Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Clnica Universitria de Ortopedia dos HUC SEMIOLOGIA DA ANCA Consideraes gerais Ano letivo

2011-2012 Prof. Fernando Judas

Introduo A anca uma das articulaes mais importantes do organismo. A frequncia e a repercusso funcional das coxopatias conferem-lhe um lugar de destaque na Patologia Clnica. O seu exame fsico torna-se particularmente difcil por ser uma articulao profunda. Contudo, uma correta avaliao clnica da anca complementada por um exame radiolgico permitem chegar a um diagnstico definitivo, num grande nmero de situaes. Com efeito, os achados semiolgicos conseguidos atravs de uma anamnese rigorosa e de um exame fsico completo, representam os pilares angulares no diagnstico de uma afeo da anca, tendo a preocupao de valorizar todos os pormenores, uma vez que neles pode residir a diferena entre o diagnstico correto e o erro no diagnstico. Por seu turno e em complemento, os exames laboratoriais, de imagem e anatomopatolgico podem permitir o diagnstico definitivo e, desta forma, tornar-se possvel oferecer ao doente o melhor tratamento. No coisa pouca enumerar todas as doenas que podem afetar a anca e no nosso objetivo consegui-lo. Todavia, a prtica clnica, e do ponto de vista didtico, tem demonstrado que as afees mais frequentes em Ortopedia podem ser agrupadas em grandes quadros clnicos (na patologia da anca no diferente) os quais representam uma ajuda inestimvel para se conseguir o diagnstico, por forma a comtemplar o seu universo e minimizar a probabilidade da ocorrncia do erro mdico (para se conseguir um diagnstico necessrio, antes de tudo, pensar na doena). Assim, perante um

doente de foro ortopdico-traumatolgico torna-se importante saber se a causa do seu sofrimento ou preocupao est relacionado com: 1. Traumatismos - fraturas, luxaes, fraturas-luxaes, leses traumticas do plexo braquial e dos nervos perifricos, roturas musculotendinosas, entorses, distenses capsuloligamentares, contuses. Nas fraturas indagar uma causa traumtica ou patolgica; 2. Infees osteoarticulares osteomielites/ostetes e artrites piognica, bruclica, tuberculosa e mictica; 3. Artropatia degenerativa - artroses, artropatias neuroptica e hemoflica; 4. Doenas reumticas inflamatrias - artrite reumatide, espondilite anquilosante, artropatia psorisica, LES, poliartrites, esclerodermia, dermatomiosite; 5. Tumores sseos e dos tecidos moles benignos (osteoma osteide, osteocondroma), malignos (osteossarcoma, condrossarcoma, Tumor de Ewing), metastticos (carcinomas no adulto, neuroblastoma na criana), leses paratumorais (quisto sseo essencial e aneurismtico, displasia fibrosa); 6. Necroses sseas asspticas idiopticas osteocondroses do crescimento (doenas de Legg-Calv-Perthes, Osgood-Schalatter, Sever, Scheuermann), necroses asspticas do adulto (cabea do fmur, cndilo femoral.) e osteocondrite dissecante (joelho, talo, cabea femoral e capitellum do cotovelo). 7. Sndromas de compresso nervosa Sndromas do canal crpico, do canal de Guyon, do escaleno, costoclavicular, da arcada de Frsh, da arcada de Struthers, da arcada de Osborne, do tnel trsico, do citico poplteo externo (nervo peroneal), nevroma de Morton, compresso do nervo obturador, compresso do nervo femurocutneo a nvel do ligamento inguinal; 8. Doenas endocrinometablicas osteoporose senil e ps-menopausa, artropatia gotosa, condrocalcinose, hemocromatose, ocronose, osteodistrofia renal; 9. Malformaes congnitas torccolo congnito, coxa vara, menisco discide do joelho, p equino-varo congnito (p boto), luxao congnita da anca ; e 10. Displasias e distrofias sseas osteognese imperfeita, acondroplasia, osteopetrose, raquitismo, osteomalacia, gigantismo, acromegalia. Se assim se fizer e uma vez conhecido o diagnstico, o mdico de Medicina Familiar pode tomar uma atitude expectante (no caso de se tratar de uma artrose ou de uma distrofia)

ou, ao contrrio, imperativo que o doente seja observado num centro ortopdico, logo que seja possvel, uma vez que a situao clnica grave. Nestes casos, podem ocorrer sequelas irreversveis se o tratamento no for efetuado em tempo til (caso de uma artrite sptica que conduz destruio articular) ou mesmo comprometer o prognstico vital do doente (caso de um tumor sseo maligno). Nos traumatismos e na maioria das situaes, o prprio doente que se apercebe da necessidade da interveno mdica urgente. Para se alcanar o diagnstico das doenas que afetam a anca, torna-se necessrio colher uma srie de dados objetivos e subjetivos que, uma vez analisados no seu conjunto, podem permitir a determinao da natureza concreta do processo mrbido em causa. Para isso, recomendado conseguir uma histria clnica rigorosa, sistematizada, em ordem cronolgica, de forma a evitar a omisso de dados que podero ter a maior importncia no estabelecimento do diagnstico e da teraputica. Assim sendo, a investigao clnica deve incluir: a anamnese ou interrogatrio (identificao, histria da doena atual, antecedentes pessoais e familiares); o exame fsico ou objetivo; os exames auxiliares de diagnstico (imagiolgicos, laboratoriais, bipticos e outros meios de explorao). O interrogatrio deve decorrer num clima de confiana e respeito mtuo procurando identificar, desde logo, o motivo principal das queixas do doente. Para isso, desejvel que conte a sua prpria histria clnica, se for capaz de o fazer, procurando distinguir-se no decurso da sua exposio o que importante do que trivial separar o trigo do joio -. Torna-se conveniente precisar quando, como (de forma brusca, aguda, subaguda, lenta ou insidiosa) e em que circunstncias (aps um traumatismo direto, um esforo, uma infeo) comeou a manifestar-se a afeo principal. Uma vez realizado o interrogatrio sobre as circunstncias concretas que levaram o doente a procurar ajuda mdica, bem como a teraputica a que foi submetido e o seu resultado, deve procurar-se a existncia de queixas localizadas a outros aparelhos e sistemas (investigar o doente no seu todo). A anamnese completada pela colheita de informaes clnicas relacionadas com os antecedentes pessoais e familiares do doente, particularmente no que diz respeito a doenas de foro ortopdico e traumatolgico. Registada a anamnese, procede-se ao exame fsico da anca. Para isso, deve seguir-se tambm uma metodologia que assegure uma recolha completa de sinais. A explorao fsica requer um ambiente tranquilo, e deve ser realizada com um mnimo de roupa

