CONTRATACION, FACTURACION Y GLOSAS

ANDRES RICARDO QUINTERO GARCIA ESTEBAN TORO TRUJILLO

Contratacin

Cdigo Civil de 1887

Segn el artculo 1.495, contrato o convencin es un acto por el cual una parte se obliga para con otra, a dar, hacer o no hacer algo. En el objeto del contrato de prestacin de servicios, la IPS o institucin hospitalaria se compromete a atender a los usuarios afiliados a las EPS y/o a las personas bajo responsabilidad del ente territorial, y estas ltimas se obligan a pagar una remuneracin por el servicio prestado, segn las tarifas acordadas.

Propsitos
Mejorar el estado de salud de la poblacin colombiana Evitar la progresin y los desenlaces adversos de la enfermedad Enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transicin demogrfica Disminuir las inequidades en salud de la poblacin colombiana.

Objetivo
Garantizar la calidad de la atencin en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la poblacin en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos.

Naturaleza Jurdica

Los contratos de prestacin de servicios de salud, se rigen por las normas vigentes del derecho privado y los lineamientos contractuales acordados, aprobados y suscritos son ley para las partes

Marco Jurdico
Los contratos de prestacin de servicios de salud se rigen por las normas vigentes del derecho privado y los lineamientos contractuales acordados, aprobados y suscritos son ley para las partes.
Las normas reglamentarias vigentes a contemplar y a adoptar y aplicar en los procesos de negociacin y suscripcin de los contratos de prestacin de servicios de salud, incluyen:

Ley 1122 de 2007 Decreto 4747 de 2007 Resolucin 3047 de 2008 Resolucin 416 de 2009 Acuerdo No. 415 del CNSSS de 2009 Conceptos jurdicos del Ministerios de la Proteccion Social No. 299743 y 373653 de 2009, 24995, 29943, 83857, 173470, 224297, 232309, 232313, 232356, 232383 y 235613 de 2010. Circular 066 de Diciembre de 2010 de la Superintendencia Nacional de Salud Ley 1438 de Enero de 2011.

Modalidades de Contratacin

Pago por Capitacin

Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendr derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago esta constituida por una tarifa pactada previamente, en funcin del nmero de personas que tendran derecho a ser atendidas.

Pago por Evento

Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un evento de atencin en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervencin, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.

PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNOSTICO
Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnstico o grupo relacionado por diagnstico. La unidad de pago a constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnstico, con unas tarifas pactadas previamente.

REQUERIMIENTOS MINIMOS CONTRATO DE

PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

Trmino de duracin Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo Informacin general de la poblacin objeto con los datos sobre su ubicacin geogrfica y perfil demogrfico Servicios contratados Mecanismos y formas de pago Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia
Periodicidad en la entrega de informacin de prestaciones de servicios de salud RIPS Periodicidad y forma como se adelantar el programa de auditora para el mejoramiento de la calidad y la revisora de cuentas. Mecanismos de interventora, seguimiento y evaluacin del cumplimiento de las obligaciones durante la vigencia del acuerdo de voluntades Mecanismos para la solucin de conflictos Mecanismos y trminos para la liquidacin o terminacin de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable a cada caso.

FACTURACIN GLOSAS Y AUDITORIA

Facturacin
Facturacin: Conjunto de procedimientos contables y operativos que realiza el vendedor para generar una factura.

Facturacin
Factura: Recibo donde se detallan los gneros vendidos o los servicios prestados y su precio, que se ofrece al cliente como justificante del pago realizado.

Facturacin en Salud
A nivel hospitalario.
Recopilar informacin que generan los diferentes servicios sobre la atencin a un paciente

FACTURA

Cobro a la entidad responsable del pago

Facturacin en Salud
Descentralizada
FARMACIA URGENCIAS RADIOLOGA

C. EXTERNA

FACTURACIN

LABORATORIO

CIRUGA
HOSPITALIZACIN

APOYOS TX

Facturacin en Salud
Centralizada
FARMACIA URGENCIAS RADIOLOGA

C. EXTERNA

FACTURACIN

LABORATORIO

CIRUGA
HOSPITALIZACIN

APOYOS TX

Facturacin en Salud
Errores en el sistema de facturacin SOBREFACTURACIN

SUBFACTURACIN

Facturacin en Salud
Informacin de la entidad que expide la factura Informacin completa del paciente

Requisitos
Descripcin detallada de los servicios prestados Firmas

Facturacin en Salud
Informacin de la entidad que emite la factura Razn social NIT Direccin y telfono Nmero consecutivo de la factura Fecha de la factura

Facturacin en Salud
Informacin del paciente Nombre y apellidos Identificacin Nmero de HC Direccin y telfono Fecha ingreso-egreso Nmero de referencia (remisiones) Estrato socioeconmico o nivel

Facturacin en Salud
Descripcin detallada del servicio prestado Cdigo Concepto Cantidad Valor unitario Valor total accin Valor total factura Valor a cargo del paciente Valor a cargo de la entidad contratante

