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FECHA:
PASO N
AMBIENTE
TEMPERATURA HIELO NIEVE VIENTO POLVO NIEBLA ILUMINACION (NATURAL O ARTIFICIAL) PRODUCTOS TOXICOS
CHEQUEOS COMPLEMENTARIOS
LOCK OUT / TAG OUT TRABAJO EN CALIENTE PERMITIDO DESCARGA DE ENERGIA EQUIPO BLOQUEADO DELIMITO AREA DE TRABAJO
OBSERVACIONES:
NOTA: SI UNO DE LOS PASOS ES CONSIDERADO DE MEDIO O ALTO RIESGO DEBE SER CONSULTADO CON SU SUPERVISOR.
NOMBRE Y APELLIDO
N LEGAJO
FIRMA
FIRMA SUPERVISOR SEGURIDAD MAGSA (Cdo se considera riesgo alto) Blanco: Seguridad Magsa Amarillo: Contratista Rosado: Operario