosos.

a} Venas delgadas b) Paciente inquieto c) Insercin vecina a una articulacin d) El empleo de un catter grueso e) La utilizacin de un catter de plstico
6. En el caso de pacientes obesos. un sitio adecuado para administracin de soluciones parenterales es:

a) Venas dorsales de la mano b) Venas de la flexin del codo e) Venas de la cara interna del brazo y la mufieca d) Venas de la cara anterior del antebrazo e) Venas ceflica y baslica
7. Frmaco que cuando se extravasa puede causar la lesin hstica ms gra~.

a) Calcio b) Adriamicina e) Anfocericina B d) Dextrosa hipertnica e) Cloruro de potasio

8. Frmaco cuyo pH cercano a la neutralidad rara vez provoca flebitis postransfwional.

a) Ampicilina b) Complejo B e) Dopamina d) Heparina e) Cloruro de calcio

9. La medida ms til para evitar la Oebitis posperfusin es:

a} Disminuir la dosis del frmaco b) Adicionar heparina a la solucin e) Utilizar cnula IV lo ms pequefia posible d) Cambiar a una va de administracin oral e) Diluir el frmaco en un volumen mayor de lfquido

QRl'cf/l PARA EL FS1lJDlA."TE. )-U.\/tDlCOCENERAL 359

10. Diagn6stico ms probable en un paciente con vla intravenosa en el cual apa recen fiebre: y escaJofrlos.

a) Reaccin a pirgenos b) Infeccin por grmenes oportunistas c) Resistencia a los antimicrobianos empleados d) Infeccin local en el sitio de la puncin e) &psis relacionada con la va imravenosa
11. Medida irucial ante un caco de sobrecarga circulatoria en un paciente que recibe lquidos intravenosos.

a) Hacer ms lenta la ~rfusin b) Revisar los signos vitales e) Colocar al paciente en decbito d) Administrar un vasodilatador intravenoso e) Aplicar torniquete a las cuatro extremidades
12. Situaci6n que obliga a suspensi6n inmediata de la perfusi6n intravenosa, aunque manteniendo permeable la va con soluci6n de dextrosa al 5 %.

a) Equimosis amplia b) Reaccin a pirgenos c) Choque anafilctico d) Dolor intenso en la vena e) Corte accidental de la cnula

LAS SONDAS y SU APLICACIN

SAMUFl. DELGADO BALDERRAMOS

JOSE DLu T'::II F7.

ROSARIO MAciAs GARC{A

RODOLFO MRQUFZ MARl1N

LUIs MARTIN-AaREU
LUIS G. MARTlN ARMENDRIz

3Q3

LAS SONDAS y SU APLICACIN

Segn su aplicacin. las sondas pueden tener diferente calibre, rigidez y longitud. as! como tambin distintas caractersticas en las formas de las puntas con la finalidad de facilitar su colocacin y fijacin (fig. 1).

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Pig. 1. Formas de puntas: a) IUn d ., b) Curva, e) Acodada, d) Ik OJiva, e) Abund ... f) Silbato, g) Abotonada, h) Roma esdntrica e i) Roma.

SONDA DE NtLATON

Sonda de hule. blanda, de 40 cm de longitud, con punta redonda, calibre de 8F a 30F. de una sola va, con orificio lateral nico (fig.2).

364

L4S sm,,'lUti r su APU010N

Fig. 2. Sonda de Nlaton.

INDICAOONES

Drenar vejiga. Obtencin de orina no contaminada para esmruos de laboratorio. Aspiracin de secreciones y soluciones. Enemas evacuantes.

CoNl1lAlNOICAOONES

Infeccin uretral o prostdca aguda. Traumatismo plvico o perineal. Estenosis de uretra.

SONDA DE FOLEY

Sonda de ltex. flexible. longitud de 40 cm, caJibre del 12F a 30F. Pueden ser de dos o tres vas. La de dos vlas tiene la cemraJ para el drenaje de lquidos y otra menor para el globo que est cercano a la punta. La de tres vas tiene una tercera para la introduccin de liquidas para realizar lavados, crendose un flujo de entrada y otro de salida (fig. 3).

Fig. 3. Sonda de Foler.

SO., 114 DI:: T-()I.l::X 365

I NDICACIONES

Retencin urin:uia. Cuantificar diurcsis. Drenaje de vejiga neurognica. Politrauma. Obl/:ncin de mucstras de orina no conraminada.

CoNTRAINDICACIONES

Las mi5mas que para la sonda Nlaton.

TtcNlCA DE CATETERlZACION EN El HOMBRE (fi~.

4-7)

o Retraer la pie! del prepucio. o o o o o o

~psia

y antisepsia del pene, cspecialmenre en el meato. Lubricar el [ercio distal de la sonda.

Introducir la sonda en e! meato, traccionando suavememe el pene. AVlInur la sonda con una presin 5uave y con5lante hura la emrada latera.! del globo desinflado. Confirmar la posicin de la puma de la sonda, observando salida de orina. Infl:u e! globo con 5 mi de solucin. Tn.ccionar suavememe la sonda huta que se ancle en el cuello de la vejiga. Conectar la sonda a un sistema de drenaje urin:uio y fijarla al muslo.

Fig. 4. Introduccin de la sonda.

366

LAf SO.\' DAr }' SU API JC.AON

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Fig. 5. Introduccin de la sonda usndo pi.tua pan. su manipulacin .

Fig. 6. Traccin de la sonda pan endavar el globo en el orificio Ufftral de la vejiga.

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Fig. 7. Fijacin de la SC)nda OOD cinta adhesiva, se conta la bolsa Ut.!ril de recoleccin.

SO,\'1lr1 Dio. RJlLY 367

TtOOCA DI! CATTmlIZACIN EN I.J\ MUJER (figs. 810) Asepsia y antisepsia vulvar. Exponer el meato, separando los labios con el pulgar y el rndice izquierdos. Lubricar la punta de la sonda. Introducir la sonda en el meato y avanzarla 10 cm hacia la vej iga. Confirmar la posicin de la punta de la sonda. observando salida de orina. Inllar el globo con 5 mI de solucin. Traccionar suavemente la sonda hasta que st: ancle en el cuello de la vejiga. Conectar la sonda a un sistema de drenaje y fijarla al muslo.

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fig. 8. ARpsia de la
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Fig. 9. Introduccio de la sooda asegurndose de que el globo no quede en el co nducto uretral.

Fig. 10. Se ha traccin hacia afuera para que ertCllje en el wello ve.;"al.

368

lAS J"Q.'\DAJ)" JV APUC IQ""'-

CoMPUCAClONF.5

Falsas vas: Por sondas pequefias y rgidas, fucrza indebida al pasar la sonda. Estenruis uretnl. Scpsis: Globo inflado en U~ln prosttica, contaminacin dunnte la colocacin. contaminacin del sistema de d~naje, infeccin preexistente. Estenosis urctnJ: Catctcriucin traumdca, uretritis. Hematuria: Catetetiucin tnumuca, patologia preexistente, descomp~in sbita de una obstruccin crnica.
SONDAS PARA APLICACiN AL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR

En general, este tipo dc sondas Se:': aplican a travs de la nariz (fi g. II ). Ocasionalmente, por dificultad tcnica, se colocan directamente a travs de la boca, slo la sonda de Foucher se aplica exclusivamente por va oral .

a)

b)

e)

F". 11. Sondat na.sogiftricu: a) Levin. b) Mller-Abbou y c) Sengstaken.Btakemore.

SONDA DE LEVIN 369

SONDA NASOGSTRICA DE LEVlN (figs. II Y 12)

Sonda de plstico transparente, de 120 cm de longitud, con matcas a los 40 cm de la punta y de ah cada 10 cm, cinco marcas en total. Punta roma y orificio concntri~ ca, oon perforaciones laterales a diferente nivel y el otro exuemo con conector en forma de embudo para adaptarse a sistema de succin.
INDICACIONES

Aspiracin de contenido gstrico. Lavado gstrico. Diagnstico de sangrado de rubo digesrivo alto. Alimentacin forzada por gastroclisis.

TIcNICA DE COLOCACIN

Posicin sentado o semisentado con ligera flexin del cuello. Calcular la longitud de la sonda que se introducir, lo cual corresponde aproximadamente a la distancia entre el pabelln auricular, nariz y epigastrio, por lo general, 50 cm en el adulw. Lubricar el tercio distal de la sonda y la emrada de la fosa nasal. Introducir la punta de la sonda a travs de la fosa nasal ms amplia, indicndole al paciente que degluta mientras avanza la colocacin de la sonda, siendo recomendable darle un trago de agua antes de introducir la sonda, para favorecer la deglucin y la correcta direccin. En este momenw se producir el reflejo de nusea, por lo que la maniobra debe ser rpida y cuidadosa. Verificar la posicin de la sonda en el estmago. Esm se logra en varias for mas: Escuchar el extremo de la sonda para percibir un flujo de aire. Si esto sucediera, la sonda estar en la trquea. Introducir el extremo de la sonda en un vaso con agua y observar si hay burbujeo. Si asf fuera significa que la sonda est en la trquea. Aspirar con una jeringa para obtener Ifquido gstrico. Auscultar el estmago mientras se introducen 50 mi de aire por la sonda. Fijar la sonda a la nariz del paciente.

370

LAS SONQ-U

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Fig, 12, a) Clculo de l. longitud de la $Onda, b) La $Onda de Lcvin colocada re) Fijaci6n de la sonda.

CoMPUCAClONF.S

Intubacin nasouaqucal: Se detecta si hay tOS, dificultad respiratoria, salida de ai~ por la sonda, enronquecimiento. Epiuaxis: Fuerza excesiva en la insercin, laceracin de la mucosa, lubricacin insufi Clente. Erosin esofgica: Presin prolongada contra la pared o reflujo gamoc:sofgico por afectacin del csfnter esof.1gico inferior. Hermorragia gsuiat: Por aspiracin excesiva aplicada a la muco.u gstriat. Erosin nasal: Por presin sob~ d ala de la nariz. Otitis media: Edema de la trompa de Eustaquio por colocacin [raum~liat de la sonda.

Sus indicaciones son: alimentacin, descompresi n, lavado gstrico y confirmacin de hemorragia. Para eStOS propsitos se utiliza un sonda de Levin de calibre 16 a 20.
Mt:rooo

Revisar fosas nasales para asegurar el libre paso de la sonda (desviacin del tabique. etctera).

SONll4 DESENGITAKEN 371

a) La longitud de la sonda corresponde a la distancia entre la punta de la nariz y la punta del apndice xifoides, pasando por la oreja. b) La sonda se lubrica, se desplaza sobre el piso nasal para no tropez.a.t con los cornetes, y cuando llega a la faringe se da al paciente un trago de agua para que al momento de la deglucin se empuje la sonda. Si el paciente sufre un acceso de toS es que la sonda ha tocado la va respiratoria; en ese caso, se retira un poco y de nuevo se intenta introducirla con otro trago de agua. Se sigue introduciendo cuidadosamente hasta la medida correspondiente. Su localizacin se confirma al inyectar un poco de aire por la sonda, y con el estetoscopio se ausculta en epigastrio el burbujeo resultante. e) La sonda se fija a la mejilla con cinta adhesiva.

SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE (lig. 13)

Sonda de hule, flexible, longirud de 95 cm, calibre de 14 a 20F, punta roma con orificio central, perforaciones laterales a lo largo de 10 cm. Dos globos, uno chico o gs[fico, localizado a los t 5 cm de la punta, con una capacidad de 10 mi y ouo grande o esofgico, a 5 cm del gstrico, con una longitud de 20 cm, cuya capacidad variable se controla a 60 mm de mercurio del baumanmetro. Posterior al globo esofgico, presenta 5 marcas a cada 5 cm. Tiene [fes vas, una central para el drenaje y dos para insuflar los balones.
SONDA DE MINNESOTA (fig. 13)

Es cuando a la sonda de Scngstaken se le agrega una cuarta va (d), una sonda de

Levin delgada, para succionar secreciones, cuyo extremo slo debe llegar por arriba del globo esofgico.
I NDlCACIONFS

Hemorragia por vrices esofgicas o del fondo gsnico. Hemorragia por sndrome de Mallory WeLss.

TOCNICA DE COLOCACiN

Comprobar la funcin e integridad del baln gsuico y esofgico, insuflndolos. Desinflar ambos balones.

372

LAS SO.'l.llIJ)- IL' -U'U&lO.'I.'

b)

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Fig. 13. a) Sonda de Senp taken-81.kemore, b) Conformacin de la sonda ye) Sonda de Minnuou.

o Lubricar gene::[OSame::nte la sonda. o AnesteSiar la orof.aringe:: con atomizacin de lidocna. o Inrroducir la sonda por la fosa nasal ms amplia, desliz.ndola por el piso de La nariz. o Cuando la sonda se encuentre en la nasof.arin~. avanzarla had.a el estmago mientras se pide al paciente que degluta. pero entonces debe colocarse un prorccror para que el paciente no la pueda morder. o Confirmar la posicin del baln gstrico. avanzando [a marca de los 50 cm en los adultos. Pasar una pequea cantidad de:: ai~ por la IUl de la sonda, auscultando el abdomen para confirmar La posicin , oyendo el burbujro (fig. 14a). o Inflar el baln gstrico con 200 a 250 mi de aif(:, pinzando la va del baln gstrico. o Traccionar suavemente la sonda para anclar el baln en la unin esofagogslrica (fig. 14b). o Fijar la sonda a una careta que se le coloca al paciente (fig. 14c). Iniciar los lavados gstricos para mantener el estmago l ib~ de cogulos. Inflar el b.tln esofgico haSla 30 mm Hg medido con un manmetro. Pinzar la vfa del globo esofgico y comprobar la presin cada hora, desinflndolo con regularidad, cuando menos durante cinco minutos cada ocho horas. o Al rerirar la sonda dar un trago de vaselina lfquida al paciente, luego pl'llader a su redro a travs de una traccin suave y sostenida.

SO;,'!l'" DE fE'\"Gf"l -I Kh'i 373

.)

b)

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Fig. 14. CoI'M'"'ViD de la IOnda de SCnpuk.... -Blakemore.

Co"'PUC\CIONES

Aspiracin: Por vmito durante el procedimiento, reflujo de sangre o secreciones por encima del baln esofgico. Se puede prevenir realizando aspiracin gmica inmediatamente despu6 de colocada la sonda. Aspirar el saco esofgico ciego para prevenir la acumulacin de sangre o secreciones. Si se requiere intubacin orotraqucal realizarla an[es de introducir la sonda de baJones. Oclusin de las vas areas: Por obstruecin de la hipominge por el baln esofgico. Se puede prevenir asegurando la posicin del baln. Asegurar el volumen del baln gstrico al andar la sonda. No usar pesos para mantener la fraccin, pues su uso lleva el riesgo de arrastrar el baln esofgico hacia La hipofaringe, por esta razn se debe tener a la mano, cerca del paciente, una tijera para conar el tubo en caso necaario. Erosin esofgica: Por presin del baln contra la pared esofgica. Se puede prevenir retirando la sonda dentro de las 48 horas siguientes. Ruptuta del esfago: Por baln g~uico inflado en el esfago. Se puede prevenir verificando la posicin del baln gstrico antes de inflarlo. Por lo general, es suficiente la auscultacin mientras se pasa aire por la luz de la sonda. Erosin de la unin csofagognrica: Por presin excesiva o prolongada contra la unin csof.gogstrica. Se puede prevenir rerirando la sonda dentro de las 48 hons siguientes. Ejercer slo una traccin suave de la sonda. Nunca usar pesos para ejercer traccin de: la sonda.

374

LASSONU4SYSUAPUCAON

SONDA DE MILLER-ABSOIT (fig. 1 J)

Sonda d e ltex, de 2.50 m, con marcas a 15 y 30 cm, calibre 12 a 18F, punta metlica con un globo de 50 mi cercano a sta. Tiene doble va. una para introducir mercurio al globo y la otra para succin o irrigacin. El otro extremo tiene dos conexiones, una para jeringa y otra para el aparato de succin . La tcnica para su colocacin es similar a la anterior.

INDICACloNF.S

Para descomprimir la porcin proximal del intestino (de liquido o gas) en casos de oclu-si6n intestinal. Para diagnstico de sangrado ms all del duodeno. Para instilar medio de contraste al intestino delgado. Para preparaci6n intestinal rpida prcoperatoria.
SONDA DE FOUCHET (fig. 15)

Sonda de hule rojo de 1.70 m, con presentaciones para adulto y peditrica; de una sola va con varios orificios amplios en su punta. A la mitad del trayecto tiene una perilla con la que se bombea para extraer el contenido del estmago, su uso es exclusivamente para lavado gstrico. No debe usarse en casos de ingestin de sustancias custicas. El extremo proximal tiene conformacin de embudo.

Fig. 15. Sonda de FoucheL

SONlUf DE. KERR }' O I1EIL 375

SONDAS DE

I<ERR y

CATEII (SONDAS EN 1' (fig. 16)

Ambas sondas son de ltex, tienen forma de T, son flexibles,calibre 12a20F. Slo se diferencian en la longitud de las ramas horizontales y de la vertical. La sonda Fig. 16, Sondas de Kerr y Catcll. Kerr mide 40 cm de longitud por 20 cm de la rama horizontal. La sonda Catell mide 30 por 12 cm. Estas variantes en las longitudes no tiene importancia, puestO que se tienen que recortar las ramas horizontales de acuerdo con las caractersticas de la va biliar.

INDICACIONES

Despus de exploracin de las vas biliares, se coloca en el col6:loco para derivar la bilis al exterior con varios objetivos: Derivar externamente bilis infectada. Disminuir la presin intracoledociana. Evitar fuga biliar a la cavidad perironeal en caso de ohmuccin distal mecnica por lito residual, inflamacin o tumor. Tener una v/a de acceso al coldoco para estudio imagenolgico (colangiograffa). Tener una va de acceso al coldoco para exuaccin de lito residual con ClIlastilla de Dormia. Servir como fula cuando existe oclusin tumoral del coldoco.
SONDA DE MALECOT (fig. 17)

Sonda cilndrica, de ltex o sila.uic blanco, flexible, longitud de 40 cm, calibre de 14 a 30F, extremo en punta roma slida que se contina con cuatro asas para su autorretencin. Es de una sola va. Se introduce con mandril metlico o sonda acanalada, con objeto de que las asas seestiren y faciliten la introduccin. El extremo opuestO es en embudo para adaptarse al sistema de drenaje.

376

LAS SON/l.4S y SU APUQIC/N

INDICACIONES

Drenaje vesical. Irrigacin condnua posoperaroria.

SONDA DE PFZZER (fig. 17)

CAAAcmSTICAS

Tubo cilndrico, de ltex, flexible. longitud 35 cm, calibre de 14 a 30F. El extremo tiene forma de hongo o sombrilla, con cuatro perforaciones para facilitar el drenaje. Es de una sola va, se introduce con mandril metlico maleable. El otro extremo es cnico para conectarse al sistema de irrigacin o drenaje.

INDICACIONES

Drenaje vesical. Irrigacin conlinua posoperatoria.

Fig. 17.) Sonda de Paur y b) Sonda de M.Jeon.

JONIM Dl-: '/1bUAN 377

SONDA DE TlEMAN (fig. 18)

Tubo cilndrico de ltex, de polierileno naranja, semiflexible, longitud de 40 cm, calibre de 10 a 28F, de una sola va, el atrerno de introduccin en forma cnica fina con punta de oliva y orificio lateral a dos cm de la punta. Puede tener o no globo de Foley de 5 o 30 mI. Se introduce directamente o con el conductor de Guyn (fig. 20). Otras sondas con estas caractersticas son las de Guyn, Robinson, Mercier y Bardic.

Fig. 18. Sonda de lieman.

INDICACIONES

Drenaje vesical en estrecheces uretrales por hiperplasia pro5ttica.

SONDA BUJfA CONDUcrORA DE PHILLIPS (CANDELILlA) (fig. 19)

Tallo cilndrico, filiforme, de tejido con seda y caucho, flexible, de 30 cm de longitud. Es de calibre 3 a SE Bujfa conductora terminada en punta de diversas formas: redonda, oliva, en espiral y en bayoneta. En el extremo opuesto tiene una rosca metlica a semejanza de tuerca y se dice que es una buja hembra; si termina en un niple, a semejanza de tornillo, se trata de una buja macho.

378

LAS SOZ\'lMS y SU APUCAQ,V

Fig. 19. Sonda de PhilJips.

INOICACIONES

Guiar sondas uretrales en estrecheces excntricas de la uretra. DrenajC' vesical C'n rC'tC'nciones urinarias por obstruccin C'n cudlo vesical. Resolucin paliativa dC' la retC'ncin aguda dC' orina.

CONDUCTOR DE GUVN (fig. 20)

Mandrfn metlico en forma de interrogacin alargada, curvatura uretrovesical. con punta abotonada o de oliva. para evitar perforar la sonda cuando se est efectuando el procedimiento. La porcin transuretral recta termina el asa.

Fig. 20. Conductor de GuYn.

INDICACIONES

Conducir I;;LS sond;;LS d~ ltex acodadas de- Foley a [u.v6 de la uretra masculina.

SONDAS URETERALES (fig.21)

Son tubos de seda~caucho. de 60 cm, semirrfgidos. con la caracterstica de ser radioopacos. de una sola va con punta de oliva y dos perforaciones excntricas. Tiene marcas cada 5 cm para su control visual. La extremidad externa riene marcas de color diferente para poder diferenciar el izquierdo del derecho. Se coloca a travs del cistoscopio y se maneja con mandrn para facilitar la maniobra de introduccin al uretero.
INOI CAClONES

Su aplicacin fundamental es para el estudio radiolgico de las pelvicillas y ureteros durante las pielografas.

F"LB. 21. Sondeo urttua.l colocado a travs del cistoswpio.

380

L-ISfO.\'/)AS) -su APUC40N

SONDAS ENDOTRAQUEALES (fig.22)

Las sondas endotraquca1es se clasifican en:

Sondas con globo: Sonda de Rush. Sonda tipo Murphy.
Sonda para intubacin bronquial sdcc[va. Sondas sin globo.

Fig. 22. Sondas endotraqueala: a) Con globo y b) Sin globo (peditrica).

SONDA DE RUSH

Tubo de hule rojo, ligeramente curvo, con una longitud de 14 a 22 cm, que va del calibre 22 a 30F, punta en bisel roma, con globo de 5 mi de capacidad, situado a 1 cm de la punta, con una va de llenado externo.
SONDA TIPO MURPHY

Tubo de tefln o plstico transparente, ligeramente curvo, que va del nmero 3 al 9, punta en bisel roma, con globo blando de 5 ml de capacidad situado a l cm de la punta, con una va de llenado externo.
SONDA PARA INTUBACiN BRONQUIAL SELECIIVA

Tubo de plstico transparente, larga, de varios calibres. Tiene dos globos: uno en la punta y otro cuatrO cm ms proximo. Es de tres vas, una para el aire y las otras dos para los globos. La punta de la sonda no tiene luz y va al bronquio principal del

pulmn que se va a operar. El globo distal se infla y asla al bronquio, evitando el paso de aire en cualquiera de los dos sentidos. El globo proximal queda colocado arriba de la carina y al inflarse evita la fuga al exterior del aire que se insufla al pulmn til. Este aire, destinado al pulmn. lo hace a travs de un orificio lateral un poco ms distal al globo traqueal.

SONDAS SIN GWBO

Son de uso peditrico exclusivamente. de los mismos materiales. y vienen en m edidas de 1.5 a 4.5F. La razn por la que no tienen globo es que la va area de los nios es pequea y no toll':ra la compresin de la mucosa traqueal por el globo. qUl': causarla Isquemia.

INOICACJONES

Asegurar, mejorar o rl':t'Stablecer la ventilacin pulmonar. Aplicar ventilacin mecnica. Aspirar secreciones de vas areas. Administracin de anestesia general.

PARA AMPLIAR ESIE TEMA SE SUGIERE LA LECfURA DE:

Briegcr GH. The d.,.,.dopment of Sucgery. TeXlbook of SUrg<'ry, Thc Siologicd &si. of Modem Surgicd Practice. &lbiston D~vid C. s'mndcrs. Philaddphia, 1991. Catlogo Barda, Surgical Supplr Foky Calhetcr, CR Sud Ine. Mumy Hill, NII=> York, 1976. Catlogo de Sondas, Amcricrn Cysto<copi M~kcrs In . Sl~nnford Conncaiell1. 1978. Catlogo de Sondas, RlUh Company. 1976.

Curso de Pmgrado de la F.scu.cJ.. de Enfermerur. del IMSS. M:LJuuI de Pedialrfa. Mico, 1974.
Germicide Urolocidc, Inslr!lociones. American CyolOsmpy Malccrs. Ine. Nu=> York. 1970.
Gllti~nn

Padilla J. Manual de drenes y son.u... Mende:z Editore<. Mhim. 2001.

Hermann G. Inu:pcrironcol dn.i"",e. SII'K ain Norm Am 1969: 49: 1279. Hochbcrg], Mur""y G. Principies of opcralivc Surgcry. Tcnbook ofSurgcry. The Biologic:l! Prxticc. &lbislOn David C. &lun<krs Pbibddphia, 1991.

Bu., "fModero Surpc

382 ULf SO....ll4S)' su APUG40N

Hospital Prota.ionaJ Surpc:a! llUmuMnu, American Hospital SupplyCorpor;nion. V. MueIIerCo. Oiago, Illinois. 1969.
Maull KI. Oauprty ME, Shea"" GR r 0011. Chokq"llCctomy: To drain o. 001 10 dra.in. } Su,! R.c:s 1978: 24:259. Nealon Tp, Groui CE y Busd> EB. Principio de Cirugla, CapItulo 1, Cirugla, T6c:nicas r procedimicntos, pp. 3)1. Nora P~l E Tcrcera edicin. 1993. Nueva E.diloriallntcl&I1K1"iana. M6cico. Pi:tat1'OtO J. Priaica quirrgK:;a. SaIVllI. aarcdona. 1984.

CIRUGIA PARA EL EJTIJDIAI\'1E Y EL MEDlCO GENERAL 383

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Es una conuaindicacin para el empleo de la sonda de Folcy.

a} Epilepsia no comrolada b) Infeccin urinaria c) Traumatismo perineal d) Enfermedad de Peyronie e) Enfermo inconscieme o no cooperador
2. Calibre en milmetros de la sonda de Folcy 30F.

,) 6 b) 7
e) 8

d) 9 ,) 10 3. Manifestacin clnica de la intubacin nasouaqueal de la sonda de Lcvin.

a) Nusea b) Tos e) Arqueo d) Epistaxis e) Extraccin sbita de la sonda por el propio pacieme
4. TIpo de sonda para atender la hemorragia debida a sndrome de MaUory Wem.

a) Pezzer b) Fouche e) Kerr y Carell d) Sengstaken~B lakemore e) Miller-Abbort

5. Maniobra ms adecuada para prevenir la erosin esofagogsuica al utilizar la sonda de Sengstaken-Blakemore. .

a) Aflojar el anclaje del baln gstrico durame cinco minutos, cada dos horas

384

L 4J J ONL11.f )' SU APU C4 CJN

b) Retirar la sonda antes de que hayan transcurrido 48 horas de su aplicacin c) Evitar la utilizacin de soluciones muy fras para el lavado de estmago d) Emplear frmacos protectores de la mucosa gstrica, que se administran por la sonda e) Lubricar muy bien el globo gstrico y desinflarlo parcialmente de manera intermitente cada hora
6. Una contraindicacin absoluta para aplicar alguna sonda en el tubo digestivo alto es:

a) Paciente inconsciente b) Esfago de Barret sangrante e) Posible fstula traqueoesofgica d) Sangrado reciente de tubo digestivo e) Ingestin reciente de custicos
7. Sonda destinada aliando gstrico. que posee un globo para bombear el contenido del estmago.
a) Fouchec

b) Minnesota e) Sengstaken d) Miller-Abbou e) Levin

8. Los siguientes son objeti'VOs de la colocacin de la sonda de Kerr y Catell despus de la exploracin de las vas biliares. excepto:

a) Derivar extensamente la bilis b) Disminuir la presin intracoledociana e) Prevenir la infeccin de vas biliares altas d) Servir de va de acceso al coldoco para estudios de imagen e) Servir como frula para impedir la oclusin neoplsica del coldoco
9. Corresponde a la aplicacin fundamental de las sondas ureteraJes.

a) Dilatacin de estrechamiento del uretero b) Guia radiolgica para ciruga en ureteros c) Recoleccin de arenillas despus e litotricia d) Estudio radiolgico de la pelvis renal e) Obtencin unilateral de orina para estudio citolgico

CANALIZACIONES y DRENAJES

Jos~

DfAZ T":, J EZ

ROSARIO MAcIAs GARdA

RODOLFO MAAQUEZ MARTIN
LUIs

G.

MART1N ARMENDRIZ

MARICEL\ ZARATE GMEZ

387

CANALIZACIONES y DRENAJES

Las canalizaciones y drenaj('j se aplican bsicamente: a la liberacin del organismo de colecciones de lquidos nocivos (por su presencia, situacin, naturaleza o cantidad), como pus, sangre, suero, etc., o a la comunicacin hacia el exterior de las cavidades, rganos y vlscc:ras, para liberarlos de sus secreciones narurales o descomprimirlos de elevadas presiones denuo de eUos. La palabra "drenaje" se aplica, por coscumbre, al comenido drenado, y los [~rminos dmz r CilnIJliZllcin al dispositivo que lo conduce.
En la prctica diaria el cirujano se delx: pregumar si debe colocar un drenaje. Si la respue.Sla es negativa, se debe interpretar que la decisin se inclin hacia la seguridad de que el procedimiemo quirrgico no se complicara, o de que se consider que serran mayores las molestias que los bendkios. Pero si la respuesta es afirmativa, la dedsin pudo ser influida por: precaucin, temor, rutina o porque la indicacin de su instalacin es muy obvia. Pero como las canalizaciones y los drenajes no estn exentos Los tlnninos: canaliuci6n, sonda, de complicaciones. es pertinenre hacer un adecuado an- dren J d:naje pueden S" utiliwdos como si""imos, au"que el ltimo lisis del costo-beneficio de su utilizacin.
(drenaje) se refiere mm al contmido drenado que al dispositi/JO en sl

ANTECEDENTES HISTRICOS

El uso del drenaje es probablemente tan antiguo como la ciruga misma. Algunas de las primeras referencias claras de su urilizacin las enconrramos en los escriws griegos y romanos. Hip6crates describi el uso de cnulas para drenaje en el trata miento del empiema, y Celsus utilizaba tubos de latn o plomo para tratar la ascitis, estOS tubos ten(an forma cnica y los rellenaba con tapones para regular su flujo. En d siglo XVI Par construy tubos de drenaje de oro y plata, a los que insertaba un mandril. Leonardo da Vinci. entre sus mltiples observaciones, menciona el drenaje capilar por medio de tdas o hilos permeables, aunque su explicacin tard tres siglos en ser ofrecida por Thomas Young, en 1805.

388 CAN__ IUZAOO.WfS }' IJfiliNAJF . S

En 1859. Chassaignac es d prime:ro e:n utilizar tubos de: caucho, suaves. Poco despus Ke:he:r coloc6 gasa de:ntro de: los tubos de: caucho para evitar que: la gasa ~ adhiriera a la he:rida, con lo que: ~ produce: d primer drenaje: tipo .. cigarro. En 1866, Sims roliza un dre:naje: a travs de: la vagina para evacuar las colc=cciona ~rosanguinoletas tras las oforectom{as. Van Ort, en 1878, dedica un estudio experimental muycomple:to al drenaje: perifonea!. Hc=gar, e:n 1881, introduce una En Pompeya (s;glo lV 11. C) los nove:dad: d drenaje: mixto, rubo capilar, e:mple:ando antispticos asociados al drenaje (gasa yodo formada o alIIrqU~IogOS ""n mcontrlldo, enm numn"Osos instrumentos mdicos, god6n fenicado dentro de: lUbos de vidrio o goma omlas nu/Jlicas t diseo similar a indurada). En 1885, Houzel inicia d drenaje aspirativo, las IUhuIln. al aplicar a un drenaje tubular un mecanismo de: sifn, mecanismo que ms adelante perfeccionara Heaton, en 1889. En esos afios ~ demostr61a utilidad de la conocida mc=cha de Pe:nro~, y poco dapus d drenaje en forma de tubo cilndrico. En 1938, Wayne: Babckoc fue d prime:r propagandista de: los drenajes por succin aire-vado. En 1954, H. Rendon y G. Joot presc=ntan a la Acade:mia de Ciruga de: Pars su mtodo de dre:naje por mroio de una cnula pc=rforada de polie:tileno acoplada a un frasco r:e:ptor de: vado.
CoNSIDERACIONES GENERALES
INDICACIONES

Extmorizaci6n tk colecciones. La mayora son lquidas, aunque puroen ser gaseosas (un ne:umotrax a te:nsin o un Ae:mn g:jlSMSO) purule:mas (abscesos, supuracionc=s), y parasitarias. Las primeras, de: Ifquidos orgnicos, puroe:n comprome:ter la funcin de: un 6rgano dc=sde: d simple he:matoma licuado hasta CanAlizacin] drenAje: mecllnismos aquellas que no puroen salir por sus cauces normales y parll estllbkur comunicacin que son irritantc=s o nocivas (bilis en peritoneo libre), en mm el nunor t 11114 clluillJ especial por su devada osmolaridad.
nAtural o plltoMgiclI] el exterior

_______~u:.:":,.a~':a:",:;d~a:.d Descomprimir cauMadn o derivar corrientes. Ejemplos clsicos son: drenaje de: la luz gstrica con una sonda
nasogstrica para aliviar una dilatacin aguda dd estmago o bie:n aliviar la presin gstrica posvagotoma, dre:naje: inte:rno dd rbol biliar, ile:ostomfa, colostomfa, dstostomfa, ure:te:rotomfa, pielofomfa. ne:frostom(a y dre:naje: de: los ve:ntrfculos ce:rebra!es e:n casos de hidrocefalia obstructiva.
H~ost4SUt.

Drenajc=s tipo taponamie:nto, e:n cie:rtos mome:ntos o circunstancias, ruando no se pue:de: controlar una hemorragia, por la causa que fue:re:. no queda me:jor re:curso que colocar y de:jar unas mc=chas de: gasa e:n un l:ho sangrante:. En estOS casos

cm;SIDE.RACJOMlS GENE.RAlES 389

puede ser convenienu: aadir al taponamiemo un tubo, emre las gasas, para que una vez lograda la hemostasia se convierta en dispositivo de drenaje (aspirativo o no), con lo que se evita se retengan posteriormente colecciones.
Aporte de Justancia1. Osromfas de alimentacin, sondas para introducir frmacos

cistosrsticos o drenajes de inyeccin.

Bloqueo. El drenaje, al funcionar como un cuerpo extrao, especialmente cienos materiales (gasas), provoca a su alrededor una reaccin de defensa y bloqueo por creacin de adherencias, que a su vez asla d foco sptico drenado del resto de estructuras no contaminadas. Las mechas de gasa actan drenando por capilaridad el exterior.
CoNSTJTUOON

Son infinidad los materiales que pueden utilizarse, a condicin de que se comporten como totalmente inertes ante el organismo. Los primeros materiales empleados como drenaje fueron los metales como e1lat6n, d oro y la plata, en forma de tubos y hasta lleg a usarse el vidrio. Se um utilirradlJ drnw constituidos De dios se pas a los materiales en forma de hilos y me- por tubOJ Ik hule rf!lIenOJ de gllSJl, chas de procedencia animal o vegetal, como la crin y la para ~ctuar d1'nUlj~ capilar gasa; posteriormente, la industria qumica ha puesto en (cigarrilloJ). el mercado diversas sustancias, ampliando enormemente la gama de materiales de drenaje. por ejemplo, caucho, cdofn, y ltimamente los plsticos (siliconas, poliamidas. polivinilos, polietilenos, etctera).
SE! fCC~ON DI!L DIlENNE ADECUADO

Algunos tienen mltiples prop6siros, mientras que otros son sumamente especializados para un problema determinado. En trminos generales el drenaje ideal tendr las siguientes caractersticas: Suave.
Flexible.

No irrirame.
Que no a1te~ su composicin con el m:.m:rial a drenar. Que tenga un sistema cerrado. Que se pueda colocar en posicin de declive respecto a la cavidad a drenar. Que sea accesible econmicamente y fcil de conseguir.

390

G-H'lAU7.AOONES y DRb'lJ..'ljE.S

MECANISMOS DE FUNCiN

Para que el material coleccionado en el organismo pueda salir adecuadamente se necesita de una fuerza impulsora que ponga en circulacin el material colectado a travs del trayecto sealado por el drenaje hasta el exterior del organismo. Algunas veces est sometido a tensin en el interior de la cavidad; sin embargo, habicualmente esto no es suficiente, pues en cuanto se iguale su presin a la atmosfrica quedar Uquido en la cavidad de forma permanente, entonces hay que recurrir a otras propie dades flsicas como la fuerza de gravedad. la capilaridad o el aumento del diferencial de las presiones. Segn esto, los drenajes pueden ser:
Simples (gravedad).
Por capilaridad.

Por aspiracin.

Mxto~

o por sumidero.

Los drenajes si mples deben ser colocados en la parte con mayor declive, tomando en cuenrala postura que adoptar el enfermo, generalmente es en decbito supino; y adems seguir el trayecto ms directo y cono posible, tratando de no lesionar a otras estructuras y evitando estar cerca de vasos, nervios, etc. En L/ quirdfimo f"cumummu Estos drenajes se dividen en dos tipos:
u improvisan d",ILS con tiras

r gmlntLs rotos, d,hittmmtL ntni/ivuIos. El matma/ r lo, guantn N similar a/quL u USA m 101 tubol r Pmrou.

Suptrficin t eslizamitnto: Entendemos por tales las

lminas o tiras de goma o caucho planas (tipo Penrase) u onduladas, fragmentos de guantes, cilindros de ltex, pls. ticos y celofn.

Su principal ventaja radica en que, colocados contttamente estn prcticamente exentos de complicaciones por sf mismos, pues su blandura y flexibilidad los hace inofensivos o poco traumauzantes. Su principal desventaja es que al ser abienos al exterior, pueden causar contaminacin retrgrada. adems de que pueden extraviarse si no se fijan adecuadamente . Tubos: Se han abandonado aquellos cuya rigidez era causa de dafio por decbito (tubos de metal o vidrio). Actualmente 5610 se utilizan tubos de ltex, caucho o de

CO,....SIDERACIOSESGE/I.ERAl..l:S 391

material plstico de diversa. luz y longitud. Un aspectO tcnico de importancia es el hecho de ptrforarlos con varios agujeros laterales para asegurar que se mantenga su luz comunicada con el exterior. An asf, en ocasiones, el Hquido a drenar sale siguiendo la superficie externa del tubo en lugar de hacerlo por su interior. Se ha empleado una inmensa variedad de sondas segn su uso y localizaci6n y con dispositivos adecuados para la exteriorizaci6n del material orgnico que discurre por un canal, cuya ventaja respecto al tubo simple es disponer de un dispositivo de autofijaci6n o cabeza (Pezzer, Malecot, Marion, Chaput, Foley, Kerr). Algunas de ellas actualmente ya estn fuera de uso. Este tipo de canalizaciones (sondas) se describe: ampliamente ms adelante.

Fabricados con materiales de origen vegeral o animal, pueden tener formas diversas. Estos drenajes tienen la ventaja de que actan como bombas de aspiracin por accin de la capilaridad del material que los constituye, si bien en cuanto ha quedado saturada slo actan como los drenajes simples, por efecto de la gravedad. A pesar de dio los drenajes por capilariCon objeto dt fnrilitnr In alTai" dad pueden colocarse en situacin ms elevada, aun en dI! uct'l'cio/lts, los tubos debttl U/ltr contra de la gravedad. In luz sufirimu para que d""ttI cOnYctllmtfltt J In rigin sufirintu
parll qUt /lO St (oInPStn.

Para su adecuado funcionamiento, este tipo de drenaje requiere de un sistema de conduccin lo suficientemente rgido como para no colapsarse por la presin negatiVll, manteniendo su luz intacta, pero debe ser lo suficientemente blando como para no lastimar al individuo. La presi6n del sitio a drenar (extremo imerno) debe superar a la del extremo externo del drenaje, lo anterior se logra creando una presin negativa (inferior a La presin atmosfrica), que impulse a la colecci6n hacia el exterior. Los ejemplos tpicos son el Drenovac, tubos de toracostoma y los modernos Jackson Pratt. Como su fundamento es la creacin de una presi6n negativa, el sitio en que se coloque no ser en funcin de la posicin misma, sino en funci6n de eficiencia y comodidad.
MIXTOS

o POR SUMIDERO

Existen algunos dispositivos que tienen la caracterstica de tener dos, tres O ms vas para permitir irrigacin y aspiracin en forma continua. En ellos, la presin del catter se debe mantener cerca del nivd de la presin atmosfrica, para que la presin negativa producida por la aspiracin no permita ocluir los tejidos o cavidades. Su principal ventaja la apreciamos en aquellos pacientes que tienen algn tipo de fstula entero-cutnea de gasto elevado y donde ellfquido, adems de su efecto como f{stula

392

0 L"VtLlZACIO.\TS)' DRE;>:AJEf

(deshidratacin o problemas hidroelectroUticos), provoca irritacin interna sobre la piel, y se hace necesaria una aspiracin continua que la evite.
CUlDADO DE LOS DRENES

Ames de colocar un dren debe probarse su permeabilidad, aumentando el nmero de orificios, si as se requiere. Algunos drenes, como los que se colocan en la cavidad abdominal, se introducen utilizando una pinza hemosttica que lo sujeta por un extremo, hasta que es extrado en forma percutnea por contrabertura y en un sitio distinto a la incisin principal. Otras canalizaciones como las sondas para drenaje gstrico o urinario se extrae por los orificios corporales. Idealmente deben quedar colocados en el centro de las colecciones o en un sitio con ms declive.
Ff}ACJN

Un aspectO esencial y frecuentemente pasado por altO es el de la adecuada fijacin del dispositivo, pues los movimienros del enfermo, los cambios de apsito y de ropa, etc., sobre todo los intempestivos, pueden originar un desplazamiento del drenaje, con la consiguiente inadecuada funcin o de su ~rd.ida en el interior del organismo.

La fijacin del dispositivo de drenaje a la piel puede hacerse mediante un pUntO de sutura con material no absorbible, con el cual es anudado a la piel prxima para luego pasar v:ilrias veces los extremos del hilo alrededor del dren con espirales anclados y nudos firmes, pero no muy apretados para que no obstruyan la luz.
Otra opcin, menos recomendable, es con cinta adhesiva, un extremo de la cual se pega a la piel vecina y el otro extremo se rodea o se corta longitudinalmente envolviendo en espiral al dren con dos cabos. Si el dren es percurneo, la herida debe curarse con la n ron una aguja imperdible o frecuencia que se requiera, removiendo las COStras o I~ro" flIU Ittrlluine el dnm; la secreciones que se formen alrededor de la sonda, coloaguja a su ur~ puede asegurarse (on eando una gasa entre la piel y la sonda, y ouas a los lacinta adhesiva. dos. O bien, se rodea con una gasa extendida formando un anillo por donde se exterioriza el extremo que se ha de cubrir con gasas o apriros, o se conecta una bolsa colectora o a succin.
Un mecanismo smcillo tk fijacin

No existe un criterio estricto y la decisin del tiempo ptimo para su retiro, el mismo est condicionado a diversos factores, y hay que recordar que un dren es un

co;o.:SlDuvrC/O.' ISCf.;SI.;R,AI

Ff

393

dispositivo que constituye un cuerpo extrafio,lo que provoca una exudacin por irritacin de las estructuras a su alrededor,la cual no debe confundirse con el lquido que se pretende drenar. Por lo tanm, lo ms prudente es retirar el drenaje lo antes posible, es decir, en cuanto ya no tenga funcin. Adems, su retiro depender de si fue colocado profi lctica o terapluticamente. Profildcticamtntt: Se retirar en cuanto se demuestre que f2 no drena nada, o porque no se produjo el trastorno que se tema o prevea. Esto ocurre generalmente en el primer o segundo da del poso~ratorio. Ttrapluticammtt: Se mantendrn mientras drenen cantidades significativas, sin sealar una fecha para su retiro; queda entonces supeditado a las condiciones generales del paciente y a las caractersticas propias del drenaje en cuanto a calidad y cantidad. En algunas ocasiones un dren colocado profilcticamente se puede transformar en teraplutico al ocurrir la situacin que se prevea.

La tcnica habitual del retiro de la sonda es extrayendo algunos centmetros y cambindola por calibres menores, permitiendo que el conducto cierre de adentro hacia afuera.
CoMPUCAClONES DE SU USO

Generalmmte, un dren colocado con la indicacin correcta, de material poco reactivo, colocado y exteriorizado m forma idnea, si cumple con su funcin en forma satisfactoria y es retirado en el momento oportuno trae consigo pocas o nulas complicaciones. Su peligrosidad reside en el hecho que el mdico olvide el motivo que le impuls a dejarlo o bien a su cuidado inadecuado. Las complicaciones se pueden agrupar en tres tipos: AUnf/ut stmt tmpkados los
mattr;nm m4s itl"tu posib/n, los J"nts sinnp" prollOcarn una "accin inflamatoria t" los ujiJos intmla"do la tlim;ntuitl tkl CUtrpo txtrafo, su absorci" o t"1uistllm;t"to.

La reaccin inflamatoria rar;menre puede ser grave, ya que cesa en cuanto se retira el drenaje, de tal forma que el cuerpo extrano puede:

Inttrfirir en la funcin t un rgano: Como en el caso de un leo paraltico, o leo mecnico por obstruccin de propio drenaje como agente oclusivo, o ms frecuentemente por formacin de bridas y adherencias. Inurfirir m Ut14 comcta cicatrizacin: Si se coloca en contacto con una sutura visceral, puede ser la causa de una dehiscencia.

Compmin: Por su inadecuado grosor, rigidez y mala colocacin. Por fU naturaku de cunpo octrao: AJ retirar el drenaje debe tenerse la seguridad de su

total recuperacin. Convendra que los drenajes fueran siempre radioopacos para su localizacin fcil en C2SO de prdida o de atraccin incompleta. En tal evento casi siempre persistir la supuracin y un trayecm hSruloso que lo delatar. Sin embargo, no es imposible que sean totalmente mlerados.
Da
JlW'l"CTO

Los drenajes pueden ser una doble vfa de infeccin. Los lqu.idos de drenaje, si son spticos, infectarn la herida de dentro hacia afuera. Es posible tambin el ingreso de grmenes de fuera hacia adentro, que contaminen o sper infecten una coleccin drenada. En este sentido son ms peligrosos los drenajes por capilaridad, los que una vez empapados por la exudacin o supuracin que se drena requieren curacin conti~ nua cambiando las gasas aternas.

Si el drenaje fracasa actuar como un tapn (interior) de lo que interesaba evacuar al exterior. Cabe la posibilidad de que por error un drenaje aspirativo se tape o falle el sistema de vado y. por lo tantO, en vez de aspirar inyecte, habindose descriro casos de insuflacin de aire en cavidad peritoneal con un drenaje colocado como aspirativo. Los tlbj~tivos de 1m cnnalizAcitlnn
son 14 evacuacin de S~N';tlnes, IJuit/os J gamo hidratacin, inlTOd,,,cin d~ antisiptol. alim~lltol, IUlumcUu radioopacas para ~studiol radioMgicos. dilatacin t conductos. aploracin t una cavilllld, control t hemorragia, ltdt"a.

PRINCIPALES TIPOS DE DRENES

PENRose:

Consiste en tubos largos, huecos, aplanados, de hule, de caucho o de siliCn. Tienen funcin de drenaje simple y por capilaridad. generalmente se llsan para drenar marerial purulento o hemtico en colecciones intraabdo~ minales y ocasionalmente subcutneas. Los hay en diferentes calibres principalmente desde 1/4 a I pulgadas.

SONDAS:

Sondas m T: Se trata de una sonda tubular semirrfgida que puede estar hecha de hule o silasric. Generalmente es de color amarillo y se utiliza para drenaje del coldoco cuando ~te se secciona durante la ciruga de vlas biliares; funciona como drenaje y como frula interna evitando que la cicauizacin cause estenosis de la luz.

PRI. -QPALr DilO,) /)1;. J)Rr:XI~J 395 , J

Ftg. l. Penrose colocado en una sutura para cielTC' .ecundario.

N/laton: Es un dren tubular de hule flexible color rojo de punta roma. Se utiliza para drenajes intratorcicos o intraabdominalcs a dependencia o conectados a succin. stas y otras sondas tubulares se consideran ms adelante.

Es un sistema de drenaje cerrado regido de polietileno, conectado a un sisu~ma de succin plegable que forma vado. Se coloca durante la cirugla en heridas cerradas
donde hay un espacio muerto. Adems de drenar, sirve para crear adherencias que favorecen la cicatrizacin. Al retirar el liquido, contribuye a reducir el riesgo de infcc~ cin y dao cutneo, as( como la frecuencia de cambio de apsitos. Si el exudado es copioso. el drenaje de este tipo puede dejarse colocado ms de una semana. Es necesario vaciar y medir fre<:uentemente el contenido. a fin de mantener aspiracin mxima y evitar tensin sobre los pumas de surura. Se usa tambin cuando la hemos tasia fue imperfecta y se sospecha que pueda haber acumulacin posquirrgica de material hemrico. o bien cuando se dejan grandes colgajos de piel (por ejemplo una mastectoma) y existe la posibilidad de formarse un seroma. Los hay disponibles en medidas de 1/4 y 1/8 de pulgada.

396

C-tvIUZA:aO.\'Ef YDRE.V1JI;.j

jACICSO,v-PM1T.

Semejante al Drenovac, es un dispositivo que no es tan rgido, pues est hecho de silastjc, por lo tanto es muy cmodo para el paciente y adems su reaccin es ms favorable. Una pequea desventaja es su menor capacidad comparado con otros dispositivos, por lo que se tiene que vaciar constantemente si el gasto dellfquido a drenar es alto. Su costo es mayor que los anteriores. Disponible en calibres de 7 y 10 mm de la canalizacin y de 50 o 150 cm' de capacidad.
PuDEla:

Sistema para drenaje de lquido cefalorraqudeo con hi~rtensi6n, que puede ser evacuado a la cavidad ~ritoneal o a un sistema venoso. Consiste en dos catteres de 1mm de calibre, conectados a una vlvula. El catter corto tiene mltiples perforaciones laterales en un rea de 1 cm y se coloca en el ventrculo lateral. El catter largo se sita en la cavidad peritoneal o en el arria de la aurcula derecha, con un trayecto subcutneo. La vlvula queda fijada al periostio.

Fig. 2. Siltema w.lYUlar de Puckm..

VEEN."

Sistema de drenaje para evacuacin del lquido de ascitis que lo hace pasar de la cavidad abdominal hacia la ~na yugular interna por medio de un-tubo subcutneo y una vlvula de una sola vea.

PRlIVGPALEf 17POJ DE DRf:SfS

397

DRENAJE TORCICO (roRACOSTOMl.t):

Es el seUo de agua en un sistema de drenaje que se instala para extraer la acumulaci6n de aire, sangre, pus o liquidas en la cavidad pleural y as restablecer la presi6n negativa en dicha cavidad. Esto expande de nuevo el pulm6n que ha sufrido colapso parcial o total y adems impide la entrada de aire. Puede tener fines diagn6sticos y teraputicos. La sonda que aqu se utiliza es la de Nlaton (fig. 3).

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Fig. 3. Sistema de reroleccin cerrado (sello de agua). En d mercado se obtiene este sistema esterilizado (Plcurovac).

SISTF.MAS OOLECfORfS
Bow
DE COWS70M1A:

DE DRENAJES

Es una bolsa de plstico con un orificio en uno de los lados cuyos bordes son
adheribles. Se pega discretamente sobre la piel perifrica a la herida o a un dren para colectar el material drenado cuando es muy abundante. Cuando se usan para colecta un esroma gastrointestinal o urinario se tienen disponibles una amplia variedad de dispositivos que se individualizarn de acuerdo con las caractersticas propias de cada paCIente.
,

398

CA.tvUJZAOm\'ES y DRENAJES

BOLSAS DE DRENAJE URINARIO (ADULTO Y PEDL71I/CA):

Son bolsas de plstico graduadas para colectar el material drenado a dependencia. Generalmente no estn esteriliZ<l.das. Si no se tiene un cuidado adecuado su contenido puede derramarse con cierta facilidad.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:

Nealon TF, Gnm; CE y Bwh EH. Prindpio. de Ciruga. lnter.unaicana. Mbiro. 1993.

Pizarroso J. l'r:lclia ~ini.rgia. SaMI. Barcelona, 1984.

Sabi$lon OC. TelIlbook ofSurs<''Y. The biological of modern urgical pracl;tt. Sal1naers. Phibddphia. 1991.

ORUClA PARA EL ESnJDlANTE )' EL MDICO GENERAL 399

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

1. (Cules son las caractersticas del drenaje ideal?

a) Suave b) Flexible e) Estril d) No irritante e) Que posea un sistema cerrado

2. Fl tipo ms adecuado de drenaje para una toraco5toDa es:

a) Por sumidero b) Por aspiracin

e) Por capilaridad
d) Simples

e) Mixtos

3. La mejor manera para fijar un dren y evitar 5U desplazamiento es:

a) Emplear siempre un dispositivo de autofijaci6n o cabeza b) Utilizar cima adhesiva sobre e! dren y fijarla a la pie! e) Fijar e! dren con hilo a un cimurn o prenda de ropa d) Colocar e! dren en forma de asa para que no se reuaiga e) Fijar el dispositivo a la pie! con un puma de sutura no absorbible

4. El lapso que.se deja colocado un dren depende principalmente de:

a) Que ya no tenga funcin b) El sitio donde fue colocado e) La evolucin general del enfermo d) El tipo de secrecin que presenta e) Las reacciones locales o sistmicas que provoque e! dren

400

G4NAUZA C/ONES y OKENAJ1iS

5. La medida ms adecuada para prevenir la contaminaci6n o la 5uperinfecci6n

de una colecci6n drenada por capilaridad es:
a) Utilizaci6n de antispticos potentes en el sitio de la herida b) Empleo profilctico de antimicrobianos de amplio espectro c) Curacin continua con cambios de gasas octernas d) Empleo de este sistema de drenado por no ms de 48 horas e) Sustituir a la primera senal de peligro el dren de capilaridad por otro de aspiracin

6. Sefialar d tipo de sistema de drenaje del liquido de ascitis a la vena yugular

Interna.
a) Hemovac b) Le Veen c) Pudem. d) Pleurovac e) Jackson~Pratt

7. Las siguientes son caractersticas de los sistemas de drenaje torcico, excepto:

a) Restablece la presin negativa en la cavidad torcica b) Permite extraer sangre o pus e) Puede tener fines diagnsticos d) Se pueden instilar antimicrobianos en la cavidad pleural e) Impide la entrada de aire del exterior

ANESTESIA

LUIS

G.

MARTfN ARMENDRIZ

MANUEL OTHN USCANGA ROORfGUFZ

4Q3

ANESTESIA

Se define la anestesiologa como la prctica de la medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado integral del paciente quirrgico. antes, durante y despus de la ciruga.
Dioscrides (50 d.C.), mdico griego, describi los efectos de la mandrgora empicando la palabra "anestesia" exactamente como se usa en la actualidad. M. J. Seifen, en el afio 1902 crea la palabra .anestesiologfa. y la define como la ciencia que incluye los mtodos y recursos para producir inse:nsibilidad al dolor, con hipnosis o sin ella. El anestesilogo lleva a cabo sus funciones no nicamente durante el periodo transopera(Qcio, sino que: debe realizar una adecuada valoracin del paciente antes de que este llegue al quirfano. El Anestnilogo n el npiAlul4
que se etU'uenITA directamente involuCTAtW, en ronjU1JlO, con el ciNijAno y ron el pl1cirote que va 11 ser sujuo a intervencin quinrgira, durante todo ti cirio quirrgico; es dedr, los pmodos pre, ITlltU y posoperatorios.

con la finalidad de conocer su estado general, los padeci-

mientos concurrentes y los estudios auxiliares de diagnsticos con que cuenta, as como las opiniones de otros mdicos especialistas como el cardilogo o el neum6logo, las cuales ayudarn a establecer un plan anestsico que le brinde al paciente la mayor segu ridad perioperatoria. Asimismo, debe estar comprometido con el manejo posoperatorio inmediato en la sala de recuperaci6n. Algunas de las principales funciones que el anestesi61ogo debe llevar a cabo y que es importante que el mdico en formacin las conozca y se familiarice con ellas, son las . . siguientes:
VALORACi N PRfANESTtslCA

Cuando un paciente va a ser intervenido quirrgicamente debe ser valorada de manera integral su condki6n frsica por el mdico anestesi610go para as brindarle la mejor alternativa del tipo de procedimiento anestesiol6gico. En caso de cirugfa electiva deber realizarse cuando menos un dla ames de la imervenci6n. pero en ciruga de urgencia quizs s610 se disponga de unos cuantos minutos antes de intervenirlo.

Los principaJcs objetivos a cumplirse en la vaJoracin preancstsica son: a} Establecer una rclaci6n eorre el enfermo y el anestesi6logo.
b) Elaborar la historia clnica anestesiol6gica del enfermo.

c) C'lasificar al enfermo con base en su estado fsico (ver QU,"')RCICO, pg. 179).

EVALUACIN DE RIESGO

d) De ser requerida prescribir una medicaci6n prtanestsica. e) Seleccionar la tcnica anestsica y Jos anestsicos que convenga emplear en cada caso.

El anestesi610go debe presentarse ame su paciente para conocerse mutuamente, ya que se trara de una persona ~ psicouropio bim ~lIfmdidA, bim referida a este especiaJisra por el cirujano, el inrernina u onmtada y bien ejecutadA es un otrO colega, Jo que hace que en la mayora de Jos casos, el "CUNO valioso y pUl!t influir porn enfermo y el mdico se encuentren por primera vez.. El dismh,uir o suprimir ~I empleo t anestesilogo debe ganarse su confianza absolura para que drogns udantes en la m~ic"cin el enfermo acepte de buen grado los procedimientos que p~nn~stlsicll. se han planeado en su caso y colabore con sus mdicos. Este aspectO es de mucha importancia sobre rodo en anestesia peditrica. donde aparre de obtener la confianza del nio hay que ganar la de sus padres, por lo que esta conversacin previa puede constituir todo lo que se necesita para obtener una induccin fcil de la anestesia general y del mantenimiento de la misma o para obtener la comMientrns menos drogas u Uh'/icetl pleta coopetaci6n del enfermo en el caso de que se haya mejor sud la respu~stll del decidido emplear un bloqueo regional o anestesia local, ~nfmno. procedimientos en los que el enfermo puede permanecer despieHo.

HISTORIA CLfNlCA ANESTESIOLGICA

Se: elaborar de acuerdo con los lineamientos de la propedutica, por lo ramo debe incluir, interrogatorio y exploracin fsica. Adems, deben incluirse pruebas de laboratorio, radiografas, electrocardiograma y otros estudios que se juzguen necesario como poddan ser las pruebas funcionales respiratorias. El enfoque de esta historia debe 5(:r principalmente anescesiol6gico, si el enfermo ya cuenta con su historia cHniea elaborada en d hospital se complementar con los daws imprescindi-

HISTO/U.'I ruS/CA 405

En d interrogatorio debe preguntarse sobre antecedentes y tipo de anestesias previas

(general, regional, local); agentes anestsicos empleados, rocciones posanestsicas desagradables cales como nuseas. vmito, cefulea, accidentes y/o complicaciones si las hubo. y la impresin que estas experiencias causaron en d paciente. La historia de alcoholismo. tabaquismo y farmacodependencia son rdevantes. EJ fumador que reci be anestesia general produce abundan res secreciones bronquiales que se manifiestan a veces en d periodo trans operatorio, pero con seguridad en d posoper:uorio in lllnm~Jill gen"1l1 en ~llllcoh/iro mediato, pudiendo ser causa de obstruccin respirara-- y ni ~I formllroMpmdinlu, ron /rtcuencill VII uguik de un mokJto Tia. EJ hbiro del tabaquismo lesiona principalmente los ,"oJo d~ ~xcilllcin intmSll qu~ aparatos cardiovascular y respiratorio. El paciente fuma purtk tUJmlbocllr ni ronuulsiona o dor debe absrenerse de fumar desde seis das antes de la ni UII franco ~,isodio de tklrium fecha de la anestesia; la cirug(a puede ser cancelada con tnmmJ por 1{"Jrom~ de ablti justificacin si en fumadores desmesurados este requisi- n~"CIIl. tO no se cubre.

Se: deben buscar antecedentes de transfusiones sangu(neas recibidas y reacciones si las

hubo. Averiguar si existen alergias, solicitando al paciente que describa con precisin los s(ntomas de la reaccin a1~rgica que ha sufrido. ya que con frecuencia se interpreta equivocadamente el significado de los sfntomas. Investigar la existencia de ouas enfer medades importantes, y los datos relativos a los medicamentos que se le han adminis trado en los seis ltimos meses y los que actualmente consume; algunos de ellos debe rn ser suspendidos con anticipacin a la anestesia. Se continuar con d interrogara-rio por aparatos y sistemas, y posteriormente la exploracin Rsica.
La primera pane de la exploracin, o sea la inspeccin,

se efecta de manera simultnea con d interrogatorio, MJOJ la frmt~nciA tk txrillU'in pudi~ndose obtener una idea de la condicin fsica y fun poJllnmlsica n mIlJDr CUIlndo cionaJ dd enfermo, ase como de su edad aparenre. para rrcibm dn~staill fe71eTlll y. por otrll comparar sta con la edad cronolgica que se obtuvo por JNlt-U, JO" 101 casos en los que se tkbe el inrerrogalOrio. Se aprecian, adems dd peso corporal evil4r i4 an~IUsiA ngionAI CUIlndo aproximado, las caractersticas de la pid, dd lecho ti pttriente nt J~s,~rto. subungueal, del lecho conjuntival y de las mucosas. El estado psfquico es importante; el sujeto despreocupado, o el que con facilidad domina sus emociones. no aumentan d problema anestsico; en cambio, el medroso y el an gustiado necesitan mayores dosis de anestsicos y de sedantes preanestsicos.
Los aspeaos importantes de la exploracin fsica. desde d pumo de visea anestsico. son los siguientes: examen de la cavidad bucal en lo que respecta al grado de aperrufll mxima de la boca y de extensin mxima del cuello. factores de primordial impor

En los ;ndividuOlllnt;OSOS y Ilttmor;

406

ANfSlT.:SlA

tancia para la laringoscopia e incubacin traqueal; la presencia de infecones bucofarlngcas y amigdalinas y el estado de la dentadur.1. Se debe observar la p~ncia de prresis y retirarlas; en oasiones, cuando son completas, conviene dejarlas en su sitio porque mantienen la configuracin anatmica norm2J de la boca y ~rmjren un ajuste correctO de la mascarilla. Se exploran las piezas dentarias y se observa, si es el caso, la p~ncia de caries y de piezas Aojas, en particular los incisivos, advinindole al paciente sobre la posibilidad de que algn incisivo podra ser estropeado durante las maniobras de intubacin de la uquea. Al examinar los ojos se debe tomar nota de las racciones y anomalas, si existen, de las pupilas. Si usa lentes de contactO se le debe pedir que los retire. Al revisar el cuello obtendremos informacin acerca de si es largo. COrto. delgado o grueso y si la laringe se encuentra anterior o alla, lo cual podrfa dificultaTllos de manera importante la maniobn. de intubacin traqueal.

En todo paciente mayor de 45 aos debe: hacerse un decrrocardiogn.ma. Se explora el rea precordial y se da especial atencin a las anormalidades de los ruidos cardiacos, la frecuencia y el riuno. as como el tamao del corazn. Se verifica la presencia O ausencia de cianosis, se mide la Un deswrso ~ m la prrrin 4r.'tria/ mtdia disminuir ti trabajo presin arterial, se explora la prtSencia o ausencia de dodel n)run y fU rtqunimimto lor lOrdco, ase como de edema perimaleolar O sacro. Un de oxgmo.' por lo tanto tbt incremento en la frecuencia cardiaca y en la accin nuontrarse ti tifui/ibrio aJmuu/o inotrpica aumentar el tr.1bajo del corazn y su necesipara nJ;tar, por Un4 Pllrtt. la dad de ox(geno. bipotmsin Ilrtni4/ J. por otra. ti lIumtnUJ ni ti rtlflurimimto de l...os antecedentes del paciente en cuanro a tOS, disnea. oxIgmo por ti m;ocRrrJio. provocada por el ejercicio r grado de tOlerancia a 6te, son de gran importancia. Segn los antecedentes. la radiograffa de los campos pulmonares puede resultar imperativa. Las enfermedades ms comunes son la bronquitis, las condiciones broncospsticas, el enfisema y los padecimientos restrictivos. Todas ell2S pueden conducir a insuficiencia respiratoria cuando se aade la accin de los anestsicos. Es importante instituir fisioterapia y ejercicios respiratorios (respiracin profunda, hacer toser al enfermo y ensearle a aprovechar la toS para la expulsin de secrecionts). Con frecuencia. en el posoperatorio, estos enfermos requieren tratamientos de inhaloterapia que pueden abarcar de$d.e terapia respiratoria y fisioterapia hasta intubacin de la trquea y uso de un ventilador mecnico.

La funcin renal debe ser evaluada; si el funcionamiento de este rgano est gravemente comprometido por alguna nefropada conviene no administrar drogas cuya eliminacin se realice por va renal.

I/IsroRlA aJNlCA

407

Las enfermedades endocrinas requieren un manejo anestesiolgico espec"co. La tiroroxicosis debe estar con~ Al ntudiAr la farmacolotfa lb ttolada adecuadamente por medio de las drogas que in~ los antsthicos vemos cmo putin Auyen sobre la liberacin de [iroxina. Sin embargo, es injluir 'stos sobrt la funcin heptica, tanto por los tftctos importante tomar en cuenta la posibilidad de la presen~ ,"paumJJCicos pottnciaks, como por [acin de una tormenta tiroidea; en estos pacientes debe la importante funcin que el hgado evitarse el uso generalitado de atropina por su efecto wnnpdia tn los m",im,os de taquicrdico. EJ feocromociroma requiere el uso previo biotransformacin de tIIks drogas. de bloqueadores alfa, y tanto estas drogas como los La ,"patitis, las cirrosis, las bloqueadores beta deben estar a la mano cuando se anes~ ntoplasias hepticas J tI ahscno tesia a un enfermo para la rese<:cin de este tumor. He~ de ntt rgano contribuym mos citado slo dos ejemplos, pero debe emenderse que l'IIndnntntt a lIummtar la en anestesia los padecimientos endocrinos se consideran mort/lJidaJ quin1rgiclI. por /o tanto. las pruehllS rk foncionamimto individualmeme. La importancia de un buen funciona,"ptico tkhtn ntar m miento heptico debe estar siempre en la mente de todo cifras nonnaln. ancstesilogo.
EsruOIOS DE LABORATORIO

Se requiere un mnimo de informacin de laoorarorio a fin de aptar a un paciente para anestesia electiva; si en las pruebas obtenidas se encuentra alguna anomaHa se hacen exmenes ms detallados y en ocasiones son necesarias pruebas adicionales. Los exmenes de laboratorio que el anestesilogo necesita de su enfermo para la evaluacin preanest6ica son los siguientes: biometrfa hemtica (hemoglobina y hemat6crito), examen general de orina, qufmica sangunea. cloro. potasio, sodio y pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromooplastina). En anestesiologa, tradicionalmente se ha fijado un lfmite de 10 g de hemoglobina para aceptar a un paciente para ciruga electiva. Sin embargo. este [[mite es variable. De 5 a 6 g de Hb son suficientes para transportar el oxgeno necesario para las funcio~ nes metablicas y no se produce alteracin del funcionamiento cardiovascular hasta que la Hb desciende ms. Aunque el nivel mlnimo aceptable de hemoglobina puede ser variable. debe recordarse que no se justifica arriesgar al enfermo innecesariamente; ante todo se debe encontrar la causa de la anemia, y admitir que se presentan tres opcIones:
a)

Posponer la eirugla.

b) Ox-rat (riesgo de hipoxia). e) Administrar transfusin sangulnca (riesgo de reacciones transfusionales).

408

A.\'ESTESLA

EVAlUACiN DEL ESTADO FfSICO DEL PACIENTE

Aunque existen varios sistemas (ver EVALUACIN DE RIESGO QUIRRGICO, pg. 179) la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA por sus siglas en ingls) es la generalmente adoptada, yes como sigue:
C/au l. La enfermedad que causa la intervencin quirrgica est localizada y no produce repercusin orgnica generalizada. El individuo es, por lo dems. sano. Ejemplo: correccin de estrabismo, procedimientos de exodoncia, circuncisin.

Clast 2. Individuo que presenta leve alteracin orgnica causada por la enfermedad que indica la operacin quirrgica, o bien por otro padecimiento coexistente (enfermedad sistmica leve). Ejemplo: bronquitis crnica y obstruccin de las vas biliares, gran obesidad, paciente senil O recin nacido, hipertensin, anemIa.
CLm 3. Grave r(:percusin orgnica generalizada (enfermedad sistmica grave pero no ncapacitante). Ejemplo: diabetes con insuficiencia circulatOria perifrica, antecedentes de inrano del miocardio, enfisema pulmonar grave.

Clast 4. Alteracin sistmica generalizada muy grave (representa una amenaza constante para la vida). Ejemplo: insuficiencia cardiaca, heptica, renal o pulmonar. Clast 5. La condicin extrema. o sea el enfermo moribundo (no se espera que viva 24 h sin importar la operacin). Ejemplo: estado de choque. traumatismo craneoenceflico.
Antes de dar por terminada la visita preanestsica, el anesresilogo debe explicar a su enfermo cul ha sido la Se anUpont la /ttra E ~ raso t 1" tcnica seleccionada. Es preciso explicar al enfermo los cirugin t/tcriva J la /ttra U ~ las urgtncias; as{ como aL fina/u agrtga beneficios y los riesgos de las diferentes opciones para la la Inra A para cirugfa mmor y la seleccin de la tcnica, y a pesar de que en la mayora de /tira B para cirugla mayor. los casos no es posible pasar por alto el deseo expreso de un enfermo, el que siempre debe respetarse, s en cambio se debe tratar de convencerlo, mediante una explicacin dara y sincera. de que la tcnica propuesta es la ms conveniente palOl. el buen resultado del acto anes[sico-quirrgico.

E VAUlAQX DI: Rllf.SGO

409

Como es necesario mantener vado el estmago del paciente, por lo menos ocho horas ames de la anestesia, se le ~ir que se abstenga de ingerir alimentos o agua en ese lapso; debe: tambi~n recibir informacin sobre los medi~ camentos que recibir. A vtUS lllUlntlSilogo dtbe cllnctillr
MEDICACIN PREANESTI!sICA
o posponer una 'ut!rWlIcin quinrgica, como cuando 11 l1IftrmO prrsenta .11111 inficcin dt!tu "llJ mpiratorillJ superiorn M ;mlll'rin rtmlt, como 11 rnfrlo comn, o cUAndo SI jN%ga que lS nlUJIlrio prtJUlrar/o dllra/l/l un tiemJHI mJs prolongado. por tjlmplo 11 que rrbt an/;coaguillllllS, 11 que no n/ rufinllnnnlll Jitita/iuu', 11 '1UI tinll una cifra infmor 11 JO g t Hb, o 11 qUl ha lomado alimlntos m !tu iJorlU prev;m a In opnacin. Otst luego, In las interwncionn t NrgllU'ia, !tu consideracUllm anlmOrD pu"lm nllsn ap/icables.
Iliftntani~

U. medicacin prcanatsica (le llaman equivocadamente premedicacin) es el conjunto de drogas admi~ nimadas al paciente con anticipacin a la anestesia y cuya finalidad es modificar en forma saludable el curso de la misma. La psicoterapia, aunque no empica drogas, que~ da incluida, de hecho, en la definicin anterior.
Los objetivos de la medicacin preanest6ica son: a) Disminuir o suprimi r la ansifflad, el tcmor o la angwtia y producir algn grado de amnesia: dthitlrobm-

%optriJo/, barbitricoJ, prometacinll, dill:r.epllm, /oraupllm, f/unitraupl1m, midazolam, nitraupl1m, f/uraupam, hidroxicina, morfina, trie/ina o m~ritJina, flnt'l1lil, nalhjiNl.

sufmtani/y

b) Disminuir o suprimir las secrrooncs salivales y las de: las vlas respiratorias)' disminuir la irritabilidad refleja (vagal): AtropinA, lScopofllminA y t/icopirrofllro.
ANESTESIA GENERAL
~ta puede describirse como la depresin d~dente del SNC es un estado en

que ciertas etapas fisiolgicas orgnicas son llevadas a una condicin de regulacin externa, por la acci?n de varios agentes farmaco lgicos. Se realiza llevando al encfalo suficie:nre cantidad de: anesr6ico por el torre:nre circulatorio hasta producir la prdida del conocimiento. Dichos age:ntes pueden administrarse por dife:rentes vas: bucal, subcutnea, rectal, endovenosa o por inhalacin. Bsicamente dichos frmacos debern actuar de: acuer~ do con los cuatro componentes de: la anestesia: hipnosis, analgesia, prote:ccin neurovcgelariva y relajacin muscular.
Anlsttsil1 gmira/ ba/anctaM. Se: puede definir como la producida por una combina-

cin de frmacos y tcnicas, administrados por va endove:nosa o inhalados. cada uno

con una finalidad pri ncipal y efectOs especlficos; ~ decir. los agentes se pueden administrar por diferentes vas, con lo que disminuye la cantidad de cada ageme empleado, de forma que la ancstellia no dependa de los efeaos de grandes dosis de un solo frmaco. Asimismo. que los frmacos puedan merabolizarse y excretarse por vas diferentes y no sobrccargando una sola va.

Annwill gmtTfll mdoWnOJ4. Es aquella en la cual se empl~n fir macos intravenosos para producir un estado anell[~ico; eorre estOS compuestos tenemos: sustancias alif.lticas, barbitricos, opioides, compuestos aromricos. neurolpticos y relajames musculares. AnmtJUt inhllJatoria. Es aquella que se realiza a tra,s de Un aparato mlldn710 de IlneJtelIA agentes anest~icos inhalatorios. gases o liquidas voltim promtll t: ,'aporiwMrrl les, que deben scr transformados en vapor (gas) antes de 'lira roflurtlno, isoflllrano y ser administrados. Es as como el organismo freme a los JIlI/otnllO; t'entilador ,mtOIllJtico gases se comporta como un simple sistema fsico en el t funcionomielllo tltclTni(o; cuall;!: ventibcin los aca rrea y la circub cin los distri1I1l1l1iu"wr t wclteno, mOllllor tk ECG y OTrOS mon;lo1'fS. buye. AsI, estos agentes se componan de acuerdo con las leyes que los rigen. es decir. se mueven de las ttgiones de m:lyor presi6n pucia! h202 1 de menor pctSin parci21; as siempre obedeciendo a los gradientes de presi se difunden en la fase gtswsa y a n. travs de las membranas cdulares.lo que los transporta a un (ejido ms que a Otro. No c una preferencia selectiva o incluso una afinid:ld espedfica por el SNC. sino simplemente el conj unto de tres factores: gradiente de presin p:ucial, coeficiente de solubilidad y flujo arterial a los tejidos, yal penetrar en la circulacln pulmonar todas las clulas. (ejidos, rganos y sim:lll<lS del cuerpo van a quedar expuclos a dios.

tI,. 1. Silllema abileno primiti\'O por gotleO IObre mafQriUa abiuu.

Boba de

')
Fig. 2. Cirru.ito cenado. Sistema. de nivl!n (antiguo),

ninhalaci6n

Gccu.ito BAIN

Fi. J. AncHai .. intubv'a

7
Gu ......

De esta forma, la d iferencia emre los diversos agenres inhalalOrios de~nder de sus cuacrcrsricas flsicoqulmicas (peso molecular, pumo de ebullicin, coeficiente de

solubilidad sangre-gas, cerebro-sangre, c(c([era).

ANESrf.S1A REGIONAL

Es la que acta en una rooa del cuerpo al aplicar una sustancia qumia que bloquea la conduccin de los nervios de dicha 20M.

412 AS..:sn:slA

FIg. 4. Intubacin de la triquca. uav& del lariapcopio ele hoja curva. Se coloca la dnula ele mtllbacin y ti COlXetOl de M.p.m.

ANESTESIA LOC.AL, TPICA O POR CONTACTO

Es la aplicacin de un agente especfico sobre mucosas (nasal, oral, farngea. vaginal

y uretral).
ANESTESIA POR INFILTRAON

Se considera as a la tcnica de inyectar un anestsico a tejidos, de tal forma que d anestsico se infiltrar2 a las terminaciones nerv" iosas que sern seleccionadas en las zonas en que el cirujano har manipulaciones quirrgicas.

BLOQUEO DE CAMPO

Esta t&nica implica la administracin de un anestsico local en la ~riferia de la wna a operu. La mayoda de las inu=n'enciones de ciruga menor se pUMen hacer utilizando este tipo de anestesia. como por ejemplo extirpacin de pequefios tumores, incisin pan df"(naje de abscesos, sutura de heridas, etc. La solucin anestsica se inyecta con direccin angulada yd&le dos puntos de penetracin. uno por encima y

otro por debajo de la zona a suturar.

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Bloqueo de

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ANESTESIA DE CON DucaN

Por medio de esra tcnica se deposita un anestsico local en el amo de [os nervios que se distribuyen en la zona corporal donde se necesita abolir la sensibilidad o la

inervacin motora.

,r :

_.

Fig.6. Bloqueo dd pino bl'3Cluial, "a axilar. La ligadura (tomiquete) tiene por objeto impedir la dif.w6n. o.Ih.a.I .Id material ....a.tieo. Se debe dcj ... el tiempo ncc,.""rio pan ,...rmitir ....

buen bloqueo D.ernoso.

Supraorbitario

,,

Infraorbitarlo

I
Mentoniano

Fig. 7A. OrificioJ de emeCJencil de 101 nervios de la cara.

A"E,J1T:JIA RI-:(,/O,'AI. 415

Nervio

suoorbiwio

I
\

,-

Nervio oftlmico

Gangtio d~ Gas ...r

)
\

"-

Fig. 78. Aneslesia troncuJac.

416

IS E.flT .:SL'I

Variedades:
a} BloqutO nervioso de troncos: por ejemplo, bloqueo de plexo braquial. b} Bloqueo epidural: bloquea las rafees nervios.ts en el espacio pcridural. e) Anes{~ia raqulde:a: bloquea b.s ram en d esp.1do sobaraenoidco.

- ,,
Fig. S. Blollueo de 10$ lIernt "di,I, cubiw y mediano a niYd del codo.

Radial

Mediano

Cubital

Fig. 9. AaUlesi. del nU'no interw",,1

lnfihnciD aplicada ";0 el borde cosw infuior (el ncmo mm por debajo tk la
costWa,l.

Fig.lO. Bloqucodigital.

A.",,'J.,I''/l.. ..,IL4 RLiCI0.\.:.1L 4 17

'

AS- 11. Bloqlleo de QUllpo para ciruga de hemia inguinal.

Bloqueo de nernOJ m.-diano, radial y cubital

Bla,llto de nenia. tibiale:s

Fis. 12. Bloqueo de !nano r pie illlr.Jtnomlo

en d tno)":'Cto de 1 rlel'Vos perifrlCl)'. ..

418

r.','/:STLJ'L-l

Fg. 13A. 8l oqu~ (caudal subancnoidtCI) [quj& de pU.Dta 6105&).

<a)
(b)

Fil ' 13B. Bloqum periduraJ (epidunl) [aguja de bilel corto y punta roma).

Fig. Be. Puncin IUlDbar a) Subaramoidta, b) EpidunJ.

Mon ito rizacin lipo 1:

C'ormpolldt a '" lItilizacidn d~ monitores l/O ;'lf/Il$;vos: frtromdll ~ilrdjara eOIl tlufoJCopio precordtL
pulJo,
U1lI~r"lUra,

VIGIL\NClA DEL PACIENTE ANESTESIADO

tnlJibn ilrt~1

tShmo""",mttTo, ,kcf'rrl-. rilrrliografo J oximmla tk pulso.

Monitoriucin tipo U:

~o"

Si rtfinY al ''''pito t ,,,tqMS nvasivos: ralUlJiuuin tk arltrias parir d~ttrmillarill M unsMn

arterial mrdill cOl/tintlll, pnsilI Utl/OSll ulIIr,l, tllt fo/copio uofdgiro,

",tcin de 1m pusionts ar1trialts pulmo"arrs J t Id "mi" cllpi"". ni nuill (cn/Ir" dt SU'an-Gilnz) J

SOl"'"

Visical para I1U!Jir

gasto urinllrio.

Es esencial una vigilancia constante de la oond.ici6n ffsica dd enfermo durante la anestesia y duranfe el periodo posanestsioo inmediato hasta la completa recuperacin de los efecros anesr6.icos. La accin profundamente dqltesora de 1 anesrsims, b posicin que necesJ riamenre se le debe 0$ dar sobre la mt:Sa de operaciooes, eJ traumatismo quinrgi00, la hemorragia y el ayuno !lOn factores que pueden alterar gravemente el equilibrio fisiolgico del paciente. Una informacin hasta cieno puntO rudimentaria, pero no por d io menos til, se: obtiene simplemente con d empleo deJ tactO, la vista y el oldo del anestesilogo; esta informacin se complementa con d onpleo de aparatos o moniron:s. A C5te proceso de "lgilancia de nuestro paciente lo conocemos comnmente como monitlJriuuin.

11CILlIVCl. I )U . P tUI; Xt'h

419

Para realizar el clculo aproximado de la prdida sangunea uansoperatoria tenemos los siguientes mtodos: Peso de compresas y gasas. Medida volumlriG1 de la prdida sangunea. DC':terminacin de PVC. Hemat6critos seriados.

La evaluacin de la perfusin de los [(~jidos perifricos puede real izarse a travs de la medicin de la diuresis de! paciente. Se colecta y mide la orina obtenida por medio de una sonda transurctral como la de Foley, es un mtodo til para tener una idea de la
hidratacin de! organismo. La diuresis mnima aceptada debe ser de 1 mi por kilogramo de peso por hora. Para vigilancia de la temperatura es necesario emplear un indicador cOnlinuo que puede tener una sonda sensible para uso reeral, esofgico o auditivo. Mediante la vigilancia consume de la temperatura se obriene info rmacin muy til, sobre todo en los casos de hipourmia e hipertermia, especialmente en los casos de hipertermia maligna. Este monitoreo, aunque no se usa rutinariameme, es muy til en la anestesia peditrica, en la anestesia con circulacin extracorprea, en enfermos febriles y en las rcnicas de hipotermia intencional. En qui rfano se emplea con mayor frecuencia el termmetro esofgico.

DIAGNSTICO OE U PROfUNDIDAD ANESTtsIo.

Hasta hace algunos aos, a todo cstudiame de la c.lpccialidad se le enseaban 105 signos y sntomas clsicos de Guedel (entonces se usaba slo un anestsico), as como la divisin en estadios y planos para diagnosticar e! grado de profundidad anestsica, porque "la anestesia trae consigo el riesgo d e muerte". Con el advenimiento de nuevos anestsicos endovenosos e inhalawrios y las diferemes tcnicas de adminisrracin los signos de Guedel se aban- Para ti diagnstico t la profimdidonaron, porque cada alle!;rsico causa manifestaciones dad arl~thica, (JI sigmJS c/lnos un tanto diferentes. A panir de este momento se toma- titllt1l diftrt7UI valor stgn st lunl ,. ron en cuenta muchos arros factores y parmetros, uno Uf/OS U otroS agmtts a~sttSICO, J de d ios es el CAM (concentracin alveolar mnima) ,egr'l, Ulmbiln, las tioJis utiliuuJas. (MAC, por sus siglas en ingls) de los anestsicos inhalatorios, que conuibuye enormemente para la determinacin de las dosis clnicamente tiles. Muchos efectos, o signos clfnicos de profundidad ane!;!sica, adems del movimiento como respuesta a la incisin, se producC'n y varan con la dosis Y tambin de un anestsico a otro. Con algunos, la dilatacin pupilar y la diaforesis son simplemente signos de aumento de la actividad simp-

420 A!\t:.lTESlA

tia; con otros agentes la dilataCin pupilar, la diaforesis, la elevacin de la TA y la taquicardia, son manifestaciones de actividad simptia no suprimida. Con ciertos anestsicos, la dilatacin pupilar india grom profundidad anestsica; con ouos, como la ketamina, no tiene signifiacin y lo mismo ocurre con los narcticos. Con el halotano, su significado es muy relativo. Los movimientos del globo del ojo y los reAejos cornea! y palpebral aun pueden considerarse signos tiles. La presin arterial, la fre<:uencia cardaca, asf como la depresin respiratoria, son parmetros tiles. El monitoreo por su parte, es indispensable no solo para diagnosticar el estadio o plano de la anestesia en determinado enfermo, sino para saber que grado de deterioro ha sufrido el enfermo en sus diferentes aparatos y sistemas como consecuencia de las na:esarias fases de una inte~ncin quirrgia o por la enfermedad misma durante los periodos nans y El JNldmu tbt trllSladr,r'U a 14 SIII posoperarorios inmediatos.
rk nNlperin en "'_ posicin

aeom ron su ~Jtado t conciencia, ti proudimnto quirrrico J In tlcniea anm!sicll empkada, qUL k pnmila mantm" tkSfHiad las v/as nspiraloriIIJ J ~l atnuuJ nuuujo t u ucrmona.
Af

Al terminar la ciruga, y antes de efe<:tuar la extubacin traqueal, se debe aspirar en forma efectiva la boca, faringe. estmago y trquea, proporcionndole al pacieme una oxigenacin ptima y retirando la cnula endotraqueal duranle una inspiracin profunda, con el pacienle manteniendo abierta la boca.

Aquellos pacientes sometidos a ciruga. que provienen de la unidad de cuidados intensivos, o que por el procedimiento quirrgico realizado y por su estado fsico se considera un postoperatorio de altO riesgo, deben ser trasladados a la VCI, de prd'erencia sin efe<:tos residuales de los frmacos anestsicos empleados, con un estado hemodinmico estable, y con una monitorizacin adecuada que permita detectar cualquier alteracin en el eslado de esros p;cientes.

PERIOOO POSANESTIsICO

En roda unidad hospitalaria debe exiStir un rea especializada en cuidados pos anestsicos dentro de quirf.mo. La Unidad de Cuidados Posanestsicos (sala de re:cu peracin) es el lugar donde se realizan cuidados especializados, observacin estrecha y vigilancia de los efectos anestsicos residuales (anestesia general y/o regional), en el paciente posoperado electivo, de urgencia y ambulatorio, permaneciendo en ella hasta que recupere su conciencia y su organismo tenga estabilidad hemodinmica. En este periodo el paciente posoperado es ms propenso a tener crisis agudas y no mientras se: encuentra en el quirfano, donde el control ventilatorio es estrecho. Es

~ 1GItA.'\'CVI DEL PAOlf.N11:.

421

muy importante el irea de recuper1lcin, donde el paciente reci~ y n~ita una arencin eficaz y pronta debido a las complicaciones que pudiera desarrollar en un momento dado. El paciente posoperado es acompafado por el anesresilogo. el cirujano, la enfermera y el personal de camillerla. Cuando llega a la sala de recuperacin se de~n lIevar:l abo los siguientes pasos bsicos: Brindar el apoyo de una fuente de oxgeno. Determinar y anotar los parmetros hemodinmicos del paciente conjuntamente con el equipo de enfermera, as como la monirorizacin no invasiva del paciente. y en caso de ser necesario, aplicar moniroreo cipo 11.
Actividad

Movimirnto voluntario t 1m nlalrO ailtmi",us lila ordrn Movimm.to voluntario t Jos QlitmiJq''" (1. lrl orJn. I,,~apaz t mfnlJizaru

2
1 O

Registrar un informe detallado del paciente que Respiracin incluya: ficha de identificacin, diagnstico, pro- RlSpira profimdammu J IOU cedimienro quirrgico. estado fisico, estado Dimta. hipollffltilacin u:uuanestsico, tcnica anest6:ica, complicacio- Apnell nes. balance de Ifquidos, necesidad pmrisla de medicacin analgsica, tiempo estimado de re- Gmdacin versin de un bloqueo regional, frmacos ?mi" arteritrl iguAL a 20 46 JII "iroel pnllnlstlsj((J anestsicos.

2
1 O

2
1

Pmi" amriAi iguai a 2Q.50 %

El personal de la sala deber:

Recibir y anOlar resultados de eximenes solicitados en el transoperatorio. Continuar medicamentos que son administrados con horario. Llevar registro de la evaluacin de la escala de Aldrete desde su salida de quirfano. su llegada a recuperacin y con la periodicidad que el anestesilogo indique.
La vigilancia en recuperacin es de dos tipos:

Jli "i~1 pnanestlsi((J

Prui,. arteriAl igwtl a 50 96 Jtl tvtl ptTanntniCfJ

Conciencia Pinutmmte trpjmo Se k pUI,u tsputar

2
1

NoruponJI
Color de tegumentos ROAA PJlido Nm livitkcts

2
1

Cumt;ro

Cuidado intensivo para pacientes que recibieron anestesia general. Transicin de la vigilancia estrecha a la estabilizacin para el paso a hospital o a su domicilio para pacientes de anestesia regional.

422

.-INfjTEJ/'1

El tratamiento del dolor con analgsicos representa un incrememo continuo en la administracin del Hrmaco que se sopesa contra las respuestas individuales respirato~ rias y la sedacin que produce dicho analgsico. La nusea que ocasionan estos firmacos es un factor limitante para el tratamiento del dolor, pero el dolor que se trata en forma deficiente tambin puede ocasionar nusea. Es probable que el tratamiento inicial del dolor tambin implique la estancia en recuperacin. Los pacientes con dolor sin trata~ mienro efectivo son menos capaces de participar en la movilizacin posoperatoria y terapia ffsica. Es bsico un rgimen agresivo para el control del dolor que se planee en forma cuidadosa para que tenga xito la atencin en recuperacin.
CRJTI!lUO DE ALTA DE U SAlA DE RECUPERAON

Uevat la puntuacin de la escala de Aldrete a 10 y que esta punruacin sea corre~ lacio nada con el pacienre posoperado. Los pacientes que por la envergadura de su intervencin quirrgica y su patologa previa descompensada no alcanzan ms de 5 en dicha escala son candidatos a la Vel. Los pacientes intubados requieren cuidados especiales para mantener la permeabilidad de las vfas respiratorias. por lo que se debe tener en cuenta su patologa de fondo, los efectos de la medicacin anestsica y la interaccin medicamentosa para iniciar el destete de los ventiladores mecnicos.
FRMACOS DE USO COMN EN ANESTESIOLOGA

Alcaloides natuntles del opio Derivados del ftnanmno: morfina, rodelna. Derivadm tk la belJzilisoquinoli"a: papaverma. Derivados de los alcaloides scmisintticos del opio Derivados de lA morfi"a: oximorfima, bidromorfona. htro{na. Derivados de la ubana: buprtnorfina, oxirodona. Opioides sintticos Morfina"OI: /evorfono/, luJbujillfl, "a/oxona, nalmxona, ft"i#uptilaminm, metetdo"a, propoxiftno, feniJpiperidinas, meptridinn, ftnhmil suftntnniJ, Illfontnnil nmifontani/.

Entre los frmacos ms utilizados x>r los ancsresilogos para producir efectos anestsicos estn: el grux> de los analgsicos opioides y sus antagonistas, las benwdia~ zepinas y sus antagonistas, el grupo de los barbitricos intravenosos. el grupo de los anestsicos endovenosos no barbitricos. el grupo de los anestsicos inhalarorios, el grupo de los relajames neuromusculares y el grupo de los anestsicos locales.

1) Analgsicos opioitl y sus antagonistas

Se llama asl a un grupo de drogas que poseen las propiedades del opio o que en sus acciones se asemejan a ste, aunque con diversas variaciones. Se habla, x>r lo tanto, de opiaceos agonistas. cuyas principales caractersticas farma~ colgicas son intensa analgesia, somnolencia y euforia; de opiaceos antagonistas, que neutralizan las acciones de los primeros; y de opiceos agonistas-antagonistas, que poseen acciones de ambos tipos, aunque con predominio de alguna de ellas.

FARMACOJ' DI: USOCOMU;-'

423

JI) BnlZlJdiaupinas y sus antagollisla.1

St: considc=ran como tranquilizantc=s mc=norc=s. Sus acciones c=stn c=n rdacin con la
dosis y coruisrc=n c=n tranquilidad, sc:dacin, somnolc=ncia o Ic=targo y prdida dd cono Cimiento. Las ms utilizadas en aneslesia son el diazepam, Benzodiaupinas: alprazolnm. Runitrazepam. midawlam y el Rumazenil como reverridor brotiwlmn, clordiaupxido, clobauun, clonaupam. cloraupato, de las benwdiazepinas.
dnnDXqutm, di4Upttm, jlum4Znlil, fluraupam. flunitraupnm, /11) Barbitricos intravnlosos hniA=pnm, 14raupnm. miel.az,olam. Los barbitricos com ponc=n una amplia familia nitraupam. nortluptlm. oxaupnm.

farmacolgica de cc:ntc=narc=s de compuestos de caracte=rsticas farmacolgicas y usos cHnicos diversos quc= tienen en comn ser depresores del sistema nervioso central y posC'tr un ncleo qumico comn: el cido barbitrico. Tradicionalmente se han clasificado por la duracin de sus efectos clnicos en:
1) Barbilricos de accin prolongada, como el fenobarbilal.

2) Barbilricos de accin imermedia como el pemotmbilal. 3) Barbitricos de accin ultracortl, con una vida media plasm:hica inferior a 12 horas, en[TC los que se encuentran el mClOhexiul yel tiopcnul.

ll1 Anesrsicos endove1losos no barbitricos

El anestsico intravenoso ideal no existe todava. El E" IUltSIlS;a clnica slo tirot" aplicacin 14s bnroitricos dt acci" tiopenral contina siendo el agente prototipo de la inultrlUorla. duccin, a pesar de la aparicin de numerosos anestsicos de gran utilidad, algunos de c:lIos incluso ya abandonados, como el a1du:sin y la propanidida, por ser causantes de reacciones anafucticas gravc=s. Qlra5 nuc=vas frmulas, como las pregnanolonas. estn an c=n fase avanzada de experimentacin clnica. Actualmente. adems de los barbitricos, los agentes inductores anestsicos de uso ms frecuc=ntc= son propafol, etomidato y ketamina.

Propofol. Es un inductor aneslsico con recuperacin rpida, que lo hace til en cirugas de corra duracin y en ciruga ambulatoria. Est igualmente indicado
para neurociruga, ciruga oftlmica y sedacin de corta duraci6n en unidades de reanimaci6n. o para. destete de la ventilaci6n mecnica prolongada. Puede emplearst: en pacientes con portiria, y en enfermos con riesgo de hipenermia maligna. Su mayor conuaindicacin c=s en los pacientes con hipovolemia, choque y cardiopata.

424

Ai\'ES1EJIA

Etomiddto. Puede considerarse un inductor anestsico de eleccin en pacientes

cardipatas o con inestabilidad cardiovascular por su escasa repercusin hemodinmica, a! igual que en pacientes con acopia, asma bronquial o con antecedentes alrgicos. Est indicado en neurociruga, ciruga oftlmica y en ciruga ambulatoria de corta duracin. Es un agente inductor con aceptaci muy variable y controvertida. Sus ventajas siempre estn condicionadas por la eventual aparicin de trastornos psicdcos posanestsicos. Tericamente estara indiE/ #omiJAto eJ un inductor t cada en pacientes con inestabilidad cardiovascular, gran inurh, pn-o su utilizacin hipovolemia y choque. Es til en anestesias cortas o repara ciruga o para udacin petidas como exploraciones diagnsticas, drenajes, curas postop"atoria ha sido abanMnada de heridas y en situaciones de emergencia extrahospor su iftcto inhibidor suprarrmJll pitalaria y grandes catstrofes. En anestesia peditrica tiene la ventaja de su administracin 1M y recta!. Sus conrraindicaciones ms claras son la anestesia en coronarios e hipenensos, ciruga oftlmica, neurociruga y pacientes con antecedentes psiquitricos.
K~tdmina.

VJ AnNt!icos inhalatorios
Durante muchos aos predominaron solamente tres anestsicos inhalatorios: el xido nitroso. el ter diedlico y el cidopropano; el primero es un agente de escasa potencia; yel segundo y el tercero son inflamables y explosivos. El progreso de la ciruga, que exige el uso de una diversidad de aparatos elctricos y electrnicos de alto voltaje, constituy uno de los factores que impulsaron a los farmaclogos y fisilogos a la bsqueda, en [os laboratorios, de anestsicos no explosivos ni inflamables, a la vez que buscaban. en los frmacos de experimentacin. la presencia de los dems requisitos que debe reunir un anestsico. AsI naci el halotano, un hidrocarburo fluorado que pareca ser el anestsico ideal, si se exceptuaban los efectos cardiovasculares adversos, que en ocasiones se manifestaban intensamente. En breve tiempo. estimulados por el xito del halotano, y con la idea de eliminar las acciones indeseables, los investigadores produjeron el metoxifluorano y despus el enfluorano y el isofluorano. Se decfa que si se poda evitar la accin depresora sobre los aparatos cardiovascular, respiratorio y renal los enfermos se recuperaran rpida y completamenre. En la actualidad, los mtodos para evaluar nuevos anestsicos inhalatorios prestan cada vez mayor atencin a detalles que pudieran juzgarse como aparentemente secundarios, pero que en realidad son importantes si se considera el nmero cada da mayor de enfermos con gran diversidad de padecimientos, de edades y de condiciones fsicas, que son sometidos a anestesia general. Entre otras acciones farmacolgicas, los anestsicos inhalatorios se examinan para descubrir propiedades anestsicas generales; estabilidad flsica y quf-

FAAALACOS DE 1)50 COMUl'" 425

mica; n~idad de aditivos; ter.uognesis; tOxicidad orgnica especJfica; efectos sobre el miocardio y efo:tos sobre la actividad d ctrica dd cerebro.
W) Relajanm nroromurculara

Los ,tnLsttsiros inhnlatonos que se

Estas drogas se usan para producir relajacin de la utiliZAn e" W Ilctualidad SO" ti musculatura estriada durante la anestesia y la ciruga, as xido nitroso, haJtnno, rnfIuornno, uofluorano snJOfluortlno y como para facilitar el tratamiento de los enfermos que tsfluoruno. reciben ventilacin mecnica. Los bloqueadores neuromusculares que se emplean en clnica actan sobre el rea postsinptica, aunque tambin, en menor grado. pueden alterar el mecanismo de la liberacin de acetilcolina. Los bloqueadores neuromusculares se dividen en dos grupos: los que se combinan con el receptor colinoceptivo por accin competitiva con la acetiJcolina y, de esta forma, al ocuparlo, impiden la despolarizacin (bloqueadores competitivos o no despolarizantes), y los que se ligan al receptor colinoceptivo y causan y mantienen la despolarizacin de la membrana de la placa terminal (agentes despolarizantes). Los bloqueadores no despolarizantes actualmente en uso son: pancuronio, vecuronio, atracurio, cisatracurio, mivacurio y rocutonio. Dentro de los despolarizantes nicamente contamos con la succiniloolina o suumetonio.

VII) AneJtlsicOJ localeJ

Un anestsico local es aquel que aplicado al tejido nervioso puede causar un bloqueo reversible de los impulsos en cualquier parte de una neurona. La anestesia local se defi ne como la prdida de Los tlnnthiros wa/n lIt:tualmmu la sensibilidad y/o de la actividad motora en un rea cir- ni uso 11 Ilgrupan m dos rllt~oru cunscrita del organismo, causada por la supresin de la qu/mirlU: excitacin o de la conduccin en las fib ras nerviosas 1) LoJ agmtn ron UfIII u"in perifricas. La anestesia local o regional puede obrenefS(: Isur mtre el extremo aromltuo no slo por el empleo de frmacos, sino tambin por la t lit mo!iru' y ltt auwlIl accin de algunos agentes ffsicos, como determinadas int"",edill, por qempw ltt prora/fIII corrientes elctricas, el fro y los traumatismos. Algunos y W nOIJfKal"a, fa tetrllca/nn y lit agentes qumicos tambi ~ n causan anestesia local, aun- cJroprocalnll. 2) LoI ngmtn ron U1I mlct amidA que no en forma reversible, como el alcohol, el fenol y mtre WporrMn aromlhclI y ~I algunos otros. grupo intm1ledJ, por 9ffl1PJ,
La forma y la velocidad con que las drogas son metalA lidalna, ltt pn'/Ilna, lit bupvaralml y lit roplt'llt:alflll.

balizadas, ase como los metabolitos que en cada caso se

426 A.'\'ESJl:SLA

producen, repercuten sobre la toxicidad orgnica generalizada tanto cuantitativa como cualitativamente. Los anesl~icos de:: cipo ~[{'r son hidrolizados en el plasma por la seudocolinesterasa, en tantO que los de tipo amida son sometidos a biomnsformacin enzimtica en el hlgado. Finalmente::, aunque en forma poco frecuente, existe mayor posibilidad de reacciones de sensibilidad (alrgicas) con los derivados ~ter dd cido paraam inoben7.0ico. Los principales facmres que influyen sobre la actividad de un anestsico local son la solubilidad en IIpides, la unin a las prote/nas, el pKa (consume de disociacin), y la actividad vasodilat.ldora imr(nseca de cada compuesm. Una droga, para ser aceptada como

.. reqUiSItOS:

anesl~jco

local, debe cumplir un mnimo de

Que su acci6n sea mIO$ible. No existe un antagonista de los anest~icos locales,

~ro la redistribucin por todos los tejidos del organismo y la biotransformacin,

acaban con la accin del anestsico a medida que disminuye la concentracin en el sitio en donde se aplic.
BmN! pmodo tk 'tmcia. EJ ~riodo de latencia varIa con cada anest~ico, pero

en todo caso no debe sobrepasar un lmite razonable, de 2 a 10 minutos, pues de otra manera el anestsico ~rderfa gran p:me de su utilidad clnica.
DllrACi6" suficiente t su efecto. La duracin vara segn el anestsico, y esta

propiedad permite escoger el anestsico ms apropiado en oonfonnidad con el procedimiento quinrgico de que se mue.
Escasa toxicidad orgnica gmeralirra M Todos los anestsicos poseen cieno gra-

do de toxicidad, variable de uno a Otro. Por lo tanto, resulta esencial seleccionar cuidadosameme las dosis en cada caso, de acuerdo con las propiedades fumacolgicas de cada ageme.
&tja o nula t.oxici4mJ local Algunos anestsicos lesionan el tejido muscular, Otros lesionan en cierto grado el tejido nervioso. EJ anestsico no debe causar dao permanente.
Potenci4 suficiente. Varia como todas las dems propiedades segn el agente, y la

duracin de su accin debe tomarse en cuenta en relacin a la potencia.

Utilidad t1lni~A en el sentido t diversidAd t aplktlCionl!S. Algunos anestsicos

solamente actan en forma tpica. O[ros rienen acciones tera~uticas tiles y diferentes de las propiedades anestsicas.

FARMACOS D~ USO COMLN 427

Estabilidad. La mezcla de anestsicos locales y vasoconstrictores debe ser compa~

tibie. Adems, deben tener una larga vida til aunque permanezcan almacenados por largo tiempo.

Fcil biodegradacin y exencin. Esterilizabks di dutocllle.

Es recomendable usar los anestsicos locales asociados a un vasoconstrictor, porque de
esta manera se retarda la absorcin del anestsico, lo que se traduce en prolongacin de su efecto, disminucin del riesgo de reacciones de toxicidad orgnica generalizada, y finalmente, disminucin del sangrado en el campo quinirgico. Tmese en cuenta que el vasoconstrictor asociado a un anestsico en aplicacin tpica, no influye en absoluto sobre la duracin de la anestesia. El vasoconstrictor que generalmente se utiliza es la adrenalina al 1:200 000 (I mg/200 mI). El anestlsico local debe emplearse sin Los anestsicos locales. con o sin vasoconstrictor, pue~ tulnnolina, por lo menos en IN den ocasionalmente dar lugar a complicaciones en el sisiguientes sirUiuiones: a) llIJue'itn tio de la aplicacin: inflamacin, ulceracin, absceso, enftrmos con antecttientts de necrosis y esfacelo. Las complicaciones de tipo infeccio~ Cilrdiopaa, biputt7lJin, so se deben, por lo general, a deficiencias en la esterili~ Irotoxicosu o diabeltl, y b) en dad del procedimiento. Las reacciones tisulares debidas procedimientos quirrgicos que se a los vasoconstricrores utilizados son de carcter ms se~ iftchn sob" rganos con arterias rio, se han observado necrosis y gangrena debido a la Itrminom, por ejemplo, los dedo! isquemia tisular producida. por lo que se debe evitar, en (mal/os y pies), 1m orejas y el pent. forma absoluta agregar vasoconstrictores y la utilizacin de torniquetes para producir estasis con el objeto de disminuir el sangrado en lugares en donde la circulacin est aportada por arterias terminales, como por ejemplo dedos y pene. Tambin pueden considerarse como complicaciones de la anestesia local las causadas por la aguja. como por ejemplo hemawmas, lesiones traumticas del nervio y neumotrax (en bloqueo de plexo braquial). Podemos rambi~n encontrar manifestaciones de efectos txicos sobre los diversos sistemas del organismo. En ciertas ocasiones predominan los efectos sobre el sistema nervioso cenrral, manifestados en forma de convulsiones, prdida de la conciencia o depresin respirawria, otras veces son los sntomas cardiovasculares los que predominan, pudiendo producirse un colapso circulawrio como sntoma primario (descenso de la presin arterial y accin depresora sob re el miocardio). Las causas ms frecu entes de reacciones txicas son: sobredosificacin, inyeccin intravascular accidental o la reaccin de personas hipersensibles a dosis normales. Todo mdico que emplee anestsicos locales, en una u otra forma, debe tener en cuema los riesgos existentes y conocer la forma de tratar las posibles reacciones txicas. As, el paro respiratorio ~ nata con oxgeno y respiracin

428 ANESTESIA

artificial (intubacin traqueal). La depresin circulatoria se tratar con oxgeno y respiracin artificial, bajar la extremidad ceflica del paciente, administrar drogas hi(X=rtensoras por va intravenosa (efedrina por ejemplo, un bolo de 5 a 10 mg y repetir en caso necesario); si se sospecha paro cardiaco aplicar masaje externo. En caso de presentarse convulsiones tratarlas con oxgeno y respiracin artificial, as como anestsicos intravenosos en pequeas dosis (tiopental o propofol), o benzodiazeplnicos del tipo de midazolam o diazepam. Merece mencin especial en esta seccin la fidoca/na, que es el anestsico local ms empleado por los anestesilogos hoy en da. Su nombre qumico es la dietilamino-26-dimetilacetanilida. Es una aminoacilamida derivada de la acetanilida que no posee las propiedades de las aniliclas y, por lo tanto, no afecta la funcin hemopoytica.

La lidocana riene un pH de 6.9 a12 %. es muy estable y LA Jidocana fue Ji,UetZlula puede ser esterilizada al autoclave. Es compatible con la por Liifgrrn en In Universidad adrenalina y la noradrenalina. Es dos veces ms txica tk EsuJ(olmo, t1I 19-13. que la procalna, pero su accin es ms rpida, ms intenIntroducida a In clnica sa y de mayor duracin y posee adems accin tpica. nI 1948 por ti propio lJjfgrrn,
Tiene en los tejidos un poder de difusin 3 a 4 veces mayor que el de la proca/na y es capaz de producir un bloqueo efectivo, aunque se le deposite solamente en la proximidad de un tronco nervioso en el plano adecuado. Su periodo de latencia es de 3 a 5 minutos; la duracin de la anestesia es de 60 a 90 minutos. Ha sido empleada por va endovenosa para anestesia general y en el tratamiento de arritmias. Se emplea a concentraciones que varlan entre 0.5 y 2 %. La dosis mxima es de 5 a 7 mglkg de pcso; combinada con adrenalina se pueden emplear 7 mglkg de peso. Para bloqueo subaracnoideo se emplean soluciones a15 % (pesada). Para anestesia epidural se emplean volmenes que varan entre 15 y 50 c.c. all % o al 1.5 %. Para anestesia tpica se emplean soluciones al 2 %, 8 c.c. de volumen como mximo, o bien a14 %. 4 c.c. de volumen como mximo. Para anestesia u~tral se emplean jaleas que contienen lidoca1na al 2 %. Existen tambin pomadas con lidoca/na al 5 % para lubricar sondas endotraqueales. uretrales y los instrumentos utilizados en endoscopia. El hgado metaboliza la mayor parte de la droga, y la otra parte es excretada, sin alteracin. por la orina. En ocasiones, al emplear altas dosis, el enfermo puede presenlar temblores.
yen 1949 por Gordh.

Es convenieme emplear medicacin preanestsica en el enfermo que va a recibir anestesia local. Una medicacin preanestsica adecuada contribuye enormememe al buen

FAR.\IACOS DE USO COMN 429

xiw de una anestesia locorregional. El pacieme acepta con mayor gusto el procedi-

miento y, lo que es ms importante, coopera con el anestesilogo. Por lo tanto, la sedacin debe ser apenas suficiente para proporcionar tranquilidad al enfermo. sin dormirlo.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE RECOMIENDA LA LECfURA DE:

AImrian Socitry of A1IestheaiologiJt.t: New CLa..sifictcion of physialltuus. Ancsthcsiology 1963; 24:111.

Buthbinoo N, Canz W.llemodynamic moni,oring: in..wvc lechni'lua. Ancsthcsiology 1976; 45:146. Covino HG. IQClI Ancstbcsia. N Engl} Med 1972; 186:975.

