MOTIVACIN PARA EL CAMBIO El proceso mediante el cual una persona pasa desde una adiccin activa hacia la recuperacin

sostenida, est en realidad basado en una toma de conciencia progresiva acerca del problema, y la necesidad de cambios que influyen en la motivacin. Prochaska y DiClemente (1982) desarrollaron el modelo de las etapas de cambio para explicar el proceso hacia una adecuada voluntad por parte del paciente, con diversos tipos de trastornos, para introducir cambios. En su formulacin ms reciente, este modelo propone seis etapas de motivacin para modificar actitudes y comportamientos: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin, mantenimiento y finalizacin (Prochaska et al,1992). El proceso de cambio se ha conceptualizado como una secuencia de etapas a travs de las cuales la gente progresa generalmente mientras consideran, inician y mantienen comportamientos nuevos (Prochaska y DiClemente, 1984). Precontemplacin Durante la etapa de precontemplacin, los usuarios de sustancias no estn considerando el cambio y no tienen la intencin de cambiar su comportamiento en un futuro cercano. Pueden estar un poco o totalmente inconscientes de que existe un problema, de que tienen que hacer cambios y de que podran necesitar ayuda en este empeo. Disyuntivamente, pueden estar reacios o demasiado desanimados para cambiar su comportamiento. Los individuos en esta etapa generalmente no han experimentado consecuencias adversas o crisis debido a su uso de sustancias, y a menudo no estn convencidos de que su patrn de uso es problemtico o inclusive riesgoso. Contemplacin Mientras estos individuos toman conciencia de que existe un problema, comienzan a percibir que podra haber una razn por la que preocuparse y razones por las que cambiar. Tpicamente, son ambivalentes, ven al mismo tiempo razones para cambiar como para no hacerlo. Los individuos en esta etapa an usan sustancias, pero estn considerando la posibilidad de parar o reducir el uso en un futuro cercano. En este punto, podran buscar informacin relevante, reevaluando su comportamiento de uso de sustancias, o buscando ayuda para apoyar la posibilidad de cambiar su comportamiento. Tpicamente sopesan los aspectos positivos y negativos de hacer un cambio. No es raro para los individuos permanecer en esta etapa durante perodos largos de tiempo, a menudo aos, titubeando entre querer y no querer un cambio.

Preparacin Cuando un individuo percibe que las ventajas previstas de cambio y las consecuencias adversas del uso de sustancias, sobrepasan cualesquiera caractersticas positivas de un uso continuo en el mismo nivel y de conservar el status quo, el balance decisional se balancea en favor del cambio. La preparacin acarrea una planificacin de cambio ms especfica, como por ejemplo, elegir el tratamiento que se necesita, y de ser as, qu clase. La preparacin tambin acarrea un examen de las aptitudes percibidas por uno mismo - o autoeficacia - para el cambio. Los individuos en la etapa de preparacin an usan sustancias, pero generalmente pretenden dejar de usarlas pronto. Puede que ya hayan intentado reducir o detender el uso por su cuenta o podran estar experimentando con formas de parar o reducir el consumo (DiClemente y Prochaska, 1998). Comienzan a fijarse metas por s mismos y a comprometerse con detender el consumo, inclusive diciendo a sus allegados o personas significativas sus planes. Accin Los individuos en la etapa de accin escogen una estrategia para el cambio y comienzan a perseguirla. Estn llevando a cambo cambios drsticos en su estilo de vida y podran tener que afrontar situaciones particularmente retantes y los efectos psicolgicos de la retirada. Los clientes podran empezar a reevaluar su propia imagen segn pasan del uso excesivo o daino al no-uso o uso seguro. Para muchos, la etapa de accin puede durar de 3 a 6 meses luego de haber dejado de usar la sustancia o reducir el consumo. Para algunos, es un perodo de luna de miel antes de enfrentarse a retos ms intimidantes y duraderos. Mantenimiento Durante la etapa de mantenimiento, los esfuerzos se hacen para mantener las ganancias logradas durante la etapa de accin. El mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan para mantener la sobriedad y evitar la recurrencia (Marlatt y Gordon, 1985). Podra ser necesario tomar medidas adicionales para evitar un retroceso a los comportamientos problemticos. Los individuos aprenden sobre cmo detectar, y protegerse de, situaciones peligrosas y de estmulos que podran provocar volver al consumo de sustancias. En la mayora de los casos, los individuos que tratan un cambio de comportamiento regresan al consumo por lo menos una vez y regresan a una de las etapas tempranas (Prochaska et al., 1992). La recurrencia de los sntomas se puede ver como parte del proceso de aprendizaje. El conocimiento sobre los indicios personales o situaciones peligrosas que contribuyen a la recurrencia, es una informacin til para los intentos de cambio futuros. El mantenimiento requiere un cambio de comportamiento prolongado (al mantenerse abstemio o con un consumo moderado a niveles aceptables y fijados) y estar constamente atento por lo menos durante 6 meses hasta inclusive varios aos, dependiendo del comportamiento objetivo(Prochaska y DiClemente, 1992.