respeitando, no entanto, o pudor do doente. Dado que os sintomas e sinais localizados a um segmento concreto podem ser o reflexo de alteraes a outros nveis, a explorao fsica deve compreender, tanto o exame da anca quanto o exame da zona de influncia das possveis fontes de sintomas referidos e, ainda, o exame de todas as articulaes restantes, quer dos membros, quer da coluna vertebral. O doente pode referir dor a nvel da anca e a causa encontrar-se na coluna lombar ou eventualmente na sacroilaca. Por ltimo e dentro do possvel, procede-se ao exame fsico geral que inclua, pelo menos, o exame orofarngeo, a auscultao cardiopulmonar, a palpao abdominal e a avaliao/medio da tenso arterial, do peso, da altura, da temperatura, das frequncias cardaca e respiratria. No exame fsico til e clssico seguir uma determinada ordem: inspeo; percussopalpao; determinao das mobilidades articulares; medio do permetro e comprimento dos membros; avaliao da potncia muscular; avaliao da postura corporal, e das suas alteraes, explorao da marcha e das suas manifestaes patolgicas que podem, desde logo, ser avaliados na inspeo. Deve incluir-se, tambm, um exame neurolgico geral sumrio, bem orientado, numa tripla vertente (motora tnus muscular, potncia, coordenao -, sensitiva tato, dor, temperatura, vibrao e vegetativa variao do trofismo da pele e das fneras- ), assim como proceder a uma avaliao dos principais reflexos osteotendinosos (tricipital, bicipital, estiloradial, patelar e aquiliano) e cutneos (reflexo cutneo plantar..). Conseguidas uma anamnese e uma explorao fsica minuciosas e completas, torna-se possvel discutir vrias hipteses de diagnstico e estabelecer a causa mais provvel da afeo/afees em causa, ou seja, o diagnstico provisrio, o qual deve ser confirmado ou excludo com base nos resultados dos exames complementares de diagnstico. Por exemplo: um doente do sexo masculino, com 65 anos de idade, pedreiro de profisso, que apresenta uma marcha claudicante ao entrar no gabinete da consulta e refere queixas dolorosas localizadas na anca direita, de tipo mecnico, progressivas e com incio h 6 meses trata-se, at prova em contrrio e aps o exame clnico, de uma artrose da anca direita. Contudo, o conhecimento do diagnstico definitivo s ser possvel aps o resultado do exame radiogrfico da anca (se no houver necessidade de recorrer a mais exames complementares para determinar a sua etiologia) que pode

permitir estabelecer, igualmente, a teraputica mais apropriada. Constitui um erro grave proceder ao pedido de exames auxiliares de diagnstico, sem um estudo clnico prvio do doente. Para alm de ser uma aberrao intelectual, gera um aumento injustificvel das despesas nos cuidados de sade, ainda mais numa altura em que se impe uma racionalizao dos meios existentes nos sistemas de sade, tanto no nosso pas como em todo o mundo. O exame clnico continua a ser o instrumento principal para se conseguir alcanar o diagnstico e, s vezes, pode ser suficiente, mau grado as questes mdico-legais ligadas atual prtica da Medicina, as quais podem condicionar os mdicos a praticar a denominada Medicina Defensiva. Os exames auxiliares de diagnstico mais frequentemente usados para o estudo da patologia da anca incluem: exames imagiolgicos radiografia (frente, projeo axial pura de Dunn, falso perfil de Sze e Lsquene, crosstable lateral e Rx da bacia centrada na snfise pbica), ecografia, cintigrafia osteoarticular, densitometria ssea, tomografia axial computorizada (TAC), ressonncia magntica (RM), exames laboratoriais gerais, do lquido articular, microbiolgico -; exames bipticos bipsia ssea e dos tecidos moles, bipsia da membrana sinovial -; outros meios de explorao exames eletrofisiolgicos, artroscopia. O estudo do lquido sinovial obtido por puno articular representa uma informao importante para o diagnstico, prognstico e teraputica de uma coxopatia (estudos macroscpico, citolgico e pesquisa de cristais, bioqumico, imunolgico e microbiolgico). O lquido sinovial normal amarelo-claro e lmpido (tipo gua da rocha), estril, incoagulvel, viscoso (prova do fio, que se forma entre os dedos polegar e indicador), contendo menos de duas mil clulas por milmetro cbico (polimorfonucleares, plasmcitos, linfcitos, moncitos, sinovicitos). A sua viscosidade est diminuda/ausente nos lquidos inflamatrios, nos quais se formam espontaneamente cogulos de fibrina devido exsudao do fibrinognio (exemplo coxite na espondilite anquilosante). Apresenta-se turvo nas artrites inflamatrias, purulento nas artrites infeciosas e hemorrgico nos processos traumticos recentes (hemartrose). A presena de sangue e de glbulos de gordura no puncionado de um derrame intra-articular, indica o diagnstico de uma fratura ssea/osteocondral. Se o contedo articular mostrar, apenas, a presena de sangue, uma rotura ligamentar a qual pode ser confirmada por RM ou por artroscopia.

O estudo citolgico do lquido sinovial permite a distino entre coxartroses e artrites, e eventualmente a identificao de clulas com origem tumoral. Assim, nas coxartroses as clulas encontram-se em um nmero inferior a 3000/mm3, com um predomnio de mononucleares e no existem ragcitos. Nas artrites o nmero de clulas superior a 3000/mm3, com um predomnio de polimorfonucleares (>25%) e a existncia de ragcitos. A pesquisa de microcristais particularmente importante para os diagnsticos de gota rica (os cristais de uratos apresentam birrefringncia negativa em microscopia de luz polarizada) e de condrocalcinose. Podem visualizar-se tambm cristais de pirofosfato de clcio, cristais de hidroxiapatite (no so especficos), oxalato de clcio (gota oxlica), ferritina (hemocromatose) e corticides (resultantes da teraputica). Por ltimo, na suspeita/confirmao de um processo infecioso indispensvel proceder ao exame microbiolgico do lquido sinovial (pesquisa de bactrias anaerbias e aerbias e de fungos) com cultura e antibiograma. O exame microbiolgico com cultura e antibiograma pode ser efetuado em amostras de sangue (hemocultura), urina, lquido sinovial, tecidos moles ou em qualquer outra fonte de microrganismos. O seu valor na confirmao de uma infeo est claramente demonstrado. Para alm do diagnstico, permite tambm estabelecer o prognstico e orientar a conduta teraputica. Em casos difceis, por ex. na suspeita de uma tuberculose articular, de considerar a identificao do bacilo de Koch no lquido articular, nos tecidos moles ou no sangue, recorrendo a tcnicas de biologia molecular (PCR para o BK) para dar prova da presena do bacilo.

Bases clnicas do diagnstico de uma afeo da anca

1. Dor, deformidade, impotncia funcional e claudicao A dor presente de forma mais ou menos intensa, em quase todas as situaes patolgicas da anca, dever ser o primeiro elemento a caracterizar definindo a sua localizao ou topografia, intensidade, tipo, carcter, as circunstncias do seu aparecimento, durao e horrio, irradiao, relao com os movimentos e o repouso, a sua resposta favorvel ou no aos medicamentos, etc.. A dor pode surgir de forma brusca, no caso de uma fratura traumtica, ou ser gradual e insidiosa como acontece nas afees articulares de tipo degenerativo coxartrose -.

A localizao da estrutura ou estruturas anatmicas lesadas que originam a dor constitui um dos maiores problemas da semiologia. A localizao da dor o fator-chave para determinar se a dor tem origem na articulao coxofemoral ou na estruturas periarticulares. Na prtica ortopdica, de uma maneira geral, quando se pede ao doente para localizar a rea da dor so apontadas, frequentemente, as regies trocantrica, posterolateral da anca ou mesmos as sacrilacas ou a regio lombar. Contudo, alguns pacientes localizam a dor pousando o polegar e o dedo indicador abertos em forma de C, sobre a regio gltea-inguinal (sinal do C). A dor proveniente de uma afeo da articulao coxofemoral localiza-se frequentemente na regio inguinal. Seja como for, torna-se necessrio diferenciar uma dor superficial de uma dor profunda e conhecer, tambm, a dor referida. Dor local: o doente refere dor no mesmo local onde se encontra a causa desencadeante. Trata-se de uma dor concreta e precisa. Ex: dor aps um traumatismo direto. Dor referida: a dor referida em um local diferente, embora geralmente prximo, daquele onde atuou o agente desencadeante. uma dor imprecisa, mal definida. Ex: dor referida anca nas situaes com patologia no joelho, particularmente em crianas. Dor irradiada: neste caso a dor estende-se pelo territrio inervado pelo tronco nervoso que se encontra comprometido pelo agente desencadeante. Apresenta-se como uma dor superficial, com uma distribuio topogrfica bem definida e que corresponde s reas de inervao das razes afetadas. Ex: dor irradiada da hrnia discal lombar. O limiar da sensibilidade dor varia de pessoa para pessoa, tornando-se difcil comparar as manifestaes dolorosas referidas por diferentes doentes. Todavia, as variaes da intensidade da dor que ocorrem na evoluo de uma afeo, no mesmo doente, so de valorizar. Por outro lado, o estado psicolgico do doente influencia, tambm, a intensidade da dor. Ainda assim, no raro encontrar em pacientes com problemas laborais, manifestaes subjetivas de dor que no encontram justificao, tanto nos resultados objetivos obtidos na explorao fsica quanto nos exames complementares de diagnstico (simuladores). Pode-se estabelecer trs diferentes padres de tipo de dor: Dor ssea: uma dor constante, surda, intensifica-se geralmente durante a noite. Dor articular: est relacionada com a mobilizao da articulao afetada, alivia com o repouso e com adoo de posturas antilgicas caractersticas. A sua intensidade aumenta no incio do movimento. Dor muscular: est relacionada com a contrao do msculo afetado sem que, para isso,