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Dub Jamea MO, RoM:nberg Sruan. Se.:mos de la i\.nQtcsia. McGrawHilJ-ln[C:rarncriana. Mioo, 1999.
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430 AfI,'r.:SIEJIA

AUTOEVALUACJN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Uno de IN siguientes no se considera un objetivo principal de la valoracin prcanestsica.

a) Seleccionar la tcnica anestsica b) Asegura al paciente que con los modernos frmacos anestsicos ya no hay riesgo con estOS procedimientos e) Clasificar al enfermo con base: en su estado ffsico d) Elaborar la hiswria clnica anestesiolgica
e) Establecer una buena relacin entre el anestesilogo y el paciente

2. Tipo de pacientes que pueden presatar Je/irium tesia genera1.

l'rmInU

despus de la anes-

a) EpMpricos b) Quienes IKbieron alcohol en los siete dfas previos a la ciruga e) Aquellos con hipersensibilidad a medicamentos anestsicos d) Enfermos con trastornos del calcio y del magnesio e) Farmacodepcndiemes
3. Un paciente con hgado enfenno tiene mayor riesgo anestsico. en razn de:

a) Alteracin de los mecanismos de biotransformacin de 105 anestsicos b) Un2 menor ap2cidad excrerora de met2boliros de los frmacos anestsicos c) Lo impredecible de la dosis necesaria para una buena anestesia general d) Las 2lteraciones de la coagulacin de 12 sangre que presentan e) La coexistencia muy frecuente de patologa en pulmn, rin y corazn
4. Segn la Asociacin Americana de Anenesilogos (ASA), un enfenno clase 3 es aquel con:

2) Alu=racin sistmia generalizada muy grave b) Enfermedad 2uge tiene escasa repercusin orgnica e) Grave repercusin orgnia generaliuda d) Alteracin moderada en dos o ms aparatoS o sistemas orgnicos

GReCiA PARA EL ES111DlAJ'.,'1E y ELME:.VICO GENERAL 431

e) Alteracin orgnica moderada causada por la enfermedad motivo de la intervencin quirrgica

5. Una razn del anestesilogo para proponer o cancelar una intervmcin qui,

. es: turglca

a) Infeccin en tejidos blandos b) Hipenensin arterial sistmica e) Escasa reserva respiratoria d) Utilizacin de anticoagulantes e) Antecedente de alergia a los anestsicos inhalados

6. Frmaco preanestsico para disminuir las secreciones respiratorias y la actividad <eO,;. vagaI.
a) Prometazina b) Escopolam ina e) Nalbullna d) Sufentanil e) Dihidrobenzoperidol

7. Una ventaja de la anestesia general balanceada es que:

a) Los frmacos anestsicos puedcn cxerctarsc por diferentes vlas b) Permite un ahorro considerable de costos e) Logra la accin ms rpida y potente d) Se requiere una sola va de administracin, para aplicacin en secuencia e) Casi todos los frmacos empleados son metabolizados por el hgado a una tasa uniforme 8. Tipo de anestesia utiliudo con frecuencia para ciruga menor, como una incisin para drenar un absceso. a) Anestesia tpica b) Anestesia de conduccin e) Bloqueo de campo d) Anestesia por infiltracin e) Anestesia regional 9. Procedimiento que Se emplea en la monitorizacin tipo I. a) Presin venosa centra! b) Sondeo vesical para determinar gasto urinario

432 ANESTESIA

e) Determinacin de la tensin arterial media connua d) Aplicacin del catter de Swan-Ganz e) Oximetrfa de pulso
10. Es un buen procedimiento para conocer la perfusin de los tejidos perifricos durante la anestesia.

a) Temperatura corporal b) Diuresis horaria e) Presin arterial media d) Oximetta de pulso e) Presin venosa central
11. Es un signo til para conocer el grado de profundidad anestsica.

a) Taquicardia que cambia a bradicardia b) Dilatacin pupilar e) Diaforesis intensa d) Reflejo eorneal y palpebral e) Hipotensin arterial
12. Es un elemento no incluido en la escala de Aldrrte para el paciente recin operado.

a) Circulacin b) Reflejos superficiales y profundos e) Color de los tegumentos d) Respiracin e} Actividad

13. Es un frmaco opioide sinttico.

a) Codena b) Herolna e) Brupenorfina d) Oxicodona e) Metadona

14. Es el medicamento prototipo de la induccin anestsica.

a) proporol b) Ketamina

om:GiA PARA L I:.STl.'DL-.':TE

r EL MfDlCO GU'"ERAL

433

e) 1iopenral d) Etomidam e) Pentobarbital

15. Los siguientes son anest6iicos inhalatorios de uso actual. acepto.

a) Cidopropano b) Oxido nieroso e) Enfluorano d) Halotano e) lsofluorano

16. La asociacin de un vasoconstrictor con UD anest6iico local es recomendable ya que:

a) La accin es reversible b) Logra potencia suficie nte e) Se prolonga su efecto d) Es breve el periodo de latencia e) Es baja o nula la toxicidad local
17. Es una causa frecuente de reacciones txicas en sisu:mas orgnicos con los anest6iicos locales.

a) Lesin traumtica de un nervio b) Esterilizacin defectuosa del producto e) Neumotrax con el bloque del plexo braquial d) Inycin intravascuJar accidental e) Asociar un vasoconstrietor al emplearlos en dedos de las manos

-' ~

TECNICAS ESPECIALES , ENCIRUGIA

LUIS MICUEl P ADIlL\

OrAl.

437

TCNICAS ESPECIALES EN CIRUGA

l...a aplicacin de los grandes adelantos tecnolgicos desarrollados en el ltimo ter-

cio del siglo xx ha hecho posible una ciruga que ofrece un tratamiento completo con mJnimo dalia r l.a ttinregracin del paciente, en el menor tiempo, a su vida normal.

LA CIRUGfA ENDOSCPICA
Con el adVOlimiento de la luz fria. el fibroscopio y d insuflador automtico que ptrmiten el monitoreo transoptratorio (este ltimo aportado por el mdico alemn Kurt Semm en 1964, quien estableci los principios de este procedimiento en el cam-

po ginecolgico) se hace posible la ciruga endoscpica. Posteriormenre, con la creacin de la engrapadora automtica (1972) r de la pinza bipolar (1973) se logr3, en 1984, por primera vez, hacer un acceso endoscpico ortop&lico (artroscopia). En 1986 Nezhar introduce la videolaparoscopia, con 10 que, a partir de esta fecha, cirujanos en todo el mundo, empiezan a haur pruebas con la vescula biliar logrando, en 1987. el franc6i Mouret llevar a cabo la primera colet:islCnoma en humanos. Asimismo, se e5t:1.blecen los principios y las tcnicas que se uriliz.an en la actualidad. A partir de entonces se ha creado innumerable cantidad de equipo e instrumental idneo para ese fin, pudi~ndosc operar pr:kticamente cualquier rgano de la cavidad abdominal. Por su importancia, est:l. tecnologfa se trat:l. con amplitud ms adelame.

GENUU'DADE$

La palabra " Iser~ es la sigla que resulta de las iniciales de las palabras en ingls

Light Amptification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificacin Luminosa por Emisin Estimulada de Radiacin). Un tomo de un elemento activo tiene cienos niveles de energa en los cuales permanett estable; cuando es estimulado por una fiu= aterna de energfa, sta es absorbinte

438 H :OWCAS ESPEClAU:.J 8.' QRUGVt

da y el tomo sa1ta en un nivel ms a1tO de energa. Este estado es inestable y el tomo tiende a regre:sar a su estado t n t rg~ ti co fundamemal y, al hacerlo, emite la ene:rgfa absorbida en forma de ondasluminos:l.S a una frecuencia que depe:nde del eleme:mo usado. Estos fenmenos fsicos ofre:cen la produccin de una fueme de radiacin intensa de luz visible, ultravioleta o infrarroja, em itiendo haces de luz muy estN::chos con igual longitud de onda y paralelos entre sI. Esta particularidad se utiliza en ci rug/a para adherir estruauras, o destruir o fijar lejidos. Hay tres tipos bsicos de lser: de fflIUJ slido, de y de IJuib, un ejemplo de lser de estado slido lo constituye la varilla de rub barn izada de cromo con sus exrN::mos plateados. Un ejemplo de lser de gas es el rubo de vidrio sellado que comiene una mezcla de gases nobles.

,m

La teora del lser fue dada a conocer por Albert Eistein en 1917. En 1960. M:liman produjo con ~xi to el primer instrumento que empleaba una varilla de rub. La primera aplicacin de lser en medicina se ~istra en el ao 1964 por Patd.

TII'QS De lSER. USADOS EN ORUGtA

Ldur i bixitJ t rarbono. Emite energa superior a 100 watts en forma de ondas cominuas o pulsos que se transmiten a lravs de un brazo articulado. TIene una profundidad en el tejido de 0.23 mm. isert argn. Produce energa de aproximadamente 15 watts, en forma continua o pulsada. se transmite a travs de fibras pticas que se pueden emplear con un endoscopio o transmitido por medio de una lmpara en los lraumientos ofta1molgicos. TIene una profundidad en el tejido de 0.84 mm. iser Nd-YAG. Est hecho con un medio slido formado por itrio-a1uminiogranate con 3 por cientO de iones de neodimio generando una energla superior a 100 watts. Se transmite por fibras pticas en forma continua o pulsada.

Un factor importante es el pOtT t insidad ti sistcntJ. idser, sus unidades se miden en mttslcm z y es la cantidad de energla por unidad de superficie durante un pulso. A menor rea, mayor poder dc densidad. El puma focal pude ser alterado al variar la distancia entre la lente y el tejido; si el rayo es desafocado. disminuye su poder de densidad y puede ser utilizado para coagular pequelios vasos.

Il/CROORUClA 439

El lser ~ utiliza en ciruga por su decto. Produce calentamiento del tejido sin cambios visuales importtntes, seguido de desintegracin, carbonizacin y vaporizacin en forma de humo, por lo que ~ utiliza, por ejemplo, en oftalmologa para fijar una retina desprendida o hacer cortes en la crnea de una profundidad predeterminada; en urologa se usa para desintegrar el tejido prosttico; en ciruga general para coagulacin de los vasos sanguneos. y en dermatologa para eliminar lunares o verrugas, etctera. El uso de lser requiere de un rea flsica adecuada, de apoyo tcnico para su manejo y mantenimiento de medidas de seguridad del personal que lo maneja y de los pacientes (como gafas que impiden su paso), ya que puede provocar dao de la retina al reflejarse en el instrumental.
MICROCIRUCfA

La microciruga es la aplicacin de las tcnicas quirrgicas a partes pequeas del

cuerpo, habitualmente con la ayuda de instrumentos pticos de magnificacin , como lupas, telelupas y microscopios de operaciones, pudiendo realizar intervenciones quirrgicas de mayor precisin, con diseccin menos traumtica y restauracin anatmica casi perfe<:ta.
La microciruga tiene aplicaciones t'<Into dlnicas como experimC'ntales, siendo las cl-

nicas la base de la permanC'ncia de estas tCRicas. Algunas de sus aplicaciones en las diferentes especialidades son: En n~rocirugll. Reva.scularizacin cerebral anastomosando la arteria temporal superficial con la cerebral media, clipaje de aneurismas. extirpacin de tumores, microneurorrafias, etctera. En cirugl cnrdiovllJcular. Anastomosis de linfticos, rcvascularizacin de miocardio con puentes aortocoronarios, revasculariz.acin de miembros infe.
flOres .

En cirugfll gmeral Revasculari:tacin intestinal, anastomosis de la arteria heptica y sus ramas, anasromosis de las v/as biliares, trasplante de intestino o colon para sustitui r el esfago.

 E" rirllga pListicll y rwonstructiva. Injertos libres de piel oon pedculo vascular, reimplante dc= dc=dos )' extrc=midades, injenos muscularu con pedkulo neurovascular, transferencias de dooos del pie a la mano.
En llrologz. Reanastomosis de deferentes, anaslOmosis de
testicular.
ur~teres,

reimplante

En ginecobJga. &anastomosis de trompas de Falopio. En (1fiaJlIIologfll. Trasplamc de c6rnea, catacatas, implante de lente intraocular. glaucoma.
En otomno'ri1Jgologfa. Ciruga de odo medio e nurno.

Lupas. Es una lente que para fines quirrgicos se monta en un visor binocular con sopone de correa que ~coloca alrededor de la caOO,a y se alcaru.an aumentos de 2 a 5 oon una distancia focaJ de 20 a 8 cm, respectivamente.

:'J

.l/SIL\! I /)1-: \1AG.'\"LF/ CAU '\ ,

441

T&/upas. Es un sistema compuesto con juegos de lentes ordenados en un rubo y montados m un soporte de anteojos ordinarios como los wados para defectos de refraccin, oon las teldupas se alcanzan hasta cuatro aumentos y 40 cm de distancia f",a1.

Fig, 2. Tcldupa.

MicroJcopio t op",uion~. Es el equipo de magnificacin ms completo y tiene tres sistemas: mecnico, ptico y de iluminacin. B haz luminoso saje por el mismo objetivo y esro pcmlitc: su uso en heridas muy esued,as y profundas. Oc: acw::rdo con la calidad del equipo se logran hast:> 40 aumentos. Se: cubre con una funda estril que permite: el cambio de objetivos durante la operacin y con las abenuras necesarias para los objetivos y el ocular, controlndose: a travs de un pedal y permitiendo operar cualquier parte dd cuerpo

filo}' Microscopio Cluirrgico. aqllCmadd ,isurna ptico y de iJuminaci n ,

442 n'o.'rCti ESPEClAU :S I:N QRvelA

MrCJlOIN$T1UJMENTOS

El insuum(:nral qu(: se utiliza (:S es~cial para microcirugla. ~rmit(: el mafl(:jo d(: estruCturas m(:nores d(: 1 Yde 0.5 mm d(: dimetro. El instrum(:mal d(: oftalmologla y el d(: los joy(:ros es id(:al para est(: fin.
MICROSt1Tl1RAS

Las suturas ad(:Cuadas para la reparacin microvascular dependen del tamao y de

la consiSf(:ncia del vaso que se va a suturar. La aguja id~ ddx ser del mismo grosor que el mat(:rial d(: sutura, y la SUlura id~ es el nailon monofilamenro, qu(: es de gran resislencia a la tracci6n. AsI, para un vaso de 0.5 a 1.0 mm de dimetro es esencial una aguja de 60-80 micras de dim(:lro con una hebra de nailon de aproximadament(: 20 micras de dimetro (9-11 o=ro$).

LA CIRUGtA ROBTICA y

LA TELEPRESENClA

Con la cirugla robtica los movimientos del cirujano son captados y convenidos en seales electrnicas que a travs d(: una compuudora son conltol2dos, ordenados y enviados por alguna red a lugares situados a miles d(: kil6metros d(: distancia. Por otro lado, el cirujano v(: a trav; d(: un monitor el efecto de sw movimientos en tiempo real a lo cual llamamos rtkpmmda. El doctor Phillip Gn:en cre6 el sistema de cirugla por telepresencia. Este concepto devuelve al cirujano [as habilidades nativas e intuitivas que se pierden por la ciruga laparoscpica (la visin tridimensional, la manipulacin con instrumentos de precisin yel semido del tacto con un sistema de retroalimentacin sensorial de la fuerza), yal efectuar procedimientos a dinancia siente lo mismo que si lo estuviera ejecutando directamente. Este sistema consta de una estacin quirrgica de trabajo, que tiene un monitor tridimensional, mandos o manijas de instrumentos y n:troalimentaci6n d(: 12 fuena en el tacto (: incluso el sonido que se obtiene al manipular los obj(:[os. La estacin de trabajo a distancia 6ene un sist(:ma tridimensional de clmaras, manipulador d(: instrum(:nta! y r(:o=prores sensoriales. 0(: (:Sta man(:ra un cirujano pued(: operar a distancia a travs d(: un robot y otro cirujano asist(: a! artefacto en el sitio dond(: se encuentra el pacient(:.

Lo ms comn es el uso de robots o brazos robticos que tien(:n la funcin de asistir a!

cirujano durant(: los procedimientos quirrgicos. man(:jando la lente dellaparoscopio o los instrumentos de traccin que obed(:Cen, incluso, a indicaciones verbaJo:. Exis{(: ya una v(:rsin mwcana qu(: se utiliz.a an Cl fonna o:~rimental.

RE.' IUIl4D tIlRHL4L )' Ef)VC ,O\ M/:DICA 443

REALIDAD VIRTUAl Y EDUCACiN MIDICA

Antes de efectuar un procedimiento el cirujano puede planear la operacin a travs de modelos de computadora (en padecimientos similares a los que se va a enfrentar) y sobre los cuales realiza su operacin en simuladores virtuales, que no existen, pero que se pueden ver y manipular. Incluso puede ver los resultados de su operacin. En educacin mdica encontramos modelos tridimensionales que son imgenes com~ puestas por la superposicin de imgenes de tomografla computada y de resonancia magntica nuclear, donde el alumno puede observar diferemes tipos de enfermedades e incluso realizar un viaje a navs de todo d cuerpo humano en diferentes tipos de enfermedades.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUG IERE LA LECfURA DE:

Cuno J. W~ba- . Cirugl;a l.pamscpica. McGraw-Hill-ln'=mo:rican. Mbico, 1997.
Mard l., Alu.minnoAJ. ~..,.ftI MedICina. Di-an <k Publicaciona r M.tm.Jeo EdUQtMol del IPN. Mbico,

'997.
Mouo V, Mino. M, Un V. PadiU. D. Na~n cnOO.c....1CI aUmda por un I'!lbot ~n atm.al de""'P",ilTKntaei6n. Cirupa y cirujUKl:l 2002; 00) 5. Padilla SI.. M:uuuJ de Miaocirugl;a. Salvat. Mtx.ico, 1983

444

Ta.x:-ts ESPEa41.ES EJ."'" ORUGiA

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. w gafas protectoras de rayos lser son utilizadas por los pacientes y los mdicos para evitar dao a la retina cuando: a) La forma de administraci6n es pulsada y no cominuada b) Se trata de un procedimiento prolongado c) Se emplea eilser Nd-YAG d) Se reflejan en el inmumemal e) Se utilizan especfficamente en la cara
2. Es un procedimiento microquirrgico en la especialidad de ciruga plstica y reconstructiva.

a} Liposucci6n abdominal b) Aplicaci6n de un implante mamario e) Transferencia de dedos del pie a la mano d) Exrirpacin de nevo cutneo en muslo e) Correcci6n de la micrognatia

3. Las siguientes son caractersticas del microscopio de operaciones, excepto:

a} Puede operarse en cualquier parte del cuerpo b) Puede lograrse el cambio de los objetivos e) Se controla por medio de un pedal d) Cuenta con aberturas necesarias para el ocular e) Se logran hasta 80 aumentos
4. La composici6n ideal de sutura para microciruga es:

a) Seaa b) Nailon e) Silastic d) Polietileno e) Polivinilo

CIRUGIA , LAPAROSCOPICA

J os~ MARTfN GARetA GONZI EZ

447

CIRUGIA LAPAROSCPICA

GENERALIDADES

A panir del advenimientO de la ciruga laparoscpicase ha experimentado un cambio trascendental en el campo de la ciruga general, al grado de que es correcto referirnos a aquella como lA nurol1 cirugfa, la verdadera nuroa cirugla tI jglo XXi.
lA cirugla mdoscpica ha

El objetivo de la cirugfa laparosc6pica es un concepto novedoso, fundamemal y bsico, en la capacitacin de

los mdicos generales de excelencia, que exige la sociedad del nuevo milenio. Ya es factible introducir sus cooceptos durante la estancia de los alumnos en los ciclos

modificado los patroll~S no slo t la prcrica de la ciruga, Jillo tambln los de su mseallzo, 1m obligado, m suma, a "uaprnur f4 cirugla".

bsicos si se cuenta con el equipo e instalaciones adecuados y con el sentido tico de realizarse en un modelo animal.
,QU ES lA. CIRI.l(;A DE MNIMA INVASiN o CIRUGIA UPAROSCPICA~

La ciruga de invasin m{nima es un procedimiemo quirrgico que permice:, me:diante pequeas incisiones, la visualizacin directa de las cavidades del trax, abdome:n, pdvis, columna y articulaciones. Se: lleva a cabo con la ayuda de un elemento de visin directa llamado n/doreopio e instrumenta! quirrgico de elementos especialmente diseados. Dicho endoscopio o cmara de visin directa permite a! cirujano realizar procedimie:mos tanto de: diagnstico como te:raputicos (cirugas menor y mayor), a travs de pequeos orificios, pero con imgenes magnificadas en un monitor, sin la necesidad de: las grandes incisiones clsicas

El trmino "Iaparoscopia" deriva de las races griegas /apara (abdomen), y skoptin, (examinar).

448 O RJJClA /..APA ROSCPICA

La ciruga laparoscpica, como se conoce hoy en da, no es sino el resultado de los esfuerros continuados, durante muchas generaciones, de cirujanos visionarios que han anhelado ofrecer curar los padecimientos con una ciruga que no dependa de las grandes y dolorosas incisiones. Para la ciruga general, la fecha de nacimienlO de la ciruga laparoscpica fue en marro de 1987, cuando Phillipe Mouret, en Lyon, Francia, efectu la colecistectoma laparoscpica en seres humanos, que fue conocida en casi toda la bibliografia mundial como la primera. Ms tarde, en el transcurso del siguien~ te ao, Dubois en Pars, Perissat en Burdeos, Mckernan En Mxico, el 29 tjunio t 1990 y 5aye en California del Norte, Reddick y Olsen en opoMo Cut;i, "'l: con IU gruJX1 m el Horpital General" Mamul Gea Nashville, Cushieri y Nathanson en Inglaterra y Berci en GonzJ/n" t lA dudad t Mlriro, Los ngeles realizaban con xito la operacin en sus pro~ foe el primno en TMbzar m plas InstltUClOnes.
Amfflca ltina lA rokrisurtomla

Cuando en 1990 las ventajas de la colecistectomfa laparoscpica se hicieron evidentes fue catalogada en Estados Unidos como el "estndar de oro". Como indica el Dr. oubois: "hoy en da es cada vez mayor la familiaridad de los cirujanos con las tcnicas de ciruga endosc6pica, gracias a lOdos aquellos que se preocuparon, desde un principio, por la organizacin de la enseanza prctica r por las cirugas de demostracin.

IAparosrpica.

EQUIPO

Para proceder a tratamientos quirrgicos de ciruga de mnimo acceso se requiere de un equipo compuesto de: Laparoinsuflador

,
Fuente de luz Videocmara Monitor

EQUIPO 449

Videogn.badon. Unidad e1ectroquicrgica Unidad de hidrodiseccin (no indispensable, pero ya disponible) Instrumental quirrgico especfico y especializado

Practicar un procedimiento laparoscpico en cavidad abdominal requ.ien: la creacin de un espxio que pumita trabajar en el campo quinrgico especfico (ver pg. 8). Esto se logra mediante la produccin del neumoperitoneo o llenado de la cavidad peritonea! con un gas que distienda la pared abdominal de tal forma que sea posible la manipulacin del instrumental. Para dicho fin se h:m utilizado diversos gases, Ventajas del COI Rilsgo rtla,ivamrou bajo desde aire y oxgeno hasta xido nitroso y bixido de rmbolia 111JeoSA (Ji prnentll (on lltul carbono. illJmdn t 0.00/6a 0.0/3 96).
.I,a J(J'biliJiu/ tU'UOSIf, las El bixido de carbono (C0 2) es el gas ms comnmeme bllrbujas t CO] Je Jirrulvm utilizado para crear el neumoperitoneo. Se ttata de un fdlmente en el tonTl'lU Slmgubu:o, gas inodoro e incoloro, cuya eliminacin resulta fcil para por /() 'fUt ro (lIJO t prnmtllrst embolia gastOSA St isueh'l los pulmones y es fcil de obtener. rJpiJammte. EL COl no facilitllla (ombu.stin sino I/ut la supriml. por ro qlllN lnsufouJor (ollSiJtrado ti gas mm uguro. allll Es importante considerar las propiedades del equipo (011 ti u.so de eltctro(flutmo.
lJaJ
Sil

de insuflacin, tales como bombear COl automticamente a tasas de flujo predeterminadas. Se requiere de un insuflador que sea capaz de administrar al menos 9 a 15 litros/minuto. Los insufladores cueman con un sistema de vigilancia dectronica que permite mantener una presin intraabdominal constante, indica la tasa de flujo del gas y registra el volumen total administrado, as como el contenido actual del tanque de gas. Incluso, existen modelos capaces de mantener el gas a determinada temperatura. El rango de 12 a 15 mm Hg de presin es seguro. con el fin de evitar complicaciones tales como emboli.a gaseosa, enfisema subcutneo o mediaslinal, inestabilidad hemodinmic.a, e incluso restriccin respiratoria.

450

O RUClA /APA ROSCPIVI

FUENTE DEWZ

En la historia de la endoscopia ocupa un sitio sobresaliente la forma de ilumjna~ cin que han utilizado los equipos: desde el reflejo de la luz solar, pasando por el mechero, la luz caliente y la luz fra de halgeno, hasta, actualmente, la luz fra de xenn. Ourame el decenio de 1960 se desarroll el mecanismo de transmisin de luz fra, que consiste en un cable de fibra de vidrio que transmite la luz de la fuente al telescopio. Hoyen da, la luz de xenn ha desplazado con gran rapidez a la de halgeno, que es de un tono amarillento y de menor luminosidad que la de xenn. Los focos habituales de xenn son de 300 watt; algunos equipos que tienen integrados al tdes~ copio los chips de una videocmara y utilizan una canridad de watts muy inferior. Cuentan con un sistema de autorregulacin de la iluminacin dentro de la cavidad peritoneal; es decir, baja la intensidad de la luz al acercar el telescopio a un rea y, a la inversa, al alejarlo la intensidad aumenta.
VIDEQCMARA

La videoclmara es una unidad ptica electrnica que se conecta al ocular del en~ doseopio, y capta la imagen de sre. Esta imerfuse se conecta mediante un cable a un procesador de imagen, de donde se transmite a un videomonitor. videograbadora o varios de ellos a la vez.
Los equipos actuales cuentan con cmaras de tres chips, con las que se obtienen im~ genes con las ms alta nitidez, as como mayor uniformidad en su claridad y brillantez obtenindose resoluciones de ms de 800 ]{neas y una excelente percepcin del color.
MONITOR

El monitor ideal deber ser de alta resolucin, con 700 lneas por pulgada. Las pantallas pueden ser de distintas dimensiones; a mayor dimensin, menor resolucin de la imagen. En el monitor se observa la imagen final captada por el telescopio y la videocmara. lo que permite que no slo el cirujano, sino tambin los otros integran~ tes del equipo quirrgico, equipo de anestesiologa, enfermerfa quirrgica y observa~ dores, presencien lo que acontece en el campo quirrgico (con una magnificacin considerable de las estructuras).
UNIDAD EllCI'ROQUlRRG1CA (CON AGREGADO DE RAYO lSEll. ULTJtA.SONIDO Y UGASURE)

Por sus funciones principales de electrocoagulacin es muy utilizado en ciruga de invasin mnima.

lNJTRUMEl\'TAL

4S 1

Aunque las unidades e1ecrroquirrgicas empleadas con ms &ecuencia son las de tipo monopolar, que constan de un circuito formado entre el electrodo activo y la placa que se coloca al paciente para hacer tierra, es aconsejable tambin el uso de equipo bipolar, en el cual el circuito elctrico se encuemra emre las dos pumas del mismo instrumento. !!.ste reduce la posibilidad de lesin por extensin no conuolada de la corriente elctrica, ya que no quema el tejido, slo lo diseca.

La energa lser tambin es utilizada en cirugfa laparoscpica, la capacidad de la luz lser, de producir calor en un tejido determinado, depende del tipo de lser o de su longitud de onda. Los tipos comunes de lser se enumeran desde el espectro visible (mayor de 700 nm), a la porcin infrarroja invisible del espectro de luz monocromtico. En la actualidad existen: el lser Argn (488 a 514 nm) que emite luz visible azul verde; el lser KTP (532 nm) que emite luz visible verde; el lser Nd YAG (1064 nm) que emite luz invisible, y el lser Dixido de carbono (10600 nm) que emite luz invisible del espectro infrarrojo disrante.
El bisturl armnico es un instrumento quirrgico que utiliza una modalidad de energa basada en el principio de que un voltaje aplicado a travs de un cristal puede crear vibracin mecnica que posibilita la diseccin rortame o roma de los tejidos permitiendo un corte y diseccin precisos, con mucha eficacia en la coagulacin y sin dao tisular colateral. Adems, o&ece la seguridad de que no pase electricidad a travs del paciente. El bistur armnico puede coagular y seccionar vasos de hasta tres mi de dimetro.
UNIDAD DE lIlDRODl$ECCIN

Es un sistema que proporciona comodidad y ahorra tiempo quirrgico. Permite emplear distimos instrumentos, a travs de los cuales se puede irrigar solucin a presin, por medio del uso del tanque de COl' con la cual puede hacerse diseccin de tejidos o succionar segn sea necesario, sin tener que hacer cambio de instrumento.
INSTRUMENTAL

Su evolucin ha sido espectacular, debido a las necesidades que conlleva el perfeccionamiento constante de las t~cnicas que se desarrollan en la ciruga de mnimo acceso, que a continuacin detallamos.
NEUMOI'ERITONEO

La creacin del neumoperitoneo puede practicarse mediante dos tcnicas: la ms

comn es la tcnica cerrada, empleando la aguja de Veress. Se trata de una aguja de

452

CIRVCt4L-!PAROSCPf<.A

calibre 14, con longitudes variables, ya sea de 12, 15 o 18 cm, y modificaciones. En su a:lremo distal tiene la punta biselada, mientras que en su luz cuenta con un obturador romo, el cual protruye a travs dd orificio distal. Este obturador tiene a su vez un resane, lo que permite que cuando la aguja atraviesa la pared abdominal el obturador avance primero. lo cual evita lesionar cualquier estructura intraabdominal. No obstante, aun as es posible lesionar alguna Yscen. si se introduce con demasiada fuena. Por otra parte, en el extremo proximal la aguja de Veress cuenta con una vlvula y una llave de paso, donde se encuentra la manguera que viene dd insuflador. Existen agujas desechables que tienen una esfera cuyo movimiento es visible; el movimiento descendente de dicha esfera indica cuando la aguja ha entrado a la cavidad abdominaL Otras tienen un indicador verde o rojo cerca del extremo proximal para el mismo fin.

La tcniC1l. de Huson o tcnica abierta confiere mayor ~eguridad, panicularmente en pacientes con antecedentes quirrgicos abdominales. El trocar se introduce en la cavidad abdominal a travs de una incisin, en cuyos bordes se coloca una jareta o dos pUntOS dI" sutura con los cuales se puede sujetar la cnula gracias a unas aletas o canales cerca de su cxtremo proximal. Existen modificaciones en las que la cnula tiene un globo nflable en la porcin distal; al inflar este globo dentro de la cavidad abdominal se fija la cnula, en un intento de evitar las dificultades de colocacin en paredes abdom inales de grosor variable.

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...

FIg. 1. Aplicacin de la aguja de Vera.s pan. producir el neumoperitoneo.

lNSTR1! MbV/1I.

453

TIOCAlES

Los trQClres, llamados tambin "puertos~ o "camisas", permiten el paso del nserumema! quirrgico (pinzas, disectores, engrapadoras, tijeras). El dimetro interno o luz de los trocares puede variar desde 13 hasta 00 mm. Cuando se: urilizan instrumentOS de menor dimetro que la luz del trocar se coloca lUl reductor para evitar la fuga de gas. Se insc:rtan con la ayuda de un punzn cnico o cortante, que se retira al estar colocados ro su sirio TIenen una vlvula que se abre a! penetrar el instrumenta! y se cierra a! sacarlo. Cuentan en su parte proximal con un empaque que impide la salida del gas. Se aconse:ja al cirujano principiante utilizar trocares desechables, por 10 menos en la puncin inicial, ya que estos cuentan con un mecanismo de proteccin en d punzn, que disminuye el peligro de lesionar alguna vscera o vaso retroperitoneal.

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F.. 2. CoIocaciI de lID
trocar.

.. 5

Ellaparoscopio es un instrumento que se usa para explorar la cavidad abdominaL Se le llama tambin peritoneoscopio, aunque su denominacin en general, para las
distintas aplicaciones es simplemente endoscopio.

El de 10 mm de dimetro ese! laparoscopio ms usual (aunqueexislen tambin los de 3.5 y7 mm), porque proyecta ms luz. y apla un mayor ngulo de imagen. El nstru-

454

QRI'<:.ill_,RlitOSa)J>JC...,

memo conSta de dos sistemas. El primero es un mecanismo ptico que: capta la imagen del campo quirrgico en su extremo distal }' l.t enva a su extremo proxim:aJ, donde puedt: observarse directamente con los ojos o transmirse al monitor por~ dio de la videocmara. El segundo sistema, que est acoplado al ptico, transmite luz a la cavidad operalOria a travs de una conexin externa y proximal, por la que puede observarse directamente o transmitirse: al mon itor (donde el cirujano observa las imgenes de los tejidos y los instrumemos notablemente: magnificados). Propaga la luz desde una fuente': a la cavidad operatoria a travs de:: una conexin exte::rna y proxim:aJ, por mo::l.io de un cable que contie::ne:: filamentos de fibra de vidrio. A mayor acercamie::nto de:! tdescopio a un te::jido, mayor su amplificacin, }' a mayor alejamiento, mayor disminucin de:: l.t imagen respecto a la real. El sisrema 6ptico puede estar colocado a 0 en relacin con d eje longitudinal dd tdescopio (visin frontal), pero tambin hay de 30 a 45 (visin lateral). La tecnologa moderna dise un telescopio que est articulado en su extremo distal, lo que permite subirlo o bajarlo, o angularlo a derecha o izquierda. Ofrece la ventaja de conrar con diferentes grados de visin, ade::ms de tener integrado d chip de la videocmara en su extremo distal. d cual rc=quiere una iluminacin me::nos intensa en la cavidad quirrgica.

El instrumental para agarre, que:: permite:: tambin la traccin de:: tejidos, es de:: diferentes tipos de pinzas. Los hay de quijadas fuertes y pequeas. amplias y finas. Ejemplos tpicos son las pinzas de AlIis, de:: Babcock y de:: DuvaL Actualme::nte son giratorias incluso e::n 360. Algunas estn provistas de cremallera en sus orejas de:: agarrc= "exteriores", para mante::ner en posicin conveniente:: las quijadas o bocado, Ade::ms, algunas estn provistas de una conexin para entrada de:: cable de la unidad de elc=ctcociruga, y tienen un recubrimiento aislante. con exa:pci6n de la punta, que conduce la corrieme::. En su ltima generacin. algunas pinzas riene::n una aniculacin en su c=xtremo distal, que:: permite su angub.cin.

Fig. 3. PIJUa$ de ...JeciD (Graspel) 1 detalle.

1 ST1U:.\/I-:,'I,T H. 455 .....

F"ag .t. Diversas pieus ntertaftbiables, mOlluje y des ....ontaje K",ciI10 y rpido .

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b)

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d)

Fil. 5.) Pinza de: Babrock. b) OC1aUe de pinza Babcock, e) Pinu de Dorsi Y d) Pinu atraumtica.

456

ORUcL1 L -tP..4ROSCPIC1

DISF.CrORES

El disector se puede carnlogar como uno de los instrumentos ms utilizados en ciruga laparoscpica. Sus diseos se han perfeccionado hasta contar ahora con diferentes angulaciones y longitudes v:lriables en sus ram:tS, ali como una mayor fineza en sus puntas. Quiz el ms conocido sea el disector de Maryland, que se c3J':l.cteriza por la curva y la fineza de su asa terminal. Son conocidos tambin el disector de M.ister, el de ngulo recto, el delfn, el hala y el disector de Kittener, que cuenta con una cubierta de algodn en la punta para la diseccin roma. Estos insuumentoS se encuentran en presentaciones desechables y reutilizables, sus ejes son giratorios en 3600 y cuentan con una conexin de energa monopolar; sus dimetros son de 3. 5 y 10 mm. con longitudes de trabajo variables entre 20 y 40 cm.

Fig. 6. Diseaor de Maryland (detalLe).

Suelen utilizarse para diseccin, pero tambin como instrumentos de c1cctrocauterizacin.

Para la prctica de herniopl<lStja:;; inguinales ~e han di5cado trocares disectorcs con un

baln o globo infIable en su extremo distal. Este implemento permite realizar separaciones del peritoneo parietal de la cara posterior musculoaponertica de la pared abdominal hasta llegar a la cara posterior de la regin inguinocrural, gracias a la insuflaci6n del globo disector, cuyo volumen puede ser de 600 a 1500 ce de acuerdo con el modelo. Existen modelos con un lumen en su interior, que permite el paso del endoscopio, cuyo extremo distal queda adyacente al extremo distal del globo disector, lo cual posibilita la visin del espacio disecado (hernioplastia prtperironeal).

FJ cuerpo de 115 tijeras tiene las mismas caractersticas que el del instrumental
amerior, en el sentido de que su bocado conante puede cambiarse para hacerlo recto,

-------------

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Rg. 7. TIjeras de Meb.enballDl y detalle.

en gancho curvo, en pico de loro o de bocado fino (simulando la tijera de Pon). Las
mis utilil.:I,du tienen un dimetro de 5 mm. Su vida media C5 menor que la dd reslO

del instrumental, debido a que pierden su filo con suma facilidad. Una bucna manera de conservar el filo es no emplearlas cuando se est accionando la unidad electroqui rrgica y. en el lavado, no utilizarlas en tdas de fibras, ni raspar el filo. La tijera desechable tal vez sea ms convenienlc que la reutilizable, :>OC su relacin costo-beneficio.
INSTRUMENTAL DE SEPAJU.CJN

En los inicios de la ciruga de invasin mnima, con la colecistectoma no se oea:sit Je irutrulIlcmal de separacin. Sin embargo, con el advenimiento de nu~as tcnicas quirrgicas, romo las rlcn;caJ a'ltirriflujo y otras. se desarrollan sepan.dort".S y disectores/separadores. El ms utilizado es el separador del hgado, dd cual hay varios ripos. Uno de los ms usuales es el de lipo Kabanico de cinco dedos~. que ticne un dimetro de 10 mm. Una Vel que se introduce en una cavidad. a travs de un tr0C2.r o pumo, su meanismo de tomillo se gua, con lo que comienz.an a abrirse: sus prolon. gadones para dar una superficie de contacto amplia.

Los portaagujas e:ncuentran su lugar tambin e:n el escenario de la ciruga revolu cionaria de mlnjmo t1CctSO, y rumplcn una funcin de primera lnea en la ciruga taparoscpica avanzada. Prcticamente es posible suturar todos los tejidos que se requieren para realizar una tcniea, si bien con mayor difirultad que en ciruga abiena, tanto para suturar como para fabricar nudos inrracotpreosj no obstante. estO se logn. con la misma eficacia. Son de 5 mm de dimeuo, con diferemes mecanismos de agarre (presin), que van desde d resorte hasta el de tipo cremallera, con bocados finos y fuertes de distintos largos en su ruerpo. A pesar de ser instrwnemos finos, su vida media es rtlativamentc larga.

Fig. 8. Instnuaento de IUnua.

En las tcnicas de ligadura hay dos instrumentos que resultan tan indis~nsables como el ponaagujas. Se ttata de los deslizadores de nudos y las endoasas. Un deslizador de
nudos permite deslizar los nudos, fabricados o:rracorpreamente, hasta su destino final inuacorp6reo. Hay otro tipo de deslizador, parecido a una pinza de sujecin. pero de bocados ranurados. Al fabricar el nudo [os extremos se colocan en la ranun de ambos bocados y el deslizador se introduce corriendo el nudo.

Las ligl1durtlJ prrfobricadas (endoasas) son material de sutura cuyo extremo distal toma la form.a de un asa que termina en un nudo nico corredizo en forma unidireccionaL
No olvid:u las pinza$ ntgmPa40ras, que colocan grapas hemostica.s vasculares y para
conductos como d dstico.

Fig. 9. EnppadOl'L

PROCFDlMIENTOS LAPAROSCPICOS QUE SE PUEDEN RfAUZAR:

De los procedimienros m:is frecuentes que se realizan por va del m nimo acceso se incluyen:
Colccisectomt~

HemicoIeaoml

Ciruga antirrefluio Apendiceromta llcclOmIa Esplenc:ctomla Cirugfa r:n b

aalu;~

YagolOrnla con piloroplasria Laparoscopias diagn$licas

Cirugas ginecolgic:as Cirug:u; ror:kic:as Artrmcopias

Hernioplasti inguinal

Enseguida se: muestran los aspectos generales de los tres procedimientos de ciruga laparoscpica que se: llevan a GIbo ms frecue ntemente.

d)

F'ag. 10. CoIccinectomla. Sitio, ck incisicSn pua colocar los trocares. Tcnica qqjnirica: a) &poicin dd conducto y annia cticas. b) Aplic:acilI de gnpu ell conducto y .nena. e) O;'eriIl.ld ledo heptico. d) E:uraccin de l. W:lcuJa, si hly pitdru p-andes fe ampliari I.t ..cisin del troc&r.

460

GHI. 'G/A L-INROSCJ>lC-t

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Fg, 11, OCUpa antirrtnujo. Sil.o~ de iod.in pan colocv 101 ttoearu. Tknica qllinrica: al Di...m6n de lo. paucs dd diafra,gna.. b) Puo del fundus ptrico almicdor dd es6&go. el Sutura dd fundus aobn la can anterior del tSfaco (apoyado por la ~Dd.a de HW'$t).

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Fig, 12. ApcndiCtttOmla. Sitio. de incisin
para colocu lo. ttocatcS. Tcnicaquinrgica: a) Diteain dd maolpb.dice. b) Aplicacin de tu lipduru c:n la bue r (:Orle dd apt:odice, el Updtltu e inngi fta ci6 n dd muin apendiculu.

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I 'J ..\T.clytS ). m:Jl 'E.\'TA).-U 461

VENTAJAS DE lA ORUClA lAPAAOSCPICA

MOlor dolor posoperarorio, reflepdo en menor ~uerimiento analgsico. n "b"I"''d e restabl"" '051 1 JUIU c:omumto precoz di"mgesra oraI e a " bl d i " h .__ , . Acortanuemo nora e e a eslancta ospu;ana. IUpida reincorporacin del pacienle a $U actividad habitual. o Disminucin de la incidencia de complicaciones de las heridas abdominales (seromas, hematomas, abscesos, eventooones, evisccraciones), 50brc todo en pacientes de alto riesgo como los obesos. Mejor visibilidad (vidco-magnificacin). Mejores resulrados esn!:ticos.

El futuro m Ilbimo p"rll mil mJoJucin de lfl cirugfll que se engrlllldecerllllmlrolllfl . . . L , .. /N'rtlCl1"'Clll ac UIS lIurvas . L' b" gntnflClOIIN ac ctruJIl1J{1J Inl elltrnlluJos t1I lflparo/copia J con slidAs bam en complllacin J uiI01llOIogt. lAs tllmhios par" ti futuro intluyrn ti tontinuo deUlrro& de instrumentos nulo/tpicos J tlcnitllJ tada Vl'Z mm wrsJtiln, qU#! en otllJiontJ IOb"fHU"n la tllptuiJtul humllna para su dominio.

Mayor muo de los equipos. o Complicaciones ocasionadu por c:l neumopcritoneo. Complicaciones ocasionadas por introduccin de los trocares, asf como por la aguja de Verm. o No hay srosibilki.ad a1 taCto.

R OBTICA y CIRUGA ENDOSCPICA

Es la robtica el furu ro de la ciruga endo5cpica? ~Ia es la pregunta que eslamos obligados a hacernos al enfremar el incremento de la tccnologfa y su aplicacin como parte de los procedimiemos quirrgicos, que podra llegar a ser la ciruga vinual. la ciruga de telepresencia o teleciruga que, como su nombre lo indica, es la ciruga de mnimo acceso, realizada a distanc.ia, aunque su uso no est ampliamente difundido. En los pases industrializados el binomio h()mbrt:-mdquinil aparece cada vez con mayor preponderancia; no obsu.nte, el finuro de La ciruga endosc6pica ser una labor de conjunto. Por un lado, la mano del cirujano que manipula la insrrumenucin cilx:rntica, que aurnentilo nOlablernellte la cxaclimd de las maniobras quirrgicas, y por OtrO, los avances en bioingenierfa que amplifican el universo de capacidades quirrgicas sentarn las bases del progreso irrefrenable de esta nueva cirugla del siglo XXI.

462

aRL'C~llAPAROScOPICA

PARA AMPLlAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LECTURA DE:

Bhoyrul S, V-",.n MA, Nabal Re ru./. Trocar lapHOKOpIC IU'~ry. J Am CoII Surg 2001, 192: 677-83.

Cuno JWA. Grupa lapluOICpica. McGraw-Hill-In!~~ M~ 1994.

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Su~1)' 1993; 113"13

CIRUCIA PARA EL ES1lJDlANIE Y ELAffiDICO Cl:NbRAL 463

AUTOEVALUACIN

VER RFSPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Tipo de gas adecuado y de uso ms frecuente para d neumoperitoneo previo a la cirugia laparoscpica.

a) Oxigeno b) Nitrgeno e) Oxido nitroso d) Aire ambiente e) Bixido de carbono

2. Las siguientes son posibles complicaciones de la insuJlacin en la cavidad peritonea} con gas. acepto:
a) Embolia gaseosa b) neo espstieo e) Enfisema mediastinaJ d) Restriccin respiratoria e) Inestabilidad hemodinmica

3. Tipo de iluminacin que se emplea en la ciruga laparoscpica.

a) Lser

b) Caliente de tungsteno e) Fra de halgeno d) Fria de xcnn e) Mixta, segn el caso

4. Tipo de instrumento de ciruga laparosc6pica por cuyo interior se introducen 1a5 pinzas y tijeras.
a) Endoscopio

b) Laparoscopio e) Insuflador d) Disector

e) Tr6car

464

OR1..;cl.. l.APAROSCPlCtl

S. Los siguientes son tipo de dict'ttores. excepto:

,) B,bcock b) DdRn
e) Baja

d) Mister el Maryland
6. Para eonsenrar el filo de las tijeras empleadas en cirugia laparoscpica es con

veniente:
a) Raspar su filo muy suavemente b) No emplearlas para eorrar tdas de fibras e) Afilar con el fabricante d) Esteril izarlas nicamente con IU2 uhravioba e) Utilizarlas de preferencia cuando se acciona la unidad elecrroquirrgica
7. La fabricacin de nudos en ciruga lapar0sc6pica se IOgJa por medio de:

a) Pinzas especialmente diseadas para este tipo de ci ruga b) Nudos prefabricados que se insemn por medio de engrapadora c) Material de sutura especialmente diseado para este tipo de ciruga d) Preparaci6n de Jos nudos fuera del cuerpo del enfermo y que despus se desliun

e) Abordaje laparosc6pico con dos pinzas en ngulo de 45 0

8. La siguiente es una desventaja de la ciruga laparoscpica.

a) Es muy difcil su realizacin en personas obesas b) Se incrementan ligeramente las complicaciones de las heridas abdominales c) Aparettn complicaciones por el neu moperironeo d) La visin del campo quirrgico es pobre y a veces deformada el Las heridas provocadas por los u6cares dejan a menudo cicatrices retrctiles

,
(

CIRUGIA DE CORTA ESTANCIA

GlANBATrISTA PILEI 1I

REvF..s

467

CIRUGA DE CORTA ESTANCIA

I NTRODUCCIN

En los inicios de la cirugfa, la rapidez con que se realizaba un procedimiento era denominador comn y termin marcando una caractcrfstica, an dificil de borrar en la personalidad del cirujano. Ena rapidez en la ejecucin de un procedimiento

en muchas ocasiones implicaba errores y maniobras grotescas que causaban dao l. los tejidos vecinos, lo cual se rraduda en mayor tiempo de recuperacin posoperatoria, por la li~racin sist~mica de faclOres proinflamltorios locales que anteriormente: se
desconocan.

En los ltimos 20 aos la rro,.ica anestsica evolucion drsticamente debido al incremende los conocimientos de la fisiopatologJa de la anestesia y l. la rpida evolucin en la produccin de los Frmacos anestsicos y analgsicos cada va ms r.ipidos e innocuos. Estos cambios brindan ahora al cirujano un periodo ancS[sico ms seguro, a pesar de la
tO

prolongacin del mismo, lo que ha trado como rmJ.Itado, un acto quirrgico menos agresivo en cuantO a la manipulacin de los tejidos. Adems, la modema analgesia posquirrgica condiciona al paciente a una pronta recuperacin y mejora.
HISTORIA

Esto! foCIO"! !Jan contribui@ a un i"c"m~nto aploJf/O

tk los nu~! plYJuJimimlos quirrgil'OS, mm ~II(1s tst la ciruga u",bll/atoria o ciruga

r cortA tstuncia.

James Nicoll cirujano del Royal Glasgow Hospital for Sick Chi ldren, inici en 1909 un programa de ciruga de corta estancia en Escocia, en el que realiz6 8988 ciruglas en paciemes pediuicos. Destacaron emre los procedimiemos: cura quirrgica de espina bfida, labio y paladar hendido, hemioplastias y deformidades orwpdicas. Siguiendo este ejemplo se: inaugura d primer programa moderno de ci ruga ambulawria en Estados Unidos, en el Hospital de Bunerworth, en Michigan, a los inicios de la dcada de 1960. Fue entonces cuando se confirm esta tcnica como segura y se: abrieron muchos nuevos cemrru en d resto del pas.

468

ClRl'c fA DE CORTA ESrASCU

En Mxico se implant un programa de ciruga ambulamria en el sector salud en 1981, en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Todas las especialidades quirrgicas realizaban exitosamente 60 % de sus procedimientos quirrgicos bajo la normativa de este programa, trayendo, como era de esperarse, imporEn gran /Nfrte ti auge tl tantes beneficios a la institucin. Durante el sismo de procedimi11l10 se ha attndido 1985, en el Dimito Federal, una torre del Hospital Get4nto m l4s instilucionu pblicas neral de la zona de Coapa ruvo que cerrarse por danos a como privadas, gracias al apoyo por su estructura y se habilit un rea que Ii.mcion como parte de las compatilas ' seguros. unidad de ciruga ambulatoria solucionando exitosamente esa crftica situacin de momento.
DEFINICIN DE TI!RMINOS

Es prioritario aclarar algunos conceptos importantes, como la diferencia enue ciruga mayor y ciruga menor, la que est dada por la magnilUd del procedimiento que involucra mayor riesgo transoperatorio, complicaciones que amenazan la vida o lesiones funcionalmente incapacitantes. Es importante resaltar que la evolucin posoperatoria es uno de los parmetros definitivos para catalogar cada uno de estos trminos; por ejemplo, en una reseccin de un segmento intestinal valoramos varios parmetros como son: el restablecimiento del peristaldsmo, la seguridad El Cokgio Amerirano de Cirujanos de una anastomosis intestinal y la infeccin intraabdotkfine a la rugll ambulatoria romo ~todo proredimimto que tS minal. En una ciruga as, que es mayor, el paciente reprllcticatJ bajo afltstesj gn1tra~ quiere de un periodo de vigilancia mnima lo que no regional o IO(a4 sin hospitllliZllcin permite que estOs procedimientos se conviertan en f/OctUNUl". Cubriendo este ambulatorios. El concepto opuesto sera la reseccin de requisito, Uf/a ciruga puet un nevo, la correccin quirrgica de una hernia no comser mayor o menor. plicada, una septoplasta. ele. Estos son procedimientos cuyas complicaciones son mucho menos prcocupantes y ms fcilmente solucionables, adems no ponen en riesgo la vida del paciente.
SELECCIN DEL 'AClENTE

La edad yel estado general de salud del paciente son parmetros que pueden cambiar completamenre la determinacin de la conducta y pasarlo de un procedimiento de menor riesgo a uno de mayor riesgo y viceversa. No es lo mismo una hernioplasta en un paciente anciano cardipata, que en un joven sano. Por lo tanto, es de suma importancia evaluar todos estos parmetros clnicos ycatalogar adecuadamente el estatus particular del paciente para su seleccin.

\IODEWS DI::: ORGANIZAQ.v 469

Enumeremos los factores que definirn esta condici6n: 1. Estado de salud. 2. Grado de necesidad de control posquirrgico. 3. Tipo de anestesia aplicada y duracin de la misma (riesgo anestsico de ASA). 4. Edad del paciente. 5. Magnitud y dificultad tcnica del pro<:edimiento. 6. Incidencia de complicaciones baja o nula. 7. Riesgo de transfusin. 8. Sangrado dentro de lo permisible. 9. Domicilio del paciente cercano al centro hospitalario.
lA cirugla, como tI nIto t las disciplinas mMicas, hll txptrimtntndo cambios nJolutitJ()s qUt han Ikvado a UIl llit~1
t foctibilidPd a distintos

Emre estOs cambios que la modernidad ha permitido desarrollar en la ciruga podemos mencionar: cambios en e! manejo posoperatorio (por ejemplo prontitud de! inicio de dieta lfquida en la ciruga GI no complicada), mejoras tcnicas importantes como es la ciruga laparosc6pica o de mnimo acceso y la implementacin de medicamentos anestsicos de corta vida media, lo cual permite una rpida recuperacin del paciente.
MODEWS DE ORGANIZACIN

proctdimitntos, /o qUt /'11 f'""Iitido la aparicin t la ciruga ambulatoria o t corta lStancill como un o:ponrntl importantt tn tI IR/mijo dt los pacztntts qUlrurguos.

Existen diversas modalidades de una unidad de cirugla ambulatoria segn su pendencia o no de un hospital.
UNIDADES INTEGRADAS CONTROJ.ADAS POR EL UOSPITAL

de~

Este tipo de unidad fue la pionera. Se encuentra ubicada dentro del mismo hospi~ tal, e! rea requiere. en su inicio, de remode1acin y acondicionamiento adecuados para sus funciones. El personal mdico se siente con mayor confianza en este tipo de unidad, ya que cuenta con todo el soporte estratgico y de recursos del hospital general, incluyendo el valioso servicio de las inrerconsultas y asistencias mdicas. En ocasiones el paciente que acude a esta unidad se ve menos afectado por los trmites burocrticos de la administracin de un centro grande, como demoras en d ingreso, dismi~ nucin en la atencin del personal mdico pues ste es personal del hospital, compar~ rido por esta unidad (fig. 1).

4i O

ORUGlADECORTAl:ITAl\'QA

Fig. 1. a) Unidad de ciruga ambuJatorill integradll colurolada por d hospital.

USIDAO AlJINOMA CONTROLADA POR I!L HOSrrIA.L

Esta unidad es prcticamente la misma que la anterior, con la diferencia de que se

ubica en la periferia o campm; del hospital . Necesita de la construccin de su estructura fsica, por lo tanco es ms costosa su instalacin, es autnoma administrativamente, tiene sus propias reglas y su propio personal. Por estos motivos es ms eficaz y brinda al paciente una mejor atencin, sobre todo en el ingreso, y trato mi>! persona/iudo. Como vemajas para el hospital, hasta 40 % de sus cirugas puede reali7.arse bajo este concepto y con menores COStOS (fig. 2).

Fig. 2. a) Unidad de ciruga ambubtoria wtOnoma controlada p<H" el bospital.

M ODEInS DE ORGANI ZACIN

471

UNIDAD SArtLrrE DE HOSPITAL

Esr ubicada en un rea distinta a la dtl hospital, aunque cuema con la supervisin
y apoyo de ste. Aporta una alrernariva mas cmoda al paciente en su comunidad r genera recursos para el hospital. Este tipo de unidad forzosamente necesita el servicio de ambulancia con el hospital para cubrir eventualidades (fig. 3).

Fig. 3. Unidad satlite.

UNIDAD INDEPENDUNTE

&aa no tiene nexo administrativo con el hospital, aunque puede tener una conexin geogrfica con el mismo. Aqu, incluiremos a las clnicas privadas que cuentan con todos los servicios y equipamiento completo. lo que le da una significativa ventaja, aunque en ocasiones se ven limitados a no realizar ciertos procedimientos de mayor envergadura. Debemos incluir aquf a la ciruga d e consultorios que, por supuesto, se restringe a procedimicmos muy simples (f.g. 4).

Fi- 4. Unidad indepcndimte.

472

CIRJ.Xt-l DE COKf-l ,",.r/ ,'W.. tA

VENTAJAS y DESVENTAJAS DE LA CIRUGA AMBUlATORIA

Las ventajas de este sistema de atencin se resumen en 1 siguiemes asp~tOS. 05

l. Para el paeiente:
l . MJnima alteracin de su modo de vida. RegrC'ia pronto a su casa y rpidamente a su trabaJO. 2. Dimunucin del grado de cstr6 quirrgico. 3. Atencin ms pcnonalizada, en todos los niveles. 4. Re<!ucn de roStos. 5. Disminucin del riesgo de infeccin nosocomial. 6. No hay ruptura familiar en pacientes pedir:ricos. 7. Habilita camas hospitalarias para casos que as lo ameriten.
~

reincorpora

2, Dude ti punto t vista t cirujano:

l. In"iene menos tiempo en la atencin del paciente (pre y posoperttorio). 2. Retiene el Kcomrol absoluto de su paciente.

Las desventajas tambin se hacen prcs(ntes:

sobre el mlico uaunte. 2. El familia r que acompalia al enfermo se encuentra en una situacin no h1birual. 3. ComplicacionCl inadvenidas. 4. Inrumplirniento de rdenes mlicas (sobre todo prroxrJtorias).
l. la responsabilidad
rtta(!

APLICACiN DE lA. CIRuelA DE CORTA FSTANClA A LAS DlFERENTIS

E$PECIAUDADES QUIRRGICAS

Ejemplos de proce(Jjmiemos que

han simplificado el doempeiio quirrgico y promovido el sistema de ciruga de corta estancia:

En cirnglll [entra/: biopsias (piel, mamas, cuello urerino,

erc.), cuadrameaomfas ma marias, cinlgra de la pared

abdominal (hernioplastias),
ciruga laparoscpica.

lI'UG-IUo..'\W 473

Endoscopia J radioWgfas inurvmcionistll!.

Grupa pldstica J "constructitJa: Rew:cin de le

sion~

drmicas. cirugia de mano, oroplasdas, rinoplastfas, revisin de cicatrices, Lipomcdn.

mamoplastfas de aumento, colocacin de implan tes faciales, etctera.

Gintcofogla y ohsttrricia: Reseccin de quistes de B:molino, conobiopsi:i1, cerd:i1jes.legr.dos uterinos, salpingodasia, laparoscopia diagnstica, etctera.

Oftabnologz: Reseccin de cat.arara, correccin quirrgica de glaucoma, correccin de estrabismo. reseccin de pterigin. ciruga 1:1.ser, etctera.

ORL: AmigdaloctOma, septoplastia. miringoplastia, etctera.

,
r

UT()logla: Litotric ia, ciuoscopias, biopsia prosttica. vasectoma, circuncisin, cura quirrgica de \'aricocele, etctera

Orroptdia: Rt:ducciu de fracrur.u, [enorrafias, reseccin de quistes sinoviales. etctera.

\ l
Prortologia: hemorroidectomas. plipos anorrectales, abcesos perineales, fstulas,
etctera.

CiTugla VIlSculIZT: vrices, profundoplastias, endanerecromas.

ereitera.

CRITERIOS DE AlTA DEl PAClENTI AMBULATORIO

Los criterios para dar de alta al paciente sin mayor riesgo de la unidad de drugla de cona estancia son los conocidos como los criterios de Aldrete: Actividad muscular presente. Respiracin espontnea. Circulacin adecuada. Estado de concienda aceptable. Coloracin de regumentos adecuada (en posicin de decbito dorsal y sentado). Tolerancia de lquidos (30 - 60 mi). Diuresis normal. Control del dolor. Ausencia de complicaciones sistmicas o de la herida. Ausencia de nusea. o vmitos. Deambulacin tolerada.
l:l ciruga de COrt:l esr:mcia es un procedimiento modc-Tno de alencin mdica que ha contribuido a simplificar la atencin mdico-quirrgica del paciente, brindndole a la comunidad ahorros econmicos y un servicio cmodo y seguro si se hace cumpliendo con los requisito! a.decuados. Y para el sistema de atencin mdica n::prcscma Ulla salida de calidad a la congestin hospitalaria existente.

PARA AMPLIAR ESTE TE,\.1A SE SUGIERE LA LECTIJRA DE:

Afocixi. Mniau de Cirugla Cenen!. Tnw:lo dt ci'IJ!a gcnt'raI. El Man~al Modcrnn, Mki<;o. 2003.
w.y, LW. Di2cnstiro, tr,t:JmKnm qu.i~. El Mnual \1odcmo. Mtxic<>. 1994

476 G RL'GIA DE CORTA E.lTA.'\'QA

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL R NAL DEL LIBRO.

1. Cul es el parmetro definitivo pan diferenciar la cirugfa mayor de la menorl

a) Las compl icaciona sufridas en ci rugfas previas b) La experiencia dd grupo quirrgico e) El sao y edad de cada enfermo d) Las enfe rmedades previas dd paciente e) La evolucin posoperatoria

2. Seale el elemento distintivo de la ciruga ambulatoria o de corta estancia segn el Colegio Americano de Cirujanos.

a} El bajo cOStO b) La falta de hospitalizacin nocturna Ola e) La prO recuperacin posoperatoria d) El hecho de tratarse de ciruga menor e) Que los pacientes son en general jvenes
3. Una consecuencia de la ejecucin muy rpida de
glco es:
UD

procedimiento quinr

a) Dao a los tej idos vo:inos b) Menor prdida de sangre e) Menor lapso de la recuperacin posoperatoria d) Menor riago anestsico e) Escua liberacin sistmica de r..cto~ proinflamatorios locales

4. Un factor que puede cambiar un procedimiento de menor riesgo a ouo de

mayor riesgo es la:

a) lnlervencin en horas no hbiles b) Habilidad dd cirujano e) Falta de apoyo familiar d) Edad avanzada dd paciente e) Ciruga real izada en un hospiralescuda

Al 'TOEI~~QN

4n

5. La modalidad de la instalacin en ciruga de cona estancia que permite un trato ms personalizado a los pacientes es:

a) Satlite del hospital b) Dispersa en cada piso del hospiul. e) Autnoma controlada por el hospital d) Independiente e) Integl'2da
6. Una desventaja de la ciruga de corta estancia es:

a) Un menor tiempo pan cstablecer una buena relacin mdico-paciente b) El cslrs quirrgico ms b~e. pero ms intenso e) El pobre control del dolor posopel'210rio d) La confianza exagerada del paciente. con descuido de las rdenes mdicas e) La aparicin de complicaciones inadvenidas
7. Uno de los siguientes criterios una paciente ambulatorio.
DO

forma parte de los de Aldrne para el alta de

a) Haber evacuado o bien arrojado gases por el b) A~plable estado de la conciencia e) Diuresi~ normal d) Rapiracin cspontnea e) Tolerancia a la deambulaci6n

reci O

TERCERA PARTE

lOS BASIC()S PARA II 1IRClCI()!J1 JI (IIULIA

U)~(IP

CICATRIZACION NO , Y PATOLOGICA

MARA DU

CAaMEN

MOt.'TEMAYOR. jUREGUI

483

CICATRIZACIN NORMAL Y PATOLGICA

GENERALIDADES

Toda lesin sufrida por el individuo, y que conoaffiOS como herida, lleva la idea implrcit3 de una cicatriz.. Aun cuando generalmente obviamos d proceso que sucede entre la herida y la cicatriz (cicatrirArin). es bsico entenderlo para favorecerlo y lograr un mejor resultado que se traducir en una cicatriz que puede pasar desaperci
bida. tanto fundonal como estticamente. Al enudio de la cicatrizacin podrf:unos considerarlo como d inicio del esmdio de la medicina, pues el mdico fue y es "el curador de heridas", y es en este afn de curar en

el que se inician las primeras observadones con respeclO a las heridas.

Aristteles, filsofo griego, afirmaba que: "los homb~ comenzaron a filosoF.r movidos por la admiracin, y si
Entendamos "admiracin- como el asombro ante fenmenos y acontecimientos inexplicaguen
haci~ndolo".

Ln ritatriurrin n un proctSO dt
turadn qUt tI orgallumo litM tri tI momtrlto tk sufiir Utta (nn y qUt fittaliza ron lA fomlMiDn tk un ttjiJo nut/JO que iustituye allesitmado.

bles plantean para el ser humano interrogantes acerca de sus causas, lo que lleva a la bsqueda de explicaciones.

En este mbito filO566co griego surge la figura de Hipcrates, alrtdedordc 460 a 370 a.e.
Padre de La Medicina, plantea en mltiples escritos las bases de la medicina y deja estaS reAexiones como un legado hasta nuestros das. El mtodo que Hipcr2tes planteaba era el empleo de la mente y los sentidos como instrumentos de diagnstico, sumados a prolongadas observaciones de 10$ pacientes. As, nos deja la primera descripcin de la cicatrizacin por primera y segunda intencin. Ms adelante, Galeno (11 d.C.), que planteaba la idea de la "coccin" o supuracin" como una parte esencial de la cicltri:z.acin de las heridas (el llamado "pus loable-, que "sanaba- las heridas) idea que, aun siendo combatida, prevaleci, como casi todos los planteamientos de Galeno, y no fue descartada por completo hasta siglos despus.
~nocido como d

484

GCATRIZAQN NORMA L Y P TOLGICA A

Hasta las anotacion~ referidas por Lind, reconocido como el mdico de la marina inglesa, quien a mediados del siglo XVIII planteaba en su TrataJo sobrt el Escorbuto las observaciones hechas en un marino despus de una larga travesa, en relacin con una enfermedad carencial relacionada con alteraciones (retraso) en la cicatrizacin, men~ conando la carencia de frmas y verduras frescas en su dieta. Sin duda, cada pas, cada cultura, tendr su propia historia res~to a la interpretacin de la cicatrizacin, pues 10 que para unos puede significar una terrible marca, para otros puede representar una especial distincin, como se lA eatrizacin es un fenmmo encuentra en algunas culturas en frica donde se "pro~ comn en las difmMn foT71/.4S t voca" una cicatriz hipertrfica o queloide para indicar ,,da, Y se caracteriza por las un estarus social determinado, o se elimina -amputaamontJ t "paraeron y regenera- alguna parte de los dedos para obtener las habilidades de cin t los tejidos afocUUJs. algn animal en especial (lince, liebre, etctera). El comportamiento de la cicatrizacin va a depender bsicamente de las condiciones local y sistmica del individuo. Las condiciones locales que pueden limitar el proceso estarn dadas por el mayor o menor traumatismo del tejido o los tejidos lesionados as como la calidad de los tejidos vecinos, ya que el grado de lA cieal7"iuuin es un evmto que isquemia o necrosis que presenten favorecer la instala~ puetk qtctUllrse de primera, cin de una infeccin. Asimismo, las condiciones sist~ segunda, urcera y etdtera intencin. micas que observe el individuo en cuestin, y que pue~ lA realidad que debemos mantener den ir desde una desnutricin crnica, una avitaminosis, ~I nuestras menUs es que Jo que no hasta patologas agregadas como la diabetes, las cola~ cicatriza de primera i"tnlci" Jo genopat(as, problemas hepticos y/o problemas renales, hard ms tamo pueden alterar el p~o de la cicatrizacin.

EL PROCESO DE LA CICATRIZACiN

Como ya s~ m~ncion, la cicatrizacin es un proceso qu~ inicia su desarrollo en el momento en que el organismo sufr~ una herida, y abarca un periodo que pu~d~ pro~ longarse ms all de los cien das. A este proceso se lo divide segn las ~tapas de los cambios que microscpicam~nte pu~den ser observados. Estas ~[apas son nombradas segn los ev~ntos que las caracterizan, como por ejemplo: 1) un proceso inflamatorio inicial, 2) un proceso de proliferacin celular con la aparicin de e1em~ntos espedfi~ cos de la cicatrizacin como el fibroblasto y la formacin de colgeno, 3) remodelacin y 4) maduracin del {~jido neoformado, manifesudo por la reabsorcin de agua 10Cl1, cambios en la estruaura del colgeno y reacomodo de los e1em~ntos qu~ constitUyen el tejido de neoformacin: la cicatriz.

t"IPH DI' DI:SARROU.o 485

Aun cuando diversos autores pueden variar de criterio en cuanto al nmero de etapas por las que atraviesa d proceso de cicatrizacin, todos se ajustan al esquema de cam bios microscpicos planteado anteriormente, y que resulta ms f.icil de desglosar al explicarnos el proceso en las cuatro etapas mencionadas.

CAscAOA DE EVlNTQS EN lA CICATRIZACiN

Y sus CAR.ACTERfST1CAS

CICATRlZACJN

I
l'

a) Fue \'U(u1ar Plaquelas ;;;'

"-

l. ETAPA INFLAMATORlA I a5dlas ./

b) Fue celular

Macro.

<'

L.
l'

a) Fase de cpitelizaci6n Fibroblasto, dlulas ba~l($

"-

11. ETAPA FIBROBLSTICA """'" ( O PROU FERATIVA) de la prirnel'1l. a la tercera seman

>

b) FaK de contracci6n Miofibroblaslo

-(
lIJ. ETAPA DE REMODELACI Daamtte Fibroblaslo. disminuye coUgeno y agua

Puemes de colgmo

ETAPA DE MADURACiN Cambios fisKos y qumicos en la Irit

IV,

486

0C4 RJ7AQ .\ 1NOIUtAL ) ' PATOLC /C4 T

Es de especial importancia conocer las aheraciones que se pueden presentar en la

cicatriucin, en cada una de estas cuatro etapas. A continuacin se presenra un pequeo resumen de los eventos que se suceden en ellas.
l. ETAPA II'o'FLAMATOIUA

De 1 a 5 dfas, inicia en el momento de la lesin y tiene dos fases:

o) Fase vtUculAr:

Inmedi:u:l.:I. la herida hasta las primeras 12 horas, en ella se presenta una vasoconstriccin fugaz inicial, seguida de una vasodilaracin. Se caracteriza por la presencia de plaquetas que obstruyen los vasos formando "rapones hemostticos", los que a su vez son favorecidos por diversos factores que :l.heran la permeabilidad de los vasos permitiendo la salida de plasma-protenas y de clulas y, lentameme, se contina con la segunda fase.

b) FaY ulular:
Inicia aproximadamente a las 12 horas de la lesin, y se prolonga del primero al quimo dla, caracterizndose precisamente por las dlulas que salen de los vasos al sitio de la lesin, los leucocitos polimorfonudeares (cuya accin principal es la defensa a la infeccin) y Jos monocitos (que se transformarn en macrfagos), y que al salir de los vasos avanun por diapdesis, y en el sitio de la herida van a fagocitar todas las sustancias extraas al proceso de cicauizacin. Esto es favorecido por sus Jiso50mas, que estimulan la actividad fibrinolftica que lisa el tejido necrosado, el que junto con los hemates y fibrina ser digerido por estOS macrfagos.
11. ETArA FlBROIU,,(rnCA

(o PROUFERAm'A)

Abarca de la primera a la tercera semana, y el elemento clave durante su desarrollo es el fibroblasto, el cual, segn se requiera, V<l V<lriando su forma y accin de fibroblasro a miofibroblaslo. Originado en clulas indife~nciadas mesenquimarosas, el fibroblasro tiene la capacidad de PodrtmoJ m~"tionllr 111 favorecer la formacin del elemento b~ico de la cicatrifibrobuto (01110 tI polifll(ttiro "'lictor pri/plIJ" tII tI tlt Ulrro/JO tk zacin: el co/dgroo. lA monllmnttal abril qut Jir;nifira lA (atrU.an. a) FIl# t epiulirarin_' Durante esra primera fase de la elapa fibroblstica se aprecia migracin de clulas epiteliales desde Jos bordes de la herida (clulas basales,

ETAP-,U' DI: DEJARROLLO 487

que van a formar "puentes epiteliales-, y cuyo crecimiento se inhilx por contacto entre ellas.
A su vez, las clulas de daSlina producen e1asmblaslOs, que establecen continuidad

totipo[C~nciales)

entre s y son los responsables de la tensin natural de la piel, y de reponer la red de

coldgmo. b) FilSe de contraccin o de "moaeLuin hsticII:

La contraccin de la herida se refiere al proceso de aproximacin de los bordes de la herida. y se realiza medianle los "puentes" de cohigeno que el fibroblasto ha tendido
entre sus bordes, y que la capacidad contrctil de su modificacin a miofibroblasto tiene para atraer entre sr estOS bordes, convirtiendo e! tejido de granulacin en con~ Ulctil. Esta contraccin debemos diFerenciarla de la contractura como secuda de una cicatriz, con la que aquf no guarda relacin. As pues, e! proceso va en funcin de DelNmOI imagillar que el mOllimimro que se tsarrolln t!1 los fibroblasms. esFeroidal, o sea m rodas dirtcdolltS,
e) FIISe t wparacUJn:
, {

EJ fibrohlasro desarrolla a lo largo de! proceso de cica-

trizacin mltiples acciones, entre las que pudiramos mencionar: secreta precursores de colgeno. de dastina, de reticulina de los glucosaminosacridos. secreta mucopolisacridos. migra, realinea y remodda la herida, se transforma luego en cohgeno maduro y finalmente jdesapare~ ce como clula!

colltracdtin m ti ujido tS por "traccin Jt las cl/u/.as mm s1 Jtl tslrtlmn mm ellas, favorrcido por lS pumtn de colgmo.

.x han descrito varios tipos de colgeno. de los cuales, en el desarrollo de la ciCltriza~

cin, los que tienen mayor accin son: e! colgeno 1 y d colgeno 111. Este ltimo se identific como colgeno ini- u tipos de CDlttnD SM if"",tn cial o embrionario. y ms adelante se le encuentra en el m fimJn J, su moifolDga, sistema cardiovascu1ar. EJ col:ig~no I integra buena parle composicin Jt aminOlidos de hueso. dermis, lendn, crnea, y juntO con el 111 se , propiedndn foiclU. /Jsicammtt ntdn fonnlldDS por ms cm1UU encuentran abundant~mente en nuestro cuerpo.
poliptprldiclU qllt St cnrncuriultl

111. ETAPA

DE llEMODF.U.aON

por la pmm" tk hidroxiprolin.a , bidroxilisi"a.

Esta etapa se inicia con la reabsorcin de protefnas plasmticas qu~ 5(: encuentren en el rea de la herida, la degradacin de m:acromolcuJas
intracelulares, y la disminucin del agua y los glucosaminoglucanos. Asimismo, de~ pende bsicamente de la disminucin del colgeno hasta sus valores normales, y ler~

488

aOI1RlZAo6.\; ,,\'ORJAL ). P-ITOLG/C,

mina con los cambios que suf~ el tejido embrionario de granulacin, que St transfor~ mOl en tejido contc[vo joven.
JY.
ETArA DI! MADURACIN

En esta 1rima trapa ocur~n cambios ffsicos y qufmicos ranto en b. matriz intrace~ lular como en su estructura y sus propitdades. Los mayores cambios son en el colgeno, por degradacin enzimtica a travs de clulas llamadas miofibroblaslOs.
FACTORES QUE INTERHEREN EN LA FORMACIN DE lA CICATRIZ

La posicin de la cicatriz en macin a las Ine2S de tensin de la pid llamadas IntllS t mgtT, que ~presenran las ICneas de ffi2yor tensin o bien de mfnim2
o:tensibilid2d de la pido As pues, en ramo una herida siga la direccin de estas lineas podemos considerarla en LA cantidad ( ujido cicamrUJ en ti prouso ( cicatrizacin putt buena posicin, y cuando estas Ifneas son transgredidas /ln",,. a 14 formacin ( unll ciCRtriz est2mos seguros de que formar una muy nOloria cica~ IJip"trfo~ o rb U" qll~Joil. tridrogs. 1 y 2, pp. 194 Y 195).

La posicin de I:a cicatriz en ~12cin con 2rticul2ciones o pliegues de flexin, pues sabemos que cuando siguen los pliegues de una articulacin 12 contraccin es mnima, mientras que al ir en contra de estoS
pliegues la contr2ccin de la cicatriz ser mayor y notoria, llegando a formar una contractura. Forma de la cicarriz.:
SnnicjrculAr: desarrollar un efectO de ~pu erta de trampa", pues toda cicatril: se con~ trae longirudinalmeme, y al ser su lInea semicircular, prcticamente ~atrapar" la semi~ cirrunfere:ncia que tiene en medio. Cirrsmferrnd4l en extremidades o dedos: forman una Irnea constrictiva por la misma razn anterior, de la contraccin Jine..1de 1 cicarrit. ..
ALTERACIONF.S DE lA CICATRIZACiN

En cualquiera de las etapas y fases ya mencionadas putden presentarse alteraciones en el desarrollo del proceso de cicatrizacin. Estas alteraciones pueden ser por faCtores intrnsecos (dependiemes del individuo), ya sean locales o sislmicos, o por factores o:trnsecos, (independientes del individuo).

ALTERAQ OJ\'Ef DI; LA O CAT1UZAClN 489

Por factores Wcaks entendemos sangrado. co~gu los. infeccin, necrosis de tejido, etc. , as como La dLficimcia dt losnporm los rdacionados al rea corporal de localizacin y sistlmicos (oxigeno, proulmu. Jl(}INmen IIlnplnto), rk "itnm;nIl posicin de la herida. eJ lA dinbttes nco1ltroJada Por fartDW'J sisthnicos entendemos los inhe~ntes .jtetAn ur;nmmlt t i proceso al estado de salud dd individuo, como hipopro- dt cntrizAcin. teinemia, d~ficit vitamnico, colagenopaas, diabetes. politraumatismos, e[cter.l. Por factores txtrnsecos, que son muy variados, como pueden ser vendajes, tr.lUmatismos en el rea de herida, uso inadecuado de medicamentos o remedios -caseros", etcttera. brnemente algunos de los problemas que pueden interferir retardando o bloqueando la cicatrizacin:
Menciona~mos

Lkficimda m vif4mi1lll C: ocasiona exceso de glucoprotcfnas sricas y alteraciones en la sntesis de colgeno. con una formacin escasa o mlnima del mismo.
Hipoprot~;nnnia: ocasiona retraso en la ~paracin tisular. Hay que considerar que lal protenas hlsticas (aquellas que.se encuentran dentro de la clula) en el proceso de la cicatrizacin son ms importantes que las circulantes, pues son las que realmente van a participar en el proceso de reparacin. Un estado de dficit crnico es dificil que sea mejorado en d estado agudo por el aumento en d apone de protelnicos, ya.sea por va oral o parenteral. CorhcoUJn.. al actuar durante la etllpa inflanlatoria bloquean el proceso de reparaci6n inhibiendo la proliferaci6n de fibroblastos en los primeros das dd proceso de cicatrizacin. ltnun de oxIgmD nrurilt/: la cual durante d proceso de cicatriz.acin normalmente es baja, pero al disminuir ms, por factores que alteren la circulaci6n local. puede inhibir la reparacin y hace la herida ms vulnerable a la infeccin.

Otros patkcimimtoscon alteraciones metablicas importantes por ejemplo diabetes, uremia, hep:nopat25 y, por supuesto, 125 colagenopadas.
CoMPUCACIONES y ANORMALIDADES

Prurito. El tejido de neoformacin que es la cicatriz no posee glndulas sudorfparas ni sebceas. elementos epitdiales normales, lo que ocasiona una

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aCA11U7.AOON ,,'ORMAL y PAl'OLGlCA

falta de lubricacin local que normalmente efecta el epitelio sano. Esta fala
de lubricacin de la superficie se manifiesta en prurito, y en algunas ocasiones en hipersensibilidad local. El mejor manejo de esta manifestacin es la aplicacin directa. local y ~cuente de crema hidratante ligera y, de ser posible segn el rea en que se encuentre la cicatriz, presin loa! que puede ser efectuada con un vendaje elstico.

Cambios tk coloracin. La cicatriz evoluciona durame su proceso, de una lnea generalmente plana, y notoria slo por los puntOS de sutura, a una Unea de color rojo a rojo violceo, ocasionada por la vascu.laridad aumentada del rea, lo cual se presenta alrededor de la 6a Si U1lII d~attU se nlt'Unltrll m !In semana. La evolucin normal lleva a una coloracin blandna ttpunld IlJ 104 como /s rllra o tI tmo dt las manos. n convmntt co a perlada que normalmeme, al paso del tiempo, se 14 IIp;~lUin tk bJo.ru:llIiorrs vuelve imperceptible.
so/srrs parll prottgtrl.

Cambio! m la textura. El rea de una cicatriz presema durante su evolucin una textura difereme,lisa, dura y falta de elasticidad. Estas manifestaciones se deben generalmente, al acumulo local de agua (edema) y a un exceso de colgeno todava no eliminado en el proceso de cicatrizacin. Aun cuando no podemos esperar una condicin igual a la del tejido sano vecino, s podemos mejorar sus condiciones favoreciendo mediante masaje el drenaje de lquido excesivo y el reacomodo del colgeno.

QuiJtn tk inclusin. Representan persistencia de fragmentos de piel dentro de una herida suturada. Estos formarn tumoraciones ms o menos grandes, que son susceptibles de ser resecadas como si se: tracm. de un quiste epidermoide.
Pumtts tk rpitLlio. Las suturas que permanea=n largo tiempo, en especial en reas oon piel muy delgada como los prpados, ocasionan que el epitelio crezca a lo largo del sitio de sutura, formando un tnel o puente epitelizado. Se manifiestan generalmente por la acumulaci6n de sebo ~n el sitio, qu~ el paciente extrae por presin directa. El tratamiento ser: abrir el puente. seccionando simplemente el epitelio sobre ~1.
Cicllmcn contrJ~riln.

Por d~ficit de tejido o por posicin de la cicatriz en sentido contrario a las lfneas de tensin de la piel. La cicatriz. como ya mencionamos no tiene eluticid:l.d, y este tejido rgido atrae e.ntre sus extremos el tejido sano de la periferia, ocasion:l.ndo tensin al mismo y, por ende, limitacin de la funci6n. Aqu el manejo puede requerir de mayor especializacin. pues una cicatriz de esta naturaleza puedc ser mejorada de diversas maneras, y el critcrio mdico puede variar desde resolverla mediante una .. z'" plastia, para cambiar la posicin de las lineas de tensin, o bien mediante un injeno o un colg:jo para

CO.\fPUCAQO.\'BY AXORMAUUADFJ 491

suplir el de:fecro. y mejorar la elasticidad que la falta de tejido ocasiona en el rea. Ciclltricn hipnTrficllJ J mamceJ qu~loideJ. En ambos casos se nata de un desbalance entre la formacin, re:absorcin y reacomodo dd colgeno en el rea. La manifestacin es un aume:nto e:n el volu me:n de: la cicatriz que: va ms all de lo considera do normal. pe:rmanc=cie:ndo e:n la cicatriz hiper. Una cicatriz hipertr66ca pu~de trfica de:ntro de: los limites de: la herida original. mejorar nOlabkmmrt con prtSin y e:n una cicatriz qudoide:, el crecimie:nro de la locaL. la '1u~ u puuk iftuuar co" cicatriz se: prolonga m all dd Ifmite original de: U" vnu/.aj~ ~lJsrico motkrlllJ o. tk la herida. El mane:jo sugerido generalmente: es di- 141111 t1I4"",, ms ~/4borlUt. a travls tk una p""da de prtSin tk /i"a fe:re:nte:. (txislm mltip/n provudorrs,
DehiJanda t la hma. Significa que d proceso de: cicatrizacin se: vio inrc=rrumpido o presem difiOlltade:s e:n $U desarrollo. las cuales pudieron se:r por

dficit nutricional o vir:unnKo. o por una muy baja tensin de oxgeno en d transcurso dd ~to de: la cicatrizacin. Cualquie:ra de estos maora que: haya inte:rvenido m el proceso de: cicatrizacin, el cauhado es la faja. <k adhe:n=ncia dd tqido que: fonna la cicam Tmdremos que: conside:rar los factores que la ocasionaron, suplir sus deficiencias y decidir un nuc=vo cic=rn= de: la he:rida.

tn'n-"lmmu UIn prmIiAs qla S~ lOnfiionan a In. ~itk] pllra ~/ trta qu~ se requiera,] son de uso frtnu"t~ (ti UClUIaJ tk IJuntutrlurtu). El pncimu tkbnti usar ntiU prrntlJ, perristmtnnmtt. por un largo t;~mpo: 611 18 m~s~l. Il la va qu~ se k indica que mantmlll /ubrica4a ~/ tirrlllO" lhnut lJidratant~ aplicada frrtumlnnttlt~, ya que lfI~n S" tirras qu~ IKtu;ona/l prurito i/l,nuo,]
~I rascaJo lKasJ1III un mayor

Fistulas. Rc=presena. una comunicacin desde: d crimimto de /4 dllltriz. lo cual inte:rior de: una he:rida hacia la superficie de: la piel. ~Il a formar un drrulo vicioso. De:beremos conside:rar la presencia de cuerpos ex- Una cicauil. queloidc pll~dr mejorar tr2os e:n el rea, pues ge:ne:raIme:me: son los que: la tIlmbim con prrsiJ" KaL. pno originan, y recordar que un he:matoma organiza gttl"almttlu rr'l"~rirti Ilgrrgar otro manejo. Hay diverros] muy do. un cogulo, puede: re:presenrar un cuerpo exvllriados manejos, pUtl V"" d~~ trafio que busque salida a travs del trayecto que In. mudn '1ui1'TcIl ~ /a est fonnando: la fstula. Pu~e valorarse: un e5ru cicatrir., stguiJa tk prtSi" l6taJ. dio csx:cial como una fistulograffa, o una rein- hastll/4 aplicllmn de ~stmJia tervencin para buscar y solucionar el origen del illlra/nio1l4ks o /4 radiAcin" bajas dosis tl ttjiM licatricial problema.
MaligniZllci". lcera de Marjolin. Debe $ospccharse una neoplasia en aquellas ulceraciones que han permanecido abie:rtas por largo tie:mpo (ms de un ao) y qu~ se: raisten ala cicatrizacin bajo los tratamientos convencionales de:ntro de un tie:mpo prude:nte. Si se: sospecha una

492

QCATRlZAQ:1J ,'\"OR.\.!AL )' PATOLG/C4

deberemos indiar una biopsia del tejido ulcera.do, preferentemente en dos o tres sitios. dependiendo del tam:mo de la lcera.. De lo descrito en prrllfos 2J\teriores. y sin pretender entra.r en el extenso terreno de los tratamiemos. hay algunos puntos de especial imelis que n2J\ orienudo en la dec cin de algn tratamiento, pues el conocimiento de la alteracin que ocasiona un determinado factor en el pro-roa lui" t la piel 'Iue se ceso de la cicatrizacin puede representar tambin una mantinre con falta de contin"itul ventaja cuando valoramos al agente causal como proba. por largo tiempo, J a esto se suma tensiJn sob" los bortf de la htrUJa, ble tratamiento en algunas cicatrices.
o trallmatUmo !"rumu tOmo en el (lISO de "/Ja articulacin t movimiento constante, es foctibk

nropl~sia,

"na metapl4sia tlltjiM, lo que /kv" al tsitrroUo de un cnur apinoulular.

Ejemplos de lo anterior seria el uso de esttroidts intralerio1l4/n, y la aplicacin de radiourIlpia localizada a la lesin inmediara posqu.irrgica en ras de cicatrices queloides. As( como el uso de motnapia (prendas de icra) como coadyuvante en el manejo de cicurices hipertrficas.

CoNCLUSIN

Entre una herida y una cicatriz se encuentra un espacio que en teorla aparentemen te, depende slo de unos puntos, un vendolete o unas curaciones. Sin embargo ese espacio requiere un ejrcito de ctIulas, un almacn de materias primas y una organiza cin impecable, y eso es precisamente el proceso de la cici1trirAcin, entenderlo es bsico para el mdico. el eterno curador de heridas.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LECTURA DE:

GanUon ddin H. Historia de la Medicina. lmtnll'leriana, 4'. ed. 1966.

CWdo MajllO MD. 1M HaIing Hand.. Hasvard Univmil)' PJas.

CullarW DouI.M MD. A His1Ol1 olMedicine. Lippincon Co. 19-46.

Qu.ijano Narezo, M. y Cuame:r, V. PrilKipiClt fundamentales de la ciruga, ed.. UNAM, Mmco, 1981 .

Sdnnnz. Woo,M

bcalj"l aacI-..d aA:.

En: Principies olSurgcry. McGnw-Hill.

n.o_ K Hwn. Cia.,macin ( infu:cin Oe las hcridu. ManwJ MocWno.

awclA PARA ELESIUDIAt'\7E )" ELMEDlCO GE."VERAL 493

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRQ.

l. Las siguientes son etapu de la cicauiucin. excepto: a) Maduracin b) Inflamacin e) Supuracin d) Fibroblstica e) Remoddacin 2. (Cul es la dhda que acta como actor principal en la cicatrizacin~ a) Monocito b) Clula de dastina e) uueocico polimorfonuclear d) C~lula epitelial e) Fibroblasto
3. Una buena posicin de la herida es cuando:

a) Afecta solamente tejidos superficiales b) Se halla alejada de grandes anieulaciones e) Sigue las Uneas de Langer d) Afecta nicamente los tejidos superficiales e) Fue causada por un instrumento conante y no uno romo
4. Frmacos que interfieren en la cicauiucin de lu heridas:

a) Conicoides b) Macrlidos e) Cumarfnieos d) Vitamina A (a mcgadosis) e) Antiinflamatorios no esteroideos

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aCATRlZAQN NORMAL )' PATOLGICA

5. Las siguientes son acciones del fibroblasto, excepto: a) Lisis del tejido necrosado b) Secrecin de precursores de colgeno e) Remodelacin de la herida d) Transformacin en colgeno maduro e) Migracin

6. Situacin que generalmente origina fstulas de heridas hacia la superficie cu tn",

a) Escasez de colgeno b) Infeccin local e) Tejido multirraumati'l.3.do d) Presencia de un cuerpo extrao e) Vendaje compresivo muy apretado

7. La presoterapia con prendas de licra es coadyuvante para mur:

a) Cicatrices a tensin b) Cicauiz hipertrfica c) Hiperpigmentacin ciatrizal d) Cicauiccs en fCa'i de f]ocin articular e) Eritema local acompaado de prurito

EL DOLOR

NANCY fsTHEU FERNNDEZ GARZA

LUIS MARTfNABREU
RODOLfO RODlGUEZ CARRANZA

497

EL DOLOR

FISIOPATOlOGlA DEl DOWR

De todas las sensaciones que el ser humano es apaz de percibir conscientemente, el dolor tiene la caracterfsria de que no le proporciona al individuo informacin sobre el exterior --como en el caso de la vista o el olfaro--, sino que le proporciona informacin sobre su cuerpo. Esta informacin puede ser sobre el peligro de lesin, por lo que la sensacin de dolor es considerada como una seFial de alarma. Por otro lado, el dolor es frecuentemente d sntoma que lleva al paciente a solicitar ayuda
mdica. Una persona puede soportar una tumoracin

que Cr:C: bajo su vista, pero no puede soponar el dolor.

La definicin del dolor dada por una Comisin Internacional en 1979 "EJ dolor es una vivencia sensorial y

"El JoJr n IU'" ,,;vmll snJSonal J afie,;va tkJllgradabk qw va Iigad4 11 Uf'" fin turJ.r"Al
o potrnar.

afectiva desagradable que va ligada a una lesin tisular real o potencial ~ sefiala. por un lado, que es una vivencia sensorial, esto significa que identificamos el momento de inicio de la sensacin dolorosa, asf como su intensidad, duracin y localizacin. Pero, adems, esta sensacin es siempre ---en individuos normales desagradable. a diferencia de Otras sensaciones. como por ejemplo el gUSto. en donde un sabor puede ser El Jolor se prarnta nmnJo hay agradable o desagradable para el individuo. Adems, este dafio tisular rrlll o numJo ti dafio efecto de desagrado tiene como consecuenci:.t C:lITlbios en el n pomu;lIt n) mfatizA la estado :.tfectivo del sujeto, un:.t person:.t con dolor, porejem- importilnll tk la u'lSIuin Jolorosa plo un dolor de cabeza que dura todo el da. puede encon- como un mUilnismo t prottccidn, trarse de mal humor, lo mismo un:.t person:.t con dolor cr- 110 Idlo k Ilvisa al i"dividuo '1u~ cierto tejido SI ha ksionilJo, nico puede estar deprimida o malhumorada film";;" k avisJI (_nJo rs~ trjjJo n/ ni nligro tk Sllfor !nin.
Antes de referimos :.tIa clasificacin del dolor ffsico. vale l:.t pen:.t mencion:.tr que la pal:.tbra dolor se uciliu no niamente par:.t design:.tr al dolor fsico. si no tambin par

498

ELOOLOR

referirse al dolor moral, en el que tambitn existe una sensacin desagradable y cambios en el afecto. Sin embargo, el sitio de la lesin no es el cuerpo fsico sino el alma. Podrfamos disuaernos en revisar diferentes aspectos de la teorla dualista de la existencia del ser, pero, como se no es el objetivo de este captulo. remitimos a los interesados a la obra El yo y su cmbro escrita por el filsofo Karl R. Popper y el neurobilogo John C. Ecdes. El dolo, foico se plUde clasifica, desde diferentes puntos de "istll, lo ms frtcumtt tJ clmificarw de acuudo C01/ el sitio de origen de In ksin "al o potencial Si el dolor se origina sobre la parte de nuestro cuerpo inervada por el sistema nervioso somtico o de la vida de rel acin (piel, msculo, hueso, etc.) hablamos de dotor somdtico, y si se origina en las vsccras inervadas por el sistema nervioso vegetativo hablamos de dolor vu,al. El dolor somtico a su vez se clasifica en fup~rfida (cuando se origina en pie!), y profundo (cuando el sitio de origen es msculo, hueso, etcttera).

Una forma fcil de identificar el dolor primario y el seEl dowr superficiAl se diviJe en cundario es pinchando la piel con un alfiler. Inmediatadowr primArio y dow, secundario. mente despus del pinchazo se siente un dolor punzante de cona duracin, es el doJr primario -aparece y desaparece rpidamente- cuyo sitio podemos identificar claramente. Si despus que este dolor desaparece prestamos atencin, nos damos cuenta que aparece un segundo dotor, el cual se prC':$Cnta lentamente y tambin desaparece lentamente en una zona ms amplia de la piel. Frecuentemente este dolor se describe como scrdo o urmU, siendo difcil decir exactamente cul es su localizacin, tste es d dtJ/Q, secundario (fig. 1).
SUPEJlFIClAL
-~ .

PIEL

~.

PRlMARJO - SECUNDARIO (v. gr., pinmazo oon un alfiler)

MSCUW
--......... ARTICULACiN

soMTICO- PROFUNDO - - - : HUESO

DOLOR

/
ISQUEMIA
VISCERAL

K~::~~N

~ IRRITACIN QUfMlCA
Fig. 1. Clasificacin dd dolor.

NEUROflSloux;lA 499

En el dolor agudo es fcilmente identificable la lesin y &gn su duracin tI dowr St existe una clara relacin entre la intensidad del dolor y la clmifica f!1l dolor agudo y dolor intensidad de la lesin, desapareciendo o disminuyendo el crnico. dolor cuando eliminamos el origen del mismo. Por otro lado, en el dolor crnico, frecuentemente no existe una clara identificacin de la lesin que origina el dolor y, por lo tanto, es tambin dificil encontrar una relacin entre la intensidad de la lesin y la intensidad del dolor, por lo que el dolor crnico -por ejemplo en pacientes con cncer terminal- es diffcil de tratar. En este tipo de dolor puede coexistir un componente psicolgico y social importante que evite la desaparicin complera del mismo. Por ltimo, vale la pena sealar que no existe un acuerdo sobre la definicin de dolor crnico, frecuentemente se lo considera como tal cuando tiene una duracin mayor de un ao, pero este concepto puede variar en los diferemes ams trminos uJilizAJos para paises, en cada persona y centros hospitalarios. tscribir diftmltn tipos t Jolor
NEUROFlSIOLOGCA DEL DOLOR

Como en todos los sentidos, la sensacin de dolor se inicia en los receptores de dolor, los cuales se encuentran distribuidos en todo nuestro cuerpo y morfolgicamente estn representados por terminaciones nerviosas libres. !:.stas se encargan de recoger el estmulo doloroso, pero es importame sealar que estas terminaciones nerviosas libres son especficas para responder al dolor. Esto lo podemos demostrar fcilmente en nosotros mismos, si nos dibujamos en el dorso de una mano un cuadro de 2 cm 2 de y presionamos con un alfiler en diferentes sitios encontraremos que en algunos de ellos percibimos nicameme presin, mientras que en otros se percibe frfo o calor y en Otros ms una sensacin dara de dolor punzante. Esto nos lleva a formular la sigu iente pregunta: por qu si el estmulo es el mismo -piquete con un a1filer- la sensacin es diferente? La respuesta es que existe un receptor especfico para cada sensacin, capaz de responder nicamente a un tipo de estmulo. AsI, cuando pinchamos con el alfiler y se percibe presin el receptor estimulado es de presin, y cuando pinchamos y percibimos dolor es porque el receptor subyacente es de dolor. Por lo tanto, existe un receptor espe- Una ksin hqutira central PUtt rrtC" importantemtnu sin cfico para responder a los estmulos dolorosos, y para producir dolor, sin embargo UnA que un tejido u rgano duela es necesario que existan ks;n ptrifmea q/U involucra la receptores de dolor en el mismo. Sabemos, por ejemplo, edpsuJa INptica dtstlleatltna doJr que el parnquima heptico no duele, como tampoco rJpinmtntt, ya que in In eJpsuM duele el parnquima pulmonar, ya que no poseen recep- htpdJiea si hay rtetptorts Je Jolor. tores de dolor.

S()n ti Jt dolor duradero, cU/mdo puJSf( por flarios lm, dolor recidivante, cumulo rtapam:t a inttrvalos ms o menos rtgU/nrtS y dolor intratable, rUAndo no rule al tratam;mto habituaL

500

I:J..OOWR

Cmo una lesin tisular estimula a los Itttptores de dolor? EJ est2.do actual de la informacin indica que, cuando un tejido es lesionado o est en peligro de serlo. ocurren cambios met2.b6licos en las clulas involucradas que culminan en la l ibera~ cin de una o varias sustancias que son las que van a actuar directamente sobre el recepwr para esrimularlo. Entre las sustancias que pueden participar en este proceso se: han incluido desde hao: muchos aos a las cininar, (principalmeme la bradicinina), as! como a los ionB t potasio -en d dolor muscular-, las proslIlgillndinas y Otras sustancias que expcrimemalmente producen dolor, como la autilcolinll y la urotonina. Sin embargo, a la fttha no se: sabe cul o cules son las substancias que se liberan en condiciones fisiolgicas, aunque todo parece: indicar que son varias y que difieren segn el tejido implicado y la causa dd dolor. Los receptores de dolor tienen adems Otra caracterstica distintiva, y es d hecho de que no se: adapran. La adaptacin es una caracterstica comn a todos los rttc:plores, consiste en dejar de enviar informacin al Sistema Nervioso Central (SNq a pesar de que el estmulo persista, por ejemplo, al ponernos ropa percibimos su contacto con nuestro cuerpo, sin embargo, despu~ de un tiempo dejamos de percibirlo. a pesar de que la ropa sigue en comacto con nuestra pid, es decir, a pesar de que d esdmulo persiste. Los rece:ptOn::s de dolor no tienen esta caracterstica de adaptarse al estmulo, ya que .ser(a en extremo peligroso que dejaran de enviar informacin de dolor al SNC cuando el estimulo an existe. Una vez que el receptor es estimulado la informacin viaja en forma de potmcialts t acd,J por el nervio perifrico hasra la mdula espinal, a Sftek ocurrir, en el individuo que la cual ing~ por la ral posterior y hace: sinapsis en d patu dolor por tiemw prolongado, asra dorsal. El axn de esta segunda neurona cruza al que se _tumb" a sentir (a l'OItVit.;,.) lado opuesto de la mdula por la comisura blanca ante~ tktermiflado tIofgr J 10 incorpore fll rior para formar c:I haz. espino-u.lmioo, que asciende pulllO tk "tkjllr tk sentirJo~. aunque hasta el tlamo, donde ocurre nuevamente transmisin el tJJr permaneaa. sinptic:a en los ncleos intralaminares y ventrobasales. De aqu salen los axones que se dirigen a la COrteza somalosensorial primaria, localizad.a en la circunvolucin parietal ascendente (tambin llamada postrolndic:a), a la corteza somatosensorial secundari.a (ubicada inme diaramente abajo y hacia atrs de la anterior) y a la circunvolucin dd dngulo del lado opuesto (situada por arriba del cuerpo calloso). Si bien toda la informacin dolorosa viaja por esta va, las fibras por las que lo hace difieren para el dolor primario y el secundario. As, el dolor primario viaja por fibras del tipo A, que son mielinizadas con una velocidad de conduccin de 5 a 30 mIs, y h.acen una sola sinapsis en el asta dorsaJ, mien tras que el dolor secundario viaja por

NEVROF/J/OwcfA 501

fibras de tipo con velocidad de conduccin de 0.5 a 5 mIs y hace de 2 a 5 sinapsis en el asta dorsal, recordando que el proceso de transmisi6n sinptica consume tiempo, lo que se conoce como rttraso sindptico y es de aproximadamente 0.5 segundos. Estas dos razones -fibras ms lentas y mayor nmero de sinapsis-, hacen que el dolor secundario sea percibido despus del dolor primario. El dolor profundo yel visceral son tambin transmitidos por fibras del tipo e y tienen adems como caracterstica el hecho de que las fibras que lo conducen mandan una gran cantidad de colaterales a nivel del tallo enceflico a diferentes centrOS vegetativos, l prtsmcia de vas co/attra/ts como son el centro de! v6mito y los centros cardio- t( taUo mciflico aplicnn los . . sntomas lltgttativol qUt acompaan rresplraWrlOs. al dolor profondo, como nJuua, vmito, pa/pitacionts, ca/fin de La En el tallo enceflico hay tambin una comunicaci6n prtsin artrria4 ttclttra. importante de las fibras que conducen e! dolor profundo y el visceral con el Sistema Reticular Activante, el cual tiene como funcin principal mantener alerta a la corteza cerebral, la cual cuando hay dolor no "duerme". !!.sta es la razn por la que e! dolor nos despierta durante la noche, lo cual es importame porque nos pone en alerta para solucionar el problema que pone en riesgo nuestra salud (fig. 2).
SISTEMA SUPRESOR DEL OOLOR

Qua de las caractersticas propias de la va del dolor es el hecho de que nuestro cuerpo es capaz de suprimir el dolor por un periodo COrtO cuando estO es necesario. Por ejemplo, durante la guerra, los soldados son capaces de soportar mayores lesiones fsicas que en la vida rutinaria, o los deportistas que someten su cuerpo a actividad fsica extrema (que puede El sistrma $up1'f!sor tJ dolor mJ llevar e! pH muscular a un grado de acidez que ocasione constituido por trtJ t:nnmtos dolor importante), pueden no percibir el dolor en esa bJsicOI: magnitud. Esto es debido a que en ambos casos se en- Sustancia gris ptrwutductal cuentra activado el Sistnna Supmor t' Dolor o Sistema J ptril1mtricular Ncko 11l4gno rkl raft J ncleo t la Analgesia. paragigantoctlulnr, localizado! t1I ti tallo tnctfdlico Este sistema fue descubierto buscando una explicacin Compltjo irJ/ibidor dr/ tJwr tI al potente efecto analgsico de la morfina, encontrndo- asta dorsal dt In mEdula tspinaJ se que existen receptores de membrana en ciertos sitios del SNC a los cuales se une la morfina paf2 ejercer su accin. Este descubrimiento sugiri que deban existir sustancias propias de nuestro organismo con una estructura qumica y una funcin muy parecida a l.a morfina, para

502

1iL DOWR

COKIEZA

NOCLEOS VENTROBMAL
E INI1tAI.J\MINAR ..

DEL TUMO

MESENcHAlD
LE.MNlSCO ll\'TERNO

BULBO RAQ.uIDEO

RAMAANTERJOR DE LAA~~'" vfAANTEROL\1EtAL -

MlIDULA ESPINAL

RAfas DORSAlES
..... GANGUOS RAQUDEOS

vfAANTEROL\1EtAL

Fig. 2. VIa dd dolor.

la.s cuales estabm disea.dos estos rKeptores. las investigaciones subsecw:ntes han logrado identificar aproximadamente una docena de estas sustancias, a las cuales se ha catalogado como "opioides endgenos" y son producto de la degradacin de tces grandes molculas: proopiomelanoconina, proencefa.lina y prooinorfina. De manera que cuando este sistema es activado hay un flujo descendenle de informaci6n inhibidora que Icrmina en el asta dorsal medular, donde tambin confluye informacin excitadora de doloc qm: viene del receptor perifrico, establecindose una competencia: si gana la excitacin hay dolor y si gana la inhibicin se bloquea la rrammisi6n y no hay dolor.

Es muy probable que este sistema se encuenue tambin involucrado en la analgesia que se obtiene mediante la acupumura, ya que hay esmdios que demuestran que durante la analgesia por acupuntura hay un aumenlO en la produccin de opioides endgenos, y el efecto analgsico es bloqueado al administrar inhibid.ores de los mismos como la naloxona.

l'.'EUROrLSIOLOGIA 503

DOI..oA VISCERAL

El dolor tambin puede originarse en las vsceras, aunque, como ya se mencion, no todas las vsceras tienen receprore5 de dolor. Por lo tanto, no todas las v{.sceras duelen. por ejemplo el parnquima heptico, los alvolos pulmonares y el encfalo no duelen. laJ caUJllS que originan dolor
/luceral incluyen:

El dolor ocasionado por isquemia es debido, muy pro- isquemia. di.lau cin. espsmo bablemente, al acmulo de produCtos Clublicos, y cede e irritacin qtlmica. al disminuir la accividacl merabliCl tisular y restablecerse, en lo posible, el riego sanguneo que elimina estas sustancias. El dolor por dilat<lcin se produce cuando hay una obstruccin en una vfscera hueca. producindose una dilatacin en la regi6n proximal al sitio de la obsuuccin, v. gr. : litiasis biliar, obStruccin intestinal, etc. En estos casos es probable que la isquemia tambit n desempee un papel importante, pues al producirse la dilatacin hay compresin de los vasos sangufneos que estn en la pared de la vscera involucrada, la cual tiene adem:1s una actividad El qnnplo clsico de dolor por metablica e1evada:J intentar vencer la obstruccin. isqurn1ia es por ango r pectoris, el ru41 se pmenta durante la activUm/ En el caso del dolor por espasmo ocurre algo muy pue- foica y disminuye o wk ni rtpQso. cido, hay contraccin muscular sostenida, lo cual comprime los vasos sanguneos, ya esto se suma ti hecho de que durante el proceso contrctil hay aumemo de la actividad metablica, con un mayor requerimiento de oxgeno y un aumemo en la produccin de prodUClOS catablicos. El dolor por irritacin qumica ocurre, por ejemplo. cuando hay sangrado hacia la cavidad peritoneal--como en el embarazo ect6piro----. o salida de contenido gsrrico, en el caso de una lcera perforada, ere. (figs. 3, 4 Y 5).
DoWR REFERIDO

En forma caracursuclI. ti dolor por

El dolor que se origina a nivel visceral no puede ser localizado por el individuo, debido a que no tenemos una represemacin cortical consciente de nuestras vsceras. En el caso de un clico intestinal, el paciente puede localizar el dolor en la cavidad abdominal, sin embargo es incapaz dedecirexactamentequ pane del intestino es la que le duele. No obstante. en algunas ocasiones el dolor que se origina en una vscera es referido hacia una parte de la superficie corporal (figs. 6 y 7).

inforto 111 miocardio ~s nftrit hatia la parte izquitTtia del cuello ] la ~:>:tremiJd kl mismo lado y el dolor por inflamacin aptndicular S~ refi~Tt bacia la regin tpigdJtrica.

504

ELDOLOR

AFDENTEsoMA:l1CO

ID
ESPINOTAlMICA

RAMO
COMm.rCANTE BUNCO COSVERGENOA EN NEUllONA MEDUlAR

Fig. 3. Mecanumo de produccilI

INFAJUOAL Mloc.uolO

del dolor vilaral.

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Fig. 4. SitiOf alos que se

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refiere el dolor visceral.

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R.lA'N IlQlIlEllDO

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Pi!. S. Mecani.mo ele producc;in del cIolor pl'OJectado.

DOLOR VI5CEAAl DOLOR PAl1EtAL

N l:: [)ROF!SIOLOGL1 505

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Fig. 6. LocaJizacioo.es e irradiacin dd tlJIff1r jHC"tDris. El paciente describe el mad ... como IIftI Knlo&cin de teruin, opresin, pI" nto, compresin, dolor 1 sofOCacio. La disnea se debe: probablcmcnte al aumento de I.a. pruin diastlica en el ventriculo izquierdo r a hipertensin "O'CnoSl pulmonar. que se presentaD como renmeno. tnnsiwriOl.

Fig. 7. Aneurisma ditecante de I.a. aorta. El dolor se inicia en d tru y se irradia a la e!paIda, la regin lumbar, el abdomen r 11.1 plemu.

506 Fl. DOLDR

Durante e! desarrollo embrionario nuestro cuerpo est dividido en una serie de seg~ mentas que se conocen con el nombre de trmatOmllJ. De cada uno de estaS segmen~ tos se origina piel y msculo, asi como ciertas vsceras. con su respectiva irrigacin e inervacin. De manera que a cada segmento de la mdula espinal le llega por la misma raz dorsal la informacin proveniente d e la pie!, el msculo)' las vsceras que se originaron del mismo dermatoma. Una vez que ingresa la informacin de dolor a la mdula espinal, la que proviene de la superficie corporal y la que proviene de las vS(eras, convergen sobre una misma neurona, a la cual nonnalmeme le llega informa~ cin de la piel. ya <ue es ms probable que nos lesionemos la piel que una vscera. Sin embargo, cuando hay dolor originado a nivel visceral, la neurona es incapaz de reco~ nocerla como tal y lo (ransmite como si el d olor se originara en la piel, de manera que el SNC refiere y localiu e! dolor sobre la piel (fig. 8).

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Fig. 8. reas dt h.ipersensibilidad C\lfne; 1) vesicular, 2) apcmdicular, 3) annial. 4) ga.flroesplioica, 5) n:na.! y 6) urctn.!.

l'>TTROFIS/OLOClA.

507

En ocasiones, la informacin de dolor originada a nivel visceral puede al SNC por la va del sistema nervioso vegetativo y la del sistema m:rvioso somtico, simultneamente. Un e."jemplo clsico es d de la apendidas: cuando se inicia d proceso inilamatorio la informacin de." dolor viaja por nervios vc.-ge."taovos, penetra en la cadena simptica y entra en la mdula a nivd del dkimo segme."nto torcico, por lo cual el dolor se refiere a la El tJlor visural siemprt se rtfm~ a una partt k la superficie (Orpora~ regin epigstrica, pero, si d proceso inflamatorio progresa, .Y s~ vrigi"a en. el mismo dermntuml1 y llega a comprometer d peritoneo parietal adyacente, la fJUl! la ,'seera invulucrada. informaci6n de dolor viaja ahora por fibras del sistema nervioso somtico, ya que es ste el que inerva al peritoneo parietal y penen. en la mdula espinal a nivel del sc.-gmentO medular LI , por lo que el dolor sc.va a localizar a nivel de la fosa iliaca derecha, exactamente .sobre d sitio donde d peritOneo parietal sufre d proceso inflamatorio.
DOLOR PROYECTADO

negar

Todos nos hemos golpeado en alguna ocasin el codo y sentido, adems del dolor en el codo, un dolor o sensacin de hormigueo en la cara cubital de la mano. Esro se dehe a que las sensaciones siempre se proyectan hacia el silio donde se encuenlr.l el recepror que inicia elia va. Al estimular las fibras nerviosas del nervio cubital, a nivel del codo, el dolor se proyecta hacia el lugar en el que se encuentran lo! receptores correspondiemes: cara cubi tal de la mano. El ejemplo clnico ms frecuente de e5le tipo de dolor eli el dolor ocasionado por una hernia de disco a nivel lumbar, donde, a pesar de que el origen del dolor se encuenna en la mdula lumbar y la raz nerviosa correspondiente, d paciente: proyecta d dolor hacia la extremidad inferior, donde se encuentran los receptores que originan la va.
DOLOR DE MIEMBRO FANrASMA

La explicacin del por qu a una persona le duele un ~ miembro u rgano ausente" es que en la cicatriz, proEn ti "lIIuuJo "dolor de miembro ducto de la amputaci6n, han quedado atrapadas fibras fil1ltanna el paciVIU, 11 qui~, se le nerviosas seccionadas, las cuales al ser comprimidas se ha ampmatJ una tXlitmidad, se estimulan enviando informacin de dolor al SNC. el que '1"9" de dolor ni , txr,.~mMaJ proyecta este dolor hacia el sitio donde normalmente se qUI: ya rlO t:Xistt. origina la va, los receptores en la extremidad que ya no existe. Esto es vlido no nicamente para el dolor, sino para todas las sensaciones, de manera que el paciente puede referir comezn, calor o sensacin de movimiento en esa extremidad, la que no existe, aunque por rarones obvias lo que ms le molelita es el dolor (fig. 9).
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508

tl. VOl flR

SENSACIN EN LA

RIGIN DE INERVACIN

ORGANOCON

NOCICF.PT01lES

V1A ESPINOTALMlCA. LATERAL

Fil' 9. "Miembro fantasma".

