ORIGINALES

Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XI, n. 2 (80-94), 1991

PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA TEST BARCELONA: VALIDEZ DE CONTENIDOS

Por J. Pea-Casanova
Servicio de Neuropsicologa. Hospital del Mar. Departamento de Farmacologa y Psiquiatra. Universidad Autnoma de Barcelona

A. Jarne Esparcia
Facultad de Psicologa. Departamento de Personalidad. Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos. Universidad de Barcelona

J. Guardia Olmos
Facultad de Psicologa. Departamento de Metodologa. Universidad de Barcelona

INTRODUCCIN

L test Barcelona (Pea, 1990a, 1990b, 1990c, 1990d) constituye un instrumento de evaluacin neurpsicolgica desarrollando para el estudio de pacientes neurolgicos. En una primera fase se realiz un estudio piloto general con un estudio estadstico de normalizacin mnimo en el que se incluyeron 71 individuos (Pea, 1986). Posteriormente se han realizado estudios en los que se ampla la nrmalizacin y se codifican los individuos normales segn su edad y escolaridad (Guardia, Jarne y Pea, en este nmero). El presente trabajo tiene como objetivo exponer los principios y justificacin de validez de contenidos y realizar un estudio de fiabilidad. El estudio de la validez y la fiabilidad desde la perspectiva clsica supone efectuar una serie de matizaciones en cuanto a su aplicacin en el campo de las bateras neuropsicolgicas. De hecho, el carcter

fundamentalmente clnico que las configuran obliga a mantener dicha estrategia en todos los distintos niveles o fases de construcicn del instrumento de evaluacin. De acuerdo con esta idea, se ha abordado este trabajo desde una perspectiva mixta, ya que se han puesto enprctica estrategias de tipo estadstico (que podramos definir como clsicas), as como elementos establecidos a partir de su configuracin clnica. No se demasiado corriente encontrar estrategias propias para el estudio de la fiabiliad y validez en la construccin de pruebas de perfil clnico, como el test Barcelona (Franzen, 1989). Fundamentalmente, tales conceptos van ntimamente ligados a su propia utilizacin y a la sensibilidad y poder de discriminacin que presentan. A pesar de ello, se ha credo conveniente ofrecer una serie de datos, de ambos contextos, para facilitar una evaluacin adecuada de las caractersticas psicomtrias de la prueba.

Correspondencia: Servicio de Neuropsicologa. Hospital Universitario del Mar. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Barcelona. Passeig Martim, 25-29, 08003 Barcelona.

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Para ello se han recurrido a distintas estrategias, a pesar, como ya se ha sealado, del escaso nmero de propuestas que a este efecto se han producido. VALIDEZ DE CONTENIDOS. JUSTIFICACIN Los elementos bsicos del Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica (PIEN)-test Barcelona, se esbozaron en 1982 y se presentaron sucintamente en el apndice de la obra Neuropsicologa (Pea y Barraquer, 1983). La metodologa propuesta es el resultado de la revisin de la literatura en clnica neuropsicolgica en el contexto de unservicio de neurologa. Aproximacin pluridimensional Se ha realizado una aproximacin pluridimensional del mtodo (considerndose la complejidad de las actividades mentales superiroes) y se han incluido pruebas que cubren los aspectos ms importantes de la clnica neuropsicolgica. Se parte de una visin neolurianista de las funciones mentales superiores para pasar a la sistematizacin de la exploracin en apartados independientes. Los subtest se intentan relacionar con modelos funcionales bsicos (sistemas funcionales complejos). La falta de uniformidad de la patologa hace que se incluyan subtests muy especficos frente a subtest de inters general. Es evidente que no tiene el mismo inters general el estudio de la orientacin (pertinente en todos los casos) que el estudio de la praxis orofonatoria. Tal como reconoce Lezak (1983), es difcil que se pueda disear una batera de uso universal para todo tipo de problemas y de pacientes. Aproximacin integrada El PIEN-test Barcelona presenta una aproximacin doblemente integrada. Por un lado, se integran aproximaciones especficas clsicas personales y de autores que se citan en el manual y en los textos de discusin. Por otro lado se plantea, una exploracin integrada de datos procedentes de la historia clnica, la

exploracin neurolgica, la observacin conductual, las puntuaciones de las pruebas neuropsicolgicas, los datos cualitativos de la ejecucin de los tests neuropsicolgicos y los posibles test complementarios. El PIEN-test Barcelona difiere de la sistematizacin de la batera deHalstead-Reitan por su modelo de base, su orientacion neolurianista y por ofrecer una visin general y especfica d elos subtest que lo componen (Pea, 1986). Respecto a la batera LuriaNebraska (Golden y cols., 1980), el test Barcelona presenta varias y fundamentales diferencias de contenido (especialmente los subtest que Lezak sealaba como ausentes). Por ltimo, se debe recordar que el PIEN-test Barcelona contiene subtest inspirados y aspectos incluidos en el WAIS. Datos previos a la exploracin neuropsicolgica integrada Antes de realizar una exploracin neuropsicolgica sistematizada se deben conocer una serie de datos fundamentals para poder enfocar la propia exploracin, situar al paciente en su contexto clnico, e incluso poder validar ciertos hallazgos. En el protocolo se lleva a cabo una sistematizacin de los datos clnicos fundamentales del paciente: edad, sexo, nivel escolar, aos de escolaridad, profesin, lenguas, dominancias manual y antecedentes personales de zurdera. Dominancia manual. La dominancia manual y los antecedentes de zurdera son datos muy importantes para poder establecer series comparables de pacientes y para poder valorar adecuadamente un caso aislado. La dominancia manual en el PIEN se estudia mediante el Inventario de Edinburgo (Oldfield, 1971; Bryden, 1977). Enfermedad actual. Se registra la fecha de inicio de la enfermedad. La valoracin del tiempo de evolucin es fundamental para el diagnstico y pronstico del cuadro clnico. Diagnstico neurolgico. Se considera el diagnstico mdico etiolgico (accidente vascular isqumico, traumatismo, turmo, etc.). En este apartado son pertinentes todas las consideraciones tericas sobre las caractersticas de la lesin. 97