seja necessrio uma mobilizao articular. A conjugao da durao, do horrio, e da relao da dor com os movimentos e o repouso, permite considerar um ritmo inflamatrio e um ritmo mecnico da dor e, em consequncia, distinguir uma doena inflamatria de uma doena mecnica. Dor mecnica: pode surgir de manh, ao acordar, mas de curta durao, intensifica-se com a marcha, ao fim do dia, e com a sobrecarga articular, alivia com o repouso e com a medicao e no perturba o sono ao doente, permitindo dormir tranquilamente, uma vez encontrada a posio conveniente. Presente nos processos degenerativos articulares coxartrose -. Acompanha-se por uma rigidez discreta, leve pela madrugada ao despertar que se vai agravando durante o dia. Dor inflamatria: tem um predomnio noturno, mxima pela madrugada, agrava-se com a marcha e de durao prolongada, acalma incompletamente com o repouso., obrigando o doente a levantar-se da cama uma ou mais vezes e pode ceder incompletamente aos analgsicos e anti-inflamatrios. Presente nas doenas reumticas inflamatrias e nas infees. Acompanha-se por uma rigidez matinal aprecivel, que raras vezes falta, duradoira, por vezes com a durao de horas. A dor tumoral benigna discreta de tipo mecnico. Pelo contrrio a dor tumoral maligna persistente, de tipo inflamatrio, insoniante isto , sem medicao antilgica ou mesmo com ela, o doente dificilmente consegue conciliar o sono. Nos casos de tumores sseos malignos a dor pode ser constante e no cede inclusivamente teraputica com opiceos. De salientar que as coxopatias podem apresentar uma dor de tipo misto, por exemplo no caso da ocorrncia de um processo de sinovite numa coxartrose.

A deformidade, estvel ou progressiva, entendida como uma alterao da anatomia morfolgica que pode conduzir a uma alterao da funo. o que acontece com uma rigidez da anca que, se no for tratada, pode originar uma impotncia funcional severa. A preveno das deformidades constitui, desde o tempo de Nicols Andry, um dos objetivos principais da Ortopedia. Por outro lado, deve ser valorizada a localizao da deformidade, uma vez que de acordo com as estruturas envolvidas, pode ser melhor ou pior tolerada, tanto do ponto de vista funcional como cosmtico ou psicolgico. Uma deformidade da mo na artrite reumatide, apesar do aspeto e das eventuais repercusses psicolgicas, pode coexistir

com uma atividade funcional suficiente e no justificar uma interveno cirrgica. Ao invs uma deformidade em flexo da anca interfere com a atividade sociofamiliar e profissional do doente atingindo o doente no seu todo. Por ltimo, no esquecer que as deformidades podem estar associadas a malformaes de outros rgos ou sistemas. Ex: associao de escoliose idioptica infantil com plagiocefalia (deformidade do crnio), ou de escoliose torcica congnita e malformaes congnitas cardacas e renais ou, ainda, de espinha bfida oculta e p cavo. Luxao congnita da anca teratolgica associada a outras malformaes, como a artrogripose mltipla congnita, disrafismos espinhais, joelho recurvato, deformao severa dos ps..

A impotncia funcional traduzida pela impossibilidade total ou parcial de o doente usar o membro inferior. O Sistema Musculoesqueltico, entendido como um sistema de alavancas constitudo por um brao da alavanca (osso), um ponto de apoio (articulao) e um sistema produtor de fora (msculo), est sujeito a leses localizadas a qualquer destes nveis. Assim sendo, a impotncia funcional ou a limitao da mobilidade articular podem ter origem na falncia mecnica do brao da alavanca (ex: uma fratura ssea), do ponto de apoio (ex: uma luxao) ou do sistema produtor da fora (ex: paralisia, rotura de um tendo). Ainda assim, a dor pode tambm dar lugar a uma inibio motora reflexa, que sua vez origina uma impotncia funcional, apesar da integridade estrutural do sistema. Outro fator, que devemos levar em linha de conta, procurar saber se a impotncia funcional se apresenta estvel ou, ao contrrio, mostra ser progressiva. Neste contexto, o doente pode apresenta uma impotncia funcional absoluta, isto , no consegue movimentar o membro atingido. Perante um traumatismo violento da articulao coxofemoral, em que o traumatizado nos aparece com uma impotncia funcional absoluta no membro inferior e, com uma atitude viciosa da anca em rotao externa e encurtamento, relativamente fcil fazer o diagnstico de uma fratura da extremidade superior do fmur. Nas coxopatias crnicas o quadro clnico menos florido. A impotncia funcional traduz-se inicialmente pela reduo da capacidade da marcha, que se vai acentuando progressivamente. O doente aps percorrer uma certa distncia (permetro de marcha), obrigado a parar durante algum tempo devido ao aparecimento da dor, retomando a marcha aps o desaparecimento do fenmeno lgico. Trata-se de uma verdadeira "angina ssea" por

insuficincia isqumica ssea. Nestas situaes, recomenda-se fazer o diagnstico diferencial com uma isqumia vascular crnica dos membros inferiores e com uma isqumia neurognica. Noutros casos o doente refere que no consegue cruzar as pernas, apanhar um objeto do solo ou calar os sapatos. O sinal do sapato caracterstico da artropatia degenerativa da anca, coxartrose.

A claudicao ou marcha anormal a expresso da presena de um ou vrios dos fenmenos descritos anteriormente. Assim, pode haver claudicao por dor, por deformidade e por impotncia funcional. Por dor: a claudicao antilgica causa uma alterao no ritmo do passo com inclinao do tronco para o lado afetado, uma vez que o tempo de apoio sobre a extremidade dolorosa est encurtado. Por deformidade: a claudicao segue modelos bem definidos em relao ao tipo de deformidade. Ex: no caso de existir uma atitude viciosa em flexo da anca, associa-se uma inclinao do tronco para diante ao dar o passo, marcha saudando. Se os msculos abdutores da anca forem dbeis, incapazes de sustentar a plvis, observa-se uma queda do tronco e da plvis para o lado so, a denominada marcha de Trendelenburg. Por impotncia funcional: por exemplo na paralisia do nervo citico poplteo externo (nervo peroneal) observa-se uma marcha em steppage, com queda ou arrastamento do p. Como sinal caracterstico das coxopatias, a claudicao pode surgir ao fim de um certo tempo de marcha ou precocemente. Como vimos pode acompanhar-se de dor ou ser indolor. Neste ltimo caso, precede geralmente o aparecimento dos fenmenos lgicos no decurso da evoluo da coxopatia. A claudicao, assim como a dor, podem conduzir utilizao de uma ou de duas canadianas, muitas vezes por iniciativa do prprio doente, o que traduz uma impotncia funcional severa.