MANEJO COSSCIEN'Tt DEL DOLOR

Es importame sealar que el umbral de los m:eplOres al dolor es el mismo en todos los individuos. No obstame, sabemos que no todos respondemos en la misma forma al dolor, hay personas que son capaces de responder en

forma esloica, mientraS que Otras no soportan ni dolores leves, lo cual est fuertemente influido por la educacin, 1m pn10rul$ fH"rtnudmtes a 1m culturas IIrirntaJn Oportllll mqor el la cultura. y los ameccdemcs personales del individuo. dolor que qll imt'f pertmuln a lJ En trminos generales, podernos decir que los habitanNlltllr~ fKcidmwks, ya qlle en tes de reas rurales soportan mejor d dolor que quienes Onmu ti dolor se intq;r4 a la "ilfa viven en la ciudad, y las ra:l.Ones son fic ilmente ,,, formA muy ifemlU A como /o icknrificables. En la ciudad tenemos mayor nmero de b4tntlOJ rnJsohw. comodidades y un servicio mdico al alcance, mientras que en d rea rural las comodidades, si es que existen, son mnimas, y es frecuente que para un servicio mdico deban trasladarse una distancia comiden.ble, lo que en ocasiones hace ms conveniente quedarse en la casa y soportar d dolor, por lo tamo la ~rsona esti ms "acostumbrada al dolor-.
Dnde el punto tk vuflf nlturlll.

Con el sufrimiento dd dolor d paciente encuentra siempre una actitud antlgica (postura que lo disminuye); ejemplos de postura se muestran en las figuras lOa 14.

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Fi,. 10. Postun du,.uu~ d .tReiiO de un indiv-iduo

(lOn imuficieocia arterial del miaDo", infmor. a) duerme xntado pata ~rmitir mejor al miembro akctado y b) cudr cn ck la ca ..... pan que h-ra mejor irripcin.

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Fi", 11. Dolor clko DCfnlllletCnl. A difencia cid paciente oon puClH.tim qut fe inmoviliu paraca1mar d dolor, el pacieDte roo ~li(O nefrtico no puk atar quieto, camina, brinca, fe revuelve en la cama.

510

f.I. DOUJR

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F.g. 12. Postura de -gatillo". Se obscl"n en la pancreautis aguda y en la pericarditis. La..t variantes IOn: al seneado m la cama con una almobada entte el pecho y las rodiIIu, bl sentado con las rodillas contra el ptcho y <:) atostado, presionando las rodillas alotra el pecho.

Fil' 13. Gran dCITILIDe perictdico. PoJtura ~nuptora1.

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Fig. 14. Gran dtrnme pericrdico. Postura.K "plcgwia mu.tulmaDa~.

FARMACOLOGfA DEl DOWR

El alivio del dolor es un principio bsico. fundamenu..l, en la buena prctica mdiCl )' requiere: un :milis cuidadoso de: su orisen o C:II ' saS, del nivel d e: sufTimiemo que experimenta el paciente. de los prociimienws terapuficos ms adecuados al caso panicular y del seguimiento de los resultados del tratamiento. La eficacia de las medidas teraputicas para aliviar el dolor dependen, en buena medida, de la comprcmin de los elementos anatmicos. fisiolgicos. bioqumicos y psicolgicos subyacentes a esta experiencia sc-nsorial. El tratamiento ideal del dolor es la eliminacin de la causa; en algunas ocasiones esto es posible. Vna vez. hecho d diagnstico e iniciado d tr:uamiento causal es necesario inslalar las medidas terapturicas para su alivio inmediato. En Otras siru:lciones el dolor es u.n severo que la rnalgesia rpida y efectiva es esencial. En Otros casos slo es posible el tratamiemo sinromtico. El tratamiento del dolor es un tema interdisciplinario, ya que va desde el empleo de medicamentos de fcil administracin hasta procedimientos neuroquirrgicos difciles y de alto riesgo. AFortunadamente. en la mayorfa de los casos ~ Jo puede controlar con frmacos capaces de inducir un estado de :malgcsiai es decir, in~nsibilidad o disminucin de la sensacin de dolor. Los frmacos capaces de al iviar el dolor, sin aJ terar slgnificrivamente el c:srado de conciencia, ~ denominan analgsicos.

512

IiL/XlLOR

Para el uso efectivo y racional de los analgsicos el mdi Ya 'fUI! I!/ nnpko di! anA/glsitos co debe considerar tres aspectos fundamentales, cstrecha I!S una acci6n nl!Cl!sar;a I!n la mente vinculados: los mecanismos por 10$ cuales se pue mayorla t los pac"tt!f con Jolor, de inhibir o suprimir el dolor; la relacin entre el meca I!I romomimtl! IIUI! i!/ mlJico ro nismo de acci6n seleccionado y los efectos indeseables qt!1'Cicio Ji! fomi/itlriCt! COII i!/ mllnqo propios de cada frmaco; y la relacin entre sus efectos Ilpropimio t ntos agtntt!S. benficos y adversos y la F.trmacocintica propia de cada producto. Tambin deber tomar en cuenta que 105 esd mulos, las condiciones y los sirios de dolor son muy variados, y que dependen, en parte, del tejido especifico, la naturaleza, duracin e intensidad del estimulo. En !ti. ma instancia, el dolor es una experiencia subjetiva, individual, con v:uiaciones muy amplias de un paciente a orro, y los componentes emocionales y psicolgicos del dolor estn enuel2Z2do$ con los sensoriales y los reflejos. En muchos casos no s610 se: experimenta dolor, sino que l prrl!pci6n tbJ tblor y ste se acompafa de angustia, temor, miedo, tristeza, ansus rtllCCionn aftctiwu Si! bIISIl siedad, depresin, r~ntjmiento, frustracin, hostilidad fot!rtnnmtt! tn las txtnctatillllJ o ira. Es necesario que estas reacciones sean cuidadosay I!n las I't!S/""S(1lJ IlprmJidas, mente evaluadas por sw propias carac(erbtica5, pero mu a/pJnIlJ t las CIIIIks mlln chas son mutuamente interactivas con el dolor. Por lo cu/tura/mmti! condicionadas, tanto, la experiencia o la expectativa de dolor pueden asociarse con gran variedad de conductas, que pueden influir sobre la eleccin del medicamento, la va de adminisrraci6n y el esquema teraputico. Existe buen nmc:ro de frmacos que, a travs de mecanismos diversos, alivian el dolor; sin c:mbargo, tradicionalmente slo se consideran como tales a los medicamentOS que pertenecen a alguno de los siguientes grupos: a) analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AlNES), cuyo prototipo es el cido acetilsalidlico y b) analgsicos opioides, que por sus acciones sobre los receptores opioides se clasifican en agonistas (morfina) y en agonistas-antagonisras (nalbufina). Los AINES y los opioides se distin guen entre si por sw propiedades farmacolgicas y por LAs Ji~()$ mtCanismOl dt a",in su utilidad cllnica.
;nvoJucriUJs pont" t!1I I!viJtnCUl 'fU' ti JokJr ts IIn ftn6mmo

Adems de los AlNES y de los opioides, se dispone de los SlInlllf1lt!1Jtl! (om"kjo. denominados agmtes adyuvantes que t'Il ciertos estados dolorosos contribuyen sustancialmente al alivio del dolor (neurognico); ennt: ellos estn algunos miembros de los agonistas alfa adrc:nrgico$ (donidina), antidepresivos tridclicos (amitriptilina), anuconvulsivos (c:arbamazepina) y ansiolticos (diazepam).

FARMACOWGiA S13

NALGtslCOS ANTlINH.MIATORJOS NO FSIEROIDEOS

(AINES)

A este grupo de frmacos se les considera, de manera convencional, como analgsicos perifricos. Su sitio de accin principal es donde se genera el estmulo doloroso y sus propiedades farmacolgicas dependen de su capacidad para inhibir la actividad de la enzima ciclooxigenasa (COX) y; en consecuencia, la sntesis de prosraglandinas (PGEI' PGE) Y rromboxanos. Las prostaglandinas que se generan durante el proceso inflamatorio sensibilizan los receptores del dolor a la estimulacin mecnica y a la qumica de numerosos productos endgenos con propiedades algsicas (sustancia P. serotonina, bradicinina, histamina, Todos 1m AlNES timm propittlfW erc). La inhibicin de su sntesis impide este efecto analgsicas, antipirlticas y sensibil izante y, en consecuencia, la sensacin de dolor. antinflamatorUu, pff'Q hay diftuncias mtrt ~/Ios; por ~jemp/o, Es imponante mencionar que se han identificado dos ~/ aUUlminofln ~s a'Ullghico J isoformas de COX, la COX-I y la COX-2. Se acepta Imtipirltiro pal) careu de tu:tividad que la COX- I tiene una funcin homeosttica, mientras antiinfomatoria signifoativa. que la COX-2 se induce durante la inflamacin y tiende a facilitar la respuesta inflamatoria. Asimismo, que la mayorfa de los AINES inhiben ambas isoenzimas y que, recientemente, se desarrollaron algunos AlNES con accin ms selectiva sobre la COX-2 (celecoxib, rofecoxib). Se anricipa que con estoS fnnacos la incidencia de reacciones adversas sea menor, particularmente las gastrointestinales. Sin embargo, no se conoce su seguridad rdativa a largo. Cuando se usan como analgsicos. los AINES son muy efectivos en el alivio del dolor de pequea a moderada intensidad. Son particularmente efectivos en el dolor de origen perifrico ligado a un proceso inflamatorio; en dosis teraputicas no son eficaces en el dolor de origen visceral. Su efecto mximo suele ser menor que el observado con los opioides. pero no inducen depresin respimoria ni dependencia fisica.
&accion~s

adversas. Los AINES tienen en comn varios efectos indeseables. La reac-

cin adversa ms importante y frecuenre. especialmente cuando se administran de manera crnica o en dosis altas, es la irritacin de la mucosa gastrointestinal, la propensin a ulceraciones gstricas e inlestinales, y el sangrado gastrointestinal. Ocasionalmente se puede presentar hemorragia masiva. l!.ste es un riego alto en los bebedores crnicos y en los pacienres La administracin simultrinta con antecedentes de enfermedad heptica. El dao tisular t/ anlogo PGEJ, misoprostol, producido por estos farmacos se debe a una accin irri- pareet nlitnr o disminuir In ktra rante local y a la inhibicin de la smesis de prosta- duodenaJ o gstrica proJUCUM glandinas (PGI2, PGE2), ya que estos productos por los AlNES. endgenos tienen la funcin de inhibir la secrecin cida

514

ELOOWK

Algunos AlNES tprimrn ~I ujido Ilnnatopoyltico, otros pu~t1I producir ksin renal J todos pu~t" provocar "accionts t hipersnlSibifidad.

gstrica en el estmago y promover la secrecin del moco citoproce<:tor en el intestino.

Onos efectos colaterales que dependen del bloqueo de la sntesis de protaglandinas incluyen: inhibicin de la agre gacin plaquetaria, inhibicin de la moulidad ucerina y. en consecuencia, prolongacin de la gestacin del [la bajo de parto, y cambios en la funcin renal mediada por prostaglandinas. Adems. estimulan la retencin de sodio yagua al disminuir la inhibicin de la resorcin de cloruro inducida por prostaglandinas y la accin de la hormona antidiurtica; ello puede causar edema.

Contraindicaciones y precauciones. Por lo antes expuesto, no se recomienda su em

pleo en paciemes con antecedentes de lcera pptica, hemorragia gastrointestinal y en quienes sufren trastornos de la coagulacin. En los pacientes que sern sometidos a ciruga y que estn en tratamiento con AINES, se suspender su administracin por lo menos una semana antes de la ciruga pata prevenir el riesgo de hemorragia posoperatoria. Ca~ subrayar que no deber administrarse cido acetilsalic1ico en nifios que sufran algn proceso vira\' como influenza o varicela, ya que este frmaco puede induci r el slndrome de Reye.

Do!ificacin. Los cuadros 1 y 2 refieren los AINES de uso ms frecueme, las dosis
equianalgsicas promedio y los comemarios ms peninemes al caso particular. El ci do acetilsaliclico es el protoripo teraputico y frmaco Los AINES mm rrcitnta son, nI de eccin cuando no est comraindicado. Su uso prin~ generl/l mds pofenUs (qUt implica ti cipal es en el control del dolor leve o moderado que rmpko tk dosis menorrs) qUt ti acompaa a los padecimientos neuromusculares, cefa~ cido autilsalic/ico, pn-o no son lea, dolor menstrual y otras condiciones autolimitadas, cl"icammU ms pcaca. incluyendo el dolor posoperatorio.
La nica vemaja de los AINES sobre el cido acetilsalicOico es la duracin ms pro-

longada de su efecto, lo que disminuye la frecuencia de administracin y favorece la adherencia teraputica. En algunos casos tambin se ob~ serva una relalva menor incidencia de molestias En ll:rmi"os generaln, los AlNES gastrointestinales. Sin embargo, algunos de ellos tienen bri1ltum alivio sintomdtico dd tJlor efectos txicos peligrosos y todos son considerablemente J la infoml/cin qUt acompaa a tstas mftrnmlats, pero 110 ttienen m:is caros. La aplicacin ellnica principal de estoS com~ la evoluci1I dt la lnin patolgica puestos es de antinflamatorios en el traramiento de pa tk los ttjidos. decimientos como la artritis reumatoide, osteoartritis espondilitis anquilosante.

,ARAIACOLOG[,. 515

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516

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ColIsidenciolla a,P"""16cas
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viral (in8UCIW, ....ncd.). p. que pu<dc: producir un <lnd"""" do Rqe. E.w SU USO m MOrwoo 1 <11 __ l>OlCS de un llfIo.
10-15 ~4-6 ~/o V.. odultol. Ik pllmen dariOO <11 nil100 con nf..,. ci6n .ml.. Car= do pn>pK<iada .. ,.Unfl.m.,onao;. En dooU mio oll3l puod< .. ' bq,,,,&tim.
Va odul,oe. V.. odul,(lO..

Ac.tuni""f'"

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ANAt..Grncos aMOlDES

A los opioides s<= los considera, tambin de manera convencional, como analgsicos de accin central. A diferencia de los AlNES, su sitio de accin primaria es el SNC y producen analgesia porque reducen la sensacin de dolor (nocicepcin) y modifican el componente afeclivo o emocional de la experiencia dolorosa. Su efecto analgsico depende de su unin a los sitios receptores de la membrana celular de la neurona (receptores mu, kappa, dcha). Sus propiedades farmacolgicas son semejantes a las del opio y difieren entre si por su afinidad relativa por los receptores opioides, propios de ligandos endgenos (endortinas). El alivio del dolor por este tipo de frmacos, especialmente en el caso de la martina, es relativamente selectivo, ya que no se afectan oeras modalidades sensoriales. El dolor sordo continuo se alivia con La lokrancin y id tkpmdtncia foica mayor eficacia que el dolor imermitenre agudo, pero con son aspalOS caracurlsticol d~ todos los opioits, y s~ p"smta' cunndo cantidades suficientes de morfina se elimina incluso el u prolonga su administracin. Esto dolor intenso que caracteriza a los clicos renal y biliar. no tbe ronfondiru ron adiccin, Se trata de los analgsicos ms poderosos disponibles y qu~ se aplica cunntJ ~ observa son frmacos de eleccin en pacientes con dolor severo, tpmdmda psquica, id cual u que no se puede aliviar con los agemes menos eficaces.
manifiesta por abuso compu;vo.

Es importante tener en cuenta que los agonistas puros o

completos como la morfina producen analgesia sin efecto "topen; es decir, el efecto analgsico aumenta en funcin de la dosis. En el caso de los agonistasantagonistas se

FARMACOLOCfA 517

obu:rva un "rope" en su capacidad de aliviar el dolor y el efectO analgsico no aumenta en funcin de la dosis. Asimismo, que los agonistas-antagonistas desplazan de los receptores a los agonistas puros, antagoniz.an su efectO analgsico y que producen un sndrome de carencia en pacientes bajo tratamientO con agonistas puros. Se pueden requerir dosis altas de opioides para aliviar el dolor muy severo, y el tratamiento puede extenderse si el dolor es crnico. Su administracin a largo plazo puede conduci r a tolerancia (necesidad de aumentar progresivamente la dosis para lograr el mismo efecto analgsico) y al desarrollo de dependencia fsica (manifestaciones de carencia cuando se suspende su administracin). Los pacientes con dolor crnico, severo, no u: deben considerar adictos porque son tratados con opioides y la preocupacin por la adiccin no debe evitar el uso clnico de opioides, especialmente en pacientes con enfermedad terminal. Adems del efecm analgsico, los opioides tienen propiedades depresoras del centro respirarorio, antituslgenas y depresoras de la motilidad gastrointestinal, que tambin dependen de su mecanismo de accin primario. La morfina y algunos opioides producen descarga de histamina, que puede producir hipotensin. Los efectos indeseables de los opioides dependen tanto de las propiedades iOlrnsecas de las molculas como de la magnitud de la dosis y de la va de administracin. La depresin respiramria es el problema ms frecueOle, ya que los opioides son depresores poderosos del ceOlro respiratOrio. La frecuencia respiratoria disminuye progresivamente, aun cuando no ocurre una suspensin abrupta de la respiracin. La depresin respiratoria severa no es frecuente, se presenta en aproximadameOle 0.05-0.09 % de los pacientes. Es ms frecuente en pacientes con insuficiencia respiramria, enfermedad cardiaca, ciruga torcica o de abdomen superior, yen mayores de 70 afios. El tratamiento de la depresin respiratoria moderada se puede hacer con estimulacin visual o auditiva. La depresin ms severa (frecuencia menor de 10/min) requiere de la administracin parenteral de un antagonista opioide como la naloxona (O.I-OA mg). Los efectos cemrales de los opioides incluyen, entre otros, sedacin, somnolencia, dificultad para concentrarse, mejora en d estado de nimo, euforia; los gastrointestinales, disminucin de la motilidad, constipacin, nusea y vmito. Ya que la constipacin es un efe<to inevitable, d mdico debe prevenirla con una dieta rica en fibras y, si es necesario, la administracin regular de Iaxames.
UJJ opiojts tambin pu~tn provocar n/rocin urinaria, prurito, nacciollts alirgicas (aunque tsto tS poco fiuue1/tt), VQJodilat4cin pmfrica, rrduccin t la rnistntcu, pmfh-ic4 t ;,bibicin t /os rrJlejos barornreplons.
R~4ccion~s 4liverS4S.

518

ELDOLOR

mtrandcllciones y prwlw:iones. Los opioides estn contraindicados rn casos dr drprrsin frspiraroria, alaque agudo de asma, oorma pulmonar producido por sustancias qumicas irrilanlrs, traumalismo o lesin Dtbtr tmmt m Nlerltn '{Ut los craneorncrflica, hipertensin inrracranrana, estados opioitks nt"a.tan con nunltrosos convulsivos, trastornos melablicos graves, insuRcirn frmaros. apeNa/mmte con los cia heptica o renal, snd rome de abdomen agudo, qllt a<lan a nivtl dtl SNC. arritmias cardiacas, pancreatitis, clico bi liar, ingestin reciente de in hibidores de la MAO, farmacodependencia. embarazo y Jactancia. Asimismo. los agonistas-anlagonistas pueden provocar un sndrome de carencia en pacientes que estn recibiendo agonistas opioidcs.
La "la parml"al a la ms ro1tO$ll, inutUiva 1 mrawnlt dt snvirios proftsiolla/n. Slo tkbt m tmpkada cuando los proctdimimtos ms simpLa no son tfictivos o cuando St rtqlli~ la via intrlllltnosa para otros propsitos. LA "la intravnulSll proporciona ti alivio m4s rJpido tkl dolor ptTO /a urarin dtl tJtclO
nmdsb~.

Dosificllon. Los cuadros 3 y 4 refieren los analgsicos opioides de uso ms frecuente, describen algunas de sus caractcrfsticas principales e incluyen las dosis equianalgsicas en nifios y adultos. El conocimiento de estas dosis facilita la prescripcin y aumenta la seguridad del paciente cuando S(: cambia [a va de adminisuacin o el (ipo de Frmaco. Adems, la administracin de dosis apropiadas favo~ el control del dolor si n que se presenten reacciones advrfSaS intolerables.

CUADRO 3.
ANALGe5I00S OPIOlDES. ADULTOS

Do.u de inicio
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1S-33/ b Infusit>

Ver tDOI'fina, Ma)<:M t><SfjO dt n:2 x."' ...... . " ciadao I lo libuocin do blswru ... de cons,ipac:i6n T dtmaouboonco, ean. .... ndicoa6lo .......u en ......... "" ..... <S<in '-do ~dt la MAO, No .. ........... cnda ... ..s...u.iarocidn ... ~ ' -,

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10 "",_.'.. /;,.

Va BuiorfuoI.

FA R.\tACOLDGiA 5 19

CuAotw 4.
ANALG.;sICos OPIOlDfS. Nlloos

o...is de inic:io
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No O< han ... b\trido Iu doas p<di:Itrica.

En general, sc= prdiere la adminiStracin oral por su conveniencia y costo ms bajo. En los pacientes que no pueden lomar medic:amenlos orales se puede utilizar la ve recral a o la transdrmica. La vea recral es sc=gura, efcctiva y poco costosa; sin embargo, no es apropiada en pacientes con diarrea, lesiones rectales, mucosilis, y en quienes no pue den manejar la v/a rcctal . La va trans,Urmica es til en situaciones relativamente estables (dolor posoperatorio), y cuando no sc= requieren ajustes precisos en las dosis requeridas para aliviar el dolor.
CUADIlO 5.
FRMACOS AOYUVANTIS, ADUlTOS

Do.;. de inicio
Z5-75mg/12h/o

M. rnipW. dolor facioI u'f"m. ncuraIp pooftttpua. ...........10 P'*"'wrica....uropO<t. ,. '"',a. >or""nd;'- , dw........ pro.1-

o.~ tn d dolor a6ruco r Km'O. como <ti ti c:aoo dd dDW ",rmi.

..=. . ........., iDIol .,

,*,1 '''.....

riordo cIt ""'f""a::i60 dd iru- dd lIliIxatdct ,

.. o. lo MAO.

<ti

rO .. ,,, q.t

100 "'1112 h/o

P -{,u!lfFO. T...."'" Iltd ... dolor ....." '. ....

.... pod<rci.."'to&. c....tt.llndiado <o
cia.
a!6nia.J

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o miortI6nic:u, uimivno, eh C8IOI cIt bIoq...., ".v, d.it<~ias .. ""' ....... , cItp<ui6<l de la mMula 6oea.

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520

ELDOLOR

7ilmbiht t/n tnltnt ni cumllf

'" accin analghica q/tt rn cimm condicio/m p/ttdm untr otro tipo

FIlMACOs ADYUVA.'ES

Dentro de este grupo destacan (cuadro 5):

los nturollpticos (mttotrimtjHUi_), Il/gunol ansioU,;cos (hirttrici_, tliAupam), algunos agonislAS alfo admrlrgo$ (cloniJi_), 161 ronicosttroin ron acci" llIuiinjlnmaloria potlrrosa

a) Los anticonvulsivos como la fenitofna y la carba mazepina que tienen propiedades antineurilgicas y cuyo mecanismo de accin no se: conoce con certeza. La ac cin analgsica de la carbamazepina parece guardar rda cin con su capacidad de activar los receptores del cido (IJirotortuontl), Js Illltico/illlrgiCOS gama aminobudrico (GABAb) unidos a los canales de (atropillil) J los il"tSt/siros calcio e inducir la acrivacin de este sistema inhibitorio. /oca/rs (lioc"I_). En el caso de la fenitofna se: postula que aumenta el umbral al dolor y acorta [a duracin de los ataques, porque inhibe las transmisin sinptica y las descargas neurales producidas por estimuJacin repetitiva.

t fdnnlUos, ~mo

ALcl/NAS CONSIDERACIONES EN TORNO AL BUEN

MANEJO DE ANAlCSICOS

l. Antes de la procripciD

-.CuI es el evento fision.tolgico subyacente?

- Se: requiere aru.lges~? - El tr:llumiento analgsico oscurtr.l o aher:llr;l lo~ ~ignos y s1ntomas dd proceso subyacente? - ,:Qut accin fannaollgiCll espedfica st requiere? - 0,clI es la propoo:in riesgo-bc:neflCio? . Cul es la d0$i5, va Y rm:uencia de administracin nW apropiadas: - GW es la latencia p;r:; d efeoo ben8ico y nr:lllas rew:iones adversas: - CW.les son los ractora qu~ pueden a.her:llr la respuesta. fanna.colgica~ - Existe la posibilidad de imenccin farmacolgica. enlI~ el ana.Ig.ico seleccionado y 10$ frOl~COS que est recibiendo d paciente - (CWJ Ci d cono del tT1ta.mient<Y. - El padC":nte est:I en condiciones de-: adquirir el rncdkamcnto y de-: seguirlo fielmallc : - La. siruacin del paciente le permite comprender con claridad las innrucciona c:spcdfJCaS! - Cul Cila actilUd cid paciente ame 5U padecimiento y ante d tr:lltamiento fa~o? - Qut advertencias y consejos; adicionaJes se ddxn brindar al paciente nra Iognr 5U total coopcr:llcin en d manejo de su padedmicnto? - cinto ti~mpo dapub se deben vuificar lO;! resultados dd tr:lltamicmo?

2. Un.a vez instaurado el tr.namiento

- Se logr d efecto buscado? - <:dI fue la magnitud del efecto y 51.1 relcin con I.l dosis? - Cuiles fueron las reacciones adversas y cul fue su sc>"C":ridad? Cuiles fueron los faCtores que en el caso particular modificaron la respuesa l medicamcmo?

b) Los amidepresivos triddicos, en especial amitriptilina, desipramina, amoxapina y noruiptilina. son frmacos que inhi~n la recaptura del mediador sinptico. Su accin analgsica partce explicarse por su capacidad de alterar las concentraciones tisulares de monoaminas. especialmente serotonina, o por una imeraccin directa con los sistemas endorfinrgicos.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LECTURA DE:

Ari.til PM. Manual ck farmacolop. Mbltk1 EdiIOres. Mkim. 2003.
~ro

F Smsory Inncrva1lOO of lile vUo!n pcripllerallwis of vilCCrll ~in. Physiol .

1994; 74:95.

FinAaon BE. Slndroma doIoro..:>J. Salval. Mlm.

FonI cv. ~ 1Onu.[~,,! dUonkn. Flsmn'. N. York, 1983.

Fwdya \VE.

Bdu~iotil

Mcthooh foro"ronic Plin and IDnCS$. Mosby. St. Loos, 1976.

G&nOnl WF. FisioIog mMin. El M~nual Moderno. 14 fd. Mxico, 1994.

Goodm.aft &l Gilm ..... la$ b~ r,umxol6gicu d,.1.a [n'1.p6nia. McC..w.Hill. Mt<ieo.

MudA AbRU L. FunbmenlOl ckl diagnMum. Mblda Editorrs, 10" cd. Mbico, 200 l.

Mdzack R. Plwuomltmb ""in &lid thc: bnin. En: Pa.in and lile Brun. Broom B, Dame(IIJE. R:avcn Prca. N. Yorit, 1995, p.73.

Schmidl RF, ThIO'Nl G. Fisiologla kumana. McG.. w-HiJIInl(ramcTica/U, 24> cd. 1993.
Socltlnan &:: Sockman.
P:a~c

physiol<w. s..unckn. "''111.

S22

EL OOI..DR

AUTOEVALUACIN

VER RESPUfSTAS Al FINAl DEL UBRO.

1. Las siguientes son caractensticas de la transmisin del dolor, cxttpto:

a) Puede viajar por fibras nerviosas tipo A o tipo e b) Viaja en forma de potenciales de accin en el nervio perifrico e) En el tlamo suco:le transmisin sinptica en los ncleos intralaminares y ventrobasales d) Su velocidad es de 30 a 50 metros por segundo e) Se mandan gran cantidad de colaterales al tallo enceflico
2. La analgesia lograda con la acupuntura se logra por medio de:

a) Bloqueo competitivo de la bradicinina b) Bloqueo de la conduccin en la fibra A e) Interferencia electromecnica con los potenciales de accin del dolor d) Aumento en la produccin de opioides endgenos e) Retraso sinptico al nivel del asta dorsal
3. Es u.n factor etiolgico que no origina dolor viscttaI.

a} Espasmo ureteral b) Isquemia cardiaca e) Dilatacin gstrica d) Irritacin qumica del peritoneo el Masa rumoral en parnquima pulmonar

4. El dolor referido que .se origina en urter se localiza generalmente en:

a) Fosa iliaca b) Hipocondrio e) Ingle d) OmbHgo e) Regin lumbar

aRuclA PARA EL EfTIJDlANTE Y EL .u;D/CO GEJ'.;ERAL 523

S. El dolor inicial en la apendicitis aguda es en la fosa fiaca derecha ya que:

a) La inflamacin del peritoneo parietal se proyecta sobre el epigastrio b) El epigasuio y la fosa iliaca derecha comparten el mismo dermatoma e) La informacin dolorosa llega al sistema nervioso central por nervios vegeta. ovos d) En el epigastrio se concentran todos los esdmulos dolorosos vegetativos que provienen de abdomen y pelvis e) La descarga de sustancias mediadoras de dolor (prosraglandinas) se da hacia venas uihorarias de la vena cigos

6. El dolor percibido del miembro fantasma es de tipo:

a) Somtico b) Proyectado e) Psiegeno d) Visceral e) Combinado

7. Es una manifestacin psicolgica que puede acompafiu al dolor.

a) Temor b) Triste7.a e) Ansiedad d) Frustracin e) Todas la anteriores

8. Las siguientes son caracterstica de los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINFS); excepto:
a) En dosis teraputicas son moderadamente eficaces para el dolor de origen visceral b) Son panieularmente tiles en el dolor de origen perifrico ligado a un proceso inflamatorio e) Sus propiedades farmaco lgicas dependen de su capacidad para inhibir la aaividad de la enzima ciclooxigenasa d) La irritacin de la mucosa intestinal es la reaccin adversa ms importante y frecuente e) Son muy eficaces para el alivio del dolor de pequea y mediana intensidad

524

ELDOLOR

9. Est contraindicada la administraci6n de cido aceti1n1iclico (aspirina) en nifiot que sufren UD proceso viral, ya que:

a} Puede inducir ti s(ndrome de Reye b) Es origen de h.emorragia gasrrointestinaJ masiva e) AJarga ti periodo de t\loluein de la enfermedad d) Causa con ciena frecuencia insuficiencia It:naJ aguda e) Son frecuentes en estOS pacientes las reacciones de hipersensibilidad
10. Es el antiinflamatorio no esteroidco con mayor riesgo de depresin de la mdula sea.

al CJonixinato de lisina b) noprofeno el Nabumetona d) Tolmerin el Dipirona (metamizol)

11. Antiinflamatorio no esteroidco no n;wmendable como analgsico dada su cJn-ada toncidad.

al Ketorolaeo b) Sulindae e) Diclofenaco d) Indometacina e) cido mefenmico

12. Las siguientes son propiedades de los opioides. acepto:

a) Su adminisuacin a largo plazo conduce a tolerancia b) Causan vasoconstriecin perifrica. e) Deprimen el centro respiratorio d) Tienen efecto antitusivo e) Causan hipotensin por descarga de rustamina
13. Situacin que conuaindica la administracin de opioides.

a) Embarazo

b) Clico biliar e) Insuficit:ncia heptica d) Lesin c.rnco-enceflica e} Todas las anteriores

ORUGlA PARA [:1.. E.fllJDlAlI."JI;: ) ' EL Mt;.DICO GE."EKAL 525

14. La carbamacepina es el frmaco adyuvante de primera eleccin para tratar:

a) Neuralgia posherptica b) Migraa e) Dismenorrea d) Neuralgia del u igmino e) Neuropada diabtica

15. Son frmac05 con capacidad de alterar las concentraciones tisularet de aminas.
a) Neurolpticos

b) Ansiothicos e) Amidepresiyos tridclicos d) Anticolinrgicos e) Agonistas alfa adrmrgicos

HEMOSTASIA

CARLos

DE L\ CRUZ ESTRADA

529

HEMOSTASIA

INTRODUCCiN

El conuol de la hemorragia durante el acto operatorio es bimodal. Es decir, por una parle, para yugular la hemorragia el cirujano pone en prctica los dictados de la tcnica quirrgica, obrurando los vasos macroscpicos mediante pinzado y ligadura. electro o lser-coagulacin, o mediante la sola compresin. Por aua parte, tiene lugar la forma natural o fisio- El qwbllur dtl drujllntl lgica de cohibir la hemorragia en la que:: el organismo "pTrSnlllulo por ti eort~ tkl despliega una serie de procesos biolgicos, con la finali- bumrl, qu~ H~usariam~nte dad de que la sangre se mantenga dentro dd sistema Kcciona ujitJs orgdnieos, vascular, "taponando" bioqufmicamente. las soluciones ksiotul .r rmll tulturallll
de continuidad producidas en los vasos.
SUtntul VlUCUlar, JlnllS

veen

si~"'pn ro la ",icronrculacin Ambas formas de cohibir la hemorragia producida por la lesin vascular. constituyen lo que se conoce: con d nom- proJUcihtJ#H la lwnorrllgUt OpD"lIt()rill. bn= de: hmWJlasia, la cuaJ puede ser de: dos tipos:

'n'(}

Illlivt:1 t

lA lmUT'OCrcuwjn,

l . Hemostasill quirrgica

2. Hemostasia natural
Esta ltima forma de hemosrasia, la natural, tiene lugar de manen preferente en la extenslsima microcirculacin lesionada en el campo operatorio, y a sta nos rcferire~ mos en este captulo.
DEFINICiN

Hemosrasia narural es la respuesta reactiva fisiolgia del organismo a la lesin arterial o venosa, cuya finalidad es mantener la sangre dentro del sistema YaSOJlar. Este proceso no solamente impide o detiene la hemorragia, sino que posee la particu~ laridad de confinar su accin de manera espedfica al sitio lesionado. Desde un punto

530

I-/J:.MOSTASLA

de vista finalista, la meta de la hemoswia es la consecucin de un cogulo resim:nte (coagulacin), que selle la solucin de continuidad vascular y detenga la salida de sangre. Esto se logra a partir de la transformacin del fibringeno soluble circulante en fibrina "insoluble", que dar fortaleza a dicho co~ulo.
CoMPONENTES

LoJ obj~/ivoJ qu~ singularU:An ti proCtso hnnostdlico son explicativoJ por s mismOJ J datacan ~I importanu papel de lA hnnosl4sid en la homroJwis J.J CIIerpo hUmIlno: 1. Controlar la htmorragia m /.as heridas. 2. Ayudara prtSutlar lA
i"tegrlt/uJ vascular.

Para lograr su cometido, la hemostasia orquesta un conjunto de tres mecanismos biolgicos ntimamente relacionados y estrictamente modulados, de cuyo equilibrio armnico depende el desempeo exitoso de este importame proceso homcosttico: a)

lA prtSmJadn tk la rirru!Jui" perifiri.1I. 4. Pllrtidpar rn la rtSpu~Jta "flamatoria. 5. Participar en la cicatriJ:.adn.

3.

Participar~,.

Mrcanismos procoagu/anus Promueven la hemoSfasia localizada (cogulo-trombo). MrcanismoJ anticoagu/antts Impiden la trombosis generalizada. MrcanismoJ fibn'nollticoJ Disuelven el cogulo (y permeabilizan el vaso).

b)
c)

Estos mecanismos definen las complejas interacciones que tienen lugar en la interfase, entre la pared vascular lesionada, por una pane, y los elementos celulares y los facto res plasmticos de la coagulacin , por la Otra, para lograr la integracin de la hemostasia. Tales mecanismos, se agrupan en tres secuencias (o fases) (mimamente interrelacionadas: l. Fase vascular
LA kswn vascular OCasiOfUl como
rt!1pllrsta nntroendocrina, ni .u~stin tk fr(lrciofl~s dt ugUtltJJ,
vasoconstrircin J n:lraccin d~1 l/aso Ilflndo; ~I qmo tk ~tIl accin; n disminuir su luz y,
/lila

2. Fase plaquetaria 3. Fase de la coagulacin plasmtica

J. FIf.Sl VASClJUR

Con motivo de la lesin vascular se descubren los colgenos de la pared del vaso y de los tejidos vecinos y adems se ~nera la produccin de enzimas y factores que, como veremos ms adelante, son de vital importancia para la puesta en marcha de todo el proceso hemosttico.
por lo lanlO, el t'Olumnl d~ lA SAlida t SAngrt.

.lfEG4!"1JMill PROC<14GUlANTES 531

2. FASE PUQlJETARIA

Las plaquetas para lograr este cometido exponen ciertas propiedades, como son: la adhesividad, la agregacin plaquetaria y la inregracin del rapn plaquerario. Adhesividad En cuestin de segundos, despu61 de la lesin vascular, las plaquetas cubren y se adhieren al colgeno expuesto del subendotelio.
Esta adhesividad plaquetaria est condicionada por la presencia del factor de Von Wi/khrand y la fibronectina.

En i4 fase pi4quetaria time lugar i4 formacin tUI tapn plaquetario. bu tapn (tapn bi4ndo) obtura provisionalmenu el orificio ksional e impide i4 salida de sangrt. Si, embargo, nemita Jn fortalido por i4 fibrina, i4 cual tS tl punto final de accwn de las /Jamadas cascada, de la coagui4rin.

Agitgacin. Despus de la adhesin plaquetaria se desencadenan una serie de reacciones durante las cuales las plaquetas se agregan y liberan agentes activos, como el AOp,

que induce un cambio en su fonna (seudpodos), para entrelazarse entre s (facilitando con esta accin, la constilUcin de microagregados), y como el uomboxano Al, que recluta (al difundirse en el plasma) un mayor nmero de cJulas plaquetarias para aumenrar el tamafio de tales microagregados, sufrir la transformacin viscosa y finalmente constilUir el tapn plaquetario.

Tapn platuaario. Ocluye la lesin (tapn blanco o blando). Asimismo, el tapn plaquetario proporciona - lo que es trascendente-Ia superficie de contacto con receptores de membrana, para que sobre ella tengan lugar tales intetacciones, lo que por otra parte es un factor ms para que el proceso de la coagulacin sea circunscrito precisamenre en el sitio de la lesin. Finalmente, las plaquetas tienen una intervencin importante en la tercera fase de la coagulacin, proporcionando elementos catalticos vitales (factor 3 plaquerario y AOP) para las interacciones entre las prOldnas o factores de la coagulacin.
3. FASE DE U cntGUUON I'U.oo17G1

Los actores en este proceso son los llamados foctom t la coagulacin, que normalmente circulan como precursores inactivos (cimgenos o proenrimas), los que al ser activados, se transforman en sern-proteasas o faCtOres activados de la coagulacin. y tfimtro. Los faCtores de la coagulacin son 12, de los cuales dos son cofactores (ver cuadro 1).

En uta fast se realizan ws procnos que culmitllln con la formllCin t un firmt cogulo de fibrina, cuyas maJJm refoer!um al tIlpII plaquttario, poco rtsisttntt

532

HE.\IOSfASL4

CUADRO l.

FACTORES PlASMTICOS DE lA COAGUlACIN

1. FlBRlNGENO
2. PROTROMBINA

3. TRm.mOPLASTINATISULAR-FACfOR TISULAR4. ION CALCIO

5. PROACELERlNA (FACTOR I..ABIl.-COFAGOR)

6. 7. 8. 9.

PROCOr.;VERTINA (FACTOR ESTABLE) FACfOR ANTIHF..MOAUCO -COFAOURFACTOR CHRI5nlAS (PIC) FACfOR STUARTPOWER

10. ANTECEDENTES DE TROMBOPLASTINA DEL PLASMA (PTA) 11. FACfOR HAGEMAN

12 FACfOR ESTABl IJZAl\'TE DE FIBRINA

MODIFICADORES:

FAcroR DE VON \nl.l FRUND

PROTEiNA.C, PROTE1\A S

A1~ IIIROMB IN A III

lNHl.BlOOR DE LA vlA DEL FACTOR TISULAR AcnVADOR TISULAR DEL. Jll..ASMINGENO

Una vez disparado d proceso de la coagulacin por un activador eficiente. como d factor tisular (Fn por ejemplo, acontece que un factor activado activa al siguiente y ste al que le sigue. de manera 5Uencial, integrando lo que se conoce clsicamente como "Las cascadas de la coagulacin", la intrnseca y la exufnseca. Segn la concepcin clsica se describen, como ya se dijo, la participacin de los factores de la coagulacin en dos cascada!i:

La inmnuca iniciada por la activacin del facror de iniciada por d FT, al activar al FVll a FVIla.
l. SIS1l:MA lNl'RtNsf.co (VfA o CA.5CADA lNTlU'NsECA)

Hagtm4n

(FXII) y la txlrfnstC4

Se genera con la activacin del FXII. en la superficie endotdial alterada (colgena).

Son cofactores o promorores de esta activacin la precalicrdna, d cimgeno de alto

.\fECASIS,\/OS I'ROCXMGl1...t...'ES 533

peso molecular (HMWK) , el el yel FXl. Esms componentes se conocen actualmente, en conjunm, como ~sistema de contacto", ts(e activarla al factor X11 y ste, a su vez., a! factor IX, el cual activarla al factor lXa, que en unin del cofactor V1la, FPP y Ca++ forma un complejo que es capaz, de activar al FX, el cual inicia la va comn de la coagulacin. El sistema de contacto, como se ven. mas adelante, ha perdido vigencia en cuanto a iniciador de la ahora obsoleta cascada intrnseca de la coagulacin, pero tiene mucha injerencia en la fibrinlisis y en fenmenos vasculares e inflamamcios.
2, SISI'F.MA EX I RlNSF(X) (VfA

o Co\SCADA EX I klNspc4)

Es iniciado por la activacin del factor tisular (Filia), por la lesin endotelial, el cual activa y se une al FVIl (V1I a FIla) en presencia de CaH. El complejo as formado activa, por una parte, al facmr X, y por otra al FIX. el cual, en presencia de Ca, FPP

Yenergizado por el cofactor Villa es capaz de activar al FX. Por lo tanto, ambas cascadas confluyen y simultneamente activan al FX. para integrar. a panir de entonces, la va comn de la coagulacin. Fl FXa (+cofactor Villa, FPP y Ca) injcia la va comn y activa a la protrombina circulante (FIl). transformndola en trombina (FIla). La trombina activada (+cofactor Va, FPP y Ca) constituye el facmr central de la coagulacin, ya que por su parle activa a! fibringeno circulante (FI) y lo transforma en monmeros de fibrina, que se unirn y darn consistencia al tapn plaquetario, despus que la intervencin del FXIIIa (activado tarnbi~n por la misma rrombina) pennita las uniones covalentes cruzadas entre tales monmeros de fibrina y transformen a! tapn plaquetario en co~ulo (ver cuadro 2).
CoNCtJ'IO ACruAl. DEL SiSTEMA PlASMTICO DE lA COAGuu.cJ6s

PuestO que los pacientes con deficiencia de los faCtores del sistema de contacto, en especia! del factor XlI o factor de Hagmuln, iniciador de la cascada intrnseca de la coagulacin, no presemaban ningn problema de la hemostasia, sino m bien infec- Dm UII pUllto rk vista fillalista. ciones repetitivas, tal fue el caso de }ohn Hatmuzn - pri- ti ",,ul tk IAJ tllSCrf{lq, rk lA mer paciente identificado con deficiencia del FXJI- tDagu!Juin se rmtra ni lA formarin tk lA fibrinll, que (quien falleci de embolia pulmonar), se concluy que aar lA tomisunda ntttSllria al esta va no tenia razn de vigencia y que se deberla con- todgulo ""ra nlmplir su misin. siderar slo la Uamada u/a txi1nsrca.

534

HEMOITASIA

IADRO 2.

CASCADA DE lA COAGUlACIN

vfA NTRfNSECA
SUperficie! ActiYanle
XII 'X II,

vfA EXTRiMsECA

lesin Jl. Tisular

Fa;y Tisular (Fl)

XI-1~a IX

~~.
X
11
LPP

IXa

E
V.1c.++

'Wf'
-

\1.-

XII1_

5111.
I

F'1-----1- M. FIbmI

Coagulo

La va o:.tri~ St= inicia cuando los ll::jidos lesionados (induyc:ndo d I::ndotdio vascular) lilxran una Lipoprordna, tromboplasrina o &eror tisular (F1), mismo qUI:: forma un compll::jo ca.lcio d~ndil::ntl:: (Ca-t+) con d cim6ge::no plasmtico FVlI, c:I qUI:: .activa a FVIla y conforman d compll::jo activwtl:: extrin.s:o dd FX, capaz dI:: activar al FX 1:: iniciar la va comn" de:: la coagulacin (cuadro 3).
Estl:: compll::jo activante dd FX no 1610 acov.a al FX, sino que ha~ lo mismo con d FIX (dI:: la antigua. vf.a o cascada intrfn.s:a). c:I FIX.a, I::n unin con CaH, fosfolpido plaqumrio y d cofactor VIlla int~ra c:I compll::jo activantl:: "intrln.s:o" dc:l FX.

La accin conjunta dI:: ambos compll::jos activwt~ increml::nta notabll::mrntl:: d po-tl::ncial dI:: l.a accin dc:l FX.a YdI:: la va comn. qUI:: I::ntonces se forma. para la ge::nl::ra* cin dI:: la trombina (Fila).
El FXa, e::n pr~e::ncia dI:: CaH, fosfoHpido plaqul::tario (FPP) y c:I cofactor Va (qul:: amplifica la accin I::xponl::ncialml::ntl::), intl::gran d comple::jo protrombinaza. Estl:: ini* cia la va comn, ml::ra=d a la cual la protrombina circulante:: (FTI) ~ e=scind..ida y transformada I::n trombina (FlIa). Esta protdna (la rrombina) ~ d puntO cl::nrral dc:l proceso dI:: la coagulacin. c:Ila misma, al activar a los cofactor~ VIlla y Va. ya mencionados. inc~ml::nta amplia* ml::ntl:: su propia gc:nl::racin, por retroalimentacin positiva. La uombina acindl:: al fibringc:no (FI) circulante:: y lo convil::rtl:: I::n monml::rO$ dI:: fibrina, a los que:: postl::-

ME'lNISMOS .ANITCOAGUlAl\JES 535

riormente polimeriza, para integrar el cogulo de fibrina que refonar al tapn plaquetario. Finalmente la trombina en presencia de CaH activa al FXlIl (FXIIla), el cual estabiliza al cogulo, estableciendo uniones covalentes cruzadas enue las molculas de los monmeros de fibrina.
CUADRO 3.

CASCADA DE LA COAGULACiN
vA INTRNSECA ~

vA EXTlNSECA

SISTEMA DE <;;:'
CONTAcrO

Lesin

nTisular (FT)
: C(j"'l'/~j<>
: Artiwmlt E:mTIISD

Tisular

C(j"'fl/~jIJ

ACli"'nll
1~lrllUO

'- ------ 'i ---,.

xCm..pltj(} ProTromblllt12(j

,':::::J:~;;:~",
'XIII .M-4(J11I

,, ____________ M_ AbrI ..

M Co'gukl L.

a estoS mecanismos se yerguen otros, opuestos: los anticoagulanres o inhibidores de la coagulacin. Entre ambos sistemas se mantiene el equilibrio dinmico que ~quiere la homeostasis con el fin de que la coagulacin se lleve a cabo slo en el sitio exacto de la lesin, que una vez consolidado el cogulo cesen los procesos coagularivos, que el cogulo sea disuelto oportunamente, que la lesin vascular sea reparada y que el libre Rujo de la circulacin se reanude (cuadro 4).

F~nre

Con la cotlSoiit/m:in ti colgulo hroJostlt;co u tl por tum;nada J cumplida la parte cormpondjenu a los mlCanismos procoaguLmtes t 14 coaguuin.

El endotelio intacto previene normalmente que los procesos de la coagulacin renM gan lugar en el interior de la vasculatura arteriovenosa, ya que de manera continua en su gran superficie genera:

536

HElfOITASlA

CuAoR04. MODUUDORES DE lA COAGUlACiN

nsu/ar
Tisular (FT)

1)( ----'

al PG~I2, que es un poderoso vasodilatador y antiagteganle plaquerario. b) TFPI o inhibidor de la vfa del factor tisular el Trombomodulina,la que al unirse a la nombina activa el complejo Protena as, el cual, entre OTras funciones, inactiva a los coractores Vlla y Va. d) La activacin del sistema fibrinolftico (plasmingeno-plasmina) disuelve los cogulos que llegarlo a formarse.

En la prctica se: considera que son tres las prOlasas plasmticas inhibitorias o

moduladoras que actan interfiriendo uno o ms pasos de la cascada de la cin, cuando el proceso ha llegado a su fin:
l. Ancitrombina 11l. 2. Complejo de la Protdna e/s. 3. Inhibidor de la Va del Factor Tisular (TFPI, por sus siglas en ingl6).
J. ANTmtoM6JN..4111 (HE1'IWHA.UKE)

coagu1a~

Despus que d cogulo ha sido constituido, l.a ATIII producida por el hgado y activada por el heparn forma complejos con las enumas serln-protea5aS (Vit. K dependiemes), formadoras del cogulo, y las bloquea (FHa, FVIla, FXIUa, FIXa, FXa),
impidiendo asf una subsiguiente formacin de cmgu.Jos.

1. COMPl.I}O DE LA n.onINA ClS

Si la produccin de trombina (FIla) supera la capacidad inhibitoria de ATIII , la nombina sobrante se une a la rrombomodulina de las c~lulas endoteliales y es capaz de escindir (activar) a la protdna e (Pea). La proterna e, por afinidad, se une a la protdna S (pe/S), que acta como su cofactor y es capaz, entonces, de prmeoliz.ar (inactivar) a los cofactores VIlla y Va, interrumpiendo su accin amplificadora en el proceso. Esta protdna e activada, inactiva al activador inhibidor del plasmingeno (AlP- 1), por lo que intervine en la flbrinlisis y desempea tambi~n un papel muy importante en el proceso de la inflamacin, de la sepsis y del choque ~tico.
J.
INH/8JOOR DE LA vt4 DEL FACroI nSUUA (TFPI)

Esta protdna, que circula libre e inactiva en la sangre, al t~rmino de la coagulacin es activada por la trombina y el endotelio. El TFP bloquea el reinicio del proceso hemosttico al formar comlAS prtKnos JmnostJtiC(}I antmorn plejos con FVIIa/FT, FIXa y FXa, y por lo tanto han pmnititJ 14"'0 la "'rrratin desactivndolos (cuadro 5). tkl codpro, romo ti bloquto t
ros mtClmismol IICIU4ntn ~"tJ JIl no son ntct$l1ri"s. Falta slo ti MECANISMOS FIIIRlNOLf'nOOS momtnto tk la disolud" tl coJguro para ti rtltablttimitnto En respuesta a la oclusin vascular las c~lulas rkl flujo sllnpnto tn ti vaso endoreliales sintetizan y secretan (durante y despu6: de IlftttlltJ. Estt (omttido (fibrinlisis) la integracin del cogulo de fibrina) al plasmingeno, lo rt4JiZil ti sistnnil fibrino/itiro.

que queda entretejido enttt los polmeros de fibrina en proceso de enlaces cruzados. De esta manera, llegado el momento, por accin del activador tisular del plasmingeno (e-PA) y de la u-Urokinasa (activadores de la fibrinolisis), d plasminge.no es tnnsforrnado en plasmina, un pod~roso fibrinolftico qu~ escinde las fibras d~ fibrina ~n pnxlUCIOS d~ degradacin de fibrina solubles (PDF) y disuelve el cogulo, p~rmeabilizando as la luz d~ la microvascularura para el ljbr~ flujo d~ la sangtt. La regulacin del {-PA es efectuada por el PAJ-I (activador inhibidor del plasmin6geno, cuy: accin es inhibir por compl~[o al t-PA), una vez permeabilizado el vaso. La prOldna e activada es capaz de bloquear al PAl-1 y favorecer d~ esta man~ra la fibrinlisis y, por consiguiente, la circulacin tisular org~nica.
La plasmina, por su pane, es modulada (bloqueada) en su actividad fibrinolhica por

la alfa2-antiplasmina y la alfa2-macroglobulina, que actan PAl-l (ver cuadro 5).

~n

concordancia con el

538

Hf:..IIOIT4$LA

CUADRO 5.

........ ........
Lesin Tisular Vasculal

........

> Cogulo

Tisular del Plasmingeno I Urokinas

Plasmin6geno Activado

Inbibidor

PA~1

Alfa2-ant1plasmina

AlfaZ-macroglobulina

PlasminaO::II:::>Coguh'r

<, Lisis de Fibrina

Productos de D radacin eg
Dimero D

La trombina, por su parte, acta a esle nivd como antagonista de la fibrinlisis, activando al TAFI (inhibidor de la fib rinolisis acovado por la tcombina).

En casos de sepsis grave y de choque stptico con disfuncin orgnica por CID y con cogulos de fibrina en microvasculatura, que no pueden ser disuehos por la plasmi na por la accin preponderame del inhibidor del plasmingeno (PAl-t), la protena C activada, bloquea al PAI-t y en consecuencia, favorece la fib rinlisis y la reperfusin rgano-lisular, que permite la mejoda del estado de isquemia y de la disfuncin org. . Olea concomJtamememe.
LA n:IlJlUUin Ik la Imnostasi.r J
cOllguidrin. ni un plUimu qUt VII" ser sornttido a "1W ;,lttrVtncWn quinrgica. tu primtr Jllgar lbbr su tStU ti punto tU vJta cJlnico. Dt IlcuaJo con los mu/J4IJl tU '" nt'tstigacifin dlnica SI J6litllrJ ti
EVALUACIN DE LA COAGUU.ON SANGUNEA

Se han realizado estudios multicntricos en los que se

ha concluido que los exrntnes de laboratorio para evaluar la coagulacin sangulnea son un gran gastO, la mayorfa de' las VC'Ce5 innC'Cesario, slo justificable por la pteapayo idboratoro./ tlJ1fico. ocupacin de tener una documentacin preoperatoria complera, y que, como siempre, la clnica ser la gua rectora sobre cules, el porqu~, y cuntos sern los esmdios a solicitar segn la parologla subyacenre.

DATOS a.b;ICQS DE MAYOR INTEW

Suplementar el interrogatorio de antecedenta, con datos como: l. Ha tenido problemas de hemorragia intensa cuando se corta, en extracciones dentales, en cirugas previas? 2. (Alguno de su familia padece de hemorragias o de hemofilia: Antecedentes personales patolgicos relacionados:
1. Se le ha diagnosticado insuficiencia renal?

Dilisis pcritoneal O sangunea? 2. Se le ha diagnosticado Ca~ Quimimerapia? Rad ioterapia? 3. Se le ha diagnosticado: HepalOpaas? Enfermedades del bazo? Trombosis venosa? Plaquetas anormalc.!i?
LuoIlATOIUO

E.J muy importllllu ;,wntigllr

sobrt frmluos: En los ltimos 10 Ju hIl tonuu/o

asprinll, pmllntinll, IN!"',;na,
couffUldiflll, IIrJ1ihistllm{ni(os,

AINES, antib;6tjcos~

l. Frotis de sangre perifrica: crombocitopenia.

2. Tiempo de sangrado factor vascular: factor plaquetario. 3. Tiempo de protrombina: va extrnseca. 4. Tiempo parcial de tromboplastina: va intrnseca.
Al.'JEAAoONES DE LAS PRUEBAS DE COAGuu.o6N

TP '" va extrnseca. N. 12 a 16 segundos-prolongado: Deficiencia de los factores V. VJI, X. JI Y1. - TPT va intrnseca. De 30 a 45 segundos-prolongado: Deficiencia de los factores Xli, XI, X, IX, VIII YV. - TI '"' Tiempo de trombina > de 10" a 3" "'> PDF Y< fibringeno. POF: > Oa 10 m'fiml de plasma", fibrinlisis anormal (puede inhibir la coagulacin). En hemoftlia: TP.N >TPT prolongado + (mediciones directas < del factor VI II y de su fraccin VW y del andgeno pan FV111).

540 HEAfOITASlA

En coagulacin inrravascular di~minada:

l. Nmero de plilquelas (menos de 40000). 2. Fibrin6geno (disminuido). 3. Produclo~ de degradacin de la fibrinll y fibrin6geno (PDF). 4. Presencia del dlmero D (especifico). 5. Amitrombina 1Il y prordnas as, disminuidas (por Uliliz.acin).

Por un lado los factores procoagulames, d~nC2.dt:nados por la lesin vascular, son modulados en 5U funcin por "''''M t ,",a" nuestra atennn" Jos mecanismos anticoagulantes, a fin de que la coagula/Jl manera romo st concalman los cin no ~ propague ms all del sirio lesionado. Al misproctlOI biol&ticol que susttnt"n la mo tiempo, los cogulos formados son rtmovido5 de la homeoslasis. microvasculatuara por d sistema fibrinolftico, para rtStablt:Ctt d librt: flujo de la sangrt: hacia los tt:jidos orgnicos. Aqu, de nueva cuenta, mt:canismos moduladores protegen al cuerpo de una excesiva fibrinlisis, cerrndose armnicamente el drculo homeosttico. El desideratum de la hemostasia es la produccin dt: fibrina para constituir d co;igulo, que yugulaclla pttdida de sangrt por lesin vascular. Esta misma produccin de fibrina es utilizada por d organismo par, la limitacin de los abscesos peritoneales o t:n otros sitios, lo mismo para tomar pane en los procesos dt: la Estos pro<tSOI coagulatilfOl RI/mu/oJ, inflamacin y en la cicatrizacin de las heridas. son ellustrato de /as grava
compliCllcio1lll t la Itplis como /o es la folia orgllicII" COTUtO/rodA t trombosis Jt 101 krhos capiLtres orgdnicos (CID). lA "nlmor, ap"rte t que 11M htICe ampliar ti Jln;wrso t conctprin t U1I4 foncin urgJniallln irNjJtImu J,,tA! almIJ Jo ti La htmoswIl, 1101 ~ 'JIU tI organismo IJUmu.no tS un todo annn;(o, fll1/to ro su porcin tJtrJlclural como ni La foncional J bio!gi(a. Por Jo qUt ti muJio t una de SIU p4rtll UeIJa implcito ti tentr rn l'UnItIl J resto t "p4ratos J sismnas que fo,.""", La 10laliJmJ tk wtrono",z alrporRl

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE

LA LEcruRA DE:
Brou GJ. The T_ hctor P:adtWOly or~lion, fxtor VII, FT u.cI rusl.lC Factor Padt....y lnhibiror. En: Hm'O'UliI and TrombosiJ. Bloom Al
el

al. TuddcnIwn EGO (Eds.) c..u'l:niU J..r..inglone, Londra.

K.:nnet GAnn. ~lalion. XVII Coopasoflne Imematio~ Sol'iayon Thrombollil ar>d HemOiSwis,
Mcd'" JL. Hypercoagulabk Sale$. Adv IOlemaJ Mcd 1990; 35:235.
$amir M FakIuy ti . . Tr.msIlw6n de Slfl&K lnSlomc. dd ~ quinirico. En: Trat3<!o de ~tolosb quir'rica. Sabinon. McGr>w-Hill Inur:ametiana. 1999. XV ed. t. l. cap. 8. p.12S.
sm_u.~dccirup.Mdnw.HiU. [n~71..c:d.Mm:u

pp. 100-108.

QRl'f lA PARA EL ESIUDlAJ\7E l' EL/lfI;DlCO GtJ'JERAL 541 ..

AUTOEVALUACIN

VER RISP UESTAS AL FINAL DEl UBRO.

1. Para disminuir la luz de un vaso le.sionado durante la aan quirrgica se produce una respue.sta neuroendocrina que consta de:
a} Retraccin vascular y desencadenamiento de la cascada de la coagulacin b) Creacin de una malla de fibrina y taponamiento vascular e) Formacin de trombo plaquetario y vasoconstriain d) Retraccin y formaci n de un cogulo e) Vasoconstriccin y retraccin
2. ProteIna liberada de los tejidos lesionados que inicia la vla aU'nseca de la coagulacin.
a) Factor XII

b) Tromboplastina e) Fibringeno

d) Protrombina e) Factor XlIIa

3. Swtancia que penneabjJju un vaso que tiene un cogulo que se ronn en respuesta a la lesin quirrgica.
a) Activador tisular del plasmingeno b) Inhibidor de la fibrinl isis activado por rrombina e) Alfa 2 antiplasmina d) Alfa 2 maeroglobulina el Antitrombina 111

4.lipo de estudio mis importante para la valoracin pftOperatoria de la toagu Jacin sangunea.
a) Tiempo parcial de uomboplastina b) TIempo de sangrado e) La valoracin dlnica d) El nmero y calidad de las plaquetas e) TIempo de protrombina

SFUSION DE SANGRE Y DE SUS COMPONENTES

RI.OS DE lA CRUZ Esnw>A

545

TRANSFUSION DE SANGRE Y DE SUS COMPONENTES

INTRODUCCiN La sangre: es un "tejido vivo y vivificantc: que circula a travs del coraz6n, arterias,

venas y capilares, transportando nutrientes, electrlitos, hormonas, vitamin~.s, anticuerpos. calor y. sobre todo. oxgeno, a las c~lulas y tejidos del cuerpo. ,Satisfacien-

do asf sus demandas metablicas. A la vez, conduce: el producto intermedio: bixido de C2rbono y otros materiales de desecho a su eliminacin. La sangre "tota1~ contiene. emucruralmente. glbulos rojos, glbulos blanC05 y plaquetas, suspendidos en un medio lquido, el plasma. A partir del descubrimiento de la circulacin sangunea por William Harvey, en 1628, se inici en d cuerpo mdico una inquietud por transfundir sangre. Intentos que: las ms de las veces fueron fallidos hasra que: en 1662 Jean Baprisr( Denis, en Francia y Richard Lower, en Inglaterra. reportaron transfusiones nitosas de sangre de ovejas a humanos. AJ imemar rt:perir sus experiencias Denis obtuvo un resultado funesto que oc:asion la prohibicin del procedimiemo, lo que provoc un retraso de los avances de la transfusin por cerca de 150 afios. Con motivo de los exitosos reportes sobre transfusiones sanguneas de Phillip Syng Physick (1795) en EUA y de James Blundell, un obS(etra ingls (1818). los n(enros de aplicacin de este procedimiento se repitieron con mayor o menor ~xiro en la prctica clnic.. En ti ao 1900, mJs,tintr
dtscubri los mI primtros grupos
Las bases cientfficas en que se fundamentan las indicaciones y la metodologa de recoleccin, almacenaje (BansallgullltOJ (A, D, O) J ti CUArto (Rh) m /939, ill;riJlI~ ~I '" tra 7rnIIma t , transfusin ungulltll.

han hecho de la transfusin sangulnea un procedimiento que los cirujanos consideran seguro y eficieme, el cual en muchos C1iII- - . ; . . - - - - - - - - - sos es salvador de vidas. A pesar de ello. dadas sus compliaciones (algunas monales), se dice en ci rugla. que "la mejor transfusin de sangre es aquella que no se puso".

col y aplicacin de la sangre humana

546

lllAXSFUIS Df. SASGRE,. OC JlS CQ\fI'DSEXTES

La prcdca de tipificacin y ptu~bas cruzadas dura aproximadamente 45 a 60 minu [Os, ~ro en casos d/:: suma urgencia un estudio de pruebas cruzadas abr~viado y de fase inmediata, dura slo cinco mi nUlos y en 99.94 %
En la Rkrrin t la S4ntn para una d~ los casos permiticl id~nrificar anticu~rpos capaces d~ frllNfusin se tbmJn ntabcer causar hemlisis. La sangre donada se colroa ~n bolsas pruebtU t compatibilidad "...tIlM d~ plstico qu~ conti~nen aproximadamente 450 mi de elltre ei runo tI rtceptor J Jos sangre y 60 mi de anricoagulanle (CFD). Esta sangre tJbuJos rojos (GR) del J01ll1l/or puede almacenarse bajo r~frigeracin por un mximo de para evitar rtllccionll tU 42 di". ituompatibilidAJ, que en octUjo~s um IUmamntU grat'ts o mortllJ. En relacin con la recoleccin de sangre 10ral hay que con

signar que a las 24 horns d~ a1mactnaje entre 1y 6 OC en el &nco, las plaquetas y los granulociros ya no son funcionales, lo mismo sucede con varios d~ los merares d~ la coagulacin (v y VIII). En una em~rg~ncia es conveniente recordar que cualquier paciente puede recibir GR tipo O (donador universal) y pacienles del grupo AB pueden r~ibir GR de cualquit'r cipo ABO (receplor univ~rsaI). Las mujeres en edad de procrGlr debern recibir de preferencia sangre ORh-neEn Mlxiro, ti predominio n tI gariva, para evitar sensibilizacin. tipo O Rht, en El1/a iJtribuciII
aproximada t Jo tipol sanguneos eJ como sIgue: La sangr/:: donada al Banco dd)~cl ser ~udiada (apan/:: ORht 38% del estudio clnico compl/::to del donador), para identifi ORh 07% cal los grupos ABO y TIpo Rh, as como anticuerpos no ARJ,t 34% smphados qu/:: pudieran causar problemas al rec~pCOt. A RJ, 06% BRJ,t 09% Al respecra, son indispensables pruebas para d~tectar

padecimi/::ntos transmisibles, como el antgeno de super ABRht 03% ficie de hepatitis B (HBSAg), anticuerpo para el virus de AHRh01 % la heparjlis C (anti-HCV), anticuerpos para el virus dt' la inmunodeficiencia humana (ant-HIV-l y HV12), el propio HIV, antgeno p24, virus linfotrpico humano tipo I (HnV l), deteccin de sfilis y paludismo, entre: los principales.

BRh -

02%

Las moda1idades actuales de la transfusin de sangre: induyen su administracin bajo la forma de s:mgre toral (rara vez), o lo que es lo actuaJ, la de slo uno de sus compo nemes; ya que no s i empr~ se requi~re: la adminisuacin de todos ellos, prefiri~ndost el uso de la fraccin necesitada por el pacientt', para el manejo de su condicin espedfica. Esto mcilita que varios pacientes se vean beneficiados por los componentes de una sola unidad donada.

IXDfCAOONEr 547

TRANSFUSIN DE SANGRE Y CIRUGA

En ciruga, las indicaciones para el uso de la transfusin sangunea (bajo la forma de paquetes globulares de sangre homloga -de la misma especie-) se han reducido notablemente por los riesgos de virus-contarninacin, incompatibilidades y problemas de dficil inmunolgico que conlleva. Sin embargo, hay prioridades, como son su uso en:
l. Replecin y mantenimiento del volumen sanguneo circulante (hemorragias), complementando con el uso de expansores del plasma, cuando 6ltOS no son suficientes para restituir tal volumen. 2. Opcim1..acin y mantenimiento de la capacidad transponadora de oxigeno (Hcto>20 %). 3. Mantenimiento de la presin coloidosmrica del plasma. 4. Preservar la homeostasis y la heffiosca!iia.

Como veremos ms adelante, las alternativas para evitar o disminuir el empleo de sangre homloga (algena), por sus complicaciones, sobre todo en ciruga programada y reglada, son: a) Programas de transfusin aUlloga. b) Autotransfusin (rans o posoperatoria. e) Hemodilucin normovolmica. d) Sustitutos sintticos de la sangre (transportadores de 0 2)'

Se describen a continuacin, de manera somera, los principios de cada procedimiento.

TRANSFUSIN DE SANGRE TOTAL HOMlOGA
INDICACIONES:

En la actualidad son pocas las indicaciones para trans- las manifntacionl!s inic-iakt 4t fundir sangre total, con excepcin de las hemorragias la pmliJa sangu{nea aguda tslJn agudas que se presentan sobre todo en trauma y ocasio- "ladonadas (on la hipovolnnia nalmente en ciruga, donde se vea involucrada una im- (que JI! maneja. inicialmente ron portante prdida de sangre, en la que el binomio ane- l!XJ1a.nsom del /arma) y no con la disminuci" 4t eritrocitos miaJhipovolemia puede acarrear morbilidad ylo mortadrrulalltl!s. lidad altas. As, la administracin de sangre total tiene los siguientes atributos:

548 1R4XSRJS/6.v DE SAl\'GRE )' DI: J'US COMPOKEl'.rTES

a) Permite una expansin volumtrica intravascular ms eficaz. b) Mantiene el transporte de oxgeno, la presin coloidosmtica, y aporta algu~ nos factores de la coagulacin. e) No expone al paciente a dos o ms donadores, como en el caso de usar sangre reconstituida.
TRANSFUSiN AUTOWGA

Se refiere a aquellas transfusiones en las que el donador y el receptor es el mismo paciente, en contraposicin con transfusin homloga, heterloga (a1ognica), para la que se utiliza sangre de una o varias personas distintas. Su finalidad es evitar padecimientos transmisibles e incompatibilidades de grupo. La colecta de la sangre del paciente, es de I U cada semana, LA trllnsfusin lIutloga es una cuatro a cinco semanas antes del acto quirrgico, el que autodonaci6n ~ngunea Jurantt el se efectuar por lo menos tres das despus de la ltima pnoperatorio mediato, que pnmire coleccin.
almacenar tJta Ulngrt: ni el hllnco parll m uso circunstanciAl en el En ciruga programada es el procedimiento de eleccin trans o pOloptratorio tl pimte. para evitar el empleo de la sangre homloga y sus incon-

vemenres.
AlITOTRANSFUSIN

Como su nombre lo indica, se trata de la reinfusin de la propia sangre del te, la cual tiene lugar durante o despus del acto quirrgico:

pacien~

l) Autotrllnsfusin intraoperatoriA. Reinfusin de la sangre del paciente, obtenida por succin, de la que se ha colectado en cavidades (abdominal-torcica), durante una intervencin quirrgica. La sangre succionada (no concaminada) es procesada en el sitio quirrgi~ Estt tipo t trilnsfosi611 es co mediante un dispositivo que lava y concentra los GR amp/iAme1lte ImuJ en ciruga; ni antes de ser reinfundidos. las que se anticipa una pbtIida
sa"gulnea t mm dt 20 % tl volumen circulante (ciruga cardiaca-vascular. ortoptdica, uroMgica, ginecolgica, trauma, traspbmw miura).

2) Autotransfwin posoperatoria. Se transfunde la sangre que ha sido coleceada por drenes y sondas durante d transoperatorio. Esta sangre es procesada y aplicada, to-

dava en el quirfano, cuando la ciruga se ha completa~ do (ciruga cardiaca y de trauma)

1.\"DlICKJ.\Ej 549

HEMODlWCJN NORMOvoMlCA

Con trta maniobrll se consigue Imll hemodiludn" con ti/ una Si se presenta una hemorragia rransopc:raroria, se repo- mmor pbtIill proporriontd tk nen las unidades de sangre en el orden inverso, o bien ,Ubuu rojOl tiUrtl"U l rirut/4,

ES{(: p~imiento consiste en la extraccin de una o ms unidades de sangre: del paciente, al inicio de la cirugfa, inmediatamente despus de la induccin anestsica. Simultneamente a la extraccin, se repone el volumen sustrafdo, con el equivalente de un expansor del plasma, como Rheomaerodex, (Dextrn 70- de 27 a 33 %).

posteriormente, en el posopc:ratorio inmediato.

TRANSFUSiN DE COMPONENTES

ni CItS(I

'e INmorratia-

/Uf romo U"

ifto rtolgico ni lit circulAcin umgufnea.

PaN. cumplir con esros fines y aprovechar con indicaciones precisas a los distintos componentes de la sangre, se procede a separar stos, por medio de centrifugaciones sucesivas de una unidad de sangre, o por af~ resis* (directamente de un donador), con lo que se individualizan yobrienen los siguientes componentes: a) Glbulos rojos. b) Plaquetas. e) Glbulos blancos. d) Plasma. e) Derivados del plasma.
GL08ULOS ROJOS (GI)

La transfusin de GR (que son las c~l ulas ms numerosas de la economfa) es, en

general, la maneN. habitual actual de la transfusin sangunea. !!.sta se lleva a cabo bajo la forma de "p1UJgt~Jglcbulam: a los que se les ha retirado el plasma, los que pueden almacenarse en refrigeracin por espacio hasta de 45 das o congelados hasta por 10 aos. Un paquete globular aumentar 191dlla Hb y 3 % el Heto, en el adulto de 70 kg. Su volumen es menor, unidad por unidad, que el de la sangre rotal, ya que slo contienen 70 mi de plasma.
(Afi!raU es la auacOn do.- la fncon de la ~ que le: 1'CO"'rira, con rrimegracin de 10 DO utilizado, Tul
st

habla do.- plumilla;is. pbquctaoafmsis.leuco~a;is.~.

550 TRA." SfUS1." Dt: SAAGRE

r DE SUS COMKJNENfES

La indicacin. precisa de la rransfusin del paquete globular es en los casos de hemorragia (trauma, cirugfa), junto con o complementando con los expansores del plasma, cuando la prdida sanguinea se haya calculado en por lo menos, 20 % del volumen [Oral (750 mI en varn joven de 70 kg) o ms. En es[Os casos, la proporcin cristaloide I paquete globular, debe ser del orden de 3-4/1.
Los paqutles globu/arts t/l s, al carte" del plasma, titllell mucha mtnor capacidad qut la sangn total para aumentar ti volumm illtrallascu/ar 1 por lo ranto son ititas para Str trlmsfimios a pamtts ancianos o a aquellos ron probkmns de cardiopatins

Oua de las indicaciones de transfusin de GR (paquete globular) es la necesidad de mejorar la capacidad de transporte de 0 2a los tejidos, en un tiempo corto, por ejemplo en la correccin de la anemia preopemoria (cuando no es oportuno utilizar OtrOS recursos como Fe o . . entropoyetlna.
CoNCENTRADOS I'lAQUETAJUOS

rongtstivns o hiptrttlUivns.

Las plaquetaS contribuyen a la hemosrasia, slo si su nmero y funcin son adecuados. Las alteraciones plaquetarias que producen una hemonasia inadecuada pueden ser: por nmero insuficiente. por produccin inadecuada, por destruccin, dilucin O por dao en su funcin.
Cuando se administran transfusiones masivas de sangre almacenada (10 U o ms) existe una hemodilucin plaquetaria que requiere, en ocasiones, la administracin de concentrados plaquetarios a la dosis de una U por d7 kg de peso en paciente normotnnico. Con ellas se espera una elevacin de 50 000 plaquetas en el conteo, el que se puede realizar, una hora despus de la administracin.
GLOBULOS BUNCOS

El conteo plaquetario normal ts dt 150 000 a 400 OOOlnm~. La plaquttopmia tS siplifirath'a rUa/ulo ts mmor t 50 000, pt ro tI ritsgo t hnnorragia (miCTOVascular) Sl prrsmta con cifras tbajo t 20 000 a 10 000, s~n tI caso.

(Gil)

Se emplean concentrados de leucocitos obtenidos por aflmis, principalmente para el manejo de pacientes con infecciones rebeldes a la administracin de antibiticos. El lapso de aplicacin se encuentra dentro de las prime~ ras 12 horas de su obtencin.

Constituye 55 % del volumen de la sangre circulante y es rico en albmina, fibringeno y globulinas. Se obtiene mediante la separacin (por centrifugacin y/o decantacin) de la porcin liquida de la sangre, de sus clulas (plaquetas, GB y GR).

j\DICAOONES 551

Como tal, es empleado como expansor del volumen, como fuente de protenas crIticas (albmina), protenas para la coagulacin de la sangre y protenas que incrementan la inmunidad (inmunoglobulinas).
PWMA
FRf.Sa)

OONGfL\OO

Es la porcin liquida de una unidad de sangre huma- El uso tUI plasma!meo se ha na centrifugada, separada y almacenada a -18 ce. La que incrtmn/tatulo notabkmtntt tbido debe haber sido procesada y congelada, en las primeras a qUt contime todm las proUt11lS qUt mtdian la inmunidad, la seis a ocho horas de extrada. mayor PIlru de IOf faClom t la Su uso va de acuerdo con los principios metablicos y coagulacin, int/uytndo los foctom Libiln vJ VII, algunas horm01l1lS hormonales que contiene, por lo que est indicado para:
J metaloprounas.

1, Reposicin de los factores [J, v, VII, IX, X YXI. (hemorragia posoperawria. Deficiencia del FV, CID y en hcpawpadas). 2. Dcficicncia de antitrombina 1Il. 3. Tr:uamicnw de inmunoddiciencias. 4. Transfusin masiva.
CRtOI'RECIPITADO

Es la fraccin proteica precipitable en frfo, a partir del plasma fresco congelado, la cual es rica en FVIU, FX.II y FXIU, fibringeno, F. de Von Willebrand y fibronecrina. Sus indicaciones son muy precisas en casos de hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand, disfibrinogenemia y coagulacin intravascular diseminada. Los derivados del pluma nduyen: o Co"ce1llrado del FVlII. o GlobulillllS i"mulla DERIVADOS DEL PlASMA incluyendo RiJ. Son concentrados de protenas plasmticas espedfi- o COIICn/lrndO del Flx. cas, obtenidas de una mez.cla de muchas unidades de plas- o Gmttnrrado de Anlt. ma a travs de un proceso denominado fraccionacin. o Alhminll. Estos productos son sometidos a calor o a la accin de ciertos solventes-detergentes que destruyen ciertos virus, incluyendo los de las hepatitis B, e y el Hry.

552

TRA..''SFUS/6 '\J Dc SAJ\:GRE \" DI:: SUS COMPONE/I.'TES

SANGRE ARTlACIAL

La sangre natural tiene un papel funcional y metablico mltiple, y la ~sangre artificial", como ~ llama a los sustitutos de ella, estn diseados para efectuar slo una de esas funciones: tramportar oxgtnO y bixido dt carbono.
Bsicameme existen dos tipos de ~transporradores de oxgeno" que difieren en la manera como llevan a cabo tal transpone. Uno est basado en perfluoroqumicos y el otro en hemoglobina lquida sinttica. Tales transportadores al no tener membrana carecen de receptores para antgeno por lo que no requieren pruebas de compatibilidad ni trasmiten infecciones ni causan problemas inmunolgicos. Constituyen una buena solucin para el manejo de pacientes que por motivos religiosos no permiten se les aplique rransfusin de sangre o de alguno de sus derivados. An es poca la experiencia acumulada con el uso de tales productos.
TRANSFUSiN MASrvA

Umase transfusin masiva cuando se han transfundido 10 U o ms en un lapso de unas cuantas horas o bien cuando se ha repuesto el equivalente del volumen sangu{neo del paciente en un periodo de 24 horas. Tal proceder trae aparejada una serie de complicaciones metablicas derivadas de los inconvenientes de la reposicin de sangre obtenida de banco como son: 1. Su oontenido de plaquetas es pr,iaicamente nulo, por lo que 5ObTn'Coor una plaqueropenia dilucionaJ, demostrnble por sangrado microvascular que indicar por su presencia, la necesidad de emplear concentrndos de plaqlJ4:tali parn su oontrol. 2. La administrncin de grandes cantidades de hemoderivados recin salidos del banco, donde se guardan a tempernturas bajas, Y;I; a producir hipotermia, choque y trastornos en la coagulacin. Estos productos deben calentarse antes de su administracin.

LA transfosw" SIlngulMa {hombJga}, IIIlvaMNt t vit/m ro sus inJiclt(:iofUJ prteisas, rtqum t un gran juicio c/"iro J una base t cononmimtos slidA para evaluar el binomio nesgo! bnefoW. Ubicando aJecu.utmroU $U uso m sit1UUWnn t UTgeruiA J t IR mimut m41/ua 1m pobilit.&Ms t $U sustitudn (autoJollaci,-sangre artificial), asi como con d empko tk tltraugUu para rrdudr itu pbdidas IIInguineas duranu wcirugt (diseccin quinrgica cuidadosa J hemostasitt prtriSll).

3. El citrato de sodio usado como conservador 5e transforma en el hgado en bicarbonato, producindose alcalosis.

llvl.NSHJJlX _\lAJ/l :-t 553

En tminos generales. en estOS casru no deben tomarse medidas profilcticas, sino que se debe esperar a que las alteraciones metablicas se produzcan, para actuar de acuerdo con su presentacin.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LECfURA DE:

Audn AM w.J.. Prxtice E..m~ for Ekc~ Red BIood CdI TraruIUsion. Ammcan OJI'I< olPb)'1iculU. Mil
1111 Mal 1992;
116:~J..6.

Goodoot LT tf.J.. Thr impac:1 of pmIJ'Cral!"" alll~\I$ blood donauolI on orulOpcdi( wrical practicc. VOl! Sang 1m. ~9;65-9.

Gu""uo Fycolo. TrabajtM de: Hc,marolop)' Hcmotm.pia. Suwt: 1993; 0:213-7.

H:uumn ME. AaJte ~mlled oormcM)lmtk hcmodilulion. Amrthod ror avoiding homolosow lraq~ion. Wo,1d

J. Sur 1987: 11:53.

Hopnan CF. IhE!' L 1M uxolblood tonIJ'O""nlS in .... rpcaI tnr"fiuion ~. Worid J. Sur 1987: 11:2.
Huom H, Kegi KJ. E.fftct ol prropcra"" aurolosow bIood d(l/I~jon and in~rat"" and PO<<OpmIM: bIood ,VIUIOII ~ blood ......fiuI!)D ta{1Kr1rnnrt ID ccmmdcu IOOIltip .. fha....UII opention. J. Aro Col!

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88:'~I-8.

554

1lL4!\:SFllS1l\" DE SA.....GRE y DE SUS CO,\IPOl\ 'ENTES

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS Al ANAL DEL UBRO.

l. En el caso de una transfusin de sangre de emc:agtnda, al receptor se le pueden administrar eritrocitos de tipo: a) A, Rh positivo b) A, Rh negativo e) O. Rh positivo d) AB, Rh positivo e) AS, Rh negativo
2. Son estudios sistemticos de deteccin en la sangre donada, acepto:
,) HTLY)

b) HBS Ag el Anti-HCV d) Paul Bunnd e) Anti- HIV-l

3. Es una indicacin para la transfusin de sangre 10121. a) Descenso brusco de la TA en ciruga de urgencia b) Hemorragia aguda en traumarismos e) Hemorragia transopc:rawria en paciente con sobredosis de heparina d) Paciente anmico crnico que requiere ciruga de urgencia e) Dificultad tcnica para obtener sepandamente los componentes de la $2Jlg~ 4. Procedimiento de eleccin en caso de requerirse traDsfwin de sangre en la cirog' prognnada. a) Transfusin de eritrocitos en paquete b) Hemodilucin normovolmica e) Autotransfusin d) Plasma fresco congdado e) Transfusin aurloga

ClRUCLA PA RA ELESTt'DIAN1E YEL MDICO Cb\IERAL 555

5. Componente sanguneo ideal pan. ser tansfundido a pacientes con c:ardiopaa congesuva. a) Eritrocitos en paquete b) Plasma fresco congelado e) Sangre anifieial d) Sangre total e) ErirrociW$ irradiados
6. En ca'o de transfusin muiva de sangre (ms de 10 unidades) se requiere admlnistrar ocasionalmente.

a) Crioprecipitado b) Diurtico de asa el Calcio intravenoso d) Concentrado plaquetario e} Hepmna a dosis bajas
7. En caso de hemofilia A grave se debe administrar.

a) Dcsmopresina b) Crioprecipitado e) Concentrado del facto r LX d) Plasma fresco congelado e) Concentrado del complejo protromblnico 8. Situacin dentro de las transfusioncs saRgulDeas que produce alc:a1osis. a) Transfusi6n muy rpida b) Empleo de citrato de sodio como conservador e) Transfusi6n masiva de sangre d) Hiperventilaci6n por sobrecarga circulatoria e) Coagulacin intravascular diseminada como comp~caci6n

SIDA Y CIRUGA

5A.\tIUEL DEI Cr\DO BAWERRAMOS

559

SIDA Y CIRUGA

INTRODUCCiN

Segn el CDC (siglas del Control Di.sease Cent~r del Public Healr $ervicc dI: Esrados Unidos), el concepto "Trabajadores al Cuidado de la Salud" es aplicable a las personas que laboran en una institucin de atencin a la salud, donde estn considerados los profesionistas y estudiantes de mo:licina y enfermerla, I&:nicos laboratorisras, voluntarios en el rea de la salud, ~rsonas de seguridad pblica, as! como todas aquellas personas en que sus aaividadtS St involucran en el contacto con pacientes, con sangre o Ifquidos corporales potencialmeme infectocontagiosos. en d ea de atencin a la salud o laborarorios.

En 1984 es reportado el primer caso de transmisin ocupacional del VI H (Virus de la Inmunodeficiencia Humana), posteriormc=mc el COC, en 1988, notific 52 seroconversiones positivas al VIH asociadas a exposicin ocupacional, de las cuales la mayora fue secundaria a la exposicin a sangn= info:c:ada, una minora por Ruidos corporales con sangn= contaminada con el VIH, Huidos inespecficos y muestras de laboratorio. A panir de entonces el CDC ha publicado una gua de manejo para los trabajadores de la salud, as como recomendaciones posexposicin. Sin embargo, siendo el Sida una enfermedad mortal, las medidas ms tiles para su comrol seguicln siendo las de prevencin, ya que es diLA infrccin PI" VlH m IU/ase ficil el control de la infeccin una vez establecida en los inirilt/ no time wtrnrill. tI IUtiva profesionales de la salud, debido a la capacidad del virw tOn "plitarin pe:rtlumtnlt para mutar y desarrollar resistencia a las drogas que Ole- tl virus rn tI nmpo humano J tualmenle se ulilizan. Jur""tt la fast "gudA traJUl't pronto tirulos "ltos.
SITUACIONES DE RIESGO

Todo el personal de un servicio quirrgico involucrado en el manejo y tratamienlo de un paciente portador del VIH o con Sida tiene un riesgo potencial de exposicin ocupacional a esta enfermedad. Segn Geberding el riesgo de transmisin por el VIH , relacionado a lesiones percutneas con instrumentos contaminados con sangre (con-

560

J/a1

r QRUGl;r

teniendo el VIH) es de 0.2 %, pero segn Film es de 0.3 % (1 en 300 o 400 exposiciones). El riesgo por contaminacin en mucosas es de 0.09 %; estos porcemajes de riesgo se modifican con los siguientes &erores.
TIPO DE EXPOSJON

La va perculnea es la exposicin ms frecuente (91 %), la mayora de las veces es

auwinfligida y en cuidados de rutina de un paciente; le &1 Lu IIImdonn pt"trUlnriU rl sigue en frecuencia la exposicin mucocutnea, 0.09 %, ritJgo tkptnt tl tifH' t Ilgujll Y excepcionalmente se considera la transmisin cutnea (hutca como Jo /}ipodJrmica fJ con piel inracta. slida ("limo Jo quinrgi~ll) J lA profimdidad t Jo Inin. Exposicin ocupacional es el contacto de la piel no intacta, membranas mucosas y la inoculacin percutnea del trabajador de la salud con los fluidos corporales con sangre o la sangre (por s misma) contaminados con el V1H. An no est daro el riesgo que tiene la persona con piel intacta, en conrnctos frecuentes y por tiempo prolongado, con sangre r fluidos corporales que contengan el VIH .
VOWMi.N DE SANGRE

Se relaciona con la cantidad del inoculo, que va de acuerdo con el instrumento que
causa la lesin. Con aguja hueca el riesgo es mayor, si el instrumento se insena en una vena o arteria se considera que el riesgo es de 5: 1 veces ms alto. Otro factor a considerar es el de si en el momento de la lesin por puncin percutnea en manos portaba un guante o doble guante, en este ltimo caso es menor el incuto que llevara una aguja al entrar en contacto con la piel.
CoNCENTRACIN DEL vtRUS EN LOS INSTRUMENTOS CONTAMINADOS

Las defensas inmunolgicas del hospedero desempefian una funcin muy importame en cuan to a la prevencin de la infeccin yen la eliminacin del VI H despu6i de una exposicin al mismo. Se ha comprobado que los En ti pArimtt ~o" i,..freNn por pacientes posexposicion se mantienen bre:s de infeccin VIH J 4Jintomti~o t ~Ilrrll viral debido a la accin de las clulas T ayudadoras y los linfocitos T cilOtxicos especficos contra el virus. Los flui tS t 100" 1000 uctt mtnor qUt"' ti JNlCimu co,. SIDA mtlnifittto. dos corporales que son considerados potencialmente Asimismo, s, tbt ~onsiJer(lr I. infectanres son: sangre, liquido amnitico, Ifquido periviruknll dtl virus J su muwtda a crdico, lquido peritoneal, lfquido pleural, lquido drotiU a"tirrttrov;ra!n. sinovial, semen, secreciones vaginales, leche materna.

PROFIl.AX1S 561

Los fluidos en los que no se han comprobado infc:ctividad son: saliva, sudor, lgrimas, orina, vmito, heces, secreciones bronquialc:s, a menos que esr~n contaminados con sangre del paciente conteniendo el VIH.
PREVENON

Desde el punto de vista de la prevencin, se han esta blecido las llamadas prtcducionts univmaks para todo manejo de procesos infectocontagiosos, asl como las p"caucionts esllindar que deben ser aplicadas por los profesionales de la salud al estar tratando a este tipo de paCIentes.
M H ,

Es ntusario conoc" In patogtnia de In tnftrmtdad paraltn" ti

COnelplO cJaro tl comportamimlo del V/H, para as un" una contncUt pInta de qut to nico seguro para no contra" ti SlDA, ti Ja prrtlnlcin .

Las "precauciones estndar" que se aplican a partir del concepto fundamental, de que todo paciente debe ser considerado potencialmente infecrocontagioso, son las siguientes:
1. Lavado dt manOJ: Antes y despu6 del contacto con los pacientes.

2. Uso dr guanttl: Usarlos ante la posibilidad del COntacto con IIquidos y secreciones corporales, piel no intacta o mucosas. En las intervenciones quirrgicas usar doble guante. 3. Batas. dtJantal. ropa imptrmlablt: Cuando exista la posibilidad de salpicadura o conta minacin, principalmente en las intervenciones quirrgicas. 4. Mdscaras o knUJ {googlts}: Como proleccin ante salpicaduras en procedimientos endoscpicos, dentales y ciruga. 5. Prtvrncin t htridm con mattri41 plJnwcortantt. 6. Esuriliuzcin: El instrumental quirrgico utiliudo se debe tratar inicialmeme con hipodorito de sodio, diluido al 1: l O, despus esteriliz.arx. 7. Contaminarin ambitnta/: Todas las superficies contaminadas deben ser lavadas con agua y jabn, despu6 desinfectarlas con hipodorito de sodio, con diluciones dd 1: l O en superficies porosas y de gran exlensin, y dilucin de 1: 100 para superficies peque as y de aspecto liso. 8. Manqo t ropa: Toda la ropa contaminada primero debe ser sumergida en solucin de hipoclorito de sodio, para posteriormente lavarx con agua y jabn. 9. Aifiamitnto: FJ paciente con V1H no requiere aislamiemo por ese solo hecho. sino por su inmunodefidencia, tanto cdular como humoral, que lo hace propenso a infecciones oponunistas. Deben estar aislados, aplicrsdes prn:auciones adicionales para evitar trans misin por va area de padecimientos como tuberculosis, sarampin, varicela, etc.; conviene el aislamiento de contaCto con secreciones, sangre o materia fecal en casos de salmontfla. diJStridium di!ficilt, cryptosporidium. gOtal dt Flugt en casos de tOsferina, neumona, meningitis por Nrwtna mtnin!lJdis.

562 SILM y ClRUCLA

MANEJO DE lAS LESIONES Y EXPOSICiN Al V1H

Al ocurrir una lesin con exposicin a sangre u OtrO lquido contaminado con sangre que contenga el VIH se debe actuar de la siguieme manera:

1. 2. 3. 4. 5.

Suspender inmediatamente todo tipo de actividad. Promover e! sangr.ado en la lesin, y exprimir la herida para que sangre. Lavar con agua y jabn abundantemente. Aplicar ant~ptico como la yodopolivinilpirolidona. Tomar muestras sanguneas del lesionado para corroborar la seronegatividad previa al VIH, hepatitis B y e en e! trab.tjador. 6, Establca:r profilaxis con antirretrovirales. 7. Proporcionar apoyo psicolgiro.

Otras m~d;d4s qu~ no han probado peaca son: in~ecn de tsinftetnnus m I sin o hn-ida, apliclfCin de inmullosuprtSortS sistimicos, apliellCll d~ eorticoin Meas, y ~Jli m dua ~I hmpco t escisin tl sitio t In ksill.

Las kiontJ por o:poJicin se duifican como de aho, mediano o bajo riesgo. al Las de alto riesgo son las provocadas por .tgUjas huecas eonnminadas con sangre de un pacit"ntt" sidoso t"n etapa terminal, por su alta carga viral en la sangre, as como las heridas profundas en la piel.

b) Las de mediano riesgo son las ocasionadas por agujas de sutura y en las lesiones superficiales. el Las de bajo riesgo son en las que 5lo ha ocurrido eont.teto ron l.t sangre o secreciones a la pie! y mucosas inraetas. Una vez que ha ocurrido la exposicin al virus, la infeccin sistmica no se manifiesta de inmediato, sino que hay un pmodo t ventana desde que el virus se introduce en el organismo, hma que llega a los linfticos regionales y se lleva a cabo la viremia. Si en este periodo de ventana se inicia la administracin de agemes amirretrovirales se pueden limitar la replicacin viral local y prevenir la infeccin sistmica.

La droga Zidovudine reduce el riesgo de infeccin por el VIH hasta en 81 %. Los factores que influyen para que exista falla en la profilaxis posexposicin son:
al Retardo en la iniciacin de terapia antirreuoviral. b) Resistencia del virus a las drogas. el Uso de monOterapia con droga andrreuoviral.

PROFIlAXIS 563

La determinaci6n de la necesidad para iniciar profilaxis posexposicin se basa en el

riesgo de transmisin y en el estado de la infeccin por el VIH en el paciente como fuente contaminante. Si hay necesidad de profilaxis posexposici6n se debe iniciar con un esquema de dos o tres drogas:
a) Esquema bsico: con Zidovudine y Lamivudine, para exposiciones paremerales signi-

ficativas.
b) El esquema bsico alternativo es con Estavudine ms Lamivudine, o bien Estavudine ms Didanosine, cuando SC' conoce la fuente contaminame que pona un VIH resistenle a Zidovudine o Lamivudine.

Las recomendaciones de quimioprofilaxis que ha publicado el CDC en 200 I son las siguientes (cuadros 1 y 2):

CuADRO

1.

PRORtAXIS POSEXI'OSICIN AL VlH RECOMENDADA EN LESIONES PERClITNEAS (ax::) ESTADO DE LA INfECCiN EN EL PACIENTE - FUENTE

n~~

VIII POSITIVO

EXPOSICION

"-'"

VIII POSITIVO

"-"',

DE.SCONOCIOO m: FUENTt

"""" v.
'0

",om
Dt5CONOCIOA

CONVlII
MOOERADA SUPERFIClAI. I'UNOQN CON AGUJA

""""'"
RECOMEN
~

""
'0

",,,,,

RECOMENDAIl BSICO CON

=~~
'-'QU~

-~

AMPUAOOCON

~"""""

=000=

"'U~

RECOMENDADA CONSlDEIWU.JI ENCASOSDf FL'ENTECON FAClORESDE RlF.5GO PARA ADQUIRIR El.

RECOME.'1DADA. SIN EMBARGO OONSIDEIW\

'0

",,",,""

'0

"'" """"" m CASOSDONDE

LA EXPOSICION CON !1'.IUOXAS
~=

POR E.L VIII ES

~~

''''''' fROFUNOA
CON AGUjA

RECOMEND.U.

RECOMENDAR AMPUAOOCON

""""
~,

-~ MlPUADOCON

"0
RECOMENDADA. SIN EMBARGO COII.'SIOElW\ ESQUEW.OE

"~ ,"""", m
0'""""

"'"''''''

=0=

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RECOMENDADA. CONSIDEJAII EN
O=~

lECOMEN_

'0

0=

FUENTE CON fACTORES DE RIESGO PARA ADQUIRIR E.L

(DOS DII:OGAS)

om"""""m
001'1 PU.INA.'i

""

" """""""
ISF[CTADAS POR fl. YIH ES
~~

CASOS OO:-lDE

564

SILM )'ORUClA

CUADRO 2.
I'ROFlL\XlS RECOMENDADA EN U. POSEXPOSICIN AL VlH EN MEMBRANAS MUCOMS y Plfl. NO INTACTA

ESTADO DE LA INFECO N EN

PACIENTE FUENTE

"'00< EXFOSKION

~""""" =,
CONS1Df.II.AR

VlHPOSmYO

=,

DESCONOCIOO
N LOo FUENTt

"'IDO

W,
NEG.l.TIVO

DESCONOCIDA

CONVlH CONSIDERAR GEI'f.IlAlMENTt

NO

GENEIlAlMENTt

NO
RECOMEN

mWMIN

""",,,O

""'00 DE DOS DJ!.lCAS

"""~

DE DOS DkOGfS

"""~ ""'00

NO
RECOME;'<DADA. SIN EMBAItGO
COl<SlDEIVJ.

lECOME:"DADA. SINtMBAAGO

COSSIDf.RAJ.
1'5Q.lJf.MA DE DOS DROGAS E." CAS05DE

"""

ESQUEMA DE
=~~

""",,,m. ,.cromo<
RIESGOPAU
ADQlI1Rl~

CASOSOONDE
LOo EXPOSlOON

ooN """""
INFECTADAS POR El. VlH ES

II

"'
VOLUMEN GRANDE CONSIDEIlAII DE DOS DJ!.lCAS

"""'''
G1'."<ElW.MENTt

- _""""" ""'00
AMPL.1AOOA

RECOMENDAI.

GENf.IlAlME.vrt NO RECOMENDADA. 5lNf.MBMGO CONSIDE.IlAR

NO
RECOMEN

NO
RECOMENDADA. SIN EMBAAGO
CONSlDEIWl

"""

DOS DROGAS f....

~=

",,,"'" O<

~'"

DOS DtlDGAS f.... CASOSOONDE

LOo EXPOSKIDN

""""'",
"""'''

'~,~ ' ' ' ' ' ' ' " O<

CON I'EIt5ONAS

ADQUlRlRll

W,

L"HcrADAS POR II VlH ES

CONTROLES SEROLOGICOS DEL PERSONAl DE TRABAJADORES DE LA SAlUD

CONTAMINADOS CON El. VIH

Primera serologfa: en d momento de la lesin, para descartar serologfa positiva . previa. SeroJoglas subsecuentes: a los 3, 6 y 12 meses, si la primera serologa fue nega uva. Si la fuente contaminante es VIH positiva y el profesional de la salud fue negativa, debe repetirst la serologa a las seis semanas. El seguimiento m{nimD debe ser de seis meses y puede prolongarse por un afio.

La prueba de deteccin inicial es mediante la prueba de ELISA y la confirmatoria 1, d, WESTERN-BLQT.

PROfiLAXiS 565

CAUSAS DE LESIONES EN EL QUIRFANO l. Movimiemo brusco de algn imegNinte del equipo quirrgico o del paciente, por falta de coordinac)6n ylo comunicacin transoperalOria. 2. Ncgligtncia en el manejo adecuado de material destthable que ya fue militado. 3. Limpieza de nmetial desechable con el fin de retW.rR. 4. Descuido, faltl de atencin y precaucin por fatiga. 5. Descuido por urgencia quirrgica, o actividad quirrgica con a1t1 presin de trabajo. 6. Tcniru quirrgiru incorrectaS que aumentan el grado de dificultad. 7. Falta de familiaridad de los integrantes del equipo quirrgico. 8. Altl complejidad o faltl de o:periencia en la tcnica quirrgica. 9. Luz insuficiente en el ampo quirrgico. 10. Manejo inadecuado de instrumental punzocomnre. REACCIONES PSiCOLGICAS DESPUi:.s DE UN ACCIDENTE TRANSOPERATORlO
l. Estimacin baja del riesgo de tnnsmisin. 2. Aceptar el riesgo como pane de su profesin.

3. PertW' que el accidente no siempre puede ser p~nido. 4. Esperar a olvidar prontO el accidente. 5. Reaccin de choque nervioso (de moderado a grave) por el temor de contraer el SIDA. 6. Decisin de tomar mls precauciones para prevenir accidentes finuros (anestesia general en lugar de anestesia local, por ejemplo).
RECOMENDACIONES FINAl ES l. Evirar que personal no experimentado ingrese al quirfano. 2. Modificar los procedimientos estlindar de quirfano para reducir riesgos. 3. No plSar mano a mano las agujas y Otros objetos punzocortantes. 4. No apoyar objetos punzantes en el campo quirrgico. 5. Evitar reuaer manualmente los tejidos. 6. No permitir m manos que las del cirujano en la incisin. 7. Minimizar el uso de material o instrumental punzante para cortar o SUNrar. 8. Usar dos pares de guantes y lenles de proteccin. Lo amerior prolongara el tiempo quirrgico en las operaciones y puede circunstancialmente asoci~ a otro tipo de complicaciones quirrgicas.

l. Los m&:licos estw moralmente comprometidos a proporcionar atencin m&:lica a tOdos los pacientes infcctocomagiosos.

566 Slll4 y QRUGlA

2. F1 m6:lico no puede rehusal"S( a tratar un pacieme, cuya enfermedad esd. dentro del terreno actual de la com(l(tencia mdica, slo porque es scropositivo al VIH o al YHB. 3. Se debe prohibir a los proveedores de la salud infectados con el VIH YVHB a que realicen intervc:nciones quirrgicas u otro proccdimienro invasivo, con base en el dogma: prim"m no nourt.

4. F1 SIDA y la hepatitis son un riesgo laboral insignificante si se mman las precauciones adccuadali.
CoMENTARIO FINAL

La prevencin a la exposicin de sangre u OtrOS lquidos corporales considerados

potencialmente infectocontagiosos o bien procedentes de un paciente portador del V1H o VHB debe ser el objetivo primario de todo trabajador de la salud. Para ello se aplican las prtcauonts univmakr J tstdndary Otras estrategias diseadas para reducir el riesgo a la exposicin, as! como la coordinacin de esfuerzos y acciones en la profilaxis posexposion con personal experto en el manejo de la infeccin para disminuir el riesgo de transmisin en los trabajadores de la salud. Finalmenre, es fundamental insistir que por ningn motivo el equipo de salud tiene el derecho de negar atencin m~dica a pacientes con VIHj ya que, asl como se han recalcado las medidas preventivas a establecer, es necesario recordar el compromiso ~tico del m&lico en su actuar profesional. Asimismo, afirmar los derechos de los pacientes, entre los cuales se encuentra el de recibir atencin mdica, tica y profesional, y no ser discriminado, y el derecho del equipo de salud a estar informado si el paciente a tratar es seropositivo con el fin de aplicar las precauciones indicadas y asl disminuir los riesgos de contagio.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUG1ERE LA LECTURA DE:

COC Puhlic H.,.Jth Senice: guiddincs for the ~meru ofhealth c=....oo..,.nposllm 10 HIV and /UO~ion for po&(O:~ propbyluU. MMR 1998;.7 (PR-7). Curie q, Johnlon M, {)glkll B. Willingn= of Healc Professioru swdcl1IS LO {lac patierlts with aids. Aad Me.! 1990; 65:'72-474. Fiu::h KM, et Ifl. Ocupacionallnlrumisin orH IV (11 health can: worUl1. EUR 1. Public Health 1995; 5:175186.
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PROf7I.AXIS 567

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568

SIM y C/RVClA

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

1. Cul es el lquido corporal que no se considera potencialmente infectante del

virus del SIDA entre: 105 que a continuacin se mencionan~: a) Semen b) Lquido sinovial e) Secrecin vagi nal d) Leche materna e) Saliva
2. Diga cul es el manejo adKuado de la ropa quirrgica contaminada por el VIH.

a) Lavarla e n~rgicamente con agua y jabn por tiempo prolongado b) Sumergirla en hipocloriro de sodio y despus lavarla con agua y jabn e) Lavarla con agua y jabn y secarla al sol (por lo menos durame seis horas) d) Exponerla a radiacin ultravioleta, sumergirla en solucin con antisptico y despus lavarla con sistema a vapor muy caliente e) Eliminarla por medio de cremacin cuando la contaminacin es muy alta

3. Una de las siguientes medidas no ha demostrado ser eficaz. para la prevencin del VIH en el personal de salud apuesto a contaminacin:
a) Lavado en fo rma abundante con agua y jabn b) Utilizacin de antirretrovirales en fo rma profilctica e) Inyeccin local de desinfectante en la lesin o herida d) Aplicacin de un antisptico como yodopolivinilpirrolidona e) Susptnsin inmediata de todo tipo de actividad

4. Un elemento que se toma en cuenta para detenninar la necesidad de profilaxis posexposicin a la infeccin por el VIH es:
a) El estado de la infeccin por este virus b) La existencia o no de tratamiento antirretroviral previo e) El cipo de lquido corporal que provoc la contaminacin

ORl'C!A P.1RA B... E.f11.'DL-l\71: )' EL\llivJCOG /:.\'IIRAL 569

d) El estado de la inmunidad celular del personal contaminado !) La lad. d sexo y d estado gcn!ra1 dt: salud dd mi!mbro dd p!JSOnal dt: salud af!Ctado 5. Sdale cul de todos stos es una cawa de lesiones en el quirfano qut: puede modificarse fa\'Orablemente y con mayor facilidad respecto a otras caucas. a) Negligencia t:n d manejo ad!Cuado dc material destthable que ya fut: utilizado b) Descuido por urgt:ncia mdica e) Falta de coordinacin y comunicacin transoperatoria d) Tcnicas quirrgicas incorr!Ctas que .aumentan el grado de dificultad d Luz insufici!nte en d campo quirrgico 6. Indique cu1 de las cinco recomendaciones enunciadas DO es til para dismi. nuir los accidentes ttansoperatorios de contaminaci6n por VIH. a) Hacer mlnimo!1 !mpleo de instrumental punlOCOnante b) Utilizar dos pares de guantes SUperpUCSlOS y anteojos protCClOrcs e) Evitar retraer manualmente los tejidos d) Evitar en lo posible atender a pacientes con SIDA e) Evitar que el personal sin experiencia ingrese al quirfano

INFECCION DEL SITIO , QUIRURGICO (ISQ)

DULCE MARIA ARREGUrN PORRAS

MARrA

LUISA HERNNDEZ MIDa

HUDA HIDALGO LOPERENA

SILVIA NOF.Mf

MARllNFZ jIMfNEZ

CI'.5AR RIvERA BENfTEz

MANUW TA UVAlA PINEDA

AP~D1CE:

ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA ISQ

RODOlFO MRQUF.Z MARTrN
IRMA MATIlDE RIvERA MORALES

573

INFECCION DEL SITIO QUIRRGICO

de muchas dcadas de aplicacin de tcnicas quirrgicas ~finadas. cam bios del ambiente en el quirfano y uso de antibiticos profilcticos,la inf~in del
sitio quirrgico fKrmanece todava como un evento comn.

Despu~

La profilaxis quirrgica inadecuada contina siendo un problema mayor en nuestro

medio. El uso inconveniente de antimicrobianos no solo agrega el COSIO de los cuidados mdicos, sino tambien a.pone al paciente a toxicidad potencial y riesgos para el desarrollo y d~minaci6n
de resistencia bacteriana.

u inftionn tI sitio quirrgico

cont;nlln siendo cauut importilnte
t

LA RESPUESTA

INFlAMATORIA

Todas las heridas quirrgicas son contaminadas por

bacterias. pero solamente una minora evoluciona a in-

morbilidtu/, mortllHtlJ m ,/ hospillllJ 01 jHUnltJ atn7lOs. El "con;m;nrto. prtVD1cin. l.itilAncll J mlln10 t infru;n

t sitios quirrgicos JOn punll1s

feccin clfnia. En la mayora de 10$ pacientes, la infec- inturrlacioMd"" qUt sipD1 cin no se desarrolla dc=bido a que las defensas innaras tmandando atencin Jt c/lnicos del husped son lo suficientemente eficaces para elimi- J tpiJnnilogoJ. nar los contaminantes en la herida quirrgica. Con la realizacin de: la incisin quirrgica ~n la piel r en t~jido cdu1ar subcutneo se activan cinco iniciadores crticos d~ la respuesta inAamatoria humana (cuadro 1). Las protenas d~ la coagulacin y plaquetas son activadas inicialment~ como part~ del mecanismo hemosttico y como precursoras para el inicio de inflamacin. Los mastocitos y protenas de compl~mento son activadas y la bradicinina es producida por sus precursores protenicos. El ~f~c[o ~n cad~na d~ ~StoS cinco faClores es vasodilatacin ~ incmn~nto del Aujo sangulneo local ~n el sitio d~ la incisin quirr~ gic:a: mi~ntras qu~ el volum~n del flujo es incr~mentado, su velocidad es disminuid2. La presentacin simultnea d~ aum~nro d~ la permeabilidad vascular y 12 vasodilatacin local facilitan la formacin d~ ~d~ma y por lo tanto ~ 2ument2 el espacio entre las clulas ~ndotdiales. El incremento d~ la permeabilidad vascular favora:e el desplaza~

574

[,"\"I-1:(ooN DEL jmO QUIRl 'RC.ICO

/
Cort~.

