ERRORES

DE MEDICACION
QF PATRICIA LEON PAREDES FARMACEUTICO CLINICO

ERROR

Errar es humano.
El primer concepto es considerar que el error es un fenmeno inherente a la naturaleza humana y que ocurre incluso en los sistemas ms perfectos. Es decir, es necesario asumir que, independientemente de la capacitacin y del cuidado de las personas, los errores pueden ocurrir e invariablemente ocurrirn en cualquier proceso humano, incluyendo en el complejo sistema sanitario.

Que hacer ?

Teniendo en cuenta que no es posible modificar la

condicin humana, para mejorar la seguridad de la asistencia, lo realista entonces ser modificar las condiciones en las que las personas trabajan. Para ello es necesario crear sistemas sanitarios seguros que sean resistentes a los errores humanos, es decir, que ayuden a prevenir los errores, a identificarlos y/o a minimizar sus consecuencias.

La seguridad no reside en los individuos, sino que es una caracterstica de un sistema en su conjunto
Los errores deben analizarse desde la perspectiva de que se producen porque existen fallos en los componentes del sistema (system approach) y no por incompetencia o fallos de los individuos (person approach), como ha sido el enfoque tradicional hasta ahora15.

 Cuando se analizan los accidentes desde la perspectiva del anlisis

de sistemas se suele comprobar que incluso los ms simples no se deben a un nico fallo, sino que casi siempre son el resultado de la combinacin de mltiples fallos o errores, entre los que se distinguen, por una parte, fallos latentes o defectos presentes en el propio sistema relacionados con deficiencias en la organizacin, procedimientos de trabajo, medios tcnicos, condiciones laborales, etc. y, por otra, fallos activos o errores de los profesionales que trabajan inmersos en ese sistema con fallos.

 En consecuencia, castigar o eliminar al individuo

culpable del error no va a modificar los defectos latentes del sistema y es probable que el mismo error vuelva a suceder otra vez. Por ello, se suele decir que cuando se produce un accidente no se debe tratar de buscar quin intervino en el mismo, sino que lo que interesa es analizarlo para identificar cmo y por qu se ha producido.

 Para mejorar la seguridad de los sistemas es preciso

aprender de los propios errores que se producen. Slo as es posible identificar las causas que los originan y desarrollar estrategias para evitar que se repitan. Para ello es preciso crear una cultura profesional no punitiva que deseche la idea de culpabilidad y favorezca la comunicacin y el anlisis de los errores.

CONTEXTO MUNDIAL

La realidad de una asistencia sanitaria cada da ms

efectiva pero tambin ms compleja, ha convertido la seguridad del paciente en una de las dimensiones de la calidad asistencial ms valoradas tanto por los ciudadanos como por los profesionales y gestores de los servicios sanitarios.

INFORMES IMPORTANTES
Los emitidos por el Committee on Quality of Health Care in American Institute of Medicine (IOM) in USA.
PRIMERO

To err is human: Building a safer health system

Este informe seala que los errores asistenciales ocasionan entre 44.000 y 98.000 muertes al ao en EEUU, una mortalidad equivalente a la producida por un accidente areo diario y mayor que la causada por los accidentes de trfico, el cncer de mama o el SIDA.

 SEGUNDO

Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century .
Considera que la seguridad es uno de los componentes

fundamentales de la calidad, la cual es necesario mejorar para conseguir que no haya un abismo entre la asistencia sanitaria que hay y la que tendra que haber. Indica que para progresar en la calidad de la asistencia sanitaria, sta debera ser: segura, efectiva, centrada en el paciente, sin demoras, eficiente y equitativa.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Seguridad del Paciente, se asume como la ausencia

de lesiones innecesaria a la atencin en salud. Desde una perspectiva mas especifica, y acorde con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la seguridad del paciente es un principio fundamental de la atencin del paciente y componente critico de la gestin de la calidad.

ACCIONES

Acciones que demandan una labor amplia ,sistemtica y compleja, al igual que la articulacin de una gran variedad de medidas para mejorar el funcionamiento, seguridad del entorno y la gestin del riesgo incluye : Control de las infecciones Uso seguro de los medicamentos Seguridad de equipos Practicas Clnicas seguras Ambientes de cuidado seguro

FARMACOSEGURIDAD

Estrategias, procesos y actividades orientadas a prevenir cualquier incidente que pueda causar dao al paciente que deriven de la utilizacin inadecuada de los medicamentos.

ERRORES DE MEDICACION
CONCEPTO
Cualquier incidente prevenible que puede causar dao al paciente o dar lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos, cuando stos estn bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)

EM es cualquier incidente prevenible que se produce en cualquiera de los procesos del sistema de utilizacin de los medicamentos (drug-use-system errors), que incluyen la seleccin, prescripcin, transcripcin, dispensacin, administracin y seguimiento de los tratamientos, y que puede causar o no dao al paciente.