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1.1. Causas de dor localizada anca

Podemos distinguir quatro grandes grupos de leses capazes de provocar dor na regio da anca: leses viscerais intra-abdominais; leses das estruturas osteoarticulares adjacentes articulao coxofemoral; leses das partes moles peri-articulares (tendes e bolsas serosas) e leses da prpria articulao coxofemoral. Qualquer processo intra-abdominal que provoque irritao peritoneal, pode originar uma dor na fossa ilaca ou na regio inguinal e produzir um espasmo muscular, que mantenha a articulao coxofemoral em flexo e provoque dor extenso. frequente na apendicite e ocorre tambm em afees ginecolgicas. A palpao abdominal permite na maioria dos casos identificar a verdadeira causa da dor. Quando a dor procede da coluna lombar, a explorao fsica poder ser suficiente para precisar a estrutura envolvida e localizar o nvel da leso. A existncia de dor palpao e mobilizao da coluna lombar com escassa perturbao dos movimentos da anca, assim como a presena de sintomas de afeo radicular, so elementos que permitem o diagnstico. preciso ter presente que as leses que afectam os nveis D12 e L1 provocam uma dor referida crista ilaca e regio do mdio nadegueiro/glteo e inguinal e, as que afetam L1, L2 e L3 podem causar dor na regio anterior da coxa e regio trocantrica. As leses de L5 e S1, podem originar uma dor a nvel da regio nadegueira. Por outro lado, a dor que tem origem na articulao sacroilaca referida regio nadegueira, regio trocantrica e face externa da coxa. As leses dos tendes e das bolsas serosas que rodeiam a articulao coxofemoral, designadas por periartrites da anca, so causa de dor na anca. A dor localizada regio trocantrica pode ter vrias origens. A afeo dos tendes e sobretudo das bolsas serosas da regio trocantrica, entre o mdio nadegueiro e o trocnter e, entre o pequeno nadegueiro e o trocnter (Fig. 1 a)), seja por traumatismo de sobrecarga ou no contexto de um reumatismo inflamatrio, caracterizam-se por uma dor na regio externa da anca que por vezes irradia para a regio externa da coxa e, inclusivamente chega at perna, simulando uma citica de L5. Mas neste caso, faltam os sinais radiculares e as parestesias. No grande trocnter ou na regio intertrocantrica pode, tambm, estar presente um processo inflamatrio (osteomielite ou ostete tuberculosa), que os exames clnico e cintigrfico ou eventualmente uma RM podem

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despistar.

Fig. 1. Uma dor localizada na regio trocantrica pode ser causada por uma bursite trocantrica (a) principais bolsas serosas da regio trocantrica 1- tensor da fascia lata, 2mdio glteo, 3- pequeno glteo). a)

b) e c). Uma dor na regio isquitica pode ser originada por uma fratura-arrancamento do squion - msculos isquiotibiais - ( b) e c)).

Outra situao localizada a esta regio a anca em ressalto, que provocada pelo deslizamento com frico sobre o grande trocnter, de uma banda da fascia iliotibial demasiado tensa. Existe uma sensao de ressalto mobilizao da anca, que pode ser doloroso e audvel. A sobrecarga mecnica da fascia lata, sobretudo aps um exerccio repetitivo e prolongado, pode ser causa de dor localizada face externa da anca, com irradiao para a face externa da coxa at ao joelho. A flexo-aduo forada da anca, desencadeia

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a dor e frequente que todo o trajecto da fascia lata, na face externa da coxa, seja particularmente sensvel presso.

a)

b)

Fig. 2. Compresses nervosas a) O nervo femorocutneo (NFC) pode ser comprimido a nvel do ligamento inguinal originando parestesias na face lateral da coxa (EIAS- espinha ilaca anterosuperior). b) O nervo obturador pode ser comprimindo por uma leso plvica originando parestesias na face interna da coxa.

A poliomialgia reumtica outra causa possvel de dor na regio trocantrica, geralmente bilateral. A idade avanada do paciente, a dor predominando na cintura escapular e plvica, a rigidez articular, a presena de arterite de clulas gigantes, uma V.S. aumentada e uma resposta espetacular a doses baixas de corticosterides, so elementos a considerar para o estabelecimento do diagnstico. A dor referida regio inguinal pode ser causada por afeces da snfise pbica, dos ramos squio e iliopbicos, leses dos adutores (tendinites) e compresso do nervo obturador. A sndrome dolorosa da regio inguinopbica ou pubalgia muito frequente na atividade desportiva. Aparece de modo progressivo no fim do treino ou da competio desportiva. traduzida por uma dor aguda, permanente, que irradia para a regio inguinal, pbis, abdmen e por vezes para o testculo. necessrio atravs do exame clnico despistar patologia de insero dos adutores, insuficincia dos msculos do abdmen, uma fraqueza do anel inguinal e uma osteoartropatia pbica microtraumtica.

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As fraturas de fadiga de um ou ambos os ramos squio e iliopbicos so traduzidas por uma dor a nvel da regio inguinal ou nadegueira, com irradiao para os adutores ou isquiotibiais. Atinge os desportistas, principalmente os que praticam atletismo (maratona e meio-fundo) e "jogging", consequncia de traumatismos ou de microtraumatismos de sobrecarga. Tambm est presente na osteoporose e na osteomalcea. Existe uma limitao da mobilidade da articulao coxofemoral sendo caracterstico a sensibilidade local palpao do ramo afetado. A leso radiolgica pode ser muda at um ms aps o incio da dor. O cintigrama sseo mostra uma hiperfixao linear e estabelece o diagnstico. A ausncia de hiperfixao ssea elimina formalmente o diagnstico de fratura de fadiga. Na dvida fazer RM. A tendinite de insero do mdio adutor uma leso frequente no desportista principalmente no futebolista. traduzida por uma dor localizada snfese pbica, semelhante a uma ostete, mas sem traduo radiolgica. Uma dor localizada tuberosidade isquitica, pode corresponder a uma bursite isquitica. Esta situao devida a uma inflamao da bolsa serosa que separa a tuberosidade isquitica do grande glteo, causada por compresso ou microtraumatismos repetidos (doena de quem passa muito tempo sentado). Por vezes produz irritao do nervo citico. De igual modo, os traumatismos que provocam trao nas inseres superiores dos msculos posteriores da coxa, podem originar tendinites de insero ou epifsites da tuberosidade isquitica, que com a evoluo prolongada, podem ser traduzidas ao exame radiogrfico por uma neoformao ssea local. Noutras situaes existe uma fratura-arrancamento do squion por trao dos isquiotibiais (Fig. 1 b) e c)). A tendinite do msculo psoas-ilaco deve-se inflamao do tendo na regio da eminncia iliopectnea por microtraumatismos de repetio. A bursite est associada a patologia da anca, particularmente de origem degenerativa e inflamatria, podendo existir uma comunicao da bolsa com a cavidade articular. Uma dor na regio da eminncia iliopectnea despoletada pela extenso da anca (alongamento do msculo psoas-ilaco) ou dor na flexo e rotao externa da anca ativas, caracterizam a presena de uma tendinite. Quanto bursite do psoas-ilaco, entidade clnica complexa pela multiplicidade de apresentaes, pode manifestar-se com uma massa inguinal indolor, que por sua vez pode originar uma compresso de rgos locais (bexiga e intestino) ou uma compresso venosa do membro inferior (varicosidades). Algumas leses compressivas dos troncos nervosos da extremidade inferior,