'r

ACfIVADORES DE INFLAMACION incisin, quemaduras. abrasiones, infeccin aguda

+ +
FASE I DE INFLAMACION Vasodilatacin In crem~nto del volumen Incremenw vascular

INICIADORES DE INFLAMACION Pro(~nas de coagulacin, plaquetas, mastocitos, '\.. prot~fnas de complemento, produccin de bradicinina

+
FASE 2 DE INFLAMACION Infiltracin fagocftica Fagocitosis d~ microorganismos Erradicacin d~ t~jido muerto Citocinas proi nflamatorias
Cuadro 1. InRilDlilCi6n.

miento d~ los fagocitos al tejido lesionado. La activacin de los productos d~ los cinco eventos iniciadores originan se/iales quimiotcticas no especificas, mientras que los mastocitos producen sefiales es~dficas que atraen a neutrfilos, monocilOS y Otras poblaciones leucocitarias hacia el rea del sitio quirrgico" La lesin mular en la inci sin inicia la movilizacin de fagocitos ~ n la herida antes que la contaminacin bacteriana participe.
La liberacin abundante de seales quimiotcticas y productos de lesin tisular esti-

mujan el movimiento de fagocitos hacia la herida. Las protenas de seal quimiotctica se unen a clulas endoteliales vasculares locales y ~ulan protefnas selectas en la su perficie endote!ial de estas clulas, las cuales inducen la movilizacin de neurrfilos en la superficie endotelial en la vnula poscapilar. POSleriormente, la interaccin entre

ll\'FlAlfAON 575

neutr6fi1os y protenas de adhesin de clulas endoteliales favorece el desplazamiento de neutr6fi1os hada el sitio de lesi6n por medio del gradiente quimiotctico. La presencia de neutr6fi1os en el sitio quirrgico permite la destruccin sistemtica de contaminantes microbianos de la cirugla. Aproximadamente, a las 24 horas de realizada la herida los monocitos entran al sitio quirrgico e inician uno o dos escenarios diferentes. Cuando la contaminacin microbiana ha sido mnima y la llegada temprana de neutrfilos ha sido capaz de controlar adecuadamente las bacterias que estn presentes los monocitos producen seales qumicas locales para regular el proceso de curacin de la herida. Los miofibrocitOs migran hacia el interior de la matriz de fibrina de la herida y dep6sitos de colgena se desplazan para formar capas de fibrina. Sin embargo, si la contaminaci6n microbiol6gica y pro- El tftcto tk la mimlllacin liferacin excede la infiltraci6n de neutr6filos inicial, el lltutrofiliclI vigoro$ll. autlisis monocito asume el rol de una clula proinflamatoria tisular y mimulncin iOstrnia tk con la liberacin de chacinas potentes. El Factor de iniciacin tk infozmllcin rs la Necrosis Tumoral alfa (FNT-cx) es producido y liberado cnaci" t un rspacio m In millo por los monocitos y tienen diferentes funciones: nota- qur rs /In campo tir balllll rlltrr blemente inicia una sefial paracrina potente para regular Jos plltgr1lO1 J rllJubped. actividad vigorosa de neutr6filos en la herida. El FNT-cx estimula a los neutr6filos para destruir microorganismos, y las vacuolas lisosomales pueden liberar intermediarios reactivos de oxigeno e hidrolasas cidas al espacio extracelular de sus vculos lisosomales, resultando en peroxidacin lipidica en el medio ambiente local con lesin tisular posterior y activacin de seales de iniciaci6n. De esta forma la respuesta inflamatoria emera es intensificada. Interleucina (IL)-l, IL--6, Youas seales proinflamatorias son liberadas por la actividad de monocitOs y sirven como seales endocrinas responsables de fiebre, estimulaci6n de reactantes de fase aguda y otras respuestas. Al final, el espacio en la herida es ocupado por tejido LoJ 1;[1I0J cwiroJ de la infomllcin: necrtico, neutr6fi1os, bacterias y lquidos proteinceos Rubor CAJor que, en conjunto, constituyen pus. El tejido viable alre Tumor dedor de la herida infectada tpicamente exhibe los sig Dolor nos clsicos de inflamaci6n: el ruhor de la herida refleja vasodilatacin local; el calor es la temperatura del tejido vasodilarado, resultado del incremento de la conducci6n del calor; el tumor refleja la presencia de lfquido por edema alrededor de la herida; el dolor ocurre por la estimulaci6n de nervios nociceptores por los numerosos productos de la cascada de la inflamaci6n y la lesin tisular. La descarga de pus de la interface de la herida en el sitio de incisi6n completa la historia natural de infeccin de la herida quirrgica.

576

1.\ThCa.\' Df:LSmOQl'IRl'RG/CO

PATOGENlA DE lNFECCIN EN PRTESIS: BIOFlLM

Todos los implames conllevan cambios fisiol6gicos despus d~ su colocacin. El paso clfnico ms t~mprano y ms importam~ es la "compe(~ncia por la superfici~", una lucha emre la integracin celular tisular y la adhesin bacteriana a la misma superficie. En comacro, los lfquidos corporales inmediatamente cubren toda la superfici~ con una capa d~ abundante material, inicialmente suero, protenas y plaquetas. La albmina es el mayor compon~nt~ del su~ro, es rpidamente depositado en material abundante e impide activacin no espedfica de neurr610s y depsiw de protenas de lo matriz en las superficies. la adherencia d~ SlIlphyiIJe(K('US /lUml$ a materiales bioprOlsicos es mediada por adhesinas, tal como fibroneaina, fibrin6g~no, fibrina, colgena, laminina, COSTUTON .tfinid biofilms baeurianos (()mo "(()mu"itLuIn vitron~tina. rrombospondina, sialoprotefna sea, dasrina estnlt1ura'.. de el/ulas bllCttrianm y protenas de unin a la matriz. Estas protenas extraas eercatu (ti una matriz po/imbica promueven el apq;o d~ S. aurtus sobre las superficies autopr(}ducida J Illihtrmte a metlicas o polimricas por receptores especfficos. Tales U/Jll supnfiie ;,'trle o viv.~. Ambos mecanismos son mal definidos para eStafilococos IipM de supnficie ~ mcumlT"" coagulasa-negativos. debido a que la mayora de los estufrrcumummu en implanstS dios son rea1iudos en la ausencia d~ protenas. El proflrtopldico1: el dispositivo mlico J greso de la adhesin para agregacin de microorganismos ti ~(1mtro Je b_ mll"w. en la superficie del cuerpo extrao forma un biofilm. Como las colonias maduran, las bacterias ssiles se separan en la periferia y se dispersan como bacterias planctnicas. Este proceso puede conducir a sobreinf~ccin pero raramente a bacteremia. Los biofilms crecen lentam~nte y pueden resistir a la respuesta celular y humoral.
DETERMINANTES DE INFECCIN

Sin imponar que ada sitio quinrgico est contaminado con bacterias al final dd procedimi~nto, pocas son las heridas que estn clnicamente infectadas. Existen cuatrO importantes situaciones que escln interrelacionadas para que una herida est sana o sea una infeccin dd sitio quirrgico (ISQ):
a) I n6culo de ]l oomril.

b) Virulencia de la bacteria contaminlntt. e) Eftctos adyuvantes dd mieroambiente de (; herida.

d) Integridad de las
d~fens;u

del hu6:ped (adquirid.l e innata).

DETER.\/I.'\"..4.I\:rrs Df; lA IXfECC/." 577

A) INCULO DE U. 6ACTEIJA

La variabl~ qu~ ha recibido una mayor cantidad d~ at~nci6n es el inculo d~ la baCleria en la herida quirrgica durante el curso de la operaci6n. El mayor inoculo bacteriano en el sitio quirrgico ocurre cuando en la op!=raci6n se involucra una estructura del cuerpo qu~ est Los co"tllminmtn bacteriAnos abundant~meme colonizada, como el intestino. El in puukn tntrar a 111 hffltIA Jnt el testino delgado y el colon tienen una mayor concentra aire en el '1,IiT'folUJ, o daJe n cin de baaerias 1{)l104 bact('rias Iml. En el intestino instntmetltos tUI rJIjano que timm delgado distal y JOs 1O' bacterias Iml en colon d('recho, ro"tllcto ron 111 heriJA. Is btuterUts y 10 10_1Oll bacterias/gr deo mat~ria fecal en rectosigmoid~. dt 111 pitl tstn siempre prestntes a El nmero sustancial de bact('rias estn tambin presen WJ4r tk la prepa~n t la pitl tes ~n el estmago de paci~ntes mayores que tien~n hipo o-adorhidria. Conc(,ntraciones significantes deo bacterias tambin Se' ('ncuentran en el tracto biliar cuando los pacientes esrn por arriba de los 70 aos de edad o una icteri cia obstructiva, como litiasis ('n el conduao biliar, o colecistitis aguda. En los proced. mientos que panicipan los genitales femeninos podemos ('ncontrar IY;.I 07 bacterias por mi, Los procedimiemos ('n que participan orofaringe, pulmones, tracto urinario pueden tener tambin contaminame5 significativos d~p!=ndi~ndo de la duracin y tipo de ~nf~rmedad qu~ son causantes de la operaci6n quinrgica. Norabll:'ment(', la infeccin del sitio quirrgico es g('neralmemc consecu('ncia deo contaminaci6n intraoperatoria y rara vez resulta dI:' una contaminacin del sitio de sangrado de la herida durante el periodo posoperatorio.
a)
VIRUlmQA DI! LA BACl'EIUA CONTAMlNANT!

El ~ndo d('tenninantl:' de la ISQ es la virulencia d~ la baa~ria contaminant~. La ms virulenta de las b:lcttrias conraminames tiOl~ mayor probabilidad &= in&cci6n. El Slaphy/Dcow roagulma nq,ilIitJ() ~uien= un pequeo in6rulo ms qu~ el roaguIasa positivo. Menos comn son las a:pas de Clortridium xrfringnls o el Strrptoroccus dd grupo A que ~uiere nicamol[~ un pequeo in6culo para causar una inf~n n~rosante 5e\-'era Ol el sirio quirrgico. E. roli ti~n~ una Oldotoxina en su porcin exlema dI:' su membrana que da una panicular virulencia. &ctmJitksfozgilis Y BactmJitkJ sptcia (iOlOl una virul~n cia mfnima, pero cuando se combinan con Otros grmenes consumidores d~ oxgeno pueden desarrollar sinergismo microbiano y causan una infC'CCin importante seguida de una operaci6n de colon o tr.KtO genital femOlino.

el Em:;ros ADYUVANTR'i DEL MI CIlOAMBI ENTE DE LA HERIDA

Una t~ra:ra variabll:' de nfcin ~n el sitio quirrgico es d microambil:'nt~ d~ la herida. Los faCtores adyuvantes son producto o consecuencia dI:'! procedimil:'nto qui-

578 IN FECaN DELSmOQ UIR RGICO

rrgico que puede resultar en una infeccin clfnica por la inoculacin de una bacteria de otra forma. La hemoglobina en la herida es una coadyuvante en la herida, ya que a travs de la liberacin Los npacios mu~rtos nI ti itio de cido frrico durame la degradacin de los glbulos quirrgico provun un ambiente local qu~ fovonct lA infeccin. rojos estimulan la proliferacin de las bacterias. El tejido necrtico puede actuar como un contaminante que evi~ ta la fagocitosis del husped, asf como cuerpos extraos como la seda o materiales de sutura.
D) INTIGRlDAD DE LAS DEFENSAS DEL HuarEO (ADHElUDA E INNATA)

dictos advenOI ell ti Jmlsprd qUt condicionall aummto tll !ss illfocdonn dtl sitio quirrgico.

El cuarto determinante de la ISQ es la integridad de las defensas del husped. Las defensas alteradas pueden ser vistas como adquiridas o innatas. La variabilidad se encuemra generalmente entre los pacientes en varios componentes de la funcin de los neutrfi10s y la produccin mediadora de los macrfagos. Hay diferencias de la respuesta innata, algunos pacientes pueden ser susceptibles a ISQy Otros muy resistemes, estas diferencias cuanLos rorticotsuroi(/n y otros titativas permanecen evasivas y su potencial en el maneffledicamelltos tambitn tjtn~n jo de la infeccin clrnica es especulativa. Por contraste, la alteracin de la respuesta adquirida del husped esta claramente relacionada al incrememo en la ISQ. El estado de choque y la hipoxemia estn asociados posirivameme a infeccin, especialmente en pacientes traumatizados. La transfusin parece ser inmunosupresiva, igualmente las enfermedades crnicas, hipoalbuminemia y desnutricin son factores importantes. La hipotermia y la hiperglucemia son reconocidas como variables que alteran las respuesta del husped.

EL EFECTO AGREGADO
Cuando las cuatro condicionames son evaluadas juntas la ISQ es aparente, ya que es un proceso biolgico complejo y que las causas de la determinacin de la infeccin en una situacin especfica puede ser problemtica. La complejidad de estas variables debe ser considerada demro del desarrollo de las estrategias de prevencin.
CLASIFICACiN y RIESGO DE INFECCiN EN EL SITIO QUIRORGICO

Los diferentes sitios quirrgicos pueden contribuir al riego de desarrollar infeccin clnica. Por ejemplo, las operaciones cosmticas de cabeza y cuello en pacientes sanos tienen un menor riesgo que la reseccin de colon por cncer en un pacieme anciano

CLASIFICAO:...' DE LA

HERJa.rs 579

con enfermedad pulmonar obsnuctiva crnica y obesidad. Los procedimientos electivos tienen mucho menor riesgo que los procedimientos de urgencias. La estadificacin de varias operaciones en grupo que tienen similares riesgos es importante para implementar estrategias de prevencin y que pueda ser apropiadamente evaluadas entre pacientes similares. El moniroreo puede ser implementado para identificar e! grado de varianza de estudios acepmdos y normas en una institucin.

Herida limpUt
La herida se considera limpia cuando e! procedimiento no entra en una viscosidad normalmente colonizada o a la luz del cuerpo. La reparacin de una hernia inguinal electiva es un ejemplo de un procedimiento limpio. El riesgo de ISQ es mlnimo y E" la huitl Umpi" t:/ porumajt t ISQ m tria clast dt proctdimimtos se origina de contaminantes del ambiente del quirfano bbtrII str tI2 % o mmos, o de! equipo quirrgico. o ms comnmente de la piel bpt:ndinuJo dt: las variabks colonizada. El patgeno ms comn es StapbyJcoccus clnicas. au"us.

Herida limpia-contaminada
Un sitio quirrgico limpio-contaminado se ve cuando e! procedimiento quirrgico entra en contacto con mucosidad colonizada o cavidad del cuerpo, pero bajo circunstancias electivas y con- En Lt 'eritl Jimpia-contamilllu1.t troladas. Los contaminantes ms comunes son las bacte- tl porcmtlljt dt "fucin Vil de un rias endgenas del paciente. Por ejemplo. la herida por rango t 4 a 10 %J PUtt ser colecrom(a de! sigmoides generalmente contiene E. col; optim,.,raJo ron tifraugias y Bacm-oidn fragiJis como contaminantes microbianos. prtumtil'lls. Las reseccin intestinal electiva, reaccin pulmonar, pro- - - - - - - - - - - - - cedimientos ginecolgicos y las operaciones de cncer de cabeza y cuello que pueden involucrar orofaringe son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.

Heridas contaminadas
Los procedimientos contaminados ocurren cuan- En las heridas contaminMas tI do la contaminacin intensa est presente en el sitio porcm,,,}t t inftccin PUttk Sir quirrgico en ausencia de infeccin obvia. La ms t 10 %. Para tStll cLuificacin laparotoma por lesin penetrante con dao intesti- tk Lt htritl st requitrt ti mantjo nal y procedimientos electivos intestinales con conta- con "ntibiticor prtvmtiuos J otras minacin intensa del sitio quirrgico son c:jemplos de tstTategUts locaks. procedimientos contaminantes. Como en los proce-

580

1\ 'I'f.CO O.\' DEL Smo Ql'IRl'RGICO .

dimientos limpios-contaminados, los contaminantes son las bacterias que son introducidas por contaminacin intensa del campo quirrgico.

Hm'das sudas
Los prooo:iimientos quirrgicos realizados cuando una infeccin activa est presente se considera herida sucia, La aploracin abdominal por una peritonitis bacteriana y abscesos intraabdominales son ejemplos de esta cl~ de problemas quirrgicos,Los pat~osquese esperan son patgenos de infeccin comn, pero los patgenos poco usuales son frecuentemente encontrados en las heridas sucias. especialmente si la infeccin ocurri en un hospital, asilo o en un paciente que previamente recibi antibiticos. Al comparar los porcentajes de infecciones entre instituciones y analizar los sitios quirrgicos que se daban en una institucin en un liempo, los Centlm para el Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos (COC) desarrollaron el sistema del (ndice de Riesgo del FJ pornlJlj, de ISQ a, m ,[ (_ Sistema de Vigilancia Nacional de Infeccin Nosocomial de bnlJ.u IuflJu, m.t t~ (NNIS. por sus siglas en ingls). Un {ndice de riesgo ha ,rtfluitrr de Iln 1PUln~j() rlpi6. sido desarrollado para incluir el sistema de clasificacin tradicional de las heridas definidas anteriormente y con variables agregadas. El {ndice de riesgo simplificado tiene un rango de Oa 3 puntos. Un punto se agrega al ndice de riesgo del paciente para cada una de las siguientes tres variables:

Un punto: Si el paciente tuvO una operacin que est clasificada como contaminada o sucia. Un punto: Si el paciente tuvO una evaluacin prttlpe:ratoria de tres, cuatro o cinco de la Sociedad Americana de Anestesiologims (ASA, por sus siglas en ;ngI6), (rabi, 1). Un puntq: Si la duracin de la operacin excedi el percentil75 de un puntO T estndar determinada de los datos basales del NNIS (tabla 2). El punto T es definido como la duracin del tiempo en horas que representa el percentil75 del procedimiento report:;do en la revisin de NNIS.
El NNIS tiene la ventaja de usar la evaluacin prtoperatoria de ASA como un estimado de la salud del paciente en el momento de la operacin. La duracin del procedi-

TABLA

l.

CLASIFICACIN DEL ESTADO FrSICO DE PACIENTES QUIRRGICOS (0)

CLASE I CLASE JI

Un paciente con salud normal. Un paciente con enfermedad sist~ mica leve resultando en una limitacin no funcional. Un paciente con enfermedad sistmica severa que limita su actividad, pero no lo incapacita. Un paciente con enfermedad sisrmica severa que es una amenaza constante a su vida. Un paciente moribundo que no sobrevivir 24 horas.

CLASE 111

CLASE IV

CLASE V

TABLA 2.

EL PUNTO T DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS COMUNES (")

Operacin Injerto bypass de :meria coronaria Cirugfa de conducto biliar, hlgado o pncreas Cranemom la Cirugfa de cabeza y cuello Ciruga colnica Ciruga de prtesis de articulacin Ciruga vascular 3 Histerecromfa abdominal o vaginal Shunt ventricular Herniorrafia Apendicectomla Amputacin de una pierna Operacin cesrea

Puntos T
j

4 4 4
3 3 2 2 2 I I I

582

lIl.TECQX DliLSmo Q(.'fR(:RG1CO

miento es un marcador para procedimientos de complejidad inusual. El NN IS es un formato estndar para presentar los datos de la ISQ por muchas insdlUciones yeH ampliamente rttmplazando el viejo sistema de clasificacin de heridas, mientras se use el sistema amiguo como parte de esu metodologa (tabla 3).
TAII~

3.

ESTADIFlCACIN DEL RJ ESGO SSIPOR EL TIPO DE CIRUGlA y PUNTO T()

CATEQORIA DE RJESOQ
TIPO DE OPERACiN PUNTO T (HORAS)

,
2. , 2.0

,
2l

ORUGfA DE COLON ORUGIA VASCUlAR

COLEOSTECfOMfA

,
)

"
0.6

., "
7. '

6. ,

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L'
0.0

11 .5
18.0

TRANSpL\NT[ DE RGANO

.,

USO DE L\PAROSCQPIO

Desde 1992 los laparoscopios se han incrementado en cirugia. Desde 1992 hasta 1997 (el ao ms completo de coleccin de datos) el procedim iento ms comn realizado laparoscpicamente fue la operacin de colecistttromfa llevado a cabo en 64 % de las ocasiones. EJ uso dellaparoscopio para coleciscectomla se increment de 59 % a 72 %, en 1992 y 1997 respectivamente, y el porcentaje de ISQ fue significativamente ms bajo cuando se utiliz un laparoscopio (0.6 U$ 1.8 % < .001). Otros procedimientos frecuent emente realizados utilizando principalmen te el endoscopio durante el periodo de 1992-1998 fueron los siguientes: apendicectoma (19 %), histerectoma vaginal (15 %), gastrectomla (8.5 %), laparatomra exploradora (6.9 %), herniorralia (4.5 %), fhum ventrculo-perilOneal (4.2 %), Yciruga de colon (2.6 %).

(0) (" ) ( ) NNIS (N.1Uon;J NosocomiaJ InkaioRS Survcillancc) Sislan.t de Vigilmcia Nacional de

In~

ci6n No$OC()ftli;J. Anilisis dc tfl(ro ~ junio ck 1992, publi<::ado tfl agallO di' 2002. Centro p.1l':l. tl Control de Enfmnedades, Ad.tnn, ~Ta.

VIAC1 '.;mco 583

DIAGNSTICO DE INFECCiN DEL SITIO QUIRORGICO

(ISQx)

Se ha considerado el diagnsco de ISQx en base a la presencia de signos locales de infeccin, principalmente eritema y drenaje o secrecin purulenta en el sino de incisin. Sin embargo, la ausencia de stos no descarta la existencia del proceso infeccioso, como sucede en los casos de infeccin de sitios ms profundos, donde es dificil tener datos tan evidentes de la infeccin. Tomando en cuenta estos aspectos la Norma Oficial El diagnstico cometo t ISQx tbr pmisar J.a rxlrosin J profundidad Mexicana define ISQx en:
1) lncisional
t nta, y no baut~t' soldmrnlt' t'II Id rvitncUz tI asprcto mperficillJ t Id ;'u'isin.

2) De rganos J espacios
INClSIONAL

t.sta a su va se divide en a) superficial y b) profunda, dependiendo de los tejidos involucrados.

a} Infeccin tk! sitio quinJrgico incisiona! suptrficial es aquella que:
Ocurre demro de los primeros 30 das de realizado el procedimiento Involucra slo piel y tejido celular subcutneo
y por lo menos presenta uno de los siguientes datos:

.5c<:KCin o drenaje purulento (no hay neasidad de cultivo) Aislamiento de microorganismos de la secrecin o tejido superficial OJudan fiura de tstil clasificacin las Por lo menos un signo de inflamacin (por ej. dolor o heridAS TYa/izadm para dnl/aje t aumento de la sensibilidad, induracin, eritema, au- absceso/, qJisiotoma, circuncisin, mento de la temperatura local) o que involUOl!n msculo o fasCl. Cuando la herida es deliberadamente abierra por el cIrujano Cuando el cirujano o mtdioo tratante diagnostica infeccin

b) Infeccin incisional profunda tk! sitio quinJrgico

Ocurre dentro de los primeros 30 dlas dd procedimiento quirrgico o dentro del primer ao si se coloc malerial prot6ieo Involucra tejidos blandos (fascia, msculo)

584

L.....RCO..... /)/-.1 _ rmo Ql1Rl 'X(iK O

y por lo menos presenta uno de los siguientes datos:

Srecin purulenta en los tejidos profundos, sin involucrar rganos o e:splcios Fascia dehiscentc o ddiberadamente S(paooa por d ciruj:rno debido a infeccin ldencifiacin de ahK:eSO por aamcn dirttro, reinten:endn quirrgiQ, hinopatologb o estudio radiolgico Cenificacin por cirujano o mlico tra~le de infe<:ci6n incisional profunda
DE ORGANos

y ESPAOas

Oaure dentro de Jos primeros 30 djas dd prooolimienlO quirrgico o dentro del primer afio si S( coloc matmaJ prot6ico Involucra estructUr:l.S anat6micas no abicrtu o manipubdas durantc la ciruga

y por lo menos:
Secrecin purulenu_ a travs de drenaje colocado hacia lganOS y espacios Aisbmicnro de microorganismos ohcenid05 por rmica est~ril para cultivo de rganos y espacIOS Identificacin de ab~ en rg'ln05 r espacios por examen directo, reinten'endn quirrgica. hinopatologla o estudio radiolgico Certifi cacin por cirujano o mdico tr:.ltame de infeccin de rganos r espacios

Pi.1
InfciIl
u..:u.... a1

pu6dal Tejido ..bwtco

lnfnri6n incisional profu.da

Tejido hlndo pn>fundo (fatd , mlsculo)

rganos/espacios

Hg. 1. Diagnstico de inrtccin del .itio quinlrzico (ISCN.

TlIA TA\fJfXro 585

El espectro de p!'es(ntacin de las lesiones varia en un amplio rango. A nivel de piel y tejidos blandos las ISQ van desde celulitis hasta fascitis, acompaadas o no de necrosis. La severidad y gravedad de las mismas depender de Otras variables, como las ya mencionadas respecto a las condiciones subyacentes del paciente, asl como del tipo de ciruga en que se desarrolla e! proceso infeccioso.
TRATAMIENTO DE INFECCIONES QUIRORGICAS

Las infecciones nosocomiales en pacientes que han sido sometidos a evento quirrgico son la terttra causa ms frecueme y la ISQ corresponde a 19 % aproximadamente, de los cuales la infeccin del SSI superficial ocurre hasta en el 85 % y en rganos y espacios en e115 %, incrementado la morbilidad y mortalidad (30-76 %), alargando la estancia hospitalaria y por consecuencia los costos.
Existen diferentes fadores que contribuyen a que se de- AUII COlltas m~djdm tk prrotllcilI sarrolle infeccin posterior a un evento qui rrgico: pro- ,profila.~iJ alltim;croblIIlf, qUt hall contribuido a dismi"uir cesos infecciosos ya existentes y que en muchos de los lA ,,,rimciA tk nu tipo tk casos son el motivo por lo que el paciente se someter a inftrrionn, hlJJJ nmlinJlIIsimM un evmtO quinrgico agudo (cirugla clasificada como lim- un problnnn Jruenu, pia-conraminada, contaminada o sucia, profilaxis prequirrgica inadecuada o presencia de microorganismo resistente al antimicrobiano indicado como profilctico, enfermedades concomitantesen el hubped (DM, EPOC, pacientes con inmunocompromiso) y edad en limites de la vida. Cuando se identifica ISQ clasificada como superficial o profunda o de rganos o espacios se deber iniciar terapia empfrica antimicrobiana. La selecci6n del anrimicTobiano se realizar tomando en cuenta los siguientes puntos:

GirmnIn propios tkl ritio tmt exista ti proctsO inftccWso: consideru los patrones de vigilancia epidemiolgica bacteriana de infecciones nosoc:omiales, reportadas en el centro Anu una ISQ tkbt ucrio1lant ~I antimicrobiano considtrando Jos hospitalario.
patronn tk vi&ilAnciA tl hospital SuscrptihiJjdq,/ J mistmc11l antimicrohillNlJ "PO'- ,los ginnm~s romun~1 m ti lirta tttM, m ~I cmtro hospitalArio: el uaramiemo em- afierada (tabla 4).

prico ser dirigido a cubrir los grmenes ms aislados recientemente. correspondientes a los diferentes sitios afectados. En la tabla 4 se sefialan los microorganismos correspondientes a los sitios ms infectados en SS 1.

586

ISFEca6N DELSmO/lCIIU)RG/CO

TABLA 4. FLORA BACTERIANA ENDGENA

&g;6n

Microorganismos

Pid Estmago

SttJphybxO'US aurtUJ, SrrtptocomlJ sp Smptoeocci. lMtobacilli Strrptoeoed, Esehmehia eoli,

No bacteria
Kkbsi~iJa sp,

Yoyuno
Tracto biliar IIen Colon

Lzctobaci/li

E. eoli, Kkbsi~Jt sp. EnttTOblUttT sp. rntmKocd, BactmJUin fagi/is, Ciostridium sp. anarrobie cocci BacttTOUin sp, anatTObie eoen, Clostridium sp, E Coli, KkbsitiJa sp, mttTOcocci, EnttTObacttT sp

Existen diferentes m~todos para la identificacin dd agente causal, una tincin gram de secrecin o fluidos corporales es til para identificacin de organismos gram ... yo de algunos hongos. Es un m~todo rpido y disponible. Otros mtodos pueden ser cultivos para aerobios y La Ukntifieaci6n tl m;croqrganisanaerobios, deteccin de antgenos y anticuerpos por mo causallbe rralirAnr sinnp'" ELISA y PCR en casos especiales. 'Ira Mil posi"Ie, IIntts t nidllr """
fullpillllntimicro"illnll tmp/rial.

En infecciones superficiales o profundas de la pid como celulitis, fascitis, colecciones o abscesos se recomiendan monoterapia en celulitis B-Iacclmicos como (dicJoxacilina. amoxicilina cehlexina), dindamicina, casos complicados biterapia. clindamicinal metronidazol ... aminoglcosido, c1indamicinalmetronidalol + cehloporina de (ercera generacin (ceftriaxona, cefocaxima, ceftazididma), fluoroquinolona, adems de drenaje de colecciones. El cirujano tratante determinari si deja la herida abierta y la frecuencia de lavados quirrgicos.
En las intervenciones intraabdominales, plvicas y urol6gicas en pacientes que se someten a cirugas programadas (con bajo porcentaje de infecciona: posquirrgicas) muchos recibirn profilaxis antimicrobiana que en ocasiona: ser fallida, y en los pa~ cienta: que serin sometidos a cirugas de urgencias (porcentaje mayor de infecciones posquirrgicas) ron un proceso infeccioso identificado previameme al evenlo quirrgico o durame el mismo. a diferencia de los primeros, no recibirn profilaxis sino terapia andmicrobiana emp/rica, dirigida a cubrir los microorganismos propios del

sitio infectado, que ~ ajustara cuando se haya identificado a los microorganismos causales. La mayora de euas infecciones son poli microbianas, en 42 %, por eOlerobacterias aerobios y anaerobios t..culrativos, por lo que la terapia debe ~r dirigi* da a cubrir estos microorganismos. En las rabIas 5, 6 y 7 se seala la susceptibilidad de las bacterias ms representativa que infecta a los SS!.
T,uLA 5. ACTIVIDAD DE B-LACTMICOS CONTRA ANAEROBIOS
&uuroWJ

;'f
farolin Cefoxitin Ccfotetan Ceftizoxime Cefuiuone Ceftazidime Piperacillin AmpicillinlsulbaCla.m
O

Cwstridillm difficik

O.., CkntriJillm

Ptptonrtpt~tl&S

O O O O O O

'p
O

'p

O O O

I I

I I I

I I I

+ efectiva; . susceptible; O'" no efectiva o no hlIy datos disponibles

TABLA 6. ACTIVIDAD DE B-LACTMICOS CONTRA BACILOS GRAM (-) AEROBIOS

&lJmch. roli

Kkbtull4 'p

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MI"I,,"t1J4

P,,,,..,,,,-

mirilbjliJ/

'P
O

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O O

tnJx"rU

I I

Cefazolin Cefoxin Cefoman ftizoxime Ceftrwone Ceftazidimc

I I

./0

I I

I I

Piperacillin Ampicillin/sulbactam + ,. efectiva; = susceptible; O,. no efectiva o no hay dalOS disponibles

S88

LYFECQN DEL srrro QWI{L'KGICO

TABlA 7.

ACIIVlDAD DE 8-LACfMICOS CONTRA AEROBIOS GRAM (.)

SmpUXt1U

Su,.,...".,
1IWidJiM

'1

L,,,,,,,,,,,,
-..,
O O O O O O

ti'. 1miJis

Cefuolin foxitin

I I

CefoICWl

Cefili.o.imc
Ccftriaxonc

ftazidimc Pipcracillin

"""'"
I

AmpiciUinlsulbacum + + I + + cfcain; . susceptible; O no cfuva o no hay datOS disponibles

Recomendaciones esrndares para inicio de terapia emprica para infecciones abdominales, plvicas o urolgicas complicadas:

intra~

MonOlerapia con carbapc:nicos (imipenenlcilastatina. merpcnen), tiarcilinal cido clavulnico, fluoroquinolona (levoAoxacino) . Biterapia a base de B~Lacclmico (cefalosporina de 3' generacin ceftriaxone. cefotaxima, ceftazidima) o ticarcilinalcido davulnico + metronidazol. o quinolona (ciproAoncino) + metronidawl. Estll terapia se ajustar en los prxi~ mos 3--5 das de acuerdo con el aislamiento del microorganismo o microor&2~ nismos causales. con scnhilidad y resistencias . Tratamiento quirrgico oportuno. cuando se identifican colecciones inuubdominales, drenaje de las colecciones.
PREVENQN

El nmero de variables que influyen para que se presente una infea::in del sitio quirrgico es muy grutde. La planeacin prequirrgica y las t&:oicas uansquirrgicas son de suma importancia para la prtVencin de ISQ. Adems. el uso apropiado de antibiticos prtVentivos es una modalidad muy importante,

PROFILAXIS 589

El sitio de la incisin quirrgica debe manejarse previo al arribo del paciente a la sala quirrgica. De primera instancia se debe recomendar al paciente una ducha, durante la cual debe llIlIar el sitio con jabn antisptico la t:l.rde previa al procedimiento quirrgico. Esta estrategia reduce la superficie de contaminacin, es fcil, tiene un bajo costo e involucra al paciente en el proceso de control de la infeccin (vtr cap. 9: Ttol'lCAS y PROCE.01Mlf..NTOS EN EL QUIRFANO). Los pacientes no deben someterse a cirugas electivas si existe una infeccin establecida, porque sta se asocia con aumento en la incidencia de infecciones del sitio quirrgico. Las infecciones antiguas deben tratarse de forma apropiada, y la ciruga idealmente slo debe realizarse en las mejores condiciones posibles. Si el procedimiento quirrgico no puede demorarse deber considerarse el uso de antibiticos profilcticos o teraputicos.

Las tcnicas preoperatorias para reducir la flora normal del paciente, especialmente de bacterias endgenas, son Lm prtparaciontr inltSlinaltr motivo de inters. Con frecuencia se recomienda la pre- nlJ tlmI /'t.liZllru m forma paracin del intestino con enemas o lavados antimicro- sistmuilua m toJos Js pacinltn, JI1 que um rnntstlnllJ, rOn1umnl bianos y la descontaminacin de la piel. Estas tcnicas linnpo J aummtan Jos rostos a 1m tienen funciones especficas en pacientes seleccionados instituri01UJ lJ./tu unidnd" 'mt durante epidemias o en unidades con altos porctnt:l.jes la tIIsa t in/teal", es haja. de infeccin.
La tricotoma preoperaroria no debe re:[izarse con lanra anticipacin a la ciruga, ya

que est demostrado que el procedimiento se asocia con un aumento en la taSa de infecciones de las heridas, secundario a la colonizacin de 2reas traumatiz.adas e inAamadas, con bacterias de la Aora normal, lo que puede producir un incremento de infeccin del sitio quirrgi- En f.m"ai, la mrotoml o rasllralJ co. Los agentes depilatorios han sido recomendados por tkhe rmrVltrse PIlrtl I sala tk algunos, pero ocasionalmente producen una reaccin por opuariones J debe ur rtaaJo hipersensibilidad, que puede afectar advtrsamente la re- inmedulIflmentr /'tllio tl la incisin wptrficiAL Si se nquilTl rrmotJtr el lacin de infeccin del sitio operatorio. Ciertas circunstancias pueden requerir que la ciruga se difiera, ejemplo: la presencia de heridas abiertas de la piel o infeccin de las manos o brazos del cirujano, si el paciente tiene alguna infeccin prttXsrente, la paroniquia de los dedos, etc. Todos estOS factores incrementan la probabilidad de infeccin del
pelo lJ prt/tribk el rortt ron tij",u, la nuJ tamhiin se debe rtalizAr en la sala tk prtparan inmedillta 4nft de la cirugla.

590 1,'" flXQN DELsmO QUlR}RG1CO

sirio quirrgico. Si el paciente ha tenido una estancia prolongada (ms de 4 das) es probable que sea colonizado con bacterias hospitalarias, aumentando la proporcin de infeccin. Finalmente, un curso de antibiticos antes de la ciruga, pan tratar una infeccin preexistente que es independiente o se asocia con la enfermedad por la cual se va a realizar la ciruga, tambi~n aumenta la proporcin de in(((Cin.
TEAAf'1A ANTIBITICA I'ROFllC11CA

Quis el rea de mayor inters en la prevencin de infeccin del sitio quirrgico sea el uso de antibiticos !ist~micos. Miles y Sume, en 1960, dieron la pauta para entender las bases fisiolgicas del uso de antibiticos en ciruga. Miles describi lo que ~l denomin "el periodo decisivo, tiempo durante el cual debe haber conce:mraciones adecuadas de antibiticos en el tejido para lograr el control de los grmenes patgenos contaminantes. BURKE demostr en animales de experimentacin cmo el efecto profilctico slo se lograba si el antibitico se suministraba anles de la ciruga, logrando niveles adecuados I:n los tejidos antes del inoculo bacteriano.

n lA inlnunttri" tk Ilntibiti((Jf

lA prctica clnica tkspub t '" &gundA Glln-rll Mundial Jt nJl"llba q/d lA "a t rirvt;u /ilms tk infocri" hllbieril IkgtUlo,- sin tmbargo, la tsptratwl pronto tmin, nI/mM u obJUV IJIU lss inftcriontr rontinllllban IKUmtndo a pmr tk/IIJO t antibiticos t1I ti poJ(Jwratorio.
nI

POt qu los antibiticos posoperatorios no afectan la prevalencia de infeccin del sitio quirrgico?

Primero, los patgl:nos microbianos que contaminan la herida quirrgica son

incluidos en la matriz. de fibrina (productO final natural de activacin de la coagulacin y de la cascada inflamatoria). Con el cierre de la herida, el espacio de la misma se vuelVI: una marriz de fibrina slida con las bacterias contaminantes arrapadas. Despus que la fibrina se encuentra en un proceso slido los antibiticos penelran la matriz. pobremente, por lo que es indispensable tener presente al antibitico para cuando ocurra el depsito de: fibrina"
SeguntJ, la cascada inflamatoria contina por un periodo de tiempo despus

del cierre de la herida. La presin hidrost:hica aumenta en la vecindad de la herida cerrada, secundaria a la formacin continuada de: e:dema, lo que significa que las drogas siSI~micas no lograrn el acceso al rea del espacio quirrgico. En las condiciones funcionales, la hl:rida quirrgica cerrada tiene un I\halo~ de isquemia relalivo alrededor.

PRORJ.A\7S 591

Los obj~{ivos d~ la profilaxis son dos: 1) aum~ntar las d~f~nsas d~ la h~rida frent~ a la inf~ccin bacteriana, al incrementar la concentracin tisular del antibitico, adminis~ tcndolo por va parem~ra1 y (~ni~ndo la mxima conc~mracin del mismo cuando es mxima la contaminacin, y 2) disminuir la concxmra cin de! inculo bact~riano en la herida. anulando las Numtrosos tstudios dlniJs bac{~rias qu~ llegan hasta aqu o ro1uciendo d nm~ro ronfimutn t[w los IInti!Jiti'OI d~ bact~rias qu~ puedan comaminar la h~rida (va oral). lllim;"istrlllios ni Josis Jni'lI m ti ptriowrlltorio is",inuJnl ti riesgo Criterios para war antibiticos sistmicos profilcticos tk nficcin posqUinrgi'fI, ni tAnto qUt lA IlliministrllciJn prokmtmifl en proc~mi~ntos quirrgicos: t Ilmihiticos. mdJ all tl Los antibiticos sistmicos deben usarse slo cuando: ptrioJo ptrioptralorio inmnJillto no - erina un riesgo alto de infeccin uociado al prace- Ofiut ningln MI/forio adinotllll; al ('(}ntrllrio, se ha obstrwtik dimi~nto (por ~j. resttein del colon) inrmnttllo tk lA morbilidad, las consecuencias de la infeccin ~ atraon:linaaummlo ni lA mistmria bttctnWna, riamente severas (por ej. ~mplno tOtal de cadera) irrmmmto en lA innJenriA t el pacienle ((::oga un {ndice de riesgo:alto nficciones nos(}(om;aks J t(tlJarin El antibitico debt administrarse en el prC'Opcratorio, lit los costos. Por IIInto, no txlt pelO muy cerca del tiempo de la inasin (anles de la j/UtifirariJn JHtril prolont'Ir induccin anestsica e:n la mayor!a de las situaciones) lA p,.ftiAxU. El antibitico seleccionado debe: rener actividad. contra los patgenos que probablemente: sccln enoonrrados en el procedimiento La administracin posoperatoria de: antibiticos sistmicos p~tivos m~ aU:i de 24 horas no ha demostrado que: reduzca el riesgo de infeccin El conceplO fundamC'ntal para e! uso d~ antibiticos profilaioos es que hay un periodo decisivo durante el cual los antibiticos son eficaces. Est~ periodo es temporal y dwa slo unas horas. Los procedimientos comi~nzan y terminan dentro de este periodo decisivo. Cuando e! periodo dC' riesgo de contaminacin es duranlC' varios das, como en el caso de tubo endotraquea.l, instalacin d~ catt~res urinarios, catt~res subclavios, sondas pl~ura.les o heridas abienas, prolon gar el uso de los antibiticos sistmicos modifica la coloLos antibiticos profiLticOJ nizacin de Jos pacientes y las infecciones subsecuentes sistlmicos sAlo um t "aJor en la pu~den resultar por organismos resistentes a los anti prrotncin t nficciones tkl sitio biticos que Se' han usado previamente. quirrgico, no para los roemos nosQCOmia/n lubstnlt1ltes.
PJuNOPlOS PAIlA

a uso DE ANrlBIT1<DS

El principio fundamental es selC'ccionar amibiticos bactericidas que sean efectivos conlla los pa{g~nos ms probables. La profilaxis con un solo agem~ siempr~ es ~fec-

592

1,\ rf;C ..a.... D/:L smo Q I.:/RCRGI<.U

tiva. El antibitico escogido ddx tener una vida media que mantenga los niveles adecuados en el tejido durante la intervencin quirrgica, En terminos de tiempo, se recomienda la administracin de una dosis nica igual a la de la dosis teraputica en un tiempo no mayor a 30 minutos ames de la incisin quirrgica. La administracin de una segunda dosis durante la cirugfa es necesaria slo si el procroimiento demora ms de tres horas (o dos veces la vida media del antibi(co) o si ocurre hemorragia masiva (ms de t 500 mI) deber administrarse una dosis adicional, Por 10 general sta es innecesaria y no debe prolongarse ms de 24 horas despus de la ciruga.
DETEIIMINANTES DE LA NECESIDAD DE PROflL\XIS
l

rcisin Je "plie., profilaxis Ju"mll el prtJettlimimttl La profilaxis raramente se requiere en proa=dimiemos quirr:ictl tbpmdt del limpios (colocacin de material prOlsico), habitualmente prouJimirnttlquirrgictl11 se recomienda en los procedimienws limpios-comamirtalizttr. segn la rlASifirllcin nados y siempre se recomienda en las cirugas contamidtl tijHJ dt rirufL

nadas. Respecto a los casos de ciruga sucia se delxr tratar como cualquier prooo:limienro infeccioso, incluyendo un tratamienro agresivo cuando d caso lo amerite.
C1RUGIA INTIlMBDOMINAJ.

Fl tracro gastrointestinal acta como reservorio de organismos potencialmeme patognicos, stos induyen bacterias aerobias y anaerobias, gram+ y gram-. La profilaxis efectiva puede tratarse con un solo agente antibacteriano o una terapia doble, de acuerdo con d sitio del tracto gastroimestinal involucrado de acuerdo con la rabia 8.
TABLA 8,

FLORA BACTERIANA NORMAl EN EL TUBO DIGESTIVO

~n

Flora baCltriana tnd6gcna

Estrtpt()((Ktls. lactobacilos EJtTlptt1ClKtlJ, E. ctlJi. KltbJeJla sp. laclObacilos

E,n6mago
Y~no

Tracto biliar fltOn Colon

Sin bacterias
E. eoli, KkbeliA sp. Enurobantr sp. &rtlTOiJn fragiJis. CJmtriJillm spp. enrerococos, cocos anatr6bicos
Bamrtlidrs sp, cocos anaer6bicos, Cmridium sp. E eoli. K1tbsitliA sp. enttrococos, Entrrobacrtr spp

PROFltAXJJ

593

Los rtquerimiemos de anlibiticos profilcticos varlan, dependiendo dd sitio preciso de arugla. Para los procedimientos de vlas biliares la profilaxis slo se recomienda para los pacientes con riesgo elevado (obstruccin biliar, ictericia, colecistitis o reintervenciones). En los procedimientos pancreticos y hepalObiliares la profilaxis siempre est. indica.da.
La cirugla gascroduodenal con bajo riesgo de infeccin no requiere profilaxis, en tanto

que los pacientes considerados con riesgo alto deben recibir profilaxis. Para ellos se recomienda dosis nica. de ctfarolina o un agente con actividad antiaerbica y antianaer6bica (amoxicilinal L4 InparotomlA sin U/I diagnstico c1avulanato). La segunda dosis debe ser administrada en prttiuJ tI Uluafmntu un paciemes con obesidad mrbida. proctdjmjrolo t N'l~cill J ammtll t profil4xis. En los raw 'fUt u Los procedimiemos colorrecta\es requieren de una pro trlrurorra o Si rospulJll pnforad/m filaxis agresiva y un protocolo preoperacorio prolonga. Si tbt tratar romo rllauiu otro do para proteger predominantemente contra flora pro(tSO inftuiDso. bacteriana anaerbica. Usualmeme se comienza con la preparacin intestinal mecnica (lavado intestinal con soluciones que contengan polietilenglicol) con la finalidad de reducir la carga bacteriana, seguido de la adminis tracin de antibiticos por vla oral (por ej. neomicinaleritromicina bnamicinal azitromicina o metronidazol) activos contra aerobios y anaerobios para reducir la concentracin bacteriana. Estos antibiticos son bactericidas, pobremente absorbi dos y no son (xicos. En estos casos los antibiticos de amplio espectro de uso parenteral son opcionales. La preparacin concluye con la administracin en dosis nica de un agente aerbicolanaerbico (por ej. amoxicilinaldavulanalo, ampicilinaJsulbactam o cefotetn) o combinacin de agentes (por ej. dindamicina o metronidazol + gentamicina, c1indamicina o merronidazol + ciprofloxacina) JUStO antes de iniciar d procedimiento quirrgico.

APNDICE
ABORDAJE DIAGNSTICO DE L\ ISQ

La recuperacin del agente infeccioso dependecl en primer t~rmino de una toma

adecuada de la muestra, es decir, sta deber ser representativa del sitio afectado. Siem pre que sea posible, debe obtenerse antes de recibir antibiticos y debe tOmarse de tal forma que evite la flora colonizante. Otro paso determinante es el rransporte de la muesrra hasta el laboratOrio, pues si no se cuidan detalles como humedad, mmolaridad y pH, algunos microorganismos, especialmente aquellos muy lbiles, podran no so

594

HVFECaN DEL Sm OQ UIRURGICO

Para estabkur un pronstl'co pnciso, admuis de tomar la decisin uraptuNca ms apropiaa $O~ ti tuJunna t antibiticos J ti aborti4jt quirrgico, tS NtcW1NO tomar muestras qUt prnnitan aislAr ti o Jos microorganismos causalts.

brev:ivir. Los hisopados y las biopsias debern sumergirse en ro!ucin salina simple y llevarse inmediatameme al laborarorio.

Cuando se anticipe retraSO de ms de media hora o ms para llegar al laboramrio o ruando se sospechen agentes muy ddicados debern utilizarse medios de transporte es.. pecficos. Un medio de transporte no contiene material nutritivo que favorezca la reproduccin bacteriana, solamente debe proveer mnimos nutrientes y mamener la humedad y osmolaridad ado:: adas para conservar viables a los microorganismos hasta 24 horas, ya sea en refrigeracin o a temperatura ambiente.

El mtdio de Stwart es el medio de transporte comnmente utilizado, permite tamo la recuperacin de bacterias aerbicas como anaerbicas, ya que consumen el oxgeno de la superficie, permitiendo que en el fondo del tubo se mantenga un medio con baja tensin de oxgeno para conservar microorganismos anaerbicos. El indicador que contiene vira a color azul en presencia de oxgeno, de tal forma que la banda azul de la superficie seala que una muestra que pretenda recuperar anaerobios deber alcanzar el rea incolora del fondo del tubo. Cuando se intuya dificultad para ro::uperar el agente, ya sea porque ste se encuemrt en escasa cantidad (muestras de lquidos estriles o biopsias tomadas con tcnica asptica), o cuando el paciente ya haya iniciado un esquema de antibiticos, es ro::omendable depositar la muesua en un medio de cultivo cuyos nutrientes favorezcan la proliferacin bacteriana, incluso antes de llegar al laboratorio. El medio ms milizado para transporte es el caldo tk lioglicolato, pero pueden emplearse otros caldos enriquecidos como los utilizados para hemocultivos.

F..s importante aclarar que en caso de muestras muy comaminadas, como biopsias de
tejidos infectados, no se recomienda utilizar medios de cultivo con fines de transporte, pues favorecen el crecimiento de bacterias tanto colonizantes como infecrames en forma indiscriminada, evitando que la cuanta de crecimiento de una bacteria nos sirva como criterio para interpretar su rol patognico. En este caso es ms conveniente colocar la muestra en un medio de transporte o conservador, en el que todas las bacterias presentes mantengan su misma proporcin, y se debe solicitar allaboratorio que utilice medios selectivos o una tcnica cuantitativa para auxiliamos en la interpretacin. Toda muestra deber estar identificada en forma pro::isa, con el nombre y registro del paciente, tipo de muestra, tcn ica de la obtencin y sitio exacto de la lesin, especial-

ABORDAJE DLAGNsnCO 595

mente cuando hay mltiples lesiones (por ej. hisopado de herida abierta ms prxima, de la cara externa de muslo izquierdo, o bien pus obtenido por aspiracin del absceso ms superior de! esternn), as como fecha y hora de la toma. Por otro lado, en la solicitud debern consignarse los datos clnicos pertinentes como fecha de ingreso de! paciente. enfermedad subyacente. antibiticos que recibe, diagnstico presuntivo y grmenes que se sos~chen, definiendo claramente las tinciones o cultivos y dems procedimientos requeridos, para llevar a cabo e! procesamiento de la muestra en forma eficieme, facilitando adems la interpretacin de los aislamiemos reporrados. En el laboratorio los cultivos se procesan en forma rutinaria para recuperar los patgenos ms comunes como S. aurros y arros gram+, emerobacterias y otros gram- como Puudomonas, por lo que, cuando el mdico sospeche patgenos poco habiruales como Broa/la, H. influmuu, anaerobios, micooocterias u hongos es imperativo que informe sobre las condiciones especiales requeridas para e! transporte, para que se tome y conduzca la muestra en forma apropiada hasta el laboratorio. Adems debe comunicar su sospecha a1laboratoDurantt tI proctsamitnto dtl rio para que, igualmente, e! qu/mico tome las medidas cultivo, ti ~lInico tberJ mantener pertinentes, pues de otra forma la muestra puede no ser u/u atcumJn comunicacin ~on vlida, siendo necesario repetir la toma, que en ocasio- ti persolllll ti laboratorio para nes es imposible y que de cualquier forma genera un re- ~ono(er los desarrollos microbianos traso que puede resultar crItico. inidlls J los rtSIIltadOI fk las pnabas prtlimilllm:s, pUt! la La flora colonizante de la piel est constituida bsica- itlnJtifi~adlm definitiVA, "asta mente por StaphylococCUJ ~pitrmidiI y en menor pro- qUt ti "pom Ikgrlt al txptditntt, porcin por S. aurros, Bacruojdn y DifiuoI, pero debe PUtdt tIlrdar t'llrios dlas. recordarse que los pacientes inmunosuprimidos o aqw=:Uos que han permanecido hospitaliz.ados por varios das pueden temporalmente albergar adems gram- como Acin~tobacur Serratia o entero-bacterias, incluso levaduras, que igualmente son los patgenos que ms frecuemememe producen infecciones de tejidos blandos junto con diversas especies de estrep-tococos, por lo cual puede ser necesario recurrir a criterios clnicos o microbiolgicos que ayuden a diferenciar su rol en un momento dado. Para eliminar temporalmeme la flora colon2ante de la piel debe llevarse a cabo asepsia con un antisptico como lsodine41, que tiene actividad adecuada contra los gram+ y gram- ms frecuentemente colonizan tes. El efecto del antisptico se aumenta con la friccin del tallado, el cual debe reali:r.arse en drculos concntricos de adentro hacia afuera y sin regresar, durante 5 a 10 minutos. Ellsodine* se retira con una gasa con alcohol al 70 %, que refuerza la actividad antibacteriana.

596

INFECCIN DEL SrnOQU/RRGICO

Para la puncin de k.iones infteoUIJ dt ItjitlO$ blandos no!t rtcomimda aplicar a1usthieo porqUt la inflamacin intnfitrt con la acrin dti mismo t tal fornUl qut no solammtt tlO se conrigru anestrsiaT la uma sino qUt!t har u,w puncin inntusanll. At:mt, ti anmhieo tjeru un tfieto bllcttriosttico qUt, aunqut dibiL t,Uorptu l rteupmU'in tlpalgrno.

En la lOma de produclO de abscesos cerrados, es decir, en presencia de material coleccionado, se suele requerir so~ lamente hacer asepsia adecuada de la piel y puncionar en un sitio fluctuante o en el ms declive posible, hasta ob~ tener material purulento. Despus de evacuar el aire que haya entrado a la jeringa, sta debe volver a reenca~ pucharse cuidadosamente, rorolarse correctamente y con~ ducirla allabor.l.lOrio sin prdida de tiempo. De esta for~ ma la muestra ser vlida para ser procesada para anaerobios en caso de ser necesario.

Si la lesin consiste en una bula o una pstula podr obviarse la asepsia y puncionarse directamente la lesin con una jeringa. Si se prev que e! material a obtenerse ser muy escaso (como es el caso de pequeflas vesfculas o pstulas), debe tenerse: a la mano un caldo de tioglicolato para que, por muy escaso que sea (a veces no llega a pasar de la base de la aguja) se inocule directamente e! medio de cultivo, realizando dos o tres irrigaciones en el caldo de tioglicolalO. Para lesiones infiltrativas como celulitis o erisipela, en que no hay material colecciona~ do, la puncin debe obtenerse de! borde activo o del rea donde la inflamacin sea ms patente. Despus de realizar asepsia y sin aplicar anestesia, a travs de una aguja calibre # 25 se: infiltran 0.5 mi de solucin salina y se aspira inmediatamente, tratando de recuperarlos. Aunque el material obtenido habitualmente es muy escaso, general~ mente permite obtener un extendido para teirlo con Gram, inoculando el resto por irrigacin en un caldo de tioglicolalO. A pesar de que, en el mejor de los casos, esta tcnica ofrece una sensibitidad de 30 %, sigue siendo recomendable debido a que es poco invasiva y permite obtener informacin valiosa en forma rpida. En caso de no obtener material alguno ser necesario que el cirujano tome una pequea biopsia para cultivo, la cual podr conducirse al laboratorio en un frasco estril con uno O dos mililitros de solucin salina, o sumergirla en el fondo de un medio de SLWart cuando se requiera la recuperacin de anaerobios. En infecciones supuradas de heridas abiertas o fstulas no es conveniente cultivar di~ rectamente el pus drenante, pues no ser posible discriminar la Aora contaminante de los microorganismos pat6genos, generando confusin clnica. La tcnica recomenda~ da consiste en limpiar el pus de la superficie con una gasa seca, seguido de una cura~ cin con antisptico, y entonces si, tomar un hisopado del pus que se obtenga al exprimir la lesin. El hisopo deber sumergirse en un tubo con dos mililitros de solucin salina para mantenerlo hmedo mientras se procesa el cultivo. Las muestras to-

ABORDAJE DlAGM~SJ1CO 597

macias en estaS condiciones no son tiles para la recuperacin de anaerobios debido a que no se ha evitado el contaclO con el oxgeno del ambiente. En secreciones de heridas abienas, el crdito, como agente causal. slo podcl oLOrgarse al ageme que se recupere en forma nica y en cantidad abundante y preferentemente en aquellos con reconocida capacidad de virulencia. Ante cua.lquier otro resultado la interprttacin deba Cumulo sobrt lA heritI ~ hacerse con suma cautela, especialmente cuando se ~pe observm costras grutllll tkbtnin ren mhiples ~rmems que pudieran ser tanto infectantes kvalltarst con UII" pinZA tSllril t como colonizames como es el caso de enterobactt:rias, introJucir por lA IIMturll un hisopo Acinrtobackr, etc., Ypara lo que no c.onwnos con criterios 'JUt tkspuls t fricciOnllrlo COn"4 Lt supnficU St trll1Up4rtIlIlJ clnicos o mioobiolgicos que permitan distinguirlos.
lIIbonuorio en III fomut JIl tkscritll.

Para el caso de heridas abienas que no drenen material purulento (como lceras de decbito limpias, pies diabticos. quemaduras o raspones), deber evitarse la tentacin de tomar un hisopado, ya que ms que orientacin clnica solamente generacl confusin y frecuentemente se cae en el error de sobretratar (Oda la flora reportada con antibiticos de amplio espectro.

Las preparaciones f1uidas o frescas permiten realizar an- Si'" ksiJn pmmtll rtll t ulul;tis lisis citolgico de IIquidos esriles, por ejemplo: cuentas pmfkiCil, tbtrd irrigaruaspiraru con la tlmica prtViamtntt Jnerit", de leucocitos y eritrocitos de liquido cef.t.lorraqudeo, o iUdntbJ fotra absoJutllmrntt peritoneal y pleural, adems de observar microorganismos "tc~rio tkbtr 10mllrJt ulla con morfologa diSlintiva (como lev:aduras, bifas de hon- biopsia profonJn, tk prtftrmeill. gos o cienos protowarios) o con motilidad caracterstica JNlrll Nlltivo nutnt;tat;uo. Toda (como Giardu o Tricommuu) que no requieren teirse. mutstrll lituilill o Itmcin Sin embargo, para mejorar la visibilidad se recurre a ce- purulmta dtbod tXamilUlrJt al locames de contraste. por ejemplo lugol en preparacio- miCTf)lcopio m un inicio para nes de heces o aspirados duodenales para observar quis- obttntr informacin prtli",inar tes o (fOfozoftos de amibas o de otros parsitos intestina- 'JIU ,"",#4 tomar Jtcisionn les, as como huevecillos de helmintos. Se usa el azul de metileno en muestras frescas de moco fecal para distinguir la presencia de ~lulas sanguneas O inflamatorias; el azul de algodn para visualizar en detalle la morfologa de hifas de hongos. y la tinta china para observar microorganismos capsulados como lev:aduras de CryptOCO en Itquido cefalorraqudeo.

1) En t~rminos generales, primeramente ~ coloca una gora de iOlucin salina estril en donde ~ deposilllla muenra sea, o bien, las muestras liquidas se deposit2ll dircea-

598 .\'FEcaD,'" pa smo Ql}/R(lRG/CO

mtntt sobrt un ponaobje:IOS limpio. Posteriormtntt SI! agrtga ti oontr:l5tt r.::querido, St mwan con un palillo dt madtr.ll y St cubre con el cubrrobjetos pan obstrvarlo a seco futrtt (40.), gtntralmtntt ntcesario ctrnr parcialmtntt ti condtnsador. 2) La preparacin de KOH es igualmente una preparacin flu ida, que es esptdfica para obstrvar hif.ls de hongos. Debido a la propiedad corrosiY:l del hidrxido de potasio (KOH), al agregarlo a una muestra directa destruye clulas epiteliales e inflamatorias, as Olmo bacterias, rcspcnndo a los hongos. cuya pared cs sumamente resistente, y en esla forma aclara la muestra. Los pasos pan realizar esta [nica son: sobre un pomobjctos St agrega una gota dt KOH al 40 %, St agrega la mucstr:la investigar (qut puede ser un fragmemo de pelo o escamas de piel obtenidas por medio de raspado con una hoja de bisturi), St coloca ti portaobjttOS y St flamea por unos Stgundos para luego obstrvarto al microscopio a seco fuerte.

3) De tntrt las tinciones para obStrvar bacterias la ms Uliliuda es la tincin de Gram que, adems de ptrmitirvisualiur el agente y su morfologa. permite clasificar al microorganumo Olmo gram+ o gr.m-, lo que influir.1 en la Stlcccin dtl antimkrobiano. Con un hisopo o un asa microbiolgica St atiende la mucstra en una capa delgada sobre un portaobjetos limpio y St deja secar al aire, po5teriormcme St fija oon calor, al pasarla dc dos a tres veces sobre la llama amarilla dtl mechero. Inicialmente St cubre la muem:a con cristal violeta, lo que ttiri todas las bacterias de color azula mor:ado; al t~rmino de un minuto, se enjuaga con agu. de la lIayt y St agrega lugo! duran!t un minuto que .cta como mordente para fijar el CrimJ violeta. Despu6: de lavar con agua. corriente se decolora agrcg;ndo alcohol-acctona durante unos segundos y tnjuagando tantas veces como sea necesario, hasta que ya no se libere ms color azul. En seguida St agrega el colorante secundario que es la safranina dUr:lnte 30 segundos pan tdiir de rosa a tinto. so!amcme aquellas bacterias que se d((X)loraron b;ajo la accin del a.Icohol-accmn; se clasificarn como gr:am-. Las b;cterias que poseen escasm IIpidos tri su pared repelen la accin del solvenre-decolorante y conservan su color azuJ, clasificndoselas como gram+. FJ portaobjetos se sea enlre dos hojas de papd filtro sin frOlar y sin us:ar cubrccbjcros St It agrega una gOta de accite de inmersin para observar al miauscopio alOOx.
4) P;ra observar mkobaatrias. asf como Nocardias y AcrinomyctJ, St utiliza la tincin de Zichl.Ntc::lscn, la cual requiere hacer un atendido gru~ de la mutstra sobre un portaobjetos limpio, se: sea al aice y se fija con calor. Dtspu6: de bmar la muestra carboI.-fucsim se: flamea durante 5 a 7 minutos, agregando el colonnle que sea ntcesario para que se: mantenga humeantt ysin secarse:. Se doIon con alcohol-cido. aprorimadamenre durante un minuto, y St agrega azul de metiltno como coloranle de contrane p;ra que acrue durante 1 a 3 minulos. Se seca con papel filtro y se: observa a

ABORll-IjE DIAG....'f17CO 599

100x con aceile de inmersi6n. La pKparaei6n debed. recorKrsc en forma ordenada durante varios minulos pata buscar micobacrerias que se observad.n como bacilos delgados y largos de color rojo en un fondo de clulas y detritus (elidos de azul.

PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

Fucm Ro Fokh A. Microbiologta d.: FmbiWr YF~t. Nuen Ediroru.J Intenmtric:ana, 2da. ceI. Mko. 1981 .

Krupp MA, Swwt NJ. Jawom: E. n d Diagnstico dlnico intq;;ral. El Manual Moderno, 6ta. cd. Mico, 1980.
l'3Ima- MB, RN , MSN.lnfcction Control. A PoIq and ~ MmuallSS W.B. Smn<kn Company Philadel-

phwPA.
Prieto S, AmidI S, SaM ML UOOratono dlnico. Principios gmcnks. Nueva Editoriallntc:nmerianl-McGraw

Hill. MMrid. 1993.

600 1,\ Tf:caK DELSm OQl'IRL"RG/CO

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl. LIBRO.

1. TIpo de clula cuya presencia en el sitio quirrgico pennite la destruccin sistemtica de los contaminantes microbianos de la ciruga.
a) Mastocitos

b) Monocitos c) Linfocitos d) Neutr6filos e) Miofibrocitos

2. En la contaminacin microbiolgica de la huida quirrgica el factor de necrosis tumoral alfa tiene como una de sus acciones:
a) Activar a los mastocitos b) Fabricar protdnas de la coagulacin e) Estimular a los neutrfilos para destrui r microopnismos d) Lisar los tejidos inflamados e infectados e) Co ntrar~ tar la accin de los radicaJes libres de oxgeno

3. Las siguientes son sustancias que penniten la adherencia de SlApbylocCUJ lIJ1rftU a los materiales bioprotsicos, excepto:
a) Sialoprotd na sea b) Hialuronidasa c) Fibronectina

d) Coligen.
e) Fibrina

4. FJ siguiente no es un detenn.inante principal para infeccin de la herida quinUpca.

a) Temperatura local b) In6culo de la bacteria c) Virulencia de la bacteria contaminante d) Integridad de las defensas del husped e) Fiectos adyuvantes del microambiente de la herida

QRl;ciA PARA aFSruDIA.."\TI. r EL MDICO GLSliltAL 601

5. Regin anatmica que al ser abordada quirrgicamente implica el mayor incuJo bacteriano durante la operacin.
a) Orofaringe b) Vas biliares e) Traero urinario d) Intesno delgado e) Genitales femeninos

6. La nll.n por la cual algunc: pacientes son o no susceptibles a l. infeccin de la herida quirrgica, dada la respuesta defensiva innata del husped, es:
a) La hipc:rglueemia b) La hipotermia e) La hipoxemia d) Se desconoCl! e) La hipoalbuminemia

7. TIpo de ci.naga que estadsticamente implica un mayor riesgo de inftcci6n del

sitio quirrgico. a) Ciruga colnica b) Ciruga de pncreas e) Histerecromla abdominal d) Cirugla de prtesis de aniculacin e) Injerto de derivacin de arteria coronaria 8. & un dalO apegado de lnfeccin del sitio quirrgico iacisional superScial. a) Faseia dehiscente b) Identificacin de un absceso e) Aislamiento de microorganismo de la secrecin d) Secrecin purulenta en tejidos profundos e) Involucramienro de estructuras an:umicas no man ipuladas durante la cirugla 9. Factor que se toma en cuenta para seltccionar el antimicrobiano con el cual se inicia el tratamiento de infeccin quirrgica de ranos o espacios. a) Cultivo para grmenes aerobios b) G~ rm en es propios del sitio donde existe el proceso infeccioso e) Cultivo para grmenes anaerobios, virus y esporas d) Deteccin de anticuerpos por medio del estudio EUSA e} Deteccin de anticuerpos por medio de la reaccin en cadena de polimerasa

602

1,'\7'ECQOX DEL smo QL'IRRGtro

10. Betalactmico efectivo para tralar infecciones quirrgicas causadas por

PsnuJomolUU sp.

a} Piperacilina b) Cefoxicima e) Ccftuidima d) Ccftriaxona e::) Cefazolina

11. Es una caracterstica de la tricotoma preoperatoria muy anticipada, realizada por al propio paciente.

a) Exine un inereme::nto de la rasa de infeccin de las heridas quirrgicas b) Realizada con jab6n antisptico elimina la f]ora bacteriana normal de la piel e) Pe:: rm ice al equipo quirrgico ahorro de tiempo y marcar las lneas de refe::rencia d) Involucra al paciente e:: n la estrategia para reduci r la contaminacin y disminuyen asf las infecciones e) Reduce en forma demostrada las tasas de infeccin quirrgica superficial y profunda
12. Es una ventaja del empleo de antibitico en dosis nica durante el perloperatorlo.

a) Disminuye la morbilidad b) Descienden las taSas de resistencia bacteriana e) Disminuyen las inf:ciones nosocomiales d) Disminuye el riesgo de infeccin posquirrgica e) Todas las ante::riores
13. Los siguientes son criterios adecuados para el empleo de antibiticos sistmicos profilcticos en procedimientos quirrgicos, acepto:

a) Se deben utilizar nicamente cuando existe riesgo alto de infeccin b) La admin istracin debe: ser durante el prropc:ratorio y el transopc:rarorio e) Utilizarse slo cuando el riesgo dd pacie::me es alto para adquirir infecciones d) Se:: justifican cuando las eonsc:cue::ncias de:: alguna infeccin sean muy graves e::) La administracin posopc:ratoria ms all de 24 horas no reduce el riesgo de infeccin

14. rgano del tubo digestivo en el cual normalmente no hay bacterias.

a) neon b) Colon

QRveJA P.4RrI EL r ...m.JDIA;\TI::

r l:.L .\rI~DI(O GI.:SERAL

603

c) Yeyuno d) Estmago e) Tracto biliar

15. Es un frmaco que se utiliu despus de la preparacin intestinal mecnica.

para reducir la concentracin bacteriana en procedimientos colorrectales. a) Amoxicilina b) Ciprofloxacina c) Metronidawl d) dindamicina e) $ulbacwn

16. En la puncin de lesiones infecciosas de tejidos blandos no se recomienda

aplicar anestsico local, ya que: a) Se provoca fcilmente sangrado b) No se lograr anestesiar la zona c) Se pueden contaminar otros tejid05 con la aguja d) Hay que procurar puncionar el sitio ms sensible el Los anestsicos impiden la proliferacin en cultivo de 10$ anaerobios
17. En las secreciones de heridas abiertas se considera que el gennen o grmenes recuperados son causales de la infeccin cuando:

al Tienen reconocida capacidad de virulencia b) La cantidad obtenida de grmenes es muy CSCIsa cl Son al menos dos las bacterias recuperadas d) El aspecto y olor de la secri6n coincide con el germen o g~nnenes recupe",dos e) La obtencin de la muestra cumple con los estndares de asepsia y antisepsia
18. La preparacin de hidr6rido de powio (KOH) es un medio 8uido especfico para observar:

a) Micobacterias b) Cienos protozoarios e) G~rmenes grampositivos d) Hifas de hongos e) Huevecillos de helmintos

SEPSIS, y CHOQUE SEPTICO

CAJu.os DE LA CRUZ F.srR.AoA

JUAN FRANCISCO V ~FZ ptEz

6fJ7

SEPSIS, y CHOQUE SEPTICO

El conjunro de los mecanismos de defensa ame la agresin externa constituye lo que se conoa con el nombre: de ~Stndrome de Respues Ca Inflamatoria Sistmica" (SIRS, por sus siglas en in La Qgrt1in al organismo "UmRlIO gls, Sistemic InAarnmatory Response Syndrome).
por NlIIuier noxa extn-tlJl

En d caso particular de una infeccin importanre la res-

puesta es dada por la primera lInea defensiva de componentes inmunolgicos que: son atacados por el agresor b2cteriano G(-) o G(+) y sus endo o exownnas. Esta Unea est constituida por el Sistema monocito/macrofgico, leucocitOs PMN y linfocitos, los que reoponden al esdmulo agresor. con la produccin de un gran espectro de mediadores endgenos proinflamawrios (cilocinas), los que, dependiendo de su actividad y direccin, tendrn 105 efecws benficos esperados de de.truir las bacterias y reparar los daos.

(inrluytndo infmitin J trauma) orisina como rrspum" 14 artil",rin tk mtcan;smos inmunolfiros tkfn/.J6rr1, tmJimltr a limitar los Jnol J mtabkrtr lA !JDmNstmis.

Sin embargo y desafortunadamente, esta ~puesta de mediadores se establece, y es lo ms frecuente, de manera exagerada y no controlada y termina por revenirsc:, autoagredir y lesionar, principalmente a los endotelios vasculares, :tIterando su funcionalidad, produciendo vasodilatacin y modificando su permeabildad, tanto en los endotelios locales, como en los lejanos (lo que es grave), de una manera generalizada (SrRS). Ante esta situacin coyuntural, el organismo est demostrando que no es un simple hospedero pasivo, cuyos tejidos esdn siendo lesionados por las bacterias invasoras, sino que l mismo e. un activo participante en este proceso agresivo, con la produccin de citocinas pro inflamatorias y de una disonancia inmunolgica que se amomagnifica progre.ivamente, creando un estado de anarqua metablica que no se puede controlar y que se revierte contra si mismo. conducindolo a la Disfuncin Orgnica Mlritple (DOM) y finalmente a la Falla Orgnica Mltiple (FOM).

608 SF.PSIS }' OiOQUE SEP'I7CO

INFECCIN

Cuando los grmenes logran traspasar las primeras barreras defensivas del organis mo (piel y mucosas) y se alojan en tej idos considerados normalmente como est~riles tiene lugar la infeccin.

lpmdinUM de la virulencUt tl inculo, mi como de la ;nmutlocompettncia t/ pacimtt, las J4"tnsas inmunolgicas /ocaks pun/ro ser supmuu, producindose mtonces la imlpdn de 1M glnntna al torrmte circulatorio. , tI estabkcimitnto t una bacte/emUt.

Las defensas del hospedero contra la infeccin son de

tres rdenes:

l. Las barreras mecnicas:

a) La piel intacta. quwtiniuda, con su pH especfico, grasa y flora autctona. b) La capa mucosa, con sus secreciones, igG, igA, lisozimas. movimiento ciliar. pH.

2. Las defensas celularu: Son los componentes celulam del sistema inmunolgico.
a) Sistem~ monocitomacrofgico (quimiotaxis, fagocitosis). b) Granulocitos PMN (quimiowis, lisis, fagocitosis). c) Linfocitos T (auxiliares, supresores, citot6xicos y NK).

3. Las defensas humoraJes:

a) Linfocitos B (c~lulas plasm:cicas, inmunoglobulinas, opsonil.3.ci6n). b) Cascada de la coagulaci6n (producci6n de fibrina limitante). e) Cascada del complemento (opsonizad6n, quimiotaxis, lisis, vasodilataein). d) Sistema de contacto (F. Hageman HM K, calicrelna, cininas).

INFECCIN, SEPSIS y CHOQUE StPTICO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO

I
OONlVlClON y RESQUJCl()N

I
I

DEFINICIONES 609

Cuando las defen sas del organismo actan armnica y controladamente, el resultado es la contencin y resolucin del proceso infeccioso. Existen situaciones como la desnutricin y la presencia de trauma o estrs intenso que pueden, en un momento dado, bloquear la contencin y resolucin del proceso infec cioso, por producir dficit de los mecanismos de defensa del propio organismo
NUEVA TERMINOWGfA y DEFINICIONES

A partir de 1992. un grupo de expenos,(') con el fin de unificar criterios clnicos y de investigacin, defini los procesos patolgicos relacionados con la respuesta inflamatoria del organismo a la invasin bacteriana o a la agresin por diferentes noxas. Se definen pacientes en varios estadios de infeccin, bacteremia, sepsis, sepsis severa, choque sptico y con Sndrome de Disfuncin Orgnica mltiple (SDOM). Se propone un nuevo concepto: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS), para describir un estado de inflamacin generalizada que ocurre a consecuencia de una amplia variedad de agresiones (bacterianas o no), tantO externas como endgenas al organismo humano, entre las cuales citamos: Bacteremia. Presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se describen: virtmia, fongnnja y paraJittmia. Puede ser primaria y transitoria, pero habitual mente es secundaria a un foco de infeccin imea o extravascular. Sndrome de respuesta ioBamatoria sistemica (SIRS). Expresa, clnicamente, la pre sencia de una inflamacin endotdial sistmica generalizada, independientemente de la causa productora. Cursa impllcitamente con alteraciones y simomatolog/a locales y a distancia. Los criterios que se incluyen en el sndrome, son signos comunes a muchos padecimientos crticos. El SIRS se identifica, clnicamente, por tres o ms de las condiciones siguientes:
Agmionts no infouioftlJ que puedro Fic:bre o hipo(c:rmia: tempeflltura '" o> de 38 OC o '" o proJutir SIRS: pannralitis, < de 36 OC. poJirrauma, isluemia, choque hnnormigico, In orgnica Taquicardia: frecuencia cardiaca '" o > de 9O/min. Taquipnea: frecuencia rcspifllcoria =0 > de 20lmin o inmunolgica o administracin t medUu/Qm t la infon"llllcin, PaCO < de 32. cirugia ectiva, eu/ura.
R.e., Balk. R.A., Cern, ES., n d , DdinitioM fur ><:psis and organ failurc and guidd.ints for che u..: of innovarive thcrapics in sepsis0, The ACCP/SCCM Con.w'J\$us Confercncc Commiutt, American CoUT ofQest PhysicWulSociny ofCritical Carc Medicine, Olesr. 1992:101 :1644-1655.
(0) Bonc,

610

SEPS1.5rCHOQUESPrlCO

Comro de 1eucocirO$.: leucocitos . o > de 12000 o = o < de 4000 o > 10 % de -bandas", en la cuema dif("fl!ncial.

Sepsis. Se: define como s{ndrome de respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin, documentada por hemocultivo o por evidencia clfnica de un foco sptico. Se manifiesta clnicamente por tres o ms de los siguientes criterios:
l. Fiebre o hipotermia: temperatura> de 38 OC o < de 36 "e. 2. Taquicardia: frecuencia cardiaca. > de 9O/min. 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria> de 20 o PaCOl < de 32. 4. Conteo de lrucocitos: leucocitos> de 12000 o > de 4000 o> de 10 % de "bandas", en la diferencial.

Sepsis severa.. Sepsis que se acompaa de:

l. Disfuncin orgnica.

2. Hipoterui6n. 3. Hipoperfusin, que incluye, pero no esl:f limiada: a) aeid05is l.ktica, b) oliguria, e) altC'r.lCiones en d esado mental. 4. Alteraciones en la coagulacin.

Choque sptico. Se:psis SC'Vera que se acompaa de hipotensin refractaria a la correcta re:posicin de volme:nes. Es un estado hiperdinmico, con fndice: cardiaco y gastos

altos y abatimie:nto de la resistencia vascular perifrica (vasodilaracin y fuga capilar) y abatimie:mo de la TA media. A lo que: se: agregan los siguientes criterios:
l. Infeccin bacteriana documentlllda o evidencia clfnica de ella.

2. TA sistlica < de 90 mm Hg. 3. Requerimiento de drogas YaSOaCtiv.lS durante ms de 12 horas. 4. Fiebre (> 38 OC) o hipolermia 36 OC).

5. Oliguria.
6. 7. 8. 9. 10. Leucocitosis de >15000 o leucopcnia de < 4000. uctoacid05is. Pre.sencia de Dmero D. Alteraciones menules agudas. PrtSoC'ncia de marcadora biolgicos de la infeccin (PCR) y (PCl).

Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM). Denota la presencia de: una alte:racin funcional de un rgano o sistema (inducida por la sc:psis), de: tal magnitud que la homc:ostasis no puede: ser mantenida sin intervencin m&:lica.

Dt:F1iWaO,'VEJ 611

Puede tratarse de una disfuncin monoorgnica, pero habitualmeme implica una disfuncin rgano/sistmica secuencial, que generalmente ocurre en el orden sigui eme: Disfuncin:
Pulmonar (SIRPA). Heptica (PFH alteradas, ictericia). Renal (oliguria de 0.5ml/gk/h por una hora; hipcrazohemia). CardiovascuIar (TAM; o <60 mm Hg). Hemarol6gica (plaquelOpenia T.P de prouombina prolongado, CID). DigestiVll (leo, sangrado). Neurolgica (nivel de conciencia alteflldo). Acidosis metablica innplicable (pH < 7.30).

Falla orgnica multiple (FOM). Bloqueo funcional completo de uno o ms rganos o sislemas, inducido por sepsis, premonitorio a defuncin de ser dos o ms Jos rgano/sistemas "en falla".
SEPSIS: SECUENCIA cll'NICA

BACTERIAS

IINFECCiN FOCAL I
SEPSIS, MAS"'L MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: C...MBIOS "ENT"'LES o HlPOXEM.... o LACT"'TO EN PlAS..... OUGURtA
o

BACTEREMlA

SEPSIS c::::::;:> EVlDENC.... C tlCA DE INFECC

Ms ,

sNDROME DE SEPSS SEVERA.

HlPERTERM.... ' HIPOTERM.... o T"'QUICARCXA T... QUlPNEA o ALTERACIONES EN FR"ULA B.

o

SHOCK SEPTlCO TEMPRANO

OROME DE SEPSlS

MS :
HIPOTENSIN O POBRE LLENADO CAPILAR QUE RESPONDE PRONT"'MENTE ... Llou1oos IV. YIO INTER VENCIONES F... RMACOLGICAS

LLEKAOO C... PlLAR QUE T"'RDA Ms DE 12 H ... PESAR DE Uas.IV. y QUE REQUIERE "'POYO

SHOCK SEPTlCO REFRACTARIO

Moes
R. l. P.

CU... LQUIER COMBlNAC DE: 'CIO SlRPA INSUF. RENAL "'GUDA INSUFlCIENC.... HEPTICA "'GUOA 'DlSFUNC)N CEREBRAL AGUDA

612 SEPS1S y OlOQl'E SI:P77CO

SEPSIS, SEPSIS SEVERA

y CHOQUE swnco

La sepsis es la principal causa de morbimortalidad hospitalaria. especialmente en las unidades de terapia intensiva. Anualmente. a nivel mundial afecta a un milln y

medio de habitantes. siendo la incidencia anual en EVA de 750 000. con una morta~ lidad calculada en 600 pacientes diarios.
La sepsis se presenta cuando una agresin bacteriana (puede ser tambin de otra natu-

raleza -pancreatitis. trauma, quemadura-) irrumpe en la economa y altera la homeostasis. liene lugar enronces la respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), que el organismo orquesta para limitar y reparar el daii.o. Dependiendo de la intensidad del in6culo y de las condiciones inmunolgicas propias, el dao puede ser controlado o bien evolucionar a grados mayores de La s~sis y 18 upsis s~a putdm gravedad, como son sepsis severa, choque sptico, MODS
ser ronstcutiVll.f a una infoui6n
m CUillquin paru tl cunpo

yFOM.

incluJtndo pulmn, abdbmm, pit' tracto urinano, tof'TtnU snngunto (mtningocnnia) o t parUs bl81/dm. AHnlJue las bacterias SOIl los patgmos ms eomnmtnlt asociadtJs ron s~sis, Istil putfk In producida tambibJ por hongos, virus o parsitos.

Fisiopatologa de la sepsis. En el caso de patgenos bacterianos, la fisiopatologa es iniciada por los componentes de la membrana externa de las bacterias G(-) (endotoxinas) o de las bacterias G( +) (exoroxinas), capaces de unirse por intermedio de una protena transportadora al receptor CD 14, en la superficie de los monocitos, activndolos.

Como resultado de esta activacin, los monocitos secretan multitud de mediadores proinflamatorios (citosinas) como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT a), la Interleucina-I (IL-I ) y la Interleucina~6 (lL-6), que tienen efectos lesionales directos sobre la superficie endotelial vascular. Algunas de estas citosinas (selectinas e integrinas) promueven la adherenEl factor de Ntcrom Tumoral (l cia y penetracin de [os leucocitos al endotelio, y transes producido J libtrluJ por lo! migracin en el sitio donde fagocitan y matan a las bacm01/otoJ. Estimuwa los ntulTfilos para tstruir microorganismos. terias, a la vez que inducen la produccin de proteasas y radicales libres ( 1 ), de metabolitos del cido araquidnico, como tromboxano Al, prostacilina y PG-E2 y, finalmente, entre otras acciones, al secretar tanto el monocito como el rndotelio lesionado al factor lisular, desencadenan la cascada de la coagulacin.

A SJONTOLOG1 613

Las acciones de las cirosinas y derivados descritos explican muchos de [os signos y sntomas asociados con SIRS, como fiebre, taquicardia, taquipnea, anormalidades de la ventilacin perfusin y acidosis 1 ~C(ica.
Simultneamente. cilosinas contrarreguladoras, amiinflamarorias, como la 110 y la 1J......4 ofrtCen un mecanismo compensador, modulador de estas acciones proinflama. torlas y desencadenanres de la coagulacin. Este mecanismo por un lado inhibe a! FNT, a la 1l..r6, a los linfociros T y a la funci n de los macrf'agos, y por otro, promueve la accin de los Este manWnO conformA tI reactantes de rase aguda yde las inmunoglobulinas. Shldromt tk Rnpunra
Antiinflam4loria Jmpl1lS1ulora

Si tiene lugar un desequilibrio evidente entre SIRS y (0tRS, por tuS sixlu lit inglls. CARS se ocasiona una violacin de la homeostasia, cu- Jmptnslltory AntiinformmArory Rnpong Syntiromt). yas consecuencias no se hacen esperar. Si predomina SIRS, el resultado puede ser choque sptico y coagulacin intraV3SCular diseminada (CID) y SDOM. cuya mom.lidad aumenta proporcionalmente a! nme ro de rganos a&ctados y a la duracin de la disfuncin de los mismos. Si predomina CARS el sistema inmune puede ser deprimido de tal manera que deja al paciente a merced de infecciones potencialmente letales.

BACfERIA - - . . MONOCITO

~PU~AINF~TORIA

HIPERRESPU~A

~PU~A

(SIRSISDOM)

BALANCEAOA (SI RS/CARS)

HIPORRESPU~A

(CARS/SEPSIS)

MUERTE

~OLUCION

MUERTE

614 SEPSIS l CHOQI.1E SP11CO

Es evidente que el amplio especuo de mediadores endgenos daa en un momento dado los propios tejidos, fundamentalmente en los endotelios, de lo que resulta que,

si bien en el mbito loca1la respuesta pudier, ser beneficiosa para combatir la infeccin, a escala general ocasiona dao a tejidos sanos que no estaban comprometidos previamente.
La activacin de la coagulacin por los monocitos y endotelios lesionados (m hace

que ambos siStemas, la coagulacin y la CIscada inflamatoria, trabajen en concieno, potencindose los efectos de una con 10$ de la otra, de tal manera que el proceso de la coagulacin est notablemente estimulado (CID) y caracterizado por un gran inc~ mento en la formacin de dt'psitos de fibrina en forma de microuombos, en la vasculatura de la microcirculacin, dando lugar a isquemia de rganos y tejidos. Adem, el ltimo tiempo del proceso de la coagulacin, que es la fibrinlisis, queda bloqueado por la presencia del activador-inhibidor del plasmingeno tipo-J (PAl-l), producido por el endotelio lesionado, que inhibe la transformacin del plasmingeno tisular en plasmina. La plasmina es el cimgeno que disuelve al cogulo y permite el restablecimiento de la circulacin una vez que la coagulacin normal ha cumplido su cometido. A este proceso antifibrinoltico se suma arro bloqueador m, del mismo dependiente de la trombina: lS ms priMipll1n procnos que el TAFI (inhibidor de la fibrinlisis derivado de la conducen Il Lt sepsu sewra son: trombina activada).

1l1terllcionn tk IR coagulacin, supmin tk IR fibrinluu J Ilrvllcin tkl prottSO "folrTuttor;o.

De este modo, d proceso de desbalana homeosttico, que implia la sepsis, queda rtterido a la panicipacin conjunta y mutuamente amplificada de tres grupos de alteraciones metablicas y sus consecuencias.
1. la activacin de la cascada de la inflamacin. 2. La activacin de la cascada de la coagulacin. 3. El bloqueo de la va de la fibrinlisis. El resultado es la presentacin sucesiva, y en orden de gravedad, de trombosis microvascular, hipoperfusin, isquemia y lesin tisular, sepsis severa, choque sptico,

SDOMy FOM.

F/SIOPATOWCIA 615

EL TIPODE DE lA SEPSIS

SIRS

COAGULACiN

SEPSIS
SEVERA

FIBRINUSIS BLOQUEADA

SI!: ha desarrollado un nuevo paradigma I!:n la 6siopatologla dI!: la Sl!:psis, el cual VI!: a la sl!:psis como una prdida dI!: la homl!:ostasis debida a una incontrolada cascada de inflamacin, coagulacin y fibrin[isis bloqueada. Estudios recil!:ntes han ubicado a [a protelna e activada (PCA) como un e1l!:mento fisiopatolgicamente clave para el manejo de la sepsis severa, dadas sus propiedades: Anticoagulanres Antiinflamatorias Profibrinolticas Propiedades anticoagulantes. La va de la protena e (protena su cofueror) es un componente clave de la anticoagulacin en la cascada de la coagulacin, ya qUI!: inactiva dildJamente a los cofactores Va y VIlla (ver cap. 21: HEMOSfASlA) I!: impide la formacin de la (rombina, limitando la formacin de depsitos de fibrina en la microcirculacin. Propiedades antiinflamatorias. Ml!:rced a sus propiedades antiinflamatorias, protelna e activada, es capaz de inhibir la activacin de los neutrfilos yde bloquear la produccin de citoquinas a panir de los macrfagos. Propiedades profibrinoliticas. Finalmente, expresa sus propiedades profibrinolfticas. al bloquear tanto al inhibidor-activador del p[asmingeno-l. como al TAFI. liberando la va de la fibrin[isis y permitiendo la conversin del plasmingeno tisular en plasmina y a sta [a licuefaccin de los microtrombos obsrructivos y el fe!itablecimiento de la circulacin rgano-tisular.

as-s,

616

rEPrISHR~t'ErtPTICO

FlSIOPATOLOGlA DEL CHOQUE

strnco

La protena actiulllt puede trabajar rotOnus para reinstalar el balanu ro los treJ principales prrxesos que conducro ala sepsis grave: c04gulnn, supmin de l jihrinlisis J de l njLtmacin, EflCtit'ammte, estudios ro gran escal han demostratlo una disminut"in de J 9.4 % del ringo relativo de muerte ro 28 das de tratamunto ron prott{na rtcombinante humana.. Es el primer agmtt que ha probaiJ ser ,",'pia iftiva paTa pacimtll con sepsis severa.

Los mediadores celulares y las toxinas bacterianas causan inicialmente un choque circulatorio de tipo distribuitivo, en un ambiente hiperdinmico manifestado por:
Disminuci6n de [;. TA media 70-65), por hipovolemia relativa.
1.

2. Abatimiento de la resistencia vascular pcrif~rica (por accin del ON), lo que implica zonas de lechos vasculares dilatados, donde se secuestran volmenes importantes de sangre. 3. FugacapilarcollSC'CUtiva a las lesiones endotdialcs sist6nica.s, que implica p6-dida de volmenes hacia el intersticio. 4. Taquicardia, reduccin de la poscarga e incremento del gastO cardiaco.

5. fndice cardiaco elevado. 6. Vasoconsnicci6n csplcnica y pulmonar (endotclina). 7. Reducci6n de la diferencia de oxIgeno arteriovenoso (en venas pulmonares), 10 que revela un dficit celular de la capaci6n de 0 2 (V0 2). 8. La vasodilataci6n pcrifica permite observar que la piel del paciente con choque sptico est rosada y caliente. 9. La hipopcrfusi6n tisular se hace aparente en la oliguria y en el llenado capilar retardado, asr como por la hiperlactacidemia (> 2 mi cq/l) secundaria a metabolismo anacrbico.
10. Presencia del Drmero-D. testigo de la coagulaci6n intravascular subyacente que finalmente conducir.! por trombosis microva5Cular generalizada (CID), al $DOM y finalmente a la FOM.

11. La existencia de marcadores biol6gicos de la infecci6n. que atestiguan la presencia de infecci6n en la scpsis y en el choque sptico, como son la protena reactiva (PCR) y la procalciconina (pcn, sobre todo esta ltima cuyos niveles mayores de 5 nglml indican b presencia de scpsis severa, pero sus niveles bajos o su no identificacin son un razonable parmetro pua descartar la sepsis como causa de disfunci6n orgnica o de choque sq>lico.

12. Los cambios clrnicos que incluyen vasodiJataci6n perifrica importante con disfuncin cardiaca y SIRP del adulto presuponen tambin reducci6n de la perfusi6n gasuoinrescinal con translocacin bacteriana a travs de la pared. intestinal y deterioro de la funci6n renal. heptica y endocrina.

1'RA1AlffrJ":ro 617

Dd>e hacerse notar que en la sepsis. se:psis sevc:ra y choque stplico se: emblec:e una Irnea de gravedad creciente, en la disfuncin de mecanismos opuestos que normalmente mantienen la homeostasis.
Por un lado un incn=mento no controlado de la inflamacin y de la coagulacin. consecutivas a la accin de los mediadores proinflamatorios, lesin de los tejidos endordiales, expresin dd factor tisular y produccin de rrombina y fibrina. Por d Otro lado se encuentra la fibrinlisis suprimida por los niveles elevados de PAI-I yel TAFI, con nivdes descendidos de protena C. En d punto m:is extremo de esta linea se instala una coagulopara diseminada, con trombosis microvascular (CID), que bloquea el aflujo de sangre a tejidos y rganos, produciendo SDOM y FOM.
MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA y DEL CHOQUE Se.PTICO
D~oN I'R[COZ y CONTROL DEL FOCO strnco

Permiten por un lado un adecuado comrol de la fuente de infeccin y por otro el empleo de una terapia antibacteriana apropiada. Control de la fuente de contaminacin. Incluye tres gran- El control y malltjo di lA IlpS des campos de accin: drenaje de abscesos, debridacin 1ft'"" J tl choq/d siptico de tejidos infectados desvitalitados y remocin de cuer- tsM basado "' dos printipios fundamlntalls: pos extraos (catteres-prtesis) colonizados.
J.

FJ mllljl tk "bSCl1os superficiales se hacl a cido abierto y el de los profundos abdominales de preferencia por puncin de drenaje percutineo bajo control ultn$Onogrfico o IOmogrfKo.

La tkbridad" t trjidos infotatJos dcsviralizados (que

Dluin prtCOz J control tlfoco slpti((J. 2. Mtitlas t soporst htmodinmico. ((Jn una atkauu/a ",ositin dt volumm 1 ti nnpko cirrumtanci4/ t agllltls IJIISOprtSOres.

son campo propicio para la proliferacin bacrerima) se hari. de preferencia cuando estt bien demarcada la ICnea de separacin con los tejidos sanos, a fin de evitar sangrados inntcesarios durante el procedimiento (pancreatitis aguda necrotiunte e infectada).

&mocin tk tIll1'JHH lXtTIlOJ inftctaos como cu~teres inrravascularcs, abdominales, urinarios, prtesis articulares o nscuIarcs, etcttCfil.

Terapia antimicrobiana apropiada. Cuando el cHnico se enfrema por primera V~ al paciente con sepsis severa o choque ~prico desconoce: la baaeria causal, por lo que el

6 t 8 SEPSIS y CHOQ{:r.: sPI1CO

tratamiento debe iniciarst de inmediato bajo los criterios de manejo emprico. E.stOS criterios son guiados por el conocimienco del sitio ms comn de asiento del foco y por el de los grmenes infectantes ms comunes en ese tipo de foco. El pulmn es el sitio de infeccin ms comn (40 %), seguido por bacteriemia (20 %), el abdomen (20 %) Yaparato urinario (15 %), como los cuatro sitios m:is frecuentes.

En trminos dellipo de germen, los Gram' y los Gnnf causan sepsis con igual freo
cuencia. Los grmenes Gram' ms frecuentes son: Estafikmxus Aurt'US y Estrrpuxoco NntmonUu, y los ms comunes Gram' son EschmchiA ro, KkbJi~/J4 Jp~cit5, Prmomonll sptrio y EntmJbtuter sptcitJ. Por lo tanto, el manejo emEn Ibminos gtntraJn un prico debe cubrir antibacrerianos tanto para Gram' IIntibactn-iano wu"ctJmico como para Gram', mientras se tienen los resultados del uieiotlllb tk un IIm;noglucsUio frotis de Gram y, sobre todo, el de los cultivos. cuhrtn tI amplio rango tk baclmas Grnm productoras tk stpsis MJtra , Sin embargo, desde el advenimiento de antibiticos "'-qw dptico. bactericidas de amplio espectro como las cef.llosporinas de tercera y cuarta generacin (cefpirona y ceftazidime) o los carbapenemes (imepenem-cilastatina o meropenem), la monoterapia tiende a sustituir a las combinaciones que inclu~n aminoglucsidos (de Oto y nclroroxicicidad comprobada), en el manejo emprico de los pacientes con sepsis severa o con choque sptico. Otros candidatos para monoterapia en esta pa tologa son: la ticarsilina-clavulanaro y la piperacilinaAU,lIl'u con}KJC1I inrimci4 (5 %), razobactam, que no slo han mostrado actividad contra tkbt mmrionarrt qUt los CIISOl t Gram' y C', sino tambin contra anaerobios. En los cacandiJi4sis (y fongosis m gnuraQ sos de Gram', la vancomicina y la ecicoplanina cubren el COntSporrt """"jarlos 1" UII ron espectro especifico ami-Gram'.
jlucotUWJ/ o con amfoltricina B.
MmmAS OE
AJIOn)

HEMODINMICO

Fl choque sptico est asociado con hipovolemia relativa o absoluta. consecutiva a la ~rdida de Uquidos a un tereer espacio (peritonitis, pancreatitis), secuestro de Ilquidos en la vasodila[acin sistmica (mala distribucin), o por ~rdida hacia el intersticio por fUga capilar. La primera medida en el manejo de lA m"a tk lA rtanimin este problema ser, emonces, corregir el dficit del voluton Ikuidos t rtposicin m ti men intravascular con la infUsin de soluciones de thoque Yptico ti lit rtluuradn cristaloides o de coloides.
tk lit pnfusUin tisulAr t[tCtillll ,I nOrmllJiuci4n dtl mtlllho/ismo uluM"

Los cristaloides son los IIquidos de eleccin, para la rq>OSicin de volmenes, requiriendo en ocasiones de 4 a 81ittOS (20 a 30 mVkglhora) para alcuu.ar una presin en roa

pulmonar de 12 a 15 mm Hg. La que, en caso lIoo"S;uio, puede dejarse elevar hasta 18 mm Hg para rttuperar ron slo mnfUsin de lquidos, la perfusin tisular, la estabilidad hemodinmica, el aumemo del dbiro cardiaco y d aumemo del 001 , a pesar de una adecuada reposicin de volmenes, S(:IO manejada ron el apoyo de frmacos vasopresores. El de eleccin es la noradrenalina (NA), catecolamina de propiedades puramente (a)~adrenrgicas, que a la dosis de 0.5 a 5.0 Mcglkglmin revierte las anormalidades hemodinmicas y metablicas del choque sptico, ya que mejora marcadamente la presin arlerial media, el de'biro cardiaco, la perfusin tisular, la oxigenacin y la filtracin glomerular. Por lo tamo, cuando se contempla su uso, debe utilizarse precozmente con objeto de prevenir dao orgnico de manera oportuna y no utiliurla como ltimo recurso. Como medidas complementarias deben mencionarse: la CUlfndo rl dlbito cardiaco mI b4jO. administracin suplementaria de 0 2' para mantener una m rl panmu COll ChoqUL slpticD, w saturacin oximtrica de 90 %, con el uso de sistemas Jobutllm;n4 ts d .,mtL notr6pico simples o con intubacin endotraqueal, para procurar tk rkcciJn. entonces presin positiva al final de la inspiracin. Para reducir la concentracin de 1 por debajo de potenciales txicos (FIO < 0.60).
La hipotensin
persim~nte,

De la misma manera, lOmando en cuenta que sepsis es un estado hipercatab6lico, se recomienda apoyo nutriciollal de preferencia por va enteral. para preven ir la uans1000cin bacteriana. con una ingesta de 25 a 30 kcaVkg dd peso habitual. Finalmente, prevenir tromboAebiris con medias elsticas Es importanu pmJe1lir tn aros y ejercicios. Las dosis profilcticas de heparina para estoS plUitntn LI SilllgraM por Jcua tk fines estn conmindicadas cuando exista trombocito- tmh con b~lUtuiort1 t lA bombtt t proIO"ts. peoia o hemorragias activas o recientes. Desde el punto de vista hist6rico, se han propuesto muchas alternativas para el mane~ jo de l:l sepsis severa y d choque ~ptico. asi todas dirigidas a la modulacin inmunolgica de los componentes fisiopatolgicos del proceso o a su contrastacin con antagonistas especficos. los cuales han proporcionado resultados decepcionantes hasra el momento. Sin embugo, la observacin de que en los casos de gravedad o mala ~Iucin. siempre rusta una disminucin o abatimiento de la protdna e GuntO con Otros fucrores como la ATllI , por ejemplo) llev a estudiar a fondo las funciones de esta protena, llegndose al conocimiento de que la protdna e aCtivada es uno de los principales sistemas reguladores de la hemosrasia, l:l inAam:lcin y la fibrinl isis. a travs de sus propiedades antitrombticas, profibrinolhicas y antiinAamatorias, de manera que se ha logrado con su empleo a gran escala una reduccin de riesgo relativo

620 SEPSlS)OIOQUESPI7CO

dc= mortalidad c=n la sc=psis sevc=ra y choquc= ~ptico dc= 19A % Yde 6 % de reduccin absoluta en la mortalidad en pacientes graves con dos o ms fallas y con un Apache JI de 25.

Es evidente que por primera vez ~ tiene un frmaco que muestra una accin realmente curativa en este problema de tan dificil manejo. Tal vez sea el principio para nuevos enfoques teraputicos que permitan d manejo cada vez ms efectivo de la sepsis severa y del choque sptico.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

n&'" oc, Linde-Zwirblt WT, LMlicb. J,CknnonI G, CarcillaJ, Piruky MR. ~or ~~ KJI'IIln thc Uniled Sules: anJ)'li1ofinadtna:. OUICOIm', ud lWO(iated com of~. Cri! Cut Mee! 2001; 29:1303-1310.
Bdlinpn G. InllmulOl)'ttU acDvnion in xpsis. Briwh Medial Bullnin 1m: ~5 (1) 12-29.

Iknwd GR. VICaII JI.., Latcm: PF n.J.. Eflkxyand safayof m::ombi"'-lll human IICliv:l.lm prol';n e ro, Jtou. Kp&is. N Enr;IJ Med 2001; 3:699- 709.
Gbuxr MP, Hwmann O, Baumprtnn JO, Cohcn

J.

(>,thngc:nais:and

pot~nlw

str:u.pcs fot pl"tV'en1lon:and

Uatmenl or sepdc Iwxl an upda!t. Oinial [nfcclious DUcue! 1994; 18 Suppl2;S205-16.

u~

M, Otoben J. ~ofinf=ion In ..,..is. InttnSive c.u.: Mee! 200 1; 27 (Suppll):S IO-32.

ORL"clA PARA EL ESn.:DlA.'1;n;}" tLMEDfCO GENERAL 621

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

l. Son dementos cdulaus que respondeD al esdmulo agresor bacteriano, excepto: a) Monocitos b) Linfocitos e) Maerfagos d) Eosinfilos e) Polimorfonucleares

2. Forma parte de la inmunidad mediada por clulas.

a) Cascada dd complemento b} Clulas asesinas naturales e) Sistema de contacto d) Clulas plasmticas e) Linfocitos 8

3. La quimiotuis es pane del mccanumo de defensa del husped junto con:

a) Linfocitos T b) Linfocitos B e) El sistema de contacto d) Las inmunoglobulinas e) Los gr:mulociros polimorfonucleares
4. Las siguientes son manifestaciones del sndrome de respuesta inBamatoria sistmica, acepto:

a) Fiebre b) uueopenia e) Taquipnea d) Taquicardia e) Disminucin rpida de peso

622 SEPS/J l' CHOQI;E JEP17CO

S.La conjuncin de sepsis suua con hipotensin refiaaaria, estado bi~rdin mico, descenso de la minencia vascular ptrifrica y abatimiento de la TA media corresponde a la definicin de:
a) &psis severa b) Choque sipoco e) Disfuncin orgnica mltiple d) Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica e) Sndrome de insuficiencia cardiorrespiratoria progresiva

6. Es l. causa general de muerte en pacientes que sumn agresiones infecciosas y no infecciosas graves.
a} Sepsis sevm. b) Choque ca.rdiognico e) Insuficiencia renal aguda d) Falla orgnica. mltiple el Sndrome de insuficiencia respincoria progresin del aduleo

7. En el sndrome de respuesta. antiinAamatoria compensadora participan sus-taRcias antiin8am.atorias, como: a) Citosinas contrarreguladoras b) Factor de necrosis tumoral alfa e) Radicales libres d) Interleucina I e) Prosracidina 8. La principal respuesta desf.t\'OrabJe dd sndrome de respuesta antiioflamatoria com~nsadora es: a) Acidosis lctica b) Disfuncin orgnica mltiple e) Depresin dd sistema inmune d) Coagulacin intravascular diseminada e) Slndrome de respuesta inA amaloria sislmica 9. La incontrolable cucada de i.n1Iamaci6n, coagulacin y fibrinlisis bloqueada cormponde a: al La fo rma m:is grave de falla orgnica. mhiple b) Un nuevo paradigma de la fisiopacologa de la sepsis e) Los sucesos que siempre ocurren en casos de bacteriemia

d) Un dl$balance homroscltico provocado por infcin con gramnegativos e) El proceso final de ClSOS de septicemia en pacientes inmunosuprimidos 10. SwtaDcia que reinstala el balance de los tres proc:eso.s de la sepsis grave
guJacin. supresin de la 6brinlisis e inflamacin.
eoa~

a) Heparina b) Hialuronidasa e) Interlecueina II d) Procalcitonina e) Protena e activada

11. Dato de laboratorio indicativo de hipoperfusin tisular en choque sptico.

a) pH menor de 7.4 b) Elevacin de procalcitonina e) Incremenro de lactato en sangre d) Aparicin en sangre del Dmero D e) Incremento en la diferencia aneriovenosa de oxgeno 12. Es un demento fundamental paca el control de la Kpsis grave y del choque sptico. a) Deteccin oportuna y conuol del foco ~ptico b) Utilizacin de sustancias vasopresoras segn sea necesario e} Empleo de anrimicrobianos de las generaciones ms recienrl$ d) Utilizacin de cristaloides a dosis masivas por 48 horas o m.u e) EmpIco de I$teroidl$ sisrmicos IV jUntO con antimicrobianos

13. Es el frmaco inotr6pico de elcin en dbito cardiaco bajo dd choque sptico.

a) Adrenalina b) Dopamina e) lsoproterenol d) Dobutamina e) Noradrc:nalina

ESTADO DE CHOQUE (SHOCK)

CARLOS DE lA CRUZ EsrRADA

RAFAEL GllTlrntEz VEGA

LUIS MARTfNABREU

Jost B. RAMfREZ CABRERA

AlBERTO VARGAS SANGINO

627

ESTADO DE CHOQUE (SHOCK)

ANTECEDENTES HISTRICOS

Aparememenre. ellt:rmino de choque (shock) fue usado por primera vez en un tr:uado descrito por Henry Francois, para definir el estado clfnico de las "ctimas de herida de bala en 1743. El cirujano ingls, George James Guthrie, en su libro sobn= heridas en o::ut:midades. publicado en 1815, fue ;nrraW1I(UOl m /"lcimus el primero en usar la palabra choque como una conno- hi~voIIrni.os (<<as;onAJo por ti r"'.J. ("lIJando m90Tt tll"i.a. tacin de:: inestabilidad fisiolgica.
TIJO/nas ltl", tn 1831, ""HZ la primn'1l ;,ifwin rk luUlDl

En el decenio de 1870, para definir el trmino de choque Samuel D. Gross utiliz la melifora un rudo desquiciamienro de 12 maquinaria de la vida", Cien aos ms tarde, en la dcada de 1970, G.T. Shires defini que la gravedad del estado de choque era proporcional a la reduccin del potencial de la membrana celular.
Y

Uno de 105 colaboradores ms significativos que contribuyeron en la compresin y los avances del tratamiento dd eslado de choque fue George Crile, quien era mtdico interno en 1888 cuando atendi a un joven conocido suyo, cuyas piernas haban sido aplastadas y fueron rpidameme amputadas. Se perturb por la inevitable muerte gradual de su amigo debido al estado de choque. Su des cripcin de la muerte por estado de choque, como ti la CriJe Y IU crmtnnpornto HIf1"Wy W. vio por vez primera, an es vlida: "la piel esl sudorosa, Cushing ttnm mtnos t 40 alo! t fria y plida; el pulso es d~bil pero con frecuencia alta; tJd cumulo contrihuyron ro ti los ojos estn hundidos, aunque con pupilas dilatadas". aval/ce mlis fl"Il'u tltratamirnto Crile se fum porque encontr esosa informacin tera- Jtltlllulo Jt choque rkmostraron putica til respecto al tema y la confrontacin con la qUtla ,mi" "rkrial trlI un parJmttro foiolt;ico cl"icamt"u ignorancia acerca del estado de choque lo motiv a dedi('IUtntificahk mtdia"u ti car su vida a es(: estudio. Tf"3( de explicar sus aspectos tsfigmomllnmttro. tisiolgico,s y, por tanto, su disfuncin, Jo que fue un concepto novedoso para su poca.

628

EffADO DE CHOQUE

Se consideraba ya entonces que la presin baja era una caracterstica esencial del estado de choque. La adrenalina, las soluciones salinas y el traje de compresin corporal que Crile dise fueron tratamientos capaces de revertir la hipotensin. Adems se deca que el estado de choque podra atribuirse a la prdida de sangre. Crile concluy, a partir de sus estudios, que el estado de choque se deba ms a menudo a un agotamiento de los centros de control vasomotor en el cerebro, anulando el control fisiolgico de la presin arterial. Esta reorfa se convirti en su firma y aunque finalmente fue descartada tiene el mrito de explicar el fenmeno del estado de choque desde el puntO de vista de su fisiopatologa.
Con la Primtra Gwrra MUIu1iAl se tSIIrrolJ t manera importnnte el conocimiento MI estaJo de choque. Norman M. KdtIJ midi el lIolumen SIInguneo M los soldados en tSll condici", confirmando qUt haba un dificit t voJumttl sanguhuo proporcional a lA magnimd tI mismo tstado.

Dos fisilogos eminentes, William Bayliss y Walter Can non, escribieron monograflas en las que se resumi el consenso de los investigadores respecto de la causa y el tratamiento del estado de choque despus de la lesin. Baylis describi el valor de la solucin coloidal. compuesta por goma de acacia y solucin salina en infusin Intravenosa.

El descubrimiento de Karl Landsteiner, en 1900, de las isoaglutininas en los eritrocitos. fue un avance mayor, que en conjunto con las tcnicas de anticoagulacin de la sangre y, por tanto, de su almacenamiento, hizo que la transfusin de sangre pudiera usarse como procedimiento teraputico mis accesible.

Alfred Blalock public en 1927 una serie de articulas acerca del esrado de choque, los cuales rendrfan influencia en los siguientes 30 aos. En Con el gran nmtrO M experitncia; 1940, argument la evidencia de que la hipovolemia era infoustas ocurridas durante la la causa principal del estado de choque en Jos sujetos Primtra. Gutrra Mundial surgi lesionados. Defini las tres categoras del estado de chola exigenciA t cmlr tratamittltos que en el paciente quirrgico: hematgmo, debido a la rficiUes para 101 soU,dos m tstado disminucin del volumen sanguneo; nturgmico, debiM ChOlJIU, y la rficittlcia. t la do a la vasodilaracin, y vasoglnico debido a la vasodilatransfo.tin sangulnra mrjor racin causada por mediadores. Confonne las transfusiones de sangre previnieron la muerte inmediata por el estado de choque surgieron nuevos problemas que amenazaron la vida de los lesionados. Algunos individuos no respondan incluso a la Iransfusin sangunea masiva y entonces surgi el concepto de estado de choque irreversible. La insuficiencia renal y [a disfuncin pulmonar mataban a los sujetos que haban sido tratados con xito en las erapas iniciales.
conformt se inllnltaron mlrodoJ ms prticNcos.

Dos cirujanos que rrabajaron de modo independiente, Cad Moyer y G. Tom Shires, realizaron experimentos para determinar de qu~ manera la reanimacin poda mejorar la evolucin de los pacienres en estado de choque irreversible. Las vcrimas de la guerra de Vietnam proporcionaron una oportunidad para comparar la reanimacin mediante soluciones coloides versus cristaloides. Muchos de los recientes uabajos respecto al estado de choque han descrito los avances en la biologa molecular con la idenrificacin y manipulacin de numerosos mediadores inflamatorios tales como las cicoquinas, los leucotrienos y las promglandinas, que ~ activan en virtud de una lesin severa, isquemia o sepsis.

DEFINICION y CONCEPTO

El estado de choque es un slndrome caracterizado por e! desequilibrio entre el aporte de oxgeno resultante de una alteracin hemodinmica y su consumo a nivel tisular, situacin condicio- El estm t choque es una mudad nada por una amplia diversidad de mediadores bioqu- dinmica, es decir, manifiesta micos que acarrea un aporte ineficaz de oxigeno y Otros camb;OJ constanttmente, que nutrientes que determina inicialmente, una lesin rever- "presentan las dil'ers4J alteraciones sible que, si se prolonga, produce dao irreparable, por- en Jos componellttl del sistema que el choque es una secuencia de fenmenos que, en su vasruL,r: desarrollo, van siendo cada vez ms desfavorables. Todo El votUrllt1I intrat'4Jcular ello iniciado por una falla hemodinmica. El coraMlI En e! estado de choque se encuentra una marcada reduccin de la perfusin tisular; es decir, la circulacin de la sangre no logra entregar el suficiente oxigeno a la lula para permitir el metabolismo aerbico, con lo que se genera un desbalance y consecuentememe desviacin al metabolismo anaerbico. Esto manifiesta sencillamente que se pierde e! equilibrio entre aporte de oxgeno (DO) y el consumo (V02)' desencadenando una disfuncin celular con produccin de mediadores de la inflamacin. Es bsicamente una alteracin de [a homeosrasis de! sistema vascular.
La masa eritroctica lAs resntmcias vascurtS sisthnic4J La rtd de capirrs t la microcirculacin lAs vlnu/as las conexiones arttTiollmoktS El cirruito de cap4citancia venO$il La ptrmeabilidad del circuito

La homeostasis del sistema depende del equilibrio que guarden la bomba impulsora (el corazn), el continente (el sistema vascular) y el contenido (la sangre). Y es en e!

continente, a nive! de la microcirculacin, donde se observa la afectacin ms importante en el estado de choque.