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Topografa lesional. Se incluyen los datos de la TAC o de la RNM. Semiologa neurolgica. La semiologa neurolgica puede ser compleja y difcil de sistematizar. En el PIEN-test Barcelona, solamente se trata de introducir los datos ms significativos. La lista de datos neurolgicos del protoloco se debe completar siempre. Antecedentes. Se diferencian los antecedentes familiares, personales y patolgicos. En el manual se presenta un listado orientativo para la anamnesis. Historia clnica. Se realizar la historia clnica detallada de la enfermedad, haciendo especial hincapi en los datos neuropsicolgicos. En el manual se presenta un listado orientativo para la anamnesis. Subtests incluidos 1. LENGUAJE ESPONTNEO. Se pretente disponer de un primer contacto con el paciente a partir del cual se obtengan datos fundamentales sobre su estado neuropsicolgico general: capacidad verbal de conversacin y narrativa, conocimiento (Gnosis) de su enfermedad y capacidad de colaboracin. La inclusin de una lmina permite establecer la existencia de trastornos perceptivos significativos, as como valorar la capacidad de sntesis y crtica del tema. Se efecta una diferenciacin metodolgica original al valorar de forma independiente la conversacin-narracin, la narracin y la descripcin. Se introduce la posibilidad de observar diferencias de la expresin verbal en relacin con diferentes organizaciones mentales del acto y con distintos estmulos externos. En la conversacin existen los estmulos concretos del examinador con sus preguntas. En la descripcin aparecen los estmulos visuales y temticos propios de la lmina. La narracin exige una produccin discursiva ms activa, compleja y autnoma (no existen referencias externas como en la descripcin de una lmina ni existe la interaccin propia de una conversacin). 2. FLUENCIA Y CONTENIDO INFORMATIVO. Se evalan a partir de los subtests anteriores. Permiten es98

tablecer el grado de capacidad comunicativa del paciente. Se han integrado las escalas de fluencia y de contenido informativo de la Western Aphasia Battery (WAB) de Kertesz (1979). La escala de contenido informativo se ha adaptado a la estructura del tests Barclona. La inclusin de estas escalas facilita una rpida compensin de la capacidad funcional del lenguaje del paciente y una valoracin evolutiva de las afasias. La suma de la fluencia y el contenido infromativo (20 puntos en total) se puede usar como un ndice de preservacin del lenguaje expresivo. 3. PROSODIA. Aunque la prosodia tiene mltiples dimensiones, se ha centrado en ritmo y meloda. Estas puntuaciones representan un ndice posible de alteraciones expresivas independientes de la capacidad gramatical o de contenidos. 4. ORIENTACIN. Constituye un apartado incluido en toda exploracin mdica, y neurolgica en especial. Los subtest incluidos (orientacin en persona, espacio y tiempo) pretenden sistematizar y elevar la calidad deesta evaluacin tradicional y obligada del estado mental. La orientacin constituye una parte fundamental de los minimental como el de Folstein (1975), tan usados en clnica, especialmente en la evaluacin de demencias. Tambin se incluyen tems de orientacin en el test atencin, concentracin y memoria de Blessed y cols. (1968). Existen trabajos sobre la orientacin temporal, especialmente a partir del grupo de Benton (Benton, 1964; Benton y cols., 1983). En estos trabajos no se considera la trada de orientacin en persona, espacio y tiemo. El estudio de la orientacin se incluye despus del lenguaje, ya que una alteracin grave, o moderada, de ste, invalida la prueba. Se aporta un test original de orientacin en person, lugar y tiempo. El test de orientacin temporal est inspirado en Benton y cols. (1983). 5. DGITOS. Ofrecen un ndice de atencin y concentracin que aporta informacin de inters inicial (al igual que los subtest siguientes) de control mental. Los dgitos estn incluidos en el WAIS (Wechsler, 1955) y en la Escala de Memoria de Wechsler

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(Wechsler, 1945). A diferencia del test de Wechsler, la puntuacin y valoracin se realiza independientemente, ya que estos subtest tienen una estructura neuropsicolgica distinta. Es evidente, por otro lado, que la suma de los resultados de ambos subtests da como resultado una prdida de informacin. 6. LENGUAJE AUTOMTICO-CONTROL MENTAL. Estudia la capacidad de expresar series automticas y la capacidad de invertirlas. Las series automticas en orden directo (habitual) ofrecen un ndice de la capacidad de lenguaje fluido, y estn incluidas en muchos tests de lenguaje (afasia), como el test de Boston (Goodglass y Kaplan, 1974). La introduccin de la diferenciacin del orden directo vs orden invertido supera los problemas planteados por el uso aislado de estas pruebas (test de Boston o escala de Memoria de Wechsler). Para un test neuropsicolgico general, interesa mucho disponer de datos sobre la capacidad de invertir series, ya que aporta datos sobre el control mental o mental tracking. Se ha de destacar que esta tarea sera en parte equivalente a la capacidad de invertir la palabra mundo incluida en el Minimental de Folstein y cols. (1975). 7. PRAXIS OROFONATORIA. Es una actividad que se altera en casos de afectaciones del lenguaje motor, en el contexto habitual de una afasia de Broca. tiene inters especfico en estos casos y para evaluar las posibles disartras. Para evitar problemas en la comprensin de rdenes verbales, se ha elegido la imitacin como mtodo de estmulo. 8. REPETICIN VERBAL. Se incluye en todos los test de afasia (Arasanz y Dueas, 1987). La repeticin de este apartado en una serie de subtest se justifica por motivos clnicos y tericos. En primer lugar, no todos los materiales presentados tienen la misma estructura ni la misma dificultad. Este hecho puede resultar redundante en ciertos casos, pero altamente interesantes en otros. El test de repeticin verbal incluido en el test Barcelona presenta una estructura totalmente original, aunque se hayan tomado algunas de las palabras o frases presentes en la literatura.

