Pie diabtico

Fecha de la ltima revisin: 21/12/2011

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ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. De qu hablamos? Cules son los factores de riesgo? Cmo se diagnostica? Cmo se previene? Cmo se trata? Cundo derivar? Algoritmo de manejo Bibliografa Pie diabtico Ms en la red

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De qu hablamos?
Bajo este trmino nos referimos a las complicaciones que pueden aparecer en el pie del paciente diabtico asociado a la presencia de neuropata o enfermedad arterial perifrica: infeccin, lcera y destruccin de tejidos profundos (Apelqvist, 2008; Akhtar, 2011). Aproximadamente el 15% de los pacientes diabticos tendrn alguna afectacin en sus pies a lo largo de su vida, con mayor riesgo de infecciones recurrentes, osteomielitis, gangrena y en algunos casos amputacin de la zona afectada. Esto conlleva una disminucin en la calidad de vida y un aumento de la morbimortalidad. La prevalencia de lceras en los pies vara segn los estudios entre el 2-10% y en la mayora se asocia a otras situaciones comrbidas (Frykberg, 2006; Prompers, 2007; Krishnan , 2008; SIGN, 2010; ADA, 2011). subir

Cules son los factores de riesgo?

Los factores de riesgo para el desarrollo de lceras o amputacin en un paciente diabtico son (ADA, 2011; Abbott, 1998; McCulloch, 2011; Frykberg, 2006; Apelqvist, 2008; Castro, 2009): 1. Neuropata: es uno de los factores fundamentales. El 80% de los pacientes con lceras plantares la presentan y la incidencia anual de lceras en pacientes con neuropata es del 7,2%. La ms habitual es la sensorial. La disminucin de la sensibilidad hace que el paciente no sienta mnimos traumatismos que se producen al caminar o con el zapato y que son el comienzo de las lesiones ulcerosas. La motora provoca atrofia y prdida del tono de la musculatura del pie con alteracin en su biomecnica que favorece la aparicin de hiperqueratosis y deformidades. La autonmica produce mayor sequedad de la piel y condiciona la posibilidad de fisuras cutneas que pueden ser comienzo de una lcera o puerta de entrada a grmenes que inicien o perpeten una lesin. 2. Deformidades en los pies: producidas por la alteracin en la biomecnica del pie y en ocasiones favorecidas por la presencia de neuropata motora. Incluye desde la presencia de hiperqueratosis, dedos en garra, en martillo, hallux valgus y artropata de Charcot. 3. Enfermedad arterial perifrica: junto con la neuropata es el otro factor de riesgo ms importante aunque slo en algn caso puede ser el factor inicial. En el 45% de los casos las lceras tienen

un componente neuroptico y arterial. Su presencia empeora el pronstico y aumenta el riesgo de amputacin. La microangiopata no se considera factor de riesgo para la patologa del pie diabtico. 4. Historia previa de amputacin o lcera plantar. 5. Afectacin ocular. 6. Nefropata diabtica (especialmente en pacientes en dilisis). 7. Mal control metablico de la diabetes. 8. Tabaquismo. subir

Cmo se diagnostica?
Debe valorarse la presencia de los 3 factores de riesgo principales (deformidades, neuropata y arteriopata) y determinar el riesgo del paciente para desarrollar lceras, que a su vez condicionar su seguimiento y manejo (Boulton, 2008; Steed, 2008; Castro, 2009; SIGN, 2010; ADA 2011; McCulloch, 2011). 1. Anamnesis. Orientada a detectar datos clnicos de neuropata y arteriopata: ausencia de dolor despus de traumatismos, presencia de hipoestesia, parestesias o disestesias y clnica de claudicacin intermitente. 2. Exploracin fsica. 1. Inspeccin cutnea con el fin de observar el color, caractersticas de la sudoracin, presencia de grietas, hiperqueratosis y onicomicosis o infecciones bacterianas que pueden ser el punto de partida para el desarrollo de lceras. 2. Exploracin de la neuropata. Aunque no existen evidencias disponibles acerca de la periodicidad ptima con la que debera realizarse, algunos consensos la recomiendan anualmente a todos los pacientes diabticos sin factores de riesgo para desarrollar lceras (SIGN, 2010; ADA, 2011). El test de monofilamento, a pesar de que no existe acuerdo sobre su tcnica ms adecuada y el umbral de positividad, se sigue recomendando para detectar alteraciones de la sensibilidad tctil. Estudios recientes han demostrado que la exploracin de la sensibilidad en la regin plantar de la cabeza del 1er, 3er y 5 metatarsiano obtiene una sensibilidad diagnstica del 90% y si es positivo se incrementa el riesgo de lcera en un 5-15% (Feng, 2011). Sin embargo, por s solo no es suficiente para el diagnstico de neuropata y se recomienda tambin realizar la exploracin de la sensibilidad vibratoria (diapasn de 128 Hz), de los reflejos osteotendinosos y de la sensibilidad trmica (Dros, 2009; Arad, 2011; ADA, 2011). 3. Evaluacin de arteriopata diabtica. Deben explorarse los pulsos pedios. Se recomienda realizar el ndice tobillo-brazo (ITB) en pacientes asintomticos mayores de 50 aos tengan o no algn otro factor de riesgo cardiovascular asociado (ADA, 2010). En este grupo de poblacin no es infrecuente encontrar un ITB superior a 1,2 que puede estar en relacin con una enfermedad ateroesclertica avanzada y la presin transcutnea de oxgeno puede ayudar al diagnstico (Steed, 2008). 4. Valoracin de deformidades. Tambin en pacientes sin deformidades puede existir una disminucin del ngulo de dorsiflexin de la articulacin tibioperonea astragalina que produce aumento de la presin plantar y afectar a las articulaciones tarsometatarsiana, subastragalina, metatarsofalngica, tibioperonea astragalina y disminucin de la elasticidad del tendn de Aquiles, que favorecen la aparicin de dedos en garra, en martillo, hallux valgux, afectacin de la cabeza de los metatarsianos y descenso del arco plantar (artropata de Charcot) (Castro, 2009). Esta ltima puede afectar al 1% de los