630

ErrADO DE CHOQUE

EPIDEMIOLOGfA

No se conoce con certeza su frecuencia, pero consideraciones estimativas lo ponen emre los cuadros graves ms frecuentes en el mbito hospitalario siendo mucho ma~ yor en algunos servicios especficos como son las unidades de cuidados intensivos, servicios de urgencias y rea de quirfanos. Si nos enfocamos a siruaciones especfficas del mismo podemos ubicar que de igual forma existen reas en donde predomina una cierta forma de choque; como ejemplos estn los servicios de urgencias donde sobresalen estados de choque asociados con eventos de trauma y hemo rra~ Los "porta t lA fnCUtntlA tl choque se IIt7I illfluiMs por los gia, en las unidades de cuidados intensivos se pueden mtnios tk m:ouccin tk los MIOS. encontrar con mayor frecue ncia los estados relacionados ya que en ocasiona son t tipD a procesos infecciosos (choque 5~ptico) y el choque apreciativo y. consecumtmltnU, hipovolmico, no hemorrgico, y en las unidades de cui ~ al faltar objetividad puet aistir dados intensivos coronarios, los estados de choque un subngistTO tk los eventos cardiognico. relAciona401 al ntatk morboS6.
Los criterios de diagnstico han sido cuestionados en vir~

tud de que las manifestaciones de alteracin celular y subcelular pueden resulrar tar~ dlas, lo que a su vez puede tener una relacin muy directa con la morbilidad y mortalidad asociadas al estado de choque.
ClASIFICACiN

El eltJU/Q t choque u clasifica con base tn sus m/tipks causas para tkfinir los lineamientos t diagnstico y sus tratamientos. En forma no infrtcuenu u_ combinacin t do! o mIJ CltUSiU puedm contribuir a '" pr04lcin tl (ndrome cJlnico que nos ocupa.

El choque puede clasificarse segn su etiologa en tres grupos: a) Por transpone disminuido de oxgeno: Hipovoltmico, Cardioginico y Compmivo. b) Por utilizacin deficiente de oxigeno: Siptico. c) Por otros factores: Nruroglnico y Anafildctico.

CHOQUE HIT'OVOUMICO

En pacientes con hemorragia y estado de choque las presiones de llenado cardiaco estn reducidas de manera crtica. Conforme disminuye el gastO cardiaco el riego sanguneo hacia los rganos se vudve inadecuado. La gravedad de este tipo de choque es proporcional al dficit de volumen sanguneo.

EPIDEMIOUX;lA

631

Existen poderosos mecanismos fis iolgicos endgenos que compensan la hipovolemia causada por la prdida de sangre. Los reflejos neuroendocrinos son estimulados por varios indicadores aferentes de hipovolernia, que induyen los barorreceptores en las arrerias cartidas y en el cayado artico y los receptores de volumen en las aurculas. La vasoconsuiccin en respuesta a la hipovolemia ~ presenta en los vasos de capacitancia venosa yen las arteriolas El ser humano tolera hasta una sistmicas. Las concentraciones plasmticas de los pbJiNt de JO % del volumm vasoconstricrores endgenos circulantes (adrenalina, IIInguneo, debjtJ a qlU los angiotensina n y vasopresina) aumentan rpidamente manismos foioMgicOJ despus de que ocurre una hemorragia. Se ha especula- compmsatbrn 11I4ntie11n1 ti do ltimamente que la endotelina (un poderoso ppcido riego J rtstdbkcm tL vo/um", vasoactivo en estado de choque sptico) es un mediador intravasrolar. El gasto cardiaco autocrino-paracrino local de la vasoconstriccin. Los re- disminuyt t numera tignifoativa flejos autonmicos incrementan el suministro de CUIlndo st pkrt dt 20 11 40 % del /IOlum", y me grrulo t MmorragUr noradrenalina desde los nervios simpticos terminales, product una reduccin t la lo cual contribuye a la vasoconstriccin aneriolar. La res- presin /lnerial puesta de vasoconstriccin es variable y el riego sanguneo de piel, intestino y msculo se reduce para privilegiar el riego sanguneo del cerebro y coraZn. Existe choque profundo cuando hay un riego sanguneo inadecuado de las estructuras cardiacas y cerebrales, lo cual hace inminente la muerte. El volumen sanguneo disminuido puede ~r parcialmente restituido por un desplazamiento de lquidos y de protenas desde los compartimientos extravasculares hacia el compartimiento intravascular. El lquido intersticial se puede desplazar directamente desde el lado abluminal hacia el lado luminal de la membrana microvascular o por medio de la linfa que fluye en la venas. El lquido intracelular puede ser movilizado por incremento de la lAs IJuidos trtravllSl:ularn que se osmolaridad extracdular. El resultado es la reexpansin trarLuiJln hatill el espacio vascular del volumen intravascular depletado y la dilucin del logran "poner hastll 20 % del hematccito, este proceso sucede en el transcurso de va~ contnlido jntrllvasrolr perido. rios minutos u horas.
La disminucin de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda puede

producir un estado de choque por disminucin de la precarga. La gravedad del cuadro depender en gran parte de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se produzca. Aunado a la prdida de volumen se puede observar la presencia de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que pudiera ser el origen de la disfuncin orgnica mltiple en el paciente afectado, esto es por la activacin de mediadores bioqulmicos producto de fenmenos de isquemia y reperfusin entre Otros mecanis-

632

ESTADO DE CHOQl'f:

mos. En ~tos usos el comporlami~nlo hemodinmico correspond~ a una cada en el ga.'iIO cardiaco, producto de La disminucin de la precarga donde al mismo empo existe un incremento en las resistencias vasculares sisl~mica.!i como mecanismo compensador.
Es rmn"mllbk "JitAr 111111 rlAsificllCilm Jt Jos grils Jt lmnorTapt tAl romo Jo IlItierr ti manUAl Jt ATLS (Apoyo Vital tri Trallnul)

La disncin de los estados de choqu~ hemorrgico pue d~ no ser apar~nt~ ~n un pacient~ dado y el re~mplazo de volum~n debe ser determinado ~n funcin de la respues-ta al tratamiento inicial en lugar d~ basarse nicam~nte en la clasificacin inicial. La h~morragia Grado 1 (prdida sangunea d~ hasta 15 % d~ volumen) escl ~jemplifi cada como una condicin semejante a La de un individuo qu~ ha donado una unidad d~sangr~. La hemorragia Grado 11 (prdida sangunea entre 15 y 30 %) es la h~morra gia no complicada, que requiere resucitacin s610 con solucion~ cristaloides. La hemorragia Grado 111 (prdida sangunea entre 30 y 40 %) es un estado h~mo r r:i.gico complicado en el que por lo menos se requerir administracin de cristaloides y probablemente transfusin sangunea. La hemorragia Grado IV (prdida sangunea de ms de 40 %) se debe de considerar un ev~nto preterminal y, a menos que se realice manejo agresivo, el paci~nr~ muere en pocos minulos.

CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA
MACNITIJD DE lA HEMORIt.AGIA
VOWMEN (ML)

PtR[)IDA SANCutNEA

PERfUSION DEtA PIEL

FRECUENCIA

DEL
PVLSQ
NORMAl.

PRESION A<ro<W.

CLAS< ,
ClASEII
ClASE.1lI ClASE. IV

."
7WoUOO

NORMAl.

NORMAl.

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DISMINUIDA DISMINUIDA

UVE DlSM.IN. AUMENTADO AUMENTADO

AUMfNfAl}A DISMINUIDA DISMINUIDA

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DISMINUIDA

Choque hiporJO/lmico no hnnon-gico. En d~t~rminados casos la hipovolemia, como mecanismo fisiopatolgico principal del eslado de choque, no est condicionada por la prdida sangunea, sino por la prdida gasuointesrinal d~ cantidad~ importantes de lfquidos, como puede ser el uso del vmito, la diarrea o la presencia de Rstulas intestinales de g2Sto alto. As como tambin por diuresis profusa como en la situacin

CHOQUE CAIWIOC.VlCO 633

iatrognica de empleo desmedido de algn tipo de diurtico, o bien el uso inadecuado de manitol, o en su momento la diabetes inspida. Otras causas pueden ser: la presen~ da de fiebre no controlable o no controlada, situaciones de insolacin, sudoracin excesiva, los lquidos perdidos por quemaduras extensas y los secuesuos en compartimentos intersticiales extravas~ El perfil ImnoJinlmico q/d sr culares como la ascitis, la peritonitis, el edema traumtico consava ni tstos CasOI tS similar al y la pancreatitis. ChoqUL hnnomJgico, con un gasto
CHOQ.UE CARDIOGb.'1CO

El choque cardiognico es la forma ms grave del fallo cardiaco y habitualmenre la causa primaria es el fallo de la funcin miocrdica. Frecuentemente se produce como consecuencia de: una cardiopada isqumica, en la fase aguda de un infano del miocardio (cuando se afecta ms de 40-45 % del rea de miocardio por isquemia), de igual manera se puede observar en otras situaciones de cardiopadas como arritmias y e:nfennedad de las vlvulas cardiacas.

cllrrliAco disminuido POT la calda ni la precarga con pnsionts t IknatJ bajas a nilltl capilar puimonar J un ino'tmrnto tn la poscarga como manismo compnuaJqr.

Cuando el corazn falla, como bomba, condiciona una disminucin del gasto cardiaco a pesar de volmenes diastlicos terminales ventriculares adecuados, para llenar los ventrculos para la contraccin y expulsin de un volumen de sangre. En el choque cardigeno el riego sanguneo hacia mltiples rganos es inadecuado, lo que incluye el suministro de oxgeno al propio miocardio, lo cual exacerba la falla crftica en el desempefio miocrdico. la combinacin de la falla de la bomba miocrdica y la disminucin del riego sanguneo coronario constituyen una agresin sincrnica, la cual puede afectar rpidamenre El dolor SrvuQ PUtdt OnfitUlT una al paciente hasta causarle la muerte.

En los sujetos que se encuentran traumatizados puede ser consecuencia directa de la contusin o laceracin del miocardio. En pacientes geritricos una causa frecuente del estado de choque cardigeno despus de un tfauma es que el sujeto con funcin cardiaca marginal preexisceme se descompensa debido al estrs ocasionado por la lesin. Los lesionados con arteriopala coronaria pueden pre~ En los pmirntts hiputtl1Jo$, tI mal semar choque cardiognico por trombosis coronaria agu~ uso t drogas hipottnS(Jras puedt da e infarto agudo miocrdico. prodllcir utla rtdumn tan sntlrQ Entre otras patolog(as que pueden resultar condicionantes de choque cardiognico, o que pueden contribuir a l, esrn: disfuncin sistlica no isqumica de ventriculo izquierdo,
de la pTtJin arttrul que lo haga catT rn tstlldo dt choque.

descarga adnnlrgica masiva que Jkvt: al patnte ai mado t choqUt.

634

l:STADO DE OIOQl'E

valvulop2tfas sn-eras, fallo ventricular derecho, disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo, prdida de la sincrona auriculoventricular, taquiarritmias, bradiarritmias, frmacos (beta-bloqueadores, calcioantagonistas, quinidina, procainamida, etc.), alteraciones e1tctrollticas (hipocalcemia, hiperkalemia, hipomagnesemia), acidemia e hipoxemia severa.
/:,;, ei mado de choque (Ilrdioglllico se mcuentra IItIil ;lIltnsa tprnin t la cllpad""d sistlicll drJ corazn. La pmin arttriJli sistlica t1 ",mor t 80 mm HK" ei ,asto carrJiMo se reduu por t6ajo t 1.8 Umi1"r, se ekva '" pmin de lkl/aM vt1Itri(1llnr izquitrtt, por /o genn'l,l por mdma de 18 mm i H,. Puei existir o l/O edema pulmonar, ti pflrimu suele estar rol/fiao, In dillmis ti in/mor a 20 mUhora, las txiltlnidaJn ~ enauntran frllll J cianticlll.

Los parmetros hemodinmicos observados son de gasto cardiaco bajo, presin venosa central (PVe) alta, una presin de oclusin de arteria pulmonar alta y las resis.tencias vascul:ms sist~micas elevadas. El taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva constituyen dos entidades claramente diferenciadas y que fisiolgicamente corresponderan al estado de choque compresivo.

Choque compresivo. Ocurre cuando el gasto cardiaco es bajo y estO se debe a la presin extrnseca de Ilquido, aire o de sangre por hemorragia en el saco pericrdico o en el espacio pleural, lo que condiciona alteracin en el flujo sangu(nro en la venas cavas durante el llenado diastlico de las cavidades derechas del corazn. El llenado diastlico impedido significa que el retomo venoso est reducido, con lo que incrementa la presin venosa central, por la dificultad en el flujo del torrente circulatorio en la vena cava. Existen dos causas:

El ntumotrax a umin ocurre cuando el aire atrapado en el espacio pleural colapsa el pulmn y alcanza la presin suficiente para desplazar el mediastino. La hemorragia arterial masiva en la cavidad tOrcica puede producir lS CIlIUIU drl atAtM tk compresin pulmonar por la sangre, aunque la deplecin rhotlI~ romprttilXl Jl)n: del volumen intravascular seda en este caso la principal H~mofttJImotrllX 11 ,nuin causa el estado de choque .
Tllponamimto cllrdillro

El taponamiento cardiaco es una causa de estado de choque, ya que la compresin de las cavidades cardiacas limita el llenado ventricular. El tapon:lJ1liento cardiaco origina de manera rpida la muerte a algunos pacientes con heridas penetrantes en el torso. Una herida punz.oconante o por arma de fuego en el coraz.6n produce un orificio en el pericardio, el cual es demasiado pequeo para que salga la sangre. pero perfora el corazn. Este ~no sangrante por la herida llena la cavidad definida por el pericardio no eI:istico,la presin se incrementa y comprime la superficie epicrdica del coraWn.

OiOQUE NlJ ROGEN/CO 635

La sangre pericrdica bajo presin colapsa la delgada pared de las aurculas y restringe

el volumen diastlico terminal. Las consecuencias adversas del taponamiento son pro~ porcionaJes a la magnitud de la compresin cardiaca. Un adul[O puede presentar 120 mi en la cavidad pericrdica sin desarrollar estado de choque. Los mecanismos flsiol~ gicos que permiten la compensacin hemodinmica son la taquicardia y la constric cin de los vasos venosos, stos causan una presin ms elevada en las venas cavas superior e inferior e incrementan la resistencia vascular sistmica. En los pacientes compensados, un volumen Existen ITa foctores que inj1uJetI pequeo de hemorragia adicional puede sobn=pasar la pre en lA magnitud tkl mado dt sin crtica en el saco pericrdico y disminuir la presin choque que ocurre en un paetltt anica, lo cual reduce e! riego miocrdico e induce paro con fIlponamitnto cardiaco: cardiaco. El margen estrecho en el volumen del hemope~ 1. El volumen tk san!" etI el sltro pt ricardio. ricardio entre la presin sistlica adecuada y la reduc~ 2. l distrnsin tkl ptric4rdio. cin letal tiene gran signiflcancia clnica. 3. La pmin f't1l0S4 emlTal.
CHOQUE NEURQGOOCO

Este estado de choque es consecuencia de la prdida sbita del [Ono vasomotor, cuando falta el [Ono alfa adrenrgico de Jos vasos arteriolares sucede la vasodilatacin, la cual disminuye la resistencia vascular sistmica. La respuesta hemodinmica se ca~ tacteriz.a por un decremento de la presin sistlica y diastlica y una reduccin de! gasto cardiaco. La vasodilatacin de los vasos de capacitancia venosa agranda lo que es un reservorio sustancial y el tratamiento consiste en la expansin de volumen intravascular. El paciente hipotenso en este tipo de estado de choque no tiene, de forma caracteTs (ica, taquicardia, aunque si pulsos palpables perifricos dbiles, con lechos ungueales de color rosa, con buen llenado capilar. Hay presencia de ampliacin de! pulso. Gene ralmente tiene frecuencias del pulso menor de 100 latidos por minu[O, incluso en e! intervalo de bradicardia sinusal y estas frecuencias se atrio buyen al rono vaga! descompensado en las zonas crono- El ChoqUl neurogtnico PUlf ocurrir trpicas del corazn en e! paciente que ha perdido la pOiurionntntt a lA administracin inervacin simptica. En pacientes con me tipo de cho~ dl un antStlsico por bJquto lspirull que, la precarga y la poscarga estn reducidos, debido a alto, por dilAtAcin IlguM gstrica una disminucin en ambos tonos, venoso y arteriolar. y m M ksionados por trlluma con S ksin agudn de iIl mldlllA espinal Este tipo de choque se caraaeriu, a difen=ncia de los ante- por arriba tk T-6. riormente mencionados, por presentar hipotensin moderada, pulso normal y piel seca ycaliente. Otras causas de choque neurognico son el dolor intenso y maniobras que producen estimulaci6n vagal, como la dilatacin anal brusca.

636

ESTADODEQ-fOQt:E

Recordemos que uno de los reguladores de la respuesta refleja cardiaca es el sistema nervioso autnomo que controla la frecuencia cardiaca y el tono vasomotor, consecuentemente, cuando se encuentran afectadas las vas aferentes, ya sea por accin farmacolgica o por interrupcin por dao estruCtural. Se condiciona la prdida de! mno vasomotor y consecuentemente se produce la hipotensin con lo que se agrega disminucin de la precarga por calda en e! gasto cardiaco. tocio ello agravado por la falta de respuesta de la taquicardia compensadora.

Este tipo de estado de choque, en vinud de su imponancia en el carcter de esta obra, es tratado directamente en el captulo 25: SEPSlS y CHOQ.UE SPTICO.
CHOQUE ANAFILcnCO

El estado de choque anafilctico comparte parrones hemodinmicos que semejan en parte a los que se describen en e! choque sptico, espedficamente en lo que respecta a la vasoclilatacin extrema que se desarrolla. El evento que desencadena la reaccin sistmica es la interaccin tfpica entre antgeno y anticuerpo; esta reaccin que puede ser de magnitud variable en el caso especfico del choque anafilctico ante la liberacin masiva de substancias vasoactivas por masmcitOs y bas6filos, llega al extremo de desarrollar vasoplejia y broncoespasmo grave con compromiso imLas sustancias qu~ pUNkn originar portante de la vida.
la "arcin anJIfiLrtica nulm in- t naturaZII varin.blt: tuie
alimmtor basta m~dicammtos. Dt mor ltimos los ms focumtn SOIl 101 alltim;crobiAnos, los m~djos t COlltrastt yoJaor, los allhinJlamator;os nn tsuroitos, el himt} parenura/ y Ior hnn.otkrivnMs. El ruadro u ha pmmtm nc/UJ(} ron

La reaccin antgeno anticuerpo condiciona un incre-

memo en los niveles de IgE, sustancia que se fija a la superficie de los basfilos y los mastocims. Una vez que se encueneran sensibilizadas estas clulas, al existir una nueva exposicin, se despierrala reaccin tipo en cadena que lleva a la liberacin de sustancias mediadoras bioqumicas: histamina, serotonina, prosraglandinas, fragmentos de complementO y ouas cuya caracterstica, enhormonas ~sttroittIS. tre otras, es la capacidad vasoclilatadora que habr de condicionar la cada de la presin arterial y la isquemia. Adems, estos mediadores actan incrementando la permeabilidad del endotelio capilar, tamo a nivel sistmico como a nivel pulmonar, con la consecuente formacin de edema sistmico y pulmonar.

OlOQl'C; sErna> 631

$( debe d~

tomar ~n consid~racin que existen paci~ntes qu~ pu~d~n desarroUar la reaccin anafilktica sin que se Como rrIpunta" la vIlSodilataci6n tenga el antecedente de exposicin :ti supuesto a1~rgeno, pflrie" qta u suutk rn ti choq/d Qmifi1ieo, u tia IIn por lo que las supuestas pru~bas para evaluar la sensibilj. jtnmtno PQTadjuo tk dad de pacientes son cuestionadas. Aun pequeas canti lJ4SoCtJnstriccin corondria que dades de los alrgenos pueden condicionar respuestas se- Jkva a la iHJunnill miooirtlicIl veras qu~ pongan en peligro la vida del paci~nt~. tk (OnstcumcillS VIlriabln.

TRAs CONSIDERACIONES FISIOPATOLCICAS

Aunque la mayora de los pacientes en estado de choque se encuentran hiporemos, la hipotensin no es parte de la definicin de choque. La razn de que un descenso en la presin arterial no est incluido en la definicin de choque es que un paciente puede estar en choque y sin embargo no estar hipotenso. Esta observacin es consist~nte en estudios fisiolgicos qu~ documentan que tanto el volumen intravascular como el flujo a trav6 de los rganos pueden estar sign ificativamente disminuidos en ausencia de hipotensin anerial. Este concepto es de gran imponancia e1lniea, dado que uno de los mayores errores conceptuales en el tratamiento del paciente traumatizado ha sido el de que la presin arteri:tl se relaciona en forma directamente propor ciona! con el volumen sangulneo y el dbito cardiaco. Aunque la baja presin art~rial es un indicador e1lnico d~ la perfusin disminuida de los rganos, estas dos variables pueden o no correlacionarse. Este concepro est claramente ilustrado por la respuesta de los pacientes jvenes a la ptrdida aguda. d~ sangr~, en los que, mediante \~onstriccin del aparato vascular sistmico, pueden manten~r una presin arterial normal aun enfrentando profundas disminuciones dd volumen lA hipotmsin n un tigno nus birn tamlo tkl ntlllio tk chrNflU intravascular y dd dbito cardiaco. y r1kj" frQcaJo tk /tu mpuestIU
El.. VOWMf.N INTRAVASCUlAR
CtJmpenJQtorw II paciente a id pbJitia QguJa ae sangrt.

El estado de choque hipovolmico ocurre cuando la prdida de lquidos es capaz de causar deplecin de volumen intravascular y los mecanismos compensatorios fallan para restauraf una perfu sin nOfmal en los tejidos. Aunque los sintomas y signos e1lnicos del estado de choque dependen d~ la SC\"eridad del dficit d~ volumen intravascular es imperativo realizar un ~xhaustivo examen (sico.

638 UT-1OO DE OI~L'r.

Una pdida de volumen de 15 % o menos del volumen circulame es generalmente bien tOlerado pero se pueden e.ncomrar algunos signos precursores de eslado de cho* que. Los primeros signos pueden ser una disminucin en la presin del pulso (diferen* cia emre la presin siSllica y diastlica) y un incrememo en los niveles de las catecolaminas. Cuando la prdida de volumen es mayor de 30 %, existe un incremen* 10 en la taquicardia y en la hipotensin, asimismo, la diuresis disminuye y el estado mental del paciente se altera en forma progresiva: ini* lmediri" t lA mi" t'nJOUl. cialmente con apre.nsin y ansiedad hasta llegar a la ob* central (PVC) proporciona un" nubilacin y coma.
vliJR informacin sobre

Como ya se mencion antes (VI de Supra), un gran n* mero de mecanismos compc':n5acorios son activados para tratar de restaurar la homeoslasis y preservar el flujo sangufneo del corazn y del cerebro. Los barorreceptores en el arco artico y el seno carotideo responden con incremento del lona simp~tico resuhando en una vasoconSlriccin venosa yarreriolar, lo que lleva a un incremenlo de la resistencia vascular sist~mica y del retorno venoso al corazn; la vasoconstriccin arteriolar es ms evidente a nivel de la piel, el msculo esquel~tico y los flujos esplcnico y renal; la liberacin de noradrenalina y adrenalina por la m~dula suprarrenal causa taquicardia y aumenta la comractibilidad miocrdica la descarga simptica es aumentada por la excitacin perifica de los quimio* rm:eptores en respuesta a la isquemia cerebral y ocurre cuando la presin arterial dism inuye por debajo de 50 mm Hg,lo que es un estimulo potente para el sistema simptico llevando a una Elllummto tllOno arttriaJ rtduu intensa vasoconstriccin y aumenro de la contractilidad lA perfusin J la t't1Joconuriuin fllvorra lA tstASis circulAtom. y frecuencia a rdiaca; la hormona amidiurlica es liberada por la hipfisis posterior en respUe5U. a la hipovolemia, conllevando a una vasoconsuiccin esplcnica e incremento en la reabsorcin de agua en el tbulo contorneado distal del rin; la secrecin de renina es estimulada por hipoperfusin en el aparato yuxtaglomerular del rin y trae como consecuencia la formacin de angiotensina I en el hlgado y subsecuentemente su conversin a angiotensi na JI en el pulmn.

tI volumt1l.

La angiotensina de tipo 11 es un potente vasoconstrictor que tambi~n ocasiona la libracin de aldosterona por la corte~a adrenal. La aldosterona restaura el volu* men circulante. al promocionar la reabsorcin del sodio en el tbulo renal. La reabsorcin de lquido in travascular es tambin aumentada por autorregulacin microcirculatoria con vasoconsrriccin efectiva causando reduccin en la presin hidrosttica. La presin hidrosltica disminuida, en unin del incrementO de la osmolaridad intravascular, conduce a una neta reabsorcin de lquido intersticial en el compartimento vascular.

rlSrOP1TOuxIA 639

EL METABOUS.\lO Da. OXfCENO 'i lA GLUCOSA

Los esudos de choque ~ consideran en forma general como estado de choque circulatorio, en donde existe un patrn de desequilibrio entre lo que es el "Aporte de 2" (002) y el "Consumo de 02 (VOl)' En los enados de choque considerados como hiperdinmicos, cuyo exponente es e! estado de choque sptico, por un lado e! V0 2 .se encuemra incrementado, y por OtrO se encuentra una disminucin de los aportes de oxgeno debido en parte a los cortocircuitos que.se generan en la microcirculacin y que llevan a un metabolismo anaerobio.
M

Bajo condiciones basales normales, e! consumo y aporte de oxlgeno.se considera como independiente de! flujo sangulneo, de tal manera que en esras condiciones tan slo es necesario que se extraiga la camidad de oxigeno que .se requiere para conservar las condiciones metablicas de las clulas, lo que regularmente mantiene la extraccin de oxigeno en aproximadamente 25 % pudiendo llegar a incrementarse hasta 75-80 %, en condiciones de flujo bajo. En las condiciones de choque circulatorio e! consumo de oxigeno se torna flujo-dependieme, consecuentemente se da una combinacin entre lo que es el incremento en las necesidades y la disminucin de obtencin de oxigeno debido a que en esras con- El ",nabolismo a~r66ic-o p'odUCl diciones se encuentra disminuido e! flujo sanguneo y se 38 moln tk iUlmOIltrifosfoto ve entorpecida [a extraccin de oxIgeno, consecuente- (ATP) po, mofieuJa dt glucosa mente se genera un desequilibrio crendose e! ya men- COluumMIl J solo u produClII cionado metabolismo anaerbico en la produccin de dos ",oks tk ATP po' moficuJa tll glucosa que consecuentemente incrementa las concen- ti (1lSf) "tI mttaboJim/O IlI/Iln'biro. traciones de cidos, entre otros el cido lctico. Los nive- JIIltcutnftmrnlt los niwks Jes de lactato arterial correlacionan bien con el grado de de lactato tn sangre St tornll1l tiks pllrll eual_r '" snvrittd falla en la perfusin. conforme disminuye orienran hacia tk IIJtmumts 11 lIi~J tk '" una roejoda en las condiciones del paciente. microcirruL:uioll. LA mortAlidad
u
EL METABOUS.\IO JNTUMEDIO

;nn'fflimlllll niL~1t1 por lI"i"" "~2 mm/JUL

En el estado de choque se producen cambios importantes en el metabolismo intermedio. La lucha del organismo por mantener niveles adecuados de glucosa para sostener los requerimiemos energ~ticos en el cerebro, corazn y, en su caso, las r~ trau-matizadas, tiene por consecuencia desarreglos caracterizados por aumentos de la g1ucogenlisis (degradacin del glucgeno a glucosa), gluconeognesis (elaboracin de glucosa a partir de elementos diferemes de los carbohidratos), prote6lisis (degradacin de protenas a aminocidos), lip6lisis (degradacin de grasas hacia cidos grasos) y alteraciones en la sntesis de cobterol y de diversos dememos proteicos como enzimas y hormonas.

640

FSTAOO DE OIOQUE

EL EQUIUBRlO aOO-BASE

Aun cuando en el estado de choque pueden estar implicados diversos cidos org~ nieos, es el cido lctico el que pesa ms en la balanza originando acidosis metablica. Pero aun cuando esta circunstancia es la ms caracterstica, no de~ olvidarse que el dolor, la angustia y la hipotermia producen hiperventilacin, lo que puede agregar una alcalosis respiratoria. Si hubiera depresin intensa del centro respiratorio podrla desarrollar tambin acidosis respiratoria, e igualmente, si el paciente ha sido tratado con diurcicos, sangre citratada o soluciones con bicarbonato, puede cursar con alcalosis metablica (ver cap. 30: EL EQUIUBRJO OOO~BASE).
lA FUNON CElULAR.

La secuencia de eventos lleva a un estado de disfuncin de la clula y potencial~

mente a la muerte celular. Los pOlenciales transmembrana disminuyen su actividad como consecuencia de la falla en la bomba de protones, luego se desarrolla un estado de edema celular, salida de potasio y de magnesio con acumulo de sodio intracelular y consecuentemente de LA disfimciDII' muerte celuilzr agua. Se depletan los acmulos de fosfatos de alta ener~ se rrprt'Sentan ro 1M alteraciones de gla con disminucin de la actividad mitocondrial. Los la foncin t bJs divmOlsutemas: dficit de energa se incrementan, se alteran los mecanis~ dettrioro illfrmlCo del corazn, ;nmmlento dellipacio muerto mos de regulacin del calcio, por lo que este elemento se pulmonar, flujo rtMI rtducido incrementa a nivel intracelular, los sistemas de oxigena~ J ";ligo t necrosis tubular ro cin a nivel mitocondrial se ven alterados y existe desa~ el rin, Jimilncin ro la s{nttsis coplamiento de la fosforilacin oxidativa. t protdmu J ro la produccin t tnrrgia por el hgado e Los cambios patolgicos iniciales comprenden el increhipoperfucin COII riesgo de mento del retkulo endoplmisco, cambios en e! microfiUqunnin en el sistnnn espUrnico. lamento y funcin microtubular posterior, a esto se incrementan los espacios de las membranas tanCO internas como externas. Una vez. que se presenta el edema mito--condrial se considera la presencia de dao no reversible.

MANIFESTACIONf5 CLfNlCAS

Una cuidadosa anamnesis y valoracin clnica inicial son fundamentales en e! manejo del paciente con estado de choque. Los datos clnicos y hemodinmicos obtenidos en una primera evaluacin deben considerarse teniendo en cuenta los efectos del tratamiento administrado previamente ya que dichas medidas pueden hacer perder

CUADROaJ.'ICO 641

datos de relevancia y de alguna forma enmascarar las condiciones clnicas del paciente, lo que pudiera. en su momento, bloquear una correccin efectiva y oportuna de la causa del mismo. Las manife!itaciones clnicas del estado de choque son muy variadas y dependen de la etiologa, del momento en que se encuentre evolucionando. de la aparicin de las complicaciones. de la teraputica empleada previamente y de las condiciones previas del paciente. Es conveniente recalcar la importancia de reconocer oportunamente las manifestaciones clnicas, pero resulta crucial considerar que las manifestaciones son producto de cambios ya generados previamente a nivel celular y que es difkil saber cuanto tiempo llevan instalados. Por consiguiente, el clnico se encuentra en desventaja en cuanto a oportunidad se rdiere. Algunos antecedentes habrn de ser de suma importa ncia: las enfermedades cardiopulmonarcs predisponen al desarrollo de complicaciones con el uso de soluciones intravenosas; la hipenensin arterial no controlada ha permitido al paciente la adaptacin a ella, de tal modo que cifras discretamente bajas condl!2can a rupoperfusin tisular; los ancianos son ms sensibles a la hipotensin, dadas las alteraciones vasculares causadas por la ateroesderosis; el uso previo de medicamentos (hipotensores. diurticos) influyen en el manejo de la hipovolemia.

Se debe considerar de igual forma que en un mismo paciente pueden concurrir distintos tipos de choque, como sucede en los estados de choque stptico acompaado de deshidratacin con componente hipovolmico. El cuadro clnico y hemodinmico puede resultar entonces no caracterstico de alguna de las entidades descritas y consecuentemente dificulte su interpretacin.
Asimismo, se debe de tener en mente que ningn sntoma o signo es especfico para el estado de choque ni distintivo para alguna de sus variantes. Como ejemplo podemos considerar que no porque se encuentre ausente la raquicardia o la hipotensin o bien que el paciente se encuentre lcido y alertase descane la presencia del mismo. Es aqu donde toma relevancia sa- El tliIlgnlmico dt choque t bllSll ber que las manifestaciones clnicas en muchas ocasiones tn i4 prtMnda t if1'ol J sntonuu son producto de mecanismos compensadores que han t hipoptrfosin tUM"'r t tliftrmln llegado aIlmile de sus Clpacidades y se inicia un proceso 4'lanOJ, sutmuu: tlUJUicllrrli4, de descompensacin. hipotmsin (PAM < 70 mm allmmonn a niwl t III Se debe determinar el tipo y la etiologa del choque. ini roncimda. pielfria, li"Um cialmente con abordaje dfnico de exploracin fsica y el rulntlU' o/iguria.

He.

642

l::STAOODl; a~n:

interrogatorio directo o indirecto, complementndolo con evaluaciones hemodinmicas que, como implican un procedimiento invasivo, debtn ser llevadas a cabo por personal de experiencia y en las instalaciones adecuadas ToJo parimu trauma,;Z'uk que como las hospitalarias de urgencias. recuperacin y/o cuint4 fria J t41{ukJrj('fl m ni dados intensivos. mm t rbu, ,!IU sr

has,.

tkmuntrt lo (ontrllrio. El rlHHJue Cllsi nUllal el n'J1IJUIunc' de ksionn aisJodm, lo que implica lA bs'llUdA tk otrllJ (II/IJIU.

Conociendo el patrn de gastO ardiaco, se puede clasificar al eSlado de choque en uno de: los dos grandes grupos: estado de: choque: con gastO cardiaco elevado o "hiperdinmico (tambin Iltmado choque caliente) y estado de choque con gasto cardiaco bajo o "hipodinmico" (tambin llamado choque frfo). En el choque hiperdin.imico el pulso resulta ~ r amplio con presin diastlica baja. las extremidades esdn calientes, el llenado capilar es rpido y suele acompafiarse de hipertermia, aunque en ocasiones se le encuentre con normo o hipotermia. Este patrn suele ser observado en el choque neuro~nico y en procesos infecciosos en los que consecuentemente es obligatorio buscar su origen. Se complementa este diagnstico con el recuento de leucocilOs, los cuales pueden estar incrementados o disminuidos (la leucopenia es dam de mal pronstico).

El estado de choque hipodinmico se caracteriza, adems del gasto cardiaco bajo, por la presencia de un pulso dbil o filiforme, palidez y piel fda, cianosis distal y piel marmr~ (sobre [(xlo rodillas. manos y pies), llenado capilar lento (mayor de nes segundos), diuresis menor de 0.5 mVkl/h e hipotermia. En este caso ~ debe de pensar en la posible deficiencia de volumen. De no tratarse de esto se considerar la posibilidad de estado de choque cardiognico, sobre todo si se observa la presencia de ingurgitacin de venas yugulares, y a la auscuhacin la presencia de estertores crepitantes inspirarorios, ruidos cardiacos dbiles y ritmo de galope, este cuadro compkmenrado con datos radiolgicos de congestin pulmonar. En este caso es importante realizar estudio de c:Iectrocardiograffa de 12 derivaciones, ecocardiograma y determinacin de enzimas cardiacas. Para c:I caso de que se encuentren ausentes los datos de disfuncin cardiaca se debe considerar la posibilidad de hipovolemia y consecuentemente las prdidas evidentes u ocultas de sangre o secuestros de lfquidos.

La evaluacin etiolgica yde clasificacin del estado de choque no debe:.ser una limitante para iniciar la terap(utica apropiada. sobre todo si consideramos que se debe tener como prioritario la reposicin del volumen y la implementacin del ABe de la reanimacin cardiopulmonar (ver cap. 31: REANIMACIN CARD!o-cEREBRo-PULMONAR).

a 1. 1DRO QJx/CO 643

l. COMPARACiN DE LOS SIGNOS HEMODINM ICOS DEL ESTADO DE CHOQUE

HIJ>QVOlBHCO
D~BITO CARDIACO

CARDlGENO DISMINUIDO AUMENTADA

NEUROGENO AUMENTAOO DISMINUIDA

DISMINUIDO AUMENTADA

RESlffiNCIA VASCULAR S1S'TtMlCA VOWMEN ORCuv,TORlO PRECARGA

GEKERAll.iENrE AUMEi'tfADO DISMINUIDO DISMINUIDA ELEVADA

NORMAL O DlSMINUIOO DISMINUIDA

2. COMPARACiN DE LOS SIGNOS CLtNICOS DEL ESTADO DE CHOQUE

VARIABLE CUNlCA VENAS DEL CUillO PERFUSiN PIEL

HIPOVOLtMICO VACW PLIDA

CARDIOGENO DISTENDIDAS ROSADA INICIAL PUDA TARDIA

NEURGENO
VACW

ROSADA

TEMPERAnJRA PIEL

FRIA
AUMENTADO AMIOSO DISMINUIOO

FRIA
AUMENTADO A,'l"SJOSO DISMINUiDO

CAUENTE
AUMENTADO ANSIOSO DISMINUIDO

PUlSO
ESTADO MENTAL DtBrro URINARIO

TRATAMIENTO
AiIoRONI! lNIOAL DEL fSTADQ DE CHOQUE

En cuamo se identifique un estado de choque la actuacin deber2 ser inmediata. Es importame (ener presente que los mecanismos compensadores son mltiples y son los generadores de los signos clfnicos que representan la respuesta (la taquicardia, la palidez. y el incremento de la frecuencia respir<ltoria), pero que fueron echados a andar

644

urlooDEa~l"l:

como producto d~ una crisis que afecta al organismo en El frlltll1llimtfl tkl ntdo tk choque conjunto, que se encuentra en sufrimiento celular; contim~ C01ll0 flbj~tiuo mlAbkctr , secuentemente lo que observamos es que estoS mecanispnfusin nlulAr J t 1m 'llltwS, nfl mos son de compensacin y no un estado de componasfllAm~nlt mtabketr l prtsin miento ~fisiol6gico". Asf pues, se tiene que actuar de inart~rialll plUient~. mediara, porque mienuas ms se tarde en llevar a efecto la restauracin de las condiciones orgnicas, mayores probabilidades exisren de que se produzca el fracaso multiorgnico que conduce a su vez a la muene. Para ello, se requier~ una actuacin temprana y una evaluacin dlnica inteligente jUntO con un componente de alro grado de intuicin para pensar en esra posibilidad y no en Otras que desvlen la atencin. En muchas de las ocasiones el manejo debe rnIizarse en forma emplrica, pues esperar a esta(Amo m to4ll situacin crtica ~s blec~r un claro diagnsrico etiolgico puede consumir de ;mporllmtill que te estahkzcan un tiempo que resulta valioslsimo para recuperar al pa. \ cien te. 1m priorUuin tk asistencia, por bJ qtu primtrfJ se tkbtn llelltlr 11 cabo los pllJ6S tl programll En los chocados hipovol:micos, independientemente de RCCP (v '"p. 3 J: RLtNtM.taON la causa, es necesario revertir la hipovolemia. Debe rev.m1Q-~PUUIOliAk). nerse presente que el abordaje inicial no forrosameme deber rnIizam= con el empleo de sangre, aun cuando la hipovolemia sea causada por sangrado. Desde luego, se deber llevar a cabo la instalacin de accesos vasculares que tendrn la caractersticas de ser cortos y gruesos en venas perif:ricas mientras se inicia el int~nto de! abordaje central con procedimientos que requieren experiencia y no se encuentran libres de riesgo; esto es posible ya que en esta primera fase no es indispensable que se lleve a cabo un monitoreo estrecho de las condiciones hemooinmicas del paciente. De ser necesario, m:1s adelanre se debern instalar dos vas de acceso vascular para recuperar las condiciones hemodinrnicas. El paso inicial ser el empleo d~ soluciones electrolfticas o en su momento de coloides.

I...os pacientes hipotensos adultos presentan a menudo incremento de la presin arterial sistlica despu6i de infundir rpidamente un bolo de dos litros de solucin equilibrada de electrolitos por va endovenosa (solucin Ringer lactada). Los nifos deben recibir un boja de 20 mlJkg. Se debe valorar la respuesta de la presin arterial frente a las acciones iniciales de reanimacin. Los lesionados que permanecen con hipotensin se evalan de manera rpida para determinar si existe hemorragia. y si es continua controlarla, lo cual debe rnIium= en forma paralela a la reposicin de volumen. Es apropiado infundir un segundo bolo por va imravenosa de solucin. Los que no responden a un segundo bolo suden requerir una 0pe.raci6n para d control de la hemorragia. as como la aplicacin de transfusin sangunea.

TRATA.\m!X1'O 645

En la Primen Guern Mundial, Cannon cOment2ba que el restablecimiento de la

presin meral a la cifl':l normal, e:n ausc=nci2 de: un procedimiento quirrgico para control2r 12 hemorragia, era un mtodo intil. En 2os recientes, conforme han mejorado los servicios mdicos de urge:ncia, la atencin prehospitalaria proporcionad2 por paramdicos ca.pacitados en algunas comunid2des rrttahkdmimto tkl volumnl sanfUlneo Imtes rlt J.a hnnOltasII incluyen iniciar tratamiento con lfquidos intravenosos r1t un f'IlSO con sangrado IIrtivo, en el lugar del hecho. Lewis utiliz un modelo que ajus tr lA aIIm-barin Jt lA plrtJil t6 para la taSa de administracin de IIquidos intravenosos Jt Ulngrt rltbit/o a11111mn1tO de reanimacin y la tasa de hemorragia y concluy que Jt '" presiAn IIrtninL el tl':ltamiento intravenoso prehospitalario no es benefi. cioso en quienes llegan pronto al centro de trauma.

La sangre es ellfquido de reanimacin ptimo cuando las infusiones iniciales de solu ciones equilibradas de electrlitos no revienen 12 hipotensin. Si se pierde ms de 25 % del volumen sanguneo y el hematocrito inicial es del orden de 40 se debe transfundir slo masa eritrodtica para evitar la hemodilucin, es decir, reduccin del LA tterm;naon Jt rul tr tI liquido ptimo para J.a rtllnimllciAn hematocrito (menor de 30) cuando se restituya un est2 ',iCllI rlt bu vktimJu tk un trllUrtUl do isovolmico en el paciente. La seleccin del producto ha si4 t(mtrttvtniA~ aUIllUt tri /qs de eritrocitos que ha de urilizarse depende de si es posi- tstuiol f4 rtaliuuhJl ttnirno t ble o no la transfusin diferida. Se prefiere realizar la rtftrtnciA '" PrimtT'lI y'" valoracin del tipo de sangre: y las reacciones cruzadas gtttrrlll mundialn, '" fUtT'r1l dt pan. identificar slo las unid2des de sangre compatible, Corta J fA rlt Vi"ttmtm, It hll sin embargo el proceso requiere una hora en la mayorfa co1llidmuJo qUt '" JO/uetn Ringtr de los laboratorios. En situaciones de estado de choque con "'(tato, ('/umdo It (ombimm profundo se p~ede utilizar la sangre identificada como el (On rrnnsfosin IImgulnLII "I'ropimlll, putt rtllnimar a mismo tipo y se tolera bien.

&gil,.""

Las complicaciones de las transfusiones masivas son la

/,01 ptuitnttr tn formllllpropill"" t:U4ndo Jt tnt:UtTltrlln tll tstIUJ rlt rhoqw hif'Dvollmiro.

hipotermia, la acidosis, la hipocalcemia y la hipomagnesemia. La reanimacin ptima de los pacientes que requieren una transfusin masiva depende de qu~ el grupo mdico cumpla con un protocolo estriclO que vigile los mltiples factores de: mane:1':l coordinada.

La evidenci2 clfnica indica que: los paci~ntes necesitan consu mir cantidades supranormales de oxgeno despus de la rc=animacin, lo que se puede explicar porque d md"abolismo aerbico cdular utiliza mCC:lnismos alternativos pan. generar e:nergfa dun.nte d estado de choque y esro causa que haya una deuda de energa, la cual puede cubrirse con oxIgeno suplemenrario. Se ha propuesto que la disfuncin mitocondrial,

646 I:JTAOOm,0IC!.2Ul:

LA Slmt;rr MI JonmJqr u"illUJltl w ha utilizado kM t St:g.nJA Gutrra Mundial ~on mnimas ~o"'pli~aonts. En varontt St suministra ,mifll/tt M I4ngrt tipo O-Rh positilHJ, tJtt tipo tS abumftl1lft. En nias J ".ujms t1I tdaJ flrtil w uti/izIl sangrr tipo O-Rl, ntgatilHJ, parll tvitar t sensibilizacin qUt aJmplicart 141 tmbarazol tn ti futuro.

durant(: el periodo de reanimacin, es la precursora dc= la disfuncin multiorgnica en pacic=nres que no lograron reaccionar al incremento del suministro de oxgeno. los mc=d.iadores inflamatorios pueden acelerar la actividad mc=tablica de los procesos de reparacin en las heridas. as como en OtrOS rganos. como el hlgado c=n fase aguda de la sntesis de prore(nas. Las alteraciones del ric=go sanguneo c=n la microcirculacin. mediada por la respuesta inflamatoria o adrenrgica, pueden libc=rar oxIge=no hacia los tejidos de manera tal que incrementan su consumo.

Desde luego, con toda oportunidad, debe hacerse la identificacin del sitio de hemorragia, cuando sta es la causa del estado de choque, e iniciar las medidas que logren la hemos tasia. Las hemorragias importantes no traumticas son principalmente del tubo digestivo y en sujetos lesionados ocurn= en cinco sitios de Debido al transportt iW1MNUU/IJ, la economla y para cada uno hay consideraciones partitxiste U" importa,,!t "umento culares, eslOS son: hemorragia externa, hemorragia imrat 141 "'Iutriminrtos M oxlgnro cavilaria en el espacio pleural o en la cavidad peritonea!, tlpuh t iIl rranimAcin, por hemorragia en las masas msculares y en el tejido subculo I{Ut tntonctt se rtquitrt MI tneo por contusin o fractura y hemorragia en el suministro suficitntt di oxIgeno retroperilOneo casi siempre por fractura plvica. Se debe par" SIllisfo~tr 1m ,,ttirlwhs. ser muy acucioso en la evaluacin de este tipo de pacientes para evitar pasar por alto sitios de hemorragia con que la simple presin local sobre el vaso es posible controlar (fig. 1). En un nmero significativo de p2cientes, el tratamiento exitoso del estado de choque requiere intervencin quirrgica.. Por supueslO, simultneamente se deber mantener la estrategia de apoyo continuado que estar encaminada a limitar los posibles daos secundarios que pudiera llegar a presemarel pacieme. como Corregir la caUJ4 qUf origin pueden ser el sndrome de insuficiencia renal aguda por t hipovoUmia II M iguAl hipoperfusin tisular y la activacin del sndrome de reso mllyor importllnNII 'tUl t injuJi,. t lquidos. puesta inAamatoria sinmica asociada a trauma que puede condicionar la evolucin a la disfuncin multiorgnica. En el caso dado, para conseguir los puntOS finales de estabiliucin hemodinmica se requiere que el paciente pase a una unidad de cuidados intensivos en donde se pueda lI~r la vigilancia cardiohemodinmica requerida y necesaria para la limitacin del dao.

Objttil'Of de In rtmlimacin 1!11 ,1 rstMb de e/lOqMl trtlumnco:

1. Auprnr aJowM t'fflhlArin

, oxignuuiJn. 2. Colltrlll mtUluAJ t lAs IltmDrragim ~xttnus.

3. FluiJotrl"llpi", panl mlabkur ti l'O!umen rm/tori() J nujornr

MpnfoJn tisulnr. 4. It/t'/llificm:ill de 1m (alIJas de hnnorragitu mtmllu.

5. QIIITo dejil1itil'O de todas las fomm tk I//l/orra!" .

F", l. Sitio, posibla dlt presin pua cohibir . Emorraia. h

Choque cardiogblico
Esr dado en la m.ayora de las ocasiones por el infarm agudo del miocardio con locaIiz.acin en cara anterior. En oc:uiones se req~rir de la confirmacin del di:l.gnstico descanando Olras posibilidades como pudieran ser un estado de t:lponamien[O cardiaco. la presencia de tromboembolismo pulmonar o la disttein artica. Pan e5W se deber contar con el apoyo de cardiologa para la realizacin de estudios El frllfamimttJ d~ thoqJle cnrdiogtlico tln dirigirse complementarios como es el ecocardiograma.
11

AdifeRncia d~ Otros estado d~dtoque, en el cardiognico de las illtmU;tJfUJ CIIIlJIlIn. no es recomendable la reposicin en~rgica de volumen; al contrario, en esre caso S(: deber de ser muy cauto con el manejo de los lquidos y d~ preferencia r~alZ3.rse el manejo del paci~ nte en la unidad de vigilancia intensiva, ya sea coronaria o de cuidados intensivos general(S, Esta vigilancia d~ ser realizada con monitoreo avanz:do con catt~r(S inrraarterial(S ranlO central(S como perificos y. ~n su momento, habindose llevado 2 cabo 12 colocaci6n de adecu.ado sopom ventilatorio.
En el infarto aguJo Il/mioelmljo, d(Spus de la expansin ptima del volumen intravascular, el uarami~nto debe ser farmacolgico a base d~ difcRntes medjcam~ntos

rtCUpcac'm dtl patrn ',",IMilUnlictJ, 11 lA tr)rrtmn

648

I-..JTAOO DE a-t~'l ;

tipo dobutamina, norad~naljna, ~tc. man~;o d~ dolor, la ansiedad, ~n caso necesarios intubacin ~ndotraqueal, v~ncilacin mecnica, vasodilacadorcs, vasoconstrictolcs.
En e! choque comprrs;vo, secu ndario a n~umO[rax a tensin, en las situaciones que

no pueden colocarse una sonda d~ pleurosromla, los lesionados pueden beneficiarse con la descompresin con una aguja larga insertada en e! Suprimir el olor isminuye lo t~rcero o cuarto espacio costal a nivel de la Unea medioreacci" IlImlfjca, lo que forJita clavicular (ver cap. 11: INYECCIONES, PUNOONES y CATElo t'Orrtui" t t41fui4rritmilU. TERISMOS). El [ratuni~nto definitivo es la colocacin de una sonda torcica en el espacio pleural En los ClSOS de hemocrax masivos la sonda torcica pued~ permitir que salga la W1g~ dd lugar de donde ocur~ la hemorrngia activa, y facilira evaluar la int~nsidad del sangrado. En el fIlxmamiento cardiaco, el manejo comienza con la infusin de 500 a 1000 ce, de solucin por va endovenosa y con la evaluacin ~ la respuesta h~modinmica. En un pacient~ moribundo, con lesin penetrante de trax qw= ha perdido los signos viules en cuestin de minutos despus de haber llegado al departamento de urgencias y cuyo riono Clrdiaco es de contnc.ciones agnicas, estn indiCldas la inrubacin endorraqueal y 1.1 toracmomf.a anterolateral inmediara. Oua opci6n aparte de 1.1 aspiracin pericrdica es la ventana pericrdica subxifoidea. Este procrdimicnto tiene baj.a morbilidad y pcl1nit~ al cirujano establecer con seguridad si d diagnstico es el sospechado.

Choque nmrogm;co

La mayorla de estoS casos responden a la infusin de dos litros d~ soluci6n equilibrada de electrolitos por vi.a endov~nosa. La expansin d~ volumen puede compensar la cantidad de sangrt: secuestrada y llenar los rc:servorios venosos dilatados. En la personas hipotens.as sintomticas en estado de choque nt:urgeno, la presi6n de riego se pued~ increm~ntar con frmacos aJ~ ad~nrgicos, como fenilefrina, stos ~ suministran mediante venocilisis ~n dosis mlnimas tiruladas para .alClnzar d m~nor umbral deseado de presi6n siSl6Iic.a.
Si se trata de rea('(:;" anafilJrtica a picaurA tbt Iocalizarst tI Choque anafildctico sitio t aposici" a lo ponztla tste es un estado d~ suma gravedad qu~ d~be ~r may aplicar UII torniquete proximAl nejado inmediatamente que se presente. Como sud~ ser (s; se tratA t una alit/lliMJ un cuadro secundario, la aplic.aci6n de medicamentos y J SI' tI toJ.VI oportuna). sustancias de uso en diversos procc:dimi~ntos diagns[icos se sucede dentro dd mbito d~ la accin mdica. lo qu~ permite su inmediata ac~nci6n. Es pues indispensable que cuando se man~j~n

lltATAMIEt.m 649

sus[ancias dI:: riesgo ~ CUl::ntl:: con los suficil::ntes dl::menms para la asi$lencia dI:: esla condicin m ccmmo crtia; I::ntn= mm, ddM:n tl::n~ a la mano soluciones ocpansoras de voluml::n, esteroides, amihislam(nicos, adrl::nalina y aminofilina, ase como acceso a un rea dI:: aplicacin dd apoyo vital bsico (vl::r cap. 31: REANIMACiN CARDIO<ERf.&R().PULMONAR).

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

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aRUcLA P-IM El. ESTVI)L4.0'1E)' EL ,\I11DlCO CENtJVIL 651

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

l. Investigador que pment la evidencia de que: la hipcM)lemia es la califa principal de choque en individuos lesionados. a) Blalock b) Bayliss el Cannon d) e rile el Landteiner
2. Una alteracin fisiopatolgica caracterstica del estado de choque es:

a) Falla crnica de la bomba cardiaca para enviar sangre a los tejidos b) Disfuncin edular por desequilibrio entre d aporte y d consumo de oxf~no en los tejidos e) Isquemia hfstica aguda e i",ensa de alguna regin del organismo d) Perturbacin brusca de los mediadores bioqumicos por falla de los vasos
perif~ricos

e) Liberacin de numerosos mediadores de la inAamacin por ruptura de las membranas ,dulares y alteraciones de la bomba de sodio-potasio
3. rgano cuyo riego sanguneo se reduce bastante dun.nle el choque bipo-

volmico pan proporcionar \'enra;a al corazn y al cerebro. a) Bazo

b) Rin

e) Pulmn d) Intestino e) Hgado

4. Es una causa del choque hipovolmico bemorrgico. a) Quemaduras arensas b) Pancrea[itis hemorrgica e) Aplastamiento de atrtmidades inferiores sin hemorragia aterna

652 fl:AOO DE OIOQ{JE

d} Peritonitis por salmonelosis con pc=rforacin intestinal e) FLsrula intestinal de gastO elevado

S. Cuadro que provoca estado de choque comprcsil"O.

a) Taponamiento cardiaco b) Hipocalcemia grave e) Valvulopatla mitral avanzada

d) lnrano agudo del mioo.rdio e) Disfuncin diastlica del ventriculo izquierdo

6. Causa f.ttilente de choque cardiognico en pacientes gcrilhricol que lufrm algn traumatismo graft.
a) Taquiarritmia grave b) Conrosin miocrdica e) Miocardiopada hipertrfica d) Desequilibrio hidroelearol/tico e) El estrs causado por la lesin

7. Son 1( IpuesW hemodinmicas dd choque neurognico.

a) Disminucin de las presiones diastlica y sistlica, con aumento del gasto cardiaco b) Incremento de las presiones diastlica, sistlica y del gasto cardiaco e) Disminucin de las presiones sistlica, diastlica y del gastO cardiaco d) Incremento del gasto cardiaco, disminucin de la presin sistlica y normalidad de la presin diastlica e) Disminucin de la presin diastlica, con elevacin de la presin sistlica y del gasto cardiaco

8. Es una complicacin del estado de choque ana6Jctico.

a) Vasodilatacin grave y generalizada en todo el organismo b) Edema pulmonar por aumenco de la pc=rmea.bilidad capilar e) Liberacin masiva y bnlSca de sustancias vasoactivas d) Vasoconstriccin regional en algunos rganos rtgiona1es el Interaccin sbita y en cascada de la reaccin antignica con el anticuerpo

9. La presin arterial baja en el estado de choque es indicador clnico de:

a) Disminucin dellfquido intravascular b) Meccin de 101 aferentes adrenrgicos de los vasos

aRVGJA PARA EL EJTUDlA.vrE r EL M~DICO GENERAL 653

c) Empleo d~ hi pot~nso res farmacolgicos d) Aum~nto d~ la presin v~n osa pulmonar ~) M~no r perfusin d~ los rganos 10. Manjfestacin d1nica de la pdida de volumen ag"l- t 1) mayor de 30 %.
a) Escalofro

b) Bradicardia o taquicardia e) Hipotensin meria! en jvenes d) Disminucin de la diuresis e) Disociacin del pulso con la t~m peratura corporaJ 11. Sustancia cuya secl"Kin es incrementada directamente en el choque hipovoMmico, por hipopc:rfusin dd aparato yunaglomenalar renal.
a) lknin2

b) Angiot~nsina I e) Angiotensina 11 d) Noradrcnalina e) Hormona antidiurtica 12. Los niveles de lactato en sangre arterial se correlacionan en el choque hipovolmico con: a) La disminucin de la ventilacin pulmonar b) Una pobre respuest2 a IlIS medidas t era~uti cas e) La falla h ~ptica y renal progresiva e irreversible d) La existencia en pulmn d~ numeroS05 cortocircuitos arteriovenosos ~) .El grado d~ f.illa d~ 1 ~rfusin sistmica 2 13. Alteracin celular en d estado de choque. a) Salida del potlSio intracelular b) Dcplcci6n de aemulos de fosfato de alta energa e) Salida de sodio intracelular, con edema perieelular d) Incremento d~ 1 actividad mitocondrial 2 e) Disminucin del calcio intracelular 14. Es una manifestacin del choque hipc:rdinmico o caliente. a) Pulso filifo rme b) Piel marmrea

654

JiST OO D a fOQUJ:. A

e) Uenado capilar rpido d) Ingurgitaeioo venoS2 yugular e) Diuresis menor de 0.5 mI por kg de peso por hora 15. Es IIna conVOJencia adversa cid rcstablecintie:oto dd rolu.mc:n sanguneo, antes de: la be:moswia de: un vaso sangrante:. al Incremento de la prdida de sangre b) Aparicin de coagulacin intravascular diseminada el Sobrecarga de potaSio liherado en sangre por la ruptura de los eritrocitos d) Edema agudo pulmonar por sobrecarga circulatoria el Falla cardiaca grave en pacientes geri~trieos con aterosderosis coronaria
16. fJ lquido de reanimacin ptimo en caso de prdida mayor de 25 % cid
volumen sangulnco es:

a) Sangre: total b) Ringer lactado e) Hidrolizado de gdatina d) Paquete de eritrocitos e) Solucin salina normal

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RESPUESTA METABOLICA y NEUROENDOCRINA AL TRAUMA

OSCAR A. CAAoENAS 0.srAIIEDA

ALFREDO SIERRA UNZUITA OSCAR VIlL\ZON DAVlCO

657

RESPUESTA METABLICA Y NEUROENDOCRINA AL TRAUMA

A partir de la mirad del siglo XIX y durante todo el siglo xx, la ciencia mdica ha tratado de identificar y razonar la cadena de estmulos y reacciones existentes en el organismo que experimenta condiciones de estrts (choque, ciruga. sepsis, quemaduras, uauma, etctera).

Existe una gran gama de estudios que establecen relevancia a diferentes procesos de respuesta al estrs: las reacciones simptico-adrenrgica, suprarrenal, heptica. hemodinmica, renal, respiratoria, tisular y hormonal.

El mado dL chrN[ut rtprtSt1Ita la condicin foiopaloMgitll mJs comn qut dntncaMna nta ""utiM. Dt IlCUmio ton 1m ","mas
aCl'Uilm t la aum:in a pacimus

Sin embargo, en la actualidad la teorfa de un sistema in- tn ntatio t:k rhoqut, tS rada vtZ tegrado y muhifactorial correlaciona los estudios previos mrnor ti nmero de rIJos que folkrtn por rsta rom/in, /o qur y da explicacin de la respuesta armnica del organisnos tnfrrnta afn ms a/ mllntjo mo, crendose el sndrome de Respuesta Inflamatoria tk la rrspunta mttaMUra Sistmica. J nmron/domna.
La respuesta metablica al trauma constituye una serie compleja de reflejos neurale!i y hormonales inducidos por la lesin, que dan como resultado el intento integrado del organismo. como un todo, de preservar el suministro de oxgeno, movilizar sustratos de energa y disminuir el dolor, en la medida de lo posible. Mientras ms severa sea la lesin, ms intensa ser la respuesta refleja. Eventualmente se alcanza un punto en el cual dichos reflejos. aunque ejerzan su accin de manera mxima, ya no pueden compensar ms las aheraciones. Cuando eslO ocurre se generan en secuencia una serie de ~entos que finalmente terminan en la muerte. La explicaci6n clsica acerca del dao irreversible se refiere a la incapacidad del organismo para compensar las alteraciones en la fisiologla, ya sea en forma parcial o completa o inada:uada o bien que la lesin sea muy extensa. El estfmulo de la le!ii6n genera una respuesta neurohumoral perfa:tamente coordinada que intenta, bajo un sistema de prioridades, disminuir el dao y la magnitud de las alteraciones en la fisio-

658

R EJPUES1/l .\fETABuC4 y Nf.UROE.l\TXXRINA AL lRAU.\fA

loga orgnica vital. Sin embargo. la capacidad para alcanzar un estado homeostcico disminuye a medida que la lesin es mayor. Por ejemplo, a pesar de dicha respuesta proporcional a la magnitud de la lesin, ante grados crecientes de hemorragia la capacidad de restaurar el volumen circulante efectivo disminuye. El organismo afectado inicia su respuesta armnica a travs de sensores bien definidos de los sistemas vasculares mayores y a nivel de la microCuando iIl Mida sangulnla circulacin. Los barorreceptores carotideos y el sistema alcanZll 30 % t/ /J(}[umrn se de conduccin cardiaco permiten el cambio de frecuenha visto qUl la ruupn-acin cia cardiaca y vasoconmiccin perifrica. Existe una red inlTRl!tlScuillr t ~ lIo/umm de comunicaciones (shuntl) microvasculares que activan ti francamrntt mrnor ante esa sistemas de derivacin circulatoria, siendo, probablemenplrdU aguda, que anft 20 % te, la respuesta a la variacin de aporte de oxigeno o a la t prdida iguabnttlu aguda. alteracin del volumen circulante.

La variacin del volumen desencadenado por hemorragia aguda es un ejemplo daro de esta activacin. En el individuo adulto se calcula que aproximadamente 7 % del peso corporal corresponde al volumen sangulneo circulante, por lo que un paciente de 70 kg de peso cuenta con ms o menos cinco litros de sangre, siendo evidente la hipotensin con la prdida de 10 % de este volumen. En el individuo peditrico esta cifra es de aproximadameme entre el 8-9 % de su peso, evidencindose hipotensin con la prdida de 15 % del volumen circuJame.
La disminucin de la perfusin en el territorio esplcnico condiciona liberacin del factor depresor deJ miocardio y la consiguiente falla cardiaca, perpetuando el cuadro. En estas circunstancias se presentan cambios en la fUncin renal, en el intercambio a nivel de membrana y alteraciones neuroendocrinas (fig. 1).
REsPUESTA NEUROENDOCRINA

La prdida de volumen circulante es caracterfstica ante cualquier imullo traumco.

Puede haber prdida sangunea por hemorragia o secuestrO de volumen en el rea de la lesin (tercer espacio). La prdida de volumen circulante es captada por los receptores de presin y estiramiento de la aurlcuJa derecha y por los barorreceptores de aha presin ubicados en las cartidas y en la aorta. Durante el reposo estos receptores inhiben tnicameme la liberacin de diversas hormonas y la actividad del sistema nervioso central y del simptico. Cuando el volumen circulante disminuye, baja el retorno venoso y el gasto cardiaco; con eUo baja la tasa de descarga de los barorreceptores (inhibitoria), con lo que se suspende la inhibicin tnica de las vlas centrales yautonmicas. La prdida de dicha inhibicin dispara la secrecin de la hormona

RESPUESTA ,'\'EUROEJ\'D<XR...Vl 6 59

SISTEMA NEUROENDOCRlNQ

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r Organ06 concurreates.

Fig. 1. Compoaenles fW.o lgims d~ la rap" .......; mrtablica al trauma (suumas

adenocorticotrofica (AcrH), de la vasopresina (ADH) y de la hormona del c reci~ miento, y a uavs de las vas perifricas del simptico se genera la secrecin de epinefrina, nor epinefrina, renina y de glucagn.

La magnitud de prdida de volumen requerida para que ocurra hipotensin o la mue!!c es variable y depende de la respuesta individual de cada organismo, de su reserva ftsiolgica, de la edad y del grado de lesin. Por ejemplo: Oyerman y Wang reponaron que en el perro una prdida aguda de 40 % del volumen sanguneo produce la muene en 50 % de los animales, y si ademis de la prdida de volumen se produce lesin simultnea del nervio citico, basla 30 % de prdida para producir la misma monalidad. Lilly y asociadm han demostrado que la respuesta de ACfH y cortBol, como respuesta adicional a una segunda hemorragia, es mayor que la respuesta a la misma magnitud.

A/gu1l11S t ~ililI hormonas titne" la capaNMd t gtnerar 1I11a rtspunta uClI.naaria, como ot'Urre con tI ~cto d~ la ~pinrfri1l1l sobre la prouccill di "mu/ina PrI, tI p"crms o el nt",uw e" la stcreci" de aldos!trona tl'n proJuun tAnto lA ACTI! como ala nnina-(mgiotms;nll.

primera, aunque sean de la

660

RESPUE.rTA METABUCA }' l\'EUROEKlXICRJNA AL 1XAUMA

As, el dolor, que es tambin un evento caracterlstico que acompafia al trauma y que constituye un estimulo primario por si mismo. se suma a la respuesta que la contraccin de volumen provoca. La activaci6n de las fibras nociceptivas resulta en liberacin de opiceos endgenos, vasopresina, ACfH. catecolaminas y de otras hormonas y mediadores que veremos ms adelante.

Oua parte muy importante son los cambios en la concentracin de oxigeno, de iones de hidrgeno y de bixido de carbono. Est05 cambios constituyen poderosos esdmul05 para los sistemas cardiovascular, respiratorio y neuroendocrino a travs del estImulo de quimiorreceptores arteriales. Los quimiorreceptores se localizan a nivel de los cuerpos caroddeos y del arco a6rtico; por su ubicacin, habitualmente tienen un flujo de sangre constante y elevado. Su consumo de oxigeno es alto aunque la extraccin es baja debido al alto flujo. Si el flujo baja se aumenta la extraccin de 02' como ocurTe en OtrOS muLA rtsputsta al tsms NO!t tu chos tejidos. Si el PO l a nivel de los receptores se depriiniciq a nillt! tisular, a nilltl dt me se activan y generan un estmulo, cuyo mecanismo las eltulas daadru, al activar la v/a exacto an no se conoce bien. Se sabe que los cambios en aftrtllu 1 tftrtntt de titt cie/ la PC0 2 y en el pH, temperatura y potasio tambin actia partir de la variacin de la van a los quimiorreceptores. controtradn dt 0l'
El dafio celular implica falla en la respuesta y bajo fluj o circulatorio al igual que hipoxia. Dentro de las fases de deterioro celular se pueden observar los siguiente cambios.

El tk/r ts un foctor qUt purde modificar sustancia!mtlltt la nsPUtstll ntllrorodocrina al trauma ya la hipovolnnia.

F"",
I

Descripcin
Estrucmra nOlmal Baja de 0l y fosforilacin oxidativa, aumento de la gluclisis anaerobia, aumento de icido lctico, edema del citoplasma y retculo endoplsmico. Edema mirocondrial y lisosomal, disminucin de sntesis proteica. Exattrbacin de edema mitocondrial, Li~F.lcin de enzimas lisosomales. Aumento de permeabilidad de membr:olna. Prorclisis, cari61isis, vesiculacin r desaparicin de ribosomas, alteraciones del ncletl y dao a membrana celular. Muerte celular

IV
V

VI VII

Las fases V, VI YVII son irreversibles.

RESPUESTA NEUROe.DOCRlNA 661

En la actualidad S(: d~riben sustancias proteicas y ~ptidos de entre 6 000 y 60 000 daltons, llamadas atocinas, que se disponen como principio activo de la respuesta al estrs. Las clulas del endotelio vascular secretan sustancias de accin local como el xido n{nico. Sin embargo, la respuesta ms gruesa o conocida hasta este momento es la mediada por catecolaminas, hormonas anablicas y contrarregu1adoras.

La evidencia inicial a la respuesta simp:ltico.adre:nrgica es la taquicardia. taquipnea, hiperre:f1exia, vasocons {ficcin, piloereccin, dilatacin pupilar e hipenermia. En la actualidad debera de considetarse como dos for mas de respuesta unidas entre: s, en dos diferentes nive les, siendo stos de tipo macroscpico y microscpico.

LA mputJtIl ulu""r loca/itAtI

incluye titmtntos inmunolgicos J bioqumicos. Dicha mpl/tila es ong;lIada por dlulas htrllilloimnunts 'IUt acudm lit sitio r JeSW' o se ponro erl Las catecolaminas representan unidades que transmiten "limifitSIO a disumcia a tMM informacin ms importante para la sobrevida inicial. El de lus&mcUu mttbadorll1 tk la inflamacin. efecto de la epinerrina y de la nore:pinefrina puede s(:c contradictorio en funcin de dosis y de la presencia de

un doble sistema de receptores. La epinefrina estimula preferentemente al sistema beta y la norepinefrina al alfa. El monofosfato de adenosina dclico (el mensajero intracelular) ha sido propuesto como mediador de esta respuesta.

La estimulacin beta caracteriza esta fase de flujo a travs de los siguientes efectos (fig. 2),

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OW:~OfoI .......J..O

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QI".., /leDo LJ,c 100

QI";Oll!NO

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CIClO DI! CON

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j.

Fig. 2. Efecto metablico de II epilld'rinl (estimlllante beta).

662

RESPUESTA .\1ETABUG4 y NEl 'ROE\'DCICRL'\!>iAL nuUMA

1. En el hgado aumentan la glucogenlisis y la glucognesis.

2. FJ msrulo esqueldco convierte el glucgeno en cido lctico, que a travs del ciclo de Cori es convertido de nuevo en glucosa. 3. En el pncreas suprime la liberacin de insulina, a pesar de niveles altos de hiperglicemia.

Las catecolaminas aumentan la tasa metablica y este hipermetabolismo puede ser

bloqueado por antagoninas beta. A estos efectos se aaden los bien conocidos sobre la transmisin neuromuscular. El tremor muscular y la El centro rimpdtico ti ncktl hiperactividad refleja, frecuente en enfermos graves, es ventrollUailti del hipoldtmo una manifestacin de este efecto. nti ntimnmmtt "!aciotutdo con ti ~a t tmtlorrtgUlaci6n J /01 Se han descrito Otras rutas originadas por dolor, hipoxia, mttttnUmOI q/a ffmtro/n la hipmensin o hipovolemia. Esros esmulos aferentes son homtmtllJis Je 14 glicnnia. lA rula esenciales para la liberacin de ACTH y cortisona; cauItf~nte es bitn conocitJn en t sas especificas estimulan la produccin de hormona infeccin, a travls de f4 tnaown1/il antidiurtica (6g. 3).
u otros pirgmm mgenIJs.

PlRUVATO

' - - - GUXOSA-

'CARBONES

INTERMEOIAAIOS

Fig. 3. La mayur glucogDe5U r bloqlleo dd piruYato para cotnr al ciclo de Knbs mantienen la hipcrglicc:mia.

RESPUESTA NEUROE.NDOCRllllA 663

En el pncreas, la estimuladn simptica inhibe la produccin de insulina y estimula la de glucagn.l!ste tiene actividad potente sobre la g1uc6lisis heptica y la g1uconeogc!nesis (efectos opuestos sobre la insulina). La estimulacin alfa bloquea la produccin de insulina pero no la de glucagn. La estimulacin beta favorece la produccin de ambos. La produccin de insulina se inhibe adems por cido lctico y obviameme se altera por disminucin en el flujo esplcnico o fenmenos de microcoagulacin o necrosis tisular.

La insumt ti la hormona annbJica principaL Los glurocorticoidtr son, a/ igual qJU ti g/lIcagn, hormonas ptrmisivQ qlle alimentan la respuesta metabca al tstrb ) follOreun an mm in glurontogwsJ, con aumento en la mOlliliun de aminocidos provenienus de in ptriftria ) con umt m4)0r /iplisJ.

Los enfermos tienen un aumento interno de la temperatura, aunque este reajuste imemo en la produccin de calor caracteriza la hiperpirexia que sigue al trauma. La administrllCwn de tpint/rina La respuesta adrenrgica y la mayor produccin de ) lIortpinefrina aumentJl ti g1ucocorricoides, glucagn y hormona del crecimiento mttJlbo/ismo en 1m sujetos 1/ormas. aumentan notablemente lo que sucede en la fase cata- El aumento de cam'gbltfis 5t obstrVa Ulmbjill como in lIfusin de blica normal y ocasiona un gran flujo de swtraros de la giucagll) con la administracin periferia hacia el hgado, aumento de la g1uclisis, de la Je hormona tk mcimirnto. g1uconeognesis, de la ureagnesis, del nivel de cidos grasos y de aminocidos en sangre; este hipercarabolismo, mamenido por el aporte endgeno, produce el balance nitrogenado negativo caracterlstico de esros enfermos.

Cahill demostr la protelisis muscular con la consiguieme liberacin de aminocidos. La formacin de glucosa a nivel heptico se nutre a partir de sros y principalmente de a1anina. Esta fase compensa la imposibilidad de formar glucosa a partir de cidos grasos y la limitada presencia de glucgeno. La formacin de albmina, lipoprotelnas y camitina depende de este proceso, que presenta tambin llmites en el efecro de tipo crnico del mismo; dicha situaci6n se evidencia en los niveles de albmina bajos en el pacieme al posoperatorio o con sepsis durante varios das (fig. 4).
REsPUESTA METABLICA

En el trauma, a medida que el estmulo inicial disminu~. se observa una baja del catabolismo y una excrecin de nitrgeno progresivameme menor, lo que pone de manifiesto la necesidad de un aporte calrico de fuemes de nitrgeno de tipo externo.

664

REJ PUESTA M ETA BU CA Y.\'E L'ROE..'\~AL 1R-lUt,1A

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NIPERGlUCEMIA

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NIPERTRI. JllCERIOEMIA

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Fig. 4. Rc:spuc:sta tndoaina a nivd micro (citoquina'), C()mbinadn C()II el ,istcllU. macro (ACfH. inswin., C()msol, lucagn, etdten.).

La respuesta a la hipovolemia y a la inanici6n se abate rpidamente cuando se restablece el volumen y se administran sustratos a:6genos.
En el estado de choque que progresa aparece disfuncin celular, con la comentada ~rdida de imegridad de la membrana celular, despolari:t.aei6n de dicha membrana r :l.cumulo de agua y electrlitos intracelulares. Este edema celular se menciona como una de las principales causas de tercer esp:l.cio y deplecin de electrlitos en un estado de choque prolongado.

lAs parmmos rlniros y t lborlltorifJ tI patinlt~ Jon bsicos m

id identificacin y mmujo tI prfJbkma.. & tkkn tomar en rut!1lta comfJ form a bhica dtl mllne)o 1M CfJ11StmUeJ t ~ltrtilitfJJ, iIl biom~tria JJroUrira, qumica sangunea y la diumis; 1M condinon~s t hidrafacwn y t posible ptrJit/4 t llolumm son bsicas m

En la aaualidad, debe considerarse la valoracin directa o indi~ta del estado nutricional del p:l.cieme, lo que ti balance del pan/u. ser de m:l.)'or utilid:l.d para el manejo de aporte calrico. La inanicin avanzada demuestra repercusi6n en la funcin muscular y e.n el estado inmunolgico. El paciente sufre de atrofia muscular y susceptibilidad a la infestacin, lo que decae en sepsis a nivel pulmonar, aJteraciones

RtSPUEITA METABUCA 665

ventilatorias, permeabilidad de msculo liso a nivel enteral y translocacin; siendo ejemplo de este caos metablico.

EJ paciente quirrgico presenta esta serie de cambios a partir de 7-14 das de ayuno, por lo que es indispensable proporcionar un aporte nutricio intravenoso y, si es posible, preferiblemente entera!. La evidencia inicial de este proceso es la herida quirrgica, que se convierte en donadora proteica alterando su cicatrizacin, y la estimulacin alfa inhibe la produccin de insulina, dando como resultado una diabetes transitoria en el enfermo crItico. En la actualidad la respuesta micrometablica, mencionada anteriormente, relaciona este tipo de alteracin con la posible lesin celular a nivel nuclear, en las clulas beta del pncreas, con lo que tericamente se presenta la enfermedad. Esta respuesta inmunolgica es mediada a travs de compuestos proteicos recientemente descritos llamados Existen a'rtdeJor de 100 citoquinas "ciroquinas". Ya habiendo mencionado su capacidad de desnittU, sienJq e/ foctor de necrosis reaccin, con tan slo unos picogramos en sangre. Pro- tumora/el mtjor conocUio. bablemente la caracterstica principal de las mismas es de no requerir de un sistema glandular del que se liberen, sino que pueden liberarse a panir de clulas formes sanguneas, del tipo de los monocitos o linfociros; con esto la designacin de las mismas es simple, monoquinas, linfocinas, etctera. En la actualidad, tiene un facror pronstico la determinacin en sangre de: eritropoyetina, interleucinas, factores estimulantes de colonias y factor estimulante de granulocitos. Asimismo, es ya posible el uso teraputico de algunas de ellas. Cada citoquina es secretada por tipos de clulas particulares en respuesta a estmulos especficos y producen una constelacin de efectos caractersticos sobre el crecimiento. movilidad, diferenciacin o funcin de sus clulas blanco.
lAs citoquinas pueden Str steretadas individualmnr.te o como arre de una "puesta coordinada a travis de otrtU toquintU no rr1llcionarf", Su actividnd a mmudo sobrtpllSll

tonsitrabkmmtttl tficto aislado de (ada una de e/1IIs, J 11I verdnd

una citoquina puede inducir 111 stererin de otras ritoquinas o m~ditu1orts, producielldo una
CIUCada

deelmoI biolgicos.

Actualmente se relacionan con enfennedades de origen inmune o las llamadas "por cronicidad", debido a que su sobreproduccin, o la falta de control de la misma, puede desarrollar cuadros de agudizacin o incluso de choque. al igual que de desgaste y estado de caquexia (fig.5).

666

REfpt'UT.4 .\fE:T. -OOUCA

r .' l:.l'ROLSDOCR/'\A _lL TR.-IUl4

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l.' ooSTERONA

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HlPOTAlNAO'' - --''' SlMPATlCO';-_ _ _ _ _ _

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CATECOlAtroINAS

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INSUUNA

"'... VAGO' - -.... PAHCREAS/

"-a. Gll.lCAGON/

Fig. 5. Respuesl& neuroendocrina al tn.umL

Los par:imtuos el/oicos y dt laboratorio del pacitnce:: son bieos tn la idtmificacin y mane::;o del problema, se ddx: tOmar tn cutnta como forma bsica dd mane::jo las constame=s dt dtctrlitos, biome::tr/a hem~tica, qumica sangulnca, t[e., las condicione=s de hidratacin y la posible prdida dt voluffie::n. En la actualidad tS vlido conside::rar la valoracin dirtcta o indirtcta dd e=stado nutricional dd pacitntt, sitndo esta ltima de mayor utilidad para d mant;o dt apont calrico.

PARA AMPUAR ESTE TEMA SE SUG IERE LA LECTURA DE:

VilLu.6n A,Sir:rn UnWCUI A. El mfnmo gul't. En: Compendio de Mediam Gcnnal. Manln-Abml L Edj,ora. Mx:o, 2000.
M~nd~

aRllclA 1'-IRA ELEJIL'DIANTE Y ELM.DlCOGIiNLRAL 667

AUTOEVALUACIN

VER RESPUFSfAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Se considera actualmente al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica como la respuesta armnica del organismo a:
a) El estrs

b) La cirugla e) La infeccin d) La hipoxia e) Las quemaduras

2. La falla cardiaca como consecuencia de la liberacin dd factor depresor dd miocardio obedece a una menor perfusin del territorio:
a) Renal

b) Miocrdico e) Pulmonar d) Esplcnico e) Suprarrenal 3. La muerte como consecuencia de la prdida de volumen circulante depende, adems del volumen perdido, de: a) El gasro cardiaco b) La edad del paciente e) La respuesta de los barorreceprores d) La respuesra de las glndulas suprarrenales e) La respuesta combinada de ACTH, vasopresina, renina y adrenalina 4. Son dementos que al cambiar estimulan a los quimiorreceptores, excepto:
a) pH b) Potasio e) Bixido de carbono d) Valor de urea plasmtica e) Concentracin arterial de oxigeno

668

REJPl'WTA .lfr.rABUCA )','\l:.UROEl\DOCRL'M . 1L TRAUI!A

5. Se trata de un dao celular inct'trsible de la respuesta al estrs. a) Edema mitocondrial incrementado b) Aumemo de la gluclisis anaerobia e) Edema del retculo endoptsmico d) Liberacin de enzimas lisosomales e) Disminucin de la rosforilacin oxidativa

6. Sustancia que transmite la infonnacin ms importante para la sobrevida inicial de la respuesta al estrs grave.
a) Dopamina b) Insulina e) Norepinefrina d) Cortisona e) Glucagn

7. Fenmeno heptico que se presenta como consecuencia del hipc:rcataholisrno

debido al estrs.

a) lncrcmemo de la g1uconeognesis b) Disminucin de la gluclisis e) Balance nitrogenado positivo d) Aumemo de 105 factores de la roagulacin e) Ausencia de la sntesis de aminocidos

8. Sustancia cuya determinacin tiene valor pronstico en caso de estrs quirr gtco grave, acepto:
a) factOr estimulante de los granulocilOs b) FaclOr estimulante de las colonias e) Eritropoyetina d) Interlcucinas e) Linrocinas

PADECIIUITOnaw:l

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

CARLos DE LA

CRUZ Esnw>A

671

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

La coagulacin intramuscular diseminada es un padecimiento hemawlgico ad-

quirido, que se caracteriza por un estado trombohemorrgico sistmico difuso que

complica o es secundario a situaciones c1fnicas bien defi-

nidas, habitualmente graves de por 51.

DINMICA DE lA HEMOSTASIA
CoNSIIIUIDA POR:

La CID se upresa c1lnicameme por. a} Hrmomlgia, habirualmtntt gmn'tllizada. b) Disfuncin orgnica mltipu
(DOM).
e) Ambas siruaciOllts simultnttlJ

1. Mecanismos procoagulantes.

2. Mecanismos an[icoagulantes. 3. Mecanismos fibrinolfticos.

ylo mm tk rhoq/U.

l. La lesin vascular expone tejidos subendOleliales que liberan factores procoagulantes, incluyendo al factor tisular (F1). el cual, en presencia de Ca. activa al factor VII, y junto con l forma el complejo activanee imrnseco del factor X. As, se in icia la va comn de la coagulacin, que culmina con la activacin del factor 11 a factor lIa (uombina). t..;ta, al activar al fibringeno circulante (FI), da lugar a la fibrina (que fortalece al cogulo), que finalmeme es estabilizado por el facto r XlII, activado tambin por la trombina. La red de fibrina as constituida ayuda adems a cerrar las roturas de los vasos, deteniendo la hemorragia con su presencia Rsica.

2. Consolidado el cogulo, los mecanismos anticoagulantes detienen el proceso de la coagulacin y lo limitan. Estos mecanismos moduladores naturales estn representados por:
a) La anritrombina lll, que inactiva a los factores activados: Fila (trombina), FlXa, FXa Y
FXI>.

b) Protena

as, que inacti\'2 directamenre a los COfaCIOres Va y VIlla (fig. 1).

672

('QIGllAO,'; lX TRAI -lfa 'lAR DlSLlflXAlH

nsu/.,
- - ~or TIsular (Fn

FI -

-.-.>1.1,", '-.. _,

Fil' l . Moduladora de la coagulaci6n.

3. El sistema fibrinolftico es iniciado por el activador tisuLar del plasmingeno (ATP), que transform:l al plasmingeno en plasmin:l, la cual disuelve al cogulo (fi brinlisis) y permite la re:lnudacin del flujo circulatorio. Su modul:ldor, el PAJI (p12smingeno actiV2dor inhibidor-I) inhibe la transformacin del plasmin6geno en plasmin:l (fig. 2).

lesin
,
FIBRINOLISIS - - ... ,~~~~~I~~ ,- - - - -., - - ......

, , ,,

"

Activldor Tisular def Activldor/lnhlbldor del

Alfa 2Antiplasmina -

,'

1", "

,, ,

"

"
I

"

Plasmina'

:> CoIIgulo,

> Disolucin del

Cogulo

Filo 2. Modulacin de la Sbrill61isis.

I-IS/OPATOl..OGiA 673

DINMICA y FlSIOPATOLOGrA DE L\ CID

El proceso de anticoagulacin natural (homeostasis) tiene lugar mientras el endotelio permanezca intaao, raque l produce TFPI (siglas en ingls del inh ibidor de la va del factor tisular) que, a! bloqueara! Ff (factor tisular), inhibe la va extrfnseo.. Del mismo modo produce antitromlA elD IKUTTt CUIlntio time bina 111, que bloquea a la trombina y a la mayor pane de lugar 14 ruptura tkl equilibrio los faaores de la coagulacin; produce tambin trom- homtl)fttico t , coaguwcitJn. bomodulina, la que en unin con la trombina activa a! mtloJ" ntlmuu generad", sistema protena C/S, que inactiva a los cofactores V y por un ullkcimimro SUby4Ct1IU. VIIl. Finalmente es capaz. de activar al sistema fibri- Se prtsellU mtOllcn , umuioja noltico (plasmin6geno-plasmina), que disolverla los co- tk que MS P"JUIOS complttllmtllte gulos que llegaran a formarse. Todo lo anterior forma opuestos J txcJuymm rimm lugar simultdntammtt: trombosis panc: de los "contenedores" de la coagulacin.
J hmorragill.

Los graves padecimientos subyacentes que cursan con lesiones lisulares, endoteliales. activacin de monocitos y leucocitos y produccin de citocinas, producen cantidades muy importantes de procoagulantes y de factor tisular que se vierten a la circulacin general, abruman a los contenedores o los agotan. Esto se traduce en una gran produccin de trombina formadora de grandes cantidades de fibrina que se va a depositar y obstruir la microvasculatura rgano-sistmica, consumiendo asl no slo los factores de la coagulacin, sino tambin a las plaquetas, y consiguientemente se desencadena una imporlante coagulacin, de una manera intravascul:u y generaliuda.
Estos depsitos de fibrina en la vasculatura de rganos los isquemian, producindose disfuncin orgnica mltiple (DOM), y en la piel (macroscpicamente) petequias. prpura, buJas hemorrgicas r necrosis digital distal. Por otra parte, la plasmina (sistema fibrinolftieo) sobreactivada disuelve mltiples trombos, ocasionando sangrados importanres y difciles de ser aUlocomrolados por escasez de los factOres de la coagulacin y plaquetas ya consumidos (fig. 3). Hay que hacer notar que los productos de degradacin de fibrina (PDF) expresan, tambil n, propiedades anticoagulantes. aumentando aun ms las hemorragias, amn de que sus mallas escinden o lesionan a los eritrocitos, deformndolos (esquizocitOsis).

PADECIMIENTO PRIMARIO
ACl1VACION DE LA HEMOSTASlA

COAGULOS EN LA MlCROCIRCULACIN
EST MULO EXAGERADO"DE LA FIBRINUSIS r

T
TROMBOSIS
LISIS DE LOS

COAGULOS

POF- oIMERO-O

0.....-..0,. LOS ERllROCITO$:

a ESQUISTO CITOS::

Fig. 3. FlJiopatologla de la a

o.

DINMICA DE LA 00

l. Producci6n y libel'2cin masiva de rrombina a la circulacin general A 2. Trombosis microvascular generalizada en rganos y sistemas Lo Ilnurior product dAo isqulmico (DOM)
l. Activacin en exceso del sistema fibrinolftico (plasmingeno

..

plasmina) B 2. Fibrinlisis y fibrogrnlisis sistmicas (fibrina y fibringrno) = Lo anterior producr hnnorragia (dificilmmrr Ilutocontrolahkj

ETIOPATOGENlA
LA C ID NUNCA ES UNA ENFIllMIDAD PRlMAIUA

Su rtiop:Hogrnia se ceml'2 en la liberacin (enfermedad subyacente) de grandes cantidadc=s de material procuagulame en la forma de citoquinas, y sobre: todo de faclor tisular.

1::T10P4 TOCE,....'IA

675

Dos enzimas proteolticas son activadas: trombina (fibrina) r plasmina (fibrinlisis), las cuales circulan libremente en la sangre, y de su balance, o ms bien desbalance, depende la expresin del proceso hacia trombosis o hemorragia.
DIAGNSTICO

Factores etiol6gicos de la CID

J. Stptimnia

El diagnstico de la enfermedad se basa fundamentalmente en la sospecha o en la evidencia clnica (hemorragias, trombosis o ambas) manifestada en el curso de un padecimiento que predisponga a CID, como los mencionados factores etiolgicos. Por 10 tanto, se debe estar pendiente de la presentacin de: Disfuncin orgnica mltiple. Petequias, prpuras, bulas hemticas. Sangrado en incisiones y punciones, vas respiratorias, digestivas o urinarias. Falla orgnica mltiple (FOM). Estado de choque. Apoyo por parte de1laboratorio:

2. Acctnus obsttricos - DtsprmJimitnto prnnnturo t I plncmta - Ftto mutrto J rtunido - Mol hiddtifonnt

- Eclmpsia - Aborto

- Embolia t lquido amllitico

3. Virtmia - Hrv - HtpatitiJ - Varicrla

- Citomtgalovirus 4. Trauma
5. QutmaJuras 6. Ntoplasias

7. Mordtdura t vbora
8. Picadura dt araa

Tres son las series de pruebas laboratoriales que apoyan el diagnstico de CID:

l. CitoMgicamrou ro la B. hmtdtica
a) Exceso de utilizacin de plaquetas (trombocilOpenia). b) Esquisrocitosis (glbulos rojos lesionados).

2. Exw() tk gmn'acin de trombjna) de fibrina

a) TP y T PT prolongados. b) Fibringeno disminuido.

3. Exw() de gmaacin de piasmina

a) Niveles elevados de productos de divisin de fibrina (PDF). b) Niveles elevados de dlmer()-D.

676

COAGl'L.'106" l-'"l"RALASU'L-LR DlSl:.Ml,\,ADA

TRATAMIENTO

l . Prioridad: Manejo adecuadamente agresivo de la enfermedad subyacente (choque. sepsis, complicacin obsttrica, neoplasia). 2. En segundo
tI~rmino:

reempl:u.o de los factores y plaquetaS consumidos.

a) TramfWin tk paiJuett globular.

b) Con,m"""" '" plaqu,ra; (1 U,d 1Okg d'l><SO)'

e) Plarma fmco congelaJq (todos los faaores de la coagulacin) (15 mi, d l5 kg d, pe><> (10-12 U).
d) Cn'opmipitlltJ (basado en tos niveles de fibringeno y de coF..ctor VIII (10-12 U).

3. Frmacos amicoagulanles:
a) HtJNlrin4 (en trombosis activa) 20 000 a 30 000 U LA prt1nltlldn I '" C/D en en infusin continua y/o b) A.tltitrombi1Ul11I (Atrativffromcirufl es habitwl/mmtt IHtjlJ , bate 111) para disminuir la fonnacin de la; depsitos de !ormll de SIlngraM copiMo e fibrina (bloquo los factores de la coagulacin). nconribk, que In otasionn "/nd" todo el c"mpo quirrgico prtlKUpa 11 4. Frmacos amifibrinolfticos: /01 miembros del equipo quirrxiro. Lu ",tditu htroiclU filIe se "plican a) ciJq aminocaproico (Arnica~). en ntlllilUllcin son: J. Lit"urll t 1m Vas01 -ron b) cido tranaJm;co (Cylokapron-J. nombrr~ (n tcir, /os mm :ram/n). 2. Empa'luetllm;tnto de i4 cat/iJa " Como puede concluirse despus de lo expuesto, la CID "bJominal ro1l :rantles comprrsas. es un padecimiento de suma gravedad (mortalidad 203. Cierrr de '" cllvidad de "",,,era comprrsiva, nI un pla"o con IUWtte SO %) y difcil manejo; el cual debe estar basado en la (tapona",imto abdominaJ"). fisiopatologfa y evolucin del padecimiento en sus dis4. ReimeNlfflcin parll rompletar el (intas modalidades o fases. pr()(edimiento 02-24 horas), "'pso Jurante ti cual sern Debe principiarse siempre por el manejo adecuadamen"pliclldJu 1m medUlas miJim- te agresivo del padecimiento primario subyacente, medifomuuo~MS pn-rinmus. das de sos[~n hemodinmico y la reposicin de los facto-

res, enzimas y plaquem consumidos.

lltATtlllr..\'TO 677

PARA AMPLIAR ESfE TEMA SE SUGIERE LA LECfURA DE:

Mm E Rid>cy n ~mtnt of Di.errun,ltO Inll1l ......... ,I.. ~Iopoty. Oinial ObsI:~,iQ and GynOlogy 1955: 38;3: Sl4. 519.
Pizzuto Q, Rodripa L Coaplxin inm.vuculu dif<omlloo.a. Man...ai de hcmowo.ia y
trom~

Ed. Indo.

Mico. 1996.

RKk Rl. Di_minalcd inlr:lvasculu C03gUJatioo HcmoR I~; 2018.

p"thophysiologialll\Kh~n05m and "bni&suoRl.

5= Thromb

Seymor l. Sdtwaru.. HanoRuia.1Ic-mompa qwniriat Mbiro. 2000, p. 8J.

ym.nsfusi6n. En: I'nncipios de o . "kGra.,..HilL

678

ffi4 GL'I AQO.\ 1 .'\'11I.AI AJQ'LAI{ D/JI--\I/."tnA

AUTO EVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Sustancia qu~ inicia el sistema fibrinoltico.

al Trombina b) Aaivador tisular del plasmingeno e) Factor tisular d) Protejna as e) Plasmingeno 2. Los dos fenmenos paradjicos y opuestos que suceden en la coagulacin inuavascu1ar diseminada son: a) Homeostasis y disfuncin b) Trombosis y embolia e) Hemorragia y trombosis d) Plaquetosis y plaquetopenia e) Sistema fibrinoltico y sistema hemosttico 3. Los siguientes son signos externos de la coagulacin inuavascu1:u diseminada, excepto: a) Cianosis distal b) Bulas hemorrgicas e) Necrosis distal de dedos de las manos d) Petequias e) Prpura 4. La alteracin de laboratorio en la coagulacin intravascular diseminada que significa exceso de generacin de trombina es: a) Disminucin de fibringeno b) Niveles elevados del dmero D e) Prolongacin del tiempo de protrombina (TP) d) Trombocitopenia por excesiva Util izacin de plaquetaS e) Deformacin de [os eritrocitos (esquistocitosis)

aRl'G~1 PIR. I l:.L ESTt'VlilX71: \ U . II/;VICO GLXI:R.II. 6":'9

5. Son trastornos obsttricos que pueden ca"sar coagulacin iotr:lvucular diu-. minada, excepto: a) Eclampsia b) Mola hidalifonne e) Feto mueno y retenido d) Distocia de la presentacin e) Embolia delllquido amnitico

6. La prioridad en el tr:ltarnienlo de la coagulacin intr:lva.scular diseminada es:

a) Manejo enrgico de la enfermedad subyacente:

b) Plasma fresco congelado e) Concentrado de plaquetas d) Crioprccipitado e:) He:pariniucin

7. La manifestacin habiru.al de la coagulacin intrava.scular diseminada durante

la ciruga es: a) Disfun cin pulmonar de:tcctada prime:ro por el anesrc:silogo b) Ausencia de pulso en alguna arte:ria importante e) Ahe:rnancia de: isquemia tisular. con c:l sangrado en capa d) Zonas plidas aisladas dentro de:! campo operatorio e) Sangrado copioso e incoercible

ClON, E HI 1)RATAClON , EN ClRUGlA

Cw.os DE LA CRUZ EsTRADA

DANIH.

FwRF.S

CRUZ M.

RAFAEl GlJIlWEZ VEGA

Lrns

MARl1NAaREU

EllA

MARA PERERA

FERNANDO RODRGUEZ SALGADO

683

NUTRICION, E HIDRATACION EN CIRUGA

LA NUTRICIN
GENERAUDAOfS

Se denomina nutricin a la sme de proo sos qutnicos y ftsicos por medio de los OJales
el organismo es capaz de emplear los diferemes nutrientes que obtiene de los alimentos para su cra:imiemo, reparacin y sntesis, asf como par; pro\Ur de energa al organismo para el desarrollo la terllPl tUltrkional H 111' de las funciones virnles. mvntio en pdrte intetrlll tk la
aunritJn ti tDdos ~$ pntimtn, El inters en la nutricin ha evolucionado con el transni

ttptcial aque/n que se n/curotran

curso del tiempo, A travs de la hisloria del gnero humano, la nutricin se ha destacado en trminos de soste-

muy tnftmws o nutrido7UI/mt1ltt

tmpohnritls.

ner La vida, e incluso los tratamientos mtdicos ms amiguos incluan, como fundamentales. ~fmenes alimentarios. Durame la primera miud del siglo XX, 10$ inve5rig:dortS estudiaron las deficiencias de nutrientes; posteriormente, el inters se ha dirigido hacia el dominio de los apoyos nuuicionales.

Los NlITRIMENTOS
Los principios nutritivos. componentes d~ los alim~ntos, son los hidratos d~ carbono. las prmdnas. las grasas. los min~raIes y las vitaminas. Desem~an div~rsas acciones. compensando los gastos orgnicos para mant~n~r un ~quilibrio conv~ni~nt~ a un estado de bu~na salud. Su exceso pu~de producir desequilibrios merablicos y su defecto, llevar al individuo a un balance negavo y a enfermedades por carencia. En la actualidad ~ conoc~n alrededor de och~nta nUlrimentos que cienen papeles imponantes ~n la exist~ncia de los .H:re5 humanos. Un poco ms de la mitad d~ ellos pueden .H:r sinteudos por el organismo, si ste cu~nta con los precursores apropiados para su produccin; por consiguiente, se han clasificado en dos grandes grupos: los dispmsabln y los indiJpnnabln.

684 "\"L'llUoO.\ 1; HlDRATAQX E.\' aRt'C~l

La alimentacin es la forma en la que cada individuo

JsllummrotOJ qUt se PUtdm ingmr a traM dt los alimrotos, aJnnds In sintttiudos por ti organismo St <01lQ<m como dispens:ables J IUfUt/JOJ nutrimnlfos q/U mi pllldm In s;nttthaJot 11 travls dt otros sustratos Jt ron(J('tn como indispensables'

proporciona a su organismo los dementos nutritivos que en cada circunstancia necesita. para su adecuado desa trollo o condicin fisiopatolgica. La utilizacin nutrid va de los alimentos por el organismo tiene tugar a travs de Jos procesos de ingestin. digestin absorcin. trans porte y transformacin de los alimentos para su asimila cin. obtencin de energa. accin plstica y regulacin de las diferentes funciones corporales.

Sus tres lIionn fondllmtnuJ.n son:

Accin ca.lorignica (energtica). La produccin de energa para las actividades del organismo depende de los hidratos de carbono, las protenas y las grasas. Esta energla se mide en caloras (una calora es la cantidad de energa que se requiere para elevar la tem~rarura de un litro de agua destilada [a nivel del mar), de 15 a 16 oC). Existe la tendencia de utilizar el kilojoule (Kj) como unidad de medicin, que es una medida ms precisa. Asl 1 kca.l equivale a 4.2 Kj 1 Kj equivale a 0.24 kca.l. Los hidratos de carbono son compuestos orgnicos integrados por carbono, hidrgeno y oxgeno, que constituyen la principal fuente de energa en la alimentacin; por gramo aportan aproximadamente 4 kcal o 17 Kj. Los pidos son la fuente ms concentrada de energa ya que proporcionan 8 kca.l o 38 KjJg. Las protenas. pollmeros formados por la unin de aminocidos mediante enlaces peptfdicos, aportan aproximadamente 4 kc.aUg o 17 Kj, ~ro su no es su funcin primordial; su accin plstia es la fundamental. Accin plstica. Es la que se refiere a la creacin y reposicin de tejidos, clulas y Ifquidos orgnicos. En esta accin participan tambin los hidratos de carbono, las protdnas y las grasas y, adems, los minerales como el agua, el calcio y el magnesio. El agua represenu ms de 60 % del peso corporal; el calcio yel fsforo, cerca de 3.5 % y el restO est, dado por proLos mintraks, las "jIPmiruu son [enas, grasas e hidratos de carbono que, en su funcin eofllCtortS t1l la attfJJaJ dt lIumtrOsilS tnzimas, indusilft ni las plstia, conforman la parte fundamental de los rganos que participa7/ ro ti Jtsltrrollo dt la y tejidos. Accin reguladora.. La accin reguladora de los nutrientes se refiere al esdmulo de los procesos de la nutricin. Esu accin es caracterstica de las vituninas, ~ro cambirn la desem~an los minerales y
Comit Editorial, ~Glosario de t6Tnil"lOl ~ la oricnoon alimentam". Qladcmos de Nlltridn, 2001, 1, p. 26. Mbico.

los nmrienles energ&icos. As, por ejemplo, el yodo parlicipa en la funcin del tiroides y el metabolismo basal; el cobre en el aprovechamiento del hKrro, y el sodio en el manejo del agua y la accin de las enumas y fermentOS, que calalizan reacciones merablicas y son de natura.leza proteica.

LoJ hidratos t carbono, las prottlmu J las grillas tinltn atcin IiIn'o ralorigmica romo pUstica J rrr;u"lora. LoJ minn'aln no ,imm

accin Cilloriglnicil, sino pUs,iciI ] 'T'Jmml J 1M lIi'ilminm 1610 timm timn rrguLul8ra.

EL BALANCE NUTRITIVO
EJ balanct de los numentes es la relacin entre $U ingreso al organismo y las prdidas calculadas por los productos de o:cm:i6n. EJ balanct normal aiste cuando las cantidades ingeridas y aprovtthadas de los nutrientes por d organismo compensan los gastos de sostenimiento de las funciones vitales, del crecimiento o la reparacin de los tejidos. Es decir, cuando no hay prdida ni rc:tenci6n anormal de los principios nutritivos.

Se dict que el balance es negativo cuando se excretan los productos nutritivos o sw productos residuales en camidades mayores a las que ingresan en el organismo. EJ balance positivo es cuando el organismo excreta menores camidades de nutrientes de las que ingresan, rc:lenindolas anormalmente, ya sea de manera parcial o total.

Las necesidades energticas. Las clulas del organismo obtienen la energa y el material estructural a partir de los a1imemos mediante un conjumo a1lamente imegrado de procesos fisicoqulmicos que se denomina mttabolumo. Los ttrminos anabolmo y ciltabolismo se refieren a las reacciones de sntesis y degradacin de macromolculas propias del organismo. en las que participan los hidratos de carbono, los Ifpidos, las protenas, las vitaminas, los minerales y el agua, que son responsables de los procesos vitales. Este conjunto de reacciones metablicas estn estrtthamente relacionados y se llevan a cabo de forma integrada en tiempo y espacio, lo que implica que las rutas de biosntesis y de degradacin se encuentran en una situacin de equilibrio dinmico. Es decir, que permiten una constancia en los componentes celulares y, asimismo, facilitan el recambio de los componentes del organismo. El metabolismo requiere de una regulacin exacta de sus difeuntes etapas, lo que se consigue fundamentalmente a trav6; de la existencia de enrimas, de la conformacin celular, de la carga energtica y de la diferenciacin entre las vas de sntesis y de degradacin. Otros factores que intervienen en la regulacin son las vilaminas, los minerales, los neurotransmisores y las hormonas. Los procesos de obtencin y almacenamiento de energ{a ocurun por la oxidaci6n de los nutrimentos contenidos en los alimentos, gracias a una serie de reacciones de de-

686 NtlrR.10N,': HIDRATAO()f\i I~N aRVclA

gradacin de los hidraros de: carbono, Ifpidos y protenas: glucliJiJ, liplisis y pTOulisis, que concluyen con la produccin de energla, bixido de carbono yagua, a travs del ciclo del cido dtrico, y en los que tambi ~ n participan ciertaS vitaminas y minerales (fig, 1), La energa obtenida a partir de los nutrimentos como adenosin-trifosfaro (ATP), que es la unidad de intercambio energ~fico del organismo, se utiliza como laI o se acumula como grasa y se destina:
a) Al mantenim;e:nto de: las funciones fisiolgicas p.ua el sostenim;e:nto de la vida: meta-

bolismo basal, b) Al incrememo de la energea del meabolismo basal que se gasta por d trabajo de la digestin y la absorcin de los alimemos,
e) Para el desempeo del trabajo fl'sico del individuo,

d) Para cubrir las dcnundas originadas por la situacin de carga mctab6lica extraordinaria, como.son el embarazo y blactancu O algn padecimiento agudo o crnico existente,

Es muy imponante tomar en cuenta, en el caso de los niflos, que la cantidad de energa alimentaria que deben ingerir para compensar su gasto energtico habr de ser suficiente para permitir el crecimiento, incluir a la energa almacenada en los nuevos

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Fi" 1. EJ ciclo dd "=ido dtrioo.

t~jidos y repon~r la gastada

composici6n corporal, d~

para sim~tizarlos. El consumo d~ la ~n~rga d~~nd~ d~ la la edad y del sexo.

Se consid~ra qu~ exist~ una buena nutrici6n cuando la ingesti6n, digesti6n y utilizaci6n d~ los nutri~mes favorezcan que las reservas estruCturales y ~n~rgticas estn en equilibrio y ~rmitan el funcionamiento adecuado del organismo (homeostasis) y por lo tanto, su resistencia a la agresin o al estrs.
La desnutrici6n. La desnutricin crnica se caracteriza

Se ajusta t/ ratabolismo 11 1M
ntusida " " rntrgiticlll tkJ foncilJnllmimtD bllJlli rkl

por la disminucin de ingesta de nutriente, la respuesta de adaptacin a la inanicin disminuye el metabolismo Drganmo. Las mI fumla con el fln de proteger las reservas energticas. Cuando la disponibJ (glllrogrnD. grilla ingesta calrica es insuficieme el cuerpo se vuelve de~n J Ilji muscular) Il IIti/wml" diente de los depsitos de energfa. Aunque la grasa (teji- sllClfivamrnu. do adiposo) es ms abundante, el cerebro prefiere los carbohidratos en forma de glucosa. A pesar del gastO metablico normal, los depsitos de carbohidratos duran slo c~rca de 24 horas. Mientras 105 depsitos de glucgeno heptico son depletados, el cerebro de~nde de la gluconeognesis (en su mayora, a partir de aminocidos provenientes de la protena del msculo estriado) como fuente primuia de glucosa. Una deplecin proteica de 10 al15 % puede deteriorar la funcin orgnica y una deplecin que oscile entre 20 y 25 % puede conducir a una disfuncin orgoinica grave. complicaciones relacionadas o a la muerte. En la desnutricin crnica. como se reduc~ la ingesta de nutrientes, la respuesta de adaptacin a la inanici6n es la reducci6n del metabolismo con el fin de proteger las reservas energticas; la demanda de energa se encuentra emonees disminuida.

La desnutrici6n aguda se produce generalmente como resultado a lesiones graves y/o al ayuno prolongado. Los cambios que se producen en el organismo son ocasionados en gran parte por la respuesta metablica al trauma. Las hormonas contrarreguladoras accleran la movilizacin de protenas endgenas, como tambin la lasa e intensidad de la utilizaci6n calrica. Con el catabolismo proteico aumentado las fuentes endgenas constiruyen el nico ori- LDJ ptlcimtn tt"lItriJoS gen de suministro de energfa. La falla org.nica progresi- ptmllllltem i"urnlldos hasta va y la muerte son inevitables si no se instaura una tera- lOO % ms qlltlOI birn nutridos. Las ronlerurncim t '" tsnutricin pia nmricional adecuada.
ComUn/das t Lz tsnutridn m ti pacienu quirrgiro. La incidencia de desnutricin en paciemes hospiralizados es amplia. con un rango estimado de 30 a 55 %. La desnutrici6n ejerce un impacto claro y consistente sobre
son 11111 impor'II,,'t1 que, tn lA mtdicina attua~ t/ SOpOrll "lItriciDnllJ es U"II piedrll IInfllla, m tI tralamirnto rk/ enfermo agutlo J mJniro.

688

SVTRICl,\ I~ HIVRA1>ICl.\ ' L\ aRUci'l

la tasa de complicaciones, morbilidad, asl como la estancia intrahospitalaria con cos(OS rconmicos y sociales mayores. Los pacientes desnutridos presentan hasta 20 veces ms complicaciones que los bien nutridos.
La desnutricin, como f2 se dijo, alarga el tiempo de hospitalizacin de los pacientes

quirrgicos y los expone a diversas complicaciones como son la dehiscencia de la herida quirrgica, riesgos creaLA tmutririn fol/OrtU lA a","*wn dt jnfmionn dos por la inmunooeficiencia, sensibilidad aumentada oportunisllU, '1Ut 11 SIl vt::r. para infecciones de la herida o en Otro sirio y retardo y constituytn titas mismm un Mtor mala calidad en la cicatrizacin. La eslrucrura del orgadt 14 tmutririn. nismo le permite, dentro de ciertos limites, llevar a cabo sus funciones vitales a pesar de no recibir aporte onerno de nutrientes, gracias a la reserva calrica almacenada en sus diversos tejidos (fig. 1). Aunque, de prolongarse esta situacin va a conducir necesariamente a la desnutricin, falla orgnica y finalmente a la muerte en un lapso ms o menos corto.
AsPECIOS FISIOLGICOS DEL METABOUSMO y lA NUTR.iCION

Hasta hace poco tiempo, en los hospitales no se reconoca la imponancia de la desnuuicjn calrica-proteica, que estaba (y est) presente en 30-50 % de los pacientes admitidos, los que, consecuentemente, tenlan muy mala evolucin y un incremento considerable de morbimortalidad. Actualmente, a estos pacientes, reconocida la necesidad de su atencin, se les proporciona apoyo nuuicional oportuno y adecuado, y con ello se ha conseEl prim" objttivo dt tltuJjo m tI pacitllte dtmutriJo dtbt S" guido no slo una mejor condicin preopemoria, sino iJmtificllr J cMllnlificar cadtt tambin una disminucin notable de la morbilidad, de tlrfirinlc4 nJltrirional la mortalidad y en la estancia hospitalaria.
cLtsifoJnJoIm, ltf'n

m,"iOl J

Mucha atencin desde el punro de vista nutricional debe bioqumicos t inmunolgicos tn: leve aplicarse sobre todo a pacientes sometidos a estrs (tf<l:U(con pIrrIiJ4 tk JH10 <5 %). ma y S(psis), cuya respuesta neuroendocrina ocasiona un moderada (con pbJitla t JHSO t estado de hipermetabolismo. que se refleja en el perfil de 5 a 10 %) J severa (con plritla dt ptso >10 96). protenas plasmticas, con aumento de la eliminacin urinaria de Nzy balance negativo de nitrgeno, con aaleracin en el consumo de aminocidos que son esenciales para la reparacin de las lesiones y la preservacin de las funciones orgnicas.
parmetros anlropomltricos,

El metabolismo, como ya se mencion, es el conjunro de cambios bioqumicos que consuman la funcin nutritiva, donde el anabolismo es el proceso en virtud del cual los organismos incorporan a su propia materia viva nutrientes que toman de su medio

ASPECfUS RSIOLGICOS 689

ambiente (biosfntesis estructural). Esta fun cin les permite tambin producir merabolitos de reserva. Y el catabolismo es el proceso de oxidacin de los nutrimentos para la obtencin de energa, que permite la funcin celular y la eliminacin de los productos de desecho y degradacin.

