Pancreatitis Aguda

ARTURO.RUESTA.CRDOVA HOSPITAL CASIMIRO ULLOA

UCSUR-2011

Definicin
Es un proceso inflamatorio del pncreas que cursa con dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreticas, siendo estas dos condiciones la base de su diagnstico. Un 20% de los casos es grave, al presentar complicaciones locales y/o sistmicas, incluyendo fallo multiorgnico

Propuestas de definicin del Symposium Internacional sobre Pancreatitis Aguda celebrado en Atlanta en 1992
Para

la utilizacin de una terminologa comn se recomienda la clasificacin de Atlanta.

En

esta se desestima el uso de trminos como flemn o pancreatitis hemorrgica.

Definicin

Pancreatitis Aguda Leve: Proceso inflamatorio pancretico agudo en que el hallazgo patolgico fundamental es el edema intersticial de la glndula y existe mnima o ninguna repercusin sistmica. Pancreatitis Aguda Severa: Es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones locales como necrosis, seudoquiste o absceso. Generalmente es la consecuencia de la existencia de necrosis pancretica aunque ocasionalmente pancreatitis edematosas pueden presentar evidencias de gravedad.

Definicin

Necrosis: Zonas localizadas o difusas de tejido pancretico no viable que, generalmente se asocian a necrosis grasa peri pancretica. A la tomografa se aprecian zonas con HIPODENSIDAD que la del tejido normal pero mayor que la densidad liquida y que no incrementan su densidad con el medio de contraste.

Necrosis pancretica

Definicin

Colecciones Liquidas Agudas: Colecciones de lquido que carecen de pared dentro del pncreas o adyacente y aparece al principio de la evolucin de una PA. Tienen menos de 4 cm. de dimetro, se encuentran en el 30 a 50% de las PA y casi todas son de resolucin espontnea.

Colecciones lquidas agudas

Definicin
Seudoquiste: Formacin de densidad liquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o de granulacin que aparece no antes de las 6 semanas desde el inicio de la pancreatitis. Absceso Pancretico: Coleccin circunscrita de pus, en el Pncreas o alrededor que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrotico en su interior.

Absceso pancretico/Seudoquiste

Etiologa

CAUSAS FRECUENTES

Litiasis biliar, incluyendo microlitiasis (40 60%) Alcohol (30%)

Post CPRE (colangiopancreatografia endoscopica( (1 10%).

Hipertrigliceridemia, triglicrido >1000 mg/dL. (1.3 3.8%) Hipercalcemia Disfuncin del esfnter de Oddi. Frmacos y toxinas. Traumatismos abdominales. Postoperatorio.

Etiologa

CAUSAS POCO FRECUENTES

Pncreas divisum. Cncer periampular Cncer de pncreas Divertculo periampular. Vasculitis.

CAUSAS RARAS (idiopaticas 10%)

Infecciosas: Coxsackie virus, parotiditis, HIV, parsitos, ascariasis. Autoinmune: LES, Sndrome de Sjogren. Dficit de alfa-1 antitripsina.

Fisiopatologa

El paso inicial en la patogenia de la PA aguda es la conversin del tripsingeno en tripsina dentro de las clulas acinares en cantidades suficientes como para superar los mecanismos normales de eliminacin de la tripsina activa. La tripsina a su vez, cataliza la conversin de proenzimas, incluidos el tripsingeno y los precursores inactivos de la elastasa, fosfolipasa A2 y carboxipeptidasa, en las enzimas activas. La tripsina tambin puede activar los sistemas de complemento y la cinina. Las enzimas activas autodigieren el pncreas e inician un ciclo de liberacin de ms enzimas activas. La liberacin de enzimas pancreticas produce dao en el endotelio vascular, el intersticio y las clulas acinares. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y conducen al edema de la glndula (pancreatitis edematosa o intersticial). La lesin vascular podra llevar a la insuficiencia microcirculatoria local y a la magnificacin de

Fisiopatologa
Factores causales Necrosis grasa Dao cea acinar pancreatica Edema-infiltracion

Activacion de la lipasa

Activacion cininacalecreina

ACTIVACION DEL TRIPSINOGENO Activacion de la fosfolipasa A2 Activacion de la elastasa Activacion de la quimiotripsina

Necrosis coagulacion

Dao vascular hemorragico

Dao vascular edematoso

La activacion del tripsinogeno en la patogenia de la pancreatitis aguda.