Relacin entre acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicacin (EM)

ASPECTOS IMPORTANTES

La definicin de error contiene dos aspectos importantes a destacar; el primero es el carcter prevenible de los EM, de lo que se deriva la necesidad de instituir estrategias de prevencin. El segundo es que no todos los EM causan dao y, de hecho, afortunadamente la mayora de ellos no llegan a producir efectos nocivos a los pacientes, aunque sean un indicador de una baja calidad de la teraputica.

EL SISTEMA DE UTILIZACIN DE LOS MEDICAMENTOS EN LOS HOSPITALES

El sistema de utilizacin de los medicamentos fue definido en 1989 por un panel de expertos convocados por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCHCO) como el conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo comn es la utilizacin de los medicamentos de forma segura, efectiva, apropiada y eficiente. Su finalidad es alcanzar las cinco cs: la dosis correcta del medicamento correcto, administrada al paciente correcto, a travs de la va correcta, en el momento correcto.

Joint Commission (JCHCO)

El panel de expertos consider inicialmente que dicho sistema en el mbito hospitalario estaba integrado por cuatro procesos principales, los cuales posteriormente fueron ampliados a cinco: seleccin, prescripcin, preparacin y dispensacin, administracin y seguimiento. En la actualidad se suele considerar un sexto proceso ms: la revisin y validacin de la prescripcin por el farmacutico

CASO

DE DENVER

Octubre de 1996, un EM ocurrido en un hospital de Denver ocasion la muerte de un recin nacido debido a la administracin por va intravenosa de una dosis diez veces superior a la prescrita de penicilinabenzatina. Como consecuencia de ello, tres enfermeras fueron llevadas a juicio con cargos de homicidio por negligencia criminal. Michael Cohen y Judy Smetzer del ISMP, realizaron un anlisis sistematizado del caso y encontraron que a lo largo del proceso de prescripcin, dispensacin y administracin del medicamento, que haba conducido a este trgico acontecimiento adverso, se haban producido ms de 12 fallos de sistema(28). Los fallos fueron, entre otros, los siguientes: Medicamento innecesario Orden mdica ilegible Falta de verificacin de la orden mdica por el farmacutico Mal etiquetado de la especialidad farmacutica e Inexperiencia del personal de farmacia y de enfermera en el manejo del medicamento. Su informe llev al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas

El queso suizo del caso de las enfermeras de Denver.

Aviso de admn. exclusiva por va IM no visible Falta de alertas Sobre dosis Prescripcin mximas mdica Desconocimiento ambigua de los tratamientos previos de la madre

Inexperiencia del personal

Sistema de Etiquetado del medicamento

Sistema de Informacin del medicamento

Sistema de Comunicacin

Sistema de Informacin al paciente

Otros Sistemas

Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En Cohen MR ed. Medication errors. Washington DC. American Pharmaceutical Association, 1999.

Tipos de errores de medicacin registrados en el MedMARxSM durante el ao 1999

Tipos de errores de medicacin registrados por el grupo de trabajo Ruiz-Jarabo 2000(n = 453)

Tipos de errores de medicacin registrados por el grupo de trabajo Ruiz-Jarabo 2000(n = 453)

MEDICAMENTOS DIFERENTES

TAXONOMIA
ERRORES DE MEDICACIN: ESTANDARIZACIN DE LA TERMINOLOGA Y CLASIFICACIN RESULTADOS DE LA BECA RUIZ-JARABO 2000

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) : TAXONMIA DE ERRORRES DE MEDICACION

Categoras de gravedad de los errores de medicacin

Errores potenciales

Categora A Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

Errores sin dao (categoras B-D)

Categora B

El error se produjo, pero no alcanz al paciente

Categora C

El error alcanz al paciente, pero no le caus dao 105 24,8

Categora D

El error alcanz al paciente y no le caus dao, pero precis

monitorizacin y/o intervencin para comprobar que no haba sufrido dao

Errores con dao (categoras E-H) Categora E El error contribuy o caus dao temporal al paciente y precis intervencin Categora F El error contribuy o caus dao temporal al paciente y precis o prolong la hospitalizacin Categora G El error contribuy o caus dao permanente al paciente Categora H El error comprometi la vida del paciente y se precis intervencin para mantener su vida

Errores mortales Categora I El error contribuy o caus la muerte del paciente

EM en funcin de la gravedad del posible dao sufrido por el paciente, segn clasificacin del NCCMERP

RECOMENDACIN PARA INTERVENCIONES FARMACEUTICAS

COMIENZO..

Leer toda la informacin existente para

profundizar los conocimientos. Adoptar la taxonoma de EM as como la clasificacin por el dao causado por EM

GRACIAS
Patricia.leon.p@upch.pe