La alimmlAcin aporra glcidos m mentos estn constituidos por una gran variedad de sus~ forma di poliwcJridos, la hidrlisis tancias que se incluyen en las categoras bi<XJ.umicas gedigmivaloJ transfonna tn azcartJ nerales que son carbohidratoi, protrlnm, 1'pitJi, agua, ra~ simpln parA su ahsorcin. Ui y vitamina!. De la hidrlisis de los tres primeros resul~ tan los nutrimentos primarios, que son los productos del proceso digestivo, en la condicin en que pueden ser absorbidos y manejados bioqumicamente en el mbito celular: monosacridos, aminocidos, cidos grasos y glicerol, que por sntesis forman la estructura celular y por oxidacin producen la energa necesaria para las funciones celulares.

ws nutrimentos y la produccin de energa. Los ali~

La glucosa y los lpidos estn formados por tres elementos atmicos constitutivos: carbono, hidrgeno y oxgeno; en los aminocidos, adems de stos, se encuentra el nitrgeno. Consecuenre con lo anterior, la oxidacin de la glucosa y los cidos grasos

CITOPLASMA
GlUCUSIS ANAERelCA (Eebdem-Meyerho~
~

MITOCONDRIA
GUJCUSIS AER6etcA

(Ciclo de Krebs)
PIAlNA.TO

fl.l.ICGENQ

r~ GIIICOIl"P

-of"OLOCOSA

Acetll-CoA

!'"

CieloTCA
"-.... OESHIDAOGENASA LCl1CA

"38,o\T,

0,0

1 A TP 1

Fig. 2. Produccin de energa por carbohidratos.

690

NtJTRJClN E HIDRATACIN EN CIRUelA

formar CO2 y agua, mi~ntras qu~ la oxidacin d~ los aminocidos adems de CO2 y agua, producir urea. Los carbohidratos deben aportar 50-60 % d~ las caloras de una di~ta, los lIpidos 25 al 50 % Ylos prtidos 10 al 15 %. La produccin de energa por Jos carbohidratos (glucosa), segn el caso, se hace m~diame dos ciclos, el anaerbico o Ciclo de Cori, que proLA gluclisis constituyt una forou duce lactato y poca en~rga (2 molculas d~ ATP), Yel Jemax/ ~'fonna deATP. qutU aerbico, del cido tricarboxlico (Krebs), que produce utilizo tambibt ro ti hgado J ti mucha ~nergla (38 molculas de ATP) (fig.2). La mayor ujt'r.1o adiposo para la bios1ltrsis pane de los pidos se ingieren bajo la forma de grasas de Jcios gras%~~ neutras o triglidridos, formados por una molcula d~ glicerol y tres de cidos grasos, saturados (slidos) o insaturados (lquidos). La produccin de energa por pidos y su hidrlisis sucesiva est sealada en la fig. 3.

Las protenas son macromolculas formadas por monmeros (aminocidos); constituyen la estructura slida ms LA gluco1ltogl1ltsis tI u1Ia va mttablica txdusivamrotr heptica, importame del organismo: 90 % del peso corporal maqUt sintrtiZA glucosa a partir t gro, aportando lOa 15 % del valor calrico de la diera. Su funcin calrica no es la ms important~, ya que aporprtCUNOrt! distintos de isla. ran aminocidos para el crecimiento, para la reparacin

I
GLICEROL (10 %) GLUCOSA

TRlGLICRIDOS

I
,
ACIDOS CRASOS (90%) ACETIL-CoA

co,
CO,

CETONAS

Fig. 3. Produccin de energa por IIpidos..

ASPEOUJ FlJIOLGICOJ 691

PROTIDOS
IV

r-------.,

CORPORALES

POZA DE AMINOCIDOS

ANABOUSMO

PROTEICA

PU[/'fT[

AMO 10

GLUCONEOGENESlS , CETOGENESIS

UREA
Fig. 4. Produccin de energa por protidos.

de los tejidos y forman parte de las estructuras protectoras y de sostn; mantienen la presin osmtica del espacio intravascular, son amoniguadores del equilibrio cido~ base, constituyen los anticuerpos, algunas hormonas, glucoprotenas y lipoprotenas que desempean funciones esenciales para la vida. Diez aminocidos, de los 20 de importancia biolgica, no se sintetizan en el organis~ mo y por ello se llaman "esenciales" o "indispensables~ , y son los siguientes: metionina, a1anina, leucina, isolencina, usina, finilalanina, treonina, triptofano, arginina e histidina. El metabolismo de las protenas se delinea en la fig. 4. En la fig. 5 se representa la panicipacin de carbohidratos, lfpidos y protenas en la obtencin de energla, tomando Autil-CoA n ti mt/abolito al NUlI conjluym todas las vas metablicas en cuema el motor metablico central, que es el ciclo de para inicidr ti ciclo de Krebl. Krebs, a travs de piruvato y acetil-coenzima A. Obsrvese que carbohidratos y protdnas se fragmentan para formar un metabolito comn, el piruvato, como un paso previo para poder llegar a acetil-CoA. Los Ifpidos por su parte se transforman directamente en acetil-CoA, que es el metabolito al cual confluyen las vfas metablicas para iniciar el ciclo oxidativo;

692

.'I,'l7lUD,'''; E HIDRATAa.\' ,X ORl'CJA

I CARBOHIDRATOS I

'ROTEINAS
.NH,

Gu.;.,oI

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ACtliLA:oA
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~ -"'~l ~ Cttou11
<KnbJ)

7,(CIdo.GfFF ..

ClCLOTCA

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COl

"- . ,0
J'ATP
( IHI!RCfA)

para este: fin, atttil-CoA debe ~e ntrar al ciclo de Krebs, donde se producen (en presencia de oxgeno), pares de hidrgeno (electrones) que pasan a la cadena respiratoria donde se generan sustratos de alta energla en forma de ATP, 38 por ronda; eliminndose COl yagua, En la funcin biosinttica (estructural del metabolismo), los nutrimentos son ulilizados para formar molculas complejas a partir de piruvato y de acttilCoA y de all siguen las vlas metablicas en sentido contrario, hacia protenas, uiglicridos y glucosa, es decir se sigue el orden inverso 212 fase oxidatiV2 (energtica),
EVAWACJN DEL ESTADO NlJrRICIONAL

Los requerimientos calricos y nutricionales de un paciente varan no slo durante su ciclo de vida, sino tambin en diversos est2dos de enfermedad, Por consiguiente, la ingesta de nutrientes debe ajustarse segn los cambios El sopo,.te "utricio"",1 J m,lAb/;Cf' en el cst2do nutricional. El examen clfnico, la informats un tralAmimto indm;ro. ci6n diet2ri2, las medidas antropomtricas y los datos de laboratorio crean un perfil del est2do nutricional, el cual puede utilizarse para desarrollar intervenciones especificas y continuas como apoyo 2 otros procedimientos mdicos.

HlSTOIUA nhllCA NUTRlOONAl

La hisroria clnica es una h~rrami~nta muy importante pan realizar una valoracin adecuada, en ella S~ deben investigar los siguientes parm~tros:
H:.lbitos alimenticios cotidianos. ngesta de alimentos en las ltimas dos ~manas. Ingesra d~ alimentos actualmente.

N:.lusea, vmito. anoraia o hiporaia y diarrea ron duracin de m.u de dos semanas. Probl~mas d~ masticacin o deglucin. Peso antes del pado::imienlo actual y peso actual. Prdida de peso en las ltimas dos ~manas.

Pardmetros para valorar el estado nutricional

Porcentaje de peso corporal ideal (PPCI) la utilizacin d~ labias de peso ideal en la poblacin especifica para determinar el peso ideal respectO a la talla y la edad. No exist~ un peso ideal especifico, se tien~ nngos.los cuales entran ~n peruntilas.
~ui~re d~

PPCI. PESO ACfUAL I PESO IDEAL X 100

InterpretllCn:
80 a 90 %: desnutricin Ie\'e. 70 a 79 %: desnuuicin modenda. menos de 70 %: desnutricin severa. Poruntaje de peso habituaJ (PPH) Ene pacim~tro nos indica el porcentaje que se co ns~rva del peso habitual, y se obci~n e de la siguiente forma:

PPH. PESO ACfUAL I PESO HABITUAL X 100

InterpretllCn:
80 a 95 % desnurricin leve. 75 a 79 % desnutricin moderada. Menos d~ 75 % desnutricin grave.

694

NUTIlJaN E HIDRATAaN EN ORVCJA

Porcentaje de cambio de peso (PCP) Nos indica el grado de cambio de peso, su frmula es la siguiente:
pepo PESO HABITUAL PESO ACTUAL I PESO HABITUAL X 100

implicacin (linica mIL el punto t visllf nutricionni (tsnulricin).

Estos parmetros se [Oman en cuenta cuando el cambio de peso es en das o pocas semanas. En los pacientes obesos que se someten a dietas ordenadas y balanceadas de reduccin estos porcentajes no son vlidos, ya que se trata por lo general, de pacientes con un estado nutricional Si ei PCP a mIlJOrlt JO % lime adecuado. Estas ecuaciones se obtienen fcilmeme considerando los parmetros registrados en tablas preestablecidas y la historia clnica nutricional. Al realizar estas ecuaciones nos damos una idea del estado nutricional del paciente, sin gastar recursos. Si estas ecuaciones estn dentro de parmetros normales no es necesario realizar otras pruebas, en caso de salir alteradas son necesarias Otras medidas y euender el estudio clnico del paciente.

M~didm

Imtropomitricas

Estas mediciones nos ayudan a conocer la reserva calrico-proteica. Hay dos parmetros fundamentales: Reserva calrica esttica (panculo adiposo en el pliegue La historia clinica nutriciona/J 1m cutneo, PC) Se realiza tomando la medida de dos pliegues cutneos y sacando su sumatOria en milmetros; estas medidas se toman con plicmerro, los pliegues son los del crceps del braw no dominante y la regin subescapular derecha, realizadas tres veces por la misma persona y se considera el promedio (figs. 6 y 7). Los resultados se comparan con tablas determinadas, las cuales tOman en cuenta talla y edad. Medidas por debajo del percentil25 nos indican que la reserva calrica se encuentra disminuida.
nulricional tl paciente.

ccuac;ona antropomtricas 7101 dan una buena wa r' atado

Reserva proteica e.5ttica Existen distintos mtodos para valorar este parmetro, el mis utilizado es el regisuo de la circunferencia muscular del braw (CMB), que se obtiene comando la medida en centfmetros en el tercio m~dio del brazo no dominante (circunferencia del brazo, CB)

B:.4LU4CIN DELEl7ADQNt71UQOl\AL 695

Fil' 6. Sinos de medicin del pliegue cutneo cid trceps y del suMscapuW.

FiJ;. 7. Medicin del

triceptal.

pli~e

Fig. 8. Medicin de la ciR:linfen:ncia del brazo.

696

,\ .'L/ 'K/OOX t:./IIDRATAOOl\ ,",IV CIR.IJGf ,1

Citcunfertncia muscular

'i'

~ I

, 1

Tqido graso

Circunferencia toral

Frmula: eMB"CB (3.1416 x PO)

Fig. ,. Clculo de l. cirrunf_ci. IJIII'""I.. bnuuial M rata d ptrimnro 19 UO.

a la que se le resta la resultante de la eruacin trceps):

1t

rCf (3. 1416 x pliegue cutneo de!

CMB = CB - (. PCf)
Con esta eruacin se elimina el tejido graso, los valores normales deben estar por arriba de la pe:l'C(ntila 40 (figs. 6 y 7).
Tambin se utiliz.a el ndice crndnina-talla (ICT). Esta medicin se utiliza poco. ya que distintas enfermedades pueden alterar los niveles de creatinina urinaria y sangunea, lo rual hace a esta medicin poco til en la praica clnica. La frmu la pan. obtener este ndice es: ICT" Creatinina urinaria actual I creatinina urinaria ideal x 100

La creatinina urinaria ideal se obtiene con tablas que toman en cuenta la talla, el peso y d sao. Las cims normales en el sao masculino son de 23 mglkg de peso, y en el
sexo femenino de 18 mglkgde peso. ellCT debe ser por arriba de 80 % de estas cifm de acuerdo con el sexo.
Medidas bioqumicas

Otn forma de valor.lr el estado nutricional es midiendo protenas especficas en sangre, stas indican d tipo de desnutricin que padece el paciente (crnica. subaguda y aguda), ya que toma en cuena distintos tipo de protenas circulaRle5 relacionadas con su vida media.

G4.UBIOS METABUCOS .-tSaa...-IDOS 697

Albmina: Tiene una vi<b miia de 14 a 21 dls, una cifra menor a 3.5 g/di indica desnutricin crnica. Transferrina: Su vida miia es de 7 dlas. los valores strioos normales son de 200 mg. valores por ckbajo de esra cifra indican desnutricin aguda. Protena traruponadora lit retino!: La vid; media es de 10 a 12 dlas, cuyos valores normales son entre cuando l cartm:ia prouica provoca st vt disminuida nos indica desnutricin subagud; o tmimla/u de lA inmunidad u'.lAr [a uansicin de desnUlricin aguw a crnica. J' ro ml1lor rrw, hu",ora~ qlU son

Valoracin del estado inmunolgico

rlipitJml1llt co~ con un IlporU caUnco J pmllico a~.

La valoracin del esrado inmunolgico es un parmetro importante p;ra determinar si un paciente se encuentra desnuuido, ya que la funcin inmunolgica celular es de las primeras que se aheran en la desnutricin aguda y crnica. La forma de valorar estOS parmetros es por medio de COntCO toral de linfocitos Oinfocitos torales '"' % de linfooms por N de leucociros). E5(a medicin nos da una idea subjetiva del estado de desnutricin, aunque siempre hay que recordar que exinen mltiples padecimientos que tambin alteran la inmunidad celular. por lo que estaS mediciones se deben valorar con cautela.
Una forma m<s fidedigna de valorar la inmunidad celular son las pruebas cutneas con distintos antlgenos. los ms frecuentemente utilizados son la candidina, la ruberculina (PPO), histoplasmina y la coccidioina.la ms utilizada en nuestro medio es el PPD, ya que la mayor parte de la poblacin mexicana ha tenido comacm con este andgeno. E.sras pruebas tambin llamadas imradermorrcacciones se lttll a las 72 horas, y se valoran de acucrclo con la medida. en milmetros, del halo que dejan en la piel.

Prueba de Sensibilidad c PPD

Reaccin cutnea (p'pul,) Negativa la 5 mm
> 5mm

Respuesta

Valor para INP (medida de reaccin cutnea)

O
I

Anergia

Dlb;1
Adecuada

698

NI.JTRJONE HIDRAT. ION ENOIU.:GI.-1

tndice nutricional pron6stico (INP) de Basby y AlIen Este ndice valora la probabilidad de complicaciones que puede tener un paciente relacionadas con su estado nutricional. Toma en cuenta varios parmetros y se obtienen con la siguiente f rmula:

INP", 158 - (albmina gldl x 16.6. uansferrina mgldl x.2. curnro mm x 0.78 reaccin cucinca x 5)

pliegu~

& interpreta de lA siguiente forma:

Menos de 40 %: bajo riesgo de complicaciones. De 40 a 50 %: riesgo moderado de complicacin. Ms de 50 %: riesgo elevado de complicacin. Es importante realizar el INP si se sospecha de algn grado de desnurricin, sobre todo en pacientes que van a ser sometidos a cirugfa electiva, ya que se debe llevar al paciente al mejor estado EL INP ""lora la probabilidad tk nutricional previo a una intervencin quirrgica, o du1m" complicndollN m la ciruga. rante el posoperalOrio para disminuir el ndice de complicaciones en relaci6n con su estado nutricional. Este parmetro tambi:n puede ser utilizado en padecimientos no quirrgicos. en pacientes que requieren terapia nutricional total debido a su grado de desnutricin.
CAMBIOS METABUCOS ASOClADOS AL AYUNO PROLONGADO, A LA INANICiN , AL TRAUMA Y A LA SEPSIS

E1 incremento de las necesidades basales de energa, como respuesta biolgica allfauroa de una manera general, es el siguiente:
Ciruga electiva 10 % Politflllumatiwos 10 - 30 % Sepsis 50 - 80 % Quemaduras 100 - 200 %

EL baklllu t Nz ;IIJica Ji llllpoyo

Estas aproximaciones fuciliran el cllculo de las caloras numdollll/ m proJudmdo que se requieren en cada caso panicular. Con el objeto rtSU!U.IIJI jHJlitivoJ (J ,,~arivos. de investigar si el apoyo nutricional proleico que se da a un paciente es el requerido, con valor positivo o negativo, se uriliza el baianu tk nitrglno. El balance de nilfgeno se calcula con la simple

v tM8/OS METAl!UCOS AfOQAOOS 699

resu del N2 eliminado por la orina, al N1 ing~rido. Los clculos son los sigui~ntes: La cantidad d~ N1 ingerido correspond~ a la cantidad de prOldnas ingeridas sobr~ 6.25. Cada gramo d~ NJ correspond~ a 6.25 g d~ prmdnas. Por ~j~mplo: 105 g d~ protdna
ing~rida

en 24 H /625 .. 16 16.8 d~ N2

En dos litros d~ orina 5(> obruvi~ron 500 mg por di d~ NUU = a 5 g por It x 21 = 10 g +

3g . 13gd~NUU~n24h .

Por lo tanto: 16.8 - 13 + 3.8 (balanc~ positivo), estas negativas, cuanto mayores son el estrs catablico y la prdida d~ nitrgeno consecutiva. Todas las medidas ant~riores permit~n no s610 diagnosticar el estado d~ desnuuicin d~ nu<'Suo paci~nt~, cambin sirv~n d~ b3.5(> para normar la cantidad y calidad dd apoyo nutricional.

cifras

5(>

hac~n

tanto ms

Cambios llSocUulos al ayullo prolollgado J a la inanici,.

Con el inicio del ayuno disminuy~, como <'S lgico, o ~ anula, la absorcin d~ glucosa, aminocidos, glicerol y cidos grasos d~ la dieta. Al no aisrir el <'Slmulo, producido por la ingesta. descienden los nivel<'S d~ insulina, pero aumentan los d~ glucag6n, agot~ndose r.l.pidameme (24 - 26 h.) las restrvas de glucgeno heptico y mwcular, loqueda lugar al inicio de la gluconeognesis para obtener y mantener los nivd<'S energticos d~ g1UCOR circulante.

la rnpuma metabli:a al ayuno se eartUtmw JHlr cambios m , bilJl!isponibilidad rk sustratos] ik las conu"tranones hormonam que timen como objttifl{)s: aj Ma"u"tr la homeostasu tk I glu:OSll t7I Slt JlUe prtCOZ bj Qmstrvar la masa prouica corporal en la lIJe tarda

Los precursores para la gluconeognesis heptica se ohti~n~n de s610 un catabolismo muscular que no es balanceado anablicam~nt~. por la ausencia de insulina que es El hsnJo tksnnpma .m P"IUl la qu~ "introduIX" los nutrientes al msculo (fig. 10). prinnp"fimo m el metabolismo D~ esta manera el catabolismo proteico del msculo pro- merglrico Jura"u el Ayuno, para porciona aminocidos (gJucognicos), como la g1utamina poder as~r{lr la produccin de glucosa meJia"u la gluOlfmbsis], y la a1anina. sobre wdo sta, que a nivel del hgado se ms illllltlle, lA xlueoneogbrtJis. transforman en glucosa (gluconeognesis), para los r~ qu~rimientos ~nergticos del cerebro, fundamentalm~n te, del sis[~ma hematopoyttico y dd r<'Sto de Jos tejidos orgnicos. La glutamina es captada por el intestino y los riones y provee, adem1s de nutrir a estos 6rganos, una fuente de N l para la resfntesis de ms alanina.

700

S I..rIlIJGN t: HIDRATAQN F QRLGLA .N

AYUNO BREVE (0-72 h)

Fia- 10. Agoudo d &lucgeno, d cerebro y OtrOs .immas dependen de la gllICCIs:t. ~Duada poi"
la gluooat:o,i..ais, que es ... produccin de pueosa t:D. d lalpdo. putir de: 101 amiaoKidos (a1aaina. cJutamina), dt:rind.()I dd caubolimlo musculu.

En el hgado. la alanina ofr~e sus cadenas de carbones pan.1a produccin de glucosa y sus grupos amino (NHz) son eliminados bajo la forma de urea. de tal manera que la cantidad de N2 en la orina es rdativameme alta. Se debe recordar, sin embargo, que las protenas son molculas estructurales y de funciones espttf6cas y vitales, por lo que su consumo no es inocuo, ya que se est establroendo, en estas circunstancias de ayuno, un autocanibalismo, de consecuencias por dems graves.
Despu~

de Vatios dlas de ayuno emra en funcin la fase de -ciclos constantes de

sustratos~.

que conservan a los intermediarios metabli. cos, como aqul en que los aminocidos de cadena , ' ramificada, producidos por el hgado, nutrul al msculo cuerpos U llmUQS, ndlTillQS nurgnicos jmportanr~ cU/mdo esqudtico, por una pane, y por la oua se transforman la produccin MpiIiCil di en piruvaw. el que es transarninado a alanina, y ~ta es gl.COSII tlnnmi. convtnida en glucosa por g1uconeognesis heptica. En Otro ciclo ms, en el que el piruv:Ho y lactato producidos en el msculo son reciclados a glucosa por v(3, del Ciclo de Cori (gIucognico). De cualquier manernl.a prdida de Nl por La orina sigue siendo alea de 9 - 12 g por da. equivalente a la prdida de 34 g de tejido magro por da, que llevara a la muerte por desnutricin en 3 o 4 sc:manas (fig. 11).

G4.\lIIIOS ,\1ETAIJUCOS ASOQADOS 701

ILA_Y_U_N_O_D_E_>_7_2_h---l1 INTERMEDIARIOS':,'TI'BLICOS

--AA':_...
uconeo
gnesis

--

~ '"' '"'LJ.CTATO"""'- - - - -

- - - lANINA - - - - 1

N2 ,I.12G (" H)
Ag. 11 . Ciclos que constt'VUIlos u.ttmltdiari~ m.... "'IiOCN (...nque COD gran prdida de N), dutaAte e1.yvno JKOlon,gtOO. La glucosa se oxida a pUuYlltO, uaa parte de ste.K Ineuboliu. I lactato, el que en el ciclo de Cori se rn.nsfoma de RUe1'O pira-vI'O y te ta gluroS&. La porcin rula.Dle de piruvato se oxida a a1anina, la patdpa en l. glucollcoznc:si. pan. nueva lila I " Yea la amia~esis bap~lica )*'ll. produ(ci6n de AAJL

Afortunadamente, una respuesta adapmiva a la inanicin (4 a 6 das) corta el autocanibaJismo proteico y alarga la supc'rvivencia. 1.0 ms importante de esta &se de adapucin es la aceptacin de los cuerpos cetnicos (derivados de la grasa corporal), como energtico, en va de la glucosa, por el SNC. El impacto de esta si[Uacin es el ahorro del consumo de protenas a una tercen parte de las cifras de consumo anteriores. En esta fase de adaptacin tiene lugu astenia y adinamia, que aumentan el reposo, los movimientos respiratorios y cardiacos se lentifican, por lo que d GEB baja notablemente y la prdida de N1 ureicodesciende a 2-3 g/dla bajo la forma ahora de N 2 dd amoniaco, que contrarrestad ambienre cido derivado del metabolismo de las cetonas. (fig. 12). Esta fue de adaptaci6n a la inanicin es una muestra preciosa de las capacidades del organismo humano para superu los problemas metablicos que oca.sionan, C\'enrualmente, una p&dida de la horncostasis.

lmhios met4b6licos asoculos al trauma J Illll stpris

U. respuesta metablica al trauma ya la sepsis es aquella que desarrolla el organismo
ame cualquier tipo de agresi6n e implica (merced a esrmulos neuroendocrinos) una

':'02

.\'llRlnos 1: HIDR 1TAc.J.\ ' .'\ 0Rl. (.lA

INAHICION

I fAlf:

DE AlUPT.-e1M I

"

Fig. 12. En la rnanicill prnlongtw. se pruentala &se de adaptacin, m la que el cerebro .acepta a las tetonas (omo $llSu"ato ena,iOG. Coa dlo l. gJaconeogrnesls bep'tica di,minllye.

reducindose d catabolUmo protti(O a 113 de las cifraJ pJeViu.

reorganizacin de los flujos de SUStratoS energticos y estructural~ con d fin de contrarrestar o atenuar las alteraciones producidas en los diferemes S(:ctores rgano-fun-

cionales del cuerpo. La magnitud de la respuesta metablica (catablica), a la lesin, v.ara de acuudo con el tipo e inu:nsidad de la misma. Esta respuesta, de acuerdo con Curhberson. se divide en dos fases:
a) Fase: EBB o de shock. b) Fm flow 11 de flujo , (su a su vez, en catablica y an~blica,

Fase ERB o de shock (dlas 1-2), en ella se produce una alteracin de las constantes hemodinmicas y metablicos que se siran a la baja donde el org:mismo r~a:za ti apone de nutrietl((s. Los cuidados deben dirigirse a restablecer volmenes y a rCSTablecer las consumes hemodinmicas.
La Importilllci4 tk 'fut tl mldiro romprtTu!.a la "SPllma mnllbJica Al trau",,, J a Lt Jqm ts de tJ~ plU'tt influir tU los mulrlldos Jt maUffl1 eftctiva , arnnJo c_n la fas~ roollltiva dtl proceso J al momtrrto t 1IlIlcrtII.

Fase flow catab6lica (aguda) (das 2-25), es la ~ crtica. En dla d organismo moviliza SUStratos energticos, estrucmnles, humonles, hormonales e inmunolgicos para superar d estrs agresivo (trauma-sepsis), que conUcva importantes prdidas de proccfna estructural (>N 2 urinario). Est2 fuse requicrt" imponance apoyo nutricio.

REQl'f.RJ.\fII-:.'\TOS c-u..Rrcos -:-03

Fas( flow de adaptacin (25 dfas en adelame), en la qUI:: riene lugar un an:a.bolismo importante, que se inicia si ha habido un cometo manejo dI:: la fase catablica pmia.

En el muma (incluyendo cirugas elecuvas), el consumo energtico puede ser muy

importante, ya que en estas circunstancias, por activacin de los ejes neural yendocrino, la respuesta del organismo, a la lesin, eonlba a la liberacin de las hormonas catablicas: al NOr.ldrenalina de las [(rminadones nervios.u simpticas. b) Adrenalinl de b. mdub supmreru.l. el ADH de b hipfisis pouerioc. d) AcrH, TSH y HGH de la hipfisis anterior. e) Imulina y g1ucag6n del pincreas.

Las cuales acentan los procesos catablicos a todos 10$ niveles rgano-funcionaJes. La
secrl::cin neuroendocrina aumentada produce por accin de las hormonas comrarreguladoras (nondrenalina, adrenalina, glucag6n y conisal):

al Un catlbolismo muscular O'lgerado.

b) Unl gluconeogtnesi5 exagerada. e) Resinenaa l b. insulina. d) plisis.

Estos efectos pcrif~ricos condicionan un ambiente plas- LA gluuJl/t:oglnnu st: kva fl cabo a m~tico muy rico en cidos gruos libres, glicerol, gluco- pa,,;, di trrs rompllntoJ k or7gttJ sa, lactato y aminocidos. El hgado, por su pane, au- metilbliro difl1'tllu: menta norabll::ml::ntesu capacidad dI:: captar sustratos con dil lCtlltO (",Usfulo) elev:tcin imponante de la produccin de aminocidos (M glicmn (trjiJo adiposo) de cadena ramificada (AAR), protenas de: estrs, y robre tk Jos amin0ciJ8s glucoformaJJrts todo de la glucosa, debida a la gluconl::ognesis y (tkgr"""dlm mllSNl') glucogenlisis inducidas por cortisol y g1ucagn. Esta glucosa tienl:: dificultad para penl::trar en los tl::jidos debido al bloqueo de la insulina por catecolaminas y glucagn, lo que produce la llamada ~imolerancia a la glucosa" dd pacimtl:: en estrs. El consumo aumentado de protdnas es atestiguado por el inereml::nto en la di minacin de N, urinario (de 3 g hasta 1.s20 g) por dfa (fig. 13). Un paciente es estas condiciones piwk 150 g de tejido magro por dIa, que lo llevar a la muene en un plazo de unos 15 das. Esta respue:sla ml::tablica se relaciona fmimamentl:: ron la intensidad del estfmulo neuroendocrino.

704

,\l'7R10.'\' E JIIIJlVI1/IOO.\' Poi QRL'GlA

CIRUGIA y TRAUMA

. GK
,
tLUCONEOG EN ESIS

... CTH TSH

,"

CATECO~AIIIIN"A~S::~~PRO TfOllSI&
AMIIO ACIDOS

( (. )1ltj:U lit! ... . ;

'o,

LUCAGOH(t)

NI IS-ZO G
Fig. 13. La rapuesta neuroendocri.oal al uau... .alen. de manera DOllIbk elalllbolit:mo proltioo y d liplciko, por 101 esmulo5 DClllen05 y hormonales ante d importante requttimiento ele nuuiauts para ~ la lesin. tu ~nlidat: de N, urinario JOn ..... bih. .muy importantes.

La moderacin de los estlmulos n e ur~ndocrinos con an ifi cios amlgicos efectivos o

con la inmovilizacin de extremi dad~ fracturadas, por ejemplo. permite disminuir d dolor y prd ida de tejido magro. Todos estos procesos son an ms notabl~ en d paciente con sepsis (20-30 g de N2 urinario), donde debe nutrirse al aluvin de citocinas, leucocitos y al sistema monocito-macrofgico activados. En el quemado 13 prdida de Nl , dependiendo de la superficie quemada y no cubierra, es muy considerable (30-40 g de N1 urinario/dfa). El mrjor ml/odo JMra ~I clculo
l

rtqJUrimimto thtlgltico N la
J, '111

calonmetrA ini/'tctll, prueba 'Jw

C\LCULO DE REQUERIMI ENTOS CALRICOS

rtikuw rasi nACto pno le enrutntra poco Jisponibk en

Existen diversos mtodos para d ci1culo de las calorfas que requiere el pacieme. El concepto de gastO ener~ nI~Ntr6 m~Jio. gtico basal corresponde al nmero de kilocalorlas que requ iere el paciente para cumplir sus funciones metablicas bsicas en reposo, es decir, sin tomar en roent3 d grado de actividad y el grado de estrs al cual est~ sometido. Un organismo con un grado de actividad leve requiere de enrre 2; y 30 kilocalorlas por da, pacientes con un grado de ~trs moderado requieren entre 30 y 35 kilocaloras por da, y en pacie nt~ con un grado de esrr6> elevado, como se puede dar en la sepsis o en los pacientes quemados graves, se debe

REQUERlMIEl\;ms N U1RIQ Ol'I.ALES 70S

dar un aporte: calrico de: e:ntrc: 35 y 45 kilocalor/as. Este: mtodo para d clculo de: los reque:rimie:ntos calricos (Harris Be:noo.ict} es rpido y eficaz, con un Indice de: varia~ cin muy bajo respecto a Otros mtodos ms especificas. Para estimar el gasto energtico basal (GEB) de: un pa~ La tUIcin t Harro Bentdict ciente, se miliza la ecuacin de Harris Benoo.ic[ (HB), la es un mltotJ muy eficaz cual se: basa en cuatro constantes y tres variables, de acuer~ J sroci//o para cakular los rtqutrimirntos calricos. do con d sexo: GEB ("",60).66.47+(13.75 x 1"'0)+(50 x ",'],)-(6.77 x ed,d) GEB (muj"). 665.10+(9.56 x p=)+(1.8S x tall,)-(4.68 x ,d,d)

Las variables de esta ecuacin son entonces: peso en kg; talla en cm; oo.ad e:n afias.
Dado que los pacie:ntes no se encuentran en condiciones basales, esta ecuacin se ha modificado incluyendo el fac~ tor de actividad y al factor de: lesin, para asI obtener los reque:rimientos de Energa Diaria Toca1 de un paciente (EDT). Estos facrares se obtienen de las siguientes ta~ bias.
El rtquuimiento mag/tico
diario u obtitnt mu/tip/icatuJ GEB x FAx FL

____________

Para un individuo que estuviera en cama con sepsis severa los clculos seran los gUle:ntes: EDT. (GEB -1605.77) x (FA-l.2-) x (FL-I.8). 3324.89 kcxl.ld" l . Facror de actividad (FA): a) Confinado en cama b)Activo 2. Factor de lesin (FL): a) Ciruga menor b) Ciruga mayor c) Infeccin: Ligera Moderada Grave
I
=

si~

1.2 = 1.3

1.2 1.2 1.5 1.8

d) Trauma menor e} Fractura f} Quemaduras: 40%SAQ 50%SAQ Quemadura grave

1.10 1.35 d.S d.9 2.1

Esras resultados se agregan como mltiplos a la ecuacin de HB, segn d caso:

706

NLT R1Cll\' E HIDRATACIN fu\] ORL'CL-I

Requerimiento de energa diaria total:

EDT= GEB, FA, FL

Ejemplo: Considere los requerimientos calricos de un varn de 35 aos, que pesa 79 kgy mide 13.8 cm. Si est "sano" y en reposo sus requerimientos se evaluaran as:

EDT= GEB, 1.2 -GEB=66.47. (13.75< 79 kg). (5< 138) - (6.77 dS) = 1605.77 x 1.2"" 1847.16 kcallda
REQUERIMIENTOS NUTRlCIONAI ES

Sirmprt qur sr di aportr protrico tbt1l induirsr aminodcius tst1lcUiks. y SUm;,SlTilr otros tomo la glutami1lil. ilminodciu indisf't1lSilbk para promowr la formacin dr protrlnas rstru.rurilks, principalmt1ltr Uf rl tubo grsliva.

El organismo requiere de varios dementos para su nutricin. los cuales deben estar equilibrados en forma exacta para llevar sus funciones en forma adecuada. Es un arte dar una terapia nutricional total. requiere de fineza y esmero del mdico. Identificar que paciente requiere de terapia nutricional es un reto, pero lo es an ms darla.

Los requerimientos y aporte de nutrientes se basan en los siguientes compuestos: Carbohidratos: Aportan un total de 4 kcallg, la dextrosa que se adminisna inHavenosa aporta slo 3.4 kcal/g, cifra imporranre para el dlculo de los requerimientos calricos en pacientes con terapia Sinnprt sr drbrn dar cjJqs grasos nutricional es la glucosa. rsrndam rn la IrrapM nutricional
ya qur blOS 1/0 sr purdm produdr rn forma rnJgrna. Estos dcidos ton rl linouico (omrga 6) y rl alfo /lOkico (o71U!Ja 3), IUJlallcUu rsrndaks m la formacin t compllrJlos orgnicos ululart!s y rn la fundn inmunolgica, asi como rn la tascada t la inflamadn.

Protenas: Aporran 4 kcal/g, se dan en forma de aminocidos. No se deben tomar en cuenta las calorlas provenientes de la protenas para d clculo de requ('rimientos calricos basales, ya que su funcin primordial es de sustrato para formacin de vitaminas, enzimas, hormonas y compuestos estructurales. La rdacin calricoprot('ica debe ser siempre de 150 a 200 kilocaloras por cada gramo d(' nitrgeno ureico, tomando en cuenta que un gramo de nitrgeno proteico equival(' a 6.25 gramos de protena. Los requerimien-

7bRAPlA ,\'UTR100NAL 707 '

tos basales de protena van de 0.6 g a 0.8 g de protena por kilogramo de peso; en estrs, estos requerimientos aumentan hasta mio! de 2 g por kg de peso. Grasas: Su aporte calrico es de 9 kcal/g. La relacin de apone calrico provenieme de las grasas es de 40 % en composicin por 60 % proveniente de los carbohidratos. En pacientes con problemas ventilacorios o en pacientes con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (como la djab~UJ m~llituJ) esta relacin se debe invertir. Hay que recordar que los compuestos finales del metabolismo de todos los nutriemc;s son el bixido de carbono y el agua. Los carbohidratos son los compuestos con mayor ndice de produccin de bixido de carbono, lo cual puede dificultar el manejo de los pacientes con alteraciones ventilatorias y con aporte ventilatorio mecnico. Vitaminas: Se dividen en hidrosolubles (complejo B y vitamina C) y liposolubles (A, D, E. K). Compuestos esenciales para reacciones metablicas del organismo, si.:=mpre s.:= deben tener en cuenta en la terapia nurricional total. MineraJes y dementas traza: Estos e1em.:=ntos se depleran en un promedio de 10 das de inanicin, por lo que se deben dar antes d.:= que las r.:=servas se agoten en el organismo. Los minerales ms importantes que se deben aportar son el hierro y d zinc. Los requerimientos de elementos u aza son muy bajos, la deficiencia de stos [ra.:=n como consecuencia un desequilibrio importante en el metabolismo orgnico a largo plazo. Es importante agregar selenio, cromo y molibd.:=no en terapias nutricionales d.:= larga evolucin. Lquidos y electrlitos: Es fundamental en la terapia nutricional el aporte adecuado y equilibrado de Ifquidos y de d.:=ctrolitos. Un desequilibrio trae como consecuencia alteraciones graves en las funciones celulares y orgnicas. De ello se trata ms adelante.

Para que se !tl/ga Ul/ metabolismo ptimo de /os I/utriel/tes se debe d4r mI aporte m{,limo de J mi de aguA por cada kilota/oria que se d4 al organismo.

MtTODOS DE TERAPIA NUTRIQONAL TOTAL

AUMENTACI6N ENT'ERAL

Con la nutricin enterallos nutrientes necesarios se administran en forma directa en el tubo digestivo superior, lo cual proporciona beneficios imponantes: disminuye la respuesta hipermerablica al estrs, ayuda a pre-

lo nutricin mural total es la primera opcin teraplutica para proveer soporte I/utricional a quienes no pueden ,mtritu de manera suficiel/te mediaute la jngerta oral

708

NU7RION E HIDRATAON EJI,' GRUCIA

venir las lceras de estrs, mantiene la secrecin de los ppticos intestinales, de 19A secretora y mucina, reduce la prdida de nitrgeno y de protenas asociadas con atro.fia por desuso, estimula la sntesis de las enzimas digestivas y mantiene las funciones de absorcin, de barrera, inmune y endocrina del tracto gastrointestinal. Un sustrato fundamental en la terapia nutricin enteral Se ha Ikgado a lA condus;n de que y parentera! es la g1utamina, aminocido no esencial que lA nutricin mural tmlprana, proporciona hasta 70 % del combustible merablico para comparllll con lA nutricin el tracto gastrointestinal a quien recibe alimentacin y parenurlll umprana, tt asociada alrededor de 35 % a las personas en ayuno. La deficiencon una menor fruumcia dt cia de g1utamina est asociada con una disminucin en compliCluiOlus inftcciosas. el nmero de linfocitos productores de IgA en la lmina propia intestinal. Un mecanismo por el cual la nutricin enteral puede limitar la respuesta hipermetablica es reducir la liberacin de citosina subsiguieme al trauma. Aunque no se ha establecido el tiempo exacto que se requiere para que la nutricin entera! temprana proporcione beneficios clfnicos, los mdicos dedicados a la atencin del paciente en estado crtico la han definido como la alimentacin en trmino de 36 horas desde el ingreso a la unidad hospitalaria.

Se encontr sign ificativamente un nmero menor de infecciones por paciente, aun en

pacientes infectados, en aqueUos con nutricin emera!, en relacin con los pacientes con apoyo nutricional parentera!. Se desconocen los mecanismos para explicar la menor frecuencia de complicaciones infecciosas con nutricin entera!, pero la investigacin se centra en el espesor y permeabilidad de la mucosa intestinal y en el tejido linfoide asociado con el intestino, por lo que se seala que la iniciacin temprana de la alimentacin entera! puede prevenir la infeccin debida a la traslocacin bacteriana, promoviendo y manteniendo las funciones de barrera de las clulas epiteliales de la mucosa intestinal.

Vas de acuso
l

tIt"in de un bum ml1oJo de acuso tS pam fundammtal rn ti xito de lA tullpiA nutricjonal mltrllL

Existen diversas v/as de acceso para la terapia nuuicional enteral, para elegirla se deben tomar en cuenta las caractersticas del paciente y la duracin de la terapia nuuicional. La planeacin adecuada de la terapia que se va a instituir es la piedra angular en el xito del apoyo nU[ficional.

 NasocntenJ
Nasogstrica. Nasoduooe:nal. Nasoyeyunal. Gastrotoma Endoscpica pc:rcuclnc:a. Radiolgica pc:rcuclne:.a. Quirrgica abie:n:a. Quirrgica laparoscpica. Endoscpica con avana yeyumJ.

Yeyunotornla
Endoscpica pc:rcut;1ne:a. Quirrgica de: Whitzcl. De: aguja-cat~ter.

E/mi. de J. flrmuJ.
Existe variedad innumerable de: f rmulas comerciales. Pero an se: siguen usando dietas de fabricacin asen. en forma licuada. Esras frmulas no son recomendables ya que el clculo de protdnas, carbohidratos y grasas, as como el restO de nutrientes, no es exacto. Las frmulas comerciales ya tienen establecido todos estoS requerimientos y es mucho ms fcil calcular las demandas dd paciente. Existen tres gn.ndes grupos de frmulas dietricas:
l. Frmulas poJimric:as: Pueden se:r licuadas de: f.bricacin ~ra o come:rciales, se: canlcteriun por tener macronutrientes intactos que requiertn <k buena digestin, estas frmulas se deben emplear en pacientes donde su funcin digcsljva sea adecuada. Las vlas de: administnlcin de esle lipo de frmulas debe: se:r orognrica o nasogstrica, tambin pueden ser adminisu;adas por vas de g2Suo10mb y no son recomendables en yeyunoromlas por- Existen tril grlltlJn grupos que rtquiertn de los pasos complelos de la digestin. tk flrmulm Jirttticm: 2. F6nnulas oligomricas: No requieren de todos los pa- 1m po/immcfl5, 1M o/igombicm sos de: la digestin ya que sus componentes se encuen- J para ptukdminrtos f1JUdJitos. Inln hidroJizados, lo que faciJi la la digcsdn y absorcin de sus dementas en el tubo digestivo. Este tipo de frmulas, llamadas tambi~n r!nntnt4!a, se: encuentran indicadas en pacientes con enfermedad inRamalOria crnica, insuficiencia pancrdtica exocrina, mala absorci6n, intolerancia a dictas polim~ricas, slndrome de intestino cortO, enteritiS por nldiacin, alimentacin enteral temprana r pacientes con yeyunolOmla.

710

8tlfRlOi\' E HIDRAT4Q,\i 1:.\1 GRl"GlA

3. Fnnw:u enterales pan patolog:u especficas: Existen dietlS comerciales especialmente rabricadas pan pacientes con padecimiemos crnicos en los que los componentes de la dien se encuentran disdiados con los requerimiemos necesarios para mejorar el padecimiento especfico. Adem; de no contener sustancias que agraven el padecimiento a tratu. Haydiew especificas para padecimientos rtnales, heucos, pulmonares. estrs merablico y VIH/SIDA.

Requisitos p4ra aaminisrrar nutricin enteral

l. Superficie & absorcin apta. mlnimo de 60 a 100 cm de longitud de intesuno delgado. con f1eoo disw funcional.
2. Tubo digestivo distal permeable, sin datos de oclusin meclnica distal.

3. Ausencia de f1eo reflejo. 4. Niveles de albmina strica adecuados. esto para mejorar el Para t/ transporu atclllulo t los transporte de los nutrientes, en caso de no tener estoS niveles 1IulrtllltJ, st tben ft1ltr IIjvtm es necesario la administracin de albmina intravenosa. rometos de illbm;1Iit sbiril. 5. Que la intensidad del c:arabolismo no sea muy elevada, ya que en algunos padecimientos es necenrio adminisrrar una nutricin mixta (enleral y parenreral) para alcan:z.ar los rtquerimiemos calricos que denunda el paciente. por ejemplo pxientes con quemaduras gra~ o scpsis.

Complicariones de la nutrici" nuera/

Las complicaciones de la nutricin emera! se presentan con menor frecuencia que
con la nut ricin parenteral, a pesar de dio siempre se deben tener en cuema para su prevencin, y en caso de su presencia dar tratamiento adecuado. Se consideran tres grandes grupos de complicaciones: Mecnicas: Estas complicaciones son previsible, por lo cual hay que t('nel mucho cuidado con las sondas y de su coloC2cin adecuada. Se d('b('n l('alizar cu raciones peridicas en abordajes percurneos. Las fijaciones d('ben ser las indicadas, es necesario el lavado de las sondas con solucin salina Las complirariontJ mtcdn;cas antes y despus de la adm in istracin de medicamenms romunN son: tOS y de las frmulas para aumentar la durabilidad y Irritaci" tk la pitio inficcin tll runcionalidad de las mismas. En los pacientes que se ti sitio t imud1I t la sonda les adminism.n las frmulas a nivel del eStmago se (sinusitis, /u/itis. otitis, ttc.). debe prC'Venir la broncoaspincin COn dive~ medi OtrpUAmimto t 1a sonJa. das de s('guridad, sobre todo si su estado de concien BroncO/lSfJirllrin. cia se: encuentra alterado. Es importa.nte colocar al Obstruccin t la sonJa. paciente, durante la adminisuacin de la frmu la, asl como unas horas dcspu6i de la misma. En la actuali-

dad se: cue:nta con bombas de: infusin ~spc=cfficas para la administn.cin de: frmulas ~nte:rales, d uso de estOS equipos facilita d mane:jo de las frmulas y disminuye d ndice de complicaciones me:d.nicas. Gastrointestinales: Si no se elige: la frmula adecuada se pueden presentar problemas a nivel del tubo digenivo. Es importame planar el emple:o de: la frmula que se va a utilizar para c=vitar este: tipo Las compJicltciona tligmil!as mm de: complicaciones. En caso de presentarse se ddx valo- comuna son: rar el C21Ilbio de la frmula, o la disminucin en la vdo- Nuull.. cidad de infusin de la misma. En raras ocasiones se ddx Vmittl. suspender la terapia ente:ral, lo cual debe ser valorado Distensin ahtJmitlllL cuidadosame:nte:. Me:tablicas: Son complicaciones que se presentan con menor frecuencia en relacin con la nutricin parentera! y se debc=n a una planeacin o clculo inade:cuado de la dieta que se va administrar. En muchas ocasiones no se toman e:n cuenta los padecimientos que: tiene: el paciente en panicular, lo que: trae como conSttuencia (:!jte: tipo de Las complicaciones metablicas complicaciones. Es importante prevenirlas, ya que: son ms comunes son: Otshdratatin. complicaciones que: agravan el padecimiento de base. HiptrgluumiA o hipoglucemiA.

La nutricin enteral (:!j la mejor opcin en la terapia nutricionaL Si se tiene intestino funcional, debe ser la primera opcin porque: logra mayores be:neficios al paciente, disminuye COStoS econ6micos y tiene un ndice menor de complicaciones.
NtmUOON PAR.Etm.ItAl.

Elel'acin de los tkcrrolitos smcos. Disminucin de los ekcrrolitos

sMcos.

(NPT)

Desde la dcada de los sesenta la nutricin parenteral ha proporcionado apoyo nurncional y metablico a los pacient(:!j con tracto gastrointestinal disfuncional o no funcionante. La nutricin parenteral consiste en la administracin de los nutrientes por va intravenosa a trav6: de un cat~ter central. Por va perif~rica los nutrientes La "ulrici" p"rrotmtJ tst pueden suministrarsc= con limitaciones de concc:ntracin, i"dicaM t" CIlJO dt disfuncin seria osmolaridad y volumen. En 12 nutricin paremeral se debe dellrlUlO gastroi"testi1I11L tener un conuol me:tab6lico estricto por medio de valoraciones c1fnicas continuas y n:menes de laboratorio seriados para prevenir complicaciones. que son d desequilibrio dectrolftico, dr.sequilibrio de lfquidos, hiper o hipoglucemia, desrdenes hepticos y problemas con la depuracin de los triglic~ridos.

Al indicar la administracin de nutricional paremeral se debe tener en cuenta que se quiert alcanzar un objetivo especfico en cada paciente, claramente definible y realista. Los factores a considerar ances de iniciar la terapia nutricional comprenden: enfermedad subyacente, edad, vfa de acceso disponible, estado psicolgico y duracin prevista para la terapia nutricional paremeral. Asimismo, no hay que olvidar que las terapias de COrtOS dfas no ofrecen beneficios sustanciales, que no se debe administrar este tipo de tratamientos en pacientes tenninales con el fin de alargar la agona y que es muy importante evaluar el universo que rodea a cada pacieme con la finalidad de dar un uatamiento ptimo.
Indicaciones de la Nr1": Tracto gllStrointestituJ
no fonciotuJ.

Frmuw tk nutricin parmm-al

lmposibilidmi para utilizar ti tracto gastroinuslinal Obstrum" i",minl,1 r '-UfJ

rtjkjo snJtT(J.
Slndromr t in/nlino rorto. o FistulA mtmxutJlUa t libo gasto. SnJro",t JjrrrticfJ ron Itwrll CllntiJaJ tk plrJiJAs.. o Sindro",t tk nutlabsortin srvn"1l.

Se uciliza la [er.apia nutricional part:nteral parcial combinada con rer.apia nutricional enten1 en aqueUos pacientes en quienes los requerimientos nutricionales no se pueden alcanzar por va enteral.

En la nutricin pan:meral [Q(al se: deben administrar como soluciones base: dextrosa concentrada (50 al 70 %), aminocidos (5-15 %), lpidos en emulsiones y agregando elecrrolitos. vitaminas, minerales y elementos traza. La osmolaridad de este tipo de soluciones es seis veces ms concentrada que en la sangre, por lo que es necesario administrarla en una vena central para evitar complicaciones de flebitis y trombosis veno~ Cada paciente al que se le va administrar la terapia parenteral debe ser individualitado r valorado especfficamente para realiur las modificaciones pertinentes, cada frmula debe ser calculada en funcin del pacieme, "como se re:aliz.a un traje a la medid.a".

Las flnnulas tbm Str rtalwuw (on imporlanm mtJidIlS t stpn'bJ pRrll tfI;l4r la tontam;nacin tk las solucionn; si st htnt un antro Jr matlas t~rial;tado, es prtftribu qur St rtatm IIhI tk tlCUnJo ro" tt/aJ tlalHlratJ por ti ",Mito.

V/m tk acceso
Para elegir la mejor v/a de acceso y el cattter a emplear se debe tomar en cuenta el tiempo en que se Ilevari a cabo la ter.apia nutricional parenteral, las veas disponibles y los componentes de la nutricin que se van admi mstrar. Accesos venosos centrales:

Vena subcl.avia. Vena yugubc interna o aterna.. Vena ceflica o ha.silia con catter largo.

TER...PL-I ',eIRJOO:'AI. "'13

Vena femoral (poco romembble por d riesgo de infeccin y la incomodi<bd que ofrt (5fJ ubicacin).

Exislen catter(5 especiales para cada uno y hasta cuatro lmenes, hechos de materiales para su uso a corto o largo plaw con reservorias implamables o sin ellos. Es rttomendable que el uso dd cat&er para NIT slo sea utilizado con esra finalidad, con estO se reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el cah~ter.

Comp/ic.a.n" de i4 NPT
Existe mayor nmero de complicaciones de la NIT en relacin con la nutricin enteral, por lo que, siempre que se pueda se debe usar el tracto gamoimestinaJ. Las complicaciones de la NPT se pueden prevenir o detecrar en forma temprana si se realiza un;. planeacin adecuada y un seguimiemo correcto al utilizarla. Se enuncian a continuacin los diferentes lipos de complicaciones de la NPT. En relacin con el catter: a) Complicllcionn m la inHmn: neumotrax, hemorrax, embolismo aeo, quiloltu y puncin arterial. b) JmplicllciDRn mJnICtU: mala ubicacin, oclusin dd Galer, ruprur.l del cater, 6nbolo del catter, f1ebilis y lrombosis. e) JmplicaciDnrs inftcciDJtU: infeccin en d sitio de s,alida, infeccin en d resc:rvorio dd cat~tcr, infeccin del nnel, colonizacin dd catt~, infeccin del catt~ y bacteremia rdacionada con d cat~ler. siendo (5la ltima la ms grave. Complicaciones metablicas: a) Hipergluccmia. b) Hipogiumia. e) Hiperkalemia o hipokalemia. d) Hipofosfatemia. e) Hipomagnesemia Hipercapnia. g) Azoemia prenatal. h) Desequilibrio cido Inst.
lA tm"oIariM t !tu StJluciDlltl fHlra NPT t1 mucho ~ qUl ni la wnf"l' pDr /o qw Jlbt aamillistraru por 1Ir14 /JnIA c~"tral

Complicaciones gastrointestinales: a) Disfuncin heptica con CSl(alOSis, csu:atonecrosis o colaswis. b) Atroru. dd epitelio gastrointestinal. e) Gastritis por estrs y formacin de lceras gstricas o duod~nalcs.

714

.\ l:rFJCJ,\ ' E HIDRAT. IO.\ t F..\' O RL'ciA

CoNTROL y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON TERAPIA NUTRJCIQNAL

fl seguimiento de los pacientes bajo trat;J,miento nurricionaI entC'ral o parenreral es

de suma imponancia. se reali1.a basndose en la evolucin clnica del padecimiento de base, la toma dd peso y mediciones de laboratorio seriadas de acuerdo con cada caso en especifico. As se puede vaEl UJ1ltrol rtri.to dtJ perfil lorar el ~xito o fracaso que se est obteniendo con la temrt4bliro J la vitiwnri4 tltrbA rapia implementada. Tambi~n sirve para modificar la tk/ />IOgmD tk 14 tUllpiA terapia instituida y prevenir complicaciones mencionanMrriri01lll/ Ion fimJammtll/n par" la COllStcllrin lit IUJ objrtivol. das con anterioridad.

Los pacientes con NPT deben tener un seguimiento esuecho con peso diario. laboralOrios como g1u~mia diaria (y hasta ms de l~ YeS por dla de acuerdo con cada caso), pruebas de funcionamiento hep~tico (con lo que se valora si existen complicaciones o no a este nivel), qu(mica sangufnea seriada (con lo que se determina la funcin renal), electrolitos sricos, por lo menos cada tercer dia, y biometra hemtica. En los pacientes con terapia nutricional enteral estoS parmetros pueden [Omarse de acuerdo con el juicio cllnico del m~dico. Por Olra parte, siempre se debe revisar y cuidar las vlas de administracin de la nutricin con la finalidad de prevenir complicaciones causadas por 6iras.

LA HlDRATACIN
EL AGUA Y LOS ELECfROUTOS
La funcin integrada de los sistemas renal, endocrino, pulmonar y buffer plasm~ticos

mantiene el equilibrio acidobsico, electroltico y de los lquidos corporales. Esta homeoswis se deteriora en diversos estados patolgicos, por lo que existe la necesidad de establecer oponunamenre las medidas diagnsticas y tera~uticas conducentes. En el adulto el agua constituye 60 % del peso corporal, su distribucin compartamental induye ellfquido intracelular (40 % del peso corporal PC) y Uquido extracelular (20 % del Pe), este ltimo induye al compartimiento intersticial y transcelular (15 % del Pe) yel espacio intravascular (5 % del PC) (fig. J4).

La cantidad de agua contenida en un compartimiento se determina por el nmero de panculas osmticamente activas en su interior, lo que se denomina oPtlo14ridad.Como las membranas celula~ y el endotelio son librtmente permeables a1 agua, suele man-

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Fi,. 14. Distribucin de Sl;dOI y Ifquidol fn el ",ilio r tU el adulto.

tc:n~ el uilibrio osmtico en!Te los diversos compar-

timientos. Los principales solutos son el Na, el, K, EJ agua constituyt 60 % tk/leso HC03, Ca, Mg. fosfatos, prOldnas y glucosa (fig. 15). Cf1rnral t7I un millftO J 80 %
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Cuando cambia laosmolaridad dd compartimiento ntra o extracelular, el agua se moviliza siguiendo el gradiente osmtico del compartimiento

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Fi,. 15. Cornpcuicin electroltica del plaJ..a, lquido illtenticial y l'quido LnlJ'aCelular.

7 16

.\ITRIO .v E IflDRlf 1G .\" E\ OW .lC .t'f

hipotnico al hipennico. hasta que se alcanza un nuevo uilibrio. La osmolaridad pl asm~jca se calcula con la siguiente frmula: Posm
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2 (Na) + glucosa (mgf1)/ 18 + Urca/2.S

Cienos movimientos Uquidos entre el espacio intravascular y el imersdcio estn regulados por dos equilibrios: por un lado el equilibrio entrt la presin hidrosttica intraeapilar y la presin onctica intersticial. y por airo lado por el equilibrio (nut la presin onctica del plasma y la presin [Urgente de los tejidos.
GANANCIA y rfRDIDA DE AGUA

El h4ho diVS IWfI.

a ri;n J ti

pulnu;n $OH los principaln

replllom tl tquilibrio, pfflJ

tambiln $071 /()S orf~ItS dt los tUuqu/librios MI tlgu3 J 1M tltrliJol. LA JiaTTta. ti vmilo J , llSpirilol/ gstrica $011 ejnnplor Jt la CIlUSIl Jigm;va; 1m JilltTSlU flnntu M fllJ/.a " ntil J lAs lIumtroms u/usas tk fal!. rrspiTtllOritl, la transpirACin txcniva 9tmplifiam d mto.

Las necesidades en un adulto son de 30-50 rnIIkg de peso. Los mecanismos de ganana:!. son La ingtSta Yla resuJtame de laoKidacin de alimentos y tejidos. Las prdidas de agw. se producen principalmente por diuresis y defecacin. y tambin se presc:nWl Xnlidas insensibles por tranSpiracin y vcmil:lcin. Cuando se picn:l.e el balance enttt los ingresos y tgIeSOS se producen trastornos de hipovolernia o
hipervol~ja

Cantidades menores de 30 rnVhora de orina en un adulro sugiere insuficiencia. renal. situaciones de bajo flujo o hipovolemia; cantidades mayores de 125 mI/hora sugiere hiperhidratacin o diuresis osmtiC:l.

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fis. 16. Meaoni,TJJOs de SU...a, 1 prdida de 1M liquido. corporales.

1:1. -I(.UA 717

JIO'X l llilU

Fig. 17. Composicin ck las mtQ.oDeS gmica, panoetie&, biliar ., ~ ludor ., naauJclolla diUl'Cicas f los ai~a COlllpar2llVOJ con el plasma.
VOWMEN

IDfH DE fSJllMGo

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PlEL SIiC\.

F'.tg. 18, Aluracioaes del volumen dd lll,uido atncduIar. La ddkxncia en el ~lumeD pllede tener como ClII'U' Q]ta de illgesta de lquido., vmitOll, cacretl r drenaje de ,~cit:ciolla (biliar, pttrointestinal. fiu"'a,). El alUllCnto ck yo"'rne" ES n::swtado ~Dte de la rvuin. adlllinn.. tracin parentera1 ck .o_clona de: dorwo de todio.

718 XtTK10o.Y 1:.IIIDRATAU!\' f7S0HI 'GL4

HI POVOLEMlA

Eri01!{4: L2 prdida dt liquido se prtSenta en las siguienres situaciones: prdidas gastrointestinales (vmitos, diarrea, drenaje de fstulas y aspiracin nasogstrica), uso de diurticos, patologa renal O suprarrenal. fi ebre, neo, quemaduras y peritonitis, entre: otras. En c/imA tnnplatJ, tI (g,60 (tn
pTO",~Jif)) t apII m ." u/ullo t! t 3000 mi m 24lMrlU:

Fisiopatolbgja: La prdida de volumen intravascular, con-

diciona una respuesta del organismo para tratar de compensarla. Inicialmente se desplaza [fquido de espacio y vmtilnroJ1/ inremicial hacia el espacio inrravascular, lo que en algu 100 mi pfJr h~ttI. nos casos es suficiente para compensar la prdida del volumen circulante efectivo. Sin embargo, cuando el origen de la prdida del volumen no se atiende oportunamenre, ('Ste mecanismo se ve reb3S<ldo, condicionando en el organismo la necesidad de euablecer otros mecanismos de compensacin. como son el incremento en la fr(CUencia cardiaca, mediada por esdmulacin simptico-adrenergica,lo que permite mantener el gastO cardiaco en lmites nonuales. De continuar b. prdida de volumen, d organismo activa. Otros mecanismos de compensacin m freCI1/CIt 1m ./rn'acionts como la vasoconstriccin sdectiva, la cual se inicia a nihiihwkctrelric,s rinun, pI" vel de pid , mucosas y msculo estriado, y posteriormentsgrllCUl, llna callSd. iatrgma: la te lecho espl.icnico y rinones. Cuando estos mecanismos atlministrtlcin tksorrlmmJA t de va.socoosrriccin se activan condicionan consecuenso/uciontl, t Jillri!icOlyla cias para el organismo dd paciente, siendo el in icio de ~xtrllCcin Jt '!uitio tle aJciris SO" una falla orgnica mltiple, de no atenderse el problema un tjnnplo. de origen de la hipovolemia. Orros mecanismos compensatOrios son la liberacin de aIdosterona, que condiciona reabsorcin de sodio yagua a nivel del rbulo contorneado y tbulo colector, asl como la ~beracin de honuona antidiurrtica, que aaa reabsorbiendo agua libre en tbulo contorneado distal y rbulo colector.
2300 mi por "l urinarill 600 mi por trlUlspirtUln

Lu 11lIlnifmacionts cllnicllS tk lA bipoNJlnniJt 114M' t tUlTdo ti grado t la mismA J Jt Acumi" COII la causa dnmcaJmllllu. Sin mhmgo. m tf)I/os los (M'S st ,bstrolln Jatos cJ{nicos dt boj, gMto cartiiaco c"mpmsado (1 dmompnwuJo.

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CUIlro dn ico: En los casos de X:rdida de: volumen menor de 15 % de volumen circulante t'fectivo no se condi-

ciona una reduccin del gastO carruaco, y coruecuenremente no se presentan manifestaciones ellnieas relacionadas a perdida de volumen . Sin t'mbargo, cuando la prdida de volumen circulante e:fectivo rebasa ese nivel, se presentan diversos datos clnicos, entre 105 que se enOJentran: piel y mucosas con ~rdida de la turgencia, globos oculares deprimidos, en nios y ancianos el signo

F AG I:4 71 9 J.

OONCENTRACIN

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Fig. 19. A1unciooe.t de l. concentraci6n ekctroUca dell'quido atract:lular.l.a mmor oonctntndn puede ser ddlich II1udoraci6a atCSM. lIl iDgesli6n de agua limpk, .060 n:cnin, de agw. ~imple, UJO de d.ilU'ti~ (00 dieta pobre ea sodio, lnado pmioo, U ..... 1I1 de agua ~mplt, insaficitncia .up~nal. El aumeDto en 1 cnac;eatracin deruoUca puede.Kl' .. debida I n-apon.d60 por respUacin ,",pida (fiebre, acidosis melaiMSlica, insuficiencia wntilatOfia por cofenncdadcs infecciosu broncopuLmonares), diarra IICUO!II intensa. diabtte.t iDdpida, insu6cicnda re.al, !'aha de ingatin de ~

del trapo mojado, incremento de la frecuencia cardiaca, disminucin de la diW'C'Sis horaria, palidez de piel y mucosas, trastornos del estado de la conciencia del pacieme, evolucionando de un estado de alerta a eSlUpor y coma, y en las erapas avanzadas y en los estados de hipoyolemia severa se agregan los datOS LA nudirion MI j1Mjtl riurio n .,If clnicos de falla multiorgnica.
JHmimmv jU:ktlir"0 tk pnfilJiIf

Tratamitnto: El manejo de un estado de hipovolemia debe arender la causa de la misma y la reposicin del volumen perdido. Para administrar el aporte hfdrico necesario es fundamental colocar un catter venoso que permita la administracin de soluciones parcnterales, recomendndose la solucin de Rngcr lactada. Otra medida que debe considerarse es la colocacin de una sonda rransuretral de Foler, para estar en posibilidad de medir el gasto urinario horario, ya que es un parmetro fidedigno de la perfusin tisular perifrica. Cuando d caso lo amerira, se debe colocar un catter venoso cenSo" l7TS Lu moridrf m ti 171''''9' eral, que perm ite la determinacin de la presin venosa tkl ptUU#tt tJl " mad() t centraL la cual es un reAejo muy cercano del volumen Jp()vo!nni4: rt.Stabkur tllHll",tfI circulante efeclivo. En casos de pacientes en estado crtilquido, "1rmtr /.11 pirrJitiA.s, cubrir co se sugiere la colocacin de un catter de Swan Gmz, u ,,nltl.uln ti, ft,.lltm;1IIimto lo que permite la medicin de gasto cardiaco.
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Fil. 20. Traslado de llquidos. Fl traruporte dd plwna hacia d apKio intuKicial puede ar debido. tnumawmos, quemaduras, pc:ritonitil, plc:winitis, enfamc:dades ua~1lU, obstrucci6n intestinal, unic:ari. pganu y obtttucci6n anc:rial-rcfa. El pa$O de lquido incersticial hacia d comDte circulacorio puede ~r camado por adlninistnci6D intnveno5a de soluciones hipc:n.ieu, plasllll o polmnilpirrodoDL

Prioridades de manejo en un estado de hipovolemia:

Pn'mtra: CorTt"gir el dficil

Volumen inlra\'ascular (hemorragia). Deshidrar:>dn (espacios imerslici;J, extra e intracelular),

Squndtt: Reposicin de >(rdidas

Volumen a volumen (vmitos, suce. nasogstrica (NG), drenes, 3er espacio, las sensibles e insensibles: respiracin y perspiracin,
Tn-tna: Cubrir necesidades de mantenimiento

El requerimiento habitual <k: liquidas y elcctrolicos en 24 horas.

Recordar que el agua corporal total (ACT) en el hombre es 60 % de su peso, y en la mujer de 50 %, o sea, peso x O. 6 O. S Pongamos el caso de una mujer que pesa 70 kg, tiene un Na de 160 mEq/ l. fiebre de 38 OC desde hace: S horas y sonda NG, qu~ ha colecfado 2 600 mI.

f:L.\'O/)/1) 721

Primero

(corr~in

del dficit):

Frmula ACf ~ (Na(N) x ACTlNa (Medido)] sustituyendo: (70 x 0.5) 35 1- (140 x 35/160) = 35-30.625 Dficit = 4,375 mI.

Seguruin (reposicin de prdidas):

SNG 2600 mI POR FIEBRE' 315" 2900" 2 900

*( 15 % por cada grado x mI)

Tmero (mantenimiento): En 24 hOra5: 70 kg x 35 '" 2 450 mI

(De 30 a 40 mI x kg de peso) Redondeando: 10 LITROS SUMA 9720 mI

Distribucin:
50 % (5000 mI) en las primeras 8 h 50 % (5000 mi) en las 16 h restantes, 2500 e/8 h En los casos de hipovolemia muy acentuada o en casos de shocks los dos primeros litros se administran como "carga~ (Ringer lactado) en los primeros 30 a 60 minutos t':n dos venas perifricas. la fluidou:rapia dt':be centrarse en la funcin renal como monitor de la rehidratacin, tratando de conseguir como mlnimo una diuresis de:! ml/kglh. Cuando se trara de quemaduras, la fnnula de Parkland es la ms ampliamente utili23da, se basa en la administracin de solucin de Ringer con lactato. Se estima que t':n nios y adultos las necesidades de lquidos en las primeras 24 horas de la quema- LAfnnuLl r Park'nd ptrmite hidratar corrt!ctal1lnte a JS dura son de 35 ml/kgf por porcentaje de rea de superfipacienus qULIniIJOS. cie corporal quemada. la mirad de los requerimientos segn la frmula se administra en las primeras 8 horas, 1/4 en las siguientes 8 horas yel otro 1/4 en las otras 8 horas.

772

l\l ~It{/(.1;-,; F. HlDRA TAON EN ORUGiA

HIPERVOLfMlA
Elioparogtnia: A menudo, el exceso de lquido es comecuc=ncia de las simaciones

clnicas de rc=tenci6n de sodio yagua por el rin (insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, insuficiencia rc=nal y cirrosis), lo cual se acenta si se aporra innecesariamente sal por soluciones paremerales o por va oral.

Cuadro cllnito: El aumento de peso es el signo ms sensiblc= y consistentc= del exceso de lquido, cuando aparece el edema ya se ha retenido de 2 a 4 litros de lquido, otros signos son los de sobrecarga La ant I!rQ1I4 (S unll IJormotUl que circulatoria como disnea, taquicardia, ingurgitacin prom/l(1J( la rr!nu:ilI t SIJdio, lo '11M! (IJnlkrn Lt wt1Icin d( ligua. venosa y congestin pulmonar; la ascitis predomina en los cirrticos.
Traramnto: El tratamiento debe dirigirse hacia el proceso patolgico primario.

Los ELECfRLITOS PlASMTICOS

SoDIO

Los requerimientos diarios son de 1-2mEqrkgld/a en Jos adultos, con valores plasmticos normales de 135-145 mMq/l. El sodio es el principal catin en el lquido extracelular. Regula el volumen de plasma, el equilibrio de ~cidos y bases, la funcin de nervios y msculos y el sistema de bomba Na+rK+-AtPasa. El Na+ es reabsorbido en Jos tbulos proximales, distales y rama ascendente del asa de Henle. Hay difusin hacia el fihrado de excrecin en la rama descendente del asa de Henle. En los estados en que disminuye d volumen plasmtico o el Na+, el riMn secreta la renina; sta acta sobre d angimensingeno (globulina plasmtica circulante) para convertirla en angiotensina 1, los pulmones la convierten en angiotensina n, la cual es un agemc vasoconstrictor ponente y estimula la secrecin de aldosterona que awnenta la retencin de sodio y por lo tanto de agua. Hiponatremia (Na menor de 135 mEq/I): Las manifestaciones no se producen generalmente hasta que los varorrteci7I rdpida pllt/M (ausar min neurolga J mitlinosu lores son de 120 m.Eq/1. sobre todo si la prdida de sodio protubertlnciaJ U1Itrtll rararurizntht es en un periodo corto. Entre Jos signos clnicos estn: por parrsttsias, cruu/riplejia flcida, nl..llleali, malestar, letargia y calambres, que pueden evodisartria. disfogill, rstupor J roma. lucionar a psicosis, convulsiones y coma. Su persistencia llega a producir dao neurlgico irlncrsible sobre: todo si los niveles plasmticos son menores de 130 mEq/J, debido a la incapacidad de las
t'l mlfllmiclto para t'vitllr '11M! la
Se t/n SlT CUidndMO
eOll

RUODlO 123

clulas cerebrales para sacar al exterior partculas osm6ticas para contrarrem.r el edema celular que acompafia a la hiponatremia. ~ta se clasifica de acuerdo con la osmolaridad plasmtica coexistente y el esrado de volumen de lquido extracelular: Hiponatremia con osrnolaridad normal (seudohiponatremia): Se asocia a hiperlipidemia o hiperprolenemia extrema. Esto es porquc al determinar el Na. pl3!lmlico por mtodos de laboratorio, se determinan agua (93 %) YsolufOs (7 %) como pidos, protenas }' Na+ en un volumen especfico de plasma, dando como resultado baja de 500io falsamente disminuido al estar muy aumentado el resto. Se debe sospechar en pacientes con: a) hiperlipidemias esenciales o familiares. hiperlipidemias asociadas a Jillbaes mellituJ descontrolada, sJndrome de neftrico o alimentacin parenreral con lipidos; b) mie10ma mltiple, sndrome de Sjogn:n y macroglobulinemias, yc) infusin de glicina La hiptmlltl-rmia con osmolarid4t/ en ciruga urolgica., infusin de manirol o etanol. 1I0muJ n UNa foa hiponatrtmia porq~ rtsulta de la wproporcin Hiponatremia con hiperosmolaridad: Se presenta por mtrt tI sod;/} nomllll y las pTOttlUlS incremenro de solutos osmticamenre activos en el com- o I1pjdos tlr/,ados. partimiento y ocasionando salida de agua del espacio intracelular al espacio extracelular, diluyndolo y por lo tantO disminuyendo la concentracin de Na+ srico.
HIPONATllMIA

Fig.21. CaataJ de hipona~mia: abuso de diuUticO$, uso de IWltanciaJ hipertrucas (manitol), aumento de diuruH (en diabrticOll devompauadO/l y en bebedOmll de cerveza), hiperupidemilll y lndrome nefrtico.

724

Nl.lRIQS E H1DRATAGN EX ORUCA

Asociada a:
DitHm m~Uirns deswmrolada e Itipcrgluccmia: Se calrula que por cada 100 mgldI de aumen-

to de glucosa dismin uye 1.6 mEqlI de sodio plasmtico. Administracin de manitol, somitoJ, glicerol, maltosa y mediOY-i de coorraste.

Hipunatrmwpkcin t wlmrn tklllquitJ txtra/ulnr. Hay biprJnatrtmia con hipn'osmolridnd deplcci6n de lquido, pero con mayor dficit de Na. Puede ser por pbdidas renales (oomosucede pm empleo exct.Sivo de diurtico), deficiencia de mineralocon iciodes, cetonuria, pbdidas exuarrenales (como vmito, diarrea y scpsis pcritoncall.

Al disminuir la concmfTnrin r sodirJ. por d inCl"tmmto t so/uto! Dmltitirll.mn!e IUVOS, se produce lA

Hiponatremia con hipoosmolaridad: Puede dividirse en tres clases:

HiprJnammia ron ruvoirmia. En estos casos no hay clrnicamente edema o rupomlemia. Se pn:SCIta XH hipotiroidismo, polidipsia primaria, estris fisiro yemo-La hiponatrffllia t"lIt diftrt1UES cional, dolor, frmacos, romo la hormoru ancidiurcica y ar1o-mtmrjrJs t afUtrtW con la conJiciJII gos (vasopn:sina y oxitocina), antineoplisia.n (vincriscina y tlllolwmm Jet liquiJt; atrflctluMr: ciclofosfamida), sulfonilureas (doropropamida, tolburamida), disminuitJ, I/onnalo awmrntttdo. psirotrpicos (fmotiazinas, haIopcridol, amidepresivos triddicos), amironvuL~ivos, morfin (AINES, dofibrato, isoproterenol, nicotilla}' colchicina), as comoen el sindrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurttica.
Hiponatmnia con hlptrtJ()/nnill. En estoS ClSOS hay mayor g..nancia de Irquido que de Na, como en la insuficiencia renal aguda crnica y en la cirro~is hl"ptka.

En todos los casos de hipolUurrmia, habr que tstahkcu I.t causa swbyafrnu lTauituJla a~iramt'll te. UPUl uz m'lt!tos los s[ntomns u plUM mspmdtr la aJmi1,istral" de l\'aCL La co"ud/m co/Jtinun de la hipo1latmnia, lob" la bltSt t su tfjologz, PUtt mantrnnu a un ritmrJ mds lento, como u ha indicllo. Una corrt!cci" actkr.uln pueJe prolJocar commlsiollts,

Tratamiento
Hiponatremia: El tratamiento depende de la etiologia. Pacientes con valores plasmticos de 120-125 mEqIl se deben hospital iz.ar y monitorizar d urante su manejo.
Hiponatrtmia hipmJsmolr o isouinica: Corregir la caUlla subyaceme. Si el dficit de Na es secundario a hiperglucemia (por prdida urinaria de lquidos y eleruolitos) puede ser necesario adminisuu insulina.

miillrJ/isis prJntina cn"tbra/ y /etionts rmbraks pmnarlmlts.

Hipanatmnia hipoomrol.tr hipo/loltmica: Suero fisiolgico. El d~c i t de Na (mEq) se calcula as: Dficit de Na (mEq) '" 0.6 (0.5 en mujeres) x peso corporal (kg) x Na srico.

lUTAflO

725

HipqnatrmlUt hip(){)smoLtr hiput'Olimicll: Remiccin de agua, consideru d uso de furoscmida y captopril. El exceso de agua (1) se calcula de la siguiente manera: exceso de agua en litros " 0.6 (0.5 en mujeres) x peso corporal (kg) 1: [1- (Na srico/140) Hipqnatrtmia hipolnica iSQI)(J/imica: Restriccin de agua a menos de 500 mlldla. Hip"natrtm;a griWt (menor de 110 mEqll): Precisa un u'atamiento ms ag~vo, requiere NaCl a13 % para corregir el dficit de sodio (lo cual es raro), no ms rpido de 2 mEqfllh o 20 mf.qIUda. El ritmo de administraCin de solucin NaCl al3 % para dcvar d sodio srico a 2 mEqlVh se puede establecer mediante la siguiente frmula:

(2 mEq/l) (0.6 p"" ,"epo,," ,n kg) x 1.000 = Sol. N,el J %

en mI x h 513 mEq/1 Hipernatremia (Na mayor de 150 mEqIJ): Se debe a la administracin de lquidos hipotnicos yocasionalmente a la administracin o ingestin elevada de sodio. Es menos frecuente que la hiponauem ia. La historia cln ica y examen fsico completos 50 n importantes, resultando particulannentc importante investigar antecedentes de ngesta de medicamentos, ingestin y prdida de IIquidos y soluciones. Los signos r sntomas dependen de la
HIPERNATREMIA

prdida de agua pUI':l, a la

En la hipnnAtltmia Si presentAn
al.Jeracionls nlurolgicas, tksdl simp Itns~mi J temblores hastll com'u1sionlS, delirio e inclusiUl

Hg. 22. La bipcmauemia rndlla presencia de ILipertona y ~hidnuciD cdlllar. Se babia de biperaatremia cundo 511$ n1cu'es son lupenoml a IS() DlIDolII. En roodicioaes oormaJes este n10r es de 140 + DlIDOIJl. Sw Cl.1lSU M)O: dficil de apa yau.mcnto dd wd.io.

726

,\'t7RIa6 x E HIDR.'lTAaN LY ORUGiA

velocidad con la que se instala el trastorno electroltico y su severidad, la rapidez de aparicin y de la importancia de la hipernanemia, as! como del volumen circulante efectivo, Las alteraciones neurol6gicas son frecuentes (como inquietud, letargia, temblores, ansiedad, araxia, convulsiones, demencia, delirio), llegando a existir hemorragias subaracnoideas y subcorticales. Esto ocurre por deshidratacin celular con afectaci6n de clulas cerebrales, lo que desencadena desgarro de vasos del cerebro. Hipematcemia con hipovolemia: Por prdida de agua corporal total mayor a la de Na. Pte1lenta datos de deshidratacin como sensacin de sed, disminucin de la sudoracin, sequedad de mucosas, prdida de la turgencia de la piel, hipovolemia con taquicardia. hipotensin y ausencia de pltora yugular. Causada por v6mitos recurrentes, succin nasog;istrica excesiva, diarrea grave o
Lo pmidA mIlyor tk ligua rorporaf pcrHonms. total m relaci6n con la tI Na, IX'/Uiona la hip~rre",ia Se administra solucin fisiolgica hasta lograr la restaucon hipovokmia. racin del volumen (euvolemia), posteriormente se restablece el dficit de agua de acuerdo con lo mencionado amerionnente, con solucin glucosada a! 5 % o mixta a! 0,45 %.

. ..

Para atlcular la reposicin del dficit de agua, se utiliza la siguiente frmula: Dficit de agua = Agua corporal rotal nonna! (AcrN) - Agua corporal total anormal (ACTA).

(AcrN)

0.6 (0.5 en mujeres) x peso corporal (kg)

(ACTA) '" 140 mEq/1 xACTN I Na medido

Por ejemplo. en un paciente masculino de 70 kg con Na plasmtico de 172 mEqIl: ACfN '" 0.6 x 70 :: 42 litros Dficit de agua = 42 - 34

ACTA", 140 x 42/172 '" 34 litros

EJ dficit de agua es de 8 linos en este paciemc, la reposicin debe ser lenta para evitar el edema cerebral, se repone la mitad del dficit en las primeras 24 horas (ms las prdidas insensibles y de orina estimadas) y el restO en las 24 a 48 horas siguientes.
Hipernauemia con hipervolemia: Por ingest.t excesiva de bicarbonaro de Na, ahogamiento en agua de mar, rehidratacin IV u oral con soluciones hipcrtnicas, sndrome de Cushing.

EL POTASIO 727

Se administra un diurtico de asa, si existe insuficiencia renal se mza dilisis perimneal para sacar el exceso de volumen. A continuacin se repone el agua con solucin glucosada a! 5 % en la forma ya indicada. Hipernatremia con euvolemia: Se presenta en la diabe~ tes inslpida (posquirurgica o postraumtica) y pamloglas renales como enfermedad medular qulstica. nefritis intersticial crnica y enfermedad poliqulstica renal. La hipernatremia con euvolemia puede tratarse con sustitucin oral de agua o con solucin glucosada al 5 % por vfa parenteral.
P OTASIO

J !Jiprrnatrnnia por dlfirit

hldrico

es la caUJ4 mm Jrtcumu: a) insufitimcUt t apom, b) p/rdida exwil!a t agua: e origm rtlud (iabettr meUitus, diabtm inspida) J t origen txtrarrenal (hiptrvmti/acin, 'iptrttrmia, quemaduras, iarreas, puncin t iUcitis, diJ/isu ptritoneaJ).

Los requerimiemos diarios son de 1~2 mEqJkgldfa en los adultos con valores plasmticos normales de 3.5-4.9 mEq/I. Es el principal determiname del potencia! transmembrana de los tejidos neural y muscular. Su disminucin provoca hipoexciubilidad. Interviene en la sntesis de protenas, DNAy glucgeno. La bomba Na~K ATPasa transporta sodio al espacio extracelular, y potasio al imracelular, mante~ niendo un equilibrio, a! igual que los mecanismos osmticos, y prdidas pasivas a travs de canales inicos selectivos localizados en la membrana celular.
La regulacin del potasio proviene de mecanismos extrarrenales como el pH YHC0 3;

la disminucin del pH ocasiona aumento del potasio plasmtico por intercambio transmembrana de hidrogeniones y disminucin de la actividad de la bomba Na-K ATPasa. El aumento de En /os mecanismos rmaks t a1dosterona incrementa la secrecin de K. La insulina rrguku:in, lIonnalmenle la activa la bomba de Na-KATPasa al existir hiperpotasemia totalida tkl K+ tr rttlbsorbiJo incrementando la captacin celular de K, principalmen~ por transporu activo tn /os tbu/os te a nivd muscular. El glucagn tiene un efecro opuesto proximtlks, /os conductos colectores aumentando el K extracelular. La estimulacin varlan la eliminacin t K adrenrgica provoca mayor actividad de la bomba Na-K rieptnitntJ tl pH J el Na+. J acidosu J la baja rtabsorcin t ATPasa.
Na+ ismilluJm k excrecin t K.

Hipopotasemia (K menor de 3.5 mEq/I):

Etiopatogenia. Ocurre por:
P6didas gastroimesrinales (causa ms comn, por ejemplo: vmito, succin nasogstrica, diarrea, fstulas, ileoslomas, adenoma velloso).

728

NIflJlJON E I-IIDRA1:-ION b'; ORUci

Secundaria a redistribucin intracelular como la alcalosis respiralOria y metablica, adminisU'aCin de insulina y glucosa. Puede calcularse el efeclO del descenso del pH sobre el K srico: hay una variacin de 0.6 mEqf1 del K por cada 0.1 de reduccin de pH plasmtico. renales como el uso dediurcicos, cxccpm los ahorradores de K (C'ipiro-nolaaona, amilorida y triamnreno), diuresis osmtica, antibiricos que ocasionan dao renal, hiperaldosteronismo, sndrome de La hipopotasnnia tf mdJ frtcumtt- Cushing, corticosteroidC'i, patolog{a renal primaria, leucemia mtnU causada por ptrdidas rnJaln midoide aguda y crnica, glucsidos cardiacos. por ti uso t diurtri<os, por tI vmito J iarrta InIn'OS. Insuficiente ngesta de potasio.
P~rdidas

CUddro ,"ni,o: F1 espectro clnico vara desde la simple aheracin bioqumica asintomtica, hasta trastornos agudos que ponen en peligro la vida, en lo que influye la velocidad de la prdida.

G:trioIJascu!am: Arritmias como las extrasstoles, fibrilacin ventricular, disociacin A-V, en el EKG aparecen depresin del stgmento sr. aplanamiento y ensanchamiento de la onda 1; ondas U prominentes, amplitud de P, alargamiento del intervalo P-R. disminucin del voltaje de QRS. Nroromuscu!am:. Debilidad, calambres, parestesias, hiporreflexia, leo intestinal, menor de 2 mEq/l se produce rabdomiolisis con mioglobinuria y parlisis.

Rmalts: Disminucin del fihrado glomerular.

Metablicas: Alcalosis metablica

TratAmiento: Para instalar el tratamiento se deber confirmar la concentracin de K en suero, adems de la funcin renal y excrecin urinaria. Si el tubo digestivo funciona son preferibles los suplementos orales como el fosfato Las Vlnas p"ifiricas putln tolerar y cloruro de potasio a un ritmo de 80-120 mEq/dla, asf 5-10 mEq KCJ hora diluidos tn como diurticos ahorradores de potasio como la 100-150 mi t so!llCin fisiolgica espironolacrona, amilorida y triamtereno, cuando se real 0.9% sin que aparnca Jolor o quiere administracin de diurticos para el manejo de jkbitis. Los ritmos m4yora t 10 patologa asociada.
mEq/hora deben uministrllrrt per unll vla cmtral con conrrol t elecrrocardiogram4' ronrrol frrc:umtt t K sbico.

Si la hipopowemia es severa, o el tracto gamointesrinal no es utilizable, se administra por va intravenosa, mezclado con solucin fisiolgica al 0.9 % sin dextrosa. Su administracin no debe exceder los 40 mEq/hora.

t:L CALQO 729

Hiperpotascmia: (K mayor de 5 mEqIl)

Eri0plltofmu.: Puede presentam~ en:

El (),( eh ~bo,atoTlo de
hipnpot41mJU pllnk In' fols() dtbidb If 111M fRlUltnt r san!" Imnolizatla (uudoh ipnpotlfsnnia).

Incremento del aporte: suplementos de sal en diew hiposdicas, aumenlo de K en antibiticos (cada milln de penicilina contiene 1.7 mEq de K), rqxnicin excesiva IV. ciruga mayor, rabdomiolisis. quemaduras, transfusiones de sangre. La acidosis mrublica condiciona un aumenro de 0.5 a 1.2 mEqIl en la concentracin de K por cada 0.\ de unidad de descenso de pH. por disminucin de activicbd en b bomba Na-K ATPasa. En la insu/kienci reru.l sude observarse una disminucin de la aaecin de K. Seudohiperpotasemia por muenra de sangre hemoliz.ada, en la leucocilOsis y tcombo.citosis ~o sin cambios dectroc:ardiogrficos.

G/adro clnico: Las manifestaciones dnios ocurren por lo general a panir de 6.5 mEq/l
Pueden existir parestesias, debilidad, parlisis, pero los trastornos cardiovasculares son los m ~ importantes, puede presentarse cualquier arritmia, el uastorno de conduccin
POTASIO

00
"-

/
I

Fig. U . AlteracioDes dd potasio (Orpor.!. El d~ficit puede ser debido a la prdida por vmitos, diarrea y fsru);u; admiioitracin de JOlucioncs parentcrala Ha powio lIJO de (Orucoides, sJndtome de Cusbjng. (OlDa diaWbto y aumento cn la utilizacin de powio (OlDo.uccde en la ciatriudn de quclIDduru y en la convakccncia dd cuma diablti(O. El ECG muesua bajo whaje, aplanamic:a.lO de la onda T y deprBilI dd s meDIII S-T. EJ aumento dd potasio cwponJ puak KI' 5CCU11du;o a insuficiencia rcna.I, iruuIicicncia auprarft;naI. dcslllatricilI tisalu _na (uaumaliullos. quemaduras) o "ccsiva admjpiauacin parmlcra.l. EJ ECG mu",1'1l Ondas T elendu y SC:iPncnu S-T deprirnidDJ.

730 .\ 'l TR1CKh" b HIDRATAa6 ..... E>'. ORL'C1r1

puede ocasionar un paro cardiaco, el ECG es la mejor forma de confirmar la hiptrpotasemia con [a onda T picuda y el complejo QRS ensanchndose a medida que aumenta el K ~rico.

T,afamimto: El rraramienlo debe iniciar de inmediato si hay sfnromas o cambios en el ECG, se debe monitorizar al pacienle y medir K ~rico si es necesario cada hora. Los
frmacos utilizados en la hiperpotasc:mia se dividen en tres grupos:
l. Antagonistas de membrana: GfuconalO t caftif): en dosis de lOa 20 mi intravenoso, inicia su acci6n en ! a 3 minutos y duCll 30 a 60 minutos. BitarbfJnnl8 tU soJio: en dosis de 50 a 100 mEq (1 ampo 50 mi comienc: 44.6 mEq) intCllvtnoso, inicia su accin en 5 a 10 minutos y dura menos de 2 horas.

2. Solucin polarizame:
Se pr(})ara oon 50 mI de glucosa al 50 % + 10 unidades de insulina ripida para aplicar imnvtnosa enue 30 a 60 minuros, liene: inicio de accin en 30 minutos y duracin de ereclo de 4 a 6 horas.

3. Favorecedores de la excrecin: Rni"QS t inurcambio Cl/tid"ico: 50-100 g de sorbiwl por va recta! en enema a l'(tener por 45 minutos. repetir cada hon.
Diu,.tiroJ tU llJa: Furosemida en dosis de 50 mg intra\'enosa, inicia su efecto al iniciar la

diuresis y termina al finaliur Sla. Htmodid/isiJ: elimina de 30 a 40 mEq por hor;. DiJlilis prritJnta/ por catltrr duro o h/nM: elimina de 5 a 10 mEq por hora.

Los valores plasmticos normales son de: 8.8-1004 mgldl en el hombre y 8.5-10.1 mgld! en la mujer. El 50 % de: calcio plasmtico est libre o ionizado, 40 % est unido a (albmina) y el 10-15 % est unido a iones. Por lo que PtWI una Cortctll n '"IUilcin, Jebrrr sic:mpre se determinar el calcio inico y d calcio total.
ttenni1lltrIe 11l1ll0 el calcio

total como t i calero in;co. Hipoca1cemia: Los niveles sricos de calcio ionizado son

menores de 4.72 mgllOO mi o de calcio rotal menores

d, 8.41 mglIOO mI.

Etiopatogmia: Originada por:

Disminuci6n de la ingesta o absorcin: como e:n la dcrivaci6n del intestino delgado, intestino cono, dl!ficit de vitamina D.

U . I"JAJItO 731

CALCIO

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IiifUI LW"'AIITUW.

F'!& 24. La disminuci6a dd calcio,mm n IK1l.IIdaria a: paal;ftatitiJ, perilOrutiJ, hipopantiroidUmo, ateatoma o raquili$mo teluleale .Ia admin..istraci6n de viwnina D. FJ .... n'lt de calcio puede ser felIwtado de l. "",in.. adJninulnlci6n de vitamina Dltc presenta en

d hiperpantiroidilmo, acromcplia, fcocromoc:itoma saJ'C1)idosJ, micloma. mltiple, tumores mn mcswis lita, leucemia, linfomas, insuficiencia Rlpl"llTCW, sndrome de BlU'Dctt (bdxdofell de leche). Aumento en \;.J. prdida: insuficiencia renal crnica y uso de diu~ticos. Enfermedades endocrinas: hipoparat iroidismo, scudohipopa-f1uiroidismo y secrecin de calcitonina en lA hipnrllkm';ll ficJiCUl ~ el carcinoma medubr de tiroides. ronfirmll roll '" MtnTllilUlrilm Fisiolgicas: dismi nucin de albmina srica, IIOrmIll MI Ca ioniudo. hiperfosfatemia, inducida por aminoglucsidos. La hipoca1a"mia ficticia ocurre cuando aiste hipoalbuminemia, en este caso el calcio ionizado es normal, la f rmula pm corrtgir d calcio es:

Ca corregido. Ca ,srico (mgl l OOml) + 0.8 ( 4 - albmina $rica [g/ IOOml] )

CUlldro . 11,,;. 0: La hipocalcemia afecta la funcin neuromuscular produciendo calambres musculares y tetania, valorando signos de Chvosrek y TrOllssea u. Convulsiones, diplopa, clicos abdominales y poliuria. Pueden existir calcifi caciones de ganglios basales y en nios es frecuente el retraso memal.

Los signos M ChvoJuk (tsptUmo t los msculos tk lorlabios a/ ptrOltir 10m tl ,,",,;0 focilll (tkmtt t J
Ortjll) J rk TrolUltaN {ti mllnguito tkl bau"ummtlrO toloclllJ tll t/

brazo por triS mi'Jutos a una prisin mayor a la sist/ita provoca tsptUmo
tllrpUlIIO) wn positivos.

732

_'LTRJQ,\ -1: HIDRATAQ N liS aRL'clA \

TrtltamWttfJ: El uaramienro de~nde de la enfermedad primaria, en formas leves,

administrar 0.5 mglkg/hora de gluconato de calcio al! O% intravenoso (cada ampolleta de 10 mi de gluconalO de calcio contiene 90 mg') que equivale a 35 mI de gluconato de calcio para un hombre de 70 kg. En formas intensas se administra hasta 2 mg/kgI hora. El tratamiento crnico se establece con administracin de calcio oral y anlogos de vitamina D. Hiperca1c:cmia: Significa que el calcio Rrieo total es mayor de JI mgllOO mI. En general, no se necesita la medicin de calcio ionizado si La hip",AnniA se considerA lelJUa se evalan al calcio lOtal y la albmina Rrica. CUAndo at arriba t 13 mg/loo mi
J li se t1Irunltra por ArrilM t

15 mgllOO mlsHmsUUrIl 11114 urgmcill mttablica.

Las afecciones malignas, el hiper-paratiroidismo y las enfer. medada mieloproliferativas jwaifican 90 % de los casos, en m de dos terdos de los casos aiSle una neoplasia conocida. Cuando no hay afttcin maligna conocida se debe~ investigar la PTH srica; si es elCVllda, la causa suele ser el hiperparatiroidismo, si es baja se deben investigar una neoplasia oculta que est~ produciendo sndrome paflllneoplico.

En caso de no existir neoplasia y PTH srica normal pueden tenerse en cuenta Otras patologas como de origen de la hipercalcemia: enfermedad de Paget, sarcoidosis, TUberculosis, enftrmedad de Addison, inmoviliz.acin ptolongada, diurtticos tiaddicos, intoxicacin por vitamina A y D e hipofosfatemi.a.

CI/adro cllnico: Es comn que haya anorexia, nusea y vmitos, poliuria polidipsia,
estreimiento, disuria, debilidad muscul.ar con hiporreflexia, temblor, letargo y con* fi.u:in. La muerte suele delxrse a arritmia cardiaca o asistolia. ManifestaCiones de patologa urinaria y vesicular por litiasis.

&: utiliza furosemid.a en dosis de 20-60 mg d6 horas. Se deber monitorizar en todo momento el K YMg.
Tratllmimtt1:

La calcitonina inhibe la resorcin osteoclistia y es particularmente til para el con* trol del dolor de lesiones lticas. La dosis empleada es de 4 UIIkg d8 horas IV o d12 horas Se. Los glucoconicoides empleados son la hidroconisona a dosis de hasra 300 mgldf.a o prednisona a dosis de 5* 15 mg VO d6 horas. Son especialmente liles en inroxia* cin por vitamina A y D, as{ como alargar la eficacia clrnia de la calcitonina.

Las concentraCiones sricas normales de fsforo oscilan entre 2.7 y 4.5 mgldI. Ochenpor ciento de fsforo del cuerpo est combinado con calcio en huesos y dientes. La diera de un adulto proporciona en promedio 1 a 2 g de fosfato al dla, y la ngesta es casi igual a la excrecin, la cual es principalmente renal, regulada a su vez. por la patllcohormona y la ingestin de El nulA/Jolismo 1 i4 homeoslAsia fsforo en la dieta. Al aument2r la pararohormona dis- tl fosforo mJ" I"rimllmffltt minuye la resorcin de fsforo en el tbulo proximal del ,.,LtciomuJol ro" rI mttllboJu",o dtl cilicio. i4 hipofosforrmia tJ rin, 70-90 % de fosfato ingerido se absorbe. ftrrumtnnmu lentndllrillll iIl Hipofosforemia: Significa una concentracin de fsforo pbdiR por orittll m ti
ta

srico menor de 2.5 mgllOOml.

Etiopatogenia: Causada por:

P~rdidas

'iperpllrlltiroitlumo J por folta

t Ilporte romo IUctdt ni ti Illcoholismo mil/ico.

gastrointestinales: ingestin insuficiente, malabsorcin, :lIlticidos que contienen aluminio, dirrea crnica.

Prdidas rerWes: hiperpan.tiroidismo primario, diurtticos, quemaduras, slndromc dd "'hueso hambriento~.

FOSFORO

--

Filo 25. la bipofooremia puede ckbene a: prdida renal en hipupuabl'OidUmo o raqu.i.wmo, r.Ju ck ~ crai<:o, etilismo, mal. ab.orcift intalinal, cdoecidoJ:u di.btia. (dillftS osmtica). La hipcrfosForemia puede IIIXImpaDaJ' al hipoparatiroidiJmo, tirotoUcosu r al .bUlO de enemas 1 I.untct: que mnmna! FoJalos.

,l.

734

{\'t 7 11JO.'\

E HIDRATAOS E..\ ' O Rl..'GiA

Rtdisuibucin en a:lulas: las cauw ms fm:uemes de hipofosf.uemia que se encuentran en los pacientes suekn ser secund:uias a infusin de glUCOS<l o administracin de insulina, las cuales son transirorias. La nutricin parenteral cuando esd mal calculada o adminimacin de nutricin enleral tras periodos de ayuno, malnutridn, alcalosis respiratoria o administracin de catccolaminas.

Cuadro dinico: Los signos y sntomas son debilidad, fatiga, dolor muscular, hipofoforc:mia grave: (qu~ puede originar anemia hemoltia aguda), confusin, coma, convulsiones, rabdomiolisis y paro rupiratorio. Tratamimto: El tratamiento de la hipofosforemia pued~ se:r con supl~m~ntos ~n la dieta por vfa oral cuando es lev~ (1 a 2.5 mgl1 OOml), como la administracin de lech~ descremada o laxantes con fosfatos de sodio (2.5-3 g/da) dividido en cuatro dosis.

La hipofosforemia grave (niveles menores de 1 mg/lOOml) se: manejan con administracin intravenosa de fsforo elemental a 2 mglkg de peso d6 horas, tOmando controles despus de cada infusin. La ampolleta de fosfato de potasio de 10 mi qu~ se: utiliza conti~n~ 93 mg/ml de fsforo e1~m~nul y 4.4 mEq/ml d~ potasio.
Se no ~xc~der el nivel srico de 2.5 mg/ l00ml d~ fsforo o una dosis d~ 7.5 mg/kg d~ peso, para ~vitar ~f~ctos secundarios como hipocalc~mia , hip~rfos for~mia, hip~rpotasemia. No se d~b~n m~zclar sal~s d~ calcio y fsforo para evitar precIpItacIOnes.
r~comi~nda

Hiperfosforemia: Es cuando la concentracin de fsforo srico es mayor de 4.5 mgf 100 mI.

Etiopatogmt: En los pacientes con funcin renal normal la enfermedad es rata. Las tres situaciones en la que se presenta con una excrecin renal insuficiente son:
Enlr.l.da masiva de fosfatos: ~nd6g~na , como trawnienlo citolxico y rabdomiolisis, exsena con exceso de ~nemas de fosfatos o abuso de laxantes. Disminucin del volumen en el fihrado glomerular, como la insuficiencia renal aguda ycr6nia. AumentO de la reabsorcin tubular como el hipoparaliroidismo, rotoxicosis, hipovolemia, exceso de hormona del crecimiento y calcionosis tumoral.

ClUUiro clnico: Las manifestaciones clfnicas estn en relacin con la hipocalcemia acompaante.

DESI;Ql'lUBRJO DI:. ,-IODOS MflCOS 735

Trtltilmimto: FJ uaramiento de la hiperfosfatemia aguda consiste en aceuzolamida a dosis de 15 mgfkg d3 a 4 horas, si la funcin renal es normal, se restituye en 12 horas los niveles de fsforo normal. Si la funcin renal est deteriorada la nica teraputica eficaz es la hemodi:ilisis peritoneal. Se deber {rarar la hipocalcemia concomitame. La hiperfosfatemia leve o crnica suele verse en la Re, se trata con una dieta baja en fsforo y potasio. asr como anticidos que contengan aluminio (pueden presentar encefalopata, OSteomalacia y miopada por toxicidad por aluminio).

La concentracin plasmtica normal de magnesio es de 1.8 a 2.3 mgllOOml. EJ hueso y los tejidos blandos contienen cera de 50 % de magnesio corporal total, la dieta promedio contiene de 12.5 a 15 mmolldfa del elemento, con absorcin hasta del 60 % en el intestino delgado. la ingcsfa ptima necesaria diaria es entre 0.25 mg y 0.5 mmollkgldfa. Es til considerar que 0.5 mmol equivalen a 1 mEq y a 12.3 mg de magnesio. EJ Mg es regulado principalmente por el rin.
Hipomagnesemia: Se presenta cuando la concemr;cin plasmtica de Mg es menor dd.S rngllOO mi.

Etiopatagmia: Es muy frecueme que las deficiencias de Mg se deban a ptrdidas anor males por el aparato urinario o el gastrointestinal como en:
Malabsorcin. Diarrea crnica: enfermedad inflamatoria intestinal, abuso de bx~mes e infecciones intestinales SC'ielas. Efectos del alcoholismo sobrt el rilin. Grandes ptrdidas de IIquidos gasuointestinales como Rnulas de altO gastO, vmitOS prolonv-dos, fstula bi. liar. Inducida por drogas como diur~ticos, digoxina. anfotericina 8, aminoglucsidos. amineophisicos. Otras, como deplecin de fosF.uo y potasio. Hipomagn rsnnia: a) Con bllja plrdida urinaria: IIJimmtariJn artifirial tkficitntt dtsnutricin crnica. a.lcoholimltJ (Tnico diArrra mlnica abuu dt Ltxantn b) Cm alta. pbdida urinaria: 1/tfropatlllf arri" t IlminogiucsiJq J otras drogas ,ob" ti ri" - tralll11/irnto diurtico crJnito tttoacitJJu. !JiptrtaJumUu
r

hipofosJOrtmias.

Cl4IlIiro cJlnito: Los sfntomas comunes son debilidad, calambres musculares y temblor. Hay hiperactividad neuromusculat y del sistema ner viose central con temblores, movimientos anormales. Arritmias ventriculares refracta rias al tratamiento convencional, convulsiones y coma.

736 Xl11lJOo., l: HIDRATAOX I.:.X QRllclA

MAGNESIO

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Filo 26. lo, UUlORIOf dd m ,"esio rqFF'QC:Dta.o una pato~a C07l7p1eja. B paciente pF'QC:Dt:a lIIanifutacionCl neurol6gicu, canliovucu.lara y nspintori.. que deben ser ftlorada" cutdadot:lmente.

Tratamimto:
I~e con

EJ tratamiento depende de la gravedad del cuadro. En la hipomagnese:mia

niveles mayores de lA mgll OOml se aumenta la ingesta con 1 o 2 tabletaS de: xido de Mg (600 mgltab) al da. Cuando los valor~ son de l a lA m'lilOO mI la reposicin es paremeral con ampolletaS de 1 g de sulfato de magn~io (98 mg de Mg elemental) de la siguiente: manera: 1 ampo de sulfato de Mg al 50 % diluida en 20 mi de solucin glucosada al 5 % d 4 a 6 horas, dependiendo de: los valores de Mg Rrico. Se requieren 2 a 3 das para su correcin completa. Para nivdes menores de I myjloo mi de manera inicial se administra 12 ampolletaS de sulfato de magnesio diluidos en 20 mi de solucin glucosada a1S % para 15 minutos o 6 ampolletas de sulfato de magnesio diluidos e:n solucin glucosada a15 % para pasar e:n 3 horas. Posterior a esto se admi nistran bolos e:n las prximas 24 horas de 6-9 ampolle:ta5 cJ6 horas. Hipennagnesemia: Se define como un Mg Rrico mayor de 2.3 mgllOOml.

Etiopatogmi4:
Debido a que los rifiones bajo condiciona normales eliminan el exceso de Mg, que casi siempre se debe a insuficiencia renal e incapacidad para eliminar el que se ha ingerido

DESEQl'JJJ8RlO Di; .-IO DOS a,(fI(Us 737

con alimentos y frmaCO! (admininraci6n de Mgm I; edm1psia), en especial anticidas.

Se prcsc:nl'll en casos de hipocalcemia.

Cuatiro clnico: Como manifestaciones caract~rCsticas hay debilidad muscular, ausen~ cia de reAejos tendinosos, confusin mental, hipotensin, depresin respiratoria con paro cardiaco asistlico. Tratamiento: El tratamiento consiste ~n administrar 1 ampolleta de gluconato de calcio intravenoso en 15 minulOS. Se contina con solucin fisiolgica al 0.9 % Y diur~ticos de asa. Se puede recurrir a la dilisis o hemodilisis. Se elimina la fuente de Mg en caso de existir.

PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE RECOMIENDA LA LEcruRA DE:

Atanda F. Ricardo CR. NX\o<is mm.bliCII En: Manual de TUlIpllK::a Mlia. 11"1"5Z. McGnw.HiU In~. 411. tel., Mico. 2000, pp. 328-)JO.
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ORl. 'G[.I IHRA F..J. t:Sfl'DJA....'1l:. )- fiL.\I/;DlCO G~'ERAL 739

AUTOEVALUACIN

V ER RES PUESTAS AL R NAL DEL LIBRO.

1. Son swtancias sin accin al Grasas b) Vitaminas el Protenas d) Minerales e) Hidratos de carbono

calori~nica.

aunque se plstica yreguladora.