Fisiopatologa

Algunos pacientes con dao pancretico grave desarrollan complicaciones sistmicas, entre ellas fiebre, sndrome de distres respiratorio agudo (SDRA), derrames pleurales, insuficiencia renal, shock, depresin del miocardio y complicaciones metablicas. El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) es frecuente y probablemente sea mediado por las enzimas pancreticas activadas (fosfolipasa, elastasa, tripsina etc.) y las citocinas activadas (factor de necrosis tumoral, factor activador de plaquetas) liberadas hacia la circulacin desde el pncreas inflamado. Las complicaciones sistmicas de la PA son raras y son mucho menos graves en la pancreatitis intersticial que en la pancreatitis necrosante. Sin embargo, solo alrededor del 50% de los pacientes con pancreatitis necrosante desarrollan insuficiencia del rgano y esta complicacin no puede predecirse por el grado de necrosis pancretica o la presencia o la ausencia de necrosis infectada.

Epidemiologa

Constituye el 3% de los casos de ingreso hospitalario por dolor abdominal. Las dos causas mas frecuentes de PA en los adultos son la litiasis biliar, que ocurre ms a menudo en las mujeres y la pancreatitis alcohlica, que es mas frecuente en los hombres. La incidencia aumenta con la edad (edad mayor de 70, 19% de mortalidad). Es 3 veces superior en los hombres de raza negra que en los de raza blanca. El inicio en la primera dcada de la vida sugiere una causa hereditaria (hiperlipidemia), infeccin (paperas), o traumatismos.

Factores de riesgo asociados

El abuso crnico de alcohol. Trastornos heredados del metabolismo de las lipoprotenas e hipertrigliceridemia elevada. La mayora de adultos con hiperquilomicronemia tiene una forma leve, genticamente heredada, de hiperlipoproteinemia de tipo I o tipo V y algn factor adicional que aumenta los lpidos en suero (abuso de alcohol, obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo, embarazo, estrgenos, glucocorticoides, sndrome nefrotico, betabloqueantes). La Pancreatitis hereditaria es un trastorno dominante autosomico con penetrancia variable que debe sospecharse cuando por lo menos dos miembros de la familia tienen pancreatitis y episodios de dolor abdominal de inicio en la infancia.

CUADRO CLNICO
El dolor puede variar desde una molestia leve y tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e incapacitante. Se localiza en el epigastrio y la regin periumbilical, y a menudo se irradia hacia espalda, trax, flancos y regin inferior del abdomen. El dolor suele ser ms intenso en decbito supino y suele aliviarse cuando se sienta con el tronco flexionado y las rodillas recogidas. Tambin son frecuentes nuseas, vmitos y distensin abdominal, debidos a la hipomotilidad gstrica e intestinal y a la peritonitis qumica

Cuadro clinico

La fiebre ocurre en el 60% de los pacientes y puede llegar hasta 39 C. La fiebre en la primera semana de PA es debida a inflamacin aguda y es mediada por citoquinas inflamatorias; y disminuye al enfriarse la inflamacin pancretica. La fiebre en la segunda o tercera semana en pacientes con PA necrotizante se debe usualmente a la infeccin del tejido necrotico; la necrosis infectada conduce a mayor mortalidad y justifica una intervencin quirrgica. La fiebre debida a colangitis aguda en pacientes con pancreatitis por litiasis biliar requiere una pronta descompresin biliar. Las alteraciones cardiovasculares incluyen taquicardia e hipotensin debido a hipovolemia o vasodilatacion e indicio del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). En trax se puede presentar atelectasia, con crepitacin basal o derrame pleural especialmente en el lado izquierdo. El paciente puede estar disneico o puede llegar a falla respiratoria. Puede desarrollar delirio, confusin y raramente puede estar comatoso.