pacientes diabticos y al 30% de los que presentan neuropata, y aumenta el riesgo de mltiples fracturas o luxaciones (Frykberg, 2010). Una vez valorados estos factores, estamos en condiciones de establecer el riesgo de un paciente para desarrollar lceras o amputaciones. En la tabla 1 se resumen las condiciones y seguimiento a realizar segn el mismo (Boulton, 2008; SIGN, 2010). Tabla 1. Clasificacin del riesgo de desarrollo de pie diabtico (Boulton, 2008; SIGN, 2010) Categora de riesgo Definicin Tratamiento recomendado Seguimiento Revisin anual para evaluar factores de riesgo predictivos de lceras o amputaciones Nivel de atencin

Bajo

No presenta neuropata, arteriopata ni deformidad

Educacin sanitaria Educacin sanitaria Adaptacin del zapato a la deformidad y valorar ciruga si se precisa Educacin sanitaria Adaptacin del zapato Valorar consulta a ciruga vascular

Atencin Primaria

Neuropata y/o deformidad

Revisin cada 3-6 meses

Atencin Primaria o especializada

Medio

Arteriopata y/o neuropata

Revisin cada 1-2 meses

Atencin especializada

Alto

Antecedentes de lcera o amputacin

Educacin sanitaria Adaptacin del zapato a la deformidad y valorar ciruga si se precisa Valorar consulta a ciruga vascular Tratamiento multidisciplinar

Revisin cada 1-2 meses

Atencin especializada subir

Cmo se previene?
Es el objetivo fundamental en todo paciente diabtico, y se basa en los siguientes puntos: 1. Identificacin del paciente de riesgo (Apelqvist, 2008). 2. Examen e inspeccin regular del pie en dichos pacientes (Apelqvist, 2008; Steed, 2008; ADA, 2011; McCulloch, 2011; Lavery, 2007). Se recomienda que en pacientes de riesgo se realice una inspeccin diaria del pie siguiendo las recomendaciones realizadas en el apartado de educacin sanitaria. Si el paciente tiene dificultades fsicas ser necesario el uso de espejo o bien ensear a los familiares si existen problemas visuales. Existe algn estudio que demuestra que, en pacientes de alto riesgo, la determinacin diaria de la temperatura del pie y el ajuste de la actividad fsica a sus cambios puede ayudar a prevenir la recurrencia de lceras. 3. Educacin sanitaria del paciente y su familia (Dorresteijn, 2010; Steed, 2008; SIGN 2010; Apelqvist, 2008; Lincoln, 2008). Hay poca evidencia para sugerir que la educacin sanitaria sola pueda disminuir el nmero de lceras y amputaciones; sin embargo, sigue