2. Son factores que intervienen en la regulacin exacta dd metabolismo cor-

pon!.
a) Hormonas bl Minerales e) Vitaminas d) Neurotransmisores el Todas las anteriores

3. En el caso de deplccin del glucgeno heptico el ceftbro obtiene la glucosa a partir de:
a} Glucogenlisis b) Gluco nrog~nesis e) Fuentes exgenas d) Glucgeno muscular e) Gluc6lisis anaerobia

4. Las siguientes son consecuencias de la desnutricin en el paciente quirrgico.

excepto: a) Favorece la dehiscencia de la herida quirrgica b) Alarga. el tiempo de hospitalizacin el Incremema las complicaciones hasta llegar a 100 % d) Se produce una mala calidad de la cicatrizacin e) Hay mayor nmero de infecciones en sitios alejados de la herida quirrgica

'740

XL'TRIQ.\ t:. HIDRATACl.\' b'-J Qm 'Gi-4

S, La wea es producida por oxidacin de: a) Aminocidos b) Carbohidr:;uos e) Polisaclridos d) Triglicridos ~) Glia=rol 6. El siguiente es un aminocido no esc.ncial.
a) Lc:ucina b) Alanina e) Glicina d) Treonina ~) Triptfano

7. En la funcib bi05inttica 1M nutrimentos se. utiJiz.an para formar molculas

complejas a partir de:
a) Acetato

b) Aminocidos

e) cidos grasos d) Ad~nosjntrifosfuto ~) La poza d~ aminocidos 8. La rt:SCrYlil calrica esttica se. determina por m~o de.:
a) El empleo del (ndice ereatininatalla b) Cireunf~re.ncia muscular dd brazo e) Det~rminacin de:! pe;o corporal ideal d) Determinacin del valor de albmina en sangre ~) Medicin del pliegue cutneo en dos regiones

9. Antgeno ms utilizado en Mico para una prueba cutnea de. valoracin de. inmunidad ulular.

a} Candidina b) Histoplasmina e) Coccidioidina d) Tuberculina ~) V~neno de insectos

aRUctA PARA ELESIUDIANfE YELMEDlCO GE/I.'ERAL 741

10. El mayor incremento de las necesidades basales de energa, como respuesta a un trastorno corresponde a: a} Sepsis b) Quemaduras e) Hemorragias d) Politraumatismos e) Cirugfa de urgencia

11. La fase de adaptacin a la inanicin, que alarga la supervivencia consiste en: a) El exageramiento de la gluconeognesis heptica b) La "i ntolerancia a la glucosa" del paciente en esu s e) La aceptacin de los cuerpos cetnicos como energtico d) El agotamiento de las reservas hepticas de glucosa y aprovechamiento de las reservas en msculo esqueltico e) La transformacin de aminocidos de cadena ramificado en piruvatO, despus alanina y luego gl ucosa

12. Son los minerales ms importantes del aporte nutticional en enfennos con desnutricin. a) Calcio y magnesio b) Sodio y selenio e) Manganeso y cromo d) Magnesio y cobre e) Hierro y nc

13. La ecuacin de Harris Bened.ict se utiliza para: a) Determinar los gastos calricos totales diarios de los pacientes con infecciones de grado avanzado b) Precisar las cantidades de prote/nas, carbohidratos y grasas de la nutricin paren teral total e} Calcular el gasto energtico basal de un paciente d) Medir los apones balanceados de nUlrientes que los pacientes requieren e) Anticipar los gastos energticos de pacientes operados, con complicaciones graves

742

.\l..TKlQO\" t:: HIDRATAO\" t."J QRl'GlA

14. Se requiere la administracin de cidos grasos esenciales en la terapia nutricional ya que: a) Su empleo est indicado en los diab~ticos pa ra no adm inistrarles muchos carbohidratos b) Previenen la devacin de lDL colesterol e incrementan el valor de HDL colesterol e) Son fuente abundante de calorras f:kilmente aprovechables d) Partici pan en la cascada de la coagulacin e) No se producen en fo rma endgena

15. Es UD SUStrllto fuadamental en la nutricin entera.! y parentttal, que proporciona hasta el 70% del combustible metablico para el tubo gastrointestinal. a) Glucosa b) cidos grasos el Albmina d) Gluramina e) Aminocidos de cadena ram ificada
16. las siguientes.son caractersticas de las frmulas oligom~ricas (elementales) de la nutricin entera.!, acepto:

a) Se requiere un buen proceso de digestin b) Sus componentes se encuentran hidrolizados el Es fcil su absorcin en el tubo digestivo d) Esrn indicados en insuficiencia pancretica exgena e) Se emplean en la ali mentacin enteral temprana
17. En el caso de la administracin de nutricin entttal se requieren niveles

adecuados de albmina srica pan: a) Reducir la prdida de nitrgeno b) Mejorar el transporte de los nutrientes e) Facilitar el proceso de absorcin intesti nal d) Evitar la translocacin bacteriana en el intestino e) Todas las anteriores
18. Es UDa complicacin digestiva poco mcuente de la alimentacin cnteral.

a) Diarrea b) Nusea

CRuctA PARA EL E.D1JDIAS1E y l~ MDICO GE'\CR..-IL -43

e) Vmito d) Ikgurgitacin e) Distensin abdominal 19. Se trata de un trastorno o situacin que excluye el empleo de nutricin paunteraJ. a} Paciente terminal b) reflejo grave el Paciente mayor de 60 aos d) Tubo digestivo no fu ncional el Sndrome diarreico con prdidas graves

neo

20. La flebitis causada al administrar nutricin parroteraJ total se debe princi palmente a:
a) El contacto prolongado del catter con la pared del vaso b) La accin irritante de frmacos adm inistrados por la misma va el La falta de un buen lavado despus de cada administracin d) La elevada osmolaridad del tipo de soluciones empleadas e) La gran diversidad de compuestos que se administran en esta fo rma de nu tricin

21. Es la complicacin infecciosa ms grave relacionada con el catter de la nu-

tricin parrotenl total. a) Infeccin del tnel b) Colonizacin del catter c) Infeccin del catter d) Infeccin del reservorio del catter el Bacteremia relacionada con el catter
22. Un volumen urinario de 125 mUhora sugiere:

al Diabetes insfpida b) Diuresis osmtica e) Sobrecarga circulatoria d) Consumo exagerado de caf d) Mejorla de falla renal aguda

23. Un descenso brusco del peso corporal de un dla a otro obedece a: a) Ayuno total b) Catabolismo exap=rado e) Disminucin de masa muscular d) Prdida exagerada de agua e) Transpiracin intensa compensada slo con agua sin electrlitos 24. Un dato clfnico fidedigno de la perfusin tisular perifrica es:
a) La agudeu. mental b) La temperatura de la piel e) El volumen del flujo urinario d) La coloracin y turgencia de la piel e) La amplitud y frecuencia del pulso
25. En caso de prdida de wlumen circulante por un cuadro de gastroenteritis aguda, el tipo de solucin inicial es:

a) Salina normal b) Hartmann e) Ringer lactado d) Glu<o" , 5 % e) Mixta de glucosa y cloruro de sodio
26. Trastorno que se: produce por abuso de diurticos. empleo de swtancw hipertnicas. en hiperlipidemia y en dndrome nefruco. Su forma gnl.~ causa dato neurolgico irreversible.

a) Hipercalcemia b) Hipermagnesemia e) Hipopotasemia d) Hiperfosfatemia e) Hiponatremia

27. Es la causa ms frecuente de hipopotasemia.

a) Prdidas gastrointestinales b) Sndrome de Cushing e) Alcalosis metablica d) Ingestin insuficiente de potasio el Administracin de insulina y glucosa

Q KUC!A PA RA F.L FJTlJDl/L\7E Y t:L.\fI:DlCO CI:.AI~RAL 745

28. Trutomo eltctroltico t:D d cual K m;ani6estan los signos de Cbvostek y de Trousseau. a) HipocaJamia b) Hipernammia e) Hipopotast:mia d) Hipofosfatemia t:) Hipermagnescmia

29. Altt:raciD electroUtica t:D la cual aiSle T picuda r ensanchamiento de QRS en el electrocardiograma.
a) Hipocalet:mia b) Hipemaut:mia e) Hiperpotast:mia d) Hipofosfatt:mia t:) Hipermagnescmia
30. Fnnaco utilizado para tratar la hipercalcemia graw.

a) Furo.st:mida b) Fsforo elemental e) Sulfato dt: magnesio d) Bicarbonato de sodio e) Resinas de intercambio a tinieo

EL EQUILIBRIO , ACIDO-BASE

DANIEL FWRES CRUZ M.

RAFm GunffiREz VEGA

LUIS MAKI1NABREU
JUAN FRA..~oSCO VZQUFZ prRfZ

749

EL EQUILIBRIO CIDO-BASE

GENERAUDADES

Los pacientes quirrgicos p~ntan prlisposicin a desarroUar trastornos cidobasc=, ya sea precipitado dirtctarncmc por su padecimiento quirrgico, o a consecuencia de condiciones m~dicas concomitantes.
Los contatos cllnico-quirrgicos en que se desarrollan los trastornos ~cido-ba.se son diversos y debido a que estos conll(Van riesgo dI:' mortalidad, d mlico debe desarrollar la habilidad para rttOnocerlos clnicamente, corrobor.ulos y clasificarlos a fin de fundamentar oportunamente un manejo que controle y abata las condiciones de ries-

go pan. los pacientes.

Los trucamos acidobsicos son consecuencia de afecciones que alteran d equilibrio entll: la produccin y la excrecin de cidos y bases. El pH normal del plasma sanguneo es de alrededor de:: 7.4 Ynormalmente est comp~ndido tnen: 7.35 a 7.45. Un Los princijUfln "f'IJati"rn tkl ntw Jcu,..b~ son: . Uncin pH ms bajo se identifica con la condicin de acidosis. pulmollar, iIl foncin renal J iIl en oposicin al estado de alcalosis, ~n el qu~ $(: ~ncu~n IlCtiviJatl t 101 jUlfn buffer inlr" na un pH ms alto. J ~X1TauluL"TJ.
As, la regulacin del pH $(: basa en mantener un equilibrio exaao entre la produccin y la acrecin de ~cidos y basa. La diera ocasiona formacin de COl (cido voltil) y cido fijo. El cido producido es neutralizado (amoniguado) por el biC2rbon:lto principalmente; sin embargo, existen Otras sustancias amoniguadoras como el fosfato, las protenas, la hemoglobina y el C2rbonato del hueso que tambi~n panicipan en el amortiguamiento. El COl es eliminado finalmente por los pulmones y el ~cido fijo es excretado por Jos riones. Los ajustes r~na1es alas cambios de pH se efectan principalmente a travs de: a) la reabsorcin y g~neracin de biC2rbonato, b) la produccin y excrecin de amonio (NH 4) y e) la utilizacin de los aniones de fosfam y sulfam para eliminar hidrogeniones.

750 f:.Lf-..QL/UBRloACllx)-AASt

El Cltabolismo dt nutritntes product ATP, agua, cido arbnico (CO:>, CUtrpos ,crnicos, rea, crestimina, cido rico, formas cidas dt f05fatos y sulfatos. Mitntras qUt los producros ttrminales dt sulfato y fosF.tto, tn forma dt= .cido futrtt, ~ disocian agregando hidrogt=niones que son amortiguados por ti HCO,, stlS bases dt sulfato y fosfato tnttan tn equilibrio con los cadones. formando sales. En su momento las bases dt sulfato y f05F.tto son utilizadas por ti rin para acrttar hidrogtniones. Los productos obttnidos por la utilizacin dt grasas y carbohidratos como el cido acetoac~rico y l:ktico, tn condiciont=S fisiolgicas, son Cltabolizados hasta los produc(OS finalt=S dt CO y Hp. En las c~lulas dd tbulo renal, la anihidrasa carbnica 2 cataliza la convtrsin dt CO2 yagua tn cido carbnico, que sirvt como una fut=nte dt H' qUt puedt intercambiarst por Na' tn la orina tubular dt tal forma qut= ~ txcrett H' y ~ rt=absorba Na', con ganancia de bicarbonato, que st gcntra duramt t=Stt imtrcambio inico.
lA gaso,,"trf flrttrial nos flpOrtll informacin para anaJiwr tI ntado tkiJo-DfW J mIemJ.s ptlra fltullir.nr, al mtnos tn partt, ti prorm tk rnpiracin a rraM tk Ja naluaan tk la vmtikuitJn J la mgmacitJn.

Se: dtnominan "acidosis" y Malcalosis metablica" a las condiciones qut= st sucedtn antt la alttracin del HCO, (bicarbonato). Los tstad05 tn los qut St altera inicialmtntt la re0 1 st llaman acidosis y aIcal05is respiratoria. El organismo inttma compensar los cambios anormales

dd pH , sin lograrlo del todo. La mayor!a dt los trastornos acidobsicos st puedtn diagnosticar mtdiamt una cuidadosa historia cUniea, gasometrfa amrial y eltcuolitos s~ricos. El estudio gasomtrico para t=V3luar el t=Stado cidobast= se realiza en sangre arterial tomada por puncin dt= arttrias pc:rif~riC2$.
La puncin arrttial ddx: st!' hecha antt la seguridad dt 12

Algunos datos c/lni(IJs: Acidosis metabltca: rt:piratJn tk Kaussmau4 ~'as6diJaJ4litJn, IkprrsitJn m;IMirA, IIrritmi4s, britdi""Ji4;

Alcalosis I"Ilt=lablica:
sin raranntiras. txupto aumtJ

hay drplnin dt K; Acidosis respir.uoria.:

ag;tarin. llJunxis, ttuuirardia, arritmia rifllka, papi/Imn;

Alcalosis I'tspir,noria:
ronfositJn mmral,lruopt, ronvuionn, t~rania, arritmia rllrdiar(l.

buena irrigacin dt la extremidad seleccionada; si alguna de las arterias esl:1 ocluida se contraindica en forma absolu Cl la puncin tn esa extremidad (ver prueba de Alltn, p. 3OO.tn cap. 11 : INYECCIONES, PuNaONF.SYo.TErnUSMOS). La jt=ringa tmplcada para la extraccin dt sangre debe pre paraIstcon 0.1 mi dt htparina (1.000 unidadeilml) como anticoagulante; d exceso de heparina se ddle diminar para evitar qut se produzca una reduccin ficticia dd pH. La mU(5tra dd>t analizarse dt manera inmediata y como mximo si se conserva tn hido despus de 1-2 horas.

Se ha hecho mucho tnfasis para la inttgracin dd diagnstico cido-base simple. pero es dt suma importancia qUt.st reconozca qUt ti diagn6srico dt un trastorno ci-

GIil\'ERAUCHDt:.S 751

dcrbasc simple se establece por exclusin de trastornos mix[Os, es decir, primero debe descarursc: la p~ncia de varios trastornos cidcrbast coexistentes (trastornos mixtos), para poder afirmar que est presente un solo trastorno. Los cuatro tipos b5icos de trastornos cidcrbasc son referidos como trastornos primarUno a saber las formas mpiratorillJ maablicll lb tU:UkJsis J t akawsis. Slo es posible que en un mismo pacien- Acidosis mttnbli~ll. J.pN 1 J.NCO J te se desasrollen hasta tres trastornos primarios, cuan- Alrlllolis mtfilb4I;~a: TpN J THCOJ do dos son metablicos uno es respinrorio. No es po-- Acidosis rvpiratoriJl: tpH J PCOl sible la asociacin de dos tras[Ornos respiratorios por- Alrlllolis mpiralorW: Tpl! por JCOl que la funcin pulmonar slo manifiesta un proceso fisiopawlgico: hipmJfflJacin o hipowntiJacin. Cuando se describen trastornos $tcundarios no se hace referencia ala compensacin, ni a los OItOS trastornos cldcrbasc concomitantes. Se describen como traJUJrnos s~cundarios a los efectos dd aumento o disminucin de la concentracin de hidrogeniones, de la concentracin de bicarbonaw o de la presin parcial de CO2 sobre las funciones biolgicas. El proceso de la interpretacin cido-base se realiza en dos fases, la primera corresponde a un anlisis que aplica clculos sobre bases bioqumicas para establecer d diagnstico cido-base y la segunda se rt'a[3 de una correlacin en[fe las caractersticas clnicas del paciente con los diagnsticos gasomtricos identificados para establecer el o los diagnsticos etiolgicos. l.Qs programas de computadora y los nomogramas para el diagnstico cido-base aunque pueden agilizar la interpretacin. limitan al mdico en la comprensin de la fisiopatologa de los trastornos cido-base al menos en su contexto bioqumico. Evaluar el estado cido-base es comprender la enfermedad hasta d nivd subatmico. Cuando el tomo de hidrgeno pierde al nico electr6n de su rbiu, el protn queda libre; este protn. procedente del tomo de hidrgeno, se denomina "hidrogenin". El aumento de hidrogmiones indica aumento en la actividad cida, mientras que el descenso en su concentracin indica disminucin en la actividad cida, lo cual se describe como aumento en la actividad alcalina. Tamo la actividad cida como la alcalina, fuera del rango vital, tienen efecto desnaturalizante sobre las protenas, entindase prdida de la funcin celular.

La actividad de los hidrogeniones se mide en unidadesde pH. El pH es el esudocido-base, dicho de Otra forma, el pH seala cul es la actividad de los hidro-- posibk'" "ida. geniones o potencial hidrogenin en el momento en

El organismo tbt (01/Serllar la ronrtntrarin t hirogtnionfl m 1m rallgo nlrrrbo, s6W mI tI

752

EL 1.;Ql'fUBRJOAOOO-IlASE

que se lo mide. Debido a que se emplea una escala logarhmica, la concentra cin de hidrogeniones guarda una relacin inversa con las unidades de pH, el aumento de hidrogeniones es descrito por una disminucin en el pH Y la dis minucin de hidrogeniones es descrito por un aumento en el pH. La eficiente homeostasis kidobase del organismo es ejemplificada por la consrancia con que se mantiene el pH arterial en rango fisiolgico (7.35 a 7.45). El pH del plasma es ligeramente alcalino 7.40 (40 nmol/l), y el pH intracelular es un tanto ms cido 7.34 (46 nmoUI). Fl rango de pH compatible con la vida es de 6.8 a

7.8 ([H'] . 16,160 nmoUII.

En condiciones fisiolgicas, el pH de la sangre venosa es 0.03 1I 0.04 menor que en sangre arterial. La reo l es 7 a 8 mmHg mayor que en sangre arterial y el HCO J es 2 mEq/l menor que en sangre arterial. Durante el paro cardiaco, ejemplo extremo del rango de patologas, estas diferencias ~ acentan de modo importante: mientras el pH en el lado arterial esde7.41, en el lado venoso es de 7.15 y la PC02 es de 32 y74 mm Hg, respectivamente. En condiciones fisiolgicas los rangos de normalidad para pH. rco! y HCO; son:

pH,7.35-7,45

HCO,' 22-26 mEq/1

El pH es mantenido en rango vital de manera eficiente por los sistemas amoniguado-res humorales (buffrr de fosflUo, sulfato, protenas y bicarbonato) y orgnicos (hlO. cin pulmonar, funci6n renal). En condiciones fisiolgicas la amortiguaci6n bioqumica permanente es suficiente para mantener el escado cido El pH 6 mllnuniJo m 1171 rllnf,O bast; cuando esca capacidad es rebasada por la carga ci vital dt mAnnoll ificimu por /.os da o alcalina, la panicipaci6n pulmonar y renal para man sistnnm buff6". Cumulo 614 rener el estado cidobase saJe de su rango fisiolgico y ~ cap"ci,, 6 rrbiUllll, pqr '" carra hace ms notoria.
ciJa o akali1Ul '" participacin rma/ y pulmonar SI hllcm ms notorias.

Para medir el estado cidobasc basta conocer la relacin entre los componentes d~ uno solo d~ los pares buff". Fl par buffno ~mpleado para medir el estado cido--base es el de bicarbonato I dcitl carbnico. Esto es important~ porqu~ se trata del par bUff" ms abundant~ dd !fquido extracelular y adems porqu~ su reaccin qumica analizada

G5.VE RAllIMDEJ

753

como sistema presenta dos sitios de potencial manipulacin: el cambio nI la cantidad de bixido de carbono y el cambio en la cantidad de bicarbonato.

Puede sintetizarse que la concentracin de hidrogeniones (pH) depende de la relacin entre bicarbonato y cido carbnico (entindase PCOJ La ley de accin de masas aplicada a la reaccin de este par buffir ha permitido reconocer la relacin estequiomtrica entre SWi concentraciones, y a partir de este anlisis in vivo se han establecido diversos nomogramas que relacionan concentracin de hidrogeniones o en su caso el pH con la peal y con la concenrracin de bicarbonaro, entre los que des- La motivacin principal pllrll taca el nomograma de Siggard-Andersen. que an se uti- sofidtor lltul gmomttrla ontrUJ tln Jtr 111 potmdo.llnnrficio Job,., liza en algunos laboratorios para calcular el bicarbonato. la tvOlucin tJ pacirnu. Los gasmeuos modernos incluyen el clculo del HCOl ' . en su reporte Impreso. Son diversas las razones por las cuales el mdico solicira un estudio gasomtrico, lo puede emplear como herramienta de diagnstico y justificar una teraputica o tambin como gua para nuevos ajustes de una teraputica instituida.
TRASTORNOS SECUNDARJOS

El reconocimiento de los trastornos secundarios, producidos por los trastornos primarios cido-base, incrementan nuestros argumentos sobre los que fundamentamos la prioridad de trarar adecuadamente los cambios del e:tado cido-base.
EFEcros GENEItAU'.S DE LA AC1DEMlA:

Arritmias. Depresin del miocardio. Disminucin de las resistencias vasculares sistmicas. Vasodilatacin. Hipervenrilacin (respiracin de Kus.smaul). Hiperkalemia, hiperfosfatemia, aumento del calcio inico. Estimulacin del eje simptico-suprarrenal.

754

U. EQU1UBRJO Aaexul4Sb

Disminucin de: la respue:sila a catlxolaminas. Disminucin de: la afinidad de: la he:moglobina por d oxlge:no, la cual aunque: transporta me:nos oxgc:no lo libe:r.a a los te:jidos con gr.an facilidad (e:fto Sohr de: la acidemia).

Espasmo coronario con manifc=staciono; dc=ctrocardiogrificas de: isque:mia. Arritmias rc=fractarias, disminu~ la rc=spuc:sta a amiarrftmicos. Datos de: hipokaJe:mia (de:bilidad, hiporrc=flo:ia, irritabilidad ne:uromuscular). Favoreu: la intoxiC3cin digirlica por la hipokaIe:mia asociada. Disminucin dd flujo sanguneo ttre:hral por vasoconstriccin. Hipove:milacin alveolar con desarrollo de: hipoxe:mia e: hipc=rcapnia. Disminucin de: potasio, magnc=sio y fsforo. Disminucin dd calcio jnico (espasmo metacarpopc=dal, e:spasmo larfngw). Efc=cto inorrpico positivo sobre: d miocardio. Aumento de: la afinidad del oxgeno por la hemoglobina, la cual aunque: tr.ansporta ms oxge:no lo liber.a con gr.an dificultad (tftao Biih, de la alca1emia).
ETAPAS DEL DIAGNOSTICO ,(CIDO-BASE

Se debe: determinar d diagnstico cido-base haciendo nfasis en que los trastornos cido-base simplc:s se c:stablecc=n por exclusin de: diagnsticos cido-hase mixtos, desarrollndose con la siguiente metodologa: Una vez que contamos con los rc:sultados de: la gasometra y los dtrolitos procedemos a su anlisis bioqumico, en tres e:tapas: 1. Identificacin dd trastorno primario predominante:. 2. Anlisis del componente metablico. 3. Anlisis dd componeme: rc:spir.atorio. Este: mtodo permite la ide:ntificacin de uno, dos o hasta tres trastornos cido-base:. Los nomogramas para el diagnstico cido-base slo nos pc=rmiten identificar hasta dos trastornos y c:spffiameme:, e:n d caso de: resultados gasomtricos normalc:s, slo permiten afirmar que el resultado es normal . El cuadro I dc=scribe: situaciones clnicas frecuentes que: produce:n trastornos cidobase mixtos.

(AH mtnwnar #Ufu; 'fue una tasomehA con parmetros dllobase normaUt na IItseartAl4

prnmcin tk trastorna mixto (,,/calasis ms acidosis) m tqu;/ibr;a patalgico.

Gt::Nt::RAL.JDADES

755

CUADRO

l.

o.uSA5 DE TRASTORNOS AaOO-BASE MIXTOS

Acidosis metablica m acidosis respiratoria Paro cardiorrespir.ltono EdcflllI pulmonar $eV~ro Salid!atO$ ms sobn:dosis d~ sedantes Enfermedad pulmonar ms Wla renal Enfermtdld pulmonar ms 5tp~i5 Acidosis metablica. m akaJosis respinltoria Salicilismo &psis ron falla renal Falla hep~tia ms falb renal I nloxiacin etnia aguda Alcalosis metablica mi acidosis respir.lIoria Enfermew.d pulmonar crnica ms: (erapiO!. con diurticos terapia con esteroides, vmito disminucin de la hipcrcapnia por ventilacin med.nia uistida Alcalosis metablica m alcalosis R:spiratoria Hipcr('mesis gravfdica Hepatopatla trnia tracada oon djur~licos Paro cardiormpiratorio tratado oon bicarbonato (' hipcrvcmilacin Paci<'nes oon uis!encia venrilalOr;a y upiracin gstrica Acidosis metablica m alcalosis metablica Vmito ms: Wla renal cetoacidosis diabtica CC'loacidosis alcohlica caUS:lS d(' acidosis Iklca

Ant('s de describir las tres etapas dd anlisis cido--base es n('cesario addantar los as~ p~tos tericos que evalan al componeme metablico: ANION GAP (AG) El concepto anin gap (diferencia aritmtica entre los cationes y aniones del plas~ mal es til para diagnosticar y/o clasificar una acidosis metablica; en algunas ocasio~ nes, como en pacientes con resultados gasomtricos normales, el aumemo del ani6n

756 EL I;QUlUB RJO AaooMfE

Anin gap tJ U/1 ((metpto altamll1tl almrano pno fcil t asimilr; surgt tk apl;car un principio t igualdad J t rtConOClr lo poco prctico J costoso qUt rtSUlta mtd;r todos los an;onN rl plasma CUJlndo una simpk oplTacin ma/nndtica nos plUM dar una cifra aproximada

gap es el nico indicador dt= la prest=ncia dt= acidosis mt=tablica. La sinonimia para anin gap es amplia, tam bi~n s= la conoct= como bucha aninica, anioni1 no mrdi dos y hiato aninico.

El principio de tctrontutralidtuJ sefiala que el nmero de cargas positivas, en cualquier momento, es igual al nmt=ro de cargas negativas. Las cargas positivas que mide ellaboracorio estn representadas por el catin ms abun dante del espacio extracelular, ti rodio. Las cargas negati vas que mide el laboratorio estn representadas por tI cloro y ti bicarbonato, pero am bos slo representan una fraccin del rotal de cargas negativas del espacio extracelular. 5e puedt= conoct=r la fraccin no mtdida dt aniollts restando a las cargas positivas totales [a fraccin conocida de aniones (CI- + HCO), dt= aqu qut=:
AG
=

N,' - (el- , HCO,)

Con el fin de mantener [a electroneutralidad, [a concentracin dt= bicarbonato en plasma cambia cuando se agrega otro anin, por ejemplo, si el cloro aumenta, el bicarbonato dt=ber disminuir (acidmiJ mttablica con anin gap norma!), al igual qut= si aumenta la fraccin de aniones no medidos (acidosis mltablica con anin gap alto). Cuando s= agregan aniones, como el [actaro (que habitualmente no s= mide), prace denrt= del cido lctico, la fraccin de aniones no medidos aumenta a expensas del lactato y [a concenrracin de bicarbonaro disminuye en forma primaria porque al amortiguar al hidrogenin del cido lctico forma cido carbnico que da lugar a C02 y Hp.
La cifn: normal de anin gap depende de los parmetros de normalidad de cada laro.

ratorio. El emplro actual de dectrodos especificas pan: cloro ha hecho descender la cifra de normalidad para anin gap. En adelantt= este texto Para finN del anlisis diagnJtico emplear las cifras que frecuentemente repona la biblio dtl mado t:i4o-bllJt, ti "mirt graRa como normales pan: anin gap. El anin gap nor supuior t norma.v{ qut se aplica mal es de 12 4 mEq/1. su rango es de 8 a 16 mEqIl, lo para inJupmar tI anin gap N de cual incluye dos dtwiacion~ rstdndAr (J2+2DS), de una 12 + 4 DS, cada twillci/1 mndar poblacin disuibuida normalmente, es decir estos lfmi* tS t 2 mEqI' por lo tamo ti imilt tes incluyen 95 % de la poblacin sana estudiada. Para upu;or a conswrar tS M 20. excluir a 100 % de la poblacin sana y utilizar una cifra patognomnica para distinguir a la poblacin enferma por acidosis metablica se usa el valor dt= anin gap dt= 20 (12+405), mEq/I. Bajo el supuesto de una concenlracin normal de protenas, todo aumento de AG anuncia la adicin de cido al plasma (diferente de HCl y H 2CO~.

(.L\'f: RAUlMDEf 7 5 7

Un resultado mayor o igual a 20 seala la presencia de acidosis metablica con AG aumentado. En presencia de acidemia, un resultado menor a 20 clasifica a la acidosis como una acidosis metablica con AG normal. Cifras menores a 20 para interpretacin de! anin gap aumen tan e! nmero de casos de acidosis metablicas diagnos. En aum ,d4 tk /lCitkmia. un va/c, normal tk AG fKarta la p rnmrill ticadas y de eliologfa no esclarecida. Cuanto ms alto sea r aridos mttablica. el anin gap mayor.ser la posibil idad de establecer una etiologa de la acidosis metablica. El cuadro 2 enlisra las causas que modifican e! anin gap.
Cl.I.YlRO 2.
INTERPIlETACIN DEL ANiN CAP DE ACUElIOO CON SU CONClNTRAOON

Anin gap aumenudo (> 16 mEq/I) Awncnto de: anione~ orgnicos

Acidosis lienta.

Ct:to2Cidosis diabetio.. Cttoaadosts akohlica (aado tacuco y cetociOOs). Ccroacidosis por irunicin, urocoxicosis., fiebre, sepsis. Insuficiencia relUl (VFG < 20 ml/nun; mencin de PO/- S(Y-). ~tiogIobinuria (por a uW" fiaDa renal aguda). A1ca1osi.5 metablica COIl lupttalbummenua. Aurnrmo de aniones inorgirutos Saticilatos (cidos u 1 iro)' lictico). idl C:.ubc:niciliru, metanot (iodo frmico y formalde:hido). Etilengliml (icidos gliclico y oxlico), pualdehido. Dilminucin de cationes Hipocalcemia, hipomagnescmi1. lupoblemia.
Anin gap normal (8 a 16 mEq/I) DISminucin de HCO J DWrea, mlCl"O$tQmia no ~ (KCic:nre). Fisrub inteSnnaI ck alto p lo, nuJ. panucitica. Inhibidotts de anhxIrasa carbrua. Posdupocapnia. Hipoaldosteronismo, IuperparaurtWsmo. Awncnlo de cloruros Cargas oon Naa (acidosis por dIlucin). RecuperaciII de cetoocidosis, falla renal, aCldos-lS tubular renal. NeovqJg2 leal. Aporte de Hel , NH.C I, CAC-. Mgq. Oorhidratos de arginina y lislna en nutriciII pimntera!. Anin gap clliminuido 8 mEqn) Hipoalbuminnnia, hiponattemia severa.. Midoma (70 % IgG catiruu). Aumento de ClItiona (luperalcemia, hiperfosfiu:emia, hipc:~ luperblemia). TOJicidad por tillO o por bromuru.. Hipcn'lSCOSKlad e hiperlip..ienua cuando b m"'i'>f de ekcutol se hace por forometria (seudohiponatmnia).

758

L EQUIUIJRJO AaOOBASE

BICARBONATO CORREGlDO

Este concepto tambi~n evala al componente metablico y permite identificar uno de dos trastornos subyacentes probables o por el contrario descartar su presencia. Se fundamenta en la proporcin estequiomtrica que La suma de amo de AG al exine entre el hidrogenin (valencia +1) y e! bicarbonabicarbonato "porta40 debe arrojar la cifra de bicarbonato to (valencia -1), su relacin inica 1 a 1 (1:1).
normal

Cuando el anin gap sobrepasa su nivel de normalidad, que para fines de esta parte del anlisis se emplea el valor central normal de 12, se sobreentiende que existe un exceso de anin gap y si $urrutmos me amo de anin gap al bitarbonaw rruditJ el resultado esperado debe ser el correspondiente a la cifra normal de bicarbonato. Por ejemplo, un anin gap de 21 al que restamos el anin gap normal 12 nos indica un exceso de aniones de 9, que al sumarlo al bicarbonato reportado nos debe dar una cifra de 24 (el valor normal de bicarbonato). Pueden presentarse dos situaciones: que esta suma nos d un bicarbonato mayor al que esperbamos o en e! Otro caso que arroje una cifra menor; respectivamente estarfamos identificando una alcalosis metablica o una acidosis metablica, esta ltima ahora del tipo con anin gap norSi la 11Ima de bicarbonato mal por cambio en la concentracin de cloro o por prmtdiIJ COn tl (Xuso de anin dida renal o intestinal de bicarbonato.
gap es mayor a 30, ~tt, atms del trastorno Bicarbonato corregido (BC) = (AG - 12) + HCO, prtlJminanu, una akaJosis mttablUa. Si WSUTlUl es mmor a 23 exisu, atkms titl Para disminuir el margen de error en la interpretacin de trastorno prtlJminanu, una este parmetro, se considera como rango de normalidad aciJosir metablica con anin las cifras de 23 a 30. gap normal

En conclusin, cada miliequivalente de cido (anin- + H') es amortiguado por un miliequivalence de bicarbonato, por lo que esta reaccin agrega un miliequivalente ms al anin gap y disminuye en un miliequivalente al bicarbonato. La disminucin del bicarbonato en mEq/1 debe ser igual al aumento del anin gap en mEq/I.

DIAG!\'mco 759

DIAGNSTICO CIDO-BASE
IDENTIFICACIN OFl. TRASTORNO PIUMARlO PREDOMINANTE

La desviacin de cada parmetro (pH, PC02 y HC01") slo puede ser cida o

alcalina. Para idenficar el trastorno que impone el cambio en sangre es necesario denominar cada parmetro por separado, en forma independiente uno de orro. Para denominar los parmetros, se reconoce su desviacin en relacin con los valores centrales, considerando a stos como las nicas cifras de normalidad. Para fines del diagnstico de trastornos mixtos" Denominacin de las desviaciones cidas pH bajo peol alto HC01" bajo (,7.40) (,40) (, 24)
= = =

acidemia acidosis respiratoria acidosis metablica

Denominacin de las desviaciones alcalinas pH alto peol bajo HC01" alto (,7.40) (,40) (,24) alcalemia alcalosis respiratoria alcalosis metablica

Cuando los te'lultados rormponden exaetamente a les vaiom cmtnzln (7.40, 40 y 24), entonces la denominacin para todos ellos es nonnal., y debe continuar con la siguiente etapa del anlisis (evaluacin del componente metablico)" la dmominacUJn l1Ikcwzda de lor pardmetros pennite definir cul de los componentes (rt$piratorio o metablico) cormponde al trastorno y cul corte'lponde a la "pte'lunta" compensacin. Ejemplo: pH 7.5 se denomina aka/nnitt PCOl 12 se denomina alcalcsis rrspiratoria HCOJ" 10 se denomina acidcriJ maablica
El trastorno primorio prtdominnnte

r$ aqul/ lJur impone su tsviacin

cida o aka/ina f1I In mngrr.

Verifique cul de los componentes, si el respiratorio o el metablico, presenta una desviacin cualitativa igual a la del pH. En este ejemplo el pH tiene desviacin alcalina yel componente que presenta igualmente una desviacin alcalina es el respiratorio por lo que el diagnstico primario predominante y primero en ser identificado (no necesariamente el primero en la evolucin del paciente) es una alcalosis rrspiratoria"

760 BLBQU/uBRloAaoo-li4SE

A continuacin ~ reflexiona as: si el COffilxmente respiratorio representa al trastorno primario, entonces el componente metablico puede representar otro trastorno primario o puede representar una respuesta compensatoria El hecho de que un paciente presente un cambio predominantemente alcalino en sangre (a1ca1emia), como el del ejemplo, no se opone a la posibilidad de que tenga acidosis metablica ms alcalosis respiratoria. En este ejemplo, el pH alcalino se debe a que predomina el efecto fisiopatolgico de la hiperventilacin (disminucin de PCOz en sangre y por tamo disminucin de hidrogeniones); sta puede explicarse a su vez por una hiperestimulacin central sobre el centro respiratorio causado por acidosis metablica anunciada por la disminucin primaria del bicarbonaro en sangre. Para la condicin de enfermo del paciente, qu conviene que consideremos: que el cambio del componente metablico representa otro trastorno primario o que simplemente se trata de compensacin~ Para responder a la pregunta de la reflexin ~fialada anteriormente se emplean los conceptos que analizan al componente metablico. El cambio en el componente metablico: es compensacin o trastorno? Un elemento til para el anlisis de estas circunstancias es el diagrama de Davenport que se induye como apndice 2.
NUSlS DEL COMPONENTE MlrrABUCO: ANIN CAl' Y BICARBONATO OORREGIDO

a) Calcule el anin gap:

AG N,' - (O , HCO;)

Si ti resu/ltUJ t$ iguAl o mayor a 20 se corrobora In prvmria de una acjJo$is metabdlica con anidn gap alto.

Si el anin gap es nOfmal puede suponerse que el cambio en el componente metablico representa una respuesta compensatoria o, todava ms, una acidosis metablica con anin gap normal, lo cual puede corroborarse o descartarse con el clculo del bicarbonato corregido.

b) Calcule el bicarbonato corregido:

BC (AG - 12) , HCO;

Si el resultado es mayor a 30 est presente una alcalosis metablica. Si el resultado es menor a 23 est presente una acidosis metablica con anin gap noma!. El proceso de interpretacin cido-base se ejemplifica con un caso clnico que permite aplicar todos los conceptos venidos hasta ahora y en seguida se describe la evaluacin del componente respiratorio, limitada a! diagnstico cido-base.

DLAGN6.mCO

76 t

Caso clnico
Masculino de 26 aos de edad, sin anrecedenres patolgicos. Posterior a la ngesta de a1imenros de dudosa higiene, inicia haa seis horas con sndrome diarreico coleriforme por evacuaciones acuosas abundantes en volumen, de coloraci6n amarillo transparente, refiere haber evacuado as en incontables ocasiones. A su ingreso se refiri con sed intensa, debilidad extrema y sensaci6n inminente de muerte. Sus signos vitales fueron TA de 80/40, Pe 130 x', FR 22x', T 35.8 oc. Se administraron cargas con soluci6n de cloruro de sodio a 40 ml/kg. Destaa la profundidad y n,pidez de su ventilaci6n. La respuesta a las atgas ha sido apropiada, despu: de las cuales la TA se encuentra en 110flO. Analicr los siguientes resuhados, obtenidos despus del aporte de dos litrOS de solucin salina de la teraputica, y obtenga los diagn6sticos :kido-base.

pH peo, HeO ' N,'

CI

7.15 15 5 140 110

mmHg

mEq/1 mEq/1 mEq/1

Denominemos cada parmetro del estado

~cido

base:

pH peo, Heo

7.15 15

7.40) (dO)

(<24)

acidemia alcalosis respin,toria acidosis metablica

La desviacin que presenta el componente metablico coincide con la desviacin del

pH.
El componente de la respuesta compensatoria es el respiratorio (COl)' su desviacin (alcalina) es opuesta a sa del pH (cida). Conclusin: acidoJJ m~tab,jca.

Ya ha sido identificada una acidosis metablica, por lo que la aplicacin del conceptO anin gap ser para dasifiarla.
AG . N,' - (el' , HeO;l

762 ELEQUIU8R1o Aaoo.llASE

El resultado es: 140 - (110 + 5) 25 mEqJI. El AG es mayor a 20. Conclusin: La amwlis mnab/ka iJn,tifieada prrvillmtntt ti tk/ tipo con anin gap alto. Ahora analicemos la concentracin esperada de bicarbonato calculando d bicarbonato corregido:

BC. (AG - 12). HCO,-

EJ resultado es: (25 - 12) + 5 '" 18 mEq/1 . E1 Be es menor a 23.

Conclusin: Exisu tiZmbiln una acitJru mtubA/iea eon Cmo plltdnl rotxistir ambos anin gap normal
tipos dt acidosis mttabfica? Nott qUt los muanismoJ foiopatoMgicoJ qUt produ1I ambos trllStornos son Jifrrm/tt. mndA/mnlrt bu ti In ,azn por In qw p,miro CHXislir.

Por un lado la acidosis metablica con AG alto se debe a la presencia de acidosis lcjca que disminuye la coneenu-acin de bicarbonato. por su consumo en la amoniguacin, y por otro lado la acidosis metablica con AG normal se debe a que el paciente pierde bicarbonato con la diarrea y disminuye adems por el apone de cloro al espacio inuavascular (la terapia con solucin salina).

En este caso clfnico, nasta ahora slo se ha evaluado al componente metablico, no se debe olvidar la evaluacin del componente respiratorio que corresponde a la tercera etapa del anlisis cido-base.
ANUSIS DEL COMPONENTE RFSPIRATORlO

Es posible que durante la denominacin encontremos un trastorno respiratorio

como el trastorno predominante, en ese caso no aplica esta etapa del anlisis. Si los uastornos presentes son solamente metablicos podemos evaluar el cambio en el componente respiratorio para descartar OtrO trastorno, como en el caso clfnico del ejemplo que nos ocupa. Si el trastorno metablico simple o mixto es acidosis metablica o si se identifica una alcalosis metablica como trastorno simple, ser posible describir una respuesra de compensacin dada por el componente respirarorio siempre y cuando se descarte trastorno en este componente.

DL IG.\'mco

763

Continuando con d ejemplo dd caso clnico, corresponde ahora evaluar al componeme respiratorio con la ecua- Para nmlllllr tI camhio m ti cin de Winter puesto que tenemos un caso de acidosis romptmmu rtSpiratorio St mrpkan fnnuw IJUt p"Jiml tI cambio mixta puramente metablica y queremos responder este rsptraJo para un trllSlOrflO simpk: cueslionamiento: El cambio en la rco! corresponde al a) Ecuacin de Winter: prtJiu cambio en el HCO;, o se encuentra fuera de rango?, si In PaCO] rn acidosis mttabdlica es as(, tendramos un tercer trastorno que referir. PaCO]_ 1.5 (HCOJ ) + 8 (2) b) Ecuacin de Van Ypende: prtdkt Calculemos: la PaCO] tn alcalosis m~/4b4li(4 PaCO]_ 0.9 (HCO) + 15.6 (ti) PeO,' (5,15).8. 15.52- 13.5,17.5

fJ cambio sefialado como adecuado (compensacin) para la acidosis metablica presente se reconoce con el rango que reporta la ecuacin: la PaCO] debe: encontrarse entre 13.5 y 17.5. De hecho, la PaCO] medida del ejemplo es de 15, cifra que queda induida en el rango, por lo cual se condure que el cambio en el componente respiratorio es compensacin y no trastorno.
Conclusin: No hay alfO trastorno agregado. EL cambio en l.a Pe02 es compensatorio.
En d supuesto caso de que la cifra medid.a de PaCO l fuera mayor de 17.5 la explicaramos por un excedente en l.a PaCO! y conduiramos la presencia de una acidosis

respiratoria. A la inversa, si fuera menor de 13.5 la explicarfamos por una disminucin en la PaCOl y concluiramos alcalosis respiratoria. Hasta aqu hemos adquirido los fundamentos para establecer los diagnsticos cidobase, pero el mdico debe: reconocer que cada rraswrno primario es un s{ndrome y como tal puede deberse a caus::u mltiples. Sol.amente la evaluacin dd COntexto clnico puede ayudamos.a identificar l.a etiologla de c.ada uno de los traswrnos presentes.
DIAGNosnm ETIOU)Glm

Para esrablecer l.a o las c.ausas de los rraswrnos kido-base en cada paciente, es neces.ario poner en prctica las habilidades c1lnicas para identific.ar signos espedficos, mecanismos de desarrollo Es ntmario iJ.mtifirar tI de l.a enfermedad y correlacionarlos enrre si. mllnismo gttltrlll q.u tt IlIgllr

Los sndromes cido-base tienen causas mltiples. En los cuadros 3 y 4 sr resume la etiolog.a ms comn de las cu.atro entidades b5icas: acidosis met.ablic.a, alcalosis met:ablic.a, .acidais ~irawria yalcalosis respirawria; la patogeni.a de los trasrornos mixta sr se.alan en d Ol.adro l.

111 trastorno JciJo-hIl.w

764

EL EQUTUBRlO A Q DQ..llASE

Hemos dicho que tambin es necesario identificar el mecanismo general que da lugar al traStorno cido-base y a continuacin se describen brevemente,
CUADRO 3,

CAUSAS DE ACIDOSIS METABLICA SEGN PATOGENIA

DISMINUCIN EN

u.. SECRECIN DE H':

hidosis rubular mlal diual, Hipoaldo~uronismo. AUMENTO EN L\ CARGA DE H';

Cctoacidasis. Acidosis ~ia. [ngaun de dros:u: laIicilal(16, ttilenglic.ol, rnttanQl, pualdehldo, cloruro de amonio. Alimentacin pm:nttn.l.

P!RDIDAS GASTROINTESTINALES DE -HCQ3:

Diarrea y lUtul:u gamoinestiuJes. CoIesteramif13.. U~UO$igmoidastornla.

ptRDIDA RENAL DE .HC03:

Insuficitncj; ~n.tl
Ac)dosis tubular renal prxima!.

CAUSAS DE ALCALOSIS METABLICA

ASOCIADA A DEPLECIN DE VOLUMEN:
VmitO y succin pifia. UIO de diumicos de asa y tixkW. AIcaIosi:s poihipupnia.

ASOCIADA A HIPERCOK11CISMO: S(ndro~ de Cushing AkioSferonisrno primario. S[ndrolTK de Bartter. DEPLECIN GRAVE DE POTASIO:
V6mito y succin gtria.. Diurtticos. Hiperaldosttrodismo.

INGESTIN EXCESrvA DE ALCAUNOS:

Agu<b.

Sfndrome de leche y alcalinos.

DlACKmCO 765

CuADRO 4.
ETIOLOGIA DE ACIDOSIS RESPIRATORIA
INHIBICIN DEL CENTRO RESPIRATORIO BULBAR.. DROGAS: OpOO05, anestbiros, ~~ o:gcno en hipcrcapnia crnica, Ic:sioncsdd siSlmu nervioso mur;] (raru) y paro catdiaro. Milicbd muscular. mUstenia gram, pmlisis pcridiCl fantiliv, poIiomdids, c:sderosis lateral amiotrfiu, aminogluc6sidos, Jifoesc.oli05is, obclidad at~ma (sndrome de Pickwick). Enfermedad pulmonar inulnscCl difusa: bronquicis, asma grave. CnfLJeRUo pulmonar, edema pulmonar, asfIXia.

TRASTORNOS DE MSCUWS RESPIRATORIOS y PARED TORCICA:

TRASTORNOS DE Il'ITERCAMBIO GASEOSO EN PARED ALVEOLAR:

ETIOLOGIA DE ALCALOSIS RESPIRATORIA (HIPOXEMIA)

ENFERMEDADES PULMONARES: Ardeauia, embolia, enfermedad infcrstkial.

RF.5IDENCIAA GRANDESAtll1 UDES

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ENFERMEDAD CONGtNrrA DELCORAZON CON FfSTUI..A DERECHA.IZQUIERDA: Sndrome de bipcrvtntibci6n psicognica. Trastom05 dd sistmu nc:rvioJo central. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: TRASTORNO DEL CENTRO RESPIRATORIO BULBAR: ImOliaoon por s:alicibt05. ESTADOS HIPERMET.A8UCOS: Fiebre, nroloxicosis, anemia, ciflOlU he-pitica, ventila cin meclnlca o asistida, sepsis por gramnc::sati-. esrado de m;upcrxin de acidosis ~ica, ejercicio violento.

766 f.LE,Ql 'IUBRlO AQoo&45I,

En ge:ne:rallos procesos fisiop'llol6gicos o meanismos de: la e:nfe:rmc=dad que: dan lugar a naslOrnos cido-bast son los siguie:m(:S:

Acidosis respiratoria: Hipove:ntilacin a1ve:oJar AJcalosis respiratoria: Hipc:rve:ntilacin a1ve:olar

Acidosis me:tablica Con anin gap aume:mado: Aume:nto de: cidos pn=cursor(:S de: PCO. (lactalO, ace:tato). Aume:mo de: cid05 fijos (los que dd><: diminar forwsame:nte: d rifin: cido sulfhdrico, cido fosfrico, amonio). Con anin gap normal: Prdida re:nal de: bicarbonato. Prdida im(:Slinal de: bicarbonato. Aume:mo de: clorhidratos, cloruros u otros halge:nos. AJcalosis metablica Aume:nlO de: bicarbonato plasmtico. Prdida de: cloro.
EVALUACiN DE LA COMPENSACIN

La c=vaIuacin de: la rc=spu(:Sta de: compc:nsacin se: aplica cuando el anlisis descu-

bre: un traslOrno cido-basc= simple, o cuando el trastorno me:tablico mixto es purame:nte: cido (como d dd C2SO c1lnico dd e:je:mplo); puc=de: aplicarse: tambin para reconocer trastornos mixtos pc=ro, como los nomogramas, slo pc=rmitira ide:ntificar huta d05 trastornos. Los trastornos respiratorios deben subclasificarsc: como agudos o cronicos y esto se: dd'ine: de: acue:rdo con d tiempo de: t:Volucin. & considera que antes de 72 horas la respuesta re:nal de: compc:nsacin para trastornos respiratorios ($ mlnima como para ser cUnicame:nte significativa, por lo que: trastornos respiratorios de: me:nos de: 72 horas sern subclasificados como agudos. Si tiene:n ms de: 72 horas strio considerados crnicos. Cuando la cifra mc=dida en d componente: de: la compc:nsacin st e:ncue:ntra de:ntro dd rango de: la cifra calculada st descarta traslorno agrc=gado y st concluye: que: la respuesta compc:nsamria c=s . adecuada y parcial...

lltATAMI.E..v ro 767

A continuacin se: especifican lal ~aciones empleadas pan. pr(decir d cambio e:n c:I compone:nte: de la respuesta compc:nsalOria.
CUADRO 5.
EcUAOONES QUE PREDICEN L-\ RESPUESTA COMPENSATORIA PARA TRASTORNOS C1DO-8ASE SIMPW

T~

Rc.puuu y Ea,xioSa praliain

DisnulI..a6n de b PCO,

Umilc Mlnimo
(t2)

Arido<is nwub6Iia.

PCO,. U (HCO, )' 8

Ablo.'J meublic.

10mm Hg
Mwmo

Awno:nto de la. PCO,

PCO, _0.9(HCO, .. 15.6

0')

5S mm Hg
Mximo

Acicbis rapinnoria 2;ucb

Aumemo del HCO, HCO, _ 24 {(PCO, - 40 1 10) I AumenIO del HCO, HCO, .. 24 .1(1'(:0 , - 40) 110) 3.51

ti: !.S)

32 mEqll
Mm~

Acidotil rapir11ori; UIllQ

(t l )

45 mEqn
MIrumo

AIc::do5is rapin.!orU aguda

-t-

DUrnmIlOn del HCO;

HCO I
AIcaloiis n:sp;nton. crnico

..

24 -1(40 - PCO/ IO) 2 J

ti: 2.5)

ISmEqn
Mlnimo

DUminucidn cIel HCO, HCO I .24 - [(40 PCO,/ IO) 5]

(i 2.5)

12 mEqn

La inle:rpreracin gasom~rrica represe:nta un atractivo r(to al intdc:cto y al razonamie:nto cHn ico de: los m&l.icos. El m&l.ico tale:ntOSO e:ncue:nln. e:n este: te:ma no slo d te:[O intnsc:co de: la inte:rpre:tacin cido--base, sino tambj~n la oportunidad dd e:je:rcicio de: una me:dicina integral al conside:rar la gran cantidad de: variables clnicas inte:rrdacionadas pan. funda- Para evitar rkpnlJer dt stnnas me:ntar sus plante:amie:ntos te:raputicos adecundolos a dt (mputo que nos Ilpllrllm del tlltelu/i",ienIO dt la fisiopllloJogl1t los conta.tos clnicos. di los trastornos cido-base, el La esrrate:gia de: aplicar un mtodo o prorocolo en la in- mMi(o tk/N optltr por adquirir te:rpmacin dd resultado gasom~uico se: basa e:n d reco- /ss fimNtlHnllOS tericos rk la flurprttacin tiriJo-base. nocimie:mo de que: una conducta ite:rativa guiada permile: hacer propio d anlisis y sus fundame:ntos. de: mane:ra tal que: se: disminuye: importante:me:nte: d e:rror de: inle:rpr(lacin.

768

ELF,f2l'fU6Rlo AoOO-ftASE

APtNDlCE 1
TRATAMIENTO DE lA ACIDOSIS META8UCA

es el qu~ ms frecu~m~m~nu: pon~ ~n riesgo inmediato de mu~n~ al p2ci~nt~. consideramos penin~nt~ presentar algunos Iine2mi~ntos de su tratamIento. Ame una acidosis metablica. d~spus de corregir la tlntinqda por: hipoperfusin, la hipox~mia y descamt la nesidad d~ IncremenlO en la proouccan de insulin2, S(: d~iK evaluar la necrsidad d~ indicar bicarbo~cido: IlCitJDsis JJ~f., cttoariosis nato de sodio intravenoso. Esta decisin deiK considerar JiIl6lfa. flbustl t aspirinll. la rev~rsibilidad inmedi2t2 d~ la ca052, I.a gravedad del Prdid2 de bicarbonalo: diama, paciente y el dficit d~ base. En forma simplista, d uso d~ bicarbonaro est indicado incflJHldaJ JHlra ,J",lUIr liJos. si d pH es menor 2 7.20 O si d bicarbonato es menor a 15. Esta regl2 ncluy~ los casos d~ c~t02cidosis en los que el bicarbonalo S(: indica s610 si el pH es menor a 7.10 o si el bicarbonato es menor a 10. Clculo de la dosis d~ Na HCO, (mEq) ,., Peso (kg) x 0.3 x (D8) d bicarbonato se distribuy~ en todo ellfquido exuacelular (20 % del peso) y ~n una fraccin dellfquido intracelular (lO % del peso). Este 30 % representa el Espacio de No n pnon'dad m tJ Iralam;tnto Tratamiento. t J. ariJosis mntlbJica CfI/ 'tgir J. tUkmi4 por mtditlS qulmiN1S, lA pnon'M ' n IYNJnOctr /, (ausa Nunca deiK darse la dosis tOtal calcul.ada. Dd>e aportarJ t!lllbctr tllTlllllmimto se la mitad como mximo o una t~rctrll. part~ como m(orinrtado por J. ttiologr. nimo y reevaluar con gasometrfas S(:riadas el ajwte de la dosis siguiente, se ha sugerido que el ~fecto clnico del bicarbonato slo S~ pued~ evaluar apropiadamente despus de 15 minutos de t~rminada la infusin en caso de reserva pulmonar normal o despus de 30 mnutos si la rest'rva pulmonar est diezmada. Esta f rmula asume Si se estn emple.ando caterol:unnas no administrt el bicarbonato por la misma Ifne.a de infusin, por un lado se inactivan las catecolaminas y por Otro lado S(: administran bolos no controlados d~ :uninas vasopresoras.
qu~

D~bido 2 qu~ esl~ {I':lSIOmO

fotuJS nusti_In, bi/iIlrtJ 1 pancrrfllS, insufoimria rma/ r

TRATMfIE!\ TO

'"'69

La mayora dd bicarbonato se convierte en cal que d~ ser diminado, y podra causar acidosis respiratoria, por

esto debe existir la garanta de una ventilacin adecuada. Cada 100 mEq de bicarbonato producen 2.24 litros de CO2 Misma cantidad producida en trmino de 10 mi nutos por el metabolismo normal. La presentacin de bicarbonato de sodio al 7.5 % contiene 0.89 mEq/ml, as un frasco mpula de 50 mi contiene 44.5 mEq y un mpula de 10 mi contiene 8.9 mEq. Para fines prcticos se considera que cada mililitro contiene 1 mEq. Si despus de la administracin de bicarbonato vud~ a disminuir el pH Yno existe hipoperfusin o hipoxemia, debe considerarse la presencia de una acidosis refractaria que puede deberse a txicos que bloquean la cadena res piratoria mirocondrial (ver causas de acidosis lctica tipo B, no asociada a hipoxia) y en estoS casos es prioridad evaluar d uso de hemodilisis, adems de medir la concentracin del cido lctico en sangre y de identificar d txico para medir tambin su concentracin en sangre.

Existm mlllholllrpmmlos ni (Otltrll tJ tmpko tk bilarbo1Ulto. La 40SU u cllkuLt con base ni 30 % tl mo, pn-tJ ~ administra I plasma ni el tspacio intrllvllScuLtr que rtprtstnta sJJ 3 % tk/ ptro, t manm, q/U la 40sis total puuir sobrrpaSllr Lt fUusiJad rtal

La administrtUin t bitarbo1Ulto ~ asOtUl ton algunos tftctos tnniblts tomo hipernatrtmia, hipn"tmnolariJaJ (m Tmlruttos impone riesgo t htmorragia intracTJlneana) J a/ca/Qsis metablita CUIlndo el tunpo continA Lt tompnuaan sin (nIJIlr Lt (orrttcin exgma (omo ni Js tllSOS t utoaci'JJis, la qw a su vez tllUSA hipDXill intraceluLtr por tfto &hr.

APfNDlCE2
DIAGRAMA DE INTERPRETACIN DE LOS DESRDENES ACIDOBSICOS

(De: Praxis Mtdica, 5.732, 1995)

En virtud de la frecuente ausencia de datos claros iniciales en las aheraciones del equilibrio cido bsico, d clnico debe emprender, ante la menor duda, las acciones para reconocer e interpretar lomtta y oponunamentt escos desrdenes. Para ello, la milizacin dd diagrama de Oavenpon puede ser un apoyo complementario puesto que permite idemificar los desrdenes acidobsicos como simpks con respuesta compensacoria parcial, tkbln simpln con respuesta compensatoria completa (compensados), buscando el punto determinado por el pH en abscisas y d CO2 total en ordenadas, estando la PC02 determinada por la curva isobrica de PC02 que pasa por el puntO determinado.

770

EL F,QV1UIl/UOAC/OO.liASE

El diagrama est dividido en 10 sectores sealados por los nmeros en los drculos:
La linea verdcal del pH normal flanqueada por las dos Irneas de variaciones no

parolgicas del pH.

Las dos curvas isobricas de PCOl enmarcando los valores normales de la misma (35-45 mm Hg) .

Las lineas oblicuas de hemoglobina normal 0020 g/dI).

La posici6n del pumo detenn inado por el pH yel COl (sin necesidad de conocer

HCO;) toral permite determinar la situacin acidob:lsica: l. Alcalosis metablica (ms o menos compensada) con respuesta compensaroria parcial. 2. Alcalosis metablica no compensada. 3. Alcalosis mixra (metablica y respi ratoria). 4. Alcalosis respiratoria no compensada. 5. A1ca1osis respiratoria (ms o menos compensada) con respuesra compensatoria parcial. 6. Acidosis metablica (ms o menos compensada) con respuesta compensatoria parcial. 7. Acidosis metablica no compensada. 8. Acidosis mixra (respiratoria y merablica). 9. Acidosis respiratoria no compensada. 10. Acidosis respiratoria (ms o menos compensada) con respuesta compensatoria parcial. N6tese que la isobara PCOl 40 mm Hg reas 2 y7 corresponde a desrdenes metablicos puros no compensados y que las reas 4-9 corresponden a los trasrornos respira torios puros no compensados.

DIAGRAlfA 771

Conversin de mm Hg a kilopasca1es: mm HgO,113:: kPa kPa 7.502 :: mm Hg

7.00

7.10

7.20

7.30

7.40

7.50

7.50

7.70 pH

Fif 1. Oiapma de Oa"""port.

772 EL-GQLU8RJOAaDQ.8A5E

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

Albert MO, DdI RB, Winlen RW. Quanliladw dilpbccmc,,, of ac:id-bax equilibrium in mmbolic acidosis. Ann Inlm! M.:d 1967: 66:312.
Bi.a M Yl"hiotr SO. Truronx. kKkH 1 inw mio.., Crilmo Onico. m T.... orDO< ck Iot liquido! y Iot dmrliros corponks. Oln Quir Non Am 19SL voL 2
OuBoM TU. Enroque dlnico ck pKimlcscon IfaSlomoI de kjdo. YIwes. Cin Med Non Am 1983. vol. ~.

F..mmm M, Narine: Re. Oinicd!IX of 1M anion pp. MediO... 19n; 56:.)8.

KoUo &: TiUlMOl. Auidi aOO EkcuoIyta. W.B. SaIUldm Ce. Phibdtlphia, 19&>.
Lulci ME. Rqulacin normal ckJ equ~ibrio ck kido. YIwo: ""pUC$w rtml amoniguadoms auurt:.uIrs. Oin Mtd Non Am 1981, YOI.~.

r pulmonar r otl"Of IIlC'ClnislOOl

NlpolilUO LM, Mqw AA. In Lfe..n"caluins Acid1Wc Disont...... 1:5:J.1~. Scimlific Amtric2n SUlFry.
Pmopel1tiw nwugrn>ml aOO Surgkal Tcchniqut. Amerieon COU-Se of Surzeonl.

Nari ... RG, Emmm M. Simpk 100 miled ac:id-b.ur: dilofdm: I praaialapx...n Mn.toeinr: 1980; 59 (J): 161

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QWG/A PARA ELEST1JDUVIE y I.:L.\fI:'DlCOGEl\'ERAL

n3

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

1. Euudio de laboratorio ms til para apoyar el diagnstico de los tnstomos cido-bico.

al pH urinario b) Gasometra arterial e) Determinacin de sulfatos y fosfatos d) Diferencia arteriovenosa de oxgeno e) Determinacin en sangre de cido lctico y cido accwactico
2. La tetania, puede ser una manifestaciD elDia de:

a) Acidosis respiratoria b) AJcalosis metablica e) Alcalosis respiratoria d) Acidosis metablica e) Alcalosis metablica con acidosis respirawria 3. Son cifras del rango ruiolgico del pH anerial. ,) 7.35 - 7.45 b) 7.40 -7.60 e) 7.30 -7.40 d) 7.25 - 7.50 e) 7.00-7. 14
4. Los siguientes son sistemas amortiguadores humorales. acepto:

a) Sulfaw

b) Fosf.u. e) Bicarbonaw d) Lactato e) Protelnas

TI4 LLEQUJUBRJO AOOOB.4n,

5. En forma sinttica. la concentracin de hidrogtn.iones (pH) depende de la relacin que aiste enue: a) Protelnas y bicarbonato b) Bicarbonato y cido carbnico e) Sulfatos y fosfaros d) Oxgeno y bixido de carbono e) Funcin pulmonar y funci n renal

6. Las siguientes son a1teracioncs proYOCadac por la acidemia, excepto:

al Depresin miocrdica b) Estimulacin del eje simptieo-suprarrenal el Disminucin de la resistencia vascular sistmica d) Respi racin de Kussmaul e) Vasoconsrriccin cerebral 7. Son manifestaciones generales de la acidemia, exupto: a) Hiporreflexia b) Hipovenrilacin alveolar e) Disminucin del CLicio inico d) Disminucin de la respuesta de catecolaminas e) Inotropismo positivo en miocardio
8. Es una causa dd trastorno mixto de acidosis metablica. ms acidosis respira tona.

al Enfermedad pulmonar y Kpsis b) Hiperemesis gnvldica e) Cctoacidosis diabtica con vmito d) In toxicacin edlica aguda e) Falla heptica y renal en combinacin
9. El concepto de brttba aninica (anion gap) corresponde a:

a) La suma de sodio y cloruro en plasma b) La suma de cargas positivas debe SC'r igual al de cargas negativas e) La diferencia aritmtica emre los cationes y aniones del plasma d) La deficiencia de aniones plasmticos respto a la carga de cationes

aRVGiA PARA EL l::snmlAN1E y ELA/D/CO GENERAL 775

e) La diferencia existente entre los aniones dentro de la clula respecto a los aniones del plasma
10. Trastorno que causa incremento de la brecha aninica.

a) Diarrea b) Hiperparatiroidismo e) Fstula intestinal de gasro elevado d) Acidosis tubular renal e) Cetoacidosis diabtica
11. Son trastornos que provocan aumento de la brecha aninica, excepto:

a) Insuficiencia renal b) Hiponarremia intensa e) Cetoacidosis por inanicin d) Intoxicacin por salicilatos e) Intoxicacin con etilenglieol
12. Cuando es mayor de 30 la suma de bicarbonato medido con el exceso de brecha aninica existe, adems del trastorno predominante:

a) Alcalosis metablica b) Acidosis respiraroria e) Acidosis metablica d) Alcalosis respiraroria e) Acidosis metablica ms acidosis respiraroria
13. Es un elemento prioritario en el trlatamiento de la acidosis metablica.

a) Empleo de diurtico de asa y hemodilisis b) Administracin de oxigeno y de solucin salina normal e) Administracin intravenosa de soluciones electrolticas abundantes d) Administracin de bicarbonaro de sodio e) Identificacin y tratamiemo de la etiologa

REANlMACION CARDIO-CEREBROPULMONAR

GERAJUXl A.

MANRlQUE

G.

LUIS MARTfN-ABREU
GERARDO M~oz MAwoNAOO

AuREDO

B.

PWCENCIA

A.

JUAN FRANasco VZQUEZ PtREZ

779

REANIMACIN CARDIO-CEREBROPULMONAR

En CStc caprulo se: revisa el u=ma de Reanimacin Cardio-:rebro-Pulmonu en relacin con el individuo adulto en circunstancias ajenas a procesos tnumtiCO$.
Desde un pUntO de vista clnico, el paro cardiaco es un evento critico caracterizado por la imerrupcin sbita de la generacin de gasto cardiaco. Desde un pUntO de vista flSioparolgico el paro cardiaco es un estado de isquemia impuesta sobre todo el organismo, y por lo {amo de anoxia tisular sistmica, que produce acidosis sn-era tanto respiratoria como metablica.

La Reanimacin Cardio-Cercbro-Pulmonar (RCCP) es un proceso de atencin oric=ntado a la prevencin de=! paro cardiorrespiratorio y a su reversin cU.:lndo est indiada. Este proceso se: lleva a cabo en dos fms: apoyo viul b:isico (AVB) y apoyo vital avanzado (AVA).
APoYO VITAL BSICO Y APOYO VITAL AVANZADO

El AVB comprende d di.agnstico temprano del paro cardiorrespiratorio o el reconocimiento temprano de: fa lIa ve:milawria y colapso cardiovascular pan. su preve:n Los objetivos ck la RCCP son: cin; la instalacin inmc:diata de: maniobras especficas RupUI,r 14 fondn wJilUa para re:ve:rtir o pre:ve:nir d paro y la aplicacin de: nponlnralo ms rJpiJo posihk y lISisrir l foncin untriltOr1A. desfibrilacin te:mprana cuando es[~ indicado. Fl AYA comprende asegurar una va a~rea, confirmar que la ventilacin sea adecuada y efiaz, accesar el torn=me ~noso para suministrar firmaros de apoyo para d mnicio J mttllh4fieo. y sost~n de la actividad cardiaca, y finalmente reconocer la etiologa y las complicaciones concurn=mes en esta si tuacin cdtica.

Limitll, 14 (nin orgnitll, princip"lmmtt f torazJn, t~hro y rifonn. PrnInIir J tratllr ti JafiQ tisulA,

780

REAl\1MAQN CARDIOa:REBR().PUl..\IOI'V IR

PRONSTICO

La sobrevida y el pronstico de la funcin crrebral en las v(ctimas de paro. de~n

den direct:unente de la rapidez y eficiencia con que se lleve a cabo la cadena de supervivencia, que se describe con la sucesin ininterrumpida y rpida de los siguienres pasos: a} acceso rpido a la vctima, b} inicio temprano o~ I de la RCCP. e) desfibrilacin temp""', y d) .poyo vital I..H PlD CD, irgiru DjXJrhlfUlmrou. r paro cardUuD ocas;Dna tkt(!l"iDro avanzado temprano.
,,(!UroIgiCD prrmll"t1IU D lA mu",u

La eficiencia de la RCCP depende del trabajo coordinaacumulA rntrt 5 11 ID minutos. do de grupo, ms que de acciones individuales. El praceEl crrtbro (!1 rl ujiJo ms IIUptibk SO de la RCCP debe ejercerse siempre bajo el principio a 14 isqunnia, r/ miocardio k de primero no dafiar (beneficiar al paciente, sin causarle si;ur ro susuptibi/itld dao) y deben adoptarse preferentemente intervenciones de riesgo cero, tanto para los reanimadores como para la vctima, en rodas las condiciones posibles. La atencin del paro cardiorrespiratorio con AVB denrro de los primeros cuatro minutos ycon AVA antes de los ocho minutos aporta una sobrevida de 43 %.
CUAndo lA isq_t urrbraJ

FWJo SANGUNEO DURANTE EL PARO CARDIACO Y lA RCCP

Existen ues mecanismos para generar flujo sangu(neo durante el paro cardiaco: bomba cardiaca, bomba tordcica y bomba abdomjnal. El mecanismo de bomba cardiaca toma en cuenta la compresin sobre los ventrculos y la presencia de vlvulas unidireccionales que hacrn avanzar la sangre en un solo stnrido durante la compresin ventricular. Esto es ms evidente cuando se trata de masaje cardiaco con trax abieno. El mecanismo de bomha torcica considera al corazn como un conducfO pasivo, destaca la participacin de las vlvulas unidireccionales de los conductos venosos y de las cavidades cardiacas que evitan el flujo retrgrado de sangre. La compresin del trax eleva de manera uniforme la presin de los espacios sanguneos intratorcicos y la descompresin genera cierta presin negativa sobre los mismos. Adem:1s, debido a que el lado arterial no se colapsa, se mantiene el flujo antergrado de la sangre. El mecanismo de bomba abcmimtl describe el desplazamiento de sangre por-Ia aorta abdominal y la cava inrmor en sentido craneal y caudal, favoreciendo la presin de perfusin coronaria y la presin de llenado de las cavidades derechas.

DLAG.\'mco

SI

La RCCP estndar, que slo emplea compresin torcica. genera un flujo amerogrado de ll1min en adulcos (20 % Por tI "'(In/mto /lO ha] suflarntn del gasto cardiaco normal). La RCCP con compresin pnabas tk qrw la RCCP-CDA abdominal imerpuesca (RCCPCAI) gmera un flujo ante mtjort lA JI1brtlJiM dt los ptUinttn. por J qrw su lISO n opriotul4 simtJ rogr.l.do de 2 Umin. La RCCP con compresin/descom- .upttUia por .lHJra la RCCP presin activa (RCCPCDA) genera tambin 2 Umin de cO/llftnao1ll,1 como mltol1 iftctil/().

flujo antergrado. Tericamente una combinacin de compresin/descompresin activa sobre trax y abdomen puede generar un flujo antergrado de 4 a 4.6 1 /min (80 a 90 % del gasto cardiaco normal). Se encuentra en fase: de prueba un dispositivo de la RCCpCDA para trax y abdomen.
DIAGNsnCO DEL PARO CARDIORRESPlRATORJO

No tkbt utilizarse ti nwosNJpio para trllfilr rk ncuchar IUtivimi ClW1do el c:va.Iuador es mdico. la identificacin del carwlI o Jl ruidos wntilAtorios paro cardiorrespiratorio puede basarse: en la ausencia de pilra slUtrnllfr rn (110 ti diApstiNJ dt paro carion'U/'iratorio. pu~s se ventilacin espontnea y en la ausencia de pulso caJ"O-o NJ1IJumt tinnpo valioso. tldeo; deben considerarse adems Otros signos de perfu-

sin tisular inadecuada. Debe registrarse la hOr exacta en que se instala el paro, y as conocer los momentos en que deben adminis trarse los frmacos de apoyo y taro bin para sealar el tiempo acumula do de atencin.
P AClEm'ES NO MO~TfOIJZAOOS

I
\

Corroborar la falta de respuesta de la vktima por prdida del estado de alerta. la presencia de ventilacin agnica o la ausencia de movimientOS ventilatorios. Aplicar la nemotecnia VES: ""' tl(UchaT, srotir. Iniciar inmediatameme AVB.
P ACIEf'ornl MONITORIZADOS

Corroborar la colocacin de los ca bies y su adecuada conexin. Identi

Fig. 1. Loca1iudn dd pulso carodeo.

782

Rl'.A;VIMAQN CARDIO-CERl~BROPlIL\ IO,"blR

ficar arritmias letales y tratarlas oportunamente de acuerdo con estndares de manejo. En algunos asos ser:i nect'Sario awnentar la ampli(ud dd trazo dectrocardiogrfico a fin de identificar fibrilacin ventricular fina y poder sealar el momento adecuado para desfibrilacin, como en el caso de pacientes obesos. La identificacin de fibrilacin ventricular en el monitor demanda la desfibrilacin inmediata desplazando la 5eCUe.n cia del manejo de la v(a area, la terapia con frmacos y las maniobras de compresin.
ETIOLOGA DEL PARO CAlU)IORRESPlRAroRlO

Las condiciones que frecuentemente producen paro cardiorrespiratorio incluyen infarto agudo del miocardio. accidente cerebrovascular, obstruccin de la va area superior y orlaS no menos flttuentes como hiperkalemia, hipotermia e intoxicaciones.
Con frecuencia no se concede importancia al cambio en los signos vitales ni a las quejas sintomticas del paciente, en especial por disnea. La embolia pulmonar y el infarto intestinal son causas etiolgicas no diagnosticadas hasra en 89 % de casos de paro cardiorrespiratorio. Mltiples maniobras sobre el paciente, con que se produce aumento del tono vaga! (estudios invasivos, presin ocular, masaje caroddeo, procedimientos anestsicos, co locacin dd catter de SwanGanz), y la administraci6n de frmacos (lidocaina, aminofilina, digoxina, sedames) son causas menos frecuentes dd paro cardiaco. Casi la mitad de los pacientes que desarrollan paro cardiaco son encOntndos durante la bndicardia o la asistolia. La actividad elctrica sin pulso no es necesariamente un signo del desenlaet: final del paro cardiaco. Se la pUMe enconmr en el neumot6rax a tenSi6n, tIpO'namiento cardiaco, hipovolemia, anafilaxis, y uomboembolia pulmonar.
INDICACIONES y CONTRAlNDlCAQONES DE lA RCCP
INDICACIONES

El prtKtlO rk rrllnimlUUJn cardio-ctrtbro-pulmonar ;n(/'t" no towmmte 4/ pacientt tn pllro cllriAro sino fIlmbim a Jt paenttt en tstado crlico con faDa t.~ntiuorill colapso cariotircvltorio, 1[141 evtntull/mtnlt porlan p"tentar paro (aris(o.

Antes de proceder a la RCCP deben corroborarse los siguientes puntos: inequvocamente se trata de un paro cardiorrespirarorio, el tiempo de evolucin es menor a 10 minutos, la vctima no tiene un pronstico inmediato fatal y no wste neg2riva previa por pane del paciente o sus familiares para que se le apliquen las maniobras. Ante la duda, siempre debe practicarse la RCCP. Evidentemente, es imporunte idencificard diagnstico etiolgico

INDlCAOOf'..'Ef 783

para tratar el paro adecuadamente, as como para esmblecer un pronstico y decidir si continuar o suspender las maniobras. A continuacin se refieren indicaciones muy generales de la RCCP oportuna, por lo que de alguna manera incluyen a las de la RCCP que especifican los signos extremos de una funcin cardiaca deteriorada.
RCCPOI'ORTVNA

Aplicar medidas teraputicas para corregir: compromiso de la ventilacin alveolar, compromiso de la respiracin a nivel celular y compromiso de la perfusin.
RCCP

Se aplica la secuencia AVB-AYA en pacientes con: paro respirarorio, paro cardiaco (asistolia, bradicardia < 40 latidos por minuto), arritmias letales (fibrilacin y taquicardias ventriculares), actividad el~ctrica sin pulso (AESP).
CoN11WNDlCACIONE'i

Las contraindicaciones de la RCCP en pacientes con paro cardiorrespiratorio incluyen la presencia de signos irreversibles de muene: rigor mord, lividez cadav~rica, cianosis ceflica persistente; muerte inminente y esperada en paciente con enfermedad progresiva e irreversible; cuando el deterioro orgnico vital es terminal; falla orgnica mltiple; solicitud firmada de No R(animar, obtenida del enfermo o de su familiar responsable directo.

RCCP EN PARO CARDIACO

Evidmtnnrnu N importnnu Se describe una secuencia ABCO para el AVB y otra idmtificnr ti Jiaplstico ttioMgico, secuencia ASCO para el AYA. Estos ocho pasos dirigen para tratllr ti paro lukcuMmnrnu, al rescatador. quien primero debe evaluar, para recono- (Uf como para tstahkur un cer los problemas presentes, y enseguida debe establecer pronstico J tkciJir si continUllr o suspnur las maniobra;.

el manejo especfico.

ABCD DEL A.POYD mAL A4sJc0..

A B
brtathing cirroJation dtfibrilJation

Ya a~rea permeable Venti lacin/Oxigenacin Circulacin Oesfibrilacin temprana

e
D

784

RJ:-l'I.\t/1QXC4RDIOO:RIlRD-PlL\fOX IR

ABeD DEl. AI'OYO V1TAl. AYAN7ADO:

alTWay brrathjnt

Va area s~ra Ventilacin comprobada y eficaz

Accesos venosos y uso de frmacos

e
D

circularion
diflmntia/ diagnosu

Diagnsticos diferenciales

APovo VITAL BSICO

Daptjllr la vll ama

Sin sospecha de lesin cervical. Colocar al paciente en decbito dorsal sobre una superficie dura y aplicar la mplt maniobra t SJfor (en honor al Dr. Peter Sfar, presidente del ILCOR por sus siglas. International Liaison Commictee On Rususcitation): hipero:tender el cuello, elevar el mentn y abrir la boca. con lo que s(: consigue elevar la glotis y la lengua. Esta senciUa maniobra puede, con frecuencia, reanimar la rupiracin en forma espontnea.

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Fi. 2. Triple: maniobra de: SHu.

Con sospecha de lesin cervical. Fijar la columna, es dir, evitar movimientos de lateralizacin, rotacin o flexin. Mantener el cuello en posicin neutra con una discreta traccin axial, elevar el mentn y abrir la boca (m:l.Oiohra de Sfar modificada) o de ser necesario en el paciente con fXrdida del estado de alerta, con fractura mandibular inestable o multifragmenrada. jalar dircctamouc la lengua con una gasa.

APOI-O I1TAL lilnW "SS

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Flg. 3. Jal.ar la I~ngoa para mantener abierta la glotiJ.

Ptnn~1lr la v(n ama

Retirar cuerpos extraos de faringe y cavidad oral (como dentaduras posti1.1S o bolos de alimento). Aspirar epi, meso e hipofaringe.

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fig. 4. btraccio digiul de cuapol extraos.

786

RFA'I,'L\UQ. , CARD1Q.CI-.REBRO-PL' 1.\lO.~ \

Colocacin de la cnula de Guedel (orofar/ngea). La cnula de Guedel evita el prolapso lingual en pacientes ron ptrdida del estado de alerta. puede tambiin emplearse en pacientes con alteracin del estado de alerta que la toleran. Se trata de un recurso transitorio que permite disponer de un miembro del equipo de atencin para otras maniobns. Permite: mejor.u la e:ntrada de: aire por ventilacin espontnea o asistida con dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla (descriro en la siguiente sro:in). Resulta de mayor beneficio si se agrega hiperextensin del cuello. Se introduce: la cnula con la comexKiad hacia el paladar duro, K avanza a la cavidad oral y se gira para que: ahora la con"'exidad quede en COntactO con la Ie:ngua. Debe Kleccionarse el tamao de cnula adecuado y debido a que su presencia altera el mecanismo de deglucin, es pc=rtinente la aspiracin frttuente. Cuando el paciente tolera la cnula sin despertar reflejos: nauseoso, de toS y/o de deglucin, K concluye que: tiene reflejos farngeos abolidos y altO riesgo de: broncoaspirar. m. es una indicacin pan proteger la vfa arn mediante la intubacin endOlraqueaJ.

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Fig. 5. emula de Gucdd: .) Se illtrodllltt e. la boca dd pacielltt 00Il1a wnatun IpUDtando hacia d paladu, pan uegwvsc que la lengua queda debajo de l. cDula. b) Dcspus se: la da vudta pan que 1& punta quede hacia 11 Jaringt, fijando uf b lengua sobA: ti piN de)" boc..

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VENTIlACIN/OXIGENACiN
VENTJLI.CIN CON 1lFAN1)d:\DOR MANUAl.

La presin positiva en la va area superior se aplica con un dispositivo autoinflable de: bolsa-vlvula-mascarilla y reservorio para 0.,10 que: se: consid~ra sufici ~nt e mientras se aplica la desfibrilacin temprana y se prepara el equipo para intubacin endotraqueal. Jj maniobrtlJ t ntubatin La mascarilla de tamao adecuado se adapta aJ rea impOrflUltt. St recomimda nasobucal, manteniendo la traccin mandibular se apli- tstabkc" la vmtilncitl inicial (Un can insuflaciones y se comprime manualmente la bolsa. mllumilill J rtanim&ior manua4 La gua clnica que seala una adecuadl ventilacin con- con uto Si consigue una vmtilacinsiste en detectar la elevacin de ambos hemit6rax. Una oxigmllcirin igulllmenu tficimu, ventilacin inadecuada produce hipercapnia y acidosis. al minOS durantt los primn-os minutos tk / altncin. El resuscitador manuaJ, bolsa tipo amb o dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla y rucr\'orio para 0 2' es un dispositivo formado por una bolsa o baln elstico autoinflablc, que: despus de deformarlo con la presin manual recupera su forma jalando aire a su interior. Esta bolsa autoinflable se conecta a una mascarilla oronasal, que a su vez debe acoplarse manual~ mente con hermetismo a1 rea oronasal dd paciente para desplazar el aire con cada compresin manual sobre la bolsa hacia la va area superior, se dice que se transmite presin positiya a la va area superior. Existen variantes de: este dispositivo, algunos con entrada en el extremo inferior de la bolsa para oxigeno, otros con vlvula unidireccional en el o.rremo superior que se acopla a la mascarilla (dispositivo bolsavlvula-mascarilla).
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motrnqutm conmmlW tiempo

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Fig. 6.

Di~positiYO autoinf)abI~

para prui6n positiva.

788

RlAI\JMACf,\' CA RI)IO.cbRt IlROPULlfON/lR

VENTIL\ClON DI! BOCA 11 DISPOSITIVO DI! MRRf.ItA

Se rracciona la mandbula y se consigue una oclusin de nariz y boca con el disp<>-" sitivo de barrera para insuflar por dos segundos evaluando la elevacin de ambos hemitrax. Una alta presin en la cavidad oral causa apertura esofgica y dilatacin aguda de la cmara gsuica con riesgo real de perforacin, reflujo y broncoaspiracin.

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Fig.7. Cinula de Brook para vent ilaci6n asistida.
V ENTIL\C1N BOCA 11 BOCA

Cuando no se tiene a la mano la cnula de Brook la ventilacin asistida podr hacerse de boca a boca (boca a nariz, boca a traqueostoma). Igualmente que con d dispositivo de barrera, soplar y verificar que d trax se expanda cuidando de no exceder la presin y llevar un ritmo de dos ventilaciones durante cada 15 compresiones en el adulto.

Es la forma rpida y efectiva para oxigenar al paciente, al que se manejar con los mismos principios arriba mencion:ldos, rdativos a la maniobra de Sarar y el retiro de cuerpos extraos de boca a faringe.

&(a a boca. Ocluir la nariz e insuflar de lOa 12 veces por minuto, verificando cada
vez la distensin del tru: y la expulsin ulterior del ai re.
&(a a nariz. Cuando no es posible ventilar a travs de la boca por lesiones o trismw irreductible.

AroYO VIT-u. JL.tSlCO

789

&CIZ

a ~UJma. El resca.tador pu~d~ ~ ncon tra.r~ con un pa.ci~nt~ qu~ ha sufrido laringectomla o t~n~r una lraqueostom{a perman~nt~ o (~m poraL En este caso es n~cesa.rio evitar el escape de aire por la boca. y la nariz.

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l'

F. 8. Respiracin boc. a boca. Ocluir l. nariz., MpJU r vuiJkar que d

lru: se

upaJllta.

Si est present~ slo un rescaudor d~ber SO' capaz d~ aplicar s i muhn~am~nt~ masaje cardiaco. Si d pacient~, ad~ms del paro resplratonO, t1~n~ ausenaa d~ pulso caroddeo iniciar las compresiones torcicas 100 por minuto y cada 1S compresiones ejecutar dos ciclos vcntilatorios.
FlJ- 9. El n.catador debe dar YUlwacio boca .. boca r simu1taeameote Oc mafaje cardiaeo (slo m
CIte

momento se awpetIde

clmua;e).

ORCUlAClN

RCCP ESTNDAll

El rescatador purde colocaru de &eme o a un lado del paciente; sus manos deben colc>carSe: sobrepuestas con dedos emrecruz.ados, con los codos siempre extendidos y las muecas flexionadas en contaero con la mitad inferior del esternn a dos uaveses de dedo por arriba de la base del apndice xifoides. La compresin no debe hacerse en forma brusca. Con cada compresin debe hacerse descender e! trax en 4-5 cm, evi tanda comprimi r directamente e! cartrtago costal. ya que esto puede producir disyuncin esternocostal. Durante la descompresin las manos deben estar en conracto con la pie! del esternn.

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Fig. 10. Muaje audiaco: 1 liz., 1, adtt:ua.d.a potid. ck lu m,nol. .......

AK'O VITAL B Anco

791

CoMJ>RF.SIN ABDOMINAL INTtRI'UESTA

(RCCP-CAI)

Duram(: la compresin abdominal interpuesta, la presin qu(: d~ generar el segundo rescatador sobrc= los vasos centrales del abdomen (:s de 110 mm Hg, y<l que sta es Lt pmin mnima espontnea para palpar pulso artico en pac~ntes sanos. Las manos sobrc=puestas se colocan extendidas sobre la lnea media del paciente y se=: comprime sobre un rea c:quidistante al pubis y el apndice xifoides o a la altura dI!: la cicatriz umbilical en pacientes Las fam t comprrri" 1 no obesos. las compresiones deben deprimir el abdo- descflmprrsin debun renu men 4-5 cm; una variante consiste desplazar el pumo lA misma duracilI para astgrITnr dond(: se aplica la compresin hacia d lado izquierdo de que ti cflraUn st flme y Si 'acie, la vctima, entre la lnea paraesternal y la medioclaviru- 1 por otro !tuIo para lograr gmerar lar izquierd:u, para maximizar la contrapulsacin artica pufosin Cf!r(!bra/ J cOrQllari4. lA frrcumria t 1m (ompmul/lu y aumentar el gradient(: d(: presin aorto-atrial que favotkbe ur de 100 por minuto. rezca la perfusin coronaria. Un u~rc reanimador aplica ventilacin asistida y evala la.c; maniobras de compresin. Pueden consideraI"S( efecriv:u si dur.mt(: las compresiones se percibe pulso fenora! o carodeo.

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Fig. 11. Compraio abdomi.Dal

intetpll~ Ita.

Un urcer reanimador ptovtt oDgeno y morutoriu el pubo cuodeo.

La relacin comprtSinlventilacin no requiere de sincronizacin (no suspender

las compresiones para ventilar), independientemente de si es un rescatador o dos o ms rescatadores. Esta rdacin en vctimas adultas debe ser de 15:2. Es decir, 15 compresiones por 2 ventilaciones. Este concepto hace i:nfasis en la necesidad de pc:rfundir cere:bro por sobre: la necesidad de oxigenar sangre:. En vfctimas pc:d.itricas de paro. la relacin compresin/vcmilacin debe: ser de 5: l. independientemente dd nmero de rescatadores.
REEvALUAClN DE lA. Vfcnw..

La decisin de suspender maniobras de compresin y de ventilacin/oxigenacin

para evaluar la condicin de la v(oima se instituir de acuerdo con protocolos locales. Se sugiere que se: realice en d adulto despus de cuatro ciclos de maniobras de 15:2. y no debe consumir ms de 10 segundos. despus de lo cual si no hay signos de circula cin se continuarn las maniobras. Sin embargo. rambii:n puede adoptarse la decisin de hacerlo slo si la vctima presenta signos de recuperacin o despus del primer minuto de maniobras.
DESFlBRI ....CIN TEMPRANA

recordarse la diferencia entre cardioversin y desfibrilacin. En ambas opciones teraputicas se transmite una descarga eli:cuica al paciente. La card.ioversin es una descarga sincrnica que se transmite en el momento de LA t1nfibrilariJn tnrI/"'I"fI1f la R del complejo eli:arico. La desfibrilacin es una des comspo1lfk a la tlncarga eJktrica carga asincrnica que se transmite en cualquier momen aplir""" Ilnus tk Js cinco to y slo escl indicada en la fibrilacin ventricular (FV). minutos tk evo~iJn tI paro cartliormpiworio. La desfibrilacin temprana se entiende como su uso in mediatarnente posterior a la dc:ceccin de fibrilacin ven tricular. no U tratll t apliclU 11M dncarga elJctrica t manmt indiscriminadA a todo pacitntt con coftJpso cardiovascular.

~bc:

La aplicacin de desfibrilacin temprana es un determinante crftico del resultado de las maniobras de la RCCP por cuatro rawnes: la FV es el ritmo inicial ms frc:cuen te en las vlctimas de paro cardiaco; el manejo ms eficiente de la FV es la desfibrilacin eli:ctrica; la probabilidad de que la desfibrilacin tenga 6titO disminuye rpidamen~ conforme avanza el tiempo de evolucin del paro y, finalmente, la FV tiende a la asistolia en un cortO tiempo. Si no fue posible aplicar la desfibrilacin en los primeros

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vrr u. !vinco

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cuatro minutos, se sugiere que ~ realice la RCCP bsiC3 al menos por un minuto antes de intentar la des6brilacin, aunque se cuente con fibrilaci n 'enrricular. Los desfibriladores bifsicos logran establecer ritmo sinusal en la primera descarga hasta en 92 % de los casos con FV, mientras que con los monof.isicos slo en 66 ~. La incidencia del sfndrome de disfuncin miocrdica posl RCCP es menor con el empleo de los desfibriladores bifsicos. El empleo del desfibrilador de onda monofsica con que se aplican dosis ascendentes (200, 250 Y300 joules) airas de 3 a 5 jouleslkg prodUCtn dao imponante a las fibras miocrdicas. Con d desfibrib.dordeonda bifsica se aplican dosis no ascendenles, aunque repctidas, 2 jouleslkg (de 150 joules) que producen menos dao al miocardio.
GouE I'RECORDIAl

Consiste en un golpe nico. fume, rea.liudo con la parte cubital dd puo, el cual se desplaza desde unA altura de 25 cm contra el esternn del paciente. EJ golpc precordial derncadena un momento de fuerza que si se traduce en joules puo:je resultar efectivo en el paciente con fibrilacin ventricular.
El fO~ prorJiaJno Jebt IISilrH "' ,,ftll. Su iniucitn # limita 11 C tUIIl m qUt Je p mmcill el paro J es poJibk con tar (tln monitor trtrwmJi'Wfico

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Esta maniobra puedl! Sf!r til en \ictimas dI! dtttrocuci6n o durante la bradicardia de un paro inminente. Es riesgoso aplicar el golpe precordial cuando existe taquicardia ventricular sin pulso; d voltaje que se logra generar con esta maniobra es de 4 joules, suficiente para producir FV por fen6meno dI! Rsobre T, en el que d impulso elctrico, iniciado por d golpe, puede incidir durante el momento vulnerable de la repolarizaci6n en la Kndieme descendente de la onda T y desencadenar FY. Ame la aparicin en el monitor de un trazo de fibrilacin, la conducta inmediata del><: ser desfibrilar e!ctricaml!nte para convenir la actividad elctrica cardiaca a ritmo sinusal.
APOYO VITAL AVANZADO

Slo despus del AVB se dar oponunidad para la intubaci6n endOlraqueal. La vla area debe quedar asegurada preferentemente al primer intento, por lo que esta maniobra slo debe ser realizada por personal entrenado que la realice en menos de 15 o 20 segundos. En ~rsonal sin experiencia significativa r~ . ~_ 1-. hasta en 50 % de las veces no se consigue la intubaci6n .x: ct/naI!rll tp a'!_ tn tsr tuhnuJamnrte n/rnUllJ si I'NIizA endotraqueal y debe Optarsc por la masorilla larngea o a/ ""nor 6 a 12 proclJiminuoJ Jt el combitubo.
ntllbacilI por ao.

La mascarilla larngea se emplea en pacientes con prdida dd estado de aJena, es un recurso transitorio que: permite ganar tiempo en lo que se: consigue una va aea definitiva. Es un dispositivo semejanre a un rubo endorraqueal pero, a diferencia de ~te, en el extremo dista! el globo riene la forma de la dsica mascarilla buconasal, de material blando, en continuidad con el rubo y en una angulacin espedfica (fig. 13). Con el paciente en hiperextensi6n, con el globo completamente desinflado, la mascarilla larngea se introduce con la curvatura hacia abajo, se: avanza a citg2S hacia la hipofaringe buscando que su extremo llegue al esfago y enseguida se: insuAa la mascarilla. El extremo distal ms angosto obtura el es6fago, y el resto de la mascarilla obtura el espado supragl6tico manrO'liendo devada la epiglolis, asegurando as la comunicaci6n entre el espacio supraglrico y el tubo de la mascuilla.

Se: cuenta con una variante que se presenta con una barra estabiliz.adora en d extremo
externo que permire fijar la mascarilla larngea y pasar a travs de: ella un tubo endorraqueaJ que se lo conoce como fastrach. Es una mascariUa larngea que permite una intubaci6n traqueal a ciegas. A diferencia de las mascarillas larngeas comunes, tiene una llamada "barra estabilizadora" que consiste en una placa angulada (900), que funciona a modo de asidero, con lo que se consigue mantener firme el rubo y la

Fig. 13. Mucarilla larngea.

posicin de la mascarilla mientras se inrroduce otro rubo a travs de ella durante la intubacin a ciegas. El fastrach se exuae despus de asegurar el rubo endotraqucal, cuidando de no desplazarlo con esta maniobra. La secuencia de la tcnia induye la extraccin de la mascarilla despus de insuflar el globo del tubo endorraqueal.

El combitubo es un dispositivo con dos globos y doble tubo, uno contenido dentro
del OtrO, uno corto de abertura distal y otro largo con orificios mltiples (fig. 14). Con h. caber.a del paciente en posicin neutra y globos desinflados se avarna. a ciegas dirigindolo a la hipofaringe, en donde generalmente entra al e>fago. Para definir si se ha intubado la traquea se ventila al paciente. La ausencia de ruidos ventilatorios o la ausencia de elevacin de ambos hemit6rax descarta la intubacin endotraqueal. En c:lie momento se insufla el globo distal para obturar es6&go, e igualmente se insufla el globo proximal para obturar faringe. Debido a que el tubo externo est fenestrado, en su trayecw enue ambos globos, este segmento entra en continuidad con la va respira. toria alta a travs de la hipofaringe obturada por arriba y por abajo por el efecto de los globos insuflados. En el caso de que en el primer intento se halla intubado la trquea slo ser necesario insuflar el baln que ha quedado dentro de la trquea para asegurar la "fa area.

796

REA.vnfAON G4RVIQ..Cl!Itl:BHO-PUl ..\fONAR

Globo obturador rarlngeo

\

Aire a la trqura

Globo obturador rsof&ico

fig. l<i. Combitubo.

Los xitos de insercin de mascarilla larngea (procedimiento a ciegas) es de 64 a 100 %.Ia del combitubo (procedimiento de intubacin esofgica a ciegas) va de 69al00%. Otras opciones incluyen cricotiroidostoma, intubacin retrgrada, intubacin con broncosoopio e inrubacin con gua de punta luminosa. En la cricotiroidostoma se secciona la membrana cricotiroidea, se aplica un dilatador y se coloca una cnula endotraqueal con globo, sim ilar a las que se empican para traqueostoma.

En la intubacin retrgrada se pasa una gua mediante puncin de la membrana cricociroidea (figs. 15 Y 16), dicha guia se av:mza denuo de la trquea en sentido cef.i.lico y se extrae por boca. Se asegura d cabo distal para eviru ru paso total y su prdida como referencia. El cabo que se extrae por boca sirvccomo gua a la sonda endouaqueal al introducirse en dla, se empuja lasonda por la gua hasta enrontrar resistencia, en ese momento se extrae laguia

Fil. 15. Cri/;Ouroidotoma por puncin.

por el sirio de puncin. FJ exu'tmo distal d~ la sonda endouaqueal se eneuenm por debajo de las cue~ vocales a nivd dd caru1ago cricoides. por lo que se avanza 2--3 cm mi<! y se ;nsufl. d globo de od",;6" (fi; 16).

En pacientes con dificultad para v~ntilarcon ptobl~ma para despejar la "fa area y en quienes la intubacin endotraqueal no ha sido posible, se debe proceder a mtodos quirrgicos para obtener una va area permeable y prevenir d paro cardiaco por hipoxia.
La puncin de la membrana cricoti roidea con catter grueso (14G preferentememe) conectado a una fuente de 02 a 15 Umin, pttmit~ una oxigenacin aceptable al menos por 30 mino Mi~nuas se rrune d material para cricotiroidostomfa o naqucoslom(a.

rg. 16. Intubacin JetI'pda.

"'1"98

RL...XLIH(.JI)\

e IRDIO-l.Etl:BlW.pt / .\I0.\.lR

En ca50 de urgencia en escenarios no mdicos, una opcin potencial es la puncin de la membrana cricoliroidca y mienrras es factible h. aplicacin de una cnula

endorraque21 o traqueostomla formal, se puede utilizar el rubo de un bolgrafo vado, colocndolo en el orificio hecho por d trocar, practicando una pequea incisin en la pido De~ tenerse presente que sla tcnica tiene el riesgo de lesionar las cuerdas voc.Ucs y dejar secuelas funcionales. Actualmente la manera m;is efocciva de lograr la intubacin endo traqu~ vfa oral es mediante la util izacin de broncoscopio. bite se empica para asistir una intubacin electiva que se prev como difcil, su dimetro permite introducirlo en el imerior de los rubos endotraqueales a maneJa de gua. St procede bajo visin endoscpia a diri gir el tubo hacia la glotis teniendo visualizacin directa de cuerdas vocales y su introduccin en la larin~. Enseguida se ame el broncoscopio El m-uT"SO quinrgico t lA /1Inltilaci" con cuidado de no extraer el rubo y se insufla el globo de tr,mstr4qlttal st ((}midn-ar en oclusin para asegurar la vla area.
pllcimtn 'lile sobrrtium al ~ro .artliorrrspira''1,io, m lor cu,,/,. no sr ~ 4StK'I,ar la rl,rrll.

I
Fig. 17. I..rubacin
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bronco5CCIpio.

La intubacin con gufa de punta luminosa no es una modalidad frecuente para astgu

rar la va atn; rq>resenta la misma funcin y rendimiento que con la urilizacin del broncosoopio, pero sin ninguna ventaja. La gua de punta luminosa es de material flexible y, como su nombre lo indica, tiene en la punta un dispositivo para emitir un

IPOro ITTrl.LAI :-tStADO "99

haz luminoso. ~ introduce en el interior del tubo. se moldea la puma del tubo y la gula a modo de palo de golf. Con la cabeza del pacieme en posicin neutra, c:I globo desinflado r CSOS3 luz tn el CUartO de atencin. se avan12 c:l tubo hacia la hipofaringe buscando que la rransiluminacin pumita identificar los anillos lr'2queales, signo de que el tubo se encuentn. en la trquea. Despus de conseguir la intubacin se atrae la gula luminosa y se procede a insuflar el globo para asegurar la va arcl. Los rubos endotraquea1es para adultos que se usan con mayor frteuencia SOfl de silastic. con una rira radio-opaca visible a 10$ rayos X, ya parrir del calibre 6.5 a 10 mm de dimetro imemo, cueman con dispositivo inflable para neumotaponamienro: un globo dt aho volumen y de baja presin. Sus tamafios son diversos. La esca1aamericana mide el dimetro inrerno del tUbo en mm y ,'a desde 2.5 h:lst:l 12 mm, con incrementOS dt 0.5 mm. La escala francesa considera el permetro externo del tubo y lo reporta en fonch, y va desde 10 hasta 40 fr. Para conveni r de i:I. escaJa americana en mm a la francesa en fr se muhiplican los mm de la medida americ:ma por 4 (ejemplo: dimetro imerno de 10 mm x 4 ,. 40 fr). Par:l convertir fr en tscal:l americana se divide entre 4 (ejemplo 40 fr entre 4 10 mm) . La sigillente tabla sugiere el tamao del tubo con respecto a la ed2d del paciente.

Edad

EscaJa americana (mm) 2.5 - 3.0 3.0 - 3.5 3.5 - 4.0 4.0 - 4.5 5.0 - 5.5 7.5 - 8.0 8.0 - 9.0 9.5 - 10.0

cala francesa (fr)

\O - 12

Prematuro Recin n:lcido 1 - 6 meses 6 - 12 meses 2 aos 2 - 10 aos: edad + 20 Adolescentes Mujeres aduhas Hombres adultos

12 - 14 16 - 18 18 - 20 20 - 22

Ejemplo: 7 aos + 20 = 27 fr 6.5 - 7.0 mm 30 - 32 32 - 36 38 - 40

ACnWmeme en nuestro p:I.s slo se consigue la escala ammana, las OIps comerciales se dan a la tarea de rem:l.rClI el empaque individual de stos con la medida francesa ya que an hay m~dicos que uriliz.an esta medida.

800

R/:.ANIMAUN C4RJ)J().C.bRHIRO-PL'L\lO!\AR

INTUBACIN CON LARINGOSCOPIO

Existcn dos tipos dc laringoscopios: los de hoja curva y los de hoja ruta. En general, su uso est condicionado a la preferencia de! aplicador y las caracterstica5 del paciente.

Se han disdado laringoscopios con hojas de diferentes formas y aditamentos de acuerdo con problemas anatmicos especficos. La hoja curva (Macinrosh) permiu: ampliar el espacio de visin al adosarse a la convexidad de la lengua. La hoja recta (Millcr) es til
en casos de epiglotis flcidas y en pacientes peditricos (por sus caractersticas anatmicas), o en adultos con apenur; limitada de la boca.

Intubacin con laringoscopio de hoja curva

Para su aplicacin se coloca al paciente con el cuello extendido en la posicin indicada en la maniobra de Sfar. En condiciones de intubacin electiva, como sera en la anestesia quirrgica, se puede utilizar una almohadilla que ayuda a la ejecucin del procedimienro. El tema de la RCCP corresponde a una situaci6n de:': urgencia y la disponibilidad de almohadilla o dona para reposar el occipucio, aunque es til generalmente no es posible. La almohadilla baja el occipucio se coloca para llevar el eje coronal de la cabeza por delanredel eje coronal del cuerpo (posicin de olfateo o lIsniff position~)j a esta maniobra se agrega la hiperextensin del cuello para alinear la abertura interdemaria, la laringe y la trquea, y con esro se consigue visualizar casi directamente d espacio gltico. Tambi~n se consigue aplicar cllaringoscopio con menor fuc:rz.a, disminuyendo as la posibilidad de lesin a las arcadas dentarias o a partes blandas de la cavidad oral. Con la mano izquierda se toma el laringoscopio. La punta de la hoja se introduce hacia cllado derecho de la boca dcl paciente para desplazar la lengua a la izquierda. Se pasa la hoja a lo largo de la lengua hasta ver la epligmis. Se avanza ms el laringoscopio hasta que su punta se coloca en cI surco de la vallcula, es decir entre la epiglotis y la base de la lengua. La mandbula se desplaza en masa hacia arriba y adelante para visualizar la laringe, tratando de evitar cualquier contacto sobre cI maxilar superior. Enseguida se toma el tubo con la mano derecha para introducirlo en un solo movimiento, de manera que el baln quede ms all de las cuerdas vocales. En esta posicin, y de acuerdo con la complexin del individuo, los incisivos sealarn algn punto sobre tu marcas de 19 a 23 cm dd tubo. Se Ilja manualmente el tubo entre el ndice y el pulgar apoyando la ma.no sobre la mejilla y sin distraer esta fijacin se conecta el tubo endotraqueal a la bolsa tipo amb, se corrobora por auscultacin y observacin que la ventilacin sea sim~trica en ambos campos pulmonares. Se inAa el

APOtQ l'lTAL A L"'"ZADO SOl

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fiJo 18. Intubacin O)n lariagoKOpio de hoja cuml r (ol(K:aCl. de la c n"l. traqueal.

globo de neumor:aponamiento con la cantidad de aire: mnima necesaria para evitar el reflujo lateral de aire y se procede a la fijacin efectiva del tubo endotraqu~ (fig. 18).

IntubJUin con IaringoJcopio de hOj4 rrctl1

Con la mano izquierda se introduce la hoja del laringoscopio deslizndola sobrt la lengua. hasta visualizar la epiglotis. Se maniobra con un pequeo movimialto de basculacin pan ubicar la epiglotis por arriba de la hoja dd laringoscopio. Se hace un movimiento de traccin hacia arriba y addante pan d~plaw al masa la mandibula, eviundo todo contacto con d maxilar, con lo que se consigue despejar la laringe, enseguida se maniobra con la mano derecha para intrcxl.ucir el rubo hacia la tr.fqur=:a. fj rtSto de la maniobra se hace de la misma forma que la anterior descripci6n (fig. 19).

802

Rt:4:\/.\fAQ,\'

IRDlO-Q: Rr. IlRO-P{'I.MO.\:AR

EpitObs ...w.u.da por la ptub. de l. hoja recta

Filo U. Iatultacin oon laringotcopio de ho;a teru.

La maniobra de Sellick (fig. 20) duramc la intubacin cndomqueal roliuda adetuadamente puede f2cilirar la imubacin. La presin ejercida debe desplazar la trquea hacia atrs, arriba y a la derecha del paciente, para llevar las cuerdas vocales al campo visual del intubador.
Otra tcnica que facilita la intubacin en pacientes con cuello rgido, en los que con maniobras bien reali2..1das slo se puede observar la q>iglotis, es introducir una gua semirrgida en el tubo para darle un ngulo adecuado a la punta del mismo, para abocano hacia la glotis y enronces avanzarlo.

Fil' 20. Maniobra de SdIiclt. Cierne del esflgo mediaate la. coD\pmin de la ttquea. contra la. columna..

-IPO'tn I TJ:4L.-111.,\II)()

803

CoNFIRMACIN DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAl. ADECUADA y FIJACION DEL TUBO

Una va avanz.ado d tubo hacia la hipofaringe debe Para corroborar la lllif'{1#lM asegurarse: inmediaramente que est apropiadamente co- rokwl{in rkl tubo rndotralJu,a1 locado en la trquea, lo cual se establece por tcnicas de n mqor rombinar las tlrn;(4J confirmaci6n primarias y secundarias. Las tcnicas pri primarias, Mnman'4J qur marias induyen datos de la inspeccin, como observar el consitkrar U1I4 sola romo indicador paso del tubo por el espacio entre las cuerdas vocales, rk intubacin. escuchar ruidos venrilawrios apropiados auscuhando en - - - - - - - - - - - cinco puntos diferentes del trax, observar que ambos hemit6rax se expandan con cada ventilaci6n y la condensaci6n del vapor de la espiracin en el tubo. E.!itOS tres ltimos no deben considerarse como datos confirmatorios por s solos. Las tcnicas secundarias induyen nmar la mejor/a en la saturacin de oxigeno (una saturacin menor a 80 % puede sealar con alta sensibilidad una intubaci6n inadecuada); comprobar la eliminacin de COl con capngrafo y/o emplear un sencillo dispositivo deu~ctor esofgico (DDE). ste es un dispositivo que xrmite verificar la ubicacin adecuada del tubo endotraqueal. Consiste en una jeringa vaca que se adapta al extre mo externo del tubo. Si cuando se aspira hay impedimento para llenar la jeringa se conduye que el tubo se encuentra en esfago, esto se explica porque las paredes fl exi bies del esfago obturan el tubo al ejercer vado con la jeringa. Si cuando se aspira la jeringa se llena fcilmente con aire se conduye que el tubo se encuentra en tclquea,la tclquea no se colapsa debido a su estructura cartilaginosa. Despus de corroborar la intubacin adecuada se infla el globo. evitando la fu ga del aire por la parte externa del tubo y d paso de Ifquido a la trquea por reflujo esofgico, con esto se asegura la aplicacin de presin positiva y se evita la broncoaspiracin. Los globos deben inflarse con la mnima camidad de aire necesaria, para evitar la fuga lateral de aire. Se deben usar, de preferencia. tubos con globos de baja presin y alm volumen, con los cuales no se produce venoclusin capilar (presi6n menor a 25 mm Hg) y se evita la necrosis tisular, complicacin que lleva hasta la estenosis traqueal cuando se usan rubos con globos de aha presin y bajo volumen (producen presiones de hasta 200 mm Hg). El tubo endotraqucal debe asegurarse en su posicin ms adecuada preferentemente con dispositivos manufacturados para este fin, debe abandonarse la pclctica de fijacin con esparadrapo.
TRAQUEOSTOMfA

Este procedimiento es el lrimo recurso en d manejo de la vemilacin asistida. Puede ser complememo de la intervencin de emergencia en la que se practic pun-

804

REA/I.'IMACJN CARDIQ.CEREBRO-PUUfONAR

cin cricotiroidea o realizada despus de un periodo juicioso de permanencia del rubo endotraqueal. Asimismo, se utiliza en pacientes con enfermedad respiratoria severa, problemas neurol6gicos, traumatismos torcicos, lesiones graves de cabeza o columna yen aquellos que habrn de ser operados de diversos problemas de cabeza y cuello.
La tcnica es sencilla, pero debe llevarse a cabo con todas las reglas de la ciruga,

incluido e! consentimiento informado. Las cnulas pueden ser de plata o de PVC y las hay de calibres 2.4 a 42 en la escala francesa.
ACCESOS VENOSOS Y ADMINISTRACIN DE FRMACOS

Debe instalarse un acceso intravascular seguro, sin interferir con las maniobras de! AVE, ni con la desfibrilaci6n temprana ni con la intubacin endotraquea1. Preferente~ mente, debe instalarse e! acceso en la vena ceflica de! brazo, las venas antecubitales o en la yugular externa, en ese orden de prt:fer~ncia. Si en EII"'NO por vtna (mITa/a ITavs e! equipo se encuentra un veloz expeno, la venodiseccin de la vla subclavia o vtna fomora/ es la opcin para el acceso venoso cuando su obtencin "prestnta un ritsgo mayor para por venopunci6n se demora. La venodisecci6n de las ve~ ti ptuitntt. ya qtu: consume titmpO nas del brazo se prefieren por sobre la de la vena safena y puttk OCtuionar ntunwtraxJ tll interna, especialmeme cuando se nata de mujeres por ti OITO (aso artritis slptica m la estar predispuestas al desarrollo de vrices (embarazo, obe~ ilrticuLrcin coxofomoraL por /o qtu: sidad) y trombosis venosa profunda.
prifmbk diftrir su (oJcac;n hastA un mtjo, mommto. m (lIJO rk qtu: ti paOmlt sobrtviva. SowaoNFS PARENTERALES
ti

l..os casos que han cursado con antecedente de hipotensin, prdida de volumen intravascular e infarto agudo del miocardio (es pedfi~ camente del ventrculo derecho), pueden beneficiarse con el aporte de volumen , por lo que la solucin de eleccin debe ser salina isotnica, preferentemente equilibrada como Hartmann (Ringer-Iactato). Una vez que se inicia la fluidoterapia y el paciente recupera el rirmo sinusal, debe instalarse una sonda de Foley para guiar la teraputica con quidos, con base en signos de perfusin como la tasa de fonnacin de orina, aunque este aspecto puede ser poco confiable en algunos casos debido a que a consecuencia del tiempo de isquemia por paro cardiaco puede pm:ipitarse una necrosis tubular renal. Los coloides, al igual que los vasopresores, slo se indicarn cuando el paciente recupere funcin de bomba.
MEDICAMENTOS

Las investigaciones sobre [a utilidad, eficacia e indicaci6n de los frmacos en la

RCCP han generado un estndar elevado para aceptarlos y jerarquizarlos. El uso de

E4RMACOS 805

durante la RCCP ti~ne como obj~tivo inmediato m~jorar la perfusin miocrdiC1, determinan(~ d~ la reinstalacin d~ la funcin cardiaC1. Todo medicam~nto administrado por va intravenosa debe ir sin diluir, seguido de un bolo de 20 mI de solu- MierttriU .lpnlH ",nJir.mmtOJ cin y elevacin de la extremidad por donde.se adminis- han (./Jo ni tksus" (romo bwi/io tra el medicam~nto, a fin d~ hacerlo llegar a la circula- J pro(4inamit/4) otros nunJOS rstJn s;rnlJ COlUitJW'4J ""ra cin c~ntrallo ms r~pido posible.
Sil

m~d iC1m~ntos

;nclusin (como amjoJrona

J vllJ()prwina).