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podem provocar dor na anca ou nas reas vizinhas. Nestes casos, a existncia de parestesias, disestesias ou hipostesias permite suspeitar a origem neurolgica da dor. A irritao do nervo obturador, por leso plvica, ostete pbica ou hrnia inguinal, provoca sintomas sensitivos (dor, parestesias) na regio inguinal e face interna da coxa, que se acentuam com a mobilizao da anca. Outra situao a meralgia parestsica, consequncia de uma compresso do nervo femorocutneo na zona do ligamento inguinal, por um excesso de gordura abdominal, sobrecarga durante a gravidez ou por traumatismo de uma cinta demasiado apertada. Traduz-se por disestesias e parestesias na face externa da coxa e regio trocantrica, que o doente refere de um modo intermitente (Fig. 2). A dor proveniente de uma afeo da articulao coxofemoral, localiza-se as mais das vezes na regio inguinal, mas pode localizar-se tambm na regio trocantrica ou na regio nadegueira e menos frequentemente na face posterior ou interna da coxa. Pode irradiar para a face anterior da coxa e joelho, proporcionalmente ao grau de inflamao subjacente. A dor isolada referida no joelho pode representar a nica manifestao de uma afeo da anca (em 10% dos casos), explicada pelo facto de cada articulao receber a sua inervao sensitiva dos mesmos troncos nervosos que enervam os grupos musculares que a mobilizam e a pele que a recobre - Lei de Hilton -. Do mesmo modo a dor que tem origem nos msculos da regio, pode ser referida anca. No entanto, no frequente uma dor causada por uma afeo do joelho ser referida anca. Seja como for, perante uma gonalgia importante proceder explorao fsica da anca e vice-versa. Os trs grupos principais de leses que afetam a articulao coxofemoral so as artroses, a necrose assptica da cabea femoral e as artrites, para alm da patologia de origem traumtica. As artroses representam o grupo mais vasto e frequente das coxopatias crnicas. Distinguem-se dois grandes grupos etiolgicos: artroses secundrias a causas mecnicas e estruturais e, artroses primitivas, nas quais no possvel identificar uma causa. Nas coxartroses mecnicas, a condropatia explicada por um mau funcionamento da articulao, devido a uma malformao ou a uma incongruncia articular. A cartilagem, no est inicialmente lesada. A leso precoce da cartilagem articular devida uma hiperpresso localizada (subluxao e displasia acetabular, osteocondrite da anca, epifisilise femoral superior, protuso acetabular primitiva, leses do labrum acetabular,

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sobrecarga ponderal). Nas coxartroses estruturais, a cartilagem articular apresenta leses prvias, consequncia de um traumatismo ou de uma alterao metablica (fraturas do acetbulo, condropatia ps-contusiva, hemocromatose, ocronose, doena de Wilson....). So critrios de diagnstico de uma coxartose: idade adulta: comeo entre os 40-60 anos; evoluo clnica lentamente progressiva; caractersticas mecnicas da dor; ausncia de alteraes biolgicas, em particular sinais biolgicos de inflamao; precocidade e frequncia da osteofitose radiolgica; evoluo radiolgica para a trada avanada: osteofitose, estreitamento inter-articular, densificao osteocondral localizada com geodes subcondrais. As coxartroses secundrias a displasia acetabular atingem essencialmente o sexo feminino, com incio aos 40 anos, mais cedo que a maior parte das artroses (Fig. 3 a)). A coxa plana uma sequela da doena de Legg-Calv-Perthes. Atinge as crianas na fase de crescimento, entre os 4-12 anos, principalmente no sexo masculino. Como consequncia desta leso, a cabea femoral deforma-se, adquirindo a forma de " cogumelo (Fig. 3 b)).

a)

b)

Fig. 3. Displasia acetabular com subluxao da cabea femoral (a)). Coxa plana, cabea femoral com a forma de cogumelo, sequela da doena de Legg-Calv-Perthes (b)).

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Fig. 4. Efisilise femoral superior num adolescente onde se pode observar um deslizamento da epfise femoral para dentro e para baixo (a)). Coxartrose degenerativa num adulto, secundria a uma epifisilise femoral superior (b)).

A coxa vara uma sequela da epifisilise femoral superior, que uma leso da cartilagem de crescimento, acompanhando-se frequentemente de um deslizamento da epfise em relao ao colo femoral, geralmente para trs, para dentro e para baixo. Atinge mais o sexo masculino, entre os 10-15 anos, em adolescentes obesos ou longilneos (com um surto de crescimento rpido). Na idade adulta, a deformao da cabea femoral, se no for corrigida, causa de uma coxartrose (Fig. 4). Est provado que certos desportos violentos, como o judo, futebol e o rugby, sobretudo quando praticados antes do fim do crescimento, favorecem o desenvolvimento de uma coxartrose. Atualmente, tem-se dado muita importncia ao conflito femoroacetabular, que pode evoluir para uma coxartrose. Tratam-se geralmente de adultos jovens, ativos, desportista (artes marciais, ginstica, balllet..), que referem dor inguinal, durante e aps a atividade desportiva. A dor aumenta com o exerccio fsico e com a posio de sentado. O movimento da anca em flexo, aduo e rotao interna desperta a dor, assim como a extenso-rotao externa da anca, podendo estar associado um bloqueio articular ou a um ressalto passageiro, por

17

vezes audvel.

Fig. 5. Conflito femoroacetabular devido a giba femoral (seta) efeito cam -. Para alm da giba ssea, a artro-RM mostra tambm uma rotura do labrum (seta).

Fig.

6.

osteoplastia

femoral

(exciso

da

giba

ssea)

resolve

conflito

femoroacetabular. Noutras situaes pode estar indicado a exciso do rebordo sseo anterior do acetbulo (estrela) que pode representar tambm uma causa de conflito (retroverso do acetbulo). Em qualquer dos casos, recomenda-se a reinsero do labrum, sempre que tal seja possvel.

A RM (artro-RM) ou a artroscopia da anca podem detetar uma fissura ou desinsero do labrum acetabular, que uma vez ressecado/reinserido resolve a situao, havendo necessidade de corrigir tambm a causa que provocou a leso do labrum. De facto, esta

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situao est ligada a um conflito femoroacetabular da anca por alteraes da juno cabea/colo femoral, com a presena de uma protuberncia ssea (giba femoral) e diminuio do off-set entre o colo e a cabea femoral (efeito cam), ou por alteraes estruturais/orientao espacial do acetbulo, retroverso acetabular (efeito pina ou tenaz) ou por formas mistas, na maioria dos casos (Fig. 5 e 6).

A necrose assptica da cabea femoral (Fig. 7) uma situao que vem sendo diagnosticada com mais frequncia, principalmente a partir dos 30 anos de idade. Existe geralmente um terreno que favorece o seu aparecimento: uso de costicosterides, anemias hemolticas congnitas (drepanocitose), alcoolismo, descompresses rpidas, dislipidmias, HIV, gota.... A sintomatologia pode iniciar-se subitamente com uma dor de tipo pseudoinflamatrio, com intensificao noturna. Pode cursar com radiologia normal, durante meses aps o incio dos sintomas. O intervalo habitual entre os primeiros achados cintigrficos (hiperfixao) de cerca de 3-4 semanas. O exame que detecta mais precocemente esta situao a RM, mostrando um hipossinal em T1 e T2.

a)

b)

Fig. 7. Necrose assptica da cabea femoral, imagem per-operatria da cabea excisada onde se pode observar a delaminao/desprendimento da cartilagem articular

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Dentro

do

grupo

das

artrites

referimos

as

artrites

spticas,

as

artrites

por

microcristais/metablicas e tambm as artrites inflamatrias, de que so exemplos a artrite reumatide e a espondilartrite anquilosante. Perante uma dor sbita da anca deve-se sempre colocar a hiptese de uma artrite infeciosa, seja por grmens banais seja especfica (BK, brucelose).

a)

b)

Fig. 8. Coxite reumatismal em doente com espondilite anquilosante

Dentre os quadros inflamatrios da anca convm destacar, pela sua relativa frequncia, a sinovite transitria da anca. Atinge as crianas abaixo dos 10 anos de idade, e pode comear subitamente, com dor e claudicao, s vezes to aguda que origina um bloqueio completo da articulao. Pode haver uma febrcula com um VS discretamente elevada. Desaparece espontaneamente em menos de semana sem deixar sequelas (descreve-se, no entanto, uma evoluo para doena de Perthes em 1% dos casos). importante fazer o diagnstico diferencial com uma artrite sptica da anca. Mas a dor pode ser devida a uma afeo de etiologia totalmente distinta, como o caso das leses tumorais, nomeadamente as metstases sseas, os tumores sseos primitivos benignos e malignos (Fig. 9).