La repeticin de slabas tiene inters en casos de afasia y puede representar un ndice para el establecimiento de pautas teraputicas en afsicos globales. La inclusin de pares de slabas y de pares de palabras (pares mnimos) permite estudiar la capacidad de discriminacin acstica. La inclusin de logatomos (seudopalabras) ofrece la posibilidad de estudiar la capacidad fonolgica desprovista de semntica. Esta difrenciacin ser importante en casos de afasia, y permitir realizar diferenciaciones semiolgicas imposibles de efectuar en pruebas como el test de Boston. El apartado de repeticin de frases se incluye en los tests de afasia, en los minimental (una sola frase), as como tambin en tests de memoria verbal (Lezak, 1983). 9. REPETICIN DE ERRORES SEMNTICOS. Esta prueba pretende estudiar la conducta de los pacientes ante las inadecuaciones semnticas de las frases presentadas. No pretende ser un test estricto de repeticin. 10. DENOMINACIN VISUOVERBAL. La denominacin constitye u na parte fundamental de todas las exploraciones neuropsicolgicas, especialmente en los test de afasia, de los que es una parte muy importante. Incluso en los test de criba (screening) de lesiones cerebrales, o incluso en los minimental (Como en el que ya mencionado de Folstein) se incluyen tems de denominacin. En la denominacin interviene un amplio sistema funcional complejo que permite estudiar mltiples aspectos de la funcin verbal. En el test Barcelona se han incluido tres apartados: denominacin de imgenes, denominacin de objetos y denominacin de partes del cuerpo. Denominacin de imgenes. Se precisa de un sistema funcional complejo amplio. La denominacin de imgenes permite estudiar, adems de los componentes propios del lenguaje, los componentes especficos de gnosis visual. Denominacin de objetos. Sigue el mismo esquema que el anterior, pero presenta ms ndices morfolgicos para el reconocimiento. Puede disociarse de la denominacin de imgenes. 99

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Denominacin de partes del cuerpo. Se reducen al mximo los componentes de anlisis visual y se introducen componentes del esquema corporal. La inclusin y diferenciacin de este subtest de denominacin tiene especial inters para valorar la conducta del paciente respecto a su propio cuerpo y los problemas de la autopoagnosia. 11. DENOMINACIN VERBOVERAL. Incluye la respuesta denominando y el completamiento denominanaod. Estas pruebas las pueden realizar los pacientes con defectos visuales a los cuales no se pueden aplicar las tareas de tipo visuoverbal. En casos de agnosia visual o de anomia ptica, los pacientes presentarn buenos rendimientos en las tareas verboverbales, excepto en caso de afasia concomitante. Respuesta denominando. Consiste en una actividad verboverbal, en la cual se implica una capacidad de comprensin verbal. Completamiento denominando. Sigue el mismo esquema de la respuesta denominando. Constituye una prueba verboverbal de denominacin. Su estructura facilita la aparicin del nombre solicitado. nicamente en la denominacin verboverbal en respuesta, se han tomado algunos tems del test de Boston para el diagnstico de la afasia (Goodglas y Kaplan, 1974). 12. EVOCACIN CATEGORIAL EN ASOCIACIONES. Este subtest est presente en bateras de afasia (por ejemplo, en el test de Boston) y en numerosas bateras informales, en el mental status de Strub y Black (1985) y en los listados de tests frontales (Weintraub y Mesulam, 1985). Tiene especial inters para estudiar las posibles disociaciones entre la denominacin visuoverbal y verboverbal. Este hecho se aplicara a pacientes con lesiones de los lbulos frontales y a pacientes en fases iniciales de demencia. Los trabajos de Milner (1964), Benton (1968), Perret (1974) y Ramier yHcaen (1970, 1977), as como los de Pendleton y cols. (1982), realzan la imrtancia de esta prueba en la discriminacin de defectos frontales. El test de evocacin categorial en asociaciones del test Barcelona sigue las pautas generales del test de fluencia verbal de Thurstone y sus variaciones 100

(Thurstone, 1962). En el test Barcelona, se incluyen dos subtests: en el primero se solicitan nombres de animales durante un minuto; en el segundo se solicitan palabras que empiecen por la letra p durante 3 minutos. La diferencia esencial entre los dos subtests estriba en que, al solicitar nombres de animales, el paciente se sita en un grupo ms concreto y especfico que al solicitar palabras que comiencen con a letra p. 13. COMPRENSIN VERBAL. La comprensin verbal es uno de los aspectos nucleares y obligados de la exploracin neuropsicolgica. Se ha situado a continuacin de los tests de expresin verbal (repeticin, denominacin, etc.) para poder obtener unos posibles perfiles clnicos de afasia con una organizacin lgica. Los subtest de comprensin verbal incluidos en el test Barcelona son modificaciones del test de Boston para el diagnstico de la afasia (Goodglass y K aplan, 1974): a) Se ha reducido el nmero de tems de la comprensin de palabras (sealar imgenes). b) Se ha reducido el nmero de tems de la comprensin de partes del cuerpo (sealar partes del cuerpo) y se han surimido los tems de orientacin derecha-izquierda. c) Se ha aumentado en un tem (de un punto) la comprensin-realizacin de rdenes. d) Se ha modificado claramente la comprensin de material verbal complejo, suprimindose los tems que comportan un grado significativo de memoria operativa. Se han aadido tems de Luria (Luria 1975, 1980). 14. Lectura-verbalizacin. En el test Barcelona se rea liza un estudio inicial de la verbalizacin (trasnsposicin visuoverbal). La verbalizacin se ha fragmentado en varios subtest (letras, nmeros, logatomos, palabras y un texto) para podr tener indicaciones clnicas especficas del sistema funcional que la sustenta. La divisin y gradacin de materiales se ha efectuado, tambin, para estudiar los pacientes con importantes altraciones. Para poder estudiar la va indirecta (fonolgica, se ha incluido un subtest con lo-

