SNDROME HEMIPLJICO Y SU REHABILITACIN (1ra parte)

Dra. Susana Hierrezuelo Cortina

Especialista II Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
CITED 2010

EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)

Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo. Segn O. M. S. supone la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en la poblacin adulta mundial. 4.5 de los 10 millones de muertes anuales por E. C. V pertenecen a los pases no industrializados. Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas invalidantes y hasta un 25% de ellos presentarn despus del ictus un deterioro cognitivo. La incidencia aumenta en mayores de 65 aos.

CONCEPTO DE E. C. V
Se refiere a todo trastorno donde un rea del encfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o ms vasos sanguneos cerebrales afectados por un proceso patolgico.

ICTUS:

Trmino latino que al igual que su correspondiente anglosajn stroke, significa golpe. Ambos describen perfectamente el carcter brusco y sbito del proceso. Son sinnimos las denominaciones de A. C. V. Accidente Cerebrovascular y apopleja.

Clasificacin de la E. C. V. segn su Naturaleza

E.C.V.A Isqumica
Focal
A.I.T.

Hemorrgica
Subaracnoidea
Parenquimatosa

Global
Ictus Tromboemblico

Cerebral
Ventricular

Aterotrombtico Cardioemblico Lacunar De causa inhabitual y origen indeterminado

MANIFESTACIONES CLINICAS

Debilidad y prdida del movimiento de un lado del cuerpo Manifestaciones de hormigueo o entumecimiento Visin borrosa o agudeza visual disminuida Trastornos del lenguaje Prdida del equilibrio y de la coordinacin Trastornos de memoria Disfagia Cambios en la personalidad , depresin , apata y hasta agresividad Prdida de conciencia, letargo y somnolencia

SNDROME HEMIPLJICO Sndrome neurolgico caracterizado por parlisis de los msculos estriados de un hemicuerpo, por alteracin funcional u orgnica en un trayecto cualquiera de la va piramidal y extrapiramidal (en la unin de las fibras crtico - extrapiramidales). Variedades clnicas: Hemiplejia flccida Hemiplejia espstica

Hemiplejia mixta o flaco-espstica

CLASIFICACIN DE LAS HEMIPLEJAS

Total Directa y simtrica Proporcional Alterna

DIAGNSTICO TOPOGRFICO
Directa: Lesin por encima del tronco enceflico: cortical, subcortical, capsular, talmica y piramidal.
Indirecta: Lesin en tronco enceflico y por debajo de la cpsula interna: peduncular, protuberancial y bulbar.

SNTOMS DISCAPACITANTES MS FRECUENTES EN EL PACIENTE HEMIPLJICO

Parlisis Trastornos de la sensibilidad Desfasamiento sensitivo motor Alteracin del esquema corporal Trastorno de la percepcin de la vertical Trastornos posturales Trastornos del lenguaje Trastornos psicolgicos Trastornos de las funciones mentales Trastornos esfinterianos

 PARLISIS:
Es uno de los sntomas capitales. Se produce por lesin de la primera motoneurona y se caracteriza por establecerse sobre los grupos musculares estriados corporales correspondientes al lado contralateral del hemisferio cerebral daado, debindose a lesin de estructuras neuronales piramidales y proyecciones extrapiramidales en su origen cortical. -No hay atrofia muscular verdadera, solo por desuso.
-Reflejos osteotendinosos abolidos al inicio y luego conservados o exagerados. -Babinski. -Reflejos cutneos abdominales abolidos.

 TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD:
Este trastorno dificulta en ocasiones la concienciacin del movimiento. Se afecta fundamentalmente la sensibilidad profunda. En las manos lo que ms se afecta es: -La percepcin de peso. -Percepcin de dimetro. -Localizacin del estmulo doloroso. -Trastornos de la sensibilidad trmica.

 DESFASAMIENTO SENSITIVO MOTOR:

En el hemipljico existe un retrazo en la capacidad de concienciacin de las estimulaciones efectuadas sobre las articulaciones y estructuras tendinomusculares, lo que genera un desfasamiento o desincronizacin entre un movimiento articular pasivo o activo efectuado y su reconocimiento por parte del paciente. Esta imposibilidad para reconocer un arco articular es la causa de que el paciente desconozca parte de su cuerpo.

 ALTERACIONES DEL ESQUEMA CORPORAL: El paciente puede llegar hasta el desconocimiento del hemicuerpo paralizado. Un reconocimiento errneo e imperfecto de la propia imagen corporal ha de originar dificultades para la concienciacin de la actividades dinmicas-musculares, as como para la adquisicin de posturas correctas, que son la base del equilibrio y la marcha.

 TRASTORNOS DE LA PERCEPCIN DE LA
VERTICALIDAD:
Este trastorno es caracterstico de la hemiplejia y no se encuentra en pacientes en los que la lesin cerebral se localiza en las reas prefrontales. El hemipljico tiende a percibir los objetos verticales que lo rodean como inclinados, intentando alinear su cuerpo con ellos y como consecuencia se lateraliza.