Cullens and Turners Signs

Cuadro clinico
Signos, sntomas y antecedentes Dolor abdominal Anorexia Nauseas, Vmitos Ruidos hidro aereos disminuidos Fiebre Dolor irradiado al dorso Sensibilidad (%) 95 85 75 60 60 50

Resistencia muscular Historia de alcoholismo

Enfermedad de la va biliar Shock

50 50
30 15

Ictericia Hematemesis

15 10

El diagnostico correcto y la graduacin de severidad debe ser hecho en todos los pacientes dentro de las primeras 48 horas

Criterios diagnsticos

I. Pancreatitis
A. Aguda B. Crnica: obstruccin ductal C. Complicaciones de la pancreatitis
1. 2. 3. 4. Seudoquiste pancretico Ascitis pancreatgena Absceso pancretico Necrosis pancretica

II. Traumatismo pancretico III. Carcinoma de pncreas

CAUSA DE HIPERAMILASEMIA

CAUSA DE HIPERAMILASEMIA TRASTORNOS NO PANCRETICOS

Insuficiencia renal Lesiones de las gl salivales A. Paperas B. Clculo C. Sialadenitis por radiacin D. Ciruga maxilofacial Hiperamilasemia "tumoral A. Carcinoma de pulmn B. Carcinoma de esfago C. Carcinoma de mama o de ovario Macroamilasemia Quemaduras Cetoacidosis diabtica Embarazo Trasplante renal Traumatismo cerebral Frmacos: morfina

CAUSA DE HIPERAMILASEMIA OTROS TRASTORNOS ABDOMINALES

I. Enfermedad de vas biliares:

colecistitis, coledocolitiasis II. Enfermedad intraabdominal A. lcera pptica perforada o penetrante B. Obstruccin o infarto intestinales C. Rotura de embarazo ectpico D. Peritonitis E. Aneurisma artico F. Hepatopata crnica G. Hiperamilasemia posoperatoria

Recomendaciones para evaluacin de la

Severidad

EVALUACION INMEDIATA

EVALUACION A LAS 24 h y a las 48 h

Evaluacin clnica. Score de Glasgow. Protena C-reactiva > 150 mg/L. Presencia de falla de rgano.

Evaluacin clnica incluyendo compromiso respiratorio, cardiovascular y renal. ndice de masa corporal. Hay un riesgo considerable (>30kg/m2). Rayos X de trax. hay derrame pleural presente? Tomografa con contraste. Hay ms del 30% de volumen de pncreas comprometido? APACHE II. Es de 8 o mayor? Presencia de falla de rgano.

Recomendaciones para evaluacin de la Severidad

Hasta 50% de pacientes fallecen dentro de los primeros 7 das, debido a falla multiorgnica. En la mayora de estos pacientes el SRIS predice la presencia de disfuncin de rgano. Los nicos criterios tiles pronsticos de gravedad son los que traducen fallas orgnicas (insuficiencia renal o respiratoria y shock). Los criterios de Ranson han demostrado un bajo valor predictivo. Nueve criterios adaptados de Ranson, conocidos como criterios de Glasgow tienen un valor predictivo de 70 80%. El Score APACHE II al ingreso o dentro de las primeras 48 h permite diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave. Su utilizacin en cualquier momento de la evolucin, es un indicador de gravedad del paciente y del progreso o deterioro de la pancreatitis.