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gatomos (seudopalabras). La inclusin de un texto permitir observar el comportamiento de los pacientes en una situacin de lectura habitual. 15. COMPRENSIN LECTORA. Se ha introducido una diversidad de subtests con la idea de obtener un muestreo bsico de los procesos de discriminacin y exteraccin semntica en la lectura. La lectura lexical global con apareamiento semntico se realiza en el subtest de palabra-imagen. La capacidad de transcodificacin y reconocimiento auditivovisual se realiza en los subtests de sealamiento de letras, palabras y logatomos. El subtest de logatomos permite el estudio especfico de la capacidad de transcodificacin-reconocimiento acstico-grfico (fonemagrafema). El subtest de comprensin-realizacin de rdenes escritas permite estudiar la capacidad de extraccin semntica con la ulterior realizacin de las rdenes implicadas. Representa el equivalente, en la comprensin lectora, de la comprensin-realizacin de rdenes verbales. El subtest de comprensin de frases no es ms que la modificacin del mismo test de Goodglass y Kaplan (1974). 16. MECNICA DE LA ESCRITURA. La llamada mecnica de la escritura constituye el primer paso en la evaluacin de la capacidad de escritura. Con este subtest se pretende evaluar la capacidad de ejecucin grfica: los automatismos de escritura, la realizacin adecuada de las letras, su orientacin y concatenacinen palabras y frases. Se incluyen los apartados de copia y escritura espontne. Se definen distintos grados de afectacin. La existencia de unos mnimos en la capacidad grafomotora permitir el estudio de los ulteriores niveles de organizacin psicolingustica. 17. DICTADO. El dictado es un subtest siempre presente en el estudio de la escritura. Permite conocer el estado funcional de la transcodificacin acstico-grfica. La diferenciacin de subtests especficos permite realizar diferenciaciones semiolgicas. Se incluye el dictado de letras, nmeros, logatomos y palabras. La alteracin del dictado de nmeros tendr importancia en la evaluacin de las acalculias, mientras que la evaluacin del dictado de logatomos

es capital en el estudio del sistema fonolgico aislado de conexiones lxico-semnticas. El dictado de frases permite conocer la capacidad de uso espontneo del espacio grfico, as como definir de mejor manera la capacidad de escritura con contenido semntico. 18. ESCRITURA ESPONTNEA. Se ha reducido a la denominacin escrita y a la escritura narrativa. La denominacin escrita permite estudiar la capacidad de extraccin lexical a partir de imgenes. La escritura narrativa permite estudiar la fluidez en la escritura, la estructura del texto escrito, la presencia de paragrafas, etc. 19. GESTO SIMBLICO. El gesto simblico permite estudiar la capacidad de evocacin y realizacin de actos de comunicacin. La diferenciacin de las extremidades derecha e izquierda permite establecer alteraciones lateralizadas (lesiones callosas, por ejemplo) y, a la vez, codificar adecuadamente los rndimientos en casos de paresia o parlisis unilateral. Los subtest incluidos en este apartado y en los siguientes son clsicos. Valoran la capacidad de ejecuctar los actos comunicativos de la simblica tradicional, la mmica del uso simple de objetos y la manipulacin real de objetos. Las tareas propuestas en el test Barcelona no difieren de las referidas por Heilman, Rothi y Kertesz (1983), salvo en el rconocimiento de las pantomimas. La diferenciacin entre orden e imitacin permite establecer un estudio desemejante entre el nivel simblico y el nivel de ejecucin (gestemas vs cinemas). Esta diferenciacin tambin permite codificar adecuadamente los rendimientos en casos de defectos de comprensin verbal. 20. MMICA DE USO DE OBJETOS. Los comentarios realizados en el apartado anterior son totalmente pertinentes en la mmica de uso de objetos. En ste subtest aparece el objeto representadlo, se exige una abstraccin de su presencia, se ha de actuar con la mano como prensora delobjeto y se debe inhibir la posibilidad de uso de la mano como objeto. 21. Uso secuencial de objetos. Constituye el tpico subtest de praxis ideatoria: se requiere la sucesin lgica de los distintos componentes gestuales que 101