20

a)

b)

c)

Fig. 9. Osteossarcoma da extremidade proximal do fmur esquerdo (a)), pea operatria (b). Quisto sseo essencial do fmur proximal numa criana (c)).

Nos tumores sseos benignos importa referenciar o osteoma osteide do colo femoral, o quisto sseo essencial e o granuloma eosinfilo. O osteoma osteide, caracteriza-se por causar uma dor de tipo inflamatrio, nocturna, que alivia com o cido acetilsalislico e apresentar uma imagem hiperfixiante no cintigrama. Os quistos sseos (metafisrios) e os tumores de clulas gigantes (epifisrios) da extremidade superior do fmur, so habitualmente diagnosticados pela radiografia sob a forma de leses lticas volumosas e bem limitadas. As metstases dos carcinomas e as leses sseas do mieloma, localizam-se preferencialmente na extremidade superior do fmur e no acetbulo. No Quadro I esto representadas as Causas mais frequentes de dor localizada anca no adulto jovem

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Quadro I. Causas mais frequentes de dor localizada anca no adulto jovem Traumticas Fraturas da cabea femoral, luxaes da anca, conflito femoroacetabular (rotura do labrum), fraturas de fadiga do fmur . Inflamatrias Artrite reumatide, bursites, tendinites, espondiloartropatia, espondilite anquilosante, doena de Crohn, psorase, sndrome de Reiter. Infecciosas Artrite sptica, osteomielite. Neurolgicas Radiculopatia (citica), compresso nervosa local. Vasculares Necrose assptica da cabea femoral. Artroses Tumores Outras causas Lpus eritematoso sistmico, uso de corticosterides, alcoolismo, psicossomticas, ginecolgicas.

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2. Exame Fsico O exame fsico deve ser realizado com grande rigor sob pena de deixar passar uma afeo que se manifeste por sinais discretos. Inspeo Um dos sinais mais constantes das coxopatias a claudicao. A inspeo deve comear portanto, pelo exame da marcha. Nos processos de coxite inflamatria ou infecciosa, a marcha quase impossvel. No entanto, nas situaes menos intensas, o doente consegue deambular, mas claudica, apoiando muito ligeiramente o p do lado doente e avanando quase exclusivamente com o p do lado so. Nos processos degenerativos, coxartrose, a claudicao proporcional intensidade da dor e ao grau de atitude viciosa em flexo. Como a extenso est precocemente afectada, o doente para poder andar e fazer a extenso da coxa, tem que inclinar a bacia e o tronco para a frente, "fazendo uma saudao", cada vez que d um passo. A "marcha de pato" caracterstica de uma luxao congnita da anca bilateral. Na anquilose ou na rigidez muito marcada da anca, o doente para conseguir andar, tem que projectar para a frente a bacia do lado afectado. A marcha com os ps em rotao interna uma alterao frequente nas crianas, no decurso do desenvolvimento esqueltico, e pode ser devida a uma anteverso exagerada do colo do fmur, a uma rotao interna da tbias ou a um metatarso aduto. Por outro lado a marcha de pato com os ps em rotao externa excessiva, menos frequente, aparece como consequncia de uma contractura em rotao externa da ancas, de uma rotao externa das tbias ou no p plano valgo (Fig. 10).

23

a)

b)

Fig. 10: Atitudes dos membros inferiores em rotao interna rtulas estrbicas convergentes e em rotao externa (a), rtulas estrbicas divergentes (b).

Fig. 11: Uma criana com uma anteverso exagerada dos colos do fmur apresenta uma rotao interna dos membros na fase de apoio da marcha e ao sentar-se no solo, adopta uma posio particular (frog-sitting, em TV). O ngulo de anteverso do colo do fmur normalmente 10-15.

Em seguida devemos fazer a inspeo na posio esttica, de repouso, com o doente em p, despido e observado sucessivamente de frente, de perfil e de trs. A observao de frente permite verificar se as duas espinhas ilacas ntero-superiores se encontram no mesmo plano horizontal. Se tal no acontecer, existe uma bscula da bacia, consequncia tanto do encurtamento do membro, real ou por deformidade em aduo, quanto de uma escoliose. Pode-se observar uma atitude viciosa da anca, frequentemente em ligeira flexo, rotao externa e abduo, dado que a posio da anca nesta atitude mais confortvel. Um derrame sinovial da anca raramente evidente, porque a sinovial est coberta por

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espessas massas musculares. Pode excepcionalmente ser evidente inspeo com o doente de p. traduzida, por uma salincia na face anterior da coxa que sendo normalmente cncava se apresenta convexa (quisto sinovial). As massas musculares devem ser observadas para verificar a existncia de amiotrofia, caracterstica das situaes patolgicas de longa durao com desuso da articulao (infeo, poliomielite). A observao de perfil, permite verificar, por exemplo, a existncia de uma hiperlordose lombar, evocando uma atitude viciosa em flexo da anca. Na observao posterior devemos verificar a simetria e profundidade das pregas nadegueiras, que podem estar alteradas em consequncia de uma bscula da bacia, de uma atrofia muscular ou de uma escoliose. A presena de cicatrizes de fstulas, pode evidenciar sequelas de uma tuberculose. A existncia duma bscula pode tambm ser evidenciada pela observao das fossetas nadegueiras, que marcam as espinhas ilacas posterosuperiores, que devem estar no mesmo no mesmo plano horizontal. Nesta posio podemos realizar a prova de Trendelenburg, que permite pesquisar a insuficincia/paralisia dos msculos abdutores da anca, essencialmente a do mdio nadegueiro (Fig. 12)). Normalmente na posio monopodlica, a bacia mantm-se horizontal ou eleva-se discretamente no lado sem apoio, devido tenso dos msculos abdutores da anca.

Fig. 12. Prova de Trendelenburg positiva que traduz uma insuficincia dos msculos abdutores da anca esquerda (figura da direita, esquerda a prova negativa).

A prova positiva, quando se observa uma bscula da bacia do lado sem apoio (a bacia