Recomendaciones para evaluacin de la Severidad

Debe notarse que la mayora de pacientes con PA que desarrollaran necrosis lo hacen dentro de las primeras 24 h y virtualmente todos en las primeras 72 horas. Entonces, todos los pacientes con PA grave deben ser sometidos a una tomografa computarizada de abdomen con medio de contraste, entre el 3 y 10 da de evolucin, para determinar el grado de inflamacin peri pancretica (colecciones) y la existencia, localizacin y extensin de la necrosis. El uso de medio de contraste es fundamental para el diagnostico de necrosis y colecciones liquidas. Un estudio randomizado en humanos ha comprobado que el uso de medio de contraste no agrava la evolucin de la PA grave. No hay que olvidar el riesgo potencial de provocar insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes hipovolemicos o con deterioro previo de funcin renal.

Criterios diagnsticos
RANSON GLASGOW

Edad > 55 Recuento de G.B > 16,000

Edad > 55 Recuento de G.B > 15,000

Glucosa > 200 mg%

LDH > 400 UI/L
Al ingreso

Glucosa > 10 mMol/L

LDH > 600 UI/L AST > 100 UI/L Urea > 16 mMol/L PaO2 < 60mmHg Calcio < 2mMol/L Albmina < 3,2 grs%

AST > 250 UI/L

Hematocrito > 10% BUN > 5mg% A las 48 horas PaO2 < 60mmHg Dficit de base > 4 mMol/L Dficit de volumen > 6 L Calcio < 8mg%
Node factores 0-2 34 56 >6 Mortalidad <1% 15 % 40 % 100 %

Diagnostico diferencial

Clico biliar/colecistitis aguda. Perforacin de vscera hueca. Isquemia o infarto mesentricos. Obstruccin intestinal con asa cerrada. Infarto de miocardio de cara diafragmtica. Aneurisma disecante de aorta. Embarazo ectopico.

Examenes Auxiliares Patologa clnica

El test mas til para la confirmacin diagnostica, una vez sospechada una PA, es la Lipasa srica, cuya elevacin a 2 veces el rango normal tiene sensibilidad y especificidad del orden del 95% para el diagnostico de pancreatitis. La ventaja sobre la amilasa es su mayor duracin en el tiempo y la ausencia de otras fuentes de elevacin.. Amilasa srica 4 veces mayor que lo normal, elevacin por 3-5 das. (%) Especificidad (%) Test Sensibilidad
Amilasa 82 91

Lipasa

94

96

Examenes Auxiliares Patologa clnica

El rendimiento de los test es valido, sin embargo, para las primeras 24 horas de iniciado el cuadro, decayendo posteriormente el rendimiento de ambos tests llegando a tener una sensibilidad de 60% y una especificada de 70% despus del 4 da. Protena C-reactiva mayor a 150 mg/L despus de 72h se relaciona con pancreatitis necrotizante.

Examenes Auxiliares Imgenes

Radiologa
La radiologa simple de abdomen y la radiografa de trax no contribuyen al diagnostico de pancreatitis aguda.

Ecografa
Visualiza pobremente el pncreas en 25 50% de casos. Puede detectar edema pancretico, patologa biliar o presencia de lquido peritoneal, su uso precoz se recomienda en pacientes con sospecha de pancreatitis. Los hallazgos negativos no permite descartar el diagnostico de pancreatitis aguda o de patologa biliar concomitante.

Examenes Auxiliares Imgenes

TAC Abdominal

La TAC tiene su mayor valor en la clasificacin de gravedad y su mayor rendimiento entre el 3 y 10 da de evolucin. Su rol fundamental es (i) diagnostico; (ii) establecer la severidad del proceso inflamatorio; y (iii) determinar las complicaciones. Esto tiene implicacin pronostica y de tratamiento. La severidad morfolgica de pancreatitis aguda puede definirse precisamente usando el ndice de Severidad desarrollado por Balthazar:

Primero, la severidad del proceso inflamatorio agudo es categorizado en grados de A al E, correspondiendo a score de 0 4, respectivamente. Segundo, se evala la presencia, extensin o ausencia de necrosis. El mejor valor predictivo se obtiene de la combinacin de los criterios de Balthazar con el grado de necrosis, de acuerdo a la siguiente tabla:

ndice de severidad para pancreatitis aguda

Grado TAC sin Contraste (Balthazar) Puntos Necrosis TAC con contraste ndice de severidad ndice de mortalidad

Puntos adicionales

A Pncreas normal B Aumento de tamao local o difuso. Heterogenicidad C Inflamacin pancretica y/o de la grasa peripancretica D Mas prominente inflamacin peripancreatica, 1 coleccin indefinida intra o extraprancreatica E 2 o mas colecciones deifinidas o abcesos y/o aire retroperitoneal

0 1
2

0 0
30

0 0
2

0 1
4

0 0
0

30 a 50

6%

50

10

17%

Indice de severidad 0a3 bajo 4a6 medio ndice de Severidad 7 a 10 alto

0-3 4-6

Morbilidad 8% 35%

Mortalidad 3% 6%

7-10

92%

17%

El ndice combinado da un score mximo de 10. La necrosis de la cabeza de pncreas es de peor pronostico que la necrosis del cuerpo y la cola.

Suma de los puntos en TC

PA: Necrosis en < 30%, con inflamcion peripancreatica circundante

Recomendaciones para el uso de TAC Abdominal con contraste.

Al inicio
Pacientes con PA clnicamente severo al momento de la evaluacin inicial (basado en criterio de Ranson o APACHE II) quienes no manifiestan rpida mejora clnica dentro de la 72 horas de tratamiento medico conservador. Pacientes que demuestran mejora clnica durante la terapia medica inicial pero luego presentan un cambio agudo en el estado clnico indicando el desarrollo de complicaciones (fiebre, dolor, no tolera ingesta oral, hipotensin, cada de hematocrito etc.). Se recomienda un seguimiento tomografico de un TAC inicial que mostr pancreatitis grado A C (ndice score 0 2), solo si hay un cambio en el estado clnico del paciente que sugiera el desarrollo de complicaciones. A los 7 10 das si el TAC inicial mostr pancreatitis grado D E (ndice score de 3 10). si durante la hospitalizacin hay un deterioro clnico, o para confirmar la resolucin y no desarrollo de complicaciones (evolucin de coleccin liquida a seudoquiste o desarrollo de seudo

TAC de control

Teraputica: Medidas Generales

Manejo de Hipovolemia (cristaloides, coloides). Para corregir el grueso volumen de dficit tener en cuenta el requerimiento basal (35 mL/kg/da). La Hipovolemia es causado por el trasudado de fluidos del espacio intravascular al peritoneo. Valorar frecuencia cardiaca, presin arterial, volumen urinario, saturacin de Oxigeno cada 2 horas. En casos severo catter venoso central y manejo en UCI. Funcin renal, electrolitos, glucosa, hematocrito. Cloruro de potasio EV hasta lograr 100 mEq/da. Magnesio y calcio se reemplazan de acuerdo al dficit. Glucosa mayor de 250 mg/dL, necesita de administracin de insulina. Transfusin sangunea si hematocrito es menor de 25% (de 30 a 35% es optimo para perfusin de parnquima pancretico). Oxigeno para mantener una saturacin mayor a 95%. Rx de trax si hay insuficiencia respiratoria. Rx de abdomen (leo) y sonda naso gstrica si ocurre vmitos.

Teraputica

Analgesia

Antibiotico

Analgsicos opiceos en bolo o infusin continua (petidina). En necrosis pancretica o colecciones, deterioro clnico, gas retroperitoneal. Mayormente Grmenes gram-negativo. Aspiracin con aguja fina con gua ecografica o tomografica Imipenem 500 mg c/8 h por 2 semanas, Cefotaxima. Han demostrado efecto en reduccin de necrosis infectada, ciruga, morbilidad y mortalidad.