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conducen a un objetivo. El estudio de la praxis ideatoria forma parte de todas las exploraciones neuropsicolgicas clsicas. 22. IMITACIN DE POSTURAS. La imitacin de posturas se propone estudiar la capacidad de ejecuccin motora desprovista de finalidad. La imitacin de posturas forma parte de la exploracin clsica de las praxias. En el test Barcelona se la considera como una actividad con entidad propia y separada de la praxis ideomotora (Signoret y North, 1979). La diferenciacin derecha, izquierda y bilateral permite estudiar distintas posibilidades: diferenciacin hemilaterales, complejidades del acto, etc. Los estudios clsicos insistan en la inicial afectacin de la imitacin de posiciones bilaterales (vase Barraquer, Pea-Casanovas y Prez, 1983, cap.11) 23. SECUENCIAS DE POSTURAS. Este subtest permite establecer la capacidad del paso armnico y meldico de una posicin a otra. Forma parte de las exploraciones clsicas y especficamente de las aportaciones de Luria (1973). Si en los subtests anteriores se trataba de conocer la capacidad de imitacin (capacidad motora posicional), en este subtest se trata de conocer la capacidad dinmica y de seriacin de los sistemas motores desprovistos de finalidad. 24. PRAXIS CONSTRUCTIVA GRFICA. Es un subtest clsico, presente en prcticamente todas las exploraciones neuropsicolgicas. Constituye una prueba de las ms usadas por la neurologa clsica. Se incluyen tems de praxis constructiva en muchos de los tests de deteccin de lesiones cerebrales, como en el ya clsico Minimental de Folstein y cols. (1975). En el test Barcelona, la praxis constructiva se estudia en sus aspectos grficos y manipulativos. En sus aspectos graficomotores, se diferencian dos formas de exploracin: dibujos siguiendo rdenes verbales y dibujo siguiendo un modelo (copia). Los aspectos manipulativos se estudian en el apartado de inteligencia constructiva (cubos). En el presente apartado se estudian los tests grficos de praxis constructiva. Cabe recordar que en el subtest de memoria de reproduccin tambin se valoran aspectos de praxis constructiva. 102

La relativa sencillez de los tems del subtest de praxis constructiva ha de poner en guardia al examinador cuando evale a personas con alto grado de escolaridad. 25. ATENCIN VISUOGRFICA. Se ha incluido un test de tachado de figuras para detectar y estudiar los casos en que aparezca negligencia espacial, lateralizada o no. Hipotticamente, la negligencia espacial izqueirda se observar, tambin, en otras tareas visuales, como en la lectura de textos. En el test Barcelona se utiliza un test de tachado de figuras diseado por M. M untada e inspirado en el test de Albert (Albert, 1973). Se efecta una puntuacin diferenciada detres zonas: derecha, central e izquierda. Esta diferenciacin permite analizar mejor los resultados. 26. ORIENTACIN TOPOGRFICA. La orientacin topogrfica en mapas es una actividad que requiere un adecuado nivel previo de conocimiento geogrfico-cultural (Benton, Levin y Van Allen, 1974). Por tanto, es evidente que este subtest presentar una limitacin de entrada. Tiene inters en los casos de lesiones parietales, en los que se altera la capacidad de reconocimiento y manipulacin de las coordenadas visuoespaciales y de representacin geogrfica. El test de orientacin topogrfica (mapas) del test Barcelona se sita en el mbito d ela orientacin visuoespacial. Se trata de un test original, adaptado a la realidad de los conocimientos geogrficos de los pacientes estudiados. Existen claros ejemplos en la literatura neurolgica sobre la importancia de la evaluacin de la orientacin topogrfica en mapas. 27. IMGENES SUPERPUESTAS. El estudio de la capacidad de discriminar imgenes superpuestas constituye un apartado especial de la evaluacin de los sistemas visuales. Este subtest es clsico en la literatura sobre las alteraciones del procesamiento visual. El test tipo Poppelreuter (Poppelreuter, 1917), includo en el test Barcelona, constituye una prueba de identificacin de dibujos lineales de objetos superpuestos. Este mtodo de exploracin ha sido destacado por distintos autors (Luria, 1970; Barbizet yDuizabo, 1978; Lezak, 1983).

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28. APAREAMIENTO DE CARAS. Las caras constituyen un elemento particular en el estudio de los procesos de discriminacin visual (Benton y Van Allen, 1988, 1972; Benton, 1980). Los estudios de Benton y cols. (1983) pusieron de manifiesto una mayor frecuencia de dificultades en la discriminacin (y apareamiento) de caras que en los procesos prosopagnsicos propiamente dichos. ste es el motivo por el cual se ha introducido un test de discriminacin de caras. Existe, adems una clara dificultad tcnica de diseo de un test de prosopagnosia de valor general. 29. COLORES. Las tareas que implican colores son pertinentes para el estudio especfico de las funciones visuales y de sus conexiones con el lenguaje: el color percibido es denominado (funcin verbal). Para poder estudiar los tipos fundamentales de alteraciones clnicas de la discriminacin y reconocimiento de colores, se han establecido cinco subtests: eleccin del color especfico, apareamiento de colores, denominacin, comprensin verbal y respuesta denominando. Los dos primeros son de naturaleza visuovisual, y los tres ltimos implican al lenguaje. El subtest de respuesta denominando es un subtest especfico de lenguaje en el que se implican colores. Los subtests de colores que tienen relacin con el lenguaje: denominacin, comprensin verbal (sealamiento de colores) y respuesta denominando, se han separado de las pruebas verbales para poder observar claramente los casos de afectacin especfica de la manipulacin de colores. 30. ANALIZADOR TCTIL. El estudio de las capacidades tctiles es bsico para el conocimiento de la funcin parietal (vase Botez, 1987). Las clasificaciones clsicas sobre los tipos de trastornos del analizador tctil fundamentan los subtest escogidos: grafestesia, mfognosia y esterognosia. Dada la lateralizacin de estas funciones, se ha establecido una puntuacin diferenciada de extremidades derechas e izquierdas. El estudios diferenciado de ambas manos permite reconocer casos de lesin del cuerpo calloso (Bogen, 1979). Las pruebas propuestas son adaptables a tareas de reconocimiento cruzado, etc., que pueden completar un estudio inicial de la funcin callosa en