Recurrencia (puede darse) La mayora de la gente no mantiene los nuevos cambios que intentan hacer inmediatamente, y la norma es un regreso al uso de sustancias despus de un perodo de abstinencia, no la excepcin (Brownell et al., 1986; Prochaska y DiClemente, 1992). Estas experiencias contribuyen informacin que puede facilitar o detener el progreso en curso a travs de las etapas del cambio. La recurrencia, a la que a menudo se hace referencia como recada, es el suceso que dispara el regreso del individuo a las primeras etapas del cambio y a reciclar el proceso. Los individuos pueden aprender que ciertas metas no son realistas, ciertas estartaegias son inefectivas, o ciertos ambientes no conducen a un cambio exitoso. La mayora de los usuarios de sustancias necesitarn varias revoluciones a lo largo de las etapas de cambio para lograr una recuperacin exitosa (DiClemente y Scott, 1997). Despus de volver a usar sustancias, los clientes generalmente vuelven a la primera etapa de cambio; no siempre al mantenimiento o a la accin, sino con ms frecuencia a cierto grado de contemplacin. Podran inclusive volver a la etapa de precontemplacin, estar temporeramente reacios o ser incapaces de tratar un cambio pronto. Tal y como se describir en los prximos captulos, volver al consumo de sustancias y volver a una etapa anterior de cambio no se debe considerar un fracaso y no se tiene que convertir en una recurrencia desastrosa o prolongada. Una recurrencia de los sntomas no significa necesariamente que un cliente ha abandonado un compromiso al cambio. Terminacin: Una vez que los cambios son mantenidos a lo largo del tiempo, los disparadores y conductas de bsqueda, as como los deseos de uso, dejan de poseer la fuerza que hubieran tenido sobre el adicto; se hacen menos intensos progresivamente, hasta que cesan. An as la tendencia a la recada se mantiene, por lo que la recuperacin en el adicto, es un proceso que dura de por vida.

Este modelo transteortico del cambio hace notar que la motivacion no es una cualidad esttica, sino ms bien un recurso psicolgico dinmico, que puede incrementarse a medida que la persona toma conciencia de su problema Consumo de tabaco (DiClemente et al,1991; Prochaska et al,1988) Obesidad (Prochaska et al,1992) Problemas psicolgicos generales (McConnau-ghy et al,1989) Trastornos de la conducta alimentaria (Hasler et al,2004).

Un instrumento genrico para la evaluacin de la motivacin a cambiar en cualquier tipo de trastorno es la escala de evaluacin de cambio de Rhode Island (URICA; McConnaughy et al,1989), un instrumento del autoinformado con 32 tems que evala cuatro etapas de motivacin para el cambio. Un instrumento dirigido especialmente a la motivacin para el cambio en los trastornos de la conducta alimentaria es la entrevista de evaluacin de la motivacin (RMI; Geller y Drab,1999).

Mientras que la RMI tiene la ventaja de estardiseada especficamente para la evaluacin de la motivacin en trastornos de la alimentacin, sus limitaciones incluyen el hecho de que el entrevistador necesita un entrenamiento para administrar esta entrevista estructurada y adems conlleva un tiempo considerable el administrarla. Rieger y colaboradores (Rieger et al,2000;2002) desarrollaron un cuestionario especfico para anorexia nerviosa de tipo autoinformado, el ANSOCQ (Anorexia Nervosa Stages of Change Questionnaire), de 20 tems basados en las etapas del modelo del cambio que determina la disposicin para cambiar una amplia gama de sntomas relacionados con la patologa alimentaria de tipo anorxico incluyendo aspectos del peso, de la satisfaccin del cuerpo, del control del peso, de los problemas emocionales y las dificultades interpersonales. Escala de Motivacin al Cambio (Escalera de la Contemplacin) Este instrumento fue construido por Biener y Abrams (1991), como un indicador de la disposicin para intentar dejar de fumar. El instrumento mostr en algunos estudios (e.g. Biener & Abrams, 1991) que mide mejor la disposicin para considerar un cambio en el consumo, as como la participacin de los sujetos en subsecuentes intervenciones con la misma finalidad.