Teraputica: Soporte Nutricional

PA es un estado hipercatabolico con perdida de masa corporal, grasa y protenas. Es de inicio pronto en pancreatitis severa con Alimentacin parenteral, luego al 3 da nutricin enteral (dieta semi elemental) con sonda nasoyeyunal. En caso leve o moderado (80% de pacientes), no requieren nutricin parenteral o yeyunal, pues iniciaran alimentacin al 4 da. Requerimiento calrico en pancreatitis: 8000 10000 Kilojoules/da (50% glucosa, 20% protena, 30% lpidos). Ventajas de la nutricin enteral sobre la parenteral (Previene la atrofia gstrica y la translocacin bacteriana, evita la sepsis por

Reposicin de lquidos (dextrosa en sol. Salina normal, 1 L/h) Alivio del dolor (morfina) Soporte nutricional enteral una vez aliviado el dolor y normalizado el laboratorio Monitoreo hemodinmico y de los parmetros sricos de laboratorio Manejo de la Pancretaitis

Leve

Considerar internacin en UTI Eliminar ingesta oral primeras 48 Aporte agresivo de lquidos Soporte nutricional (preferente enteral) Considerar CPRE ante sospecha de litiasis biliar y empeoramiento de la ictericia Alivio del dolor (morfina) Certificar presencia de necrosis pancretica o Peripancretica Considerar antibiticos si hay infeccin Considerar consulta con gastroenterologa, ciruga y/o radiologa intervencionista

Manejo de la Pancreatitis Grave

Teraputica

Manejo de Pancreatitis Aguda Biliar

Ciruga

Pronta intervencin encoscopica (PCRE + Esfinterotomia), remocin del calculo, restablecimiento del drenaje biliar. El xito del manejo endoscopico excede el 90%. En casos de colangitis, ictericia, dilatacin de coldoco o deterioro clnico. La esfinterotomia es importante. Permite el paso de clculos y previene otro episodio de PA. Los casos leves debe tener un manejo definitivo dentro de las primeras 2 semanas y no ms de 4. En necrosis no infectada la ciruga no es til. Infeccin de necrosis o de colecciones

Signos de Alarma
2 de lo siguiente:
Temperatura > 38 C o < 36oC Frecuencia cardiaca > 90

SIRS

Frecuencia respiratoria > 20 PaCO2<32 Glbulos blancos >12000 o <4000 mm3 Neutrofilos inmaduros > 10% SIRS disfuncin de un rgano Sndrome Agudo de Distres Respiratorio

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS). Sndrome de Disfuncin Mltiple de rgano (MODS). Requieren Manejo en

Insuficiencia renal Aguda MODS Hipotensin Coagulacin Intravascular Diseminada Insuficiencia adrenal aguda Hepatitis aguda Encefalopata metablica leo

Criterios de alta
Inicio de Dieta Ruidos hidroaereos y eliminacin de flatos.

Pronstico
El 15 a 30% de pacientes desarrolla pancreatitis severa La mortalidad es de 5 a 10% En pancreatitis leve la mortalidad es 0, en pancreatitis necrosante estril es de 10% y en necrosis infectada es de 30%.

HISTORIA NATURAL

80% son leves con morfologa normal y reversible. 20 % son severas y se acompaan de necrosis y falla orgnica. Pancreatitis severa 1/3 a falleceran, haciendo una mortalidad total de 2 10% Hay 2 picos de mortalidad descrita en la 1 - 2 semana, usualmente con FMO. Despus de la 2 semana de enfermedad - la mortalidad se asocia a la infeccin pancretica.