relacin con los sistemas tctiles. El estudio de la funcin parietal se completa con otros subtest. 31. RECONOCIMIENTO DIGITAL. Ncleo del sndrome de Gerstmann, se acepte o no la realidad sindrmica del mismo, el reconocimiento digital est relacionado con el lbulo parietal inferior (Benton y cols., 1983) y tiene un inters prctico desde el punto de vista anatomoclnico (Botez, 1987). Teniendo en cuenta la multiplicidad de mtodos de estudio del reconocimiento digital, se ha decidido seguir el esquema de Benton (1971), reduciendo el nmero de tems. 32. ORIENTACIN DERECHA-IZQUIERDA. Constituye una prueba clsica de la clnica neurolgica. Permite evaluar los componentes anatmicos del cuerpo (somatognosia) y la identificacin lateral requerida. Est subtest clsico se encuentra en exploraciones como el test de Boston para el diagnstico de la afasia (Goodglass y Kaplan, 1974). En el PIEN-test Barcelona se ha incluido una modificacin del test de orientacin derecha-izquierda de Benton (Benton y cols., 1983). 33. GNOSIS AUDITIVA. El estudio de la gnosis auditiva de ruidos forma parte de las pruebas no verbales del analizador auditivo. La agnosia auditiva aislada es un trastorno excepcional. Normalmente se observa asociada a una sordera verbal. Por tanto, se comprende que es una prueba muy especfica si se plantea en el seno de una exploracin general. Se ha incluido un subtest muy simple para poder realizar una seleccin de esta especificidad. En una versin previa, se efectu un test mediante el uso de graaciones magnetofnicas. 34. MEMORIA VERBAL DE TEXTOS. La memoria verbal de textos es un subtest clsico y fundamental en la exloracin neuropsicolgica (Boller y Hcaen, 1979; Luria, 1973; Lezak, 1983). En el test Barcelona la memoria de textos se explora mediante la suma de las puntuaciones de los rendimientos en dos textos. Es una prueba similar al subtest de memoria lgica de la Escala de Memoria de Wechsler (Wechsler, 1945). En el test Barcelona, la puntuacin es distinta, ya que no se extrae la media aritmtica entre las puntuaciones obtenidas en cada texto. 103

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Otro elemento diferencial es que en el test Barcelona se valoran los rendimientos con ayudas en la evocacin y se efecta una repeticin diferida. El primer texto del test Barcelona ha sido tomado de Luria (1975), y se pueden aplicar los hallazgos y consideraciones de este autor. El mismo comentario se aplica al segundo texto, tomado de Strub y Black (1977) y adaptado por Pea-Casanova y Prez-Pamies (1979, no publicado). Adems de la conocida prueba de memoria lgica de la WMS, existen otras pruebas de recuerdo de textos, como el Babcock Story Recall Test (Babcock, 1930; Babcock y Levy, 1940); las historias de las escalas de Binet (Terman y Merrill, 1973); la historia del vaquero (The Cowboy Story) usada en estudios de Talland (1985); el prrafo de Portland (The Porland Paragraph), de Lezak y Howieson (Lezak, 1983). La literatura sobre estas pruebas aporta datos que se deben tener en cuenta en los estudios con el PIEN-test Barcelona. 35. APRENDIZAJE SERIADO DE PALABRAS. La prueba de aprendizaje de palabras ha sido utilizada ypresentada por A.R. Luria en diversos trabajos (vase Luria, 1974). Es una prueba interesante, porque permite estudiar las estrategias, el proceso de memorizacin y las reacciones ante los posibles errores. La realizacin de una curva de aprendizaje permite objetivar y visualizar este proceso (Luria, 1974, pgs. 47 y 52; 1977, pg. 478). 36. MEMORIA VISUAL. Los subtests de memoria visual pretenden estudiar las capacidades de registro de material no verbal. 1. Eleccin inmediata. La tarea solicitada en el test Barcelona est inspirada en las figuras del test de retencin visual de Benton (Benton, 1974). 2. Memoria visual de reproduccin. Este subtest es una modificacin de los tems usados por Strub y Black (1977-1985). Se ha introducido una metodologa de puntuacin similar a la de la Escala de Memoria de Wechsler (Juncadella y Roig, 1985; comuniacin personal). 37. Clculo. El clculo, como funcin mental compleja, se incluye en prcticamente todas las sis104

tematizaciones de exploracin neuropsicolgica. Este subtest, adems de sus aportaciones especficas, permite obtener datos sobre el clclo, con independencia del razonamiento implicado en los problemas aritmticos. 38. PROBLEMAS ARITMTICOS. Constituyen una prueba compleja que implica diversas capacidades: desde la atencin y la memoria hasta el razonamiento y las capacidades de clculo. Aporta un buen ndice de la capacidad de razonamiento verbal. Se siguen los esquemas del WAIS y de Luria (Christensen, 1979). 39. INFORMACIN. El estudio del nivel de informacin aporta un ndice del nivel de escolaridad, del hipottico nivel premrbido y, consecuentemente, de registros amnsicos de tipo remoto. El subtest de informacin del test Barcelona es una adaptacin y simplificacin del subtest de infrmacin del WAIS. Este hecho permite que se puedan aplicar muchas de las consideraciones tericas y prctica de los estudios realizados con el WAIS. 40. ABSTRACCIN VERBAL. El subtest de semejanzas del test Barcelona es claramente una simplificacin y modificacin de su homnimo del WAIS. El subtest de similaridades del WAIS es uno de los mejores predictores de lesiones hemisfricas izquierdas. En el test Barcelona se ha diferenciado un apartado de semejanzas (semejanzas-abstraccin) y un apartado de comprensin de sentidos figurados de expresiones y proverbios (comprensin-abstraccin). 41. Clave de nmeros. Constituye un subtest manipulativo completo extrado y modificado del WAIS. En casos de lesin cerebral, la clave de nmeros es el subtest ms afectado entre todos los subtests manipulativos de la Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler. Esto motiva que tenga especial inters su inclusin en el test Barcelona. 42. Cubos. La construccin con cubos constituye una prueba clsica en la exploracin de las tareas de razonamiento no verbal. Forma parte de la sistematizacin de Strub y Black (1977, 1985), y es el subtest manipulativo central del WAIS. El test Barcelona incluye una prueba de cubos, inspirada en el WAIS. Las construcciones con cubos son general-

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mente valoradas como el mejor test de organizacin visuoespacial de la escala de Wechsler.