recomendndose como parte de la prevencin. No existe un nico esquema de realizacin en estos pacientes, pero forma parte del abordaje multidisciplinar del mismo. Debe realizarse por personal entrenado y, adems de abordar la inspeccin diaria, debe incorporar conocimientos sobre: higiene y cuidado de los pies, zonas interdigitales, formas de cortar las uas, manejo de las hiperqueratosis y callosidades y uso del calzado adecuado. Programas de educacin sanitaria ms intensivos en pacientes con alto riesgo no han demostrado una reduccin en la recurrencia de lceras. 4. Uso de zapatos adecuados a cada situacin clnica (Steed, 2008; Apelqvist, 2008; SIGN, 2010; ADA, 2011; Arts , 2011; Cavanagh, 2011). Es otro de los pilares de la prevencin. Deben de ser de ancho adecuado, con el empeine ajustable y 1-2 cm ms largos que el pie. Debe vigilarse la parte interna y la suela del zapato para observar si sufre un desgaste inadecuado en alguna zona o existen puntos de carga inusuales que pueden suponer un incremento de presin del pie que haya que vigilar. Si el paciente ha tenido lceras, el tratamiento de descarga ha demostrado que disminuye las recurrencias y es importante la prescripcin de zapato ortoprotsico, aunque su uso cuenta con una baja adherencia. Para su prescripcin deben evaluarse especficamente las zonas de presin del pie y otra serie de parmetros para adaptarlo a las necesidades de cada paciente, pudiendo existir desde prtesis de descarga a zapatos diseados en funcin de todas estas variables. 5. Tratamiento de la patologa no ulcerosa (Frykberg, 2010). Su objeto es prevenir la aparicin de lceras tratando todas las deformidades que provocan aumento de zonas de presin y son subsidiarias de correccin quirrgica. Debe valorarse cuando, a pesar de todos los mecanismos preventivos previos, se mantienen las lceras o recidivan continuamente. Los procedimientos quirrgicos de descarga son los mismos que en pacientes no diabticos, aunque el riesgo quirrgico en general es mayor y la indicacin debe ser cuidadosa principalmente si presentan neuropata o arteriopata. subir

Cmo se trata?
Una vez desarrollada la lcera debemos proceder a su tratamiento especfico, adems de tener en cuenta siempre el control adecuado de glucemia, evitar el consumo de tabaco, tratamiento de la neuropata y de la arteriopata perifrica. En primer lugar es importante establecer si en el desarrollo de la lcera existe componente neuroptico, isqumico o neuroisqumico. Un reciente estudio ha demostrado la importancia del componente isqumico en una gran parte de las lesiones ulcerosas del paciente diabtico. Las lceras neuroisqumicas tienen mayor riesgo de cronificacin, amputaciones mayores y mortalidad y seala la necesidad de un abordaje especfico en pacientes que presentan afectacin arterial (Akhtar, 2011). Posteriormente se debe realizar una clasificacin de la lcera en funcin de las caractersticas clnicas: tamao, profundidad y presencia o no de infeccin. Existen varias clasificaciones disponibles, pero no existe evidencia suficiente para recomendar una determinada. El tratamiento especfico se basa en: 1. Desbridamiento: tiene como objetivo limpiar a la lcera de tejido necrtico e hiperqueratsico, permite la evaluacin adecuada de su base, la valoracin de posibles zonas de fstulizacin y reducir el crecimiento bacteriano. Puede ser quirrgico, enzimtico (estreptoquinasa/estreptodornasa, tripsina y fibrolisina), autoltico, mecnico (hidroterapia, irrigaciones de alta presin) o biolgico (larvas de Lucilia sericata) (Frykberg, 2006). El quirrgico es el que dispone de evidencias ms fuertes si se realiza por personal entrenado. El enzimtico est indicado cuando las lceras son isqumicas, y el mecnico se usa previo a la realizacin del quirrgico. No existe suficiente evidencia a favor de los efectos del tratamiento