Signos de Mal Pronstico en PA

1. Datos Objetivos
3 criterios de ranson APACHE Score 8 Hematocrito 44 ndice tomografito de severidad 6

2. Falla de rgano 3. Complicaciones locales

Necrosis Absceso Seudoquiste

ATLANTA CRITERIA FOR SEVERE ACUTE PANCREATITIS

ORGAN FAILURE Shock: systolic blood pressure <90 mm Hg Pulmonary insufficiency: pO2 60 mm Hg Renal failure: serum creatinine >2 mg/dL Gastrointestinal bleeding: >500 mL/24 hr LOCAL COMPLICATIONS Necrosis Abscess Pseudocyst UNFAVORABLE EARLY PROGNOSTIC SIGNS 3 or more Ranson's criteria (see Table 56-2 ) APACHE II score 8

Adapted from Bradley EL 3rd: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 128:586, 1993.

Complicaciones
Fstulas, de conducto pancretico y tracto gastrointestinal Seudoquiste (la coleccin liquida aguda ocurre en 40% de pacientes con PA, de ellas el 50% se resuelven espontneamente en las primeras 4 semanas y el otro 50% termina en seudoquiste). Absceso. Complicacin vascular (trombosis venosa mesentrica, seudo aneurisma arterial).

Complicaciones LOCALES

Necrosis E / I Acumulacin de lquido pancretico Absceso pancretico Seudoquiste pancretico Rotura Trombosis Infarto intestinal Ictericia obstructiva Hemorragia intraperitoneal masiva

Infeccin Obstruccin del tubo digestivo Ascitis pancretica Rotura del conducto Pancretico principal Seudoquiste con escape Afeccin de rganos vecinos por pancreatitis necrosante

Complicaciones GENERALES
PULMONARES CARDIOVASCULARES Derrame pleural Hipotensin Atelectasia Hipovolemia Absceso mediastnico Muerte sbita Neumonitis Cambios inespecficos de Sndrome apneico del ST-T adulto Derrame pericrdico GI Hematolgicas Hemorragia digestivaa Coagulacin intravascular lcera pptica diseminada

Complicaciones GENERALES
RENALES Encefalopata Oliguria Ceguera sbita Hiperazoemia (retinopata de Purtscher) Trombosis de arteria o Sistema nervioso central vena renales Psicosis Necrosis tubular aguda Embolia grasa METABOLICAS Necrosis grasa Hiperglucemia Tejido subcutneo Hipertrigliceridemia (ndulos eritematosos) Hipocalcemia Hueso CID.

I.resp.aguda I.R.A Shock DMO Sepsis extrapancretica CID

Hiperglucemia Hipocalcemia Hemorragia g.i. Encefalopata pancretica SRIS

Complicaciones sistmicas

Pancreatis Aguda

grave

Evaluacion de gravedad (APACHE II)

Leve/ moderada

TAC con contraste

Manejo medico

= 30% de necrosis

< 30% de necrosis

Antibioticos (1 semana)

Ninguna mejoria

mejoria

Aspiracion guiada por TC

Continuar los antibioticos (3 semanas)

Infectado

Esteril

Operacin inmediata

Operacin (programada)

Tratamiento de sosten

Antibioterapia precoz (PAG necrotizante) Soporte hemodinmico Control del dolor Soporte respiratorio Soporte renal Soporte nutricional Prevencin de hemorragias digestivas Monitorizacin de presin intraabdominal Uso experimental:AC monoclonales, antag.de PAF

Tratamiento mdico en UCI

Con antibiticos:

Va oral: atb no absorbibles por via oral (descontaminacin intestinal). Va i.v.: El atb adecuado debe reunir tres condiciones:

Ser activo contra la flora habitual ( sobretodo GN de origen intestinal) Penetrar en el tejido pancretico sano e inflamado, as como en las lesiones peripancreticas. Alcanzar concentraciones eficaces en el tejido glandular.

Tipos de prevencin en la sepsis pancretica

Buchler y cols. calcula el FE estableciendo tres grupos de antibiticos: -Aminoglucsidos (0,12) -Cefalosporinas de 2 y 3 generacin (0,71) -Imipenem (0,98) y quinolonas (0,86).