 TRASTORNOS POSTURALES:
El enfermo hemipljico patentiza su imposibilidad para la conservacin del equilibrio y obtencin de una nueva postura, estando sentado, al colocarse de pie o al caminar. Tiende a lateralizarse hacia el lado afecto y por consiguiente desplaza el centro de gravedad hacia el lado sano. Esta lateralizacin es la causa de que en la marcha el paso que se efecta adelantando la extremidad sana sea ms corto que el lado de la afectada, con descenso del hombro del lado hemipljico. El hemipljico no es tan solo un asimtrico muscular, sino un asimtrico sensitivo-cinestsico-propioceptivo, pues cree poseer una postura correcta cuando se encuentra marcadamente lateralizado, e incorrecta cuando de forma pasiva lo colocamos en la forma normal.

 TRASTORNOS DEL LENGUAJE:

Las afasias constituyen uno de los trastornos del lenguaje que se presentan en pacientes hemipljicos y pueden ser: - Afasia expresiva o motora: Prdida de aquellas palabras que designan actos o cualidades que no pueden ser imaginadas. - Afasia receptiva o sensitiva: Suponen un fracaso en la comprensin de aquellas palabras que por si mismas significan el desarrollo de un proceso abstracto. - Afasia mixta: Contiene caractersticas de ambas. Alexia (fracaso en la lectura) y agrafia (fracaso en la escritura).

 TRASTORNOS PSICOLGICOS:
El equipo de rehabilitacin debe comprender la magnitud del golpe psicolgico que ha sufrido el paciente, apreciando el significado de sus prdidas, identificndose con sus miedos y frustraciones y no tratndole como un cuerpo gravemente daado, sino como una persona con dao grave de su cuerpo. Los familiares rinden a veces ayuda fsica, pero ignoran cuando el paciente expresa una splica de ayuda psicolgica.

 TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES MENTALES:

Dao en la memoria, capacidad de concentracin, atencin, reaccin ante situaciones imprevistas y control afectivo. Las funciones mentales pueden daarse por aislamiento o encamamiento prolongado, falta de atencin de la familia y prdida del contacto social y laboral.

 TRASTORNOS DE LA FUNCIN ESFINTERIANA: No se debe a causas neurolgicas especficas, sino a la alteracin secundaria del estado de conciencia del enfermo, a su encamamiento o a la disminucin de sus funciones mentales, por esta razn es ms comn en los adultos mayores. Cuando aparece este trastorno es de muy mal pronstico, ya que est en relacin con la extensin del dao cerebral.

PRONSTICO REHABILITADOR DEL HEMIPLEJICO

El pronstico depende de los siguientes factores:
1- Antigedad del sndrome hemipljico 2- Estado mental del paciente 3- Colaboracin del paciente 4- Edad 5- Complicaciones 6- Trastornos sobreaadidos

PRONSTICO REHABILITADOR DEL

HEMIPLEJICO
7- Alteraciones de la sensibilidad 8- Peso corporal 9- Lado corporal afecto 10- Etiologa 11- Grado de lesin del hemipljico

Antigedad del sndrome hemipljico:

El tratamiento rehabilitador precoz a las 24 horas de haberse producido la hemiplejia supone las mximas posibilidades de recuperacin.

Estado mental del paciente:

El deterioro cognitivo es mayor en los tres primeros meses del infarto cerebral y tiene gran relacin con el infarto cerebral del hemisferio dominante as como infartos lacunares mltiples.
La presencia de depresin incrementa la minusvala, aumenta el trastorno cognitivo y con ello el deterioro de las AVD.

Colaboracin del enfermo:

La colaboracin pasiva del enfermo limitar toda posibilidad de obtener resultados de valor en el tratamiento rehabilitador. Las alteraciones mentales pueden influir negativamente llegando a anular dicha colaboracin.

Edad:
La edad avanzada sin otros elementos complicativos (enfermedades sobreaadidas) no justifica un pronstico adverso.

Complicaciones:
- Espasticidad - Retracciones tendinosas - Limitacin articular - lcera de decbito - Demencia reactiva - Desarrollo psicolgico negativista - Dificultad en la comunicacin - Alteraciones del esquema corporal - Invalidismo sobreaadido - Deformidades, fundamentalmente podlicas - Dolor (hombro doloroso)

Trastornos sobreaadidos:
Se consideran todas aquellas afecciones sobreaadidas:

Enfermedades metablicas Enfermedades crnicas Alteraciones de la visin y la audicin Fracturas de cadera previas

Alteraciones de la sensibilidad:
Fundamentalmente la alteracin de la sensibilidad profunda supone una dificultad para lograr la concienciacin y automatizacin del movimiento.

Peso corporal:
La obesidad representa un mal pronstico.

Lado corporal afecto:

Si afecta el lado dominante, supone cierto grado de discapacidad.

Etiologa:
Hemorrgico o isqumico.

Grado de lesin del hemipljico:

Dado por la profundidad, localizacin, y extensin de la lesin.

FASES DE RECUPERACIN DEL HEMIPLJICO

I: Flacidez II: Espasticidad III: Sinergias de movimientos IV: Contracciones musculares aisladas V: Aumento de la fuerza muscular, coordinacin y resistencia VI: Restablecimiento de la actividad muscular

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Incontinencia vesical y/o rectal Dficit de percepcin Ictus previos Afasia global Dos meses de evolucin sin comienzo de movimientos Plejia que dura ms de cinco o seis meses (irrecuperable) No existencia de movimiento en la mano luego de un mes Trastornos del habla por ms de 2 aos (irrecuperable) Aparicin de espasticidad intensa Alteracin cognitiva grave