con larva en la curacin de este tipo de lceras (Frykberg, 2006; Hinchliffe, 2008; Edwards, 2010). 2. Manejo del exudado: mediante apsitos que pueden utilizarse nicamente con funcin protectora o bien modificando la fisiologa de la lcera por la estimulacin de la actividad celular y factores de crecimiento. Existe una amplia variedad en el mercado con este fin. Los hidrogeles parecen haber demostrado efectividad y por el momento no existen ensayos clnicos adecuados para conocer la eficacia de los de plata en este grupo de pacientes (Bergin, 2006; Hinchliffe, 2008). 3. Control de la infeccin: el diagnstico de infeccin es clnico y aunque exista una lcera con cultivo positivo si no hay clnica de infeccin no hay evidencias que avalen la indicacin de antibioterapia. Sin embargo, los datos clnicos son en ocasiones inespecficos y la presencia de neuropata y arteriopata hacen que algunos de ellos pasen desapercibidos (Powlson, 2010; Joseph, 2010). Ante la sospecha clnica de infeccin debe procederse a la realizacin del cultivo de la lcera y en ocasiones es necesario realizar desbridamiento. En las lceras de aparicin reciente los grmenes implicados con ms frecuencia son aerobios Gram positivos (Staphilococcus aureus incluidos los metilpeniciliresistentes y elStreptococcus spp.); sin embargo, en las crnicas, el crecimiento suele ser polimicrobiano con aerobios y anaerobios Gram positivos, Gram negativos y grmenes multiresistentes (Powlson, 2010; Joseph, 2010). La radiografa simple realizada en carga y en dos proyecciones pueden ayudar a evaluar la extensin de la infeccin (NICE, 2011). La eleccin del antibitico debe cubrir los grmenes correspondientes. No existen evidencias definitivas sobre el tiempo y la va de administracin, aunque existe acuerdo en que en infecciones leves puede utilizarse la va oral, en las moderadas la oral o la intravenosa en funcin de la situacin clnica del paciente, y en las severas la intravenosa (Powlson, 2010; NICE, 2011). La duracin del mismo estar en funcin de la respuesta clnica y de los resultados microbiolgicos (NICE, 2011). En ocasiones el drenaje de una coleccin de pus favorece la correcta resolucin de la infeccin. En esta situacin clnica es fundamental el abordaje multidisciplinar. 4. Sospecha de osteomielitis: su diagnstico es fundamental porque supone mayor riesgo de amputaciones. El diagnstico definitivo se realiza con la demostracin de un organismo patgeno en hueso pero en la prctica clnica se sospecha ante la presencia de una infeccin refractaria, fallo del tratamiento antibitico o visualizacin del tejido seo en la exploracin de la lcera junto con cambios radiolgicos. La radiografa simple realizada en carga y con 2 proyecciones pueden aportar cambios sugestivos, aunque la presencia de artropata de Charcot y el retraso en la aparicin de dichos cambios hasta 2 semanas despus del comienzo de la infeccin no excluye el diagnstico. La RNM es la prueba de imagen de eleccin con una sensibilidad y especificidad del 90% y 80% respectivamente. En caso de no poderse realizar est indicada la gammagrafa con leucocitos marcados (Powlson, 2010; NICE, 2011). Ante la sospecha clnica de osteomielitis no se recomienda esperar al resultado definitivo de la RNM para iniciar el tratamiento (NICE, 2011). El abordaje teraputico puede ser quirrgico o mdico. Por el momento no existen evidencias suficientes para recomendar uno con preferencia sobre otro y la eleccin se plantea ms segn la respuesta al tratamiento antibitico, evolucin clnica y experiencia del equipo multidisciplinar (Powlson, 2010). 5. Otras modalidades teraputicas: la terapia con presin negativa slo debera plantearse en el caso de ser la nica opcin antes de la amputacin. El tratamiento con oxigeno hiperbrico y de clulas madre parecen reducir la incidencia de amputaciones mayores, pero por el momento no existen evidencias suficientes para su recomendacin ni tampoco para el uso de factores de crecimiento epidrmico, productos cutneos de bioingeniera ni terapia de estimulacin elctrica (Hinchliffe, 2008; NICE, 2011). subir

Cundo derivar?
En un estudio de base poblacional, el abordaje multidisciplinario con la participacin de especialistas en enfermera, podologa, endocrinologa, ciruga vascular, traumatologa y radiologa ha conseguido disminuir la incidencia de amputaciones (Krishnan, 2008), por lo que se recomienda su participacin en el cuidado del paciente con riesgo de desarrollo de complicaciones (SIGN, 2010; ADA, 2011). La valoracin por parte de los especialistas hospitalarios estara indicado en (Pinzur, 2005): 1. Ciruga vascular: si hay signos o sntomas de arteriopata perifrica o si el paciente presenta dolor en reposo, claudicacin, lceras cronificadas o que amplan su extensin, lcera isqumica o gangrena. 2. Endocrinologa: si existe un mal control glucmico con los mtodos habituales. 3. Especialista en Traumatologa ortoprotsico: se debe solicitar su valoracin si existe una lcera con buena vascularizacin y que no cura o empeora, si se objetiva fstulizacin a hueso, datos de celulitis que no mejora con el tratamiento local de la lcera ni con tratamiento antibitico oral emprico o si existen datos de infeccin con o sin afectacin sistmica. 4. Especialistas en enfermedades infecciosas: si existen dudas sobre el foco de la infeccin o si el tratamiento antibitico en base a cultivos supone el uso de frmacos de elevado riesgo de toxicidad. 5. Rehabilitacin y ortopedia: siempre que se precise la prescripcin de material de descarga para las deformidades. subir

Algoritmo de manejo

Algoritmo de manejo y seguimiento