Anlage 6

Fragebogen zur gesundheitlichen Situation und Vorgeschichte

Name, Vorname:......................................................................
Geb.:...............19......

Krpergre:..........cm
mnnlich

weiblich

Gewicht.............kg..

Krankenkasse:

Fragen zur Gesundheit:

Jetzige Beschwerden

...............................................................................................................................................
Welche Therapien wurden bisher durchgefhrt? Ergebnisse?
....................................................................................................................................................
Medikamenteneinnahme:

nein

ja

seit wann?.........................................

Welche Medikamente?...............................................................................................................

welche? / wann? ....

Fhlen Sie sich gesund?
Ja
Nein , warum?: __________________
Fhlen Sie sich normal leistungsfhig?
Ja
Nein , warum?: ___________________
Operationen: nein

ja

Fhlen Sie sich im Alltag eingeschrnkt? Wenn ja, warum?_________________________________

Schlafqualitt:

- gut

- mig

Bestehen Begleiterkrankungen? keine

ja seit:
Herz-Kreislauf
.................
Bluthochdruck
.................
Gefleiden
.................
Herzinfarkt
.................
Atemwegserkrankung
.................
Stoffwechselstrung
.................
Erkrankung innerer Organe
.................
Gelenkrheuma
.................
Muskelrheuma
.................

- schlecht

_____________________________________

Datum, Unterschrift Patient

warum?:_____________________________

Muskelkrmpfe
Arthrose
Osteoporose
Knochenbrche
Rcken-Wirbelsulenprobleme
Lhmungen
Schwindel
Hautkrankheit
Allergie
...........................................

ja seit:
.................
.................
.................
.................
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