3. Se pueden plantear exploraciones especficas segn el tipo de problema que se est enfocando: Escalas de depresin. Escalas de ansiedad. Escalas de demencia, etc. Validez como herramienta diagnstico La validacin de una herramienta como el PIENtest Barcelona, en su capacidad de discriminar entre lesionados y no lesionados cerebrales est fuera de lugar segn el tipo de pacientes considerados. No se precisan tests neuropsicolgicos para demostrar lesiones cerebrales en afsicos, aprxicos, pacientes con negligencia espacial o demencia evolucionada (!). Toda comparacin de los rendimientos de los grupos de normales frente a los grupos de patologa mencionados carece de sentido para afirmar la gran capacidad de deteccin del test Barcelona o de otros tests. La historia y la observacin son suficientes para demostrar lesiones cerebrales en los tipos de pacientes precitados. Vase la crtica de Lezak (Lezak, 1983). RESUMEN Se exponen y discuten las consideraciones y justificaciones de validez de contenidos del test Barcelona del Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica. BIBLIOGRAFA
Albert, M. L.: A simple test for visual neglect. Neurology. 1973, 23: 658-664. Arasanz Latorre, C., y Deas, C.: La exploracin del lenguaje y las afasias. En: Pea-Casanova, J. (dir.): La exploracin neuropsicolgica. VII Congreso de la Sociedad Espaola de Neurologa. Oviedo, 1987. ed. MCR, Barcelona, 1987. Babcock, H.: An experiment in the measurement of mental deterioration. Arch. Psychol. 1930, 117: 105. Babcock, H., y Levy, L.: The measurement of efficiency of mental functioning (revised examination). Test and manual of directions. C. H. Stoelting, Chicago, 1940. Barbizet, J., y Duizabo, Ph.: Manual de Neuropsicologa. Toray-Masson, S. A., Barcelona, 1978.

Elementos ausentes. Seleccin de tests complementarios Toda sistematizacin exige tomar decisiones de delimitacin. Es imposible desarrollar un test, que se mantenga dentro de una coherencia de tiempo y de utilidad, que sea universal. las decisiones de delimitacin (con mayor o menor justificacin) dejan fuera toda una serie de pruebas que se realizarn, si es pertinente, en la siguiente fase de examen. Sontres las posibilidades: 1. Se puede plantear una serie de exploraciones que incluyan aspectos no examinados en la sistematizacin del test Barcelona: Span visuoespacial. Msica. Reconocimiento real de caras. Prosodia emocional (repeticin, reconocimiento). Conducta de imitacin y de utilizacin. Praxis del tronco y del cuerpo. Praxis del vestido. Imgenes mentales, etc. 2. Se pueden plantear una serie de exploraciones que completen aspectos estudiados en el test Barcelona: porque las pruebas del test Barcelona sean demasiado sencillas (como en el caso de la praxis constructiva o de la memoria en individuos altamente escolarizados y alteraciones leves), o porque interese ampliar la informacin obtenida. Tareas de lenguaje oral, lectura y escritua en casos en que se pueda e interese realizar un estudio cognitivo amplio. Praxis constructiva: las tareas son demasiado fciles para pacientes con alta escolaridad o en casos de apraxia muy leve. Memoria: la respuesta diferida de cinco minutos es demasiado breve para individuos con trastornos leves.

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Barraquer, L.; Pea-Casanova, J., y Prez, M. Apraxias: En: Pea-Casanova, J. y Barraquer-Bordas, Ll. (dirs.) Neuropsicologa (cap. 11). Ediciones Toray, S. A., Barcelona, 1983. Benton, A. L.: Differential behavioral effects in frontal lobe disease. Neuropsychologia, 1968, 6: 53-60. Benton, A. L.: Introduccin a la neuropsicologa. Fontanella, Barcelona, 1971. Benton, A. L.: The neuropsychology of facial recognition. Am. Psychol, 1980, 35: 176-186. Benton, A. L.: The fiction of the Gertsmann syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1981, 24: 176-181. Benton, A. L.: Body schema disturbances: finger agnosia and right-left disorientation. En: Heilman K. M. y Valenstein E. (eds.). Clinical Neuropsychology (cap. 6). Oxford University Press, Nueva york, 1985. Benton, A. L.; Levin, H. S. y Van Allen, M. W.: Geographic orientation in patients with unilateral cerebral disease. Neuropsychologia, 1974, 12: 183-191. Benton, A. L.; Van Allen, y Fogel, M. L.: Temporal orientation in cerebral disease. J. Nerv. Ment. Dis., 1964, 139: 110-119. Benton, A. L., y Van Allen, M. W.: Impairment in facial rcognition in patients with cerebral disease. Cortex, 1968, 4: 344-358. Benton, A. L., y Van Allen, M. W.: Prosopagnosia and facial discrimination. J. Neurol. Sci., 1972, 15: 167-172. Benton, A. L.; Hamsher, K. de S.; Varnery, N. R., y Spreen, O: Contributions to neuropsychological assessment. Oxford University Press, Nueva York, 1983. Bogen, J. E.: The callosal Syndromes. En: Heilman K. M. y Valenstein, E. (eds.). Clinical Neuropsychology (pp. 295338), Oxford University Press, Nueva York, 1979. Boller, F., y Hcaen, H.: Lvaluation des fonctions neuropsychologiques: examen standard de lunit de recherches neuropsychologiques et neurolinguistiques (U. 111). I.N.S.E.R.M. Revue de Psychologie Applique, 1979, 29: 226-247. Botez, M. I.: Le syndrome parital. En: Botez M. I. (ed.) Neuropsychologie et neurologie du comportement (pp. 135154). Presses de lUniversit de Montral, Montreal, 1987. Bryden, M. P.: Measuring handedness with questionaires. Neuropsychologia, 1977, 15: 617-624. Christensen, A. L.: Lurias Neuropsychological Investigation. Text. (2.a ed.) Munksgaard, Copenhague, 1979. Ellis, A. W., y Young, A.: Human cognitive neuropsychology. Lawrence Erlbaum Associates (LEA), Hove, 1988. Folstein, M. F.; Folstein, S. E., y McHugh, P. R.: Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psych. Res., 1975. 12: 189-198.