Si se administran medicamentos por va ~ndotraqueal, deben aum~ntarse las dosis para esta va ~n 2.0 - 2.5 veces la dosis de administracin intravenosa. Ddx: diluirse: el volum~n del medicamento en 10 mI de solucin y aplicarlo por medio de una sonda de alimentacin que .se inttocluce a travs del tubo endotraqueal y cuya punta quede distal al tubo. Adrenalina. St demostr que el colapso arterial apartCC: despus de 20 minutos de reanimacin, cuando no se ha usado adrenalina. Tambitn se reconoce que la administracin de adrenalina incrementa en nueve v~ces la probabilidad de restablecer la circulacin espontnea comparada con placebo (estudios en animales). Por otro lado. LA JnfibriWin que w .pr. tkspllis el uso de adrenalina. aunque no ha demoStrado mejorar tk los primeros trts minutos lpmt el resultado final de supervivencia, permite con alta fre- tk la tutiv;r/aJ Jt adrmllna para Sil mto, MbU/o a ql smsibi/iu ti cuencia inducir ritmos tratables. t9Uio milxJrJo.1a JnfibriLtcWn Su ef~cto alfa incrementa la resistencia vascular periftrica y favorece el Aujo sanguneo miocrdico y ce:rebral durante la RCCP. Su efeao disminuye en presencia d~ acidosis metablica y se inactiva cuando se mezcla con solucin alcalina (bicarbonato de sodio). La cantidad en el mpula de 1 mi es d~ 1 mg, es decir, su dilucin es de 1:1000, la dosis por bolo es de una mpula cada 3 - S mmutos. Vasopresina (arginina~vasopresina). La vasopresina es la hormona antidiurt1:ica. St emplea como vasopresor ~ri frico no adrenrgico. Es m; efectiva. que la adre-nalina para promover la reinstalacin de la circulacin espOnt~ nea y para mejorar d flujo sanguneo cerebral. Estimula receptores VI dd msculo liso. Induce: va.soconstriccin de techos cutneos, intestinales, msculo-esqud6:icos y
dktrica J aummla la prohabi/'I"J tk qUt 18 fibrilacin vmtriC'Ul8r cambu a ritmo si"uuL

LA rtCOmnuLuin actual tf qw lA VIlS6prwina pwdt tmpkarst como alttrnlttiva a/ uso tk adrtnalina, ptro a" 110 hay tviJnuia SJI.ficimu pa,.a rtCOmnrJar/8 como primna opci".

de la grasa; en lechos coronarios y renales el espasmo es menor, a nivel cerebral produ~ ce vasodilatacin. Tambirn causa palidez cutnea, clico intestinal. nusea, esdmulo defecatorio, broncoespasmo y contracciones merinas. Se contraindica en paciemes conscientes con aneriopada coronaria porque puede desencadenar angina de pecho. Se administra dosis nica de 40 U IV, Su vida media en situaciones de circulacin adecuada es de 10 - 20 minutos. en paro cardiaco debe ser mayor. No se modifica su efectividad. aun en acidosis metablica. Comparada con adrenalina no ha demostrado aumento en el nmero de pacientes vctimas de paro que egresan vivos del hospital y hasta ahora se desconoce su beneficio sobre el pronstico neurolgico. Atropina. Se indica por su efecto vagoltico. Revierte los descensos en la frecuencia cardiaca, en las re:sisrencias vasculares sislrmicas y en la presin arterial mediados por estimulas colinrgicos. Se indica en bradicardia para prevenir el paro cardiaco a dosis de 0.5 a 1 mg IV cada 3 a 5 minutos hasta una dosis total de 0.04 mglkg con la que se produce bloqueo vagal com~ LA atrOpina tn dosis mnlom pleto (tres mpulas en promedio). Se indica en asistolia 11 0.5 mg t1 ro/inlrgica J ,roJUtt o en actividad elctrica lenta sin pulso. La dosis es de 1 XtrDSlomA, disminucin r mg (un mpula de 1 mI). y se repite cada 3 a 5 minutos la stcrtCin bronquial t incluso PUtrie indudr bradicardia. si persiste la asistolia. Puede absorberse suficien tememe por mucosa traqueobronquial. La atropina incrementa la demanda de oxgeno por el miocardio as que se le considera arritmognica, por lo que la dosis vagolftica slo debe reservarse para asistolia refractaria y debe evitarse su uso en presencia de infarto agudo del miocardio porque puede empeorar la isquemia y aumentar la zona de infano. Est contnindicada en bradicardia por bloqueo AV de segundo grado Mobirz tipo JI, yen bradicardia por bloqueo AV de tercer grado con complejos QRS anchos nuevos. Lidoca{na. Aunque contina emplendose en la atencin del paro cardiaco, poco a poco esu: mediCWlemo ha ido romando un segundo lugar como opcin para el uatamiento de arritmias. Actualmente se indica para tratar la FV refractaria y 1V sin pulso, en bolo de 1 mgfkg (rango de 0.5 a 1.5 mgfkg) cada 5 a 10 minutos. hasta un mximo de tm bolos (do~ La prtsn/ladn comnY'ial ni sis mxima de 3 mglkg), si la respuesta es favorable SI:: frasco timp,,1a r 50 mI a12% contina con una infusin de 2 a 4 mglmin. La lidocana tt:mlimt J{)()(J mg r fU/DCalna. debe ser simple (sin epinefrina) y al 2 % (2 r/ I00 mi). De manera prctica la dosis por bolo (i mglkg), que corresponde a un paciente, se obtiene dividiendo el peso aproximado entre 10 y luego entre 2. Si el paciente pesa 70 kg, le corresponde una dosis de 7/2: 3.5 mi de lidoca'na

f-.1R.\L4COJ 807

a12 %. Si la lidocafna e all % M: d(:~ administrar el dobl(:. 7 mi (pesoJIO). Si la vctima sobmriv(: o si la (:tiologfa del paro es inF.uto no dmen usarsc: infusione con lidoca/na, debe pr&rirsc: la amiodarona para este 6n. Amiodarona. Es un amiarrltmico con mecanismos de accin complejos, acta sobre canales de calcio, sodio y potasio, tiene tambin ef(:cto bloqueador sobre receptores alfa y beta adrenrgicos, S(: indica en el tratamiento d(: arritmias auriculares y v(:ntriculares. li(:ne menos efec- hu'" nnJmria adlutl Lt [OS arritmognicos que Otros antiarrftmicos. &: recomi(:n- am;oda,.,,,,a ;1Itravmosa tJ ti d.a adminisrrarl.a durame el paro cardiaco para tratar 1V IIn;co Jnnaco capaz. t T'tJtabkrrr ('(rsist(:m(: o FV, despus d(: la desfibrilacin y del uso la rirrularin 1 mtjtlrar Lt d(: adrcnalina. Es ef(:C(jv.a en el control d(: l.a fr(:Cuencia probabilUlad t intrn"r am cardiaca de TV hemodinmicamente establ(:, de TV vida a un IHJSpita tspW t polimrfica y (:n TV de complejos anchos. Es un coadyu- paro w';aco por FV rrfraclIlr;a vanle ~nfico (:n la cardioversin por TSV paroxstica, a dtsfibrilAdn t,,(mea. taquicardia auricular y cardioversin qufmica de FA, tambin puede controlar la frecuenci.a ventricular en sndromes de prcexiracin. Cada mpula contiene 150 mg; la dosis inicial de impregn.acin es de 5 mgfkg administrados en 10 minutos y diluidos en solucin glucosada al 5 %; M: contina con una infusin de 1mg/min en las primeras M:is horas y posteriormente deO.5 mg/min hasta una dosis mxima de dos gramos en 24 horas. Los principales efectos indeseables del 050 de amiooarona son hipotensin y bradicardia que pued(:n prevenirse disminuyendo la velocidad de la infusin y en su caso pueden tratarse con .apone de volumen, vasopresores, inotrpicos y marcapasos temporal. Dopamina. Posee tres efeaos: a1&, Ixta y dop.a que de~nden de l.a dosis. A dosis de 24 microgramoslkglmin se obtiene predominantemente un efecto dopa con el que M: incrcm(:nra el flujo renal y esplcnico. A dosis de 5 - 10 microgramoslkglmin pre dominan efectos bct.:l-I y ~ta-2. adems de venoconsfriccin mediada por dopamina y serotonina. A dosis de 10 microgramoslkglmin son ms evidentes los efectos l opamina nD tlH nuuLtrst con soluciontJ Illcanas, al igual 'fUI' Lt alfa adrcnrgicos. adnnalina se ;'UUNVa. Gcncr.almenre se prepar.a una mezcla de 10 mi de dopamina (2 frascos:: 400 mg) en 240 mi de solucin salina, l.a cual .apona 26.6 nticrogramos/microgot.a. I....t prescripcin en m1/h es intercambiable por microgotasl min, u{, cuando M: prescribe una velocidad de 10mllh en bomb.a de infusin se estn .administrando 10 microgorasfmin y si el pacieme pesa 70 kg entonces recibe: (26.6) (10) J 70 :: 3.8 microgramoslkglmin. Cuando se dedd.a relrar este armaco d(:be disminuirse el aporte lentamente.

808

REAA'IMAQN VlRDIO-iEREBRO-PUUfONAR

Dobutamina. Es un potente agente inotrpico, til en fulJa cardiaca sn'era, por su efecto predominantemente beta-adrenrgico que incrementa la fuen.a de contraccin cardiaca en relacin dosis-dependiente. Normalmente en respuesra a este incremento de gasto cardiaco se presenta un reflejo perifrico de vasodilatacin medidado por barorreceptores, de manera que la presin puede permanecer sin cambio. En general dos frascos de dobutamina (SaO mg) se mezclan en solucin salina para completar 250 mi, as cada microgota contiene 33.3 microgramos. Si un paciente recibe 10 mI! h est recibiendo 10 microgoras/min, y si pesa 70 kg entonces recibe una dosis de (33.3) (la) 170", 4.7 microgramos/kg/min. El rango de la dosis es de 5 a 20 microgramoslkglmin, y se ajusta de acuerdo con t:I objetivo hemodinmico. Noradrenalina. Es un agente inotrpico y vasoconstrictor potente. Se indica en pacientes con sepsis. Su uso debe ser cautdoso en pacientes con isquemia miocrdica. Debe adminisuarse slo por va central. Se diluyen dos mpulas (8 lA noradrtm,li1lll, 111 iguol qw mg) en un volumen de 100 mi de solucin NaCI 0.9 % la IlIirtmzJin4, 110 ebttl mn.clArse para obtener una concentracin de 0.08 mrJml. Se inicia a (on solucio~s Illclllimu una vt:locidad de 1 ml/h (dosis aproximada de 1.3 porq/U se imuti/llln. microgramoslmin) y se ajusta segn la respuesta esperada. Calcio. La administracin intravenosa de gluconato o cloruro de calcio est bien indicada en presencia de hipocalcemia, hiperporasemia y en intoxicacin por calcioantagonistasj en otras circunstancias no se recomienda su uso. Un mpula de 10 mi de gluconato de calcio al 10 % (la g/dl), aporta 1000 mg de sal de calcio y 4.5 mEq de calcio jnico. Se administra en bolos de 10 ml que pueden repetirse en lapsos de 10 minutos. Magnesio. El magnesio es un catin divalente con actividad de coenzima en las reacciones dependientes de ATp, por lo que se le considera muy importante por su participacin en las actividad de contraccin cardiaca. Slo ha demostrado eficacia en paro cardiaco por hipomagencsemia y con algunas controversias en d tratamiento de la taquicardia ventricular polimrflca (wrsatk de poinus: puntas torcidas). Bicarbonato. La evidencia actual indica que d uso de bicarbonato carece de efecto benfico cuando se usa durante d paro cardiaco. El bicarbonato no mejora la capacidad de la desflbrilacin, puede comprometer d flujo coronario, desva la curva de oxihemoglobina a la izquierda, induce hipernatremia y por lo tanto hiperosmolaridad, produce COl que difunde libremente por todas las membranas con lo que paradjicamente com ribuye a acidosis intracdular, incremema la acidosis venosa central e inactiva catecolaminas cuando se administra por la misma va endovenosa.

F IR.\UCOJ &19

El bicarbon;;lIo d~ sodio suel~ indicam despu~ d~ [os prim~ros 10 minutos d~ paro. Se administra a dosis inicial d~ 1 mEq/kg, las dosis subsecue:mes prtfc:re:nte:m~me: deben guiam por el d~ficir de base reportado en el estudio gasomtrico. Se dispone de bicarbonatO de sodio a[ 7.5 % que: conti~ne 0.89 mEqI mi; un frasco mpula de: 50 mL contien~ 44.5 mEq y un En liJJ casos tk acidosis mttltblica ~mpulad~ 10 mi contiene 8.9 mEq. La dosis de bicarbo- piUxUlmu, hipnitakmi4. natO, considerando el dfic.it de b~ (OS), se calcula intuxicllrin l"tln tridJ:/iros o (on como DS x 0.3 x Peso (kg), y se administra la mitad o la fmobllrbitaJ, La administrtln [ecxra parte de la dosis calculada s~gn la sev~ridad de la t bicarbonAto PUtt In' btn/fi(II. acidosis metablica. Administra! toda la dosis para ro- DIIrllnU ti jNlro ca'uuo La adm;"istrlUi" t bi(arbo1lllto rregir la acidosis, puede producir alcalosis metablica. tambim plUt 1m" aJpn btnrfico Las dosis subsecu~mes d~ bicarbonato, una vez rest:ura- crulnJs M 0,,""-'11 una condicin da la circulacin, deberin guiarse por el estudio gasom- rrfrllUIlTII J sJlc tkpuh t qlU trico. El bicarbonato se indica cuando el pH es menor se han aplicado adttuild4mt1ltt: d~ 7.20 y/o el bicarbonato es menor a 10 mEqIl, estos tsfibrilArin, (ompmin, parmetros se justifican porque en condiciones lk acidosis inhlbaci,., vmtilArin mod~rada a sev~ra se inactivan las catccolaminas. Este J ttrtlpill l!4Sopmora. criterio no debe generalizarse a todas las acidosis. por ejemplo. en cetoacidosis diabtica e:I cri{~rio para administrar bicarbonato es un pH menor a 7.1 Yno debe corregirse por arriba de este valor.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La lista de causas potencialmente reversibles, n~morcnicamente son las cuatro H y las cuarro T. Las cuatro H inclu~n: hipoxia. hipovol~mia, hip~r/hipocalemia, hipocalc~mia. acidosis (hip~rhidrogen~mia). Las cuatro T induy~n: neumOtrax a tensin. tamponade, Homboembolia rulmonar, txicos (intoxicacin por medicamentos, drogras o venenos). A continuacin se describen algunos de estas c:ausas.
HiperkaJemia. Puede ser causa de paro cardiaco en pacientes con insuficiencia renal aguda, acidosis m~tablica. h~mlisis o con lesin por aplastamiento. Estn predispuestos los pacientes que toman betabloqueadores. Se corrobora con la determinacin de [a concentracin de potasio en plasma. El manejo inmediato consiste en administrar calcio intravenoso y una infusin d~ glucosa con insulina y salbutamol. El bicarbonato de sodio slo se considera en casos asociados con acidosis metablica. Se adminiml gluconaro de calcio 1 - 2 mpulas IV en cinco minuros cada una, su efecto hipokalmico aparece' entre: 1 y 3 minutos y dura emre SO y 60 minutos. Como se describe. el calcio tien~ ~fo:to rpido ~ro transitorio por lo que a este tratami~nto debe asociarse una solucin polarizant~ que: se prepara con 200 mi d~ dextrosa al S % ms 60 mI de dextrosa al 50 % (un frasco conci~ne 25 g de dextrosa ~n 50 mi) ms

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flli...1.\l\LIOo.\: C4RDIOaIU'BRQ-1't 'LlIQX-tR

media mpula de salbutamol (un mpula de 2 mi contiene 0.5 ms) ms 10 U de insulina humana de accin rpida. Hecha la mezcla, se infunde en 15 - 20 minutos, preferentemente por vena central, dada su alta osmolaridad (854 mOsmJI). Tiene un efecto de 2-4 horas, si es necesario se repite el apone mientras se plantean Otras opciones como la hemodilisis. Siempre que se utilice insulina ser e$triaameme necesario vigilar la glucemia capilar a fin de pm'enir hipoglucemia. En pacientes con fulJa renal las necesidades de insulina son menores, en la solucin sugerida slo se emplean 5 unidades de insulina rpida. Anafilaxia. Produce el paro por choque (sndrome de fuga capilar y vasodilm.cin) o por asfIXia (edema larngeo, edema pulmonar agudo). Durante la anamnesis es posible encontrar la relacin C2usa-efecto asociada a frmacos, medios de contraste. intoxicaciones y picaduras de insectos. El tratamiento consiste en inrubacin endotraqueal, sol uciones intravenosas y adrenalina. Taponamiento cardiaco. Se sospecha al idemificar la trada de Beck: hipotensin, ruidos cardiacos disminuidos (velados, apagados) y algn signo de aumento de la presin venosa cemral: ingurgitacin yugular (signo de Kussmaul) o pulso paradjico. El signo de Kussmaul consiste en el aumento paradjico No confondir e/signo tk Kwsmau/ de la presin venosa central a la inspiracin. quc clinicacon'" mpiracin t J<msm,uI, signo mentc se identifica por ingurgitacin yugular. CIlT/utn'stico de lA aciJosis, rbJmk Iuty hipnpnea 'lile ctlmpnam. Lt El pulso paradjico consiste en identificar un descenso acidosis 1MtabJlirll. de 10 mm Hg o ms durante la inspiracin mientras se mantiene insuAado el brau1ete del esfigmomanmetro en uno de los brazos del paciente. Otros datos tiles para el diagnstico son disminucin de la presin diferencial (presin del pulso: la resta de la sistlica menos la diastlica) y QRS de bajo voltaje. Estn predispuestos los pacientes con cncer, trauma torcico y los andcoagulados. Puede salvar la vida la pericardiocentesis percutnea subxifoidea, a ciegas o guiada por ecocardiografla. Neumotrax a tensin. Debe sospecharse en pacientes con trauma torcico, y en pacientes bajo ventilacin mecnica asistida que han sufrido barotrauma o posterior a la colocacin de catter subclavio por puncin pleural accidental. Los signos que refuerzan lasospechadiagnstica incluyen hipotensin de aparicin repentina. hipoxemia, enfiSWI3 subcutneo, desaparicin del murmullo vesicular en el campo pulmonar afectado, desviacin de la uquea y alta resistencia al flujo del aire; en el caso del ventilador mecnico el sistema de alarmas indicar tal resistencia. Si la condicin del paciente lo permite, el mdico puede optar por obtener una placa de trax, sin embargo en casos de insuficiencia respiratoria severa el inicio del manejo de este problema

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Sil

letal no puede es~rar a obtener una radiograRa. El manejo inmedialO dd neumotrax a tensin es disminuir la presin intralOr:icica que desplaza al mediastino, comprime las venas cavas e incrementa la presin de llenado de la visan cardiaca no JKrmitiendo un llenado diastlico adecuado y por tanto produciendo ba;a en d gasto cardiaco. En otros trminos, se trata de volverlo normotenso; esto se consigue colocando un catter para punci6n 14 a 18 G en e! segundo espacio imercostal sobre la linea medioclavicular dd lado afectado, se notar la salida a presin de! aire dd neumot6rax y la mejoda en los signos de perfusin al mejorar d gasto cardiaro. Esta maniobn representa un manejo tranSitorio que puede sa1var la vida, y que consigue ganar tiempo pan instalar el trat:unienlO definitivo. que es colocar un tubo de pleurostomfa conectado a un equipo de sello de agua (fig. 21).

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REAXl\fAQXCARDloa:REBRUI'LLlfU.\AK

Hipovolemia. La hemorragia puede llevar al deterioro hemodinmico rpidameme, sobre todo cuando se trata de sangrados no visibles. La prdida de plJ.'ima tambin es causa del deterioro hemodinmico, y debe prevenirse esptt:ialmeme en pacientes con quemaduras extensas de segundo grado profundo. La hipovolemia relativa se observa en casos de sepsis y anafilaxia en los que la vasodilalan sistmica se acompaa adems de sndrome de fuga capilar y diversos cambios que acentan la hipoxia. Taquicardia ventricular helicoidal (TorstU t poinus). Se trata de una taquicardia ventricular polimrfica helicoidal asociada a deterioro hemodinmico. Se le reconoce por la forma ondulante de los complejos ventriculafe'l que varan en su \'Oltaje alter~ nan~o un orden progresivamente descendente con otro progresivamente ascendente. Estn predispuestos los pacientes con QT prolongado (congnito o por frmacos como fenotiacinas, quinidina, amiodarona, sotalol, disopiramida), bloqueo A~V, hipopo~ tJ.'iemia e hipomagnesemia. Se trata con cardioversin (la descarga elctrica sincrnica coincide con la R), Yuna vez en ritmo sinusal se administra sulfato de magnesio (2 g IV) para prevenir su recurrenda e isoprolerenol en infusin, y si es necesario con marcapaso a frecuencias de 90 a 110 latidos por minuto para aoortar ti QT. Intoxicacin por mon6xido. la exposicin a monxido de carbono, gas inodoro e incoloro, puede ser imperceptible para la vctima. Debido a la mayor afinidad de la hemoglobina con el monxido se forma una gran cantidad de carboxihemoglobina Fl tratamiento consiste en administrar oxgeno al 100 % hasta que la carboxiHb se:.J. de ') % o menO!i, parmetro que puede reportar el cooxmetro (induido en el gasmetro), en una muestra de sangre menal. Puede esrar indicada la intubacin (quemaduras de las vas respiratorias, roma y edema larngeo). La acidosis persistente (pH menor de 7.10) se trata con bicarbonato de sodio (1 mEq/kg IV). Fl edema cerebral y pulmonar por la hipoxemia ameritan manejo especfico en El tllnicfJ y cJUluitr f'"SDtul ekb~ una unidad de cuidados . . nnmour tllignD uniwrsaJ t mtenslVOs. \ ahogllminlto: la vfctimll tlJnut jU rurlU mm tI pull'" y JJ otros Asfixia obstrucciva. la tkJOf bacib"ubJ con mnb4s mllnOI. obstruccin de la va a~ rca superior puede obe~ decer a procesos inflamatorios de la hipofaringe (epigloritis, absceso rer:rofarngeo), trauma cervicofacial )' a cuerpos extraos. La apertura de la glOTis durante la Fi,. 22. Cuerpo exuao obstruingestadc alimentos por hablar, OOslezar, aspirar, exha~ yendo la. floti . lar, es causa frecuente de asfixia (fig. 22).

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Dltlc,,"omw /J/H..:Rl;SQ-u.

813

En paci~ntes ~n esu.do d~ alerta qu~ pued~n toser y vt=ntilar, se sugj~re esperar al personal capacitado para brindar una at~ncin adecuada. En el paci~nt~ qu~ no puede toser y pres~nta dificultad respiratoria aguda, despus d~ informar l ~ d~ que se l~ proporcionad. ayuda, a fin de que coopere y no S~ sienta agredido, se realiza la mllniobm tk H~imlb. se abraza. por la espalda al pacient~ de modo que los antebrazos pasen por la parte lat~ral baja del trax; St t mpufan ambas manos contra el epigasrrio, lejos del apndic~ xifoides, para no lesionar la caja lOrcica, se ejerce compresin de tal forma que el trax funcione como fuelle r~medando un acceso de ros, el aire ser apelido a alta presin y a alta velocidad, siruacin que impulsar el cuerpo extra~ al o al extc:':rior (fig. 23a). Con prdida del estado de alerta esta maniobra se realizar con el pacicnle acostado como muestra la imagen (fig. 23b), La asfixia por el bolo alimentic io, tambitn rderido como atrav-ntami~mo . ocurr~ con mayor fr~ cu~ncia en rtstaurames. El protocolo de at~ncin para la acruacin en el mbito d~ restaurantes, la secuencia ckscrita es: idemificar s~ ante el pb lico como rescatista; desplazarse en lnea recta hacia la vaima y no perder tiempo, incluso si fu era n~cesa rio desplazar o pisar sobre si~ 11as y mesas; si la "retima escl alerta pe-

b)

Fis. 23. Maniobra de HeimJich: .) El -empujn" diafrapnticv con b ,,1m,.. de ahopmiento

de pie r b) Con l. "Imm. con pbdida Ikl atado de .lena.

814

RE-L\1.IL-lO,\ - (.:.-1ft)/OO: REBROl't1..lfO.vtR

que tosa; ~n aso de estar aun en :Llena y de que no tosa ocplicarl~ que vamos a brindarle aruda para que cooper~; aplicar la ma1liobra t Htimlirh. Si tose: y puede ventilar sin mostrar signos de empeoramiento, esperar a que sea atendido en hospital para la extraccin del cuerpo extrafio por broncoscopio. Si esc~ inconsci~nle es posible intentar manualmente la extraccin del bolo obstuctivo. Tambin los mdicos t:.5tamos expUt:.5toS a esta contingencia, por lo que es necesario saber que es posible resolverla sin ayuda: con el puno crrrado aplicado al epigastrio y con aPOro de la. otra. mano haciendo presin. Si esto no es efi.ci~nre, se debe apoyar sobre d bord~ del rtSpaldo d~ una silla o un bu-mdal r hacer presiones bmscas (fig. 24).

dirl~

\I

F. 24. Posicin de lutoar-da linte a WllI a;lntlnp:nda.

Cocana. La intoxicacin por cocafna se: relaciona con arritmias ventriculares s~veras y con sfndrome coronario agudo (5CA.). No deben emplearse beta-bloqueadores en estOS pacientes que presentan SCA debido a que acentan la vasoconmiccin coronaria, los nitratos son los frmacos de primera linea para su manejo juntO con las benrodiacepinas. Por otro lado, el uso de alfa-bloqueadores adrenrgicos puede causar taquicardia e hipotensi6n, por lo que deben reservarse para pacientes que no responden a nitritos y benzodiacepinas. Antidepresi\'OS tricfelicos. La hipotensin y la.<; arritmias ventriculares son (onstCU~n cia de la intoxicacin por tric/clicos, el lr:ltamiemo de eleccin es [a iructlaci6n de alcalosis sistmica empleando d soporte ventilatorio y llevando al paciente a un pH d~ 7.50 a 7.55. Los anuarrtmico$ pueden ser innecesarios.

IJl'IXIUJI.!l1WJ 815

Opiceos. La intoxicacin por opiceos causa F.t11a respiratoria aguda que produce acidosis respiratori:l. con hipo:<emia. Tambi~n produce una respuesta adrcnrgica intensa y sbita que predispone al edema pulmonar y w-itmias severas. Anta de administrar el anddoro, nalo:<ona, deben revertirse la acidosis respiratoria y la hipo:<emia.
COMPLICACIONES DE LA RCCP

Trax lSf/Ul/itico

Fr:l.Cruras COStales, fraCturas de esternn T ru: inestable Intubacin bronquial, contusin pulmonar Laceracin pleuro-pulmonar Neumotrax, hemot6rax Embolia grasa, sangrado pulmonar Broncoaspiracin por regurgitacin gstrica Disfuncin miocirdica poSt RCCP Contusin miocirdiC2 Laceracin de anerias coronarias Deform:l.cin de los rulOres v:lSCulares coronarios Tax:munienco cardiaco Disremin gstrica, ruprura gstrica, I:l.ceracin heptica y espl~nica

Pulm6n 1 pbra

Cora2n

VlsCt'Ta> dl llhdnmm

Un metanJisis sobre 14 reporres de autopsias, rtpon como complicaciones: fracmras COStales en 32 %, embolia grasa 11 %. hcmopcricardio 5 %, laceracin Qiplnica 5 % Ylaceracin heptica 5 %.
AsPECfOS ~TICOS EN LA RCCP

Ame la inminencia de un paro cardiaco exisren varias To"' tI pn'1tmll/ tk SIl/ud time pregUntas, cuyas respuestas debe conocer el mdico: Qu lA obligacU, de iniciar wReCe desea el paciente que se haga en caso de Oer en paro Il nlltlOs que IJII]Il JltIIl raujn midicll cardiaco? Si el paciente es incapaz d~ responder a esta o kgll! ,arl nll 1NZtUIa. pregunra, dej sealado, lo que deb(a haCt'rse (dttisiones amicipadas)? En ausencia de 1:1. posibilidad de respuesta directa dd paciente y de sw decisiones anticipadas, ihay alguien en !U lugar que pueda tomar la decisin: Si no hay quien pueda tomar la decisi6n dt:bc opearse por flI~mar preservar b vida.

lA trisi6n t "0 rean",,,rn, ~n p~ienr~ umnilllzks o am pllderimit'tltos irrtwrJibks, Jtbt rtgistr"fS~ por tsm'to en el vcnJimu, aJmuJs tbe rnteraTSt

No realizar las maniobras de reanimacin puede conside."rarse negligencia. Debe m:ordarse que en contraparte la RCCP prolonga el proceso de muene. El mdiro tiene obligaci6n, ante." el paciente." terminal y la. familia, de aclarar la voluntad del paciente sobre." 1m detalles de atencin mdica del final de su vida.

El enfe."rmo que expresa el deseo de no ser sometido a la RCCP podr~ emitir una direcliva NR (No reanimar) o NIR (No imenm ronimacin o siglas en ingls: DNAR de nu tcisi.. alerJOlUl tk Do NO( Anempr Iksusciration), slo cuando cuenle con 1.1 difmlf/eJ lurtlm ;nwburuJo, sus facultades mentales ntl."gra5. IXbcr ser firmada por en lA tltmcib" tl piUimU. [($[igos, notariada de ser posible y deber exlenderse copia a los familiares y a los mrdicos tral'ames. En el enfermo con facultades mentales deterioradas, slo el familiar directamente responsable del paciente podr solicitarla. La orden de no reanimar representa la forma de proteger los derechos de los pacientes hospitalizados que no de~n recibir atencin para salvarles la vida. No significa suspender la atenci6n ni ronrraindicar OItOS tratamientoS como antibioticocenpia, cuidados intensivos, o medidas para proveer alivio. Esu accin puede reducir el sufrimiento, aumentar la sensacin de paz imerior, e nereme:ntar el control del enfermo sobre su muerte.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

Btbln CE: c rR tcdIni'lues rombine chesl ano obdom,nll comxcuion md Oomx-mlOn: I k:mod)'l'lD'ic i",ithu: (mm. op.w.,.." model. Grrublion 1m.

,ha,

Glliddiaa 2000 forCPR.OO ECC.llluruioml Con$Guw on Scimee.Amrnan Han Iwocim,n. Ormhoon 2000 (Suppl): 102 (8).

Hebtn P. Int.o.pit21 ardiopulmonaf)' ralUdaoon: A me<:> ..... nalysis. ACl' )au.mll aub 1m: 120:21. Kennelh AB. Aa~ ron'p,r:ssion-dXlmprasion CPR fu, C:lfdi:u: arresl did nO! implOVe Jurvival nr rtcllrologic Ollloomn. ACP jOllfn..J Clu.b 1996: .123:39
K... Ka. Urenc:iucndiovascubrts. Oin rd Non Am 1002: l.
KeuwenhOWD WB, Jude JR. Knidwt-k ...

ce. a-d-c:hcs. aroa.: m....'" JAMA 1960: 173:10641067

Tan, 'Iv, W~il MH r Sun SIU;c. Looo~ biphuic ~orm ddibrillarion udlKl:l tM se.a il)' of ~rm"ciw;'n m)oc...iiJ dylfi.nClio . Cri! ~ M..d 2000; (21H 1 (II.lppl.): N222.N224.

cnuxt.! P IR.~ tLFSTVDI "11; H:t..\ffJJ((() GL'ER. 11. 817

AUTOEVALUACIN

VER RES PUESTAS AL ANAL DEL UBRO.

1. l..aJ siguientes son medidas del apoyo vital bsico. exupto:

a) Asegurar la va area b) Diagnstico temprano del paro eardiorrespiratorio e) Reconocimiemo tempnno de la &1la venrilatoria d) Desfibrilacin precoz cuando est indicada e) Instalacin inmediata de maniobras especfi cas para reverd r el paro
2 rgano ms sweeptible a la isquemia por paro cardiaco.

a) Rin b) H/g,do e) Pulmn d) Cerebro

e) Corazn

3) Maniobra ellojea paca la idenci6cacin pronta del paro cardiorrupiratorio.

a) Respuesta pupilar a la luz b) Palpacin del pulso carotdeo e) Auscuhacin sobre rrgin precordial d) Determinacin de movimientos respiratorios el Palpacin del pulso radia) o femoral
4. Medida inrnro.iata despus del diagnstico de fibrilacin ventricular en el paciente monitoriz.ado.

a) Ventilacin con presin positiva al fi nal de la inspi12dn b) Maniobras de compresin cardiaca el Manejo de la v/a area d) Masaje caroddeo e) Desfibrilaci6n

818

RF I.Yl.11U.!lh" c IRDIO-(J;REIlROI'tVIOXIR ..

5. Son maniobras que pueden cawar para cardiaco por aumento <lrl tono vaga]. cJ:cepto:

a} Presin ocular b) Estudios mvasivos e) Procedimientos anestsicos d) Puncin venosa en pliegue dd codo e) Colocacin de catter de Swan-Ganz
6. Es una contraindicacin de la reanimacin cardio-cerebro-puJmonar.

a) Arritmias letales b) Paro respiratorio e) Falla orgnica mhiple d) Auividad d&::rriea sin pulso e) Duda sobre pronstico inmediato (ala]
7. Es una medida caracterstica del apoyo vitaJ avanzado.

a) Circulaci6n b) Ventilaci6n/oxigenacin e) Va area permeable: d) Desfibrilaci6n Ie:mpr:ma e) Uso de frmacos intravenosos

8. Situacin que amerita jalar la lengua dirtctamenle con una gaa para despejar la va area.
a) Paciente inconsciente

b) Probable lesin cervical el Enfermo semiinconsciente que vomita d) Fractura de mandbula con mliltiples fragme ntos e) Enfermo con crisis epilptica de ausencia 9. Cuando un paciente en prOCe50 de reanimacin tolera bien la cnula de Guedd,
esto es indicath."O de: a) Buena colocacin de la dnula

b) Muerte inminente e) Abolicin de reflejos &rngeos d) Permeabilidad de la va area e) Escaso riesgo de bronco:upiraci6n

GR[X;!A PARA EL ErflTDL-L'VTI! y ELAtED1CO GE....'E R....lL 819

10. Es una guia clnica que indica ventilacin adecuada con ma.scarilla y ream-

maclor manual.
a) Disminucin de la cianosis perifrica b) Elevacin de ambos hemit6rax c) Movimientos respirawrios espontneos d) Escuchar ruidos respiratorios con el estetoscopio e) Mejora clnica franca del paciente

11. Son aspectos correctos de las maniobras de reanimacin cardio-cerebro-pulmonar paca atender la circulacin, excepto:

a) Dedos entrecruzados b) Ml1lecas flexionadas c) Codo. ligeramente flexionados d) Lograr descenso del trax de 4 a 5 cm e) Rescatador frente al pacieme o a un lado
12. Dato que indica efectividad de la.s medidas de compresin abdominal utilizadas para restablecer la circulacin.

a) Presencia de pulso radial b) Palpacin del pulso femoral c) Presencia de pulso radial d) Coloracin rosada de las mucosas e) Restablecimiento de la fremencia cardiaca normal
13. La des6brilacin temprana es un dderminante crtico de la reanimacin cardio-cerebro-pulmonu ya que:

a) Casi el 90 % de los pacientes con paro sufren fibrilacin venrrirular b) La fibrilacin ventricular tiende a la asiswlia en corto tiempo c) Dcspu~ de 2-3 minUIOs de paro la desflbrilacin logra pobres resultados d) Ames de cualquier otra maniobra permite supervivencia en el 80 % de los e) La fibrilacin venrricular tratada con medicamentos y desfibrilador no deja nunca secuelas ncurolgicas
14. Es riesgoso aplicar d golpe precordial cuando bay taquicanlia ventricular sin

=0'

pulso, ya que puede callsar: a) Asistolia b) Pulso muy irregular

820

RE.;..L,\;I.II,.ICI.\' G-IRDlo.a, RC8RO-pt,' u.rO:vIR

c) Fibrilacin ventricular d) Bradicardia menor de 30/min e) Muerte sbita irreversible 15. La manera ms efectiva para lograr intubacin endotraqueal por va oral es mediante: a) Broncospio b) Comb;rubo c) Mascarilla larlnp d) Intubacin retrgrada e) Intubacin con gura de punta luminosa
16. El calibre de un tubo endotraqueal nmero 5.0 en escala americana (20 en

escala francesa) es adecuado para: a) Ree i ~ n nacidos b) Nios de 6 a 12 meses e) Nios de 2 aos de edad d) Adolescentes varones e) Mujeres aduhas
17. La maniobra de Sdlick durante la intubacin endouaqueal permite:

a) Hacer avanzar el baln ms all de las cuerdas vocales b) Ali near la abertura interdentaria, la laringe y la trquea e) Introducir una gua se.mirrgida en el rubo endotraqueal d) Llevar las cuerdas vocales al campo visual del intubador e) Uevar el eje coronal de la cabeza por delante del eje coronal del cuerpo
18. Fonna muy pn:cisa para confinnar que el tubo endotraquea1 se halla colocado en la trquea.

a} Nocar mejora en la samracin de oxigeno b) Corroborar que ambos hcmitrax se expanden con cada ventilacin e) Observar el paso del tubo por el espacio dejado entre las cuerdas vocales d) Ver condensacin de vapor de la respi racin en el cubo e) Aspirar con una jeri nga vada que se. adapta al extremo externo del cubo 19. Vena que ocupa el primer lugar en la escala de preferencia para puncin en
paro cardiaco.

a) &SOiea b) Subclavia

a1UJG~f P ARA ELFSIlJDIA!\nE } F.L Mb DlCO GE.'I,'ERAL 82 1

e) u flica d) Femoral e) Yugular externa

20. Swtancia que administrada en el paro cardiaco es potente para promover la reinstalacin de la circulacin espontnea y mejorar el flujo sanguneo cerebral.

al Dopamina b) Vasopresina e) Dobutamina d) Adrenalina el Noradrenalina

21. Frmaco ms til para tratamiento de la fibrilacin ventricular.

al Lidocaina b) Atropina e) Vasopresina d) Dopamina el Amiodarona

22. Es una de las acciones del bicarbonato durante su adminiuracin en el paro cardiaco.

a) Mejora el flujo coronario b) Mejora la capacidad de desfibrilacin e) Desva la curva de oxihemoglobina a la izquierda d) Normaliza la osmolaridad del suero el Refuerza la accin de las catecolaminas
23. las siguientes son manifestaciones del taponamiento cardiaco, acepto:

a) Ruidos cardiacos apagados b) QRS de bajo voltaje e) Hipotensin arterial d) Incremento de la presin arterial diferencial e) Ingurgitacin yugular con la inspiracin
24. Primua medida teraputica en el envenenamiento por monxido de carbono.

a) Intubacin endotraqueal b) Oxgeno en concentracin del 100 % e) Esteroides intravenosas a dosis alras

822

RFA\7.\IAO.' CARD10.a:Rf:BRI).Pl'I..MO,\AR

d) Adrenalina en infusin rpida e) Bicarbonato de sodio en infusin

25. l..a maniobra de Heimlicb est indicada para:

a) Neumotrax a tensin b) Paro cardiaco por descarga elctrica e) Atencin de crisis convulsivas gener.t1izadas d) Estimular el centro respiratorio deprimido e) Obstruccin aguda de la va area superior

26. La complicacin ms &ecumIC de la manimacin cardicKerebro-pulmonar cs;

a) Embolia grua b) Trax inestable e) Fracturas costales d) Laceracin esplnica e) Conrusin mioclrdica

ClRUGIA PA RA flFSf1.'DLANIE l' ELMt;/)/COGEl\'ERAL 823

RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN
CApITUW 1
1. b) Griegos 2. a) Contar con una biblioteca con todos los textos mdicos de la poca 3. e) Abulcasis 4. d) Vesalio 5. b) Digitalis 6. d) Pasteur 7. e) Gustavo Baz Prada 8. a) EJ desarrollo de las especialidades mdicas y quirrgicas 9. d) La coronariografa
CAPITULO 2

1. d) Pasar al arbitraje para lograr un laudo o resolucin por la CONAMED 2. b) EJ paciente acuda de todas formas al ministerio pblico, a pesar la conciliacin en la CONAMED 3. a) Planeacin con pleno conocimiento del dao 4. e) Reincidencia en la falta cometida 5. e) Atender a un enfermo o lesionado en un hospital ms adecuado para su atencin 6. b) Lo hace sin causa justificada 7. al Quien firma como testigo del consentimiento informado no es el cnyuge 8. d) El expediente clnico

CAPITuw3
1. d) Las fallas en la relacin mdico-paciente 2. e) Los errores mdicos 3. b) Omisiones importantes en los expedientes clnicos

CAPlTUW4
l. b) Las destrezas 2. d) Perro

3. e) liopemal 4. a) 0.5 mllkglhorn y I ml/kg 5. el Imensidad y frecuencia del ladrido 6. el De rin

CAprTULO 5
1. bl Cremallera 2. a) fndice 3. el Mayo 4. d) Kocher 5. al Volkmann 6. e) Finochietto

CAPrTULO 6
l. el El tiempo que tarda en desaparecer el material
2. a) Polipropileno 3. d) Poliglaetina (Vieryl) 4. b) Prolene 5. e) Prpados 6. a) De garfio 7. d) Sutura cominua anclada, ctgut ermico
CApfTULO 7 1. d) Tolerancia a la glucosa 2. e) Quirrgico

3. e) Anestsico empleado
4. b) II 5. al Infarto miocrdieo en los seis meses previos 6. e) Obesidad mrbida 7. e) Grasa subcutnea 8. b) Presin venosa eemral 9. al Manos 10. d) Color de la sangre 11. d) Las lneas de Langer 12. el Absorbible en sujete continuo 13. e) Osroma 14. al Semifowler 15. d) Operados de la pelvis

QRl'CU ,P:-lRA EL l:Sn:DlA.'\'TI! )- fL.lfEDlCO GE.'\'l::RAL 825

16. b) Limpia-conraminada 17. e) Solucin salina

CAPTULO 8
1. b) Flujo laminar

2. ,) Krnke 3. e) Cuando se d2 de aira definitiva al paciente 4. e) La instrumentista

CAPtruLO 9
l. a) Asistente

2. e) La respiracin

3. d) 10 4. a) Ufias 5. e) Mantener todo e! tiempo las manos por encima de los codos 6. b) No permitir que las manos salgan de los puos 7. b} Un guante se contamina y tiene que ambiarse 8. d) La facilidad de contaminacin 9. a) Mantener la esterilidad de las zonas que deben permanecer como tales 10. e) Alcohol

CApTULO 10
1. a) Desinfectanle 2. b) Auroclave 3. e) Todas las anleriores 4. e) No acta sobre virus y esporas

5. a) No irrita la pie! 6. e) Glutaraldehdo

CApTULO 11
1. e) La aguja se inlroduce en la misma direccin de la vena, con el bisel hacia abajo 2. b) Cara anterior del antebrazo

3. a) PunZ0C3t 4. a) Zona entre los tendones del extensor propio del primer onejo y el extensor comn de los dedos 5. d) Trombosis arterial 6. e) Se llena espontneamente e! barril de la jeringa

826

RFSPl'I::.ITAJ Dli .'I(JroEI~w- laN

7. al La cicatriz. queda en el mismo sentido de las lneas de la piel en esa lOna 8. dl Es posible lesionar la arteria femoral y causar una fistula 9. e) Todas las anteriores 10. b) Osteomielitis de la davkula 11 . b) Nio menor de 6 aos en estado de shock 12. a) Se haya puncionado el hgado 13. d) Hipertensin endocraneana 14. el Embarazo extrauterino roto 15. el Trendelenburg

CAPITULO 12
1. b) Esrado de shock

2. e) Car~ler inmvenoso denlro de la aguja 3. al Pacientes con mltiples traumatismos y cirugia mayor 4. d) Eliminar cualquier cogulo de sangre S. e) Insercin vecina a una articulacin 6. al Venas dorsales de la mano 7. b) Adriamicina 8. d) Heparina 9. el Utilizar cnula IV lo ms pequea posible 10. e) Sepsis relacionada con la via intravenosa 11. a) Hacer ms lenlala perfusin 12. e) Choque anafilctieo

CAPfruLO 13
1. el Traumatismo perineal 2. e) 10

3. b) Tos 4. d) Sengstaken-Blakemore S. b) Retirar la sonda ames que hayan transcurrido 48 horas de su aplicacin 6. el Ingeslin reciente de custicos 7. al Fouehe 8. el Pm-enir la infeccin de vas biliares altas 9. d) Estudio radiolgico de la pelvis renal

CApfruLO 14
l. el Est~ri l 2. b) Por aspiracin

QRUC-l P-1R.rl F.L F . ..fl1..!DuL'1T.: r l iLMt:DICO GE.\'ERAL 827

3. e) Fijar el dispositivo a la piel con un punto de sutura no absorbible 4. a) Que ya no tenga funcin 5. e) Curacin continua con cambios de gasas externas 6. b) Le Vec" 7. d) Se pueden instilar antimicrobianos en la cavidad pleural

CApITULO 15
l. b) Asegura al paciente que con los modernos frmacos anestsicos ya no hay riesgo

con estos procedimientos 2. e) Farmacodependientes 3. a) Alteracin de los mecanismos de biotransformacin de los anestsicos 4. e) Grave repercusin org~niea generalizada 5. d) Utilizacin de anticoagulantes 6. b) Eseopolamina 7. a) Los frmacos anestsicos pueden exeretarse por diferentes vlas 8. e) Bloqueo de campo 9. e) Oximerra de pulso 10. b) Diuresis horaria 11. d) Reflejo eomca1 y palpebral 12. b) Reflejos superficiales y profundos 13. e) Meradona 14. e) Tiopental 15. a) Ciclopropano 16. e) & prolonga su efecto 17. d) Inyeccin intravascular accidental

CAPITULO 16
1. d) & reRejan en el insrrumental

2. e) Transferencia de dedos del pie a la mano 3. e) & logran hasta 80 aumentos 4. b) Nailon

CApITULo 17
1. e) Birido de carbono 2. b) fleo "psti<o 3. d) Fria de xenn 4. e) Trocar 5. a) Babcock

6. b) No e:mplearlas par.a cortar telas de fibras 7. d) Prepuaan de los nudos fuer.a del cuerpo dd enfermo y que despus sr deslizan 8. e) Aparecen complicaciones por el neumoperitoneo

CApfTULO 18
l. e) La evolucin posoperatoria 2. b) La falta de hospitalizacin nocturna 3. a) Dao a los tejidos vteinos 4. d) Edad avanzada dd paciente 5. e) Autnoma conuolada por d hospital 6. e) La aparicin de complicaciones inadvertidas 7. a) Haber evacuado o arrojado gases por el t (ClO

CAPfTULO 19
l . e) Supur.acin 2. e) Fibroblasro 3. e) Sigue las lneas de Langer 4. a) Conicoides 5. a) Lisis dd tejido necrosado 6. d) Presencia de un cuerpo extrao 7. b) Cicatriz hipertrfica

CAPfTULO 20
l. d) Su vdocidad es de: 30 a 50 me:tros por segundo 2. d) Aumento en la produccin de: opioides endgenos 3. e:) Masa rumoral e:n parnquima pulmon:lJ' 4. ,)Iog!' 5. e) La informacin dolorosa 1Ic:ga al sistema ne:rvioso ee:mral por nervios vegetativos 6. b) Pro~etado 7. e:) Todas las anteriores 8. a) En dosis re:ra~uti cas son moderadamente efi caces para d dolor de origen visceral 9. a) Puede inducir d sndrome de Reye 10. e) Oipirona (meramirol) 11. d) Indometacina 12. b) G.usan vasoconsuiccin perifica 13. e) Todas las anteriores 14. d) Neuralgia dd rrigmino 15. e) Antidepresivos trieklicos

QRl. 'eL-! P.-IRA EL E.Sn.'DvL'll: r EL _// :DlCO GENERAL 829 \

CApfTUlD 21
1. el Vasoconsrriccin y retraccin 2. b) Tromboplastina 3. a) Activador tisular del plasmingeno 4. e) La valoracin elrnica

CApfruw 22
l. e) O. Rh positivo
2. d) Pau) Bunnd 3. b) Hemorragia aguda en traumatismos 4. el Transfusin aUlloga 5. al Eritrocitos en paquete 6. d) Concemrado plaquetario 7. b) Criopredpitado 8. e) Transfusin masin de sangre

CAPfruw 23
1. e) Saliva 2. b) Sumergirla en hipoclorito de sodio y despus lavarla con agua y jabn 3. e) Inyeccin local de desi nfectame c::n la lesin o herida 4. a) El estado de la infeccin por esle virus 5. e) Luz insuficieme en el campo quirrgico 6. d) Evitar en 10 posible atender a pacientes con SIDA

CAPfruw 24
1. d) Neuufilos 2. e) Estimular a los neurrfilos para destruir microorganismos

3. b) Hialuronidasa 4. a) Temperatura local 5. e) Genitales feme ninos 6. d) Se d= noce 7. e) Injeno de derivacin de aneria coronaria 8. e) Aislamiento de microorganismo de la secrecin 9. b) Grmenes propios del sitio donde existe el proceso infeccioso 10. a) PiperaciJina 11. a) Existe un incremento de la tasa de infeccin de las heridas quirrgicas

12. d) Disminuye el riesgo de infeccin posquirurgica 13. b) La administracin debe srf durame d preoperatorio y el transoperatorio 14. e) Tracto biliar 15. e) Mecronidaz.ol 16. b) No se logra anestesiar la rona 17. a) Tienen reconocida capacidad de virulencia 18. d) Hifas de hongos

CApITuLO 25
1. d) Eosinfilos

2. b) Ct~lulas asesinas naturales 3. e) Los granulocitos polimorfonudeares 4. e) Disminucin rpida de peso 5. b) Choque sptico 6. d) Falla orgnica mltiple 7. a) Citosinas contrarrcguladoras 8. e) Depresin del sistema inmune 9. b) Un nuevo paradigma de la fisiopato[ogla de la scpsis 10. e) PrOlena C aetiv:.ada 11. e) Incremento de lactato en sangre 12. al Deteccin oportuna y conllOl del foco sptico 13. d) Doburamina

CApfTULO 26
l. al Blalock 2. b) Disfuncin edular por desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno en los tejidos 3. d) Intestino 4. el Aplastamiento de extremidades inferiores sin hemorragia externa 5. al Taponamiento cardiaco 6. el FJ estr6: causado por la lesin 7. el Disminucin de las presiones sistlica, diastlica y del gasto cardiaco 8. b) Edema pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar 9. e) Menor perfusin de los rganos 10. d) Disminucin de la diuresis 11. a) Renina 12. e) El grado de falla de la perfusin sistmica 13. b) Dcplecin de acmulos de fosfato de alta energla 14. e) Uenado capilar rpido

CIRuelA P RA EL I:S1t:DlAN7E ) ' ELMLDlCO CE,,\'ERAL 831 A

15. al Incremento de la prdida de sangre 16. d) Paquete de eritrocitos

CApfruw27
1. al El estrs

2. dl Esplenieo 3. b) La edad del paciente 4. d) Valor de urea plasmtica 5. d) Liberacin de enzimas lisosomales 6. el Norcpinefrina 7. a) Incremento de la gluconeognesis 8. e) Linfocinas

CApfruw 28
1. b) Activador tisular del plasmingeno 2. e) Hemorragia y trombosis 3. al Cianosis distal 4. b) Niveles elevados del dmero D 5. d) Distocia de la presentacin 6. al Manejo enrgico de la enfermedad subyacente 7. e) Sangrado copioso e incoercible

CApfruw 29
1. d) Minerales

2. el Todas las anteriores 3. b) Glueoneognesis 4. el Incrementa las complicaciones hasta llegar a 100 % 5. al Aminocidos 6. el Glicina 7. al Acetato 8. e) Medicin del pliegue cutneo en dos regiones 9. d) Tuberculina 10. b) Quemaduras 11. e) La aceptacin de los cuerpos cernieos como energtico 12. el Hierro y zinc 13. el Calcular el gasto energtico basal de un paciente 14. el No se producen en forma endgena 15. d) Glutamina

832

ReJPUEITAf DE AUfOEVAUlAON

16. al Se requiere un buen proceso de digestin 17. b) Mejorar el transporte de [os nutrientes 18. d) Regurgitacin 19. al Paciente terminal 20. d) La elevada osmo[aridad del tipo de soluciones empleadas 21. e) Bacteremia relacionada con el catter 22. b) Diuresis osmtica 23. d) Prdida exagerada de agua 24. eJ El volumen del flujo urinario 25. el Ringer lactado 26. el Hiponatremia 27. a) Prdidas gastrointestinales 28. al Hipocalcemia 29. el Hiperpotasemia 30. a) Furosemida

CApITULO 30
1. b) Gasometrfa arterial 2. el Alcalosis respiratoria

3. , )7.35 -7.45 4. d) Lactato 5. b) Bicarbonato y cido carbnico 6. el Vasoconstriccin cerebral 7. d) Disminucin de [a respuesta de carecolaminas 8. al Enfermedad pulmonar y sepsis 9. el La diferencia aritmtica enrre:: los cationes y aniones del plasma 10. e) Cetoacidosis diabtica 11. b) Hiponarremia intensa 12. a) Alcalosis metablica 13. el Identificacin y tratamiento de la etiologa

CApITULO 31
1. a) ~urar [a vfa area

2. d) Cerebro 3. b) Palpacin del pulso carotfdeo 4. e) Desfibrilacin 5. d) Puncin venosa en pliegue del codo 6. e) Falla orgnica mltiple 7. el Uso de frmacos intravenosos

aRI!GiA P.'IR..I/:L t;.,SR'DIA;\71.: l- /:/, .\/EDK:O GEXE:RAL 833

8. d) Fractura de mandbula con mltiples fragmentos 9. e) Abolicin de reflejos farngeos 10. b) Flevacin de ambos hemitrax 11. e} Codos ligeramente flexionados 12. b) Palpacin del pulso femoral 13. b) La fibrilacin ventricular tiende a la asismlia en COIlO tiempo 14. e) Fibrilacin ventricular 15. a) Broncospio 16. e) Nios de 2 aos de edad 17. d) Uevar las cuerdas vocales al campo visual del intubador 18. e) Aspirar con una jeringa vaca que ~ adapra al exrremo externo del tubo 19. e) Ceflica 20. b) Vasopresina 21. e) Amiodarona 22. e) Desva la curva de oxihemoglobina a la izquierda 23. d) Incremento de la presin arterial diferencial 24. b) Oxgeno en concentracin de 100 % 25. e) Obstruccin aguda de la vla area superior 26. e) Fracturas conales

835

NDICE ANALTICO

A -

Acdnomytc:s 598 Activadores de irWnadn

Ahatc lenguas 279 ABe de b. Te;uirru.dn cardiopulmonar 642 Absceso1 cttr<ldos 596 nu;abdominales 580 Abulcasis 9 Arooso vascul;u 190 Accesos arlmales 294

574
Activd~d

dtrica del ooraz.6n

99 Actividad fibrinoltica 486

Acto quirrgico

177, 182, 228

Acupuntura. 502
Adcnocarcinom3 65

vasculares 64-4
venosos 306, 804 Acdn caloriginic.a 684 Accin plstica 684 Accin ~ulador:t 684 Aceite mineral 279 Acero quirrgico 143

ADH 703 Adhe5inas 576 Adhaividad 531

Adn:naIin; 631,703, 805, 638

Aerobios 587 gram (+) 588
klio 8

Acetil-CoA 690
Awilcolina 500

Acidcmia 753, 756, 759

cido ~tils;lidlico 514 cido aminocaproico 676 cido carblico 271 cido [miro 640, 662 cido tranwmico 676 cido tricarboxllico 690 cidos 275

Afesis 550 Agentes despolarizantes 425 Agregacin 531

Agmin
~tcri;ua

612

Agua 689, 714 Agua est~riJ 257, 279

Agua oxigenada 276 Aguja de VcrtSS 451 Agujas d~bJes 452 Agujas ql.lirrgK:as 130, 146 Agujero safcno 307 AINES 512 Alanina 663, 699 Alantina 662 Alarcn, Donato G. 26

grasos 663, 689

Acidosis rnet;blia. 640, 751 respirarori; 640,751 Acinetobacrer 597 Serrada 595 ACfH 662, 703

A1bmin; 550, 663, 697 Akalcmia 754

Alcaloides naturales del opio 423 scrnilimlioo$ dd opio 423 Alcalosis mtublica 751 respiratoria 640,751 Alcohol ct!lico 275 Alroholes 275 Aldehidos 275 Aldomrona 658, 666 Algodn 143 Alirnemacin enleral 707 parcntcral 189 por vacntcral 188 Alivio dd dolor 205 Albn, Undsay 21 Allis 454 Algtnos 275 Alt; al paciente 206 Amb 787 Amica prehispnia. 11 Amcria.n Sociel)' of AnesmesiO[ogi.!l (ASA) 183 Amino~cidos 662, 689 Aminofilina 782 Aminoglucsido5 618 Amiodarona 804,807 Amnesia 409 Amor, Ro$(ndo 25 Anabolismo 685 Anacrobic cocci 586 Anaerobio.! 587, 595 Anafilaxia 810 Analgesia posquirrgia. 467

836 iNDlCE AMlJnco

Analg6icos anrnf!am;torios no esreroidws (AINE

512
Analg6icos opioides 422, 516 Anamnesi~ 640 Anasromosh 199 inrcsrirl3.! 169 Anatom(a funcional de [; piel 194 Anaurba, Pedanio Oiscrides de, 7 Anemia 187 crnica 187 Anes~esj; 99, 175, 403 de amduccin 414 ge~lal 409 balance;da 409 end~nos; 4 \O inlulatoria 410 local 412 por infiltracin 412 raqulde; 416 regional 411 rpiar. o por conriero 412 troncuW 415 Anestsicos endovenO$OS no Imbitriros 423 Anest6iicos inlulatorios 424 locales 425, 520 Anestesiologf; 403 Anestcsilogo 198, 226 Aneurism;1.5 439 Angiot~nsin;ll 631
Anil[;1.5 116

prtvemivos 588 sistmicos profilcticos 591 Anticoagulacin 615 natural 673 Anticoagulantcs 177 Anricolin"gicos 520 Antironvulsivos 512, 520 AnridqJresivos 814 tridclioos 512 Antijuridicidad 75, 80 AmBo 7 Anrimicrobianos 204 Anripir~ticos 200 AnI&Cpsia 175, 258, 271 Antisq,rioo 257,272 Anrittomhina III (heparillalike) 532, 536 Anronio Ricardo 15 APACHE (Acule Ph)'liiology And Chronic Hcalth Eval. 185 Apltndiee normal 63 Apendi~om(a 64, 582 Apendicitis 63 cfnica 63 remunerativa 64 Aps.itos 198, 281 A!",Y" hemodinmiro 618 vitll avarmdo 779 vitll bsico 779 Arco artico 660 Ardf,James Daniel 21

radial 299 subclavia 295 Aneriodiseccin 304 Amoscopa 437 Ascitis a temin 328 Aselepio 6
AKo

denral 204 grneral 189 Asepsia 191, 235 Asepto jeringa 280 A!fwa ohsrruCtiva 812 Asistolia 783 Aspirador J07
curvo 131

Atdecwias 202 Atropina 99, 806 Amenao quirrgico 236 Auditorla m~dica 62 Autoda~ 109, 273 Autotransf\uin 548
A~rroes

\O

Avicena 9, 10 Ayala Gonzlez, Abralwn 26 Ayudante 226 Ayuno 189 prolongado 699 Azoemia prenatal 713 Azul de metileno 597

ka
blana 218 est~ril 219 gris 217 negra 215 rea quirrgica 264 rea. dd quirfano 215 Argutro, Rubn 27 Army-Navy 127 Arritmias 633, 783 Arleri; cubital 295, 299 femoral 296 humeral 295, 299, 312

Animales 96 de laboratorio 95 Anin gap (ag) 755 Ansiolftico$ 512, 520 Antedcnres dd paciente 406 ginecoobstrioos 178 hemiofamiliara 177 personales no patolgicos 177 personales patolgiros 178 Antiarrtmioos 177 Antibico$ 205,353

Babckoc, Wayne 388 &bcodc 454, 455 Raciloae Koch 274 Bacterc:mia 609 Bacterias 612 Bactericida 272 &cterioslrico 272 Bacteroides 595 fragiJis 579, 586 sp 586 Radiano,Juan 14

""'"~lfquidos de

100 de nitr6gcno 698 nutritivo 685

ORL'CiA PARA ELE.I1UDL-L\'Tl::.}' bL.\fDlCO GEJ\ERAL 837

transopu:Ol!orio de lquidos 103 IWfour 128 I.JlOO de altura 226 &ncos 107 de reposo 227 B~o 204 Blrbirricos imravenosos 423 Blrnard, ChrisliaJl Nccthling 21 B~rorrqllora 638, 658 carolidcos 658 Bala quirrgica 244 Balas 255 Bayliss, William 628 Baz Pnda, Gusravo 23 fkaumOJII, WiJliam 16 fkllavidcs, Pedro Arias de 14 fkllzod.iaz.cpinas 423 fkrgrnOlIlJl, Em$t VOl! 17 fktabloqucadom 634 fktal:Kthniro 619 Bicarbonato 753, 808 oor>gido 758 de sodio 730 Bigdow, HeJlry Jacob 16 BiliperitoJlco 70 Billroth, Thcodor 17, 18, % Biofilm 576 Biomcula hcm;itica 179 Biopsias 472 Bioterio 97 Bixido de carbono 449, 753 Bistur 118, 193 armnioo 451 BilCr:tpia 588 BWock, A1fred 19, 628 Bloquc:adom de canales de calcio 204 de la bomb.a de protones 618 <k la secrecin gmrica 205 Bloqueo de campo 413 del plexo braquial 414 epidural 416 lIervioso de tronoos 416 Blundell, James 545

BoIg
de oo!os10mia 397 de drenaje urinario 398

Boru"
abdominal 780 cardiaca 780 torJ.aca 780 Br.w:!iarritmias 634 Bradicardia 783, 794 Braclicinina 500, 5 l 3, 573 Brn:h.a aninica 756 BlttiJio 804 Broca 18 Bronooscopio 798 Brucclla 595 Brunschwig, Hierollymus 11 Buffer 753 Bulro de ciruga 254 de instrumental 104,255 de ropa 104,255

e bdlo 236
Cahill 663

c,.
de DQycn 253 detrab.a 116 para instrumental 253 Calcio 730, 808 CalcioantagoniJtaS 634 Calcironinl 732 Caldo de tioglioolato 594 Calibres de las suturas 141 Calor 273, 575 hUmcdo 273 seco 273 Calorimetra indirecu 705

0=.
de goteo 344 de visin directa 447 Camillero 198 Camisas 453

c,rupo
ccf:Jico 262

operatorio 219 Campos 281

de envoltura 104 quirrgicos 255, 262 Can;J femoral 296 naliucin 386 venosa 99 naliuciones 387 Candidina 697 Cannon 645 Cannon, Waller 628 Ginllb 452 de Brook 788 de Gucdcl 786 de Ponle 132 deYOlIIkauer 131 Canulacin uterial 302,305 venos; ~rift'rica 312 Cnulas de Addson r de Ferguson 132 pacirancia venosa 635 Capilaridad 390 pnograRa 201 ractersticas fisiopatolgicas dd poso~ralOrio 207 rbapenemes 618 Carbohidralos 689, 692, 706 Cardiopata isqut'mica 633 Cardioversin 792 Carilisis 660 mitina 663 rpi. Gi~como Berengario da 12 Carrd, Alws 18, 19 scada de la roagtIlacin 532,608, 612 dd complemenlO 608 inlbmalOri;t 590, 614 Casrneda, Gonulo 24 Castillejos, M~nud 26 Castro Villagrnnl, lose! 23, 24 Castroviejo 130 Catabolismo proteico 687 Ca,ecolaminas 660, 661, 662,666,768 tn.er central 72, 314 cono 293

838 t"l;mCE -t;\'ALlnCO

comp~ivo

de Swan Canl J 88 ~ndovenOSO! 292 in!r:;venOSQ d~ntro dc bI aguja 342 intr:;vt:ooso sobrc la pja 342 largo 292 Mahurkar 293 mariposa 342 dgido 294 Tendwff 294 V'rnOSO central 188 Cateterismos 292 tctcriz:!cin de vejip 202 dc venas pcriftricas 311 en la mujer 367 GugU! 139 cromico 142 5impk 141 Ccf.aIosporinas 618 CdiJ. A1~andro 26 Cebus 387 Celulitis 585
~rifria Cc:nter, S. 21

634,648

freo 642 hipodinmico 642 hipovoltmico 630,637 no hcmorrigico 632 naJrog6lico 635 ~tico 607,631 , 636,641 tr.lumlI<o 64(j Cian~rilalO 197 CianQJis 783 CiatricC$ contrictilcs 490 hipertrficas 491 qudokles 491 ciatril 194, 483 ciCllritacin 140, 393, 483 de primer, inrcocin 202 por $t'gunda intencin 202 por tcrttra intencin 202

gincc:olgia. 260 imrubdominaJ 592 lanrctSCpia 447, 472 mayor 468 menor 468 plWia y reconstructiva

<73
renal 224 robtica 442 vascular 474 vinual 461 Cirujano 175, 198. 226 aJumente cspccialiWo 22 gtnml 22 CiJlQJlomla 331 Cloquina 664, 665 C(Osinas conuarrtgulaooras

613
Oamp 279 Oamps vasculares tipo SalilUky, DtBahy o Coolcy 122 Clorhidrato de dorobnidilU 239 Clorohcxidrina (Ibiscrup) 257 Cloruro dc benulconio (lkru.al) 258

Cid,
de Cori 662,690, 700 dd t"K1.o duico 686 quinrgKo 175 Cierre heparCnico 350 Cimgeno plasm1tico 534 Cininas 500 Cinta adhesiva 281 Cinta micropore 281 Circulante 226 Cirugla ambuhtoria 206, 468 de abdomen 222, 260 de column; 259 de coniuJtorio 22 de ama estancia 467 de cuello 222 de cuello y abeza 26 J de inVl$in mnima 447 de miembro inf~rior 260 de miembro superior 223, 259 de ri lin 260 de vlas biliares 212 dd tr,u: 259 electiva J 86, 407 cndOKpin 107,437 expcrimen(;ll 97 gastroduodcnaJ 593

'96

Cc:mois 199 CCntral de equipos 216 Cc:nuo dd vmito SOl untros aroiorrespiratoriOJ ~1 vcgttuivos 501 Cepillos 240 Cc:togncsis 691 Ouput 391 Owob cuadrada 280 OIarow 132 Q$nignac 272,388 Qau]ac, Guy de 11 Ch'vel, Adolfo 2<i Q~Vel, Ignacio 23, 26 Qips 450 Otirup~ 11 Otoque

OOSlndium 5p 586 Coaguixin 671

inlravascu4r di$t'mi!Uda 540,613,67 1 CocaCna 814 Coccidioina 697 Cdigo de Hammurabi 6. 53

Cof3CtOf" Va 534 Coilg<oo 486

Colangiosnfla pcrcutnca 66 Colapso cimalono 427 ColecistCClomCa 66, 582 lapuoscpic; 448 CoIcci5tografb 66 Col~o Am~ricano de Cirujanos 469 Coloacin dc guantCS por la lcnia ;uiJtida 251 por uno mismo 2.j8 Colocacin d~ la bau qunrgia 246

andktioo 636
caliallc 642

ardiogblico 633, 647 drrubtorio 616

618, 644 Coloracin 490 dI' t~rmntos 99 Colorantcs 275 Colc)$Iomfa 65 Combitubo 794 Comisi6n Interinsrirucional 11'2 la Formacin de R

Coloid~

"8
Comisin Na;:ional di' Arbittaje Mdico 62 Comit~ Nonnatil"O dI' EspecWKb.dc:s Mdica,

39
CompC'lC'ncia por I~ superficie

576
Complicacion~

del manejo de I~ vc:noclisis

po5quirrgicu 206 Compclnamitnto dd mMico 86 Comp~ blancas 28 1 Compresin abdominal int(rpUdU 791 Compuc$lOS yodwos (lsodinc, BC'Qd.ine) 276 Computacin 460 CONAMED (Comio;in

'"

NKional de- Arbitta~

Mdico) 41 Conct.ntracin a1vmlar m(nima 419 Connttados plaquetarios 550 Cooducu 75, 80 CondOClO de Hunter 297 CondOClor de Guyn 3n,

C'C'lrgn.da 390 ()onlaminantcs cxlC'rnos 261 interl\Of 261 Control cimlatorio 192 Contro! de aho riesgo 193 ddJajo ric:sso 192 de b tC'TllpetalUta 200 de liquidas 201 de liquidas yelcarlitos 192 nC'UroIgico 192 rc:spin.lono 192 Convuhioncs 428 Coolq, ~nlOn Anhur 2\ Corpus HipXX:talicum 7 Cotticoesleroidcs 489,579 Cortilol 659, 666, 703 Cortuona 662 Cos!:en:on 5n Cn:maIleru \16 Cn:soles 275 CricotiroidO$lomla 796 Cok, Gcorgc 122,627 Criopn:cipiwo 551, 676 Cristal violeta 598 Cristaloides 618 Crilerios dI' Aldme 475 Cruz, Mudn de b 14 Cryptococo 597 Cuadros de pa 280 Cwn:ntma 97 Cuooa dI' patada 106, 227 Cubn:bocas 237 Cubn:up.aIO$ (bous) 238
!C'nr; de- g.nas l' ill5uuffiC:ntos

Culpa o imprudencia 76 Culpabilidad 49, 75, 79 Cultivo 5904 Ctuhing 18 Ctuhing, HarVI:)' W. 626

0.00 i.urogeno 60 ilTC"lC'rsible 657 neurolgico permanC'ntt 71 Daviel,Jacques 16 OC' hununi corporis fabrica 12 OC' iris 121 OC' Motu Cordis 12 OC'ambulacin 202

D<{,=

~bridxin

617

dd hubped 576, 578 humor.Ucs 608 inmunolgicas 609

~ficic:ncia

en viumina 489 opsnica 186 Mcil hldricos 187 Oegl"ll<hcin dt Iibril1l. 673 OC'h iscencia 208 de b htrida 491 [)dilO 49, 75 Dmis, Jan Baptule 545 Da:mtologfa mc!dia. ~
Dtpr~in

67
CUC'tpO cxulllio 393 Cuerpw carorldcos 660 CXIn.tios 208 Cuic:bdof cardiorrc:spir.norios 201 dI' C'n felm erla 64 de la herida quirrgica 195,202 Culpa 81

378
Conocimitnto 82 Consentimltnto infonnado 52, 228 por C$CI'ito 176 Conservador 594 Constantino el AFriano 10 Conrunina(in 235 dI' los bordes di' la htndt 186

circulatoria 428 n:spiflnoria 427 Dcm:ho ~nal 7. Dc-rivados dd pluma 551 OC'rmalomas 506 Desequilibrio ~cid() baSe' 713 ~bribcin 782 IC'lIIpntU 792 Dnfibt-iJ.dortS 793 Dnfluormo 424 Deshidratacin 187,641 DninfC'Cc1n 271, 272 Desinfectante 272 Dcsis 199

840 ',,"DIO; Ai,AUnCO

Dosis nie en el pcriopcratorio 590 C[traUfcrino roto 330 Embolia grasa 815 Embolismo aeo 713 de Gl.tter 355

Desnutricin 205, 687, 688 ycstado~carl:nci;Jes 180

Daon 143
Diabetcs mtlJims 204 traruitoria 665 Diagrama de Davenport ni Di;]isis ~ri toneal 291, 294 Dia7.(pam 99 DidanOllinc: 563 Diresis 108 Dieta 188. 206 Diftcmida 595 Digit;tl 20S Digorina 782 Dilatacin anal 635

Doycn, E. 271
Draron 7 Dren 386 Oren* 386, 617 id.::al 389 purulento 583 torcico (toraoosromla)

397
simplcs 390 OrenoV;lC 391 , 395 Duval 454 E

Endom.s 458 Endorli nas 516 End.osropia 73, 473 Endoscopio 447, 453 Endoscopista 70, 73 Endotelioa 631
EndOIOJ:i nas 612 Eno::ma ('V;lCUamo:: 191 Energfa l;lstr 451 radiante 272 tmie 272

E. coli 579
Ebullicin 273

G61 Dlmc:ro-D 616 Discridcs 11,403

pupil~

Ecclcs, John C. 498 Eaomla 199

Ecuacin de Harris fknnlia (HB)

Enfermedades crnicas 187

Enfermo critico 665 Enfluorano 424 Engrapadora 458 au tomatica 437 Enscfianu de la ciruga 95 Entcrobacter sp 586
Ent~mba(ttrias

Di:;c:ccin do:: los t~jjdos 196 Disector de: Kittener 456

705
de Van Ypcrsele 762 de Wi nter 762
Edad

de Marrland 456 de Mistet 456 Disecto~ 280, 456

Disfuncin mitocondrial 645 orgnica mltiplo:: 675 orgnica mltiple 631, 673 Disfuncin Orpnica Mltiplo:: (DOM) 607 Dium;is 100,200 Diurticos do:: as; 730 DobUfamina 618,808 Dolo 43

595

de Picdra 5
Malia 8 Educacin mMGl. 443 Efecto agrtg<1do 578 Bohr 754 Efectos indac;bks 72 ~cso, Sorano do:: 7 Egina, P:roblo do:: 8 Eino::i n, AIlxrt 438

Entemsromla 170 Enzimas prolrolltcas 675 Epiglotis 802 Epnefrina 659, 661 , 662 Equilibrio ;lcido-~ 640, 749 Equimosis 353 Equipo
bjpol~

451

Ejercicios vtntilatorios 202 El Cannon de Medicina 9

EJ.a.;tina 487 Electrocardiograma

Dolo, 205, 497, 575. 660, 662

de miembro f.tntaSm~ 507 intenso 635 proyectado 507 r&rido 503 $Ocro 632 som;lrko 498 visceral 498, 503 Donador univmal 546 Dop=tina 807

72, 179. 406 Electrocauterios 115

Electnx;mgulacin 450 Electrlitos 707, 714 Eln:r:ronCUfralidad. 756 Elc:mentos uua 707

ELISA 564
E1rnquiSf, Runc 20 Embarazo 18 1

<k curacin 279 f.ruf51raro 7 Erilema 583 Eritropoyetina 665 F.rmin de la unin csofagogstriGl. 373 Erosin aofgica 373 En", 84 del ci rujalUl 80 ddmkl.ico n invt:nciblc 85 Vl'ndble 85 Errores mdicos 61 ESCIla de Ald.rete 420

Escalpdo J J8 Esch(rKh~ coIi 586 Escudo f;Kial 237 Escuda de Akjandria 7 Escuda de Salemo JO Esculapio 7
73 Espacios muertO/ 196, 579
Esofagovopi~

"'P""'" 754 larlngtO

IllC'tacarpopcdal

caos quirrgicos 60 ciI;Kin posMleslsica 404 :otollinas 612 Exp~nso~ lkJ plasma 546 ExptUimtes m~dicos 62 Exttriorizcin de colecciones 388 Exllavuaoon 347 Extu\)xin traqual UO ucbdo purulenlo 352

754
F -

Esperno inmrrojo 45 J EJpor.u 274 Eslado ck choque (mock) 627,

657.675 Estado ck D.:m:ho 74 Estado Asko del pacienl( 408 hi~rc;ta.blico 619 homcosd.lico 658 inmunolgiro 691 nutricional 692 wis vmou 202 uvudin( 563 Emnosi umral 368 Esterilidad 257 Estcriliucin 271, 272 Esteroides 177. 185, 205. 492 Estimulacin vagal 635 Estoma 194 Estudio inva.sivo 71 tudios <k diagnstico 178 lk bboratorio 178 p.coptl'lIlOOOs 179 rler 279 E1hibond 144 Ethilon 143 Eticop~nlna 618 E1omidato 424 Eusuchi. Bartolomro 12 Ev:;]U;Kin dd ri:sgo 182 p~utoria 176 Evermaciones 208 Evolucin poso~rato.u 468 wmen !ffi(ral tkorina 179

Fabricius, Hi(ronyrnus 13

""'"

antihtmoftlico 532 Chriumas 532 tk Necros Tumoral alfa (FNT-a) 575 de yon Willebrand 532 depraor dd miocardio

.58
H.man 532 St~rt-Powa 532 sulu 534, 673
FacIOres de la coagulacin 53 1. 673 tk riesgo 176 tk riesgo quirrgico 180 proc.gulames 671 proinfUmalor1O$ 467

f10w catablica 702 f10w dc acbpocin 703 p~qunaru 531 vascular 530 Fastrach 794 F~valoro, Rcn~ G. 21 Fenoles 275 F<!rlndn, Daro 25, 96 Ftrub intema 394 Fibrilacin 783 vtnrncuw 782, 792, 793 Fibrina 532 Fibri~no 532, 550 Fibrinlisis 617, 672 Fibroblasto 487 Fibroso:tpio 437 Flcb~ ine:tplicabk 353 Fij~cin ckl disposilivo de drenaje 392 Finoch!tllo 128 F'lSiopalolog de I,, scpsls 612 Fnula 391 FfnuJas 491,596 fbJnC.1ldo 273 Rdlilis pospcrfusin 349 RebocliJu 341
Roo

FagocitOS 574 FagocifOs.is608 Falb 0rgnica Muhipk (FOM) 607.611,675 falOPiO, Gabrielle 12 FarabNf 126 Farf~n, Agusdn 15 Fascills 585
F~

Ncr.eriana c nd6gen~ 593 ooloniumt de la pitl 595 delapitl 189 normal 589 ruidcmt 239 Ruidolerapia 804
Rujo

de Con\menoa 206
dcb~Jaoon

219 urinario 718 Foco sip(ico 617 Foky 391 Formaldchido 278 Formol 278 FrmuJu de nutricin p~rcmcral
712

I,,mlll~r

plasrnJtica 531 dt poso~ratorio imenmdio 206 tk fupcradn inmMUCI. 199

oligom6-icas 709 poJim6icas 709 Fonsmann, Wcmer 19 Fosfolpido plaquttario 534 Fosforilaci6n oxiduin 660

842 (XDICE AJ'lAunco

Fsforo 733 Fracaso multiorgmico 644 Fracturas coslales 815 Francoi~, HCJlfy 627 Fruicr 18 Fruencia
a.rd~a.

Glicemia capilar 204 Gliurol 689 Globo esofgico 37\

Guerra de Vietnam 629 Guthrie. Grorgt James 627 Gutirrc:!., Leopoldo 17

H

vesic:at 64 Globulinas 550

Glbulos blancos (gb) 5SO roios (gr) 549 Glotis 812 Glucagn 659, 662, 666, 703 Gluaxonicoides 662 Glucognc:sis 662 GluOOgcno 662, 663, 687 Glucogcnli:;;is 662 Glu("lisis 686 aerbica 689 anaerbica 689 heptica 663 Gluconaro de caldo 730 Gluconeognesis 687. 691 Glucosa 639, 662, 689 Glutarnlna 699 Glutaraldchido (Cida) 277 Glutaraldehido (Krit) 278 Golpo: precordial 793 Gmn Santos, F(bico 27 Gonder, M.]. 21 Gonln Mndn, Julin 24, 26 Gorro 236, 238 Goyanes 18 Graham 18 Gram.. 618 Gram- 618 Granulocitos 665 Granulomas de cuerpo cxtr.lo 208

99, 658
99

R:Spiratori~

Fuente deconuminadn 617 de luz 448, 450 deoxrgeno 421 Funcin celular 640 renal 406 Fungcmia 609 Furanol 275

H. influcmac 595 Halotano 424 Halstcdl, WilJiam Slcwart 17 Harvey, WilJiam 12, 545 Hayw:rd, Grorgc 16 Heaton 388 Hker, WaJdeffilr C. 20

Hegar 388 Heimlich 813

Hdmlich v:l\ula de 202 Heiner, Lorrnz 16 Hcmat6cnto 631 Hematomas 353 Heffilcuria 368 Hemocultivo 352 Hemodi;iJisis 730 Hemofilia 539 Hemoneumorrax 635 Hemopcricardio 635, 815 Hemorragia 68, 646 aguda 631 Hemorragia intraabdominal 330 Hemoswia 108, 191, 195, 388,529 Hemotru 713 HemCMc 395 Henri de Mondeville 1\ Heparina 619,676 Hepatitis A y B 208 Herida 483 contaminada 203 limpia 202, 579 limpia-conraminada 203, 579 quirrgia. 573, 665 seca 198 Heridas abiertaS 596 contaminadas 579 $uOas 203, 580 Herinas 124

G Gafu prore<:[oras 237 Galcno 7, 9, 11. 483 Ganglio de Cloquet 296 Garda, Guadalupo: Grada 23

G=
envasc!inatb 281 furadnada 281
~280

yodoformadas 281 Gasomctrla anerial 752 Gasmctros 753

c.."

cardia("o 633 bajo 642

eI~o

642

energtrico basal (GEB)

70s
Ga.srrectom(a 582 GaslrolOmCa 709 Gcbcrding 559 Gclpy 128 Go!rm(nes propios del sitio

Grasas 683,684,707
Graspcr (pinzas de sujin)

454
Phillip 126,442 Gross, Samucl D. 16,627 Grupo estril 235 no estril 235 Guantes 238,249,280
G~n,

585
Gcrmidda 272 Giardias 597 Gibbon, Joh n Hey.sham 20 Gimbc:rnat, A. 16 Ginologla 473

QRUCiA PARA ELE.rrlJDIAllllE}' ELMDlCOCENERAL 843

Herm:rnos WiUiam 16 Hemioplastia prepcntolle..! Hemioplasti;u illguittales 456 Hemiorrafia 582 Hecfilo 7 Hcudorofeno 239 HGH 703 Hiato aninico 756 Hidr:ltacin 714 Hidratos de carbollO 683, 684 Hidrogcnin 751 Hif'as de hongos 597 Hipercakemia 732 Hipercapnia 713 Hiperfosforemia 734 Hipergliccmia 662,713 Hiperblemi 634,713,782, 809 Hipermagnesc:mia 736 Hipernurcmia 725 Hiperw-molares 350 Hiperpircxia 663 Hiperpouscmia 729 Hipcrrdlexia 661 Hipertensin arten..! 204 Hipertermia 200, 661 Hipervc:ntilacin 751 "!veolar 766 Hipervolemia 722 Hipocakemia 634,730, 731 Hip<:rates 11, 59, 387, 483 Hipfisis 666 Hipofosf.ltemia 713 Hipofosforemia 733 Hipoglucemia 713 Hipoglucemiames 1n Hipom;gnesemia 634, 713, 735 Hiponurcmia 722 Hipopo~mia 727 Hipoproteinemia 489 Hipotlw1o 663, 666 Hipotensin 636, 641, 662 Hipotermia 200, 782 HipovellfiJaein 751 alveolar 766 Hipovolemia

'"

628, 661, 662, 664, 718, 812 Hipoxemia severa 634 Hipoxia 662 Hisopo 596 Hisopos 280 Hi!tllmina 513, 636 Hiitl:re<:lom(a 67, 68 vagin..! 582 Hiscoplasmina 697 Historia d(nia :rneslesiolgiCil 404 dlniCil nutrieion..! 693 Hollm:rnn. 1. 20 Holmes, Olivcr W. 271 Hombn:-mquina 461 Homeosusis 698 Homelo 6 Homopolmcro de cido g1iclico 143 Hongos 595 Hormona adenocorticotrfiCll. (ACTH) 658 antidiurbia 662 del crecimiellfo 659 Hormonas anablicas 661 catablicas 703 Hospcdcto 608 Hospir.tl de S;n Andrs 23 Hospir.tl Gcnem de Mico
23

mecnko 393 pan!ftico 393 Imperida 43 Imprudencia 81 Imprudencia! o culposa 80 n:rnkin 664, 698 Incisin 574 Ind5iones 193 ndice crtatinina-r.tIla 696 de Eagle y Co. 184 de riesgo 580 nUlTicion..! pronstico 698 Induccin de la :rncstesia 99 InF.mo agudo al miocardio

647
Infeccin 205, 608 de la huida qllinrgia 575 de rganos y espacios 584 del sitio qlll'Igieo 573,583 ineisional profunda 583 nmocomi..! 187 posoper:atoria 186 rcbcionad2 ron la vla iv 352 Infciones supurndas 596 Inflamacin 573, 574 Infusin intrasca tran5tibia! 320 Iniciadores de inflalllilCn 574 Injertos 440 Inmunocompctencia 609 InmllnooefKiencia 688 Inmllnoglobulirw 613 InmunOliuprcsin 182 Inoculo de la bacteria 576 InSlTumcnral bsico 117
de~in

Hospital Ju~ 23 Hospitales de sangn: 22 Houzd 388 Humen.! 296 Hullter, John 16

latrogcnia 59 en cirug1a 61 y Derecho ~nal 74 lalropalogenia 59 Ibn al G:u.zar 10 IdcntifiCilcin del agcntc OIusaI

457

58'

de sutura 457 para agarrt 454 Instrumentist; 226 Instrumento de sutura 458 Instrumentos de COrt(' 118 de hcmostasia 121

844 {NDlCEA.'VILTICO

Insuficiencia suprarrenal 185 Insuflador 449 Insulina 177, 204, 662, 663, 666,699,703 IntcgrinlJi 6\2 Intencin o dolo 76 Intencional o dolosa 80 Interlcucina-1 612 Inter1cucina..G 612 Imerlcucinas 665 Internamiento (:01.= de prt'paracin dd animal) 98 Interprt'lllci6n ~mtria. 767 Intolerancia a la glucosa 703 ntraeat 292, 342 Inttalcsionale, 492 Intub,;cin con broncosropio 796 con gula de punta luminosa 7% con laringoKOpio 800 cndolraqueal 786, 794 gstrica 370 nasotraqueal 370 n:trgrada 796 traql1Cai 406 Inyeccin intrad~rmia. 291 intramuscular 289 intravenosa 288 subcutnea 290 Iris 120 Irritabilidad n:Aeja (vagaI) 409 Isodine 257, 595 IsofluoralK) .scvoAuorano 424 Isquemia 633 mioclrdia. 636

Judae\15, Isaac 10 Judct, Jean 20 Judct, Robert Louis 20 Juicio de culpabilidad 81 Juicios de v:]or 79 Julis, Eraslstrato de 8
K

K-Y 279 Kchef 388 Kcith , Norman M. 629 Kerr 391 Kctamina 424 Kilgm 139 Klebsidla 586 Kocher 18 KOH 598 Kntseher, Gerbard 19
L

!
Jabn de beuclorofeno 189 estril 275 Jaboneras 239 JadlSon-Pratt 396 Jobannitius 10 Jost, G. 388

Laboratorio 178 Laceracin esplnia. 815 hepitia. 815 vesical 63 Lacclmicos 587 Laclobacilli 586 Lahey 126 Lamivudinc 563 Umparaquirlq;i(;,l 106, 225 Lanwa 279 Landsteiner, KM! 18,544,628 Ungerlno:as de 194 Laparatomla exploradora 582 Laparoinsuflador 448, 449 Laparoscopia 70, 447 Laparoscopios 453, 582 laparotoma S92 aplocadora 67 laringoscopiO!. 406 Laringoscopio 800 User 115, 437 de argn 438,45\ de bixido de carbono 438 de est!.do liquido 438 de eslado slido 438

de gas 438 KTP 451 Nd YAG 451 Nd-YAG 438 Latt!., Thomas 626 uv;do de las manos 239 g:omico 374 quirrgico 191,239 Lavamanos 280 Lawler, Richard H. 20 Le Yecn 396 Lente intraocular 440 Loioncs infdtrati,;s 596 LevadUra!; 597 Lcx ani! 40 Ley General de Salud 50, 74 Ley penal 85 Lidocaln.a 428, 782, 806 Ligadura de un:leros 68 Ligaduras 197 Ligam~nlO inguinal 3\0 Ligasun: 450 UlJebei, Oarena: Walton 20 liUy 659 Lind 484 L/no:as de infusin 344 de Unger 488 de temin o de Langcr 194 Linfocitos B 608 L/pidos 689 Lip61i5.is 662, 686 Lipopl'Olclnas 663 L/quido crt.dornquCdco 396 cdular 71S de asciris 65 I:l!lr.I celular 715 intcrsticial 631 L/quicios 200,707 intravcnosos 347 Lisis 199,608 Lisosomas 486 Lister, Joseph 17, 120, 175,271,272 Litiasis mltiple 66 Linahuer 120

QltUCIA P.-IRA EL ESTIJDIA!\7E }" EL_\fF.Dl0)(.h' fA.fL 845

Linle 126 liuw, Mondnn d~i 10 Livida. cadavrica 783 Lpa. d~ HinojosOl, mesc Alonso 15 Lower, Richard 545 Lubricaina 279 Lugol 597 Lupas 439, 440 Luz 273 frfa 437 uhravioJ~ta 219

Macan 6 Macro golero 345 Macrofagos 578 Maduracin 484 Magi$ter schoJ:uium 10 magnesio 735, 808 magnificadn 450 Maiman 438 Maimnidcs 10, 60 Maleror 391 Maligniucin 491 Malu flll.a 281 Mandlbl.llas 116 Mango 116 Maniobra de Heimlkh 8 13 de Silir 784 de ScUick 802
Mam~nimi~nlO

de la anestesia 99 de los im;lmmemQlj 117 Mamw de ATLS (Apoyo Vital 633 Manzanilb, M.aIlI.ld 24 M~uinadeanestesia 107,221 Marescaux, ]acqucs 21 Marion 391 Manlna, Manln 16 Masaje cardiaco 790 carotfdro 782 Mascarilb l.adngo 794 Matas. Rudnlph 272

Materiales de consumo 109 de drenaje 389 de SUlUra 139 ck~les 256 oclusivo-biolgicos 198 orgnicos absorbibles 140 sint~{icos absorbibles 140 Matriz de fibrina 575, 590 Mayu 120, 121 Mayo-CoHins 126 McBurncy, Charles 18 McDowdl, Ephraim 16 Mecanismos amicoagulantes 530,671 fibrinolrtioos 530 proco;gulantes 530 MediadortS celulares 616 proinAamalOrios 612, 617 Medias yardas 281 Medicacin pteanesrsica 190, 191,409 Medicina griega 6 Mdico cirujano 22 Mdico-legal 201 Medicut 313 Medidas antiemblicas 202 antropomtricas 694 Medio de Srwart 594 de transpone 594 Membrana crkodroidea 797 Mentir a la &milia 69 Mersilene 144 Mwhioute 277

Metrisct 345 Mm.cnbal.lm, lijem de, 120, 121 ,457 Mexwdl, Darryl 21 MickuJicz 17 MicrOOacterias 595 Micro gotero 345 Microambientc de la heri<b.

576
Microciruga 439 Microinstrumento:s 442 Mieroneurorrafias 439 Microorganismo 353 Microscopio de operaciones 1 quirrgico 441 Micro:suturas 442 Miembro fantasma 508 Mikulil7., Johann van 19 Minerales 683, 684, 707 Minisct 293, 343 MiJoprostol 513 Modulacin inmunolgica 619 ModuladortS de la coagulacin 536 Monitor 447,448,450 Monitorro 99 Monitores 107 Monloriucin 191 bi<;ica 200 cspial 20 I hemodin;imica 303 tipo I 419 tipo 11 419 Moni:t, ~ 19 Monocitos 575 Monofilamentos 141, 197 Monofosf:uo de adenosina 661 MonOl;lcirido:s 689 Monotcr.lpia 586, 588 Moral mdica 60 Morbilidad xrioxraloria 206 Morbimort:alidad 187 hospitalaria 612 Morfina 516 Morgagni, Giovanni 16 Morton, William 16, 17

M=
auxiliar o ck rin 106, 225 de Mayo 106, 225 de oxracioncs 105 de P2slel.lr 106, 225 Mesas quirrgicas 221 Metabolismo 685 anaerobico 629, 638 anaerobio 639 intermedio 639

846

([\'DlCE ANALlnCO

Moure! 437 Movi!wcin dd paciente 202 Mo~r, Carl 629 Mcura 280 Mcuras 132 Muene cdul:u 660 Muestra 593 M he, Erich 21 Multifil;menlos 141 Murphy, lknjiUIn 18 Murray, Gordon D.W. 20

simple 149 Nudos 149 y suturas 139 Nutricin 683 parcntera! 711 Nutrientes aJerg~ticos 685 Nuuiment05 683

ambuluorio 475 de alto riesgo (CAR) 192 de bajo riesgo (CBR) 192 fumador 405 Pacientes inmunodcprimidos

352
Pncreas 663, 666 Papiro Edwin Smim 6 Papiro Hemt 6 Papiros egipcios 139 Paqucte globular 549, 676 PaqUetes globulares 551 Paracentesis 328 Parasilemia 609 Par, Ambrosio 12 Pares bufftr 752 Park, Edmund 271

0 , 660
Olxsid:ad 180 Obstetricia 473 Obstruccin esoF.gica 73 Ocaranza. Fernando 23 Ocl~in de aneri~ pulmonar

Nailon 318 Nalbufina 512 Nalm:otu 502 Naman, DA 21 Naturaleza hunu.na 84 Navajas de 1mbero II S Na:rosis 585 tumoral alf.J 612 Negligencia 43 Negrete Herrera, JoS<! 24 N~lalOn 395 Nervio ftmoral 296 tibial 297 Neumopcritonco 449 Ncumotra 72, 713 a tensin 634,810 Neuro!ptioos 520 Neuroion 144 Na.hu 437 Niooll, James 467 Niftdipina 204 Niuen 18 Nitr6gcno 663 Noardias 598 Noradrcnalitu 619, 638,703, 808 Norepincfritu 662 Norma Oficial Mexicana dd Expediente aCnico 62, 98 Not~ operatoria 201 Nudo refonado 149

634
Oflalmologb 473 Operacin innecesaria G4 Opicem 81S end6gcnos 660 Opioides 512, 516 endgen05 502 sinr~lkos 423 Opsoni7.1cin 608 Oribasio 8 Orina 65

Mer, W. 271
Parkland 72 1

"""

ORL 474 Ort, Von 388

Ortopedia 474 Oscopia 199 Osmolaridad 712 extracclu!ar 631 OnomCa 199 Ovemoh 18 Ovennan 6S9 Oxidacin 691 Oxidantes compuestos dc ;monio cuaternario 275 Oxido de mieno 274 nitroso 424 Oxgen~dn 787 OxCgeno 107, 639
p

Paciente

cardiaco 428, 781, 783 cardi orre5p iralO no 780, 782 respiratorio 427 Pmeur, Louis 17,271 Pald 438 PCOl 66O Pedraz.;, Diego de 14 Peg;lmentos 197 Penrosc 388, 394 Pen=nicnto m.gioo S9 Prdida de la conciencia 427 UIlguCnca 659 sangurnca transoperatoria 419 Perforacin esofgica 73 Perfusin 349 tisular 619, 629 Pericarditis constrictiva 634 Pericia 82 PeriflX 342 Periodo posancst6ico 420 Pcritonrosropia 70 Peritonroscopio 453 Peritonits bacteriana 580 biliar 70

ClIIJJGlA PARA EL EfTVDIA!\1l; ) ' I::LM~DICO

GE1\'ER.'IL 847

gcneraliz.am 70 plvica 330 Pennnbilid~d vascular 573 Jl(ne!';lS 97, 98 Persia, Rhas de J O Peso corporal ideal 693 Peso Yt:all~ 178 !'a.it, Jan Louil 16 Pcxia 199 Pemr 391 pH 660, 749 Physick, PhiJlip Syng 545 Pij~nu quirrgico 236 Piloereccin 661 Pinz.a AlIis 124 atraumlia 455 B~bcork 124 bipol~r 437 de ngulo (Lahey, Lower) 112 de Batx:ock 455 de Backhaus 124 de Balter 254 de ampo 263 de diseccin 128 de Dorsi 455 de foKipresin 121 de Jones 124 de mosquito de Halstal. 112 de puntas oon dienleS de ratn o de Kocher 122 de Rochester-Rankin J 22 de tmbdo 253 engrapadoras 458 Forater(de anillos) 124 hemosttica 67, 121 hcmosclticas de Kelly o de Pun 122 Kdly 115 Muscux 124 portaagujas 130 RochesterOschner 124 Pixradlinawobacum 618 Pirgenos endgenO 663 Piruv;(o 662 Plan ddlquidoJ 201

Planificacin preoxr.lloria 589 Planos anatmicos 196 Plaqums 550, 573, 676 Plasma 550 f=cocongdado 551, 676 Plasmina 537, 614, 672 Plasmingeno 532, 672 Plasda 199 Plegulo en abanico 256 Plttora yugular 319 Pleurmtomia 81 1 Plexo ve noso palmar 307 PO, 660 Podaleiro 6 Polibio 7 Polidioxanona 143 PoligL1.Ctina 910 142 Ponuderas o:u'rib 280 Popra, Karl R. 498 Poruaguj;u; 130 de Mayo-Hegar 130 lipa anillO$ dorados 130 Posicin de choque 200 de rowler 199 de litotoma 224 de scmifowler 354 deSims 199 de Tttndclcmburg 223 Posoxratorio 199 inmal.iato 403 mal.iato u rdlo 206 Posuethw.lil 140 Potasio 660, 727 Pott, tijen de, 457 Poza de :lfllin03cidos 691 PPD 697 Pr.m,Jack!;on 128,391 Prtnsin 108 Preopcratotio 175
Prc~r.lcin

p.o;icolgiCll 189 Presin arterial 637 arterial invasiva. 201 vcn05.1 central

319, 634, 639

venosa central (PVQ 201 Prc:soterapia 492 Prtterintencionalidad 76 Primera Guerra Mundial 629, 645 Primum non nocett 79 Principios nutritivos 683 quirrgicos 175 Proacdmna 532 Proc:;Unarnida 634, 804 ProaIdtonina 616 Procedimientos colomcula 593 laparoscpicos 459

r,_

infWnatorio 484 morboso ISI Procoagul1Jltes 673 Proconvertina 532 Proaologla 474 Proaosigmoid05COpia 65 Productos de lesin tisular 574 Profilaxis 186, 592 antimicrobiana 586 quirrgiCll 573 Profundidad anest6ia. 419 Prolene 144, 318 Proliferacin celular 484 PropofoJ 423 Pf05tll.cilina 612 Prostaglandinas 500, 513, 636 Protena -c 532 Caaiv;da 615, 619 e recombinante hum;na

617
transportadora de retinol

anest6iCl 190 de la pid 257 del colon 191 general 189 inlestinal mccinCl 593

697
Protenas 683, 6S4, 689,706 de la roagulacin 573 ProtaSlisis 660,686

848

,\DlCE A !'MIJnCO

Protcsis 190 Protocolo quirrgico 228 Protridos 691 I'rouombina 532, 534 Prorrombi= 534 Prueba de embarno 179 de sensibilidad con PPD 697 Prucbas cruzadas 546 de coagulacin 179, 539 de funcionamiento heptico 407 rstudomonas 595 Pudcnt 396 Puentes aortocoronanos 439 de epitelio 490 Puertos 453 Puig Solanes, Magin 26

Puntas 116 Puntos de colchonero 158 horiwntll 159 vertical con apoyo 159 en crut 158 en .U. invaginante 159 invaginanlc dc Umbcrt

Reanimaci6n 783 cardio-ccrebro-pulmonar

no
Receptor universal 546 Recipien[es 132 Rtcupcracin powpcramria

467
Registro ancs[6.ico 100 Rdlll 18 Reimplante dedMos 440 testicular 440 Relaci6n mtdico-pacicnte 59 Rdajantes neuromuscWares 425 Remocin de cuerpos atrafios 617 Remoddaci6n 484 hslica 487 Rcnacimien[o 13 Rendon, H. 388 Renina 659 Reparacin vascular 167 Rcquerimienws cal6ricos 704 nU[riciotlales 706 R=i6n dd coldoco 66
694 proteica esdxiCl 694 Resinas de i!l[ercam.bio C1[inico 130 Respiracin 237 boOI a boca 789 dt Kussmaul 153 Responsabilidad 49 del inslrumemista 229 Resporlsabilicbdes dd cirujano 229 Rcs!xlrIsiv; mdica 51 RespucsTa adquirida 578 inflamatoria 573 inflamuoria sist~mica 612 mnm 578 micrommblica 665 ntu rocndocrina 658 al trauma 200

159
5C'parados 197 simples separados 157 totales 196 Punzocat 293, 313,342 Pus 575

g
Qui10trax 713 Qumica wgulna. 179 Quimiorreceptorcs 638 aneriales 660 Quimiotuis 608 Quinidina 634 Quir!ino 104, 215 Quistes de inclusin 490

""""

artcll 296 carotldeo 781 femoral 297, 302 pedio 298 poplteo 297 tibia! ponerlor 298 Puru::iones 292 abdominal 328 arterial 298 anicular 329 cricoriroidea 803 de artcria femoral 303 del fondo de Saco de Douglil.S 330 femoral 311 lumbar 418 pleural 322 radial 301 muldca 325 subclavia 314 subclavia 72 suprapbica 331 tramtibial 321 venosa 307 vesical 331 Punibilidiid 75, 80

R 19 Radiacin 236 Radial 2% Radiologa intcrv~ionista

Rad~ki

""~ estica calrica

292
Radiologas imervcncionisWJ

473
Radiotetllpia 492 Rafia 199 RamstM[, Conrad 19 Rasurado dcla regi6n 190 Rayo liser 450 Reaccin acuerpo numo 141 alrgica 355 anafiJctica 637, 649 antgeno anlicuerpo 636 Reacciones anafilku= 355 ReaaantesdefilSCaguda 613 Rnlidad virtual 443

QRUGA PARA ELEITl'VU"7E )'ELMt:VICOGli!',liRAL 849

neurohumoul 657
simp(ico-~drentrgia

661

Retenci6n urinaria 365 agucb 331 Retculo endoplsmico 660 Retiro de la sonda 393 de las suturas 197 del drenaje 392 Rtvascularizaci6n cerebral 439 de miocardio 439 imest:inal 439 Rhazc:s 139 Ribas, Mariano 16 Ribosomas 660 Richardson-Ea.uman 126 Ri"", anest6;ico de ASA 469 deinfm:in 185 quirrgico J79 Rigor mortis 783 RiMn 280,666 Riones 132 RilO del mil1h 5 Robles Castillo, Clcmente 24 Rachestcr 122 Ropl quinrgia 104, 242 Rubio Donadicu, Francisco 24 Rubor 575 Ruptura del es6f.tgo 373

s
S. aurcus 595
Sban~

S.,

de aba.:! 256, 263 de pies 256, 262 hendicb 256, 262 Sbanas 255, 281 Safena mayor 307

deopcraciones 104,219 de !'NJp<'racin 422 Saluar, Francisco Ftrnnda de Salemo 10

l'

Sales 689 SammdwdSli,lgnaz 271 San Martln 18 Sangrado m::laI 65 transoptralOrio 100 S,angre 645 anificial 552 homl~ 547 SMnoR' 158 S,aturacin vcnosa pulmonar 201 vcnosa yugular 201 Saucroruch, Fcrdinand 18, 19 Sac, Antonio 16 Secado de Lu manos 243 Sm;in purulenla 583 5c<rc:lO profesional SO Sed; 143, 318 Sedantes 782 Segundos cam~ 261 Seifert M. J. 403 Selectinas 612 Sellick 802 Sdlode2gw. 72,811 Semmdwdss,lgnaz 17,175 Seiiala quimioclcticu 574 Sening, Ake 20 Senn 126 Separadores 108. 128 autom;ilicos 127 de Deavcr 125 de Fllabcuf 127 de Rich~rdson-Eastman 125 dc vcna 127 malables 127 manuales 125 Pcrincales 127 tipo Rich:udson 125 Scpsis 607, 698, 701 S(vcra 609 Sero(onin~ 500, 513, 636 Servicio.! de urgencias 630 Seudohip<'rpowcmia 728 Shires, G. Tom 627,629 Shum \'cnrrlculo-pcrironcal 582

Sida y ciruga 559 Signo de KussffiiluJ 810 Sigoos de Guroel 419 locaks de infeccin 583 vitales 178, 200 Silutic 394 Simon,J. 271 Simptico 666 Sims 388 Simuladores 95. 160, 161 Sndrome de Disfuncin Orgnica mlliplc (SDOM) 609 de Mallory WeiSli 371 de Respuesu Anliinflamaloria Compensador 612 de Respuesta InAamatoria S~nUca 607,609,657 de RespUC:5ta Inflamaloria Sisl6nia (SIRS 609 deRqe 514 S{nICSu; protcia 660 SIRPA 611 Sistcma dc contxlo 533, 608 de la arWgesia SO 1 fibrinolCdco 672, 673 monociloJmacro-rgico
607

plico 454 reticular activante SO 1 supresor dd dolor 501 valvular de Pudenz 396 Sistemas buff'cr 753 coleclOres de drcnajes 397 Smith, Stephcn 271 Snow,John 16 Soanes, W.A. 21 Sobrtcarg2 circulatoria 354 Sociedad Americarut de Anestesilogm 408 Sodio 722 Solucin Ringcr lacl~ 644 Soluciones decuolltiColS 644

850

i.\DIO~A;\At1TIco

isotnicas 350 premerales 804 SondilS 363,386 bujla Inductora de PhiUipJ (candelilla) 3n de Fogany 293 de Folcy 364 de Fouchet 374 de Foucbet 368 de Kcrr y Catdl 375 de Lcvin 370 de Makcot 375 de Milkr-Abbon 374 de MinnC'SOU 371 de N8.aton 363 de Paur 376 de Rush 380 de 5fngstaken-Blakcmon:
J7l

de anenas, veIUS y IU'Ctet'Oll 166 de pa~ abdominal 160 intrdtrmia. Inlnua 160 $uturasab$orbibla 141 absorbibles 197 continuas 157 de absorcin lema 197 incatinaks 169 no absorbibles 143 Swan-Gan 782

Tdccirugb 461 Tdelupu 439,441 Telcprescncia 442 Tekmdiografta de tru 179 Telescopio 454 Tempcratun 663 TeraptulOiI incraveno$Ol 341 Terapia antibitica profiUctica S90 empftic.a anlimioobWt;

585
nuuicional 682 Tercer C$p3cio 658 Termorrcgulacin 663 TerrilOrio c:spUcnico 658 T..... 7 Tcxtura 490 Tia.rsilin~-daV\lbnato 618 Tijera quiupunlos 121 Tijeras de botn 121 Tipici<bd 75, n, 80 Tipongulnco 179 Tono anerial 639 TorniquC'te 314, 649 Torundas 280 Toxil1a5 bactenan:u 616 Trampadeootas 218 Transferrina 697 Transfusin autloga 547,548 de (QmpollC'ntC$ 549 de $Ologrt total homloga

T
Tabaquismo 405 Taeros 280 Tagliacou.i, Gaspar 13 Tapn plaquctario 531 TaponamienlO abdominal 6n cardjco 634,648,810 TaquimitmiilS 634 Taquian:iiilS 641, 661,783 vcnrriculn 7')01 helicoidal (fo~e de poi 812 Taquipnca 661 Tw metablica 662 TiUQnts o bowls 132 Tknia. ancstbica 467 de aoonamiemo de tendollCll 164 de alargamiento de tendorteS 164 de Carrcl 168 de Qtetmucin en el hombrt 365 de Hasson 452 de la neurorrafia 165 quinlrgia. 235 amirrcflu;o 457 de infiltracin 413 quirrpcas 175 Y procedimientos en el quirfano 235 Trcnolopa 461 educativa 95

deTieman 3n ~n _. 375 endolraqueala 380 nasopstrica 190, 202, }8' de L..cvin 369 pra intu~n bronqui;[ sclectiva 380 sin globo 381 ripo Murphy 380 umerales 379 vesical 191 y dmlajCI 202 Sopone nutricio"a1 205 SolO, Francisco de 14 Supbylococcus aureus 576. 579, 586 Staphylocoro.LS cpidcrmidis 595 Stanl, lbomilS Earl 21 SHtptococci 586 Sujete oominuo 197 Suprarrenales 666 Susp:ibilidad Ymimncia amimicrobWw 585 Susruta 8 Susuncia P 513 Sutura loa cominU<l. 197

547
de $angrt y ciruga 547 de sangn: y de sw componentes 545,628 masi\'a 552,645 sangulnca 5$3 Transl()Cl(in bacteriana 616 Transopcratorio 100, 191 anesu!sico 192 Traqucosloma 788 Traqucostom/; m,803 Traslado del paciente 199 Trupbntc dHrnca 440 Trastornos ~cido-basc simples 767 acid~icos 749

ClRl"(;L'1P"IR.Il:L EJIl."DL-IXIE 11:1. .\U1>KO G/:.YI: R.tL 851

Tn.uma 657, 663, 698, 701 quilrgioo 100 Tremor muscuJu 662 Trendekmburg po~icin de Jl3 Trendeknoorg 18 Trepil.ll0 14 TranguJo de ~ 297 Triclodn (Gamophen) 239 Tridos:oin (jMn Gamophcn) 276 Tricomonu 597 Triooloml.a 588 Triglidridos 690 Trip~ 106, 225 Trocar 452 aspin.dor 131 Trocares 453 Corilo, tipo Oschner 132 Corilo, lipo Penn 132 Trombina 534 TromboembolismO!\ 202 Tromboflebitis 352,619 TromoopwtUu. 532 Trombosis microvascubr 617 Trom~ de Falopio 440 Trum, Joseph 19 TSH 703 Tubo de Penrose 166 T."", de ensayo 280
Ik I~ra 390 dt J\onl'Ol$t 391

42' de hidrodiscin 451

dearoquinirgia. ]07, 449, 450 dearoquinirgia. 22 ] sat8ite de hospital 471 Unidades de len.pill. inlen.!iv; 612 integn.da.s (omroladas por d hospital 469 Uniforme quirrgico 104, 237 Urea 662 Urcter()5 69 Uribe RiVCrll, ~Vlldor 23 Urologfa 474

fcmonI 307. 310

llixu 68. 69 marginal medal del pie J07 media cubil-al 312 mediana 307 pepllta. 297 subclavia 3]4 yugular aterna 308

endouaque;!es 799 Tumor 575 Tyn)n, Miclucl 21

u lcera de esub 618 ken. de Mujolin 491 Ultr.uonido 450 Umbral. al dolor 205 Uni<bd aUfnoma mnu"Obda por d hmpllal 470 de cuichdos posanestsicos

Vacuolu lisosomales 575 Vxulainer 309 v.... 666 Valorxin de GoIdman 183 preanestbica ]02,403 V~lvula de Heimlich 202 Vancomicina 618 Varm, Richard 20 Varignana, &rtolomco de 1] Vasdirl<l 279 Vuoconstriccin 63], 661 ancriow 638 coronaria 636 perifrica 658 VuoconStriaor asociado a un anC'Slkico 427 VOISOdilmcin 635 Vasopresina 63], 660, 804, 805 Vasopresin.a (ADH) 659 V-qua, Mmano 26 Vc!aKO Su~ra, Manuel 26

Ycncbs de huala 28] de yao 281 e~lica 28] Kerlir 28] ,imple 28] Venocath 342 Venodisis 341 V~nodiscccin 71. 318, 804 Venop;iCk 343 Venlilacin 787 alveolar 783 uisl"ilh 788 boca a boca 788 Vesa!io, Andrea 10, 12 Vestido dd enfermo 190 V,, ~rea KgUn. 794 Vicary, ThollU$ 13 Vicryl 142 Vidcodman. 448, 450, 454 Vidcogn.badon. 449 Vidcolecnolog,, 460 Vigilancia dd pacicnre anc$1'$iado 418
VlH (Vinu d~ ~

V=
IwRica 307 Wica 312

cubitJ 307 dorules de ~

mano

312

Inmunoddicicncia Humana) 559 ViUanuNa, Aquilino 26 Vinci, Uonardo ru. 11, 387 Virc:mia 609 Virgili, P. 16 Virulencia 609 de la baaeria 576 Vinu 274 Vil3minu 683. 684, 689, 707 VoIemia 63] circulante 188 Volkmann 126

Volum~n

cin:uuntc 658 inlravu:ubr 631,635,637 sanguneo 187. 631

Wci,bndu 128 Wclls, Horacc 16 Wclls, Spcncu 271 \'('cslcrn-Blot 56-1

Yodopovido~

(bodioe) 239,

257
Young. Thomas 387

Yalrogc'nia 59 Ydco 313, 342 YcyunolOmb 709 YodopoIivinilpmulidona 257

Z plastia .90 Zidovudinc 563 Zichl-Neclscn 598 Zubir.in, Salvador 26 7"dt~rmVln, Conrado 25

WVlg 659 Wmcn, John Collins 16 W1Shbnsky, L.ouis 21 Weibd-Caslillcjos 26

Esta obra titulada

CIRUGlA
PARA EL FSfUDlANTE Y EL MJICO GENERAL

Se imprimi en los talleres de:

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