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cai para esse lado), e uma bscula dos ombros do lado do apoio. Acompanha-se de uma claudicao particular, chamada claudicao de Trendelenburg ou do mdio nadegueiro. Isto acontece em situaes tais como: coxa vara, coxartrose, pseudartrose da cabea femoral, poliomielite ou pode ser consequncia de uma inibio reflexa do mdio nadegueiro, devido prpria dor da anca. Com o doente em decbito dorsal, verificamos a posio da anca em relao ao tronco. O decbito dorsal, com as espinhas ilacas mantidas no mesmo plano horizontal e, com a linha que as une perpendicular ao eixo do corpo, estando a regio lombar apoiada na mesa de observao, permite desmascarar as situaes compensadoras e verificar a verdadeira atitude da anca. Percusso/ Palpao Muitas das referncias sseas e das partes moles que envolvem a anca, so palpveis. A palpao complementa os dados da inspeo e permite detetar outros. De um modo geral, apreciamos a temperatura da pele, os contornos sseos e das partes moles e pesquisamos pontos dolorosos. A percusso vibratria da regio afectada, sinal de Canha, permite referenciar uma patologia subjacente, sem contudo especificar a sua etiologia. Do mesmo modo, a percusso firme dos calcanhares e a percusso lateral sobre os dois trocnteres, pode despertar dor quando existe patologia da anca, nomeadamente uma sinovite. A palpao das bolsas serosas permite detetar a presena de pontos dolorosos, consequncia de processos inflamatrios. Frequentemente existe um ponto doloroso a nvel do grande trocnter, sendo a dor agravada pela abduo ativa feita contra-resistncia do observador. Esta situao resulta de processos de bursite ou tendinite trocantrica e causa frequente de anca dolorosa. A nvel da tuberosidade isquitica pode existir um ponto doloroso, devido a uma bursite isquiogltea ou tendinite dos msculos isquiotibiais, principalmente no desportista. De igual modo podemos ter uma situao semelhante a nvel do pequeno trocnter, por tendinite de insero do msculo psoas-ilaco. Outra situao frequente a tendinite dos adutores, nomeadamente no atletismo e no hipismo, traduzida por dor palpao da insero superior dos tendes na bacia ou na juno msculo-aponevrose. Por vezes uma tendinite dos adutores pode ser um sinal precoce de uma espondilartrite.

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A bolsa iliopectnea pode ser palpada ao nvel do ligamento inguinal, externamente em relao ao pulso femoral. A presena de tumefao e dor nessa regio, agravada pela extenso da coxa e aliviada na flexo, pode traduzir bursite iliopectnea ou uma sinovite da anca, dado que, pode existir comunicao entre esta bolsa e a cavidade articular. Mais raramente leses tendinopticas podem surgir ao nvel da espinha ilaca anterosuperior (costureiro/satrio) ou inferior (recto anterior), consequncia de traumatismos de trao por arrancamento ou contuso, especialmente no desportista. difcil apreciar a existncia de espessamentos sinoviais ou de derrame intra-articular, devido posio profunda da articulao. Por vezes, em indivduos magros, pode palparse uma tumefaco na regio inguinal ou particularmente na regio retro ou supratrocantrica, onde a membrana sinovial mais superficial. Por fim procedemos palpao das massas musculares, verificando se existe amiotrofia ou hipotonia, consequncia de processos crnicos ou se, por outro lado, existem contraturas ou roturas, resultantes de processos inflamatrios ou de leses desportivas. Mobilidades A explorao da mobilidade tem a inteno de no s avaliar a limitao do movimento, mas tambm conseguir a reproduo da dor, obtida geralmente na fase final do movimento articular. O exame deve ser realizado sobre um plano duro, registando e comparando as mobilidades com a anca contralateral, quer nos movimentos passivos quer nos movimentos ativos. A extenso da anca avaliada com o doente em decbito ventral. A amplitude normal de 15. A flexo da anca avaliada com o doente em decbito dorsal, fixando a bacia com uma mo, flectindo o joelho e depois a coxa sobre o tronco. A sua amplitude normal de 110-120 (Fig. 13). A abduo da anca avalia-se com o doente em decbito dorsal. Fixando a bacia e com os membros em extenso, afastamos a coxa da linha mdia. A sua amplitude normal de 45. o movimento mais frequentemente afetado nas coxopatias. Com o doente na mesma posio avaliamos a aduo da anca. Para isso, efectuamos uma ligeira flexo da anca, que permite o cruzamento da coxa sobre a coxa contralateral. A sua amplitude normal de 30.

27

a)

b)

c)

d)

Fig. 13: Arcos dos movimentos articulares da anca normais: flexo (a)), extenso (b)), abduo (c)), rotaes interna e externa (d)).

A rotao externa da anca avalia-se tambm com o doente em decbito dorsal. Com a anca e o joelho flectidos a 90, giramos o p para dentro provocando uma rotao externa da anca. A sua amplitude normal de 45, est diminuda na maior parte das doenas degenerativas da anca. A avaliao da rotao interna faz-se de maneira semelhante da rotao externa, s que neste caso o p gira para fora. A sua amplitude normal de 35. As deformaes ou atitudes viciosas da anca em flexo so em geral compensadas com uma hiperlordose lombar. A correo desta hiperlordose atravs do teste de Thomas, permite avaliar o grau de flexo da anca (Fig. 14). Nesta manobra, realizada aquando da avaliao do movimento de flexo da anca, provocamos a flexo forada de uma das ancas corrigindo desta forma a lordose lombar. Se existir uma deformidade em flexo na outra anca, nesta altura detetada. Podemos ento medir o ngulo que o eixo mdio

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coxa faz com a mesa de observao. Esse ngulo mede o grau de flexo da anca.

Fig. 14: A manobra de Thomas permite medir o grau de flexo da anca.

Com o doente nesta posio, realizamos a prova da isqumia ssea de Canha. Pedimos ao doente que faa a flexo-extenso da anca repetidamente, e passado algum tempo, que registamos, o doente tem que parar devido ao aparecimento da dor. Trata-se de uma verdadeira angina ssea. Esta prova muito significativa nas coxopatias degenerativas, principalmente nas fases iniciais. Nesta fase devemos tambm efectuar a flexo cruzada da anca, movimento complexo, que associa uma flexo-aduo com aproximao do joelho do ombro contra-lateral. A sua limitao, associada limitao da rotao interna, um dos sinais mais precoces de coxopatia incipiente. Medio do comprimento dos membros Na observao em decbito dorsal de um indivduo normal, os calcanhares/malolos internos esto ao mesmo nvel, assim como as espinhas ilacas ntero-superiores. Se houver um encurtamento real dos membros inferiores, os calcanhares deixam de estar ao mesmo nvel. Para precisar a localizao e o valor da dismetria/encurtamento, efectuamos a medio do comprimento real dos membros, que dada pela distncia entre a espinha ilaca ntero-superior e o malolo interno (Fig. 15). Se existe diferena na medio dos dois membros, procuramos determinar o local do encurtamento, que pode estar acima ou abaixo do grande trocnter.

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As provas para pesquisar o encurtamento acima do grande trocnter so: a medio do tringulo de Bryant; a linha de Nlaton-Roser e a linha de Schoemaker.

a)

b)

Fig. 15. Medio do membro inferior. a) Medio do comprimento real dos membros inferiores: distncia entre a espinha ilaca ntero-superior e o malolo interno: b) Tringulo de Bryant 1- espinha ilaca ntero-superior; 2- vrtice do grande trocnter; 3linha perpendicular mesa de observao; 4- linha que une o vrtice do grande trocnter linha anteriormente descrita, o valor desta distncia deve ser comparado com o lado contralateral; 5- tringulo.

O tringulo de Bryant determina-se com o doente em decbito dorsal, traando uma perpendicular em direco mesa de observao, a partir da espinha ilaca nterosuperior ((Fig. 15 b)). Seguidamente desenha-se uma segunda linha que una o vrtice do grande trocnter anterior, formando um ngulo recto. O valor desta distncia, em centmetros, deve ser comparado com o do lado oposto. Deste modo obtm-se valores semelhantes ou diferentes consoante a posio do grande trocnter. O terceiro lado do tringulo no tem importncia, une a espinha ilaca anterosuperior com o vrtice do grande trocnter. O encurtamento relativo de um lado indica que o fmur respectivo sofreu uma deslocao proximal, em consequncia de uma leso da anca ou da regio vizinha. Pode estar em causa uma coxa vara congnita ou secundria a uma fratura do colo do fmur, a uma epifisilise femoral superior ou a uma osteocondrite da anca. Outras causas so a

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luxao congnita da anca e a coxartrose. A linha de Nlaton-Roser (Fig. 16 a)) une a espinha ilaca anterosuperior tuberosidade isquitica. Em situao normal a linha tangente ao vrtice do grande trocnter. Se o vrtice do grande trocnter estiver acima dessa linha, significa que o fmur se deslocou em sentido proximal. Deve comparar-se sempre com o lado oposto.

a)

b)

Fig. 16. a) Linha de Nlaton-Roser 1- espinha ilaca ntero-superior; 2- vrtice do grande trocnter; 3- tuberosidade isquitica; 4- linha de Nlaton-Roser. b) Linha de Shoemaker 1- vrtice do grande trocnter; 2- espinha ilaca ntero-superior; 3- cruzamento das linhas acima da cicatriz umbilical; 4- cicatriz umbilical.

