Nomor Hal

: Istimewa : Permohonan Menjadi BACALEG Sementara Partai NasDem

Kepada Yth, Pimpinan Partai NasDem Di, Tempat

Salam Restorasi, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Darmanto, S.H.

Tempat, taggal lahir : Sidomulyo, 20 Juli 1987 Pekerjaan Alamat : Wiraswasta : Jl. Manggis. B Kapung Sidomulyo Kecamatan Penawar Tama Kabupaten Tulang Bwang

Menyatakan bahwa untuk menjadi Bakal Calon Sementara Partai NasDem Untuk DPR RI/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota di Daerah pemilihan Kabupaten Tulang Bawang . Adapun persyaratan - persyaratan yang diminta oleh Partai NasDem terlampir. Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tulang Bawang, 01 November 2012 Yang Menyatakan,

Darmanto, S.H.