Eleccin de atb y dosis:

Imipenem 500 mg/8h Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h. Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2001; 22: 28-31.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Recomendacin general de la PROFILAXIS ANTIBITICA

Debe iniciarse en todos los pacientes con evidencia de NECROSIS PANCRETICA DEMOSTRADA (gold standard diagn. TAC dinmica) prescindiendo tanto de la gravedad clnica como de la extensin de la necrosis. El tratamiento antibitico se inicia por va i.v. tan pronto como sea posible.

La DURACIN de la profilaxis antibitica debe ser mantenida al menos 14 das y PROLONGARLA si persisten complicaciones sistmicas. Debe prestarse atencin ante los peligros del uso indiscriminado de la profilaxis atb en la PAG, como la resistencia bact., y la superinfeccin por hongos.

Recomendacin general de la PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Lavado peritoneal? Manejo hemodinmico precoz con volumen para detener o reducir necrosis. Nutricin enteral yeyunal precoz. Frmacos probiticos asociados a la nutricin enteral. Inmunoterapia frente a la parlisis inmunolgica en PAG

Alternativas distintas a los antibiticos

CPRE EN LA PAG
Neoptolemos y cols. (1988) Compar tto.convencional con CPRE urgente + EE. La mayora de los estudios estn de acuerdo en que ante una PAG de origen biliar se debe realizar CPRE urgente + EE si se comprueba coledocolitiasis entre

CPRE EN LA PAG

Aunque durante la CPRE no se compruebe la coledocolitiasis la EE sistemtica se recomienda por varias razones:
Insensibilidad de la colangiografa para la microlitiasis. Posibilidad de paso de nuevos clculos durante el mismo episodio de PA. Facilita la ciruga posterior. Prevencin de recidivas de PA.

CPRE EN LA PAG

TAC dinmica inicial entre las 48-72h desde el comienzo de clnica:

Diagnostico dudoso Abdomen agudo + leucocitosis + fiebre Ranson >3 o APACHE II >8 No respuesta a tto conservador en primeras 72h Deterioro agudo tras mejora clnica inicial.

Recomendaciones para el uso de TAC

Ciruga en la PAG

Indicaciones (Fernndez del Castillo 1998)

Deterioro progresivo en la 1 sem. con DMO+leucos+fiebre Cultivo + por PAAF Absceso pancretico demostrado por TAC Persistencia de molestias abd, febrcula o incapaces de nutrirse por v.o tras fase aguda de la enfermedad.

Objetivos de la Ciruga en la PAG

Exresis de todo el tejido necrtico pancretico y peripancretico, drenaje de ascitis y colecciones Preservacin de tejido pancretico sano.

Drenaje quirrgico:
Cerrado: lavados y colocacin de drenajes que se mantendrn de 1 a 2 semanas. A veces se asocia a la triple ostoma (drenaje biliar, gastrostoma y yeyunostoma) Abierto o laparostoma: tiene como ventajas la posibilidad de cambiar la posicin de los drenajes y un control directo de la hemorragia abdominal. Mayor nmero de complicaciones. Su indicacin sera cuando no se pudiera cerrar la pared abdominal.

Tcnicas quirrgicas

Necrosectoma: el desbridamiento se realiza mediante maniobras digitales o con intrumentos de diseccin roma. Es importante realizar lavados abundantes de la cavidad abdominal
Complicaciones:
Fstula pancretica 53% Fstula intestinal 4 - 35% Hemorragia postoperatoria 3 26% Infeccin de la herida quirrgica, insuf.exocrina pancr.

Tcnicas quirrgicas

La mayora de los pacientes que sobreviven a una PAG alcanza una calidad de vida similar a la que tenan antes. Complicaciones ms importantes:
Diabetes (54%) Polineuropata (16%) Hernias abdominales (27%) Episodios de dolor abdominal (9%) Pancreatitis recurrente (4,5%) Esteatorrea intratable (4,5%)
Doepel y cols (1993) Tsiotos y cols (1998)

Secuelas a largo plazo de las PAG post-UCI