A determinao da linha de Shoemaker (Fig. 16 b)) uma prova semelhante. Esta linha traada bilateralmente, desde o vrtice do grande trocnter espinha ilaca ntero-superior, prolongando-se para a linha branca do abdmen. Normalmente cruzamse na linha mdia acima da cicatriz umbilical. Se um dos fmures estiver deslocado para cima, devido a um encurtamento situado acima do grande trocnter, as linhas cruzam-se para fora da linha mdia e no lado oposto leso. Se o deslocamento afecta ambos os fmures, as linhas cruzam-se na linha mdia ou prximo dela, mas abaixo do umbigo. Mas o encurtamento real do membro pode estar localizado abaixo do grande trocnter. Para a sua avaliao, procedemos medio bilateral e separada do fmur, desde o vrtice do grande trocnter at linha articular do joelho, e da tbia, desde a linha articular do joelho at ao malolo interno. Uma fratura antiga do fmur ou da tbia, uma anomalia do crescimento secundria a uma artrite ou a um traumatismo da

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cartilagem de crescimento, so causas de encurtamento a este nvel. O encurtamento do membro pode ser compensado por um equinismo do p do lado afectado, um flexo do joelho do lado oposto ou, por uma bscula da bacia que por sua vez pode ser compensada por uma escoliose. Por vezes, um membro pode parecer curto, devido a uma atitude viciosa em aduo fixa da anca, que compensada por uma bscula da bacia. um encurtamento aparente ou falso uma vez que no houve modificao do comprimento do membro, como pode ser confirmado quando se corrige a posio da bacia (Fig. 17 c) ).

a)

b)

c)

Fig. 17. Medio do membro inferior. a) Determinao do comprimento real dos membros nos casos em que existe uma atitude viciosa da anca (aduo fixa); b) Determinao do encurtamento real do membro inferior direito com pequenas pranchas de espessura conhecida; c) Dismetria aparente ou falsa devido a uma bscula da bacia.

O encurtamento aparente pode ser avaliado, comparando a distncia entre o apndice xifide e cada um dos malolos internos. Outro mtodo para determinar o comprimento real dos membros, nos casos em que existe uma atitude viciosa da anca, a colocao da anca contralateral numa posio relativa igual, em relao bacia. Assim se uma anca estiver em aduo fixa, a outra anca deve ser colocada na mesma posio e s depois efetuamos a medio da distncia entre a espinha ilaca anterosuperior e o malolo interno (Fig. 17 a)). Um encurtamento real pode tambm ser medido utilizando pequenas pranchas com uma espessura conhecida, colocadas sob o membro mais curto, at obteno de uma bacia horizontal (Fig. 17 b)). O Rx mtrico dos membros inferiores o mtodo mais fidedigno

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para avaliar uma dismetria. A medio deve tambm ser realizada a nvel da coxa, com o objectivo de apreciar uma atrofia muscular. Para tal, mede-se o permetro da coxa a uma distncia de 18-20 cm acima da base da rtula e, compara-se com o lado oposto. Nem sempre se pode dar grande importncia a esta medio, dado que a atrofia pode ser mascarada, por exemplo, por um espessamento das massas adiposas do membro. O exame fsico termina com o exame neurolgico, avaliando a fora muscular, a sensibilidade, os reflexos osteotendinosos, para alm de provas especficas que permitem fazer um diagnstico de uma radiculalgia ou ciatalgia, que como vimos so causas frequentes de dor referida anca. A avaliao da fora muscular importante (graus 0-5), j que cada grupo funcional recebe a inervao dum nervo perifrico diferente, e em muitos casos, dum nvel radicular diferente. A integridade da inervao desde a medula at ao msculo pode, assim, ser parcialmente apreciada atravs do exame da fora. Pesquisamos a potncia muscular contra-resistncia nos seguintes movimentos: Extenso - avalia-se com o doente em decbito dorsal, com o joelho em extenso e uma flexo de 20 da anca - L5, S1, S2, nervo nadegueiro inferior- (Fig. 18 a)); O aparecimento de uma dor na regio superior da face posterior da coxa pode ser devido a leso dos msculos isquiotibiais. Flexo - avalia-se com o doente sentado com as pernas pendentes, tentando fletir a anca contra-resistncia - L1, L2, L3, nervo crural - (Fig. 18 b)); Uma diminuio dolorosa da fora muscular neste movimento pode indicar uma tendinite do psoas-ilaco. Uma diminuio indolor, pode ser devido a uma rotura do psoas ou a uma leso da raiz nervosa de L2. Abduo - avalia-se com o doente em decbito lateral, fazendo a abduo do membro que est por cima contra a resistncia aplicada na coxa - L4, L5, S1, nervo nadegueiro superior - (Fig. 18 c) ); Uma diminuio indolor da fora muscular, pode testemunhar uma leso da raz de S1 ou uma rotura do tendo do mdio nadegueiro. Aduo - avalia-se com o doente em decbito lateral, com o observador a segurar a perna que est por cima com 25 de abduo e, pedindo ao doente que levante o outro membro da mesa, contra uma resistncia aplicada na coxa - L3, L4, nervo obturador (Fig. 18 d) );

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a)

b)

c)

d)

e)

Fig. 18 Avaliao da potncia muscular contra-resistncia nos movimentos de extenso da anca a); flexo b); abduo c); aduo d); e rotao interna e externa e).

As rotaes externa e interna (Fig. 18 e)), avaliam-se com o doente sentado, com as pernas pendentes, colocando uma mo sobre o joelho do membro a observar. Pede-se ao doente que rode a coxa para fora e a perna para dentro - rotao externa L3, L4, nervo obturador - e depois a coxa para dentro e a perna para fora - rotao interna L4, L5, S1, nervo nadegueiro superior -, enquanto se aplica resistncia ao movimento, com

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a outra mo sobre o tornozelo.

Numa coxopatia, semelhana do que acontece com todas as afees do Sistema Musculoesqueltico, o interrogatrio e o exame fsico so a base do diagnstico, tudo comea com eles e todas as concluses passam por eles. Apesar de dispormos, atualmente, de uma mirade de tecnologias cientficas poderosas para estabelecer de forma precisa o diagnstico, no menos verdade, porm, que existem situaes onde no possvel encontrar uma causa que justifique o sofrimento do doente. Isso deve-se em grande parte complexidade dos fenmenos biolgicos e ao padro das manifestaes clnicas da doena, que pode ser diferente de paciente para paciente. Neste sentido, como em ltima anlise Hipcrates reconhecia h cerca 2500 anos, cada doente um caso. Da, adjetivos como funcional, histrico ou psicognico no deverem legitimar a nossa incapacidade para encontrar um diagnstico, ao contrrio, devem servir como estmulo para tentar alcanar uma interpretao mais acertada do problema, levando em conta que o doente um todo biopsicosocial. Temos conscincia de que a prtica da Medicina continua a ser uma arte: a arte de saber atender, de saber entender e de saber tratar os doentes. Todo o ser humano fisicamente nico.

Endereos eletrnicos teis para consulta patologia da anca http://www.wheelessonline.com/ http://www.maitrise-orthop.com/medline/medline.shtml http://rihuc.huc.min-saude.pt/

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