Franzen, M. D.: Reliabilaty and validity in neuropsychological assessment. Plenum Press, Nueva York, 1989. Golden, Ch, J.; Hemmeke, Th. A., y Purisch, A. D.: The Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. Western Psychological Services, Los Angeles, 1980. Goodglass, H., y Kaplan, E.: Evaluacin de la afasia y trastornos similares. Panamericana, Buenos Aires, 1974. Heilman, K. M.; Rothi, L.; y Kertesz, A: Localization of apraxia-producing lesions. En: Kertesz, A. (ed.): Localization in neuropsychology. Academic Press, Nueva York, 1983. Kertesz, A.: The Western Aphasia Battery. Grune & Stratton, Nueva York, 1982. Lezak, M. D.: Neuropsychological assessment (2.a ed.): Oxford University Press, Nueva York, 1983. Luria, A. R.: Traumatic Aphasia, in syndromes psychology and treatment. Mouton, La Haya, 1970. Luria, A. R.: Osnovi neiropsijologii (Fundamentos de neuropsicologa). Ediciones de la Universidad de Mosc, Mosc, 1973. Luria, A. R.: Neiropsijologia pamiati. Narushenia pamiati prilokalnij porasheniax mozga (Neuropsicologa de la memoria. Alteraciones de la memoria en lesiones cerebrales locales). Pedagogika, Mosc, 1974. Luria, A. R.: Fundamentos de neurolingstica. Toray-Masson, S. A., Barcelona, 1980. Ed. rusa: Osnovnie probleim neirolingvistiki. Izdat. Moskovskovo Universitieta, Mosc, 1975. Luria, A. R.: Las funciones corticales superiores del hombre. Orbe, La Habana, 1977. Milner, B.: Some effects of frontal lobectomy in man. En Warren J. M. y Akert, K. (eds.). The frontal granular cortex and behavior (pp. 313-334). McGraw-Hill, Nueva York, 1964. Olfield, R. C.: The assessment and analysis of handedness: The Edinburgh Inventory. Neuropsychologia, 1971, 9: 97113. Pendleton, M. G.; Heaton, R. K.; Lehman, R. A. W., y Huliham, D.: Diagnostic utility of the Thurstone Word Fluency Test in neuropsychological evaluations. J. Clin. Neuropsychol., 1982, 4: 307-317. Pea-Casanova, J., y Barraquer Bordas, Ll.: Neuropsicologa. Ediciones Toray, S. A., Barcelona, 1983. Pea-Casanova, J.: Programa integrado de exploracin neuropsicolgica computarizada. PIENC. Barcelona-86. Tesis. Universidad de Navarra. Pamplona, 1986. Pea-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica-Test Barcelona. Manual. Masson, S. A., Barcelona, 1990a. Pea-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica-Test Barcelona. Lminas. Masson, S. A., Barcelona, 1990b.

106

ORIGINALES

Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. II, n. 2 (96-107), 1991

Pea-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica-Test Barcelona. Protocolo. Masson, S. A., Barcelona, 1990c. Pea-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica-Test Barcelona. Hojas para el paciente. Masson, S. A., Barcelona, 1990c. Pea-Casanova, J.: Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica-Test Barcelona. Normalidad, semiologa y patologa neuropsicolgicas. Masson, S. A., Barcelona (en prensa). Perret, E.: The left frontal lobe of man and the supression of habitual responses in verbal categorical behavior. Neuropsychologia, 1974, 12: 323-330. Poppelreuter, W.: Die Psychischen Schadeigungen durch Kopfschuss im Kriege, 1914-16. Von Leopold Voss, Leipzig, 1917. Ramier, A. M., y Hcaen, H.: Rle rspectiv des atteintes frontales et de la latralisation lesionelle dans les dficits de la fluence verbale. Rev. Neurol., 1970, 123: 17-22. Ramier, A. M., y Hcaen, H.: Les dficits au test de fluence verbale chez les sujets gauchers avec lesions hemispheriques unilaterales. Rev. Neurol., 1977, 133: 571-574. Signoret, J. L., y North, P.: Les apraxies gestuelles. Congrs

de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Franaise (77), Angers, Masson Ed., Pars, 1979. Strub, R. L., y Black, F. W.: The mental status examination in neurology. F. A. Davis Company, Filadelfia, 1977, 2.a ed., 1985. Talland, G. A.: Deranged Memory. Academic Press, Nueva York, 1965. Terman, L. M., y Merrill, M. A.: Stanford-Binet Intelligence Scale. Manual for the Third Revision. M. Houghton Mifflin, Boston, 1973. Thurstone, L. L., y Thurstone, T. G.: Primary Mental Abilities. Science Research Associates, Chicago, 1962. Wechsler, D. A.: A standarized memory scale for clinical use. J. Psychol., 1945, 19, 87-95. Wechsler, D. A.: Wechsler Adult Intelligence Scale. Manual. Psychological Corporation. Nueva York, 1955. Weintraub, S.: Mental state assessment of young and elderly adults in behavioral neurology. En: Marsel Mesulam, M. (ed.). Principles of behavioral neurology. F. A. Davis Company, Filadelfia, 1985
Recibido: febrero 1991.

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