Facturacin en Salud
Contratacin Admisiones Centros de costo o produccin Proceso Cargos Liquidacin Revisin

Facturacin en Salud
Contratacin Minuta del contrato Tipo de contrato Oferta de servicio Lapso del contrato Valor del contrato

Facturacin en Salud
Servicio de Admisiones Identifica al usuario Verifica la existencia o no de contrato Solicita autorizaciones Recopila soportes Autoriza actividades o procedimientos

Facturacin en Salud
Centro de costos Urgencias Hospitalizacin Consulta externa

Facturacin en Salud
Proceso de facturacin Liquidacin Revisin Produccin de la factura Armada de cuenta medica Produccin de la cuenta de cobro

Facturacin en Salud
Cuenta de cobro Nombre de la institucin NIT Nmero de contrato Periodo facturado Valor total por servicios prestados Valor amortizacin anticipo Valor otras deducciones Valor abono Valor saldo a favor de la institucin

REQUERIMIENTOS

Facturacin en Salud
Soportes de la factura Remisin, referencia y autorizacin de servicios. Fotocopia del carn y documento de identidad RIPS Epicrsis o resumen de HC Formato de comit de farmacia para medicamentos no POS

Facturacin en Salud
Soportes de la historia clnica Epicrsis o resumen de HC Hoja de descripcin de procedimientos QX Hojas de evolucin Hojas de administracin de medicamentos Hoja de lquidos Hoja de enfermera Informe de procedimientos de apoyo DX

AUDITORIA MDICA

Auditoria Mdica
Proceso tcnico mediante el cual se ejerce control sobre los recursos asignados a la prestacin de servicios de salud.

Auditoria Mdica
Clasificacin de las cuentas por tipo de afiliacin al S.G.S.S.S
Poblacin afiliada cotizante y beneficiaria

R. Contributivo

Regmenes especiales

Poblacin usuaria de planes adicionales

Auditoria Mdica
Clasificacin de las cuentas por tipo de afiliacin al S.G.S.S.S
Poblacin de R. subsidiado usuaria de servicios no POS-S
R.Subsidiado Poblacin de R. subsidiado usuaria de servicios POS-S

Auditoria Mdica
Clasificacin de las cuentas por tipo de afiliacin al S.G.S.S.S
Poblacin pobre vinculada al SISBEN 1,2,3.

Poblacin no asegurada o en condiciones de pobreza

Poblacin pobre vinculada sin clasificacin del SISBEN

Poblacin pobre vinculada usuaria de programas especiales

Auditoria Mdica
Clasificacin de las cuentas por tipo de afiliacin al S.G.S.S.S

Poblacin no asegurada con capacidad de pago

Poblacin particular o privada que responde directamente por su atencin

Proceso de Revisin de Cuentas

Presentacin de documentos Cuenta de cobro Listado consolidado Facturas individuales Soportes respectivos

DOCUMENTOS

Revisin documental y matemtica Derecho del pte a recibir atencin Requisitos de las facturas Acciones facturadas contra soportes Correspondencia de valores con tarifas pactadas Cdigos Revisin sumatoria de items de las facturas Concordancia de la factura individual con consolidado general Causas para revisin de auditoria mdica

Proceso de Revisin de Cuentas

Derecho del pte a recibir atencin Requisitos de las facturas Acciones facturadas contra soportes Correspondencia de valores con tarifas pactadas Cdigos Revisin sumatoria de items de las facturas Concordancia de la factura individual con consolidado general Causas para revisin de auditoria mdica

Proceso de Revisin de Cuentas

GLOSA: Objecin o reparo que se indica al encontrar inconsistencias en la revisin de la cuenta.

Proceso de Revisin de Cuentas

Tipos de glosa

Carcter

Transitorio Definitiva

ndole

Mdico Tcnico Administrativo

Proceso de Revisin de Cuentas

Observaciones a la facturacin- Aspectos Tcnico cientfico Con respecto a HC Completa/incompleta/inadecuada Con respecto a los procedimientos Admisin/estada/apoyoDX/tratamiento/complic aciones/infecciones/fallecimiento/epicrisis/Dx final

Proceso de Revisin de Cuentas

Observaciones a la facturacin- Aspectos Tcnicos Incompatibilidad con los manuales autorizados Mala codificacin de prestaciones % en intervenciones mal aplicados Factura de insumos o prestaciones incluidos en los derechos de sala o quirofano

Proceso de Revisin de Cuentas

Observaciones a la facturacin- Aspectos administrativos Errores de suma o calculo Falta de documentacin de apoyo Prestacin fuera de convenio

Informe de la Glosa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nmero de folio Nmero de la factura Nombres y apellidos del paciente Nmero de la HC Cdigo del procedimiento Valor de la factura Valor de la glosa Observaciones y/o inconsistencias

GRACIAS