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DAK Gesundheit

Name, Vorname des Versicherten geb. am

Kassen-Nr.

Versicherten Nr.

Status

Vertragsarz-Nr.

VK gltig bis

Datum

Anlage 8 (Matrix-Vertrag) Vordruck: Abrechnung Arzt Vertrag AH51IV002 / 120522DA058 Rechnungsdatum: Rechnungsnummer: Kontonummer:... BLZ: Kreditinstitut: . LSANR: ..

Abrechnung rztliche Leistungen (Vertragsnummer 140000004)


30,00 EUR MRTH 1, Eingangsuntersuchung am ____________________________
Entgeltschlssel 61202001 (Untersuchungsdatum)

30,00 EUR MRTH 2, Abschluuntersuchung am ____________________________


Entgeltschlssel 61202004 (Untersuchungsdatum)

ICD-10 (gesichert) ______________________________________________________ Die Abrechnung der Eingangs-. bzw. Abschlussuntersuchung kann nur erfolgen, wenn uns eine unterschriebene Teilnahmeerklrung vom Versicherten vorliegt. Die Flligkeit der Rechnung betrgt vier Wochen nach Rechnungseingang. Ich besttige die vertragskonforme Leistungserbringung und Rechnungslegung.

Datum

. Arztstempel und Unterschrift

Bitte senden Sie die Rechnung bei 12-stelliger Versichertennummer an das Fachzentrum stationre Leistungen Baden-Wrttemberg Unterlnder Str. 77, 70435 Stuttgart, bei 10stelliger Versichertennummer an das SC Vertragsund Versorgungsmanagement Team Abrechnung 2 Balinger Str. 80, 72336 Balingen